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- Un ejecutivo de 37 años de edad regresa a la clínica para seguimiento por dolor abdominal superior recurrente.

- En un principio se presentó hace 3 semanas debido al aumento en la frecuencia e intensidad de dolor epigástrico ardoroso que ha experimentado en forma ocasional durante más de 2 años.

- Ahora el dolor ocurre tres o cuatro veces por semana, por lo regular cuando tiene el estómago vacío, y a menudo lo despierta por la noche.

- El dolor suele aliviarse en unos minutos con alimento o antiácidos de venta libre, pero recurre luego de 2 a 3 horas.

- Admite que el estrés en su trabajo se ha intensificado en fechas recientes y que debido a las largas horas de trabajo ha bebido más cafeína y a menudo ingiere comida rápida.

- Por lo demás, sus antecedentes médicos y la revisión por sistemas fueron negativos y, aparte de los antiácidos, no toma medicamentos.

- La exploración física fue normal, incluida una prueba de guayaco que resultó negativa para sangre oculta.

- Se le recomendó un cambio dietético y se inició un inhibidor de la bomba de protones.

- Sus síntomas se resolvieron por completo con los cambios dietéticos y el uso diario del medicamento.

- Los resultados de las pruebas de laboratorio realizadas en su primera visita no muestran anemia, pero la prueba para anticuerpo contra Helicobacter pylori fue positiva.

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1️. Úlcera duodenal. Datos que la apoyan:

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1️. Úlcera duodenal. Datos que la apoyan:

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- Dolor epigástrico ardoroso

- Dolor que aparece en ayuno

- Dolor nocturno que despierta al paciente

- Mejora con alimentos y antiácidos

- Recurrencia 2–3 horas después

- Positividad para H. pylori

- Resolución con IBP

- Edad joven (37 años)

- Sin datos de alarma

- Justificación fisiopatológica

• En la úlcera duodenal:

 Existe hipersecreción ácida relativa

 El ácido entra en contacto con mucosa duodenal inflamada por H. pylori

 El alimento amortigua temporalmente el ácido

 Cuando el estómago se vacía nuevamente, reaparece el dolor

 Además 90–95% de las úlceras duodenales están asociadas a H. pylori

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2️. Úlcera gástrica. Datos que podrían sugerirla:

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2️. Úlcera gástrica. Datos que podrían sugerirla:

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- Dolor epigástrico

- Posible relación con estrés

- Respuesta a IBP

- Pero hay datos que la hacen menos probable:

• En la úlcera gástrica el dolor suele empeorar con alimentos

• No suele aliviarse al comer

• El dolor aparece poco después de ingerir comida

• Es más frecuente en mayores de 50 años

• Puede asociarse más a pérdida de peso (evitan comer)

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3️. ERGE (Aún menos probable). Datos que podrían sugerirla:

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3️. ERGE (Aún menos probable). Datos que podrían sugerirla:

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- Dolor ardoroso

- Empeora con estrés

- Mejora con IBP

- Pero no encaja completamente porque:

• No refiere pirosis retroesternal

• No hay regurgitación ácida

• No hay relación con decúbito postprandial

• El dolor es epigástrico profundo, no retroesternal

• El patrón de ayuno no es típico de ERGE

• En ERGE el dolor suele empeorar después de comer, no en ayuno.

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¿Cómo continuamos en el abordaje? Dado que es menor de 60 años, no tiene datos de alarma, no hay anemia, no hay pérdida de peso, no hay sangrado, no hay vómito persistente

-            No requiere endoscopia inicial obligatoria. Según guías (ACG y Maastricht), en pacientes jóvenes sin datos de alarma:

-            Estrategia indicada: "Test and Treat" para H. pylori, ya tenemos prueba positiva de anticuerpo, por lo tanto el siguiente paso no es más estudios…

El siguiente paso correcto es: Confirmar infección activa y erradicar H. pylori

Importante: La serología positiva NO distingue infección pasada vs activa.

Idealmente se debe confirmar infección activa con:

-            Prueba de aliento con urea

-            Antígeno fecal

(Pero en la práctica clínica, con cuadro típico y serología positiva, muchos inician erradicación directamente.)

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-            Paso siguiente terapéutico: Iniciar terapia de erradicación de H. pylori

En México (alta resistencia a claritromicina), lo recomendado actualmente es:

·       Terapia cuádruple con bismuto (14 días):

§  IBP, Subsalicilato de bismuto, Tetraciclina, Metronidazol

·       Después del tratamiento. Debe confirmarse erradicación:

§  4 semanas después de antibióticos

§  2 semanas sin IBP

§  Con prueba de aliento o antígeno fecal

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ESCENARIO EN QUE EL TRATAMIENTO NO FUE EXITOSO

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ESCENARIO EN QUE EL TRATAMIENTO NO FUE EXITOSO

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-            Paso 1️: Confirmar adherencia y esquema correcto. Preguntar:

·       ¿Completó los 14 días?

·       ¿Tomó los medicamentos adecuadamente?

·       ¿Hubo omisiones?

·       ¿Uso concomitante de AINEs?

·       Muchos fracasos son por mala adherencia.

-            Paso 2️: Realizar endoscopia digestiva alta. En este punto ya hay:

·       Falta de respuesta al tratamiento

·       Persistencia de síntomas

§  Ahora sí está indicada una EGD. ¿Qué buscamos?

·       Confirmar úlcera

·       Localización exacta

·       Descartar malignidad (sobre todo si fuera gástrica)

·       Tomar biopsias

·       Confirmar H. pylori por histología

-            Paso 3️: Evaluar causas de falla terapéutica. Las más comunes:

·       Resistencia antibiótica (claritromicina en México es frecuente)

·       Reinfección / Úlcera no asociada a H. pylori

·       Uso de AINEs

·       Hipersecreción ácida (pensar en Zollinger-Ellison si es refractaria)

-            Paso 4️: Iniciar esquema de rescate. Nunca repetir el mismo esquema antibiótico.

·       Si falló cuádruple → terapia con levofloxacino

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-            Si se erradica H. pylori

·       El pronóstico es excelente.

·       Tasa de curación >90%

·       Recurrencia <10%

·       Disminuye casi por completo el riesgo de sangrado recurrente

·       Disminuye riesgo de malignidad gástrica asociada

·       En pacientes sin comorbilidades, como este ejecutivo de 37 años, el pronóstico a largo plazo es muy favorable si se completa esquema antibiótico, se confirma erradicación y se evitan AINEs

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• Alta recurrencia de úlcera (hasta 60–80% en 1 año)

• Persistencia de síntomas

• Mayor riesgo de complicaciones

• Riesgo acumulativo de adenocarcinoma gástrico

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-            Hemorragia digestiva alta (la más frecuente). Erosión de un vaso (arteria gastroduodenal comúnmente en duodenal).

·       Clínica: Hematemesis, melena, anemia, inestabilidad hemodinámica

·       Es la complicación más común y potencialmente grave.

-            Perforación (la más grave). La úlcera atraviesa toda la pared → neumoperitoneo.

·       Clínica:

-  Dolor súbito intenso

-  Abdomen rígido

-  Signos de irritación peritoneal

-            Penetración. La úlcera no perfora libremente, sino que invade órgano adyacente.

-            Obstrucción de salida gástrica. Por inflamación o fibrosis cicatricial crónica.

·       Clínica:

-  Vómito postprandial tardío

-  Distensión

-  Pérdida de peso