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gracias Gustavo por tu esfuerzo! tu trabajo final esta completo!!

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Calidad de VidaTRABAJO FINAL:ALUMNO Gustavo Armando Lara Pérez.  				30 de noviembre del 2019.•	 Analizar  “como estoy”,  “como me evaluó” en cada una de estas áreas para encontrar el “por qué “de mi situación actual, o seguir con mi crecimiento personal. •	•	1.      Área Física: En este aspecto estoy regular tirando a mal, debido a que después de haberme retirado de mi anterior actividad, he estado ganando peso, esto aunado a que mis rodillas ya tienen poco cartílago y no me es posible hacer ejercicio como lo hacía anteriormente, caminando y corriendo. Debo de buscar la forma de mantenerme físicamente activo para perder peso y tener mejor condición física.  En lo que respecta a la higiene personal, creo que me mantengo limpio, mi ropa también está limpia, me he acostumbrado a usar zapatos tenis en lugar de zapatos de vestir, por la comodidad que me proporcionan; por lo que respecta a mi forma de comer, creo que es sana, aunque a veces me gana la comida rápida de la Laguna, las gorditas, pero por lo general mi alimentación es sana sin excesos de grasa ni en cantidad: mi peinado es el de siempre, aunque ahora dejo crecer mi pelo un poco más que anteriormente, mantengo mi cuidado de la salud, asisto con el ortopedista para que me ponga gel en las rodillas sustituyendo al cartílago; me he hecho revisiones médicas y ha salido que estoy sano, con mis grasas, lípidos, colesterol, triglicéridos controlados, en situación normal. Lo único que me afecta es que tengo el ácido úrico alto, lo que me ayuda también a evitar las carnes rojas, las bebidas alcohólicas y otro tipo de alimentación que hace que se me eleve el ácido. Me siento bien conmigo mismo. Lo que tengo que hacer es continuar cuidando mi alimentación y aumentar gradualmente el hacer ejercicio.•	2.      Área Sexual: En esta área me siento satisfecho, ya no siento los deseos  de mi juventud, pero tengo mi pareja con quien comparto momentos de intimidad y me hace sentir satisfecho. Espero seguir activo sexualmente por mucho tiempo. Ya mi pareja incidirá en esta parte. Ya que ella es activa laboralmente y se propone pronto jubilarse. Los planes dependerán de su deseo de continuar conmigo o ir en busca de sus hijos y nietos, que viven fuera de la región Lagunera.•	3.      Área Económica: En el área económica quizás necesitara un poco más, sin embargo con lo que percibo de mi haber de retiro es lo suficiente para estar sin apuros. Trabaje durante 42 años sirviendo en el Ejercito  Mexicano y ahora en retribución me pagan un haber o sea un sueldo por retiro.•	4.      Área Intelectual o de Trabajo: En el área de trabajo, actualmente no tengo ningún trabajo, ni lo he buscado, ingrese a la Universidad Juárez del Estado de Durango por el deseo de seguir haciendo algo y aprender cosas nuevas, lo que se está cumpliendo. Quizás no logre concluir la carrera por diferentes causas, pero es una de mis metas. Intelectualmente a mi edad respondo bien, me ayuda el hecho de estar estudiando y conocer cosas nuevas que mantienen activa mi mente.•	5.      Área Espiritual: En el área espiritual me siento tranquilo, creo estar en paz con Dios, le rezo no muy seguido pero si esta en mi mente diariamente y pido al El por mis familiares, mis amigos y por la gente que necesite ayuda espiritual. Soy católico por decirlo, pero más bien soy un libre creyente, creo en Dios y me enseñaron a creer en la Virgen de Guadalupe, a quien también elevo mis rezos. Así seguiré, me siento bien con mis creencias espirituales y no necesito buscar otra religión u otro ser omnipotente en quien creer.•	6.      Área Emocional: En esta área están incluidas nuestras emociones, así como la forma en que las expresamos; el tipo de caricias que damos, pedimos o recibimos. Si nos sentimos bien con nosotros mismos y con los demás. •	Si guardamos sentimientos negativos como rencor, envidia, temores u odio que nos hacen sentir mal, esto indica que esta área no está funcionando adecuadamente. •	7.      Área Familiar: El área familiar, como lo indica su nombre, es la que concierne a las relaciones con nuestro círculo más cercano, el de nuestra familia; padres, hijos, hermanos, tíos, primos, suegros, etc.•	8.      Área Social (Relaciones Humanas): Esta área comprende las relaciones con las personas que están fuera de nuestro círculo familiar. Aquí se encuentra una de las formas más bellas de afecto: La Amistad. Esta existe en diferentes niveles; desde el compañero(a) de trabajo o una amistad superficial, hasta la amistad confidencial. •	•         Valoración: verificar como estas  funcionando en las ocho áreas de la vida. •	•         Que tan satisfecho te encuentras en este momento	BIEN	REGULAR	MALFísica		X	Sexual	X		Económica	X		Intelectual	X		Espiritual	X		Emocional	X		Familiar	X		Social		X	TOTAL	6	2	0•	  Dependiendo del resultado de este ejercicio, plantear estrategias de mejora (vistas a lo largo del semestre).Mi estrategia será seguir ejercitando mi mente para evitar que con la holgazanería se dañe antes de lo posible. Físicamente debo hacer ejercicio por lo menos tres veces al dia, caminar y hacer ejercicio aeróbico para evitar dañar mis rodillas, en primavera y verano practicar la natación que es un ejercicio más completo y no lesiona las extremidades inferiores. En cuanto a la alimentación debo dejar de comer la comida lagunera como lo son las gorditas y los tortillones, ya casi no como tortillones, y comer más frutas y verduras. Hacerle caso a la nutrióloga y comer  en forma balanceada.En el área familiar debo ser más expresivo para manifestar mi cariño hacia mis hijas y hacer por que tengan una mejor autoestima. El tiempo que estuve parcialmente alejado de ellas por cuestiones de trabajo me hace no conocerlas bien y asimismo ellas no conocen facetas mías. Por lo tanto es necesario tener un acercamiento verbal más estrecho, esto es conocernos mejor. Les he manifestado que conmigo tienen todo el apoyo que yo les pueda dar para o que quieran realizar, pero debo decirlo más frecuentemente y en forma de expresión mas clara.Por lo que respecta a la amistad, mantengo comunicación diaria con mis compañeros egresados del Heroico Colegio Militar por medio de Watts App, y voy a reuniones anuales que se realizan en diferentes partes. ´pero si necesito tener contacto con amistades en forma personal, por lo que voy a visitar a mis antiguos amigos de mi infancia y juventud.ESTRATEGIAS PARA MEJORAR LA CALIDAD DE VIDA:Dimensión socialRelaciones interpersonalesEl aprendizaje de habilidades interpersonales es fundamental para desarrollar la inteligencia intrapersonal (autoconocimiento, claridad de metas, valores, etc.) e interpersonal (percepción de señales, interpretación de códigos sociales, intenciones, etc.). Gardner (1983) plantea que ambas inteligencias se fusionan para crear un “sentido del yo”, y que esta inteligencia personal está en relación con una cultura determinada, un sistema de símbolos y significados. Un funcionamiento adaptativo del ser humano sólo puede darse a través de un comportamiento integrado a las propias experiencias interpersonales. Las experiencias interpersonales directas o vicarias permiten desarrollar habilidades sociales. Estas habilidades se desarrollan en función de las consecuencias sociales experimentadas o cognitivamente anticipadas (Bandura, 1977). Un componente fundamental de la calidad de vida de las personas, es la capacidad de mantener relaciones positivas con los demás, el desarrollo de fuertes sentimientos de empatía y afecto por otros seres humanos y lograr un sentimiento de intimidad, así como dar orientación y guía a otros (Ryff y Singer, 1996). Sin duda, los aprendizajes sociales están mediados por representaciones simbólicas, por procesos cognitivos internos que deben estar en concordancia con las expectativas socioculturales. Saber leer los mensajes manifiestos y encubiertos del otro, seleccionar información significativa de una situación, percibir reacciones emocionales, sutilezas interpersonales, etc., son aspectos importantes que integran la percepción social (Argyle, 1978). Una premisa básica de las relaciones interpersonales, es que todos los seres humanos estamos en un mismo plano de igualdad y tenemos derechos básicos comunes, el respeto de los cuales contribuye a mantener relaciones satisfactorias, al bienestar interpersonal y a la autorrealización de cada persona. Algunos de estos derechos son: hacer uso de la libertad mientras no se violen los derechos de otros; mantener la dignidad y respeto comportándose de forma asertiva; rechazar peticiones sin tener que sentirse culpable o egoísta; experimentar y expresar los propios sentimientos; cambiar de opinión; pedir lo que uno necesita o quiere; cometer errores; sentirse a gusto consigo mismo; tener opiniones y expresarlas; y obtener aquello por lo que se paga.AsertividadLa dimensión asertiva, referida a la defensa de los derechos mencionados, ha sido considerada de fundamental importancia en los procesos sociales adaptativos (Hidalgo y Abarca, 1999).El ejemplo que se pone en el libro es de acciones muy comunes, y que se pueden sucederle a uno mismo. La acción a tomar es reclamar a las personas que invaden el espacio que a uno le pertenece y actuar conforme a continuación se indica:Alberti y Emmons (1999) indican los componentes clave de un comportamiento asertivo:   Contacto visual: mirar directamente a la persona al hablarle. Esto aumenta la firmeza, la precisión y la sinceridad del mensaje. Postura corporal: orientada hacia el interlocutor. La posición erguida, activa y de frente, otorga más fuerza y asertividad al mensaje. Distancia y contacto físico: a menor distancia, mayor intimidad; excepto que se esté entre una multitud o el espacio sea muy reducido. Ademanes: la expresión corporal puede agregar énfasis, calor, al mensaje verbal. Expresión facial: el rostro debe comunicar lo mismo que las palabras.Tono de voz, inflexión y volumen: una voz bien modulada y serena puede convencer sin intimidar; el tono puede ser áspero, lastimero, seductor, etc.; la inflexión puede ser monótona o tener una tonada; se puede hablar muy bajo o muy alto, etcétera.Fluidez: es muy importante para la eficacia del mensaje. El momento ideal: aunque haya pasado el tiempo, es recomendable expresar los sentimientos. Saber escuchar: manifestar un interés activo por la otra persona; sintonizarnos con el otro; poner atención al mensaje y mantener contacto visual, de ser posible; intentar activamente comprender el mensaje antes de responder.Pensamientos: asertivos; mantener una actitud positiva hacia sí mismo, no exagerar los problemas, evitar las visiones egocéntricas de los sucesos de la vida, alentar pensamientos de control. Detener el pensamiento negativo, obsesivo, sustituyéndolo por otro positivo. Evitar pensamientos catastrofistas.Humor-risaEl humor es un poderoso antídoto para todas las enfermedades. La medicina, desde tiempos antiguos, el saber popular y la propia experiencia, nos dicen que la risa es una excelente medicina. La risa incrementa la secreción de químicos naturales, como catecolaminas y endorfinas. Las endorfinas son sustancias cerebrales analgésicas y euforizantes que están asociadas con estados creativos. Al reírnos, nos relajamos y favorecemos la producción de endorfinas (Lawson, 1999). La risa da masajes a órganos vitales; mejora la circulación sanguínea, lo cual brinda una sensación de energía y vitalidad. También disminuye la secreción de cortisol y estimula la respuesta del sistema inmunológico (aumenta los niveles de células T); incrementa la oxigenación de la sangre y disminuye el aire residual de los pulmones. Al comienzo, la risa estimula la frecuencia cardiaca y eleva la presión arterial; luego, las arterias se relajan y ocurre lo contrario. La temperatura de la piel sube como una consecuencia del incremento de la circulación periférica. De esta forma, la risa parece tener un efecto positivo sobre alteraciones cardiovasculares y respiratorias (Adams, 1993). Al cultivar el sentido del humor y la risa liberamos tensiones y estamos más propensos a aceptar los puntos vulnerables de nosotros mismos (se facilita la auto aceptación). También, el humor permite, a veces, resinificar situaciones (es decir se toma distancia de los problemas), lo cual aumenta el sentimiento de autoeficacia y la capacidad creativa. El humor deja de ser saludable cuando implica auto depreciación y desvalorización de los otros, lo que refleja una actitud hostil. Es importante aprender a reírnos “con otros” (no de otros...)El humor y la risa son difíciles de conseguir cuando se tienen problemas, pero todo pasa y los problemas también. El humor y la risa se pueden buscar y conseguir siendo amable con las personas y con los amigos llevarla bien y platicar anécdotas que nos han ocurrido y consideramos que tienen gracia. En todo caso hay programas de televisión y radio y obras de teatro que tienen en esa finalidad, la de ponernos de buen humor y reír con ganas. Para este fin he acudido al teatro a ver al Tenorio Cómico, o a un contador de chistes lagunero. O para reír a carcajada limpia me pongo a ver las películas de Cantinflas, sobre todo “Ahí está el detalle”. También películas de Tin Tan. O programas de televisión como “El Chavo del ocho. La cuestión es ponerse de buen humor y reír. GUSTAVO ARMANDO LARA PEREZCd. Gómez Palacio, Dgo. A 30 de Nov. Del 2019.

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Calidad de VidaTRABAJO FINAL:ALUMNO Gustavo Armando Lara Pérez.  				30 de noviembre del 2019.•	 Analizar  “como estoy”,  “como me evaluó” en cada una de estas áreas para encontrar el “por qué “de mi situación actual, o seguir con mi crecimiento personal. •	•	1.      Área Física: En este aspecto estoy regular tirando a mal, debido a que después de haberme retirado de mi anterior actividad, he estado ganando peso, esto aunado a que mis rodillas ya tienen poco cartílago y no me es posible hacer ejercicio como lo hacía anteriormente, caminando y corriendo. Debo de buscar la forma de mantenerme físicamente activo para perder peso y tener mejor condición física.  En lo que respecta a la higiene personal, creo que me mantengo limpio, mi ropa también está limpia, me he acostumbrado a usar zapatos tenis en lugar de zapatos de vestir, por la comodidad que me proporcionan; por lo que respecta a mi forma de comer, creo que es sana, aunque a veces me gana la comida rápida de la Laguna, las gorditas, pero por lo general mi alimentación es sana sin excesos de grasa ni en cantidad: mi peinado es el de siempre, aunque ahora dejo crecer mi pelo un poco más que anteriormente, mantengo mi cuidado de la salud, asisto con el ortopedista para que me ponga gel en las rodillas sustituyendo al cartílago; me he hecho revisiones médicas y ha salido que estoy sano, con mis grasas, lípidos, colesterol, triglicéridos controlados, en situación normal. Lo único que me afecta es que tengo el ácido úrico alto, lo que me ayuda también a evitar las carnes rojas, las bebidas alcohólicas y otro tipo de alimentación que hace que se me eleve el ácido. Me siento bien conmigo mismo. Lo que tengo que hacer es continuar cuidando mi alimentación y aumentar gradualmente el hacer ejercicio.•	2.      Área Sexual: En esta área me siento satisfecho, ya no siento los deseos  de mi juventud, pero tengo mi pareja con quien comparto momentos de intimidad y me hace sentir satisfecho. Espero seguir activo sexualmente por mucho tiempo. Ya mi pareja incidirá en esta parte. Ya que ella es activa laboralmente y se propone pronto jubilarse. Los planes dependerán de su deseo de continuar conmigo o ir en busca de sus hijos y nietos, que viven fuera de la región Lagunera.•	3.      Área Económica: En el área económica quizás necesitara un poco más, sin embargo con lo que percibo de mi haber de retiro es lo suficiente para estar sin apuros. Trabaje durante 42 años sirviendo en el Ejercito  Mexicano y ahora en retribución me pagan un haber o sea un sueldo por retiro.•	4.      Área Intelectual o de Trabajo: En el área de trabajo, actualmente no tengo ningún trabajo, ni lo he buscado, ingrese a la Universidad Juárez del Estado de Durango por el deseo de seguir haciendo algo y aprender cosas nuevas, lo que se está cumpliendo. Quizás no logre concluir la carrera por diferentes causas, pero es una de mis metas. Intelectualmente a mi edad respondo bien, me ayuda el hecho de estar estudiando y conocer cosas nuevas que mantienen activa mi mente.•	5.      Área Espiritual: En el área espiritual me siento tranquilo, creo estar en paz con Dios, le rezo no muy seguido pero si esta en mi mente diariamente y pido al El por mis familiares, mis amigos y por la gente que necesite ayuda espiritual. Soy católico por decirlo, pero más bien soy un libre creyente, creo en Dios y me enseñaron a creer en la Virgen de Guadalupe, a quien también elevo mis rezos. Así seguiré, me siento bien con mis creencias espirituales y no necesito buscar otra religión u otro ser omnipotente en quien creer.•	6.      Área Emocional: En esta área están incluidas nuestras emociones, así como la forma en que las expresamos; el tipo de caricias que damos, pedimos o recibimos. Si nos sentimos bien con nosotros mismos y con los demás. •	Si guardamos sentimientos negativos como rencor, envidia, temores u odio que nos hacen sentir mal, esto indica que esta área no está funcionando adecuadamente. •	7.      Área Familiar: El área familiar, como lo indica su nombre, es la que concierne a las relaciones con nuestro círculo más cercano, el de nuestra familia; padres, hijos, hermanos, tíos, primos, suegros, etc.•	8.      Área Social (Relaciones Humanas): Esta área comprende las relaciones con las personas que están fuera de nuestro círculo familiar. Aquí se encuentra una de las formas más bellas de afecto: La Amistad. Esta existe en diferentes niveles; desde el compañero(a) de trabajo o una amistad superficial, hasta la amistad confidencial. •	•         Valoración: verificar como estas  funcionando en las ocho áreas de la vida. •	•         Que tan satisfecho te encuentras en este momento	BIEN	REGULAR	MALFísica		X	Sexual	X		Económica	X		Intelectual	X		Espiritual	X		Emocional	X		Familiar	X		Social		X	TOTAL	6	2	0•	  Dependiendo del resultado de este ejercicio, plantear estrategias de mejora (vistas a lo largo del semestre).Mi estrategia será seguir ejercitando mi mente para evitar que con la holgazanería se dañe antes de lo posible. Físicamente debo hacer ejercicio por lo menos tres veces al dia, caminar y hacer ejercicio aeróbico para evitar dañar mis rodillas, en primavera y verano practicar la natación que es un ejercicio más completo y no lesiona las extremidades inferiores. En cuanto a la alimentación debo dejar de comer la comida lagunera como lo son las gorditas y los tortillones, ya casi no como tortillones, y comer más frutas y verduras. Hacerle caso a la nutrióloga y comer  en forma balanceada.En el área familiar debo ser más expresivo para manifestar mi cariño hacia mis hijas y hacer por que tengan una mejor autoestima. El tiempo que estuve parcialmente alejado de ellas por cuestiones de trabajo me hace no conocerlas bien y asimismo ellas no conocen facetas mías. Por lo tanto es necesario tener un acercamiento verbal más estrecho, esto es conocernos mejor. Les he manifestado que conmigo tienen todo el apoyo que yo les pueda dar para o que quieran realizar, pero debo decirlo más frecuentemente y en forma de expresión mas clara.Por lo que respecta a la amistad, mantengo comunicación diaria con mis compañeros egresados del Heroico Colegio Militar por medio de Watts App, y voy a reuniones anuales que se realizan en diferentes partes. ´pero si necesito tener contacto con amistades en forma personal, por lo que voy a visitar a mis antiguos amigos de mi infancia y juventud.ESTRATEGIAS PARA MEJORAR LA CALIDAD DE VIDA:Dimensión socialRelaciones interpersonalesEl aprendizaje de habilidades interpersonales es fundamental para desarrollar la inteligencia intrapersonal (autoconocimiento, claridad de metas, valores, etc.) e interpersonal (percepción de señales, interpretación de códigos sociales, intenciones, etc.). Gardner (1983) plantea que ambas inteligencias se fusionan para crear un “sentido del yo”, y que esta inteligencia personal está en relación con una cultura determinada, un sistema de símbolos y significados. Un funcionamiento adaptativo del ser humano sólo puede darse a través de un comportamiento integrado a las propias experiencias interpersonales. Las experiencias interpersonales directas o vicarias permiten desarrollar habilidades sociales. Estas habilidades se desarrollan en función de las consecuencias sociales experimentadas o cognitivamente anticipadas (Bandura, 1977). Un componente fundamental de la calidad de vida de las personas, es la capacidad de mantener relaciones positivas con los demás, el desarrollo de fuertes sentimientos de empatía y afecto por otros seres humanos y lograr un sentimiento de intimidad, así como dar orientación y guía a otros (Ryff y Singer, 1996). Sin duda, los aprendizajes sociales están mediados por representaciones simbólicas, por procesos cognitivos internos que deben estar en concordancia con las expectativas socioculturales. Saber leer los mensajes manifiestos y encubiertos del otro, seleccionar información significativa de una situación, percibir reacciones emocionales, sutilezas interpersonales, etc., son aspectos importantes que integran la percepción social (Argyle, 1978). Una premisa básica de las relaciones interpersonales, es que todos los seres humanos estamos en un mismo plano de igualdad y tenemos derechos básicos comunes, el respeto de los cuales contribuye a mantener relaciones satisfactorias, al bienestar interpersonal y a la autorrealización de cada persona. Algunos de estos derechos son: hacer uso de la libertad mientras no se violen los derechos de otros; mantener la dignidad y respeto comportándose de forma asertiva; rechazar peticiones sin tener que sentirse culpable o egoísta; experimentar y expresar los propios sentimientos; cambiar de opinión; pedir lo que uno necesita o quiere; cometer errores; sentirse a gusto consigo mismo; tener opiniones y expresarlas; y obtener aquello por lo que se paga.AsertividadLa dimensión asertiva, referida a la defensa de los derechos mencionados, ha sido considerada de fundamental importancia en los procesos sociales adaptativos (Hidalgo y Abarca, 1999).El ejemplo que se pone en el libro es de acciones muy comunes, y que se pueden sucederle a uno mismo. La acción a tomar es reclamar a las personas que invaden el espacio que a uno le pertenece y actuar conforme a continuación se indica:Alberti y Emmons (1999) indican los componentes clave de un comportamiento asertivo:   Contacto visual: mirar directamente a la persona al hablarle. Esto aumenta la firmeza, la precisión y la sinceridad del mensaje. Postura corporal: orientada hacia el interlocutor. La posición erguida, activa y de frente, otorga más fuerza y asertividad al mensaje. Distancia y contacto físico: a menor distancia, mayor intimidad; excepto que se esté entre una multitud o el espacio sea muy reducido. Ademanes: la expresión corporal puede agregar énfasis, calor, al mensaje verbal. Expresión facial: el rostro debe comunicar lo mismo que las palabras.Tono de voz, inflexión y volumen: una voz bien modulada y serena puede convencer sin intimidar; el tono puede ser áspero, lastimero, seductor, etc.; la inflexión puede ser monótona o tener una tonada; se puede hablar muy bajo o muy alto, etcétera.Fluidez: es muy importante para la eficacia del mensaje. El momento ideal: aunque haya pasado el tiempo, es recomendable expresar los sentimientos. Saber escuchar: manifestar un interés activo por la otra persona; sintonizarnos con el otro; poner atención al mensaje y mantener contacto visual, de ser posible; intentar activamente comprender el mensaje antes de responder.Pensamientos: asertivos; mantener una actitud positiva hacia sí mismo, no exagerar los problemas, evitar las visiones egocéntricas de los sucesos de la vida, alentar pensamientos de control. Detener el pensamiento negativo, obsesivo, sustituyéndolo por otro positivo. Evitar pensamientos catastrofistas.Humor-risaEl humor es un poderoso antídoto para todas las enfermedades. La medicina, desde tiempos antiguos, el saber popular y la propia experiencia, nos dicen que la risa es una excelente medicina. La risa incrementa la secreción de químicos naturales, como catecolaminas y endorfinas. Las endorfinas son sustancias cerebrales analgésicas y euforizantes que están asociadas con estados creativos. Al reírnos, nos relajamos y favorecemos la producción de endorfinas (Lawson, 1999). La risa da masajes a órganos vitales; mejora la circulación sanguínea, lo cual brinda una sensación de energía y vitalidad. También disminuye la secreción de cortisol y estimula la respuesta del sistema inmunológico (aumenta los niveles de células T); incrementa la oxigenación de la sangre y disminuye el aire residual de los pulmones. Al comienzo, la risa estimula la frecuencia cardiaca y eleva la presión arterial; luego, las arterias se relajan y ocurre lo contrario. La temperatura de la piel sube como una consecuencia del incremento de la circulación periférica. De esta forma, la risa parece tener un efecto positivo sobre alteraciones cardiovasculares y respiratorias (Adams, 1993). Al cultivar el sentido del humor y la risa liberamos tensiones y estamos más propensos a aceptar los puntos vulnerables de nosotros mismos (se facilita la auto aceptación). También, el humor permite, a veces, resinificar situaciones (es decir se toma distancia de los problemas), lo cual aumenta el sentimiento de autoeficacia y la capacidad creativa. El humor deja de ser saludable cuando implica auto depreciación y desvalorización de los otros, lo que refleja una actitud hostil. Es importante aprender a reírnos “con otros” (no de otros...)El humor y la risa son difíciles de conseguir cuando se tienen problemas, pero todo pasa y los problemas también. El humor y la risa se pueden buscar y conseguir siendo amable con las personas y con los amigos llevarla bien y platicar anécdotas que nos han ocurrido y consideramos que tienen gracia. En todo caso hay programas de televisión y radio y obras de teatro que tienen en esa finalidad, la de ponernos de buen humor y reír con ganas. Para este fin he acudido al teatro a ver al Tenorio Cómico, o a un contador de chistes lagunero. O para reír a carcajada limpia me pongo a ver las películas de Cantinflas, sobre todo “Ahí está el detalle”. También películas de Tin Tan. O programas de televisión como “El Chavo del ocho. La cuestión es ponerse de buen humor y reír. GUSTAVO ARMANDO LARA PEREZCd. Gómez Palacio, Dgo. A 30 de Nov. Del 2019.

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El cáncer de próstata localizado, la calidad de vida y el ajuste marital.

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El cáncer de próstata localizado, la calidad de vida y el ajuste marital.

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este motivo, es fundamental que la pareja desarrolle habilidades para la resolución de los conflictos que puedan surgir. Tales aspectos reiteran nuevamente la necesidad de llevar a cabo un trabajo integrado entre el paciente y su medio familiar y social más cercano, dando, además, una mirada interdisciplinaria que permita manejar de manera oportuna y acertada las múltiples circunstancias que los tratamientos traen consigo. Muestra, también, que la población masculina no está exenta de requerir trabajo psicológico, aspecto casi siempre minimizado tanto por lo usuarios o pacientes, como por el personal de salud, debido a los estereotipos que existen en cuanto a la masculinidad. Con base en lo anterior, se proponen ciertos aspectos a considerar en el trabajo con este tipo de población: � Fortalecimiento de la información que se le suministra al paciente. El médico, aparte de tener una preparación especializada, técnica y científica para tratar al paciente y de mencionarle los posibles síntomas físicos que puede presentar después del tratamiento, debe tener en cuenta cómo puede llegar a sentir, sufrir y temer el paciente acerca de lo que estos síntomas pueden desencadenar en su vida si se considera que él es un ser psicológico, cultural y social. De esta forma, la “consulta médica” debe ser un encuentro interpersonal en el que el médico presente una disposición afectiva que integre no sólo una destreza clínica, sino también terapéutica. Lo anterior le ayudaría al hombre a saber de antemano las posibles alteraciones psicológicas y emocionales que puede enfrentar y lograría así un proceso de adaptación más adecuado que disminuiría la posibilidad de afectación en su calidad de vida y en su relación de pareja. Asimismo, sería útil que el médico, al comprender las implicaciones que entrañan los efectos secundarios de los tratamientos en la vida del paciente, pueda hacer que los encuentros incluyan a los dos miembros de la pareja.  � Es fundamental pensar en la creación de un espacio de intervención psicológica centrado en: - El desarrollo de habilidades en la resolución de conflictos que se pueden presentar al interior de la pareja, incluyendo la sexualidad, la expresión de afecto y la comunicación, entre otros, con el fin de que el proceso de adaptación a la nueva situación sea apropiado y les permita mantener un alto grado de satisfacción. - El manejo de las problemáticas relacionadas con el funcionamiento emocional de los pacientes tales como frustración, sentimientos de irritabilidad, miedo, ira y depresión, que le permitan tener una mejor calidad de vida. - El fortalecimiento de la autoestima del paciente, destacando la valoración de la imagen que tiene de sí mismo y la desmitificación del concepto de masculinidad de la sociedad actual, ya que el concepto tradicional del rol masculino genera un impacto negativo en el hombre. - El fortalecimiento de la función social brindando herramientas al paciente para el establecimiento y mantenimiento de las relaciones interpersonales. - Para futuras investigaciones se recomienda incluir a la pareja dentro del proceso evaluativo, pues eso podría complementar de manera importante los aspectos relacionados con el ajuste marital. - De igual modo, con estos resultados se propone desarrollar programas de intervención dirigidos a cubrir las tres fases del proceso por el cual pasan los pacientes; a saber, el diagnóstico y pretratamiento, tratamiento y los efectos posteriores a los mismos. La calidad de vida
El concepto de calidad de vida lo componen diversos dominios; Andreson (1992) afirma que es una medida integrada por factores que se refieren tanto a la satisfacción global como a los componentes específicos relacionados con la salud, el matrimonio, la familia, el trabajo, la situación financiera, la autoestima y la confianza, entre otros. Por su parte, la Organización El cáncer es una enfermedad que aqueja a un gran número de personas en todo el mundo y ha ido aumentando de manera progresiva a lo largo del presente siglo (Bayés, 1984; Instituto Nacional de Cancerología (INC), 2001). Existen aproximadamente 200 variedades de cáncer, de acuerdo con el INC (2002). Uno de los tipos de cáncer más frecuentes en el hombre es el de próstata con 3 172 nuevos casos cada año, lo cual lo convierte en la segunda causa de mortalidad en la población masculina, después del cáncer del pulmón. El cáncer de próstata se caracteriza por la presencia de un tumor maligno en una glándula del sistema reproductivo masculino que rodea al cuello de la vejiga y la uretra. Sus causas son aún desconocidas; sin embargo, existen ciertos factores de riesgo, como la edad avanzada, la historia familiar de este tipo de cáncer, tener una dieta alta en grasas y la inactividad física. Según el Gray Cancer Institute (GCI, 2001), 60% de los cánceres de próstata son localizados, es decir, se diagnostican en sus etapas tempranas, cuando aún no se han extendido a otras partes del cuerpo. Sólo los pacientes con cáncer de próstata localizado son susceptibles de ser curados con alguno de los siguientes tratamientos:  � Prostatectomía radical o cirugía, consiste en la extirpación total de la próstata y las vesículas seminales, posteriormente se sutura la uretra al cuello de la vejiga. Esta cirugía es curativa siempre y cuando el informe definitivo de patología confirme que el cáncer estaba completamente confinado a la próstata.  � Radioterapia, consiste en irradiar la próstata con fotones de alta energía, hoy día se realiza con aceleradores lineales; no hay necesidad de cirugía, la mayoría de los pacientes la toleran bien. A pesar de que la radiación mata las células de cáncer, su desventaja principal es que deja la próstata en su puesto por lo que, en algunos casos, el cáncer puede reaparecer en años posteriores.
Hormonoterapia, tratamiento antiandrogénico (ADT) se logra de tres formas: primero, mediante la extirpación de los testículos (orquidectomía bilateral); segundo, por medio de medicamentos análogos de la LHRH (factor liberador de la hormona luteinizante) que van a frenar la producción de testosterona por parte de los testículos y, por último, a través de bloqueadores de los receptores antiandrogénicos de las células tumorales. La eficacia de este tratamiento obedece al grado de dependencia hormonal del tumor; si el tumor está compuesto por células andrógeno-dependientes, la intervención de supresión de andrógenos será efectiva; por el contrario, si el tumor está compuesto por células andrógeno-independientes, no lo será.  � Braquiterapia, consiste en irradiar el interior de la próstata, ya sea mediante la implantación de semillas radiactivas (llamada braquiterapia de baja tasa de dosis) o la irradiación con iridio 192 a través de la implantación temporal de agujas dentro de la próstata (llamada braquiterapia de alta tasa de dosis). Puesto que son técnicas modernas, aún no se conocen muy bien los resultados de los beneficios y de los riesgos a largo plazo de este tratamiento. � Observación médica, en este caso no se da ningún tratamiento al paciente, sino que, con periodicidad, se le hacen exámenes, entre ellos el PSA y el DRE, gamagrafía ósea y evaluación de los síntomas para determinar si el tumor está en metástasis. El paciente tiene la opción de elegir que sólo lo observen, en el caso de no estar dispuesto a someterse a algún otro tratamiento; no obstante, si se presenta un incremento del PSA, hay invasión de otros órganos o se presenta dolor, lo más seguro será recurrir a la hormonoterapia. Esto no es recomendable en pacientes jóvenes con tumores mal diferenciados que tienen índices de Gleason altos. Al momento de elegir el tratamiento, la persona debe considerar la dualidad que optimice calidad y cantidad de vida; además, es indispensable que el paciente tome la decisión después de haber obtenido información clara, inteligible y suficiente por parte de los médicos y de la literatura que él y su familia pudieran consultar y, si fuera necesario, después de alguna ayuda psicológica. Todos los tratamientos posibles tienen sus ventajas y desventajas; las recomendaciones que se hacen para su elección se sustentan en factores como la edad del paciente, expectativas de vida, condiciones generales de salud, preferencias personales y el estado y grado del cáncer. Existen diferentes efectos que pueden presentarse en el paciente después de los tratamientos, los principales se dan en la función sexual, urinaria e intestinal (Pickett et al., 2000; Brink y Fischman, 2000).
Efectos en la función sexual
� Impotencia sexual: es la inhabilidad para lograr o mantener una erección del pene y sostener una relación sexual. � Aneyaculación: se da cuando no es posible la eyaculación; pueden presentarse orgasmos secos en los cuales existe el placer sexual, pero sin eyaculación. Este síntoma se da entre 75 y 80% de los casos. Con dependencia en su edad y en muchos otros factores, el paciente puede presentar síntomas progresivos de disminución del deseo sexual y disfunción eréctil antes del tratamiento; sin embargo, por lo general, tales síntomas son más notorios luego de algún tipo de tratamiento.
Mundial de la Salud (OMS, 2000) advierte que la calidad de vida abarca los siguientes indicadores: a) Estatus funcional, el cual mide la presencia y grado de interferencia de daños físicos en la realización de actividades diarias, de autocuidado, movilidad, actividades físicas propias y cotidianas. Síntomas, tanto físicos particulares como efectos secundarios de tratamientos. b) Estatus psicológico: definido por los dominios actuales en regulación emocional, solución de problemas y toma de decisiones. c) Funcionalidad social, se refiere a redes de apoyo formales (EPS y tipo de vinculación laboral) y a redes de apoyo informales (apoyo emocional, físico y económico recibido por parte del cónyuge, familia o amigos). Asimismo, alude a las creencias religiosas de las personas y al funcionamiento global en el cual se resumen las evaluaciones realizadas por la persona acerca de su bienestar y estado de satisfacción general. En este orden de ideas, Clark, Rieker y Talcott (1999) exploraron los efectos sexuales, urinarios e intestinales producidos por los tratamientos en la calidad de vida de los pacientes con cáncer de próstata. Se observó a un grupo de hombres que presentaban efectos y a otro que no los mostraba. Los resultados indicaron que el primer grupo tenía puntajes considerablemente más bajos en el inventario de calidad de vida (SF-36) en comparación con el segundo grupo; los resultados no revelaron diferencias significativas de acuerdo con el tipo de tratamiento. Fue manifiesto que las complicaciones físicas producidas por los tratamientos generaban estrés emocional, disminución de la vitalidad, limitación en las principales actividades o en las interacciones sociales y reducción de la salud emocional (ansiedad, depresión). Los resultados sugirieron que la vitalidad y la percepción de la salud en general fueron los aspectos más sensibles a los síntomas urológicos. En el aspecto emocional pueden darse cambios, ya que cuando el individuo sabe que tiene cáncer de próstata, surgen sentimientos de inutilidad o de carga familiar, pérdida de la capacidad para disfrutar, tendencias al aislamiento social, falta de interés y de colaboración con el tratamiento, sentimientos de ira o irritabilidad (Palmero y Fernández, 1998). En términos psicológicos, el paciente puede verse afectado dadas las reacciones emocionales negativas, como la vergüenza, en el caso de la incontinencia urinaria y la disfunción intestinal. En cuanto a la impotencia sexual, es posible que el hombre se sienta incómodo con su pareja y evite ciertas conductas de intimidad y privacidad que posteriormente lleven a una relación sexual. De igual forma, es posible que la percepción de masculinidad que de sí mismo tiene el paciente se vea afectada, si se tiene en cuenta que los efectos secundarios pueden ocasionar un debilitamiento y carencia del control del propio cuerpo en el funcionamiento sexual. La creencia de que el hombre siempre debe satisfacer a la mujer en el acto sexual también se relaciona con lo anterior. Según Corsi (1999), en nuestra cultura se enseña a los hombres un “modelo de sexo de fantasía”, un conjunto de expectativas irreales, idealistas, que se traducen en intensas presiones respecto a su rendimiento; así, cuando éstas no se cumplen, se puede generar una disminución en la autoestima del individuo y en la credibilidad de sí mismo que llevan al debilitamiento de la imagen de su masculinidad.
Conclusiones
A partir de lo expuesto en este capítulo, se concluye que la cantidad de emociones que experimentan los pacientes con cáncer de próstata, como ira, confusión, depresión y especialmente temor, interfieren en la vida de una persona, así como en las relaciones de pareja. Esto refuerza lo que afirman Hanover (1999) y Kaps (1994) cuando argumentan que el cáncer de próstata cambia un matrimonio, ya sea de manera negativa o positiva, puesto que algunas parejas manifiestan, por un lado, que después de la enfermedad del cáncer de próstata la relación se deterioró en algún sentido. Por otro, algunas parejas sugieren que, pese a lo difícil de la situación, se habían unido más.  Asimismo, es indispensable que las parejas sepan que la satisfacción en la sexualidad no hace referencia exclusiva a la penetración, ya que, como lo menciona FEFOC (2002), ésta se puede alcanzar sin coito, sin orgasmos, sin erecciones y/o eyaculación, pues el ser abrazado y acariciado es una parte esencial de toda intimidad sexual que proporciona comodidad y seguridad, ya que saber que uno es aceptado y amado es un buen camino para ayudar a una persona a manejar el cáncer. Muchos hombres pueden estar excitados, sentir placer y llegar al orgasmo sin eyacular, esto se conoce como “orgasmo seco”. De esta manera, un buen apoyo por parte de la pareja es de suma importancia, puesto que se asocia, como lo dice Rodríguez (1995), con niveles más bajos de depresión y ansiedad, teniendo efectos moderadores que incrementan las conductas de afrontamiento. Por

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Hipocondría: presentación clínica y pautas para su psicoterapia.

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Hipocondría: presentación clínica y pautas para su psicoterapia.

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to del paciente y para ello debemos promover y facilitar el desarrollo de proyectos vitales que permitan reducir sus sentimientos de acortamiento vital, así como permitir la elaboración y resignificación de sus sentimientos de culpa y de su miedo a la muerte. En la actualidad, disponemos de un buen “arsenal” de técnicas y estrategias para ayudar eficazmente a estos pacientes. Pero, como terapeutas, debemos preguntarnos si estamos suficientemente preparados para ir más allá de las técnicas; es decir, debemos estar preparados para embarcarnos en un proceso psicoterapéutico que pondrá a prueba nuestra paciencia en muchas ocasiones, cuyo resultado es, a menudo, incierto y que nos recuerda continuamente nuestras limitacionesLa relación terapéutica
Una de las razones que hace difícil el tratamiento psicológico de estos pacientes es que, por lo regular, resulta difícil establecer una buena alianza de trabajo. La relación terapéutica se ve afectada negativamente, con frecuencia debido a las dificultades que despiertan en el propio terapeuta. Solemos ver a los pacientes hipocondríacos como “no cooperativos”, “difíciles”, “demandantes”, “que reclaman atención” o “manipuladores”. Pero eso no es todo. Ellos tienen, también habitualmente, una mala imagen de los terapeutas, a quienes ven como “despreocupados”, “irrespetuosos”, “no efectivos”, “rechazantes”, “no contenedores”, “poco profesionales” e “inaccesibles”. Starcevic (2002) ha presentado una descripción de esas dificultades y de factores a tener en cuenta para superar el pesimismo terapéutico correspondiente. Lo primero es realizar un cambio de paradigma, dejando de lado nuestra habitual manera de pensar si el paciente reúne los criterios específicos para determinado tratamiento. En su lugar, debemos preguntarnos si el terapeuta reúne los criterios necesarios para tratar pacientes hipocondríacos. Sostiene que son idóneos para tratar a estos pacientes los terapeutas que puedan responderse a preguntas como las siguientes: ¿Estoy en condiciones de tolerar que el paciente se “cuelgue” de sus síntomas? ¿Estoy en condiciones de tolerar que el paciente rechace mi juicio de que no tiene una enfermedad real? ¿Puedo tolerar la aparente falta de voluntad del paciente para estar mejor? ¿Puedo continuar tratando de ayudar al paciente pese a que rechace mi ayuda? ¿Estoy en condiciones de aceptar que puedo ser más útil para el paciente sosteniéndolo y explicándole cosas, en lugar de con intervenciones dirigidas y estructuradas? ¿Estoy en condiciones de soportar el desafío que el paciente haga de mi autoridad profesional? ¿Estoy dispuesto a resistir la tentación de rechazar al paciente? En síntesis, existe una serie de condiciones que los terapeutas deben reunir para el tratamiento de estos pacientes, entre las cuales destacamos cuatro: empatía, aceptación, comprensión y disposición para dedicar tiempo a la explicación-educación. Asimismo, nuestro comportamiento como terapeutas debe cuidar especialmente aspectos como la accesibilidad a las demandas del paciente, la consistencia en nuestro comportamiento con él (en el sentido de ser predecibles y fiables), la flexibilidad para comprender sus cambios de humor, sus temores y su tendencia a desconfiar de nuestras explicaciones, y la claridad a la hora de exponer lo que creemos que verdaderamente explica mejor su situación. En definitiva, si bien los programas estructurados de tratamiento (en especial, los de corte cognitivo-conductual) son, hoy por hoy, las herramientas más útiles de las que disponemos para afrontar la psicoterapia de la hipocondría, ello no significa que una aplicación rígida y descontextualizada de esos programas sea, por sí misma, suficiente. Dicho en otros términos: nuestra intervención debe ir encaminada a reorganizar la experiencia de sufrimienCurso clínico
Un asunto bastante asentado en la literatura sobre la hipocondría es considerarla como un trastorno crónico y deteriorante. Así, en el estudio de Noyes et al. (1994), 67% de 48 pacientes hipocondríacos seguían cumpliendo criterios diagnósticos al año de seguimiento, persistiendo sintomatología hipocondríaca en la mayoría de los restantes. A partir de estos datos, concluyeron que la hipocondría es un trastorno crónico que sigue un curso fluctuante. Sin embargo, su evolución no es siempre tan desesperanzadora, pues ciertos subtipos o modalidades pueden experimentar una notable mejoría. Para Baur (1988), el hipocondríaco puede empeorar; puede estar sometido a crisis reiteradas de hipocondría de gravedad similar, pero que, progresivamente, resultan más manejables; puede convertirse en un inválido profesional o verse dominado por el poder de las modas (por ejemplo, las vitaminas, el gimnasio); o puede recuperarse. Veamos cuáles son, según la bibliografía revisada, los perfiles hipocondríacos con mayor probabilidad de remisión.
Introducción
Como se pondrá de manifiesto a lo largo del capítulo, el concepto de hipocondría ha evolucionado en forma considerable a lo largo del tiempo, siguiendo la estela establecida por los avances que se han ido produciendo en el conocimiento de esta psicopatología en particular y de los trastornos mentales en general. Tales avances han venido a situar la hipocondría en el terreno de los trastornos más inequívocamente “psicológicos”, alejándolo así del campo de las insanias, tradicionalmente asociadas a una etiopatogenia biológica.
La agitada historia de un trastorno y su concepto
Pocos trastornos mentales hay con tan extendida historia en la psicopatología como la hipocondría; pero, menos todavía, con una historia tan errática como la suya. La palabra misma, hipocondría, se ha utilizado tanto para designar un locus anatómico específico, como para referirse a un trastorno mental y, ni en un caso ni en el otro, ha habido casi nunca acuerdo. Por ejemplo, Hipócrates la acuñó en el siglo V a. C. para referirse a la parte del abdomen que se encuentra debajo de la parrilla costal, pero Celsus la incluyó en el concepto más amplio de área precordial (Berrios, 2001). Desde el punto de vista de su identificación como trastorno, las concepciones que se han venido planteando han sido también extraordinariamente variadas: desde las ideas de Thomas Willis (1621-1675), asumidas después por Thomas Sydenham (1624-1689) considerándola como el análogo masculino de la histeria, hasta las de George Cheyne (1671-1743), quien la catalogó como “la enfermedad inglesa”, atribuyendo su padecimiento a personas de gran inteligencia y clase social elevada. Asimismo, su ubicación en el abanico de los trastornos mentales ha sido fuente de interminables debates: algunos, siguiendo la estela de Cullen, la consideraron como una modalidad de neurosis, mientras que otros, partidarios de las ideas de Fabre, la concibieron como una forma de demencia o insania. Los fallidos intentos por demostrar la génesis somática de trastornos nerviosos como la hipocondría condujeron a la idea de un posible origen psicológico. Ya en el siglo XIX, el tratado De l´Hypochondrie et du Suicide de Falret supuso un paso decisivo en esta dirección al sostener que las causas de la hipocondría eran de índole moral e intelectual (Baur, 1988). No obstante, pese a estas tentativas, durante la primera parte del siglo XIX coexistieron los conceptos de hypocondria cum materia e hypocondria sine materia, representando el primero aquellos casos en los que la sintomatología se derivaba de los órganos corporales en los que existía patología en los tejidos y denotando el segundo aquellas situaciones en las que no era posible detectar esta anomalía y, por tanto, se presumía que los factores psicógenos eran los responsables de los síntomas (Nemiah, 1982). Como recuerda Berrios (2001), ya al final del siglo XIX, Savage intentó conciliar ambos planteamientos tan extremos apelando a la extrema amplitud de posibilidades de presentación clínica del trastorno, que irían desde la hipersensibilidad hacia las enfermedades, hasta el delirio y las tendencias suicidas.
A finales del siglo XIX y principios del XX, las aportaciones de diversos autores contribuyeron de manera decisiva a que la hipocondría se escindiera conceptualmente de la histeria con la que hasta entonces había estado más o menos unida; ello dio pie a considerar la histeria como un trastorno mental “auténtico”, mientras que la hipocondría se empezó a concebir como una condición situada a mitad de camino entre la enfermedad mental y la física. Con Charcot, la histeria quedó caracterizada como un trastorno que cursa con importantes alteraciones de la conciencia, las funciones motoras y sensoriales, reservándose el término hipocondría para las quejas subjetivas, vagas y poco claras sobre molestias corporales (Nemiah, 1982).
Hipocondría y trastornos de ansiedad
La diferenciación entre hipocondría y patología ansiosa constituye el dilema diagnóstico más frecuente en la práctica clínica. En diversos momentos de este capítulo ya hemos hecho alusión a las semejanzas y diferencias entre ambos conjuntos disfuncionales. El solapamiento y semejanzas que se producen entre ellos han dado lugar, de hecho, a que muchos expertos se planteen la necesidad y conveniencia de reubicar la hipocondría bajo el paraguas de la ansiedad, tanto desde consideraciones etiopatogénicas como sobre la base de las propuestas terapéuticas para ambos conjuntos de trastornos. En un apartado posterior hablaremos de ello, por el momento, bástenos resaltar algunas indicaciones útiles para el diagnóstico diferencial entre la hipocondría y diversos trastornos de ansiedad, pues, independientemente de que la hipocondría se considere o no como un trastorno de ansiedad, ello no excluye la necesidad de establecer diferenciaciones diagnósticas con otros trastornos de ansiedad. En ocasiones, los pacientes ansiosos vigilan en exceso pequeñas disfunciones corporales, temen poder sufrir alguna enfermedad grave y tienen síntomas somáticos procedentes de la hiperventilación y del arousal autónomo. Todo ello hace que se asemejen a las personas con trastornos somatoformes (Martínez, Belloch y Botella, 1996). En sentido estricto (i.e., DSM), la hipocondría sólo debe diagnosticarse si no existe otro trastorno mental (por ejemplo, trastorno de pánico, trastorno por ansiedad generalizada, trastorno obsesivo compulsivo) que posibilite una mejor comprensión del desorden (APA, 1994); no obstante, según este manual, puede ser diagnosticada conjuntamente con el trastorno obsesivo compulsivo si las conductas compulsivas que exhibe el sujeto no se limitan a las relacionadas con la preocupación por la enfermedad. En múltiples ocasiones, se ha sugerido que existe cierto parale lismo, al nivel de las característi cas psicopatológicas, entre la hip ocondría y el trastorno obsesivo compulsivo; sin em bargo, opinamos que es preciso matizar esta analog ía. Una diferencia importante con las obsesiones radica, precisamente, en su forma de presentación: mientras que las obsesiones tienen un carácter más bien discontinuo, interrumpiendo con su aparición el flujo normal de los pensamientos, las preocupaciones hipocondríacas son más invasivas, en el sentido de que inundan el pensamiento de un modo continuo. Por otro lado, las obsesiones adquieren el formato de ideas, pero también de imágenes y de impulsos irresistibles a realizar una acción determinada. Las preocupaciones hipocondríacas adoptan casi siempre el formato verbal, en algunas ocasiones acompañadas de imágenes (pero no sueltas o aisladas, como sí ocurre en las obsesiones) y muy rara vez de impulsos. A este respecto, es importante recordar que no se deberían confundir las conductas de comprobación que a menudo llevan a cabo los hipocondríacos, que en muchos casos se experimentan como “impulsivas”, o difíciles de controlar (y así se suelen comunicar al clínico), con un impulso obsesivo, que es una de las formas de presentación clínica de las obsesiones. Para entender mejor a qué nos referimos, resulta útil recordar la definición de preocupación (worry) formulada por Borkovec, Robinson, Pruzinsky y DePree (1983), que es la más aceptada y la que mejor se acerca al significado de las preocupaciones hipocondríacas:
El preocuparse consiste en una cadena de pensamientos e imágenes, negativamente cargada y relativamente incontrolable. El proceso de preocuparse representa un intento por solucionar mentalmente un problema sobre algún aspecto cuyo resultado final es incierto, pero que contiene la posibilidad de que se produzcan uno o más resultados negativos. En consecuencia, el preocuparse se relaciona muy de cerca con los procesos de miedo [p. 10].
Hipocondría y trastornos de la personalidad
En la actualidad, disponemos de muchos datos que indican la asociación de la hipocondría con ciertos rasgos de personalidad e incluso con trastornos de personalidad. Por otro lado, desde hace muchos años se ha intentado diferenciar entre al menos dos modalidades de hipocondría: la ocasional y la constitucional (Wollenberg, 1904, citado en Hollifield, 2001).  Con respecto a la primera, se ha tendido a considerarla, entonces, como secundaria a otros trastornos como la depresión (Kellner, Abbott, Winslow y Pathak, 1987), el trastorno de pánico (Starcevic et al., 1992) o enfermedades médicas (Kellner, 1986).

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Licenciatura en Psicología“MODELOS DE SALUD.”Maestra: Lic. KARLA IVONNE SALAZAR VALLES.CALIDAD DE VIDA Gustavo Armando Lara Pérez.                                                             29 de Octubre del 2019, Gómez Palacio, Dgo.                           CALIDAD DE VIDA Introducción a una alimentación sanaLa Organización Mundial de la Salud (OMS), define a la salud como: “el estado de completo bienestar físico, mental y social, y no simplemente la ausencia de enfermedad” (OMS, 1956). El estado nutricional es la condición de salud de un individuo. Los nutrientes son constituyentes que se encuentran en los alimentos y que deben ser suministrados al cuerpo en cantidades adecuadas. El hombre tiene la capacidad de controlar una gran variedad de situaciones que se le presenten; puede suprimir algunos malos hábitos adquiridos, cambiar de una ideología a otra, eliminar vicios como beber alcohol y fumar. Sin embargo, no puede dejar de comer.  Los requerimientos alimenticios varían de un individuo a otro (de acuerdo con la edad, sexo, talla, peso y actividad física, entre otros factores), lo cual genera una alimentación personalizada. Todos necesitamos continuamente un aporte de nutrientes para obtener energía, construir y reparar nuestros tejidos y regular los procesos fisiológicos vitales. Por definición, nutrientes son los elementos básicos que obtenemos de los alimentos, indispensables para mantenernos vivos y sanos. Existen diversos nutrientes que el cuerpo requiere como indispensables para mantener un adecuado estado de salud:     Hidratos de carbono.  Lípidos (grasas).  Proteínas.  Vitaminas. Minerales.El agua no se considera un alimento, sino un compuesto absolutamente indispensable que participa en todos los procesos vitales.Dietas de moda: análisis y sus consecuencias.Día a día un mayor número de personas se unen a la tarea de realizar dietas de “moda” con la única finalidad de bajar de peso de forma casi instantánea, a las cuales se adhieren por periodos muy cortos. De esta manera esperan obtener resultados satisfactorios y de largo plazo. Sin embargo, este tipo de dietas tiene como común denominador poner en riesgo la salud. Además, estos planes de alimentación sumamente restrictivos se adquieren a través de revistas, folletos o por recomendaciones de conocidos, sin la prescripción de un médico o algún fundamento nutricional. Algunas de ellas, que han sido adoptadas del extranjero, son completamente ajenas a nuestra cultura alimentaria (Larson, 1996). Al año se gastan miles de millones de pesos en dietas que funcionan medianamente, se baja de peso pero después viene el efecto rebote y se sube aún mas de peso. Siempre buscamos las dietas milagrosas, que nos hagan bajar rápidamente sin gran esfuerzo. La dieta de la toronja, la del arroz, la de la sopa de calabaza, la del consumo ilimitado de plátano, etc., son algunos ejemplos de regímenes alimentarios basados en la ingesta de un solo alimento, los cuales, igual que aquellos fundamentados en el consumo de un solo grupo de alimentos, no funcionan por diversas razones. En primer lugar, carecen de variedad, es decir, no proveen las cantidades adecuadas de todos los nutrientes que el organismo requiere. La dieta de la toronja se basa en el consumo casi exclusivo de este fruto o de su jugo, los cuales deben ingerirse en cada comida del día, junto con raciones pequeñas de carne, huevo y un limitado consumo de frutas y verduras e hidratos de carbono complejos. Para justificar su empleo, se argumenta que la toronja tiene algunas enzimas que transforman los depósitos de grasa en ácidos grasos libres que posteriormente son utilizados como fuente de energía, lo que no es cierto en lo absoluto, pues la toronja no posee tales enzimas. Una dieta de este tipo, baja en proteínas e hidratos de carbono, puede producir una pérdida de peso, proceso en el cual la mencionada fruta no interviene. Además, no ayuda a promover una modificación de hábitos alimentarios.     La dieta de la luna, la dieta de la leche la dieta de los etcéteras. Cualquier dieta que no sea con una distribución de nutrientes naturales que el cuerpo necesita va a fracasar, ya que no nos enseña a comer, a llevar una dieta equilibrada. DIETAS ALTAS EN PROTEÍNAS.     Una dieta alta en proteínas no genera músculo y ni quema grasa, como mucha gente opina: sólo la actividad física constante y un entrenamiento apropiado pueden fortalecer el músculo y generar hipertrofia muscular. Algunos atletas de disciplinas específicas requieren un aporte de proteína ligeramente superior. Cuando se elaboran planes alimentarios a partir de alimentos ricos en proteína como carnes, huevo, pescado, leche y sus derivados, etc., y se suprimen nutrientes de frutas, vegetales y granos se produce una deficiencia de ciertas vitaminas y minerales, así como de hidratos de carbono complejos y fibra. Uno de los resultados que se obtienen cuando se sustituyen hidratos de carbono por alimentos con alto contenido proteico es una menor capacidad de energía que, en el caso de atletas puede ser de suma importancia. De acuerdo con el tipo de origen proteico, la dieta puede ser también alta en grasas y, por tanto, en calorías; pero también el colesterol como los triglicéridos pueden ser elevados. La rápida reducción en ciertos individuos puede ser provocada por la pérdida de agua, no de grasa corporal. Una dieta baja en hidratos de carbono puede generar una cetosis cuyos síntomas son debilidad, náuseas y deshidratación. Este tipo de planes alimentarios no es adecuado para una salud de por vida (Larson, 1996).Dietas bajas en hidratos de carbonoEsta dieta se basa en el consumo limitado o casi nulo de hidratos de carbono que provienen de frutas, verduras y cereales, así como en la ingesta de grandes cantidades de aceite, pues da por supuesto que así “se estimula la hipófisis para que las grasas se quemen a mayor velocidad ”, lo cual es completamente falso. Esta dieta es cetogénica, por lo que debe ser aplicada bajo supervisión médica. En ciertas condiciones, y durante periodos muy cortos, funciona de manera eficaz con pacientes específicos. Sin embargo, está contraindicada en la población general, pues no ayuda a promover una modificación de los hábitos alimentarios.DIETAS LÍQUIDAS MUY BAJAS EN CALORÍASPara casos específicos se han diseñado dietas líquidas con muy pocas calorías, las cuales deben cumplirse bajo estricto control médico. Quienes se someten a ellas reciben un aporte hipocalórico diario de alrededor de 300 a 800 kilocalorías. Hace algunos años, la composición básica de esta dieta fue modificada debido a la muerte de varias personas sometidas a este tipo de regímenes. Las nuevas formulaciones contienen mayor cantidad de vitaminas y minerales, y un alto contenido de proteína. Algunos de sus efectos indeseables son fatiga, náusea, diarrea, estreñimiento y pérdida de cabello.DIETAS A PARTIR DE POLVOS O LICUADOS.Este tipo de dietas, compuestas por polvos que se licuan con agua, que sustituyen varias comidas al día, han tenido gran aceptación en los últimos años. Dichos polvos, aparentemente, contienen todos los nutrimentos necesarios para una buena alimentación y, a la larga, logran reducir el peso de quien los consume. Puede ser que a corto plazo este régimen alcance su objetivo, debido a su contenido hipocalórico. Sin embargo, sustituir los alimentos naturales y la masticación por este tipo de licuados durante un periodo extenso provoca el hastío de quien los consume y su posterior regreso a sus antiguos hábitos alimentarios, además de recuperación del peso perdido. Si no es bajo supervisión médica y una educación nutricional, este tipo de dietas no orientan ni ayudan a modificar hábitos alimentarios, por lo cual, el individuo las abandona rápidamente (Larson, 1996).AYUNOEl ayuno se ha utilizado como trampolín para iniciar una reducción de peso o una dieta baja en calorías. Esta práctica priva al organismo de la energía y de los nutrientes que requiere para llevar a cabo sus funciones normales. Una rápida reducción de peso provoca la pérdida de agua y músculo. Con el ayuno, la persona se siente fatigada y con vértigo. Este tipo de limitaciones alimentarias puede provocar el ciclo del síndrome de yo-yo (Larson, 1996). Existe un sinnúmero de dietas que podríamos analizar. Sin embargo es preferible hacer hincapié en el plan de alimentación que debemos llevar, con el objetivo de mantenernos en un peso adecuado, reducirlo o poder realizar un deporte. La alimentación diaria debe ser equilibrada, es decir, incluir todos los nutrientes en la forma y la proporción adecuadas para mantener la salud. Cada plan alimentario debe diseñarse de manera individual. Su importancia prevalece en su continuidad. Además, deben integrarse hábitos alimentarios diarios, propios de cada familia y de cada individuo, respetando gustos y costumbres.Antes de iniciar un programa de alimentación, cualesquiera que sean las necesidades de la persona, es recomendable consultar a un nutriólogo, médico o asesor en alimentos para determinar cuál es el más conveniente, cuál es la importancia de incluir todos los grupos de alimentos y no dejarse llevar por dietas altamente demandantes, que cada vez nos alejan más de una alimentación saludable y adecuada.Para poder elaborar un plan de alimentación específico es importante considerar el estado de nutrición de la persona, así como su condición fisiológica y su estado de salud física en el momento de la evaluación nutricional. Es fundamental conocer sus hábitos alimentarios a fin de poder establecer las modificaciones que requiere con base en un programa alimentario que haga hincapié en sus necesidades nutricionales.Para calcular los requerimientos energéticos, así como las necesidades de proteínas, grasas e hidratos de carbono es necesario basarse en las fórmulas propuestas por el Comité de la Organización de las Naciones Unidas para la Agricultura y la Alimentación/Organización Mundial de la Salud/Universidad de las Naciones Unidas (FAO/OMS/UNU) (WHO, 1985). Este comité propuso una serie de modificaciones a los métodos ya existentes, entre ellos el utilizado para calcular los requerimientos energéticos como múltiplos del gasto energético basal. (Es decir, se entiende que el gasto energético basal es el que tenemos al despertar, considerando de 10 a 12 horas de sueño, bajo un estado de descanso físico y mental.) Además, se trató de simplificar la determinación del gasto energético por actividad física y se consideró el efecto termo- génico de los alimentos.EDUCACIÓN NUTRICIONAL EN TRASTORNOS ALIMENTARIOS.Se ha estimado que alrededor de un millón de estadounidenses sufre de algún trastorno alimentario. Entre 5 y 20% morirá de una complicación médica como resultado del trastorno alimentario. La anorexia y la bulimia nerviosas representan una distorsión de los hábitos alimentarios, frecuentemente relacionados con problemas emocionales. La primera de ellas, que trae como consecuencia una pérdida importante de peso corporal, está relacionada con irregularidades menstruales, osteoporosis en mujeres y un riesgo mayor de mortalidad en éstas. La segunda, que puede o no estar asociada con un bajo peso corporal, en algunos casos se debe al uso y abuso de laxantes, diuréticos y vómitos provocados.Ambas enfermedades requieren apoyo médico y tratamiento psicológico y nutricional (Kaplan y Garfinkel, 1993).Un trastorno alimentario puede ser detonado por el inicio de una dieta sumamente restrictiva, mal manejada, pero por lo general va más allá de un problema con los alimentos, pues es una enfermedad multifactorial compleja. La vida de la persona, sus estudios, su preparación universitaria, su entorno familiar, sus patrones diarios, emociones, crecimiento, salud en general, quedan atrapados en términos alimentarios. La detección temprana es crucial, pues cuanto antes la persona reciba ayuda, tendrá mejores oportunidades de lograr una recuperación permanente.La educación nutricional es un componente fundamental de la modificación de hábitos alimentarios que se propone a los pacientes que padecen un trastorno alimentario. Desafortunadamente, el proceso de desnutrición puede alterar su capacidad para asimilar y procesar nueva información (Kaplan y Garfinkel, 1993). El tratamiento multidisciplinario de la anorexia nerviosa ha dado lugar a una reducción de la mortalidad de 10 0.56%, pero sólo 50% de los pacientes se recupera por completo después del tratamiento. Además, 30% tendrá una recuperación parcial y el resto presentará problemas asociados con su enfermedad por el resto de su vida (Becker et al., 1999). El tratamiento nutricional comprende la promoción de la salud y, apoyo al crecimiento y desarrollo, así como la reducción de los conflictos alimentarios en pacientes con estos trastornos. Cabe esperar que la rehabilitación nutricional restablezca por completo la salud.La organización de nuestra sociedad en sitios de trabajo o escuelas, por ejemplo, provee de un importante contexto en el cual se estimula la relación entre el peso corporal y los comportamientos, ya que muchas oportunidades para alimentarse o comer son motivadas o restringidas. Las comunidades ofrecen un contexto en el que las personas viven sus vidas. Algunas prácticas y políticas sociales como la agricultura, comida, transporte, recreación, etc., son factores claves para influir en el peso de los ciudadanos.La cultura es, probablemente, el más poderoso determinante del peso corporal ya que da el contexto para comer, para la actividad a realizar e incluso asigna significados morales y sociales al peso. Es una tradición cultural elogiar la delgadez como signo de salud, belleza e incluso lujo, debido a lo cual, la gordura ha sido estigmatizada y rechazada. Durante el siglo XX los prejuicios sobre la belleza de la mujer han sobredimensionado el valor de la delgadez extrema.Los investigadores sociales, sobre todo los de Estados Unidos, señalan que la delgadez femenina simboliza competencia, éxito, control y atractivo sexual, mientras que a la obesidad se la ha estigmatizado como causa de flojera, autoindulgencia y falta de voluntad.De esta manera, la delgadez varía según diferentes roles sociales. Desde el punto de vista del género: las mujeres son más delgadas que los hombres; de la edad: la gordura se incrementa con la edad.PREVENCIÓNPor lo general, la persona que padece de un trastorno alimentario no puede salir de él con sólo tener “fuerza de voluntad”, ya que el padecimiento es sumamente complejo y muchas veces se convierte en un metafórico grito de ayuda ante sentimientos de baja autoestima, soledad, depresión, irritación, etc. Pedirle a la persona envuelta en síntomas de anorexia, bulimia o a un comedor compulsivo que simplemente “coma bien y deje de hacerse daño” puede sumirla aún más en la depresión y en sentimientos de impotencia, pues ni ellos mismos saben cómo comenzó el problema ni cómo detenerlo. Entre los obstáculos que las personas encuentran para buscar ayuda, están: 1. La persona que sufre un trastorno no lo percibe como un problema. 2. La esperanza de que éste desparezca por sí solo. 3. El trastorno de alimentación no es suficientemente severo como para ameritar tratamiento. 4. Vergüenza o culpa que impele a mantener el problema “secreto”. 5. Dificultad para comunicárselo al médico y que lo entienda. 6. Miedo al tratamiento. 7. Dificultades financieras.Tratamiento psicoeducativo.Originalmente conceptualizado como un componente integral de la terapia cognitivo-conductual, debe incluir: 1. La naturaleza multicausal de los trastornos alimentarios. 2. Complicaciones médicas y los efectos de vomitar, uso y abuso de laxantes y diuréticos. 3. Consecuencias de hacer dietas. 4. Información nutricional: mitos sobre alimentos. 5. Factores socioculturales y conveniencias de la imagen corporal. 6. Estrategias cognitivas y conductuales. 7. Prevención de recaídas.LAS DIETAS COMO FACTOR DISPARADOR DEL TRASTORNO ALIMENTARIOEn nuestra sociedad, las mujeres tienden a verse a sí mismas como demasiado “gordas” por lo que perciben que iniciar una dieta es la solución a su problema de sobrepeso. Sin embargo, Polivy y Herman (en Brownell et al., 1995), al hacer un estudio entre personas que se someten a dieta y aquellas que no lo hacen, encontraron, entre otros resultados, lo siguiente. Los que están a dieta son más distraídas en sus ejecuciones, poseen menor autoestima, son más ansiosas, más neuróticas e inseguras. Si estos datos los trasladamos a mujeres jóvenes con ciertas disfuncionalidades psicológicas, como miedo a madurar, incapacidad para disfrutar una relación interpersonal, sensación de ineficacia, depresión clínica, abuso de sustancias, problemas en las relaciones familiares, insatisfacción con su imagen corporal, incapacidad para darse cuenta e inestabilidad emocional o bajo autocontrol, podemos ver que ellos se encuentran en el “caldo de cultivo ideal” para desarrollar un trastorno alimentario y es precisamente la dieta, que sin duda, será el disparador, el “gatillo” que pueda desencadenarlo.CONTROVERSIA: DIETAS EXCESIVASLa controversia existe, pues se sostiene que las numerosas dietas provocan, debido al efecto “rebote”, que las personas tiendan a ganar más peso que a perderlo, se sientan más enfermas que saludables, más infelices que felices. Por tanto, es necesario estimular las medidas que deben tomarse para no caer en dietas restrictivas y sus consecuencias. Entre ellas, puede mencionarse un control de peso eficaz que incluya y combine un programa en el cual el plan alimentario (una dieta balanceada, pero flexible, que haga hincapié en la reducción de comida engordante y favorezca los carbohidratos complejos) incremente la actividad física con ejercicios y cambios de hábitos de vida personal pero, sobre todo, la aceptación de los determinantes biológicos del peso corporal y de la figura.NORMA OFICIAL MEXICANA (SALUD PÚBLICA)La Norma Oficial Mexicana establece los lineamientos sanitarios para regular el manejo integral de la obesidad. La obesidad, término que incluye el sobrepeso como un estado premórbido, es una enfermedad crónica caracterizada por el almacenamiento en exceso de tejido adiposo en el organismo, acompañada de alteraciones metabólicas, que predisponen a la presentación de trastornos que deterioran el estado de salud, asociada, en la mayoría de los casos, con patología endocrina, cardiovascular y ortopédica principalmente y relacionada con factores biológicos, socioculturales y psicológicos. Se configura la existencia de obesidad en adultos cuando el índice de masa corporal es mayor de 27 y en población de talla baja, mayor de 25. Se entiende por sobrepeso el estado premórbido de la obesidad, caracterizado por la existencia de un índice de masa corporal mayor de 25 y menor de 27, en población adulta general y en población adulta de talla baja, mayor de 23 y menor de 25. En el caso de niños y adolescentes, es necesario consultar la NOM-008-SSA2-1993, Control de la nutrición, crecimiento y desarrollo del niño y del adolescente. Su etiología es multifactorial y su tratamiento debe ser apoyado por un grupo multidisciplinario. Dada su magnitud y trascendencia, en México, la obesidad es considerada como un problema de salud pública. Por tanto, el establecimiento de lineamientos para su atención integral puede incidir de manera positiva en un adecuado manejo del importante número de pacientes que padecen esta enfermedad. Por ello, la Norma Oficial Mexicana, de conformidad con la legislación sanitaria aplicable y la libertad profesional de la práctica médica, procura la protección del usuario de acuerdo con las circunstancias en que cada caso se presente. Es necesario señalar que para la correcta interpretación de la Norma Oficial Mexicana de conformidad con la aplicación de la legislación sanitaria, se deben tomar en cuenta, invariablemente, los principios científicos y éticos que orientan la práctica de la medicina, especialmente el de la libertad prescriptiva en favor del personal médico a través de la cual, los profesionales, técnicos y auxiliares de las disciplinas para la salud deben prestar sus servicios a su leal saber y entender, en beneficio del usuario, atendiendo a las circunstancias de modo, tiempo y lugar en que los presten. Esta norma es de observancia general en los Estados Unidos Mexicanos y sus disposiciones son obligatorias para los profesionales, técnicos y auxiliares de las disciplinas para la salud, así como en los establecimientos de los sectores público, social y privado que se ostenten y ofrezcan servicios para la atención de la obesidad, el control y reducción de peso, en los términos previstos en la misma.     Todas las psicoterapias conciben la etiología de los problemas a nivel multicausal, por lo que es recomendable estudiar de forma más sistemática la relación existente entre tres factores: las características del cliente, el tipo de técnicas de cambio utilizadas y la clase específica de cambio que se genera.Cabe señalar la conveniencia de integrar medidas de cambio representativas tanto de los estados internos como de las manifestaciones conductuales o externas en la evaluación del proceso terapéutico.  Se recomienda diseñar criterios y medidas de cambio específicos para cada sujeto. Si bien es posible utilizar medidas e instrumentos diseñados con un rango amplio de aplicación, cada caso y sujeto requiere de un diseño único de evaluación.  Existe una relación particular entre el paciente y el terapeuta, con dos ingredientes importantes: la confianza por parte del paciente y la competencia del terapeuta.  El ambiente terapéutico en sí mismo genera una expectativa de alivio.  En general, consideramos que actualmente el proceso de psicoterapia tiende a reducirse en cuanto a número de sesiones y a la duración del proceso completo. Dentro de las características detectadas para generar resultados positivos, se destacan las siguientes:Existe una relación colaborativa en la que el paciente y el terapeuta contribuyen con ciertas habilidades y actitudes al proceso; entre las del paciente se pueden mencionar las siguientes:  Comunicar los afectos y las experiencias en el proceso.  Capacidad para autoobservación. Deseo genuino de cambio.Las contribuciones por parte del terapeuta al proceso incluyen:  Cualidades personales.  Manejo técnico. Capacidad para enfocar adecuadamente los problemas del paciente.Como ya se mencionó, la superación de los trastornos alimentarios requiere mucho más que la mera fuerza de voluntad, debido a la complejidad de estos padecimientos y a que, en muchos casos, en realidad se trata de la expresión de otros problemas, por ejemplo, baja autoestima o depresión. Sobra insistir que las expresiones comunes (del tipo “coma bien”, “ya no se haga daño”) de las cuales son blanco los pacientes que son comedores compulsivos, bulímicos o anoréxicos, lejos de beneficiarlos, pueden agudizar su depresión e intensificar sus sentimientos de impotencia. En cuanto al tratamiento, es necesario implantar un programa específico para entrenar e instruir a profesionales de la salud (médicos, psicólogos, psiquiatras, nutriólogos, etc.) sobre las particularidades de estos desórdenes y crear equipos multidisciplinarios que se dediquen a tratar eficazmente a estos pacientes. Dadas las características de estos desórdenes, su tratamiento es complejo, multidisciplinario y especial, así como necesario, ya que, por sí solos, pueden llevar al paciente que los padece a la muerte. Así, hablamos de desórdenes que echan sus raíces en varios elementos: psicológicos, fisiológicos, nutricios y neurológicos. Todo el equipo debe trabajar en conjunto para ayudar al paciente a salir del sufrimiento y peligro de que la anorexia, la bulimia nerviosa y el comer compulsivo significan.CONCLUSIONES PARA UNA VIDA SANA:Aprende a cocinar y a planificar la preparación previa para evitar caer en la tentación de comer alimentos que nos ensucian creando toxemia y acumulan grasas y líquidos, como las comidas preparadas y enlatadas.     Calidad ante cantidad. Regula la cantidad de comida que tomes, pero sobretodo prima la calidad de los alimentos. Un truco para comer menos y mejor es racionar la comida en platos pequeños.     PICOTEOS INTELIGENTES.     Tenemos que saber identificar la causa de nuestra hambre: ¿es realmente real o es hambre emocional? Si es hambre real cualquier alimento nos servirá, sino es así y es algo que se nos antoje, será hambre emocional. Otras veces no sabemos identificar que el cuerpo necesita agua y lo confundimos con hambre.     Hay muchos snacks que son fáciles de tomar y de preparar. Nos saciarán y proporcionarán nutrientes y energía.     Beber mucha agua nos ayudara a hidratarnos y a eliminar toxinas del organismo. Hacer el cambio de bebidas azucaradas por otras sin azúcares ni endulzantes artificiales y mucho más saludables. En este artículo tienes ideas de aguas saborizadas.     REDUCE EL CONSUMO DE SAL.     Recuerda que mucho de los alimentos procesados y envasados van cargados de sal. Tomaremos sal marina sin refinar o sal del Himalaya. Introduce fibra y grasa saludable a tu dieta diaria. Recuerda la importancia de los omega 3 presentes en pescados como el salmón o en semillas como la chía, lino....     Masticar muy bien los alimentos es fundamental para una buena digestión. Así como cenar temprano para tener un sueño reparador y renovación celular. Hacer mínimo las tres comidas y los dos snacks diarios. Así no llegaremos con ansiedad a la comida y mantendremos los niveles de insulina. También es importante comer en un ambiente tranquilo y no usar el móvil ni ver televisión.     Positivismo es una de las partes más importante de este cambio de hábitos. Disfrutar de la comida, hacerlo de manera relajante, con consciencia de lo que ingerimos y sin sentimiento de culpabilidad si algún día comemos algo que sabemos que no es lo correcto. No nos servirán los remordimientos y las culpas. Los pensamientos negativos pueden engordarnos y alimentarnos menos que los malos alimentos.     Piensa que todos los cambios de hábitos que realices solo pueden aportarte cosas buenas

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Licenciatura en Psicología“MODELOS DE SALUD.”Maestra: Lic. KARLA IVONNE SALAZAR VALLES.CALIDAD DE VIDA Gustavo Armando Lara Pérez.                                                             29 de Octubre del 2019, Gómez Palacio, Dgo.                           CALIDAD DE VIDA Introducción a una alimentación sanaLa Organización Mundial de la Salud (OMS), define a la salud como: “el estado de completo bienestar físico, mental y social, y no simplemente la ausencia de enfermedad” (OMS, 1956). El estado nutricional es la condición de salud de un individuo. Los nutrientes son constituyentes que se encuentran en los alimentos y que deben ser suministrados al cuerpo en cantidades adecuadas. El hombre tiene la capacidad de controlar una gran variedad de situaciones que se le presenten; puede suprimir algunos malos hábitos adquiridos, cambiar de una ideología a otra, eliminar vicios como beber alcohol y fumar. Sin embargo, no puede dejar de comer.  Los requerimientos alimenticios varían de un individuo a otro (de acuerdo con la edad, sexo, talla, peso y actividad física, entre otros factores), lo cual genera una alimentación personalizada. Todos necesitamos continuamente un aporte de nutrientes para obtener energía, construir y reparar nuestros tejidos y regular los procesos fisiológicos vitales. Por definición, nutrientes son los elementos básicos que obtenemos de los alimentos, indispensables para mantenernos vivos y sanos. Existen diversos nutrientes que el cuerpo requiere como indispensables para mantener un adecuado estado de salud:     Hidratos de carbono.  Lípidos (grasas).  Proteínas.  Vitaminas. Minerales.El agua no se considera un alimento, sino un compuesto absolutamente indispensable que participa en todos los procesos vitales.Dietas de moda: análisis y sus consecuencias.Día a día un mayor número de personas se unen a la tarea de realizar dietas de “moda” con la única finalidad de bajar de peso de forma casi instantánea, a las cuales se adhieren por periodos muy cortos. De esta manera esperan obtener resultados satisfactorios y de largo plazo. Sin embargo, este tipo de dietas tiene como común denominador poner en riesgo la salud. Además, estos planes de alimentación sumamente restrictivos se adquieren a través de revistas, folletos o por recomendaciones de conocidos, sin la prescripción de un médico o algún fundamento nutricional. Algunas de ellas, que han sido adoptadas del extranjero, son completamente ajenas a nuestra cultura alimentaria (Larson, 1996). Al año se gastan miles de millones de pesos en dietas que funcionan medianamente, se baja de peso pero después viene el efecto rebote y se sube aún mas de peso. Siempre buscamos las dietas milagrosas, que nos hagan bajar rápidamente sin gran esfuerzo. La dieta de la toronja, la del arroz, la de la sopa de calabaza, la del consumo ilimitado de plátano, etc., son algunos ejemplos de regímenes alimentarios basados en la ingesta de un solo alimento, los cuales, igual que aquellos fundamentados en el consumo de un solo grupo de alimentos, no funcionan por diversas razones. En primer lugar, carecen de variedad, es decir, no proveen las cantidades adecuadas de todos los nutrientes que el organismo requiere. La dieta de la toronja se basa en el consumo casi exclusivo de este fruto o de su jugo, los cuales deben ingerirse en cada comida del día, junto con raciones pequeñas de carne, huevo y un limitado consumo de frutas y verduras e hidratos de carbono complejos. Para justificar su empleo, se argumenta que la toronja tiene algunas enzimas que transforman los depósitos de grasa en ácidos grasos libres que posteriormente son utilizados como fuente de energía, lo que no es cierto en lo absoluto, pues la toronja no posee tales enzimas. Una dieta de este tipo, baja en proteínas e hidratos de carbono, puede producir una pérdida de peso, proceso en el cual la mencionada fruta no interviene. Además, no ayuda a promover una modificación de hábitos alimentarios.     La dieta de la luna, la dieta de la leche la dieta de los etcéteras. Cualquier dieta que no sea con una distribución de nutrientes naturales que el cuerpo necesita va a fracasar, ya que no nos enseña a comer, a llevar una dieta equilibrada. DIETAS ALTAS EN PROTEÍNAS.     Una dieta alta en proteínas no genera músculo y ni quema grasa, como mucha gente opina: sólo la actividad física constante y un entrenamiento apropiado pueden fortalecer el músculo y generar hipertrofia muscular. Algunos atletas de disciplinas específicas requieren un aporte de proteína ligeramente superior. Cuando se elaboran planes alimentarios a partir de alimentos ricos en proteína como carnes, huevo, pescado, leche y sus derivados, etc., y se suprimen nutrientes de frutas, vegetales y granos se produce una deficiencia de ciertas vitaminas y minerales, así como de hidratos de carbono complejos y fibra. Uno de los resultados que se obtienen cuando se sustituyen hidratos de carbono por alimentos con alto contenido proteico es una menor capacidad de energía que, en el caso de atletas puede ser de suma importancia. De acuerdo con el tipo de origen proteico, la dieta puede ser también alta en grasas y, por tanto, en calorías; pero también el colesterol como los triglicéridos pueden ser elevados. La rápida reducción en ciertos individuos puede ser provocada por la pérdida de agua, no de grasa corporal. Una dieta baja en hidratos de carbono puede generar una cetosis cuyos síntomas son debilidad, náuseas y deshidratación. Este tipo de planes alimentarios no es adecuado para una salud de por vida (Larson, 1996).Dietas bajas en hidratos de carbonoEsta dieta se basa en el consumo limitado o casi nulo de hidratos de carbono que provienen de frutas, verduras y cereales, así como en la ingesta de grandes cantidades de aceite, pues da por supuesto que así “se estimula la hipófisis para que las grasas se quemen a mayor velocidad ”, lo cual es completamente falso. Esta dieta es cetogénica, por lo que debe ser aplicada bajo supervisión médica. En ciertas condiciones, y durante periodos muy cortos, funciona de manera eficaz con pacientes específicos. Sin embargo, está contraindicada en la población general, pues no ayuda a promover una modificación de los hábitos alimentarios.DIETAS LÍQUIDAS MUY BAJAS EN CALORÍASPara casos específicos se han diseñado dietas líquidas con muy pocas calorías, las cuales deben cumplirse bajo estricto control médico. Quienes se someten a ellas reciben un aporte hipocalórico diario de alrededor de 300 a 800 kilocalorías. Hace algunos años, la composición básica de esta dieta fue modificada debido a la muerte de varias personas sometidas a este tipo de regímenes. Las nuevas formulaciones contienen mayor cantidad de vitaminas y minerales, y un alto contenido de proteína. Algunos de sus efectos indeseables son fatiga, náusea, diarrea, estreñimiento y pérdida de cabello.DIETAS A PARTIR DE POLVOS O LICUADOS.Este tipo de dietas, compuestas por polvos que se licuan con agua, que sustituyen varias comidas al día, han tenido gran aceptación en los últimos años. Dichos polvos, aparentemente, contienen todos los nutrimentos necesarios para una buena alimentación y, a la larga, logran reducir el peso de quien los consume. Puede ser que a corto plazo este régimen alcance su objetivo, debido a su contenido hipocalórico. Sin embargo, sustituir los alimentos naturales y la masticación por este tipo de licuados durante un periodo extenso provoca el hastío de quien los consume y su posterior regreso a sus antiguos hábitos alimentarios, además de recuperación del peso perdido. Si no es bajo supervisión médica y una educación nutricional, este tipo de dietas no orientan ni ayudan a modificar hábitos alimentarios, por lo cual, el individuo las abandona rápidamente (Larson, 1996).AYUNOEl ayuno se ha utilizado como trampolín para iniciar una reducción de peso o una dieta baja en calorías. Esta práctica priva al organismo de la energía y de los nutrientes que requiere para llevar a cabo sus funciones normales. Una rápida reducción de peso provoca la pérdida de agua y músculo. Con el ayuno, la persona se siente fatigada y con vértigo. Este tipo de limitaciones alimentarias puede provocar el ciclo del síndrome de yo-yo (Larson, 1996). Existe un sinnúmero de dietas que podríamos analizar. Sin embargo es preferible hacer hincapié en el plan de alimentación que debemos llevar, con el objetivo de mantenernos en un peso adecuado, reducirlo o poder realizar un deporte. La alimentación diaria debe ser equilibrada, es decir, incluir todos los nutrientes en la forma y la proporción adecuadas para mantener la salud. Cada plan alimentario debe diseñarse de manera individual. Su importancia prevalece en su continuidad. Además, deben integrarse hábitos alimentarios diarios, propios de cada familia y de cada individuo, respetando gustos y costumbres.Antes de iniciar un programa de alimentación, cualesquiera que sean las necesidades de la persona, es recomendable consultar a un nutriólogo, médico o asesor en alimentos para determinar cuál es el más conveniente, cuál es la importancia de incluir todos los grupos de alimentos y no dejarse llevar por dietas altamente demandantes, que cada vez nos alejan más de una alimentación saludable y adecuada.Para poder elaborar un plan de alimentación específico es importante considerar el estado de nutrición de la persona, así como su condición fisiológica y su estado de salud física en el momento de la evaluación nutricional. Es fundamental conocer sus hábitos alimentarios a fin de poder establecer las modificaciones que requiere con base en un programa alimentario que haga hincapié en sus necesidades nutricionales.Para calcular los requerimientos energéticos, así como las necesidades de proteínas, grasas e hidratos de carbono es necesario basarse en las fórmulas propuestas por el Comité de la Organización de las Naciones Unidas para la Agricultura y la Alimentación/Organización Mundial de la Salud/Universidad de las Naciones Unidas (FAO/OMS/UNU) (WHO, 1985). Este comité propuso una serie de modificaciones a los métodos ya existentes, entre ellos el utilizado para calcular los requerimientos energéticos como múltiplos del gasto energético basal. (Es decir, se entiende que el gasto energético basal es el que tenemos al despertar, considerando de 10 a 12 horas de sueño, bajo un estado de descanso físico y mental.) Además, se trató de simplificar la determinación del gasto energético por actividad física y se consideró el efecto termo- génico de los alimentos.EDUCACIÓN NUTRICIONAL EN TRASTORNOS ALIMENTARIOS.Se ha estimado que alrededor de un millón de estadounidenses sufre de algún trastorno alimentario. Entre 5 y 20% morirá de una complicación médica como resultado del trastorno alimentario. La anorexia y la bulimia nerviosas representan una distorsión de los hábitos alimentarios, frecuentemente relacionados con problemas emocionales. La primera de ellas, que trae como consecuencia una pérdida importante de peso corporal, está relacionada con irregularidades menstruales, osteoporosis en mujeres y un riesgo mayor de mortalidad en éstas. La segunda, que puede o no estar asociada con un bajo peso corporal, en algunos casos se debe al uso y abuso de laxantes, diuréticos y vómitos provocados.Ambas enfermedades requieren apoyo médico y tratamiento psicológico y nutricional (Kaplan y Garfinkel, 1993).Un trastorno alimentario puede ser detonado por el inicio de una dieta sumamente restrictiva, mal manejada, pero por lo general va más allá de un problema con los alimentos, pues es una enfermedad multifactorial compleja. La vida de la persona, sus estudios, su preparación universitaria, su entorno familiar, sus patrones diarios, emociones, crecimiento, salud en general, quedan atrapados en términos alimentarios. La detección temprana es crucial, pues cuanto antes la persona reciba ayuda, tendrá mejores oportunidades de lograr una recuperación permanente.La educación nutricional es un componente fundamental de la modificación de hábitos alimentarios que se propone a los pacientes que padecen un trastorno alimentario. Desafortunadamente, el proceso de desnutrición puede alterar su capacidad para asimilar y procesar nueva información (Kaplan y Garfinkel, 1993). El tratamiento multidisciplinario de la anorexia nerviosa ha dado lugar a una reducción de la mortalidad de 10 0.56%, pero sólo 50% de los pacientes se recupera por completo después del tratamiento. Además, 30% tendrá una recuperación parcial y el resto presentará problemas asociados con su enfermedad por el resto de su vida (Becker et al., 1999). El tratamiento nutricional comprende la promoción de la salud y, apoyo al crecimiento y desarrollo, así como la reducción de los conflictos alimentarios en pacientes con estos trastornos. Cabe esperar que la rehabilitación nutricional restablezca por completo la salud.La organización de nuestra sociedad en sitios de trabajo o escuelas, por ejemplo, provee de un importante contexto en el cual se estimula la relación entre el peso corporal y los comportamientos, ya que muchas oportunidades para alimentarse o comer son motivadas o restringidas. Las comunidades ofrecen un contexto en el que las personas viven sus vidas. Algunas prácticas y políticas sociales como la agricultura, comida, transporte, recreación, etc., son factores claves para influir en el peso de los ciudadanos.La cultura es, probablemente, el más poderoso determinante del peso corporal ya que da el contexto para comer, para la actividad a realizar e incluso asigna significados morales y sociales al peso. Es una tradición cultural elogiar la delgadez como signo de salud, belleza e incluso lujo, debido a lo cual, la gordura ha sido estigmatizada y rechazada. Durante el siglo XX los prejuicios sobre la belleza de la mujer han sobredimensionado el valor de la delgadez extrema.Los investigadores sociales, sobre todo los de Estados Unidos, señalan que la delgadez femenina simboliza competencia, éxito, control y atractivo sexual, mientras que a la obesidad se la ha estigmatizado como causa de flojera, autoindulgencia y falta de voluntad.De esta manera, la delgadez varía según diferentes roles sociales. Desde el punto de vista del género: las mujeres son más delgadas que los hombres; de la edad: la gordura se incrementa con la edad.PREVENCIÓNPor lo general, la persona que padece de un trastorno alimentario no puede salir de él con sólo tener “fuerza de voluntad”, ya que el padecimiento es sumamente complejo y muchas veces se convierte en un metafórico grito de ayuda ante sentimientos de baja autoestima, soledad, depresión, irritación, etc. Pedirle a la persona envuelta en síntomas de anorexia, bulimia o a un comedor compulsivo que simplemente “coma bien y deje de hacerse daño” puede sumirla aún más en la depresión y en sentimientos de impotencia, pues ni ellos mismos saben cómo comenzó el problema ni cómo detenerlo. Entre los obstáculos que las personas encuentran para buscar ayuda, están: 1. La persona que sufre un trastorno no lo percibe como un problema. 2. La esperanza de que éste desparezca por sí solo. 3. El trastorno de alimentación no es suficientemente severo como para ameritar tratamiento. 4. Vergüenza o culpa que impele a mantener el problema “secreto”. 5. Dificultad para comunicárselo al médico y que lo entienda. 6. Miedo al tratamiento. 7. Dificultades financieras.Tratamiento psicoeducativo.Originalmente conceptualizado como un componente integral de la terapia cognitivo-conductual, debe incluir: 1. La naturaleza multicausal de los trastornos alimentarios. 2. Complicaciones médicas y los efectos de vomitar, uso y abuso de laxantes y diuréticos. 3. Consecuencias de hacer dietas. 4. Información nutricional: mitos sobre alimentos. 5. Factores socioculturales y conveniencias de la imagen corporal. 6. Estrategias cognitivas y conductuales. 7. Prevención de recaídas.LAS DIETAS COMO FACTOR DISPARADOR DEL TRASTORNO ALIMENTARIOEn nuestra sociedad, las mujeres tienden a verse a sí mismas como demasiado “gordas” por lo que perciben que iniciar una dieta es la solución a su problema de sobrepeso. Sin embargo, Polivy y Herman (en Brownell et al., 1995), al hacer un estudio entre personas que se someten a dieta y aquellas que no lo hacen, encontraron, entre otros resultados, lo siguiente. Los que están a dieta son más distraídas en sus ejecuciones, poseen menor autoestima, son más ansiosas, más neuróticas e inseguras. Si estos datos los trasladamos a mujeres jóvenes con ciertas disfuncionalidades psicológicas, como miedo a madurar, incapacidad para disfrutar una relación interpersonal, sensación de ineficacia, depresión clínica, abuso de sustancias, problemas en las relaciones familiares, insatisfacción con su imagen corporal, incapacidad para darse cuenta e inestabilidad emocional o bajo autocontrol, podemos ver que ellos se encuentran en el “caldo de cultivo ideal” para desarrollar un trastorno alimentario y es precisamente la dieta, que sin duda, será el disparador, el “gatillo” que pueda desencadenarlo.CONTROVERSIA: DIETAS EXCESIVASLa controversia existe, pues se sostiene que las numerosas dietas provocan, debido al efecto “rebote”, que las personas tiendan a ganar más peso que a perderlo, se sientan más enfermas que saludables, más infelices que felices. Por tanto, es necesario estimular las medidas que deben tomarse para no caer en dietas restrictivas y sus consecuencias. Entre ellas, puede mencionarse un control de peso eficaz que incluya y combine un programa en el cual el plan alimentario (una dieta balanceada, pero flexible, que haga hincapié en la reducción de comida engordante y favorezca los carbohidratos complejos) incremente la actividad física con ejercicios y cambios de hábitos de vida personal pero, sobre todo, la aceptación de los determinantes biológicos del peso corporal y de la figura.NORMA OFICIAL MEXICANA (SALUD PÚBLICA)La Norma Oficial Mexicana establece los lineamientos sanitarios para regular el manejo integral de la obesidad. La obesidad, término que incluye el sobrepeso como un estado premórbido, es una enfermedad crónica caracterizada por el almacenamiento en exceso de tejido adiposo en el organismo, acompañada de alteraciones metabólicas, que predisponen a la presentación de trastornos que deterioran el estado de salud, asociada, en la mayoría de los casos, con patología endocrina, cardiovascular y ortopédica principalmente y relacionada con factores biológicos, socioculturales y psicológicos. Se configura la existencia de obesidad en adultos cuando el índice de masa corporal es mayor de 27 y en población de talla baja, mayor de 25. Se entiende por sobrepeso el estado premórbido de la obesidad, caracterizado por la existencia de un índice de masa corporal mayor de 25 y menor de 27, en población adulta general y en población adulta de talla baja, mayor de 23 y menor de 25. En el caso de niños y adolescentes, es necesario consultar la NOM-008-SSA2-1993, Control de la nutrición, crecimiento y desarrollo del niño y del adolescente. Su etiología es multifactorial y su tratamiento debe ser apoyado por un grupo multidisciplinario. Dada su magnitud y trascendencia, en México, la obesidad es considerada como un problema de salud pública. Por tanto, el establecimiento de lineamientos para su atención integral puede incidir de manera positiva en un adecuado manejo del importante número de pacientes que padecen esta enfermedad. Por ello, la Norma Oficial Mexicana, de conformidad con la legislación sanitaria aplicable y la libertad profesional de la práctica médica, procura la protección del usuario de acuerdo con las circunstancias en que cada caso se presente. Es necesario señalar que para la correcta interpretación de la Norma Oficial Mexicana de conformidad con la aplicación de la legislación sanitaria, se deben tomar en cuenta, invariablemente, los principios científicos y éticos que orientan la práctica de la medicina, especialmente el de la libertad prescriptiva en favor del personal médico a través de la cual, los profesionales, técnicos y auxiliares de las disciplinas para la salud deben prestar sus servicios a su leal saber y entender, en beneficio del usuario, atendiendo a las circunstancias de modo, tiempo y lugar en que los presten. Esta norma es de observancia general en los Estados Unidos Mexicanos y sus disposiciones son obligatorias para los profesionales, técnicos y auxiliares de las disciplinas para la salud, así como en los establecimientos de los sectores público, social y privado que se ostenten y ofrezcan servicios para la atención de la obesidad, el control y reducción de peso, en los términos previstos en la misma.     Todas las psicoterapias conciben la etiología de los problemas a nivel multicausal, por lo que es recomendable estudiar de forma más sistemática la relación existente entre tres factores: las características del cliente, el tipo de técnicas de cambio utilizadas y la clase específica de cambio que se genera.Cabe señalar la conveniencia de integrar medidas de cambio representativas tanto de los estados internos como de las manifestaciones conductuales o externas en la evaluación del proceso terapéutico.  Se recomienda diseñar criterios y medidas de cambio específicos para cada sujeto. Si bien es posible utilizar medidas e instrumentos diseñados con un rango amplio de aplicación, cada caso y sujeto requiere de un diseño único de evaluación.  Existe una relación particular entre el paciente y el terapeuta, con dos ingredientes importantes: la confianza por parte del paciente y la competencia del terapeuta.  El ambiente terapéutico en sí mismo genera una expectativa de alivio.  En general, consideramos que actualmente el proceso de psicoterapia tiende a reducirse en cuanto a número de sesiones y a la duración del proceso completo. Dentro de las características detectadas para generar resultados positivos, se destacan las siguientes:Existe una relación colaborativa en la que el paciente y el terapeuta contribuyen con ciertas habilidades y actitudes al proceso; entre las del paciente se pueden mencionar las siguientes:  Comunicar los afectos y las experiencias en el proceso.  Capacidad para autoobservación. Deseo genuino de cambio.Las contribuciones por parte del terapeuta al proceso incluyen:  Cualidades personales.  Manejo técnico. Capacidad para enfocar adecuadamente los problemas del paciente.Como ya se mencionó, la superación de los trastornos alimentarios requiere mucho más que la mera fuerza de voluntad, debido a la complejidad de estos padecimientos y a que, en muchos casos, en realidad se trata de la expresión de otros problemas, por ejemplo, baja autoestima o depresión. Sobra insistir que las expresiones comunes (del tipo “coma bien”, “ya no se haga daño”) de las cuales son blanco los pacientes que son comedores compulsivos, bulímicos o anoréxicos, lejos de beneficiarlos, pueden agudizar su depresión e intensificar sus sentimientos de impotencia. En cuanto al tratamiento, es necesario implantar un programa específico para entrenar e instruir a profesionales de la salud (médicos, psicólogos, psiquiatras, nutriólogos, etc.) sobre las particularidades de estos desórdenes y crear equipos multidisciplinarios que se dediquen a tratar eficazmente a estos pacientes. Dadas las características de estos desórdenes, su tratamiento es complejo, multidisciplinario y especial, así como necesario, ya que, por sí solos, pueden llevar al paciente que los padece a la muerte. Así, hablamos de desórdenes que echan sus raíces en varios elementos: psicológicos, fisiológicos, nutricios y neurológicos. Todo el equipo debe trabajar en conjunto para ayudar al paciente a salir del sufrimiento y peligro de que la anorexia, la bulimia nerviosa y el comer compulsivo significan.CONCLUSIONES PARA UNA VIDA SANA:Aprende a cocinar y a planificar la preparación previa para evitar caer en la tentación de comer alimentos que nos ensucian creando toxemia y acumulan grasas y líquidos, como las comidas preparadas y enlatadas.     Calidad ante cantidad. Regula la cantidad de comida que tomes, pero sobretodo prima la calidad de los alimentos. Un truco para comer menos y mejor es racionar la comida en platos pequeños.     PICOTEOS INTELIGENTES.     Tenemos que saber identificar la causa de nuestra hambre: ¿es realmente real o es hambre emocional? Si es hambre real cualquier alimento nos servirá, sino es así y es algo que se nos antoje, será hambre emocional. Otras veces no sabemos identificar que el cuerpo necesita agua y lo confundimos con hambre.     Hay muchos snacks que son fáciles de tomar y de preparar. Nos saciarán y proporcionarán nutrientes y energía.     Beber mucha agua nos ayudara a hidratarnos y a eliminar toxinas del organismo. Hacer el cambio de bebidas azucaradas por otras sin azúcares ni endulzantes artificiales y mucho más saludables. En este artículo tienes ideas de aguas saborizadas.     REDUCE EL CONSUMO DE SAL.     Recuerda que mucho de los alimentos procesados y envasados van cargados de sal. Tomaremos sal marina sin refinar o sal del Himalaya. Introduce fibra y grasa saludable a tu dieta diaria. Recuerda la importancia de los omega 3 presentes en pescados como el salmón o en semillas como la chía, lino....     Masticar muy bien los alimentos es fundamental para una buena digestión. Así como cenar temprano para tener un sueño reparador y renovación celular. Hacer mínimo las tres comidas y los dos snacks diarios. Así no llegaremos con ansiedad a la comida y mantendremos los niveles de insulina. También es importante comer en un ambiente tranquilo y no usar el móvil ni ver televisión.     Positivismo es una de las partes más importante de este cambio de hábitos. Disfrutar de la comida, hacerlo de manera relajante, con consciencia de lo que ingerimos y sin sentimiento de culpabilidad si algún día comemos algo que sabemos que no es lo correcto. No nos servirán los remordimientos y las culpas. Los pensamientos negativos pueden engordarnos y alimentarnos menos que los malos alimentos.     Piensa que todos los cambios de hábitos que realices solo pueden aportarte cosas buenas

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La dispepsia funcional: aspectos biopsicosociales, evaluación y terapia psicológica.

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La dispepsia funcional: aspectos biopsicosociales, evaluación y terapia psicológica.

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Conclusiones
En el presente capítulo se presentó un modelo para explicar la relación de los factores psicosociales y psicobiológicos con la DF. Acorde con ello, se organizó la evidencia aportada por diferentes investigaciones a través de siete dimensiones, hallándose que esta condición médica tiende a asociarse con bajas condiciones socioeconómicas, sucesos estresantes, historia de abuso sexual y físico, evaluación más negativa de los sucesos, estrategias de afrontamiento menos focalizadas en el problema, neuroticismo, baja calidad de vida en general y alteraciones en la salud mental tales como ansiedad, depresión y somatización. Estos últimos tres factores cuentan con evidencia sólida, mientras que los demás factores psicosociales considerados requieren de nuevos estudios para llegar a resultados concluyentes. La información que hemos presentado sobre la implicación de los factores psicológicos y sociales sugiere la necesidad de incluir la detección de personas con problemas emocionales en el protocolo de atención médica de la DF, con el fin de que sean evaluadas por los profesionales de la psicología y así se les pueda brindar terapia psicológica acorde con sus requerimientos. En la evaluación, se sugiere seguir un enfoque procesual que determine el estado de la salud mental del paciente, continuando luego con el análisis de las situaciones posiblemente estresantes, la evaluación cognitiva, el afrontamiento y las características de personalidad. Con respecto de la terapia, es relevante seguir un procedimiento cognitivo-conductual que aborde al menos la relajación, la resolución de problemas y la reestructuración cognitiva. Este tipo de intervención posiblemente desempeñe en un futuro no muy lejano un papel hegemónico como método de elección para el tratamiento de la DF.
Tratamiento y evolución
Cuando se presentan problemas de salud mental y física, la búsqueda de ayuda profesional, el seguimiento de las prescripciones médicas y la evolución serán influidos no sólo por la presencia de tales problemas, sino por la forma en que las personas perciben sus síntomas gastrointestinales, las creencias que tienen respecto de su gravedad, la motivación frente al tratamiento y la presencia de factores psicológicos como el estrés, la ansiedad, la depresión y ciertos rasgos de personalidad. En el caso de la DF, este tema también ha sido escasamente estudiado hasta el momento, hallándose un estudio que determinó que el estrés psicosocial parece ser un factor que influye para que las personas con DF busquen ayuda profesional (Koloski et al., 2001).
Evaluación psicológica
Los profesionales de la medicina deben remitir a evaluación psicológica a las personas con DF en los siguientes casos (Tobón et al., 2005): 1) ante la sospecha de trastornos psicológicos; 2) cuando se sospeche que la personalidad o el empleo de estrategias de afrontamiento incide en los síntomas o afecta el tratamiento; 3) ante conductas de enfermedad asociadas con sus quejas gastrointestinales que con frecuencia llevan a estos pacientes a buscar consulta médica; 4) vivencia de situaciones de alto nivel de estrés para las cuales no se poseen los recursos suficientes de manejo; 5) asociación entre síntomas psicológicos y gastrointestinales; 6) personas refractarias al tratamiento farmacológico, y 7) situaciones en las cuales es necesario evaluar la calidad de vida profundizando en el bienestar psicológico, por ejemplo, en algunos estudios clínicos. Por consiguiente, en los protocolos de evaluación y tratamiento de las personas con DF deben establecerse pautas a seguir para detectar a aquellos pacientes que requieran de evaluación y terapia psicológica. Se recomienda llevar a cabo esta evaluación desde una perspectiva procesual; es decir, determinando cómo es el proceso de salud mental y cómo está afectado, incidiendo esto en la DF. Para ello, se sugiere tener como referencia los diferentes componentes de la salud mental expuestos en apartados anteriores y sintetizados en la figura 1. Esto puede hacerse mediante la entrevista clínica y complementarse con el empleo de pruebas específicas. En la tabla 2 se expone un esquema ilustrativo de los pasos a seguir en la evaluación, junto con algunos instrumentos que pueden ser útiles. Personalidad y comportamiento
La personalidad es una organización psicológica estable compuesta por esquemas cognitivoafectivos que orientan el comportamiento de la persona en interacción consigo misma, los demás y el entorno. La personalidad modula tanto la evaluación de las demandas psicosociales como el empleo de las estrategias de afrontamiento, influyendo en el grado de adaptación (Hewitt y Flett, 1996) y, por consiguiente, en su salud mental (Sandín, 1995). Los esquemas cognitivo-afectivos se estructuran en rasgos de personalidad y en la DF se ha hallado la implicación de un rasgo de carácter negativo, como es el neuroticismo, pues existe evidencia de que en las personas con esta condición médica son significativamente mayores las puntuaciones en esta variable que en las personas sanas de la comunidad seleccionadas al azar y ajustadas por género (Haug et al., 1995). Esto se corresponde con investigaciones llevadas a cabo en otras áreas en las cuales ha podido determinarse que altos niveles de neuroticismo se relacionan con una adaptación deficiente (Bolger, 1990), posiblemente como consecuencia del empleo, por influencia de este rasgo de personalidad, de estrategias de afrontamiento poco eficaces y no enfocadas en el problema (Affleck, Tennen, Urrows y Higgins, 1992), tal como se ha hallado también en la DF. Otro aspecto relacionado con la personalidad son las conductas de riesgo para la salud. En este ámbito, los estudios que han evaluado la relación entre la DF y conductas como el hábito de fumar, el consumo de alcohol, la ingestión de fármacos antiinflamatorios no esteroideos (AINEs) y comer de forma irregular son contradictorios y prima la evidencia en contra de una posible asociación (Tobón et al., 2005). Sin embargo, en un subgrupo de pacientes es probable que tales conductas de salud afecten los síntomas de dispepsia y el curso de la enfermedad, por lo que es importante tenerlas en cuenta en el proceso de evaluación y tratamiento psicológicos.
Mecanismos psicobiológicos
Introducción
La dispepsia funcional (DF) es un trastorno gastrointestinal que en la actualidad está comenzando a generar mucho interés en la psicología clínica y de la salud debido a la constatación de su asociación con diversos factores psicosociales, como el estrés psicosocial, la ansiedad, la depresión, el abuso infantil y la somatización (Hui, Ho y Lam, 1991; Folks y Kinney, 1992; Pauli, Herschbach, Weiner y Von-Rad, 1992; Kellner, 1994; Tobón, Vinaccia y Sandín, 2003a, 2004), así como por la creciente evidencia de la eficacia de la terapia psicológica en esta condición médica (Tobón, Vinaccia y Sandín, 2003b; Tobón, Sandín y Vinaccia, 2005).
La DF tiene una alta prevalencia en la población general, muy similar a la del síndrome del colon irritable. En general, tal prevalencia puede situarse entre 11 y 14% de la población (El-Serag y Talley, 2003; Cheng, Hui y Lam, 2004). Respecto de la prevalencia de los diferentes subtipos de DF, los estudios son escasos. Kawamura et al. (2001) llevaron a cabo un estudio epidemiológico en una población japonesa y hallaron una mayor prevalencia de la dispepsia tipo dismotilidad (8.9%), seguida de la dispepsia tipo úlcera (5.2%). Además de la alta prevalencia en la comunidad, la DF es un motivo frecuente de consulta médica en atención primaria (Jones et al., 1990), a pesar de que sólo consultan una cuarta parte de las personas con síntomas de dispepsia. Todo esto implica importantes costos económicos asociados a la utilización de los servicios de salud por parte de las personas con DF (Jones et al., 1990; Koloski, Talley y Boyce, 2001), además de ser una causa de sufrimiento en un porcentaje elevado de la población. La DF es una enfermedad funcional en la cual no hay una causa orgánica identificable por medios diagnósticos convencionales (Talley et al., 2000). Esta condición médica se caracteriza por la presencia de dolor abdominal superior o malestar epigástrico recurrente o persistente, a menudo asociado a síntomas como saciedad temprana, náuseas o vómito (Talley et al., 2000; Danesh y Pounder, 2000; Panganamamula, Fisher y Parkman, 2002). De acuerdo con los criterios de Roma II (Talley et al., 2000), la DF se diagnostica cuando los síntomas están presentes durante al menos doce semanas, no necesariamente consecutivas, y dentro de los doce meses precedentes. De manera específica, el diagnóstico de la DF se basa en los siguientes criterios: 1) debe haber dolor y malestar centrado en el abdomen superior, de forma persistente y recurrente; 2) los síntomas deben darse en ausencia de una enfermedad orgánica que probablemente explique los síntomas (incluye evaluación endoscópica); 3) no debe haber evidencia de que los síntomas se alivien en forma exclusiva con la defecación o se asocien a cambios en la frecuencia o consistencia de las deposiciones, y 4) no deben haber síntomas predominantes de reflujo gastro-esofágico (Talley et al., 2000). El diagnóstico de la DF requiere descartar otras enfermedades del sistema digestivo que tienden a manifestarse con síntomas similares, como la enfermedad por reflujo gastroesofágico, el síndrome del colon irritable, el cáncer gástrico y la úlcera péptica (Tack, Bisschops y DeMarchi, 2001). Esto hace que el diagnóstico exacto de esta condición medica requiera, en todos los casos, la realización de la endoscopia digestiva superior (Tárraga López, 2004), examen que puede complementarse con otros más especializados, como hematología y bioquímica, examen de sangre oculta en heces y biopsia de la mucosa. En algunos casos, además, será necesario practicar la tomografía computarizada, la resonancia magnética, la medida del vaciamiento gástrico (por ejemplo, mediante ultrasonografía), la manometría gastrointestinal, la manometría del conducto filial y la prueba de intolerancia a los alimentos (Malagelada, 1996).
Tratamiento
Tratamiento farmacológico
Para el tratamiento de la dispepsia funcional se han establecido diversos tipos de fármacos como los antiácidos, los citoprotectores, los antisecretores (anti-H2), los procinéticos, el tratamiento erradicador de la H. pylori, y el tratamiento con antidepresivos. La Asociación Española de Gastroenterología (2003) publicó una guía de tratamiento para esta enfermedad evaluando la evidencia disponible y concluyó que los antiácidos y los citoprotectores no tienen la suficiente evidencia sobre sus efectos beneficiosos en esta condición médica, aunque sean de uso en la práctica clínica. Los antisecretores (anti-H2) sí cuentan con evidencia y han demostrado ser superiores al placebo. En cuanto a los procinéticos, como la cisaprida, la domperidona y la metoclopramida, poseen un discreto efecto benéfico y los resultados parecen no ser concluyentes, lo cual también puede decirse de los antidepresivos. En lo que se refiere al empleo de un tratamiento erradicador en la DF, en la actualidad no existen resultados concluyentes, pues el empleo de una combinación de omeprazol, claritromicina y amoxicilina, aunque se ha mostrado eficaz en erradicar la H. pylori, en unos estudios disminuyó significativamente los síntomas de dispepsia (véase, por ejemplo, González et al., 2004; Ruiz, Gordillo, Hermosa, Arranz y Villares, 2005), pero en otros, no (Talley, Janssens, Lauritsen, Racz y Bolling-Sternevald, 1999; Gisbert, Cruzado, García-Gravalos y Pajares, 2004).
Terapia psicológica
De forma general, se ha constatado que la terapia psicológica posee efectos positivos sobre los síntomas dispépticos y el malestar emocional (Tobón et al., 2005). Esto se basa en el hecho de que el sistema digestivo tiene un vínculo directo con el sistema nervioso central, por cuanto las personas normales pueden aprender a controlar de forma voluntaria determinadas funciones gastrointestinales mediante el biofeedback (Giles, 1976 ). Al respecto, se han efectuado estudios en los cuales las personas han logrado aprender a controlar de forma voluntaria la acidez gástrica por medio del monitoreo continuo del pH gástrico a través de una señal de feedback proporcional a los valores de su pH. Aunque el estudio sobre la eficacia de la terapia psicología en la DF apenas se ha iniciado, los datos obtenidos hasta el momento permiten afirmar que la hipnosis, la psicoterapia dinámica interpersonal y la terapia cognitivo-conductual tienen efectos positivos en la reducción de los síntomas de dispepsia y de malestar emocional, por lo que son tratamientos psicológicos prometedores para dicha condición médica (Tobón et al., 2005). Sin embargo, todavía están en una fase experimental debido a que los estudios para cada una de estas condiciones son escasos.

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Psicología y sida: estrategias de prevención y tratamiento

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Psicología y sida: estrategias de prevención y tratamiento

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630 000 eran casos de menores de 15 años. En cuanto a las defunciones causadas por el SIDA, durante el año 2003 se produjeron 2.9 millones de defunciones, de las que aproximadamente 490 000 eran de menores de 15 años). La distribución mundial de los casos no es homogénea, siendo la región de África subsahariana donde existe un mayor número de casos (29.4 millones), seguida de Asia meridional y sudoriental (6 millones de casos) y de América Latina (1.5 millones de casos). Con respecto a la prevalencia, África subsahariana alcanza una prevalencia global entre adultos (15-49 años), de 8.8%. El Caribe es la segunda región más afectada con una prevalencia de 2.4 por ciento. En América Latina y el Caribe, cerca de dos millones de personas están viviendo con el VIH. A lo largo del 2003, tuvieron lugar aproximadamente 119 000 fallecimientos a causa del sida, mientras que 252 000 personas contrajeron la infección. (ONUSIDA/OMS, 2004). En varios países caribeños, las tasas de prevalencia en adultos sólo son inferiores a las del África subsahariana. Haití continúa siendo el país más afectado, con una prevalencia nacional estimada en adultos superior a 6%, seguido por las Bahamas, donde la prevalencia es de 3.5%. (Antela, 2004). De entre los 48 países que integran la región de América Latina y el Caribe, México ocupa el lugar 23 en cuanto a la prevalencia del VIH/sida, situándose como uno de los países con menor prevalencia de la región. Por otro lado, en América Latina la infección por el VIH tiende a concentrarse en grupos de población con un riesgo particular. En la mayoría de los países de América del Sur, la infección se debe en primer lugar a los consumidores de droga por vía parenteral (producida al compartir jeringuilla, aguja u otros utensilios de inyección) o por relaciones sexuales entre varones. En América central, el consumo de drogas desempeña un papel menos importante, siendo la vía sexual el principal medio de transmisión (tanto heterosexual como entre hombres).
Introducción
En la actualidad, el sida afecta a más de 38 millones de personas en el mundo. El número de niños seropositivos y enfermos de sida aumenta con rapidez. La expansión de la epidemia se produce sobre todo a causa de comportamientos que conllevan la transmisión del virus. Por ello, es un problema en el que se coordinan las acciones sanitarias y de modificación de hábitos. Para prevenir nuevas infecciones es preciso reducir o eliminar los comportamientos de riesgo. El objetivo de este capítulo es aproximar al lector a la enfermedad del sida, revisando la evolución histórica de la epidemia, sus mecanismos de transmisión y su prevalencia. Se presentan las distintas modalidades de prevención en esta área, ofreciendo pautas para la planificación y aplicación de programas preventivos del sida dirigidos a adolescentes. Por último, se muestran las principales líneas de intervención psicológica con los afectados por el VIH/sida.
Aspectos básicos sobre el sida
Aproximación al problema y acción del VIH en el organismo
El sida (síndrome de inmunodeficiencia adquirida) constituye un conjunto de síntomas caracterizado por una deficiencia del sistema inmunitario. El carácter “adquirido” del sida remarca el hecho de que no se trasmite por vía hereditaria, sino que se contrae en un momento concreto de la vida. El agente causante del sida es el VIH (virus de inmunodeficiencia humana). El primer caso documentado de sida se diagnosticó en 1979 en la ciudad de Nueva York. Hasta el momento, el origen de la epidemia es desconocido, lo que quizá ha contribuido a incrementar la sensación de amenaza en la población.Al igual que otros virus, el VIH necesita parasitar otras células para poder reproducirse. El virus del sida afecta a las células CD4, un tipo especial de linfocitos. Estas células son las encargadas de fabricar anticuerpos específicos para combatir los agentes patógenos que diariamente acceden al organismo. En forma paulatina, las células CD4 invadidas van deteriorándose o muriendo, de manera que el sistema inmunitario se debilita. Así, el individuo queda indefenso ante los agentes patógenos. El VIH, pues, no origina de modo directo ninguna enfermedad, sino que deja al organismo vulnerable ante patologías que, en condiciones normales, no afectarían gravemente la salud de un individuo. Son las llamadas enfermedades oportunistas. Desde el momento de su infección, y conforme se va desarrollando el virus en su organismo, el individuo portador atraviesa por distintas fases: a) Infección inicial. También conocida como fase precoz o aguda. El organismo reacciona frente al virus del sida como lo haría ante cualquier agente extraño, por medio de una respuesta inmunitaria. El sistema inmunitario humano crea anticuerpos específicos contra el VIH. La evolución del virus depende de la envergadura de la dosis, la virulencia de la cepa de virus infectante y la resistencia natural de los individuos. b) Periodo ventana. Hasta que no transcurren entre dos y tres meses desde la práctica de riesgo, resulta muy difícil determinar si el individuo expuesto se ha infectado o no. No obstante, si el sujeto está infectado, puede transmitir el virus desde el primer momento. c) Fase asintomática. En esta etapa, la persona infectada no experimenta ningún síntoma ni enfermedad. Puede transmitir el VIH si realiza prácticas de riesgo. Una vez dentro del organismo humano, el VIH se puede reproducir a velocidades muy dispares. Se trata de un periodo indeterminado, que puede durar desde unos meses hasta muchos años. De hecho, hay personas que permanecen asintomáticas hasta quince años, o fallecen por causas naturales.
Vías de transmisión del VIH
Transmisión sexual
Desde que se inició la epidemia, se observó que una de las vías de transmisión del VIH estaba muy ligada a las relaciones sexuales. El VIH puede pasar con facilidad de un individuo a otro si los fluidos genitales infectados, tanto del varón como de la mujer, entran en contacto con las microheridas que con frecuencia se producen durante la penetración. No todas las prácticas sexuales implican el mismo riesgo de exposición al virus del sida. Una de las conductas con un riesgo más alto es el coito anal, en especial para el individuo receptor. En esta práctica se origina un mayor número de estas lesiones, que pueden ser imperceptibles. Los contactos bucogenitales pueden suponer cierto riesgo, mayor para el miembro de la pareja que realiza la felación o el cunnilingus. Esa persona puede infectarse si el semen, el líquido preseminal o el flujo vaginal de su pareja penetra en pequeñas heridas o llagas de su boca o tracto digestivo. Asimismo, las relaciones orales sin eyaculación implican riesgo, aunque en menor medida. Según los datos ofrecidos en la 26a. Conferencia Sanitaria Panamericana (septiembre de 2002), la transmisión heterosexual del VIH continúa ocasionando casi tres cuartas partes de los casos en América Central y el Caribe. En el área andina, Canadá, los Estados Unidos y México, la transmisión entre hombres que mantienen relaciones con hombres causa aproximadamente 50% de los casos. En México, la gran mayoría de los casos de sida (91.4%) son debidos a la transmisión sexual. El 49.1% de los casos corresponden a prácticas de riesgo homo y bisexuales, mientras que el 42.3% se asocian con prácticas heterosexuales (Registro nacional de casos de sida, 2004). Las mujeres son físicamente más vulnerables a la infección por el VIH que los hombres. Los datos de diversos estudios señalan que la transmisión de varón a mujer durante el acto sexual es dos veces más probable que la transmisión de mujer a varón, siempre que no concurran otras infecciones de transmisión sexual. Asimismo, las mujeres jóvenes son biológicamente más susceptibles a la infección que las mujeres adultas antes de la menopausia. (ONUSIDA/04.16S, julio de 2004: Informe sobre la epidemia mundial del sida 2004, 4o. informe mundial).
Transmisión sanguínea
Con base en los datos del Centro Nacional para la Prevención y Control del VIH/sida de México (Censida, 2003), de cada 100 casos acumulados de VIH/sida, seis se originan mediante vía sanguínea. Dentro de esta categoría, 4.2% de los casos corresponden a transfusiones
Tabla 17.2 Factores que deteminan la duración de la fase asintomática
Dependientes de virus   Dependientes del sujeto
Físicos Psicológicos
Agresividad Resistencias naturales Estilos de afrontamiento Dosis infectante Alimentación Nivel de competencia percibida Número de reinfecciones Consumo de drogas Ansiedad Actividad física Estado de ánimo  Apoyo social
Adaptado de Espada y Quiles (2001)
C AP. 1 7 PSICOLOGÍA Y sida: ESTRATEGIAS DE PREVENCIÓN…404
sanguíneas, 0.5% están asociados al grupo de personas con hemofilia, 0.7% al uso de drogas por vía intravenosa o parenteral, observándose este mismo porcentaje en los casos de donaciones, y por último, existe 0.1% de casos debidos a la exposición ocupacional. Aunque la epidemia en América Latina y el Caribe es sobre todo de tipo sexual, en la parte sureste del continente existen focos aislados en usuarios de drogas por vía parenteral. Ejemplo de ello son países como Argentina, Uruguay y Brasil en los que la extensión de la inyección de drogas ha condicionado el patrón de difusión del VIH. En los usuarios de drogas inyectadas, el VIH alcanza prevalencias importantes. La infección se produce al compartir jeringuilla, aguja u otros útiles de inyección. En esta población, la evolución del virus puede ser especialmente agresiva si se presentan reinfecciones, adquiriendo mayor cantidad de dosis víricas y nuevas cepas del virus. Las consecuencias de las reinfecciones son la aceleración del proceso infeccioso y una mayor dificultad para el tratamiento farmacológico. Otro grupo que se ha visto muy afectado por la transmisión del VIH vía sanguínea es el de los hemofílicos que, a causa de su patología, deben recibir transfusiones de sangre con mayor frecuencia que el resto de la población. En México, es a partir de 1986 cuando aparecen las primeras disposiciones legales en las que se prohíbe la comercialización de sangre y se obliga a que toda sangre que se destine a transfusiones sea analizada de manera anticipada (Programa Sangre Segura). En forma simultánea, con objeto de evitar que las personas que han realizado prácticas de riesgo donen sangre, se han propuesto actividades educativas dirigidas a los donantes. Desde el inicio del Programa Sangre Segura en México, como resultado de las estrategias impulsadas y las disposiciones legales implementadas, se estima que se han evitado más de 3 700 casos de VIH relacionados con la transfusión sanguínea y hemoderivados (Censida, 2004).
Transmisión vertical
La infección por VIH debida a la transmisión madre-hijo supone 90% de las infecciones producidas entre los niños menores de 15 años. En México, la transmisión maternoinfantil es responsable de 2% de los casos de sida declarados. En un principio, la explicación era que el VIH pasaba de la madre infectada al hijo durante el parto a causa de las pequeñas heridas que puede sufrir el recién nacido mientras está en contacto con la sangre y secreciones vaginales de la madre (Valverde, 1996). Después, se encontró también el virus en fetos de madres infectadas, por lo que la explicación resultó insuficiente. Así, en la actualidad sabemos que la transmisión del VIH de la madre al hijo puede ocurrir a través de la placenta durante la gestación, en el parto, o en la lactancia. Cuando la madre es seropositiva puede transmitir al feto sólo los anticuerpos del VIH o el virus mismo. Lo primero sucede en todos los casos; lo segundo, no siempre. De ese modo, un niño nacido de madre portadora obtendrá un resultado positivo en las pruebas de detección de anticuerpos. Para saber con certeza si la madre ha transmitido el virus del sida al hijo, deben transcurrir al menos 18 meses. Entre 60 y 70% de los niños eliminan los anticuerpos antes del sexto mes de vida, mientras que entre el 30 y 40% restante desarrolla la enfermedad (Valverde, 1996). Por fortuna, esta proporción se está reduciendo de manera sustancial. Debido a los tratamientos antirretrovirales, si la madre se controla médicamente en forma correcta, el riesgo de transmisión se reduce de modo notable.
Epidemiología del sida
Las Naciones Unidas, a través de su Programa Conjunto sobre el VIH/sida (ONUSIDA), junto con la Organización Mundial de la Salud, mantienen un seguimiento continuo de la situación de la epidemia y de las infecciones de transmisión sexual en los cinco continentes. Según los datos del “Informe sobre la epidemia mundial del sida” de 2004, en todo el mundo se estiman cerca de 38 millones de afectados por el virus del sida, de los que 2.1 millones son menores de 15 años. Durante el año 2003, se considera que se produjeron 4.8 millones de nuevas infecciones, de las cuales 630 000 eran casos de menores de 15 años. En cuanto a las defunciones causadas por el SIDA, durante el año 2003 se produjeron 2.9 millones de defunciones, de las que aproximadamente 490 000 eran de menores de 15 años). La distribución mundial de los casos no es homogénea, siendo la región de África subsahariana donde existe un mayor número de casos (29.4 millones), seguida de Asia meridional y sudoriental (6 millones de casos) y de América Latina (1.5 millones de casos). Con respecto a la prevalencia, África subsahariana alcanza una prevalencia global entre adultos (15-49 años), de 8.8%. El Caribe es la segunda región más afectada con una prevalencia de 2.4 por ciento. En América Latina y el Caribe, cerca de dos millones de personas están viviendo con el VIH. A lo largo del 2003, tuvieron lugar aproximadamente 119 000 fallecimientos a causa del sida, mientras que 252 000 personas contrajeron la infección. (ONUSIDA/OMS, 2004). En varios países caribeños, las tasas de prevalencia en adultos sólo son inferiores a las del África subsahariana. Haití continúa siendo el país más afectado, con una prevalencia nacional estimada en adultos superior a 6%, seguido por las Bahamas, donde la prevalencia es de 3.5%. (Antela, 2004). De entre los 48 países que integran la región de América Latina y el Caribe, México ocupa el lugar 23 en cuanto a la prevalencia del VIH/sida, situándose como uno de los países con menor prevalencia de la región. Por otro lado, en América Latina la infección por el VIH tiende a concentrarse en grupos de población con un riesgo particular. En la mayoría de los países de América del Sur, la infección se debe en primer lugar a los consumidores de droga por vía parenteral (producida al compartir jeringuilla, aguja u otros utensilios de inyección) o por relaciones sexuales entre varones. En América central, el consumo de drogas desempeña un papel menos importante, siendo la vía sexual el principal medio de transmisión (tanto heterosexual como entre hombres).
Modelos teóricos sobre la adquisición y mantenimiento de conductas de prevención Diversos modelos teóricos de educación para la salud, señalan una serie de factores que influyen en la adopción de comportamientos de prevención y de riesgo del sida, de manera que su conocimiento pueda resultar de gran utilidad al momento de diseñar estrategias educativas para su prevención. Así, el modelo sociocognitivo desarrollado por Bandura (1994) explica el comportamiento humano a partir de tres elementos que se interrelacionan modificándose el uno al otro: a) determinantes personales, que incluyen factores cognitivos, afectivos y biológicos; b) la conducta y c) el ambiente. Un componente fundamental en la teoría de Bandura es el concepto de autoeficacia, definido como la capacidad percibida por el sujeto para llevar a cabo conductas de afrontamiento de una situación. La autoeficacia influye en el problema del sida, regulando la decisión de adoptar conductas preventivas de la infección por VIH, y el esfuerzo y la persistencia que la persona pondrá en su ejecución. Desde este punto de vista, una actuación preventiva eficaz debería influir sobre los tres elementos, incluyendo los siguientes componentes: 1) información, con el fin de alertar a la población y aumentar su conocimiento acerca de los riesgos que conlleva el sexo sin protección, 2) desarrollo de habilidades sociales y de autocontrol, necesarias para que los conocimientos adquiridos se traduzcan en conductas concretas, 3) potenciar la autoeficacia, de forma que el sujeto tenga oportunidad de practicar y mejorar sus habilidades en situaciones de alto riesgo, y 4) apoyo social, fomentando el apoyo interpersonal para afirmar los cambios que una persona va realizando en sus hábitos. Para que la información sea eficaz, debe transmitir a los destinatarios la creencia de que ellos mismos pueden transformar sus hábitos y mejorar su salud. Luego, se les enseña a aplicar dichos cambios. La información sobre los hábitos de salud y las enfermedades puede hacer hincapié en los beneficios de realizar comportamientos saludables, o bien, en las pérdidas o daños como consecuencia de hábitos nocivos. El modelo de creencias de salud (Becker, 1974), ubicado entre las teorías del valor-expectativa, supone que las conductas de protección están en función de:
a) La percepción subjetiva del riesgo al que uno se expone de contraer la enfermedad si se practican conductas de riesgo.  b) La gravedad percibida acerca de la enfermedad: la seriedad que el sujeto le atribuye, incluyendo consecuencias médicas como el dolor y la muerte, y también sociales y económicas. c) Los beneficios esperados por la puesta en práctica de las conductas de protección. d) Las barreras percibidas, o los costos derivados de practicar un comportamiento saludable. Estos inconvenientes pueden derivarse de la peligrosidad del comportamiento, por su costo económico, por lo desagradable de su ejercicio, o por el tiempo requerido. El sujeto evalúa las consecuencias de poner en práctica la conducta preventiva y los beneficios que puede conseguir. e) Las señales de atención que le recuerdan al sujeto la realización de actuaciones preventivas.
Tratamiento psicológico en afectados por el VIH El papel del bienestar psicológico
La necesidad de intervenir en forma psicológica con pacientes seropositivos y/o enfermos de sida se debe, sobre todo, a tres razones. En primer lugar, porque la enfermedad del sida, hasta la fecha, es incurable. Aunque los tratamientos han mejorado de modo notable el pronóstico y la calidad de vida de los enfermos, el diagnóstico de seropositividad tiene las implicaciones de una enfermedad grave. Ello requerirá de una adaptación por parte del paciente. En segundo lugar, el sida conlleva otra serie de consecuencias de tipo social. El miedo al rechazo, y la forma de afrontar la comunicación en relación con el tema con amigos, familiares y/o conocidos será otro elemento clave en la intervención psicológica. Por último, el buen ajuste psicológico puede facilitar un buen estado de salud física. Las situaciones de estrés prolongado y el estado de ánimo deprimido no favorecen en nada la conservación de la salud o, en su caso, la recuperación. Gozar de una buena salud no se entiende sólo como tener un bienestar físico, sino que también requiere de una buena adaptación psicológica y social. Por otro lado, si nos fijamos en la relación unidireccional del estado psíquico sobre el físico, es evidente que el estado del sistema inmunitario estará sujeto a los cambios que se produzcan de manera anímica. En otras palabras, la persona psicológicamente deprimida tendrá mayor probabilidad de tener un sistema inmunológico deprimido. Por el contrario, la ilusión y las ganas de vivir, el hecho de contar con proyectos, la autoestima elevada, y haber aceptado las circunstancias que afectan a la salud pueden, a su vez, favorecer una mejor fortaleza física.
Proceso de adaptación y afrontamiento de la infección
Al mismo tiempo que existe un proceso biológico en la infección por el VIH, la persona afectada experimenta una evolución en cuanto a su vivencia de la seropositividad. Cuando un individuo decide hacerse la prueba de detección de anticuerpos, por lo general es debido a que considera que ha mantenido una práctica de riesgo y debe soportar la incertidumbre y el miedo mientras espera los resultados. Si los resultados del examen son positivos, el impacto emocional al recibir el diagnóstico suele ser muy fuerte. Luego, se va produciendo un ajuste gradual a la nueva situación. El tiempo que se requiere para conseguir esta adaptación es variable, casi siempre dura entre tres y seis meses (Green y McCreaner, 1996). Tras ese periodo, la persona a menudo continúa con sus actividades de forma adaptada. Puede surgir un nuevo momento de crisis si el paciente comienza a experimentar síntomas molestos, o al producirse una caída de los CD4, y también cuando le es diagnosticado el sida. Tras otro ajuste a la nueva situación, la aparición de enfermedades incapacitantes, ingresos hospitalarios, etc., son eventos que de manera potencial pueden desencadenar reacciones negativas. La evolución médica de la infección, así como el apoyo social con los que cuente la persona seropositiva, serán determinantes en su estado emocional.
Trastornos psicológicos
Los problemas psicológicos a los que son más vulnerables las personas seropositivas son los trastornos de ansiedad y del estado de ánimo. La ansiedad se produce como respuesta del organismo a los eventos del entorno a través de pensamientos, conductas y reacciones somáticas. Los estímulos estresantes que pueden influir en la aparición de respuestas de ansiedad en el caso concreto de pacientes seropositivos pueden ser los relacionados con la enfermedad: noticias en prensa y televisión, enfermedad o muerte de algún amigo a causa del sida, o el hecho de no encontrarse bien físicamente. En cuanto al diagnóstico de depresión, las personas seropositivas pueden hallarse en circunstancias que favorezcan la aparición de alguno de sus síntomas: desinterés por el sexo, irritabilidad, baja autoestima, sentimientos de culpa y de fracaso, pérdida de esperanza en el futuro, etcétera.

Conclusiones
Como señala Bayés (1995), el sida puede considerarse como una enfermedad conductual en la medida en que, si bien el agente causante es un virus, los comportamientos de la población son determinantes para que los individuos entren en contacto con él. Por ello, al esfuerzo en la investigación médica en búsqueda de una vacuna y de tratamientos eficaces, debe aunarse la intervención educativa para reducir las conductas de riesgo. Los adolescentes que se inician en las relaciones sexuales se encuentran en una situación especialmente vulnerable. La falta de información veraz, las creencias erróneas sobre la sexualidad, la anticoncepción y las enfermedades de transmisión sexual, junto con una carencia de habilidades específicas (autocontrol, habilidad de negociación, etc.), actúan como factores de riesgo. Como ya hemos mencionado en otros lugares (Espada, Quiles y Méndez, 2003b), la finalidad de las intervenciones preventivas es que el adolescente desarrolle una actitud favorable hacia las conductas de prevención y adquiera las habilidades conductuales necesarias para llevarlas a cabo con éxito. Estas mismas habilidades son útiles para la promoción del desarrollo psicosocial del joven y se pueden generalizar a otras conductas de salud, no sólo de prevención de la transmisión del sida,

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La atención de los síntomas psicológicos durante el climaterio femenino.

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La atención de los síntomas psicológicos durante el climaterio femenino.

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ficios que se manifiestan clínicamente como una mejoría o normalización en las funciones cerebrales vinculadas con receptores de estrógenos. No obstante, como hemos visto, las hormonas sólo son una de las variables y, aunque son importantes, no aseguran a la mujer una salud física y mental integral a partir de esta etapa. El trabajo del psicólogo especialista en climaterio permite atender todas esas facetas de la vida donde están ocurriendo cambios críticos que requieren de una confrontación funcional y decidida por parte de la mujer para seguir desarrollándose como ser humano maduro, integral y con bienestar.Aspectos psicológicos y psicosociales
Al acercarse a la segunda mitad de la vida, en la mayoría de las mujeres ocurren modificaciones en el estilo de vida, ya sea por el crecimiento de los hijos y su salida del hogar —para quienes se habían dedicado hasta entonces a ser madres y amas de casa— o por la sensación de haber perdido una parte importante de su vida como mujeres —en el caso de quienes hasta entonces optaron por vivir solas, quizás dedicadas a una profesión o trabajo remunerado—. Aun en el caso de la llamada “supermujer” que ha logrado equilibrar familia y trabajo al mismo tiempo, los cambios en el patrón de vida establecido en los años anteriores pueden ocasionar en su interior una sensación de desubicación, confusión y, en algunos casos, sentimientos de menor valía personal e, incluso, desesperanza total ante un futuro incierto, de mujer envejecida, que ha sido presentado culturalmente como poco deseable en el mejor de los casos. Ante los sentimientos desagradables que provoca pensarse en una fase de transformación hacia una imagen, una salud y nuevos roles sociales distintos a los ya conocidos, la mujer experimenta temor y, en muchos casos, responde con negación o conductas evasivas que pretenden inútilmente detener el paso del tiempo. Parafraseando a Simone de Beauvoir, hay algo aterrador en toda metamorfosis y ante el temor de despertar siendo otra, distinta a la que ha sido hasta entonces, la mujer intentará con ayuda de la cosmética, la cirugía plástica, el atuendo de moda o el romance con alguien más joven que ella seguir siendo la de antes. Sin embargo, conforme avanza el tiempo en este periodo de transición, la negación paralizante da lugar a un sólo mensaje claro: Que el modelo anterior de vida ya no es satisfactorio y se requiere de uno nuevo. Introducción
Dos conceptos relacionados con la menopausia o cese del periodo menstrual de la mujer son climaterio y perimenopausia. El primero, proviene del griego y está relacionado con la palabra klimakter, que significa escalón o peldaño. Climaterio se aplicaba, entonces, a una época crítica en la cual la persona tenía que subir o bajar escalones. Al emplearla para calificar la etapa de cambios hormonales que tanto preceden como siguen a la menopausia de la mujer, el climaterio es sinónimo de perimenopausia (que proviene del prefijo peri: “alrededor de”) de acuerdo con los especialistas actuales. El climaterio femenino abarca en promedio 20 años de vida de la mujer y se inicia alrededor de los 40 años de edad. Es un periodo que se caracteriza por la intensa variabilidad en las concentraciones de estrógenos y ello explica en parte la aparición de síntomas neuropsicológicos. Durante las distintas fases de la perimenopausia se modifican tanto los niveles, como el equilibrio de las hormonas sexuales, afectando el funcionamiento de las áreas cerebrales y los procesos de neurotransmisión. Los síntomas registrados y relacionados de manera directa o indirecta con el climaterio femenino son:
� Síntomas vasomotores (bochornos o sofocaciones y sudoraciones nocturnas). � Cambios en el patrón de sueño-vigilia. � Cambios de humor o estabilidad emocional. � Disfunciones sexuales. � Problemas con la concentración y la memoria.
1. Relación consigo misma: redefinición de los componentes del autoestima, la autopercepción y la autoimagen para enfocarse más en valores y cualidades afectivas, intelectuales, creativas y productivas por sobre el aspecto físico basado en un ideal de la belleza de la juventud. En esta etapa, es frecuente que aquella mujer que tuvo que suspender alguna actividad intelectual o creativa durante la juventud por asumir el rol de madre, esposa o trabajadora de tiempo completo, decida retomarla como un estímulo para la nueva fase de vida. 2. Relación con la pareja: establecimiento de nuevas reglas negociadas para la relación en una fase de madurez en la cual ambos miembros de la pareja tendrán nuevos papeles y se perseguirán objetivos distintos a los de la fase anterior. También, es una fase para actualizar e incentivar la vida sexual en pareja. 3. Relación con los hijos, si los hubiere: reedefinición del rol de madre para adaptarse a hijos adolescentes o ya jóvenes que requieren de menos cuidados, además de ser cada día más independientes.
4. Relación con el ámbito laboral: etapa usualmente más productiva por contar con más experiencia y tiempo si se vivió el rol de madre de manera intensiva durante la fase de vida anterior, pero, también, en esta etapa puede experimentarse una sensación de inseguridad debida, por una parte, a la presión ejercida por las nuevas generaciones y, por otra, al estrés y la sensación de inseguridad que ocasionan los síntomas neuropsicológicos del climaterio cuando se ignora su origen, duración y posibilidad de tratamiento. 5. Relación con la comunidad y el ámbito social en general: esta etapa se caracteriza, al igual que la adolescencia, por un interés renovado en la amistad femenina, aun en aquellas mujeres poco sociables en las etapas anteriores. La mujer busca a quien sabe que la comprende por estar pasando una etapa similar y, por ello, es usual que frecuente más a grupos de mujeres en edades similares a la suya. Asimismo, si el papel principal que ha tenido ha sido el de madre y ama de casa, como mecanismo para evitar la sensación conocida como del “nido vacío”, algunas mujeres comenzarán en esta etapa a involucrarse más en trabajos comunitarios voluntarios, o bien, se ofrecerán como cuidadoras de niños pequeños de familiares, amistades o vecinas.

Aspectos hormonales
Hormonas sexuales y bienestar subjetivo integral. La modificación en las concentraciones de estrógenos durante la declinación de la función ovárica se acompaña en algunas mujeres de uno o varios de los síntomas mencionados anteriormente, lo que afecta tanto su sentimiento subjetivo de bienestar, como su desempeño cotidiano y, en consecuencia, el nivel general de su calidad de vida. Estos síntomas se explican, en parte, porque los estrógenos son capaces de regular los procesos de transmisión cerebral y en áreas del sistema nervioso central que están vinculadas con funciones como la memoria, la atención, la respuesta frente al estrés y el funcionamiento emocional en general (McEwen, Alves, Buloch y Weiland, 1997; Rissman, Wersinger, Taylor y Lubahn, 1997; Cologer, Simon y Richter, 1999; Slopien, Meczekalski, Halerz-Nowakowska, Maciejewska, Warenik-Szymankiewicz y Sowinski, 2003). Durante los años que preceden al cese menstrual o menopausia, algunas mujeres comienzan a sentirse más distraídas, más susceptibles al llanto o la irritabilidad, con problemas de recuperación de información conocida, como nombres de personas u objetos cotidianos, y estos cambios en su patrón habitual de comportamiento les causan preocupación y hasta temor de estar manifestando un deterioro mental irremediable, del tipo de las demencias o la tan temida enfermedad de Alzheimer. Los síntomas en esta etapa se caracterizan por ser intermitentes y no estar, al menos en apariencia, vinculados con modificaciones drásticas en el estilo de vida de la mujer que pudieran explicarlos.
Papel del apoyo psicológico durante el climaterio
En lo que respecta al apoyo psicológico durante esta etapa, se sugieren las siguientes tareas y modalidades dentro del marco del trabajo en psicología de la salud y como parte del trabajo multidisciplinario para la atención de la mujer: 1. Diagnóstico. El psicólogo realiza el diagnóstico de la presencia, intensidad y frecuencia de los síntomas neuropsicológicos para determinar su mejor tratamiento. Este diagnóstico se apoya en la entrevista clínica y en escalas de calidad de vida específicamente diseñadas para esta etapa. 2. Difusión. Uno de los problemas que incrementan la intensidad de los síntomas se debe al estrés adicional ocasionado por ignorar su origen. El psicólogo apoya al médico especialista en la divulgación de información relevante, clara y completa para el público en general, además de ofrecer a los médicos en capacitación datos provenientes de la psicología para el mejor manejo de la paciente climatérica durante la consulta médica. 3. Orientación. El psicólogo ofrece en distintos ámbitos, incluyendo el hospitalario, orientación a grupos de enfermeras, trabajadores sociales y público en general cursos de preparación para el climaterio que permitan tanto a la paciente, como a quienes la atiendan, la información adecuada para enfrentar de manera positiva esta etapa, eliminar los prejuicios e ideas erróneas acerca de la misma y permitir con ello a quien la atraviesa efectuar los cambios y ajustes que le permitan tener la mejor calidad de vida a partir de ese momento. 4. Psicoterapia. Mediante técnicas cognitivo-conductuales, o bien, procesos terapéuticos existenciales del tipo de la logoterapia, el psicólogo ofrece a la mujer la posibilidad de modificar ideas, creencias y conductas erróneas, así como de rescatar una sensación de valor personal, rumbo claro y sentido para su vida a partir del climaterio. En lo que se refiere a la vida en pareja y/o familiar, el trabajo psicoterapéutico familiar y del sexólogo resultan de gran valor cuando estas áreas de la vida requieren la intervención del especialista. 5. Investigación. En equipos de investigación, el psicólogo aporta sus conocimientos en psicometría, técnicas cuantitativas y cualitativas de investigación, así como el conocimiento de teorías de la personalidad y de psicología social, con lo que enriquece el trabajo multidisciplinario y aporta a la investigación científica de calidad que permite, a su vez, ofrecer a la mujer climatérica una mejor atención integral.
Conclusiones
Es necesario resaltar el efecto benéfico que las terapias de reemplazo hormonal pueden tener sobre las áreas cognitivas, emocionales y conductuales durante toda esta etapa de transición en la vida de la mujer. Mantener concentraciones estables de hormonas, en especial de estrógenos, ha demostrado no sólo revertir las anormalidades en las conexiones neuronales, sino que, además, mejora los mecanismos de regeneración y protección del daño oxidativo, bene

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Modelos de cognición social y adherencia terapéutica en pacientes con cáncer.

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Modelos de cognición social y adherencia terapéutica en pacientes con cáncer.

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invasión, la inminencia de la muerte o los efectos secundarios de los tratamientos médicos más comunes, todos ellos conocimientos que conformarán creencias que orientarán los comportamientos. Introducción
El cáncer es una de las enfermedades más temidas, por cualquier persona que pudiera padecerla, tanto por las propias características del padecimiento (dolor, invasión de las células a otras partes del cuerpo y la inminencia de la muerte), como por los efectos secundarios de los procedimientos médicos usados en su tratamiento. En el caso de la quimioterapia: las náuseas, el vómito, la pérdida de la energía, del cabello, del color de la piel; en la radioterapia: el dolor, y en la cirugía: la desfiguración y las cicatrices ocasionadas por los procedimientos quirúrgicos. Cuando se le diagnostica cáncer a una persona, debe enfrentar la incertidumbre de si el tratamiento que le indicaron será para curarla o sólo para aliviar las molestias o prolongar su vida o de por qué el tratamiento la hace sentir tan débil y enferma en lugar de aliviarla, cuestiones, todas, que, sin una respuesta, podrían conducir al enfermo a posponer e, incluso, a abandonar el tratamiento indicado.
Epidemiología del cáncer
En América, aproximadamente 50 millones de habitantes tienen dentro de sus principales causas de muerte los tumores malignos los cuales ocasionan 10.2% del total de las defunciones; esto es, 5.1 millones de personas muertas por esa causa. En el caso de las mujeres, los fallecimientos por esa razón ascienden a 5.3% (OMS/OPS, 1994). La incidencia mayor de tumores malignos en países desarrollados lo representan, en el caso de los hombres, el cáncer de pulmón y, entre las mujeres, el de mama. En América Latina los hombres padecen más de cáncer en el estómago y en el pulmón mientras que las mujeres lo presentan con mayor incidencia en la mama y en el cuello uterino (OMS/OPS, 1994). La distribución general de cáncer en México revela un predominio en el género femenino con una razón 2 a 1, debido al gran número de neoplasias malignas en las mujeres de entre 25 y 59 años de edad (García, 1996). De acuerdo con su distribución topográfica, las más frecuentes son las neoplasias malignas en cuello de útero, mama e hígado en mujeres y del sistema respiratorio (tráquea, bronquios y pulmón), próstata y estómago en hombres (SSA, 2000). Los cánceres de los tipos de leucemias, linfomas y ovarios son la tercera causa de muerte para el grupo de mujeres de 10 a 19 años de edad (Cisneros, 1992). En México, se observa un aumento paulatino en la mortalidad proporcional de personas por tumores malignos (por 100 000 hab.): de 1960 a 1964 era de 4.2; entre 1980 y 1984, de 7.8; entre 1985 y 1989 aumentó a 10.2 (OMS/OPS, 1994); en 1998 ya se había incrementado a 12.4 y, para el año 2000, fue casi del doble: 23.9 (SSA, 2000). La mortalidad por tumores malignos entre la población femenina se triplicó entre 1980 y 1989 (Rojas, 1997) quizá debido a un mejor registro y no a causa de un aumento real; su distribución porcentual aumentó de 4.6 a 5.7 por ciento. De acuerdo con González (1996) y García (1996), desde 1993 los tumores malignos representaban la segunda causa de muerte dentro de los cuadros de mortalidad general (44 951 defunciones) con una tasa de 50.8 por cada 100 000 hab., hecho que se observa, con ligeras variaciones, incluso en las últimas estadísticas publicadas por la Secretaría de Salud para el año 2000.
Cáncer
El cáncer se considera dentro de la categoría de las enfermedades crónico-degenerativas; su aparición se asocia con características biológicas de las personas, sus estilos de vida, con el aumento de la esperanza de vida al nacer y con otras condiciones propias del desarrollo. Es una enfermedad que no presenta una sintomatología uniforme; se han identificado más de un ciento de ellas, pero todas presentan las mismas características: una proliferación incontrolada de células, la modificación de los tipos celulares afectados (cambios en el DNA), la invasión de tejidos adyacentes, la producción de metástasis a distancia (Snyder, 1989; Prokof, Bradley, Burish, Anderson y Fox, 1991; Sheridan y Radmacher, 1992); además de que todas las células derivan de una célula normal, esto es, tienen un origen monoclonal (Barlow y Fenoglio-Preiser, 1992).
Respuesta psicológica ante la enfermedad
El cáncer representa una de las enfermedades más temidas por las personas, ya que en algún momento de su vida han estado en contacto o han escuchado de alguien que la ha padecido y, por lo mismo, conocen algunas de sus características tales como: el dolor, la invasión, la inminencia de la muerte o los efectos secundarios de los tratamientos médicos más comunes, todos ellos conocimientos que conformarán creencias que orientarán los comportamientos.
Por lo tanto, sería de esperarse que cualquier persona, ante un cáncer recién diagnosticado, presente una serie de respuestas emocionales que pueden verse afectadas por las características del tratamiento específico indicado. Por ejemplo, en caso de que el tratamiento de elección fuese la cirugía, los pacientes deben conocer tanto la conveniencia del procedimiento, como, en el caso de que la haya, la pérdida funcional correspondiente. Las reacciones emocionales esperadas de parte de los pacientes estarán muy relacionadas con el lugar donde se deba llevar a cabo la cirugía y pueden desencadenar sentimientos de temor, vergüenza o culpa. Si el tratamiento de elección es la radioterapia, el temor del paciente puede asociarse con el uso sólo paliativo que hace algunos años se daba a esta terapéutica y puede llevar al paciente a pensar que su tumor es incurable, o bien, puede temer a las quemaduras o a la exposición excesiva de las radiaciones. Por ello, es conveniente que siempre se informe con detalle al paciente sobre las ventajas y efectos secundarios como la anorexia, la náusea, el vómito, la fatiga, la debilidad, el dolor y la diarrea, que suelen aparecer dos o tres semanas después de iniciado el tratamiento (Romero, 1997). Si se optó por la quimioterapia, además de sus beneficios, los pacientes deben conocer los efectos secundarios, como pueden ser la pérdida del cabello, la fatiga, la anorexia, las neuropatías periféricas, la estomatitis, la diarrea y los problemas sexuales, así como de las náuseas y el vómito, que aparecen acompañando al tratamiento (op. cit).
LA ADHERENCIA.
La adherencia fue definida por Sackett, en 1976, “como el grado en el cual la conducta del paciente (en términos de tomar medicinas, seguir dietas o ejecutar otros cambios en el estilo de vida) coincide con la prescripción clínica privada”; después, en 1979, Haynes la definiría como “la medida en que la conducta de una persona (en términos de toma de medicamentos, seguimiento de dietas o de realización de cambio de estilos de vida) coincide con el consejo médico o sanitario”. En general, la adherencia abarca diversos comportamientos (Amigo et al., 1998; Rodríguez, 1999; Barra, 2002) tales como: la propagación o el mantenimiento de un programa de tratamiento, la asistencia a citas de seguimiento, el uso correcto de la medicación prescrita, el efectuar los cambios apropiados en el estilo de vida o la eliminación de conductas contraindicadas.
A diferencia de lo detectado por otros investigadores, las molestias ocasionadas por el tratamiento no afectaron el seguimiento de las indicaciones, según la respuesta de las pacientes; más bien, la adherencia la asociaron con las molestias provocadas por la enfermedad, esto es, con creencias o estereotipos sociales que catalogan al cáncer como una enfermedad “molesta”. El modelo de creencias en salud creado para predecir conductas protectoras/preventivas ha sido menos utilizado para predecir adherencia en enfermedades crónicas, al igual que en la presente investigación no resultó un modelo que fuera posible relacionar con la adherencia en las mujeres con cáncer a pesar de ser uno de los modelos más empleados en la investigación, quizá debido a que sólo se centra en aspectos ligados con la enfermedad en sí la percepción de amenaza de la enfermedad y con los costos de la conducta protectora/preventiva más que con la intención de llevar el seguimiento de la indicaciones o con la eficacia percibida de efectuarlo. Otro de los modelos que se usó, el del valor asignado a la salud, a pesar de que las pacientes con cáncer obtuvieron valores de medios a altos, no fue posible relacionarlo con las conductas de adherencia a las indicaciones, quizá debido a que, como lo menciona la literatura de manera aislada, este modelo no puede predecir el comportamiento; habría que seguir realizando investigación utilizando este modelo en asociación con otros. En tanto, permitiría centrar esfuerzos en actividades preventivas ensalzando lo prioritario que resulta la salud en la vida actual. Se encontró asociación entre la autoeficacia generalizada y las distintas formas de evaluar la adherencia en pacientes con cáncer. Si se considera lo que Bandura señala acerca de que las autocreencias optimistas de las personas en cuanto a sus capacidades pueden ser mejores predictores de la conducta posterior incluso que el nivel de habilidad real de la persona, la autoeficacia percibida afectaría el comportamiento de manera directa e impactaría en otros determinantes clave como las metas, las aspiraciones, las expectativas de resultados, las tendencias afectivas y la percepción de impedimentos u oportunidades que se presenten en el medio social, en las creencias de las personas en sus propias capacidades para ejercer control sobre su propio funcionamiento y sobre los eventos que afectan su vida, de tal forma que influiría en las elecciones de la vida, el nivel de motivación, la calidad del funcionamiento, la respuesta a la adversidad, a la vulnerabilidad, al estrés y a la depresión (Schwarzer y Fuchs, 1996), y en los cursos de acción que elegirían para perseguir los desafíos y metas que se planteen, en su compromiso con los mismos, la cantidad de esfuerzo que invertirían en ciertos aspectos, los resultados que esperarían alcanzar por sus esfuerzos, en la magnitud de su perseverancia frente a los obstáculos, su resistencia a la adversidad, e incluso, en el nivel de estrés y depresión que experimentarían y en los logros que alcanzarían (Bandura, 2001). De tal forma, resultaría muy conveniente continuar llevando a cabo investigación en este sentido, en primer lugar planeando un taller en donde el cambio conductual esperado se basara más en la ejecución por la propia persona de procedimientos de adherencia que sólo en brindar información acerca de ella; es decir, en usar la persuasión verbal o la observación de modelos (Villamarín, 1990); además, el taller debería enfocarse en reducir las reacciones de estrés ante los procedimientos y en disminuir la aparición de emociones negativas y la interpretación de estados físicos alterados como sinónimo de incapacidad (Bandura, 1998) de manera que facilite el aprendizaje vivencial del manejo del procedimiento, del estrés y del control de pensamientos negativos, con la finalidad de incrementar al máximo la adherencia y la resistencia ante la adversidad.

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Estado actual de la eficacia del tratamiento psicológico del tabaquismo.

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Estado actual de la eficacia del tratamiento psicológico del tabaquismo.

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Introducción
En la actualidad, fumar cigarrillos constituye el problema más importante de morbi-mortalidad de los países desarrollados, que podría ser evitado si los que fuman abandonasen tal hábito (Peto, López, Boreham, Thun y Health, 1998). En España murieron en forma prematura por consumir cigarrillos 55 613 personas en 1998 (Banegas, Díez, Rodríguez-Artalejo, González, Graciani y Villar, 2001). Y esta cantidad no cesa de incrementarse con cada año que transcurre. Aunque en los últimos años ha descendido la prevalencia del número de fumadores, todavía fuma en España 34.4% de la población de 16 o más años (42.1% varones y 27.2% mujeres) (Ministerio de Sanidad y Consumo, 2002). Las diversas medidas para el control del tabaquismo, entre las que se incluyen los programas de tratamiento para los fumadores, se han puesto en marcha en los distintos países conforme los informes científicos indicaban de modo consistente la relación entre fumar y los problemas de salud. Poco a poco, aunque en forma lenta a causa de la fuerte presión en contra de la potente industria tabacalera, las administraciones sanitarias de los diferentes países han implementado un sinnúmero de medidas para que las personas no se inicien en el hábito de fumar y para ayudar a los que fuman a dejar el vicio. Sin duda, es a partir del informe del Surgeon General estadounidense de 1964 (USDHHS, 1964), conocido como el “informe Terry”, y del informe del Real Colegio de Médicos de Londres del año 1962 (Royal College of Physicians, 1962), cuando en los países más desarrollados se empiezan a poner en práctica medidas efectivas para su control y consiguiente ayuda y tratamiento para que los fumadores dejen de fumar.
El tratamiento psicológico del tabaquismo
El tratamiento psicológico del tabaquismo, en su perspectiva clínica, constituye en la actualidad un tratamiento imprescindible para ayudar a muchos fumadores a dejar de fumar. Incluso, antes de dejar de fumar, el consejo psicológico sistemático (Becoña y Vázquez, 2001), como ocurre con el consejo médico sistemático (Russell, Wilson, Taylor et al., 1979), que es el que ha comprobado tener el mejor coste-efectividad, debe llevarse a cabo con cualquier paciente que tratemos. Asimismo, como luego se verá, los procedimientos de autoayuda han mostrado ser útiles para dejar de fumar, siendo todos ellos derivaciones de tratamientos clínicos bien establecidos, como ocurre con el programa que nosotros tenemos en marcha, el programa para dejar de fumar por correo (www.usc.es/pdf2001) derivado de un programa clínico efectivo (Becoña, 1993). Pero donde el tratamiento psicológico tiene un lugar idóneo para ayudar a las personas a dejar de fumar es en el tratamiento clínico. Para que una persona deje de fumar debe pasar por varias fases, como son las de motivarle, o fase de preparación; la fase relativa a ayudarle a conseguir que deje de fumar, o fase de abandono; y, por último, se le debe entrenar para que sea capaz de mantener la abstinencia a lo largo del tiempo y prevenirle de que recaiga (es lo que llamamos fase de mantenimiento). Las tres fases son importantes y ninguna es menos importante que otra. Sin la primera es difícil llegar a la segunda y, sin la segunda, será difícil llegar a la tercera y que la persona deje de fumar y se conserve abstinente Otro aspecto de gran actualidad es el de la comorbilidad. En la medida en que el número de fumadores desciende en una población concreta, empiezan a surgir con mayor claridad relaciones entre la dependencia de la nicotina y distintos trastornos psiquiátricos. Es lo que se denomina la comorbilidad de dos o más trastornos, por la mutua interacción que existe entre ambos. En los países que llevan más años tratando fumadores, cada vez es más evidente el surgimiento de una mayor proporción en los fumadores, que en la población en general, de trastornos como alcoholismo, depresión, esquizofrenia y diversos trastornos de ansiedad (De Leon et al., 2002; Seidman y Covey, 1999). En nuestro medio, esto empieza a surgir y será un problema relevante en el futuro. Por ello, en relación con el tratamiento, es necesario hacer una adecuada evaluación tanto antes del mismo como a lo largo de su aplicación. Asimismo, el problema de la comorbilidad abre todo un campo nuevo de tratamiento en personas con otros trastornos clínicos de gran importancia y prevalencia. De nuevo, en estos casos el tratamiento psicológico es imprescindible, como es notorio en la literatura científica (véanse Vázquez y Becoña, 1998) y en la práctica clínica cotidiana (por ejemplo, en las Unidades de Conductas Adictivas). Finalmente, cabe señalar que los programas comunitarios constituyen una gran ayuda para que las personas dejen de fumar (Becoña y Vázquez, 1998). Desde hace dos décadas, los programas comunitarios han cobrado mucha importancia en la reducción de la prevalencia del número de fumadores en una población; se llevan a cabo en contextos naturales y su objetivo es involucrar a toda una comunidad para reducir la prevalencia del consumo de tabaco. Suelen emplear los medios de comunicación de masas de manera profusa y el resto de las intervenciones para dejar de fumar bajo ese amparo. En ocasiones, una buena legislación restrictiva facilita obtener resultados a corto plazo y consistentes en el tiempo. En otros países, existe un gran número de programas comunitarios relacionados con el tabaquismo que se enfocan a la reducción de la prevalencia del consumo de tabaco (por ejemplo, los COMMIT y ASSIST estadounidenses) y otros donde, además, no sólo se pretende eliminar o reducir el consumo de tabaco, sino conseguir propósitos de salud más amplios, como disminuir la prevalencia de los trastornos cardiovasculares (por ejemplo, el proyecto North Karelia en Finlandia). En ambos casos, el tratamiento suele ser una parte de los mismos ya sea en forma de consejo, folletos, manuales de autoayuda, consejo telefónico, o de programas formales. Muchas de estas intervenciones han sido desarrolladas por equipos interdisciplinarios donde los psicólogos ocupan un lugar preponderante.
Revisiones y meta-análisis
Desde la década de 1970 hasta el día de hoy, cuando se revisa la eficacia del tratamiento del tabaquismo queda clara su efectividad, en particular del tratamiento psicológico. Desde monumentales revisiones como la de Schwartz (1987) hasta otras más actuales como las de Becoña (2000), Niaura y Abrams (2002), Secades y Fernández (2001), Shiffman et al., (1999), entre muchas otras, éste aparece como un procedimiento a elegir para el tratamiento de la adicción o la dependencia de la nicotina, ya sea solo o combinado con un tratamiento farmacológico. Dado que en los últimos años se han impuesto otros modos de revisar la eficacia de los tratamientos, tanto en el campo médico como psicológico, le dedicaremos más atención a ello en los párrafos siguientes. La revisión más importante, amplia y completa, que se ha realizado hasta este momento sobre la eficacia de los procedimientos para dejar de fumar, es la de Schwartz (1987), que aunque tiene 15 años continúa estando vigente. En ella, se analizó un total de 416 ensayos clínicos de distintos tratamientos de fumadores realizados en los Estados Unidos y Canadá en el periodo comprendido entre 1978 y 1985. De éstos, 185 ensayos clínicos tenían 6 meses de seguimiento y 231, un año de seguimiento. Por los datos que hoy se manejan, la evaluación relevante es a los 12 meses después de haber finalizado el tratamiento. En la tabla 15.3 presentamos los 10 procedimientos que aparecen en esta revisión como los más efectivos a los 12 meses, considerando junto a la media de la abstinencia el que haya 6 o más estudios por técnica de tratamiento estudiada, y el porcentaje de ensayos cuyas tasas de eficacia superaron 33% de abstinencia, porcentaje que permite demostrar con claridad la consistencia de los resultados de abstinencia en diversos análisis. Dado que a partir de un 20% de abstinencia al año se considera que un programa para dejar de fumar “funciona”, dado que duplica o triplica el nivel obtenido por un grupo control, subir el listón hasta el 33% incrementa la consistencia de nuestra interpretación de la eficacia. Con base en esos criterios, y a partir de los datos proporcionados por Schwartz (1987), los diez procedimientos más efectivos para dejar de fumar son los siguientes (se indica entre paréntesis el porcentaje de los ensayos con tasas mayores de 33% a los 12 meses de seguimiento): 1) programas psicológicos multicomponentes (65%); 2) intervención médica con pacientes con problemas cardiacos (63%); 3) saciación de fumar con otros procedimientos (58%); 4) intervención médica con pacientes que presentan problemas pulmonares (50%); 5) fumar rápido combinado con otros procedimientos (50%); 6) reducción gradual de ingestión de nicotina y alquitrán (en varios casos combinado con otro procedimiento) (44%); 7) prevención de factores de riesgo (43%); 8) programas con formato grupal (39%); 9) hipnosis individual (38%); y, 10) chicle de nicotina y tratamiento conductual (38%). La anterior clasificación, se puede resumir en nuestros días en: 1) programas psicológicos multicomponentes (1, 3, 5 y 6) y otros programas multicomponentes (10); 2) intervención médica con pacientes que tienen problemas cardiacos o pulmonares (2 y 4); 3) prevención de factores de riesgo (7); 4) los programas con formato grupal ofrecidos por diferentes asociaciones relacionadas con la salud, como la Asociación Americana del Cáncer, la Asociación Americana del Pulmón o la Iglesia Adventista del Séptimo Día, que a su vez, acostumbran tener muchos componentes conductuales o ser programas eminentemente conductuales; y, 5) hipnosis.

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Reporte de lectura 2 de septiembre del 2019

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Reporte de lectura 2 de septiembre del 2019

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COMPORTAMIENTO Y SALUD.

Es evidente que hay personas que son sanas de por sí. Mientras unas se encuentran convalecientes y con trastornos familiares y de trabajo por la enfermedad, otros que se encuentran expuestos a las mismas enfermedades no las sufren. Así también hay personas que fuman y después sabemos que han desarrollado cáncer de pulmón o alguna afectación pulmonar, y otras que también fuman mucho se encuentran sanas.

En esto al parecer tiene que ver un marcador genético, que hace predispuestas a unas personas a desarrollar alguna enfermedad, pero solo unas cuantas son las que la desarrollan. ¿A qué se debe esta diferencia? ¿Qué factores biopsicosociales interactúan en la fisiología del organismo para poner en marcha el proceso desencadenante de la enfermedad.

Parece ser que cada individuo trae su carga genética y en ella lleva ya el pronóstico que desarrollara una enfermedad, por ejemplo, la diabetes. Sin embargo, no es menos cierto que, si bien poseer ese marcador genético predispone a la persona para desarrollar la enfermedad, en sí mismo no es determinante de ella. Es por ello que cobra especial relevancia hallar respuesta a cuestiones tales como, ¿de qué depende que de entre todas aquellas personas que poseen el marcador genético de determinada enfermedad sólo algunas de ellas desarrollen la enfermedad y otras no? ¿Qué factores biopsicosociales predisponen o interactúan con la fisiología del organismo para poner en marcha el proceso desencadenante de la enfermedad?

Los estudios incluidos dentro de esta disciplina sostienen la hipótesis de que el sistema nervioso central puede influir en la función inmune y que, por tanto, los factores psicológicos están implicados en muchos de los factores causales que afectan la susceptibilidad a la enfermedad. Los mecanismos subyacentes a tales interacciones psicobiológicas y, en particular, las consecuencias de ellas para la salud y enfermedad no se conocen de un modo preciso y, tal vez, el aspecto de más difícil explicación sean los cambios inmunológicos que puedan mediar entre los factores psicosocia les y la predisposición y/o susceptibilidad a la enfermedad (Ader et al., 1991).

Es en este sentido que, a partir del conocimiento actual sobre las influencias neurales y endocrinas que recibe el sistema inmune (Antoni, 1987; Locke et al., 1984; Maier et al., 1994) y del mecanismo de feedback que éste mantiene con el sistema nervioso central (Basedovsky y Sokin, 1977), los estudios realizados en el área de la psiconeuroinmunología pretenden ofrecer una explicación satisfactoria que dé cuenta de las interrelaciones entre tales sistemas. Así, en la medida en que se conozcan mejor los mecanismos fisiológicos de interacción entre tales sistemas, será tanto más factible predecir y, además, controlar los fenómenos que promueven la asociación entre variables conductuales y/o emocional es y la respuesta inmune con todo lo que ello significa de avance en la investigación sobre las relaciones entre personalidad y salud. Dada la complejidad del tema, y puesto que nos basamos en modelos de personalidad cuya explicación causal se fundamenta en el balance entre activación e inhibición de sistemas neurofisiológicos, consideramos necesario conocer el funcionamiento de los sistemas fisiológicos del organismo y cómo interactúan entre sí. Es por ello que antes de hablar de las relaciones entre personalidad y salud desde esta perspectiva psiconeuroinmunológica, haremos un breve repaso a las ideas fundamentales en las que se sustenta dicha relación.

Por ello, empezaremos por conocer cómo nació la psiconeuroinmunología, qué son y cómo funcionan los componentes esenciales que constituyen nuestro sistema inmune, y cómo se relacionan los sistemas fisiológicos de nuestro organismo, para finalmente poder comprender cómo se pueden establecer y estudiar las relaciones entre personalidad y sistema inmune y sus implicaciones en psicología de la salud. Es en este sentido que iniciamos la exposición de este módulo con un apartado que aborda la conceptualización y descripción de los estilos de vida, como formas de comportamiento estables a lo largo de la historia del individuo, así como de los factores que intervienen en la formación de tales comportamientos. En este mismo apartado hablamos de uno de los conceptos que más se ha relacionado con la salud y que algunos autores lo conceptualizan bien como una conducta (respuesta de estrés), bien como una forma de comportamiento resultante de la interacción entre factores ambientales y personales.

Es en este sentido que iniciamos la exposición de este módulo con un apartado que aborda la conceptualización y descripción de los estilos de vida, como formas de comportamiento estables a lo largo de la historia del individuo, así como de los factores que intervienen en la formación de tales comportamientos. En este mismo apartado hablamos de uno de los conceptos que más se ha relacionado con la salud y que algunos autores lo conceptualizan bien como una conducta (respuesta de estrés), bien como una forma de comportamiento resultante de la interacción entre factores ambientales y personales.

Comportamiento, estilos de vida y salud

El término estrés, introducido en el ámbito de la salud por Selye en 1936, es uno de los más utilizados en la actualidad y quizá por ello uno de los que tiene un significado menos preciso, Selye lo utilizó para designar la respuesta general del organismo a un estresor o situación estresante, pero posteriormente se ha utilizado tanto para designar esa respuesta general como para la situación que la desencadena o los efectos de ésta. No obstante, parece haber cierta unanimidad para atribuir al estrés la responsabilidad de una gran cantidad de trastornos psicológicos y fisiológicos. Episodios depresivos, o brotes esquizofrénicos, deterioro del rendimiento laboral, disfunciones sexuales, problemas de sueño, hipertensión, etc. (Labrador, Crespo, Cruzado y Vallejo, 1995). Últimamente se le han atribuido también alteraciones producidas como consecuencia de una afectación del sistema inmune (enfermedades infecciosas, enfermedades autoinmunes, cáncer, etc.) (Cohen y Williamson, 1991) si bien, la naturaleza de tal relación presenta algunas cuestiones que implican la necesidad de mayor volumen de investigación a fin de unificar resultados y poder obtener datos más concluyentes. Una de las primeras dificultades la encontramos en la definición del concepto de estrés, pues ella determinará la forma de evaluarlo así como los parámetros que se tendrán en cuenta en las investigaciones que se lleven a cabo para determinar la influencia del estrés en diferentes procesos de salud. Así pues, empezaremos por dar un rápido repaso a las diferentes conceptualizaciones y modelos teóricos que coexisten en el ámbito del estrés, para dar paso a la descripción de los mecanismos fisiológicos que se ponen en marcha una vez que se de sencadena un proceso estresante.

El estrés. Conceptualización

La definición que pueda darse de estrés varía en función del modelo teórico en que se enmarque tal definición. Actualmente podemos diferenciar básicamente tres enfoques en el estudio del estrés: En primer lugar puede hablarse de estrés desde un punto de vista ambientalista, como algo externo que provoca una respuesta de tensión. Esto es, nos referimos a tal tipo de estímulos o acontecimientos que se denominan estresores debido a que desencadenan el estrés, que son fuente de éste. Este enfoque engloba a todas aquellas investigaciones que otorgan especial importancia a situaciones que significan cambio y requieren reajustes en la rutina de una persona debido a que son considerados, generalmente, como acontecimientos indeseables (Holmes y Rahe, 1967). En segundo lugar, encontramos una masa también considerable de investigación que ha hecho hincapié no en el estímulo sino en la respuesta. Tal es el enfoque del que se ha considerado el padre de las investigaciones sobre el estrés, H. Selye, que consideraba el estrés como el resultado no específico de cualquier demanda sobre el cuerpo que tiene un resultado físico o mental. Dicha reacción la dividió en tres fases: reacción de alarma, fase de resistencia y, finalmente, en caso de que el estrés persista, estadio de agotamiento. Selye consideraba las situaciones de estrés como aquellas que requieren ajuste por parte del organismo. La situación puede ser agradable o desagradable, pero lo que es significativo en la situación es la intensidad de exigencia de ajuste de la conducta.

Activación fisiológica en el estrés

Las situaciones de estrés producirán un aumento general de la activación del organismo. Aunque inicialmente se consideró que la activación fisiológica en condiciones de estrés era genérica e indiferenciada para cualquier estresor, tal como postulaba Selye, actualmente es evidente la especificidad de las respuestas psicofisiológicas. A nivel fisiológico, se pueden distinguir tres ejes de actuación en la respuesta de estrés (Labrador, Crespo, Cruzado y Vallejo, 1995).

Estilos de vida. Definición

Tal como expone Gil Roales (1998), se pueden detectar tres aproximaciones al concepto de estilo de vida. Se le considera en primer lugar, de una forma genérica en la que se le conceptualiza como una moral saludable que cae bajo la responsabilidad del individuo o bajo una mezcla de responsabilidad del individuo y la administración pública, según el ámbito cultural. En esta conceptualización podrían incluirse las definiciones de Singer (1982) y Ardell (1979). El primero dice que es “una forma de vivir o la manera en la que la gente se conduce con sus actividades día a día”, mientras que Ardell, al aplicarlo a la salud, lo delimita como “aquellas conductas sobre las que un individuo tiene control y que incluyen todas las acciones que afectan a los riesgos para la salud”. Desde esta misma perspectiva, algunos autores han propuesto la idea de dos estilos de vida:

1. Estilo de vida saludable con dos dimensiones que califican como: a) sobriedad, definida por comportamientos que implican no fumar, tomar alimentos saludables, abstinencia del alcohol, etc., y b) actividad o dimensión definida por la participación en deportes y ejercicio regular, mantenimiento de un bajo índice de masa corporal, etc., y 2. Estilo de vida libre caracterizado por comportamientos totalmente contrarios al anterior: consumo de alcohol, toma de alimentos no saludables y despreocupación por la apariencia física.

En este punto de vista genérico se engloba el trabajo de la OMS cuyo objetivo principal es la promoción de estilos de vida saludables, esto es, una forma de vivir que tanto individual como colectivamente y de forma cotidiana, permitan una mejora de calidad de vida. En el cuadro de la siguiente página, se recogen los principales postulados de dicho trabajo. Desde esta perspectiva se propone un nuevo paradigma de salud pública dominante en el mundo industrializado que proclama la prevención de enfermedades a través de los cambios en los estilos de vida. Sin embargo, el peligro inherente a esta perspectiva es su excesiva concentración sobre la responsabilidad individual y su falta de sensibilidad sobre circunstancias supraindividuales que pueden estar manteniendo estilos de vida insalubres.

GUSTAVO ARMANDO LARA PEREZ

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COMPORTAMIENTO Y SALUD.Es evidente que hay personas que son sanas de por sí. Mientras unas se encuentran convalecientes y con trastornos familiares y de trabajo por la enfermedad, otros que se encuentran expuestos a las mismas enfermedades no las sufren. Así también hay personas que fuman y después sabemos que han desarrollado cáncer de pulmón o alguna afectación pulmonar, y otras que también fuman mucho se encuentran sanas.     En esto al parecer tiene que ver un marcador genético, que hace predispuestas a unas personas a desarrollar alguna enfermedad, pero solo unas cuantas son las que la desarrollan. ¿A qué se debe esta diferencia? ¿Qué factores biopsicosociales interactúan en la fisiología del organismo para poner en marcha el proceso desencadenante de la enfermedad.     Parece ser que cada individuo trae su carga genética y en ella lleva ya el pronóstico que desarrollara una enfermedad, por ejemplo, la diabetes. Sin embargo, no es menos cierto que, si bien poseer ese marcador genético predispone a la persona para desarrollar la enfermedad, en sí mismo no es determinante de ella. Es por ello que cobra especial relevancia hallar respuesta a cuestiones tales como, ¿de qué depende que de entre todas aquellas personas que poseen el marcador genético de determinada enfermedad sólo algunas de ellas desarrollen la enfermedad y otras no? ¿Qué factores biopsicosociales predisponen o interactúan con la fisiología del organismo para poner en marcha el proceso desencadenante de la enfermedad.     Parece ser que cada individuo trae su carga genética y en ella lleva ya el pronóstico que desarrollara una enfermedad, por ejemplo, la diabetes. Sin embargo, no es menos cierto que, si bien poseer ese marcador genético predispone a la persona para desarrollar la enfermedad, en sí mismo no es determinante de ella. Es por ello que cobra especial relevancia hallar respuesta a cuestiones tales como, ¿de qué depende que de entre todas aquellas personas que poseen el marcador genético de determinada enfermedad sólo algunas de ellas desarrollen la enfermedad y otras no? ¿Qué factores biopsicosociales predisponen o interactúan con la fisiología del organismo para poner en marcha el proceso desencadenante de la enfermedad?

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COMPORTAMIENTO Y SALUD.Es evidente que hay personas que son sanas de por sí. Mientras unas se encuentran convalecientes y con trastornos familiares y de trabajo por la enfermedad, otros que se encuentran expuestos a las mismas enfermedades no las sufren. Así también hay personas que fuman y después sabemos que han desarrollado cáncer de pulmón o alguna afectación pulmonar, y otras que también fuman mucho se encuentran sanas.     En esto al parecer tiene que ver un marcador genético, que hace predispuestas a unas personas a desarrollar alguna enfermedad, pero solo unas cuantas son las que la desarrollan. ¿A qué se debe esta diferencia? ¿Qué factores biopsicosociales interactúan en la fisiología del organismo para poner en marcha el proceso desencadenante de la enfermedad.     Parece ser que cada individuo trae su carga genética y en ella lleva ya el pronóstico que desarrollara una enfermedad, por ejemplo, la diabetes. Sin embargo, no es menos cierto que, si bien poseer ese marcador genético predispone a la persona para desarrollar la enfermedad, en sí mismo no es determinante de ella. Es por ello que cobra especial relevancia hallar respuesta a cuestiones tales como, ¿de qué depende que de entre todas aquellas personas que poseen el marcador genético de determinada enfermedad sólo algunas de ellas desarrollen la enfermedad y otras no? ¿Qué factores biopsicosociales predisponen o interactúan con la fisiología del organismo para poner en marcha el proceso desencadenante de la enfermedad.     Parece ser que cada individuo trae su carga genética y en ella lleva ya el pronóstico que desarrollara una enfermedad, por ejemplo, la diabetes. Sin embargo, no es menos cierto que, si bien poseer ese marcador genético predispone a la persona para desarrollar la enfermedad, en sí mismo no es determinante de ella. Es por ello que cobra especial relevancia hallar respuesta a cuestiones tales como, ¿de qué depende que de entre todas aquellas personas que poseen el marcador genético de determinada enfermedad sólo algunas de ellas desarrollen la enfermedad y otras no? ¿Qué factores biopsicosociales predisponen o interactúan con la fisiología del organismo para poner en marcha el proceso desencadenante de la enfermedad?

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Como vemos la relación entre personalidad y enfermedad, entre los psicológico y los fisiológico, no es fácil de comprender. Y los griegos desde la antigüedad, por medio de Hipócrates, presento su biotipología humoral- temperamental en la que proponía una explicación fisiológica de las diferencias individuales en la conducta , relacionando también las disposiciones biopsicologicas de la personalidad con la susceptibilidad de padecer enfermedades.

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En las últimas décadas asistimos a un cambio vertiginoso en el campo de la salud. Ahora bien, dicho cambio no ha tenido lugar de un modo abrupto, sino que ha sido propiciado por una cauda de factores que se presentaron a lo largo del siglo XX. En primer lugar, la salud ya no se conceptualiza como la ausencia de enfermedad, sino que se la entiende como un estado positivo de bienestar (Stone, 1979). Desde los orígenes de la humanidad, la salud y la enfermedad han sido fuente de preocupación para el ser humano. Hasta bien entrado el siglo XX, la salud se definía como la ausencia de enfermedad.  1995). 

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En las últimas décadas asistimos a un cambio vertiginoso en el campo de la salud. Ahora bien, dicho cambio no ha tenido lugar de un modo abrupto, sino que ha sido propiciado por una cauda de factores que se presentaron a lo largo del siglo XX. En primer lugar, la salud ya no se conceptualiza como la ausencia de enfermedad, sino que se la entiende como un estado positivo de bienestar (Stone, 1979). Desde los orígenes de la humanidad, la salud y la enfermedad han sido fuente de preocupación para el ser humano. Hasta bien entrado el siglo XX, la salud se definía como la ausencia de enfermedad.  1995). 

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No cabe duda que el factor decisivo de este nuevo enfoque en el campo de la salud ha sido que las principales causas de muerte ya no son las enfermedades infecciosas, sino las que provienen de estilos de vida y conductas poco saludables. En la actualidad, casi ningún profesional duda del efecto que nuestra conducta diaria ejerce en la salud y en la enfermedad. Existe una considerable evidencia de que las causas de la enfermedad radican en esos factores (véase Matarazzo, Weiss, Herd, Miller y Weiss, 1984). La salud de la población en los países desarrollados ha alcanzado un nivel impensable a principios del presente siglo. Las expectativas de vida se han incrementado notablemente, como consecuencia de las mejoras en la salud pública y en el cuidado médico. Sirva de ejemplo que, en Estados Unidos, la esperanza de vida de los hombres a principios del siglo XX era de 46 años y la de las mujeres, de 48, mientras que hoy en día es de 71 y 78 años, respectivamente (National Center for
85S ALUD, ENFERMEDAD, ESTILOS DE VIDA Y ENTORNO DEL INDIVIDUO
Health Statistics, 1989). Este incremento de la longevidad se explica por la reducción de la mortalidad infantil y las enfermedades infecciosas, a lo que han contribuido de manera especial los programas de inmunización (Lancaster, 1990; Matarazzo, 1984b). El ejemplo paradigmático por excelencia son las enfermedades infecciosas, como la gripe, rubéola, tos ferina, etc., que eran causadas por microorganismos específicos y que fueron erradicadas por medio de las vacunas y cuidados médicos adecuados. Sin embargo, los patrones de morbilidad y mortalidad actuales difieren considerablemente de los de comienzos del siglo XX. En 1900, la neumonía, la gripe y la tuberculosis eran tres de las cuatro principales causas de muerte. Sin embargo, en 1988, fueron reemplazadas por la enfermedad coronaria, los ataques fulminantes y el cáncer (Matarazzo, 1995), dolencias que se deben, en parte, a la conducta y estilo de vida del sujeto. Por ejemplo, en Estados Unidos, a principios de 1990, aproximadamente 38% de las muertes eran debidas a enfermedades coronarias y 7% a los ataques, esto es, 45% de ellas se relacionaban con dolencias cardiovasculares. El cáncer daba cuenta de 22.5% de las defunciones, y los accidentes de 4.5% (USBC, 1990). En resumen, más de 70% de las muertes son consecuencia de enfermedades cardiovasculares, el cáncer, los accidentes y el sida, padecimientos estrechamente vinculados con las conductas y estilos de vida de los individuos. Aunque las tasas de mortalidad de algunas enfermedades crónicas han disminuido en las últimas décadas (por ejemplo, enfermedades cardiovasculares), no ocurre lo mismo con otras tales como el cáncer de pulmón, los suicidios y el sida. Entre los hombres, en 1986, la tasa de mortalidad por cáncer de pulmón era 2.6 veces mayor que en 1950. Además, los índices de suicidio se incrementaron, en promedio, 30-40% con respecto a este último año. (López, 1990). El problema del sida es, si cabe, más preocupante. A raíz de la aparición de los primeros casos en 1981, no ha dejado de incrementarse de modo alarmante el número de nuevos infectados. A mediados de 1992 se estimaba que unos 2 millones de personas padecían este problema, de los cuales más de 230,000 radicaban en Estados Unidos (Centers for Disease Control, 1992). Hasta ahora hemos estado defendiendo, de modo subrepticio, que el aspecto cualitativo “crónico” de una dolencia necesita un enfoque nuevo, pero, ¿realmente existen diferencias tan notorias entre una dolencia crónica y una infecciosa? Pues bien, las enfermedades crónicas difieren de las dolencias infecciosas en al menos tres aspectos (Brannon y Feist, 1992). En primer lugar, es probable que aquéllas perduren mucho tiempo, mientras que éstas, las infecciosas, con frecuencia se pueden curar con relativa rapidez y de manera total. En segundo lugar, las enfermedades crónicas obedecen en la mayoría de los casos a conductas y estilos de vida inadecuados, mientras que las infecciosas son causadas por bacterias y virus. Por eso, las vacunaciones, las mejoras sanitarias y otras medidas públicas fueron eficaces para combatir las principales causas de mortalidad de comienzos de siglo, pero esas acciones son de escaso valor para afrontar los patrones de enfermedad y mortalidad actuales. En tercer lugar, las enfermedades crónicas atacan con mayor frecuencia a los adultos mayores y de mediana edad; al contrario, los niños y jóvenes suelen ser pasto de las enfermedades infecciosas. Parece obvio, por tanto, que la problemática a la que se enfrentan nuestros profesionales de la salud es cuantitativa y cualitativamente distinta de la que encontraron hasta la década de los cincuenta.
Mecanismo, respecto de la morbilidad y mortalidad, a las crónicas y a las suscitadas por comportamientos inadecuados. Cada vez es mayor la evidencia del peso que ejerce nuestra conducta, nuestros estados psicológicos y el contexto en el que vivimos sobre nuestra salud, la cual depende, en gran medida, de comportamientos tales como tener hábitos saludables, buscar cuidados médicos, obedecer las recomendaciones de éstos, etc. (cfr. Matarazzo, Weiss, Herd, Miller y Weiss, 1984). Un buen ejemplo de ello es la conducta de fumar, a la que se le atribuye entre 12 y 15% del total de las muertes que ocurren en los países desarrollados. A ello hay que añadirle la morbilidad que genera dicha conducta (Center for Disease Control, 1991; Peto, López, Boreham et al., 1994; USDHHS, 1989). Asimismo, numerosas investigaciones han puesto de manifiesto que los estados psicológicos desempeñan un papel destacado en nuestra salud. Los sentimientos y emociones pueden repercutir de modo positivo o negativo en el bienestar del individuo. Por ejemplo, sentirnos amados y apoyados por otras personas adquiere un enorme valor cuando tenemos que afrontar situaciones estresantes (cfr. Wallston, Alagna, DeVellis y DeVellis, 1983). Precisamente el estrés es el estado psicológico que más influye negativamente sobre nuestra salud, pues se le asocia con una gran variedad de efectos negativos (por ejemplo, cáncer, enfermedad cardiaca coronaria, supresión del sistema autoinmune, etc.) (Cohen y Williamson, 1991; Labrador, 1992).

Salud, enfermedad, estilos de vida y entorno del individuo
En la actualidad, como ya hemos comentado, asistimos a un cambio en los patrones de mortalidad en las sociedades desarrolladas. Las enfermedades infecciosas han cedido su protagonismo.
nismo, respecto de la morbilidad y mortalidad, a las crónicas y a las suscitadas por comportamientos inadecuados. Cada vez es mayor la evidencia del peso que ejerce nuestra conducta, nuestros estados psicológicos y el contexto en el que vivimos sobre nuestra salud, la cual depende, en gran medida, de comportamientos tales como tener hábitos saludables, buscar cuidados médicos, obedecer las recomendaciones de éstos, etc. (cfr. Matarazzo, Weiss, Herd, Miller y Weiss, 1984). Un buen ejemplo de ello es la conducta de fumar, a la que se le atribuye entre 12 y 15% del total de las muertes que ocurren en los países desarrollados. A ello hay que añadirle la morbilidad que genera dicha conducta (Center for Disease Control, 1991; Peto, López, Boreham et al., 1994; USDHHS, 1989). Asimismo, numerosas investigaciones han puesto de manifiesto que los estados psicológicos desempeñan un papel destacado en nuestra salud. Los sentimientos y emociones pueden repercutir de modo positivo o negativo en el bienestar del individuo. Por ejemplo, sentirnos amados y apoyados por otras personas adquiere un enorme valor cuando tenemos que afrontar situaciones estresantes (cfr. Wallston, Alagna, DeVellis y DeVellis, 1983). Precisamente el estrés es el estado psicológico que más influye negativamente sobre nuestra salud, pues se le asocia con una gran variedad de efectos negativos (por ejemplo, cáncer, enfermedad cardiaca coronaria, supresión del sistema autoinmune, etc.) (Cohen y Williamson, 1991; Labrador, 1992). Como ya hemos comentado, existen pruebas más que palpables de un cambio en los patrones de mortalidad en las sociedades avanzadas. Las enfermedades crónicas (por ejemplo, cáncer, sida, diabetes) han sustituido a las infecciosas como causas principales de muerte. La peculiaridad de tales padecimientos es que se encuentran asociados estrechamente con la conducta humana y el estilo de vida de los sujetos. Por ello, en la actualidad es más adecuado hablar de patógenos y de inmunógenos conductuales. Por patógenos conductuales entendemos aquellas conductas que incrementan el riesgo de un individuo a enfermar (por ejemplo, fumar, beber alcohol). Al contrario, los inmunógenos conductuales son todos aquellos comportamientos que lo hacen menos susceptible de contraer enfermedades (Matarazzo, 1984a; 1984b). De hecho se han realizado varias investigaciones para apresar los inmunógenos conductuales más importantes. El estudio más relevante en este aspecto ha sido el que se realizó en Estados Unidos, con una muestra de siete mil personas. En los seguimientos llevados a cabo a los cinco y nueve años y medio, se observó una clara relación entre la longevidad y las siguientes siete conductas de salud: (Belloc, 1973; Belloc y Breslow, 1972): 1) dormir de 7 a 8 horas; 2) desayunar casi todos los días; 3) tres comidas al día, sin “picar” entre comidas; 4) mantener el peso corporal dentro de los límites normales; 5) practicar ejercicio físico de manera regular; 6) ingesta moderada del alcohol o no beberlo, y 7) no fumar. Las acciones de toda una colectividad, la sociedad, también influyen sobre la salud. En el entorno se encuentran riesgos ambientales tales como la contaminación del aire, agua y suelo, o sustancias tóxicas (insecticidas y productos químicos peligrosos) y radiaciones naturales o provocadas (Doll y Peto, 1989). Estos elementos también encierran un potencial para matar, hacer daño y enfermar a los individuos. Por tanto, ejercen influencias significativas sobre la salud de un amplio colectivo, de comunidades enteras. Todo lo anterior ha desembocado en una idea hoy bien asumida de la necesidad de prevenir (prevención primaria) (Caplan, 1964), la cual consiste en adoptar medidas para impedir que enfermen aquellas personas que actualmente gozan de buena salud. La prevención primaria implica dos estrategias (Fielding, 1978): 1) cambiar los hábitos negativos de salud de los sujetos (por ejemplo, fumar, beber, dieta) (cfr. Becoña, 1994a, 1994b; Oblitas, 1989), y 2) prevenir los hábitos inadecuados mediante la generación, en primer lugar, de hábitos positivos y el estímulo para que la población los adopte, véase tabla 4.1 (por ejemplo, programas de prevención de fumar entre los adolescentes) (Becoña, Palomares y García, 1994). Posiblemente la filosofía tradicional de la salud, que hace hincapié en el diagnóstico, el tratamiento y la cura, fuese lo más adecuado para las enfermedades infecciosas de principios del siglo XX. Sin embargo, en la actualidad, adoptar una perspectiva focalizada en el trata
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miento, una vez que las personas han enfermado, es probablemente la menos adecuada en cuanto a la relación coste-eficacia en el cuidado de la salud. Procedimientos médicos tales como los trasplantes, la hemodiálisis, la cirugía, etc., suponen un gasto excesivo si atendemos al hecho de que sólo se aplican a un porcentaje de población relativamente reducida (O’Neill, 1983). Los gastos ingentes que acarrean los costes médicos deberían ser un factor más para ayudar a la reflexión y al cambio hacia un enfoque preventivo, esto es, orientar los esfuerzos a la detección temprana de la enfermedad y la modificación de conductas y estilos de vida que supongan un riesgo para el sujeto. Existe evidencia más que suficiente de que es más fácil y menos costoso ayudar a que una persona se mantenga saludable, que curarla de una enfermedad (Bermúdez, 1993). La detección temprana de factores de riesgo (por ejemplo, presión sanguínea elevada, nivel alto de colesterol), junto con la promoción de conductas de salud (por ejemplo, no fumar, una buena nutrición, hacer ejercicio) optimiza la prevención, sin lugar a dudas, la aproximación a una relación coste-beneficio más adecuada en el cuidado de la salud.
Conductas de salud y sus determinantes
Las conductas de salud son aquellas que lleva a cabo un individuo, cuando goza de buena salud, con el propósito de prevenir la enfermedad (Kasl y Cobb, 1966). Dichos comportamientos incluyen un amplio abanico de conductas, desde dejar de fumar, perder peso, hacer ejercicio, hasta comer adecuadamente. El concepto de conducta de salud contempla esfuerzos para reducir los patógenos conductuales y practicar conductas que actúan como inmunógenos conductuales. Las conductas de salud no ocurren en el vacío. Para comprenderlas es necesario analizar los contextos en que tienen lugar, los cuales comprenden una constelación de factores personales, interpersonales, ambientales, institucionales, que implican aspectos como política pública, ambiente físico y social, prácticas institucionales e influencias interpersonales (Winett, King y Atman, 1989). Estas dimensiones o factores no son homogéneos para todas las conductas de salud. Por ello, no es raro observar que en el repertorio de conducta de un individuo convivan hábitos saludables y nocivos. De hecho, diversas investigaciones han obtenido pobres correlaciones entre las distintas conductas de salud, o lo que es lo mismo, el que un sujeto realice una determinada conducta de salud no garantiza que lleve a cabo
Tabla 4.1 Comportamientos más aconsejables para una vida saludable
1. Dormir siete u ocho horas cada día. 2. Desayunar cada mañana. 3. Nunca o rara vez comer entre comidas. 4. Aproximarse al peso conveniente en función de la talla. 5. No fumar. 6. Beber moderadamente alcohol u optar por un comportamiento abstemio. 7. Realizar con regularidad alguna actividad física.
Fuente: Matarazzo (1984).
C ONDUCTAS DE SALUD Y SUS DETERMINANTES
C AP. 4 PROMOCIÓN DE ESTILOS DE VIDA SALUDABLES88
otros comportamientos saludables (Kirscht, 1983). Por tanto, parece más que justificado pensar que estos comportamientos difieren en el número de dimensiones y tipo de factores que las elicitan, aunque puedan compartir algunas características específicas o determinantes. Estos determinantes de la conducta de salud se pueden agrupar en cuatro grandes categorías (Bishop, 1994): determinantes demográficos y sociales, situacionales, percepción del síntoma y psicológicos. La mayoría de los expertos está de acuerdo en que la implicación con la salud (por ejemplo, Kirscht, 1983) es propiciada en gran parte por factores sociales y demográficos como la edad, nivel educacional, clase social, género, etcétera. Las situaciones sociales, también conocidas como determinantes situacionales, influyen, de modo directo o indirecto, para que un individuo adopte una conducta saludable. No cabe duda de que la familia y el grupo de los iguales pueden jugar un papel relevante en los hábitos saludables que pueda adoptar una persona. Por ejemplo, el hecho de que fume uno de los padres ha sido señalado en numerosos estudios como factor de riesgo para que el adolescente se inicie en dicha conducta. Asimismo, la mayoría de los estudios ha demostrado una clara relación entre el inicio del consumo y el relacionarse con compañeros fumadores (véase USDHHS, 1994). Las conductas de salud que realiza una persona también pueden obedecer a la percepción subjetiva de determinados síntomas, esto es, la susceptibilidad percibida. Entendemos por ello las percepciones individuales de la vulnerabilidad personal a enfermedades o accidentes específicos. La naturaleza (percepción de susceptibilidad) y la intensidad (severidad percibida) de estas percepciones puede influir de manera importante a la hora de adoptar o no una conducta concreta. No obstante, cuando un individuo piense en la posibilidad de un cambio, no valorará sólo la susceptibilidad y la severidad, sino también los beneficios y los costes de realizar una conducta de salud concreta (Becker y Maiman, 1975). Por ejemplo, una persona puede sentirse vulnerable cuando experimenta tos matutina, fatiga al subir unas escaleras, etc. Supongamos que quien los padece atribuye estos síntomas a su conducta de fumar. A partir de ello puede pensar que dicha conducta está comprometiendo su salud y, además, que le acarreará consecuencias negativas, es decir, la percibe como un riesgo potencial serio (como un indicador) de sus problemas físicos. A la inversa, es poco probable que el sujeto adopte alguna medida cuando sopese que la probabilidad de dañar su salud (por ejemplo, cáncer de pulmón) es baja o que las consecuencias adversas, derivadas de su actual hábito insalubre, son mínimas, además de percibir pocos beneficios y un coste (por ejemplo, engordar) demasiado grande por dejarlo. Esta atribución puede ser útil para que la persona intente dejar de fumar. Ahora bien, aunque tales síntomas pueden ser muy útiles a la hora de motivar al sujeto para que adopte hábitos positivos de salud, su influencia sólo reviste carácter transitorio (Leventhal, Prochaska y Hirschman, 1985). Por último, el repertorio de conductas saludables de una persona también está en función de factores emocionales y cognitivos (determinantes psicológicos). Los estados y necesidades emocionales pueden desempeñar un papel primordial en las prácticas de salud. Niveles altos de distrés emocional no ayudan a que la gente se implique en la realización de hábitos que favorezcan su salud tales como no fumar, hacer ejercicio, desayunar, etc. (Leventhal et al., 1985). Los estados emocionales negativos aparentemente interfieren con las conductas saludables, aunque el distrés emocional puede también conducir a buscar atención médica (cfr. Mechanic, 1978).
Promoción de estilos de vida saludables
La promoción de estilos de vida saludables implica conocer aquellos comportamientos que mejoran o socavan la salud de los individuos. McAlister (1981) entiende por conductas saludables aquellas acciones realizadas por un sujeto que influyen en la probabilidad de obtener consecuencias físicas y fisiológicas inmediatas y a largo plazo y que repercuten en su bienestar físico y en su longevidad. En la actualidad, se conoce un número importante de comportamientos relacionados con la salud, identificados por la investigación epidemiológica. A continuación exponemos algunos de los más importantes:
Practicar ejercicio físico
Realizar una actividad física de modo regular (por ejemplo, dar largos paseos) es el vehículo más adecuado para prevenir el comienzo de las principales patologías físicas y psicológicas que afectan a la sociedad desarrollada. También es útil para atenuar el grado de severidad cuando el sujeto ya presenta la enfermedad (Haskell, 1984). Una actividad física moderada, realizada regularmente, beneficia a la salud. Los principales beneficios del ejercicio sobre la salud tienen que ver con la prevención de los problemas cardiovasculares (Haskell, 1984). Las personas que realizan asiduamente ejercicio físico corren menos riesgo de desarrollar y de morir de una dolencia coronaria. También ayuda a controlar el peso, a normalizar el metabolismo de los carbohidratos y de los lípidos, etcétera.

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Introducción
En la actualidad, la psicología de la salud (PSI) atiende a poblaciones de todas las edades. Dentro de ésta, surgió la necesidad de crear una nueva área que abordara específicamente el proceso salud-enfermedad en pacientes pediátricos, ya que este tipo de población posee características específicas y necesidades especiales. El modelo de atención al niño fue creado desde la perspectiva de que sólo se le puede dar una atención integral si se le considera un ente biopsicosocial y con características diferentes a los adultos. De esta manera, la psicología de la salud infantil es un amplio campo referido a la práctica, la educación, el entrenamiento y la investigación de las relaciones entre la salud psicológica y fisiológica del niño, donde se combinan diversos aspectos y disciplinas con el propósito de prevenir, mantener, reestablecer, rehabilitar y cuidar la salud, tanto de los niños como de sus familias.
Características de la psicología de la salud infantil
Este campo nace principalmente como respuesta a la necesidad de comprender una gran variedad de problemas que requieren una aproximación médico-psicológica, a partir del descubrimiento y constante confirmación de que algunos tipos de patrones conductuales se relacionan con enfermedades orgánicas, de la imperante necesidad de volver a considerar al paciente pediátrico en su totalidad, en vez de centrarse sólo en los componentes físicos, así como de hacer una diferenciación entre las necesidades propias de un niño, en contraposición a las necesidades y características de un adulto. Los tipos de problemas que se presentan en la práctica de la psicología de la salud infantil abarcan un número significativo de desórdenes psicológicos, de desarrollo, conductuales, educativos y de manejo del niño; es decir, se advierte que todos los profesionistas que atienden a un paciente pediátrico tienen necesidad de los servicios psicológicos y los psicólogos dedicados a la PSI tienen como uno de sus objetivos brindar estos servicios o consultas más accesibles. El objetivo de la mayor parte de los profesionales en niños es asistir a los mismos a lo largo de su proceso de transformación en adultos para facilitar su desarrollo físico, psicológico y social. De este modo, como se mencionó, tanto los conceptos como la práctica de la psicología de la salud infantil se han desarrollado en respuesta al esfuerzo multidisciplinario de atención al niño. Gracias a que los psicólogos de la salud infantil llevan a cabo su práctica en diversos ámbitos del cuidado de la salud más que en marcos psiquiátricos, es que han detectado problemas en los pacientes que varían ampliamente de aquellos encontrados por los psicólogos infantiles tradicionales.
Las características más comunes que pueden ser consideradas como propias de la psicología de la salud infantil son las siguientes:  a) La psicología de la salud infantil está vinculada con la psicología clínica infantil.
b) La psicología de la salud infantil es un campo dentro de la psicología del cuidado de la salud. Como tal, se relaciona con la salud física y la enfermedad. Asimismo, estudia la relación de los factores psicológicos, la salud física y la enfermedad.  c) El psicólogo dedicado a la psicología de la salud infantil trabaja en ámbitos médicos o de atención a la salud; éstos incluyen hospitales, clínicas, centros de desarrollo, guarderías, escuelas, centros deportivos etcétera; cabe aclarar que estos ámbitos no son psiquiátricos. d) El psicólogo dedicado a la psicología de la salud infantil puede desempeñar múltiples roles en diversos momentos y, con frecuencia, varios al mismo tiempo. Como un campo distinto de la psicología tradicional, la psicología de la salud infantil ha desarrollado aspectos básicos como: a) Un marco de atención a la salud para la práctica clínica.  b) Un énfasis en la práctica que comprenda una apreciación del proceso de desarrollo del niño.  c) Un modelo de consulta con médicos, padres, tutores, profesores, entrenadores, educadoras, enfermeras, etcétera.  d) Una orientación práctica hacia las técnicas de tratamiento que han demostrado efectividad y optimización del tiempo.
Roles del psicólogo de la salud infantil
Algunos autores en el área han propuesto una lista de los roles y funciones de los psicólogos de la salud infantil dentro de la cual se encuentran los siguientes: a) Como un consultor especialista; es decir, este papel consiste en discutir junto con el pediatra el manejo del caso. b) Elaborar y aplicar pruebas de diagnóstico. c) Trabajar con problemas incipientes seleccionados por personal médico. d) Destacar los elementos psicológicos en problemas.  e) En la investigación, donde el psicólogo se dedica a aplicar los diferentes principios de la psicología a múltiples enfermedades en distintos ámbitos y circunstancias diversas para, primero, producir datos o nuevas preguntas que puedan retroalimentar la teoría y, segundo, mejorar la calidad de vida del paciente tanto en los ámbitos institucionales (hospitales, clínicas, centros de desarrollo y rehabilitación, escuelas, centros deportivos, entre otros) como en su hogar (Osorio, 1997).
Tipos de intervención
Respecto de los tipos de intervención que los psicólogos dedicados a la psicología de la salud infantil llevan a cabo, se han identificado siete formas generales: 1. Intervención cuasi-médica. Los psicólogos al cuidado de la salud se han visto implicados en formas de intervención orgánica o cuasi-médica y, posiblemente, han empleado técnicas que requieren algún tipo de medicación que altera químicamente el funcionamiento del organismo. Otros métodos de intervención que afectan de forma directa al cuerpo incluyen el condicionamiento aversivo y el biofeedback. Finalmente, existen prescripciones químicas, como el uso de supositorios y/o antiheméticos.  2. Intervención conductual. Por lo general, en comparación con otras alternativas, las terapias conductuales son más eficientes en el tratamiento de problemas médico-psicológicos. Las técnicas de terapia conductual se han manifestado como la mejor forma de intervención en una gran variedad de desórdenes, como enuresis, obesidad, anorexia nerviosa, vómitos psicogéneticos, renuencia a la medicación oral, entre otros problemas (Buceta, Bueno y Mas, 2000). 3. Intervención en la manipulación del medio. Otro fenómeno que caracteriza el proceso de tratamiento en el área de la psicología de la salud infantil ha sido el reordenamiento del medio del paciente. Las modificaciones se pueden llevar a cabo en el hogar, en el hospital, en las salas de tratamiento y, algunas veces, en la escuela. 4. Organizaciones de autoayuda. Este tipo de organizaciones pueden ser anónimas y responden a diferentes objetivos, todos ellos relacionados con buscar redes de apoyo para pacientes y familiares. 5. Métodos mass media. Estos métodos se han aplicado a través de programas televisivos, revistas mensuales e, incluso, mediante audiograbaciones. Los temas presentados a través de estos métodos pueden incluir información general sobre manejo de niños, aspectos del desarrollo normal de los mismos o problemas específicos de interés. 6. Intervención del desarrollo. La psicología al cuidado de la salud infantil ha añadido a su área la estimulación temprana o la intervención del desarrollo. Las intervenciones psicológicas pueden adquirir distintas formas dependiendo de los problemas a tratar, éstas pueden incluir: a) problemas prenatales; b) gestación corta o bajo peso al nacer; c) defectos de nacimiento; d) enfermedad durante la infancia; e) crianza en un ambiente de privación; f) desfasamiento sensomotor. 7. Técnicas de consentimiento. Sobre todo, están referidas a la necesidad de una adherencia terapéutica adecuada. La variedad de los métodos de consentimiento es creciente e incluye: a) adiestrar al padre o al paciente considerando la forma del régimen del tratamiento; b) alteración del régimen para ajustar la rutina diaria del paciente; c) utilizar técnicas de modelamiento.
Modelos de consulta
En cuanto a los modelos de consulta, aparte de proveer servicio directo a los pacientes, el psicólogo de la salud infantil también atiende el bienestar del niño por medio de servicios de consultoría. El psicólogo atiende no sólo a los padres, pediatras y personal médico, sino a sistemas escolares para problemas de aprendizaje y manejo de niños; asimismo, brinda atención a jóvenes para problemas de rehabilitación, entre otros. Se han desarrollado algunos modelos conceptuales de consulta describiendo la relación con los profesionistas al cuidado de la salud infantil. Los básicos son: 1. De funciones independientes. 2. De consultoría psicológica indirecta.  3. De equipo de colaboración.

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Hola Gustavo, no logro contar tus reportes de lectura porque están muy largos.. No encuentro el principio y fin de algunos, en clase espero poder checarlo y aclararlo.. Gracias por tus avances del proyecto de calidad de vida

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CALIDAD DE VIDA.Introducción a una alimentación sanaLa Organización Mundial de la Salud (OMS), define a la salud como: “el estado de completo bienestar físico, mental y social, y no simplemente la ausencia de enfermedad” (OMS, 1956). El estado nutricional es la condición de salud de un individuo. Los nutrientes son constituyentes que se encuentran en los alimentos y que deben ser suministrados al cuerpo en cantidades adecuadas. El hombre tiene la capacidad de controlar una gran variedad de situaciones que se le presenten; puede suprimir algunos malos hábitos adquiridos, cambiar de una ideología a otra, eliminar vicios como beber alcohol y fumar. Sin embargo, no puede dejar de comer. Los requerimientos alimenticios varían de un individuo a otro (de acuerdo con la edad, sexo, talla, peso y actividad física, entre otros factores), lo cual genera una alimentación personalizada. Todos necesitamos continuamente un aporte de nutrientes para obtener energía, construir y reparar nuestros tejidos y regular los procesos fisiológicos vitales. Por definición, nutrientes son los elementos básicos que obtenemos de los alimentos, indispensables para mantenernos vivos y sanos. Existen diversos nutrientes que el cuerpo requiere como indispensables para mantener un adecuado estado de salud:   Hidratos de carbono.   Lípidos (grasas).   Proteínas.   Vitaminas.   Minerales.El agua no se considera un alimento, sino un compuesto absolutamente indispensable que participa en todos los procesos vitales.Dietas de moda: análisis y sus consecuencias.Día a día un mayor número de personas se unen a la tarea de realizar dietas de “moda” con la única finalidad de bajar de peso de forma casi instantánea, a las cuales se adhieren por periodos muy cortos. De esta manera esperan obtener resultados satisfactorios y de largo plazo. Sin embargo, este tipo de dietas tiene como común denominador poner en riesgo la salud. Además, estos planes de alimentación sumamente restrictivos se adquieren a través de revistas, folletos o por recomendaciones de conocidos, sin la prescripción de un médico o algún fundamento nutricional. Algunas de ellas, que han sido adoptadas del extranjero, son completamente ajenas a nuestra cultura alimentaria (Larson, 1996).Al año se gastan miles de millones de pesos en dietas que funcionan medianamente, se baja de peso pero después viene el efecto rebote y se sube aún mas de peso. Siempre buscamos las dietas milagrosas, que nos hagan bajar rápidamente sin gran esfuerzo. La dieta de la toronja, la del arroz, la de la sopa de calabaza, la del consumo ilimitado de plátano, etc., son algunos ejemplos de regímenes alimentarios basados en la ingesta de un solo alimento, los cuales, igual que aquellos fundamentados en el consumo de un solo grupo de alimentos, no funcionan por diversas razones. En primer lugar, carecen de variedad, es decir, no proveen las cantidades adecuadas de todos los nutrientes que el organismo requiere. La dieta de la toronja se basa en el consumo casi exclusivo de este fruto o de su jugo, los cuales deben ingerirse en cada comida del día, junto con raciones pequeñas de carne, huevo y un limitado consumo de frutas y verduras e hidratos de carbono complejos. Para justificar su empleo, se argumenta que la toronja tiene algunas enzimas que transforman los depósitos de grasa en ácidos grasos libres que posteriormente son utilizados como fuente de energía, lo que no es cierto en lo absoluto, pues la toronja no posee tales enzimas. Una dieta de este tipo, baja en proteínas e hidratos de carbono, puede producir una pérdida de peso, proceso en el cual la mencionada fruta no interviene. Además, no ayuda a promover una modificación de hábitos alimentarios.     La dieta de la luna, la dieta de la leche la dieta de los etcéteras. Cualquier dieta que no sea con una distribución de nutrientes naturales que el cuerpo necesita va a fracasar, ya que no nos enseña a comer, a llevar una dieta equilibrada. DIETAS ALTAS EN PROTEÍNAS.     Una dieta alta en proteínas no genera músculo y ni quema grasa, como mucha gente opina: sólo la actividad física constante y un entrenamiento apropiado pueden fortalecer el músculo y generar hipertrofia muscular. Algunos atletas de disciplinas específicas requieren un aporte de proteína ligeramente superior. Cuando se elaboran planes alimentarios a partir de alimentos ricos en proteína como carnes, huevo, pescado, leche y sus derivados, etc., y se suprimen nutrientes de frutas, vegetales y granos se produce una deficiencia de ciertas vitaminas y minerales, así como de hidratos de carbono complejos y fibra. Uno de los resultados que se obtienen cuando se sustituyen hidratos de carbono por alimentos con alto contenido proteico es una menor capacidad de energía que, en el caso de atletas puede ser de suma importancia. De acuerdo con el tipo de origen proteico, la dieta puede ser también alta en grasas y, por tanto, en calorías; pero también el colesterol como los triglicéridos pueden ser elevados. La rápida reducción en ciertos individuos puede ser provocada por la pérdida de agua, no de grasa corporal. Una dieta baja en hidratos de carbono puede generar una cetosis cuyos síntomas son debilidad, náuseas y deshidratación. Este tipo de planes alimentarios no es adecuado para una salud de por vida (Larson, 1996).Dietas bajas en hidratos de carbonoEsta dieta se basa en el consumo limitado o casi nulo de hidratos de carbono que provienen de frutas, verduras y cereales, así como en la ingesta de grandes cantidades de aceite, pues da por supuesto que así “se estimula la hipófisis para que las grasas se quemen a mayor velocidad ”, lo cual es completamente falso. Esta dieta es cetogénica, por lo que debe ser aplicada bajo supervisión médica. En ciertas condiciones, y durante periodos muy cortos, funciona de manera eficaz con pacientes específicos. Sin embargo, está contraindicada en la población general, pues no ayuda a promover una modificación de los hábitos alimentarios.Dietas líquidas muy bajas en caloríasPara casos específicos se han diseñado dietas líquidas con muy pocas calorías, las cuales deben cumplirse bajo estricto control médico. Quienes se someten a ellas reciben un aporte hipocalórico diario de alrededor de 300 a 800 kilocalorías. Hace algunos años, la composición básica de esta dieta fue modificada debido a la muerte de varias personas sometidas a este tipo de regímenes. Las nuevas formulaciones contienen mayor cantidad de vitaminas y minerales, y un alto contenido de proteína. Algunos de sus efectos indeseables son fatiga, náusea, diarrea, estreñimiento y pérdida de cabello.Dietas a partir de polvos o licuadosEste tipo de dietas, compuestas por polvos que se licuan con agua, que sustituyen varias comidas al día, han tenido gran aceptación en los últimos años. Dichos polvos, aparentemente, contienen todos los nutrimentos necesarios para una buena alimentación y, a la larga, logran reducir el peso de quien los consume. Puede ser que a corto plazo este régimen alcance su objetivo, debido a su contenido hipocalórico. Sin embargo, sustituir los alimentos naturales y la masticación por este tipo de licuados durante un periodo extenso provoca el hastío de quien los consume y su posterior regreso a sus antiguos hábitos alimentarios, además de recuperación del peso perdido. Si no es bajo supervisión médica y una educación nutricional, este tipo de dietas no orientan ni ayudan a modificar hábitos alimentarios, por lo cual, el individuo las abandona rápidamente (Larson, 1996).AyunoEl ayuno se ha utilizado como trampolín para iniciar una reducción de peso o una dieta baja en calorías. Esta práctica priva al organismo de la energía y de los nutrientes que requiere para llevar a cabo sus funciones normales. Una rápida reducción de peso provoca la pérdida de agua y músculo. Con el ayuno, la persona se siente fatigada y con vértigo. Este tipo de limitaciones alimentarias puede provocar el ciclo del síndrome de yo-yo (Larson, 1996). Existe un sinnúmero de dietas que podríamos analizar. Sin embargo es preferible hacer hincapié en el plan de alimentación que debemos llevar, con el objetivo de mantenernos en un peso adecuado, reducirlo o poder realizar un deporte. La alimentación diaria debe ser equilibrada, es decir, incluir todos los nutrientes en la forma y la proporción adecuadas para mantener la salud. Cada plan alimentario debe diseñarse de manera individual. Su importancia prevalece en su continuidad. Además, deben integrarse hábitos alimentarios diarios, propios de cada familia y de cada individuo, respetando gustos y costumbres.Antes de iniciar un programa de alimentación, cualesquiera que sean las necesidades de la persona, es recomendable consultar a un nutriólogo, médico o asesor en alimentos para determinar cuál es el más conveniente, cuál es la importancia de incluir todos los grupos de alimentos y no dejarse llevar por dietas altamente demandantes, que cada vez nos alejan más de una alimentación saludable y adecuada.Para poder elaborar un plan de alimentación específico es importante considerar el estado de nutrición de la persona, así como su condición fisiológica y su estado de salud física en el momento de la evaluación nutricional. Es fundamental conocer sus hábitos alimentarios a fin de poder establecer las modificaciones que requiere con base en un programa alimentario que haga hincapié en sus necesidades nutricionales.Para calcular los requerimientos energéticos, así como las necesidades de proteínas, grasas e hidratos de carbono es necesario basarse en las fórmulas propuestas por el Comité de la Organización de las Naciones Unidas para la Agricultura y la Alimentación/Organización Mundial de la Salud/Universidad de las Naciones Unidas (FAO/OMS/UNU) (WHO, 1985). Este comité propuso una serie de modificaciones a los métodos ya existentes, entre ellos el utilizado para calcular los requerimientos energéticos como múltiplos del gasto energético basal. (Es decir, se entiende que el gasto energético basal es el que tenemos al despertar, considerando de 10 a 12 horas de sueño, bajo un estado de descanso físico y mental.) Además, se trató de simplificar la determinación del gasto energético por actividad física y se consideró el efecto termo- génico de los alimentos.EDUCACIÓN NUTRICIONAL EN TRASTORNOS ALIMENTARIOS.Se ha estimado que alrededor de un millón de estadounidenses sufre de algún trastorno alimentario. Entre 5 y 20% morirá de una complicación médica como resultado del trastorno alimentario. La anorexia y la bulimia nerviosas representan una distorsión de los hábitos alimentarios, frecuentemente relacionados con problemas emocionales. La primera de ellas, que trae como consecuencia una pérdida importante de peso corporal, está relacionada con irregularidades menstruales, osteoporosis en mujeres y un riesgo mayor de mortalidad en éstas. La segunda, que puede o no estar asociada con un bajo peso corporal, en algunos casos se debe al uso y abuso de laxantes, diuréticos y vómitos provocados.Ambas enfermedades requieren apoyo médico y tratamiento psicológico y nutricional (Kaplan y Garfinkel, 1993).Un trastorno alimentario puede ser detonado por el inicio de una dieta sumamente restrictiva, mal manejada, pero por lo general va más allá de un problema con los alimentos, pues es una enfermedad multifactorial compleja. La vida de la persona, sus estudios, su preparación universitaria, su entorno familiar, sus patrones diarios, emociones, crecimiento, salud en general, quedan atrapados en términos alimentarios. La detección temprana es crucial, pues cuanto antes la persona reciba ayuda, tendrá mejores oportunidades de lograr una recuperación permanente.La educación nutricional es un componente fundamental de la modificación de hábitos alimentarios que se propone a los pacientes que padecen un trastorno alimentario. Desafortunadamente, el proceso de desnutrición puede alterar su capacidad para asimilar y procesar nueva información (Kaplan y Garfinkel, 1993). El tratamiento multidisciplinario de la anorexia nerviosa ha dado lugar a una reducción de la mortalidad de 10 0.56%, pero sólo 50% de los pacientes se recupera por completo después del tratamiento. Además, 30% tendrá una recuperación parcial y el resto presentará problemas asociados con su enfermedad por el resto de su vida (Becker et al., 1999). El tratamiento nutricional comprende la promoción de la salud y, apoyo al crecimiento y desarrollo, así como la reducción de los conflictos alimentarios en pacientes con estos trastornos. Cabe esperar que la rehabilitación nutricional restablezca por completo la salud.La organización de nuestra sociedad en sitios de trabajo o escuelas, por ejemplo, provee de un importante contexto en el cual se estimula la relación entre el peso corporal y los comportamientos, ya que muchas oportunidades para alimentarse o comer son motivadas o restringidas. Las comunidades ofrecen un contexto en el que las personas viven sus vidas. Algunas prácticas y políticas sociales como la agricultura, comida, transporte, recreación, etc., son factores claves para influir en el peso de los ciudadanos.La cultura es, probablemente, el más poderoso determinante del peso corporal ya que da el contexto para comer, para la actividad a realizar e incluso asigna significados morales y sociales al peso. Es una tradición cultural elogiar la delgadez como signo de salud, belleza e incluso lujo, debido a lo cual, la gordura ha sido estigmatizada y rechazada. Durante el siglo XX los prejuicios sobre la belleza de la mujer han sobredimensionado el valor de la delgadez extrema.Los investigadores sociales, sobre todo los de Estados Unidos, señalan que la delgadez femenina simboliza competencia, éxito, control y atractivo sexual, mientras que a la obesidad se la ha estigmatizado como causa de flojera, autoindulgencia y falta de voluntad.De esta manera, la delgadez varía según diferentes roles sociales. Desde el punto de vista del género: las mujeres son más delgadas que los hombres; de la edad: la gordura se incrementa con la edad.PREVENCIÓNPor lo general, la persona que padece de un trastorno alimentario no puede salir de él con sólo tener “fuerza de voluntad”, ya que el padecimiento es sumamente complejo y muchas veces se convierte en un metafórico grito de ayuda ante sentimientos de baja autoestima, soledad, depresión, irritación, etc. Pedirle a la persona envuelta en síntomas de anorexia, bulimia o a un comedor compulsivo que simplemente “coma bien y deje de hacerse daño” puede sumirla aún más en la depresión y en sentimientos de impotencia, pues ni ellos mismos saben cómo comenzó el problema ni cómo detenerlo. Entre los obstáculos que las personas encuentran para buscar ayuda, están: 1. La persona que sufre un trastorno no lo percibe como un problema. 2. La esperanza de que éste desparezca por sí solo. 3. El trastorno de alimentación no es suficientemente severo como para ameritar tratamiento. 4. Vergüenza o culpa que impele a mantener el problema “secreto”. 5. Dificultad para comunicárselo al médico y que lo entienda. 6. Miedo al tratamiento. 7. Dificultades financieras.Tratamiento psicoeducativo.Originalmente conceptualizado como un componente integral de la terapia cognitivo-conductual, debe incluir: 1. La naturaleza multicausal de los trastornos alimentarios. 2. Complicaciones médicas y los efectos de vomitar, uso y abuso de laxantes y diuréticos. 3. Consecuencias de hacer dietas. 4. Información nutricional: mitos sobre alimentos. 5. Factores socioculturales y conveniencias de la imagen corporal. 6. Estrategias cognitivas y conductuales. 7. Prevención de recaídas.LAS DIETAS COMO FACTOR DISPARADOR DEL TRASTORNO ALIMENTARIOEn nuestra sociedad, las mujeres tienden a verse a sí mismas como demasiado “gordas” por lo que perciben que iniciar una dieta es la solución a su problema de sobrepeso. Sin embargo, Polivy y Herman (en Brownell et al., 1995), al hacer un estudio entre personas que se someten a dieta y aquellas que no lo hacen, encontraron, entre otros resultados, lo siguiente. Los que están a dieta son más distraídas en sus ejecuciones, poseen menor autoestima, son más ansiosas, más neuróticas e inseguras. Si estos datos los trasladamos a mujeres jóvenes con ciertas disfuncionalidades psicológicas, como miedo a madurar, incapacidad para disfrutar una relación interpersonal, sensación de ineficacia, depresión clínica, abuso de sustancias, problemas en las relaciones familiares, insatisfacción con su imagen corporal, incapacidad para darse cuenta e inestabilidad emocional o bajo autocontrol, podemos ver que ellos se encuentran en el “caldo de cultivo ideal” para desarrollar un trastorno alimentario y es precisamente la dieta, que sin duda, será el disparador, el “gatillo” que pueda desencadenarlo.NORMA OFICIAL MEXICANA (SALUD PÚBLICA)La Norma Oficial Mexicana establece los lineamientos sanitarios para regular el manejo integral de la obesidad. La obesidad, término que incluye el sobrepeso como un estado premórbido, es una enfermedad crónica caracterizada por el almacenamiento en exceso de tejido adiposo en el organismo, acompañada de alteraciones metabólicas, que predisponen a la presentación de trastornos que deterioran el estado de salud, asociada, en la mayoría de los casos, con patología endocrina, cardiovascular y ortopédica principalmente y relacionada con factores biológicos, socioculturales y psicológicos. Se configura la existencia de obesidad en adultos cuando el índice de masa corporal es mayor de 27 y en población de talla baja, mayor de 25. Se entiende por sobrepeso el estado premórbido de la obesidad, caracterizado por la existencia de un índice de masa corporal mayor de 25 y menor de 27, en población adulta general y en población adulta de talla baja, mayor de 23 y menor de 25. En el caso de niños y adolescentes, es necesario consultar la NOM-008-SSA2-1993, Control de la nutrición, crecimiento y desarrollo del niño y del adolescente. Su etiología es multifactorial y su tratamiento debe ser apoyado por un grupo multidisciplinario. Dada su magnitud y trascendencia, en México, la obesidad es considerada como un problema de salud pública. Por tanto, el establecimiento de lineamientos para su atención integral puede incidir de manera positiva en un adecuado manejo del importante número de pacientes que padecen esta enfermedad. Por ello, la Norma Oficial Mexicana, de conformidad con la legislación sanitaria aplicable y la libertad profesional de la práctica médica, procura la protección del usuario de acuerdo con las circunstancias en que cada caso se presente. Es necesario señalar que para la correcta interpretación de la Norma Oficial Mexicana de conformidad con la aplicación de la legislación sanitaria, se deben tomar en cuenta, invariablemente, los principios científicos y éticos que orientan la práctica de la medicina, especialmente el de la libertad prescriptiva en favor del personal médico a través de la cual, los profesionales, técnicos y auxiliares de las disciplinas para la salud deben prestar sus servicios a su leal saber y entender, en beneficio del usuario, atendiendo a las circunstancias de modo, tiempo y lugar en que los presten. Esta norma es de observancia general en los Estados Unidos Mexicanos y sus disposiciones son obligatorias para los profesionales, técnicos y auxiliares de las disciplinas para la salud, así como en los establecimientos de los sectores público, social y privado que se ostenten y ofrezcan servicios para la atención de la obesidad, el control y reducción de peso, en los términos previstos en la misma.Conclusiones     Todas las psicoterapias conciben la etiología de los problemas a nivel multicausal, por lo que es recomendable estudiar de forma más sistemática la relación existente entre tres factores: las características del cliente, el tipo de técnicas de cambio utilizadas y la clase específica de cambio que se genera.Cabe señalar la conveniencia de integrar medidas de cambio representativas tanto de los estados internos como de las manifestaciones conductuales o externas en la evaluación del proceso terapéutico.   Se recomienda diseñar criterios y medidas de cambio específicos para cada sujeto. Si bien es posible utilizar medidas e instrumentos diseñados con un rango amplio de aplicación, cada caso y sujeto requiere de un diseño único de evaluación.   Existe una relación particular entre el paciente y el terapeuta, con dos ingredientes importantes: la confianza por parte del paciente y la competencia del terapeuta.   El ambiente terapéutico en sí mismo genera una expectativa de alivio.   En general, consideramos que actualmente el proceso de psicoterapia tiende a reducirse en cuanto a número de sesiones y a la duración del proceso completo.   Dentro de las características detectadas para generar resultados positivos, se destacan las siguientes:Existe una relación colaborativa en la que el paciente y el terapeuta contribuyen con ciertas habilidades y actitudes al proceso; entre las del paciente se pueden mencionar las siguientes:   Comunicar los afectos y las experiencias en el proceso.   Capacidad para autoobservación.   Deseo genuino de cambio.Las contribuciones por parte del terapeuta al proceso incluyen:   Cualidades personales.   Manejo técnico.   Capacidad para enfocar adecuadamente los problemas del paciente.Como ya se mencionó, la superación de los trastornos alimentarios requiere mucho más que la mera fuerza de voluntad, debido a la complejidad de estos padecimientos y a que, en muchos casos, en realidad se trata de la expresión de otros problemas, por ejemplo, baja autoestima o depresión. Sobra insistir que las expresiones comunes (del tipo “coma bien”, “ya no se haga daño”) de las cuales son blanco los pacientes que son comedores compulsivos, bulímicos o anoréxicos, lejos de beneficiarlos, pueden agudizar su depresión e intensificar sus sentimientos de impotencia. En cuanto al tratamiento, es necesario implantar un programa específico para entrenar e instruir a profesionales de la salud (médicos, psicólogos, psiquiatras, nutriólogos, etc.) sobre las particularidades de estos desórdenes y crear equipos multidisciplinarios que se dediquen a tratar eficazmente a estos pacientes. Dadas las características de estos desórdenes, su tratamiento es complejo, multidisciplinario y especial, así como necesario, ya que, por sí solos, pueden llevar al paciente que los padece a la muerte. Así, hablamos de desórdenes que echan sus raíces en varios elementos: psicológicos, fisiológicos, nutricios y neurológicos. Todo el equipo debe trabajar en conjunto para ayudar al paciente a salir del sufrimiento y peligro de que la anorexia, la bulimia nerviosa y el comer compulsivo significan.

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CALIDAD DE VIDA.Introducción a una alimentación sanaLa Organización Mundial de la Salud (OMS), define a la salud como: “el estado de completo bienestar físico, mental y social, y no simplemente la ausencia de enfermedad” (OMS, 1956). El estado nutricional es la condición de salud de un individuo. Los nutrientes son constituyentes que se encuentran en los alimentos y que deben ser suministrados al cuerpo en cantidades adecuadas. El hombre tiene la capacidad de controlar una gran variedad de situaciones que se le presenten; puede suprimir algunos malos hábitos adquiridos, cambiar de una ideología a otra, eliminar vicios como beber alcohol y fumar. Sin embargo, no puede dejar de comer. Los requerimientos alimenticios varían de un individuo a otro (de acuerdo con la edad, sexo, talla, peso y actividad física, entre otros factores), lo cual genera una alimentación personalizada. Todos necesitamos continuamente un aporte de nutrientes para obtener energía, construir y reparar nuestros tejidos y regular los procesos fisiológicos vitales. Por definición, nutrientes son los elementos básicos que obtenemos de los alimentos, indispensables para mantenernos vivos y sanos. Existen diversos nutrientes que el cuerpo requiere como indispensables para mantener un adecuado estado de salud:   Hidratos de carbono.   Lípidos (grasas).   Proteínas.   Vitaminas.   Minerales.El agua no se considera un alimento, sino un compuesto absolutamente indispensable que participa en todos los procesos vitales.Dietas de moda: análisis y sus consecuencias.Día a día un mayor número de personas se unen a la tarea de realizar dietas de “moda” con la única finalidad de bajar de peso de forma casi instantánea, a las cuales se adhieren por periodos muy cortos. De esta manera esperan obtener resultados satisfactorios y de largo plazo. Sin embargo, este tipo de dietas tiene como común denominador poner en riesgo la salud. Además, estos planes de alimentación sumamente restrictivos se adquieren a través de revistas, folletos o por recomendaciones de conocidos, sin la prescripción de un médico o algún fundamento nutricional. Algunas de ellas, que han sido adoptadas del extranjero, son completamente ajenas a nuestra cultura alimentaria (Larson, 1996).Al año se gastan miles de millones de pesos en dietas que funcionan medianamente, se baja de peso pero después viene el efecto rebote y se sube aún mas de peso. Siempre buscamos las dietas milagrosas, que nos hagan bajar rápidamente sin gran esfuerzo. La dieta de la toronja, la del arroz, la de la sopa de calabaza, la del consumo ilimitado de plátano, etc., son algunos ejemplos de regímenes alimentarios basados en la ingesta de un solo alimento, los cuales, igual que aquellos fundamentados en el consumo de un solo grupo de alimentos, no funcionan por diversas razones. En primer lugar, carecen de variedad, es decir, no proveen las cantidades adecuadas de todos los nutrientes que el organismo requiere. La dieta de la toronja se basa en el consumo casi exclusivo de este fruto o de su jugo, los cuales deben ingerirse en cada comida del día, junto con raciones pequeñas de carne, huevo y un limitado consumo de frutas y verduras e hidratos de carbono complejos. Para justificar su empleo, se argumenta que la toronja tiene algunas enzimas que transforman los depósitos de grasa en ácidos grasos libres que posteriormente son utilizados como fuente de energía, lo que no es cierto en lo absoluto, pues la toronja no posee tales enzimas. Una dieta de este tipo, baja en proteínas e hidratos de carbono, puede producir una pérdida de peso, proceso en el cual la mencionada fruta no interviene. Además, no ayuda a promover una modificación de hábitos alimentarios.     La dieta de la luna, la dieta de la leche la dieta de los etcéteras. Cualquier dieta que no sea con una distribución de nutrientes naturales que el cuerpo necesita va a fracasar, ya que no nos enseña a comer, a llevar una dieta equilibrada. DIETAS ALTAS EN PROTEÍNAS.     Una dieta alta en proteínas no genera músculo y ni quema grasa, como mucha gente opina: sólo la actividad física constante y un entrenamiento apropiado pueden fortalecer el músculo y generar hipertrofia muscular. Algunos atletas de disciplinas específicas requieren un aporte de proteína ligeramente superior. Cuando se elaboran planes alimentarios a partir de alimentos ricos en proteína como carnes, huevo, pescado, leche y sus derivados, etc., y se suprimen nutrientes de frutas, vegetales y granos se produce una deficiencia de ciertas vitaminas y minerales, así como de hidratos de carbono complejos y fibra. Uno de los resultados que se obtienen cuando se sustituyen hidratos de carbono por alimentos con alto contenido proteico es una menor capacidad de energía que, en el caso de atletas puede ser de suma importancia. De acuerdo con el tipo de origen proteico, la dieta puede ser también alta en grasas y, por tanto, en calorías; pero también el colesterol como los triglicéridos pueden ser elevados. La rápida reducción en ciertos individuos puede ser provocada por la pérdida de agua, no de grasa corporal. Una dieta baja en hidratos de carbono puede generar una cetosis cuyos síntomas son debilidad, náuseas y deshidratación. Este tipo de planes alimentarios no es adecuado para una salud de por vida (Larson, 1996).Dietas bajas en hidratos de carbonoEsta dieta se basa en el consumo limitado o casi nulo de hidratos de carbono que provienen de frutas, verduras y cereales, así como en la ingesta de grandes cantidades de aceite, pues da por supuesto que así “se estimula la hipófisis para que las grasas se quemen a mayor velocidad ”, lo cual es completamente falso. Esta dieta es cetogénica, por lo que debe ser aplicada bajo supervisión médica. En ciertas condiciones, y durante periodos muy cortos, funciona de manera eficaz con pacientes específicos. Sin embargo, está contraindicada en la población general, pues no ayuda a promover una modificación de los hábitos alimentarios.Dietas líquidas muy bajas en caloríasPara casos específicos se han diseñado dietas líquidas con muy pocas calorías, las cuales deben cumplirse bajo estricto control médico. Quienes se someten a ellas reciben un aporte hipocalórico diario de alrededor de 300 a 800 kilocalorías. Hace algunos años, la composición básica de esta dieta fue modificada debido a la muerte de varias personas sometidas a este tipo de regímenes. Las nuevas formulaciones contienen mayor cantidad de vitaminas y minerales, y un alto contenido de proteína. Algunos de sus efectos indeseables son fatiga, náusea, diarrea, estreñimiento y pérdida de cabello.Dietas a partir de polvos o licuadosEste tipo de dietas, compuestas por polvos que se licuan con agua, que sustituyen varias comidas al día, han tenido gran aceptación en los últimos años. Dichos polvos, aparentemente, contienen todos los nutrimentos necesarios para una buena alimentación y, a la larga, logran reducir el peso de quien los consume. Puede ser que a corto plazo este régimen alcance su objetivo, debido a su contenido hipocalórico. Sin embargo, sustituir los alimentos naturales y la masticación por este tipo de licuados durante un periodo extenso provoca el hastío de quien los consume y su posterior regreso a sus antiguos hábitos alimentarios, además de recuperación del peso perdido. Si no es bajo supervisión médica y una educación nutricional, este tipo de dietas no orientan ni ayudan a modificar hábitos alimentarios, por lo cual, el individuo las abandona rápidamente (Larson, 1996).AyunoEl ayuno se ha utilizado como trampolín para iniciar una reducción de peso o una dieta baja en calorías. Esta práctica priva al organismo de la energía y de los nutrientes que requiere para llevar a cabo sus funciones normales. Una rápida reducción de peso provoca la pérdida de agua y músculo. Con el ayuno, la persona se siente fatigada y con vértigo. Este tipo de limitaciones alimentarias puede provocar el ciclo del síndrome de yo-yo (Larson, 1996). Existe un sinnúmero de dietas que podríamos analizar. Sin embargo es preferible hacer hincapié en el plan de alimentación que debemos llevar, con el objetivo de mantenernos en un peso adecuado, reducirlo o poder realizar un deporte. La alimentación diaria debe ser equilibrada, es decir, incluir todos los nutrientes en la forma y la proporción adecuadas para mantener la salud. Cada plan alimentario debe diseñarse de manera individual. Su importancia prevalece en su continuidad. Además, deben integrarse hábitos alimentarios diarios, propios de cada familia y de cada individuo, respetando gustos y costumbres.Antes de iniciar un programa de alimentación, cualesquiera que sean las necesidades de la persona, es recomendable consultar a un nutriólogo, médico o asesor en alimentos para determinar cuál es el más conveniente, cuál es la importancia de incluir todos los grupos de alimentos y no dejarse llevar por dietas altamente demandantes, que cada vez nos alejan más de una alimentación saludable y adecuada.Para poder elaborar un plan de alimentación específico es importante considerar el estado de nutrición de la persona, así como su condición fisiológica y su estado de salud física en el momento de la evaluación nutricional. Es fundamental conocer sus hábitos alimentarios a fin de poder establecer las modificaciones que requiere con base en un programa alimentario que haga hincapié en sus necesidades nutricionales.Para calcular los requerimientos energéticos, así como las necesidades de proteínas, grasas e hidratos de carbono es necesario basarse en las fórmulas propuestas por el Comité de la Organización de las Naciones Unidas para la Agricultura y la Alimentación/Organización Mundial de la Salud/Universidad de las Naciones Unidas (FAO/OMS/UNU) (WHO, 1985). Este comité propuso una serie de modificaciones a los métodos ya existentes, entre ellos el utilizado para calcular los requerimientos energéticos como múltiplos del gasto energético basal. (Es decir, se entiende que el gasto energético basal es el que tenemos al despertar, considerando de 10 a 12 horas de sueño, bajo un estado de descanso físico y mental.) Además, se trató de simplificar la determinación del gasto energético por actividad física y se consideró el efecto termo- génico de los alimentos.EDUCACIÓN NUTRICIONAL EN TRASTORNOS ALIMENTARIOS.Se ha estimado que alrededor de un millón de estadounidenses sufre de algún trastorno alimentario. Entre 5 y 20% morirá de una complicación médica como resultado del trastorno alimentario. La anorexia y la bulimia nerviosas representan una distorsión de los hábitos alimentarios, frecuentemente relacionados con problemas emocionales. La primera de ellas, que trae como consecuencia una pérdida importante de peso corporal, está relacionada con irregularidades menstruales, osteoporosis en mujeres y un riesgo mayor de mortalidad en éstas. La segunda, que puede o no estar asociada con un bajo peso corporal, en algunos casos se debe al uso y abuso de laxantes, diuréticos y vómitos provocados.Ambas enfermedades requieren apoyo médico y tratamiento psicológico y nutricional (Kaplan y Garfinkel, 1993).Un trastorno alimentario puede ser detonado por el inicio de una dieta sumamente restrictiva, mal manejada, pero por lo general va más allá de un problema con los alimentos, pues es una enfermedad multifactorial compleja. La vida de la persona, sus estudios, su preparación universitaria, su entorno familiar, sus patrones diarios, emociones, crecimiento, salud en general, quedan atrapados en términos alimentarios. La detección temprana es crucial, pues cuanto antes la persona reciba ayuda, tendrá mejores oportunidades de lograr una recuperación permanente.La educación nutricional es un componente fundamental de la modificación de hábitos alimentarios que se propone a los pacientes que padecen un trastorno alimentario. Desafortunadamente, el proceso de desnutrición puede alterar su capacidad para asimilar y procesar nueva información (Kaplan y Garfinkel, 1993). El tratamiento multidisciplinario de la anorexia nerviosa ha dado lugar a una reducción de la mortalidad de 10 0.56%, pero sólo 50% de los pacientes se recupera por completo después del tratamiento. Además, 30% tendrá una recuperación parcial y el resto presentará problemas asociados con su enfermedad por el resto de su vida (Becker et al., 1999). El tratamiento nutricional comprende la promoción de la salud y, apoyo al crecimiento y desarrollo, así como la reducción de los conflictos alimentarios en pacientes con estos trastornos. Cabe esperar que la rehabilitación nutricional restablezca por completo la salud.La organización de nuestra sociedad en sitios de trabajo o escuelas, por ejemplo, provee de un importante contexto en el cual se estimula la relación entre el peso corporal y los comportamientos, ya que muchas oportunidades para alimentarse o comer son motivadas o restringidas. Las comunidades ofrecen un contexto en el que las personas viven sus vidas. Algunas prácticas y políticas sociales como la agricultura, comida, transporte, recreación, etc., son factores claves para influir en el peso de los ciudadanos.La cultura es, probablemente, el más poderoso determinante del peso corporal ya que da el contexto para comer, para la actividad a realizar e incluso asigna significados morales y sociales al peso. Es una tradición cultural elogiar la delgadez como signo de salud, belleza e incluso lujo, debido a lo cual, la gordura ha sido estigmatizada y rechazada. Durante el siglo XX los prejuicios sobre la belleza de la mujer han sobredimensionado el valor de la delgadez extrema.Los investigadores sociales, sobre todo los de Estados Unidos, señalan que la delgadez femenina simboliza competencia, éxito, control y atractivo sexual, mientras que a la obesidad se la ha estigmatizado como causa de flojera, autoindulgencia y falta de voluntad.De esta manera, la delgadez varía según diferentes roles sociales. Desde el punto de vista del género: las mujeres son más delgadas que los hombres; de la edad: la gordura se incrementa con la edad.PREVENCIÓNPor lo general, la persona que padece de un trastorno alimentario no puede salir de él con sólo tener “fuerza de voluntad”, ya que el padecimiento es sumamente complejo y muchas veces se convierte en un metafórico grito de ayuda ante sentimientos de baja autoestima, soledad, depresión, irritación, etc. Pedirle a la persona envuelta en síntomas de anorexia, bulimia o a un comedor compulsivo que simplemente “coma bien y deje de hacerse daño” puede sumirla aún más en la depresión y en sentimientos de impotencia, pues ni ellos mismos saben cómo comenzó el problema ni cómo detenerlo. Entre los obstáculos que las personas encuentran para buscar ayuda, están: 1. La persona que sufre un trastorno no lo percibe como un problema. 2. La esperanza de que éste desparezca por sí solo. 3. El trastorno de alimentación no es suficientemente severo como para ameritar tratamiento. 4. Vergüenza o culpa que impele a mantener el problema “secreto”. 5. Dificultad para comunicárselo al médico y que lo entienda. 6. Miedo al tratamiento. 7. Dificultades financieras.Tratamiento psicoeducativo.Originalmente conceptualizado como un componente integral de la terapia cognitivo-conductual, debe incluir: 1. La naturaleza multicausal de los trastornos alimentarios. 2. Complicaciones médicas y los efectos de vomitar, uso y abuso de laxantes y diuréticos. 3. Consecuencias de hacer dietas. 4. Información nutricional: mitos sobre alimentos. 5. Factores socioculturales y conveniencias de la imagen corporal. 6. Estrategias cognitivas y conductuales. 7. Prevención de recaídas.LAS DIETAS COMO FACTOR DISPARADOR DEL TRASTORNO ALIMENTARIOEn nuestra sociedad, las mujeres tienden a verse a sí mismas como demasiado “gordas” por lo que perciben que iniciar una dieta es la solución a su problema de sobrepeso. Sin embargo, Polivy y Herman (en Brownell et al., 1995), al hacer un estudio entre personas que se someten a dieta y aquellas que no lo hacen, encontraron, entre otros resultados, lo siguiente. Los que están a dieta son más distraídas en sus ejecuciones, poseen menor autoestima, son más ansiosas, más neuróticas e inseguras. Si estos datos los trasladamos a mujeres jóvenes con ciertas disfuncionalidades psicológicas, como miedo a madurar, incapacidad para disfrutar una relación interpersonal, sensación de ineficacia, depresión clínica, abuso de sustancias, problemas en las relaciones familiares, insatisfacción con su imagen corporal, incapacidad para darse cuenta e inestabilidad emocional o bajo autocontrol, podemos ver que ellos se encuentran en el “caldo de cultivo ideal” para desarrollar un trastorno alimentario y es precisamente la dieta, que sin duda, será el disparador, el “gatillo” que pueda desencadenarlo.NORMA OFICIAL MEXICANA (SALUD PÚBLICA)La Norma Oficial Mexicana establece los lineamientos sanitarios para regular el manejo integral de la obesidad. La obesidad, término que incluye el sobrepeso como un estado premórbido, es una enfermedad crónica caracterizada por el almacenamiento en exceso de tejido adiposo en el organismo, acompañada de alteraciones metabólicas, que predisponen a la presentación de trastornos que deterioran el estado de salud, asociada, en la mayoría de los casos, con patología endocrina, cardiovascular y ortopédica principalmente y relacionada con factores biológicos, socioculturales y psicológicos. Se configura la existencia de obesidad en adultos cuando el índice de masa corporal es mayor de 27 y en población de talla baja, mayor de 25. Se entiende por sobrepeso el estado premórbido de la obesidad, caracterizado por la existencia de un índice de masa corporal mayor de 25 y menor de 27, en población adulta general y en población adulta de talla baja, mayor de 23 y menor de 25. En el caso de niños y adolescentes, es necesario consultar la NOM-008-SSA2-1993, Control de la nutrición, crecimiento y desarrollo del niño y del adolescente. Su etiología es multifactorial y su tratamiento debe ser apoyado por un grupo multidisciplinario. Dada su magnitud y trascendencia, en México, la obesidad es considerada como un problema de salud pública. Por tanto, el establecimiento de lineamientos para su atención integral puede incidir de manera positiva en un adecuado manejo del importante número de pacientes que padecen esta enfermedad. Por ello, la Norma Oficial Mexicana, de conformidad con la legislación sanitaria aplicable y la libertad profesional de la práctica médica, procura la protección del usuario de acuerdo con las circunstancias en que cada caso se presente. Es necesario señalar que para la correcta interpretación de la Norma Oficial Mexicana de conformidad con la aplicación de la legislación sanitaria, se deben tomar en cuenta, invariablemente, los principios científicos y éticos que orientan la práctica de la medicina, especialmente el de la libertad prescriptiva en favor del personal médico a través de la cual, los profesionales, técnicos y auxiliares de las disciplinas para la salud deben prestar sus servicios a su leal saber y entender, en beneficio del usuario, atendiendo a las circunstancias de modo, tiempo y lugar en que los presten. Esta norma es de observancia general en los Estados Unidos Mexicanos y sus disposiciones son obligatorias para los profesionales, técnicos y auxiliares de las disciplinas para la salud, así como en los establecimientos de los sectores público, social y privado que se ostenten y ofrezcan servicios para la atención de la obesidad, el control y reducción de peso, en los términos previstos en la misma.Conclusiones     Todas las psicoterapias conciben la etiología de los problemas a nivel multicausal, por lo que es recomendable estudiar de forma más sistemática la relación existente entre tres factores: las características del cliente, el tipo de técnicas de cambio utilizadas y la clase específica de cambio que se genera.Cabe señalar la conveniencia de integrar medidas de cambio representativas tanto de los estados internos como de las manifestaciones conductuales o externas en la evaluación del proceso terapéutico.   Se recomienda diseñar criterios y medidas de cambio específicos para cada sujeto. Si bien es posible utilizar medidas e instrumentos diseñados con un rango amplio de aplicación, cada caso y sujeto requiere de un diseño único de evaluación.   Existe una relación particular entre el paciente y el terapeuta, con dos ingredientes importantes: la confianza por parte del paciente y la competencia del terapeuta.   El ambiente terapéutico en sí mismo genera una expectativa de alivio.   En general, consideramos que actualmente el proceso de psicoterapia tiende a reducirse en cuanto a número de sesiones y a la duración del proceso completo.   Dentro de las características detectadas para generar resultados positivos, se destacan las siguientes:Existe una relación colaborativa en la que el paciente y el terapeuta contribuyen con ciertas habilidades y actitudes al proceso; entre las del paciente se pueden mencionar las siguientes:   Comunicar los afectos y las experiencias en el proceso.   Capacidad para autoobservación.   Deseo genuino de cambio.Las contribuciones por parte del terapeuta al proceso incluyen:   Cualidades personales.   Manejo técnico.   Capacidad para enfocar adecuadamente los problemas del paciente.Como ya se mencionó, la superación de los trastornos alimentarios requiere mucho más que la mera fuerza de voluntad, debido a la complejidad de estos padecimientos y a que, en muchos casos, en realidad se trata de la expresión de otros problemas, por ejemplo, baja autoestima o depresión. Sobra insistir que las expresiones comunes (del tipo “coma bien”, “ya no se haga daño”) de las cuales son blanco los pacientes que son comedores compulsivos, bulímicos o anoréxicos, lejos de beneficiarlos, pueden agudizar su depresión e intensificar sus sentimientos de impotencia. En cuanto al tratamiento, es necesario implantar un programa específico para entrenar e instruir a profesionales de la salud (médicos, psicólogos, psiquiatras, nutriólogos, etc.) sobre las particularidades de estos desórdenes y crear equipos multidisciplinarios que se dediquen a tratar eficazmente a estos pacientes. Dadas las características de estos desórdenes, su tratamiento es complejo, multidisciplinario y especial, así como necesario, ya que, por sí solos, pueden llevar al paciente que los padece a la muerte. Así, hablamos de desórdenes que echan sus raíces en varios elementos: psicológicos, fisiológicos, nutricios y neurológicos. Todo el equipo debe trabajar en conjunto para ayudar al paciente a salir del sufrimiento y peligro de que la anorexia, la bulimia nerviosa y el comer compulsivo significan.

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•	Calidad de Vida•	 Analizar  “como estoy”,  “como me evaluó” en cada una de estas áreas para encontrar el “por qué “de mi situación actual, o seguir con mi crecimiento personal. •	•	1.      Área Física: En este aspecto estoy regular tirando a mal, debido a que después de haberme retirado de mi anterior actividad, he estado ganando peso, esto aunado a que mis rodillas ya tienen poco cartílago y no me es posible hacer ejercicio como lo hacía anteriormente, caminando y corriendo. Debo de buscar la forma de mantenerme físicamente activo para perder peso y tener mejor condición física.  En lo que respecta a la higiene personal, creo que me mantengo limpio, mi ropa también está limpia, me he acostumbrado a usar zapatos tenis en lugar de zapatos de vestir, por la comodidad que me proporcionan; por lo que respecta a mi forma de comer, creo que es sana, aunque a veces me gana la comida rápida de la Laguna, las gorditas, pero por lo general mi alimentación es sana sin excesos de grasa ni en cantidad: mi peinado es el de siempre, aunque ahora dejo crecer mi pelo un poco más que anteriormente, mantengo mi cuidado de la salud, asisto con el ortopedista para que me ponga gel en las rodillas sustituyendo al cartílago; me he hecho revisiones médicas y ha salido que estoy sano, con mis grasas, lípidos, colesterol, triglicéridos controlados, en situación normal. Lo único que me afecta es que tengo el ácido úrico alto, lo que me ayuda también a evitar las carnes rojas, las bebidas alcohólicas y otro tipo de alimentación que hace que se me eleve el ácido. Me siento bien conmigo mismo. Lo que tengo que hacer es continuar cuidando mi alimentación y aumentar gradualmente el hacer ejercicio.•	2.      Área Sexual: En esta área me siento satisfecho, ya no siento los deseos  de mi juventud, pero tengo mi pareja con quien comparto momentos de intimidad y me hace sentir satisfecho. Espero seguir activo sexualmente por mucho tiempo. Ya mi pareja incidirá en esta parte. Ya que ella es activa laboralmente y se propone pronto jubilarse. Los planes dependerán de su deseo de continuar conmigo o ir en busca de sus hijos y nietos, que viven fuera de la región Lagunera.•	3.      Área Económica: En el área económica quizás necesitara un poco más, sin embargo con lo que percibo de mi haber de retiro es lo suficiente para estar sin apuros. Trabaje durante 42 años sirviendo en el Ejercito  Mexicano y ahora en retribución me pagan un haber o sea un sueldo por retiro.•	4.      Área Intelectual o de Trabajo: En el área de trabajo, actualmente no tengo ningún trabajo, ni lo he buscado, ingrese a la Universidad Juárez del Estado de Durango por el deseo de seguir haciendo algo y aprender cosas nuevas, lo que se está cumpliendo. Quizás no logre concluir la carrera por diferentes causas, pero es una de mis metas. Intelectualmente a mi edad respondo bien, me ayuda el hecho de estar estudiando y conocer cosas nuevas que mantienen activa mi mente.•	 5.      Área Espiritual: En el área espiritual me siento tranquilo, creo estar en paz con Dios, le rezo no muy seguido pero si esta en mi mente diariamente y pido al El por mis familiares, mis amigos y por la gente que necesite ayuda espiritual. Soy católico por decirlo, pero más bien soy un libre creyente, creo en Dios y me enseñaron a creer en la Virgen de Guadalupe, a quien también elevo mis rezos. Así seguiré, me siento bien con mis creencias espirituales y no necesito buscar otra religión u otro ser omnipotente en quien creer.•	6.      Área Emocional: En esta área están incluidas nuestras emociones, así como la forma en que las expresamos; el tipo de caricias que damos, pedimos o recibimos. Si nos sentimos bien con nosotros mismos y con los demás. •	Si guardamos sentimientos negativos como rencor, envidia, temores u odio que nos hacen sentir mal, esto indica que esta área no está funcionando adecuadamente. •	7.      Área Familiar: El área familiar, como lo indica su nombre, es la que concierne a las relaciones con nuestro círculo más cercano, el de nuestra familia; padres, hijos, hermanos, tíos, primos, suegros, etc.•	8.      Área Social (Relaciones Humanas): Esta área comprende las relaciones con las personas que están fuera de nuestro círculo familiar. Aquí se encuentra una de las formas más bellas de afecto: La Amistad. Esta existe en diferentes niveles; desde el compañero(a) de trabajo o una amistad superficial, hasta la amistad confidencial. •	•         Valoración: verificar como estas  funcionando en las ocho áreas de la vida. •	•         Que tan satisfecho te encuentras en este momento	BIEN	REGULAR	MALFísica		X	Sexual	X		Económica	X		Intelectual	X		Espiritual	X		Emocional	X		Familiar	X		Social		X	TOTAL			

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•	Calidad de Vida•	 Analizar  “como estoy”,  “como me evaluó” en cada una de estas áreas para encontrar el “por qué “de mi situación actual, o seguir con mi crecimiento personal. •	•	1.      Área Física: En este aspecto estoy regular tirando a mal, debido a que después de haberme retirado de mi anterior actividad, he estado ganando peso, esto aunado a que mis rodillas ya tienen poco cartílago y no me es posible hacer ejercicio como lo hacía anteriormente, caminando y corriendo. Debo de buscar la forma de mantenerme físicamente activo para perder peso y tener mejor condición física.  En lo que respecta a la higiene personal, creo que me mantengo limpio, mi ropa también está limpia, me he acostumbrado a usar zapatos tenis en lugar de zapatos de vestir, por la comodidad que me proporcionan; por lo que respecta a mi forma de comer, creo que es sana, aunque a veces me gana la comida rápida de la Laguna, las gorditas, pero por lo general mi alimentación es sana sin excesos de grasa ni en cantidad: mi peinado es el de siempre, aunque ahora dejo crecer mi pelo un poco más que anteriormente, mantengo mi cuidado de la salud, asisto con el ortopedista para que me ponga gel en las rodillas sustituyendo al cartílago; me he hecho revisiones médicas y ha salido que estoy sano, con mis grasas, lípidos, colesterol, triglicéridos controlados, en situación normal. Lo único que me afecta es que tengo el ácido úrico alto, lo que me ayuda también a evitar las carnes rojas, las bebidas alcohólicas y otro tipo de alimentación que hace que se me eleve el ácido. Me siento bien conmigo mismo. Lo que tengo que hacer es continuar cuidando mi alimentación y aumentar gradualmente el hacer ejercicio.•	2.      Área Sexual: En esta área me siento satisfecho, ya no siento los deseos  de mi juventud, pero tengo mi pareja con quien comparto momentos de intimidad y me hace sentir satisfecho. Espero seguir activo sexualmente por mucho tiempo. Ya mi pareja incidirá en esta parte. Ya que ella es activa laboralmente y se propone pronto jubilarse. Los planes dependerán de su deseo de continuar conmigo o ir en busca de sus hijos y nietos, que viven fuera de la región Lagunera.•	3.      Área Económica: En el área económica quizás necesitara un poco más, sin embargo con lo que percibo de mi haber de retiro es lo suficiente para estar sin apuros. Trabaje durante 42 años sirviendo en el Ejercito  Mexicano y ahora en retribución me pagan un haber o sea un sueldo por retiro.•	4.      Área Intelectual o de Trabajo: En el área de trabajo, actualmente no tengo ningún trabajo, ni lo he buscado, ingrese a la Universidad Juárez del Estado de Durango por el deseo de seguir haciendo algo y aprender cosas nuevas, lo que se está cumpliendo. Quizás no logre concluir la carrera por diferentes causas, pero es una de mis metas. Intelectualmente a mi edad respondo bien, me ayuda el hecho de estar estudiando y conocer cosas nuevas que mantienen activa mi mente.•	 5.      Área Espiritual: En el área espiritual me siento tranquilo, creo estar en paz con Dios, le rezo no muy seguido pero si esta en mi mente diariamente y pido al El por mis familiares, mis amigos y por la gente que necesite ayuda espiritual. Soy católico por decirlo, pero más bien soy un libre creyente, creo en Dios y me enseñaron a creer en la Virgen de Guadalupe, a quien también elevo mis rezos. Así seguiré, me siento bien con mis creencias espirituales y no necesito buscar otra religión u otro ser omnipotente en quien creer.•	6.      Área Emocional: En esta área están incluidas nuestras emociones, así como la forma en que las expresamos; el tipo de caricias que damos, pedimos o recibimos. Si nos sentimos bien con nosotros mismos y con los demás. •	Si guardamos sentimientos negativos como rencor, envidia, temores u odio que nos hacen sentir mal, esto indica que esta área no está funcionando adecuadamente. •	7.      Área Familiar: El área familiar, como lo indica su nombre, es la que concierne a las relaciones con nuestro círculo más cercano, el de nuestra familia; padres, hijos, hermanos, tíos, primos, suegros, etc.•	8.      Área Social (Relaciones Humanas): Esta área comprende las relaciones con las personas que están fuera de nuestro círculo familiar. Aquí se encuentra una de las formas más bellas de afecto: La Amistad. Esta existe en diferentes niveles; desde el compañero(a) de trabajo o una amistad superficial, hasta la amistad confidencial. •	•         Valoración: verificar como estas  funcionando en las ocho áreas de la vida. •	•         Que tan satisfecho te encuentras en este momento	BIEN	REGULAR	MALFísica		X	Sexual	X		Económica	X		Intelectual	X		Espiritual	X		Emocional	X		Familiar	X		Social		X	TOTAL			

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| Emocional | X |   |
| Familiar | X |   |
| Social |   | X |
| TOTAL | 6 | 2 | 0

·           Dependiendo del resultado de este ejercicio, plantear estrategias de mejora (vistas a lo largo del semestre).

Mi estrategia será seguir ejercitando mi mente para evitar que con la holgazanería se dañe antes de lo posible. Físicamente debo hacer ejercicio por lo menos tres veces al dia, caminar y hacer ejercicio aeróbico para evitar dañar mis rodillas, en primavera y verano practicar la natación que es un ejercicio más completo y no lesiona las extremidades inferiores.

En cuanto a la alimentación debo dejar de comer la comida lagunera como lo son las gorditas y los tortillones, ya casi no como tortillones, y comer más frutas y verduras. Hacerle caso a la nutrióloga y comer  en forma balanceada.

En el área familiar debo ser más expresivo para manifestar mi cariño hacia mis hijas y hacer por que tengan una mejor autoestima. El tiempo que estuve parcialmente alejado de ellas por cuestiones de trabajo me hace no conocerlas bien y asimismo ellas no conocen facetas mías. Por lo tanto es necesario tener un acercamiento verbal más estrecho, esto es conocernos mejor. Les he manifestado que conmigo tienen todo el apoyo que yo les pueda dar para o que quieran realizar, pero debo decirlo más frecuentemente y en forma de expresión mas clara.

Por lo que respecta a la amistad, mantengo comunicación diaria con mis compañeros egresados del Heroico Colegio Militar por medio de Watts App, y voy a reuniones anuales que se realizan en diferentes partes. ´pero si necesito tener contacto con amistades en forma personal, por lo que voy a visitar a mis antiguos amigos de mi infancia y juventud.

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Antecedentes
La historia de las adicciones va unida a la historia del hombre. Fumar cigarrillos, beber alcohol, mascar hojas de coca, inhalar (“esnifar”) preparados psicoactivos, beber pócimas, fumar marihuana, utilizar el opio para el dolor, etc., son ejemplos bien conocidos de algunas de las conductas de consumo de sustancias que el hombre ha utilizado a lo largo de la historia o aún utiliza. Sin embargo, en la actualidad, junto con las anteriores y sus derivados industriales o químicos, han surgido nuevas adicciones, unas derivadas de sustancias, como es el caso de la heroína, la cocaína, las drogas de diseño, el LSD, entre las más importantes, y otras comportamentales, sin sustancia, como resultado de nuestra sociedad tecnológica, como la adicción a Internet, a los juegos de azar, al teléfono móvil, a los teléfonos eróticos, al sexo, a las compras, etc., de conductas que pueden llegar a ser adictivas (Becoña, 1998b). Por ello, en los últimos años se han incluido distintas conductas bajo la denominación genérica de adicciones o conductas adictivas. Basadas inicialmente en el concepto de dependencia (física y psíquica), y evolucionando a partir del mismo, se aplicaban inicialmente a sustancias psicoactivas que, ingeridas por un individuo, tenían la potencialidad de producir dependencia. Con el transcurrir de los años se observó que también existían conductas que, sin haber sustancia de por medio, tenían la capacidad de producir dependencia y las características que presentan las dependencias generadas por las sustancias psicoactivas.

Si tuviésemos que hablar de diferencias entre las adicciones del pasado y las actuales, consideramos que entre unas y otras existen tres características distintivas fundamentales, a saber: 1) la disponibilidad y comercialización (sea de tipo legal o ilegal) a lo largo de todo el planeta de sustancias o productos que las contienen; 2) la pérdida del sentido simbólico y del valor cultural que tenían en el pasado muchas de las sustancias actuales, que en aquel contexto se consumían de manera controlada, bajo ciertas normas y como parte de un ritual, y 3) el cambio social que estimula el individualismo, la búsqueda del placer inmediato y la satisfacción de todas las necesidades que el individuo piensa que le son imprescindibles, lo cual le hace caer más fácilmente en las adicciones. Respecto de la primera, hoy es indudable que la disponibilidad de sustancias y conductas con poder adictivo es enorme. Además, se han miniaturizado, en el sentido comercial y físico, con lo cual su transporte es más fácil y en cantidades casi ilimitadas (Westermeyer, 1998). Por ejemplo, no es lo mismo el número de dosis para el consumo que obtenemos de una tonelada de hoja de coca que de una tonelada de cocaína. La segunda permite multiplicar de manera exponencial la cantidad de dosis para el consumo. La pérdida del sentido simbólico de muchas sustancias ha facilitado el incremento de las adicciones. En muchas culturas la sustancia o la conducta tenían un valor simbólico o ritual, y como tal estaban sometidas a las normas y al control sociales. Sin el control social, en muchos casos precisamente para evitar el abuso, el exceso ritual se convierte en uno frecuente. Esta circunstancia provoca que una parte de los individuos de ese sistema social tenga problemas con esa sustancia. Finalmente, los cambios sociales, económicos, tecnológicos y de toda clase que hemos vivido en los últimos 50 años han facilitado el cambio del tipo de hombre, en el más amplio sentido. Desaparece la ruralización y se incrementa la urbanización, se cambia el modo de producción, de intercambio de bienes, es decir, muere un sistema social y una forma de ver el mundo, lo cual produce falta de referentes en muchos individuos. En otros casos, ante la disponibilidad de dinero que permite adquirir bienes, algunos optan por adquirir sustitutos más accesibles que producen placer inmediato. Y allí, en este placer inmediato, radica la mayoría de las adicciones. Por lo general, el mayor problema que arrastran las adicciones no son los efectos que producen a corto plazo, sino las consecuencias que se manifiestan a mediano y largo plazos. Así, muchos fumadores de cigarrillos morirán de cáncer de pulmón o de enfermedades cardiovasculares años después de fumar ininterrumpidamente (Becoña y Vázquez, 1998); infinidad de bebedores excesivos de alcohol o alcohólicos fallecerán de enfermedades hepáticas o por accidentes; muchas personas dependientes de la heroína o de la cocaína perecerán víctimas de enfermedades causadas por ellas, como ha ocurrido y ocurre con el sida, la hepatitis, diversas infecciones, etc., además de los problemas sociales que causan en forma de robo, extorsión, cuestiones legales, familiares y muchas otras. Lo mismo podemos decir de las otras adicciones, donde en muchos casos la ruina económica es un paso previo al resto de los problemas legales, familiares, físicos y de toda índole.

Estado actual
En la actualidad, el primer elemento relevante que enfrentamos cuando hablamos de las adicciones es delimitar qué entendemos por ellas. A pesar de que contamos con criterios específicos para definir los distintos trastornos, como la dependencia de sustancias psicoactivas, el juego patológico, etc., todos parten de los criterios de dependencia de sustancias psicoactivas, dado que además en las adicciones, sean con o sin sustancia, se presentan los fenómenos de pérdida de control, tolerancia, síndrome de abstinencia, etc. En esta línea, para el DSM-IV (American Psychiatric Association, 1994) la dependencia de sustancias psicoactivas se caracteriza por un patrón desadaptativo de consumo de la sustancia que genera un deterioro o malestar clínicamente significativos, expresado por tres o más de los síntomas que indicamos a continuación, durante un periodo continuado de 12 meses, a saber: 1) Tolerancia, definida por cualquiera de los siguientes ítems: a) necesidad de cantidades marcadamente crecientes de la sustancia para conseguir la intoxicación o el efecto deseados; b) el efecto de las mismas cantidades de sustancia disminuye claramente con su consumo continuado. 2) Abstinencia, definida por cualquiera de los siguientes ítems: a) el síndrome de abstinencia característico de la sustancia; b) se toma la misma sustancia (o una muy parecida) para aliviar o evitar los síntomas de abstinencia. 3) La sustancia es tomada con frecuencia en cantidades mayores o durante un periodo más largo de lo que inicialmente se pretendía. 4) Existe un deseo persistente o esfuerzos infructuosos para controlar o interrumpir el consumo de la sustancia. 5) Se emplea mucho tiempo en actividades relacionadas con la obtención de la sustancia (por ejemplo, visitar a varios médicos o desplazarse largas distancias), en el consumo de la sustancia (por ejemplo, fumar un cigarrillo tras otro) o en la recuperación de los efectos de la sustancia. 6) Reducción importante de actividades sociales, laborales o recreativas, debido al consumo de la sustancia. Y, 7) se continúa tomándola a pesar de tener conciencia de problemas psicológicos o físicos recidivantes o persistentes, que parecen causados o exacerbados por el consumo (por ejemplo, uso de cocaína a pesar de saber que provoca depresión, o continuada ingesta de alcohol a pesar de que empeora una úlcera). El Manual de Estadística y Diagnóstico de las Perturbaciones Mentales (DSM, Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders) también considera el abuso de sustancias, que es una condición menos grave que la dependencia. En el caso de la dependencia de sustancias, cuando nos referimos a conductas sin ellas, el diagnóstico sería el mismo si sustituimos la palabra sustancia por la “específica” conducta adictiva (por ejemplo, juego, sexo, etc.), con los matices de ese comportamiento específico (Echeburúa, 1999).
Técnicas de tratamiento de las adicciones y aplicaciones
Objetivos a conseguir mediante el tratamiento de una conducta adictiva
Son muchas las distintas sustancias y conductas que pueden generar dependencia. En cualquier intervención terapéutica con una persona adicta existen varios objetivos a conseguir, los cuales están graduados en función de la propia dependencia, es decir, poco se puede hacer con una intervención psicológica si la persona está intoxicada cuando acude a consulta. Lo mismo se puede decir cuando se intenta que una persona mejore su estilo de vida saludable si no conoce medidas adecuadas para hacerlo.
El primer objetivo del tratamiento es que la persona con una adicción asuma que precisa tratamiento. Muchos de quienes consumen drogas tanto legales como ilegales padecen un proceso de negación (Becoña, 1998a). Las drogas les producen placer, bienestar, satisfacción (reforzamiento positivo) y, al mismo tiempo, les permiten evitar el síndrome de abstinencia (reforzamiento negativo) cuando no consumen o no tienen suficientes dosis. Por ello, la dependencia se mantiene en el tiempo y el proceso de reforzamiento hace que las graves consecuencias que suelen acompañar a éste impidan al principio asumir el problema. Aparte, debido a los procesos de cambio, se sabe que la persona tiene que pasar por distintas fases antes de reconocer que es necesario que modifique su conducta. Una vez que la persona ha asumido que tiene que cambiar es muy posible que solicite distintos tipos de ayuda. En este momento es de gran importancia hacerle ver claramente que precisa asistencia y apoyo, que tiene que cambiar su conducta debido a las graves y evidentes consecuencias que ella le provoca, pero que la persona no percibe en ese momento (por ejemplo, que lo han despedido del trabajo, que ha tenido que abandonar los estudios, que tiene conflictos familiares, que lo ha detenido la policía, que tiene que ingresar a prisión, que sus relaciones sociales han cambiado y ahora se relaciona sólo con amigos consumidores, etcétera). Superada la fase de negación o de minimización del problema, se hace necesario delimitar claramente la patología por la que acude, factores relacionados y otros problemas que ha causado la dependencia. Ésta es la fase de evaluación. Inicialmente, el tratamiento debe orientarse a lograr que la persona consiga la abstinencia. En esta etapa es importante modificar el abordaje según se trate de una persona dependiente del alcohol, la nicotina, la heroína, la cocaína, el juego o Internet, pero dentro de ciertos aspectos comunes en lo que atañe a las técnicas de curación que utilizaremos con unos o con otros. Hoy existen, especialmente en el tratamiento de la dependencia de la heroína, junto con los enfoques orientados hacia la abstinencia, los programas de reducción de daños, de manera fundamental los de mantenimiento con base en la metadona. En el caso de la heroína la desintoxicación cobra una gran relevancia, pues las personas adictas a ella padecen tanto la dependencia física como la psicológica. Para combatir la primera, es necesario desintoxicar el organismo mediante una interrupción brusca o paulatina de la sustancia. En la cocaína y drogas sintéticas, como en el juego patológico y casi todas las adicciones conductuales, lo más grave es la dependencia psicológica, por lo cual la deshabituación desde este punto de vista se convierte en el aspecto esencial del tratamiento. Conseguida la desintoxicación, o lo que es lo mismo que la persona deje de consumir la sustancia, se pasa al proceso de deshabituación psicológica. Ésta es la etapa más larga y compleja del proceso curativo, con excepción de aquella en la que la persona está en un programa de mantenimiento con metadona, en cuyo caso ambos procesos son paralelos. La deshabituación psicológica pretende conseguir que la persona dependiente de una sustancia psicoactiva o de una conducta adictiva sea capaz de afrontar la abstinencia. Por ello, en el caso de la dependencia de la heroína y de otras sustancias, se le entrena mediante distintas técnicas para afrontar la vida sin drogas, poder evitarlas, rechazarlas y reorganizar su ambiente de modo que pueda estar sin ellas (Becoña y Vázquez, 2001). Ésta es una de las partes más complejas de todo el proceso dado que las personas que acuden a tratamiento en ocasiones son adictas desde hace un buen número de años. Además, muchos han descubierto que cuando se encuentran mal pueden mejorarse rápidamente mediante el consumo de una nueva dosis. Aquí radica la relevancia que tiene la capacitación en estrategias de afrontamiento ante las situaciones de riesgo de consumo. Las drogas producen efectos inmediatos. Entre el consumo y su efecto pasan pocos segundos. Existe también una gran disponibilidad de ellas y la persona sabe cómo acceder a ellas. Capacitar al paciente de manera adecuada para que adquiera habilidades para vivir sin drogas, que se encuentre bien, subjetiva y anímicamente, y que tenga apoyo de su entorno, son algunas de las claves del éxito de un tratamiento. No se debe olvidar que las drogas consiguen no sólo un efecto inmediato, sino que por el consumo previo se han convertido en elementos claramente reforzantes.
Proceso de tratamiento de las adicciones: modelo general
A continuación exponemos un modelo general para el tratamiento de cualquier adicción. Con ello se puede también ver que las semejanzas entre ellas permiten partir de un modelo general de tratamiento, aunque existen técnicas específicas para adicciones concretas, como veremos en un punto posterior. El proceso de tratamiento de una persona con una adicción consta de las etapas de demanda del tratamiento, evaluación, tratamiento y seguimiento. A su vez, dentro de la primera de ellas se distinguen seis fases: desintoxicación o mantenimiento; deshabituación psicológica o consecución de la abstinencia de la sustancia o dejar de llevar a cabo la conducta; normalización, cambio de estilo de vida anterior y búsqueda de nuevas metas alternativas a la adicción; prevención de recaídas; programa de mantenimiento o de apoyo a corto, mediano y largo plazos; y, cuando sea necesario, programa de juego controlado o programas de reducción de daños (por ejemplo, en la dependencia de la heroína). Además, en éste como en otros trastornos, y en razón de los problemas asociados con él, el psicólogo tiene que poner en marcha todos los recursos terapéuticos disponibles que nuestra ciencia nos proporciona.
Exposición con prevención de la respuesta. En España, la técnica de exposición con prevención de la respuesta es un enfoque esencial en el tratamiento de los jugadores patológicos que acuden a tratamiento (Becoña, 1996b; Fernández-Montalvo y Echeburúa, 1997; González, Jiménez y Aymamí, 1999; Labrador y Fernández-Alba, 1998). Dado que, básicamente, el problema por el que acuden es la adicción a las máquinas tragamonedas (tragaperras) o el bingo, esta técnica se convierte en central para que consigan modificar su comportamiento. Pero también es esencial para tratar las otras adicciones (por ejemplo, dependencia de la heroína, adicción al sexo, etc.). Como ejemplo, indicamos a continuación cómo se aplica para desterrar la adicción a dichas máquinas. El objetivo de esta técnica es exponer al jugador a la máquina tragamonedas, para que mediante la presencia de los indicios que se han ido asociando a lo largo del tiempo con ella tome conciencia de las sensaciones molestas que, sin prevención de la respuesta, o con dinero, le llevarían al juego. Dicha prevención tiene como objetivo la imposibilidad de consumar su conducta, en este caso, jugar. Los indicios más frecuentemente asociados con la conducta de juego de una persona dependiente de éste en máquinas tragamonedas es estar presente en el bar, mirar la máquina, notar cómo las luces de colores van cambiando en sentido ascendente, ver cómo otra persona introduce dinero en la máquina, comprobar que a un jugador le ha tocado un premio, observar la forma en que otras personas se fijan en quien ha obtenido un premio y comentan algo sobre ello, etcétera. La exposición tiene que ser realizada en vivo, en compañía del terapeuta o de un coterapeuta. También el propio jugador puede llevar a cabo un proceso de autoexposición. En este caso es conveniente que lo acompañe un familiar o persona de confianza. Cuando ello no es posible, tendrá que autoexponerse solo. Sin duda alguna, si se puede llevar a cabo esta etapa en presencia del terapeuta, se controla mejor dicho proceso, aunque, por supuesto, es más costoso.
Control de estímulos. Una técnica que se utiliza con frecuencia es la de control de estímulos, que en el caso del juego patológico es parte esencial del tratamiento (Becoña, 1996b). Mediante ella se restringe el acceso a aquellos lugares en donde la probabilidad de jugar es mayor (calles donde hay ciertos bares con máquinas “calientes”, lugares donde hay bingos), u horas de mayor riesgo de consumir una sustancia (por ejemplo, en la zona donde se consigue droga). Para lograr el resultado deseado, se debe entrenar a la persona en la búsqueda de alternativas a sus anteriores costumbres o a que la acompañe alguien en las situaciones que son de mayor riesgo de acudir a jugar o a comprar heroína. En este caso es determinante el control del dinero. Dado que éste es uno de los estímulos más importantes para que la persona juegue o compre la droga, si no lo tiene, su probabilidad de jugar o comprar droga se reduce de manera notable. En este caso el jugador tiene que transferir todo su dinero a un familiar o a una persona cercana para que se lo controle y para que le dé sólo el que precisa cotidianamente. Además, debe justificar todos los días, de preferencia con tickets o facturas, en qué lo ha gastado para que no utilice parte de ese dinero para jugar (Fernández-Montalvo y Echeburúa, 1997; Labrador y Fernández-Alba, 1998). En el caso de la dependencia a opiáceos, esta técnica es muy útil en las primeras fases del tratamiento. Algunos de los estímulos más relevantes asociados con el consumo son la conducta de búsqueda de drogas, amigos consumidores, lugares habituales de consumo, indicios ambientales, material para el consumo, etc. Junto con esta restricción es importante que la persona sea capaz de generalizar dicho control para no recaer en el futuro.
Entrenamiento en solución de problemas. Esta técnica es un procedimiento mediante el que se entrena a las personas a reconocer sus problemas, buscar soluciones adecuadas para éstos e implantar la mejor solución en la situación donde ocurren. Este entrenamiento consta de cinco fases: 1) orientación general hacia el problema; 2) definición y formulación del problema; 3) generación de soluciones alternativas; 4) toma de decisiones, y 5) puesta en práctica y verificación de la solución (D’Zurilla, 1986). Sin embargo, para pasar de una fase a otra es necesario superar previamente la anterior. Cuando no se ha proporcionado suficiente información sobre una fase concreta, se ha subvalorado o saltado alguna de ellas, se está en una fase de entrenamiento o la solución elegida no resulta la adecuada, se debe regresar a la fase o fases previas para cubrirlas correctamente, luego de lo cual se pueden abordar las siguientes. En los últimos años, el entrenamiento en solución de problemas se ha constituido en un elemento de muchos de los programas de tratamiento por su racionalidad, facilidad de explicación al sujeto y eficacia. Es, además, una estrategia incluida en casi todos los programas de prevención de la recaída.
Terapia cognitiva. La terapia cognitiva parte de la premisa de que los trastornos se producen y mantienen debido a una serie de cogniciones subyacentes distorsionadas y a distintos errores en el procesamiento de la información. El tratamiento se orienta a corregir tanto esas premisas distorsionadas como los errores cognitivos (Beck, Wright, Newman y Liese, 1993). La importancia de las creencias y las urgencias son muy relevantes en esta terapia. Para Beck, a partir del patrón cognitivo desadaptativo, ocurre la conducta (por ejemplo, el consumo) y lo biológico (por ejemplo, síndrome de abstinencia). Lo que la terapia cognitiva trata de lograr es la modificación de los pensamientos y creencias erróneos del individuo y enseñarle técnicas de autocontrol. Aunque su planteamiento pueda parecer reduccionista, en la práctica no lo es. Junto al peso que se le da a la parte cognitiva de la persona, como causa de la explicación del consumo de sustancias, también se consideran como aspectos esenciales sus actuales problemas vitales, evolución desde la infancia, supuestos, estrategias compensatorias, elementos de vulnerabilidad, conducta, etc. De modo semejante, el tratamiento se centra en varios de los aspectos que se relacionan con el problema (véase Beck et al., 1993).
Entrenamiento en reducción de la ansiedad y del estrés. Uno de los problemas asociados con la abstinencia del consumo de sustancias, como en el juego patológico y otras adicciones, es la ansiedad y el estrés que genera dicho estado. Por ello, es necesario evaluar esta problemática y aplicar técnicas para controlarlo. Los programas específicos pretenden alterar la percepción del grado de amenaza que se le atribuye al factor que lo produce (estresor), su estilo de vida para reducir tanto la frecuencia como la severidad de los estresores externos y capacitarles para usar estrategias de afrontamiento activas que inhiban o reemplacen las respuestas de estrés incapacitantes. Como técnica de intervención general se puede utilizar cualquiera de las existentes para este problema, por ejemplo, el entrenamiento en manejo del estrés y las técnicas de relajación, las cognitivas, la biblioterapia, el cambio del estilo de vida, etc. En la práctica, el entrenamiento en relajación es una técnica ampliamente utilizada, junto con las de tipo cognitivo, para modificar las creencias erróneas sobre las causas de la ansiedad o de los elementos estresantes. Cuando el paciente sufre un trastorno de ansiedad específico (por ejemplo, ataques de pánico) es necesario aplicar aquellas técnicas especiales que son eficaces para su tratamiento.
Entrenamiento en habilidades sociales. A muchas personas con dependencia de distintas drogas y con otras adicciones conductuales se les proporciona entrenamiento en determinadas habilidades para mejorar su competencia social. Cuando carecen de aptitudes interpersonales e intrapersonales adecuadas, de capacidad para controlar su estado emocional sin acudir a jugar o a consumir la sustancia y de habilidades para manejar su relación de pareja, con los hijos, en el trabajo o en situaciones semejantes, este entrenamiento es imprescindible. La capacitación en habilidades sociales se convierte de este modo en una parte importante del tratamiento cuando ellas no son suficientes (Monti, Rohsenow, Colby et al., 1995). Además, con ello se conseguirá disponer de una estrategia de prevención de la recaída para el futuro. Las situaciones de recaída se presentan cuando existe frustración e incapacidad para expresar ira o para resistir la presión social, estado emocional negativo intrapersonal, incapacidad de resistir la tentación intrapersonal, entre otras. La potencial relación entre las pobres habilidades sociales y las actividades de juego o consumo debe ser analizada con los pacientes. Es importante reconocer que las personas con adicciones pueden necesitar más que las habilidades sociales promedio para afrontar sus conflictos relacionales. Por ejemplo, algunos jugadores necesitan entrenamiento en asertividad para mejorar su habilidad para rechazar las invitaciones a jugar con sus amigos. El juego de roles puede ser utilizado para mejorar las habilidades de comunicación. Este entrenamiento se enfoca en las consecuencias negativas de jugar y en la forma en que la carencia de adecuadas habilidades sociales es un factor que contribuye a ello.
Control de la ira y de la agresividad. En ocasiones, la persona dependiente de sustancias tiene problemas asociados de ira y agresividad, los cuales, a su vez, le acarrean distintos conflictos en su medio familiar, social o legal. Si esto ocurre, se puede agudizar aún más su problema inicial de dependencia, o bien, mantenerse ésta por no tener una forma de solucionarla. Además, tanto la ira como la agresividad están asociadas con la caída y la recaída, como estados emocionales negativos (Marlatt, Barrett y Daley, 1999).
Manejo de contingencias. El consumo de drogas se mantiene debido al reforzamiento positivo que la sustancia produce en la persona (por ejemplo, euforia, placer) y por el reforzamiento negativo (consumo para evitar las consecuencias negativas del síndrome de abstinencia). Por tanto, está influenciado por los principios de aprendizaje y condicionamiento. En consecuencia, mediante la utilización de estos principios podemos cambiar esta conducta desadaptada por otra adaptada que no incluya el consumo de drogas. Este objetivo se puede lograr mediante los principios básicos del manejo de contingencias, el reforzamiento positivo y el negativo, el castigo positivo y negativo y las distintas técnicas derivadas de ellos (por ejemplo, extinción o control de estímulos) (Graña, 1994). Desde la perspectiva operante se sabe que el desarrollo de un trastorno por abuso o dependencia de sustancias se debe tanto al poder reforzante de la droga como de otros factores, como los biológicos, ambientales y variables conductuales (Becoña, 1999). Sin embargo, sin negar esta afirmación, de cara al tratamiento se propone un mecanismo de intervención, la alteración de las contingencias conductuales, que es independiente de los factores etiológicos específicos. Técnicas como la aplicación de estímulos aversivos, reforzamiento de conductas alternativas incompatibles con el consumo de drogas, extinción o varias de las anteriores al mismo tiempo, facilitan el cambio de la conducta adictiva. Otra extensión de ellas son los contratos de contingencias o las estrategias de prevención de recaídas. La utilización de técnicas de manejo de contingencias, muchas veces, junto con algunas otras, permite realizar un abordaje útil y eficaz de muchos pacientes que acuden a tratamiento. Especialmente, para que una persona lleve a cabo conductas alternativas al consumo de drogas, el manejo de contingencias es, en ocasiones, la técnica principal para que la persona mantenga su abstinencia. Algunas ya mencionadas, como la de control de estímulos, son técnicas de control de contingencias que tienen una gran relevancia tanto para el tratamiento de las personas con dependencia de la heroína como del resto de las conductas adictivas.
Técnicas de autocontrol. Una de las estrategias utilizadas en el tratamiento de distintas adicciones, tanto en un programa orientado hacia la abstinencia como hacia el juego controlado o a la reducción de daños es el entrenamiento en técnicas de autocontrol (Hester, 1995). Este enfoque puede ser empleado una vez que la persona acepta participar en un tratamiento orientado hacia la abstinencia, cuando tiene dificultades en conseguirla o cuando su objetivo es el juego controlado o la reducción de daños. En ocasiones el autocontrol se pone en marcha en la parte media del tratamiento, cuando ya se han conseguido los objetivos mínimos para que el paciente mantenga su adherencia a él. Las técnicas de autocontrol se concentran en que la persona conozca su conducta problema y sea capaz de afrontarla mediante determinadas técnicas sin llevarla a la práctica. El autocontrol enseña a la persona estrategias para controlar o modificar su conducta a través de distintas situaciones, con el propósito de alcanzar metas a largo plazo.
El tratamiento de los problemas de comorbilidad. Aproximadamente 90% de las personas con dependencia de opiáceos tiene un diagnóstico psiquiátrico adicional y 15% intentan, al menos una vez, suicidarse. No menos de 25% de las personas jugadoras patológicas padecen problemas de depresión mayor, y entre 15 y 20% problemas de dependencia del alcohol. También pueden estar presentes otras afecciones como trastornos de ansiedad, de personalidad, etc. (Grant y Dawson, 1999). Por tanto, diagnosticar y tratar estos trastornos asociados es una parte integral del tratamiento. Cuando se detectan este tipo de problemas, cada uno de ellos se debe abordar con intervenciones específicas de tipo cognitivo-conductual, farmacológico o una combinación de ambas modalidades, adaptadas a las necesidades específicas del paciente. Uno de los problemas que surgen en este momento es decidir si los tratamientos se realizarán de forma integrada por un mismo equipo terapéutico (modelo integracionista), si se debe iniciar el tratamiento de un trastorno y posteriormente el del otro (modelo secuencial) o si, por el contrario, se deben abordar todos a la vez. En los últimos años se ha hecho hincapié que para tratar los trastornos duales se debe adoptar un modelo integracionista. Esto significa que los tratamientos de ambos trastornos deben ser efectuados de modo simultáneo y por el mismo equipo terapéutico.
El tratamiento de los problemas maritales y familiares: terapia de pareja y terapia familiar. Las conductas adictivas inciden de modo muy acusado en la vida de la persona, de su familia o de su pareja. Ésta es una de las áreas más afectadas pues, en ocasiones, sus seres más queridos quedan “apresados” en su proceso adictivo. Si éste es prolongado, ellos sufren directamente el desapego, el deterioro físico, los problemas con sus amigos, con la justicia, etc., de ese miembro de la familia o pareja. Una vez que ha entrado en tratamiento, es necesario intervenir en la pareja, si es el caso, con una terapia específica. Si es la familia nuclear o extensa la afectada, deberá intervenirse mediante terapia familiar (Heath y Stanton, 1998). La primera es un tipo de terapia específica que pretende incrementar la comunicación entre ambos, conseguir un incremento del intercambio de refuerzos entre los miembros de la pareja y solucionar entre ellos las cuestiones que vayan surgiendo, entrenándoles en técnicas de solución de problemas. También es necesario capacitarlos en aquellos otros aspectos que inciden en la relación (por ejemplo, manejo de los hijos, problemas sexuales de uno de los miembros, etcétera).
Terapia de grupo. La terapia de grupo es una modalidad terapéutica que se utiliza con frecuencia para tratar a las personas con distintas adicciones (Galanter, Castañeda y Franco, 1998). Junto con el tratamiento individual, y otras intervenciones que se puedan estar llevando a cabo, este enfoque ha adquirido gran relevancia en varios de los tratamientos específicos de las adicciones, especialmente de las personas que acuden a los centros de drogodependencias y a las asociaciones de autoayuda, en donde es una parte esencial. El objetivo que se pretende con esta terapia es el mismo que el que se persigue con el tratamiento individual pero en un formato de grupo y con las dinámicas propias que se van desarrollando dentro de cada uno de éstos. Entre otros beneficios, esta dinámica le permite al paciente compararse con otros, tener apoyo, aprender estrategias y técnicas de control, adquirir habilidades y asumir normas de funcionamiento del grupo. Los objetivos centrales del mismo son solucionar problemas y realizar tareas que le lleven a la abstinencia o le permitan mantener la misma para, finalmente, poder cambiar su estilo de vida.
Prevención de la recaída. El primer consumo de la sustancia o tener un episodio de juego después de dejarlo no tiene por qué representar una recaída: puede ser sólo una caída o un desliz puntual. Para Marlatt y Gordon (1985), la recaída se define como cualquier retorno al comportamiento adictivo o problemático o al estilo de vida anterior, después de un periodo inicial de abstinencia y de cambio en el estilo de vida. Una caída es un retorno breve a la conducta adictiva en un momento determinado, es decir, una pérdida de control puntual sobre la conducta, que puede llevar al sujeto a realizar algún consumo esporádico.
Perspectivas
En la actualidad, las conductas adictivas se han convertido en un grupo de trastornos de gran relevancia en razón de su alta prevalencia en la población, tanto adulta como adolescente. El número de individuos dependientes de la nicotina y del alcohol, solamente, se cuenta por millones en cada país (Becoña y Vázquez, 1998). Aunque en menor grado, la adicción a drogas ilegales ocupa un lugar nada despreciable, sobre todo por los problemas físicos que acarrea su consumo, especialmente en los últimos años, aparte de la alarma social que ha producido el consumo incremental de sustancias como la heroína, la cocaína y la marihuana, y todavía sigue produciéndose en éstas y otras nuevas (por ejemplo, drogas de síntesis). Otras adicciones, las comportamentales, como el juego patológico, las compras y el sexo compulsivos, la adicción a Internet y otras, son paralelas al desarrollo de las sociedades industrializadas, al ocio y tiempo libre (Calafat et al., 2001) y a una nueva forma de vida, en comparación con lo que ocurría hace no más de 50 años. El tratamiento de las adicciones ha cobrado una enorme relevancia en las últimas décadas. Con la irrupción de las drogas ilegales, especialmente heroína y cocaína, en los países desarrollados, desde los setenta hasta el presente, la demanda de tratamiento no ha dejado de crecer y los problemas causados por aquéllas son sumamente graves. Además, el surgimiento del VIH y el sida unido al consumo ha producido un vuelco inesperado en esta problemática y un incremento del interés, de los medios y de los recursos para controlar tanto la epidemia del sida como los problemas de drogadicción. Todo ello ha producido el surgimiento de una nueva área de trabajo e investigación que no ha dejado de crecer. El problema radica en que los índices se mantienen en un nivel estable, o en fase de crecimiento en algunos países. Asimismo, cada vez más tenemos que hablar de un trastorno crónico o caracterizado por las frecuentes recaídas, lo que obliga a plantear programas de tratamiento complejos y a largo plazo (Becoña y Vázquez, 2001). Realmente, el mejor modo de enfrentar este problema es a través de la prevención (Becoña, 1999), pero en nuestra sociedad no existe una sólida cultura sobre ella, por lo cual los recursos suelen proporcionarse al tratamiento y a la rehabilitación, ya una vez que el problema nos ha explotado en las manos. Desarrollar e impulsar actividades de tipo preventivo, tal como las caracteriza la psicología de la salud, es un adecuado abordaje de este problema (Oblitas y Becoña, 2000). El éxito del abordaje psicológico de las adicciones se basa en que el mecanismo explicativo es, en primer término, social, en segundo psicológico y en menor grado biológico (Becoña, 1999). Esto no significa que unos elementos sean menos relevantes que otros, pero sí que ésta es su graduación. Como sobre el elemento social es difícil intervenir porque corresponde al desarrollo natural de las sociedades, modulado por sus sistemas cultural, económico y político, la intervención sobre la conducta del individuo en su contexto más cercano se ha convertido en el campo de trabajo más relevante para ayudar especialmente a las personas que tienen problemas de adicción a sustancias y a conductas. Además, en este último caso, la mejor explicación es la psicológica, aunque, insistimos, estructurada a partir de un enfoque macro, pues el entorno social, la cultura y el tipo de vida actual en muchas ocasiones están en la base del trastorno. Aunque es indudable que el componente biológico existe y que sin él no habría adicciones, el desarrollo del individuo a lo largo de su historia evolutiva y genética, permite a la mayoría de ellos afrontar adecuadamente las distintas adicciones, y superarlas, aun en caso de que tuviesen contacto con ellas. Por tanto, tener una visión comprensiva y global de este tipo de conductas es muy importante para poder ayudar más eficazmente a las personas que acuden a nosotros (Becoña, 1999).
Conclusiones
Las conductas adictivas, sean con sustancia o sean comportamentales, constituyen actualmente un problema de gran relevancia social y clínica en las sociedades desarrolladas. Apenas existentes hace unas décadas, hoy en día tienen un nivel de prevalencia poblacional muy elevado. Ello ha llevado al desarrollo de técnicas específicas de tratamiento para ellas, interés por parte de los profesionales y otorgamiento de recursos importantes para su tratamiento. En los próximos años este interés se mantendrá y puede que se incremente debido a la cronificación de los trastornos en muchas de las personas que lo padecen, además de las consecuencias colaterales que puede producir (por ejemplo, sida) y la necesidad de controlar un problema que, epidemiológicamente, desde la perspectiva clínica, es el más relevante de la actualidad. Por suerte, disponemos de adecuados tratamientos para estos trastornos, aunque es necesario perfeccionarlos para así ayudar más eficazmente a quienes los padecen.

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Antecedentes
La historia de las adicciones va unida a la historia del hombre. Fumar cigarrillos, beber alcohol, mascar hojas de coca, inhalar (“esnifar”) preparados psicoactivos, beber pócimas, fumar marihuana, utilizar el opio para el dolor, etc., son ejemplos bien conocidos de algunas de las conductas de consumo de sustancias que el hombre ha utilizado a lo largo de la historia o aún utiliza. Sin embargo, en la actualidad, junto con las anteriores y sus derivados industriales o químicos, han surgido nuevas adicciones, unas derivadas de sustancias, como es el caso de la heroína, la cocaína, las drogas de diseño, el LSD, entre las más importantes, y otras comportamentales, sin sustancia, como resultado de nuestra sociedad tecnológica, como la adicción a Internet, a los juegos de azar, al teléfono móvil, a los teléfonos eróticos, al sexo, a las compras, etc., de conductas que pueden llegar a ser adictivas (Becoña, 1998b). Por ello, en los últimos años se han incluido distintas conductas bajo la denominación genérica de adicciones o conductas adictivas. Basadas inicialmente en el concepto de dependencia (física y psíquica), y evolucionando a partir del mismo, se aplicaban inicialmente a sustancias psicoactivas que, ingeridas por un individuo, tenían la potencialidad de producir dependencia. Con el transcurrir de los años se observó que también existían conductas que, sin haber sustancia de por medio, tenían la capacidad de producir dependencia y las características que presentan las dependencias generadas por las sustancias psicoactivas. Una característica central de las conductas adictivas es la pérdida de control. Quienes las padecen no tienen control sobre ellas, aparte de que éstas les producen dependencia, tolerancia, síndrome de abstinencia y una incidencia negativa muy importante en su vida, que va a ser en muchos casos la causa de que acudan en busca de tratamiento o les obliguen a buscarlo. Gossop (1989) definió como elementos característicos de una adicción: 1) un fuerte deseo o un sentimiento de compulsión para realizar la conducta particular (especialmente cuando la oportunidad de llevarla a cabo no está disponible); 2) la capacidad deteriorada para controlarla (especialmente, en términos de controlar su comienzo, mantenimiento o nivel en el que ocurre); 3) malestar y estado de ánimo alterado cuando la conducta es impedida o reprimida, y 4) persistir en ella a pesar de la clara evidencia del grave daño que produce. En la misma línea, Echeburúa (1999) considera como características principales de las con
Capítulo Seis
Elisardo Becoña Iglesias Uni ver si dad de Santiago de Compostela, España
Luis Armando Oblitas Guadalupe Uni ver si dad Iberoamericana, México
Adicciones y salud
C AP. 6 ADICCIONES Y SALUD150
ductas adictivas la pérdida de control, la fuerte dependencia psicológica, el desinterés por otras actividades gratificantes y la interferencia grave en la vida cotidiana. Si tuviésemos que hablar de diferencias entre las adicciones del pasado y las actuales, consideramos que entre unas y otras existen tres características distintivas fundamentales, a saber: 1) la disponibilidad y comercialización (sea de tipo legal o ilegal) a lo largo de todo el planeta de sustancias o productos que las contienen; 2) la pérdida del sentido simbólico y del valor cultural que tenían en el pasado muchas de las sustancias actuales, que en aquel contexto se consumían de manera controlada, bajo ciertas normas y como parte de un ritual, y 3) el cambio social que estimula el individualismo, la búsqueda del placer inmediato y la satisfacción de todas las necesidades que el individuo piensa que le son imprescindibles, lo cual le hace caer más fácilmente en las adicciones. Respecto de la primera, hoy es indudable que la disponibilidad de sustancias y conductas con poder adictivo es enorme. Además, se han miniaturizado, en el sentido comercial y físico, con lo cual su transporte es más fácil y en cantidades casi ilimitadas (Westermeyer, 1998). Por ejemplo, no es lo mismo el número de dosis para el consumo que obtenemos de una tonelada de hoja de coca que de una tonelada de cocaína. La segunda permite multiplicar de manera exponencial la cantidad de dosis para el consumo. La pérdida del sentido simbólico de muchas sustancias ha facilitado el incremento de las adicciones. En muchas culturas la sustancia o la conducta tenían un valor simbólico o ritual, y como tal estaban sometidas a las normas y al control sociales. Sin el control social, en muchos casos precisamente para evitar el abuso, el exceso ritual se convierte en uno frecuente. Esta circunstancia provoca que una parte de los individuos de ese sistema social tenga problemas con esa sustancia. Finalmente, los cambios sociales, económicos, tecnológicos y de toda clase que hemos vivido en los últimos 50 años han facilitado el cambio del tipo de hombre, en el más amplio sentido. Desaparece la ruralización y se incrementa la urbanización, se cambia el modo de producción, de intercambio de bienes, es decir, muere un sistema social y una forma de ver el mundo, lo cual produce falta de referentes en muchos individuos. En otros casos, ante la disponibilidad de dinero que permite adquirir bienes, algunos optan por adquirir sustitutos más accesibles que producen placer inmediato. Y allí, en este placer inmediato, radica la mayoría de las adicciones. Por lo general, el mayor problema que arrastran las adicciones no son los efectos que producen a corto plazo, sino las consecuencias que se manifiestan a mediano y largo plazos. Así, muchos fumadores de cigarrillos morirán de cáncer de pulmón o de enfermedades cardiovasculares años después de fumar ininterrumpidamente (Becoña y Vázquez, 1998); infinidad de bebedores excesivos de alcohol o alcohólicos fallecerán de enfermedades hepáticas o por accidentes; muchas personas dependientes de la heroína o de la cocaína perecerán víctimas de enfermedades causadas por ellas, como ha ocurrido y ocurre con el sida, la hepatitis, diversas infecciones, etc., además de los problemas sociales que causan en forma de robo, extorsión, cuestiones legales, familiares y muchas otras. Lo mismo podemos decir de las otras adicciones, donde en muchos casos la ruina económica es un paso previo al resto de los problemas legales, familiares, físicos y de toda índole.
Estado actual
En la actualidad, el primer elemento relevante que enfrentamos cuando hablamos de las adicciones es delimitar qué entendemos por ellas. A pesar de que contamos con criterios específicos para definir los distintos trastornos, como la dependencia de sustancias psicoactivas, el juego patológico, etc., todos parten de los criterios de dependencia de sustancias psicoactivas, dado que además en las adicciones, sean con o sin sustancia, se presentan los fenómenos de pérdida de control, tolerancia, síndrome de abstinencia, etc. En esta línea,
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para el DSM-IV (American Psychiatric Association, 1994) la dependencia de sustancias psicoactivas se caracteriza por un patrón desadaptativo de consumo de la sustancia que genera un deterioro o malestar clínicamente significativos, expresado por tres o más de los síntomas que indicamos a continuación, durante un periodo continuado de 12 meses, a saber: 1) Tolerancia, definida por cualquiera de los siguientes ítems: a) necesidad de cantidades marcadamente crecientes de la sustancia para conseguir la intoxicación o el efecto deseados; b) el efecto de las mismas cantidades de sustancia disminuye claramente con su consumo continuado. 2) Abstinencia, definida por cualquiera de los siguientes ítems: a) el síndrome de abstinencia característico de la sustancia; b) se toma la misma sustancia (o una muy parecida) para aliviar o evitar los síntomas de abstinencia. 3) La sustancia es tomada con frecuencia en cantidades mayores o durante un periodo más largo de lo que inicialmente se pretendía. 4) Existe un deseo persistente o esfuerzos infructuosos para controlar o interrumpir el consumo de la sustancia. 5) Se emplea mucho tiempo en actividades relacionadas con la obtención de la sustancia (por ejemplo, visitar a varios médicos o desplazarse largas distancias), en el consumo de la sustancia (por ejemplo, fumar un cigarrillo tras otro) o en la recuperación de los efectos de la sustancia. 6) Reducción importante de actividades sociales, laborales o recreativas, debido al consumo de la sustancia. Y, 7) se continúa tomándola a pesar de tener conciencia de problemas psicológicos o físicos recidivantes o persistentes, que parecen causados o exacerbados por el consumo (por ejemplo, uso de cocaína a pesar de saber que provoca depresión, o continuada ingesta de alcohol a pesar de que empeora una úlcera). El Manual de Estadística y Diagnóstico de las Perturbaciones Mentales (DSM, Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders) también considera el abuso de sustancias, que es una condición menos grave que la dependencia. En el caso de la dependencia de sustancias, cuando nos referimos a conductas sin ellas, el diagnóstico sería el mismo si sustituimos la palabra sustancia por la “específica” conducta adictiva (por ejemplo, juego, sexo, etc.), con los matices de ese comportamiento específico (Echeburúa, 1999).
Técnicas de tratamiento de las adicciones y aplicaciones
Objetivos a conseguir mediante el tratamiento de una conducta adictiva
Son muchas las distintas sustancias y conductas que pueden generar dependencia. En cualquier intervención terapéutica con una persona adicta existen varios objetivos a conseguir, los cuales están graduados en función de la propia dependencia, es decir, poco se puede hacer con una intervención psicológica si la persona está intoxicada cuando acude a consulta. Lo mismo se puede decir cuando se intenta que una persona mejore su estilo de vida saludable si no conoce medidas adecuadas para hacerlo.El primer objetivo del tratamiento es que la persona con una adicción asuma que precisa tratamiento. Muchos de quienes consumen drogas tanto legales como ilegales padecen un proceso de negación (Becoña, 1998a). Las drogas les producen placer, bienestar, satisfacción (reforzamiento positivo) y, al mismo tiempo, les permiten evitar el síndrome de abstinencia (reforzamiento negativo) cuando no consumen o no tienen suficientes dosis. Por ello, la dependencia se mantiene en el tiempo y el proceso de reforzamiento hace que las graves consecuencias que suelen acompañar a éste impidan al principio asumir el problema. Aparte, debido a los procesos de cambio, se sabe que la persona tiene que pasar por distintas fases antes de reconocer que es necesario que modifique su conducta. Una vez que la persona ha asumido que tiene que cambiar es muy posible que solicite distintos tipos de ayuda. En este momento es de gran importancia hacerle ver claramente que precisa asistencia y apoyo, que tiene que cambiar su conducta debido a las graves y evidentes consecuencias que ella le provoca, pero que la persona no percibe en ese momento (por ejemplo, que lo han despedido del trabajo, que ha tenido que abandonar los estudios, que tiene conflictos familiares, que lo ha detenido la policía, que tiene que ingresar a prisión, que sus relaciones sociales han cambiado y ahora se relaciona sólo con amigos consumidores, etcétera). Superada la fase de negación o de minimización del problema, se hace necesario delimitar claramente la patología por la que acude, factores relacionados y otros problemas que ha causado la dependencia. Ésta es la fase de evaluación. Inicialmente, el tratamiento debe orientarse a lograr que la persona consiga la abstinencia. En esta etapa es importante modificar el abordaje según se trate de una persona dependiente del alcohol, la nicotina, la heroína, la cocaína, el juego o Internet, pero dentro de ciertos aspectos comunes en lo que atañe a las técnicas de curación que utilizaremos con unos o con otros. Hoy existen, especialmente en el tratamiento de la dependencia de la heroína, junto con los enfoques orientados hacia la abstinencia, los programas de reducción de daños, de manera fundamental los de mantenimiento con base en la metadona. En el caso de la heroína la desintoxicación cobra una gran relevancia, pues las personas adictas a ella padecen tanto la dependencia física como la psicológica. Para combatir la primera, es necesario desintoxicar el organismo mediante una interrupción brusca o paulatina de la sustancia. En la cocaína y drogas sintéticas, como en el juego patológico y casi todas las adicciones conductuales, lo más grave es la dependencia psicológica, por lo cual la deshabituación desde este punto de vista se convierte en el aspecto esencial del tratamiento. Conseguida la desintoxicación, o lo que es lo mismo que la persona deje de consumir la sustancia, se pasa al proceso de deshabituación psicológica. Ésta es la etapa más larga y compleja del proceso curativo, con excepción de aquella en la que la persona está en un programa de mantenimiento con metadona, en cuyo caso ambos procesos son paralelos. La deshabituación psicológica pretende conseguir que la persona dependiente de una sustancia psicoactiva o de una conducta adictiva sea capaz de afrontar la abstinencia. Por ello, en el caso de la dependencia de la heroína y de otras sustancias, se le entrena mediante distintas técnicas para afrontar la vida sin drogas, poder evitarlas, rechazarlas y reorganizar su ambiente de modo que pueda estar sin ellas (Becoña y Vázquez, 2001). Ésta es una de las partes más complejas de todo el proceso dado que las personas que acuden a tratamiento en ocasiones son adictas desde hace un buen número de años. Además, muchos han descubierto que cuando se encuentran mal pueden mejorarse rápidamente mediante el consumo de una nueva dosis. Aquí radica la relevancia que tiene la capacitación en estrategias de afrontamiento ante las situaciones de riesgo de consumo. Las drogas producen efectos inmediatos. Entre el consumo y su efecto pasan pocos segundos. Existe también una gran disponibilidad de ellas y la persona sabe cómo acceder a ellas. Capacitar al paciente de manera adecuada para que adquiera habilidades para vivir sin drogas, que se encuentre bien, subjetiva y anímicamente, y que tenga apoyo de su entorno, son algunas de las claves del éxito de un tratamiento. No se debe olvidar que las drogas consiguen no sólo un efecto inmediato, sino que por el consumo previo se han convertido en elementos claramente reforzantes.
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Es necesario buscar alternativas de refuerzo para que el individuo pueda contraponer las consecuencias negativas del consumo (ya que cuando es adicto sólo percibe las positivas) a las ventajas que tiene no consumir a nivel personal, familiar, social, etcétera. Dado que sabemos que la recaída es algo íntimamente unido a la dependencia de cualquier sustancia, tanto sea de tipo legal como ilegal, o adicciones conductuales, entrenarlo para no recaer es un elemento de gran relevancia una vez superadas las fases anteriores. Desde el modelo de Marlatt y Gordon (1985) y los desarrollos basados en él, que generaron numerosas técnicas eficaces para prevenir las recaídas, esta etapa se ha convertido en un importante componente del tratamiento. Con él podemos conseguir que la persona se mantenga abstinente y si recae pueda regresar a la abstinencia en el menor tiempo posible. Finalmente, si la persona cambia su estilo de vida anterior por uno saludable, tendrá más probabilidades de mantener la abstinencia a largo plazo. Aunque ello es hoy claro, la realidad nos muestra que un cambio en el estilo de vida no siempre es fácil, especialmente en los adictos a opiáceos, y que él va a depender de múltiples circunstancias, tanto del sujeto como de la familia y del medio social, oportunidades, madurez, etc. Cuando conseguimos un cambio en el estilo de vida relacionado con la abstinencia, entonces es más probable y fácil mantener la abstinencia tanto a corto como a largo plazos. El análisis de la comorbilidad, vinculado con el cambio de estilo de vida, cobra una gran relevancia. Hacer un seguimiento de ella y poder intervenir en los problemas asociados con el consumo de drogas puede ser uno de los factores que faciliten el mantenimiento de la abstinencia.
Proceso de tratamiento de las adicciones: modelo general
A continuación exponemos un modelo general para el tratamiento de cualquier adicción. Con ello se puede también ver que las semejanzas entre ellas permiten partir de un modelo general de tratamiento, aunque existen técnicas específicas para adicciones concretas, como veremos en un punto posterior. El proceso de tratamiento de una persona con una adicción consta de las etapas de demanda del tratamiento, evaluación, tratamiento y seguimiento. A su vez, dentro de la primera de ellas se distinguen seis fases: desintoxicación o mantenimiento; deshabituación psicológica o consecución de la abstinencia de la sustancia o dejar de llevar a cabo la conducta; normalización, cambio de estilo de vida anterior y búsqueda de nuevas metas alternativas a la adicción; prevención de recaídas; programa de mantenimiento o de apoyo a corto, mediano y largo plazos; y, cuando sea necesario, programa de juego controlado o programas de reducción de daños (por ejemplo, en la dependencia de la heroína). Además, en éste como en otros trastornos, y en razón de los problemas asociados con él, el psicólogo tiene que poner en marcha todos los recursos terapéuticos disponibles que nuestra ciencia nos proporciona. En la tabla 6.1 se exponen con detalle las fases mencionadas, el objetivo básico de cada una de ellas, los elementos que debemos considerar y los procedimientos técnicos necesarios. Se exponen también las técnicas de tratamiento más importantes que se utilizan. Además, se presta atención especial a los aspectos motivacionales previos al tratamiento, a la prevención de la recaída y al mantenimiento a largo plazo. Las aplicaciones de esta terapia pueden verse en Becoña (1996a, 1998a, 2001) y Becoña y Vázquez (2001). Queda claro, inicialmente, que lo que se pretende es que la persona consiga la abstinencia. Éste es, sin lugar a dudas, el objetivo básico, aunque no se debe descartar una mejora en las condiciones de vida del individuo mediante el mantenimiento de la conducta adictiva en niveles bajos (por ejemplo, en el juego controlado o en los programas de reducción de daños o de sustitutivos opiáceos, como sucede en el caso de la metadona), la cual puede ser una meta desde el principio del tratamiento. De este modo se logra retener a la persona en tratamiento, reducir o eliminar su conducta problema y mejorar su funcionamiento cotidiano.
Esquema general para el tratamiento de una conducta adictiva
1. Demanda de tratamiento
Objetivo básico: análisis de la demanda y retención del paciente en tratamiento. Elementos a considerar: motivación para el cambio, estadios de cambio, recursos disponibles, apoyo de su medio, tratamientos previos, conocimientos de los tratamientos disponibles, tratamiento que desea, analizar quién está implicado en la demanda, por qué, etcétera. Procedimientos técnicos: entrevista motivacional, escalas para evaluar aspectos motivacionales y estadios de cambio.
2. Evaluación y análisis funcional
Objetivo básico: conocer las áreas donde es más necesario e inmediato realizar cambios; conocer aquellas donde hay que realizar cambios a mediano plazo; conocer las áreas donde los cambios a través del tratamiento y la reinserción social le pueden llevar a una vida normalizada. Con toda esa información disponible se debe realizar el análisis funcional de la conducta de juego y otros comportamientos asociados con el problema o problemas relacionados. Elementos a considerar: evaluación individual, familiar, social, etcétera. Procedimientos técnicos: entrevista clínica, autoinformes, cuestionarios, medidas psicofisiológicas, etcétera.
3. Tratamiento
Fase I. Desintoxicación o mantenimiento (por ejemplo, en el caso de la dependencia de la heroína). Objetivo básico: desintoxicación física de la sustancia. Elementos a considerar: tipo de desintoxicación en función de su requerimiento, posibilidades asistenciales, recursos, etc., desde la fase ambulatoria hasta la hospitalaria. Procedimientos técnicos: intervención médica frente a la hospitalaria para lograr la desintoxicación sin sufrir los síntomas del síndrome de abstinencia de los opiáceos.
Fase II. Deshabituación psicológica o consecución de la abstinencia de la sustancia o dejar de realizar la conducta. Objetivo básico: lograr la completa deshabituación psicológica a los indicios que conducen al paciente al consumo de la droga o a la realización de la conducta adictiva. Elementos a considerar: adherencia al tratamiento, fase del tratamiento, aceptación del tratamiento propuesto, etcétera. Procedimientos técnicos: técnicas conductuales y cognitivas para conseguir la abstinencia (por ejemplo, exposición con prevención de la respuesta, control de estímulos, entrenamiento en solución de problemas o en reducción del estrés, relajación, entrenamiento en habilidades sociales, técnicas de afrontamiento, reestructuración cognitiva, etc.). Se debe utilizar terapia individual, grupal y familiar.
Fase III. Normalización, cambio del estilo de vida anterior y búsqueda de nuevas metas alternativas a su conducta adictiva. Objetivo básico: normalización, es decir, adquisición de más responsabilidades en el trabajo, en los estudios, en la familia, con los amigos, con la pareja, etc.; pago de las deudas; búsqueda de trabajo si no lo tiene y otras medidas de reinserción social. Elementos a considerar: grado de deterioro, si trabaja o no, si está o no separado, si padece enfermedades físicas (por ejemplo, VIH, hepatitis, etcétera). Procedimientos técnicos: planificación de metas y objetivos, entrenamiento en adquisición de nuevas habilidades, así como en asertividad, programa psicoeducativo, entrenamiento en solución de problemas, etcétera.Fase IV. Prevención de recaídas. Objetivo básico: entrenamiento en técnicas de prevención de la recaída para que mantenga su abstinencia a lo largo del tiempo. Elementos a considerar: superación de las fases anteriores, mantenimiento de la abstinencia y efectos de su violación. Procedimientos técnicos: técnicas de prevención de recaídas (por ejemplo, autoinstrucciones, entrenamiento en solución de problemas, etcétera).
Fase V. Programas de mantenimiento o de apoyo a corto, mediano y largo plazos. Objetivo básico: entrenamiento en estrategias de mantenimiento de la abstinencia a largo plazo y en mejoramiento de calidad de vida. Elementos a considerar: apoyo familiar, visitas de seguimiento a largo plazo, asistir a asociaciones de autoayuda, etcétera. Procedimientos técnicos: entrenamiento en relajación, programación de actividades, procedimientos de manejo de estrés, etcétera.
Fase VI. Cuando sea necesario: programa de reducción de daños, programa de juego controlado, etcétera. Objetivo básico: en el caso de la dependencia de la heroína, reducir la prevalencia de VIH y mejorar los problemas causados por las drogas; en el juego patológico, reducir la conducta de juego a un nivel que no acarree graves problemas. Elementos a considerar: grado de deterioro de la persona, falta de adherencia al tratamiento psicológico, problemas psiquiátricos asociados, aceptación de este tipo de programa. Procedimientos técnicos: intervención mínima, programa psicoeducativo, educación para la salud y prácticas de seguridad ante la transmisión de enfermedades (VIH, hepatitis, etc.), técnica de control de estímulos, educación sobre el juego y las leyes de la probabilidad, educación a nivel familiar, laboral y de tiempo libre.
4. Seguimiento
Objetivo básico: conocer la evolución de la persona después del alta terapéutica. Elementos a considerar: modo de realizarlo (personalmente, en su casa, teléfono). Procedimientos técnicos: entrevista, autoinforme, urionoanálisis, etcétera.
Incremento de la motivación para el cambio. Hoy se sabe de la importancia que tiene la motivación para el cambio. Es frecuente que muchos de los pacientes que presentan conductas adictivas no acudan a tratamiento. De los que sí lo hacen, una parte lo abandona después de la primera o primeras sesiones. Además, no siempre siguen las instrucciones que se les dan. Por ello, en los últimos años este aspecto se ha convertido en un elemento terapéutico más, bajo la denominación de entrevista motivacional (Miller y Rollnick, 1999). Este tipo de entrevista, que se lleva a cabo en los primeros contactos entre el terapeuta y el paciente, es el modo más idóneo para incrementar la motivación para el cambio. No hay que olvidar que no todas las personas con una adicción acuden la primera vez voluntariamente a tratamiento; más bien ello es la excepción. En ocasiones concurren por causas externas, bien sean de tipo familiar o legal. En otros casos, para buscar una ayuda puntual. Retener al sujeto en tratamiento, o más bien retenerlo al principio para que luego inicie un tratamiento, es una cuestión fundamental.
Exposición con prevención de la respuesta. En España, la técnica de exposición con prevención de la respuesta es un enfoque esencial en el tratamiento de los jugadores patológicos que acuden a tratamiento (Becoña, 1996b; Fernández-Montalvo y Echeburúa, 1997; González, Jiménez y Aymamí, 1999; Labrador y Fernández-Alba, 1998). Dado que, básicamente, el problema por el que acuden es la adicción a las máquinas tragamonedas (tragaperras) o el bingo, esta técnica se convierte en central para que consigan modificar su comportamiento. Pero también es esencial para tratar las otras adicciones (por ejemplo, dependencia de la heroína, adicción al sexo, etc.). Como ejemplo, indicamos a continuación cómo se aplica para desterrar la adicción a dichas máquinas. El objetivo de esta técnica es exponer al jugador a la máquina tragamonedas, para que mediante la presencia de los indicios que se han ido asociando a lo largo del tiempo con ella tome conciencia de las sensaciones molestas que, sin prevención de la respuesta, o con dinero, le llevarían al juego. Dicha prevención tiene como objetivo la imposibilidad de consumar su conducta, en este caso, jugar. Los indicios más frecuentemente asociados con la conducta de juego de una persona dependiente de éste en máquinas tragamonedas es estar presente en el bar, mirar la máquina, notar cómo las luces de colores van cambiando en sentido ascendente, ver cómo otra persona introduce dinero en la máquina, comprobar que a un jugador le ha tocado un premio, observar la forma en que otras personas se fijan en quien ha obtenido un premio y comentan algo sobre ello, etcétera. La exposición tiene que ser realizada en vivo, en compañía del terapeuta o de un coterapeuta. También el propio jugador puede llevar a cabo un proceso de autoexposición. En este caso es conveniente que lo acompañe un familiar o persona de confianza. Cuando ello no es posible, tendrá que autoexponerse solo. Sin duda alguna, si se puede llevar a cabo esta etapa en presencia del terapeuta, se controla mejor dicho proceso, aunque, por supuesto, es más costoso. En los últimos años, a partir del programa de Ladouceur (véase Ladouceur, 1993; Ladouceur y Walker, 1998a, 1998b), se ha introducido también junto a la exposición con prevención de la respuesta el procedimiento de pensar en voz alta y la reestructuración cognitiva cuando la persona juega. Con ello se pretende no sólo que la persona se exponga a la conducta de juego y no participe en él, sino que, además, cambie sus pensamientos y creencias irracionales por otros más lógicos y apegados a la realidad, lo que, a largo plazo, le permite no jugar y mantener más fácilmente la abstinencia.
Control de estímulos. Una técnica que se utiliza con frecuencia es la de control de estímulos, que en el caso del juego patológico es parte esencial del tratamiento (Becoña, 1996b). Mediante ella se restringe el acceso a aquellos lugares en donde la probabilidad de jugar es mayor (calles donde hay ciertos bares con máquinas “calientes”, lugares donde hay bingos), u horas de mayor riesgo de consumir una sustancia (por ejemplo, en la zona donde se consigue droga). Para lograr el resultado deseado, se debe entrenar a la persona en la búsqueda de alternativas a sus anteriores costumbres o a que la acompañe alguien en las situaciones que son de mayor riesgo de acudir a jugar o a comprar heroína. En este caso es determinante el control del dinero. Dado que éste es uno de los estímulos más importantes para que la persona juegue o compre la droga, si no lo tiene, su probabilidad de jugar o comprar droga se reduce de manera notable. En este caso el jugador tiene que transferir todo su dinero a un familiar o a una persona cercana para que se lo controle y para que le dé sólo el que precisa cotidianamente. Además, debe justificar todos los días, de preferencia con tickets o facturas, en qué lo ha gastado para que no utilice parte de ese dinero para jugar (Fernández-Montalvo y Echeburúa, 1997; Labrador y Fernández-Alba, 1998). En el caso de la dependencia a opiáceos, esta técnica es muy útil en las primeras fases del tratamiento. Algunos de los estímulos más relevantes asociados con el consumo son la conducta de búsqueda de drogas, amigos consumidores, lugares habituales de consumo, indicios ambientales, material para el consumo, etc. Junto con esta restricción es importante que la persona sea capaz de generalizar dicho control para no recaer en el futuro.
Entrenamiento en solución de problemas. Esta técnica es un procedimiento mediante el que se entrena a las personas a reconocer sus problemas, buscar soluciones adecuadas para éstos e implantar la mejor solución en la situación donde ocurren. Este entrenamiento consta de cinco fases: 1) orientación general hacia el problema; 2) definición y formulación del problema; 3) generación de soluciones alternativas; 4) toma de decisiones, y 5) puesta en práctica y verificación de la solución (D’Zurilla, 1986). Sin embargo, para pasar de una fase a otra es necesario superar previamente la anterior. Cuando no se ha proporcionado suficiente información sobre una fase concreta, se ha subvalorado o saltado alguna de ellas, se está en una fase de entrenamiento o la solución elegida no resulta la adecuada, se debe regresar a la fase o fases previas para cubrirlas correctamente, luego de lo cual se pueden abordar las siguientes. En los últimos años, el entrenamiento en solución de problemas se ha constituido en un elemento de muchos de los programas de tratamiento por su racionalidad, facilidad de explicación al sujeto y eficacia. Es, además, una estrategia incluida en casi todos los programas de prevención de la recaída.
Terapia cognitiva. La terapia cognitiva parte de la premisa de que los trastornos se producen y mantienen debido a una serie de cogniciones subyacentes distorsionadas y a distintos errores en el procesamiento de la información. El tratamiento se orienta a corregir tanto esas premisas distorsionadas como los errores cognitivos (Beck, Wright, Newman y Liese, 1993). La importancia de las creencias y las urgencias son muy relevantes en esta terapia. Para Beck, a partir del patrón cognitivo desadaptativo, ocurre la conducta (por ejemplo, el consumo) y lo biológico (por ejemplo, síndrome de abstinencia). Lo que la terapia cognitiva trata de lograr es la modificación de los pensamientos y creencias erróneos del individuo y enseñarle técnicas de autocontrol. Aunque su planteamiento pueda parecer reduccionista, en la práctica no lo es. Junto al peso que se le da a la parte cognitiva de la persona, como causa de la explicación del consumo de sustancias, también se consideran como aspectos esenciales sus actuales problemas vitales, evolución desde la infancia, supuestos, estrategias compensatorias, elementos de vulnerabilidad, conducta, etc. De modo semejante, el tratamiento se centra en varios de los aspectos que se relacionan con el problema (véase Beck et al., 1993). Además, se otorga gran relevancia a la relación terapéutica dentro del tratamiento y se utilizan técnicas cognitivas como el diálogo socrático, la reatribución, las tareas para casa, identificación y modificación de las creencias relacionadas con las drogas, relajación, solución de problemas, etc. Conforme avanza el tratamiento, junto con el control de las urgencias y creencias asociadas con éstas, cobra más relevancia la práctica de la activación de creencias de control, los otros problemas asociados con los que genera el consumo y la prevención de la recaída.
Entrenamiento en reducción de la ansiedad y del estrés. Uno de los problemas asociados con la abstinencia del consumo de sustancias, como en el juego patológico y otras adicciones, es la ansiedad y el estrés que genera dicho estado. Por ello, es necesario evaluar esta problemática y aplicar técnicas para controlarlo. Los programas específicos pretenden alterar la percepción del grado de amenaza que se le atribuye al factor que lo produce (estresor), su estilo de vida para reducir tanto la frecuencia como la severidad de los estresores externos y capacitarles para usar estrategias de afrontamiento activas que inhiban o reemplacen las respuestas de estrés incapacitantes. Como técnica de intervención general se puede utilizar cualquiera de las existentes para este problema, por ejemplo, el entrenamiento en manejo del estrés y las técnicas de relajación, las cognitivas, la biblioterapia, el cambio del estilo de vida, etc. En la práctica, el entrenamiento en relajación es una técnica ampliamente utilizada, junto con las de tipo cognitivo, para modificar las creencias erróneas sobre las causas de la ansiedad o de los elementos estresantes. Cuando el paciente sufre un trastorno de ansiedad específico (por ejemplo, ataques de pánico) es necesario aplicar aquellas técnicas especiales que son eficaces para su tratamiento.
Entrenamiento en habilidades sociales. A muchas personas con dependencia de distintas drogas y con otras adicciones conductuales se les proporciona entrenamiento en determinadas habilidades para mejorar su competencia social. Cuando carecen de aptitudes interpersonales e intrapersonales adecuadas, de capacidad para controlar su estado emocional sin acudir a jugar o a consumir la sustancia y de habilidades para manejar su relación de pareja, con los hijos, en el trabajo o en situaciones semejantes, este entrenamiento es imprescindible. La capacitación en habilidades sociales se convierte de este modo en una parte importante del tratamiento cuando ellas no son suficientes (Monti, Rohsenow, Colby et al., 1995). Además, con ello se conseguirá disponer de una estrategia de prevención de la recaída para el futuro. Las situaciones de recaída se presentan cuando existe frustración e incapacidad para expresar ira o para resistir la presión social, estado emocional negativo intrapersonal, incapacidad de resistir la tentación intrapersonal, entre otras. La potencial relación entre las pobres habilidades sociales y las actividades de juego o consumo debe ser analizada con los pacientes. Es importante reconocer que las personas con adicciones pueden necesitar más que las habilidades sociales promedio para afrontar sus conflictos relacionales. Por ejemplo, algunos jugadores necesitan entrenamiento en asertividad para mejorar su habilidad para rechazar las invitaciones a jugar con sus amigos. El juego de roles puede ser utilizado para mejorar las habilidades de comunicación. Este entrenamiento se enfoca en las consecuencias negativas de jugar y en la forma en que la carencia de adecuadas habilidades sociales es un factor que contribuye a ello.
Control de la ira y de la agresividad. En ocasiones, la persona dependiente de sustancias tiene problemas asociados de ira y agresividad, los cuales, a su vez, le acarrean distintos conflictos en su medio familiar, social o legal. Si esto ocurre, se puede agudizar aún más su problema inicial de dependencia, o bien, mantenerse ésta por no tener una forma de solucionarla. Además, tanto la ira como la agresividad están asociadas con la caída y la recaída, como estados emocionales negativos (Marlatt, Barrett y Daley, 1999).

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Enfermedades cardiacas
Los trastornos cardiovasculares agrupan un conjunto de enfermedades que afectan a gran parte de la población y, por tanto, representan un importante campo para la psicología de la salud. Dentro de estos trastornos cabe destacar, por su incidencia, la cardiopatía isquémica, las arritmias cardiacas, y las enfermedades o fenómeno de Raynaud.
Cardiopatía isquémica
La cardiopatía isquémica es la principal causa de muerte en los países industrializados, pues es la responsable de alrededor de 50% de las muertes. Sus principales manifestaciones son:
� El infarto de miocardio. � La angina de pecho. � La muerte súbita o paro cardiaco. � La insuficiencia coronaria.
En diversos estudios longitudinales se han encontrado tres tipos de factores de riesgo:
Factores de riesgo inherentes
Edad: a mayor edad, mayor riesgo. Sexo: los hombres tienen mayor riesgo que las mujeres. La diabetes, que aumenta significativamente el riesgo y los antecedentes familiares de enfermedades coronarias.
Capítulo Cinco
Carlos M. Mussi Uni ver si dad Adventista del Plata, Ar gen tin a
Enfermedades cardiovasculares, hipertensión, diabetes y cáncer
C AP. 5 ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES114
Factores de riesgo tradicional
La hiperlipidemia (es decir, los elevados niveles de colesterol en la sangre), la hipertensión arterial, el tabaco, la obesidad, el sedentarismo, el consumo de alcohol y el consumo excesivo de cafeína.
Factores de riesgo emocionales
Éstos explican alrededor de 50% de la varianza en los episodios de cardiopatías. Estos factores comprenden: la personalidad tipo A, la ira y la hostilidad, la reactividad cardiovascular al estrés y el apoyo social. La personalidad tipo A, que fue definida por los cardiólogos Friedman y Rosenman (1964) como un complejo particular de acción-emoción que puede observase en algunas personas comprometidas en una lucha relativamente crónica para lograr un número de metas, usualmente ilimitadas, de su medio ambiente, en el menor tiempo posible, y si es necesario, contra los esfuerzos de otras personas o cosas de su mismo entorno. Este patrón se concibe actualmente como un constructo multidimensional, constituido por factores de diversa naturaleza:
a) componentes formales: voz alta, habla rápida, excesiva actividad psicomotora. b) conductas manifiestas: urgencias de tiempo, velocidad, hiperactividad e implicación en el trabajo; aspectos motivacionales (motivación de logro, competitividad, orientación hacia el éxito y ambición), actitudes y emociones (hostilidad, impaciencia, ira y agresividad). c) aspectos cognitivos: necesidad de control ambiental y estilo atribucional característico.
Las consecuencias de tener un patrón de conducta tipo A, que son tanto positivas (lo que hace que esa forma de comportamiento se mantenga) como negativas, se manifiestan sobre factores sociales, materiales, cognitivos y fisiológicos. Se ha comprobado que los hombres de entre 45 y 64 años y con un patrón de conducta de esta clase, tienen el doble de riesgo de padecer cuadros de angina de pecho, infarto de miocardio y de enfermedad coronaria en general, que los que poseen un patrón de conducta tipo B, cuyas características son diametralmente opuestas. En el caso de las mujeres, las del tipo A tienen el doble de riesgo de padecer enfermedad coronaria y el triple en el caso de la angina de pecho, comparadas con las de tipo B (Haynes, Feinleib y Kannel, 1980). En todos los casos el patrón de conducta tipo A aparece como un factor de riesgo independiente de todos los anteriormente descritos. La ira, la hostilidad y la agresividad configuran un síndrome llamado síndrome AHI (agresividad, hostilidad e ira), en el cual la ira es una emoción primaria que se presenta cuando una persona es bloqueada en la consecución de una meta o en la satisfacción de una necesidad. Por su parte, la hostilidad es una actitud cognitiva relativamente estable en el tiempo, que se desarrolla como consecuencia de haberse sometido a repetidas situaciones de ira y que, a su vez, facilita la aparición de futuras respuestas iracundas. Por último, la agresividad es la forma de afrontamiento o preparación para la acción de la ira y la hostilidad, pero que al estar socialmente penalizada obliga a desarrollar formas de afrontamiento alternativo, que habitualmente no requieren de la importante activación fisiológica que la ira y la hostilidad desencadenan, tornándose esta activación en contra de la salud. Ira y hostilidad no son factores de riesgo independientes de los demás, sino que, cuando se presentan interactúan con algunos de ellos. Así, las personas con una actitud hostil con frecuencia manifiestan episodios de ira, como consecuencia de lo cual mantienen estados de hipervigilancia y de hiperdemanda cardiovascular y neuroendocrina. Esto es especialmente crítico para las personas hipertensas, pues la unión de ambos factores multiplica el riesgo de
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padecer una cardiopatía isquémica. Además, la hostilidad potencia la realización de determinadas conductas de riesgo, como por ejemplo, fumar más, beber más alcohol, comer más e incluso ingerir dosis mayores de cafeína. También estimula otras conductas como la de no realizar ejercicio físico, retrasar la búsqueda de ayuda en caso de enfermedad, baja observancia en el seguimiento de los tratamientos y, por último, el propio clima que genera una actitud hostil, ya que es una “emoción contagiosa”, hace que la persona que la padece se vea sometida a múltiples situaciones de estrés psicosocial, pues es ella misma quien las crea, lo cual le genera pérdida de apoyo social. En general, el riesgo que suponen la ira y la hostilidad en el desarrollo de la cardiopatía isquémica es de seis veces y media superior en las personas que manifiestan altos niveles de hostilidad (Barefoot, Dahlstrom y Williams; I983). La reactividad cardiovascular al estrés implica cambios en una variedad de parámetros psicofisiológicos, tales como presión sistólica, diastólica, frecuencia cardiaca, etc., en respuesta a los estímulos medioambientales. La evidencia de la asociación entre reactividad autonómica y neuroendócrina con la enfermedad coronaria se determinó con base en los datos obtenidos en estudios con animales, resultados de investigaciones prospectivas y casos controlados realizados con seres humanos, así como en los estudios experimentales que han examinado los correlatos fisiológicos de las conductas de riesgo coronario. El apoyo social es un factor que ofrece un efecto de protección con respecto a la morbilidad y mortalidad de la cardiopatía isquémica. Varios estudios epidemiológicos han descubierto asociaciones significativas entre niveles bajos de apoyo social e incremento de mortalidad. Otros han encontrado una relación muy directa con alta prevalencia de angina de pecho e infarto de miocardio. Orth-Gomér y Undén (1990) comprobaron que la falta de apoyo social es un predictor de mortalidad independiente del patrón de conducta tipo A, pero no del tipo B. La incidencia de mortalidad entre los integrantes de la primera clase con aislamiento social es de 69%, mientras que entre los socialmente integrados es de 17%. El apoyo social tiene un efecto directo en la mortalidad que no está mediado por ninguno de los factores cardiovasculares o bioquímicos examinados, mientras que en las personas tipo B no se encuentra tal efecto.
Tratamiento de la cardiopatía isquémica
Se desarrolla en dos situaciones claramente diferenciadas: la preventiva, centrada en la reducción de los factores de riesgo, y la rehabilitación y tratamiento, cuando ya se ha padecido algún tipo de episodio coronario. Ambos tipos de intervención comparten diversos objetivos terapéuticos, pero al mismo tiempo llevan a cabo procedimientos diferentes.
Intervención preventiva
En función de lo expuesto, el planteamiento de una intervención debe centrarse tanto en los factores de riesgo tradicionales como en los emocionales. Toda intervención preventiva que pretenda ser eficaz debe, por tanto, tratar ambos tipos de factores de riesgo y no circunscribirse sólo a uno de ellos. Todas las personas que vayan a participar en un programa de prevención de la cardiopatía isquémica deben ser evaluadas en cada uno de los factores de riesgo en él especificados, a fin de que sean incluidos o excluidos en cada uno de los módulos que configuran la intervención. A continuación, se conforma un primer bloque de intervención sobre los factores de riesgo tradicionales, en los que debe intervenirse con un módulo específico, sólo en
I NTERVENCIÓN PREVENTIVA
C AP. 5 ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES116
el caso de que tales factores estén presentes en una determinada persona; luego se constituye un segundo bloque de intervención sobre los factores emocionales que, típicamente, se centran en el módulo de tratamiento del patrón de conducta tipo A, así como sobre la ira y la hostilidad. Por último, todas las personas deben someterse a un seguimiento para evaluar la eficacia de la intervención, así como a sesiones recordatorias de lo entrenado, para que se mantengan los efectos en el tiempo. A continuación, se detalla brevemente cada uno de los módulos que componen el programa, en especial los factores emocionales, ya que es lo más específico de este tipo de programas, mientras que los demás módulos son comunes a otras aplicaciones ya vistas.
Tratamiento de los factores tradicionales
El módulo antihipertensión se verá detalladamente en el epígrafe referido al tratamiento de la hipertensión. Por su parte, la única indicación que presenta el modulo antitabaco se refiere al especial cuidado que debe observarse en este tipo de población, con respecto a los periodos de síndrome de abstinencia iniciales, circunstancia en la cual debe suavizarse la intervención tanto como sea necesario para no provocar cambios bruscos que puedan afectar al sistema cardiovascular. En cuanto al módulo antialcohol siempre es aconsejable su intervención, aunque no se presente una alta ingesta o una severa dependencia. El módulo de control de dieta debe tener especial cuidado de los alimentos ricos en ácidos grasos saturados. El módulo de ejercicio físico, a diferencia de los anteriores, presenta algunos aspectos especiales. En primer lugar, mientras que todos los módulos anteriores tienen efectos específicos y exclusivos sobre la conducta objeto de la intervención, la realización de ejercicio físico produce beneficios sobre múltiples factores de riesgo, por ejemplo, un incremento del colesterol HDL que tiene efectos preventivos sobre la cardiopatía, mejora el funcionamiento cardiovascular, produce pérdida de peso, reducción de los niveles de presión arterial e incluso, una disminución del patrón de conducta tipo A. Todo esto facilita alcanzar los objetivos del programa de intervención y hace que este módulo sea especialmente útil para el mantenimiento a largo plazo de los resultados obtenidos. En segundo lugar, es necesario tener en cuenta que el ejercicio debe ser de tipo aeróbico y nunca anaeróbico, que el esfuerzo a realizar debe estar limitado por el número de latidos por minuto del corazón, que no debe superar la cifra de 220, menos la edad, o si se ha realizado una prueba de esfuerzo no se debe superar 25% del máximo obtenido.
Tratamiento de los factores emocionales
Este tratamiento, que corresponde a los aspectos más específicos de la intervención en la cardiopatía isquémica, abarca dos módulos: la intervención sobre el tipo A, y la intervención sobre la ira y la hostilidad. En relación con la primera, la revisión de los programas utilizados con suficiente tiempo de seguimiento para garantizar sus resultados pone de manifiesto la existencia de una gran variabilidad, tanto de las técnicas utilizadas, como del tiempo dedicado a ellas. En lo que se refiere a las técnicas utilizadas dentro de este tipo de intervenciones, se destacan, y son las más empleadas, las dedicadas a entrenar en un estilo de comportamiento tipo B, junto con sesiones educativas sobre el riesgo que supone tener un patrón de conducta tipo A y el entrenamiento en alguna técnica de relajación. Frente a esto, la educación del riesgo coronario es el procedimiento menos utilizado y, además, el menos específico,
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puesto que incluye los riesgos que hemos denominado tradicionales y no los emocionales. Pero veamos lo que aportan cada una de ellas:
1. La “educación del riesgo coronario” es un procedimiento de tipo instruccional, en el que se educa a las personas en la relación que existe entre los comportamientos que llevan a potenciar factores de riesgo tradicionales y el desarrollo de la enfermedad coronaria. Un meta-análisis realizado a partir de los resultados obtenidos por los estudios que han empleado este procedimiento, pone de manifiesto que es el responsable de 18% de los efectos positivos o preventivos que se obtienen con este tipo de intervención (Rahe, Ward y Huyes, 1979; Levenkron y cols., 1983; Friedman y cols., 1984; Gill y cols., 1985). 2. La “educación del riesgo tipo A” es un procedimiento basado en sesiones educativas en las que se informa sobre la asociación que existe entre los comportamientos típicos del patrón de conducta de ese tipo y la enfermedad coronaria. En promedio, este tipo de procedimientos es responsable de 39% de los efectos positivos que se obtienen en los programas de intervención preventivos en los que es incluido (Rae, Wad y Hayes, 1979; Roskies y cols., 1979; Langosch y cols., 1982; Levenkron y cols., 1983; Friedman y cols., 1984; Hart, 1984; Gill y cols., 1985).   La “relajación” consiste en el entrenamiento en alguna técnica de desactivación, entre las cuales las más utilizadas han sido procedimientos basados en la relajación progresiva y en procedimientos de yoga. El porcentaje de efectos beneficiosos debidos a este tipo de técnicas es de 18 por ciento. 3. La “reestructuración cognitiva” es un procedimiento enfocado en la identificación de las cogniciones típicas del tipo A para modificarlas mediante reestructuración. Este procedimiento parece aportar 37% de los efectos positivos que se obtienen con este tipo de intervención.   La “confrontación imaginaria” es una técnica que se basa en imaginar situaciones de alta activación y/o de confrontación, las cuales son utilizadas para practicar habilidades específicas de afrontamiento, desarrolladas mediante la relajación o la reestructuración cognitiva. La aportación de efectos positivos de este tipo de técnicas en los programas de intervención preventiva es de 21% (Suinn y Bloom, 1978; Jenni y Wollersheim, 1979; Langosch y cols., 1982; Levenkron y cols., 1983; Hart y cols., 1984). 4. El “afrontamiento tipo B” es un entrenamiento generalmente basado en la técnica del “rol play”, que tiene como finalidad desarrollar habilidades de afrontamiento típicas del patrón de conducta de este tipo, es decir, estrategias de afrontamiento alternativas a las manifestadas por el tipo A. Los beneficios de esta clase de entrenamiento están alrededor de 15% de los aportados por los programas de intervención preventiva. 5. Por último, “el soporte emocional” hace referencia, en la mayoría de los trabajos, a una condición de control y no a una verdadera intervención sobre factores de riesgo de cualquier tipo. De tal modo, no aporta nada a los posibles beneficios de los programas de intervención.
Así pues, a partir de los datos existentes, el mejor programa de intervención preventiva sobre el patrón de conducta tipo A estaría configurado por una fase educativa del riesgo de este tipo, una reestructuración cognitiva y una confrontación imaginaria. En lo que se refiere al tiempo utilizado en el entrenamiento, también es muy desigual. Así, en los extremos se puede mencionar el procedimiento utilizado por Suinn y Bloom (1978), que se lleva a cabo en cinco sesiones de una hora de duración separadas por un corto periodo, mientras que en el de Friedman y cols. (1974) se realizan en treinta sesiones de una hora, repartidas a lo largo de tres años. Al parecer el hecho de que el entrenamiento sea realizado de forma masiva o distribuida no genera beneficios adicionales. Lo que sí es importante es mantener sesiones recordatorias sobre lo entrenado, durante un periodo de tres años, con una periodicidad anual.
T RATAMIENTO DE LOS FACTORES EMOCIONALES
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En relación con la intervención preventiva sobre la ira y la hostilidad, ésta se realiza en dos fases: una primera, sólo con aquellas personas que presentan niveles extremos de hostilidad y una falta total de control sobre la respuesta emocional; y una segunda, en la que intervienen quienes han recibido la primera y aquellos que, a pesar de presentar aún niveles moderados de hostilidad, deben enfrentar diversos factores de riesgo tradicionales que hacen aconsejable su reducción. La primera fase se centra en aumentar el autocontrol, con base en el procedimiento de evaluación y la autoobservación para aumentar la conciencia de la persona sobre su comportamiento frente a la ira. Además, se utiliza la interferencia de las respuestas emocionales, mediante estrategias de demora o detención del pensamiento, para lograr la interrupción temporal de la actividad que se está realizando para evitar explosiones airadas o agresivas, y permitir que se recobre el control emocional. La segunda fase se enfoca en el entrenamiento en habilidades de afrontamiento pasivas, en reestructuración cognitiva, solución de problemas y la capacitación en habilidades comportamentales para manipular las provocaciones inevitables. En resumen, la prevención de la cardiopatía incluye, necesariamente, intervención tanto sobre los factores de riesgo tradicionales como en los emocionales. Dada la especificidad de la intervención por módulos y basándose en los datos epidemiológicos, etiológicos y de eficacia disponibles, es necesario destacar la necesidad de un tratamiento globalizado que afecte todos los factores de riesgo que estén actuando en cada persona para la que se desarrolle el programa preventivo. Aunque hemos prestado un mayor espacio a los aspectos relacionados con el patrón de conducta tipo A, la ira y la hostilidad, no debe olvidarse la incidencia que tienen los restantes factores de riesgo, con vistas a la formulación de programas eficaces de prevención de la cardiopatía isquémica.
Tratamiento de la enfermedad coronaria
El papel de los factores tradicionales y emocionales —en la fase de tratamiento clínico de la cardiopatía isquémica— mantiene ciertas coincidencias en problemática y en objetivos con el programa preventivo visto, por lo que, para evitar repeticiones, nos referiremos aquí exclusivamente a los aspectos diferenciadores, remitiéndonos al apartado anterior para lo referente a los demás. Además, queremos hacer mención no sólo al programa de tratamiento en sí mismo, sino que también es necesario examinar algunos aspectos de las condiciones previas al tratamiento. Un primer aspecto, de gran importancia, está relacionado con la secuencia temporal que se inicia con la aparición del episodio coronario y que dura hasta que comienza el programa de intervención. Así, muchas personas fallecen de forma repentina como consecuencia de un infarto de miocardio u otras complicaciones de la cardiopatía, y aproximadamente la mitad de ellas lo hacen en el plazo de una hora después de haber aparecido los primeros síntomas agudos de dolor de pecho, falta de aire y fatiga. Tales muertes están asociadas con fibrilaciones ventriculares ocurridas durante las fases tempranas del infarto, una condición que es potencialmente reversible si se atiende a tiempo. Sin embargo, la verdadera razón de esas muertes en la mayoría de los casos es la adopción de decisiones erróneas por parte del paciente, la familia y/o el médico, lo cual está, a su vez, relacionado con un uso patológico de la negación de la enfermedad. Según los trabajos de Moss y Goldstein (1970) y Gentry y Haney (1975), después de experimentar síntomas de cardiopatía, las personas demoran la búsqueda de ayuda médica apropiada más allá de la primera hora crucial. Es decir, el periodo medio entre el ataque y la admisión en una unidad de cuidados coronarios para su tratamiento, es de aproximadamente tres horas, con un rango que varía desde una hora a varios días, periodo que es superior a las 24 horas en la mitad de los casos.
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Estas demoras son consecuencia del tiempo empleado en tomar la decisión, intervalo durante el cual los pacientes tienen que trabajar a través de una secuencia cognitiva compleja de reconocimiento de la naturaleza y severidad de sus síntomas y la necesidad de tratamiento. Asimismo, deben realizar la comunicación a su cónyuge, familiar y/o amigos para solicitar asesoramiento sobre la forma de tratar estos síntomas. Éste es el intervalo en el que los factores psicológicos representan su papel más importante. Así, 70% de las personas no identifican el origen cardiaco de los síntomas, a pesar de haber sufrido episodios previos. La negación o la minimización del verdadero significado de los síntomas es el principal factor de la demora de la intervención médica. Un segundo factor de estas circunstancias previas al tratamiento son las condiciones psicológicas en las que se encuentra el paciente una vez que ha ingresado en una unidad de cuidados coronarios, las cuales están relacionadas con la morbilidad y la mortalidad, de no ser atendidos adecuadamente. El efecto emocional que supone sufrir un episodio coronario, produce una cognición disfuncional con respecto a su vida futura, que puede concretarse en pensamientos catastrofistas o en negación del proceso en que se encuentra involucrado. Las consecuencias más inmediatas aparecen en la unidad de cuidados coronarios y, en algunos casos, se mantienen incluso después de la salida de ésta, aunque habitualmente tienen una breve duración de uno o dos días, para luego remitir por sí solos. Estas manifestaciones psicológicas pueden ser de ansiedad (que aparece en algún grado en un importante número de pacientes, alrededor de 80% de ellos); depresión (58%); hostilidad (22%); agitación (16%). La ansiedad y la depresión, que son por su incidencia los dos problemas psicológicos más importantes de esta fase, no aparecen asociados en el tiempo. La ansiedad surge en los primeros momentos de la fase aguda y desaparece a medida que se supera, mientras que los sentimientos depresivos comienzan su aparición al superar la fase aguda y crecen progresivamente conforme el paciente se recupera, es dado de alta y se reintegra a su casa. Sin embargo, es precisamente en ese momento en el que la depresión puede llegar a convertirse en un problema importante. El programa de tratamiento debe comenzar una vez terminado el tratamiento médico de la fase aguda, y debe realizarse en coordinación con el equipo médico que supervise el caso o por un grupo interdisciplinario. El objetivo de esta intervención es prevenir futuras reincidencias, para lo cual de nuevo se debe incidir sobre los factores de riesgo, sin olvidar que, en este caso, frente a los programas preventivos, estos factores ya han conseguido provocar la cardiopatía y, por tanto, la intervención debe estar más controlada en lo relativo a la obtención de los objetivos terapéuticos. Es importante resaltar que en este tipo de problemas, el lugar donde se lleve a cabo el programa no suele ser indiferente, como ocurre en otros casos. Así, tener que ir a tratamiento a la “consulta de un psicólogo” puede presentar rechazo por parte del paciente, de tal modo que siempre que sea posible, es preferible desarrollar el programa en conjunto con el equipo médico y en el mismo lugar donde se desarrolle éste. Algunos de los puntos que incluye este programa de tratamiento ya fueron explicados al hablar del programa de prevención, razón por la cual aquí sólo serán mencionados y nos centraremos en aquellos aspectos más específicos del tipo de intervención. Su aplicación —con excepción del módulo de tratamiento individual— puede realizarse de modo individual o grupal en cada uno de los bloques que constituyen el programa. Veamos los aspectos diferenciales. La intervención se inicia con la evaluación de los factores de riesgo, de igual modo que se hace en el programa de prevención, para determinar cuáles son las variables psicológicas colaterales que aparecen junto con la cardiopatía, seleccionar las consecuentes conductas objetivo (delimitando qué cambios se pueden hacer en función de la cardiopatía) y diseñar un programa de intervención para ellas. En lo referente a la información de carácter general —que puede ser de interés para enmarcar la evaluación y diseñar el programa de intervención— es útil elaborar una breve historia del paciente, en la que se registre su programa médico y el tipo de tratamiento que se le ha aplicado. La historia médica relacionada con la cardiopatía, las variables familiares y socia
T RATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD CORONARIA
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les del paciente y cualquier otro dato relevante sobre la historia de su salud mental. En lo que respecta a la evaluación de problemas psicológicos colaterales a la cardiopatía, es de interés controlar los niveles de ansiedad y, especialmente, los de depresión que presente el paciente que, como ya hemos mencionado, son los que aparecen con una mayor incidencia en esta patología.
Los aspectos diferenciales de esta intervención son:
El módulo de tratamiento individual, que funciona como apoyo a los restantes módulos específicos. En principio, debe establecerse como una tutoría que dirige al paciente durante su intervención. El principio que determina las condiciones debería ser el de la terapia de mínimo contacto, aunque en la práctica esto no suele ser así, porque no debe descartarse una intervención más extensa cuando el paciente presenta otros problemas psicológicos colaterales o en aquellos casos en que éste lo requiera. El módulo de adherencia al tratamiento tiene los siguientes objetivos: aumentar la adhesión al tratamiento médico, preparar al paciente para posibles intervenciones especiales y recuperación de periodos postoperatorios. Además, también debe tratarse la adherencia al tratamiento psicológico, especialmente cuando el paciente no entiende su finalidad, lo rechaza por asociarlo con enfermedades mentales, o niega su propia enfer-medad. El módulo de reinserción social es de especial aplicación en los casos en que se mantiene un severo tratamiento médico y/o se han producido fuertes incapacidades como resultado del proceso de su cardiopatía. Se trata de señalar al sujeto sus verdaderas limitaciones y adaptarle socialmente: los dos campos implicados con mayor frecuencia son el laboral y el sexual. Si fuere necesario, pueden utilizarse programas de información junto a programas de actividades y entrenamientos en habilidades específicas.
Conclusiones sobre la intervención en la enfermedad coronaria
La intervención psicológica en la cardiopatía isquémica debe centrar su interés en la evaluación y modificación de diversos aspectos del comportamiento del paciente, básicamente en aquellos relacionados con los factores de riesgo más consolidados por la investigación biomédica y psicológica, como es la hipertensión, la dieta alta en grasas, el abuso de tabaco, la falta de ejercicio físico, el patrón de conducta tipo A, la ira y la hostilidad, y la falta de seguimiento del tratamiento. La realización de un programa que no tenga en cuenta todos los factores de riesgo llevará, sin lugar a dudas, a establecer un tratamiento de poca eficacia. Desafortunadamente, éste ha sido el panorama más frecuente en cuanto a la investigación psicológica se refiere. Así, por lo general se han diseñado programas relativamente útiles para modificar alguno de los factores de riesgo, pero que han descuidado los restantes. Y, con toda evidencia, la eficacia de estos programas ha sido escasa en lo referente a la prevención de las cardiopatías. El planteamiento que aquí se propone es incluir los programas preventivos y de tratamiento en un marco global de intervención que aborde todos los factores de riesgo, bajo el supuesto de que cualquier otro tipo de enfoque no globalizador está condenado al fracaso. La multicausalidad del comportamiento hace que un programa que sólo incida en alguna de las causas de las conductas problemas olvidando otras que interactúan con las primeras, necesariamente será poco eficaz.
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Hipertensión esencial
La hipertensión es un trastorno del sistema cardiovascular, con una prevalencia de alrededor de 20% de la población adulta, porcentaje que se incrementa con la edad. Así, en la población infantil es de 4%, y en personas mayores de 65 años llega a 50%. Como hemos visto, la hipertensión es un factor de riesgo de gran importancia, del que se derivan entre otras, la cardiopatía isquémica, la insuficiencia cardiaca congestiva, la insuficiencia renal, la claudicación intermitente o la patología cerebrovascular. Este trastorno se caracteriza por la presencia de niveles elevados de presión sanguínea, por encima de los requerimientos metabólicos del organismo. Según los criterios de la OMS, los valores límite aumentan progresivamente con la edad, al tiempo que reducen la esperanza de vida. Existen diferencias entre hombres y mujeres; éstas, hasta llegar a los 50 años, debido a que poseen factores hormonales preventivos, padecen menos hipertensión que los hombres, situación que posteriormente desaparece. No obstante, parece que a partir de esa edad las mujeres superan a los hombres, pero sólo se trata de un artilugio estadístico, pues lo que realmente ocurre es que los hombres mayores de 50 años e hipertensos padecen de un mayor índice de fallecimientos, como consecuencia de lo cual, se produce una reducción de la media de presión arterial en ese rango de edades. Además, es preciso diferenciar entre las dos grandes familias de hipertensión existentes. En primer lugar, existe la hipertensión esencial o primaria, cuyo origen no puede ser determinado orgánicamente, por lo que es un trastorno de carácter funcional, y a la cual pertenece 95% de todas las hipertensiones. En segundo lugar tenemos la hipertensión secundaria, que se debe a un fallo o daño orgánico. Muchas veces esta última es consecuencia de los daños generados por una hipertensión esencial no tratada; también puede provenir de la interacción de determinadas sustancias farmacológicas. A lo largo de todo este epígrafe nos centraremos fundamentalmente en la hipertensión esencial. Por último, cabría considerarla como un trastorno atípico, por cuanto su padecimiento no está acompañado por una sintomatología específica, tal como dolor, fiebre, malestar, etc. (Pennebaker y cols., 1982). Además, cuando se manifiesta causa daños irreparables e incluso la muerte. Por todo ello, una de las principales dificultades radica en su detección antes de que haya causado algún mal.
Intervención psicológica
El primer tipo de actuación se refiere a los casos en los que, tras la evaluación situacional, encontramos reactividad a las condiciones de medida de la presión arterial (hipertensión de bata blanca), en cuyo caso la intervención se debe realizar mediante una desensibilización sistemática a las situaciones de medida y a las sensaciones que el paciente siente frente a la pera de presión durante este proceso. Si como consecuencia de la desensibilización se consiguen valores de normotensión y éstos se mantienen, al término del periodo pertinente de seguimiento, la intervención se debe dar por terminada. Pero a veces, además de la reactividad a las condiciones de medida de la presión existe una verdadera hipertensión, es decir, que después de la desensibilización los valores de la presión, aunque menores, siguen en niveles elevados. En este último caso, se debe continuar la intervención con el tratamiento genérico. El segundo tipo de intervención, que es la que hemos denominado genérica, sería de aplicación tanto a los pacientes que provienen del primer tipo de tratamiento, como a los no reactivos a las condiciones de medida y a los sometidos a un programa de prevención coronaria. El planteamiento de este tipo de intervención se debe a las habituales limitaciones de recursos tanto humanos como materiales que plantean la realización de los procesos de evaluación hemodinámica y de tratamiento personalizado. Así pues, esta intervención se debe
I NTERVENCIÓN PSICOLÓGICA
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realizar mediante un paquete terapéutico basado en métodos indirectos para el control de la presión arterial, los cuales presentan pocos requerimientos para su uso y tienen una adecuada relación costo-eficacia. Los componentes de este paquete terapéutico se basan en el control de la ingesta, la relajación, la solución de problemas y el autocontrol. La fase educativa sobre los efectos de la ingesta sobre la hipertensión abarca desde aspectos generales, como explicar los beneficios de una dieta hiposódica (no deben superarse los 3-4 gramos por día), hasta situaciones más específicas, por ejemplo, la forma en que, en los obesos, una reducción de 10% del peso supone una reducción de unos 5 mmHg, o como en el caso de ingesta crónica de alcohol, su abandono supone una reducción de 6 mmHg. La relajación puede abordarse con diferentes técnicas de desactivación, aunque la más utilizada es la relajación progresiva en cualquiera de sus versiones abreviadas. La solución de problemas se utiliza para potenciar formas de afrontamiento alternativas a las activas que suelen aparecer como de uso casi exclusivo. Es necesario tener en cuenta que el objetivo no es eliminar todas las formas de afrontamiento activo, pero sí reducirlas a las situaciones en las que no haya otra alternativa. Por último, el autocontrol se utiliza para intentar demorar y/o controlar las reacciones emocionales explosivas. Una vez terminada la aplicación del paquete genérico, el paciente puede haber alcanzado valores de normotensión, lo que ocurre en 68% de los casos (Fernández-Abascal y Pozo, 1990), tras lo cual se debe hacer el pertinente seguimiento y, en este caso, con sesiones recordatorias de lo entrenado. Sin embargo, también puede ocurrir que la reducción obtenida no sea suficiente y su presión siga con valores muy elevados. En este último caso se debería aplicar el tratamiento personalizado, que se inicia con una evaluación hemodinámica para saber en qué momento del desarrollo se encuentra la hipertensión, y con base en los resultados obtenidos aplicar la técnica más eficaz para cada momento de su desarrollo. Así, en el caso de la presión reactiva, la intervención más eficaz se obtiene con biofeedback de contractibilidad miocardial o alternativamente, de frecuencia cardiaca; en el caso de la hipertensión borderline, mediante biofeedback de presión sistólica o alternativamente, de conductancia de la piel; por ultimo, en el caso de la hipertensión esencial ya cronificada, mediante biofeedback de presión diastólica o con entrenamiento en relajación autógena, hasta la fase de relajación cardiovascular. Una última forma de intervención es el tratamiento específico, que tiene su campo de aplicación cuando nos encontramos ante una hipertensión esencial que se encuentra controlada mediante fármacos antihipertensivos (diuréticos, bloqueantes beta-adrenérgicos, alfa 1, de los canales de calcio o inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina) y con una mayor indicación cuando el control se realiza mediante dos o más tipos de fármacos. En tales casos, el objetivo terapéutico no es reducir la presión arterial ya bajo control, sino mantenerla controlada pero, a la vez, reducir los fármacos. Otra situación especial de uso de este tratamiento específico es en el caso de la hipertensión que aparece en embarazadas. El tratamiento más eficaz en este tipo de situaciones se obtiene mediante el entrenamiento en biofeedback de temperatura periférica. Para terminar, hay que recordar que a pesar de que se consiga reducir los niveles de presión arterial y de que estas reducciones se mantengan durante un periodo relativamente largo, las personas que han desarrollado hipertensión adquieren una gran facilidad para repetirla. Por ello, es de especial importancia realizar sesiones de seguimiento y recordatorias con una frecuencia de entre 6 y 8 meses, durante los dos años siguientes a la terminación del tratamiento.
Conclusiones sobre la hipertensión esencial
La intervención psicológica en casos de hipertensión presenta una problemática y peculiaridades que la diferencian de la intervención en otro tipo de conductas problema e incluso de
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otros trastornos psicofisiológicos. Una de estas primeras características son las diferentes etapas por las que pasa la hipertensión hasta su cronificación, lo que junto con su falta de sintomatología específica, dificulta su identificación y, por tanto, su tratamiento. Otra de estas peculiaridades —y que a su vez es otra importante limitación— son las técnicas utilizadas en la intervención, principalmente en lo que se refiere a las empleadas para controlar directamente los actores hemodinámicos, mediante biofeedback de la presión o índices de actividades relevantes en la regulación de ésta. Cualquiera de estas técnicas de control directo de factores hemodinámicos, implican de nuevo el uso de recursos materiales (equipos de biofeedback altamente especializados) y personales, que tampoco son habituales en las condiciones en las que se realiza la atención psicológica clínica. Por todo ello, se han propuesto varias alternativas de tratamiento diversificadas, que intentan cumplir criterios de máxima eficacia con el menor costo posible y ajustándose a las diferentes casuísticas clínicas.
Arritmias cardiacas
El corazón es una bomba, que en condiciones de reposo mueve aproximadamente cinco litros de sangre por minuto, cantidad que se duplica cuando se realiza una moderada actividad física, e incluso puede bombear valores superiores a los veinte litros por minuto en el caso de realizar actividades vigorosas. La frecuencia cardiaca se ajusta a las necesidades del organismo y está sujeta a un amplio intervalo de variaciones que, por lo general, se encuentran dentro de los límites normales y carece de significación clínica. Las alteraciones importantes del ritmo cardiaco normal reciben el nombre de arritmias o disritmias. Cuando suponen una elevación del ritmo se denominan taquiarritmias (fibrilación ventricular, auricular y sacudidas), mientras que cuando lo retardan se denominan bradiarritmias (bloqueos auriculoventriculares y de rama). La mayoría de estas alteraciones están más allá de un acercamiento psicológico, por lo que nos centraremos en las más importantes y sobre las que haya evidencia de la eficacia de este enfoque, ocurre en el caso de las taquicardias supraventriculares y las contracciones ventriculares prematuras. Las taquicardias supraventriculares corresponden a elevaciones de la frecuencia cardiaca, hasta 180 latidos o más, por encima de los límites normales del corazón, en condiciones de reposo, que suelen oscilar entre los 60 y 90 latidos por minuto. Dentro de ellas se encuentran las taquicardias sinusales y las paroxísticas. En la taquicardia sinusal el ritmo cardiaco se eleva principalmente por procesos emocionales o requerimientos motores. Al contrario, el motivo de la taquicardia paroxística puede ser alguna lesión cardiaca. Además, esta última se diferencia de la sinusal en que las crisis aparecen en condiciones de reposo tanto físico como psicológico, se mantiene invariable durante todo su desarrollo y no presenta graduación cuando aparece. Las contracciones ventriculares prematuras corresponden a la aparición de más de una contracción ventricular en un mismo ciclo cardiaco, por anticipación de una de ellas al producirse dos pulsaciones muy cercanas, una de las cuales es normal y la otra extrasistólica. Esta contracción, que puede tener su origen en cualquier parte del corazón, tanto en la zona auricular como en la ventricular, genera un estímulo antes que lo haga el nódulo sinusal, de tal manera que obliga al órgano a contraerse de forma prematura. Además, esta contracción es de menor fuerza que las normales, ya que la cantidad de sangre que ha entrado en los ventrículos es aún escasa. Sin embargo, apenas terminada la contracción ventricular prematura, se inicia un ciclo normal en el nódulo sinusal, el cual, cuando envía su estímulo al corazón, lo encuentra en contracción activa pues está en proceso la contracción prematura o en periodo refractario, es decir, en el lapso inmediatamente siguiente a la contracción, durante el cual el corazón no es capaz de contraerse. Por tanto, el estímulo correspondien
A RRITMIAS CARDIACAS
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te al ciclo normal se agota sin haber provocado ningún efecto, por lo cual es necesario que se inicie un nuevo ciclo cardiaco para que se produzca la contracción normal.
Tratamiento de las arritmias
El tratamiento de las arritmias cardiacas consta de dos fases. Por una parte se utilizan diversas maniobras fisiológicas que provocan la descarga de la rama parasimpática del sistema nervioso autónomo, para reducir puntualmente las crisis. Por la otra, se realiza un entrenamiento para adquirir control sobre la frecuencia cardiaca mediante técnicas de biofeedback y/o de relajación. En la primera fase, las maniobras tienen como finalidad dar al paciente una alternativa sobre lo que puede hacer ante las crisis para reducir los efectos indeseados de reacciones emocionales negativas que pueden aumentarlas, agravarlas y prolongarlas. Estas maniobras fisiológicas son especialmente indicadas para el caso de la taquicardia. Las maniobras fisiológicas permiten, al menos momentáneamente, reducir la crisis y eliminar las respuestas emocionales negativas que, por lo general, suelen acompañarlas. Estas maniobras tratan de producir una descarga de la rama parasimpática del sistema nervioso autónomo para que el nervio vago contrarreste el exceso de activación de la rama simpática e inhiba así los excesos de la frecuencia cardiaca (Fernández-Abascal, 1984). Algunas de estas maniobras pueden ser enseñadas al paciente para que pueda autoaplicárselas, mientras que otras requieren una segunda persona entrenada para ello. En todo caso debe advertirse que dichas maniobras son peligrosas y deben ser aplicadas bajo control médico. Ejemplos de este tipo de maniobras son:
1. Las maniobras de Valsalva, o reflejo del vómito, se pueden conseguir mediante la contracción violenta de los músculos abdominales con la glotis cerrada, o forzando el vómito por introducción de los dedos hasta la garganta o tomando sorbos pequeños de agua mientras se mantiene la respiración hasta el máximo límite. 2. La presión de los globos oculares, que se realiza con el paciente tumbado en posición boca arriba con los ojos cerrados. En tal estado se presiona progresivamente sobre los globos oculares, hasta que se regularice el ritmo cardiaco. 3. La presión del seno carotideo, que se realiza también en posición de tumbado boca arriba, consiste en presionar un punto que se encuentra delante de uno de los dos haces del músculo esternocleidomastoideo a la altura del cartílago del tiroides. También en este caso se debe mantener la presión hasta que la taquicardia desaparezca.
La segunda fase del tratamiento, o más propiamente el tratamiento en sí mismo, en especial de las arritmias sinusales y de las contracciones ventriculares prematuras, se ha desarrollado mediante técnicas de desactivación general, tales como las de relajación muscular, meditación, etc., cuya finalidad es reducir los excesos de actividad del simpático. Sin embargo, el tratamiento que mayor eficacia presenta en este tipo de trastornos es el entrenamiento mediante biofeedback en el control de la actividad cardiaca, quizás debido a la mayor especificidad de esta técnica frente a la relajación. El entrenamiento en biofeedback de frecuencia cardiaca no tiene como único objetivo reducir la frecuencia cardiaca, sino establecer un control completo de tal actividad. De esta manera, el procedimiento típico de trabajo en este campo se basa en el entrenamiento en aumentar y disminuir alternativamente la frecuencia, para que se adquiera un control fino de tal actividad. Este entrenamiento suele constar de alrededor de 30 sesiones, de las cuales 10 se dedican a entrenar al paciente a elevar su frecuencia cardiaca, 10 a reducirla y las últimas 10 a alternar ensayos de aumento y reducción de la frecuencia cardiaca. Un aspecto importante de este tipo de terapia es la generalización de los resultados fuera del lugar de entre
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namiento y su mantenimiento en el tiempo. Con esta finalidad se propone un programa tan largo, que facilita que se logre un sobreaprendizaje, y con un entrenamiento bidireccional, que aumenta la capacidad de control sobre la actividad y normaliza las sensaciones que acompañan a la alteración del ritmo cardiaco. Es posible realizar el entrenamiento en un número más reducido de sesiones, acompañando a las técnicas de biofeedback con otras de relajación, pero los resultados esperados no han sido claramente establecidos. Por último, es necesario señalar que el grado de eficacia que se obtiene mediante este entrenamiento está directamente relacionado con la capacidad de discriminación que sobre su actividad cardiaca posea el paciente, previa a realizar el entrenamiento. Así, a mayor capacidad de discriminación, mejor pronóstico de éxito. No obstante la aparente mayor eficacia de las técnicas de biofeedback sobre las de relajación, hay que señalar que no se trata de procedimientos competitivos sino complementarios, ya que ambos ejercen efectos sobre la frecuencia cardiaca mediante vías diferentes. Así, la reducción de la frecuencia cardiaca que se obtiene con el entrenamiento en biofeedback está mediada por un decremento de la actividad simpática, mientras que en la relajación, la reducción de la frecuencia se obtiene debido a un incremento de la actividad vagal. Por tanto, la conjunción de ambas técnicas potencia y facilita el control sobre la frecuencia de latido del corazón.
Conclusiones sobre las arritmias cardiacas
La intervención psicológica de las arritmias cardiacas se encuentra reducida en su campo de aplicación a las contracciones ventriculares prematuras y a las taquicardias supraventriculares, y dentro de éstas especialmente a las sinusales, sobre las que existe una sólida evidencia de su eficacia. Se ha intentado realizar tratamientos parecidos con técnicas de biofeedback y de desactivación general, en otro tipo de arritmias tales como las bradicardias, el síndrome de Wolff-Parkinson-White, etc., pero no se han obtenido resultados positivos o éstos son poco consistentes. El tratamiento propuesto, de simple ejecución, se basa en utilizar diversas maniobras fisiológicas para reducir las crisis y en un entrenamiento para controlar la frecuencia cardiaca mediante biofeedback, además de una técnica de relajación que puede completar dicho entrenamiento.
La enfermedad y el fenómeno de Raynaud
En 1862 Maurice Raynaud describió una afección circulatoria periférica, que genera una isquemia en los dedos de las extremidades acompañada de dolor, a la que denominó “síncope local en forma simple”, es la que en la actualidad conocemos como enfermedad y fenómeno de Raynaud. Aunque no se han realizado estudios epidemiológicos satisfactorios, se estima que esta dolencia afecta aproximadamente a 20% de la población, produciéndose más frecuentemente en mujeres que en hombres, en una relación de cinco a uno. Además, en éstos es, principalmente, de tipo secundario (fenómeno de Raynaud). El Raynaud se manifiesta en más de la mitad de los casos antes de los 25 años de edad y en 77% de las ocasiones antes de los 40. Por último, se sabe que afecta a toda la población, pero que ciertos trabajos o actividades asociadas con la exposición a bajas temperaturas y al uso de equipos que producen vibraciones, incrementan la vulnerabilidad a su desarrollo. Topográficamente, el Raynaud se presenta en los dedos de las manos en alrededor de 55% de los casos y sólo en 2% de éstos en los dedos de los pies. En los casos restantes apa
L A ENFERMEDAD Y EL FENÓMENO DE RAYNAUD
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rece simultáneamente en manos y pies. Esta afección implica una serie de cambios locales en la circulación periférica, que se manifiesta en episodios intermitentes de vasoconstricción en las arteriolas de las extremidades, en episodios que típicamente tienen tres etapas que se caracterizan por la coloración de la piel en cada una de ellas:
a) Durante la primera fase la piel toma un color blanco acerado. b) En la segunda fase la piel se torna de color azulado o cianótico. c) Por último, en la tercera fase, la piel se enrojece, como consecuencia de la hipercirculación o hiperemia reactiva, momento en que aparece el dolor.
Es preciso distinguir entre la enfermedad y el fenómeno de Raynaud. La primera, también conocida como Raynaud primario o esencial, es una disfunción vasoespástica de carácter funcional que se produce sin la existencia de trastornos circulatorios o arteriales. Por su parte, el “fenómeno” es un trastorno vasoespástico secundario, que se produce como consecuencia de otro tipo de afecciones que no tienen por qué ser de origen vascular (por ejemplo, lesiones traumáticas, intoxicaciones con metales pesados, afecciones tisulares, etc.), aunque habitualmente se debe a una insuficiencia arterial, ya sea ésta general o episódica (tromboangitis obliterante, arterioesclerosis, síndrome de escaleno, etcétera). Las características de la enfermedad de Raynaud, para diferenciarla del fenómeno y de otros tipos de afecciones son: a) los episodios son desencadenados por situaciones emocionales intensas y/o por exposición al frío; b) los episodios son intermitentes, con cambios de coloración en las extremidades afectadas; c) producen una presentación simétrica o bilateral en el cuerpo; d) se manifiesta una ausencia de lesiones oclusivas en las arterias periféricas e irregularidades vasomotoras; e) la presencia del trastorno tiene una antigüedad de al menos dos años; y f) no existe gangrena.
Tratamiento del Raynaud
El tratamiento del Raynaud, de tipo monotécnico, utiliza principalmente procedimientos de biofeedback. Rara vez se han empleado programas más amplios y, cuando así ha sido, los resultados obtenidos no son mejores, en ningún caso, a los logrados con sólo las técnicas de biofeedback. La mayor parte de los trabajos experimentales existentes sobre su tratamiento han utilizado feedback de temperatura periférica de una de las extremidades afectadas, para enseñar al paciente a elevarla, lo cual, una vez aprendido, puede utilizar cuando detecte la primera fase de un episodio de Raynaud. Dadas las dificultades propias del entrenamiento en feedback de temperatura periférica, que se ven agravadas en este tipo de pacientes, suelen usarse otras técnicas que lo ayudan a alcanzar eI objetivo de este enfoque. Entre éstas, cabe destacar las técnicas de relajación y, entre ellas, principalmente el entrenamiento autógeno. Por otra parte, se ha utilizado la hipnosis para inducir sugestiones de calor en las extremidades a entrenar. El uso de estas dos técnicas de ayuda (relajación e hipnosis), ni solas ni conjuntamente, logran la eficacia del entrenamiento en feedback de temperatura periférica, es decir, sólo son reglas de ayuda para facilitar la primera fase del aprendizaje con el feedback, cuyos efectos no son suficientemente específicos como para utilizarlas por sí solas. También es necesario señalar que, en algunos pacientes, el uso previo del entrenamiento en relajación autógena interfiere negativamente con el posterior entrenamiento en biofeedback de temperatura, debido a que contamina las estrategias que deben desarrollarse y potenciarse con el biofeedback. Otro tipo de entrenamiento que utiliza biofeedback es el de la actividad vasomotora (volumen del pulso sanguíneo) de alguna de las extremidades afectadas. Este tipo de adies
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tramiento, aunque con un número algo más limitado de trabajos experimentales que lo avalen, tiene, sin embargo, una gran eficacia en la clínica y es la razón por la que lo proponemos como el mejor método para tratar este trastorno. El feedback que se obtiene con su aplicación refleja los cambios en vasodilatación/vasoconstricción de forma más inmediata que el de temperatura periférica, lo cual facilita el proceso de entrenamiento y logra efectos clínicos más estables, debido a su alta especificidad con los causantes de los episodios. Para terminar, existen en el mercado unos anillos termosensibles (conformados por una banda que cambia de color según la temperatura), que son de especial utilidad para la fase de generalización del entrenamiento en feedback, sea del tipo que fuere, y para facilitar a los pacientes la detección del comienzo de los episodios de Raynaud. Al igual que en el caso de las arritmias, aunque en el tratamiento de Raynaud la mayor eficacia se obtiene con técnicas de biofeedback, la relajación actúa por vías distintas de las del biofeedback, de tal manera que, de nuevo, no son técnicas competitivas sino complementarias. Los efectos que ejerce este último sobre la vasculatura periférica están mediados por un incremento de la actividad beta-adrenérgica, mientras que en la relajación se produce una reducción de la actividad alfa-adrenérgica. Por tanto, la conjunción de ambas técnicas puede potenciar el control sobre la vasodilatación periférica y, por tanto, la eficacia del tratamiento.
Diabetes
Apoyo social y estrés
La influencia del apoyo social sobre los procesos de estrés es probablemente la relación más ampliamente aceptada y estudiada debido a sus efectos sobre la salud y el bienestar. Gran número de modelos teóricos se han desarrollado en torno a esta premisa, los cuales plantean, en sus formas más radicales, que la actuación del apoyo social únicamente se manifiesta en situaciones de alto estrés. La estrecha relación existente entre estos dos procesos ha provocado, a menudo, su confusión, por lo que no son claramente distinguidos, ni en la teoría ni en la investigación. Ello ha dificultado la obtención de resultados más concluyentes que permitan avanzar tanto en el desarrollo de formulaciones teóricas como en el diseño de intervenciones. Si bien los teóricos estiman necesario considerar la interacción entre el apoyo social y el estrés, también han insistido en que se debe concretar la naturaleza de dicha relación, así como diferenciar claramente la autonomía de cada uno de estos fenómenos. Entre las formulaciones teóricas de estrés que disfrutan de una mayor generalización se encuentra el modelo de equilibrio o balanza, según el cual el estrés sólo permanece o se desarrolla cuando las demandas del entorno exceden la capacidad de afrontamiento del individuo. Hobfoll (1988) critica este esquema calificándolo de tautológico, ya que los recursos son definidos en función de las demandas, y viceversa. Ante ello, no es posible reconocer un recurso o una demanda hasta que no se ha completado el proceso de afrontamiento. Según este enfoque, si un recurso potencial de afrontamiento no disminuye el efecto negativo del estresor, no constituye verdaderamente un recurso. Hobfoll (1988) propone un modelo alternativo de estrés, denominado de conservación de recursos, que goza de mayor evidencia empírica que el de balanza: el estrés es definido
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como una reacción al ambiente cuando se percibe una amenaza de pérdida de recursos, o que una inversión de recursos no produce ganancias. Esta formulación implica una visión activa de los individuos, los cuales intervienen en su ambiente para mejorar la situación o para evitar que empeore. Por ello, dicho comportamiento precede incluso al surgimiento de los estresores. Este modelo hace radicar la esencia del afrontamiento en la inversión de recursos, puesto que de aquí se deriva la obtención de nuevos recursos, que serán empleados, a su vez, en el proceso de afrontamiento. Por otro lado, contempla una serie de estrategias concretas mediante las cuales los recursos de apoyo social pueden fortalecer la resistencia al estrés, tanto antes de que éste surja como una vez que el individuo lo padece. Aporta un sentimiento de apego y previene la percepción de soledad que surge cuando no se dispone de este recurso.
� El mantenimiento del apoyo social hace que el individuo no experimente el sentimiento de pérdida de otros recursos, pues no tiene que realizar esfuerzos para continuar disfrutando de los vínculos familiares y afectivos.  � El apoyo social puede prevenir directamente la pérdida de recursos pues evita la exposición del individuo a situaciones de estrés. � Cuando se ha desarrollado la percepción de estrés, el apoyo social puede aportar los recursos perdidos, directa o indirectamente. � También puede favorecer una mejor utilización de los recursos de los que dispone un individuo estresado así como potenciar la creación de nuevos recursos.
Al considerar las redes de apoyo social como recursos contextuales, se producen dos implicaciones: la distinción entre los índices de estrés y los de apoyo social, y la existencia de una relación de interdependencia entre ambos procesos. Diversos autores han profundizado en la búsqueda de los patrones de interacción entre el apoyo social y el estrés. De aquí surge una línea de investigación que propone que determinadas formas de apoyo social son más adecuadas que otras ante ciertos tipos de estresores. Desde esta perspectiva es totalmente posible que las intervenciones de apoyo social, cuando no atienden a las necesidades creadas por un determinado estresor, pueden generar estrés en lugar de disminuirlo. Cutrona y Russell (1990) han desarrollado un modelo, mediante el cual intentan explicar qué tipos específicos de recursos de apoyo social son los más eficaces para afrontar diferentes clases de eventos vitales estresantes. Este modelo se basa en la investigación empírica y se constituye sobre tres dimensiones: Deseabilidad, referida a la naturaleza del suceso estresante, que puede tener matices positivos (como por ejemplo tener un hijo o un ascenso laboral), o negativos (por ejemplo, una enfermedad o la ruptura de una relación deseada). Controlabilidad o posibilidad de intervenir activamente en el contexto ambiental, lo cual facilita o dificulta el desarrollo de los acontecimientos que originan el estrés. El modelo predice que el apoyo emocional es más efectivo cuando se trata de acontecimientos incontrolables, mientras que el apoyo instrumental es más adecuado para eventos controlables. Dominio vital, que plantea que la naturaleza de la pérdida determina el carácter de los recursos requeridos para compensarla. De esta forma, ciertas crisis vitales inciden en déficit emocionales y otras, en cuestiones más materiales, por lo que los recursos de apoyo tendrán que adecuarse a estas necesidades para conseguir mitigar el malestar experimentado. Como resultado de lo anterior, se elabora un esquema que recoge los tipos concretos de apoyo social que se ajustan mejor a las características del estresor. Cada situación de estrés es multidimensional y, por tanto, puede elicitar diferentes necesidades de apoyo social. Además existen ciertos componentes de éste cuya eficacia se generaliza a una amplia variedad de condiciones de estrés.
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Efectos del apoyo social en la adaptación a la enfermedad crónica
El carácter crónico de determinadas enfermedades constituye en sí mismo un elemento susceptible de ser analizado de forma independiente. Esto supone que a los efectos negativos que en general tiene cualquier enfermedad sobre la salud y el bienestar, se añade esta característica de permanencia, lo cual constituye de entrada un factor estresante. Si unido a esta circunstancia examinamos otros factores como procesos dolorosos, deterioro, tratamientos difíciles, etc., la situación se complica aún más. El carácter estresante de la enfermedad surge como consecuencia de las múltiples demandas de ajuste que ésta plantea, y depende de factores como su duración, su intensidad y gravedad, así como de la interpretación y valoración que la persona hace de su situación. Los enfermos crónicos se enfrentan a un proceso continuo en el que las demandas de adaptación varían a lo largo de las distintas fases de la enfermedad y del ciclo vital. Por su parte, las estrategias de afrontamiento y el apoyo social son las variables predictoras de la adaptación psicosocial a las enfermedades crónicas. Algunos de los estudios que han tratado la relación entre el apoyo social y diferentes enfermedades crónicas conceden especial importancia al hecho de que en esas circunstancias los sujetos valoran de forma más marcada determinados tipos de apoyo social; además, es posible que ante un estresor concreto, sean más necesitadas, requeridas o valoradas determinadas fuentes de apoyo social. En este sentido, durante un estudio con pacientes que sufrían cáncer se comprobó que el apoyo emocional era valorado más eficazmente cuando provenía de personas cercanas, como la pareja, la familia o los amigos, mientras que en el caso del apoyo informacional, las fuentes más valoradas eran otros pacientes de cáncer y el equipo sanitario. Determinadas actitudes y comportamientos de las personas que rodean a un enfermo crónico también son percibidas por éste como ineficaces o inadecuados, ante lo cual responde de diversas maneras, tales como la evitación fisica, negativa de conversar abiertamente sobre la enfermedad, rechazo de los contactos sociales e incluso algunas muestras de rechazo. En función de lo anterior, podemos pensar que tanto el estado de enfermedad crónica como las características propias de cada enfermedad plantean demandas específicas de apoyo social y determinan, a su vez, las actitudes y conductas de las personas próximas al enfermo, las cuales son, en ocasiones, opuestas, o no están a la altura de sus necesidades. En relación con esta aseveración, DiMatteo y Hays (1981) consideran que la seriedad o gravedad de la enfermedad de estos pacientes es uno de los aspectos más importantes de cara a su respuesta hacia diferentes formas de apoyo social.Efectos sobre el ajuste físico
Los resultados obtenidos sobre los efectos del apoyo social en el ajuste físico a enfermedades crónicas son contradictorios, y en el mejor de los casos, poco definidos. Una de las cuestiones que ha recibido mayor atención ha sido la adherencia a los tratamientos médicos. Caplan et al. (1976), realizaron un estudio experimental con tres grupos de enfermos hipertensos: uno de ellos asistió a cuatro charlas sobre la naturaleza de la presión arterial alta y su tratamiento; en el segundo grupo los sujetos recibieron, además, un tratamiento de apoyo social; el tercero fue de control, atendido con el cuidado sanitario habitual. Los dos grupos experimentales obtuvieron mayores puntuaciones tanto en motivación como en autorregistros de adherencia. El hecho de que no presentaran diferencias entre ellos sorprendió a los investigadores, que plantearon la posibilidad de que al primero se le hubiera prestado apoyo social de forma involuntaria.
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Efecto sobre el ajuste psicológico
Hasta ahora, hemos comentado los efectos del apoyo social sobre diferentes indicadores de salud física, pero también se ha analizado su influencia sobre aspectos de carácter psicológico, donde los resultados, si bien no son definitivos, no parecen a priori tan divergentes como en el caso anterior. Se ha visto que para determinados pacientes, el apoyo social significa un recurso que les ayuda a afrontar los miedos y ambigüedades que les genera la enfermedad. En el caso de enfermos reumáticos, se ha evidenciado un efecto positivo del apoyo social sobre la adaptación a la enfermedad crónica. También se ha demostrado que la principal variable mediadora de esta relación es la percepción de control sobre la enfermedad, lo cual parece disminuir la valoración de amenaza y estrés. En el caso de enfermedades crónicas, quienes las padecen pueden sentir que son una carga, por lo cual desean aislarse y evitan pedir ayuda. Si un individuo se deprime, su estado le conducirá al aislamiento y a una reacción negativa ante los ofrecimientos de ayuda. Este tipo de actitudes se encuentra directamente relacionado con los efectos que los procesos crónicos tienen en la red de apoyo social del paciente. Así, a pesar de que la primera tendencia de los miembros de la red sea manifestar conductas de ayuda, con el paso del tiempo es muy posible que éstas disminuyan. Además, si tenemos en cuenta que las necesidades de apoyo serán muy específicas, los esfuerzos de los integrantes de la red social pueden ser percibidos como ineficaces, lo cual creará un sentimiento de frustración que, a su vez, generará modificaciones en el comportamiento futuro hacia el enfermo. Una de las consecuencias más notables de una enfermedad crónica es el desencadenamiento de un conjunto de situaciones estresantes, entre las que se encuentran la imposibilidad de curación, la incertidumbre sobre el porvenir, las implicaciones económicas, la posible alteración de las relaciones familiares, sociales, etc., todo lo cual puede provocar un estado de estrés crónico. Algunos autores sostienen que este estado no sólo extingue las conductas de apoyo, sino que altera rápidamente las relaciones con los miembros de la red. Por tanto, en determinados procesos crónicos, la actitud de la persona enferma, continuamente estresada, ansiosa o preocupada, puede producir un desequilibrio de la balanza de costes y beneficios con las personas que conforman la red, lo cual provocará un distanciamiento de éstos. En el caso de las enfermedades mentales crónicas, se han realizado estudios comparativos entre muestras de población normal con pacientes psiquiátricos cuyos resultados indican que estos últimos tienen redes más pequeñas y caracterizadas por menor intimidad interpersonal, mayor asimetría en los intercambios de ayuda y menos estabilidad. No obstante, en las enfermedades mentales no se ha podido determinar si la carencia de apoyo social es un antecedente o una consecuencia de ella.
Consecuencias de la enfermedad crónica sobre la red social
Ya hemos hecho mención de las disrupciones que se producen en las relaciones del enfermo crónico con sus redes sociales como efecto de la enfermedad. Podemos observar dos tendencias en los estudios que han abordado esta cuestión. Por un lado, los que se centran en las relaciones interpersonales entre el enfermo y sus redes, y por otro, los que se refieren a las alteraciones que sufren éstas cuando atienden a un enfermo crónico, lo que también tiene efectos indirectos en la relación con la persona enferma. Ésta tiende, en ocasiones, a evitar los contactos o a descargar su angustia con las personas que intentan ayudarle, lo cual produce efectos negativos en su relación con los miembros de la red. Además, se detectaron síntomas depresivos en las parejas de pacientes en diálisis, y que cuanto menor es la percepción del apoyo social mayor o más agudos son los síntomas depresivos.
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En los casos en que las características de la enfermedad han provocado altos niveles de exigencias y, por consiguiente, de estrés —por ejemplo, padres de niños que sufren enfermedades crónicas, o familiares de quienes padecen procesos de demencia senil—, se observa que el estrés crónico al que se enfrentan estas personas produce un efecto negativo en las interacciones con sus redes de apoyo, lo cual genera dificultades a la hora de pedir ayuda, de recibir ofrecimientos de apoyo y de conseguir el comportamiento deseado. Estas personas, a menudo, evitan las peticiones o aceptación de ayuda de los demás, pues suponen que dicho comportamiento es indicativo de una falta de eficacia en el cuidado. Por otro lado, perciben menos ayuda en comparación con aquellas que no tienen familiares enfermos. De acuerdo con lo expresado, la interacción entre las organizaciones de apoyo social y la enfermedad crónica es más compleja de lo que a primera vista parece; y aunque de ella puede resultar una mejor adaptación, se encuentra condicionada por múltiples factores, tales como las características de la enfermedad, las reacciones de la red de apoyo social hacia la persona afectada por la enfermedad crónica y la interpretación que el enfermo hace, tanto de su estado como de las conductas de ayuda.
Apoyo social y diabetes
Como ya se ha comentado, las características propias de cada enfermedad crónica determinan tanto el grado de estrés desarrollado como su afrontamiento. Por tanto, es necesario realizar un análisis específico de los efectos y reacciones con base en los componentes idiosincrásicos de cada enfermedad. Entre las afecciones crónicas más comunes se encuentra la diabetes mellitus, la cual es considerada, más que una enfermedad, como “un síndrome caracterizado por la presencia de una elevada cantidad de glucosa circulante en el torrente sanguíneo que se conoce como hiperglucemia crónica, frecuentemente asociado a otras anomalías del metabolismo lipídico y proteico, condicionado por factores genéticos y/o ambientales, que tiene una propensión al desarrollo ulterior de complicaciones vasculares específicas e inespecíficas y que se debe a un defecto en la secreción y/o actividad de una hormona, la insulina”. La diabetes puede ser desencadenada por una amplia variedad de factores, distinguiéndose diferentes tipos, aunque todos comparten la situación de hiperglucemia crónica motivada por un déficit o carencia de insulina. Si el estado de hiperglucemia no es controlado, aparecen múltiples complicaciones agudas y crónicas, lo cual tiene claras consecuencias sobre el bienestar del diabético, ya que, de ser una persona prácticamente normal que necesita ciertos cuidados, se convertirá en un verdadero enfermo. La adherencia al tratamiento, en su sentido más amplio, se ve acompañada por una serie de limitaciones referidas al horario, frecuencia y tipo de comidas, la cantidad y características del ejercicio que se realice y la necesidad de adquirir hábitos específicos para el cuidado de la salud, lo cual implica a la red social en un doble sentido. Por un lado, las relaciones sociales pueden ser afectadas, en alguna medida, por esta situación; por otro lado, se necesitará todo el apoyo posible de las personas que componen la red para facilitar la adaptación a un nuevo estilo de vida centrado en la salud. Esto último no resulta nada fácil, sobre todo si tenemos en cuenta que en el contexto de las relaciones sociales se comparten, a veces, hábitos no saludables, como fumar, consumir alcohol, comer en exceso, etcétera. La mayoría de los diabéticos está incluida en el grupo de la diabetes tipo I, insulinodependiente, o en el grupo de la diabetes tipo II, no insulino-dependiente. Se han encontrado diferencias en la edad en que suele aparecer cada una de estas formas de diabetes. Normalmente, la primera surge en la infancia o adolescencia, por lo que también es denominada diabetes juvenil, mientras que la segunda, también denominada “del adulto”, aparece en la edad mediana o avanzada. Aunque han sido detectadas otras muchas diferencias, la principal de ellas reside en la dependencia o no de la insulina, lo cual no sólo requiere de distintos tratamientos, sino que además, enfrenta al diabético a situaciones peculiares que demandan una atención adecuada a las características del tipo de diabetes que padece.
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Las personas afectadas por la diabetes juvenil tienen que autoadministrarse la insulina que su organismo necesita, lo cual provoca un fuerte rechazo inicial, puesto que supone, generalmente, tener que inyectarse dos veces al día. Ante ello, surge miedo al dolor y a la dependencia de por vida, creencias irracionales sobre el efecto de la insulina, temor por los cambios, privaciones y las consecuencias en las relaciones familiares y sociales, etc. Estos factores afectan en menor medida al niño diabético, pues en su caso, la responsabilidad del tratamiento recae en los padres, quienes se enfrentan a una situación altamente estresante. Sin embargo, el cuidado del diabético joven es aún más complicado, puesto que, a la dificultad de superar las barreras mencionadas y encontrar las dosis adecuadas de insulina, se añade la necesidad de realizar una dieta alimenticia y un tipo de ejercicio físico determinado. El equilibrio entre estos factores tiene una importancia crucial, puesto que de ello depende que los valores de glucosa en sangre se mantengan en niveles normales; en caso contrario, el individuo diabético se enfrenta a un alto riesgo de complicaciones crónicas como retinopatías, cardiopatías y nefropatías, entre las más frecuentes. El caso de los diabéticos tipo II es distinto, aunque no menos complejo. Por lo general, no necesitan la administración permanente de insulina, pero el seguimiento estricto de la dieta alimentaria adquiere una importancia capital para lograr un adecuado funcionamiento metabólico. Esto resulta bastante complicado, ya que este tipo de diabetes aparece, en muchos casos, como consecuencia de la obesidad y de hábitos no saludables como el sedentarismo, lo que dificulta su modificación. La adquisición de nuevos hábitos es un requisito básico para controlar la diabetes; en este sentido, la influencia del entorno familiar, social y laboral constituye un factor altamente determinante. Todos los aspectos mencionados hacen que sea indispensable la participación y apoyo social de familiares, amigos y personal sanitario para conseguir una buena adaptación de la persona diabética a su situación. La educación sanitaria lleva a cabo una gran labor de información y entrenamiento para estimular el autocontrol en la administración de la insulina, el seguimiento de una dieta adecuada y la realización de ejercicio físico, pero ha dirigido menor atención a las implicaciones psicosociales de la diabetes, las cuales no son pocas, tal como se deduce de todo lo expuesto.
Apoyo social y diabetes juvenil
Muchos estudios han resaltado la importancia de los aspectos familiares en la adherencia y el control metabólico del diabético. Se ha destacado el nivel de estrés familiar, valorado a partir del grado de conflicto interpersonal y la carencia de recursos personales y económicos. El bajo nivel de conductas específicas de apoyo a la enfermedad se ha relacionado con los problemas de adherencia. Algunas investigaciones que han observado directamente la interacción familiar, encontraron evidencias de asociación entre las habilidades de comunicación entre padres e hijos y un buen nivel de adherencia. Hauser et al. (1992) distinguen dos estilos de interacción en las familias de jóvenes que se enfrentan a una enfermedad crónica como la diabetes: interacciones de coacción e interacciones facilitadoras. Cuando prevalecen las primeras, los miembros de la familia inhiben sus sentimientos hacia los demás y utilizan estrategias de afrontamiento de evitación, pesimismo y ausencia de ayuda. Las segundas estimulan la expresión de los sentimientos de independencia y utilizan estrategias de afrontamiento adaptativas. Aunque son pocos los estudios sistemáticos que han evaluado la eficacia de las intervenciones con familiares, los resultados señalan que dichos programas fomentan un efecto positivo sobre la adaptación, tanto de la familia como del paciente, a la situación que rodea a la diabetes infantil. Las investigaciones centradas en la relación entre el apoyo social y la diabetes tipo I han prestado especial atención a las características de una etapa del desarrollo: la adolescencia, en la que se han detectado asociaciones tanto positivas como negativas.
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La diabetes dificulta la superación de esta etapa transicional. Tan es así, que se ha llegado a afirmar que “superar una adolescencia normal es una tarea monumental por sí sola. Para un adolescente con diabetes, las frustraciones ordinarias del joven se componen de la frustración y la ansiedad, asociadas a una enfermedad crónica implacable. Según Gottlieb (1991) los adolescentes tienen una necesidad especial de sentirse normales, por lo que experimentan fuertes reacciones frente a los acontecimientos estresantes que les hacen parecer desviados. Se ha insistido en la importancia de esta cuestión, de cara al diseño de intervenciones dirigidas a esta población, es decir, favorecer su introducción en el contexto natural del adolescente y tratar de reproducir, en la medida de lo posible, las características de los intercambios naturales de ayuda. Los programas de prevención para adolescentes deben potenciar no sólo la utilización de las fuentes y tipos de apoyo específicos para un estresor concreto, sino también cubrir las necesidades propias de esta fase del desarrollo. Algunos trabajos han encontrado asociaciones negativas entre el apoyo social y el control de la diabetes en adolescentes. El estudio de Kaplan (1985) comprobó, en contra de las predicciones, una correlación negativa importante entre la satisfacción con el apoyo social y el control de la diabetes. Una de !as explicaciones dadas por los autores a este sorprendente hallazgo fue que los adolescentes que estaban más satisfechos con el apoyo social, podrían estar muy adaptados a su grupo de iguales no diabéticos, lo cual podría inducirlos a realizar comportamientos no saludables. Otra posible explicación es que los diabéticos menos implicados socialmente, debido a que tienen más tiempo, pueden reaccionar a la sociedad con una mayor conciencia de su estado de salud y obtener un mejor control metabólico que aquellos que desarrollan una mayor actividad social y, por tanto, prestan menos atención a su estado. Kaplan (1985) puso en funcionamiento un programa de verano, durante tres semanas, dirigido a diabéticos adolescentes, con el propósito de cambiar el ambiente social y crear un grupo de iguales (diabéticos). Se encontró que el apoyo social fue un predictor del cambio de comportamiento de los adolescentes tras su participación en este programa. Una cuestión que ha suscitado mucho interés es la identificación del vínculo entre el estrés y la diabetes, así como del papel que desempeña el apoyo social. Hanson et al. (1987) sostienen que el estrés puede tener un efecto directo sobre la enfermedad, es decir, afectar el funcionamiento fisiológico, o bien, un efecto indirecto sobre las conductas de adherencia. También se observó que la competencia personal moduló los efectos del estrés sobre la diabetes y que el apoyo paternal no lo hizo, lo cual puede ser debido a que los adolescentes deseen solucionar los problemas por sí mismos o con el apoyo de sus amigos, por lo que llegan a rechazar los consejos de sus padres, aun cuando éstos sean adecuados.
Diabetes no insulino-dependiente y apoyo social
Los denominados diabéticos tipo II deben enfrentar una compleja trama de problemas diferente de la que padecen los diabéticos jóvenes, ya que las circunstancias en que surge la enfermedad plantea distintas barreras para la adherencia y la adaptación, lo cual genera una serie de limitaciones y necesidades especiales de apoyo social. Kaplan (1985), como conclusión de un estudio con diabéticos adultos, sostiene que el tratamiento que deben seguir, implica la adquisición de ciertos hábitos comportamentales, lo cual podría ser fortalecido por el apoyo social. Los resultados no confirmaron la eficacia del apoyo social, aunque se encontraron diferencias en función del sexo. Así, la satisfacción con el apoyo social estuvo relacionada con un buen control de la diabetes en el caso de las mujeres, pero con un pobre control en los hombres. En otro estudio se puso a prueba un tratamiento conductual dirigido de forma conjunta al diabético y a su pareja, donde se fomenta
D IABETES NO INSULINO- DEPENDIENTE Y APOYO SOCIAL
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ba el apoyo mutuo. Paralelamente se formó un grupo de control donde el mismo programa era aplicado individualmente. Este trabajo no encontró diferencias significativas entre los dos grupos en cuanto a la pérdida de peso; no obstante, se observó que el tra-tamiento conjunto fue más eficaz para las mujeres diabéticas, mientras que la intervención individual tuvo mayores beneficios en el caso de los hombres. Una posible explicación de este resultado podría ser que cuando se implica a los hombres en el tratamiento de la diabetes de sus esposas, éstas se sienten apoyadas; sin embargo, en el caso contrario, el hombre diabético delega las tareas de autocuidado en su esposa y participa de forma menos activa en el tratamiento. La influencia de las relaciones familiares también ha suscitado mucho interés entre los profesionales interesados en el control de la diabetes. Existe acuerdo en que el comportamiento de los miembros de la familia puede favorecer la adherencia al tratamiento, pero también puede interferir en su cumplimiento. Edelstein y Linn (1985) evaluaron tres elementos de la dinámica familiar en asociación con el ajuste a la diabetes: el tipo de orientación ofrecido por la familia, la organización y el grado de control ejercido. Observaron que los pacientes diabéticos mejor ajustados pertenecían a familias que daban una orientación alentadora, donde existía poco conflicto y sin un control muy rígido. En síntesis, el apoyo tiene una influencia positiva sobre la salud siempre que refuerce las conductas adecuadas, pero cuando potencia comportamientos insalubres, el efecto funcional producirá una influencia negativa. Por tanto, es necesario distinguir entre los efectos funcionales positivos de los negativos.
Grupos de apoyo social dirigidos a personas diabéticas
Muchas personas con enfermedades crónicas enfrentan continuos problemas, algunos de los cuales no pueden ser solucionados por los servicios formales del cuidado de la salud. Los grupos de apoyo constituyen una forma poderosa y constructiva de favorecer que las personas se ayuden tanto a sí mismas como a los demás. La utilización de la intervencion grupal en el paciente diabético es puesta de relieve en los programas de carácter educativo. De éstos se deriva la idea, de forma más o menos encubierta, de que los beneficios que surgen de esta estrategia de educación residen en el apoyo de personas que experimentan una situación crítica y similar de salud. En este sentido, la práctica educativa grupal para personas diabéticas comparte con los grupos de apoyo social una de sus principales características. Anderson et al. (1989) otorgan especial importancia al elemento grupal en un estudio realizado con setenta diabéticos adolescentes y sus familias, cuyo objetivo era comprobar si este tipo de programa presentaba ventajas con respecto a la intervención individualizada tradicional. Los investigadores encontraron, de acuerdo con sus predicciones, que los diabéticos que recibieron una educación grupal no mostraron un descenso brusco de los niveles de glucosa en sangre (según los índices de hemoglobina glicosilada); sin embargo, esta intervención ayudó a prevenir el deterioro del control de la glucosa esperado en el curso de la adolescencia, aportando las habilidades, la práctica y el apoyo necesarios para ajustarse a las exigencias de su situación. Además, la educación grupal fue más eficaz que la individual para fortalecer las habilidades de autorregulación de los adolescentes diabéticos. El estudio de Hombrados et al. (1993) analizó los efectos de un programa educativo en grupo sobre el apoyo social en una muestra de treinta sujetos diabéticos insulino-dependientes. Como conclusión, se extrajo que, tras la intervención, aumentó de forma significativa la cantidad percibida de apoyo del padre, de la madre y de la pareja.

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El cambio en el campo de la Promoción de estilos de vida saludables.     En las últimas décadas asistimos a un cambio vertiginoso en el campo de la salud. Ahora bien, dicho cambio no ha tenido lugar de un modo abrupto, sino que ha sido propiciado por una cauda de factores que se presentaron a lo largo del siglo XX. En primer lugar, la salud ya no se conceptualiza como la ausencia de enfermedad, sino que se la entiende como un estado positivo de bienestar (Stone, 1979). Desde los orígenes de la humanidad, la salud y la enfermedad han sido fuente de preocupación para el ser humano. Hasta bien entrado el siglo XX, la salud se definía como la ausencia de enfermedad. De hecho, desde el modelo médico se la entendía como algo que hay que conservar o curar frente a agresiones puntuales (por ejemplo, accidentes, infecciones) (Labrador, Muñoz y Cruzado, 1990). Incluso, en la actualidad, cuando la gente común se refiere a ese término, por lo general piensa en los aspectos físicos, y raramente en los psicológicos y conductuales asociados con ella (Becoña, Vázquez y Oblitas, 1995). En las últimas décadas hemos presenciado un giro en la conceptualización de salud, pues se le considera como algo que hay que desarrollar, no que conservar. En consonancia con este enfoque, en 1946, las Naciones Unidas fundaron la Organización Mundial de la Salud e incluyeron en el preámbulo de su constitución la siguiente definición: “La salud es un estado de completo bienestar físico, mental y social y no meramente la ausencia de dolencias o enfermedad” (WHO, 1947). Esta noción positiva, incluso utópica, nos lleva a abordarla como un concepto multidimensional, que considera aspectos biológicos, psicológicos y sociales

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El cambio en el campo de la Promoción de estilos de vida saludables.     En las últimas décadas asistimos a un cambio vertiginoso en el campo de la salud. Ahora bien, dicho cambio no ha tenido lugar de un modo abrupto, sino que ha sido propiciado por una cauda de factores que se presentaron a lo largo del siglo XX. En primer lugar, la salud ya no se conceptualiza como la ausencia de enfermedad, sino que se la entiende como un estado positivo de bienestar (Stone, 1979). Desde los orígenes de la humanidad, la salud y la enfermedad han sido fuente de preocupación para el ser humano. Hasta bien entrado el siglo XX, la salud se definía como la ausencia de enfermedad. De hecho, desde el modelo médico se la entendía como algo que hay que conservar o curar frente a agresiones puntuales (por ejemplo, accidentes, infecciones) (Labrador, Muñoz y Cruzado, 1990). Incluso, en la actualidad, cuando la gente común se refiere a ese término, por lo general piensa en los aspectos físicos, y raramente en los psicológicos y conductuales asociados con ella (Becoña, Vázquez y Oblitas, 1995). En las últimas décadas hemos presenciado un giro en la conceptualización de salud, pues se le considera como algo que hay que desarrollar, no que conservar. En consonancia con este enfoque, en 1946, las Naciones Unidas fundaron la Organización Mundial de la Salud e incluyeron en el preámbulo de su constitución la siguiente definición: “La salud es un estado de completo bienestar físico, mental y social y no meramente la ausencia de dolencias o enfermedad” (WHO, 1947). Esta noción positiva, incluso utópica, nos lleva a abordarla como un concepto multidimensional, que considera aspectos biológicos, psicológicos y sociales

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En las últimas décadas hemos presenciado un giro en la conceptualización de salud, pues se le considera como algo que hay que desarrollar, no que conservar. En consonancia con este enfoque, en 1946, las Naciones Unidas fundaron la Organización Mundial de la Salud e incluyeron en el preámbulo de su constitución la siguiente definición: “La salud es un estado de completo bienestar físico, mental y social y no meramente la ausencia de dolencias o enfermedad” (WHO, 1947). Esta noción positiva, incluso utópica, nos lleva a abordarla como un concepto multidimensional, que considera aspectos biológicos, psicológicos y sociales. Un segundo factor que ha contribuido al cuestionamiento del quehacer en el campo de la salud ha sido el elevado coste de los cuidados que ella requiere. Los costes médicos suponen cada año una mayor porción del producto interior bruto. Así, por ejemplo, en Estados Unidos, de 1975 a 1987 el coste anual total de cuidado de la salud se incrementó 591 dólares por persona, o lo que es lo mismo, 236% más. Además, se produjo un incremento anual respecto del periodo comprendido entre 1960 y 1975. En 1987 los estadounidenses gastaron más de 500 mil millones de dólares en este rubro, cantidad que representa 11.1% del PIB, más del doble de lo que invirtieron en 1960 (5.3%) (USBC, 1990). En España, en 1990, los gastos se dispararon a la nada despreciable cantidad de 2,300 millones de pesetas.
El tercer factor se relaciona con el hecho de que desde el siglo XIX el modelo principal de la salud y la enfermedad ha sido el biomédico. Éste explica la enfermedad en términos de parámetros físicos, y la biología molecular es su disciplina científica básica. Además, sostiene que las cuestiones psicosociales no son responsabilidad de los médicos. La idea de que la enfermedad era causada por un patógeno específico estimuló el desarrollo de las drogas sintéticas y la tecnología médica, e hizo pensar, de manera muy optimista, que muchas enfermedades podrían ser curadas. Sin embargo, el punto de vista de que una enfermedad se encuentra en un agente específico ha dado al campo médico una perspectiva que se concentra en ella, y no en la salud. Además, este modelo define a ésta exclusivamente en términos de ausencia de enfermedad (Engel, 1977). Aunque este enfoque es el que ha predominado, algunos médicos han comenzado a defender una aproximación holística a la medicina, esto es, una perspectiva que considera múltiples aspectos sociales, psicológicos y fisiológicos (por ejemplo, Brody, 1973; Engel, 1977; Janoski y Schwartz, 1985). Durante el último cuarto del siglo XX, más médicos, muchos psicólogos y algunos sociólogos han comenzado a cuestionar la utilidad de dicho paradigma. No dudan de que éste ha significado un importante progreso, sino que impugnan la limitación a que impone al concepto de salud. Hace dos décadas, comenzó a emerger un modelo alternativo, que no sólo incorpora factores sociales sino que también incluye aspectos psicológicos y sociales. En este enfoque, que ha recibido el nombre de modelo biopsicosocial, la salud es considerada nuevamente como una condición positiva (Engel, 1977).
Relación de la conducta del hombre con su salud
cabe duda que el factor decisivo de este nuevo enfoque en el campo de la salud ha sido que las principales causas de muerte ya no son las enfermedades infecciosas, sino las que provienen de estilos de vida y conductas poco saludables. En la actualidad, casi ningún profesional duda del efecto que nuestra conducta diaria ejerce en la salud y en la enfermedad. Existe una considerable evidencia de que las causas de la enfermedad radican en esos factores (véase Matarazzo, Weiss, Herd, Miller y Weiss, 1984).
La salud de la población en los países desarrollados ha alcanzado un nivel impensable a principios del presente siglo. Las expectativas de vida se han incrementado notablemente, como consecuencia de las mejoras en la salud pública y en el cuidado médico. Sirva de ejemplo que, en Estados Unidos, la esperanza de vida de los hombres a principios del siglo XX era de 46 años y la de las mujeres, de 48, mientras que hoy en día es de 71 y 78 años, respectivamente.
Sin embargo, los patrones de morbilidad y mortalidad actuales difieren considerablemente de los de comienzos del siglo XX. En 1900, la neumonía, la gripe y la tuberculosis eran tres de las cuatro principales causas de muerte. Sin embargo, en 1988, fueron reemplazadas por la enfermedad coronaria, los ataques fulminantes y el cáncer (Matarazzo, 1995), dolencias que se deben, en parte, a la conducta y estilo de vida del sujeto. Por ejemplo, en Estados Unidos, a principios de 1990, aproximadamente 38% de las muertes eran debidas a enfermedades coronarias y 7% a los ataques, esto es, 45% de ellas se relacionaban con dolencias cardiovasculares. El cáncer daba cuenta de 22.5% de las defunciones, y los accidentes de 4.5% (USBC, 1990). En resumen, más de 70% de las muertes son consecuencia de enfermedades cardiovasculares, el cáncer, los accidentes y el sida, padecimientos estrechamente vinculados con las conductas y estilos de vida de los individuos.

Aunque las tasas de mortalidad de algunas enfermedades crónicas han disminuido en las últimas décadas (por ejemplo, enfermedades cardiovasculares), no ocurre lo mismo con otras tales como el cáncer de pulmón, los suicidios y el sida. Entre los hombres, en 1986, la tasa de mortalidad por cáncer de pulmón era 2.6 veces mayor que en 1950. Además, los índices de suicidio se incrementaron, en promedio, 30-40% con respecto a este último año. (López, 1990). El problema del sida es, si cabe, más preocupante. A raíz de la aparición de los primeros casos en 1981, no ha dejado de incrementarse de modo alarmante el número de nuevos infectados.

Salud, enfermedad, estilos de vida y entorno del individuo
Asimismo, numerosas investigaciones han puesto de manifiesto que los estados psicológicos desempeñan un papel destacado en nuestra salud. Los sentimientos y emociones pueden repercutir de modo positivo o negativo en el bienestar del individuo. Por ejemplo, sentirnos amados y apoyados por otras personas adquiere un enorme valor cuando tenemos que afrontar situaciones estresantes (cfr. Wallston, Alagna, DeVellis y DeVellis, 1983). Precisamente el estrés es el estado psicológico que más influye negativamente sobre nuestra salud, pues se le asocia con una gran variedad de efectos negativos (por ejemplo, cáncer, enfermedad cardiaca coronaria, supresión del sistema autoinmune, etc.) (Cohen y Williamson, 1991; Labrador, 1992).

Como ya hemos comentado, existen pruebas más que palpables de un cambio en los patrones de mortalidad en las sociedades avanzadas. Las enfermedades crónicas (por ejemplo, cáncer, sida, diabetes) han sustituido a las infecciosas como causas principales de muerte. La peculiaridad de tales padecimientos es que se encuentran asociados estrechamente con la conducta humana y el estilo de vida de los sujetos. Por ello, en la actualidad es más adecuado hablar de patógenos y de inmunógenos conductuales. Por patógenos conductuales entendemos aquellas conductas que incrementan el riesgo de un individuo a enfermar (por ejemplo, fumar, beber alcohol). Al contrario, los inmunógenos conductuales son todos aquellos comportamientos que lo hacen menos susceptible de contraer enfermedades (Matarazzo, 1984a; 1984b). De hecho se han realizado varias investigaciones para apresar los inmunógenos conductuales más importantes. El estudio más relevante en este aspecto ha sido el que se realizó en Estados Unidos, con una muestra de siete mil personas. En los seguimientos llevados a cabo a los cinco y nueve años y medio, se observó una clara relación entre la longevidad y las siguientes siete conductas de salud: (Belloc, 1973; Belloc y Breslow, 1972): 1) dormir de 7 a 8 horas; 2) desayunar casi todos los días; 3) tres comidas al día, sin “picar” entre comidas; 4) mantener el peso corporal dentro de los límites normales; 5) practicar ejercicio físico de manera regular; 6) ingesta moderada del alcohol o no beberlo, y 7) no fumar.
Conductas de salud y sus determinantes
Las conductas de salud son aquellas que lleva a cabo un individuo, cuando goza de buena salud, con el propósito de prevenir la enfermedad (Kasl y Cobb, 1966). Dichos comportamientos incluyen un amplio abanico de conductas, desde dejar de fumar, perder peso, hacer ejercicio, hasta comer adecuadamente. El concepto de conducta de salud contempla esfuerzos para reducir los patógenos conductuales y practicar conductas que actúan como inmunógenos conductuales.

La mayoría de los expertos está de acuerdo en que la implicación con la salud (por ejemplo, Kirscht, 1983) es propiciada en gran parte por factores sociales y demográficos como la edad, nivel educacional, clase social, género, etcétera. Las situaciones sociales, también conocidas como determinantes situacionales, influyen, de modo directo o indirecto, para que un individuo adopte una conducta saludable. No cabe duda de que la familia y el grupo de los iguales pueden jugar un papel relevante en los hábitos saludables que pueda adoptar una persona. Por ejemplo, el hecho de que fume uno de los padres ha sido señalado en numerosos estudios como factor de riesgo para que el adolescente se inicie en dicha conducta. Asimismo, la mayoría de los estudios ha demostrado una clara relación entre el inicio del consumo y el relacionarse con compañeros fumadores (véase USDHHS, 1994). Las conductas de salud que realiza una persona también pueden obedecer a la percepción subjetiva de determinados síntomas, esto es, la susceptibilidad percibida. Entendemos por ello las percepciones individuales de la vulnerabilidad personal a enfermedades o accidentes específicos. La naturaleza (percepción de susceptibilidad) y la intensidad (severidad percibida) de estas percepciones puede influir de manera importante a la hora de adoptar o no una conducta concreta. No obstante, cuando un individuo piense en la posibilidad de un cambio, no valorará sólo la susceptibilidad y la severidad, sino también los beneficios y los costes de realizar una conducta de salud concreta (Becker y Maiman, 1975). Por ejemplo, una persona puede sentirse vulnerable cuando experimenta tos matutina, fatiga al subir unas escaleras, etc. Supongamos que quien los padece atribuye estos síntomas a su conducta de fumar. A partir de ello puede pensar que dicha conducta está comprometiendo su salud y, además, que le acarreará consecuencias negativas, es decir, la percibe como un riesgo potencial serio (como un indicador) de sus problemas físicos. A la inversa, es poco probable que el sujeto adopte alguna medida cuando sopese que la probabilidad de dañar su salud (por ejemplo, cáncer de pulmón) es baja o que las consecuencias adversas, derivadas de su actual hábito insalubre, son mínimas, además de percibir pocos beneficios y un coste (por ejemplo, engordar) demasiado grande por dejarlo. Esta atribución puede ser útil para que la persona intente dejar de fumar. Ahora bien, aunque tales síntomas pueden ser muy útiles a la hora de motivar al sujeto para que adopte hábitos positivos de salud, su influencia sólo reviste carácter transitorio (Leventhal, Prochaska y Hirschman, 1985).
Además de los factores emocionales, la práctica de conductas de salud obedece a los pensamientos y las creencias de las personas. Entendemos por creencia la aceptación emocional de una afirmación, la cual no tiene por qué tener una base empírica o científica. Por tanto, lo que una persona crea o piense de una determinada amenaza para la salud no tiene por qué estar basada en la comprensión médica objetiva de ella (Leventhal, Nerenz y Steele, 1984). Por ejemplo, si una persona cree que el sida sólo afecta a los homosexuales y a los usuarios de drogas por vía intravenosa, es poco probable que utilice preservativos cuando tenga relaciones sexuales. Una clase de cogniciones, que parece ser particularmente impotante para motivar a la gente a practicar conductas saludables, son aquellas que se relacionan con la vulnerabilidad percibida. La gente que se percibe a sí misma más vulnerable a una determinada enfermedad es más probable que adopte medidas encaminadas a preve-nirla. Sin embargo, en algunos estudios (por ejemplo, Weinstein, 1982) se ha encontrado que la gente tiende a mostrar un optimismo poco realista respecto de su futura salud. En relación con los demás, el individuo tiende a verse con menos posibilidades de experimentar problemas de salud.
Promoción de estilos de vida saludables

Practicar ejercicio físico
Realizar una actividad física de modo regular (por ejemplo, dar largos paseos) es el vehículo más adecuado para prevenir el comienzo de las principales patologías físicas y psicológicas que afectan a la sociedad desarrollada. También es útil para atenuar el grado de severidad cuando el sujeto ya presenta la enfermedad (Haskell, 1984). Una actividad física moderada, realizada regularmente, beneficia a la salud. Los principales beneficios del ejercicio sobre la salud tienen que ver con la prevención de los problemas cardiovasculares (Haskell, 1984). Las personas que realizan asiduamente ejercicio físico corren menos riesgo de desarrollar y de morir de una dolencia coronaria. También ayuda a controlar el peso, a normalizar el metabolismo de los carbohidratos y de los lípidos, etcétera. También es importante, desde el punto de vista psicológico, pues se ha visto que la realización de una actividad física regular reporta beneficios considerables. En primer lugar, una actividad física enérgica practicada regularmente reduce los sentimientos de estrés y ansiedad. El ejercicio y la buena forma física puede proteger de los efectos perjudiciales del estrés sobre la salud. Diversas investigaciones (por ejemplo, Blumenthal y McCubbin, 1987) han mostrado una fuerte evidencia de que realizar ejercicio o gozar de buena salud contribuye a la estabilidad emocional, fruto de la reducción de la ansiedad, la depresión y la tensión. En segundo lugar, aquellos individuos que siguen programas para estar en forma informaron que mejoraron en sus actitudes y actividad laborales (por ejemplo, Folkins y Sime, 1981). En tercer lugar, la realización de ejercicios físicos regulares contribuye a la mejora del autoconcepto del sujeto (Sime, 1984), porque quienes lo hacen mantienen más fácilmente el peso adecuado, presentan un aspecto más atractivo y suelen involucrarse de modo exitoso en distintos deportes y actividades físicas.
Nutrición adecuada
En términos de efectos sobre la salud, los hábitos alimentarios de las personas que viven en las sociedades desarrolladas pasaron desde los estragos de las deficiencias dietéticas de principios de siglo a los desastres derivados del exceso, en las últimas décadas. Una nutrición correcta es imprescindible para lograr un estado saludable. De hecho, la mayoría de las enfermedades actuales guardan una estrecha relación con la dieta (por ejemplo, la diabetes, la caries dental). Una buena práctica nutricional se caracteriza por una dieta equilibrada, que contenga todas las sustancias nutritivas esenciales (por ejemplo, minerales, vitaminas, proteínas), y un consumo adecuado, evitando una ingesta excesiva. O, dicho de otro modo, la dieta saludable es aquella que minimiza el riesgo de desarrollar enfermedades relacionadas con la nutrición (Hegsted, 1984). Las dietas saludables proporcionan una cantidad adecuada de todos los nutrientes esenciales para cubrir las necesidades metabólicas del organismo. Además de agua, los alimentos contienen cinco tipos de componentes químicos que aportan nutrientes específicos para el buen funcionamiento del organismo: carbohidratos, lípidos, proteínas, vitaminas y minerales (Holum, 1987). Las dos principales causas de morbilidad y mortalidad de la década de los noventa, las enfermedades cardiovasculares y el cáncer, se deben en gran medida a comportamientos nutricionales inadecuados. Por ejemplo, padecimientos como el cáncer de colon, el estreñimiento y la diverticulosis se han relacionado con dietas pobres en fibras. Dietas ricas en grasa y sal favorecen la hipercolesterolemia y la hipertensión, dos importantes factores de riesgo de las afecciones cardiacas (Costa y López, 1986). Cabe señalar que entre los hábitos alimenticios más recomendables se encuentran la disminución del consumo de grasas animales, el aumento de la ingesta de leche, patatas y especialmente verduras, frutas y alimentos con alto contenido de fibra y la reducción del consumo de azúcar, dulces y harinas refinadas así como de alcohol. Esto es, una dieta equilibrada debe aportar todos los nutrientes básicos y la fibra necesarios para cubrir las necesidades, es decir, debe estar compuesta por diversos alimentos de los cuatro grupos básicos: cereales, frutas y vegetales, productos lácteos y carnes y pescados (Nelson, 1984). Por último, la mayoría de las personas que come saludablemente no necesita consumir suplementos vitamínicos u otros nutrientes. Sin embargo, algunos sectores poblaciones especiales, como las embarazadas, necesitan una cantidad extra de nutrientes, que aunque pueden obtenerlos introduciendo modificaciones en su dieta, es recomendable que tomen suplementos, por ejemplo, hierro (Hegsted, 1984).
Adopción de comportamientos de seguridad
Las tasas de muerte por accidentes persisten como la tercera causa de mortalidad en los países desarrollados. La mayoría de ellos podría ser evitada, pues es ocasionada por la conducta de los individuos. Comportamientos inapropiados en el manejo de automóviles, medicamentos, armas blancas y de fuego, sustancias tóxicas, fuego, etc., son una fuente considerable de lesiones (Robertson, 1984). Aproximadamente las dos terceras partes de las muertes por accidente no son intencionales. La mayoría de las lesiones se debe a accidentes automovilísticos y a los ocurridos por fuego.
Evitar el consumo de drogas
Éste es uno de los tres problemas que más preocupan a los ciudadanos. En la sociedad actual el uso de drogas ilegales (heroína, cocaína, marihuana, etc.) y legales (alcohol, tabaco y drogas de prescripción) es un fenómeno que ha adquirido gran relevancia. Estas sustancias son una fuente de problemas de salud, pues son el origen de diferentes clases de cánceres, enfermedades del aparato respiratorio, cardiopatía isquémica, afecciones cerebrovasculares, etc. (por ejemplo, Schukitt, 1995). Una de las muchas clasificaciones existentes en el ámbito de las drogodependencias sostiene la diferenciación entre drogas legales e ilegales. Las primeras son aquellas cuya venta y consumo está permitido por la ley. El tabaco y el alcohol son el ejemplo por excelencia de esta categoría de drogas institucionalizadas, además de ser las más consumidas por la población y las que generan más problemas sociosanitarios. Las cifras de mortalidad al año de muertes prematuras a causa del tabaco se aproxima a 390,000 en Estados Unidos, 500,000 en Europa, 44,000 en España y 14,000 en México (Becoña, 1994a). Sin lugar a dudas, el tabaco es la principal causa de muerte prevenible en el mundo, con un total de tres millones de defunciones al año, más que todas las que provocan juntas el alcohol, las drogas ilegales, los homicidios, los suicidios, los accidentes automovilísticos y el sida. Al contrario, la venta y el consumo de drogas ilegales carece de reconocimiento legal. En los últimos años, este tipo de drogas ha creado muchos problemas serios en nuestro medio, los cuales, sin embargo, son principalmente de índole social y no relacionados con la salud física. El número de personas que fallece como consecuencia de los efectos de las drogas ilegales es reducido, si lo comparamos con el generado por el tabaco y el alcohol.
Sexo seguro
Cada año millones de personas, la mayoría de ellas jóvenes, contraen enfermedades transmitidas sexualmente (por ejemplo, gonorrea, herpes), las cuales han sido siempre potencialmente peligrosas, pero durante los últimos 40 años, la mayoría ha podido ser tratada eficazmente. Sin embargo, en la década de los ochenta, la irrupción del sida cambió completamente el panorama. El sida consiste en la presentación de una o varias enfermedades (por ejemplo, sarcoma de Kaposi) como consecuencia de la infección previa producida por el virus de inmunodeficiencia humana (VIH). Es una enfermedad contagiosa debida precisamente a este virus que se aloja en numerosos fluidos humanos, aunque sólo en algunos (por ejemplo, semen, secreciones vaginales) presenta una concentración suficiente como para provocar una infección (Weber y Weiss, 1988; Bayés, 1995). Rápidamente se observó que la amplia mayoría de infecciones VIH se había producido por transmisión sexual, pues las minúsculas lesiones que se producen durante la penetración (vaginal y anal) y otras prácticas sexuales (por ejemplo, buco-genitales) facilitaba que el virus pasara a través del semen y de las secreciones vaginales a la corriente sanguínea de la pareja. Además, factores tales como mantener relaciones promiscuas, no usar preservativos, penetración anal o contacto buco-genital, incrementan el riesgo de adquirir dicha infección (Gerberding y Sanding, 1989).

De la teoría a la práctica. Situación de la promoción de los estilos de vida saludables
En los últimos años se ha efectuado el reconocimiento definitivo por parte de los distintos organismos de salud, tanto internacionales como nacionales, de que la mortalidad y morbilidad están producidas en su mayor parte por motivos conductuales, por lo que la gente hace, no por causas infecciosas o envejecimiento natural del organismo. En los últimos años esta certeza ha estimulado la realización de múltiples estudios tanto de tipo epidemiológico como experimental y clínico para conocer pormenorizada y exactamente las causas de muerte y los factores que protegen de morir de manera prematura (Doll y Peto, 1989, entre otros). Esto es lo que se ha entendido como comportamientos aconsejables para la salud, entre los cuales se encuentran, como indicamos previamente, dormir siete u ocho horas al día, desayunar cada mañana, nunca comer entre comidas, aproximarse al peso conveniente en función de la talla, no fumar, consumir moderadamente alcohol u optar por un comportamiento abstemio y realizar con regularidad alguna actividad física. Por otro lado, estos comportamientos saludables son bien conocidos por la población de los países desarrollados, donde se implementan campañas sistemáticas para que la población adopte un estilo de vida más saludable. Cada vez se insiste más en que la gente deje de fumar, tenga una dieta adecuada y controle el peso, reduzca el consumo de alcohol y se someta a reconocimientos médicos periódicos.
¿Qué debemos hacer para promover estilos de vida saludables? Nuestro reto
Hoy es claro que la gente enferma fundamentalmente por lo que hace. La conducta se ha convertido, poco a poco, en el elemento explicativo de la salud y de la enfermedad. Paulatinamente se ha cambiado de las enfermedades infecciosas a las dolencias de la civilización, es decir, aquéllas causadas por los comportamientos inadecuados. Esto lo sabemos, pero subyace una cuestión fundamental: ¿qué podemos hacer? Éste es el gran reto de la psicología en general y de la psicología de la salud en particular (Becoña, Vázquez y Oblitas, 1995b). Conocemos, como ya hemos expuesto repetidamente, aquellas conductas que implican mayor riesgo de enfermedad y muerte. El conocimiento es importante, pero no es suficiente para lograr el cambio de conducta. Por tanto, la psicología y las técnicas de intervención psicológicas para el cambio de conducta tienen un papel esencial que desempeñar y que analizamos a continuación. El reto fundamental de la psicología en el campo de la salud es demostrar repetidamente y de modo claro que puede producir cambios de conducta y con ello reducir la morbilidad y mortalidad de las enfermedades más importantes de los países desarrollados. Los modelos médicos imperantes y predominantes deben demostrar claramente esta capacidad. En aquellos países donde se han alcanzado estos objetivos o en proceso de lograrlos, el peso e importancia de la psicología de la salud es hoy manifiesto (Matarazzo, 1995, entre otros).
¿Es posible conseguir la promoción de estilos de vida saludable o actualmente ello es una utopía?
Con los conocimientos que hoy poseemos sería posible evitar que las personas padeciesen enfermedades incapacitantes, que en muchos casos les van a llevar a la muerte, como ocurre en el caso del cáncer (Bayés, 1985, 1991). A largo plazo, la prevención siempre resulta más rentable, especialmente cuando se comparan los enormes costes sanitarios de distintas enfermedades que se podrían evitar, como el cáncer, específicamente el de pulmón, el cual está relacionado causalmente con el consumo de tabaco (Peto, López, Boreham et al., 1992).