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La clasificación Internacional del Funcionamiento, de la Discapacidad y de la Salud (CIF) y la práctica neurológica The International Classification of Functioning, Disability, and Health and the Neurological Practice Pedro Chaná C.1,2 y Daniela Alburquerque1,3
1 Centro de Estudios de Trastornos del Movimiento (CETRAM), Facultad de Ciencias Médicas, Universidad de Santiago de Chile, Santiago, Chile. ² Departamento de Neurología Clínica Alemana de Santiago. ³ Terapia Ocupacional, Universidad Nacional Andrés Bello.

Dirección para correspondencia

The International Classification of Functioning, Disability, and Health (ICF) aims to supply a reliable, standardized and common language that can be applied in different cultures allowing a description of human functioning and disability, using a universal view of disability. It belongs to a group of classifications from the World Health Organization providing an integral approach to the patient. It establishes a paradigm which approaches the problems of the patient linking the different components of functionality in a circular way where one system influences others, with mutual relationships between them. The model is established with two main parts: the first part includes the functioning and disability with two components a) body structure and function and b) activities and participation. The second part includes the so called contextual factors with two components c) environmental factors and d) personal factors. Each part is divided in domains and these in structures giving a branched structure to the classification. The usefulness of this classification is multiple. It can be used in various disciplines and also across them. It looks for providing a scientific basis for the understanding and study of health and the states related to it, to improve communication among users, such as health professionals, investigators, designers of health policies, and general population, including disabled people. It allows the comparison of data between countries, sanitary disciplines, services, and different periods of time. It gives a system of codification to be applied in the systems of sanitary information and clinical practice.

Key words: Disability Evaluation; Classification; Neurology.
La actual Clasificación Internacional del Funcionamiento, de la Discapacidad y de la Salud también conocida como CIF, tiene como objetivo aportar un lenguaje común, fiable, estandarizado y aplicable transculturalmente, que permita describir el funcionamiento humano y la discapacidad, utilizando una visión universal de la discapacidad. Forma parte de la familia de clasificaciones de la organización mundial de la salud que proporcionan un marco conceptual uniforme de clasificación. La mayor virtud de esta clasificación es que provee un abordaje integral del paciente, estableciendo un paradigma que aborda la problemática de los pacientes enlazando los diferentes componentes de la funcionalidad en forma circular donde un sistema influye sobre el otro, implicándose e imbricándose entre ellos. El Modelo se establece en dos grandes partes: la primera que agrupa el Funcionamiento y Discapacidad con dos componentes (a) Funciones y Estructuras Corporales y (b) Actividades y Participación. Una segunda parte en que se agrupan los llamados Factores Contextuales con dos componentes (c) Factores Ambientales y (d) Factores Personales. A su vez cada constructo es dividido en dominios y estos en constructos, dando una estructura arborifera a la clasificación. Las utilidades de esta clasificación son múltiples: puede ser utilizada en varias disciplinas y transectorialmente; busca proporcionar una base científica para la comprensión y el estudio de la salud y los estados relacionados con ella y establecer un lenguaje común para describir la salud y los estados relacionados con ella; para mejorar la comunicación entre distintos usuarios, tales como profesionales de la salud, investigadores, diseñadores de políticas sanitarias y la población general, incluyendo a las personas con discapacidades; permitir la comparación de datos entre países, entre disciplinas sanitarias, entre los servicios, y en diferentes momentos a lo largo del tiempo; proporcionar un esquema de codificación sistematizado para ser aplicado en los sistemas de información sanitaria y en la practica clinica.
Palabras clave: Evaluación de la discapacidad; clasificación; neurología.

L a discapacidad ha sido enfrentada por va rios años desde la Clasificación Internacional de Deficiencias, Discapacidad y Minusvalías CIDDM OPS-OMS, la cual tiene en sus fundamentos un enfoque biomédico y plantea una linealidad entre la enfermedad o problema de salud como causante de la deficiencia, es decir la alteración en una función y/o estructura corporal que provoca la discapacidad (entendida como disminución en la capacidad de realizar una actividad) y finalmente como resultado una minusvalía al presentar una desventaja social como consecuencia. Con el correr de los años comienzan a evidenciarse múltiples limitaciones en esta clasificación como por ejemplo que en algunos casos es posible evidenciar la presencia de deficiencias sin su consecuente limitación en la capacidad (como es el caso de pacientes con un espasmo hemifacial), así como se pueden presentar limitaciones en la capacidad y el desempeño sin deficiencias. Un caso característico es en las etapas finales del embarazo, condición fisiológica que afecta la capacidad y desempeño, situación reconocida por todas las legislaciones. Otra crítica al modelo tiene relación con apreciar problemas en el desempeño sin limitaciones de las capacidades del paciente, como es el caso de la estigmatización frecuentemente vista en neurología, especialmente hacia pacientes con epilepsia, o enfermedades degenerativas en sus etapas iniciales, lo que ciertamente afecta su participación social. Evidentemente este modelo no daba cuenta de todos los aspectos de la enfermedad. Este análisis crítico se enriquece con la llamada perspectiva social en respuesta al concepto biomédico tradicional, planteándose que la sociedad es la que ha fracasado en dar respuesta a las necesidades de las personas con discapacidad y no son estas personas las que no se han podido adaptar. De esta forma es responsabilidad de la sociedad adecuarse a las necesidades de estos colectivos, naciendo la lucha por reivindicaciones para grupos minoritarios en desventaja social.

Estas visiones, aparentemente divergentes, resultan complementarias, y de este modo lo reconocen los paradigmas sobre los que se sustenta la actual Clasificación Internacional del Funcionamiento, de la Discapacidad y de la Salud también conocida como CIF. El 22 de Mayo de 2001 mediante la resolución WHA54.21 de la Asamblea de la Organización Mundial de la Salud y luego de haber llevado a cabo estudios de campo sistemáticos y consultas internacionales a lo largo de los cinco años, se aprobó la CIF para su uso internacional⁽¹⁾. En esta publicación realizamos una revisión de esta clasificación en cuanto a su filosofía, componentes, estructura y posibles formas de aplicación. La socialización de la CIF sienta las bases para un lenguaje común entre los profesionales de la salud. Actualmente, su aplicación y validación en las diferentes especialidades es una tarea pendiente que ha comenzado paulatinamente a realizarse a nivel mundial. Mediante esta revisión pretendemos motivar a nuestra comunidad en el tema.

La CIF es una clasificación cuyo objetivo es aportar un lenguaje común, fiable, estandarizado y aplicable transculturalmente, que permita describir el funcionamiento humano y la discapacidad, utilizando una visión universal de la discapacidad. Forma parte de la familia de clasificaciones de la Organización Mundial de la Salud que proporcionan un marco conceptual uniforme de clasificación⁽²⁾. La mayor virtud de esta clasificación es que provee un abordaje integral del paciente, estableciendo un paradigma que aborda la problemática de los pacientes enlazando los diferentes componentes de la funcionalidad en forma circular donde un sistema influye sobre el otro, implicándose e imbricándose entre ellos ( Figura 1).

El Modelo se establece en dos grandes partes: la primera que agrupa el Funcionamiento y Discapacidad con dos componentes: a) Funciones y Estructuras Corporales y b) Actividades y Participación. Una segunda parte en que se agrupan los llamados Factores Contextuales con dos componentes; c) Factores Ambientales y d) Factores Personales ( Tabla 1). A su vez cada constructo es dividido en dominios y estos en constructos, dando una estructura arborífera a la clasificación. ( Figura 2).

Se identifican y definen así los siguientes componentes:

Funciones corporales: Que se refieren a las funciones fisiológicas de los diferentes sistemas y estructuras corporales relacionadas a las partes anatómicas del cuerpo.

Actividades y Participación: La primera entendida como la realización de una tarea o acción por parte de un individuo y la segunda como el acto de involucrarse en una situación vital. Se establece por definición que limitaciones en la Actividad son dificultades que un individuo puede tener en el desempeño/realización de actividades y restricciones en la Participación son problemas que un individuo puede experimentar al involucrarse en situaciones reales de la vida.

Factores Contextuales: Que incluyen el ambiente y los factores personales. Factores ambientales constituyen el ambiente físico, social y actitudinal en el que las personas viven y conducen sus vidas. Los factores personales que son las múltiples aspectos propios de cada individuo, no se detallan en esta versión de la clasificación. Estos factores se integran enlazándose unos con otros para determinar el estado de salud ( Figura 1).

Los objetivos de esta clasificación son múltiples. Puede ser utilizada en varias disciplinas y transectorialmente. Busca proporcionar una base científica para la comprensión y el estudio de la salud y los estados relacionados con ella, establecer un lenguaje común para describirla y para mejorar la comunicación entre distintos usuarios, tales como profesionales de la salud, investigadores, diseñadores de políticas sanitarias y la población general, incluyendo a las personas con discapacidades; permitir la comparación de datos entre países, entre disciplinas sanitarias, entre los servicios, y en diferentes momentos a lo largo del tiempo; proporciona un esquema de codificación sistematizado para ser aplicado en los sistemas de información sanitaria.

Ámbitos o dimensiones diferentes pueden ser distinguidos al aplicar el paradigma CIF, hacia lo objetivo y lo subjetivo. Lo primero es claramente reflejado en la CIF como veremos a continuación. Sin embargo, lo subjetivo es recogido en el contexto de la participación, siendo claramente insuficiente para valorar lo que podríamos llamar la satisfacción de la persona respecto a su participación, definida como el estado cognitivo y de motivación que compromete a la persona, dependiendo de su estado funcional y cultura entre otros factores personales o sociales. La naturaleza de este estado puede resultar resiliente o inhibitorio para la persona lo cual podría ser considerado dentro de un componente de los aspectos personales que no existen predeterminados en la CIF. Sin embargo, esto pueden ser referidos más bien a aspectos objetivos, raza, edad... y la satisfacción estar referida a todos los aspectos considerados en la CIF⁽³⁾.

Una interesante aplicación como herramienta estadística en la recogida y registro de datos es la Encuesta Nacional de la Discapacidad realizada recientemente por FONADIS, que es semejante a otras experiencias internacionales(4,5) como herramienta de investigación para medir resultados, calidad de vida o factores ambientales; como herramienta clínica en la valoración de necesidades, para homogeneizar tratamientos con condiciones específicas de salud, en la valoración vocacional, en la rehabilitación y en la evaluación de resultados; como herramienta de política social en la planificación de sistemas de seguridad social, sistemas de compensación, y para diseñar e implementar políticas; como herramienta educativa para diseño del "currículum", y para aumentar la toma de conciencia de la sociedad y para poner en marcha actividades sociales.

A continuación presentamos algunos ejemplos prácticos de la clasificación que servirán al lector para comprender sus alcances:

Ejemplo 1: Clasificación de un estado de conciencia

Debe ser considerado dentro de las FUNCIONES CORPORALES en el Capítulo 1 de el dominio de las Funciones mentales dentro de los constructos de las Funciones mentales globales (b110-b139) y en ellas las Funciones de la conciencia (b110) el Nivel de conciencia (b1100) que se entiende como: Funciones mentales que cuando se alteran producen estados tales como la obnubilación mental, el estupor o el coma.

Este nivel de conciencia puede ser calificado según los siguientes calificadores:

Este lenguaje común no siempre coincidirá con los usos de la práctica clínica y sus clasificadores en muchos casos estarán lejos de ser útiles a la práctica clínica. Su validación es un proceso dinámico en el que se esperan muchos cambios y una creciente consolidación.

Un ejemplo que se ajusta mejor a la práctica clínica es la evolución de los déficit motores, como una paresia de la mano en el contexto de una enfermedad de la moto neurona.

Se clasifica dentro de FUNCIONES CORPORALES, Capítulo 7 dominio de las Funciones neuromusculoesqueléticas y relacionadas con el movimiento, en el constructo de las Funciones musculares (b730-b749), Funciones relacionadas con la fuerza muscular (b730), Fuerza de músculos aislados o de grupos de músculos (b7300), que se entiende Funciones relacionadas con la fuerza generada por la contracción de músculos específicos y aislados o de grupos de músculos. Incluye deficiencias tales como debilidad de pequeños músculos de los pies y manos, clasificándose con uno de los clasificadores ya mencionados. Se podría adicionalmente especificar la estructura afectada calificando ESTRUCTURAS CORPORALES en el Capítulo 7 Estructuras relacionadas con el movimiento, Estructura de la extremidad superior (s730), Estructura de la mano (s7302), Músculos de la mano (s73022), pudiendo utilizarse los siguientes calificadores:

La precisión en la descripción dependerá del nivel que se quiera alcanzar y los ítems que se desea describir, lo cual variará según los objetivos que se tenga al utilizar la clasificación.

Este afinamiento de la descripción de los aspectos funcionales y estructuras afectadas es uno de los aspectos de la clasificación. Otro ámbito integrado como la participación y desempeño extiende el ámbito de la clasificación a lo psicosocial.

Una aplicación neurológica frecuente es en pacientes con demencia en relación a la capacidad de auto cuidado de su salud, la cual se clasifica dentro de ACTIVIDADES Y PARTICIPACIÓN en el Capítulo 5 dominio de Autocuidado, constructo Cuidado de la propia salud (d570) Asegurar el propio bienestar físico (d5700) definido como Cuidar de uno mismo, siendo consciente que uno debe tomar medidas, y tomándolas para que el cuerpo esté en una postura cómoda, sin sentir demasiado calor o frío y que se dispone de la luz adecuada. Se podrá clarificar según sistema genérico de porcentajes.

En último término los factores ambientales también podrán ser clasificados y calificados esta vez definiendo si facilitan o dificultan el desempeño del paciente.

Aplicación estadística

El primer estudio nacional de la discapacidad realizado por el Fondo Nacional de la Discapacidad (FONADIS) y el Instituto Nacional de Estadística (INE) toma una radiografía de la discapacidad en Chile utilizando la Clasificación CIF en un estudio poblacional con una muestra de 1.335 personas a quienes se les aplica una encuesta de 34 preguntas para identificar sus dificultades, seguida de 32 preguntas para caracterizar la discapacidad. Se encuentra una prevalencia nacional de discapacidad de 12,9% que se descompone en 7,2; 3,2; 2,5% entre leve, moderada y severa respectivamente.

Al clasificar la discapacidad en relación a los diagnósticos CIE-10 observamos que diagnósticos del sistema nervioso central representan el 5,8% al igual que las discapacidades de origen en enfermedades mentales y del comportamiento, no existiendo información respecto a la severidad en relación al diagnóstico CIE-10.

Otra aplicación estadística es la codificación de encuestas y registros de uso clínico, facilitando su incorporación al sistema de registro computacional, permitiendo conservar información en campos por separado respecto de diferentes aspectos de la enfermedad, especialmente los relacionados al estatus funcional del paciente⁽⁶⁾. Al comparar la codificación mediante CIF y escalas de evaluación especialmente en lo relacionado a los ámbitos desempeño y participación, se observa que la codificación logra reflejar las escalas en forma consistente. Sin embargo, los códigos no se restringen a un solo ámbito sino que se reflejan en forma difusa en la clasificación, probablemente por el espíritu que la inspira, en que no se den sistemas enlazados y que la participación no puede ser explicada por uno o dos factores aislados⁽⁷⁾.

Aplicación en la rehabilitación clínica

La rehabilitación implica un continuo de procesos: la identificación de los problemas por parte del equipo de rehabilitación y la definición de las necesidades por parte del paciente, determinando los factores contextuales que pueden facilitar o inhibir el proceso, definir los objetivos y las áreas en que se centrara el trabajo, establecer los mecanismos de evaluación y cuantificación para finalmente planear, implementar y coordinar la intervención. Luego se evalúan los resultados y se reinicia este ciclo en relación a los nuevos problemas detectados ( Figura 3).

Esto implica un trabajo interdiciplinario en el que se requiere de un plan de acción para hacer participe al paciente. En este sentido se han utilizado los formularios llamados RPS-Form del inglés Rehabilitation Problem Solving, del que existen diferentes versiones basadas en la CIF(8,9). Esencialmente estas herramientas despliegan en una hoja los componentes de la CIF, dividiendo la hoja en dos, una parte para la visión del paciente y otra para la del equipo rehabilitador ( Figura 4), para construir el plan de acción. Los problemas son codificados de modo de establecer un lenguaje común para el equipo y establecer un trabajo de resolución de conflicto en el sentido de orientar a satisfacer al paciente en sus demandas conciliándolo con el equipo rehabilitador.

Se concluye que la Clasificación Internacional del Funcionamiento de la Discapacidad y de la Salud es una herramienta que permitirá la estandarización de los procesos de obtención de información, de aplicación transectorial, de utilidad en la epidemiología, orientada a aportar datos para las decisiones de salud pública. Al establecer un leguaje común aporta al manejo clínico de los pacientes permitiendo definir universalmente las acciones del equipo rehabilitador. Por último, probablemente lo más relevante es que establece un paradigma que enfoca la funcionalidad del ser humano como un sistema de múltiples sistemas que interactúan reforzando el modelo biosicosocial para enfocar la salud y privilegiando una mirada hacia las capacidades por sobre las dificultades.

En nuestra experiencia clínica su aplicación en el ambito de la neurología es posible y permite un lenguaje común entre el equipo de rehabilitación y el paciente. Su espíritu universal en sentido de abarcar globalmente la funcionalidad dificulta en algunos casos la clasificación de problemáticas específicas; sin embargo, se trata de una clasificación viva en que mediante el aporte de quienes la utilizan se va perfeccionando, utilizando el mismo modelo de trabajo de otras clasificaciones de la organización mundial de la salud como la clasificación internacional de enfermedades. Detalles de esto se puede encontrar en el sitio web oficial de la CIF. http://www3.who.int/icf/icftemplate.cfm

1. Clasificación Internacional del Funcionamiento de la Discapacidad y de la Salud. Organización Mundial de la Salud ed. Madrid España: 2001. http://www3.who.int/icf/icftemplate.cfm [ Links ]

2. Jiménez Bunuales MT, González DP, Martín Moreno JM. [International classification of functioning, disability and health (ICF) 2001]. Rev Esp Salud Pública 2002; 76: 271-9. [ Links ]

3. Ueda S, Okawa Y. The subjective dimension of functioning and disability: what is it and what is it for? Disabil Rehabil 2003; 25: 596-601. [ Links ]

4. Annicchiarico R, Gibert K, Cortés U, Campana F, Caltagirone C. Qualitative profiles of disability. J Rehabil Res Dev 2004; 41: 835-46. [ Links ]

5. Primer Estudio Nacional de la Discapacidad en Chile. Santiago Chile: Fondo Nacional de la Discapacidad; 2005. [ Links ] [ Links ]

7. Granlund M, Eriksson L, Ylven R. Utility of International Classification of Functioning, Disability and Health's participation dimension in assigning ICF codes to items from extant rating instruments. J Rehabil Med 2004; 36: 130-7. [ Links ]

8. Stucki G, Ewert T, Cieza A. Value and application of the ICF in rehabilitation medicine. Disabil Rehabil 2003; 25: 628-34. [ Links ]

9. Steiner WA, Ryser L, Huber E, Uebelhart D, Aeschlimann A, Stucki G. Use of the ICF model as a clinical problem-solving tool in physical therapy and rehabilitation medicine. Phys Ther 2002; 82: 1098-107. [ Links ]

Dr. Pedro Chaná Cuevas
CETRAM
Belisario Prats 1597 B
Independencia, Santiago. Chile
E-mail: pedrochana@mi.cl

Recibido: 26 de septiembre 2005
Aceptado: 3 de mayo 2006

Los autores no refieren posibles conflictos de interés.

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La clasificación Internacional del Funcionamiento, de la Discapacidad y de la Salud (CIF) y la práctica neurológica

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La clasificación Internacional del Funcionamiento, de la Discapacidad y de la Salud (CIF) y la práctica neurológica The International Classification of Functioning, Disability, and Health and the Neurological Practice Pedro Chaná C.1,2 y Daniela Alburquerque1,3 1 Centro de Estudios de Trastornos del Movimiento (CETRAM), Facultad de Ciencias Médicas, Universidad de Santiago de Chile, Santiago, Chile.

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Mapa conceptual: modelos de rehabilitación.

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Mapa conceptual: modelos de rehabilitación.

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Mapa conceptual modelos de rehabilitacion

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Reflexión sobre promoción y prevención. 

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Entrevista a profesional de la voz, junto con cuestionario de higiene vocal y análisis.

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Entrevista a profesional de la voz, junto con cuestionario de higiene vocal y análisis.

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Rol del fonoaudiólogo en el área de educación, salud y comunitario

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Informe guía clínica, se entregara después del 18 de junio.

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Informe guía clínica, se entregara después del 18 de junio.

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INTRODUCCIÓN

La pérdida auditiva es la alteración sensorial más frecuente en el ser humano. La audición es la vía habitual para adquirir el lenguaje, uno de los más importante atributos humanos; su pérdida no solo puede tener efectos permanentes en el desarrollo de la oralidad sino que también puede alterar el desarrollo intelectual, emocional y social del niño. El periodo crítico para el desarrollo del sistema auditivo y del habla se sitúa entre los seis meses y los cuatro años de edad; es por ello que, aunque se realice el cribado auditivo en el periodo neonatal, es fundamental que en Atención Primaria sea detectada cualquier pérdida auditiva que se desarrolle durante la infancia, a fin de instaurar de forma precoz la rehabilitación adecuada.

Palabras clave: pruebas auditivas, audiometría, pruebas de impedancia acústica.

¿QUÉ SON LAS PRUEBAS AUDIOLÓGICAS?

El diagnóstico audiológico de la hipoacusia tiene como objetivos determinar el umbral de audición y localizar la lesión que determina el déficit auditivo. Estas pruebas forman parte del estudio, tras la adecuada historia clínica y la otoscopia, que se debe realizar en todo niño en el que se sospeche hipoacusia, seguidas, en ocasiones, de pruebas de imagen, de laboratorio y genéticas.

Las pruebas audiológicas infantiles se subdividen en subjetivas y objetivas, y mediante la combinación de ambas es como se obtiene el diagnóstico (figura 1).

Figura 1. Mostrar/ocultar

Pruebas subjetivas

Consisten en observar un cambio de comportamiento en el niño ante un estímulo sonoro. Persiguen establecer el umbral auditivo, y para ello se requiere la colaboración del niño. Es fundamental que estas pruebas se adapten a la edad mental y a las características del comportamiento de aquel. Las que se realizan son:

Audiometría de observación del comportamiento.

Test de distracción.

Audiometría por refuerzo visual.

Audiometría de juego y audiometría condicionada de refuerzo operante tangible.

Audiometría tonal y verbal.

Pruebas objetivas

Son más sencillas de obtener, ya que se realizan sin la colaboración del niño, desde el nacimiento hasta la edad adulta. Informan de la integridad de las diferentes estructuras de la vía auditiva, según la prueba que se realice. Las principales son:

Impedanciometría y reflejo estapedial.

Otoemisiones acústicas (OEA).

Potenciales evocados auditivos de tronco cerebral (PEATC).

Potenciales evocados auditivos de estado estable (PEAee).

¿CUÁNDO ESTÁN INDICADAS?

Los objetivos generales de los programas de detección precoz de la hipoacusia persiguen llevar a cabo el cribado auditivo antes del primer mes de vida, realizar la confirmación diagnóstica antes de los tres meses y haber iniciado el tratamiento antes de los seis meses de edad. Para la población infantil sin indicadores de riesgo, se recomienda realizar la detección en cada uno de los controles de salud, mediante la formulación de preguntas sistemáticas a la familia, en referencia a la audición, la reacción ante el sonido, la adquisición del lenguaje, y en la valoración del estado del oído medio. Además, se han de tener en consideración las sospechas de hipoacusia referidas por la familia, el profesorado o los cuidadores.

La Comisión para la Detección Precoz de la Hipoacusia (CODEPEH) ha actualizado en 2010 los factores de riesgo de hipoacusia infantil, adaptados del Joint Committee of Infant Hearing (JCIH) 2007:

1. Sospecha del cuidador acerca de retrasos en el habla, el desarrollo y la audición normal.

2. Historia familiar de hipoacusia permanente en la infancia.

3. Estancia en Cuidados Intensivos Neonatales durante más de cinco días, incluidos reingresos en la Unidad, dentro del primer mes de vida.

4. Haber sido sometido a oxigenación por membrana extracorpórea, ventilación asistida, antibióticos ototóxicos, diuréticos de asa (furosemida). Hiperbilirrubinemia que precisó exanguinotransfusión.

5. Infecciones intrauterinas del grupo TORCHS (toxoplasmosis, rubéola, citomegalovirus, herpes, sífilis).

6. Anomalías craneofaciales, incluidas las del pabellón auricular, conducto auditivo, apéndices o fositas preauriculares, labio leporino o paladar hendido, anomalías del hueso temporal e hipoplasia de las estructuras faciales.

7. Hallazgos físicos relacionados con síndromes de pérdida auditiva neurosensorial o de conducción (mechón blanco, heterocromía del iris, hipertelorismo, telecantus o pigmentación anormal de la piel).

8. Síndromes asociados con pérdida auditiva progresiva o de comienzo tardío como neurofibromatosis, osteopetrosis y los síndromes de Usher, Waardenburg, Alport, Pendred o Jervell y Lange-Nielson, entre otros.

9. Enfermedades neurodegenerativas como el síndrome de Hunter y neuropatías sensorio-motrices como la ataxia de Friedrich y el síndrome de Charcot-Marie-Tooth.

10. Infecciones postnatales con cultivos positivos asociadas a pérdida auditiva, entre las que se incluyen las meningitis víricas (especialmente por los virus del herpes simple y de la varicela-zóster) y bacterianas (especialmente por Haemophilus influenzae tipo b [Hib} y Streptococcus pneumoniae).

11. Traumatismos craneoencefálicos, especialmente fracturas del hueso temporal y de la base del cráneo, que requieran hospitalización.

12. Quimioterapia.

13. Enfermedades endocrinas. Hipotiroidismo.

Son signos sugestivos de hipoacusia en el niño los siguientes:

De 0 a 4 meses:
No responde a los ruidos, no se asusta, no se despierta. No le tranquiliza la voz materna.

De 4 a 6 meses:
Muestra indiferencia por los ruidos y las voces familiares. No localiza ni intenta localizar los ruidos en el plano horizontal. No imita sonidos ni hace ruidos para atraer la atención.

De 6 a 12 meses:
No localiza los ruidos, no reconoce los nombres (papá y mamá), no entiende la negación, no responde a su nombre. No emite sílabas.

De 12 a 18 meses:
No señala a las personas ni a los objetos familiares cuando se le pide, tampoco los nombra. No sigue indicaciones sencillas sin la ayuda de la gesticulación. No responde de forma distinta a sonidos diferentes.

Los criterios para pedir valoración audiológica en niños con retraso del habla son:

A los 12 meses, no se aprecia balbuceo ni imitación vocal.

A los 18 meses, no utiliza palabras aisladas.

A los 24 meses, vocabulario de palabras aisladas con diez palabras o menos.

A los 30 meses, menos de 100 palabras, no combinan dos palabras (ininteligible).

A los 36 meses, menos de 200 palabras, no usa frases telegráficas, claridad < 50%.

A los 48 meses, menos de 600 palabras, no usa frases sencillas, claridad < 80%.

Las pruebas audiológicas a realizar dependerán de la edad mental del niño, como se muestra en la figura 2.

Figura 2. Mostrar/ocultar

¿CUÁLES SON LOS DATOS QUE DEBEN VALORARSE?

En las pruebas subjetivas se valoran los cambios de comportamiento o los actos voluntarios del niño ante la exposición a un sonido de diferentes intensidades, para valorar el umbral auditivo:

Audiometría de observación del comportamiento, tras someterle a un estímulo sonoro en campo libre.

Test de distracción: cambios en la atención del niño tras mostrarle un juguete o similar y ver si intenta localizar un sonido que se le presenta por detrás.

Audiometría por refuerzo visual: se busca condicionar al niño presentándole de forma repetida un estímulo sonoro a través del audiómetro, que se sigue de un refuerzo visual (muñeco que se ilumina); se infiere que oye el sonido al comprobar que busca el refuerzo visual antes de que este se haya presentado.

variante de la anterior, en la que se valora la participación activa del niño (accionar un botón) al oír el sonido, poniéndose en marcha el refuerzo visual (tren en marcha, dibujos animados...).

Audiometría de juego: se basa en el condicionamiento del niño a realizar un acto motor voluntario (apilar arandelas de colores en un palo, o colocar piezas de rompecabezas), al oír un sonido por vía aérea, ósea o en campo libre. Una variante es la audiometría condicionada de refuerzo operante tangible, en la que se recompensa al niño con algo tangible (juguete, golosinas) si lo realiza de forma correcta.

Audiometría tonal: valora la respuesta del niño a tonos de diferentes frecuencias (500-1000-2000 Hz -frecuencias conversacionales-, y si el niño colabora adecuadamente, el resto de frecuencias), a distintas intensidades (para determinar el umbral auditivo).

Audiometría verbal: evalúa la capacidad de comprensión mediante la repetición de palabras (o identificación de las imágenes que las representan) que se emiten en campo libre o mediante auriculares a diferentes intensidades.

Acumetría: se puede usar en niños mayores. Permite determinar si oye el sonido emitido por un diapasón (generalmente de 512 Hz, pero pueden usarse los de 128-256-1024-2048 Hz) y por qué oído oye más. Para ello, el diapasón se coloca en 1) la mastoides -conducción ósea- y cerca del conducto auditivo externo (CAE) -conducción aérea-, en la prueba de Rinne, o 2) en el vértex craneal, interciliar o preferentemente en el centro de la arcada dental superior, en la prueba de Weber, estableciendo si las hipoacusias son de origen transmisivo o perceptivo.

En las pruebas objetivas, se valora la integridad de las diferentes estructuras de la vía auditiva, según la prueba que se realice:

Impedanciometría: siempre que el CAE sea normal se realizará como primera prueba. Informa de la indemnidad de las estructuras del oído medio y de la movilidad tímpano-osicular. Se debe tener en cuenta el tipo de curva (con pico o aplanadas), la altura y el desplazamiento o no de la misma. Con el mismo aparato se realiza el reflejo estapedial, que valora gráficamente la contracción del músculo estapedial (a 70-80 dB por encima del umbral auditivo), estudiando así la función del nervio facial y las estructuras implicadas en el arco reflejo (VIII par craneal, tronco del encéfalo, nervio facial y músculo estapedial).

OEA: informan, con una sensibilidad del 95% y una especificidad del 85%, sobre la integridad y el funcionamiento coclear de las frecuencias por encima de 800-1000 Hz. Es una prueba rápida, con la mejor relación coste-beneficio, pero no informa de las frecuencias graves, no detecta alteraciones retrococleares, y precisan de la integridad del oído medio y del CAE para ser recogidas correctamente.

PEATC: valoran la morfología, latencia y amplitud de las ondas, fundamentalmente: I (nervio auditivo), III (complejo olivar superior) y V (tubérculo cuadrigémino o colículo inferior), y las interlatencias y diferencias interaurales. Permiten valorar la respuesta electrofisiológica de latencia corta (inferior a 10-15 ms), generada en la vía auditiva hasta el tronco del encéfalo, pero tienen la limitación del estudio de las frecuencias graves; por otro lado, aunque se puede realizar desde los primeros días de la vida del niño, la inmadurez neuronal puede provocar un retraso de las latencias. Para su realización se precisa que el niño esté dormido, aprovechándose el sueño fisiológico para evitar sedación.

PEAee multifrecuenciales: permite estimar el umbral de audición específico por frecuencias, y la respuesta a la estimulación con diferentes tonos de forma simultánea y de forma binaural.

¿CÓMO SE INTERPRETAN?

Las pruebas clínicas utilizadas para el estudio de la audición, tienen por objeto medir los umbrales de audición, considerándose normales los inferiores a 30 dB, y en caso de pérdida auditiva localizar el origen de la misma (hipoacusia transmisiva, neurosensorial o mixta), mediante la comparación de los umbrales obtenidos tras la estimulación con tonos, por vía aérea y por vía ósea. Cuando las curvas audiométricas muestran que la vía aérea y la ósea son patológicas pero se encuentran juntas o próximas, la pérdida es neurosensorial o perceptiva. Sin embargo, cuando ambas curvas están separadas, con la vía ósea normal y la aérea disminuida, se trata de una hipoacusia de transmisión o de conducción. La diferencia entre los umbrales de las vías aérea y ósea en cada frecuencia se denomina gap o uda (umbral diferencial audiométrico) (figura 3). Según el grado de pérdida auditiva se considera leve (hasta 40 dB), moderada (40-70 dB), severa (70-90 dB) y profunda (> 90 dB).

Figura 3. Mostrar/ocultar

Esta prueba puede ir precedida o seguida de la acumetría con diapasones, en la que cabe encontrar:

Rinne positivo: oye mejor o durante más tiempo por CAE que por mastoides. Se observa en normoacusias y en hipoacusias neurosensoriales.

Rinne negativo: oye mejor o durante más tiempo por mastoides que por CAE. Se observa en hipoacusias transmisivas.

No lateralización con la prueba de Weber, en normoacusias; el niño oirá el sonido por ambos oídos.

Lateralización con la prueba de Weber. Si lateraliza hacia el oído en el que el niño nota la pérdida auditiva, esta es transmisiva, y si es hacia el oído contrario, se tratará de una pérdida neurosensorial.

Estos resultados son complementados con la audiometría verbal, que evalúa la capacidad para percibir el lenguaje hablado. Debe valorarse siempre el umbral de recepción verbal (URV), intensidad a la que se repiten correctamente el 50% de las palabras presentadas, y el porcentaje de discriminación, que se corresponde con el porcentaje de palabras repetidas correctamente a una intensidad de 35 dB por encima del URV.

En caso de no contar con la colaboración del niño, por edad o por resultados no fiables, se dispone de pruebas objetivas y, entre ellas, como prueba fundamental, de mayor sensibilidad (cercana al 100%) y especificidad (98%), los PEATC; con ellos se obtiene una aproximación del umbral auditivo, que sería la mínima intensidad a la que aparece la onda V. Su latencia es aproximadamente de 5,8 segundos, y es cinco veces más grande que la onda I. La latencia entre el estímulo y el pico de la onda I es aproximadamente de 1,6-1,8 ms, y se prolonga en hipoacusias de conducción. El tiempo de conducción central es el que se produce entre la onda I y la onda V, y mide 4 ms. Se alarga cuando hay lesión en el nervio (neurinoma) y en enfermedades degenerativas (desmielinizantes). La correlación del umbral de los PEATC es aproximadamente a 20 dB sobre el umbral audiométrico. La ausencia de ondas no implica la ausencia de audición, ya que con este examen no se estudian las frecuencias graves.

La valoración objetiva del estado físico del oído medio se representa mediante las curvas de timpanometría; en ellas, en el eje de abscisas, se expresan los valores de presión del oído medio en mmH ₂O, y en el de ordenadas, las variaciones en la distensibilidad ( compliance), en unidades relativas (figura 4).

Figura 4. Mostrar/ocultar

BIBLIOGRAFÍA

1. Alzina de Aguilar V. Detección precoz de la hipoacusia en el recién nacido. A Pediatr (Barc). 2005;63(3):193-8.

2. Rossi Izquierdo M, Labella Caballero T. Audición y lenguaje. El niño sordo. En: Scola Yurruti B, Ortega del Almo P (eds.). Libro virtual de formación ORL. SEORL. Sección I. Sociedad Española de Otorrinolaringología y Patología Cérvico-Facial; 2009. Disponible en: http://www.seorl.net/gestor/upload/31clv.pdf

3. Rodríguez Paradinas M. Detección precoz de la hipoacusia. En: Scola Yurruti B, Ortega del Álamo P (eds.). Libro virtual de formación ORL. SEORL. Sección I. Sociedad Española de Otorrinolaringología y Patología Cérvico-Facial; 2009. Disponible en: http://www.seorl.net/gestor/upload/30clv.pdf

4. Delgado Domínguez JJ, Grupo PrevInfad/PAPPS Infancia y Adolescencia. Detección precoz de la hipoacusia infantil. Rev Pediatr Aten Primaria. 2011;13:279-97.

5. Trinidad Ramos G, Alzina de Aguilar V, Jaudenes Casaubón C, Núñez Batalla F, Sequí Canet JM. Recomendaciones de la Comisión para la Detección Precoz de la Hipoacusia (CODEPEH) para 2010. Acta Otorrinolaringol Esp. 2010;61(1):69-77.

6. Rivera Rodríguez T. Exploración audiológica infantil. En: Rivera Rodríguez T (ed.). Audiología. Técnicas de exploración. Hipoacusias neurosensoriales. Barcelona: Medicina STM Editores, S.L.; 2003. p. 43-51.

7. Gómez Martínez J. Pruebas clínicas de audición. En: Rivera Rodríguez T (ed.). Audiología. Técnicas de exploración. Hipoacusias neurosensoriales. Barcelona: Medicina STM Editores, S.L.; 2003. p. 1-13.

LECTURA RECOMENDADA

Delgado Domínguez JJ. Detección precoz de la hipoacusia infantil. En: Recomendaciones PrevInfad/PAPPS [en línea]. Actualizado octubre de 2007. Disponible en: http://www.aepap.org/previnfad/Audicion.htm
Artículo en el que, de forma práctica y completa, se puede acceder a todos los aspectos en relación con la hipoacusia infantil, aportando estrategias de diagnóstico, recomendaciones, enlaces de Internet y bibliografía comentada y recomendada.

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La pérdida auditiva es la alteración sensorial más frecuente en el ser humano. La audición es la vía habitual para adquirir el lenguaje, uno de los más importante atributos humanos; su pérdida no solo puede tener efectos permanentes en el desarrollo de la oralidad sino que también puede alterar el desarrollo intelectual, emocional y social del niño.

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