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Definición:

Son estudios que tienen como objetivo recolectar toda la información disponible de un tema en específico para analizarla. Su objetivo es combinar los resultados individuales de cada estudio bajo un análisis estadístico.

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Asignación de datos:

Se debe determinar la variable que se analizará y que va a estar en todos los estudios clínicos seleccionados.

Se pueden incluir variables secundarias, las cuales pueden o no estar en los artículos seleccionados.

Se debe determinar la pregunta PICO (Población-Intervención-Comparación-Outcome) de cada estudio para hacer esta búsqueda más efectiva.

Posterior a esto se puede hacer la revisión sistemática, análisis de datos, la evaluación y la interpretación de los resultados.

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Evalúa y realiza seguimiento a un grupo de pacientes con diagnósticos similares o sometidos al mismo procedimiento;  por su propia naturaleza la seguridad del tratamiento y la precisión diagnóstica son los principales resultados que pueden evaluarse de manera justa y confiable; este tipo de estudio no es apto para demostrar la hipótesis de la eficacia de un tratamiento.
Su propósito principal debe ser la generación de hipótesis que posteriormente puedan ser contrastadas en estudios de mayor rigor metodológico.

# data[].attributes.body
1. Informes iniciales de un nuevo diagnóstico o tratamiento innovador.
2. Informes de resultados de un solo médico u hospital.
3. Registro multicentrico.

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Definición:
Es un estudio experimental en donde se pretende valorar la eficacia y seguridad de un tema en específico con un diseño analítico controlado por los investigadores. Para iniciar el estudio se debe realizar una asignación aleatoria de las intervenciones para que no existan diferencias entre los grupos y pueda ser comparada eliminando sesgos de asignación.

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Clasificación:

Ciegos: o el sujeto o el investigador desconoce si recibe o no la intervención.

Doble ciegos: Tanto el sujeto como el investigador desconocen si recibe o no la intervención. Este disminuye aún más los sesgos del estudio.

Es importante tener en cuenta que debe existir un grupo de control que es el que no recibe la intervención de interés, dado que este es necesario para realizar la comparación de efectividad.

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Definición: Determina frecuencia de uno o varios factores de exposición o eventos de interés al mismo tiempo, en un punto particular de tiempo.
RECOLECTA DATOS SOBRE FACTORES DE EXPOSICIÓN O EVENTOS YA PRESENTES EN LA POBLACIÓN.

# data[].attributes.body
1.Descriptivos: DESCRIBE la frecuencia encontrada de uno o varios factores de exposición y/o eventos de interés.
2.Analiticos: COMPARA  la prevalencia del evento entre aquellos sujetos expuestos y los no expuestos al factor.
- UTILIZA LA TABLA DE CONTINGENCIA
3.Retrospectivos:La información de los factores de exposición y/o eventos provienen de fuentes de datos EXISTENTES. (Ejemplo: historias clínicas, registros de ingresos y egresos hospitalarios)
4.Prospectivos:La información sobre factores de exposición y/o eventos se obtiene de datos generados al INICIAR EL ESTUDIO.(Ejemplo: se puede solicitar los triglicéridos y colesterol en sangre al iniciar un estudio para determinar pacientes con riesgo de desarrollar hipercolesterolemia)

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Entrevistas personales, exámenes físicos, estudios complementarios, cuestionarios autoadministrados, historias clínicas.

Análisis de datos:
1.Resultados principales se reportan como PREVALENCIA
2.Reporte de asociación entre factor de exposición y evento ODDS RATIO

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1.Planeamiento de estrategias en salud publica: Sirve para conocer la situación de una enfermedad o condición para plantear la prevención o el tratamiento.

2.Investigación causal de las enfermedades: Información  para generar hipótesis acerca de posibles factores de exposición asociados y/o causas de una enfermedad.

Ventajas y desventajas:

Ventajas:
1.Son fáciles de realizar, económicos y relativamente rápidos.
2.Proveen importante información acerca de los factores de exposición y eventos de una enfermedad.
3.Son el primer paso en los estudios etiológicos.
Desventajas:
1.Miden solo prevalencia, tienen un valor limitado para evaluar asociación entre factor de exposición y evento.
2.No es posible establecer una secuencia temporal entre el factor de exposición y el evento.
3.No son útiles para factores de riesgo y/o eventos poco frecuentes.

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Definición: Se compara en un tiempo especifico la frecuencia del o los factores de exposición y los eventos de diferentes grupos.
SE OBTIENEN DATOS DEL GRUPO EN TOTALIDAD NO DE LOS INDIVIDUOS.
Ejemplo: Porcentaje de fumadores de las ciudades A,B y C y la mortalidad de causa cardiovascular de estas ciudades.

# data[].attributes.body
Estudio multigrupo: Se compara en un tiempo especifico la frecuencia del o los factores de exposición y del o los eventos de DIFERENTES GRUPOS.
Pueden ser descriptivos, analíticos o experimentales:
a. Descriptivos: Se muestra la tasa del evento de varios grupos durante el mismo periodo de tiempo.
b.Analiticos: Se explora una hipótesis especifica que explique las diferencias entre eventos.
c. Experimentales: Es similar a los estudios experimentales, pero la asignación de la intervención se hace en los grupos y no en individuos.

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La medición del nivel de exposición son VARIABLES CONTINUAS.
Las variables se transforman en continuas, no se pueden expresar como OR, se utilizan gráficos de SCAT-TER PLOT.

Medición:
Datos globales como mortalidad, incidencia o prevalencia de otros eventos (Tasas o porcentajes).

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1.Para investigar diferentes grupos.
2.Para investigar el efecto de una intervención a nivel grupal.
3.Cuando los grupos son mas adecuados para estudiar que los individuos.

Ventajas y desventajas:

Ventajas:
1.Permiten investigar diferencias entre grupos.
2.Tambien son útiles para factores de exposición difíciles de evaluar a nivel individual.
3.Se pueden realizar de forma rápida, son económicos.
4.Constituyen el primer paso en la investigación de una asociación causal entre factor de exposición y evento.

Desventajas:
1.Los resultados deben considerarse de cuidado, por la dificultad de controlar confundidores y la introducción de sesgos.
2.Las conclusiones no pueden extrapolarse a nivel individual.

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Utilidad de los estudios:

Ventajas:

Ahorra largas horas de búsqueda y lectura dado que despeja incógnitas.

Desventajas:

Una mala selección de los estudios puede generar confusiones en los análisis.

No se puede asumir que un metaanálisis ya equivale a la evidencia definitiva.

Una mala narrativa u orden de publicación puede hacerlo difícil de entender.

# data[].attributes.body
Fortalezas:
1. Alta validez externa
2. No hay interferencia en el proceso de decisión del tratamiento
3. Amplia gama de pacientes
4. Eficiente y rentable

Limitaciones:
1. Falta de un grupo de comparación (control) por lo tanto no se deben hacer inferencias causales sobre la relación entre el tratamiento y los resultados, ya que es imposible determinar si los resultados son atribuibles al efecto del tratamiento o a otras características del paciente.
2. Recopilación de datos a menudo incompleta (principalmente en estudios retrospectivos) donde la carencia de protocolos rigurosamente desarrollados puede disminuir la integridad de la inclusión, la recopilación de datos y el seguimiento del paciente.
3. Susceptible al sesgo
3.1. Sesgo de selección
3.2. Sesgo de medición

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Criterios para realización de una buena serie de casos

# data[].attributes.subject
Criterios para realización de una buena serie de casos

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1. Pregunta claramente definida.
2. Población de estudio e intervención bien descrita, esto garantizará la reproducibilidad del estudio por parte de otros investigadores
3. Uso de medidas de resultado validadas.
4. Análisis estadísticos apropiados:  no se deben realizar pruebas comparativas que produzcan valores de p.
5. Resultados bien descritos:  los pacientes pueden diferir según las variables pronósticos como la edad, la etiología y la gravedad de la enfermedad por lo que se debe incluir una declaración de la validez externa de los datos obtenidos, así como se debe reconocer la presencia del azar y la presencia, dirección y magnitud del sesgo.
6. Discusión/conclusiones respaldadas por datos, no se deben emitir conclusiones absolutas sobre el tratamiento estudiado dada la falta de un grupo de comparación que limita probar cualquier hipótesis.
7.Fuente de financiación reconocida.

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Son tipos de estudios observacionales en los que se hace un seguimiento a una cohorte, o a un grupo de individuos que comparten alguna característica y los resultados se miden desde la exposición hasta el resultado en uno o más puntos en el tiempo.

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Dependiendo de la relación temporal del inicio del estudio respecto a la ocurrencia del evento se clasifica en:
1. Prospectivo: si el resultado no se ha producido al comienzo del estudio
2. Retrospectivo: si el resultado ya ha ocurrido.

El diseño de un estudio de cohortes  prospectivo se clasifica más alto en la jerarquía de evidencia que en un diseño retrospectivo dado que el resultado, el predictor y las variables de confusión se pueden medir y controlar mejor.

# data[].attributes.body
Con relación al tipo de población, las cohortes construidas pueden ser:
1. Fijas o cerradas:  No consideran la inclusión de población en estudio mas allá del periodo de reclutamiento fijado por los investigadores.

2. Dinámicas: Consideran la entrada y salida de nuevos sujetos de estudio durante la fase de seguimiento, por lo que el número de miembros puede variar a través del tiempo.

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1. Determinar la incidencia e historia natural de una afección, dado que permite observar la progresión de la enfermedad y su  historia natural.
2. Calcular la tasa de incidencia, la incidencia acumulada, el riesgo relativo y la razón de peligro. La causalidad no se puede establecer definitivamente a través de un estudio de cohorte, sin embargo son útiles para proporcionar evidencia que sugiera causalidad e información sobre la fuerza de la asociación entre los factores de riesgo y el resultado.

# data[].attributes.body
Fortalezas:
1. Capacidad de estudiar múltiples resultados que pueden estar asociados con una sola exposición o múltiples exposiciones en un solo estudio.
2. Proporcionar información sobre la relación dinámica entre la exposición y el resultado dada la observación de los niveles de exposición a lo largo del tiempo.
3. Puede medir la incidencia del resultado
5. Útil para inferir causalidad

**PROSPECTIVOS:
1. Capaz de controlar el diseño, el muestreo, la recopilación de datos y los métodos de seguimiento
2. Puede medir todas las variables de interés

**RETROSPECTIVO:
1. Barato
2. Muestra grande fácil de recolectar

Limitaciones:
1. Susceptible a la pérdida de seguimiento en comparación con los estudios transversales
2. Las variables de confusión son el principal problema en el análisis de los datos

**PROSPECTIVOS:
1. Costoso
2. Tiempo de seguimiento prolongado dependiendo del planteamiento metodológico  y las pérdidas durante ese periodo pueden influir sobre los resultados del estudio

**RETROSPECTIVO:
1. Menos control sobre las variables
2. Se puede introducir sesgos de información, si la identificación de la enfermedad puede estar influenciada por el conocimiento del estado de exposición del sujeto.

# data[].attributes.headline
Criterios para realización de un buen estudio de cohorte:

# data[].attributes.subject
Criterios para realización de un buen estudio de cohorte:

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1. Los temas de estudio seleccionados deben ser apropiados para la pregunta de estudio y deben ser generalizables a la población de interés.
2. Adecuada selección de la muestra de la población de interés, el método de muestreo que se utilizará, el acceso a datos longitudinales para los sujetos elegidos y el tamaño de la muestra requerido para potenciar adecuadamente el estudio.
3. Precisión para establecer los criterios de inclusión y exclusión.
4. Adecuado cálculo de la muestra teniendo en cuenta las pérdidas en el seguimiento que pueden originarse por: a) abandono del estudio, muerte por otra causa al evento de interés, o pérdidas “administrativas”.

4. Evitar sesgos, siendo los mas comunes en este tipo de estudios: sesgo de asignación, sesgo de prevalencia-incidencia, sesgo de recuerdo y sesgo de detección.
5. Evitar factores de confusión que pueden conducir a una sobreestimación o subestimación de un efecto, o incluso revertir la dirección de un efecto. Para considerar una variable como posible factor de confusión deben considerarse 3 condiciones:  (1) estar asociado con la exposición que se está investigando; (2) estar asociado con el resultado que se está investigando; y (3) no estar en la vía causal entre la exposición y el resultado.
Una manera de controlarlo es hacer que los grupos sean lo más similares posible con respecto a los factores de confusión.
5. Garantizar la generalización de los resultados.

Deben informarse siguiendo la declaración de fortalecimiento de la Notificación de Estudios Observacionales en Epidemiología (STROBE), y si se desarrollan modelos de predicción pronóstica multivariables tener en cuenta la declaración del Informe transparente de modelo de predicción multivariable para el pronóstico o diagnóstico individual (TRIPOD).

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El presente es un estudio observacional retrospectivo llevado a cabo en el Yale New Haven Hospital entre enero y febrero de 2021 y en el que se exponen 16 casos de   reacciones cutáneas tardías posterior a la aplicación de las vacunas Pfizer-BioNTech y Moderna en el contexto de la pandemia por SARS-Cov 2.
Su objetivo es principalmente es visibilizar y caracterizar la reacción presente en estos individuos como consecuencia de su exposición a un agente en común y generar hipótesis que sienten bases solidas para realización de estudios metodologicamente mas rigurosos.

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Ejemplo:
En este artículo por medio de un estudio retrospectivo, se analizaron pacientes adultos con estreñimiento crónico que por medio de estudios de tránsito intestinal cumplieran los criterios para ser seleccionados para colectomía evidenciando solo un 1.7%. Esto ayuda a que los cirujanos tengan una mayor precaución a la hora de realizar el procedimiento.

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El articulo ejemplifica un estudio ecológico, dado que compara la exposición a una variable del ambiente como lo es la temperatura, en un grupo poblacional en Taiwán, no se reporta resultados individuales, si no en grupos y es posible generar recomendaciones poblacionales, sobre los resultados

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Se centra en investigar las causas de enfermedad, en especial las enfermedades infrecuentes. En este tipo de investigación se comparan dos grupos de personas, uno que tiene la enfermedad u otra característica evolutivas.

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Longitudinales, no transversales. Se han llamado también "estudios retrospectivos", ya que el investigador busca "hacia atrás".

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Un aspecto importante de los estudios de casos y controles es la determinación del comienzo y de la duración de la exposición, tanto en los casos como en los controles

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Variantes del diseño de casos y controles

# data[].attributes.subject
Variantes del diseño de casos y controles

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ref: Lazcano-Ponce et al. (2001). Estudios epidemiológicos de casos y controles. Fundamento teórico, variantes y aplicaciones. Salud pública de México / vol. 43, no. 2

# data[].attributes.body
• Eficientes para el estudio de enfermedades raras
• Eficientes para estudiar enfermedades con periodos de latencia o inducción prolongados
• Se pueden estudiar varias exposiciones simultáneamente
• En comparación con los estudios de cohorte son menos costosos y se pueden realizar en menor tiempo

# data[].attributes.body
1. Susceptible a sesgos porque:

La población en riesgo a menudo no está definida

Los casos seleccionados por el investigador se obtienen a partir de una reserva disponible

Es difícil asegurar la comparabilidad de factores de riesgo poco frecuentes

Pueden generar frecuentemente sesgos de información, debido a la exposición en la mayoría de los casos se mide.

Se puede introducir sesgo de selección, si la exposición de interés determina indiferenciadamente la selección de los casos y los controles

2.       El riesgo o la incidencia de la enfermedad no se puede medir directamente, porque los grupos están determinados por su naturaleza si no por los criterios de selección de los investigadores

3.       si el problema de salud en estudio es muy prevalente, la razón de momios no ofrece una estimación confiable del riesgo relativo

4.       no sirven para determinar otros posibles efectos de una exposición sobre salud, porque se ocupan de un solo resultado

5.       inapropiados cuando la enfermedad bajo estudio se mide de forma continua

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Asignación de datos:

Aleatorización simple: La lista es generada por una computadora al azar.

Aleatorización por bloques: Es la forma de asegurar que haya casi la misma cantidad de sujetos por bloque y por ende permite hacer una comparación más acertada.

Aleatorización estratificada: Lista generada tomando en cuenta factores que alterarían el resultado.

Diseño factorial: Permite analizar la eficacia de 2 intervenciones al mismo tiempo con dos grupos de pacientes ya sea separadas o juntas.

Diseño cruzado: Los sujetos son asignados primero a intervención o control y luego se invierte la asignación.

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Utilidad de los estudios:

Ventajas:

Permiten realizar un estudio sin sesgos.

Presenta un mejor impacto de información con fuerte evidencia acerca de la relación causal entre intervención y eventos.

Se pueden realizar múltiples intervenciones al mismo tiempo con análisis ya sea juntas o separadas.

Desventajas:

Requiere estar muy bien estructurado para evitar sesgos.

Suelen ser estudios con un seguimiento largo.

Tienen un costo elevado.

En muchos casos tiene problemas éticos.

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Ejemplo:

Este estudio es realizado durante la pandemia en pacientes hospitalizados en UCI con requerimiento de asistencia respiratoria no invasiva por insuficiencia respiratoria hipoxémica aguda. Deciden usar un casco no invasivo vs métodos no invasivos de la atención usual evidenciando reducción en la mortalidad a los 28 días.

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Estimación del riesgo relativo y fuente de obtención de casos

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Estimación del riesgo relativo y fuente de obtención de casos

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Utilización de casos incidentes con periodos de exposición o latencia prolongados, ejemplo, asociación entre infección por virus de papiloma humano y cáncer cervical.

Utilización de casos prevalentes con periodos de exposición prolongados.  Ejemplo, gen BC y cáncer de mama.

Utilización de casos incidentes y periodos de exposición muy cortos.  Ejemplo, un brote de intoxicación alimentaria.

Utilización de casos prevalentes.  Ejemplo, mesotelioma y exposición al asbesto. ¹³

Utilización de casos o controles fallecidos.

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1. Los controles deben ser seleccionados de la misma base poblacional

2. Los controles deben ser seleccionados independientemente de su condición de expuestos o no expuestos para garantizar que representen adecuadamente a la población base.

3. La probabilidad de selección para los controles debe ser proporcional al tiempo que el sujeto permaneció elegible para desarrollar el evento o enfermedad en estudio

4. En la selección de los controles se debe evitar, en la medida de lo posible, los factores de confusión.

5. La medición de variables debe ser comparable entre los casos y los controles

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Ejemplo de estudio, de casos y controles 

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Ejemplo de estudio, de casos y controles 

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https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35150510/

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Abstract

Background: Coronavirus disease 2019 (COVID-19) may affect the mental status of health care professionals. The purpose of our study is to evaluate the mental health effects of the COVID-19 epidemic on health care professionals in the pediatric intensive care units (PICUs).

Subjects and methods: Our study was conducted prospectively between 01.04.20 and 10.04.20. The created questionnaire was applied to health care professionals through online platforms. Thus it was involved in 5 different institutions that participated from different regions of Turkey. With the questionnaire, we applied; the participants' age, gender, the general status of contamination and the level of COVID-19 knowledge were questioned. Besides; Beck Anxiety Scale, Acute Stress Scale (PCL-5), STAI-1 and STAI-2 (State and Trait Anxiety Inventory 1-2) scales were used to determine the anxiety levels.

Results: A survey of 210 participants, 86 (41%) doctors, 124 (59%) nurses, were included in our study. When we evaluate the Beck anxiety levels, the majority of the participants (44%) were normal, while about one third had mild anxiety. When we evaluated the acute stress scale, all participants had a certain amount of stress levels. The majority (80 people each (38%)) experienced mild and moderate acute stress. Being female and having chronic disease poses a high risk for anxiety (OR, 0.330; 95% CI, 0.087-1.250, p<0.05 and OR, 0.246; 95% CI, 0.068-1.116, p<0.05), preoccupation (OR, 0.603; 95% CI 0.261-1.395, p<0.05 and OR, 0.433; 95% CI, 0.122-1.538, p<0.05) and acute stress (OR, 0.294; 95% CI, 0.033-2.649, p<0.05 and OR, 0.317; 95% CI 0.060-1.679, p<0.05). Professional definition, marital status and having a child do not pose any risk factors.

Conclusion: Our study has shown that the COVID-19 outbreak affects the mental status of health care professionals working at PICU at various levels.

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national center for biotechnology information

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The Effect of COVID-19 Outbreak on the Mental Status of Health Care Professionals in the Pediatric Intensive Care Unit - PubMed

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Background: Coronavirus disease 2019 (COVID-19) may affect the mental status of health care professionals. The purpose of our study is to evaluate the mental health effects of the COVID-19 epidemic on health care professionals in the pediatric intensive care units (PICUs). Subjects and methods: Our study was conducted prospectively between 01.04.20 and 10.04.20.

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Descriptivo - Observacional

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Descripción de un cuadro clínico.
Conocimiento de la historia natural de enfermedades o EI.

Descripción de enfermedades o EI raros.

Descripción de manifestaciones inusuales.

Vigilancia epidemiológica.

Formulación de hipótesis de posibles factores de riesgo (no probarlas).

Obtención de frecuencias.

Reporte del inicio o presencia de una epidemia o emergencia de nuevas enfermedades.

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Subjetividad personal (generación de sesgos de medición y reporte). ç

No permiten comparaciones.

Representan experiencia limitada a un investigador.

La presencia de un factor de riesgo puede ser solo azar.

No representan evidencia sólida para alterar la p ráctica clínica.

No permiten describir con exactitud cuadro clínico n i historia natural de una enfermedad o EI.

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A Case of Concurrent Delirium and Catatonia in a Woman With Coronavirus Disease 2019 (nih.gov)

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Introduction

Delirium is a syndrome of acute brain dysfunction caused by an underlying medical condition or toxic exposure and characterized by deficits in attention, awareness, and cognition. 1 Because it is the most common psychiatric syndrome observed in medically hospitalized patients 2 and a known predictor of excess mortality, length of stay, long-term cognitive impairment, and increased cost of care in critically ill patients, 3, 4, 5, 6 delirium is routinely screened for in intensive care unit (ICU) settings.

Catatonia 7 is a potentially lethal syndrome characterized by prominent motor, behavioral, and affective abnormalities that can occur in a wide range of both psychiatric and medical illnesses; however, it is an underrecognized cause of altered mental status in the medically ill population. 8 Many have recognized the presence of catatonic signs in patients with delirium, 9, 10, 11 and there is increasing evidence suggesting that delirium and catatonia can co-occur in up to one-third of critically ill patients. 9,11

The novel coronavirus, severe acute respiratory syndrome coronavirus 2 (SARS-CoV-2), causes the coronavirus disease 2019 (COVID-19), which is primarily characterized by acute pneumonia; however, central nervous system insults have been described. 12,13 In patients with COVID-19 who present with respiratory distress, around half require intensive care. 14 In addition to respiratory failure, many hospitalized patients with COVID-19 will develop delirium and other neurological and neuropsychiatric complications, 13,15, 16, 17 sequelae which may be downstream effects of direct nervous system involvement by SARS-CoV-2. 18 One case report has described catatonia in a man with COVID-19 19; however, to our knowledge, COVID-19 has not previously been associated with co-occurring delirium and catatonia. We present a case of concurrent delirium and catatonia in a woman hospitalized with COVID-19 pneumonia.

Case

Mrs. K is a 70-year-old female with no prior psychiatric history and prior medical history of diabetes mellitus type 2, end-stage renal disease on hemodialysis, hypertension, coronary artery disease previously complicated by non-ST segment elevation myocardial infarction, heart failure with preserved ejection fraction, hypothyroidism, and a history of transient ischemic attack who presented to the hospital with a 4- to 5-day history of cough, fatigue, fever, and recent positive test result for SARS-CoV-2 at a local clinic. Upon presentation, her workup was concerning for COVID-19 pneumonia, and she was admitted medically for management. Her hospital course was complicated by acute hypoxemic respiratory failure, non-ST segment elevation myocardial infarction, physical deconditioning, fever, and altered mental status. On hospital days (HD) 2 and 3, she was noted to appear slightly confused. A computed tomography scan of her head was obtained for evaluation of altered mental status, which did not reveal any acute intracranial pathology. By HD 4, she reportedly was more somnolent, less interactive, and disoriented; had delayed responses to questions; and was noted to be febrile that night, which prompted her team to obtain blood cultures and to initiate broad-spectrum antibiotics on HD 5. Between HD 5 and 8, her level of consciousness fluctuated, and she was intermittently febrile and had increased oxygen requirement. On HD 8, she was no longer febrile, her oxygen requirement had stabilized, and the blood cultures were negative, so broad-spectrum antibiotics were discontinued. She remained disoriented and less interactive, and on HD 10, she refused oxygen supplementation without clear explanation. Her disorientation and difficulty with engagement continued, and on HD 12, she refused her morning medications, removed her intravenous line, and refused to participate in the physical examination or answer questions. On HD 12, the psychiatry consultation-liaison (C-L) service was consulted to evaluate for the presence of catatonia, given her persistent altered mental status, withdrawal, and refusal of medications and treatment. Notably, upon review of her medical chart, there had been no prior mention of the term "delirium," nor was there documentation of any Confusion Assessment Method (CAM) assessments, despite the use of language in notations in her chart describing features of delirium throughout her hospitalization. This could be due to failure to recognize less overt delirium or more likely a failure to document that the condition was present.

On examination, Mrs. K exhibited several signs of catatonia, including immobility, mutism, grimacing, catalepsy, echolalia, stereotypy, verbigeration, rigidity, negativism, waxy flexibility, automatic obedience, and gegenhalten. She also exhibited labile blood pressure throughout that day not attributable to another cause. The Bush-Francis Catatonia Rating Scale (BFCRS) was administered. The Bush-Francis Catatonia Screening Instrument comprises the first 14 items of the 23-item BFCRS. The Bush-Francis Catatonia Screening Instrument score is reported as a tally of the number of items present in items 1-14, while the BFCRS is reported as the total severity score of all 23 items. Mrs. K's initial Bush-Francis Catatonia Screening Instrument/BFCRS score was 11/21, indicating the presence of catatonia. Administration of the Confusion Assessment Method for the ICU was positive for features of fluctuating course of mental status, inattention, altered level of consciousness, and disorganized thinking, indicating the concurrent presence of delirium. Indeed, Mrs. K met Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders Fifth Edition (DSM-5) criteria for delirium, based on disturbances in attention and awareness which developed over days, represented a change from her baseline, and fluctuated during the course of a day, as well as disturbance in cognition. It should be noted that Mrs. K also met DSM-5 criteria for Catatonic Disorder Due to Another Medical Condition, except for criterion D which specifies that the catatonia does not occur exclusively during the course of a delirium. A trial dose of 0.5 mg of intramuscular lorazepam was administered and resulted in modest improvement in Bush-Francis Catatonia Screening Instrument/BFCRS score to 7/12, with most notable improvements in mutism, echolalia, rigidity, waxy flexibility, and automatic obedience, as well as mild improvements in features of delirium, most notably attention and level of consciousness. She notably did not exhibit any worsening signs of delirium after administration of lorazepam. With presumed diagnoses of both catatonia and delirium, Mrs. K was treated with scheduled 0.5 mg of oral or intravenous lorazepam q8h. She received 8 total doses of lorazepam 0.5 mg between HD 12 and 15 with a corresponding improvement in signs of both delirium and catatonia. She did not receive neuroleptics during her hospitalization.

When she was reassessed by the psychiatry C-L service on HD 14, catatonia was noted to have improved, although she still exhibited negativism and mutism and continued to exhibit features of delirium including reduced arousal and inattention. As such, lorazepam was tapered to 0.5 mg BID on HD 14, which led to small improvements in delirium on HD 15, as evidenced by improving alertness and orientation, and her mild symptoms of catatonia remained stable. Lorazepam was subsequently discontinued on HD 16, without the return of catatonic signs; however, she continued to exhibit evidence of resolving delirium, primarily inattention, throughout the remainder of her 17-day hospitalization. Given continued physical deconditioning, it was recommended that Mrs. K was discharged to a skilled nursing facility, but both she and her family preferred for her to be discharged home where she would receive 24-hour care and supervision. Mrs. K was able to be discharged home on HD 17.

Discussion

We describe a case of co-occurring delirium and catatonia in a woman with COVID-19, who responded favorably to repeated doses of low-dose lorazepam. While delirium is routinely screened for in medically ill patients, catatonia is often underrecognized in this population, despite a recent refocus on the co-occurrence of these 2 conditions. 9, 10, 11 The ramifications of unrecognized and untreated catatonia can be serious. In some cases, untreated catatonia can progress to its most severe form, malignant catatonia, which is characterized by fever, severe autonomic instability, significant muscle rigidity, and altered mental status, which may result in multiorgan dysfunction and death. 20 It is therefore crucial that catatonia remain on the differential diagnosis of altered mental status in patients with COVID-19 and that formal evaluation for catatonia be performed when it is suspected (e.g., prominent motor abnormalities, mutism, withdrawal, or acute worsening of symptoms after exposure to a neuroleptic, and so on). Evidence suggests there is overlap of delirium and catatonia in the medically ill population that up to one-third of critically ill patients meet criteria for both delirium and catatonia 9,11 and that delirious patients may be particularly vulnerable to the development of catatonia. 21 In the case of a patient with persistent delirium, suspicion for comorbid catatonia should increase, and a BFCRS should be performed.

We are aware of one prior case report of catatonia in a man hospitalized for COVID-19 with no prior psychiatric history. 19 To our knowledge, we describe the first case of COVID-19 associated with co-occurring delirium and catatonia. In addition to a positive Confusion Assessment Method ICU with features of fluctuating mental status, inattention, altered level of consciousness, and disorganized thinking, Mrs. K met DSM-5 criteria for delirium. She also exhibited multiple signs and symptoms of catatonia, with a BFCRS score of 11/21, indicating the concurrent presence of catatonia. Were it not for the exclusionary criterion D, which specifies that the catatonia cannot occur exclusively during the course of a delirium, Mrs. K would have also met DSM-5 criteria for the diagnosis of Catatonic Disorder Due to Another Medical Condition.

There have been several described neuropsychiatric sequelae of COVID-19 illness. 15,17 While the pathophysiology of catatonia and delirium remains unclear, potential mechanisms leading to both in patients with COVID-19 might include direct neurotoxic effects from the virus 22,23; lack of effective blood oxygenation due to acute hypoxemic respiratory failure, leading to brain tissue hypoxia 24, 25, 26; circulating cytokines and acute phase proteins in systemic inflammation activating the vasculature, increasing blood-brain barrier permeability, and activating microglial cells, resulting in neuroinflammation 27, 28, 29; and inflammation promoting hypercoagulation, resulting in cerebrovascular disease and other organ system failure. 30, 31, 32 Iatrogenic and environmental factors such as prolonged mechanical ventilation, the use of sedatives, immobilization, and social isolation and separation from family members only further increase the risk of development of delirium and therefore catatonia in these patients. 16 Mrs. K's lingering inattention was likely multifactorial. Given her age and vascular risk factors, it is likely that she had premorbid cognitive impairment, increasing her risk for a prolonged course of delirium, which in turn increases the likelihood that she will experience further cognitive decline. In addition, new cognitive impairment has been associated with COVID-19 infection. 33

It is important to note that management of delirium versus catatonia in medically ill patients is distinct with regard to the use of psychopharmacologic agents. Delirium is primarily managed by treatment of the underlying medical conditions, optimization of environmental factors, and avoidance of benzodiazepines and other psychoactive medications. Antipsychotics are frequently used for the management of agitation or psychotic symptoms of delirium (e.g., hallucinations, delusions, and so on), but most studies show that the use of antipsychotics does not alter the duration or severity of delirium. 34, 35, 36 In the ICU, the ABCDEF bundle (Assess, prevent, and manage pain; Both spontaneous awakening and breathing trials: Choice of analgesia and sedation; Delirium assess, prevent, and manage; Early mobility and exercise; Family engagement/empowerment) is a multicomponent safety intervention that that has been shown in over 20,000 patients to yield significant improvements in clinical outcomes such as mortality, length of stay, and effective reductions in delirium duration. 37,38

The treatment of catatonia includes the use of benzodiazepines as first-line agents as well as a general avoidance of antipsychotics, given their potential to worsen catatonia and precipitate malignant catatonia. As the use of benzodiazepines can worsen delirium, electroconvulsive therapy is another treatment option to consider in patients with comorbid catatonia and delirium. 39 Similar to delirium, the management of catatonia often involves a medical workup and treatment of any underlying medical or neurologic causes. 10 Nonpharmacologic treatments for delirium may also improve symptoms of catatonia, given their frequent comorbidity, although this has not been studied. Because Mrs. K exhibited persistent altered mental status, withdrawal, and refusal of medications despite treatment of her underlying medical conditions, there was concern from her primary medical team for the presence of catatonia. As her examination was unequivocally positive for features of both delirium and catatonia, the decision was made to perform a lorazepam challenge with low-dose lorazepam so as not to potentially worsen her symptoms of delirium. Interestingly, symptoms of both catatonia and delirium improved with the lorazepam challenge, and her catatonia fully resolved with scheduled treatment with lorazepam over several days. While certain features of delirium also improved while she received scheduled lorazepam, primarily fluctuations in mental status, level of consciousness, and disorganized thinking, her inattention was slower to improve and still present by the time she was discharged. While it may seem counterintuitive that features of her delirium improved with treatment with lorazepam, one possible explanation for this could be that by treating the catatonia with lorazepam, the delirium was indirectly being treated, given that catatonia and delirium co-occur frequently and that the mechanisms underlying the 2 conditions may be shared. The exact mechanism(s) by which administration of lorazepam improves catatonia is not fully understood. One possibility is that at least in stuporous or akinetic catatonia, there is orbitofrontal cortex dysfunction which leads to poor connectivity in the medial prefrontal cortices, which is partially reversed by lorazepam administration. 40,41 In medically ill patients, during heightened periods of physiological stress (systemic, neuroinflammation, and so on), there is activation of the sympathetic nervous system, leading to increased noradrenergic tone. Under such stress, there is activation of the amygdala, which in turn activates the locus coeruleus, triggering elevated noradrenergic tone, which has been implicated in (at least partially) the inattention frequently seen in patients with delirium. 42 Theoretically, by decreasing this physiological fear response (and overall noradrenergic tone) through administration of lorazepam to treat her catatonia, her attention and other nonspecific symptoms of delirium were indirectly improved, although further research is needed to clarify the exact pathological drivers of delirium and catatonia, and therefore their treatment(s), in patients with COVID-19.

Conclusion

Mrs. K's case highlights that delirium and catatonia represent 2 manifestations of acute brain dysfunction that can co-occur in the context of acute COVID-19 illness. Features specific to COVID-19, both pathophysiological and environmental, create a unique set of conditions that predispose patients to co-occurring delirium and catatonia. Catatonia and co-occurring delirium may improve with administration of low-dose lorazepam in selected patients.

Footnotes

Author Contribution Statement: All authors have contributed substantially to the conception or design of the work or the acquisition, analysis, or interpretation of data for the work and have participated in drafting the work or revising it critically for important intellectual content. In addition, each author has given their approval to the final version of the manuscript and has agreed to be accountable for all aspects of the work in ensuring that questions related to the accuracy or integrity of any part of the work are appropriately investigated and resolved.

Disclosures: E.W.E. and J.E.W. would additionally like to acknowledge salary support from the Tennessee Valley Healthcare System Geriatric Research Education and Clinical Center. J. E. W. would like to acknowledge salary support from the Vanderbilt Clinical and Translational Research Scholars program (1KL2TR002245). J.E.W. and E.W.E. have also received support from NIH grants (J.E.W., GM120484; E.W.E., AG058639). E.W.E. also disclosed having received honoraria from Orion and Hospira for continuing medical education activity; he does not hold stock or consultant relationships with those companies. The content is solely the responsibility of the authors and does not necessarily represent the official views of the National Institutes of Health.

References

1. American Psychiatric Association . 5th ed. American Psychiatric Association; Washington, DC: 2013. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. [ Google Scholar]

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A Case of Concurrent Delirium and Catatonia in a Woman With Coronavirus Disease 2019

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Delirium is a syndrome of acute brain dysfunction caused by an underlying medical condition or toxic exposure and characterized by deficits in attention, awareness, and cognition.

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Ejemplo:

Este estudio busca responder preguntas relacionadas con el remdesivir para tratar pacientes con COVID- 19 de moderado a grave hospitalizados con respecto a los controles, en donde se usaron ensayos clínicos aleatorizados y de cohortes observacionales. Con esto se concluyó que el remdesivir aumentó la tasa de recuperación con respecto al control, sin embargo no disminuyó la mortalidad por lo que no tuvo un impacto significativo.