# data[].attributes.headline
Avslutning av forebyggende legemiddelbruk hos eldre

# data[].attributes.subject
Avslutning av forebyggende legemiddelbruk hos eldre

# data[].attributes.attachment_link.title
Avslutning av forebyggende legemiddelbruk hos eldre

# data[].attributes.headline
STOPPFrail2 - seponering av uheldige legemidler hos skrøpelige eldre

# data[].attributes.subject
STOPPFrail2 - seponering av uheldige legemidler hos skrøpelige eldre

# data[].attributes.body
Screeningverktøy for potensielt uhensiktsmessig legemiddelbruk til skrøpelige eldre med begrenset gjenstående levetid

# data[].attributes.headline
START- og STOPP-kriteriene Screening-verktøy for forskrivning av legemidler til eldre

# data[].attributes.subject
START- og STOPP-kriteriene Screening-verktøy for forskrivning av legemidler til eldre

# data[].attributes.body
Artikkel fra Tidsskrift for Den norske legeforening fra 2021 med god oversikt over antikolinerge bivirkninger av legemidler

# data[].attributes.attachment_link.readable_text
Mange legemidler som forskrives til eldre pasienter har utilsiktet antikolinerg effekt utover den primære tilsiktede virkningen. Denne effekten kan føre til uheldige bivirkninger, som svimmelhet og hukommelsestap - spesielt hos eldre. Før forskrivning av nye legemidler, er det derfor viktig å vurdere samlet antikolinerg belastning ved hjelp av spesifikke screeningverktøy, som AGS Beers Criteria® og START- og STOPP-listene. Ved høy antikolinerg belastning bør legemidler byttes ut eller seponeres.

Legemidler med antikolinerge egenskaper forskrives regelmessig til eldre og ofte skrøpelige pasienter. Epidemiologiske studier viser at cirka 50 % av den eldre befolkningen bruker minst ett slikt legemiddel (1). Antikolinerge egenskaper assosieres med betydelige bivirkninger som falltendens, delirium og redusert kognitiv funksjon.

Målet med denne artikkelen er å informere om legemidler med antikolinerg virkning, gi en oversikt over farmakologiske endringer i aldringsprossessen og beskrive verktøy som kan brukes i en klinisk hverdag for å redusere forskrivning av slike legemidler.

Acetylkolin og antikolinergika

Acetylkolin og antikolinergika

Acetylkolin er en viktig nevrotransmitter i det parasympatiske nervesystemet. Acetylkolin forekommer i alle autonome ganglier og virker ved å binde seg til enten muskarinerge eller nikotinerge reseptorer. Antikolinergika virker ved å hemme effekten av acetylkolin på muskarinerge reseptorer i sentralnervesystemet og på nikotinreseptorer i det perifere nervesystemet. Antikolinerge legemidler benyttes til behandling av Parkinsons sykdom, inkontinens, kvalme, astma og noen øyesykdommer (2).

Antikolinerg aktivitet

Antikolinerg aktivitet

Over 600 legemidler har utilsiktet antikolinerg aktivitet (2). Legemiddelgrupper med antikolinerg aktivitet er primært antihistaminer, antipsykotika, trisykliske antidepressiver og midler mot Parkinsons sykdom. Hos eldre pasienter er antikolinerg aktivitet assosiert med redusert kognitiv funksjon, psykose og delirium. Disse sentralnervøse antikolinerge effektene skyldes i stor grad antagonisme av muskarinerge reseptorer i hjernen. Eldre personer er mer utsatt enn yngre for å utvikle en akutt endring i mental funksjon som følge av legemidler, og legemidler er utløsende årsak til ca. en tredel av tilfellene av delirium hos eldre (2, 3).

Antikolinerg belastning

Antikolinerg belastning

Begrepet antikolinerg belastning beskriver den kumulative effekten hos en person som bruker ett eller flere legemidler med antikolinerg aktivitet. Ofte blir legemidler forskrevet til eldre på grunn av en forventet virkning, uten at det blir foretatt en vurdering av en mulig antikolinerg belastning (1). Høy antikolinerg belastning er assosiert med økt risiko for mortalitet og morbiditet, forlenget sykehusinnleggelse samt funksjonell og kognitiv svikt hos eldre (2).

Det finnes en rekke faktorer som bidrar til den antikolinerge belastningen hos eldre. Blant disse er aldersrelaterte endringer i omsetning og effekt av legemidler, patofysiologiske endringer, komorbiditet og polyfarmasi (1, 2, 4, 5).

Aldersrelaterte endringer

Aldersrelaterte endringer

Både måten legemidler omsettes på (farmakokinetikk) og effekten av legemidlet (farmakodynamikk) påvirkes av aldersrelaterte endringer. Imidlertid finnes det store individuelle forskjeller, slik at man ikke kan forutsi betydning og forekomst (3).

Aldersrelaterte endringer påvirker absorpsjon, distribusjon, metabolisme og eliminasjon av legemidler. Sekresjon av magesyre reduseres, motiliteten og blodgjennomstrømningen i mage-tarm-kanalen og trypsinsekresjonen fra pankreas avtar. Videre reduseres antall absorberende celler med påfølgende lavere absorpsjonsrate, endret distribusjonrate og senere oppstart av legemiddeleffekt. Hos eldre avtar også plasmakonsentrasjonen av albumin, noe som fører til økt fri konsentrasjon av legemidler. Det er den frie konsentrasjonen som reflekterer den farmakologiske aktiviteten av et legemiddel (5). Også permeabiliteten til blod-hjernebarrieren øker, og store, fettløslige molekyler slipper gjennom. De to sistnevnte aldersrelaterte endringene kan ved en gitt dose legemiddel føre til høyere virkestoffkonsentrasjon i kroppen hos eldre pasienter enn hos yngre (2, 3).

Fettløslige legemidler får et større distribusjonsvolum hos normalvektige eldre. Dette skyldes en proporsjonell økt andel fettmengde (på grunn av avtagende muskelmasse) og samtidig redusert intracellulær vannmengde. Konsekvensen kan være forsinket utskillelse og dermed forlenget virketid (3).

Avtagende glomerulusfiltrasjon og/eller underliggende sykdommer kan påvirke nyrefunksjonen. Derfor bør man være spesielt varsom ved bruk av legemidler med smal terapeutisk bredde som skilles ut via nyrene. Ved nedsatt nyrefunksjon øker halveringstiden og risikoen for bivirkninger (3, 4).

Farmakodynamiske effekter omfatter terapeutisk effekt, bivirkninger og toksiske effekter. Disse avhenger hovedsakelig av virkestoffkonsentrasjonen ved reseptoren, reseptorrespons, utløst respons inne i cellen og homeostatiske mekanismer. Antall, sensitivitet og tetthet av reseptorer endrer seg ved økende alder. Det fører til at man trenger mindre av et virkestoff som blokkerer en reseptor for å oppnå blokkade og klinisk effekt (3). Reseptortettheten er imidlertid dynamisk. Den vil reduseres ved langvarig bruk av agonister. Selv om reseptortettheten avtar generelt hos eldre, kan langvarig bruk av antagonister øke reseptortettheten betydelig. Klinisk kan sistnevnte effekt føre til rebound-effekter, dvs. at plagene kan komme tilbake i forverret form ved seponering (3-5).

På grunn av de ovennevnte endringene i farmakokinetikken er det mer sannsynlig at virkestoffkonsentrasjonen ved reseptorene - spesielt av fettløslige legemidler - er høyere hos eldre enn hos yngre. (2, 3, 5).

Antikolinerge bivirkninger

Antikolinerge bivirkninger

Frekvensen av antikolinerge bivirkninger er angitt til å være opptil syv ganger høyere hos eldre sammenlignet med yngre (2). Det skilles mellom sentrale og perifere antikolinerge bivirkninger (2, 6) ( ramme 1).

Ramme 1 Sentrale og perifere bivirkninger

Sentrale antikolinerge bivirkninger:

Perifere antikolinerge bivirkninger:

mage/tarm: kvalme, oppkast, obstipasjon

hud/slimhud: munntørrhet, redusert svette

urinveier: urinretensjon

hjerte: palpitasjoner, arytmi

kar: ortostatisk hypotensjon

øye: uskarpt syn, forstørrede pupiller

Sentrale antikolinerge effekter oppstår når legemidler med antikolinerg aktivitet passerer blod-hjernebarrieren og konkurrerer om samme bindingssted som acetylkolin på muskarine reseptorer i sentralnervesystemet. Flere studier har dessuten påvist en reduksjon i nivået av enzymet kolin-acetyltransferase i hippocampus og temporallappen, og en degenerasjon av kolinerge nerveceller i basalgangliene (1, 2). Disse endringene fører kumulativt til uønskede sentrale antikolinerge bivirkninger. Noen pasienter vil også være mer utsatt for antikolinerge effekter på grunn av sykdom som gir større permeabilitet over blod-hjernebarrieren eller nedsatt kolinerg transmisjon, slik som ved for eksempel Alzheimers sykdom og sentrale vaskulære sykdommer (1, 2, 4, 5).

Perifere antikolinerge effekter oppstår når acetylkolin-mediert muskelsammentrekning av glatt muskulatur og kjertelsekresjon hemmes. Munntørrhet er den vanligste perifere bivirkningen av antikolinerge legemidler med påfølgende problemer ved matinntak, økt risiko for kakeksi, tannråte og infeksjoner (2, 4, 6).

Det er den samlede antikolinerge belastningen av legemidler som sammen med endogene stoffer gir opphav til antikolinerg effekt. I denne sammenhengen er det også viktig å nevne at naturlegemidler og kosttilskudd kan ha antikolinerg effekt. Imidlertid finnes det generelt begrenset dokumentasjon på effekt, bivirkningsprofil og interaksjonspotensiale for naturlegemidler og kosttilskudd. I en nylig publisert artikkel som gir råd om bruk av plantebaserte produkter, anbefales det å gjøre en individuell risikovurdering hos eldre. Har pasienten flere lidelser samtidig og bruker mange legemidler, bør bruken av slike produkter frarådes (7).

Screeningverktøy for identifisering av antikolinerg aktivitet

Screeningverktøy for identifisering av antikolinerg aktivitet

Før nye legemidler forskrives bør det undersøkes hvilke legemidler med antikolinerg aktivitet pasienten allerede bruker. For å finne ut om legemidler har antikolinerg aktivitet og hvor høy den kumulative belastningen er, kan man bruke ulike lister og screeningverktøy.

Det er utviklet spesifikke screeningverktøy med kriterier som skal hjelpe til å begrense forskrivning av legemidler med høy risiko, som antikolinerge legemidler, til eldre pasienter. De to mest brukte verktøyene er AGS Beers Criteria® og START- og STOPP-listene. AGS Beers Criteria® ble utviklet av et ekspertpanel i 1991 og sist oppdatert i 2019 (8). En ulempe er at listen er tilpasset klinisk behandling i USA (4). START- og STOPP-listene er et europeisk screeningverktøy som på den ene siden skal vurdere pågående behandling (STOPP) men også sørge for at eldre > 65 år får legemidler med potensiell nytte (START) (9). Versjon 2 av START- og STOPP-listene er oversatt til norsk og tilpasset legemidlene på det norske markedet (10).

Kvantifisering av antikolinerg belastning

Kvantifisering av antikolinerg belastning

For å kunne estimere en pasients totale antikolinerge belastning eksisterer det forskjellige verktøy. Serum antikolinerg aktivitet kvantifiserer belastningen ved hjelp av in vitro-måling av atropinekvivalenter i pasientens serum. Andre verktøy rangerer og summerer antikolinerg belastning av legemidler ved hjelp av ekspertbaserte skalaer. Metodene til beregning av antikolinerg belastning og hva som inkluderes (kognitive og/eller perifere bivirkninger) er ulike (2, 4, 11). Inndelingen i Anticholinergic Risk Scale (ARS) baseres for eksempel på en vurdering av det enkelte legemidlets virkning på muskarinerge reseptorer in vitro samt legemidlets assosiasjon med antikolinerge bivirkninger ved litteraturgjennomgang. Pasientens samlede antikolinerge belastning beregnes ved å summere hvert legemiddels ARS-skår (0 eller 1 (ingen/lav belasting) til 3 (høy belastning)). Ved bruk av Anticholinergic burden scale og Anticholinergic Drug Scale summeres også hvert enkelt legemiddels skår for å beregne pasientens totale belastning (2, 4, 6, 11).

Imidlertid vurderes legemidlene til dels forskjellig, slik at verktøyene ikke er direkte sammenlignbare. Dessuten tar de fleste metodene ikke høyde for dosering, og forutsetter en simpel lineær effektmekanisme, som mest sannsynlig ikke kan overføres direkte til kliniske forhold (4, 6). Til tross for ulempene er verktøyene velegnede til å estimere kumulativ belastning med antikolinerge legemidler (2, 6).

For å kvantifisere antikolinerg belastning i en klinisk hverdag, har Nishtala og medarbeidere utviklet et "Pocket Reference Card" til klinisk bruk, dvs. en liste med legemidler med antikolinerg aktivitet (lav, moderat og sterk antikolinerg aktivitet) (2, 12). Det danske legemiddelverket (Lægemiddelstyrelsen) har også laget en oversikt over antikolinerge legemidler ved hjelp av en modifisert Anticholinergic Risk Scale og Anticholinergic burden scale og tilpasset den til det danske markedet (6). I tabell 1 har vi tilpasset informasjonen fra de nevnte kildene til det norske legemiddelmarkedet. Vurdering av antikolinerg belastning er imidlertid bare en del av legemiddelgjennomgangen hos eldre. Andre legemidler, som for eksempel benzodiazepiner, kan ha de samme uheldige bivirkningene (svimmelhet, falltendens og kognitiv svikt), uten at det skyldes antikolinerg effekt.

Seponeringsstrategier

Seponeringsstrategier

Dersom pasienter opplever antikolinerge bivirkninger bør det vurderes om legemidlet kan seponeres, om dosen kan reduseres eller om det kan byttes til et alternativ med mindre antikolinerg aktivitet.

Liten effekt eller uakseptable bivirkninger tilsier seponering. Det finnes ingen evidensbaserte retningslinjer for seponering av antikolinerge legemidler. Generelt er det viktig å trappe ned raskest mulig ved alvorlige bivirkninger. De fleste legemidler kan seponeres direkte, men noen kan gi alvorlige eller plagsomme seponeringsreaksjoner ved brå avslutning. Av den grunn bør de - hvis mulig - nedtrappes før endelig avslutning. Dette gjelder spesielt antiepileptika, antipsykotika og antidepressiva. Faktorer som behandlingsvarighet kan også ha betydning (jo lengre behandlingsvarighet, jo langsommere nedtrapping) og hvor tett man er på minste effektive dose (2), (4-6).

Oppsummering

Oppsummering

Legemidler med antikolinerg aktivitet kan ha uttalt uheldige effekter hos eldre pasienter. START- og STOPP-listene, AGS Beers Criteria® eller vår oversikt over legemidler med antikolinerg aktivitet på det norske markedet bør sjekkes før forskrivning. Bruker pasienten allerede mange legemidler bør det gjøres en gjennomgang av legemiddellistene for å kvantifisere den samlede antikolinerge belastningen. Man kan forsøke å bytte ut legemidler med høy antikolinerg aktivitet eller seponere legemidler som ikke er nødvendige. Er disse tiltakene ikke mulige, bør dosen reduseres til minste dose som gir adekvat effekt.

Artikkelen er fagfellevurdert.

# data[].attributes.attachment_link.title
Bruk av legemidler med antikolinerg virkning hos eldre

# data[].attributes.attachment_link.description
Mange legemidler som forskrives til eldre pasienter har utilsiktet antikolinerg effekt utover den primære tilsiktede virkningen. Denne effekten kan føre til uheldige bivirkninger, som svimmelhet og hukommelsestap - spesielt hos eldre. Før forskrivning av nye legemidler, er det derfor viktig å vurdere samlet antikolinerg belastning ved hjelp av spesifikke screeningverktøy, som AGS Beers Criteria ® og START- og STOPP-listene.

# data[].attributes.headline
FAS UT3: Stort svensk oppslagsverk for  legemiddelbehandling, med mye god informasjon, inkludert seponeringsstrategier

# data[].attributes.subject
FAS UT3: Stort svensk oppslagsverk for  legemiddelbehandling, med mye god informasjon, inkludert seponeringsstrategier

# data[].attributes.body
Utviklet for pediatri, men aktuell også for geriatriske pasienter

# data[].attributes.body
American Geriatrics Society 2019 Updated AGS Beers Criteria® for Potentially Inappropriate Medication Use in Older Adults

# data[].attributes.attachment_link.readable_text
First published:

Get access to the full version of this article. View access options below.

Log in with Open Athens, Shibboleth, or your institutional credentials.

If you have previously obtained access with your personal account, Please log in.

Abstract

The American Geriatrics Society (AGS) Beers Criteria® (AGS Beers Criteria®) for Potentially Inappropriate Medication (PIM) Use in Older Adults are widely used by clinicians, educators, researchers, healthcare administrators, and regulators. Since 2011, the AGS has been the steward of the criteria and has produced updates on a 3‐year cycle. The AGS Beers Criteria® is an explicit list of PIMs that are typically best avoided by older adults in most circumstances or under specific situations, such as in certain diseases or conditions. For the 2019 update, an interdisciplinary expert panel reviewed the evidence published since the last update (2015) to determine if new criteria should be added or if existing criteria should be removed or undergo changes to their recommendation, rationale, level of evidence, or strength of recommendation. J Am Geriatr Soc 67:674-694, 2019.

# data[].attributes.attachment_link.title
American Geriatrics Society 2019 Updated AGS Beers Criteria® for Potentially Inappropriate Medication Use in Older Adults

# data[].attributes.attachment_link.description
First published: Get access to the full version of this article. View access options below. Log in with Open Athens, Shibboleth, or your institutional credentials. If you have previously obtained access with your personal account, Please log in.

# data[].attributes.attachment_link.readable_text
Beklager - vi finner ikke siden du har prøvd å komme frem til

Den har blitt flyttet, slettet eller har aldri eksistert.

Prøv et søk etter det du leter etter. Søkefeltet finner du på toppen av menyen.

Havnet du her med et bokmerke bør du oppdatere bokmerket ditt.

# data[].attributes.attachment_link.description
Den har blitt flyttet, slettet eller har aldri eksistert. Prøv et søk etter det du leter etter. Søkefeltet finner du på toppen av menyen. Havnet du her med et bokmerke bør du oppdatere bokmerket ditt.

# data[].attributes.attachment_link.title
Hjerteforum 1.2018 6 Medikamentell behandling av eldre med fokus på kardiologiske legemidler

# data[].attributes.body
Tidsskriftkommentar

# data[].attributes.attachment_link.readable_text
Mange pasienter som skrives ut fra sykehus, blir stående på legemidler som kan være skadelige.

Illustrasjon: iStock

I en studie som nylig er publisert i tidsskriftet BMJ, undersøkte forfatterne sammenhengen mellom sykehusinnleggelser og risiko for feilmedisinering og overmedisinering ( 1). Studien var basert på journalopplysninger fra irske allmennlegekontorer for flere enn 38 000 pasienter over 64 år for perioden 2012-15.

Opptil 15 % av pasientene hadde minst én sykehusinnleggelse per år. Forekomsten av potensielt skadelig medisinering, bedømt med et anerkjent skåringsverktøy, varierte fra 45,3 % i 2012 til 51,0 % i 2015. Blant de hyppigste risikoforskrivningene var over åtte ukers behandling av magesår med protonpumpehemmer i full dose, benzodiazepinbehandling i minst fire uker og forskrivning av legemidler over anbefalt behandlingslengde, spesielt sovemidler utover fire uker. Sammenlignet med pasienter uten sykehusinnleggelse hadde pasienter som ble innlagt på sykehus, økt risiko for potensiell skadelig forskrivning (hasardratio 1,24; 95 % KI 1,20-1,28). Pasienter som ble hospitalisert, hadde betydelig økt risiko for skadelig forskrivning etter utskrivning sammenlignet med før innleggelsen (oddsratio 1,72; 95 % KI 1,63-1,84).

- Polyfarmasi er et voksende problem, også i Norge, sier Anders Grimsmo, som er professor ved Norges teknisk-naturvitenskapelige universitet. - I Norge viser studier at rundt 20 % av hjemmeboende over 70 år bruker ti eller flere legemidler. Omlag en tredel av alle sykehusinnleggelsene for personer over 80 år er forbundet med legemiddelproblemer, sier Grimsmo.

Dagens legemiddellister beslaglegger økende ressurser i kommunene, sier Grimsmo, som påpeker at polyfarmasi kan føre til kognitiv reduksjon og skrøpelighet som fremskynder behov for hjemmesykepleie og sykehjem. Avmedisinering kan bedre funksjonsevne og livskvalitet og øke overlevelse. Derfor er det viktig at sykehusleger før utskrivning går nøye gjennom legemiddellisten for å sjekke om hvert forskrevet legemiddel er nødvendig, sier Grimsmo.

# data[].attributes.attachment_link.description
Mange pasienter som skrives ut fra sykehus, blir stående på legemidler som kan være skadelige. Illustrasjon: iStock I en studie som nylig er publisert i tidsskriftet BMJ, undersøkte forfatterne sammenhengen mellom sykehusinnleggelser og risiko for feilmedisinering og overmedisinering ( 1). Studien var basert på journalopplysninger fra irske allmennlegekontorer for flere enn 38 000 pasienter over 64 år for perioden 2012-15.

# data[].attributes.headline
How to prescribe loop diuretics in oedema

# data[].attributes.subject
How to prescribe loop diuretics in oedema

# data[].attributes.attachment_link.readable_text
1. 1SVMC Cardiology, Dartmouth Hitchcock Department of Cardiovascular Medicine, Bennington, VT, USA

2. 2Mayo Clinic, Division of Nephrology and Hypertension, Rochester, MN, USA

3. 3The Dartmouth Institute for Health Policy & Clinical Practice, The Department of Community and Family Medicine, The Geisel School of Medicine at Dartmouth, Hanover, NH, USA

Correspondence to S D Anisman steven.anisman{at}svhealthcare.org

Loop diuretics respond in an all-or-none fashion, meaning there is no way to gradually increase or decrease the diuretic effect of these medications; they are either "on" or "off." For a given individual, a dose is either effective or not

Loop diuretics are widely used for symptoms of oedema of any aetiology

There is little guidance on which loop diuretic to choose, but moderate strength evidence suggests torsemide may have advantages over furosemide, including higher potency, longer duration of action, and possibly improved symptomatic improvement

As-needed dosing of loop diuretics may help patients control their volume status while minimising the risk of hypovolaemia and other side effects of loop diuretics

What you need to know

Loop diuretics are commonly prescribed to manage oedema symptoms such as swollen legs or breathlessness and to relieve fluid overload. They are widely recommended by guidelines and organisations such as the National Institute for Health and Care Excellence (NICE) in the UK. The loop diuretics available in the UK are furosemide, bumetanide, and torasemide. But which option is best?

The pharmacokinetics of loop diuretics are well characterised. Studies and trials on humans and animals describe pharmacodynamic differences between loop diuretics. However, there is limited evidence directly comparing them. In particular, there is little and low quality information comparing the clinical outcomes of furosemide with the less commonly chosen alternatives torsemide and bumetanide. This article (box 1) outlines some pharmacokinetic differences between available loop diuretics that may influence loop selection in practice and advises how to dose them effectively.

How this article was created

We initially wrote this article in response to questions primary care clinicians frequently posed when seeking assistance in managing oedema in patients with heart failure. Evidence was gathered over a 15 year period in response to patient and physician queries regarding the management of oedema and the use of loop diuretics. We ...

# data[].attributes.attachment_link.title
How to prescribe loop diuretics in oedema

# data[].attributes.attachment_link.description
What you need to know Loop diuretics are commonly prescribed to manage oedema symptoms such as swollen legs or breathlessness and to relieve fluid overload. They are widely recommended by guidelines and organisations such as the National Institute for Health and Care Excellence (NICE) in the UK.

# data[].attributes.headline
Håndtering av polyfarmasi i akuttmottaket

# data[].attributes.subject
Håndtering av polyfarmasi i akuttmottaket

# data[].attributes.body
Fra metodebok i indremedisin ved Oslo Universitetssykehus

# data[].attributes.headline
Legemiddelgjennomgang - hvordan gå fram i praksis?

# data[].attributes.subject
Legemiddelgjennomgang - hvordan gå fram i praksis?

# data[].attributes.body
Artikkel fra Indremedisineren 4/2015

# data[].attributes.attachment_link.readable_text
Av Rita Romskaug, lege/stipendiat, og Torgeir Bruun Wyller, overlege/professor, Geriatrisk avdeling, Universitetet i Oslo, og Yngve Müller Seljeseth, overlege slag/geriatri, Medisinsk avdeling, Ålesund Sjukehus.
Eldre bruker ofte mange medisiner, noe som både kan bedre prognosen og gi bedre symptomkontroll ved en rekke vanlige tilstander i høy alder. Jo flere medisiner, dess større blir imidlertid risikoen for at de kan forårsake problemer. Et kritisk blikk på legemiddellisten er særlig viktig hos de mest sårbare pasientene, hvor avveiningene mellom nytte og risiko er ekstra utfordrende.

Uansett om legemiddellisten er kort eller lang, er det viktig at den er best mulig tilpasset den enkelte pasient. Vi beskriver her noen prinsipper for hvordan man kan gjennomføre en systematisk legemiddelgjennomgang.

Bakgrunnsopplysninger og legemiddelanamnese

God kjennskap til diagnoser, tidligere sykehistorie og aktuelle plager er en forutsetning. Man må sikre at legemiddellisten er korrekt, og gå gjennom den sammen med pasienten for å avklare om alle medisiner tas som forskrevet. Spør også om det benyttes reseptfrie legemidler eller naturpreparater.

Det er viktig å være oppmerksom på praktiske problemer knyttet til legemiddelbruken. Har pasienten svelgvansker? Er det vanskelig å åpne forpakningene? Hvordan er inhalasjonsteknikken? Har pasienten kognitiv svikt som gjør det utrygt å fortsatt administrere egne medisiner? Husk å innhente komparentopplysninger.

Klinisk vurdering og supplerende undersøkelser

Det må utføres en målrettet klinisk undersøkelse tilpasset pasientens komorbiditet og aktuelle symptomer.

Vekt, blodtrykk (obs ortostatisme!), puls, EKG og orienterende blodprøver vurderes hos alle, og man må huske på serumkonsentrasjonsmålinger ved bruk av legemidler hvor dette er aktuelt - som antiepileptika og digoksin. Farmakogenetiske analyser kan i noen tilfeller være indisert, særlig ved terapisvikt og bivirkninger. For eksempel kan effekten av SSRI, klopidogrel og metoprolol påvirkes av individuell variasjon i aktivitet av CYP-enzymer. Farmakogenetiske analyser utføres ved Senter for Psykofarmakologi ved Diakonhjemmet sykehus, Medisinsk genetisk laboratorium ved St. Olavs Hospital og Avdeling for medisinsk biokjemi ved Oslo universitetssykehus.

Behandlingsmål

Det er viktig å konkretisere hva som er målet med behandlingen. I tillegg til å gjøre en selvstendig vurdering av hva man kan forvente å oppnå, bør man lytte til pasientens ønsker. Ulemper ved behandling må veies opp mot fordeler, og man må ta hensyn til bl.a. komorbiditet, forventet gjenstående levetid og livskvalitet.

Indikasjon og effekt

En vanlig årsak til skadelig farmakoterapi, er bruk av legemidler som mangler indikasjon eller som ikke har ønsket effekt. Det gripes ofte for raskt til forskrivning av legemidler uten at pasientens symptomer og samlede medisinske tilstand er tilstrekkelig klarlagt. Slik legger medisinlisten på seg og blir mer og mer uoversiktlig, og pasienten risikerer å ende opp med en lang rekke legemidler med tvilsom nytte og betydelig skadepotensiale.
Eksempel: En pasient med deklive ødemer p.g.a. venøs svikt og lette knatrelyder over lungene (som kan være et normalfenomen hos gamle), vurderes feilaktig til å ha hjertesvikt, og settes på både ACE-hemmer, betablokker, diuretika og digoksin.
For hvert enkelt legemiddel på listen må man altså nøye vurdere både indikasjon og effekt, og det kan være nyttig å forsøke å skille mellom symptomrettet og forebyggende behandling (tabell 1).

Symptomrettet behandling

Har høy prioritet hvis den virkelig hjelper, men ofte må det gjøres nedtrappings- og seponeringsforsøk før man kan vite om pasienten har effekt av et middel som har vært brukt lenge. Man må trappe ned og seponere ett legemiddel om gangen, og følge tett opp slik at man raskt oppdager om pasienten får tilbakefall av plager som det aktuelle legemiddelet hjelper mot.

Forebyggende behandling

Her kan ikke den samme strategien brukes. Forebyggende behandling kan være nyttig også i høy alder, men jo skrøpeligere pasienten er og jo kortere den forventede gjenstående levetiden er, dess strengere må indikasjonsstillingen være.

Det har også betydning hvor alvorlige hendelser man tar sikte på å forebygge, og hvor høy risikoen er. Ved atrieflimmer er f.eks. risikoen for et embolisk hjerneslag høy, og nytten av antikoagulasjon tilsvarende god selv hos nokså svekkede personer. Ugunstig lipidprofil uten andre risikofaktorer er et eksempel på en tilstand der risikoøkningen er liten, og hvor det ofte er riktig å avstå fra å gi statin til en gammel og sårbar pasient.

Underbehandling

Dersom det identifiseres tilstander som ikke behandles, må man vurdere om det er grunnlag for å legge til nye legemidler. Selv om legemiddellisten allerede er lang, er det viktig å ikke glemme dette punktet. START (Screening Tool to Alert doctors to Right Treatment) er et vurderingsinstrument som kan være til hjelp (1). Dette er en liste over kliniske situasjoner hvor spesifikke legemidler normalt skal brukes, f.eks. " vitamin D- og kalsiumtilskudd hos pasienter med kjent osteoporose og/eller tidligere lavenergibrudd ". Instrumentet er oversatt til norsk, og kan lastes ned fra hjemmesidene til Norsk geriatrisk forening (2).

I tillegg må det vurderes om det foreligger terapisvikt på ett eller flere områder, og om det i så fall er indikasjon for å skifte ut et legemiddel eller å gi et i tillegg.

Bivirkninger

Hos eldre er legemiddelbivirkninger ofte uspesifikke, og det er vanskelig å skille dem fra symptomer på sykdom. Pasientene kan også tolke sine plager som uunngåelige konsekvenser av aldring. Resultatet er at bivirkninger sjelden spontanrapporteres - man må lete aktivt!

Siden det er vanskelig både å identifisere ett gitt symptom som en bivirkning, og å forstå hvilket legemiddel (eller kombinasjoner av legemidler) som i tilfelle er ansvarlig, må det ofte gjøres systematiske seponeringsforsøk for å finne nærmere ut av dette. Tabell 2 lister opp noen vanlige bivirkninger hos eldre.

Valg av legemiddel, dosering og formulering

Finner man grunn til å behandle en tilstand medikamentelt, må man vurdere om det middelet pasienten bruker er det beste. Finnes det andre legemidler for samme indikasjon som er tryggere valg? Dette må vurderes i forhold til den aktuelle pasientens alder, komorbiditet og risikoprofil. Et eksempel er behandling av hypertensjon. Hvis pasienten samtidig har atrieflimmer, kan betablokker være et godt valg. Dersom pasienten har en lett nefropati i tillegg til sin hypertensjon, er det fornuftig å velge en ACE-hemmer eller A-II-blokker. Hvis nyresvikten blir mer uttalt, kan det imidlertid bli nødvendig å bytte legemiddel, f.eks. til en kalsiumblokker.

Når man har bestemt seg for at et legemiddel er nødvendig, må man vurdere om doseringen er optimal i forhold til bl.a. ønsket effekt og pasientens vekt og nyrefunksjon. Doseringsregimet bør gjøres så enkelt som mulig.

Interaksjoner

Vurder om det foreligger interaksjoner mellom legemiddel-legemiddel eller legemiddelsykdom. Her kan det være nyttig å bruke interaksjonsdatabaser, f.eks. www.interaksjoner.no, og forskrivningsverktøyet STOPP (Screening Tool of Older Person's Prescriptions (1, 2). Farmakodynamiske interaksjoner er like viktige som de farmakokinetiske, men de er avhengige av den kliniske konteksten, og finnes i begrenset grad i databasene. Noen eksempler er gitt i tabell 3.

Videre oppfølging

Oppsummer hva behandlingsmålene er, indikasjonen for hvert enkelt legemiddel, og hvordan monitorering og evaluering av effekt og bivirkninger bør foregå. Pasient, pårørende og fastlege må få god informasjon.

Legemiddelbehandling hos eldre må være dynamisk, og løpende tilpasses endringene i pasientens kliniske situasjon.

Samarbeid med klinisk farmasøyt i sykehus

Ved flere medisinske avdelinger er det nå fast tilknyttet klinisk farmasøyt. Deres tilstedeværelse bidrar til å øke fokuset i avdelingen på legemiddelrelaterte problemer. De avdekker potensielle problemer med samtidig administrasjon av medikamenter, f.eks. ulike saltformuleringer (levaxin, kalsium, doxylin), vanlige og uvanlige interaksjoner, og kan gi nyttige råd om dosering og eventuelt bruk av alternativt medikament. Råd om andre medikamentformuleringer vil også være nyttig ved svelgvansker, bruk av sonde og i.v. kombinasjoner.

Kliniske farmasøyter har god kunnskap i systematisk legemiddelsamstemming, og kan både veilede sykepleiere/leger og bidra med samstemming ved kompliserte lister. Korrekt gjennomført samstemming er en forutsetning for riktig medikamentell behandling videre. Under oppholdet og ved utreise kan de også gi opplæring til pasienter og pårørende om medikamentbruk. Det gir forståelse for hvorfor behandlingen gis, sikrer korrekt bruk videre og kan hindre bivirkninger.

Et fast samarbeid med klinisk farmasøyt oppleves som en styrking av avdelingen, men forutsetter ydmykhet for hverandres roller og kvalifikasjoner. Forståelse av klinisk skjønn er viktig.

Andre kilder

For den som er interessert i å lese mer om legemiddelgjennomganger, så finnes det en veileder utgitt av Helsedirektoratet (3), og temaet er også dekket i kapittel G24 i Norsk legemiddelhåndbok (4). Det er dessuten utarbeidet en praktisk sjekkliste som kan lastes ned i pdf-versjon fra nettsidene til Statens legemiddelverk (5, 6).
Deler av teksten bygger på Romskaug R, Wyller TB. Polyfarmasi hos eldre. I: Gullestad L, Birkeland KI, Aabakken L. Norsk lærebok i indremedisin. Drammen: Forlaget Vett & Viten (forventes utgitt 2016), gjengitt med tillatelse.
Litteratur

1. O'Mahony D, O'Sullivan D, Byrne S, et al. STOPP/START criteria for potentially inappropriate prescribing in older people: version 2. Age Ageing 2015; 44: 213-8

2. Norsk geriatrisk forening: https://legeforeningen.no/Fagmed/Norsk-geriatrisk-forening/Geriatrisk-test-og-undervisningsmateriell/tester-og-registreringsskjemaer/start (27.11.15).

3. Helsedirektoratet. Veileder om legemiddelgjennomganger, IS-1998. https://helsedirektoratet.no/retningslinjer/veileder-om-legemiddelgjennomganger (27.11.15).

4. Norsk legemiddelhåndbok. G24 Legemiddelgjennomgang (LMG). http://legemiddelhandboka.no/Generelle/311096 (27.11.15).

5. Finckenhagen M, Hortemo S, Madsen S. Legemiddelgjennomgang - viktig tiltak for bedre behandling. Tidsskr Nor Laegeforen 2014; 134: 1454-5.

6. Statens legemiddelverk. Legemiddelgjennomgang. http://www.legemiddelverket.no/Bruk_og_raad/Raad_til_helsepersonell/Legemiddelgjennomgang (27.11.15).

# data[].attributes.attachment_link.title
Legemiddelgjennomgang - hvordan gå frem i praksis?

# data[].attributes.attachment_link.description
Av Rita Romskaug, lege/stipendiat, og Torgeir Bruun Wyller, overlege/professor, Geriatrisk avdeling, Universitetet i Oslo, og Yngve Müller Seljeseth, overlege slag/geriatri, Medisinsk avdeling, Ålesund Sjukehus. Eldre bruker ofte mange medisiner, noe som både kan bedre prognosen og gi bedre symptomkontroll ved en rekke vanlige tilstander i høy alder.

# data[].attributes.headline
Medikamentell behandling av eldre med fokus på kardiovaskulære legemidler

# data[].attributes.subject
Medikamentell behandling av eldre med fokus på kardiovaskulære legemidler

# data[].attributes.body
Artikkel fra Indremedisineren 04/2018

# data[].attributes.attachment_link.readable_text
Rita Romskaug og Torgeir Bruun Wyller, Geriatrisk avdeling, Oslo universitetssykehus og Institutt for klinisk medisin, Universitetet i Oslo
Andelen eldre i befolkningen kommer til å øke de nærmeste tiårene. Kardiovaskulær sykdom er vanlig hos eldre, og hjerte-karmidler er den vanligst brukte legemiddelgruppen i høy alder Det er ingen tvil om at moderne farmakologisk behandling og forebygging av hjerte- og karsykdom har en stor del av æren for at mennesker i vår del av verden lever lengre - og med bedre helse og funksjon - enn for noen få tiår siden. Kardiologiske legemidler er til åpenbar nytte for et stort antall eldre. Med økende alder og skrøpelighet blir imidlertid balansegangen mellom nytte og skade hos den enkelte pasient stadig vanskeligere. Potente legemidler gir bivirkninger, og bivirkningsrisikoen stiger med alderen - særlig med økende multisykelighet, polyfarmasi og funksjonstap.
De fleste randomiserte studier som evidensen for vår behandling hviler på, har eksplisitt ekskludert gamle eller bare inkludert relativt spreke gamle med lite komorbiditet (1). Vi vet derfor lite om effekten av ulike legemidler i mer komplekse situasjoner - som er dem man oftest står overfor i den kliniske hverdagen (2). Siden kvinner generelt er underrepresentert i kliniske studier, er kunnskapsgrunnlaget ekstra spinkelt når det gjelder eldre kvinner med komplekse helseproblemer (3, 4). I den grad alder er tatt i betraktning, fokuserer studiene stort sett bare på kronologisk alder. Kognitiv funksjon og skrøpelighet ("frailty") er mer relevant, men sjelden beskrevet. Dertil kommer at de fleste studiene omfatter "harde endepunkter" som hjerteinfarkt, hjerneslag og kardiovaskulær død. Disse er selvsagt relevante også hos eldre, men i høy alder øker betydningen av supplerende endepunkter som livskvalitet, aktiviteter i dagliglivet (ADL) og fysisk og kognitiv funksjon (1, 4).

Den samlede konsekvensen av disse forholdene er at evidensbaserte retningslinjer har store hull når det gjelder behandlingsanbefalinger for skrøpelige eldre med kardiovaskulær sykdom.

Farmakologi hos eldre

Fysiologiske aldersforandringer påvirker legemidlers omsetning og effekt, og bidrar til å gjøre eldre sårbare for legemiddelbivirkninger (5-7). Aldringsprosessen fører til endringer i de fleste organsystemer, men det er store individuelle variasjoner i hvor klinisk betydningsfulle endringene er og når de oppstår. Mange gamle har sykdommer som kan forsterke effekten av aldersforandringene, og det kan være vanskelig å skille normalfysiologiske endringer fra endringer som skyldes sykdom.

Farmakokinetikk

Farmakokinetikk handler om legemidlenes omsetning i kroppen, og vi skal nevne noen av endringene som skjer med alderen.

Glomerulusfiltrasjonen reduseres med økende alder, men den fysiologiske reduksjonen varierer mye fra person til person. På grunn av redusert muskelmasse avtar også kreatininsyntesen, og det er viktig å huske at serum-kreatinin ofte overestimerer nyrefunksjonen, særlig hos de skrøpeligste gamle. Vanlig forekommende sykdommer som arteriosklerose, hypertensjon og diabetes kan føre til ytterligere kompromittert nyrefunksjon. En stor andel eldre har derfor betydelig svekket evne til å skille ut legemidler som elimineres renalt, slik som digoksin, de fleste ACE-hemmere, vannløselige betablokkere, spironolakton og metformin. Dersom dette ikke blir tatt hensyn til ved dosering av slike legemidler, risikerer man kraftig økt serumkonsentrasjon og bivirkninger.

Nyrenes tubulusfunksjon svekkes også med alderen. Dette har betydning for evnen til å regulere ionebalansen i plasma, og er trolig grunnen til at for eksempel hyponatremi ved bruk av tiazider er en mye vanligere bivirkning hos eldre enn hos yngre.

Med alderen endres kroppssammensetningen i retning av relativt høyere fettinnhold og lavere vanninnhold. For fettløselige legemidler, som acetylsalisylsyre, furosemid, verapamil og amiodaron, kan dette bety langsommere eliminasjon og forlenget virketid fordi distribusjonsvolumet øker (8). For vannløselige legemidler, som digoksin og mange ACE-hemmere, kan det føre til høyere toppkonsentrasjon etter hver dose, siden legemiddelet fordeles i et mindre volum. Bruk av diuretika kan redusere distribusjonsvolumet ytterligere og øker risikoen for toksiske effekter. Fordi gamle ofte samtidig har redusert nyreavhengig eliminasjon, medfører ikke nødvendigvis redusert distribusjonsvolum kortere halveringstid for vannløselige legemidler (9).

Kroppsvekten går gjerne ned hos de eldste, særlig hos pasienter med ernæringsproblemer, mange sykdommer og høyt legemiddelforbruk. Å bruke standarddoser av legemidler er sjelden optimalt hos denne pasientgruppen. For å unngå overdosering bør dosene ofte reduseres og justeres etter vekt, noe som er særlig viktig for legemidler med smal terapeutisk bredde.

Farmakodynamikk

Farmakodynamikk handler om legemidlenes effekt på virkestedet, og også her skjer det endringer med alderen. Et eksempel er at reseptortettheten i vev gjerne går ned med økende alder. Dette medfører at det skal mindre til av en antagonist (for eksempel en betablokker) for å gi effekt, mens en agonist (for eksempel en bronkodilaterende betastimulator) kan få svakere effekt hos eldre.

Aldring kan dessuten medføre en svekkelse av generelle homeostatiske mekanismer. En svekket baroreseptorrefleks fører for eksempel til redusert evne til å respondere raskt og presist på ortostatisk belastning, noe som øker faren for ortostatisk hypotensjon som bivirkning av legemidler som senker blodtrykket. Redusert nyrefunksjon svekker evnen til å opprettholde normal filtrasjon og væske- og elektrolyttbalanse, dermed blir sårbarheten større for legemidler som påvirker glomerulusfiltrasjonen (som ACE-hemmere og angiotensin II-reseptorblokkere) og for legemidler som påvirker tubulusfunksjonen (som diuretika).

Farmakogenetikk

Genetisk variasjon kan ha betydning for hvordan legemidler omsettes og påvirker biokjemiske og fysiologiske responser, og har vist seg å være spesielt relevant for metabolismen av mange legemidler. Generelt kan man si at det ved avvikende metabolisme enten er fare for mangelfull effekt eller økt risiko for bivirkninger ved bruk av standarddoser, noe som kan få spesielt store konsekvenser hos skrøpelige eldre. Det vil føre for langt å redegjøre i detalj for dette i denne artikkelen, men vi gir to eksempler på legemidler der aktuelle farmakogenetiske forskjeller kan bidra til stor individuell variasjon i effekt og bivirkninger ved samme dosering:

1) Metoprolol metaboliseres hovedsakelig via CYP2D6. 5-10 % av kaukasere har genvarianter som gir uvanlig langsom metabolisme ("poor metabolizers"). Disse vil ha 3-5 ganger lengre halveringstid av metoprolol enn hva som er vanlig og dermed økt risiko for bivirkninger (10). I slike tilfeller anbefales alternative betablokkere (som atenolol eller bisoprolol) eller å redusere måldosen med 75 % (11).

2) Statiner fraktes fra blodbanen og inn i leveren primært via transportproteinet OATP1B1, som kodes av genet SLCO1B1. Medfødte mutasjoner i SLCO1B1-genet kan gi redusert OATP1B1-aktivitet og dermed redusert opptak av statiner fra blod til lever. Dette medfører økt systemisk eksponering og økt risiko for doseavhengige bivirkninger. 15-20 % av kaukasere har redusert OATP1B1-aktivitet, og sammenhengen mellom genetisk variasjon i OATP1B1-mediert opptak av statiner og risiko for muskelbivirkninger er godt dokumentert (12, 13). For eldre med redusert muskelfunksjon og dårlig balanse kan dette være av stor betydning, selv om påvirkningen ikke nødvendigvis er så alvorlig at den fører til forhøyet CK.

Komorbiditet og polyfarmasi

Komorbiditet og polyfarmasi kompliserer bildet ytterligere og medfører at responsen på et gitt legemiddel kan bli enda mer variabel. Gamle med kardiovaskulær sykdom har ofte mange andre sykdommer i tillegg, som diabetes, KOLS, nyresvikt, polynevropati, slagsekvele og demens. Det betyr ikke at hjerte-karmidler er unyttige, men det krever at nytte versus risiko for hvert enkelt legemiddel blir grundigere vurdert. Polyfarmasi øker naturligvis risikoen for legemiddelinteraksjoner, og i tillegg må risikoen for interaksjoner mellom legemidler og sykdom tas i betraktning.

Begrepet frailty (skrøpelighet, sårbarhet) brukes i økende grad i geriatrisk forskning og klinisk arbeid. Begrepet er ikke helt klart definert, men har sammenheng med funksjonelle organreserver, evne til å opprettholde fysiologisk homeostase, sårbarhet for bivirkninger og forventet gjenstående levetid. Multisykelighet kan, men behøver ikke nødvendigvis, medføre skrøpelighet. I klinisk geriatri identifiseres vanligvis skrøpelighet gjennom en bred klinisk vurdering som omfatter fysisk funksjon (f.eks. gripestyrke og ganghastighet), selvhjulpenhet i ADL, kognitiv funksjon, emosjonell status (i hovedsak fravær eller nærvær av depressive symptomer), ernæringsstatus, komorbiditet og polyfarmasi. En slik vurdering må altså være tilstrekkelig bred, men er ikke nødvendigvis spesielt tidkrevende dersom man har struktur og systematikk i arbeidet. Pasienter som er skrøpelige har høyere risiko for bivirkninger. Samtidig har de har kortere forventet gjenstående levetid og dermed mindre nytte av farmakologisk behandling som har til hensikt å redusere risikoen for sykdom langt frem i tid.

Som en grunnregel kan man si at jo mer skrøpelig en pasient er, dess større bør den antatte nytten av et planlagt behandlingstiltak være, og dess raskere bør effekten inntre for at tiltaket skal kunne forsvares. For eksempel vil bruk av blodplatehemmer og statin de første månedene etter en sikker koronar hendelse ha stor og raskt innsettende risikoreduserende effekt, og kan derfor forsvares også hos en ganske skrøpelig pasient. Det samme gjelder for antikoagulasjonsbehandling ved atrieflimmer. Statin som primærprofylakse hos en person med høyt serumkolesterol uten etablert kardiovaskulær sykdom har derimot svakere effekt, og effekten inntrer lenger frem i tid. Slik behandling bør derfor trolig reserveres for robuste eldre som ennå har en forventet levetid på flere år.

Det er viktig å være seg bevisst hva som er formålet med et medikamentelt behandlingstiltak, og spesielt hvorvidt tiltaket har symptomatisk eller forebyggende hensikt. Behandling som har til hensikt å bedre pasientens symptombelastning og funksjon her og nå, for eksempel analgetika, kan naturligvis være svært godt begrunnet også hos riktig skrøpelige pasienter. Dessuten er det i tvilstilfeller relativt enkelt å finne ut om middelet har den tiltenkte effekten (og om det har bivirkninger) ved å gjøre en forsøksvis dosereduksjon eller prøveseponering. For farmakologisk risikointervensjon derimot, må man gjøre seg opp en mening om hvorvidt den risikoreduksjonen man kan oppnå er meningsfull gitt pasientens grad av skrøpelighet, forventet gjenstående levetid og bivirkningsrisiko.

I mange tilfeller kan det være vanskelig å vite hvorfor en pasient bruker et gitt legemiddel, og mange legemiddelklasser brukes både med forebyggende og symptomlindrende hensikt. ACE-hemmer eller angiotensin II-reseptorblokker gitt mot hypertensjon faller i kategorien risikoreduksjon, og bør kanskje revurderes hvis pasienten er blitt svært skrøpelig og har andre alvorlige og livsbegrensende sykdommer. Ved hjertesvikt med redusert venstre ventrikkelfunksjon bidrar imidlertid de samme midlene til klart bedre symptomkontroll, og indikasjonen kan derfor være sterk også ved betydelig skrøpelighet og alvorlig komorbiditet. Tilsvarende vil nytten av betablokkade være ulik avhengig av om middelet er gitt som postinfarktprofylakse hos en symptomfri pasient eller om det er gitt for frekvenskontroll av rask atrieflimmer. Ikke sjelden kreves det en smule detektivarbeid i journalen for å finne ut hvorfor en pasient bruker et gitt legemiddel, men dette er viktig for å rydde opp i legemiddelbruk som ikke lenger er relevant - samtidig som man sikrer at pasienten får behandling som fortsatt er til nytte. I tabell 1 har vi kort kommentert bruken av enkelte kardiologiske legemidler hos gamle.

Bivirkninger

Både fysiologiske aldersforandringer, komorbiditet og polyfarmasi bidrar altså til at eldre er mer utsatt for bivirkninger enn yngre (14). Opp mot 10 % av sykehusinnleggelser hos gamle kan relateres til bivirkninger, og kardiologiske legemidler som betablokkere, antikoagulantia, digoksin, ACE-hemmere og kalsiumblokkere er blant de vanligste legemidlene som er involvert (15). De fleste bivirkninger skyldes kjente farmakologiske egenskaper ved legemidlene (14), som bradykardi og AV-blokk av betablokkere og digitalis og blødninger av antitrombotiske midler. Studier anslår at minst halvparten av bivirkningsrelaterte innleggelser kunne vært unngått med tettere monitorering (16, 17).

Det er viktig å være oppmerksom på risikoen for alvorlige bivirkninger. For gamle pasienter kan imidlertid mindre dramatiske bivirkninger, som svimmelhet, falltendens, forvirring, dårlig matlyst og obstipasjon, ha svært stor betydning både for helse og livskvalitet. Slike bivirkninger er vanlige, blir sjelden spontanrapportert og er ofte uspesifikke og vanskelige å identifisere. Identiske symptomer kan i noen tilfeller skyldes sykdom eller aldersforandringer og i andre tilfeller være utløst av et legemiddel eller av flere legemidler i kombinasjon. Man må derfor lete aktivt etter bivirkninger ut fra mistanke og alltid være bevisst på at et klinisk problem kan tenkes å representere en legemiddelbivirkning. Siden det er vanskelig både å identifisere et gitt symptom som en bivirkning og å forstå hvilket legemiddel (eller kombinasjoner av legemidler) som i tilfelle er ansvarlig, må det ofte gjøres systematiske seponeringsforsøk for å finne nærmere ut av dette. Se tabell 1 for eksempler på vanlig forekommende bivirkninger ved bruk av enkelte kardiologiske legemidler.

Uheldige legemiddelreaksjoner hos gamle skyldes ofte at man ikke har tatt hensyn til svekket homeostase og økt legemiddelfølsomhet og dermed gitt for høy dose av et lege-
middel, eller forskrevet for mange legemidler med lignende effekt eller bivirkningsprofil. For å unngå bivirkninger er det avgjørende at man starter med lave doser og ved behov øke dosene gradvis under tett klinisk oppfølging. Måldosene vil ofte være lavere hos eldre enn hos yngre. Selv om en eldre pasient har tålt et gitt legemiddelregime i mange år, kan toleransen endres med økende alder og komorbiditet, og det er viktig med tett monitorering og jevnlig revurdering av behandlingen også over tid. I dag er det ikke vanlig klinisk praksis å måle serumkonsentrasjonen av for eksempel ACE-hemmere, angiotensin II-reseptorblokkere, kalsiumblokkere eller diuretika, men metoder for dette er under stadig utvikling. På sikt kan slike målinger tenkes å bli nyttige for å gi eldre bedre og mer individualisert behandling.

Interaksjoner

Farmakokinetiske interaksjoner skyldes at legemidlene påvirker hverandres opptak, transport, nedbrytning og/eller utskillelse. Et vanlig sete for slike interaksjoner er cytokrom P-450-systemet i leveren (CYP-systemet). Et eksempel er interaksjonen mellom metoprolol og flere antidepressive legemidler. Som tidligere nevnt metaboliseres metoprolol hovedsakelig via CYP2D6. Mange antidepressiva (som paroksetin, fluoksetin, citalopram og escitalopram) har egenskaper som CYP2D6-hemmere. Ved å kombinere metoprolol med slike legemidler kan systemisk tilgjengelig dose av metoprolol øke betydelig (18). Risikoen for farmakokinetiske interaksjoner øker med økende antall legemidler i bruk, men påvirkes ikke av alderen i seg selv. Interaksjonene er gjerne godt dekket av oppslagsverk som interaksjoner.no og er derfor mulige å unngå hvis man husker å sjekke pasientens legemiddelregime opp mot en slik tjeneste.

Farmakodynamiske interaksjoner skyldes at legemidlene forsterker eller svekker hverandres effekt på virkestedet. Dette har ofte stor klinisk betydning hos eldre, ikke minst ved bruk av kardiologiske legemidler. Som et eksempel er kombinasjonen ACE-hemmer, betablokker og diuretika anbefalt ved hjertesvikt. For mange pasienter vil slik behandling være nyttig og uproblematisk, men for en skrøpelig pasient med svekkede homeostatiske reserver kan interaksjonene bli klinisk relevante og for eksempel føre til alvorlig ortostatisme og synkope. De fleste farmakodynamiske interaksjoner lar seg forutse, siden de skyldes legemidlenes forventede effekter. Fordi de er så avhengige av den kliniske konteksten, er de imidlertid dårlig dekket i interaksjonsdatabasene. Flere eksempler er vist i tabell 2.

Underbehandling

Det er viktig å ha fokus på bivirkninger, men samtidig må man ikke glemme at mange gamle ikke får medikamentell behandling som kunne vært til nytte for dem. Et tilsynelatende paradoks er at polyfarmasi er en risikofaktor for underbehandling. Ved nærmere ettertanke er det muligens ikke så overraskende at en lang legemiddelliste utgjør en psykologisk barriere mot å forordne enda et legemiddel, selv om dette middelet kanskje ville vært til klar nytte. Av og til vil det være fornuftig å sette inn et middel med stor antatt nytteverdi og heller seponere noe annet og mindre nyttig, mens andre ganger skal man nok forordne et nytt middel selv om det blir nummer 8 eller 10 på listen. Jo mer uttalt polyfarmasien er, dess mer omsorgsfull må imidlertid indikasjonsstillingen og vurderingen av den samlede behandlingen være.

Eksempler på vanlig forekommende underbehandling av hjertesyke gamle er monoterapi med diuretika ved hjertesvikt og redusert venstre ventrikkelfunksjon i tilfeller der en ACE-hemmer eller angiotensin II-reseptorblokker kunne vært god tolerert og gitt bedre symptomkontroll, behandling av atrieflimmer med digitalis der en betablokker ville gitt bedre frekvenskontroll, og unnlatelse av å gi antikoagulasjon ved atrieflimmer.

Oppsummering

Forebygging og behandling av hjerte-karsykdom er til stor nytte for mange gamle, men jo eldre og skrøpeligere pasientene er, jo vanskeligere blir avveiningene mellom nytte og risiko. Både fysiologiske aldersforandringer, komorbiditet og polyfarmasi gjør eldre sårbare for negative effekter av legemiddelbehandling, og pasientenes kompleksitet gjør at man ikke kan følge retningslinjer blindt. Grundige kliniske vurderinger med individuelt tilpassede legemiddelvalg og doser er avgjørende for et vellykket resultat. Man må huske at bivirkninger er hyppig forekommende hos gamle, men ofte uspesifikke og vanskelige å oppdage. Fordi nye sykdommer eller forbigående interkurrente tilstander er vanlige, er det viktig med tett monitorering og en dynamisk legemiddelbruk.
Innlegget er tidligere publisert i Hjerteforum nr 1 2018 og trykkes med tillatelse.

1. Rich MW, Chyun DA, Skolnick AH, Alexander KP, Forman DE, Kitzman DW, et al. Knowledge gaps in cardiovascular care of the older adult population: a scientific statement from the American Heart Association, American College of Cardiology, and American Geriatrics Society. Circulation. 2016;133:2103-22.

2. Hughes LD, McMurdo ME, Guthrie B. Guidelines for people not for diseases: the challenges of applying UK clinical guidelines to people with multimorbidity. Age Ageing. 2013;42:62-9.

3. Sardar MR, Badri M, Prince CT, Seltzer J, Kowey PR. Underrepresentation of women, elderly patients, and racial minorities in the randomized trials used for cardiovascular guidelines. JAMA Intern Med. 2014;174:1868-70.

4. Fleg JL, Aronow WS, Frishman WH. Cardiovascular drug therapy in the elderly: benefits and challenges. Nat Rev Cardiol. 2011;8:13-28.

5. Williams BR, Kim J. Cardiovascular drug therapy in the elderly: theoretical and practical considerations. Drugs Aging. 2003;20:445-63.

6. Ayan M, Pothineni NV, Siraj A, Mehta JL. Cardiac drug therapy-considerations in the elderly. J Geriatr Cardiol. 2016;13:992-7.

7. Mangoni AA. Cardiovascular drug therapy in elderly patients: specific age-related pharmacokinetic, pharmacodynamic and therapeutic considerations. Drugs Aging. 2005;22:913-41.

8. Turnheim K. When drug therapy gets old: pharmacokinetics and pharmacodynamics in the elderly. Exp Gerontol. 2003;38:843-53.

9. Mangoni AA, Jackson SH. Age-related changes in pharmacokinetics and pharmacodynamics: basic principles and practical applications. Br J Clin Pharmacol. 2004;57:6-14.

10. Rau T, Wuttke H, Michels LM, Werner U, Bergmann K, Kreft M, et al. Impact of the CYP2D6 genotype on the clinical effects of metoprolol: a prospective longitudinal study. Clin Pharmacol Ther. 2009;85:269-72.

11. Swen JJ, Nijenhuis M, de Boer A, Grandia L, Maitland-van der Zee AH, Mulder H, et al. Pharmacogenetics: from bench to byte-an update of guidelines. Clin Pharmacol Ther. 2011;89:662-73.

12. Niemi M. Transporter pharmacogenetics and statin toxicity. Clin Pharmacol Ther. 2010;87:130-3.

13. Ramsey LB, Johnson SG, Caudle KE, Haidar CE, Voora D, Wilke RA, et al. The clinical pharmacogenetics implementation consortium guideline for SLCO1B1 and simvastatin-induced myopathy: 2014 update. Clin Pharmacol Ther. 2014;96:423-8.

14. Davies EA, O'Mahony MS. Adverse drug reactions in special populations - the elderly. Br J Clin Pharmacol. 2015;80:796-807.

15. Oscanoa TJ, Lizaraso F, Carvajal A. Hospital admissions due to adverse drug reactions in the elderly. A meta-analysis. Eur J Clin Pharmacol. 2017;73:759-70.

16. Steinman MA, Handler SM, Gurwitz JH, Schiff GD, Covinsky KE. Beyond the prescription: medication monitoring and adverse drug events in older adults. J Am Geriatr Soc. 2011;59:1513-20.

17. Howard RL, Avery AJ, Slavenburg S, Royal S, Pipe G, Lucassen P, et al. Which drugs cause preventable admissions to hospital? A systematic review. Br J Clin Pharmacol. 2007;63:136-47.

18. Molden E, Spigset O. Interaksjoner mellom metoprolol og antidepressive legemidler. Tidsskr Nor Laegeforen. 2011;131:1777-9.

# data[].attributes.attachment_link.title
Medikamentell behandling av eldre med fokus på kardiologiske legemidler

# data[].attributes.attachment_link.description
Rita Romskaug og Torgeir Bruun Wyller, Geriatrisk avdeling, Oslo universitetssykehus og Institutt for klinisk medisin, Universitetet i Oslo Andelen eldre i befolkningen kommer til å øke de nærmeste tiårene.

# data[].attributes.body
Fra sider tilhørende kommuneoverlegen i Molde. Ikke spesifikt om eldre.

# data[].attributes.attachment_link.readable_text
Arbeidet med å sikre riktig rekvirering av vanedannende legemidler ble igangsatt januar 2018. Prosedyrer med tilhørende journalnotatmaler for fastlegene og helsesekretærer ble innført og var lik for alle legekontorene/-sentrene i kommunen.

Jeg har nå samlet inn data for 2017 og 2018 fra alle legekontorene/-sentrene i Molde. Tallene er hentet ut ved hjelp av Medrave. Tallene er korrigert for det økte antallet listepasienter i kommunen. Antallet listepasienter steg fra 29840 i 2017 til 30282 i 2018.

For opioider var det en økning på 7,2 prosent fra 2017 til 2018. Samtidig var det en reduksjon på 20,0 % for rekvireringen av benzodiazepinlignende legemidler, 21,3 % for benzodiazepiner og 20,3 % for benzodiazepiner og benzodiazepinlignende legemidler samlet.

Sammenlignet med 2017 ble det totalt i 2018 rekvirert 63 400 færre definerte døgndoser benzodiazepiner og benzodiazepinlignende legemidler i kommunen.

Det planlegges ytterligere kvalitetssikring av disse tallene. Da basert på reseptdata fra Reseptregisteret.

# data[].attributes.attachment_link.title
Kommuneoverlegen i Molde - Bakgrunn og resultater

# data[].attributes.attachment_link.description
Arbeidet med å sikre riktig rekvirering av vanedannende legemidler ble igangsatt januar 2018. Prosedyrer med tilhørende journalnotatmaler for fastlegene og helsesekretærer ble innført og var lik for alle legekontorene/-sentrene i kommunen. Jeg har nå samlet inn data for 2017 og 2018 fra alle legekontorene/-sentrene i Molde. Tallene er hentet ut ved hjelp av Medrave.

# data[].attributes.body
Kapittel fra Norsk legemiddelhåndbok

# data[].attributes.attachment_link.readable_text
Beklager - vi finner ikke siden du har prøvd å komme frem til

Den har blitt flyttet, slettet eller har aldri eksistert.

Prøv et søk etter det du leter etter. Søkefeltet finner du på toppen av menyen.

Havnet du her med et bokmerke bør du oppdatere bokmerket ditt.

# data[].attributes.attachment_link.description
Den har blitt flyttet, slettet eller har aldri eksistert. Prøv et søk etter det du leter etter. Søkefeltet finner du på toppen av menyen. Havnet du her med et bokmerke bør du oppdatere bokmerket ditt.

# data[].attributes.body
Kapittel fra Norsk legemiddelhåndbok

# data[].attributes.attachment_link.readable_text
Beklager - vi finner ikke siden du har prøvd å komme frem til

Den har blitt flyttet, slettet eller har aldri eksistert.

Prøv et søk etter det du leter etter. Søkefeltet finner du på toppen av menyen.

Havnet du her med et bokmerke bør du oppdatere bokmerket ditt.

# data[].attributes.attachment_link.description
Den har blitt flyttet, slettet eller har aldri eksistert. Prøv et søk etter det du leter etter. Søkefeltet finner du på toppen av menyen. Havnet du her med et bokmerke bør du oppdatere bokmerket ditt.

# data[].attributes.body
Tabell fra Norsk legemiddelhåndbok

# data[].attributes.body
Svensk oppslagsverk tilsvarende Felleskatalogen

# data[].attributes.attachment_link.description
FASS.se - läkemedelsinformation för vårdpersonal, patienter och veterinärer

# data[].attributes.headline
Legemidler som kan påvirke tarmfunksjonen

# data[].attributes.subject
Legemidler som kan påvirke tarmfunksjonen

# data[].attributes.body
Oversikt fra RELIS

# data[].attributes.headline
Bytte av legemidler - hva bør man tenke på?

# data[].attributes.subject
Bytte av legemidler - hva bør man tenke på?

# data[].attributes.body
Artikkel fra RELIS

# data[].attributes.body
Gode råd om diabetesbehandling på sykehjem

# data[].attributes.attachment_link.title
- Inkurabel tørste er et forferdelig symptom

# data[].attributes.attachment_link.description
Tore Julsrud Berg har to hovedråd når eldre med diabetes kommer på sykehjem: Ett for type 1, og ett for type 2.