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A Reforma Psiquiátrica em Imola e o tempero brasileiro

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A Reforma Psiquiátrica em Imola e o tempero brasileiro

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Vivências da maternidade na adolescência precoce

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Vivências da maternidade na adolescência precoce

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Métodos: Utilizou-se a metodologia Q de William Stephenson. Captadas em dois serviços públicos de saúde materno-infantil no Município do Rio de Janeiro, 20 adolescentes que ficaram grávidas entre 10 e 14 anos de idade foram estudadas em período de seis a 24 meses após o nascimento de seus respectivos filhos. Os Q-sorts foram submetidos a análise fatorial, e os fatores obtidos foram interpretados.

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Métodos: Utilizou-se a metodologia Q de William Stephenson. Captadas em dois serviços públicos de saúde materno-infantil no Município do Rio de Janeiro, 20 adolescentes que ficaram grávidas entre 10 e 14 anos de idade foram estudadas em período de seis a 24 meses após o nascimento de seus respectivos filhos. Os Q-sorts foram submetidos a análise fatorial, e os fatores obtidos foram interpretados.

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Transtorno Alimentar e construção de si no relacionamento profissional-usuário

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Transtorno Alimentar e construção de si no relacionamento profissional-usuário

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Este estudo foi realizado em um ambulatório de assistência em transtornos alimentares de um hospital-escola de uma cidade do interior do Estado de São Paulo. Foram convidadas para participar da pesquisa todas as pessoas com diagnóstico de AN ou BN que, no período de realização das entrevistas (2007/2008), estavam em atendimento no serviço havia pelo menos um ano, de forma a terem um tempo razoável de relacionamento com os profissionais desse local. (...) A pesquisadora responsável era psicóloga do serviço e realizava o atendimento dos familiares.
A perspectiva construcionista social orientou o desenvolvimento deste estudo. Do ponto de vista teórico-metodológico foram abordadas as práticas discursivas utilizadas para a produção de sentidos sobre o tema investigado (Spink & Medrado, 2000). Adicionalmente, utilizaram-se a teoria do posicionamento (Harré & Van Langenhove, 1999) para a visualizaçãodas construções discursivas de si das participantes.

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ARTIGOS

Transtorno alimentar e construção de si no relacionamento profissional-usuário

Trastorno de la alimentación y la construcción de sí mesmo en la relación profesionales-usuarios

Eating disorder and self construction in the professional-patient relationship

Laura Vilela e SouzaI; Manoel Antônio dos SantosII

I Universidade Federal do Triângulo Mineiro, Uberaba/MG, Brasil

II Universidade de São Paulo, Ribeirão Preto/SP, Brasil

RESUMO

O entendimento da Anorexia e Bulimia Nervosa como entidades psicopatológicas legitima algumas versões de si que se impõem aos usuários dos serviços de saúde. O objetivo deste estudo foi compreender de que maneira os diferentes posicionamentos das pessoas diagnosticadas com esses transtornos alimentares constrangem a construção de seus relacionamentos com os cuidadores profissionais. A perspectiva construcionista social fundamentou esta pesquisa. Usuários de um serviço de assistência em transtornos alimentares foram entrevistados individualmente. A análise do material mostrou como o diagnóstico cumpre papel fundamental e, por vezes, único na definição de quem é a pessoa atendida. O conceito do "ser relacional" foi ofertado para que os profissionais de saúde possam pensar a possibilidade de desenharem novos cenários relacionais com o usuário, de modo a incluir a noção de self como movimento, e não estabilidade.

Palavras-chave: anorexia nervosa; bulimia; noção de si; construcionismo social.

RESUMEN

Entender la Anorexia y la Bulimia Nerviosa como entidades psicopatológicas legitima algunas versiones de sí mismos que se imponen a los usuarios de los servicios de salud. El objetivo de este estudio fue entender cómo las diferentes posiciones de las personas diagnosticadas con trastornos de la alimentación limitan la construcción de sus relaciones con cuidadores profesionales. El enfoque del construccionismo social fundamentó el analisis de los datos. El análisis del material mostró cómo el diagnóstico desempeña un papel fundamental, ya veces sólo en la definición de quién es la persona atendida. El concepto de "ser relacional" se ofreció a los profesionales de la salud para pensar la posibilidad de diseñar nuevos escenarios relacionales con el usuario, para incluir la noción de si mismo como un movimiento, no la estabilidad.

Palabras-clave: anorexia; bulimia; sentido de si mismo; construccionismo social.

ABSTRACT

The understanding of Anorexia Nervosa and Bulimia Nervosa as psychopathological entities approves some self constructions of people in health care services. Our goal in this work was to understand the positioning games of health care service users and how it affects the professional-patient relationship. The social constructionist perspective guided this research. The patients of an assistance service in eating disorders were interviewed. The analysis of the material showed how the diagnosis works to crystallize stigmatizing versions of the patients. The concept of "relational being" was offered for health professionals relational scenarios between professional and patient that could include the concept of self as a movement and not stability.

Keywords: anorexia nervosa; bulimia; self construction; social constructionism.

O entendimento da Anorexia Nervosa (AN) e da Bulimia Nervosa (BN) como entidades psicopatológicas pode legitimar alguns posicionamentos das pessoas diagnosticadas com transtornos alimentares (TA) e convidar a determinadas ações e práticas em saúde. Atualmente, AN é entendida pelos manuais psiquiátricos como um transtorno caracterizado pela recusa na manutenção do peso corporal saudável e a BN como episódios constantes de ingestão excessiva e compulsiva de alimentos, seguida de comportamentos purgativos, como vômito autoinduzido (American Psychiatric Association, 2000). Todavia, outras versões de mundo compartilham espaço com esses sentidos, culminando na crítica à hegemonia da visão biomédica nesse campo (Hepworth, 1999; Malson, 1999). O discurso biomédico, tradicionalmente, aborda as práticas em saúde a partir do foco mantido na doença e sua cura (Souza & Santos, 2010). Também define o profissional como autoridade absoluta e inconteste em questões de saúde, cabendo ao usuário um lugar de passividade (Pereira & Almeida, 2005).

Influenciada pelos escritos foucaultianos, Hepworth (1999) entende AN como produto das práticas discursivas sobre feminilidade no Ocidente. Malson e Ussher (1996) propõem que a AN seja entendida "em termos dos discursos e práticas discursivas" (p. 277, tradução nossa) que compõem os entendimentos contemporâneos do que quer que esteja sendo entendido como TA. Malson (1999), por sua vez, defende que a AN não deve ser compreendida como uma patologia individual, mas como "uma coletividade plural de subjetividades corporificadas, experiências e práticas de cuidado ao corpo, embebidas nos e constituídas pelos discursos contemporâneos e práticas discursivas" (p. 137, tradução nossa). Burns (2004) conceitua AN e BN como construções realizadas nas trocas linguísticas e aborda como os discursos de feminilidade estão envolvidos nessas construções. Bordo (1988) entende os fatores sociais não como contribuintes da psicopatologia, mas como constitutivos dela. Krusky (2002) acredita que o que quer que esteja sendo chamado de TA, deve ser entendido a partir do exame de quais crenças os profissionais de saúde carregam e no questionamento dos padrões sociais presentes em suas ações e seus possíveis efeitos na construção de um relacionamento bom ou insatisfatório com o usuário.

Eivors, Button, Warner e Turner (2003) questionam em que medida as teorias atuais acerca de quem seriam as pessoas com TA colaboram na manutenção dos comportamentos considerados sintomáticos. Hepworth (1999) aponta, em um estudo com profissionais envolvidos no atendimento de pessoas diagnosticadas com AN, alguns exemplos de como a construção das práticas dentro das instituições de saúde pode manter os efeitos do que vai ser considerado patológico. Malson, Finn, Treasure, Clarke e Anderson (2004) argumentam em seu estudo que, para os usuários, os conflitos e a resistência ao tratamento não estão ligados a uma dificuldade em admitir o problema e perceber sua gravidade, como acreditam os profissionais, mas são vinculados a uma relutância em aceitar passivamente a visão patologizante dos profissionais frente a eles.

Na proposta de um plano de tratamento para os TA, a explicação médica desses transtornos pode predominar em relação às demais práticas discursivas de profissionais e usuários. Todavia, as teorias disponibilizadas pelas feministas e pelos teóricos pós-modernos são também úteis para o entendimento do problema alimentar e, inclusive, para o questionamento da necessidade de um tratamento com o foco na supressão dos sintomas de uma suposta psicopatologia. Poder considerar a coexistência de diferentes versões de mundo é um exercício que possibilita com que as nossas próprias verdades sejam problematizadas (Guanaes, 2006).

A tradição individualista, participante da construção do TA como uma psicopatologia, oferece o sentido de self como estável e passível de ser estudado em sua estrutura e características de funcionamento. Um efeito dessa prática pode ser o "autoempobrecimento" mencionado por Gergen (1997), que é a essencialização de "um único modo de ser no mundo", que seria guiado pela terminologia sintomática do transtorno. Malson et al. (2004), em seu estudo sobre o processo de construção da pessoa diagnosticada com TA, abordam tal aspecto, entendendo como, em diversos momentos, o uso do diagnóstico pode convidar construções de si guiadas por um viés patologizante. A descrição do transtorno com suas características e fatores etiológicos associados é sistematicamente disponibilizada aos usuários dos serviços especializados em TA nas falas dos profissionais, de modo que, anos após receberem a alta do tratamento, ex-usuários narram o início de seus sintomas com o uso quase que exclusivo de repertórios interpretativos disponibilizados pelo discurso biomédico (Hepworth, 1999). Nessa vertente, é pertinente indagar: quais aberturas poderiam ser potencializadas com a exploração dos "discursos e práticas discursivas" que compõem os entendimentos contemporâneos do que quer que esteja sendo entendido como TA? (Malson & Ussher, 1996).

Buscando responder a esse questionamento, este estudo teve por objetivo compreender de que maneira as diferentes descrições de si das pessoas diagnosticadas com AN e BN participam da construção de seus relacionamentos com os profissionais de saúde.

Percurso metodológico

Contexto de produção de sentidos, critérios de participação e cuidados éticos

Este estudo foi realizado em um ambulatório de assistência em transtornos alimentares de um hospital-escola de uma cidade do interior do Estado de São Paulo. Foram convidadas para participar da pesquisa todas as pessoas com diagnóstico de AN ou BN que, no período de realização das entrevistas (2007/2008), estavam em atendimento no serviço havia pelo menos um ano, de forma a terem um tempo razoável de relacionamento com os profissionais desse local. No momento da pesquisa nenhum homem encontrava-se em atendimento. Considerando esses critérios de inclusão, 12 mulheres, com idade entre 13 e 45 anos, aceitaram participar da pesquisa. Todas as participantes formalizaram sua anuência mediante assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido. O projeto contou também com a anuência da coordenação do serviço. Foi cadastrado junto à Comissão Nacional de Ética em Pesquisa (CONEP) e aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa com seres humanos da instituição hospitalar. Foram utilizados pseudônimos para preservar o anonimato das participantes. A pesquisadora responsável era psicóloga do serviço e realizava o atendimento dos familiares.

Construção do corpus de análise

As participantes foram entrevistadas individualmente, em sala reservada do serviço especializado, seguindo-se um roteiro semiestruturado que abordava diferentes pautas, incluindo o tema de interesse deste estudo. Desse roteiro constavam perguntas sobre como as participantes entendiam o que são os TA, como imaginavam que os profissionais avaliavam o tratamento e se identificavam aspectos positivos no tratamento oferecido e no relacionamento estabelecido com os profissionais.

As entrevistas foram audiogravadas em fitas K7 e MP3. Todas as entrevistas foram transcritas na íntegra e literalmente. Como proposto por Rasera e Japur (2003), as transcrições das entrevistas foram divididas em momentos, considerando para essa divisão os temas que estavam sendo conversados em cada um deles. Para este estudo, selecionamos para análise apenas as entrevistas e os momentos nos quais o conteúdo da conversa mantida tenha abordado a construção identitária e sua relação com as diferentes formas dos usuários se relacionarem com os profissionais de saúde. Para apresentação ao leitor dos momentos selecionados, preservamos a sequência dos diálogos estabelecidos entre entrevistadora e entrevistada. Quatro participantes abordaram a temática de interesse deste estudo em cinco momentos de suas entrevistas (a participante Catarina abordou essa temática em dois momentos), e o conjunto desse material selecionado compôs nosso corpus de análise.

Perspectivas teórico-metodológicas utilizadas para análise

A perspectiva construcionista social orientou o desenvolvimento deste estudo. Do ponto de vista teórico-metodológico foram abordadas as práticas discursivas utilizadas para a produção de sentidos sobre o tema investigado (Spink & Medrado, 2000). Adicionalmente, utilizamos a teoria do posicionamento (Harré & Van Langenhove, 1999) para a visualizaçãodas construções discursivas de si das participantes. Oconceito de posicionamento refere-se a um conjunto de atributos pessoais genéricos que constroem nas relações um lugar social específico (Van Langenhove & Harré, 1999). Distintos lugares ocupados implicam diferentes deveres e direitos das pessoas engajadas nas relações sociais.

Descrição das participantes

Todos os nomes escolhidos para designar os participantes e profissionais de saúde mencionados durante as entrevistas são fictícios. Estefânia: 23 anos, em atendimento no serviço havia três anos e sete meses, com diagnóstico de BN. Estudante universitária, solteira, oriunda de família de camada social média, morava com os pais. Talia: 19 anos, solteira, em tratamento havia dois anos e meio, com diagnóstico de BN. Cursava o ensino médio, era proveniente de uma família de camada social média baixa e também morava com os pais. No momento da entrevista preparava-se para receber alta do serviço. Catarina: 36 anos, estava sendo atendida havia sete anos e meio, com diagnóstico de BN. Divorciada, tinha uma filha e provinha de uma família de camada social média. Ilda: 45 anos, era acompanhada no serviço havia 12 anos, como diagnóstico de AN. Profissional da saúde, no momento da entrevista estava aposentada por invalidez. Solteira, morava com a mãe. Era oriunda de uma família de camada social média.

Construindo os resultados a partir das entrevistas realizadas

Estefânia

O momento selecionado se iniciou com o questionamento da entrevistadora sobre o que era significativo no relacionamento de Estefânia com os profissionais da equipe:

Em resposta à pergunta da entrevistadora, Estefânia posicionou-se como diferente de outras pessoas a quem é designado o diagnóstico de AN ou BN, a partir da distinção entre uma característica que essas demais pessoas possuiriam e que ela já não possuiria mais, que era o hábito de mentir. Tal posicionamento abriu espaço para uma construção de si que definia Estefânia como uma pessoa não mais adoecida ao se comparar com as demais usuárias do serviço. Considerando o contexto de produção dessa entrevista, Estefânia havia mencionado seu sonho de ter alta do serviço para poder, ao concluir seu curso de graduação, ser contratada como profissional da equipe que no momento a assistia. Assim, ao se posicionar como "não mais doente", poderia favorecer uma versão de si capaz de tornar exequível esse plano de futuro.

Ainda que Estefânia pudesse operar essa transformação na forma de se posicionar, os profissionais foram posicionados como aqueles que impediam que ela fosse considerada de forma diferente das demais pessoas diagnosticadas com BN. Nesse momento, ter o diagnóstico de BN adicionado à sua pessoalidade era sinônimo de ser detentora de todas as características desviantes que descrevem tal psicopatologia. A voz dos profissionais pode ser entendida, no fragmento de fala recortado, como a voz do discurso universalizante, próprio da construção dos TA como categorias diagnósticas que definem pessoas com supostas semelhanças entre si (Souza & Santos, 2007). Evitar identificar-se a partir dessas características seria uma forma de Estefânia demandar que não queria ser vista a partir desse lugar depreciativo, evitando a essencialização de uma pessoalidade desviante.

Talia

O momento selecionado para análise se iniciou com a pergunta da entrevistadora sobre como foi, o que sucedeu, quando Talia recebeu o diagnóstico de AN pela primeira vez:

Entrevistadora: É, deixa eu ver [olhando para o roteiro de perguntas]. Ah tá, quando você primeiro pensou, percebeu, ou alguém te falou que você tinha anorexia, né? É um momento normalmente muito difícil, mas o que te ajudou nesse momento, quando você ficou sabendo?

Talia: Eu ria. É, eu olhava pro médico que falava: "É uma coisa que você emagrece, emagrece e você olha no espelho e você tá magra e você tá falando que você tá gorda". [E eu pensava]: "Ai, isso não existe, tá me chamando de louca e louca eu não sou. Sou esperta". Xinguei o moço, xinguei tudo o moço e ainda fui embora. Eu falei que não era daquele jeito, que eu não tava, que eu tava... que eu era gorda e pronto, não existia, não tem cabimento que você se olha no espelho e você tá gorda e os outros tá falando... Isso não existe.

Nesse fragmento, a voz do médico trouxe o que a literatura médica e psicológica na área reiteradamente apresentam como grave distorção da imagem corporal (American Psychiatric Association, 2000). O uso desse repertório interpretativo posicionou Talia como "portadora" de um transtorno mental. Em nossa sociedade, as pessoas diagnosticadas com determinadas psicopatologias podem ser construídas a partir do discurso que marca a diferença entre loucos e normais, em um julgamento de valor no qual a loucura passa a ser vista a partir do estigma que o diagnóstico constrói (Foucault, 1961/1972). Ao responder a esse posicionamento, que a enquadrava como uma jovem enlouquecida, Talia se posicionou como alguém que era "esperta", retirando-se da cena médica. Nesse momento, o problema alimentar, com o sentido de psicopatologia construída a partir do discurso estigmatizante que capturou a loucura, produziu o afastamento entre profissional e usuário.

Ilda

O momento selecionado iniciou-se com a pergunta da entrevistadora:

Ilda: Olha, eu acho, assim, é, eu acho que a equipe ajuda muito desde que ela entenda, ela se ponha numa postura de entender o comportamento do paciente. Porque muitas vezes, acho que por falta... por inexperiência, falta de contato com o paciente desse tipo [com transtorno alimentar], eles tratam a gente de uma forma, assim, inadequada. É, como é que eu vou te falar? Eles falam... Eles esquecem que você é racional. Por exemplo, aumentam o volume da dieta e não me avisam, por exemplo. Aí, toma uma conduta qualquer, entra com medicação tal, entra com dieta tanto, tanto, e vai lá e quer instalar, você fala: "Mas como?". Aí eu olho e o volume tá maior, eu falei: "Mas escuta, o combinado não foi tal volume?". Não avisa, ou então acha, assim, por exemplo, que o que você tá sentindo, tipo assim, as crises de ansiedade que a gente tem, e tem muitas, porque a doença da gente envolve muita coisa... Mas, muitas vezes eu tive crises de ansiedade, então você tem os mesmos sintomas de como se você tivesse tendo um infarto ou uma coisa assim, falta de ar, taquicardia, parece que tem um peso no peito, uma coisa ruim, você fica horrível, você fica muito mal e a pessoa não acredita. Aí chama a residente, a residente vem atender, que você tá mal e falei pras funcionárias: "Não, não tô aguentando, eu vou morrer, tô mal, tô mal; chama alguém pelo amor de Deus". Aí chegou a residente muito assim: "Ah, esse pessoal interna uma crise de ansiedade pra quê? Tá internada porque tá com ansiedade? Nunca vi isso, internar por causa de ansiedade". Aí ela pegou, deu, tinha um ansiolítico lá, pegou, prescreveu e falou: "Ah, dá agora, meio comprimido", não sei que remédio que é, é o mesmo que um diazepam, não sei o que que é, não lembro mais. Aí me deram. Não foi lá falar nada pra mim.

Posicionar-se ou ser posicionada como alguém que apresenta uma perturbação emocional que requer cuidados específicos, legitimados e defendidos pela literatura científica da área pode ter sido um dos ingredientes da construção de um argumento de validação de um pedido de que a voz do usuário desse serviço pudesse ser considerada nas decisões de condutas a serem tomadas durante o tratamento.

A postura do médico, narrada por Ilda, pode ainda ser compreendida quando tomamos a herança do discurso cartesiano nas práticas em saúde. Pessotti (1996) retomou a história da formação dos estudantes de Medicina ao longo dos séculos e apontou a influência que o pensamento cartesiano teve nessa disciplina para a "desqualificação de saberes que, por não ostentarem base empírica reconhecida, foram relegados ao limbo, ou à margem da florescente 'Ciência'" (p. 442). As práticas discursivas no contexto de produção de uma ciência médica passaram a valorizar os conhecimentos derivados de pesquisa empírica rigorosa, com estratégias metodológicas de observação acurada de "objetos concretos", o que, segundo o referido autor, levou o médico a "rejeitar, como ilegítimas, quaisquer questões relativas à subjetividade humana" (p. 442). Um dos efeitos desse modo de entendimento sobre as ações em saúde pode ser a hierarquização da importância relativa da angústia do usuário, a partir da localização da origem de seu incômodo. Sendo assim, uma "crise de ansiedade", como mencionada por Ilda, teria menor importância do que "um sintoma de origem orgânica". Em uma perspectiva positivista, dada a impossibilidade de comprovação empírica do que o usuário está sentindo, no caso dos desconfortos provocados pelos sintomas emocionais, o profissional pode colocar em dúvida tal descrição e entendê-la como produto do "comportamento manipulador" da pessoa diagnosticada com TA.

Esse discurso pode produzir não apenas a cisão do ser humano em dimensões estanques, como a biológica e a psicológica, mas também a separação entre as diversas categorias profissionais que vão se ocupar do cuidado dessas diferentes dimensões. Assim, é possível entender como um médico nutrólogo, por exemplo, possa não se ver como responsável por lidar com a ansiedade que a pessoa diagnosticada com TA estava vivendo durante sua internação. Tal preocupação seria delegada ("terceirizada") para o psicólogo ou psiquiatra, reconhecidos como "profissionais de saúde mental". Essa divisão de funções especializadas pareceu participar da construção da demanda de Ilda de que os diferentes profissionais pudessem compartilhar o conhecimento ampliado sobre os usuários do serviço, para que, nas ações médicas, por exemplo, fosse levado em consideração o estado emocional da pessoa em sofrimento. A partir desses sentidos da AN como uma perturbação que afeta diferentes dimensões da vida da pessoa, Ilda se apresentou como alguém que precisava de um cuidado integral e integrado dos profissionais do serviço.

Catarina (1)

No momento destacado para análise, Catarina contou da dificuldade que sentia em virtude da mudança constante de profissionais que atendem no serviço:

Catarina: O que mais me mata aqui no [nome do hospital], é você contar sempre a mesma história.

Em sua pergunta, a entrevistadora posicionou Catarina como alguém que não obtinha apoio suficiente dos médicos. Nesse momento, a entrevistadora acompanhava Catarina na contraposição a um posicionamento muito comum no âmbito das práticas discursivas em saúde, que é o do usuário como objeto de intervenção profissional e não como participante ativo na construção do tratamento (Camargo-Borges, Mishima & McNamee, 2008). No uso desse discurso, a busca por um melhor relacionamento com o profissional pode acontecer a partir da posição denunciativa do usuário. É a partir dessa postura crítica que a entrevistadora convidou Catarina a falar sobre o que poderia ser melhorado em sua relação com os médicos do serviço. Em sua resposta, a participante mencionou seu relacionamento não apenas com os profissionais do serviço, mas também de outros ambulatórios que ela frequentava na instituição hospitalar, incluindo o Ambulatório de Psiquiatria.

Catarina contou de seu desconforto com a rotatividade de profissionais nos ambulatórios do hospital de ensino, por ter que contar a "mesma história" a cada novo membro da equipe que passava a atendê-la. O ter de "contar sempre a mesma história" parecia estar relacionado com a descrição de si valorizada no contexto hospitalar. O lugar do usuário pode implicar, dadas as práticas discursivas em saúde, o espaço daquele que deve dissertar sobre suas dores, desconfortos, fraquezas, dificuldades e doenças (Guanaes, 2006). Constrói-se aí o imperativo da confissão (Foucault, 1961/1972). Essas são as narrativas que buscam responder ao entendimento socialmente construído do profissional como o responsável pelo diagnóstico e tratamento dessas dificuldades. No campo das práticas de atendimento a pessoas diagnosticadas com TA, as narrativas muitas vezes valorizadas são aquelas que remetem aos aspectos das dificuldades encontradas na esfera do comportamento alimentar, incluindo, por exemplo, a história da origem dos sintomas.

O sentido produzido do relacionamento entre profissional e usuário como de um espaço compartilhado para uma escuta única e exclusiva do sofrimento humano exigiria a revelação compulsória dessas histórias aos profissionais, devido ao compromisso com um discurso científico que apregoa que apenas por meio do conhecimento dessas narrativas seria possível produzir a "verdade" da pessoa que busca ajuda profissional. Essa produção consistiria, basicamente, no ato de diagnosticar o problema e propor seu tratamento. É a partir de uma perspectiva realista que o TA passa a demandar estratégias para seu reconhecimento e tratamento pelo especialista. Posicionado como responsável por dar conta dessa demanda, o profissional seria aquele que deveria, nas palavras de Catarina, " deixar a solução" para o usuário antes de se retirar de cena. Esse sentido outorgado ao profissional como especialista, segundo ela, produzia um duplo efeito: o sofrimento do usuário de ter que reiterar sua história ad infinitum e o fato de o problema permanecer sem solução.

Catarina (2)

Interessada em conhecer outros exemplos que Catarina poderia contar sobre relações significativas com os profissionais do serviço, a entrevistadora indagou:

Catarina: Que eu acho que a vida é feita assim, pequenas coisas importantes, elas se tornam grandes demais. Então, um dia eu cheguei aqui, tava com uma crise de depressão terrível, tinha tido minha filha não fazia muito tempo e eu ainda tava naquela fase de pensar constantemente em me matar, né? E, e, um dia eu cheguei e tava muito nervosa, fui conversar com uma moreninha que tinha, acho que era Mara [médica do serviço] que ela chamava, não me lembro muito bem. Eu sou péssima pra nome e acho que ela chamava Mara. Aí ela... Eu tava falando pra ela do problema, chorando e eu me sentia muito culpada por tá passando aquele problema, por ter aquele problema e por tá descobrindo uma nova doença [BN], ainda, numa pessoa que não precisava de mais nada. Aí, ela pegou e falou assim pra mim: "Ninguém tá falando que isso é sua culpa, Catarina, isso não é sua culpa, não foi você que causou pra você, isso é uma doença, você não tem culpa de nada". Nossa, você não sabe quantos quilos e quilos e toneladas que ela tirou das minhas costas aquele dia, sabe?

O sentido da BN como uma "entidade nosológica" que seria "culpa" do usuário, um agravo que a própria pessoa "criaria", pode ser entendido a partir de algumas práticas discursivas em saúde nas quais é comum a divisão entre as patologias de etiologia orgânica e as de origem emocional. No uso desse discurso, como mencionado, as psicopatologias são muitas vezes questionadas em sua existência, uma vez que não poderiam ser observadas de maneira direta ou evidenciadas por meio de exames físicos, como acontece no caso de boa parte das patologias orgânicas. Nesse questionamento, os sentimentos e dores podem ser interpretados como algo que a própria pessoa "criou", conforme veiculado pela fala de Catarina. Em outros momentos da entrevista, Catarina mencionou que alguns anos antes havia passado por uma cirurgia bariátrica e que nos meses que se seguiram sentia muita dor no abdômen. Após exames físicos que nada indicavam de errado em seu organismo, os médicos rotularam suas dores como "psicológicas".

O sentido da BN como algo que o usuário "inventaria" para se autoflagelar, como apareceu nesse momento da entrevista, poderia estar relacionado à forma como Catarina entendia suas dores no abdômen. Ou seja, relacionando o TA com a descrição que obtivera dos médicos sobre suas dores no abdômen como algo que seria "psicológico", esse sentido produziu, como efeitos, segundo Catarina, autoculpabilização e sentimentos de menos valia.

A partir desse sentido outorgado, a "luta" contra o transtorno seria vã e não valeria a pena, pois seria uma luta contra si mesma. A BN como um tipo de sofrimento que a pessoa "quer" ou "busca" deliberadamente para si pode levar ao entendimento de que sua superação dependeria apenas de um ato de vontade da pessoa. Dessa forma, continuar sofrendo seria uma escolha pessoal. Uma vez que não conseguia deixar de sentir sua dor, Catarina entendeu que deveria mesmo ser "louca" e que por isso "merecia morrer", pois não era digna de estar viva. O sentido da doença como algo que não está sob controle consciente da pessoa atendida, que apareceu na voz da médica Mara, teve um efeito apaziguador, na medida em que parecia "tirar o peso da culpa" que Catarina carregava em relação à responsabilidade sobre aquilo que acontecia a si mesma. Sendo uma "doença", não seria mais uma escolha deliberada. Catarina relacionou esse sentido ofertado pela profissional com o lugar social ocupado pela profissão médica. Trata-se de um lugar de respeitabilidade e prestígio social, a partir do qual a médica fala, assumindo uma posição socialmente considerada como constituída de um saber confiável, seguro e inquestionável, legitimado pelo conhecimento científico e lastreado em uma tradição respeitável.

Psicopatologia e construção de si

Como "portadoras" de uma psicopatologia, as pessoas diagnosticadas com TA podem ser posicionadas de forma particular nas relações com os profissionais. Seus comportamentos podem ser colocados em dúvida, como no caso das "mentiras" de Estefânia. Seu sofrimento pode ser menosprezado, como no caso do residente que atendeu Ilda em sua crise de ansiedade. E suas dores podem ser compreendidas como algo inexistente, como no caso de Catarina. Um verdadeiro reducionismo da pessoa ao diagnóstico como prática corrente no ambulatório de TA pode ser vislumbrado no relato de Catarina, que se traduz na preferência pelo histórico dos sintomas do transtorno como balizador dos diálogos tecidos entre profissional e usuário. Essa priorização decorre, como já argumentado, da ideia de que essas histórias contam da verdade do que acontece com o paciente e, portanto, são a única via de acesso para sua cura. Como afirma Gergen (2009), as palavras dos profissionais têm um peso simbólico e cultural enorme, e é por ter essa densidade socialmente reconhecida que os usuários aceitam que os profissionais façam perguntas que devassam sua intimidade e que abordem aspectos que são bastante sensíveis para eles. Muitas pessoas procuram um profissional por se encontrarem em cenários relacionais de muito sofrimento. Todavia, a exclusividade dessas narrativas no campo relacional profissional-usuário pode impedir que se possa assumir que a pessoa diagnosticada com TA não carrega apenas repertórios de ações consideradas problemáticas, mas também alternativas que podem ser muito valiosas para promover e encorajar as mudanças que ela deseja (Gergen, 2009).

Como afirmam Gergen e McNamee (2000), quando as categorias diagnósticas são tratadas como neutras, ou seja, como a forma como as coisas são, sem que se considerem os processos sociais que as constituem, a prática diagnóstica pode acontecer sem reflexão. Foucault (1961/1972) conta como o uso do discurso psiquiátrico promoveu a mudança histórica no posicionamento das pessoas consideradas desviantes, deslocando-as da posição de "culpadas" para a posição de "inocentes". O entendimento do desvio também se alterou, passando de castigo divino decorrente de uma incorreção moral para o infortúnio da doença. Se tal transformação discursiva ofereceu um lugar menos suscetível a "barbaridades" no tratamento dos desviantes, como afirma o autor, por outro lado localizou a origem do problema no funcionamento psíquico do indivíduo, sem um questionamento sobre quais são os possíveis padrões de relacionamento que interatuam para sustentar as descrições de si estigmatizantes.

Na entrevista com Catarina, o diagnóstico da BN emergiu como peça fundamental para o alívio de sua culpa, para a aceitação do cuidado da equipe e para melhorar a ideia que a usuária tinha de si mesma. Como afirma Gergen (1997), o diagnóstico de uma psicopatologia pode ser positivo para tornar familiar aquilo que, antes, era estranho e desconhecido, e para que o comportamento socialmente inadequado tenha a possibilidade de ser visto com maior empatia pelas pessoas. Considerando-se os padrões culturais e morais vigentes, muitas vezes é mais vantajoso para uma pessoa ter seus comportamentos alimentares inadequados associados à existência de uma patologia do que como fruto de intencionalidade. Porém, será que ocupar o lugar de doente, com todos os processos sociais de exclusão que tal posição implica, é de fato o único caminho possível para sair de uma condição de culpabilização e desespero, como a narrada por Catarina?

Dada a valorização cultural que as ciências desfrutam e a confiança que as pessoas depositam nos profissionais que as representam, a explicação dos fenômenos por meio do diagnóstico de uma psicopatologia pode trazer a confiança de que o conhecimento científico irá prover ajuda (Gergen & McNamee, 2000). Todavia, como argumentado na análise das entrevistas, em muitos momentos o foco do profissional no TA, no diagnóstico e no histórico hospitalar do usuário, como no caso de Ilda, o impediu de olhar para aquilo que fugia ao padrão, para o que não se repetia, ou seja, para a exceção.

Em uma proposta construcionista social o convite é dirigido à polissemia que pode surgir da exploração da novidade nos relacionamentos, da abertura para a pluralidade de produções de mundo possíveis. Contrapondo-se a essa multiplicidade, o uso do diagnóstico demanda por unanimidade interpretativa, ou seja, pode não permitir outras formas de narrar o que é que esteja sendo denominado de problema alimentar pelos cânones do discurso biomédico. De que maneira o compromisso com um discurso biomédico pode abrir uma reflexão de como o profissional participa da construção que torna inteligível a ideia de uma patologia e, por conseguinte, a necessidade de sua cura?

Por outro lado, o uso do discurso biomédico pelo profissional pode ser considerado legítimo no esforço de compreensão do que está acontecendo com o usuário. O profissional se utiliza de uma visão representacional ou pictórica da linguagem para estabelecer seus diagnósticos (Gergen, 1997). Como abordado anteriormente, é partindo dessa visão de linguagem que os profissionais confiam na possibilidade de um acesso indireto – no caso das psicopatologias – ao estudo dos "estados internos" das pessoas, solicitando ao usuário um relato detalhado de seus pensamentos e sentimentos. Como afirma o autor, parte-se de uma crença de que as palavras, nesse sentido, seriam uma via de acesso ao "estado interior" da pessoa. Dessa forma, o profissional trata como real aquilo a que a linguagem parece se referir, garantindo sua existência ontológica.

Por essa lógica, é possível entender a postura de muitos profissionais – mencionados pelas participantes durante as entrevistas – de insistirem que as usuárias percebessem que tinham uma psicopatologia que deveria ser tratada. Ou seja, uma postura ética, nesse sentido, é sinônimo de informar ao outro (usuário) sobre algo que ele desconhece em si mesmo (sua doença). O diagnóstico dá legitimidade, confiança e previsibilidade ao profissional, pela funcionalidade operada dentro de um sistema de categorias no qual os problemas são encaixados, em referência a um quadro teórico-conceitual específico. Nesse sentido, a participação em tradições específicas de linguagem faz com que usuário e profissional compartilhem do anseio de decifrar a natureza do problema e nomeá-lo (Gergen, 1997), ainda que a partir de repertórios interpretativos distintos.

Como afirma Gergen (1997), acreditar que um conhecimento possa ser objetivo e descrever "as coisas como elas realmente são" pode impedir a reflexão sobre suas origens sociais, sobre quais pessoas são beneficiadas com esse conhecimento e quais são marginalizadas, a quem ele ajuda e quando é útil sua aplicação. Inspirados pelas reflexões do referido autor, poderíamos nos perguntar: para que/quem o diagnóstico de um TA pode ser útil? Longe de buscar respostas passíveis de generalização, há um convite para o questionamento sobre quais cenários relacionais o discurso biomédico pode suscitar e a que diferentes sentidos eles parecem convidar. De que maneira esses cenários podem corresponder a nossos ideais no cuidado em saúde?

Nessa direção, Gergen, Hoffman e Anderson (1996) se questionam: qual o objetivo do diagnóstico? Como trazer o usuário para esse processo sem colocá-lo em uma posição subserviente? Como o diagnóstico pode ser colaborativo? Que outras palavras podem ser utilizadas e com que vantagens? Esses questionamentos podem ser úteis para se pensar o campo de tratamento dos TA, incluindo a questão de quais vozes são incluídas ou suprimidas no processo relacional profissional-usuário e quais possibilidades se abrem quando ambos se dão conta de que as categorias diagnósticas podem ser consideradas a partir de suas tradições locais de origem e percebem que existem outras tradições de entendimento possíveis. Na criação de um plano terapêutico para AN e BN, os jogos de posicionamentos assumidos pelo profissional e pelo usuário são atravessados pelos padrões culturais de interação disponibilizados para essas posições sociais e pelos repertórios interpretativos considerados apropriados para esse campo relacional. Na interanimação dialógica produzida, o relacionar-se constrói a pessoa diagnosticada com AN e BN como alguém.

Por essa razão, ainda que as relações profissional-usuário estejam "marcadas por posições sociais e institucionalmente estabelecidas" (Pinheiro, 2000, p. 187), as negociações com relação a essas posições e sentidos podem acontecer a todo momento. Dessa forma, a possibilidade de mudança na construção de um "eu" participa dessas negociações (Guanaes, 2006). Quando o usuário é questionado sobre qual é o problema, ele é convidado a trazer para a conversa histórias que constroem um problema e ratificam as posições estereotipadas de alguém que pede ajuda a alguém que a oferece. Essas posições predefinidas no discurso dominante solicitam uma coerência narrativa, que pode impedir o acesso à multiplicidade de versões possíveis (Pinheiro, 2000).

A tradição individualista que atravessa as produções diagnósticas entende os indivíduos como entidades autocontidas separadas umas das outras. No modelo biomédico, a pessoa é concebida como separada do meio (familiar e social) e como influenciada por seu contexto de vida. Para Gergen (2009), esse modo de construção identitária pode favorecer uma experiência de impotência ou porque não é possível, muitas vezes, mudar esse meio externo que influencia negativamente o indivíduo, ou porque não é possível mudar um "mundo interno" que estaria funcionando inadequadamente. A própria noção de que caberia à pessoa modificar algo para buscar uma melhor relação consigo mesma e com o mundo é derivada dessa concepção de indivíduo como autocontido, capaz de agir de maneira voluntária e autônoma, garantindo a noção de agência pessoal. Essa construção de si mesmo convida à comparação entre as pessoas e sua categorização entre melhores e piores, capazes e incapazes, doentes e sãos. Além disso, como argumenta Gergen (2009), como não é possível o acesso direto a esse mundo interno alheio, as ações e intenções das pessoas podem ser sempre contestadas, convidando à produção de movimentos relacionais de desconfiança. Para esse autor, essa tradição traz uma visão utilitarista dos relacionamentos, sendo o relacionar-se, em muitos momentos, um esforço que viria na contramão dos interesses individuais.

Que possibilidades discursivas alternativas poderiam evitar a localização do problema em um mundo interno supostamente adoecido da pessoa que busca ajuda? Procuramos encontrar na literatura uma oferta discursiva para pensarmos a noção de self na construção do tratamento dos TA. Uma alternativa é dada por Gergen (2009), que sugere que as ações humanas não precisam necessariamente ser explicadas nem por uma razão localizada internamente, nem por pressão de um evento externo, mas por uma confluência coativa em uma série de relacionamentos mutuamente definidores, dentro dos quais nossa ação se torna inteligível. O conceito de confluência é de difícil definição, uma vez que Gergen (2009) afirma que sua própria existência dependerá de quem o define. Cada tentativa de definição estará situada dentro de uma tradição de relacionamento. Qualquer que seja o recorte que façamos, ele imporá um limite nas nossas formas de compreensão. O conceito do "ser relacional", proposto por esse autor, parte dessa noção e assume que é nos relacionamentos que nos tornamos alguém, que construímos uma identidade. Esse é um conceito utilizado para substituir a noção de um "eu" como uma entidade estática, propondo-se um "ser" que se constitui nas e pelas relações, um ser expresso pelo movimento, algo que se move de um passado para o presente e para um devir. Portanto, a identidade passa a ser vista como dependente dos jogos de posicionamentos nos relacionamentos.

Transpondo esse conceito para as práticas discursivas no campo de construção do tratamento dos TA, pode-se convidar à coexistência um repertório de eus das pessoas diagnosticadas com AN ou BN, em contraposição a um entendimento único de quem é o usuário, valorizando-se a multiplicidade narrativa. Isso não implica, como alerta Gergen (2009), a exclusão das histórias de déficit produzidas nesse campo relacional, uma vez que qualquer história pode ser considerada fértil levando-se em conta seu uso nos relacionamentos. Todavia, é importante perceber como as histórias, consideradas como ações situadas, podem "sustentar" ou "destruir" relacionamentos, "aproximar" ou "afastar" pessoas e cristalizar "rituais de relação". Essa possibilidade discursiva pode ser uma alternativa oferecida ao sentido do problema alimentar como "fraqueza" ou "frescura", como condutas que a pessoa assumiria para chamar a atenção de quem está ao seu redor, como um gesto intencional ou como algo patológico. Nessa perspectiva, as ações das pessoas diagnosticadas com AN e BN passam a ser entendidas como ações conjuntas entre profissional e usuário.

Considerando-se os posicionamentos assumidos pelas participantes nas entrevistas pudemos analisar, neste estudo, as implicações identitárias e relacionais do diagnóstico de uma psicopatologia. Pensar identidade como parte de processos conversacionais convida, como propõe McNamee (1996), ao questionamento de como as formas de falar sustentam interações específicas, como favorecem determinadas ações e descrições em detrimento de outras. Operar essas reflexões no espaço conversacional profissional-usuário é um convite a pensar novas práticas discursivas para a produção de descrições identitárias no âmbito do tratamento dos TA, favorecendo condições para instaurar um diálogo transformador.

Agradecimentos

Agradecemos à professora Sheila McNamee, da Universidade de New Hampshire, pela colaboração neste trabalho e ao Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico -CNPq -Bolsa de Produtividade em Pesquisa do segundo autor.

Submissão em: 08/06/2011

Revisão em: 18/08/2012

Aceite em: 28/08/2012

Laura Vilela e Souza é Professora do Departamento de Psicologia da Universidade Federal do Triângulo Mineiro (UFTM). Psicóloga, Mestre e Doutora em Psicologia pela Universidade de São Paulo (FFCLRP-USP). Pesquisadora do Laboratório de Investigações sobre Práticas Dialógicas e Relacionamentos Interpessoais (PROSA -CNPq). Endereço: Departamento de Psicologia. Universidade Federal do Triângulo Mineiro – UFTM. Endereço: Avenida Getúlio Guaritá, 159, 3º andar. Abadia. Uberaba/MG, Brasil. CEP 38025-440. E-mail: lauravilelasouza@gmail.com

Manoel Antônio dos Santos é Professor Associado 3 do Departamento de Psicologia da FFCLRP-USP. Coordenador do Laboratório de Ensino e Pesquisa em Psicologia da Saúde (CNPq). Bolsista de Produtividade em Pesquisa do CNPq -Nível 1B. E-mail: masantos@ffclrp.usp.br

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Transtorno alimentar e construção de si no relacionamento profissional-usuário

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ARTIGOS Transtorno alimentar e construção de si no relacionamento profissional-usuário Trastorno de la alimentación y la construcción de sí mesmo en la relación profesionales-usuarios Eating disorder and self construction in the professional-patient relationship Laura Vilela e SouzaI; Manoel Antônio dos SantosII I Universidade Federal do Triângulo Mineiro, Uberaba/MG, Brasil II Universidade de São Paulo, Ribeirão Preto/SP, Brasil RESUMO O entendimento da Anorexia e Bulimia Nervosa como entidades psicopatológicas legitima algumas versões de si que se impõem aos usuários dos serviços de saúde.

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O CONSUMISMO E A MÍDIA: UMA PERSPECTIVA PSICOLÓGICA

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O CONSUMISMO E A MÍDIA: UMA PERSPECTIVA PSICOLÓGICA

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A presente pesquisa foi desenvolvida com bases nas abordagens qualitativa e quantitativa, tendo em vista os objetivos do presente estudo. Definindo-se ainda como uma pesquisa de cunho exploratório, (...) têm como principal finalidade desenvolver, esclarecer e modificar conceitos e ideias, tendo em vista, a formulação de problemas mais precisos ou hipóteses pesquisáveis para  estudos posteriores. 

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A presente pesquisa foi desenvolvida com bases nas abordagens qualitativa e quantitativa, tendo em vista os objetivos do presente estudo. Definindo-se ainda como uma pesquisa de cunho exploratório, (...) têm como principal finalidade desenvolver, esclarecer e modificar conceitos e ideias, tendo em vista, a formulação de problemas mais precisos ou hipóteses pesquisáveis para  estudos posteriores. 

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O consumismo e a mídia: uma perspectiva psicológica | Secchi | Barbarói

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Relatos de experiências profissionais. Foram estudados 35 relatos de casos de óbitos, registrados nos prontuários do Serviço, atendidos nas Unidades Pediátricas de hospitais no ano de 2006. Os encaminhamentos são realizados pela equipe médica e de enfermagem das respectivas Unidades. O acompanhamento pode, em alguns casos, iniciar exatamente no momento da notícia do óbito que é anunciada.

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http://pepsic.bvsalud.org/scielo.php?script=sci_abstract&pid=S1516-08582007000100011&lng=pt&nrm=iso&tlng=pt

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Resumo

SOUZA, Aniele Lima de et al. O acompanhamento psicológico a óbitos em unidade pediátrica. Rev. SBPH [online]. 2007, vol.10, n.1, pp. 151-160. ISSN 1516-0858.

Introdução: Vivemos em uma sociedade propensa a ignorar ou evitar a morte (Kübler-Ross, 2005), pois é uma experiência que expõe o ser humano a sua própria impotência (Freitas, 2000). A confrontação com a perda, bem como a dor física e emocional advinda dessa experiência, parecem ser ainda mais intensos quando se trata da morte de um filho, visto que há interrupção de uma seqüência esperada (Freitas, 2000). Objetivo: Descrever aspectos da experiência do Serviço de Psicologia Clínica de um hospital de referencia em cardiologia no RS relacionados ao acompanhamento de familiares mediante óbito de crianças internadas em Unidades Pediátricas. Método: Relato de experiência profissional. Foram estudados 35 relatos de casos de óbitos, registrados nos prontuários do Serviço, atendidos nas Unidades Pediátricas do hospital, no ano de 2006. Os encaminhamentos são realizados pela equipe médica e de enfermagem das respectivas Unidades. O acompanhamento pode, em alguns casos, iniciar exatamente no momento da notícia do óbito que é anunciada pelo médico. Resultados: O impacto psicológico dessa situação de perda causa reações de revolta ou desnorteamento nas quais, por vezes, é necessária a contenção física. O Serviço de Psicologia é colocado como referência, oferecendo um espaço que contemple acolhimento e escuta. Além disso, o profissional encarrega-se de identificar o membro da família com condições de encaminhar os trâmites legais para o sepultamento, encaminhando-o ao Serviço Social ou a outros serviços de referência para realização da parte burocrática do óbito. Os familiares também são acompanhados no morgue do hospital, onde podem permanecer com a criança falecida. É nesse momento que a confrontação com a morte dá-se de forma direta. Acompanha-se o trânsito entre as fases iniciais do processo de luto, intervindo-se no sentido de mediar esse momento de tanta dor. Conclusão: Percebe-se que essa modalidade de acompanhamento permite maior acolhimento dos aspectos psico-emocionais presentes diante da morte, buscando auxiliar no começo de um processo saudável de luto, tanto por parte dos familiares das crianças, quanto da equipe.

Palavras-chave : Pediatria; Óbito; Atendimento psicológico; Luto.

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O acompanhamento psicológico a óbitos em unidade pediátrica

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Resumo SOUZA, Aniele Lima de et al. O acompanhamento psicológico a óbitos em unidade pediátrica. Rev. SBPH [online]. 2007, vol.10, n.1, pp. 151-160. ISSN 1516-0858. Introdução: Vivemos em uma sociedade propensa a ignorar ou evitar a morte (Kübler-Ross, 2005), pois é uma experiência que expõe o ser humano a sua própria impotência (Freitas, 2000).

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O diagnóstico de uma doença com prognóstico reservado traz consigo o sentimento de fragilidade humana e o contato com a sua finitude. As doenças como câncer, aids e as doenças cardíacas, estão carregadas de um estigma de uma sentença de morte. Essas doenças carregam um fardo, um estigma, que muitas vezes, não correspondem à realidade.

Pacientes com estas ou outras doenças, são chamados de terminais, devido ao prognóstico reservado e a representação da proximidade temporal da morte. É a presença da possibilidade de morte que assusta, mesmo que as fronteiras entre a vida e a morte não estejam demarcadas e conhecidas (Bromberg et al.,1996).

Temoshok (apud Bromberg et al., 1996) destacou quatro modos de enfrentamento de doenças, com diferentes graus de adaptação: o espírito de luta, em que ocorre uma busca intensa por diversos tipos de tratamento, o estoicismo, no qual a pessoa aceita e suporta tudo com resignação e conformismo, a negação e o evitamento do contato com a doença e com a desesperança, em que a pessoa se entrega ao desespero e desiste de lutar, na maioria das vezes, apressando a morte.

A hospitalização também pode ser sentida como uma morte, envolvendo algumas perdas, como mudança de ambiente, afastamento da família, dos amigos, a perda da privacidade, autonomia e solidão. O medo do sofrimento e da dor, podem fazer com que o indivídu  se sinta morto ou prefira à morte do que viver com limitações e medos.(Bromberg et al., 1996).

Conforme esses autores, nas hospitalizações infantis não é diferente. A criança hospitalizada também passa por todas restrições e sofrimentos psíquicos que o hospital lhes impõe. A criança necessita de outra pessoa, desde o nascimento, e durante a hospitalização também. A criança deixa sua casa e sua família para internar-se em um hospital, indo para um lugar completamente desconhecido, intensificando a dor psíquica.

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A face e o verso da adaptação na infância

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A face e o verso da adaptação na infância

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The face and the back of adaptation in childhood

El anverso y el reverso de la adaptación en la infancia

IMestre em Psicologia Clínica pela Universidade Católica de Pernambuco (Unicap). Psicóloga do Centro de Pesquisa em Psicanálise e Linguagem (CPPL). Membro do Círculo Psicanalítico de Pernambuco, Recife, PE, Brasil
II Professor da Pós-Graduação de Psicologia Clínica da Universidade Católica de Pernambuco (Unicap). Membro fundador do Círculo Psicanalítico de Pernambuco, Recife, PE, Brasil

Esse trabalho discute a infância contemporânea, problematizando os efeitos gerados no processo de subjetivação das crianças em decorrência do frenesi cultural da "alta performance". Para tanto, analisamos os paradoxos contidos na noção de adaptação, a partir da leitura de Winnicott e Sándor Ferenczi, refletindo como a livre expressão das crianças pode se transformar num impedimento psíquico perante as mudanças históricas e os novos regimes sociais. Por fim, defendemos que as tendências contemporâneas à adaptabilidade e à patologização do sofrimento psíquico das crianças têm produzido uma restrição à liberdade criativa na infância.

Descritores: infância; adaptação; patologização; sofrimento psíquico.

This paper discusses about the contemporary childhood, problematizing the effects generated in the process of subjectivity of children as a result to cultural frenzy of "high performance". Therefore, we analyzed the paradoxes contained in the concept of adaptation, from the reading of Winnicott and Sándor Ferenczi's work, reflecting how the free expression of children can become a psychological deterrent front to historical changes and new social arrangements. Finally, we advocate that the contemporary trends to adaptability and pathological psychic suffering of children have produced a restriction on the freedom to be creative in childhood.

Index terms: childhood; adaptation; pathologization; psychological distress.

En este trabajo se analiza la infancia contemporánea y se discute los efectos generados en el proceso de la subjetividad de los niños debido al frenesí cultural del "alto rendimiento". Por ello, analizamos las paradojas existentes en el concepto de adaptación, de la lectura de Winnicott y Sándor Ferenczi, reflexionando como la libre expresión de los niños puede convertirse en un impedimento psíquico frente a los cambios históricos y los nuevos regímenes sociales. Por último, hemos argumentado que las tendencias contemporáneas a la adaptabilidad y a la patologización del sufrimiento psíquico de los niños han producido una restricción de la libertad creativa en la infancia.

Palabras clave: infancia; adaptación; patologización; sufrimiento psíquico.

As concepções sobre a infância, o infantil e a vida das crianças podem ser analisadas sob diferentes enfoques, mesmo dentro da leitura psicanalítica. O lugar das crianças e a dimensão das relações entre pais e filhos nas famílias atuais mostram a necessidade de que sejam considerados os efeitos gerados no processo de subjetivação, como consequência das mudanças históricas e dos novos regimes sociais que se presentificam. Interessados em considerar de que sofrem as crianças hoje, lançamos como hipótese que as tendências contemporâneas à adaptabilidade e à patologização do sofrimento psíquico seriam responsáveis pela produção de uma resposta restritiva à liberdade criativa das crianças.

A infância, a historicidade do conceito, suas condições de possibilidade, bem como a pertinência ou não do debate em torno de seu desaparecimento vêm sendo discutidos por diversos autores à luz da psicanálise, entre eles estão Jerusalinsky (1998), Lebrun (2008), Lajonquière (2000; 2006). A posição assumida neste estudo, diferente da perspectiva desses autores, filiase à tradição psicanalítica de Ferenczi e Winnicott, que compreende o desenvolvimento emocional do indivíduo destacando a relação de interdependência entre o sujeito e o ambiente. Dentro dessa perspectiva, pressupõese "a subjetividade como algo permanentemente construída e transformada pelas relações que mantém com o mundo" (Mizrahi, 2010, p. 89); ao passo que entende o desenvolvimento infantil como sendo marcado pela provisão ambiental e pelo viver criativo determinado pelas experiências de vida (Winnicott, 1975). Consideramos que a infância pensada sob esse ponto de vista ganha contornos que de alguma forma ampliam a leitura freudiana da criança, na mesma medida em que produzem uma nova interpretação sobre o sofrimento psíquico delas.

O propósito fundamental deste estudo, portanto, é discutir os possíveis efeitos no processo de subjetivação das crianças, em decorrência do frenesi cultural da "alta performance" responsável hoje por um golpe preciso na autoconfiança dos pais e na liberdade de seus filhos. No centro desse debate, está o reconhecimento de que o sentimento moderno de infância mantémse em nossa cultura, mas há que se dizer, apresentandose, agora, de um modo novo. Para além de um período de transição, entre a fragilidade dos bebês e a vida adulta, a infância de hoje destacase como um baluarte à civilização. Nossa tendência inicial se assenta no argumento de que os privilégios que ainda recaem sobre a vida infantil decorrem da necessidade urgente de aplacar toda e qualquer demanda das crianças sob os auspícios de uma suposta garantia de progresso cultural.

Definido o objetivo, eis o roteiro que seguiremos: primeiramente serão trazidas algumas reflexões sobre o sofrimento psíquico das crianças, retomando brevemente o debate acerca da infância e o lugar social das crianças em nossos tempos, assuntos que serão tematizados com base em quatro documentários; em seguida, analisaremos os paradoxos contidos na noção de adaptação refletindo, a partir da leitura de Ferenczi e Winnicott, como a livre expressão das crianças pode se transformar num impedimento psíquico diante das mudanças históricas e sociais.

Notas sobre a infância hoje

O cenário do referido frenesi cultural é facilmente reconhecido por cada um de nós. Num turno, a escola privada, noutro a lista infindável de atividades extracurriculares compostas por esportes, cursos de inglês, reforço pedagógico, aulas de música, especialidades clínicas. No caminho dessas atividades, pais, motoristas e babás revezam a agenda do dia. A que horas chegarão em casa? Livros e tarefas escolares, internet e jogos eletrônicos, redes sociais e programas de TV. Quanto tempo ainda falta para o dia terminar?

Num turno, a escola pública. Será que o professor virá? A caminho de casa, rostos de todos os dias, o contato com a comunidade (amigos dos pais, dos avós, amigos da rua). Livros e tarefas escolares, internet e jogos eletrônicos, redes sociais e programas de TV. Quanto tempo ainda falta para o dia terminar?

Num turno, a rua. Semáforos, quiçá, vidros de carros desembaçados, chicletes vendidos. A caminho de casa, incertezas, o que terá para comer, onde irá dormir? Livros e tarefas escolares, internet e jogos eletrônicos, redes sociais e programas de TV, acessíveis e inacessíveis. Quanto tempo ainda falta para o dia terminar?

A infância segue acelerada e sob pressão. De um lado, as escolas buscam desenvolver talentos, inspiradas pelas novas tecnologias pedagógicas e neurocientíficas; de outro, a família certificase de que seu gerenciamento e o da sociedade estão funcionando. Conectadas 24 horas, por celular ou pela internet, as crianças seguem sob nova direção. O que lhes define na contemporaneidade, afinal?

O século XXI nos convoca a repensar o sofrimento infantil, a rever o lugar das crianças na família e a problematizar como essas relações corroboram a produção de um malestar na infância. Na medida em que encenam o que gostaríamos de ser e explicitam uma suposta garantia de continuidade para a existência humana, as crianças foram levadas a assumir relevância e privilégio antes nunca observados. Perante o destaque que passaram a ter, novos arranjos sociais se constituíram e, entre eles, a ênfase na proteção. Segundo Ariès (1981), a infância passou a ser vista como um tempo a ser protegido das necessidades e desejos da vida adulta desde a Modernidade, quando o "sentimento de infância" inaugura uma afeição inteiramente nova para com as crianças e promove transformações em suas relações com a sociedade. A ficção em torno da infância, entretanto, parece se complexificar ao longo do tempo, cabendonos perguntar: como a contemporaneidade interpreta as figuras do infantil?

Em Sob Pressão, Honoré (2009) analisa os planos para a infância construídos pela família, pelo Estado e pela publicidade em países como Finlândia, Itália, Estados Unidos, Hong Kong, Brasil, Buenos Aires e Londres. Sua tese fundamental é que, neste século, vivemos a "Era da Criança Gerenciada" – um traço cultural presente não apenas entre os pais da classe média, nas quais esse gerenciamento é mais visível, mas também entre os pais menos favorecidos. Para o autor, o fenômeno da direção das ações diárias da criança, a partir de um monitoramento constante, tem implicado uma administração cotidiana causadora de significativo grau de ansiedade. Tentando relacionar a forma como, atualmente, os pais respondem às demandas socioculturais, seja na maneira de educar, seja na maneira como participam da vida de seus filhos, Honoré (2009, p. 16) mostra pontos em comum, mesmo quando se trata de realidades tão diferentes:

Em sua forma mais extrema, essa marca registrada de educação de crianças tem nomes diferentes em todo o mundo. Educação helicóptero – porque Mamãe e Papai estão sempre pairando em cima da cabeça dos filhos. Hipereducação. Os escandinavos fazem piadas sobre "os pais varredores" que vão freneticamente varrendo o gelo à frente de seus filhos. No Japão, "mães educativas" devotam todos os segundo em que não estão dormindo a monitorar suas crianças por meio do sistema escolar.

Esse monitoramento não aconteceria sem razão: sua intenção fundamental seria possibilitar, sob a cortina de proteção e valorização da vida infantil, a potencialização daqueles que representam o futuro da humanidade, ou seja, que as crianças ofereçam seu melhor. Para Honoré (2009), a criança estaria se transformando em um grande projeto para seus pais, cujo objetivo principal é oferecer os estímulos necessários para os pequenos se transformarem em superfilhos.

A crítica do autor faz parte de sua interpretação sobre a contemporaneidade acelerada e excessivamente preocupada em responder ao frenesi cultural da "alta performance", que tem sido responsável por um golpe preciso na autoconfiança dos pais e na liberdade de seus filhos. Interessado em identificar uma forma de suavizar a ansiedade que paira em torno das crianças, o livro discorre sobre a infância, a educação, o consumismo e a segurança em uma tonalidade descontente com o rumo que estamos seguindo. Ora seu livro mostrase provocativo e propositivo, ora assume uma formulação que o aproxima de um bestseller de autoajuda.

Apesar disso, sua leitura é rica em detalhes, traz reflexões interessantes sobre a vida infantil na contemporaneidade e, sobretudo, é capaz de levantar questões sobre a necessidade de possibilitar que as crianças vivam por sua própria conta, no sentido de assumirem a liberdade de construir a si mesmos. No livro, mesmo demonstrando insatisfação, ainda que timidamente, pois dedica à questão apenas um curto capítulo, Honoré (2009) sinaliza a necessidade de uma mudança social como saída para o excesso de gerenciamento e pressão vividos pelas crianças neste século. Mostrandose otimista, ele escreve:

Como em qualquer processo de mudança social, forjar novas formas de infância e de condição adulta será conseguido por milhões de pequenos atos de coragem. Sempre que alguém decide deixar uma criança ser ela mesma, as escalas culturais se inclinam levemente – e fica mais fácil para os outros seguirem o exemplo. Levará tempo, mas a mudança valerá a pena. (Honoré, 2009, p. 343).

Em nosso estudo, longe de analisar todos os aspectos que compõem a vida das crianças, abastadas ou desfavorecidas, posto que o hiato entre essas duas realidades pode se apresentar maior do que se demonstra, acreditamos ser possível elencar pontos convergentes no universo infantil contemporâneo. A caracterização de um estado de pressão (Honoré, 2009), parecenos um interessante ponto de partida para pensar as vicissitudes de ser criança na atualidade, porque nos conduz a uma reflexão sobre a noção de adaptação, que será mais bem debatida no tópico seguinte.

Sob enfoques diferentes, alguns documentários recentes tematizaram o campo da infância, levandonos a pensar sobre as formas de sofrimento infantil na cultura do consumo, dos excessos e da medicalização da vida. O que pretendemos, aqui, não é esgotar os temas debatidos em cada documentário citado, tampouco discutir as modalidades de sua execução, mas tomálos como exemplos de leitura contemporânea sobre o lugar da criança na sociedade de nosso tempo.

Em A invenção da infância, documentário dirigido por Liliana Sulzbach em 2000, a infância, comparada às grandes descobertas, é apresentada como parte do sonho de se fazer um mundo melhor. Retratada como sendo "a idade de ouro", às crianças caberia brincar, ir à escola e ser criança. Tentando definir o termo infância, o documentário mostra as diferentes realidades entre crianças abastadas e crianças pobres – que cedo tornamse parte do sustento de suas famílias. A ênfase principal desse curtametragem é mostrar que ter infância não significa necessariamente ser criança. Longe de uma discussão profunda sobre o tema, esse documentário destaca a atualidade da questão, mostrando como a experiência de ser criança não necessariamente traz consigo as insígnias da experiência de ter infância.

Noutra perspectiva, alguns documentários tendem a tomar aspectos das transformações socioculturais como elementos de impacto na vida das crianças e viceversa, ou seja, como as crianças vêm modificando as relações familiares e socioculturais. Em A infância perdida – documentário produzido e dirigido por Scott Harper e exibido no Brasil em 2010 pelo canal GNT. doc. – o autor apresenta outra face da infância, aquela cuja marca é o controle e a organização escolar das crianças. Nesse documentário, é possível encontrar expressões das significativas mudanças na relação entre pais e filhos, agora submetida a um excesso de segurança e a uma busca desenfreada pelo sucesso pedagógico, destacado pelos pais que se tornaram verdadeiros rastreadores de seus filhos. Interessante notar como, apesar da posição de questionamento dessa cultura do medo, o documentário é marcado pelo cientificismo contemporâneo, que se apresenta pelas tentativas constantes de justificar cientificamente os aspectos pedagógicos e neurológicos. É o que acontece quando tenta dar respaldo às experiências de ter tempo livre, de recreação e de brincadeira, por exemplo. A experiência do brincar tal como se apresenta é elevada a um valor máximo conforme atestado por provas científicas, além de ser tomada como veículo de acesso para uma vida intelectual e socialmente melhor, como se, por si só, isso já definisse sua importância. Cabenos destacar: a brincadeira, olhada com ênfase puramente pedagógica e psicomotora, parece perder de vista sua dimensão transicional (Winnicott, 1975), prejudicando a liberdade criativa das crianças e favorecendo ações restritivas na infância. Aqui consideramos importante destacar que, desprovida de sua condição de espontaneidade, a brincadeira perde sua condição de fruição da liberdade de criação, repercutindo de maneira significativa na experiência de constituição do eu (self).

A obra de Winnicott confere lugar central à criatividade na constituição psíquica. Em sua tentativa de localizar a experiência cultural, o psicanalista formulará a noção de espaço potencial, como área intermediária entre o indivíduo e o meio ambiente. Sua hipótese inicial é de que a primeira possessão nãoeu do bebê, o objeto transicional, representa uma primeira criação do bebê: o seio imaginado. Entre o autoerotismo e a escolha de objeto, Winnicott considera a existência de uma área intermediária que contribui tanto à realidade interna quanto à externa. O processo de subjetivação da criança é marcado, portanto, pela função estruturante do cuidado e por uma maternagem suficientemente boa, oferecida pela mãe a seu bebê. Grosso modo, diríamos que perante a provisão do ambiente, a criatividade primária alçaria voo na inscrição do sujeito na experiência cultural − o que significa dizer, que o processo de subjetivação da criança guarda relações diretas com a experiência criativa, manifesto já nas primeiras brincadeiras da díade mãebebê, seguido pela experiência de brincar sozinho na presença do outro, para só então ser possível o brincar compartilhado. Por essa razão Winnicott (1975, p. 147) escreve: "o brincar conduz naturalmente à experiência cultural e, na verdade, constituiu seu fundamento".

Na pesquisa sobre a infância e sobre a clínica com crianças, uma leitura crítica dos modos de produção da subjetividade precisa ser levada em consideração sem se perder de vista o impacto das biotecnologias, dos desenvolvimentos científicos, do consumismo e de todos os aspectos culturais que incidem nossa constituição. É também fundamental que a análise dos efeitos na vida psíquica das crianças, referida ao registro da cultura e ao momento histórico, considere a complexidade das questões que circulam sobre a vida das crianças.

Esse é o caso de outro documentário que demonstra filiação à perspectiva cientificista e mostrase afinado com esse discurso sobre a segurança: Infância sob controle: medicalização na infância ( L'enfance sous contrôle) (Jaury, 2009). Partindo de recentes pesquisas sobre a identificação e prevenção precoce da violência, somos levados a conhecer trabalhos (controversos, obviamente) que vêm sendo realizados em diferentes partes do mundo com o intuito principal de identificar e combater os germes da delinquência. A infância é vista sob controle, na medida em que os argumentos fundamentamse em ações que vão desde o rastreamento médico dos delinquentes futuros a uma busca estatística pela normalidade dos comportamentos. Esse documentário apresenta pesquisadores que atribuem às patologias mentais a razão das condutas que fogem da normalidade, da mesma forma que mostra profissionais avessos a essa extrapolação abusiva de normas preditivas próximas à lógica de controle e poder dos indivíduos. Podemos dizer que, por meio dele, somos convocados a assumir uma postura crítica sobre a concepção determinista do indivíduo, cujo objetivo maior é prever todos os comportamentos humanos.

Citamos ainda o vídeo Criança a alma do negócio, dirigido por Estela Renner e produzido por Marcos Nisti (2007), cujo tema discutido é a relação entre a infância e o mercado consumidor, incluindo ainda uma análise sobre a propaganda infantil. Lançado no Brasil em 2007, o vídeo discute a padronização da cultura, perante a busca desenfreada pela aquisição dos produtos comuns à faixa etária e mostra um verdadeiro bombardeio, sofrido pelas crianças e suas famílias, de mensagens que estimulam o consumo. A infância, aqui, é considerada como uma fase que precisa ser protegida (com legislações que regulem a publicidade dirigida às crianças). E, ao mesmo tempo, ela é apresentada como tendo uma influência maciça na vida da família. É o que nos mostra Ana Lucia Vilella (Presidente do Instituto Alana), cuja participação nesse documentário afirma que 80% da influência para a compra de uma casa vem das crianças. Novamente o campo da infância apresentase marcado por questões complexas e de impacto significativo na vida cultural contemporânea.

Outro interessante retrato da realidade das crianças no século XXI mostrase no recente documentário Muito além do peso (2012), também dirigido e produzido respectivamente por Estela Renner e Marcos Nisti. Considerada uma pandemia, a obesidade infantil, que cresce de forma alarmante, é o tema principal do documentário, que também problematiza a indústria de alimentos, a publicidade dirigida às crianças, bem como a responsabilida de da sociedade, da família e da escola, na qualidade de vida dos pequenos. Com histórias reais, o filme impacta ao mostrar a relação das crianças com os alimentos industrializados. Aqui, a perspectiva do consumismo na infância é problematizada, mas sem ser desenvolvida em profundidade. O foco do documentário é o debate sobre a obesidade das crianças no Brasil e no mundo, apontando as repercussões do consumismo, da má alimentação e os impactos disso na saúde das crianças.

O acento desses dois últimos documentários, sendo um dedicado à publicidade dirigida ao público infantil e o outro destinado ao debate sobre a obesidade na infância, parecenos compartilhar do mesmo argumento: a criança que responde ativamente às demandas do meio sociocultural e é influenciada pelo mercado consumidor e pela vida familiar. Analisando o impacto dessas transformações culturais sobre as construções identitárias das crianças, Castro (1998, p. 48) afirma que:

Desta forma, não mais como "futuros cidadãos", os novos sujeitos consumidores usufruem de reconhecimento social, e de um lugar indisputável na cultura, agora não mais invisíveis por não poderem trabalhar ou produzir, mas eminentemente agentes, porque podem consumir. Neste sentido, a criança e o jovem aparecem, adquirindo potência e agência, enquanto novos atores no cenário da cultura contemporânea.

Em sua argumentação, a autora comenta, indo além das questões relativas ao lugar inalienável (perante a dependência) ainda destinado às crianças, como a dinâmica do consumo modificou a posição delas na sociedade, as quais passaram, a partir de então, a ocupar um lugar de pertencimento e reconhecimento social. Nessa perspectiva, as crianças, como atores sociais, passam a ser tomadas como público consumidor, cujas vontades e escolhas começam a interferir na vida social e familiar, por vezes, regendo comportamentos coletivos, modificando seu lugar no mundo e sendo alvo de interesse e destacada preocupação. Para Castro (1998), a cultura de consumo introduz outra forma de estar no mundo, projetando as crianças para um lugar antes nunca imaginado. Certamente podemos acessar a realidade social e psíquica das crianças de diversas formas, contudo, aqui optamos por exemplificálas por meio desses filmes, que recortam, de forma oportuna, a vida infantil no Ocidente.

Enquanto possibilidade de reflexão sobre o lugar destinado às crianças em nosso tempo, em cada um desses documentários encontramos a criança assumindo uma função no corpo social e cultural. Desde a perspectiva da infância (enquanto ficção moderna) até ao projeto de industrialização e consumismo da vida globalizada, nesses vídeos podemos encontrar elementos que nos ajudam a compreender de que sofrem as crianças hoje: a experiência paradoxal de sentirse livre e aprisionado a um lugar de assujeitamento e poder.

Sobre a noção de adaptação na infância

Reconhecemos que o imperativo da satisfação e a supremacia dos padrões normalizadores tendem a enquadrar as subjetividades em uma moldura prédefinida, conduzindo a uma ação que forja um processo adaptativo. Isso significa afirmar que podemos supor a existência de dois aspectos peculiares sobre o processo de adaptação na infância: um decorrente das vicissitudes inerentes à condição de ser criança e outro que remete às questões contingenciais.

Em princípio, dizer que uma criança é adaptada significa afirmar que ela se ajusta à situação de vida na qual está inserida, que ela responde, no melhor sentido, ao ambiente do qual faz parte, confirmando uma acomodação necessária à vida. O sentido da aco modação, portanto, é parte do processo de desenvolvimento da vida emocional e é extremamente importante para a criança, na medida em que corresponde a uma adequação do indivíduo a seu meio e funciona, como uma resposta, ao acolhimento que pôde receber do ambiente, ao longo de seu processo de subjetivação.

Poderíamos, então, pensar que estar adaptado, corresponderia à capacidade da criança poder seguir seu processo de amadurecimento (Winnicott, 1960/2007), desde que a provisão do ambiente pudesse se fazer presente, oferecendo à criança, em seguida, a capacidade de restaurar seus próprios sintomas. A adaptação à realidade, portanto, é parte desse processo e é comumente facilitado por aqueles que se ocupam do bebê, como nos ensinou Winnicott (19591964/2007, p. 116):

Nós agora vemos o ego da criança como algo dependente inicialmente de um ego auxiliar, algo que aproveita a estrutura e a força de um sistema altamente complexo e sutil de adaptação às necessidades, sendo essa adaptação suprida pela mãe ou pela substituta da mãe. Vemos também o interessante processo de absorção, na criança, dos elementos do cuidado com a criança, aqueles que poderiam ser chamados de elementos do "ego auxiliar".

Nesse sentido, é por meio da experiência com a realidade que o bebê poderá constituir uma possibilidade para si (objetiva e subjetivamente falando). Em outras palavras, o contato com a realidade tornase uma aquisição no processo de amadurecimento do bebê, sobretudo quando a confrontação com o mundo é feita em pequenas doses.

Na obra de Winnicott, a experiência de ser é estabelecida gradativamente a cada ritmo empreendido pelo par; as falhas que se dão no cuidado, impossíveis de não existirem, quando acontecem de maneira espaçada e gradual, não representam impedimento ao bebê, que desde cedo começa a se adaptar ao mundo, paulatinamente. Diferente disso, quando a falha na provisão do ambiente ocorre de maneira significativa e descontínua, o bebê não tem a oportunidade de experimentar, a seu tempo, a integração das experiências com a realidade e a tendência é de que haja uma precariedade da constituição subjetiva. O avesso da conquista decorrente das experiências relacionais precoces, portanto, corresponde a uma fragilidade na constituição do sentimento de existência, levando à irrealidade de si (falso self) ou mesmo a patologias.

Winnicott (1960/2007, p. 134) conclui que a mãe que não pode se adaptar suficientemente bem favoreceria a uma relação de submissão ao meio.

Através deste falso self o lactente constrói um conjunto de relacionamentos falsos, e por meio de introjeções pode chegar até uma aparência de ser real, de modo que a criança pode crescer se tornando exatamente como a mãe, amaseca, tia, irmão ou quem quer que no momento domine o cenário. O falso self tem uma função positiva muito importante: ocultar o self verdadeiro, o que faz pela submissão às exigências do ambiente.

Em resumo: na tentativa de dar conta de uma experiência insuficiente de cuidado, como forma de sobrevivência psíquica, a criança se submete às exigências do meio à custa de sua subjetividade.

Considerado a influência pósfreudiana mais poderosa exercida sobre Winnicott (Graña, 2007), Sándor Ferenczi contribuiu, de maneira expressiva, para a valoração positiva da ação do outro e, por essa razão, é importante citálo neste momento. O húngaro Ferenczi desenvolveu em sua obra a temática da adaptação da família à criança, modificando a perspectiva de entendimento do tema ao antecipar essas questões.

No ensaio intitulado A adaptação da família à criança, escrito em 1928, Ferenczi (1928/2011) lembra os aspectos biológicos da adaptação e, retomando o termo no sentido de Darwin e Lamarck, diferencia a explicação fisiológica da psicológica. Ele atribuiu um papel fundamental à família na provisão de um ambiente acolhedor e capaz de reduzir os danos na fase de adaptação da criança aos códigos sociais, desde o asseio pessoal até a sexualidade. Sobre isso, declarou: "a essa ajuda fisiológica cumpre adicionar o instinto dos pais, que os impele a tornar a situação do recémnascido tão agradável quanto possível" (Ferenczi, 1928/2011, p. 5).

O psicanalista húngaro deu um incremento necessário ao estudo da adaptação em psicanálise, na medida em que destacou a dialética presente nesse processo. Para ele, a forma como a família responde às adaptações da criança aos códigos que a realidade impõe tem relação direta com a possibilidade dos pequenos evoluírem emocionalmente. Sob o enfoque do traumatismo, ele problematizou algumas das repercussões sofridas pela criança perante seu ingresso na sociedade e destacou o desmame, o asseio pessoal e a passagem da criança à vida adulta, como momentos fundamentais nessa travessia.

A reflexão sobre a adaptação à luz de Ferenczi e Winnicott permitenos, portanto, destacar a importância do cuidado na construção do psiquismo. Ao discorrer sobre os processos de maturação e o papel do cuidado nesses autores,

É importante salientar que a adaptação se desdobra na série de cuidados disponibilizados pelos adultos primordiais, considerando o próprio ato físico de segurar e manusear o recémnascido. Expressase, ainda, na atmosfera do ambiente, envolvendo diferentes aspectos, tais como temperatura, luz, som, mímica, postura e ritmo, comportando, também, a maneira como o bebê é visto. É indispensável, portanto, que os pais se ajustem ao filho, aproximandose do seu mundo interno e engajandose na tarefa de partilhar o seu estado de ser. (Mello, FéresCarneiro & Magalhães, 2015, p. 270).

A ênfase dada à presença sensível dos pais na vida das crianças reforça seu lugar no processo de subjetivação, conferindo ao ambiente uma participação interdependente na constituição do psiquismo. A adaptação, portanto, corresponderia à capacidade do indivíduo de responder ao meio, sem ser engolfado por ele, ou seja, sem que sua expressão criativa seja interrompida.

Contudo, a tendência contemporânea à adaptabilidade pode ultrapassar essa modalidade inicial e apresentar uma versão problemática. Nessa nova perspectiva, a criança, mais do que adaptada, parece viver uma hiperadaptação à família e ao ambiente, produzindo uma espécie de restrição de suas capacidades, o que a converte numa fiel representante de seu entorno. Nessas ocasiões, as crianças mostramse pouco ou nada criativas e tendem a repetir um padrão definido pela família ou pela sociedade. Os sintomas podem variar e, apenas para exemplificar, estão entre os mais citados: o TDAH, a inibição, a exacerbação da sexualidade, o transtorno alimentar e do sono, a apatia ou mesmo a hipervigilância.

Isso nos faz rever o conceito de adaptação, considerando agora as duas faces de uma mesma moeda. Uma delas corresponderia à criança adaptada como sinônimo de uma criança com capacidade de se ajustar ao ambiente, usufruindo do mundo para desenvolver suas habilidades. A outra corresponderia à adaptação enquanto assimilação desimplicada, representada pelas crianças que, acomodadas ao lugar social, familiar e/ou subjetivo, incorporam o entorno e se adaptam à expectativa social e familiar, de tal forma que se revelam a si mesmas como livre expressão dessa expectativa, o que se transforma num impedimento psíquico. Assim, a face e o verso retratam o seguinte paradoxo: adaptarse é parte de todo processo de subjetivação, na mesma medida que pode também constituirse num entrave a sua expressão.

Pelo viés de uma hiperadaptação das famílias ao universo de suas crianças, um novo regime cultural começou a se tornar presente, estabelecendo mudanças nas configurações sociais. Nesse novo regime, as crianças, mais do que ajustadas ao meio, estariam superinvestidas de autoridade e assumindo um lugar de destaque nas famílias. Hoje é possível encontrarmos crianças que se transformaram em verdadeiros imperadores de suas casas, ditando regras de funcionamento e demonstrando uma postura contundente na busca pela realização máxima de todos seus desejos.

Em Déspotas mirins: o poder nas novas família, Neder (2012) chamou esse novo regime social de "pedocracia". Para a autora, estaríamos vivendo no Brasil sob a égide da tirania das crianças, que, investidas de poder, assumem uma postura desmedida de controlar pais, educadores, professores e na sociedade em geral. Por meio de uma pesquisa bibliográfica extensa, que inclui um vasto número de matérias jornalísticas, a autora analisa suas hipóteses e tenta demonstrar que as mudanças, na família brasileira, incluem uma modificação nos modos de subjetivação das crianças.

Recorrendo ainda ao clássico da literatura brasileira "Brás Cubas" como exemplo da crueldade e tirania das crianças, a autora aponta como o tema se complexifica no Brasil, perante o modelo de constituição das relações familiares desde o período oitocentista. Sobre a peculiaridade tupiniquim, afirma: "Nossos pequenos tiranos, nossos imperadores mirins são entregues aos cuidados de escravos ou da mulher: escravidão negra, escravidão feminina, os subalternos no patriarcado em quem desde cedo a criança aprende a mandar" (Neder, 2012, p. 64).

Nesse novo arranjo social, portanto, a supremacia do filho impera, produzindo uma modificação na forma de subjetivação, diante da derrocada do patriarcado e à ascensão dos pequenos tiranos. As implicações são, portanto, as mais variadas, desde remanejamentos familiares e sociais às repercussões psíquicas. Podemos dizer que o déspota mirim, ao ocupar o centro da vida familiar, estaria transformando o cenário social e, mais do que isso, reprogramando a relação entre pais e filhos, entre crianças e adultos.

Portanto, o deslocamento do poder patriarcal para o poder filial estaria transformando os pequenos rebentos em "sem limites" e produzindo subjetividades narcisistas, logo, tirânicas. Esse novo regime social, cunhado pelo nome de pedocracia, estaria promovendo um abalo nos princípios hierárquicos, na medida em que "o adulto passa a agir como alguém muito mais interessado em ser amado pelos filhos do que obedecido" (Neder, 2012, p. 40). Segundo a autora, estaríamos vivendo a chamada síndrome de Kindult – expressão que reúne as palavras kind (criança) e adult (adulto) – que poderia ser definida como a busca dos adultos por agir como crianças. A partir dessas reflexões, somos levados a supor um esfacelamento dos lugares sociais, que estaria produzindo o fim das diferenças entre gerações.

De alguma forma, encontramos a fusão dessas duas etapas de vida, tal como formula Postman (2012) na Era da Televisão. Guardadas as devidas diferenças, o autor também irá considerar o adultocriança como expressão, na contemporaneidade, da indiferenciação que estaria ocorrendo entre as crianças e os adultos, resultante do que, para ele, é característico da irrelevância da infância na atualidade. Sua tese fundamental de que a criança estaria em extinção é demonstrada a partir do reconhecimento do que ele chamou de um estreitamento da linha divisória entre ser criança e ser adulto, evidenciada pelo alcoolismo, pela criminalidade, pelos altos índices de uso de drogas e, ainda, pela precocidade do início da puberdade. Para ele, os indicadores da infância estariam desaparecendo, fundidos no estilo de vida adulta.

Tanto para Neder (2012) quanto para Postman (2012), a fusão da criança e do adulto é levada em consideração, mas como é possível notar, sob argumentos completamente diferentes. Enquanto a primeira analisa essa fusão em termos de um esfacelamento do poder patriarcal moderno e de sua submissão aos déspotas mirins, o que confere às crianças um lugar de destaque na cultura; o segundo defende a inexistência das crianças, o que se expressa pelo desaparecimento da infância como explicação para as mudanças contemporâneas, ou seja, anuncia o fim da infância perante a informação eletrônica. Entendemos que essas posições colocam as crianças deste século em papéis completamente diferentes. Para nós, mais do que analisar a suposta afirmação de desaparecimento da infância (o que seria uma tarefa muito extensa para ser tratada no momento), interessanos demarcar a importância de um estudo como esse e considerar a complexidade do debate acerca da infância. De outro ponto de vista, e ampliando esta discussão, temos ainda o paradigma biologizante, que ao responder ao imperativo da saúde perfeita, vêm invadindo como uma avalanche as interpretações sobre os fenômenos da infância. Sergue e Ferraz (1997), Ortega (2003), Lima (2005), Bezerra & Ortega (2006), Martins (2008) mostram como as mudanças no domínio da saúde têm produzido discursos fisicalistas e medicalizantes sobre o ser humano, favorecendo uma desimplicação do sujeito em seu sofrimento e conduzindo a identidades marcadas por um paradigma biológico, as bioidentidades − o que acena para outra vertente de análise dos problemas sociais que, hoje, reduzidos a problemas biológicos, oferecem uma questão para importantes debates sobre a clínica psicanalítica contemporânea.

Essa nova moral cultural, que valoriza a subjetividade somática, estaria contribuindo para que um grande número de famílias voltese para as práticas de cuidado dirigidas ao corpo e à saúde de suas crianças, promovendo novas formas de sofrimento psíquico na infância, como o aumento do número de crianças submetidas a acompanhamentos psiquiátricos e psicológicos, bem como da medicalização de seus comportamentos mediante a prescrição banalizada de psicofármacos.

Nesse momento, introduzimos essas hipóteses com o intuito de demarcar nossa posição sobre o sofrimento psíquico das crianças, que corresponde (também) ao sofrimento de um tempo, sem desconsiderar as expressões singulares e as particularidades de sintomas decorrentes de falhas ambientais comuns na infância.

Avessos ao equívoco de generalizações definitivas, pensamos ser fundamental assumir nosso ponto de vista acerca da capacidade da criança e da sociedade de promoverem gestos espontâneos em torno de suas vidas. Em princípio, as aparentes desvantagens de ser criança no século XXI não nos parece suplantar as infindáveis supostas vantagens de crescer e ser educado na contemporaneidade. O pêndulo que ora aponta para o lado de uma infância induzida e, artificialmente, medicalizada, ora retorna para o lado de um agir autêntico no mundo, marcado pela vontade de ir além do querer fabricar existências. Tratase, portanto, de considerar o paradoxo contido nas vicissitudes de ser criança.

Muitas crianças e suas novas famílias, diferentes de outras épocas, saem hoje às ruas para reivindicar um lugar para as diferenças, opõemse aos imperativos do higienismo e fogem de uma moral normativa, dando lugar aos processos de singularização. Na atualidade, as crianças têm a possibilidade de construir coisas novas, de ocupar um papel de ator social e de sujeito de direitos, como nunca antes foi possível. Elas adquiriram o acesso à informação e às tecnologias com uma facilidade invejável, tornaramse alvo de políticas públicas em todos os segmentos, atingiram uma representatividade social e uma consolidação de direitos específicos (Castro, 2007) antes impensáveis.

As crianças do século XXI passaram a ser escutadas em suas escolas, famílias e sociedades, da mesma forma que conquistaram uma relação parental mais livre e uma educação atenta às diferenças. As privações e os descompassos no desenvolvimento tornaramse mais facilmente evitáveis, o que não só diminuiu a mortalidade infantil, como fomentou espaços de cuidados efetivos, diferentes daquele exercício ortopédico, que deixou de ser a única possibilidade.

Isso nos permite afirmar que as formas de sofrimento psíquico das crianças se modificaram, porque acompanharam essa necessária transformação cultural. Essas mudanças precisam ser consideradas, mas não podemos deixar de mencionar a dimensão imponderável do ser humano. Ao reconhecermos essa face inapreensível do homem, somos capazes de nos afastar do assujeitamento aos padrões socioculturais e fomentar a expressão da criatividade primária inerente a todo sujeito, tal como ensina Winnicott (1975).

Ao considerarmos a face e o verso da adaptação na infância, tentamos elucidar os paradoxos que comportam a constituição psíquica – permanentemente marcada pela oscilação dependência/independência, autonomia/ suporte, liberdade/submissão. Dessa maneira, pensar a adaptação na infância implica a capacidade de suportar a transição das crianças para esses lugares, a partir de um ambiente bastante flexível, para permitir uma adaptação elástica, mas consistente, e bastante fixo para garantir à criança um espaço para a constituição de si.

Talvez, por pensarmos assim, possamos dizer que a defesa da liberdade na infância é um ato de coragem. O aprofundamento dessas questões, bem como o desenvolvimento dessas possibilidades, contudo, exigiria uma análise mais apurada, restandonos pensálas como tema para futuras pesquisas. Por ora, tratase de assegurar que as condições necessárias sejam estabelecidas, afinal, decidir deixar a criança ser ela mesma, favorecendo seu processo identificatório e ampliando os horizontes em seu entorno, exige dos pais, profissionais e da sociedade, em geral, uma atitude sensivelmente implicada e significativamente libertária. Um ato de cuidado.

Bezerra, B. Jr & Ortega, F. (2006). O sujeito cerebral: de órgão a ator social, o cérebro humano é cada vez mais percebido como aquilo que nos define. Mente e Cérebro, (162), 16-19. Recuperado de http://bit.ly/2f4tBXY. [ Links ]

Ferenczi, S. (2011). A adaptação da família à criança. In S. Ferenczi, Psicanálise IV (pp. 1-15). São Paulo, SP: Martins Fontes. (Trabalho original publicado em 1928) [ Links ]

França, R. M. P. F. A nau das crianças-problema: entre a patologização do sofrimento psíquico na infância e a ética do cuidado na psicanálise (Dissertação de Mestrado). Recuperado de http://bit.ly/2fFoHOu. [ Links ]

Jerusalinsky, A. (1998). O sujeito infantil e a infância do sujeito. Estilos da Clínica, 3(4), 146-159. Recuperado de http://bit.ly/2fBw1MI. [ Links ]

Martins, A. L. B. (2008). Biopsiquiatria e bioidentidade: política da subjetividade contemporânea. Psicologia & Sociedade, 20(3), 331-339. doi: http://dx.doi.org/10.1590/S0102-71822008000300003 [ Links ]

Winnicott, D. W. (2007). Distorção do ego em termos de falso e verdadeiro "self ". In Winnicott, O ambiente e os processos de maturação (pp. 128-139). Rio de Janeiro, RJ: Imago. (Trabalho original publicado em 1959-1964)

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Recebido em julho/2015.
Aceito em junho/2016.

1. Trabalho derivado de dissertação de mestrado defendida em abril de 2014 na Universidade Católica de Pernambuco (Unicap), desenvolvida com o apoio financeiro da Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior (Capes).
2. Tomamos aqui de empréstimo o termo usado por Lajonquière (2010) ao definir a psicanálise na vida cotidiana com as crianças.
3. Carl Honoré é um jornalista escocês premiado e considerado o criador do Slow Movement, que trabalha a ideia de desaceleração do comportamento como fórmula para a conquista de uma vida mais saudável e prazerosa. Para saber mais: http://www.carlhonore.com/.
4. A noção de adaptação em psicanálise subverte a ideia de desenvolvimento da psicologia na medida em que desconsidera a existência de uma criança natural. Desse modo, a concepção psicanalítica da infância é marcada pela dimensão desejante atribuída por Freud às crianças; bem como pela suposição da presença da sexualidade infantil.
5. Essa noção de bioidentidades se baseia no critério de normalidade relativo, sobretudo, a padrões biológicos e predicados corporais. Sobre o assunto, ver Ortega (2003).
6. Esperanza (2011, p. 58) escreve: "as substituições operadas são então as seguintes: o transtorno substitui o sintoma, o organismo substitui o corpo, o indivíduo substitui o sujeito e o inconsciente desaparece em favor de comportamentos e condutas a modificar". Ver também Guarido e Voltolini (2009).

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A face e o verso da adaptação na infância

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The face and the back of adaptation in childhood El anverso y el reverso de la adaptación en la infancia IMestre em Psicologia Clínica pela Universidade Católica de Pernambuco (Unicap). Psicóloga do Centro de Pesquisa em Psicanálise e Linguagem (CPPL).

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Vínculo parental e rede de apoio social: relação com a sintomatologia depressiva na adolescência.

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Vínculo parental e rede de apoio social: relação com a sintomatologia depressiva na adolescência.

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Parental bonding and social support: relation with depressives symptoms on adolescence

O objetivo deste estudo foi investigar a sintomatologia depressiva, o estilo de vínculo parental e a presença de rede de apoio social em 11 adolescentes de ambos os sexos, com idades entre 12 e 18 anos, que procuraram atendimento ou foram encaminhados ao Serviço de Psicologia de uma universidade do sul do Brasil. Os dados foram coletados através de entrevistas e das aplicações dos instrumentos Child Behavior Checklist (CBCL), Desenho da Figura Humana, Parental Bonding Instrument e Escala de Medidas de Rede e Apoio Social (MOS). Os resultados apontam que adolescentes com sintomatologia depressiva apresentam um vínculo parental inadequado e uma rede de apoio social insuficiente. A avaliação da amostra, ainda que limitada, ressalta para a importância do tema e a necessidade de intervenção no fortalecimento dos laços parentais e sociais a fim de propiciar segurança e favorecer saúde biopsicossocial.

Palavras-chave: Depressão na adolescência, Vínculo parental, Rede de apoio social.

The present study evaluated the depressive symptoms, parental influence and social support in the behavior of 11 teenagers of both genders and with ages between 12 and 18 years old, which attended Psychological Service. The data was collected from interviews and through the application of Child Behavior Checklist (CBCL), human body drawings, Parental Bonding Instrument tests and from the Social Support Measure Scale (MOS). The results indicate that teenagers with depressive symptoms have inadequate parental bonding and insufficient social support. Even though the evaluated sample was limited, the results highlight the relevance of such matter and the need of enhancing social and parental bonding in order to provide safety and biopsychosocial health.

Keywords: Adolescent Depression, Parental bonding, Social Support.

Atualmente, apresenta-se na clínica psicológica um grande número de adolescentes com diagnóstico de depressão (Gorenstein, Andrade, Zanolo & Artes, 2005; Levisky, 2002; Lima, 2004). Tal fato constitui-se como um tema de grande importância, visto que a sintomatologia depressiva na adolescência pode atingir diversos aspectos da personalidade trazendo graves conseqüências.

A adolescência, como um período crucial no processo de desenvolvimento do indivíduo, que marca a transição do estado infantil para o adulto, caracteriza-se como uma etapa de contínuas mudanças. É na adolescência que culmina todo o processo maturativo biopsicosocial do indivíduo, dando fim à estruturação da personalidade (Blos, 1996; Outeiral, 2001; Urribari, 2004; Weinberg, 2001).

Durante o processo de subjetivação de um adolescente, há caminhos tortuosos a percorrer na elaboração de questões cruciais e resolução de tarefas próprias desse momento (Levisky, 1998; Outeiral, 2001; Urribari, 2004). Na adolescência, o indivíduo perde a segurança do amor que era garantido à criança e ao mesmo tempo não tem o reconhecimento como adulto, como constatou Calligaris (2000). Frente a essa fase de aquisição e transição de papéis, o adolescente busca consolidar uma identidade pessoal independente, que se refletirá sobre a formação de novos hábitos de condutas e modelos de socialização.

Levisky (1998) constatou que o adolescente atravessa esse período da vida com muito sofrimento em conseqüência das perdas sucessivas e abrangentes que ocorrem em seu corpo infantil, no seu mundo interno e na qualidade de suas relações consigo mesmo, com as pessoas, com o tempo e com o espaço. Até então vivia dentro de um universo que estava relativamente organizado, o qual se transforma de modo irregular. Esse momento de grande vulnerabilidade para o adolescente pode contribuir para o surgimento de distúrbios psicológicos. De acordo com a Organização Mundial de Saúde (2003), os transtornos mentais e comportamentais são comuns durante a infância e adolescência. No entanto, a atenção dada à saúde mental dessa população tem sido insuficiente. Em termos de prevalência, em torno de 20% de crianças e adolescentes sofrem de algum distúrbio psicológico. Entre os casos mais freqüentes estão os transtornos externalizantes que envolvem características de agressividade, hiperatividade, comportamento delinqüente, e os transtornos internalizantes caracterizados por depressão, isolamento social, ansiedade (Kernberg, Weiner, & Bardenstein, 2003).

O termo depressão, em seu contexto clínico, tem sido utilizado com referência tanto a um sintoma, como a uma síndrome e a um transtorno nosológico. O sintoma depressão é um estado de ânimo caracterizado por irritabilidade, sentimentos de tristeza, desencanto, miséria, disforia ou desespero (Crowe, Ward, Dunnachie & Roberts, 2006; Lewis, 1995; Lima, 2004). Tipicamente, é um estado transitório, experimentado pela maioria das pessoas em vários pontos de suas vidas, não sendo por si só patológico. Contudo, quando o sintoma de tristeza é intenso, persiste, e ocorre em combinação com o complexo pleno de sintomas da síndrome de depressão, é um estado considerado clinicamente significativo. Segundo os autores, outros sintomas que compreendem a síndrome depressiva são: transtorno do sono, perda do apetite, anedonia, dificuldade de concentração, baixa auto-estima, culpa, baixa energia, alterações psicomotoras e ideação suicida.

Os transtornos depressivos constituem um grupo de patologias com alta e crescente prevalência na população geral. Durante muitos anos, acreditou-se que a depressão era um fenômeno exclusivamente adulto, julgando-a rara ou até inexistente em crianças e adolescentes. A idéia provinha da crença de que a depressão era uma resposta emocional à problemática existencial, e que adolescentes, assim como crianças, não tinham esse tipo de problemas (Lima, 2004).

Foi somente a partir da década de 70, como relatou Bahls (2002), que foi reconhecida a existência da depressão em crianças e adolescentes. A depressão na adolescência passou a ser considerada como uma situação freqüente e com sérias repercussões ao longo do desenvolvimento, tendo efeitos na esfera familiar, acadêmica e social, podendo até levar ao suicídio. Esse autor concluiu que a depressão na adolescência possui um grande risco de recorrência que se estende até a idade adulta, implicando numa alta vulnerabilidade para uma evolução no sentido de um quadro grave de depressão.

Segundo Versiani, Reis e Figueira (2000), as manifestações clínicas do transtorno depressivo têm características próprias de acordo com a fase do desenvolvimento. O quadro de depressão em adolescentes nem sempre se apresenta do ponto de vista sintomatológico, podendo estar mascarado por sintomas psicossomáticos ou comportamentais. Bahls e Bahls (2002) reforçaram que jovens deprimidos não estão sempre tristes, apresentando-se principalmente irritáveis e instáveis.

Adolescentes deprimidos, de acordo com Versiani e cols. (2000), podem se envolver em atividades de risco e atividades anti-sociais. Podem se apresentar não cooperativos e têm dificuldade de identificar e expressar seus sentimentos, com tendência ao isolamento e demonstração de ansiedade. Como resultado, jovens deprimidos, freqüentemente, interagem menos com os outros, desenvolvem problemas de comportamento, fraco desempenho escolar e falta de interesse pelas atividades rotineiras, como esportes, eventos sociais ou outras atividades extracurriculares. Além disso, como Bahls (2002) retratou, pode haver também abuso de substâncias (álcool e drogas), violência física, atividade sexual imprudente e fugas de casa.

Em adolescentes com depressão a queda no rendimento escolar pode refletir a diminuição da motivação assim como da atenção e a hipersensibilidade. Apresenta-se também a sensação de infelicidade, mudanças de peso, alterações do sono e uma maior freqüência de ideação suicida.

Segundo Bahls (2002), o suicídio de adolescentes constitui-se em uma das principais preocupações da saúde pública, sendo que a depressão na adolescência envolve um alto grau de mortalidade. O autor afirmou ainda que, com o desenvolvimento do pensamento abstrato, que se faz ao redor dos doze anos de idade, ocorre uma compreensão mais clara do fenômeno da morte. Nos adolescentes depressivos tanto as idéias de suicídio como as tentativas, que costumam apresentar alta letalidade, alcançam uma dimensão maior, pois os adolescentes são altamente vulneráveis às mesmas.

Essau (2004) investigou a associação entre os fatores familiares e as desordens depressivas na adolescência, destacando a presença significativa nesses casos de mães depressivas. Essa autora também identificou em seu estudo que o apego em relação aos pais era sensivelmente mais frágil nos adolescentes deprimidos do que naqueles que não apresentavam desordens psiquiátricas. Constatou, ainda, que os adolescentes deprimidos com pais deprimidos relataram mais ideação suicida do que os outros.

Analisando a elevada importância deste assunto, pelo alto índice de casos clínicos de depressão e suas graves conseqüências, torna-se necessária a discussão dos diversos fatores que afetam o desenvolvimento psicológico do adolescente. Considera-se, a partir do modelo multidimensional de fatores, que os distúrbios psicológicos são resultantes da interação de componentes genéticos, biológicos, psicológicos e ambientais (Cicchetti & Toth, 1998). Essa interação se dá na relação do indivíduo como um organismo biológico em crescimento, com o seu meio social imediato, constituído pela família (microssistema), e a interação que diz respeito ao relacionamento desse sistema com o meio ambiente, no seu sentido mais amplo (exossistema ou macrossistema), no sentido de Bronfenbrenner (1996).

Shaw e Dallos (2005) corroboram essa discussão tentando articular as contribuições da literatura sobre o apego, a depressão e aquela que diz respeito aos aspectos sociais. Esses autores propõem um modelo tripartite para compreender a depressão na adolescência, que integre os fatores individuais, os relacionamentos familiares e os fatores sócio-culturais.

Assim, não há dúvida de que a saúde mental resulta de relações complexas entre inúmeros fatores biológicos, psicológicos e sociais. Segundo Griep, Chor, Faerstein, Werneck e Lopes (2005), vários estudos indicaram que os laços sociais teriam influência na manutenção da saúde, funcionando como fator de proteção em situações de estresse e podendo diminuir seu impacto no bem-estar psicológico. Portanto, dispor de uma rede de apoio social e receber ajuda dos indivíduos que pertencem a essa rede beneficiam a saúde e o bem-estar. Por outro lado, a pobreza de relações sociais constitui fator de risco à saúde.

No estudo de Costa e Ludermir (2005) foi verificado que o apoio social habilita o indivíduo a lidar com os eventos e condições estressoras, funcionando como agente protetor contra transtornos mentais comuns como Depressão e Ansiedade. Desta forma, sentir-se amado e cuidado e ter amigos íntimos e confidentes está relacionado a baixos níveis de ansiedade, depressão e somatizações, possibilitando uma melhor adaptação a circunstâncias particulares de estresse e menores efeitos dos eventos vitais produtores de estresse que, embora não possam ser evitados, passam a ter menores conseqüências.

Apoio social diz respeito aos recursos disponibilizados por outras pessoas em situações de necessidade. Constitui-se como objeto de estudo de várias disciplinas como a Medicina, a Sociologia e a Psicologia. Porém, de acordo com Chor, Griep, Lopes e Faerstein (2001), foi somente a partir da década de 70 que a relação entre laços sociais e saúde foi verificada.

São várias as pessoas que podem oferecer suporte social ao indivíduo, como familiares, amigos, vizinhos, na forma de afeto, companhia, assistência e informação, tudo que faz o indivíduo sentir-se amado, estimado, cuidado, valorizado e seguro (Dessen & Braz, 2000). As pessoas necessitam umas das outras e, por isso, quando o apoio social diminui há um comprometimento do sistema de defesa do corpo. A sensação de não poder controlar a própria vida, juntamente com a sensação de isolamento, podem ser relacionadas com o processo de saúde-doença, aumentando a suscetibilidade individual para as enfermidades (Costa & Ludermir, 2005).

Dessen e Braz (2000) definiram rede social como um sistema composto por vários indivíduos, funções e situações, que oferece apoio instrumental e emocional à pessoa, em suas diferentes necessidades. Apoio instrumental é entendido como ajuda financeira, ajuda na divisão de responsabilidades em geral e informação prestada ao indivíduo. Apoio emocional, por sua vez, refere-se à afeição, aprovação, simpatia e preocupação com o outro.

Enquanto uma rede de apoio mais próxima, a literatura tem apontado a importância da família como um fator protetor, no que se refere ao ajustamento de crianças e adolescentes. Durante a infância a família representa o contexto de apoio mais importante do indivíduo. No entanto, de acordo com Sanchez-Queija e Oliva (2003), à medida que os adolescentes vão se desvinculando de seus pais, a relação com os iguais ganha ênfase.

Souza e Ramires (2006) compartilham a mesma idéia. Segundo tais autoras, há uma crescente importância na literatura dada às relações fraternas e de amizade de adolescentes. No processo de diferenciação e construção de uma nova identidade na adolescência, as relações com os pares assumem maior valor, seus relacionamentos são recíprocos e igualitários. Como em geral os indivíduos são companheiros da mesma idade, eles têm o mesmo poder social e o seu comportamento mútuo vem do mesmo repertório. Desta forma, as relações de amizade nessa fase se estreitam, e os amigos passam a ser pessoas que confiam, compartilham sentimentos e se ajudam com problemas psicológicos.

O grupo de iguais constitui um contexto de socialização e uma importante fonte de apoio. Poder-se-ia levantar a hipótese de haver uma certa compensação entre as relações com os pais e as relações com os iguais de forma que aqueles jovens que encontram um menor apoio emocional em sua família se vinculariam de forma mais estreita com seus companheiros. Entretanto, a maior parte dos estudos mostra o contrário, aqueles adolescentes que haviam estabelecido melhores vínculos afetivos com seus pais se mostram mais competentes para estabelecer relações mais íntimas com amigos (Liu, 2006; Sanchez-Queija & Oliva, 2003).

O vínculo com os pais já foi destacado na literatura como um fator estruturante da personalidade. Bowlby (1997) defendeu a tese de que existe uma relação muito estreita entre as experiências da criança com seus pais e sua capacidade posterior para estabelecer vínculos afetivos, e que essa relação tem também repercussões significativas do ponto de vista da psicopatologia. Assim, a qualidade dos vínculos que puderam ser constituídos pelas crianças, bem como dos modelos representacionais que lhes correspondem, pode se constituir como importante fator de resiliência no enfrentamento das crises do ciclo vital, incluindo a adolescência.

Com a teoria do apego, Bowlby (1990) ofereceu uma nova abordagem para a compreensão da natureza e origem dos vínculos afetivos. Ele assinalou que existe nos bebês uma tendência inata para o contato físico e psicológico com um ser humano, o que significa a existência da "necessidade" de um objeto independente do alimento, tão primária quanto a "necessidade" de alimento e conforto. Deste modo, Bowlby (1997, p.168) descreveu sua teoria como "um modo de conceituar a propensão dos seres humanos a estabelecerem fortes vínculos afetivos com alguns outros, e de explicar as múltiplas formas de consternação emocional e perturbação da personalidade, incluindo ansiedade, raiva, depressão e desligamento emocional, a que a separação e perda involuntária dão origem".

Ainsworth (1989) pontuou que já foram identificados os processos básicos de desenvolvimento que são relevantes para compreensão do estabelecimento dos vínculos afetivos na infância, mas não conhecemos ainda quais são esses processos em fases posteriores desse desenvolvimento. Nem tampouco quais são as implicações que as perturbações nesses vínculos têm para a saúde mental na adolescência e na vida adulta. Torna-se evidente a importância e a necessidade de empreender esforços no sentido da compreensão de tais processos nessas etapas da vida.

Desta forma, tendo em vista o que foi discutido até aqui, o presente estudo teve por objetivo investigar, em adolescentes atendidos em um Serviço de Psicologia, os aspectos depressivos e sua possível relação com o vínculo desses adolescentes com seus pais e sua rede de apoio social.

Participaram deste estudo 11 adolescentes, entre 12 e 18 anos de idade, com idade média de 15,09 anos. Esse estudo fez parte de uma pesquisa sobre as condições de saúde mental de 40 crianças e 40 adolescentes que procuraram atendimento psicológico no Serviço de Psicologia em questão.

Os adolescentes avaliados foram de ambos os sexos, sendo 6 (54,54%) do sexo feminino e 5 (45,45%) do sexo masculino. Esses participantes tiveram acesso à Clínica a partir de diversas fontes de encaminhamento: atendimento solicitado por familiares do adolescente, 4 (36,36%), busca espontânea, 4 (36,36%), Juizado da Infância e da Juventude, 1 (9,09%), Conselho Tutelar, 1 (9,09%) e encaminhamento médico, 1 (9,09%).

No que se refere ao nível de escolaridade, 10 (90,9%) adolescentes estavam estudando, sendo que 6 (54,54%) cursavam o Ensino Fundamental, 3 (27,27%) cursavam o Ensino Médio e 1 (9,09%) estava em curso superior. O participante que não estava estudando interrompeu por vontade própria o Ensino Fundamental havia mais de um ano.

Quanto à composição familiar dos participantes do estudo, 5 (45,45%) moravam com pai e mãe, 3 (27,27%) moravam somente com a mãe, 2 (18,18%) moravam somente com o pai e 1 (9,09%) morava com mãe e padrasto.

Os instrumentos utilizados para a realização do estudo foram os seguintes:

* Entrevista semi-estruturada com os pais para levantamento da Anamnese do adolescente;

* Entrevista semi-estruturada com o adolescente para escuta do motivo da sua consulta e levantamento da sua história de vida;

* Child Behavior Checklist (CBCL): trata-se do Inventário de Comportamentos da Infância e Adolescência (Achenbach, 1991),instrumento validado internacionalmente e utilizado para investigar manifestações clínicas nessas etapas. No Brasil, o CBCL foi adaptado por Bordin, Mari e Caeiro (1995). O inventário é dividido em duas partes que avaliam a Competência Social e os Problemas de Comportamento, incluindo oito escalas de síndromes (isolamento, queixas somáticas, ansiedade/depressão, problemas sociais, problemas do pensamento, problemas de atenção, problemas sexuais, comportamento de quebrar regras e comportamento agressivo). Ele pode ser utilizado para a avaliação de indicadores de distúrbios que correspondam a qualquer uma dessas oito escalas.

Para a realização dessa pesquisa foi utilizada a versão Y.R.F. (Questionário de auto-avaliação para jovens &– 11 a 18 anos) do CBCL. Nesta modalidade do instrumento é o próprio adolescente quem responde o questionário. O Y.R.F. foi projetado para a obtenção de auto-relatos de adolescentes dos 11 aos 18 anos.

* Desenho da Figura Humana (DFH): o DFH é uma técnica projetiva não-verbal. O desenho, sendo anterior à linguagem escrita, alcança níveis primitivos da personalidade. O DFH é um instrumento usado como fonte de informação na geração de hipóteses clínicas, pois permite um acesso ao mundo interno do indivíduo e se constitui num importante aporte para compreensão da personalidade e de sua interação com o meio ambiente. A perspectiva teórica utilizada para interpretação do material contém aportes da teoria psicanalítica (Retondo, 2000). Para a interpretação, foi realizada uma primeira análise global dos desenhos e em seguida uma avaliação das partes individuais. Também foi feita uma investigação de constantes quanto ao conflito latente e à história pessoal. Essa avaliação levou em conta normas brasileiras propostas por Hutz e Antoniazzi (1995).

* Medical Outcomes Study (MOS): trata-se da Escala de Apoio Social que foi elaborada, originalmente, para o Medical Outcomes Study (MOS), em um estudo que abrangeu usuários de serviços de saúde em Boston, Chicago e Los Angeles, que apresentavam uma ou mais doenças crônicas (Griep & colaboradores 2005). Os itens da Escala foram submetidos a um processo de tradução e adaptação para o português por investigadores da Universidade Federal do Rio de Janeiro, segundo Griep e colaboradores (2003). O questionário compreende cinco dimensões funcionais de apoio social: material &– provisão de recursos práticos e ajuda material; afetivo &– demonstrações físicas de amor e afeto; emocional &– expressões de afeto positivo, compreensão e sentimentos de confiança; interação social positiva- disponibilidade de pessoas para se divertirem ou relaxarem e informação &– disponibilidade de pessoas para a obtenção de conselhos ou orientações. Para cada item, o indivíduo deve indicar com que freqüência considera disponível cada tipo de apoio, em caso de necessidade: nunca, raramente, às vezes, quase sempre, ou sempre.

* Parental Bonding Instrument (PBI): baseado na Teoria do Vínculo de John Bowlby mencionada acima, o Parental Bonding Instrument (PBI) foi desenvolvido por Parker, Tupling e Brown (1979) a fim de medir a percepção da conduta e atitude dos pais em relação ao sujeito. O questionário é constituído por 25 afirmações que compõem as escalas que avaliam "Cuidado" (12 itens) e "Superproteção" (13 itens). O sujeito deve eleger aquela alternativa que melhor descreva sua relação com cada um dos pais, separadamente. Cada item é pontuado através da escala Likert, variando de 0 a 3 pontos, assim a pontuação máxima na escala de Cuidado é de 36 pontos e 39 pontos na escala de Superproteção. Altos escores na escala de Cuidado representam percepções de carinho, proximidade e cuidado. Altos escores na escala de Superproteção representam percepções de superproteção, controle e infantilização.

A partir dessas duas escalas derivam quatro indicadores de vínculos entre pais e filhos &– a) Cuidado ótimo: são aqueles pais que obtém alta pontuação em cuidado e baixa em superproteção; b) Controle Afetivo: alta pontuação em cuidado e em superproteção; c) Controle sem afeto: baixa pontuação em cuidado e alta em superproteção e d) Negligente: baixa pontuação em cuidado e em superproteção.

O Parental Bonding Instrument (PBI) foi adaptado para o português brasileiro por Hauck e colaboradores (2006), tendo sido considerado satisfatório quanto aos aspectos de equivalência conceitual, equivalência de itens e equivalência semântica. O PBI foi utilizado neste estudo com o objetivo de identificar características do vínculo dos adolescentes com seus pais e em que medida eles se sentem cuidados e protegidos.

O Medical Outcomes Study (MOS) visava analisar a rede de apoio social com a qual os participantes do estudo pudessem contar ou não. O Desenho da Figura Humana e o CBCL serviram para detectar os adolescentes que apresentavam indicadores de depressão, hipótese diagnóstica confirmada ou não através das entrevistas com os pais e com os próprios adolescentes.

Quanto aos procedimentos, os adolescentes e seus responsáveis foram informados da pesquisa e assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido, de acordo com as diretrizes e normas regulamentadoras de pesquisas envolvendo seres humanos (CNS 196/1996) e com a resolução do Conselho Federal de Psicologia nº 016/200. Uma vez de acordo com a realização da pesquisa, as entrevistas foram iniciadas.

Foram realizadas inicialmente entrevistas de Anamnese com os pais ou responsáveis para levantamento da história de vida e história clínica dos adolescentes. A seguir, foram realizadas as entrevistas individuais com os adolescentes, com o objetivo de investigar a trajetória de vida do adolescente e seu estado atual. Na segunda entrevista com o adolescente era proposta a realização do DFH e o preenchimento do MOS, e na terceira entrevista o preenchimento do CBCL e do PBI. Foi oferecida a possibilidade de realização de entrevista de devolução para todos os adolescentes e seus pais, indicando-se acompanhamento psicoterápico quando necessário e desejado pelos participantes.

Segundo os resultados obtidos no Inventário Comportamental da Infância e Adolescência, o CBCL, 6 participantes apresentaram indicador clínico de depressão (54,54%), de acordo com o escore obtido.

A avaliação projetiva do Desenho da Figura Humana confirmou a possibilidade de diagnóstico de Transtorno Depressivo em 5 (83,33%) dos 6 casos que já indicavam depressão através do CBCL. Apenas 1 (20%) participante sem indicador de depressão pelo CBCL apresentou características depressivas significativas no DFH. Cabe ressaltar que outros indicadores de conflitos foram também encontrados com grande freqüência no DFH, como agressividade em todos os adolescentes avaliados, com exceção de 1 caso, o qual apresentou indicadores depressivos (16,66%). A insegurança foi uma característica constante nas avaliações, aparecendo em 5 (83,33%) dos casos com indicadores de depressão e em 4 (80%) dos casos considerados sem indicador clínico de depressão. E o Transtorno de Somatização foi constatado nos desenhos de 3 (50%) dos adolescentes com indicadores de depressão e em 3 (60%) participantes que não apresentavam indicadores depressivos no CBCL.

A avaliação do apoio social global disponível aos adolescentes deste estudo indicou uma média geral de 3,59, com os valores da escala de apoio variando de 1 a 5. Nos jovens que apresentaram características clínicas de depressão, a média global ficou em 3,38 e a média dos participantes sem indicadores depressivos foi de 3,8. As redes de apoio social dos adolescentes foram percebidas como não provendo o apoio necessário, considerando que nenhum dos avaliados percebe um apoio superior à média. Dos participantes do estudo com sintomatologia depressiva, 3 (50%) apresentaram apoio social regular e 3 (50%) na média. Dos jovens sem indicadores de diagnóstico de depressão, 4 (80%) apresentaram resultados na média e 1 (20%) como apoio regular.

Os resultados obtidos através do PBI demonstraram que nenhum dos jovens com indicadores de depressão têm a percepção de "cuidado ótimo" em relação à figura materna. Desses jovens, em relação ao vínculo materno, 4 (66,66%) obtiveram a percepção do vínculo como de "controle sem afeto", 1 (16,66%) caracteriza o vínculo como de "controle afetivo" e 1 (16,66%) como "negligente". Em relação ao vínculo paterno, 2 (33,33%) percebem o vínculo como "negligente", 1 (16,66%) como de "controle sem afeto", 1 (16,66%) como de "controle afetivo'. Apenas 1 (16,66%) adolescente tem a percepção de "cuidado ótimo" e 1 (16,66%) dos participantes não respondeu o questionário de vínculo paterno, pois alegou não ter tido pai ou alguém que o representasse.

No grupo de adolescentes sem indicadores para diagnóstico clínico de depressão, em relação ao vínculo materno, 2 (40%) têm a percepção de "controle afetivo", 1 (20%) percebe um "cuidado ótimo", 1 (20%) caracteriza o vínculo como de "controle sem afeto" e 1 (20%) como "negligente". Com relação ao vínculo paterno, 2 (40%) percebem o vínculo como de "controle sem afeto", 2 (40%) como "negligente" e 1 (20%) caracteriza como de "controle afetivo".

Através dos instrumentos utilizados, foi possível identificar algum indicador de dificuldades psicológicas em todos os adolescentes avaliados. De acordo com os indicadores obtidos através do DFH, por exemplo, 6 adolescentes apresentavam sinais de depressão, 9 de insegurança, 6 apresentavam características de transtornos de somatização, e todos apresentavam indicadores de comportamento agressivo. Isso não é surpreendente, já que se trata de adolescentes que buscaram ou foram encaminhados para atendimento em um Serviço de Psicologia. Além disso, deve-se destacar que a adolescência, por si só, é um período turbulento de reorganização psíquica e costuma vir acompanhada por diversas manifestações que não devem ser "patologizadas" a priori (Blos, 1996; Levisky, 1998; Outeiral, 2001; Urribari, 2004; Weinberg, 2001).

Dos 6 adolescentes que apresentaram escore clínico na Escala de Depressão do CBCL, 5 apresentavam também sinais de depressão pelo DFH e em todos os 6 tal hipótese foi reforçada nas entrevistas. Desses jovens, nenhum teve a percepção de "cuidado ótimo" em relação à figura materna, e apenas 1 teve essa percepção em relação à figura paterna, de acordo com o PBI.

O PBI foi amplamente utilizado nas últimas décadas (Hauck e colaboradores, 2006), e a falta de afeto e cuidado, especialmente quando associada a práticas educativas parentais controladoras, foi associada a patologias na vida adulta como depressão, ansiedade, suicídio, transtornos de personalidade, entre outras (Enns, Cox & Clara, 2002; Patton & cols., 2001; Pedersen, 1994; Sato & cols., 1998).

Os dados obtidos confirmaram os de estudos anteriores que chegaram à conclusão de que quanto maior a sintomatologia depressiva no adolescente mais inadequada é a percepção do suporte familiar, estando o suporte familiar correlacionado negativamente com a sintomatologia depressiva (Baptista & Oliveira, 2004; Essau, 2004; Patton e colaboradores, 2001; Pedersen, 1994; Shaw & Dallos, 2005).

Dos 6 adolescentes com indicadores de depressão que participaram desse estudo, 4 perceberam seu vínculo com a mãe como de "Controle sem afeto", resultado semelhante ao encontrado por Patton e colaboradores (2001). De modo semelhante, em relação aos pais, em 2 desses adolescentes o vínculo foi percebido como "Negligente", em 1 como de "Controle sem afeto", em 1 como de "Controle afetivo" e em apenas 1 como de "Cuidado ótimo". Pedersen (1994) revisou estudos que concluíram que pessoas deprimidas experimentaram relacionamentos com seus cuidadores primários caracterizados por cuidado pobre e sem afeto e superproteção na infância. Em seu estudo, este autor identificou uma relação entre o cuidado percebido como pobre por parte da mãe a características de delinqüência no adolescente, e o cuidado percebido como pobre por parte do pai às características depressivas. No grupo de adolescentes avaliado em nosso estudo, não foram identificados indicadores de comportamento delinqüente mais evidentes.

Os dados encontrados oferecem suporte à relação entre a fragilidade dos vínculos de apego estabelecidos no grupo familiar e modelos patológicos de funcionamento descrita na literatura, ressaltando-se a importância das relações familiares para a saúde mental. Tal relação vem ao encontro dos resultados obtidos neste estudo, visto que predominou a percepção de "Controle sem afeto" dos pais por parte dos adolescentes investigados. Observa-se, portanto, que talvez o grupo familiar não tenha se configurado suficientemente como facilitador e promotor da saúde mental dos jovens avaliados, o que pode ter contribuído para os indicadores do transtorno depressivo encontrados.

Levantou-se a hipótese, diante dos resultados obtidos, de que os jovens que apresentam indicadores clínicos de depressão têm um vínculo com os pais inadequado em alguma medida, visto que predominaram percepções de cuidado insuficiente pelas figuras paterna e materna. O que testemunha em favor da existência de aspectos significativos na relação entre vínculo parental e depressão.

Por outro lado, devemos estar alertas para o cuidado especial que deve ser tomado em relação às correlações encontradas nos estudos sobre vínculo parental e depressão, como enfatizam Baptista e Oliveira (2004). Esses autores lembram que grupos de indivíduos que possuem algum tipo de patologia tendem a perceber o seu suporte familiar como mais supercontrolador e fornecedor de menores taxas de carinho, sendo que o contrário também é verdadeiro; portanto, esta relação não deve ser considerada como linear.

As relações familiares e a sintomatologia depressiva possuem relações bidirecionais, sendo que a família pode ser considerada como um modelo potente para o desenvolvimento de vínculos nos adolescentes, bem como a sintomatologia depressiva no adolescente pode modificar a percepção e os vínculos com a família.

Os resultados da avaliação de apoio social disponível aos adolescentes apontaram para uma rede de apoio social percebida como não provendo o apoio necessário, considerando que nenhum dos participantes possui um apoio social superior à média. Esse dado se torna mais saliente quando lembramos que se trata de jovens para quem a relação com os pares, as relações de amizade, assumem um caráter extremamente importante e central no processo de construção da identidade (Sanchez-Queija & Oliva, 2003; Souza & Ramires, 2006).

Analisando que no momento evolutivo dos jovens a tarefa de independização e aquisição da identidade é fundamental, para melhor auxiliá-la se faz necessário um apoio familiar e social. Entretanto, verifica-se que justamente estes dois contextos de grande relevância para o desenvolvimento dos adolescentes podem se constituir como fonte de estresse, tendo em vista que os resultados deste estudo apontaram para um apoio social não suficiente, além das limitações já citadas nos vínculos com os pais. Podemos considerar, assim, que os adolescentes avaliados apresentaram uma fragilidade nas relações familiares e uma dificuldade de relacionamentos com os pares.

Foi possível identificar semelhanças entre nossos resultados acerca da rede de apoio social, e suas implicações para a saúde mental, com investigações realizadas por outros pesquisadores. Liu (2006) evidenciou em seu estudo que adolescentes seguramente apegados aos seus pais relatavam mais suporte social por parte dos seus pares e menos sintomas depressivos. Lopes, Faerstein e Chor (2003) constataram que os participantes de seu estudo com melhor percepção do seu estado de saúde e classificados como negativos para transtornos mentais comuns tiveram chances mais elevadas de perceberem alto apoio social.

O estudo de Costa e Ludermir (2005) concluiu também que pessoas que têm baixo apoio social apresentam duas vezes mais chances de ter depressão. Segundo as autoras, o apoio social que pode ser oferecido tanto por amigos como pela família ajuda o indivíduo a lidar com situações estressoras e protege contra transtornos como a depressão.

Cabe ressaltar a preocupação de Griep e cols. (2005), no sentido de que tanto a percepção de pouca disponibilidade de apoio pode influenciar na pior avaliação do estado de saúde física e /ou mental, como diversos graus de doença ou mal-estar podem desencadear isolamento, e, portanto, menor nível de apoio social. Segundo Azevedo, Nascimento, Moraes e Souza (2003), na maioria das manifestações dos distúrbios depressivos, a principal preocupação do paciente é o sentimento de desamparo quanto à sua capacidade de estabelecer e manter relações afetivas.

Sendo o período da adolescência caracterizado por grandes mudanças e conflitos e levando em conta o aumento constante de casos clínicos de depressão nessa fase do desenvolvimento humano, bem como suas graves repercussões, é de grande importância compreender as relações do adolescente e a multiplicidade de fatores que envolvem esse processo.

A depressão atualmente pode ser considerada um dos problemas mais comuns encontrados pelos profissionais da saúde mental ao diagnosticar e tratar seus pacientes. A partir da adolescência, os sintomas depressivos são responsáveis por cerca de 75% das internações psiquiátricas. Além disso, calcula-se que a depressão seja responsável pela maioria dos suicídios entre os jovens (Bahls, 2002), como foi visto acima. Portanto, tornam-se de grande necessidade programas de prevenção e intervenção precoce na sintomatologia do transtorno depressivo.

Este estudo confirmou a hipótese de que adolescentes que não apresentaram uma percepção de cuidados adequados por parte das figuras parentais e não dispõem de uma rede de apoio social suficiente têm maior probabilidade de desenvolver sintomas depressivos. Os resultados, ainda que limitados uma vez que foram restritos a um pequeno número de adolescentes avaliados, apontam para a importância de trabalhos de prevenção e fortalecimento do vínculo com os pais, assim como das redes de apoio social.

Azevedo, C. M., Nascimento, L. N. S., Moraes, M. V., & Souza, A. M. (2003). Representação mental das relações de apego de um indivíduo diagnosticado com transtorno depressivo maior. Estudos de Psicologia &– PUC/Campinas, 20 (2), 51-62. [ Links ]

Bordin, I. A. S., Mari, J. J., & Caeiro, M. F. (1995). Validação da versão brasileira do "Child Behavior Checklist" (CBCL) (Inventário de Comportamentos da Infância e Adolescência): dados preliminares. Revista ABP-APAL, 17(2), 55-66.

Patton, G. C., Coffey, C., Posterino, M., Carlin, J. B., & Wolfe, R. (2001). Parental 'affectionless control' in adolescent depressive disorder. Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol, 36, 475-480.

Sato, T., Sakado, K., Uehara, T., Narita, T., Hirano, S., Nishioka, K. & cols. (1998). Dysfunctional parenting as a risk factor to lifetime depression in a sample of employed Japanese adults: evidence for the 'afectionless control' hyphotesis. Psychol Med, 28(3), 737-742.

Endereço para correspondência
E-mail: veraramires@terra.com.br

Recebido em agosto de 2006
Aceito em julho de 2007

Ana Cláudia Nuhlmann Schneider: psicóloga formada pela Universidade do Vale do Rio dos Sinos &– UNISINOS.
Vera Regina Röhnelt Ramires: psicóloga, doutora em Psicologia Clínica pela PUCSP, mestre em Psicologia pela PUCRS; especialista em Psicoterapia Psicanalítica de Crianças e Adolescentes.

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Vínculo parental e rede de apoio social: relação com a sintomatologia depressiva na adolescência

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Parental bonding and social support: relation with depressives symptoms on adolescence O objetivo deste estudo foi investigar a sintomatologia depressiva, o estilo de vínculo parental e a presença de rede de apoio social em 11 adolescentes de ambos os sexos, com idades entre 12 e 18 anos, que procuraram atendimento ou foram encaminhados ao Serviço de Psicologia de uma universidade do sul do Brasil.

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Participaram deste estudo 11 adolescentes, entre 12 e 18 anos de idade, com idade média de 15,09 anos. Esse estudo fez parte de uma pesquisa sobre as condições de saúde mental de 40 crianças e 40 adolescentes que procuraram atendimento psicológico no Serviço de Psicologia em questão.Os adolescentes avaliados foram de ambos os sexos, sendo 6 (54,54%) do sexo feminino e 5 (45,45%) do sexo masculino. Esses participantes tiveram acesso à Clínica a partir de diversas fontes de encaminhamento: atendimento solicitado por familiares do adolescente, 4 (36,36%), busca espontânea, 4 (36,36%), Juizado da Infância e da Juventude, 1 (9,09%), Conselho Tutelar, 1 (9,09%) e encaminhamento médico, 1 (9,09%).No que se refere ao nível de escolaridade, 10 (90,9%) adolescentes estavam estudando, sendo que 6 (54,54%) cursavam o Ensino Fundamental, 3 (27,27%) cursavam o Ensino Médio e 1 (9,09%) estava em curso superior. O participante que não estava estudando interrompeu por vontade própria o Ensino Fundamental havia mais de um ano.Quanto à composição familiar dos participantes do estudo, 5 (45,45%) moravam com pai e mãe, 3 (27,27%) moravam somente com a mãe, 2 (18,18%) moravam somente com o pai e 1 (9,09%) morava com mãe e padrasto.

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Participaram deste estudo 11 adolescentes, entre 12 e 18 anos de idade, com idade média de 15,09 anos. Esse estudo fez parte de uma pesquisa sobre as condições de saúde mental de 40 crianças e 40 adolescentes que procuraram atendimento psicológico no Serviço de Psicologia em questão.Os adolescentes avaliados foram de ambos os sexos, sendo 6 (54,54%) do sexo feminino e 5 (45,45%) do sexo masculino. Esses participantes tiveram acesso à Clínica a partir de diversas fontes de encaminhamento: atendimento solicitado por familiares do adolescente, 4 (36,36%), busca espontânea, 4 (36,36%), Juizado da Infância e da Juventude, 1 (9,09%), Conselho Tutelar, 1 (9,09%) e encaminhamento médico, 1 (9,09%).No que se refere ao nível de escolaridade, 10 (90,9%) adolescentes estavam estudando, sendo que 6 (54,54%) cursavam o Ensino Fundamental, 3 (27,27%) cursavam o Ensino Médio e 1 (9,09%) estava em curso superior. O participante que não estava estudando interrompeu por vontade própria o Ensino Fundamental havia mais de um ano.Quanto à composição familiar dos participantes do estudo, 5 (45,45%) moravam com pai e mãe, 3 (27,27%) moravam somente com a mãe, 2 (18,18%) moravam somente com o pai e 1 (9,09%) morava com mãe e padrasto.

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Terapia cognitivo-comportamental no manejo da desesperança e pensamentos suicidas

Cognitive-behavioral therapy in the management of hopelessness and suicidal thoughts

IDoutora em Ciências (USP) - (Professora da Universidade Salvador. Psicóloga Clínica) - Salvador, BA, Brasil
II Doutora em Psicologia (UFRGS) - (Psicóloga Judiciária do Tribunal de Justiça do Estado do Rio Grande do Sul)

O suicídio é um problema de saúde pública, sendo considerado uma das principais causas de morte no mundo. O comportamento suicida envolve ideação, planejamento, tentativa e suicídio propriamente dito, comportamentos em geral motivados por crenças de desesperança. Este estudo teve como objetivo identificar as contribuições da terapia cognitivo-comportamental (TCC) no manejo da desesperança e de pensamentos suicidas, buscando compreender a relação entre eles; identificar a tríade cognitiva relacionada ao problema e verificar estratégias da TCC no tratamento desses pacientes. Para isso, foi realizada uma revisão narrativa da literatura, integrando dados nacionais e internacionais sobre o tema. Os resultados demonstram que o indivíduo que apresenta intenção suicida em geral manifesta a desesperança como crença, caracterizada por uma visão de futuro vazio, sem perspectivas. As intervenções focalizam a relação terapêutica e utilizam estratégias como psicoeducação, resolução de problemas, estratégias de controle de impulsos e busca de apoio social. Muitas vezes, é fundamental a intervenção de áreas como psiquiatria e serviço social, que, juntamente com o processo terapêutico, vão buscar promover esperança. Considerando a gravidade e a complexidade do comportamento suicida, é fundamental que profissionais da saúde mental conheçam estratégias úteis e eficazes como as propostas pela TCC para um manejo eficiente do problema.

Palavras-chave: desesperança, ideação suicida, terapia cognitivo-comportamental.

Suicide is a public health problem and is one of the leading causes of death worldwide. Suicidal behavior involves ideation, planning, trial and suicide itself, behaviors generally motivated by hopelessness beliefs. This study aimed to identify the contributions of Cognitive Behavioral Therapy - CBT in the management of hopelessness and suicidal thoughts, trying to understand the relationship between them; identify the cognitive triad-related problem and check strategies of CBT in the treatment of these patients. For this, a narrative review of the literature was performed by integrating national and international data on this topic. The results show that the person who has suicidal intent usually expresses hopelessness as belief, characterized by a vision of empty future without prospects. Interventions focus on the therapeutic relationship and use strategies such as psychoeducation, problem solving, impulse control strategies and the seeking of social support. Often, the intervention of areas such as Psychiatry and Social Services, which, along with the therapeutic process, will seek to promote hope, is very important. Considering the seriousness and complexity of suicidal behavior, it is essential that mental health professionals know useful and effective strategies as proposed by TCC for efficient handling of the problem.

Keywords: hopelessness, suicidal ideation, cognitive-behavioral therapy.

Considera-se suicídio todo caso de morte que resulta direta ou indiretamente de um ato, seja positivo ou negativo, realizado pela própria vítima, que previa o resultado. Já a tentativa de suicídio se caracteriza pelo ato, conforme previamente definido, porém interrompido antes que dele resulte morte (Durkheim, 2000). De acordo com a Organização Mundial da Saúde (OMS), suicídio é o ato deliberado de matar a si mesmo (World Health Organization [WHO], 2014).

O suicídio está entre as principais causas de morte no mundo, sendo atualmente considerado um problema de saúde pública em decorrência do aumento considerável de casos na população mundial. Em 2012, de acordo com a OMS (WHO, 2014), ocorreram 804.000 mortes por suicídio em todo o mundo, número que representa 11,4 mortes para cada 100 mil habitantes. Sabe-se que, em países desenvolvidos, há um número de morte por suicídio de homens três vezes maior do que de mulheres. Entretanto, em países em desenvolvimento, a proporção é de 1,5 homem para cada mulher. Globalmente, os suicídios são responsáveis por 50% de todas as mortes violentas entre os homens e por 71%, nas mulheres.

O Brasil está entre os 10 países que registram os maiores números absolutos de suicídio, uma média de 24 mortes a cada dia. Do total de mortos, 79,3% são homens, prevalecendo uma razão de 3,8 homens para cada mulher, de acordo com o Ministério da Saúde (Brasil, 2007). Há certa dificuldade acerca dos dados relacionados aos métodos utilizados no suicídio, já que muitos países não fazem a coleta dessas informações. Essa dificuldade pode ser percebida no fato de que, entre os anos de 2005 e 2011, apenas 76 dos 194 Estados-membros da OMS obtinham dados sobre mortalidade por suicídio, o que equivale a 28% dos suicídios ocorridos no mundo. Tais dados são pertinentes a países desenvolvidos. Diante dos dados existentes, sabe-se que 50% dos suicídios ocorrem por enforcamento e 18%, por armas de fogo. A ingestão de pesticidas também é um método comumente utilizado, além de outros métodos, que variam de acordo com a população (WHO, 2014).

Diante da dificuldade de obtenção de dados em países em desenvolvimento, alguns pesquisadores se basearam em dados publicados na literatura científica para obtenção de informações sobre mortes por suicídio nessas regiões. Observou-se, no entanto, que o autoenvenenamento tem prevalência significativa. Outros dados apontam que o método de suicídio pode mudar de um país para outro, de acordo com o modo de vida, com a cultura. Sendo assim, em áreas altamente urbanizadas, como China, Hong Kong e Cingapura, onde existem muitas construções altas, o método mais comum de suicídio é pular de andares altos desses edifícios. Outro método que se tornou muito comum a partir de 1998 na China foi a utilização de carvão para a produção do gás monóxido de carbono, que é altamente tóxico (WHO, 2014).

O comportamento suicida pode ser compreendido como uma série de comportamentos dentre os quais estão o pensamento (ou ideação) suicida, o planejamento para o suicídio, a tentativa de suicídio e o suicídio propriamente dito (WHO, 2014). Segundo Wenzel, Brown e Beck (2010), a ideação suicida é compreendida como pensamentos, crenças, imagens, vozes ou qualquer outra cognição mencionada pelo indivíduo que se refere a acabar com a própria vida. Já o planejamento para o suicídio acontece no momento em que o indivíduo, mobilizado com a ideação, decide planejar detalhes para a realização do ato, como o método a ser usado, o local, o melhor horário e, em alguns casos, escrever um bilhete de despedida (Meleiro & Bahls, 2004). A tentativa de suicídio, por sua vez, é definida por comportamentos autoagressivos não fatais, que podem deixar sequelas, graves ou não. Por último, o suicídio se caracteriza pela intencionalidade, pelo planejamento e pelo comportamento altamente danoso, que resultam na morte.

No que se refere à idade, em quase todas as regiões do mundo, as taxas de suicídio são mais altas em pessoas com idade acima dos 70 anos, de ambos os sexos. No entanto, os dados mostram que, em alguns países, os jovens lideram essas taxas, o que coloca o suicídio como a segunda principal causa de morte em pessoas com idades entre 15 e 29 anos no mundo (WHO, 2014).

Estudo realizado sob a assistência da OMS, na cidade de Campinas, em São Paulo, identificou que 17,1% dos respondentes já pensaram seriamente em pôr fim à vida; 4,8% elaboraram um plano para pôr fim à vida e 2,8% tentaram suicídio. Desses 2,8% que tentaram o suicídio, apenas um terço foi atendido em unidade hospitalar em decorrência do ato. Percebe-se, com esses dados, que apenas uma pequena parcela de pessoas com comportamento suicida é notificada como tal, já que são poucos os indivíduos que chegam a ser acompanhados em unidade hospitalar após tentativa de suicídio (Botega, Barros, Oliveira, Dalgalarrondo, & Marín-León, 2005).

Dentre os principais fatores de risco para o suicídio, podem ser destacadas as dificuldades de acesso aos serviços de saúde; o estigma associado à busca de ajuda; desastres, guerras e conflitos entre os povos; trauma e abuso; transtornos por uso de substâncias; conflitos relacionais, falta de rede social de apoio e perdas; transtornos mentais; desesperança; dor crônica; fatores genéticos e biológicos; tentativas anteriores de suicídio (WHO, 2014).

Os transtornos mentais têm significativa associação com comportamento suicida (Beck, 2005; Wenzel et al., 2010; WHO, 2014). Assim, 90% das pessoas que morreram por suicídio apresentavam algum transtorno mental. O risco de suicídio varia de acordo com o transtorno mental, sendo associado mais comumente à depressão e aos transtornos por uso de álcool. O risco de suicídio é estimado em 4% dos pacientes com transtornos do humor; 5% em pessoas com esquizofrenia; 7% em dependentes de álcool; e 8% em pessoas com transtorno bipolar. Quando há comorbidade, entretanto, o risco de suicídio aumenta, isto é, pessoas que apresentam mais de um transtorno mental têm riscos significativamente mais altos (WHO, 2014). A terapia cognitivo-comportamental (TCC) tem eficácia comprovada no tratamento dos mais diversos transtornos psiquiátricos (Beck, 1997; Beck, Rush, Shaw, & Emery, 1997; Wright, Basco, & Thase, 2008), inclusive com pacientes com transtornos crônicos, graves e resistentes ao tratamento (Wright et al., 2008). O presente estudo tem como objetivo geral identificar as contribuições da TCC no manejo da desesperança e de pensamentos suicidas. Assim, pretende compreender a relação entre desesperança e pensamentos suicidas; identificar a tríade cognitiva relacionada ao problema e verificar estratégias da TCC para o trabalho terapêutico com esses pacientes. Para isso, foi realizada uma revisão narrativa da literatura, que, segundo Rother (2007), é uma pesquisa bibliográfica ampla, que apresenta e discute determinada temática. Esse método de revisão não utiliza critérios explícitos e sistemáticos para busca e análise crítica da literatura. Dessa forma, não é necessário o esgotamento de fontes de informações, tampouco a informação sobre a metodologia para busca das referências ou critérios aplicados para avaliação e seleção dos trabalhos pesquisados. Foram realizadas buscas de referências nacionais e internacionais relacionando TCC e suicídio, com foco na tríade cognitiva e na crença de desesperança, bem como nas estratégias úteis para lidar com o problema.

A desesperança é uma cognição, uma crença de um futuro sem perspectivas, e está intimamente relacionada à intenção suicida. A desesperança pode ser compreendida como uma crença pertinente a um esquema de suicídio que, quando ativada, recorre a recursos cognitivos que o reforçam (Wenzel et al., 2010).

O indivíduo que apresenta crença de desesperança tende a prever o futuro sem expectativas, perde a motivação pela vida e seu desejo de viver é arruinado. Pensamentos comuns de uma pessoa desesperançosa são: "Eu não tenho nada a esperar, as coisas nunca vão melhorar"; "Eu não vejo nada melhorar, não há razão para viver"; "Eu não consigo suportar a vida, jamais poderei ser feliz"; "Eu sou um peso para os meus familiares, é melhor que fiquem sem mim"; "Eu me sinto infeliz e só tenho uma saída". Percebe-se que, com esses pensamentos, o indivíduo não consegue vislumbrar outra saída, que não seja acabar com a própria vida, único meio que acredita ter para lidar com seus problemas sem solução (Beck et al., 1997).

Indivíduos com diagnóstico de depressão apresentam a tríade cognitiva negativa, sendo que, em um dos domínios dessa tríade, está a desesperança (Wright, Sudak, Turkington, & Thase, 2012). Entende-se como tríade cognitiva três padrões cognitivos que levam o paciente a compreender a si mesmo, suas experiências e seu futuro de forma peculiar. Um dos componentes da tríade cognitiva se refere à visão negativa que o paciente tem de si mesmo. Assim, o paciente com desesperança se percebe anormal, defeituoso, falho e, diante disso, acredita que não tem valor, subestimando suas potencialidades (Beck et al., 1997).

Ainda de acordo com Beck e colaboradores (1997), o segundo fator que compõe a tríade cognitiva do paciente desesperançoso é a propensão a analisar negativamente suas atuais experiências. Assim, interpreta de maneira errada suas interações com o ambiente, sempre tendenciando para a derrota. Considerando o terceiro componente da tríade cognitiva, percebe-se a visão negativa do futuro, havendo sempre a espera de frustrações ou dificuldades infindáveis. O fracasso está sempre presente. A desesperança, considerada um sintoma central da depressão, é uma cognição especialmente danosa, com comportamentos desadaptativos (Wright et al., 2012). O desejo que um paciente deprimido tem de sair dessa vida que está levando pode ser tão forte, que a ideia de suicídio passa a representar um alívio para a situação que está vivenciando (Beck et al., 1997; Botega, Werlang, Cais, & Macedo, 2006).

Estudo realizado por Medeiros e Sougey (2010) acerca de distorções do pensamento em pacientes deprimidos mostrou que a desesperança foi o pensamento mais recorrente entre os indivíduos pesquisados, com uma prevalência de 85,5%, seguido da ideação suicida, com 65,5%. No que se refere às tentativas de suicídio, 42,7% dos respondentes mencionaram pelo menos uma tentativa ao longo da vida. Sabe-se que a desesperança está estreitamente relacionada com intenção suicida, e pesquisas mostram que pessoas que apresentam desesperança como cognição prévia tendem a cometer suicídio tempos depois (Botega et al., 2006; Wenzel et al., 2010; WHO, 2014). Há, portanto, a relação entre ter alto nível de desesperança e forte desejo suicida.

A desesperança pode ser distinguida entre seus status de estado e traço. Entende-se que um estado de desesperança é aquele que pode ser ativado a qualquer momento, como, por exemplo, em um momento anterior à tentativa de suicídio. Já o traço é compreendido como expectativas negativas estáveis para o futuro. Acredita-se que, quanto mais potente for o traço, menor número de adversidades é necessário para que aconteça uma crise suicida e a experiência de um estado de desesperança. Dessa maneira, entende-se que, quando um traço de desesperança é ativado, há uma interação com estressores ambientais, no intuito de impulsionar esse estado de desesperança. Quanto mais potente é o estado de desesperança, maior é a associação com ideação suicida (Beck, 1986 apud Wenzel et al., 2010).

Ainda que seja forte a associação da desesperança com atos suicidas, é importante destacar que esta não é condizente a todos os pacientes suicidas. Há pacientes, por exemplo, que tentam o suicídio e têm pouca intenção de morte. Tal comportamento é explicado pela necessidade que sentem de comunicar algo a alguém (Wenzel et al., 2010). Esse fato está relacionado a mitos existentes acerca dos comportamentos suicidas, a exemplo da pressuposição de que pessoas que falam de suicídio não o cometerão, já que sua intenção seria apenas chamar a atenção. Isso é um engano, sendo preciso que todos que estão ao redor de uma pessoa com tal comportamento atentem, levem esse discurso a sério e tomem as devidas precauções. Outro mito existente é de que o suicídio acontece sem aviso e é sempre impulsivo, o que também é errôneo, pois os indivíduos suicidas em geral realizam alguma comunicação, seja verbal ou comportamental, acerca das ideações da intenção de morte. Além disso, a autodestruição pode parecer um ato impulsivo, mas tal ato pode ter sido ponderado durante um bom tempo (Brasil, 2006; WHO, 2006).

A terapia cognitivo-comportamental na prevenção do suicídio

Entende-se a TCC como uma abordagem estruturada, focal, diretiva e ativa, que tem eficácia no tratamento de diversos transtornos psiquiátricos. Essa abordagem se debruça sobre o pressuposto de que o afeto e o comportamento de uma pessoa são influenciados pela maneira como ela percebe o mundo (Beck et al., 1997). O modelo cognitivo entende o processamento cognitivo como a avaliação que o indivíduo faz internamente dos acontecimentos, bem como do ambiente que o circunda. Nesse contexto, as cognições têm estreita relação com as reações emocionais (Wright et al., 2008). O pressuposto central é o de que não são os eventos em si, mas a interpretação que se faz dos eventos que traz implicações emocionais para as pessoas. Diante das situações que ocorrem, as pessoas interpretam e reagem de acordo com essa interpretação. Entretanto, muitas vezes, tais interpretações estão distorcidas em relação à realidade do sujeito, podendo provocar comportamentos disfuncionais.

Entende-se por pensamentos automáticos as cognições que ocorrem de forma instantânea quando há avaliação de significado de acontecimentos. Os esquemas são considerados crenças nucleares que atuam como regras para o processamento de informações, começam a se constituir na infância e são influenciados pelas experiências de vida do indivíduo (Wright et al., 2008).

No processo psicoterapêutico da TCC, há uma busca pelo desenvolvimento de processos conscientes e adaptativos de pensamento, como o pensamento racional e a solução de problemas. Além disso, espera-se que o paciente reconheça e modifique sua maneira patológica de pensar, especificamente em dois níveis de processamento de informações, que são os pensamentos automáticos e os esquemas (Wright et al., 2008). A TCC preza por uma aliança terapêutica segura, que se embase em cordialidade, atenção, respeito genuíno, empatia e competência. Além disso, busca enfatizar problemas atuais e situações que provoquem aflição no paciente. No processo de tratamento, são utilizadas técnicas que visam reestruturação de pensamento, humor e comportamento. Torna-se importante a adequação ao ritmo e ao funcionamento de cada paciente, bem como nunca confrontá-lo diretamente, pois há o risco do desenvolvimento de resistência ao tratamento (Beck, 1997).

O processo terapêutico da TCC com o paciente com pensamentos suicidas tem similaridades com o processo terapêutico da TCC para pacientes com depressão, com transtornos de ansiedade, com transtornos de dependência de substância, dentre outros (Wenzel et al., 2010). A TCC com o paciente suicida se debruça sobre os problemas de vida do indivíduo, mais aguçadamente se estes estiverem concatenados com crises suicidas. Sendo assim, torna-se importante atentar para a prevenção do suicídio, seja na busca de estratégias que modifiquem a ideação ou intenção suicida, seja na busca de estratégias que provoquem esperança para o futuro (Wenzel et al., 2010).

Sabe-se da eficácia comprovada do tratamento da TCC para pacientes com quadros depressivo e ansioso, os quais podem aumentar o risco de suicídio. Um terapeuta com características ativas e assertivas, que acredite no tratamento e tenha um plano de ação é ponto importante para gerar mudança nas cognições, nas emoções e nos comportamentos do paciente. Uma aliança terapêutica estabelecida pode contribuir para a redução da desesperança e dos pensamentos suicidas (Sudak, 2012).

Wenzel e colaboradores (2010) ressaltam, ainda, como ponto importante na TCC a forma de intervenção, que é focada na maneira como o paciente interpreta cada situação e busca avaliá-la dentro da realidade. O terapeuta tem como função educar o paciente, apresentando-lhe o modelo cognitivo, ressaltando as interpretações e distorções cognitivas e como estão associadas com emoções e comportamento.

Estudo realizado por Brown e colaboradores (2005) com um grupo de pacientes com graus significativos de desesperança aponta que intervenções realizadas por meio de 10 sessões de TCC tornaram 50% dos participantes menos propensos à tentativa de suicídio no período do acompanhamento do que o grupo que não recebeu tal tratamento. Além disso, foi constatada diminuição significativa dos níveis de desesperança do grupo que foi acompanhado a partir da TCC, bem como outros sintomas depressivos se tornaram menos graves. O grupo que recebeu intervenções da TCC tinha acompanhamento uma ou duas vezes na semana, a depender da necessidade individual. Nessas sessões, o principal objetivo era o desenvolvimento de estratégias de prevenção de atos suicidas. Dessa forma, a característica primordial do processo terapêutico consistiu na identificação de pensamentos, imagens e crenças centrais que eram ativadas antes da tentativa de suicídio e estratégias cognitivas e comportamentais foram aplicadas para desenvolver pensamentos e crenças adaptativos como estratégias de enfrentamento nas situações estressoras. Foram trabalhados também fatores de vulnerabilidade como desesperança, dificuldade na resolução de problemas, dificuldade no controle de impulsos e isolamento social, além da prevenção de recaídas, intervenção realizada próximo do final das sessões.

Há algumas características peculiares ao paciente suicida, como, por exemplo, déficit de importantes habilidades cognitivas, comportamentais e afetivas para lidar com determinadas situações; fracasso no uso de habilidades aprendidas, bem como na aplicação de recursos disponíveis durante as crises suicidas. Nesses casos, observa-se que os pensamentos automáticos e as crenças centrais desadaptativas impedem o uso das habilidades e recursos (Wenzel et al., 2010).

Sendo assim, a TCC busca a diminuição de possíveis atos suicidas, que pode ser conquistada a partir de algumas estratégias e técnicas: treino de habilidades para resolução de problemas; busca de ferramentas cognitivas para identificar razões para viver e promover esperança; promoção de estratégias que ampliem a ligação do paciente com suas redes sociais de apoio; incentivo ao paciente à busca pelos tratamentos psiquiátrico, e serviço social concomitante ao processo psicoterapêutico (Henriques, Beck, & Brown, 2003; Wenzel et al., 2010).

Apesar da gravidade e da complexidade do suicídio, a preocupação clínica e social parece ser maior do que a atenção acadêmica oferecida ao problema. Exemplo disso é a dificuldade em obter publicações específicas sobre o tratamento desse comportamento, tanto na literatura internacional quanto na nacional. Esta revisão narrativa abordará de maneira integrativa duas publicações encontradas sobre TCC do comportamento suicida, sendo um artigo internacional (Henriques et al., 2003) e um livro traduzido para a língua portuguesa (Wenzel et al., 2010). Tais publicações apresentam diretrizes baseadas em evidências para acompanhamento de pessoas com história de tentativas de suicídio, demonstrando as fases do tratamento, com seus respectivos objetivos.

De acordo com os dois estudos mencionados, torna-se importante trabalhar, logo na fase inicial do tratamento, o engajamento do paciente no processo terapêutico, avaliar os riscos de comportamentos suicidas, desenvolver planos para trabalhar possíveis fatores que podem desencadear crises e transmitir esperança para o paciente (Henriques et al., 2003; Wenzel et al., 2010). Henriques e colaboradores (2003) acrescentam, ainda, que orientar o paciente em relação ao modelo cognitivo, desenvolver a conceituação cognitiva, incluindo as tentativas de suicídio e elaborar a lista de problemas e metas para o tratamento são passos importantes para a eficácia do tratamento em seu período inicial.

No que se refere ao engajamento do paciente no processo terapêutico, sabe-se que há alguns fatores que implicam o abandono do tratamento, como poucos recursos econômicos, transtorno mental, abuso de substâncias, vergonha por ter tentado suicídio e crenças distorcidas acerca dos serviços de saúde mental. Dessa forma, cabe ao terapeuta uma postura ativa com o objetivo de manter a adesão do paciente ao tratamento (Henriques et al., 2003; Wenzel et al., 2010), pois a crença de desesperança, uma peculiaridade do paciente suicida, tende a afastá-lo do tratamento, deixando-o desacreditado (Wenzel et al., 2010).

Ao contrário do que o senso comum postula, fazer o paciente falar acerca do suicídio diminui a probabilidade de tentativas, já que um diálogo aberto e sincero minimiza o estigma, que é tão arraigado nesses indivíduos (Wenzel et al., 2010).

Outro ponto importante, não só na fase inicial, mas nas subsequentes, é a avaliação do risco de suicídio. Entre os principais riscos, estão: ideação suicida; comportamento relacionado ao suicídio; diagnóstico clínico geral e psiquiátrico; vulnerabilidades psíquicas, como a desesperança e psicossociais; história de perdas; abuso físico ou sexual.

Torna-se importante mencionar alguns instrumentos criados para mensurar fatores relacionados à ideação suicida e aos atos suicidas, dentre eles a intenção associada a uma tentativa anterior, a letalidade de uma tentativa anterior e a severidade da ideação. Esses elementos foram primordialmente utilizados em contextos de pesquisa, mas atualmente os terapeutas cognitivos os utilizam com intenção de complementação da avaliação diagnóstica (Wenzel et al., 2010).

A Escala de Desesperança, desenvolvida por Beck e colaboradores (1974 apud Beck et al., 1997), é padronizada e validada no Brasil (Conselho Federal de Psicologia [CFP], 2014). Composta por 20 itens, pode ser aplicada ao paciente com intenções suicidas no início de cada sessão de psicoterapia, pois explicita o risco suicida atual da pessoa (Beck et al., 1997). A mensuração da atual intensidade de comportamentos, planos e atitudes do paciente em relação ao ato suicida é realizada pela Escala de Ideação Suicida, que é composta por 21 itens e requer a classificação do indivíduo em uma escala de quatro pontos dos seus sintomas depressivos ao longo da semana anterior (Weishaar, 2004), sendo considerada uma das poucas mensurações de ideação suicida com validade para suicídio consumado. A Escala de Intenção Suicida pode ser utilizada com pessoas que já tentaram ao menos uma vez o suicídio e mensura a seriedade da intenção de cometer o suicídio. É composta por 20 itens que quantificam o comportamento verbal e não verbal do indivíduo antes e durante a tentativa de suicídio mais recente. Outra maneira de identificar ideação suicida é por meio do item do Inventário de Depressão de Beck que aborda pensamentos e desejos suicidas (Wenzel et al., 2010). Ambos os instrumentos são padronizados e validados para uso no Brasil (CFP, 2014).

Outro instrumento relevante que pode auxiliar na avaliação diagnóstica do paciente suicida é a Escala de Atitudes Disfuncionais, que mensura crenças e pressuposições que podem levar à vulnerabilidade cognitiva para a depressão (Orsini, Tavares, & Tróccoli, 2006; Weishaar, 2004). Já o Teste de Autoconceito de Beck avalia atitudes, crenças, opiniões e pensamentos do paciente em relação a si mesmo (Cohen, Swerdlick, & Sturman, 2012). Consiste na autoclassificação, a partir de uma escala de cinco pontos, em cada uma das 25 características pessoais (Weishaar, 2004). Vale ressaltar que o Sistema de Avaliação de Testes Psicológicos (CFP, 2014) até o presente momento ainda não validou os três últimos instrumentos como favoráveis para a utilização no Brasil.

Os planos de segurança são estratégias criadas para que o paciente possa, em um momento de crise, recorrer e se prender a elas, evitando futuras tentativas. Devem ser construídos e escritos junto com o paciente, registrados em uma lista e, no momento exato, consultados. Pontos que necessariamente devem constar na lista de planos de segurança são o reconhecimento de sinais que em geral antecedem as crises suicidas, a utilização de estratégias que sirvam de enfrentamento à situação, o contato de familiares e/ou outras pessoas de confiança (Henriques et al., 2003; Wenzel et al., 2010).

Como um dos princípios da TCC é ensinar o paciente a se tornar seu próprio terapeuta, é preciso fazê-lo entender seus pensamentos, emoções e comportamentos, que é a compreensão do modelo cognitivo (Beck, 1997; Henriques et al., 2003). A conceituação cognitiva do caso consiste na busca de um entendimento mais profundo da crise suicida pelo paciente, incluindo fatores da sua história de vida que mantêm relação com a crise e a maneira como ele pensa, o que sente e como se comporta em relação a esses fatores (Henriques et al., 2003; Wenzel et al., 2010). Ainda na fase inicial, a lista de problemas e metas do processo terapêutico busca traçar os objetivos do tratamento, determinando habilidades que precisam ser melhoradas, bem como crenças disfuncionais que têm de ser reestruturadas.

Na fase intermediária, segundo Henriques e colaboradores (2003), é preciso encorajar o paciente a desenvolver competências para lidar com situações adversas, buscando a reestruturação cognitiva e mudança no comportamento. Wenzel e colaboradores (2010) referem que, nessa fase, é importante também avaliar os riscos de suicídio, atentar para os planos de segurança, criar estratégias de intervenções comportamentais, afetivas e cognitivas, além de identificar razões para viver, desenvolver habilidades de resolução de problemas e reduzir comportamentos de impulsividade.

O desenvolvimento de estratégias comportamentais, cognitivas e afetivas deve ser proporcionado ao paciente para lidar com a ideação suicida e reduzir ou cessar a possibilidade de futuras tentativas de suicídio. Além disso, não se deve deixar de realizar uma revisão acerca dos riscos de suicídio e dos planos de segurança que o paciente tem para enfrentar as crises suicidas (Wenzel et al., 2010). É comum iniciar essa fase a partir das estratégias comportamentais, que serão responsáveis pela contenção das crises suicidas. Para isso, é preciso buscar aumentar a quantidade de tempo dedicado à realização de atividades prazerosas, assim se propicia o empenho do paciente com seus ambientes, aumentando possibilidades de reforços positivos e prazer, bem como engajamento em outras situações mais complexas. O aprimoramento da rede social de apoio nesse momento torna-se fundamental, já que o paciente necessita do fortalecimento de relações com pessoas próximas para melhor resultado no tratamento. Além disso, é preciso avaliar a necessidade de acompanhamento do paciente também por outros profissionais, como psiquiatras e assistentes sociais, e engajá-los nesses outros tratamentos (Wenzel et al., 2010).

Para Wenzel e colaboradores (2010), nas estratégias cognitivas, é necessário proporcionar o desenvolvimento de habilidades para que o paciente identifique pensamentos e crenças negativas e compreenda como tais cognições afetam sentimentos e comportamentos. O uso de lembretes que contenham itens que identifiquem razões para viver torna-se importante para consulta em momentos de crise, ou itens que auxiliem a lidar com a desesperança ou ideação suicida, resgatando pensamentos adaptativos durante a crise. As estratégias de coping afetivo são desenvolvidas no intuito de melhorar a regulação das emoções, para que não ocorram autoagressões e/ou atos suicidas.

Por fim, na fase avançada do tratamento, é primordial trabalhar a prevenção de recaídas para crises suicidas, de acordo com os estudos de Henriques e colaboradores (2003) e Wenzel e colaboradores (2010). Além disso, Wenzel e colaboradores (2010) mencionam a importância de retomar atividades apreendidas nas fases anteriores. Sendo assim, é necessária avaliação pelo terapeuta do aprendizado e da aplicação de habilidades do paciente para lidar com a crise suicida.

Para Wenzel e colaboradores (2010), o trabalho acerca da prevenção de recaídas para as crises suicidas requer passos que devem ser seguidos, a saber:

1. Preparação: apresentação das etapas a serem seguidas e verificação da compreensão do paciente; descrição de reações emocionais negativas e discussão de estratégias para lidar com elas; obtenção do consentimento do paciente;

2. Revisão da crise suicida recente: avaliação da capacidade do paciente de produzir uma imagem, caso ele não consiga, é preciso ensiná-lo; estabelecimento da cena e solicitação da descrição no tempo verbal presente, na forma mais real possível; destaque aos pensamentos, emoções, comportamentos e situações significativas para o desencadeamento da crise;

3. Revisão da crise suicida recente usando habilidades: solicitação da descrição em tempo verbal presente da sequência de eventos que desencadearam a crise; incentivo ao paciente a discriminar as estratégias de coping e respostas a tal situação;

4. Revisão de crise suicida futura: solicitação ao paciente que imagine e descreva situações que podem desencadear crises suicidas futuras; busca de pensamentos, emoções, comportamentos e situações que podem provocar a crise; incentivo à descrição das estratégias de coping e respostas emitidas pelo paciente para tais eventos;

5. Debriefing e seguimento: o paciente deve falar acerca do que aprendeu com os exercícios; identificação de questões emergentes durante os exercícios que ainda são consideradas problemas; caso o paciente ainda esteja com ideações suicidas, determinar um plano para ele lidar com elas; revisão do plano de segurança; oferecimento de sessões adicionais de tratamento ou disponibilidade para contato telefônico para o paciente.

Este trabalho tratou de realizar uma revisão narrativa de estudos recentes acerca de intenção e pensamentos suicidas, abordando a desesperança e apoiado em intervenções fundamentadas na TCC. O suicídio tem sido considerado um problema de saúde pública no Brasil e no mundo, e tal questão implica a preocupação dos profissionais da saúde mental para um melhor restabelecimento desses pacientes. Este artigo procurou investigar as bases cognitivas para o comportamento suicida e as estratégias recomendadas na literatura nacional e internacional para lidar com o problema.

A conceituação cognitiva de pacientes suicidas propõe que, em momentos de estresse, os pensamentos tornam-se mais rígidos e distorcidos, e as crenças sobre si, sobre o mundo e sobre o futuro tornam-se inflexíveis. As distorções cognitivas levam a emoções e comportamentos também distorcidos e, consequentemente, a falsas conclusões (Weishaar, 2004). Dentre os diversos fatores envolvidos com risco para suicídio, observa-se a desesperança como uma mola propulsora e um alvo importante para intervenções da TCC. A perda de qualquer esperança, a impossibilidade de vislumbrar motivos que levem à vida e o desespero por não conseguir encontrar uma saída para essa situação podem levar o indivíduo a acreditar erroneamente que o suicídio seria sua melhor opção.

O terapeuta cognitivo-comportamental pode tornar-se um alicerce seguro, ao buscar gerar algum grau de esperança no paciente suicida, mesmo que seja mínimo, mas o suficiente para levá-lo a seguir em frente e fazer com que o risco de suicídio seja amenizado. Para isso, o terapeuta deve se utilizar de técnicas da TCC já comprovadas para tal diagnóstico, que se mostram eficazes e efetivas. A aliança terapêutica é o foco fundamental, que vai amparar estratégias mais objetivas como resolução de problemas, busca de apoio social, manejo de impulsos e prevenção à recaída. Entretanto, torna-se importante aliar o processo terapêutico a outras estratégias, também fundamentais ao tratamento do paciente suicida, como ações no âmbito familiar, social e profissional do indivíduo, sempre as direcionando a favor da sua saúde mental. Compartilhar o caso com outras disciplinas, como psiquiatria e serviço social, pode fazer diferença nesses casos, uma vez que uma atenção interdisciplinar lhe é dirigida. A promoção da esperança é aquilo que está subjacente às intervenções cognitivas, na medida em que se reconhece o papel fundamental da desesperança, como estado ou traço, nos diversos comportamentos suicidas, seja a ideação, o planejamento ou o ato propriamente dito. Os recursos do terapeuta como sua empatia e capacidade de construir uma aliança continente com o paciente vão fomentar as bases de uma relação, por onde vão desdobrar-se as técnicas cognitivas e comportamentais específicas para o problema. De acordo com Botega e colaboradores (2006), é por meio de atitudes que tenham caráter acolhedor que se torna possível proporcionar atenção, interesse e preocupação, que estimulam o sentimento de esperança no indivíduo.

Beck, A. T., Rush, A. J., Shaw, B. F., & Emery, G. (1997). Terapia cognitiva da depressão. Porto Alegre: Artmed. [ Links ]

Beck, J. S. (1997). Terapia cognitiva: Teoria e prática. Porto Alegre: Artmed. [ Links ]

Botega, N. J., Werlang, B. S. G., Cais, C. F. S., & Macedo, M. M. K. (2006). Prevenção do comportamento suicida. Psico PUCRS, 37(3),213-220. [ Links ]

Cohen, R. J., Swerdlik, M. E., & Sturman, E. D. (2012). Testagem e avaliação psicológica: Introdução a testes e medidas. Porto Alegre: Artmed. [ Links ]

Durkheim, E. (2000). O suicídio: Estudo de sociologia. São Paulo: Martins Fontes. [ Links ]

Meleiro A. M. A. S., & Bahls, S. C. (2004). O comportamento suicida. In A. M. A. S. Meleiro, C. T. Teng, & Y.P. Wang, Suicídio: Estudos fundamentais (pp. 13-36). São Paulo: Segmento Farma. [ Links ]

Orsini, M. R. C. A., Tavares, M., & Tróccoli, B. T. (2006). Adaptação brasileira da Escala de Atitudes Disfuncionais (DAS). Psico-USF, 11(1),25-33. [ Links ]

Sudak, D. M. (2012). Combinando terapia cognitivo-comportamental e medicamentos: Uma abordagem baseada em evidências. Porto Alegre: Artmed. [ Links ]

Weishaar, M. E. (2004). Fatores cognitivos de risco para o suicídio. In P. Salkovskis, Fronteiras da terapia cognitiva (pp. 201-219). São Paulo: Casa do Psicólogo. [ Links ]

Wenzel, A., Brown, G. K., & Beck, A. T. (2010). Terapia cognitivo-comportamental para pacientes suicidas. Porto Alegre: Artmed. [ Links ]

Wright, J. H., Basco, M. R., & Thase, M. E. (2008). Aprendendo a terapia cognitivo-comportamental: Um guia ilustrado. Porto Alegre: Artmed. [ Links ]

Wright, J. H., Sudak, D. M., Turkington, D., & Thase, M. E. (2012). Terapia cognitivo-comportamental de alto rendimento para sessões breve: Guia ilustrado. Porto Alegre: Artmed. [ Links ]

Correspondência:
Roberta Ferrari Marback
Wilson Vieira Melo
Instituição: Universidade Salvador
Rua Dr. Eduardo Bahiana, nº 181, Apt 601, Edf Sky Pituba
Salvador - Bahia, Brasil. CEP: 41810-600
E-mail: robertamarback@uol.com.br

Este artigo foi submetido no SGP (Sistema de Gestão de Publicações) da RBTC em 25 de fevereiro de 2015. cod. 337.
Artigo aceito em 24 de Março de 2016.

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Terapia cognitivo-comportamental no manejo da desesperança e pensamentos suicidas

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Terapia cognitivo-comportamental no manejo da desesperança e pensamentos suicidas Cognitive-behavioral therapy in the management of hopelessness and suicidal thoughts IDoutora em Ciências (USP) - (Professora da Universidade Salvador. Psicóloga Clínica) - Salvador, BA, Brasil II Doutora em Psicologia (UFRGS) - (Psicóloga Judiciária do Tribunal de Justiça do Estado do Rio Grande do Sul) O suicídio é um problema de saúde pública, sendo considerado uma das principais causas de morte no mundo.

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Biografia do Autor

Maria Stella Brandão Goulart, Universidade Federal de Minas Gerais

Maria Stella Brandão Goulart é doutora em Ciências Humanas: Sociologia e Política pelo Departamento de Sociologia da Faculdade de Filosofia e Ciências Humanas da Universidade Federal de Minas Gerais. É professora-associada do Departamento de Psicologia da Faculdade de Filosofia e Ciências Humanas da Universidade Federal de Minas Gerais.

Ernesto Venturini, Azienda Sanitaria di Imola, Fondazione Franca e Franco Basaglia

Ernesto Venturini é mestre em Administração e Gestão de Serviços Sanitários para Dirigentes de Aziende Sanitarie Saude pela Universidade de Bologna. Psiquiatria Democrática Italiana. Azienda Sanitaria di Imola, Fondazione Franca e Franco Basaglia.

Adelaide Lucimar Fonseca Chaves

Adelaide Lucimar Fonseca Chaves é psicóloga clínica. Especialista em Psicologia Transformacional (Azienda de Saúde de Nápoles) e em Psico-oncologia (Azienda de Saúde de Bologna).

Referências

Calvino, I. (1988). Lezioni Americane. Milano: Garzanti.

De Platô, G. & Venturini, E. (2000). La promoción de la Salud Mental. Bologna: Regione Emilia-Romagna Press.

Ferreira, G. (1996). De Volta Pra Casa: pratica de reabilitação com pacientes crônicos em Saúde Mental. Em A. M. F. Pitta (Org.). Reabilitação Psicossocial no Brasil (pp. 80-88). São Paulo: Hucitec.

Galassi, N. (1989). Diece secoli di storia ospedaliera a Imola. Ímola: Galeati.

Gaskell, G. (2002). Entrevistas individuais e grupais. Em M. W. Bauer & G. Gaskell. Pesquisa qualitativa com texto, imagem e som - um manual prático (pp. 64-89). Petrópolis: Vozes.

Giacanelli, F., Iachini, S. & Migani, C. (1994). L'assistenza psichiatrica a Imola in epoca pontificia. Em E. Venturini. La città proibita (pp. 14-16). Imola: AzUSL.

Goulart, M. S. B. (2004). De profissionais a militantes: a luta antimanicomial de psiquiatras italianos nos anos 60 e 70. Tese de Doutorado, Programa de Pós-Graduação em Ciências Humanas: Sociologia e Política, Universidade Federal de Minas Gerais.

Goulart, M. S. B. (2006). A Construção da Mudança nas Instituições Sociais: A Reforma Psiquiátrica. Pesquisas e Práticas Psicossociais, 1, p.1-19.

Goulart, M. S. B., Venturini, E., Baliero, H. G., & Chaves, A. L. F. (2015). La presenza storica dei brasiliani nella pratica della salute mentale di Trieste:"Venite a Vedere" o Fare Insieme?. Fogli d'Informazione 35/36, Luglio-dicembre2015, Ass. Epidauri, Firenze.

Lancetti, A. & Amarante, P. (2013). Saúde Mental e Saúde Coletiva. Em G. W. Campos. Tratado de Saúde Coletiva (pp. 661-680). São Paulo: Hucitec.

Levinas. E., Peperzak, A. & Ciaramelli, F. (2001). (a cura di). Etica come filosofia prima. Milano: Guerini e Associati.

Migani, C. (1994). La nascità dell'impresa manicomiale imolese dal 1862 al primo decennio del Novecento. Em E. Venturini. La città proibita (pp. 16-21). Imola: AzUSL.

Todorov, T. (1992). La conquista dell'America. Torino: Einaudi.

Venturini, E. (2016). A Linha Curva - o espaço e o tempo da desinstitucionalização. Rio de Janeiro: Editora Fiocruz.

Venturini, E., Degano, L. & Gramantieri, N. (1995). La malattia del vento - uno sbocco possibile alla cronicità. Rimini: Guaraldi.

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A Reforma Psiquiátrica em Imola e o tempero brasileiro

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Maria Stella Brandão Goulart é doutora em Ciências Humanas: Sociologia e Política pelo Departamento de Sociologia da Faculdade de Filosofia e Ciências Humanas da Universidade Federal de Minas Gerais. É professora-associada do Departamento de Psicologia da Faculdade de Filosofia e Ciências Humanas da Universidade Federal de Minas Gerais.

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A metodologia utilizada nesta pesquisa qualitativa apoiou-se na realização de entrevistas semiestruturadas com integrantes dos serviços de Ímola de ambas as nacionalidades. Assim, foram identificadas práticas relevantes que denotam uma participação efetiva de brasileiros e brasileiras, como educadores profissionais e assistentes de base, que não apenas impactaram o cotidiano assistencial como também colaboraram para a construção de cultura e relações inclusivas, inventivas, reflexivas e propositivas. 

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A metodologia utilizada nesta pesquisa qualitativa apoiou-se na realização de entrevistas semiestruturadas com integrantes dos serviços de Ímola de ambas as nacionalidades. Assim, foram identificadas práticas relevantes que denotam uma participação efetiva de brasileiros e brasileiras, como educadores profissionais e assistentes de base, que não apenas impactaram o cotidiano assistencial como também colaboraram para a construção de cultura e relações inclusivas, inventivas, reflexivas e propositivas. 

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Título: O uso do teste de apercepção temática na análise da depressão no contexto da adolescência.

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Título: O uso do teste de apercepção temática na análise da depressão no contexto da adolescência.

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Método: A coleta das informações deu-se pela aplicação reduzida das lâminas do Teste de Apercepção Temática (T.A.T.) nos referidos adolescentes, através dos mecanismos de deslocamento presentes na projeção, onde os conflitos referentes à perda da estrutura infantil foram expressos. A análise de conteúdo do material empírico evidenciou, que as três dimensões -as forças dramáticas dos conflitos, o desfecho conferido aos conflitos experimentados pelo protagonista e a relação entre o tema proposto pelos adolescentes e os temas predominantes de cada lâmina- extraídas do relato das história contadas pelos adolescentes a partir da apresentação das lâminas, puderam ser correlacionadas com as vivências do triplo processo de luto característico da passagem pela adolescência.

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Método: A coleta das informações deu-se pela aplicação reduzida das lâminas do Teste de Apercepção Temática (T.A.T.) nos referidos adolescentes, através dos mecanismos de deslocamento presentes na projeção, onde os conflitos referentes à perda da estrutura infantil foram expressos. A análise de conteúdo do material empírico evidenciou, que as três dimensões -as forças dramáticas dos conflitos, o desfecho conferido aos conflitos experimentados pelo protagonista e a relação entre o tema proposto pelos adolescentes e os temas predominantes de cada lâmina- extraídas do relato das história contadas pelos adolescentes a partir da apresentação das lâminas, puderam ser correlacionadas com as vivências do triplo processo de luto característico da passagem pela adolescência.

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Terapia cognitivo-comportamental no hospital geral: revisão da literatura brasileira

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MÉTODO

Foi realizada uma busca eletrônica de artigos indexados em cinco bases de dados: Biblioteca Virtual em Saúde (BVS-BIREME), Lilacs, PsycInfo, Pubmed e Scielo. Foram incluídos artigos elaborados por pesquisadores brasileiros publicados entre 2003 e 2013, que contemplassem a produção científica a respeito da atuação dos terapeutas cognitivos em instituições hospitalares no Brasil. Para tanto, foram utilizados os seguintes descritores: "cognitive behavior therapy", "cognitive therapy", "cognitive psychotherapy", "behavior cognitive therapy", "health" e "hospital" (em inglês); "terapia cognitivo-comportamental", "terapia cognitiva", "psicoterapia cognitiva", "terapia comportamental cognitiva", "saúde" e "hospital" (em português); e "La terapia cognitiva conductual", "La terapia cognitiva", "La psicoterapia cognitiva", "La terapia conductual cognitiva", "salud" e "hospital" (em espanhol). Os resultados de cada um dos termos foram cruzados entre si utilizando o operador booleano "AND" a fim de restringir a pesquisa aos resumos que apresentassem ao mesmo tempo os dois termos conjugados.

A Figura 1 ilustra a metodologia empregada no estudo. Os artigos foram selecionados a partir de uma leitura prévia dos resumos levantados, tendo seguido estes critérios de inclusão: 1) ano de publicação: entre 2003 e 2013; 2) idioma de publicação: inglês, português ou espanhol; 3) estudos brasileiros; 4) estudos empíricos, revisões ou metanálises que tratassem da terapia cognitiva ou da TCC no hospital geral. Foram excluídas deste estudo as publicações que não se referem ao âmbito do hospital geral; pesquisas em hospitais psiquiátricos; publicações que não têm o referencial teórico da terapia cognitiva ou TCC; livros e capítulos de livros, teses e dissertações.

Os artigos encontrados foram classificados de acordo com o tipo de pesquisa (artigos empíricos ou de revisão) e descritos quanto a metodologia utilizada, ano e língua de publicação. Utilizando os artigos de revisão, foi realizada uma revisão bibliográfica visando discutir os temas abordados pelos pesquisadores brasileiros. Posteriormente, conduziu-se uma revisão bibliométrica dos artigos empíricos visando descrever: a modalidade de tratamento, as técnicas utilizadas, o público-alvo, as regiões geográficas em que foram conduzidos os estudos brasileiros e os resultados principais dos estudos experimentais e quase-experimentais.

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Morte e luto: competências dos profissionais

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Morte e luto: competências dos profissionais

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Método: Este estudo traz uma revisão da literatura, de artigos e estudos sobre as competências dos profissionais da saúde para lidar com os processos de morte de pacientes em diferentes fases do ciclo de vida: criança, adolescente, adulto e idoso. Para o seu desenvolvimento, foi realizada pesquisa nas bases de dados PubMed, Scielo.org, BVS Psi, EBSCO, LILACS, PePSIC, PsycNET, Science Direct e Web of Knowledge (ISI), identificando estudos publicados no período de 2008 a 2014 e relevantes para a revisão. A escolha desse período de tempo está relacionada com o objetivo de atualizar revisões mais antigas e disponíveis sobre o tema. Foram utilizados como termos de busca as palavras-chave, em inglês, "death" (morte), "grief" (luto) e "professions" (profissões), usando como termo booleano "AND" e o campo de busca "abstract", incluindo todos os artigos que contivessem as cinco palavras no resumo. Para a pesquisa de artigos com base nas diferentes idades dos pacientes, foram usados os termos de busca "child" (criança), "adolescent" (adolescente), "adult" (adulto) e "elderly" (idoso). Na pesquisa sobre crianças e adolescentes, optou-se pelo termo "professional" (profissional) em vez de "profession", tendo sido possível aumentar o número de resultados.Pela diversidade de termos existentes na literatura e populações-alvo diferentes, foi necessário combinar os vários termos para obter artigos adequados aos objetivos do estudo Foram contemplados os principais resultados apontados pelos estudos que atenderam às análises entre o processo de morte, as diversas fases do luto e as reações dos profissionais diante dele, no presente artigo. Julgou-se importante a inclusão de uma portaria do Ministério da Saúde do Brasil e de um livro de curso, referentes à formação educacional dos profissionais de enfermagem.Foram excluídos da análise os artigos que: 1) abordam a relação dos pacientes com a morte e o luto e sem a presença dos profissionais; 2) não utilizam os profissionais e/ou pacientes como amostra; 3) abordam outros fatores relacionados aos profissionais no trato com crianças, adolescentes, adultos e idosos que não em situações de exposição ao processo de morte e luto.De acordo com o critério adotado, a seleção e a eliminação dos estudos obedeceram a quatro etapas, representadas na Figura 1. Na primeira, definição das bases de dados, seguidas por: definição dos descritores, análise dos resumos e, por fim, análise dos textos completos, permanecendo 47 artigos científicos.

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Método: Este estudo traz uma revisão da literatura, de artigos e estudos sobre as competências dos profissionais da saúde para lidar com os processos de morte de pacientes em diferentes fases do ciclo de vida: criança, adolescente, adulto e idoso. Para o seu desenvolvimento, foi realizada pesquisa nas bases de dados PubMed, Scielo.org, BVS Psi, EBSCO, LILACS, PePSIC, PsycNET, Science Direct e Web of Knowledge (ISI), identificando estudos publicados no período de 2008 a 2014 e relevantes para a revisão. A escolha desse período de tempo está relacionada com o objetivo de atualizar revisões mais antigas e disponíveis sobre o tema. Foram utilizados como termos de busca as palavras-chave, em inglês, "death" (morte), "grief" (luto) e "professions" (profissões), usando como termo booleano "AND" e o campo de busca "abstract", incluindo todos os artigos que contivessem as cinco palavras no resumo. Para a pesquisa de artigos com base nas diferentes idades dos pacientes, foram usados os termos de busca "child" (criança), "adolescent" (adolescente), "adult" (adulto) e "elderly" (idoso). Na pesquisa sobre crianças e adolescentes, optou-se pelo termo "professional" (profissional) em vez de "profession", tendo sido possível aumentar o número de resultados.Pela diversidade de termos existentes na literatura e populações-alvo diferentes, foi necessário combinar os vários termos para obter artigos adequados aos objetivos do estudo Foram contemplados os principais resultados apontados pelos estudos que atenderam às análises entre o processo de morte, as diversas fases do luto e as reações dos profissionais diante dele, no presente artigo. Julgou-se importante a inclusão de uma portaria do Ministério da Saúde do Brasil e de um livro de curso, referentes à formação educacional dos profissionais de enfermagem.Foram excluídos da análise os artigos que: 1) abordam a relação dos pacientes com a morte e o luto e sem a presença dos profissionais; 2) não utilizam os profissionais e/ou pacientes como amostra; 3) abordam outros fatores relacionados aos profissionais no trato com crianças, adolescentes, adultos e idosos que não em situações de exposição ao processo de morte e luto.De acordo com o critério adotado, a seleção e a eliminação dos estudos obedeceram a quatro etapas, representadas na Figura 1. Na primeira, definição das bases de dados, seguidas por: definição dos descritores, análise dos resumos e, por fim, análise dos textos completos, permanecendo 47 artigos científicos.

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Morte e luto: competências dos profissionais

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Morte e luto: competências dos profissionais Death and mourning: skills of professionals Nazaré Maria de Albuquerque HayasidaI; Raquel Helena AssayagII; Isa FigueiraIII; Margarida Gaspar de MatosIV IPsicóloga. Doutora da Faculdade de Psicologia na Universidade Federal do Amazonas (UFAM), Brasil IIGraduanda e Estagiária em Terapia Cognitivo-comportamental da Faculdade de Psicologia na Universidade Federal do Amazonas (UFAM), Brasil IIIPsicóloga.

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htp://pepsic.bvsalud.org/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1808-56872015000100006&lng=pt&nrm=iso&tlng=pt

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Título: Vivência nas ruas, dependência de drogas e projeto de vida: um relato de experiência no CAPS-ad

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Título: Vivência nas ruas, dependência de drogas e projeto de vida: um relato de experiência no CAPS-ad

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Metodo: A vulnerabilidade psicossocial às quais estão submetidos os dependentes de álcool e outras drogas são questões recorrentes nos CAPS ad. Sendo assim, é necessário discutir a atenção psicossocial aos sujeitos em situação de rua.Este relato de experiência tem por objetivo descrever uma intervenção no CAPS ad Continente em Florianópolis e a construção do projeto terapêutico singular no processo de reabilitação psicossocial de um usuário morador de rua com dependência de álcool.Palavras-chave: CAPS ad; Dependência química; Vulnerabilidade psicossocial; Morador de rua; Saúde mental;Atenção psicossocial.

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Metodo: A vulnerabilidade psicossocial às quais estão submetidos os dependentes de álcool e outras drogas são questões recorrentes nos CAPS ad. Sendo assim, é necessário discutir a atenção psicossocial aos sujeitos em situação de rua.Este relato de experiência tem por objetivo descrever uma intervenção no CAPS ad Continente em Florianópolis e a construção do projeto terapêutico singular no processo de reabilitação psicossocial de um usuário morador de rua com dependência de álcool.Palavras-chave: CAPS ad; Dependência química; Vulnerabilidade psicossocial; Morador de rua; Saúde mental;Atenção psicossocial.

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Avaliação de grupos de promoção da saúde no envelhecimento: revisão sistemática

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Avaliação de grupos de promoção da saúde no envelhecimento: revisão sistemática

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Este artigo apresenta uma revisão sistemática que, segundo Sampaio e Mancini (2007), consiste em procurar, analisar e explorar o que foi publicado ao longo do tempo sobre um determinado assunto por meio de visão crítica. As buscas foram realizadas durante o mês de abril de 2017 por meio da Biblioteca Virtual em Saúde (BVS), utilizando as bases de dados Literatura LatinoAmericana e do Caribe em Ciências da Saúde (Lilacs) e Literatura Internacional em Ciências da Saúde (Medline). A recomendação internacional - Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses (PRISMA - disponível em: www.prisma-statement.org) - foi utilizada no processo de identificação, seleção, elegibilidade e inclusão dos artigos. 

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Este artigo apresenta uma revisão sistemática que, segundo Sampaio e Mancini (2007), consiste em procurar, analisar e explorar o que foi publicado ao longo do tempo sobre um determinado assunto por meio de visão crítica. As buscas foram realizadas durante o mês de abril de 2017 por meio da Biblioteca Virtual em Saúde (BVS), utilizando as bases de dados Literatura LatinoAmericana e do Caribe em Ciências da Saúde (Lilacs) e Literatura Internacional em Ciências da Saúde (Medline). A recomendação internacional - Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses (PRISMA - disponível em: www.prisma-statement.org) - foi utilizada no processo de identificação, seleção, elegibilidade e inclusão dos artigos. 

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Título: Terapia Cognitivo-Comportamental no Manejo da Desesperança e Pensamentos Suicidas

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Título: Terapia Cognitivo-Comportamental no Manejo da Desesperança e Pensamentos Suicidas

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Terapia cognitivo-comportamental no manejo da desesperança e pensamentos suicidas

Cognitive-behavioral therapy in the management of hopelessness and suicidal thoughts

IDoutora em Ciências (USP) - (Professora da Universidade Salvador. Psicóloga Clínica) - Salvador, BA, Brasil
II Doutora em Psicologia (UFRGS) - (Psicóloga Judiciária do Tribunal de Justiça do Estado do Rio Grande do Sul)

O suicídio é um problema de saúde pública, sendo considerado uma das principais causas de morte no mundo. O comportamento suicida envolve ideação, planejamento, tentativa e suicídio propriamente dito, comportamentos em geral motivados por crenças de desesperança. Este estudo teve como objetivo identificar as contribuições da terapia cognitivo-comportamental (TCC) no manejo da desesperança e de pensamentos suicidas, buscando compreender a relação entre eles; identificar a tríade cognitiva relacionada ao problema e verificar estratégias da TCC no tratamento desses pacientes. Para isso, foi realizada uma revisão narrativa da literatura, integrando dados nacionais e internacionais sobre o tema. Os resultados demonstram que o indivíduo que apresenta intenção suicida em geral manifesta a desesperança como crença, caracterizada por uma visão de futuro vazio, sem perspectivas. As intervenções focalizam a relação terapêutica e utilizam estratégias como psicoeducação, resolução de problemas, estratégias de controle de impulsos e busca de apoio social. Muitas vezes, é fundamental a intervenção de áreas como psiquiatria e serviço social, que, juntamente com o processo terapêutico, vão buscar promover esperança. Considerando a gravidade e a complexidade do comportamento suicida, é fundamental que profissionais da saúde mental conheçam estratégias úteis e eficazes como as propostas pela TCC para um manejo eficiente do problema.

Palavras-chave: desesperança, ideação suicida, terapia cognitivo-comportamental.

Suicide is a public health problem and is one of the leading causes of death worldwide. Suicidal behavior involves ideation, planning, trial and suicide itself, behaviors generally motivated by hopelessness beliefs. This study aimed to identify the contributions of Cognitive Behavioral Therapy - CBT in the management of hopelessness and suicidal thoughts, trying to understand the relationship between them; identify the cognitive triad-related problem and check strategies of CBT in the treatment of these patients. For this, a narrative review of the literature was performed by integrating national and international data on this topic. The results show that the person who has suicidal intent usually expresses hopelessness as belief, characterized by a vision of empty future without prospects. Interventions focus on the therapeutic relationship and use strategies such as psychoeducation, problem solving, impulse control strategies and the seeking of social support. Often, the intervention of areas such as Psychiatry and Social Services, which, along with the therapeutic process, will seek to promote hope, is very important. Considering the seriousness and complexity of suicidal behavior, it is essential that mental health professionals know useful and effective strategies as proposed by TCC for efficient handling of the problem.

Keywords: hopelessness, suicidal ideation, cognitive-behavioral therapy.

Considera-se suicídio todo caso de morte que resulta direta ou indiretamente de um ato, seja positivo ou negativo, realizado pela própria vítima, que previa o resultado. Já a tentativa de suicídio se caracteriza pelo ato, conforme previamente definido, porém interrompido antes que dele resulte morte (Durkheim, 2000). De acordo com a Organização Mundial da Saúde (OMS), suicídio é o ato deliberado de matar a si mesmo (World Health Organization [WHO], 2014).

O suicídio está entre as principais causas de morte no mundo, sendo atualmente considerado um problema de saúde pública em decorrência do aumento considerável de casos na população mundial. Em 2012, de acordo com a OMS (WHO, 2014), ocorreram 804.000 mortes por suicídio em todo o mundo, número que representa 11,4 mortes para cada 100 mil habitantes. Sabe-se que, em países desenvolvidos, há um número de morte por suicídio de homens três vezes maior do que de mulheres. Entretanto, em países em desenvolvimento, a proporção é de 1,5 homem para cada mulher. Globalmente, os suicídios são responsáveis por 50% de todas as mortes violentas entre os homens e por 71%, nas mulheres.

O Brasil está entre os 10 países que registram os maiores números absolutos de suicídio, uma média de 24 mortes a cada dia. Do total de mortos, 79,3% são homens, prevalecendo uma razão de 3,8 homens para cada mulher, de acordo com o Ministério da Saúde (Brasil, 2007). Há certa dificuldade acerca dos dados relacionados aos métodos utilizados no suicídio, já que muitos países não fazem a coleta dessas informações. Essa dificuldade pode ser percebida no fato de que, entre os anos de 2005 e 2011, apenas 76 dos 194 Estados-membros da OMS obtinham dados sobre mortalidade por suicídio, o que equivale a 28% dos suicídios ocorridos no mundo. Tais dados são pertinentes a países desenvolvidos. Diante dos dados existentes, sabe-se que 50% dos suicídios ocorrem por enforcamento e 18%, por armas de fogo. A ingestão de pesticidas também é um método comumente utilizado, além de outros métodos, que variam de acordo com a população (WHO, 2014).

Diante da dificuldade de obtenção de dados em países em desenvolvimento, alguns pesquisadores se basearam em dados publicados na literatura científica para obtenção de informações sobre mortes por suicídio nessas regiões. Observou-se, no entanto, que o autoenvenenamento tem prevalência significativa. Outros dados apontam que o método de suicídio pode mudar de um país para outro, de acordo com o modo de vida, com a cultura. Sendo assim, em áreas altamente urbanizadas, como China, Hong Kong e Cingapura, onde existem muitas construções altas, o método mais comum de suicídio é pular de andares altos desses edifícios. Outro método que se tornou muito comum a partir de 1998 na China foi a utilização de carvão para a produção do gás monóxido de carbono, que é altamente tóxico (WHO, 2014).

O comportamento suicida pode ser compreendido como uma série de comportamentos dentre os quais estão o pensamento (ou ideação) suicida, o planejamento para o suicídio, a tentativa de suicídio e o suicídio propriamente dito (WHO, 2014). Segundo Wenzel, Brown e Beck (2010), a ideação suicida é compreendida como pensamentos, crenças, imagens, vozes ou qualquer outra cognição mencionada pelo indivíduo que se refere a acabar com a própria vida. Já o planejamento para o suicídio acontece no momento em que o indivíduo, mobilizado com a ideação, decide planejar detalhes para a realização do ato, como o método a ser usado, o local, o melhor horário e, em alguns casos, escrever um bilhete de despedida (Meleiro & Bahls, 2004). A tentativa de suicídio, por sua vez, é definida por comportamentos autoagressivos não fatais, que podem deixar sequelas, graves ou não. Por último, o suicídio se caracteriza pela intencionalidade, pelo planejamento e pelo comportamento altamente danoso, que resultam na morte.

No que se refere à idade, em quase todas as regiões do mundo, as taxas de suicídio são mais altas em pessoas com idade acima dos 70 anos, de ambos os sexos. No entanto, os dados mostram que, em alguns países, os jovens lideram essas taxas, o que coloca o suicídio como a segunda principal causa de morte em pessoas com idades entre 15 e 29 anos no mundo (WHO, 2014).

Estudo realizado sob a assistência da OMS, na cidade de Campinas, em São Paulo, identificou que 17,1% dos respondentes já pensaram seriamente em pôr fim à vida; 4,8% elaboraram um plano para pôr fim à vida e 2,8% tentaram suicídio. Desses 2,8% que tentaram o suicídio, apenas um terço foi atendido em unidade hospitalar em decorrência do ato. Percebe-se, com esses dados, que apenas uma pequena parcela de pessoas com comportamento suicida é notificada como tal, já que são poucos os indivíduos que chegam a ser acompanhados em unidade hospitalar após tentativa de suicídio (Botega, Barros, Oliveira, Dalgalarrondo, & Marín-León, 2005).

Dentre os principais fatores de risco para o suicídio, podem ser destacadas as dificuldades de acesso aos serviços de saúde; o estigma associado à busca de ajuda; desastres, guerras e conflitos entre os povos; trauma e abuso; transtornos por uso de substâncias; conflitos relacionais, falta de rede social de apoio e perdas; transtornos mentais; desesperança; dor crônica; fatores genéticos e biológicos; tentativas anteriores de suicídio (WHO, 2014).

Os transtornos mentais têm significativa associação com comportamento suicida (Beck, 2005; Wenzel et al., 2010; WHO, 2014). Assim, 90% das pessoas que morreram por suicídio apresentavam algum transtorno mental. O risco de suicídio varia de acordo com o transtorno mental, sendo associado mais comumente à depressão e aos transtornos por uso de álcool. O risco de suicídio é estimado em 4% dos pacientes com transtornos do humor; 5% em pessoas com esquizofrenia; 7% em dependentes de álcool; e 8% em pessoas com transtorno bipolar. Quando há comorbidade, entretanto, o risco de suicídio aumenta, isto é, pessoas que apresentam mais de um transtorno mental têm riscos significativamente mais altos (WHO, 2014). A terapia cognitivo-comportamental (TCC) tem eficácia comprovada no tratamento dos mais diversos transtornos psiquiátricos (Beck, 1997; Beck, Rush, Shaw, & Emery, 1997; Wright, Basco, & Thase, 2008), inclusive com pacientes com transtornos crônicos, graves e resistentes ao tratamento (Wright et al., 2008). O presente estudo tem como objetivo geral identificar as contribuições da TCC no manejo da desesperança e de pensamentos suicidas. Assim, pretende compreender a relação entre desesperança e pensamentos suicidas; identificar a tríade cognitiva relacionada ao problema e verificar estratégias da TCC para o trabalho terapêutico com esses pacientes. Para isso, foi realizada uma revisão narrativa da literatura, que, segundo Rother (2007), é uma pesquisa bibliográfica ampla, que apresenta e discute determinada temática. Esse método de revisão não utiliza critérios explícitos e sistemáticos para busca e análise crítica da literatura. Dessa forma, não é necessário o esgotamento de fontes de informações, tampouco a informação sobre a metodologia para busca das referências ou critérios aplicados para avaliação e seleção dos trabalhos pesquisados. Foram realizadas buscas de referências nacionais e internacionais relacionando TCC e suicídio, com foco na tríade cognitiva e na crença de desesperança, bem como nas estratégias úteis para lidar com o problema.

A desesperança é uma cognição, uma crença de um futuro sem perspectivas, e está intimamente relacionada à intenção suicida. A desesperança pode ser compreendida como uma crença pertinente a um esquema de suicídio que, quando ativada, recorre a recursos cognitivos que o reforçam (Wenzel et al., 2010).

O indivíduo que apresenta crença de desesperança tende a prever o futuro sem expectativas, perde a motivação pela vida e seu desejo de viver é arruinado. Pensamentos comuns de uma pessoa desesperançosa são: "Eu não tenho nada a esperar, as coisas nunca vão melhorar"; "Eu não vejo nada melhorar, não há razão para viver"; "Eu não consigo suportar a vida, jamais poderei ser feliz"; "Eu sou um peso para os meus familiares, é melhor que fiquem sem mim"; "Eu me sinto infeliz e só tenho uma saída". Percebe-se que, com esses pensamentos, o indivíduo não consegue vislumbrar outra saída, que não seja acabar com a própria vida, único meio que acredita ter para lidar com seus problemas sem solução (Beck et al., 1997).

Indivíduos com diagnóstico de depressão apresentam a tríade cognitiva negativa, sendo que, em um dos domínios dessa tríade, está a desesperança (Wright, Sudak, Turkington, & Thase, 2012). Entende-se como tríade cognitiva três padrões cognitivos que levam o paciente a compreender a si mesmo, suas experiências e seu futuro de forma peculiar. Um dos componentes da tríade cognitiva se refere à visão negativa que o paciente tem de si mesmo. Assim, o paciente com desesperança se percebe anormal, defeituoso, falho e, diante disso, acredita que não tem valor, subestimando suas potencialidades (Beck et al., 1997).

Ainda de acordo com Beck e colaboradores (1997), o segundo fator que compõe a tríade cognitiva do paciente desesperançoso é a propensão a analisar negativamente suas atuais experiências. Assim, interpreta de maneira errada suas interações com o ambiente, sempre tendenciando para a derrota. Considerando o terceiro componente da tríade cognitiva, percebe-se a visão negativa do futuro, havendo sempre a espera de frustrações ou dificuldades infindáveis. O fracasso está sempre presente. A desesperança, considerada um sintoma central da depressão, é uma cognição especialmente danosa, com comportamentos desadaptativos (Wright et al., 2012). O desejo que um paciente deprimido tem de sair dessa vida que está levando pode ser tão forte, que a ideia de suicídio passa a representar um alívio para a situação que está vivenciando (Beck et al., 1997; Botega, Werlang, Cais, & Macedo, 2006).

Estudo realizado por Medeiros e Sougey (2010) acerca de distorções do pensamento em pacientes deprimidos mostrou que a desesperança foi o pensamento mais recorrente entre os indivíduos pesquisados, com uma prevalência de 85,5%, seguido da ideação suicida, com 65,5%. No que se refere às tentativas de suicídio, 42,7% dos respondentes mencionaram pelo menos uma tentativa ao longo da vida. Sabe-se que a desesperança está estreitamente relacionada com intenção suicida, e pesquisas mostram que pessoas que apresentam desesperança como cognição prévia tendem a cometer suicídio tempos depois (Botega et al., 2006; Wenzel et al., 2010; WHO, 2014). Há, portanto, a relação entre ter alto nível de desesperança e forte desejo suicida.

A desesperança pode ser distinguida entre seus status de estado e traço. Entende-se que um estado de desesperança é aquele que pode ser ativado a qualquer momento, como, por exemplo, em um momento anterior à tentativa de suicídio. Já o traço é compreendido como expectativas negativas estáveis para o futuro. Acredita-se que, quanto mais potente for o traço, menor número de adversidades é necessário para que aconteça uma crise suicida e a experiência de um estado de desesperança. Dessa maneira, entende-se que, quando um traço de desesperança é ativado, há uma interação com estressores ambientais, no intuito de impulsionar esse estado de desesperança. Quanto mais potente é o estado de desesperança, maior é a associação com ideação suicida (Beck, 1986 apud Wenzel et al., 2010).

Ainda que seja forte a associação da desesperança com atos suicidas, é importante destacar que esta não é condizente a todos os pacientes suicidas. Há pacientes, por exemplo, que tentam o suicídio e têm pouca intenção de morte. Tal comportamento é explicado pela necessidade que sentem de comunicar algo a alguém (Wenzel et al., 2010). Esse fato está relacionado a mitos existentes acerca dos comportamentos suicidas, a exemplo da pressuposição de que pessoas que falam de suicídio não o cometerão, já que sua intenção seria apenas chamar a atenção. Isso é um engano, sendo preciso que todos que estão ao redor de uma pessoa com tal comportamento atentem, levem esse discurso a sério e tomem as devidas precauções. Outro mito existente é de que o suicídio acontece sem aviso e é sempre impulsivo, o que também é errôneo, pois os indivíduos suicidas em geral realizam alguma comunicação, seja verbal ou comportamental, acerca das ideações da intenção de morte. Além disso, a autodestruição pode parecer um ato impulsivo, mas tal ato pode ter sido ponderado durante um bom tempo (Brasil, 2006; WHO, 2006).

A terapia cognitivo-comportamental na prevenção do suicídio

Entende-se a TCC como uma abordagem estruturada, focal, diretiva e ativa, que tem eficácia no tratamento de diversos transtornos psiquiátricos. Essa abordagem se debruça sobre o pressuposto de que o afeto e o comportamento de uma pessoa são influenciados pela maneira como ela percebe o mundo (Beck et al., 1997). O modelo cognitivo entende o processamento cognitivo como a avaliação que o indivíduo faz internamente dos acontecimentos, bem como do ambiente que o circunda. Nesse contexto, as cognições têm estreita relação com as reações emocionais (Wright et al., 2008). O pressuposto central é o de que não são os eventos em si, mas a interpretação que se faz dos eventos que traz implicações emocionais para as pessoas. Diante das situações que ocorrem, as pessoas interpretam e reagem de acordo com essa interpretação. Entretanto, muitas vezes, tais interpretações estão distorcidas em relação à realidade do sujeito, podendo provocar comportamentos disfuncionais.

Entende-se por pensamentos automáticos as cognições que ocorrem de forma instantânea quando há avaliação de significado de acontecimentos. Os esquemas são considerados crenças nucleares que atuam como regras para o processamento de informações, começam a se constituir na infância e são influenciados pelas experiências de vida do indivíduo (Wright et al., 2008).

No processo psicoterapêutico da TCC, há uma busca pelo desenvolvimento de processos conscientes e adaptativos de pensamento, como o pensamento racional e a solução de problemas. Além disso, espera-se que o paciente reconheça e modifique sua maneira patológica de pensar, especificamente em dois níveis de processamento de informações, que são os pensamentos automáticos e os esquemas (Wright et al., 2008). A TCC preza por uma aliança terapêutica segura, que se embase em cordialidade, atenção, respeito genuíno, empatia e competência. Além disso, busca enfatizar problemas atuais e situações que provoquem aflição no paciente. No processo de tratamento, são utilizadas técnicas que visam reestruturação de pensamento, humor e comportamento. Torna-se importante a adequação ao ritmo e ao funcionamento de cada paciente, bem como nunca confrontá-lo diretamente, pois há o risco do desenvolvimento de resistência ao tratamento (Beck, 1997).

O processo terapêutico da TCC com o paciente com pensamentos suicidas tem similaridades com o processo terapêutico da TCC para pacientes com depressão, com transtornos de ansiedade, com transtornos de dependência de substância, dentre outros (Wenzel et al., 2010). A TCC com o paciente suicida se debruça sobre os problemas de vida do indivíduo, mais aguçadamente se estes estiverem concatenados com crises suicidas. Sendo assim, torna-se importante atentar para a prevenção do suicídio, seja na busca de estratégias que modifiquem a ideação ou intenção suicida, seja na busca de estratégias que provoquem esperança para o futuro (Wenzel et al., 2010).

Sabe-se da eficácia comprovada do tratamento da TCC para pacientes com quadros depressivo e ansioso, os quais podem aumentar o risco de suicídio. Um terapeuta com características ativas e assertivas, que acredite no tratamento e tenha um plano de ação é ponto importante para gerar mudança nas cognições, nas emoções e nos comportamentos do paciente. Uma aliança terapêutica estabelecida pode contribuir para a redução da desesperança e dos pensamentos suicidas (Sudak, 2012).

Wenzel e colaboradores (2010) ressaltam, ainda, como ponto importante na TCC a forma de intervenção, que é focada na maneira como o paciente interpreta cada situação e busca avaliá-la dentro da realidade. O terapeuta tem como função educar o paciente, apresentando-lhe o modelo cognitivo, ressaltando as interpretações e distorções cognitivas e como estão associadas com emoções e comportamento.

Estudo realizado por Brown e colaboradores (2005) com um grupo de pacientes com graus significativos de desesperança aponta que intervenções realizadas por meio de 10 sessões de TCC tornaram 50% dos participantes menos propensos à tentativa de suicídio no período do acompanhamento do que o grupo que não recebeu tal tratamento. Além disso, foi constatada diminuição significativa dos níveis de desesperança do grupo que foi acompanhado a partir da TCC, bem como outros sintomas depressivos se tornaram menos graves. O grupo que recebeu intervenções da TCC tinha acompanhamento uma ou duas vezes na semana, a depender da necessidade individual. Nessas sessões, o principal objetivo era o desenvolvimento de estratégias de prevenção de atos suicidas. Dessa forma, a característica primordial do processo terapêutico consistiu na identificação de pensamentos, imagens e crenças centrais que eram ativadas antes da tentativa de suicídio e estratégias cognitivas e comportamentais foram aplicadas para desenvolver pensamentos e crenças adaptativos como estratégias de enfrentamento nas situações estressoras. Foram trabalhados também fatores de vulnerabilidade como desesperança, dificuldade na resolução de problemas, dificuldade no controle de impulsos e isolamento social, além da prevenção de recaídas, intervenção realizada próximo do final das sessões.

Há algumas características peculiares ao paciente suicida, como, por exemplo, déficit de importantes habilidades cognitivas, comportamentais e afetivas para lidar com determinadas situações; fracasso no uso de habilidades aprendidas, bem como na aplicação de recursos disponíveis durante as crises suicidas. Nesses casos, observa-se que os pensamentos automáticos e as crenças centrais desadaptativas impedem o uso das habilidades e recursos (Wenzel et al., 2010).

Sendo assim, a TCC busca a diminuição de possíveis atos suicidas, que pode ser conquistada a partir de algumas estratégias e técnicas: treino de habilidades para resolução de problemas; busca de ferramentas cognitivas para identificar razões para viver e promover esperança; promoção de estratégias que ampliem a ligação do paciente com suas redes sociais de apoio; incentivo ao paciente à busca pelos tratamentos psiquiátrico, e serviço social concomitante ao processo psicoterapêutico (Henriques, Beck, & Brown, 2003; Wenzel et al., 2010).

Apesar da gravidade e da complexidade do suicídio, a preocupação clínica e social parece ser maior do que a atenção acadêmica oferecida ao problema. Exemplo disso é a dificuldade em obter publicações específicas sobre o tratamento desse comportamento, tanto na literatura internacional quanto na nacional. Esta revisão narrativa abordará de maneira integrativa duas publicações encontradas sobre TCC do comportamento suicida, sendo um artigo internacional (Henriques et al., 2003) e um livro traduzido para a língua portuguesa (Wenzel et al., 2010). Tais publicações apresentam diretrizes baseadas em evidências para acompanhamento de pessoas com história de tentativas de suicídio, demonstrando as fases do tratamento, com seus respectivos objetivos.

De acordo com os dois estudos mencionados, torna-se importante trabalhar, logo na fase inicial do tratamento, o engajamento do paciente no processo terapêutico, avaliar os riscos de comportamentos suicidas, desenvolver planos para trabalhar possíveis fatores que podem desencadear crises e transmitir esperança para o paciente (Henriques et al., 2003; Wenzel et al., 2010). Henriques e colaboradores (2003) acrescentam, ainda, que orientar o paciente em relação ao modelo cognitivo, desenvolver a conceituação cognitiva, incluindo as tentativas de suicídio e elaborar a lista de problemas e metas para o tratamento são passos importantes para a eficácia do tratamento em seu período inicial.

No que se refere ao engajamento do paciente no processo terapêutico, sabe-se que há alguns fatores que implicam o abandono do tratamento, como poucos recursos econômicos, transtorno mental, abuso de substâncias, vergonha por ter tentado suicídio e crenças distorcidas acerca dos serviços de saúde mental. Dessa forma, cabe ao terapeuta uma postura ativa com o objetivo de manter a adesão do paciente ao tratamento (Henriques et al., 2003; Wenzel et al., 2010), pois a crença de desesperança, uma peculiaridade do paciente suicida, tende a afastá-lo do tratamento, deixando-o desacreditado (Wenzel et al., 2010).

Ao contrário do que o senso comum postula, fazer o paciente falar acerca do suicídio diminui a probabilidade de tentativas, já que um diálogo aberto e sincero minimiza o estigma, que é tão arraigado nesses indivíduos (Wenzel et al., 2010).

Outro ponto importante, não só na fase inicial, mas nas subsequentes, é a avaliação do risco de suicídio. Entre os principais riscos, estão: ideação suicida; comportamento relacionado ao suicídio; diagnóstico clínico geral e psiquiátrico; vulnerabilidades psíquicas, como a desesperança e psicossociais; história de perdas; abuso físico ou sexual.

Torna-se importante mencionar alguns instrumentos criados para mensurar fatores relacionados à ideação suicida e aos atos suicidas, dentre eles a intenção associada a uma tentativa anterior, a letalidade de uma tentativa anterior e a severidade da ideação. Esses elementos foram primordialmente utilizados em contextos de pesquisa, mas atualmente os terapeutas cognitivos os utilizam com intenção de complementação da avaliação diagnóstica (Wenzel et al., 2010).

A Escala de Desesperança, desenvolvida por Beck e colaboradores (1974 apud Beck et al., 1997), é padronizada e validada no Brasil (Conselho Federal de Psicologia [CFP], 2014). Composta por 20 itens, pode ser aplicada ao paciente com intenções suicidas no início de cada sessão de psicoterapia, pois explicita o risco suicida atual da pessoa (Beck et al., 1997). A mensuração da atual intensidade de comportamentos, planos e atitudes do paciente em relação ao ato suicida é realizada pela Escala de Ideação Suicida, que é composta por 21 itens e requer a classificação do indivíduo em uma escala de quatro pontos dos seus sintomas depressivos ao longo da semana anterior (Weishaar, 2004), sendo considerada uma das poucas mensurações de ideação suicida com validade para suicídio consumado. A Escala de Intenção Suicida pode ser utilizada com pessoas que já tentaram ao menos uma vez o suicídio e mensura a seriedade da intenção de cometer o suicídio. É composta por 20 itens que quantificam o comportamento verbal e não verbal do indivíduo antes e durante a tentativa de suicídio mais recente. Outra maneira de identificar ideação suicida é por meio do item do Inventário de Depressão de Beck que aborda pensamentos e desejos suicidas (Wenzel et al., 2010). Ambos os instrumentos são padronizados e validados para uso no Brasil (CFP, 2014).

Outro instrumento relevante que pode auxiliar na avaliação diagnóstica do paciente suicida é a Escala de Atitudes Disfuncionais, que mensura crenças e pressuposições que podem levar à vulnerabilidade cognitiva para a depressão (Orsini, Tavares, & Tróccoli, 2006; Weishaar, 2004). Já o Teste de Autoconceito de Beck avalia atitudes, crenças, opiniões e pensamentos do paciente em relação a si mesmo (Cohen, Swerdlick, & Sturman, 2012). Consiste na autoclassificação, a partir de uma escala de cinco pontos, em cada uma das 25 características pessoais (Weishaar, 2004). Vale ressaltar que o Sistema de Avaliação de Testes Psicológicos (CFP, 2014) até o presente momento ainda não validou os três últimos instrumentos como favoráveis para a utilização no Brasil.

Os planos de segurança são estratégias criadas para que o paciente possa, em um momento de crise, recorrer e se prender a elas, evitando futuras tentativas. Devem ser construídos e escritos junto com o paciente, registrados em uma lista e, no momento exato, consultados. Pontos que necessariamente devem constar na lista de planos de segurança são o reconhecimento de sinais que em geral antecedem as crises suicidas, a utilização de estratégias que sirvam de enfrentamento à situação, o contato de familiares e/ou outras pessoas de confiança (Henriques et al., 2003; Wenzel et al., 2010).

Como um dos princípios da TCC é ensinar o paciente a se tornar seu próprio terapeuta, é preciso fazê-lo entender seus pensamentos, emoções e comportamentos, que é a compreensão do modelo cognitivo (Beck, 1997; Henriques et al., 2003). A conceituação cognitiva do caso consiste na busca de um entendimento mais profundo da crise suicida pelo paciente, incluindo fatores da sua história de vida que mantêm relação com a crise e a maneira como ele pensa, o que sente e como se comporta em relação a esses fatores (Henriques et al., 2003; Wenzel et al., 2010). Ainda na fase inicial, a lista de problemas e metas do processo terapêutico busca traçar os objetivos do tratamento, determinando habilidades que precisam ser melhoradas, bem como crenças disfuncionais que têm de ser reestruturadas.

Na fase intermediária, segundo Henriques e colaboradores (2003), é preciso encorajar o paciente a desenvolver competências para lidar com situações adversas, buscando a reestruturação cognitiva e mudança no comportamento. Wenzel e colaboradores (2010) referem que, nessa fase, é importante também avaliar os riscos de suicídio, atentar para os planos de segurança, criar estratégias de intervenções comportamentais, afetivas e cognitivas, além de identificar razões para viver, desenvolver habilidades de resolução de problemas e reduzir comportamentos de impulsividade.

O desenvolvimento de estratégias comportamentais, cognitivas e afetivas deve ser proporcionado ao paciente para lidar com a ideação suicida e reduzir ou cessar a possibilidade de futuras tentativas de suicídio. Além disso, não se deve deixar de realizar uma revisão acerca dos riscos de suicídio e dos planos de segurança que o paciente tem para enfrentar as crises suicidas (Wenzel et al., 2010). É comum iniciar essa fase a partir das estratégias comportamentais, que serão responsáveis pela contenção das crises suicidas. Para isso, é preciso buscar aumentar a quantidade de tempo dedicado à realização de atividades prazerosas, assim se propicia o empenho do paciente com seus ambientes, aumentando possibilidades de reforços positivos e prazer, bem como engajamento em outras situações mais complexas. O aprimoramento da rede social de apoio nesse momento torna-se fundamental, já que o paciente necessita do fortalecimento de relações com pessoas próximas para melhor resultado no tratamento. Além disso, é preciso avaliar a necessidade de acompanhamento do paciente também por outros profissionais, como psiquiatras e assistentes sociais, e engajá-los nesses outros tratamentos (Wenzel et al., 2010).

Para Wenzel e colaboradores (2010), nas estratégias cognitivas, é necessário proporcionar o desenvolvimento de habilidades para que o paciente identifique pensamentos e crenças negativas e compreenda como tais cognições afetam sentimentos e comportamentos. O uso de lembretes que contenham itens que identifiquem razões para viver torna-se importante para consulta em momentos de crise, ou itens que auxiliem a lidar com a desesperança ou ideação suicida, resgatando pensamentos adaptativos durante a crise. As estratégias de coping afetivo são desenvolvidas no intuito de melhorar a regulação das emoções, para que não ocorram autoagressões e/ou atos suicidas.

Por fim, na fase avançada do tratamento, é primordial trabalhar a prevenção de recaídas para crises suicidas, de acordo com os estudos de Henriques e colaboradores (2003) e Wenzel e colaboradores (2010). Além disso, Wenzel e colaboradores (2010) mencionam a importância de retomar atividades apreendidas nas fases anteriores. Sendo assim, é necessária avaliação pelo terapeuta do aprendizado e da aplicação de habilidades do paciente para lidar com a crise suicida.

Para Wenzel e colaboradores (2010), o trabalho acerca da prevenção de recaídas para as crises suicidas requer passos que devem ser seguidos, a saber:

1. Preparação: apresentação das etapas a serem seguidas e verificação da compreensão do paciente; descrição de reações emocionais negativas e discussão de estratégias para lidar com elas; obtenção do consentimento do paciente;

2. Revisão da crise suicida recente: avaliação da capacidade do paciente de produzir uma imagem, caso ele não consiga, é preciso ensiná-lo; estabelecimento da cena e solicitação da descrição no tempo verbal presente, na forma mais real possível; destaque aos pensamentos, emoções, comportamentos e situações significativas para o desencadeamento da crise;

3. Revisão da crise suicida recente usando habilidades: solicitação da descrição em tempo verbal presente da sequência de eventos que desencadearam a crise; incentivo ao paciente a discriminar as estratégias de coping e respostas a tal situação;

4. Revisão de crise suicida futura: solicitação ao paciente que imagine e descreva situações que podem desencadear crises suicidas futuras; busca de pensamentos, emoções, comportamentos e situações que podem provocar a crise; incentivo à descrição das estratégias de coping e respostas emitidas pelo paciente para tais eventos;

5. Debriefing e seguimento: o paciente deve falar acerca do que aprendeu com os exercícios; identificação de questões emergentes durante os exercícios que ainda são consideradas problemas; caso o paciente ainda esteja com ideações suicidas, determinar um plano para ele lidar com elas; revisão do plano de segurança; oferecimento de sessões adicionais de tratamento ou disponibilidade para contato telefônico para o paciente.

Este trabalho tratou de realizar uma revisão narrativa de estudos recentes acerca de intenção e pensamentos suicidas, abordando a desesperança e apoiado em intervenções fundamentadas na TCC. O suicídio tem sido considerado um problema de saúde pública no Brasil e no mundo, e tal questão implica a preocupação dos profissionais da saúde mental para um melhor restabelecimento desses pacientes. Este artigo procurou investigar as bases cognitivas para o comportamento suicida e as estratégias recomendadas na literatura nacional e internacional para lidar com o problema.

A conceituação cognitiva de pacientes suicidas propõe que, em momentos de estresse, os pensamentos tornam-se mais rígidos e distorcidos, e as crenças sobre si, sobre o mundo e sobre o futuro tornam-se inflexíveis. As distorções cognitivas levam a emoções e comportamentos também distorcidos e, consequentemente, a falsas conclusões (Weishaar, 2004). Dentre os diversos fatores envolvidos com risco para suicídio, observa-se a desesperança como uma mola propulsora e um alvo importante para intervenções da TCC. A perda de qualquer esperança, a impossibilidade de vislumbrar motivos que levem à vida e o desespero por não conseguir encontrar uma saída para essa situação podem levar o indivíduo a acreditar erroneamente que o suicídio seria sua melhor opção.

O terapeuta cognitivo-comportamental pode tornar-se um alicerce seguro, ao buscar gerar algum grau de esperança no paciente suicida, mesmo que seja mínimo, mas o suficiente para levá-lo a seguir em frente e fazer com que o risco de suicídio seja amenizado. Para isso, o terapeuta deve se utilizar de técnicas da TCC já comprovadas para tal diagnóstico, que se mostram eficazes e efetivas. A aliança terapêutica é o foco fundamental, que vai amparar estratégias mais objetivas como resolução de problemas, busca de apoio social, manejo de impulsos e prevenção à recaída. Entretanto, torna-se importante aliar o processo terapêutico a outras estratégias, também fundamentais ao tratamento do paciente suicida, como ações no âmbito familiar, social e profissional do indivíduo, sempre as direcionando a favor da sua saúde mental. Compartilhar o caso com outras disciplinas, como psiquiatria e serviço social, pode fazer diferença nesses casos, uma vez que uma atenção interdisciplinar lhe é dirigida. A promoção da esperança é aquilo que está subjacente às intervenções cognitivas, na medida em que se reconhece o papel fundamental da desesperança, como estado ou traço, nos diversos comportamentos suicidas, seja a ideação, o planejamento ou o ato propriamente dito. Os recursos do terapeuta como sua empatia e capacidade de construir uma aliança continente com o paciente vão fomentar as bases de uma relação, por onde vão desdobrar-se as técnicas cognitivas e comportamentais específicas para o problema. De acordo com Botega e colaboradores (2006), é por meio de atitudes que tenham caráter acolhedor que se torna possível proporcionar atenção, interesse e preocupação, que estimulam o sentimento de esperança no indivíduo.

Beck, A. T., Rush, A. J., Shaw, B. F., & Emery, G. (1997). Terapia cognitiva da depressão. Porto Alegre: Artmed. [ Links ]

Beck, J. S. (1997). Terapia cognitiva: Teoria e prática. Porto Alegre: Artmed. [ Links ]

Botega, N. J., Werlang, B. S. G., Cais, C. F. S., & Macedo, M. M. K. (2006). Prevenção do comportamento suicida. Psico PUCRS, 37(3),213-220. [ Links ]

Cohen, R. J., Swerdlik, M. E., & Sturman, E. D. (2012). Testagem e avaliação psicológica: Introdução a testes e medidas. Porto Alegre: Artmed. [ Links ]

Durkheim, E. (2000). O suicídio: Estudo de sociologia. São Paulo: Martins Fontes. [ Links ]

Meleiro A. M. A. S., & Bahls, S. C. (2004). O comportamento suicida. In A. M. A. S. Meleiro, C. T. Teng, & Y.P. Wang, Suicídio: Estudos fundamentais (pp. 13-36). São Paulo: Segmento Farma. [ Links ]

Orsini, M. R. C. A., Tavares, M., & Tróccoli, B. T. (2006). Adaptação brasileira da Escala de Atitudes Disfuncionais (DAS). Psico-USF, 11(1),25-33. [ Links ]

Sudak, D. M. (2012). Combinando terapia cognitivo-comportamental e medicamentos: Uma abordagem baseada em evidências. Porto Alegre: Artmed. [ Links ]

Weishaar, M. E. (2004). Fatores cognitivos de risco para o suicídio. In P. Salkovskis, Fronteiras da terapia cognitiva (pp. 201-219). São Paulo: Casa do Psicólogo. [ Links ]

Wenzel, A., Brown, G. K., & Beck, A. T. (2010). Terapia cognitivo-comportamental para pacientes suicidas. Porto Alegre: Artmed. [ Links ]

Wright, J. H., Basco, M. R., & Thase, M. E. (2008). Aprendendo a terapia cognitivo-comportamental: Um guia ilustrado. Porto Alegre: Artmed. [ Links ]

Wright, J. H., Sudak, D. M., Turkington, D., & Thase, M. E. (2012). Terapia cognitivo-comportamental de alto rendimento para sessões breve: Guia ilustrado. Porto Alegre: Artmed. [ Links ]

Correspondência:
Roberta Ferrari Marback
Wilson Vieira Melo
Instituição: Universidade Salvador
Rua Dr. Eduardo Bahiana, nº 181, Apt 601, Edf Sky Pituba
Salvador - Bahia, Brasil. CEP: 41810-600
E-mail: robertamarback@uol.com.br

Este artigo foi submetido no SGP (Sistema de Gestão de Publicações) da RBTC em 25 de fevereiro de 2015. cod. 337.
Artigo aceito em 24 de Março de 2016.

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Terapia cognitivo-comportamental no manejo da desesperança e pensamentos suicidas

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Terapia cognitivo-comportamental no manejo da desesperança e pensamentos suicidas Cognitive-behavioral therapy in the management of hopelessness and suicidal thoughts IDoutora em Ciências (USP) - (Professora da Universidade Salvador. Psicóloga Clínica) - Salvador, BA, Brasil II Doutora em Psicologia (UFRGS) - (Psicóloga Judiciária do Tribunal de Justiça do Estado do Rio Grande do Sul) O suicídio é um problema de saúde pública, sendo considerado uma das principais causas de morte no mundo.

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Título: O serviço social no atendimento de emergências psiquiátricas: processos de trabalho de assistentes sociais e residentes no atendimento de pacientes adolescentes com ideação e tentativa de suicídio

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Título: O serviço social no atendimento de emergências psiquiátricas: processos de trabalho de assistentes sociais e residentes no atendimento de pacientes adolescentes com ideação e tentativa de suicídio

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Método: Este trabalho apresenta reflexões sobre o fenômeno do suicídio na adolescência, a partir da análise dos processos de trabalho de Assistentes Sociais residentes de um Serviço de Emergência do SUS. Este estudo surge pela necessidade de qualificar metodologias de trabalho condizentes com os princípios profissionais e éticos do Serviço Social e Saúde Mental. Trata-se de um estudo descritivo com abordagem qualitativa, constituído por seis Assistentes Sociais, sendo três ex-residentes do Programa de Residência Multiprofissional em Saúde com ênfase em Intensivismo, Urgência e Emergência e três Assistentes Sociais do Hospital Santa Cruz. A coleta de dados foi realizada através de entrevista semiestruturada entre os meses de março e junho de 2018. Descobriu-se que 83% das profissionais realizaram atendimentos no Serviço de Emergência e 67% realizaram intervenções diretas com adolescentes com tentativa ou ideação suicida. Desvendou-se o fluxo de atendimento destes casos como o acolhimento, planejamento, encaminhamentos e o monitoramento do paciente, atribuindo a qualificação do atendimento ao aprimoramento profissional decorrente do Programa de Residência Multiprofissional em Saúde.

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Método: Este trabalho apresenta reflexões sobre o fenômeno do suicídio na adolescência, a partir da análise dos processos de trabalho de Assistentes Sociais residentes de um Serviço de Emergência do SUS. Este estudo surge pela necessidade de qualificar metodologias de trabalho condizentes com os princípios profissionais e éticos do Serviço Social e Saúde Mental. Trata-se de um estudo descritivo com abordagem qualitativa, constituído por seis Assistentes Sociais, sendo três ex-residentes do Programa de Residência Multiprofissional em Saúde com ênfase em Intensivismo, Urgência e Emergência e três Assistentes Sociais do Hospital Santa Cruz. A coleta de dados foi realizada através de entrevista semiestruturada entre os meses de março e junho de 2018. Descobriu-se que 83% das profissionais realizaram atendimentos no Serviço de Emergência e 67% realizaram intervenções diretas com adolescentes com tentativa ou ideação suicida. Desvendou-se o fluxo de atendimento destes casos como o acolhimento, planejamento, encaminhamentos e o monitoramento do paciente, atribuindo a qualificação do atendimento ao aprimoramento profissional decorrente do Programa de Residência Multiprofissional em Saúde.

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Resumo

Este trabalho apresenta reflexões sobre o fenômeno do suicídio na adolescência, a partir da análise dos processos de trabalho de Assistentes Sociais residentes de um Serviço de Emergência do SUS. Este estudo surge pela necessidade de qualificar metodologias de trabalho condizentes com os princípios profissionais e éticos do Serviço Social e Saúde Mental. Trata-se de um estudo descritivo com abordagem qualitativa, constituído por seis Assistentes Sociais, sendo três ex-residentes do Programa de Residência Multiprofissional em Saúde com ênfase em Intensivismo, Urgência e Emergência e três Assistentes Sociais do Hospital Santa Cruz. A coleta de dados foi realizada através de entrevista semiestruturada entre os meses de março e junho de 2018. Descobriu-se que 83% das profissionais realizaram atendimentos no Serviço de Emergência e 67% realizaram intervenções diretas com adolescentes com tentativa ou ideação suicida. Desvendou-se o fluxo de atendimento destes casos como o acolhimento, planejamento, encaminhamentos e o monitoramento do paciente, atribuindo a qualificação do atendimento ao aprimoramento profissional decorrente do Programa de Residência Multiprofissional em Saúde.

Palavras-chave

Suicídio; Serviço Social; Adolescência; Serviço de Emergência

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suicídio; serviço social; adolescência; serviço de emergência

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O serviço social no atendimento de emergências psiquiátricas: processos de trabalho de assistentes sociais e residentes no atendimento de pacientes adolescentes com ideação e tentativa de suicídio | Junior | Barbarói

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Resumo Este trabalho apresenta reflexões sobre o fenômeno do suicídio na adolescência, a partir da análise dos processos de trabalho de Assistentes Sociais residentes de um Serviço de Emergência do SUS. Este estudo surge pela necessidade de qualificar metodologias de trabalho condizentes com os princípios profissionais e éticos do Serviço Social e Saúde Mental.

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A terapia cognitivo-comportamental em grupo no Transtorno de Ansiedade Social

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A terapia cognitivo-comportamental em grupo no Transtorno de Ansiedade Social

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A pesquisa, que corresponde a um estudo quase experimental, teve como ponto de partida o projeto intitulado “A efetividade da Terapia cognitivo-comportamental de grupo em pacientes com fobia social: pesquisa e extensão” que se enquadra nas atividades desenvolvidas por Núcleo de Estudos em Violência e Ansiedade Social (NEVAS), juntamente com a colaboração financeira da Fundação de Amparo à Pesquisa do estado de Minas Gerais (FAPEMIG). Tal núcleo consiste em um grupo de estudo, pesquisa e extensão, que se destaca pelos trabalhos direcionados aos campos de intervenção comunitária e clínica nas temáticas de violência, violência doméstica, bullying, contextos sócio-educativos, avaliação psicológica e ansiedade social. O projeto em questão busca oferecer atendimento clínico baseado no TCCG à comunidade acima de 18 anos, advinda do Departamento de Saúde Mental da Secretaria Municipal de Saúde do município, do Centro de Pesquisa Aplicada (CPA) e de clínicas particulares.A equipe coordenadora do grupo foi composta por uma mestranda, que assumiu a função de terapeuta, e duas psicólogas, sendo uma delas responsável pelo papel de coterapeuta e a segunda pelas anotações necessárias para posterior análise do andamento das sessões e resultados das intervenções. O projeto foi amplamente divulgado na comunidade com o nome de “Grupo de Tímidos” e os interessados realizaram suas inscrições no CPA, onde foram solicitadas informações necessárias à equipe, tais como nome, idade, telefone e disponibilidade de horário para as reuniões semanais. Em seguida a equipe entrou em contato com os interessados para agendar uma entrevista inicial, a qual consistiu na aplicação de instrumentos de rastreio como parte da avaliação inicial. Para a triagem dos participantes do grupo foi utilizada uma entrevista clínica padrão da instituição e as escalas Liebowitz, BAI e BDI. Essas mesmas três escalas foram utilizadas como formas de avaliação pré e pós-tratamento. Foram excluídos os participantes com apresentavam no BDI dados compatíveis com alguma comorbidade (transtornos psicóticos, abuso de substâncias), a qual poderia enviesar os resultados.

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A pesquisa, que corresponde a um estudo quase experimental, teve como ponto de partida o projeto intitulado “A efetividade da Terapia cognitivo-comportamental de grupo em pacientes com fobia social: pesquisa e extensão” que se enquadra nas atividades desenvolvidas por Núcleo de Estudos em Violência e Ansiedade Social (NEVAS), juntamente com a colaboração financeira da Fundação de Amparo à Pesquisa do estado de Minas Gerais (FAPEMIG). Tal núcleo consiste em um grupo de estudo, pesquisa e extensão, que se destaca pelos trabalhos direcionados aos campos de intervenção comunitária e clínica nas temáticas de violência, violência doméstica, bullying, contextos sócio-educativos, avaliação psicológica e ansiedade social. O projeto em questão busca oferecer atendimento clínico baseado no TCCG à comunidade acima de 18 anos, advinda do Departamento de Saúde Mental da Secretaria Municipal de Saúde do município, do Centro de Pesquisa Aplicada (CPA) e de clínicas particulares.A equipe coordenadora do grupo foi composta por uma mestranda, que assumiu a função de terapeuta, e duas psicólogas, sendo uma delas responsável pelo papel de coterapeuta e a segunda pelas anotações necessárias para posterior análise do andamento das sessões e resultados das intervenções. O projeto foi amplamente divulgado na comunidade com o nome de “Grupo de Tímidos” e os interessados realizaram suas inscrições no CPA, onde foram solicitadas informações necessárias à equipe, tais como nome, idade, telefone e disponibilidade de horário para as reuniões semanais. Em seguida a equipe entrou em contato com os interessados para agendar uma entrevista inicial, a qual consistiu na aplicação de instrumentos de rastreio como parte da avaliação inicial. Para a triagem dos participantes do grupo foi utilizada uma entrevista clínica padrão da instituição e as escalas Liebowitz, BAI e BDI. Essas mesmas três escalas foram utilizadas como formas de avaliação pré e pós-tratamento. Foram excluídos os participantes com apresentavam no BDI dados compatíveis com alguma comorbidade (transtornos psicóticos, abuso de substâncias), a qual poderia enviesar os resultados.

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terapia cognitivo-comportamental; terapia em grupo; transtorno de ansiedade social; fobia social

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Método: Este estudo teve como objetivo identificar as contribuições da terapia cognitivo-comportamental (TCC) no manejo da desesperança e de pensamentos suicidas, buscando compreender a relação entre eles; identificar a tríade cognitiva relacionada ao problema e verificar estratégias da TCC no tratamento desses pacientes. Para isso, foi realizada uma revisão narrativa da literatura, integrando dados nacionais e internacionais sobre o tema. Os resultados demonstram que o indivíduo que apresenta intenção suicida em geral manifesta a desesperança como crença, caracterizada por uma visão de futuro vazio, sem perspectivas. As intervenções focalizam a relação terapêutica e utilizam estratégias como psicoeducação, resolução de problemas, estratégias de controle de impulsos e busca de apoio social. Muitas vezes, é fundamental a intervenção de áreas como psiquiatria e serviço social, que, juntamente com o processo terapêutico, vão buscar promover esperança. Considerando a gravidade e a complexidade do comportamento suicida, é fundamental que profissionais da saúde mental conheçam estratégias úteis e eficazes como as propostas pela TCC para um manejo eficiente do problema.

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Método: Este estudo teve como objetivo identificar as contribuições da terapia cognitivo-comportamental (TCC) no manejo da desesperança e de pensamentos suicidas, buscando compreender a relação entre eles; identificar a tríade cognitiva relacionada ao problema e verificar estratégias da TCC no tratamento desses pacientes. Para isso, foi realizada uma revisão narrativa da literatura, integrando dados nacionais e internacionais sobre o tema. Os resultados demonstram que o indivíduo que apresenta intenção suicida em geral manifesta a desesperança como crença, caracterizada por uma visão de futuro vazio, sem perspectivas. As intervenções focalizam a relação terapêutica e utilizam estratégias como psicoeducação, resolução de problemas, estratégias de controle de impulsos e busca de apoio social. Muitas vezes, é fundamental a intervenção de áreas como psiquiatria e serviço social, que, juntamente com o processo terapêutico, vão buscar promover esperança. Considerando a gravidade e a complexidade do comportamento suicida, é fundamental que profissionais da saúde mental conheçam estratégias úteis e eficazes como as propostas pela TCC para um manejo eficiente do problema.

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Título:	Estudo de sintomas depressivos em crianças sob situação de acolhimento institucional / Study of depressive symptoms in children under institutional care.

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Título:	Estudo de sintomas depressivos em crianças sob situação de acolhimento institucional / Study of depressive symptoms in children under institutional care.

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Método:                                         Delineamento do estudo:        Trata-se de uma pesquisa de campo, do tipo descritiva e comparativa entre grupos de sujeitos, que objetiva dar uma visão geral sobre sintomas depressivos e comportamentais em crianças em situação de acolhimento institucional, por meio da utilização de métodos padronizados para a coleta de dados e utilização de métodos estatísticos para analisá-los.    Participantes:                 Participaram deste estudo 50 crianças entre sete e onze anos, divididas em dois grupos: GI e GF. Trata-se de uma amostra por conveniência, ou seja, não probabilística, intencional e acidental. O GI, a princípio, foi composto por 27 crianças, selecionadas em instituições de acolhimento, encaminhadas a essas instituições por diferentes motivos que envolviam risco à vida: violência sexual, violência psicológica, violência física ou negligência. Os critérios de inclusão foram: a criança estar institucionalizada há pelo menos quatro meses e ter o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido – TCLE devidamente assinado pelo coordenador responsável pela instituição. E o critério de exclusão foi ter deficiência intelectual avaliada pela Matrizes Progressivas Coloridas de Raven Escala Especial (percentil <6). Quatro crianças foram eliminadas por esse critério de exclusão, logo, permaneceram 23 crianças (17 do sexo masculino e seis do sexo feminino).O GF foi composto por 27 crianças (18 do sexo masculino e nove do sexo feminino) de escolas municipais, com idades semelhantes e provenientes das mesmas regiões das crianças do GI. Os critérios de inclusão foram: assemelhar-se com as crianças do GI em termos de idade, sexo e escolaridade e ter o TCLE devidamente assinado pelo responsável. E os critérios de exclusão foram: ter passado por qualquer situação de acolhimento institucional e apresentar deficiência intelectual também por meio do Raven Escala Especial. Todas as crianças que foram convidadas a participar do estudo se enquadraram dentro dos critérios de inclusão propostos.  Instrumentos:                        Matrizes Progressivas Coloridas de Raven – Escala Especial. O teste das Matrizes Progressivas de Raven foi desenvolvido por John C. Raven na Universidade de Dumfries, Escócia. O teste foi elaborado tendo como base o referencial da teoria bifatorial de Charles Spearman e tem como objetivo avaliar o que o autor define como capacidade intelectual geral – fator “g”. Essa escala especial, destinada a crianças de 5 a 11 anos de idade mede a capacidade de eduzir relações. (Angelini, Alves, Custódio, Duarte, & Duarte, 1999). O instrumento é constituído por um caderno de aplicação e folha de respostas, sendo que o caderno de aplicação é composto por 36 itens divididos em três séries. A tarefa da criança consiste em escolher, entre as alternativas colocadas na metade inferior da página, a que melhor completa a parte que falta no desenho. Os totais parciais de cada série permitem determinar a consistência da pontuação, que indica a validade do resultado.Inventário de Depressão Infantil – CDI: criado por Kovacs em 1983 nos Estados Unidos, a partir de uma adaptação do Beck Depression Inventory para adultos. O objetivo específico do CDI é verificar a presença e a severidade de sintomas de depressão em jovens de sete a 17 anos, a partir de seu autorrelato identificando suas alterações afetivas. O instrumento é composto por 27 itens, com três alternativas de resposta sob forma de afirmativas, dentre as quais a criança deve escolher a que melhor descreve o seu estado no período atual. Cada afirmativa tem uma pontuação que varia de 0 a 2 indicando a severidade dos sintomas na ordem crescente de pontuação. Os critérios de correção dos dados coletados serão baseados nas normas estabelecidas no estudo de Wathier, Dell’Aglio e Bandeira. (2008), o qual demonstrou boa consistência interna do instrumento (alfa de Cronbach de 0,85).Inventário de Comportamentos para Crianças e Adolescentes entre 6 a 18 anos – CBCL: foi utilizada a versão sobre a percepção parental do filho de Bordin, Silvares, Teixeira e Paula (2010) composto por 138 itens. As respostas dos familiares e/ou cuidadores são analisadas por um software, que transforma os escores brutos em Escores T. Por meio das respostas dos cuidadores, o instrumento avalia a competência social, problemas emocionais/comportamentais e diferencia os escores em perfil não clínico, limítrofe e clínico. Para este estudo, os escores limítrofes e clínicos foram agrupados como clínicos, considerando como ponto de corte clínico o escore T ≥ 65 (para as Escalas Individuais de Problemas Emocionais/Comportamentais: Ansiedade/depressão, Retraimento/depressão, Problemas de Pensamento, Problemas Sociais, Problemas de atenção, Violação de Regras, Comportamento agressivo) e na Soma das Escalas de problemas internalizantes e externalizantes o escore T ≥ 63 (Gauy, 2011). Procedimentos:                             Esse estudo caracterizou-se por ser de risco mínimo aos participantes e foi aprovado pelo Comitê de Ética da PUC-GO, tendo seguido os preceitos éticos que regem a realização de pesquisas com seres humanos, conforme Resolução 0466/12 do Conselho Nacional de Saúde e Resolução do Conselho Federal de Psicologia 016/2000. A pesquisa foi realizada mediante autorização do Juiz responsável pelo Juizado da Infância e Juventude de Goiânia, o qual permitiu o acesso às duas instituições de acolhimento, sendo uma delas destinada somente a crianças do sexo masculino e a outra tanto para meninas quanto para meninos.Concomitante a esse processo, o projeto de pesquisa também foi apresentado à Secretaria Municipal de Educação de Goiânia, em que o secretário de educação indicou três escolas municipais situadas em regiões de onde os participantes do GI eram provenientes.Foi obtido o TCLE de todas as crianças que participaram da pesquisa e em seguida foi aplicado o CBCL nos responsáveis por cada uma delas. O CDI foi aplicado pela pesquisadora nas próprias instituições de acolhimento e de ensino, de forma individual e em horários combinados com antecedência respeitando a rotina de cada criança.Os dados foram analisados por meio do programa estatístico SPSS – Statistical Package for the Social Sciences – versão 18.0, mediante estatística descritiva e comparativa (Teste t de Student para amostras independentes, Teste do Qui-Quadrado e Correlação de Pearson). O nível de significância adotado foi de 0,05.            

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Método:                                         Delineamento do estudo:        Trata-se de uma pesquisa de campo, do tipo descritiva e comparativa entre grupos de sujeitos, que objetiva dar uma visão geral sobre sintomas depressivos e comportamentais em crianças em situação de acolhimento institucional, por meio da utilização de métodos padronizados para a coleta de dados e utilização de métodos estatísticos para analisá-los.    Participantes:                 Participaram deste estudo 50 crianças entre sete e onze anos, divididas em dois grupos: GI e GF. Trata-se de uma amostra por conveniência, ou seja, não probabilística, intencional e acidental. O GI, a princípio, foi composto por 27 crianças, selecionadas em instituições de acolhimento, encaminhadas a essas instituições por diferentes motivos que envolviam risco à vida: violência sexual, violência psicológica, violência física ou negligência. Os critérios de inclusão foram: a criança estar institucionalizada há pelo menos quatro meses e ter o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido – TCLE devidamente assinado pelo coordenador responsável pela instituição. E o critério de exclusão foi ter deficiência intelectual avaliada pela Matrizes Progressivas Coloridas de Raven Escala Especial (percentil <6). Quatro crianças foram eliminadas por esse critério de exclusão, logo, permaneceram 23 crianças (17 do sexo masculino e seis do sexo feminino).O GF foi composto por 27 crianças (18 do sexo masculino e nove do sexo feminino) de escolas municipais, com idades semelhantes e provenientes das mesmas regiões das crianças do GI. Os critérios de inclusão foram: assemelhar-se com as crianças do GI em termos de idade, sexo e escolaridade e ter o TCLE devidamente assinado pelo responsável. E os critérios de exclusão foram: ter passado por qualquer situação de acolhimento institucional e apresentar deficiência intelectual também por meio do Raven Escala Especial. Todas as crianças que foram convidadas a participar do estudo se enquadraram dentro dos critérios de inclusão propostos.  Instrumentos:                        Matrizes Progressivas Coloridas de Raven – Escala Especial. O teste das Matrizes Progressivas de Raven foi desenvolvido por John C. Raven na Universidade de Dumfries, Escócia. O teste foi elaborado tendo como base o referencial da teoria bifatorial de Charles Spearman e tem como objetivo avaliar o que o autor define como capacidade intelectual geral – fator “g”. Essa escala especial, destinada a crianças de 5 a 11 anos de idade mede a capacidade de eduzir relações. (Angelini, Alves, Custódio, Duarte, & Duarte, 1999). O instrumento é constituído por um caderno de aplicação e folha de respostas, sendo que o caderno de aplicação é composto por 36 itens divididos em três séries. A tarefa da criança consiste em escolher, entre as alternativas colocadas na metade inferior da página, a que melhor completa a parte que falta no desenho. Os totais parciais de cada série permitem determinar a consistência da pontuação, que indica a validade do resultado.Inventário de Depressão Infantil – CDI: criado por Kovacs em 1983 nos Estados Unidos, a partir de uma adaptação do Beck Depression Inventory para adultos. O objetivo específico do CDI é verificar a presença e a severidade de sintomas de depressão em jovens de sete a 17 anos, a partir de seu autorrelato identificando suas alterações afetivas. O instrumento é composto por 27 itens, com três alternativas de resposta sob forma de afirmativas, dentre as quais a criança deve escolher a que melhor descreve o seu estado no período atual. Cada afirmativa tem uma pontuação que varia de 0 a 2 indicando a severidade dos sintomas na ordem crescente de pontuação. Os critérios de correção dos dados coletados serão baseados nas normas estabelecidas no estudo de Wathier, Dell’Aglio e Bandeira. (2008), o qual demonstrou boa consistência interna do instrumento (alfa de Cronbach de 0,85).Inventário de Comportamentos para Crianças e Adolescentes entre 6 a 18 anos – CBCL: foi utilizada a versão sobre a percepção parental do filho de Bordin, Silvares, Teixeira e Paula (2010) composto por 138 itens. As respostas dos familiares e/ou cuidadores são analisadas por um software, que transforma os escores brutos em Escores T. Por meio das respostas dos cuidadores, o instrumento avalia a competência social, problemas emocionais/comportamentais e diferencia os escores em perfil não clínico, limítrofe e clínico. Para este estudo, os escores limítrofes e clínicos foram agrupados como clínicos, considerando como ponto de corte clínico o escore T ≥ 65 (para as Escalas Individuais de Problemas Emocionais/Comportamentais: Ansiedade/depressão, Retraimento/depressão, Problemas de Pensamento, Problemas Sociais, Problemas de atenção, Violação de Regras, Comportamento agressivo) e na Soma das Escalas de problemas internalizantes e externalizantes o escore T ≥ 63 (Gauy, 2011). Procedimentos:                             Esse estudo caracterizou-se por ser de risco mínimo aos participantes e foi aprovado pelo Comitê de Ética da PUC-GO, tendo seguido os preceitos éticos que regem a realização de pesquisas com seres humanos, conforme Resolução 0466/12 do Conselho Nacional de Saúde e Resolução do Conselho Federal de Psicologia 016/2000. A pesquisa foi realizada mediante autorização do Juiz responsável pelo Juizado da Infância e Juventude de Goiânia, o qual permitiu o acesso às duas instituições de acolhimento, sendo uma delas destinada somente a crianças do sexo masculino e a outra tanto para meninas quanto para meninos.Concomitante a esse processo, o projeto de pesquisa também foi apresentado à Secretaria Municipal de Educação de Goiânia, em que o secretário de educação indicou três escolas municipais situadas em regiões de onde os participantes do GI eram provenientes.Foi obtido o TCLE de todas as crianças que participaram da pesquisa e em seguida foi aplicado o CBCL nos responsáveis por cada uma delas. O CDI foi aplicado pela pesquisadora nas próprias instituições de acolhimento e de ensino, de forma individual e em horários combinados com antecedência respeitando a rotina de cada criança.Os dados foram analisados por meio do programa estatístico SPSS – Statistical Package for the Social Sciences – versão 18.0, mediante estatística descritiva e comparativa (Teste t de Student para amostras independentes, Teste do Qui-Quadrado e Correlação de Pearson). O nível de significância adotado foi de 0,05.            

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Estudo de Sintomas Depressivos em Crianças sob situação de Acolhimento Institucional

Study of Depressive Symptoms in Children under Institutional Care
Lorena de Melo Mendonça OliveiraAna Cristina Resende I; II
II Programa de Pós Graduação Stricto Sensu em Psicologia - Pontifícia Universidade Católica de Goiás - Goiânia

O objetivo deste estudo foi investigar sintomas depressivos e comportamentais em crianças em situação de acolhimento institucional, por meio do CDI e do CBCL. Participaram deste estudo 50 crianças, de ambos os sexos, de sete a onze anos divididas em dois grupos: 23 crianças institucionalizadas (GI) e 27 crianças, semelhantes em termo de idade e escolaridade ao G1, que residiam com suas famílias (GF). Os resultados apontam que as crianças do GI apresentaram no CBCL média de pontuação significativamente maior na escala de problemas externalizantes (M=88,78; DP=19,71) e no CDI, média de pontuação significativamente maior de sintomas depressivos (M = 12,61; DP = 6,28). De forma geral, foi detectada associação entre sintomas depressivos e comportamentos externalizantes (r = 0,43; p<0,05).

Palavras chave: criança; sintomas depressivos; acolhimento institucional.

The main target of this study was to investigate depressive and behavioral symptoms in children under institutional care, situation through CDI and CBCL. Fifty male and female children took part in this study. These children were between seven and eleven years old, divided in two groups: 23 were institutionalized children (GI), and 27 were children, similar to the G1 in terms of age and years of education, who lived with their family (GF). The results showed that the GI children showed the CBCL - significantly greater mean score on the scale of externalizing problems (M=88,78; SD=19,71) and CDI - average score significantly higher depressive symptoms (M=12,61; SD= 6,28). In general, association was found between depressive symptoms and externalizing behavior (r = 0,43; p<0,05).

Keywords: child; depressive symtoms; institutional care.

O acolhimento institucional de crianças e adolescentes é uma medida de proteção prevista no Estatuto da Criança e do Adolescente - ECA, que deve ser aplicada sempre que os direitos da criança e do adolescente forem ameaçados ou desrespeitados. Assim, o ECA prevê o acolhimento institucional nos seguintes casos: em caso de sofrimento de qualquer forma de negligência, discriminação, exploração, violência, crueldade e opressão (art.5º, ECA), seja por omissão da sociedade ou do Estado; por falha, omissão ou abuso dos pais ou responsáveis; ou em razão de sua conduta (art.98, incisos I, II e III, ECA).

Essa medida de proteção consiste em um procedimento temporário e inabitual , empregado como forma de transição para reintegração familiar ou, não sendo possível, para a colocação de crianças e adolescentes em família substituta. Esse acolhimento não implica em privação de liberdade e oferece atendimento particularizado, em pequenas unidades e grupos, priorizando ações descentralizadas e municipalizadas (Salina-Brandão & Williams, 2009).

Assim o ECA rompeu com concepções e ações inadequadas em relação às crianças e adolescentes brasileiros negligenciados ou explorados, provenientes de famílias socioeconomicamente desfavorecidas, ou infratores. Com o ECA, a criança é reconhecida como prioridade absoluta, uma vez que está em peculiar condição de ser humano em desenvolvimento e com direitos juridicamente protegidos. No entanto, a inserção de crianças em instituições de acolhimento ainda é um dos caminhos que as famílias brasileiras e o Estado encontram para garantir a sobrevivência desses indivíduos, apontando para uma cultura da prática da institucionalização (Azôr & Vectore, 2008; Gontijo & Medeiros, 2007; Jaczura, 2008; Orionte, 2004).

A retirada da criança do convívio familiar para uma instituição de acolhimento é bastante dolorosa, pois não é esperado social e psicologicamente que deixem de conviver precocemente com seus familiares mais próximos. O impacto da institucionalização pode efetivamente caracterizar mais um risco ao desenvolvimento saudável não apenas das crianças e adolescentes abrigados, como também dos integrantes do grupo familiar implicado (Vasconcelos, Yunes & Garcia, 2009). Estudos sobre essa temática indicam que a instituição de acolhimento pode tanto facilitar o desenvolvimento das crianças e adolescentes acolhidos quanto dificultar, dependendo da presença ou ausência de fatores de proteção na entidade (Salina-Brandão &Williams, 2009).

Yunes, Miranda e Cuello (2004) advertem que o ambiente institucional e as relações estabelecidas pela criança podem apresentar tantos ou mais riscos ao desenvolvimento cognitivo, social e afetivo quanto aos encontrados na família da qual ele (a) foi retirado (a), o que pode comprometer a construção de suas identidades e projetos futuros. Nos casos em que a criança permanece sob o cuidado exclusivo de uma instituição de acolhimento, a exposição a cuidados instáveis e impessoais constituem fatores facilitadores para a propagação de doenças infectocontagiosas, déficits cognitivos, estados depressivos e vários outros distúrbios do desenvolvimento (Cavalcante, Magalhães & Pontes, 2007).

Bowlby (1997), ao estudar crianças entre dois e quatro anos separadas de suas mães, observou uma relação entre a perda dos cuidados maternos nos primeiros anos de vida na e a etiologia de distúrbios de personalidade, a formação do caráter delinquente, e o desenvolvimento de transtornos de ansiedade e depressivos. Quando se trata de crianças institucionalizadas, vários autores (McDonald & Allen, 1996; MacLean, 2003; Marcelli, 2005; Pracana & Santos, 2010) concordam que as inadequações na forma como se estabeleceram as relações e o contato afetivo com os progenitores, as circunstâncias de perda ou separação, assim como os maus tratos, a negligência, o abandono, ou situações de carência parental podem ser aspectos centrais no processo de desenvolvimento da patologia depressiva ou de estresse pós-traumático ou de dificuldades crônicas no estabelecimento de vínculos interpessoais saudáveis.

Estudos têm demonstrado que a institucionalização poderá ter um impacto negativo em qualquer área do desenvolvimento da criança (Ahmad & Shuriquie, 2001; Damião da Silva, 2004; MacLean, 2003; Valencia, Torres, Vázquez, & Dominguez, 1993; Wulczyn et al., 2002). No aspecto cognitivo, têm-se observado dificuldades significativas para acompanharem o nível de escolaridade adequado para a idade, ou para completar o ensino médio. Na área comportamental e sócio-emocional, as crianças que foram institucionalizadas revelam envolvimento mais frequente com o crime, com o abuso de substâncias, sofrer novas vitimizações e com a paternidade precoce.

Desse modo, não seria surpreendente que pesquisas apontem maior prevalência de depressão em crianças institucionalizadas. Assim, as pesquisa sugerem que essa população como um todo é altamente vulnerável e precisa de políticas e programas sociais para apoiá-los em muitos aspectos de suas vidas (Marcelli, 2005; Shechory & Sommerfield, 2007; Valencia et al., 1993)

Em um estudo comparativo entre crianças que residiam em instituição de acolhimento e crianças que moravam com suas famílias, os dois grupos da região metropolitana de Porto Alegre (Wathier & Dell'Aglio, 2007), por meio do Inventário de Depressão Infantil, demonstraram quantitativamente que as crianças afastadas do contexto familiar apresentaram maiores escores de sintomas depressivos, sendo que esses sintomas teriam associação com a ocorrência de eventos estressores. Os autores revelaram ainda que as meninas do grupo de crianças institucionalizadas tiveram escores mais altos desse transtorno do que as meninas que moravam com as famílias.

Diante do que foi exposto, este estudo teve como objetivo analisar sintomas depressivos e comportamentais em crianças em situação de acolhimento institucional (Grupo Instituição - GI) comparando-as com as crianças que vivem com suas famílias (Grupo Família - GF), por meio do CDI e do CBCL, em uma região em que esse tema pouco tem sido explorado.

Delineamento do estudo

Trata-se de uma pesquisa de campo, do tipo descritiva e comparativa entre grupos de sujeitos, que objetiva dar uma visão geral sobre sintomas depressivos e comportamentais em crianças em situação de acolhimento institucional, por meio da utilização de métodos padronizados para a coleta de dados e utilização de métodos estatísticos para analisá-los.

Participaram deste estudo 50 crianças entre sete e onze anos, divididas em dois grupos: GI e GF. Trata-se de uma amostra por conveniência, ou seja, não probabilística, intencional e acidental. O GI, a princípio, foi composto por 27 crianças, selecionadas em instituições de acolhimento, encaminhadas a essas instituições por diferentes motivos que envolviam risco à vida: violência sexual, violência psicológica, violência física ou negligência. Os critérios de inclusão foram: a criança estar institucionalizada há pelo menos quatro meses e ter o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido - TCLE devidamente assinado pelo coordenador responsável pela instituição. E o critério de exclusão foi ter deficiência intelectual avaliada pela Matrizes Progressivas Coloridas de Raven Escala Especial (percentil <6). Quatro crianças foram eliminadas por esse critério de exclusão, logo, permaneceram 23 crianças (17 do sexo masculino e seis do sexo feminino).

O GF foi composto por 27 crianças (18 do sexo masculino e nove do sexo feminino) de escolas municipais, com idades semelhantes e provenientes das mesmas regiões das crianças do GI. Os critérios de inclusão foram: assemelhar-se com as crianças do GI em termos de idade, sexo e escolaridade e ter o TCLE devidamente assinado pelo responsável. E os critérios de exclusão foram: ter passado por qualquer situação de acolhimento institucional e apresentar deficiência intelectual também por meio do Raven Escala Especial. Todas as crianças que foram convidadas a participar do estudo se enquadraram dentro dos critérios de inclusão propostos.

Matrizes Progressivas Coloridas de Raven - Escala Especial. O teste das Matrizes Progressivas de Raven foi desenvolvido por John C. Raven na Universidade de Dumfries, Escócia. O teste foi elaborado tendo como base o referencial da teoria bifatorial de Charles Spearman e tem como objetivo avaliar o que o autor define como capacidade intelectual geral - fator "g". Essa escala especial, destinada a crianças de 5 a 11 anos de idade mede a capacidade de eduzir relações. (Angelini, Alves, Custódio, Duarte, & Duarte, 1999). O instrumento é constituído por um caderno de aplicação e folha de respostas, sendo que o caderno de aplicação é composto por 36 itens divididos em três séries. A tarefa da criança consiste em escolher, entre as alternativas colocadas na metade inferior da página, a que melhor completa a parte que falta no desenho. Os totais parciais de cada série permitem determinar a consistência da pontuação, que indica a validade do resultado.

Inventário de Depressão Infantil - CDI: criado por Kovacs em 1983 nos Estados Unidos, a partir de uma adaptação do Beck Depression Inventory para adultos. O objetivo específico do CDI é verificar a presença e a severidade de sintomas de depressão em jovens de sete a 17 anos, a partir de seu autorrelato identificando suas alterações afetivas. O instrumento é composto por 27 itens, com três alternativas de resposta sob forma de afirmativas, dentre as quais a criança deve escolher a que melhor descreve o seu estado no período atual. Cada afirmativa tem uma pontuação que varia de 0 a 2 indicando a severidade dos sintomas na ordem crescente de pontuação. Os critérios de correção dos dados coletados serão baseados nas normas estabelecidas no estudo de Wathier, Dell'Aglio e Bandeira. (2008), o qual demonstrou boa consistência interna do instrumento (alfa de Cronbach de 0,85).

Inventário de Comportamentos para Crianças e Adolescentes entre 6 a 18 anos - CBCL: foi utilizada a versão sobre a percepção parental do filho de Bordin, Silvares, Teixeira e Paula (2010) composto por 138 itens. As respostas dos familiares e/ou cuidadores são analisadas por um software, que transforma os escores brutos em Escores T. Por meio das respostas dos cuidadores, o instrumento avalia a competência social, problemas emocionais/comportamentais e diferencia os escores em perfil não clínico, limítrofe e clínico. Para este estudo, os escores limítrofes e clínicos foram agrupados como clínicos, considerando como ponto de corte clínico o escore T ≥ 65 (para as Escalas Individuais de Problemas Emocionais/Comportamentais: Ansiedade/depressão, Retraimento/depressão, Problemas de Pensamento, Problemas Sociais, Problemas de atenção, Violação de Regras, Comportamento agressivo) e na Soma das Escalas de problemas internalizantes e externalizantes o escore T ≥ 63 (Gauy, 2011).

Esse estudo caracterizou-se por ser de risco mínimo aos participantes e foi aprovado pelo Comitê de Ética da PUC-GO, tendo seguido os preceitos éticos que regem a realização de pesquisas com seres humanos, conforme Resolução 0466/12 do Conselho Nacional de Saúde e Resolução do Conselho Federal de Psicologia 016/2000. A pesquisa foi realizada mediante autorização do Juiz responsável pelo Juizado da Infância e Juventude de Goiânia, o qual permitiu o acesso às duas instituições de acolhimento, sendo uma delas destinada somente a crianças do sexo masculino e a outra tanto para meninas quanto para meninos.

Concomitante a esse processo, o projeto de pesquisa também foi apresentado à Secretaria Municipal de Educação de Goiânia, em que o secretário de educação indicou três escolas municipais situadas em regiões de onde os participantes do GI eram provenientes.

Foi obtido o TCLE de todas as crianças que participaram da pesquisa e em seguida foi aplicado o CBCL nos responsáveis por cada uma delas. O CDI foi aplicado pela pesquisadora nas próprias instituições de acolhimento e de ensino, de forma individual e em horários combinados com antecedência respeitando a rotina de cada criança.

Os dados foram analisados por meio do programa estatístico SPSS - Statistical Package for the Social Sciences - versão 18.0, mediante estatística descritiva e comparativa (Teste t de Student para amostras independentes, Teste do Qui-Quadrado e Correlação de Pearson). O nível de significância adotado foi de 0,05.

O objetivo geral deste estudo foi analisar sintomas depressivos e comportamentais em um grupo de crianças em situação de acolhimento institucional (GI) comparando com outro grupo de crianças, assemelhadas em termos de idade, sexo e nível socioeconômico, que viviam com suas famílias (GF).

Comparando os resultados brutos do CDI entre os grupos, por meio do Test t de Student (vide tabela 1), encontrou-se diferença significativa: o GI apresentou média maior de pontuação de sintomas depressivos (M=12,61; DP=6,28) que o GF (M=8,22; DP=3,92). Em relação ao sexo foram encontradas diferenças significativas somente quando separadas por grupo sendo que as meninas que moravam em instituições de acolhimento tiveram escores mais altos (M=13,5; DP=6,19) do que as meninas que moravam com a família (M=6,83; DP=3,71). Considerando as comparações entre os sexos dentro de um mesmo grupo, não foram encontradas diferenças significativas entre os escores de meninos e meninas.

No que diz respeito ao GI, 34,8% (N=8) dos participantes foram considerados com sintomatologia depressiva clinicamente significativas, e no GF apenas 11,11% (N=3) dos participantes. O Teste do Qui-Quadrado (χ2 = 4,05; df = 1; p = 0,04) revelou associação significativa entre a sintomatologia depressiva e crianças institucionalizadas (GI).

Após analisar os dados por meio do Test t de Student (ver tabela 2), notou-se que houve diferença estatisticamente significativa em uma das Subescalas de Problemas Internalizantes, particularmente na Subescala de Retraimento/Depressão, em que as crianças do GI apresentaram média de pontuação de 81,13 (DP=19,25; p=0,01) e as crianças do GF apresentaram média de pontuação de 68,19 (DP=16,80).

Quanto à Escala de Problemas Externalizantes houve diferenças estatísticas significativascrianças do GI (M=88,78; DP=19,71; p=0,00) apresentaram escores maiores que as crianças do GF (M=51,44; DP=30,46).

Para finalizar, foi verificado se as informações que se destacaram nos dois instrumentos, CDI e CBCL, se integravam para a compreensão dos aspectos afetivos das crianças. Para levantar esta informação, foi analisada, por meio da correlação de Pearson, a correspondência entre as seguintes variáveis que apresentaram resultados significativos: pontuação no CDI; Escala de Problemas Externalizantes e suas subescalas Comportamentos Agressivos e Quebra de Regras do CBCL, utilizando a amostra total do estudo (N=50).

Foi encontrada correlação significativa e moderada entre os comportamentos externalizantes mensurados pelo CBCL, e os sintomas depressivos, avaliados pelo CDI (r = 0,43; p<0,05). No que tange aos Comportamentos Agressivos, observou-se correlações moderadas com os sintomas depressivos (r = 0,37; p<0,05) e correlação forte com a subescala Quebra de Regras (r = 0,88; p<0,05). E Quebra de Regras, por sua vez, apresentou correlação moderada com sintomas depressivos (r = 0,30; p<0,05).

Este estudo permitiu levantar sintomas depressivos e comportamentais em crianças que residiam em instituições de acolhimento (GI), comparando-as com aquelas que residiam em família (GF), semelhantes ao GI em termos de idade e nível socioeconômico. Destaca-se que foi avaliada a presença de sintomas depressivos, mas não no sentido de diagnóstico nosológico. A presença de sintomas depressivos, em um grau acima da média da amostra normativa, pode sugerir uma possível síndrome depressiva, sendo aconselhável a investigação clínica mais aprofundada para providenciar diagnóstico e tratamento (Wathier e Dell'Aglio, 2007).

Considerando o CDI, tem-se a vantagem do uso de um instrumento de autorrelato para avaliar sintomas depressivos que permite à criança expressar como ela pensa, sente e se comporta de acordo com o seu próprio julgamento, oferecendo informações muitas vezes não disponíveis nos relatos de outros informantes (Measelle, Ablow, Cowan & Cowan, 2005; Meyer & Kurtz, 2006). Assim, comparando ambos os grupos em relação a tal instrumento, percebeu-se que as crianças do GI apresentaram médias significantemente maiores (M = 12,61; DP = 6,27) de sintomas depressivos do que o GF (8,22; DP = 3,92). Esse achado confirma os dados da literatura que sustentam que crianças que vivem em instituições de acolhimento apresentam mais sintomas depressivos do que as crianças que vivem com suas famílias (Dell'Aglio & Hutz, 2004; Wathier & Dell'Aglio, 2007).

Em se tratando da incidência dos sintomas depressivos, o GI apresentou mais crianças com sintomatologia depressiva (N=8; 34,8%) do que o GF (N=3; 11,1%). Alvares e Lobato (2013) verificaram a incidência de sintomas depressivos em uma amostra de crianças e adolescentes em medida protetiva de acolhimento institucional, por meio do CDI, e encontraram 35% de incidência da patologia na amostra estudada. O resultado dos autores é bem próximo do apresentado neste estudo. Esses achados sugerem que a institucionalização pode ter um impacto negativo em diversas áreas do desenvolvimento da criança inclusive no que diz respeito à afetividade e à congnição (MacLean, 2003). O critério de exclusão referente ao nível de desenvolvimento cognitivo, avaliado pro meio Raven Especial, eliminou somente crianças do GI. Bowlby (1997) aponta que a perda de cuidados maternos pode estar relacionada diretamente com o desenvolvimento do transtorno depressivo.

Em relação ao sexo não foram encontradas diferenças significativas no que diz respeito aos sintomas depressivos entre meninos e meninas de uma mesmo grupos. Contudo, foram encontradas diferenças significativas entre as meninas dos dois grupos, sendo que aquelas que moravam em instituições de acolhimento tiveram escores mais altos (M=13,5; DP=6,19) que as meninas que moram com a família (M=6,83; DP=3,71). Por sua vez, os meninos de grupos diferentes também não revelaram difenças significativas quanto aos escores do CDI. Esses índices confirmam os índices encontrados no estudo de Dell'Aglio, Borges e Santos (2004) e Wathier e Dell'Aglio (2007), em que as meninas institucionalizadas também apresentaram mais sintomas depressivos do que as meninas que viviam com suas famílias. Esses achados reforçam os estudos que afirmam que os indivíduos do sexo feminino, desde muito cedo, apresentam um risco maior de desenvolver uma alteração afetiva do que os indivíduos do sexo masculino (Reppold, 2001).

A avaliação de sintomas depressivos em crianças pode se tornar algo bastante complexo, principalmente, pelas dificuldades de expressão verbal e de conhecimento sobre as próprias emoções como ocorre na população infantil (Gauy, 2011). Essas informações das medidas de autorrelato são limitadas ao que a criança é capaz de dizer sobre si. Isso depende de sua capacidade cognitiva, de sua motivação para responder e do quão conscientes elas estão de suas características e comportamentos (Measelle et al, 2005; Meyer & Kurtz, 2006). Por esse motivo, foi utilizado um instrumento de heterorrelato com o objetivo de complementar as informações obtidas pelo instrumento de autorrelato, e assim compreender melhor os comportamentos e sentimentos/emoções das crianças estudadas.

No que tange ao CBCL, um instrumento de heterorrelato que propicia a criança ser avaliada de acordo com o ponto de vista de um adulto que convive com ela, seu objetivo foi demonstrar a percepção parental no GF e a percepção dos cuidadores no GI sobre os comportamentos das crianças no cotidiano. Essas informações são importantes em virtude de o adulto dispor de recursos verbais mais desenvolvidos do que a criança (Rothbart, Ahadi & Evans, 2000).

Os resultados desse instrumento apontaram que as crianças institucionalizadas apresentaram escores significativamente maiores em relação à subescala Retraimento/Depressão da Escala de Problemas Internalizantes (GI: M=81,13; DP= 19,25; e GF: M=68,19; DP=16,80, p= 0,01). Contudo, em relação ao escore total da Escala de Problemas Internalizantes não houve diferença significativa.

Avanci, Assis, Oliveira e Pires (2009) estudaram a associação de comportamento retraído/depressivo em crianças por meio do CBCL e a presença/ausência de violências vividas em casa, na comunidade e nas escolas e seus resultados apontaram que as diversas vitimizações tendem a estar mais próximas do comportamento de retraimento/depressão a nível clínico. Os resultados encontrados neste estudo vão ao encontro dos achados dos autores acima citados, uma vez que todas as crianças que formaram o GI estavam acolhidas por terem sofrido um ou mais tipos de violência.

No que tange à Escala de comportamentos externalizantes, as crianças do GI atingiram média de pontuação significativamente maior (M=88,78; DP=19,71; p=0,00) do que as crianças que vivem com suas famílias (M=51,44; DP=30,46). Isso indica que as crianças do GI estão mais predispostas a comportamentos impulsivos, coercitivos e opositores que são típicos de hiperatividade, irritabilidade e comportamentos de agressão persistentes.

Geralmente, crianças residentes em lares/abrigos que foram expostas à violência interparental apresentam problemas de comportamento externalizantes de nível clínico mais alto do que crianças que não foram expostas a violência (Fantuzzo, Depaola, Lambert, Martino & Sutton, 1991) como foi observado neste estudo por meio das crianças do GI. A exposição a tais situações acarreta prejuízo na saúde mental dessas crianças, ocasionando depressão, agressividade, isolamento e reduzida autoestima (Corrêa & Williams, 2000).

Foi realizado, neste estudo, a correlação entre comportamentos externalizantes e sintomas depressivos (r = 0,43; p<0,05). Desse modo, as crianças com escores mais elevados de sintomas depressivos em sua auto avaliação, obtiveram também escores de comportamentos externalizantes mais altos na percepção de seus responsáveis. Esses achados vão de encontro ao estudo de Rodrigues (2013), que investigou sintomas depressivos e dificuldades comportamentais em crianças em idade escolar, por meio do CDI e do Questionário de Capacidades e Difculdades (SDQ), que também detectou que crianças que apresentam mais sintomas depressivos apresentam também mais dificuldades comportamentais na percepção dos pais.

Considerando a correlação entre as subescalas de comportamentos externalizantes do CBCL e pontuação no CDI, este estudo revelou que tanto os comportamentos agressivos (r = 0,37; p<0,05) como a dificuldade em seguir regras (r = 0,30; p<0,05) estão relacionados com sintomas depressivos em crianças.

Segundo Dewes (2013), em uma revisão de literatura sobre agressividade e sintomas depressivos em crianças, muitos estudos detectaram que tanto a agressividade quanto a depressão surgem mais comumente, após os 10 anos e que esses sintomas podem estar se sobrepondo e, assim, a agressividade pode estar mascarando o diagnóstico da depressão na criança. Logo, o autor realizou um estudo em escolares com idade entre seis e 11 anos, por meio do CBCL, relacionando agressividade com retraimento/depressão e ansiedade/depressão, no qual detectou que a manifestação da agressividade poderia estar encobrindo os sintomas internalizantes, como os sintomas depressivos. Tal fato pode ser observado com as crianças do GI, as quais apresentaram mais comportamentos de agressividade na percepção dos cuidadores e mais sintomatologia depressiva segundo sua autopercepção.

Segundo Pesce (2009), quando a criança está apresentando comportamentos externalizantes, como agressividade e dificuldade em seguir regras, ela está tentando denunciar algo que esteja acontecendo com ela, seja maus tratos, solidão ou outra dor, e quando não diagnosticados e tratados podem trazer muitos problemas ao desenvolvimento infanto-juvenil ao interferirem no cumprimento de tarefas evolutivas, como as requeridas pela escola por exemplo. Esse autor alerta que crianças pequenas que apresentam esses tipos de comportamentos devem ser monitoradas mais de perto, pois constituem indícios de predisposição para desenvolverem comportamentos infracionais, de desrespeito às normas básicas de convivências com o outro e com o grupo em que estão inseridas, que são fatores de risco para inadaptação psicossocial na adolescência e vida adulta.

Por meio deste estudo foi possível observar como os sintomas depressivos avaliados por meio do CDI, via autorrelato das crianças, são descritos por seus cuidadores por meio do CBCL, um instrumento de heterorrelato. O uso dos dois instrumentos com propósitos de avaliação diferenciados permitiu dar um panorama geral do funcionamento psíquico das crianças institucionalizadas no que diz respeito aos aspectos afetivos de forma que o resultado de um instrumento complementou o resultado do outro. Diante dos resultados desse estudo é possível recomendar essa abordagem integrada entre os diferentes tipos de medidas psicológicas para uma melhor compreensão do fenômeno investigado (Beutler & Groth-Marnat, 2003; Meyer, Finn, Eyde, Kay, Moreland, Eisman, Kubiszyn & Reed, 2002).

Assim, foi possível evidenciar quantitativamente que as crianças que estão afastadas de suas famílias biológicas, por medida de proteção, apresentaram maiores escores de sintomas depressivos e são percebidas pelas pessoas mais próximas como crianças portadoras de problemas externalizantes muito mais do que problemas internalizantes como a depressão, deixando, assim, de serem compreendidas no âmbito de seus afetos e sentimentos, passando a ser consideradas como crianças mal educadas, desobedientes, hiperativas, agressivas e até preguiçosas quando estavam desanimadas.

Foi encontrada, neste estudo, a associação entre sintomas depressivos e comportamentos externalizantes, tais como a agressividade e dificuldade em seguir regras. Esses resultados sugerem que as crianças institucionalizadas portadoras de sintomas depressivos são percebidas com intensas dificuldades de comportamento, as quais podem estar chamando muito mais a atenção do que as próprias dificuldades emocionais afetivas, que ficam encobertas e geralmente não são detectadas. Esses achados corroboram a literatura da área, que assevera que a depressão infantil pode manifestar-se muitas vezes de maneira encoberta sob a forma de outros transtornos ou sintomas e que podem afetar múltiplas funções e causar significativos danos psicossociais (Bahls, 2002).

Estudos desta natureza podem ajudar a compreender como essas crianças institucionalizadas se colocam no mundo diante de um sofrimento relacionado aos aspectos afetivos. E também permite levantar os seguintes questionamentos: Crianças institucionalizadas que apresentam sintomatologia depressiva tendem a apresentar mais comportamentos externalizantes do que as crianças institucionalizadas sem sintomatologia depressiva? Crianças em geral, com sintomas depressivos, tendem a apresentar mais comportamentos externalizantes, diferentemente dos adultos com depressão? E ainda, a agressividade e a dificuldade em seguir regras seriam uma das formas de manifestação sintomatológica da depressão em crianças? Ou seriam uma manifestação mais predominante em crianças institucionalizadas e crianças vitimizadas com sintomas depressivos?

Apesar de a literatura apontar que a institucionalização de crianças, por ser um evento de vida estressante, pode configurar um fator de risco para o desenvolvimento de sintomas depressivos (Dell'Aglio & Hutz, 2004), é imprescindível a realização de mais estudos sobre sintomas depressivos com crianças institucionalizadas, bem como com crianças não institucionalizadas, mas em situação de risco, como aquelas que vivem em bairros violentos e sobre a territorialização do tráfico de drogas, em que o poder público praticamente não lança projetos de inclusão.

Como limitação deste estudo, destaca-se a necessidade de investigações com amostras representativas de várias regiões para melhor entender como as crianças institucionalizadas se sentem e se comportam em relação aos sintomas depressivos. Outra limitação se refere a seu caráter transversal, já que a avaliação foi realizada em apenas um momento o que poderia refletir a influência de circunstâncias desfavoráveis atuais. Salienta-se a necessidade de estudos de followup para averiguar a persistência e a severidade de sintomas depressivos nessas crianças. Assim torna-se importante o acompanhamento de crianças por um tempo maior do que o realizado neste estudo.

Em suma, o presente estudo evidenciou a possibilidade de existir crianças deprimidas no contexto institucional, além de levantar a hipótese de que esses sintomas depressivos podem estar relacionados à manifestação de comportamentos desadaptados, como a agressividade excessiva e dificuldade em seguir regras. Neste sentido, esta investigação contribuiu como ponto de partida para o desenvolvimento de estudos que envolvam esta questão.

Ahmad, T., & Shuriquie, N. (2001).Psychological sequele of emotional abuse in institutionalized children.Arab Journal of Psychiatry, 12, 36-42. [ Links ]

Alvares, A. M. & Lobato, G. R. (2013). Um estudo exploratório da incidência de sintomas depressivos em crianças e adolescentes em acolhimento institucional. Temas em Psicologia, 21(1), 151-164. [ Links ]

Angelini, A. L., Alves, I. C. B., Custódio, E. M., Duarte, W. F., & Duarte, J. L. M. (1999). Matrizes Progressivas Coloridas de Raven: Escala Especial. Manual. São Paulo: CETEPP. [ Links ]

Avanci, J., Assis, S., Oliveira, R.. & Pires, T. (2009). Quando a convivência com a violência aproxima a criança do comportamento depressivo. Ciência & Saúde Coletiva, 14(2);383-394. [ Links ]

Azôr, A. M., & Vectore, C. (2008). Abrigar/Desabrigar: conhecendo o papel das famílias nesse processo institucionalização/desinstitucionalização de abrigados. Dissertação de Mestrado, Universidade Federal de Uberlândia, Uberlândia. [ Links ]

Bahls, S-C (2002). Aspectos Clínicos da depressão em crianças e adolescentes. Jornal de Pediatria, 78 (5), 359-366. [ Links ]

Beutler, L. E.,& Groth-Marnat, G. (2003).Integrative assessment of adult personality (2ª ed.). New York: Guilford. [ Links ]

Bowlby, J. (1997). Formação e Rompimento dos laços afetivos. São Paulo: Martins Fontes. [ Links ]

Cavalcante, L. I. C., Magalhães, C. M. C., & Pontes, F. A. R. (2007). Institucionalização precoce e prolongada de crianças: discutindo aspectos decisivos para o desenvolvimento. Aletheia, 2(5), 20-34. [ Links ]

Corrêa, L.C. & Williams, L. C.A (2000). O impacto da violência conjugal sobre a saúde mental das crianças. Resumos decomunicação científicas, Brasília. p. 235. [ Links ]

Damião da Silva, M. H. (2004). Crianças e jovens a cargo de instituições: Riscos reversíveis e irreversíveis. In M. H. Damião da Silva, A. Castro Fonseca, L. Alcoforado, M. M. Vilar, M. C. Vieira (Eds.), Crianças e jovens em risco: Da investigação à intervenção (pp. 83-114). Coimbra: Almedina. [ Links ]

Dell'Aglio, D. D. & Hutz C. S. (2004). Depressão e desempenho escolar em crianças e adolescentes institucionalizados. Psicologia Reflexão e Crítica, 17:351-7.

Dell'Aglio, D. D., Borges, J. L. & Santos, S. S. (2004). Eventos estressores e depressão em adolescents do sexo feminine. Psico, 35(1):43-50.

Dewes, D. (2013). Agressividade e depressão em escolares. Dissertação de Mestrado -Departamento de Psicologia, Área de concentração em Psicologia Social, PUCRS, Porto Alegre.

Estatuto da Criança e do Adolescente, lei 8.069, de 13 d julho de 1990 atualizado com a Lei Nacional da Adoção (Lei 12.010, de 03.08.2009). [ Links ]

Fantuzzo, J.,Depaola, L., Lambert, L., Martino, G. & Sutton S. (1991). Effects of Interparental violence on psychological adjustment and competencies of young children.Journal of Consulting and Clinical Psychology, 59 (2); 258-265. [ Links ]

Gauy, F. V. (2011). Treino de Terapeutas-Estagiários ao atendimento de Crianças Ansiosas. Tese de Doutorado - Departamento de Psicologia Clínica, Universidade de São Paulo, São Paulo.

Gontijo, D. T. & Medeiros, M. (2007). Crianças e adolescentes em processo de exclusão social. Estudos, 34 (1/2), 119-133. [ Links ]

Gouvea, V. V., Barbosa, G. A., Almeida, H. J. F. de, & Gaião, A. A. (1995). Inventario de depressão infantil-CDI: estudo de adaptação com escolares de Joao Pessoa. Jornal Brasileiro de Psiquiatria; 44(7), 345-349. [ Links ]

Jaczura, R. (2008). Abrigos e políticas públicas: as contradições na efetivação dos direitos da criança e do adolescente. Tese de Doutorado em Serviço Social, Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul, Porto Alegre. [ Links ]

MacLean, K. (2003).The impact of institutionalization on child development. Developmentand Psychopathology, 15, 853-884. [ Links ]

McDonald, T., & Allen, R. (1996). Assessing the long-term effects of foster-care: A research synthesis. Washington, DC: CWLA Press.

Measelle, J. R., John, O. P., Ablow, J. C., Cowan, P. A. & Cowan, C. P. (2005). Can Children Provide Coherent, Stable, and Valid Self-Reports on the Big Five Dimensions? A Longitudinal Study from Ages 5 to 7. Journal of Personality and Social Psychology, 89(1), 90-106. [ Links ]

Meyer, G. J., Finn, S. E., Eyde, L., Kay, G. G., Moreland, K. L., Dies, R. R., Eisman, E. J.,Kubiszyn, T. W., & Reed, G. M. (2002). Amplifying issues related to psychological testing and assessment. American Psychologist, 57, 140-141. [ Links ]

Meyer, G. J., & Kurtz, J. E. (2006).Guidelines Editorial - Advancing personality assessment terminology: Time to retire "objective" and "projective" as personality test descriptors. Journal of Personality Assessment, 87, 223-225.

Orionte, I. (2004). Abandono e institucionalização de criança: significados e sentidos. Dissertação de Mestrado em Psicologia, Universidade Católica de Goiás, Goiânia. [ Links ]

Pesce, R. (2009). Violência familiar e comportamento agressivo e transgressorna infância: uma revisão da literatura. Ciência & Saúde Coletiva, 14(2); 507-518. [ Links ]

Pracana, S. M., & Santos, S. V. (2010). Depressão em crianças e adolescentes em acolhimento institucional: Caracterização e relação com variáveis do acolhimento. Actas do VII Simpósio Nacional de Investigação em Psicologia (pp. 721-735). Braga: Universidade do Minho. [ Links ]

Reppold, C. T. (2001). Estilo Parental percebido e adaptação psicológica de adolescentes adotados. Dissertação de Mestrado, Universidade Federal do Rio Grande do Sul - UFRGS, Porto Alegre.

Rodrigues, C. M. (2013). Indicadores comportamentais e de depressão infantil de um coorte de escolares estratificada pelo peso ao nascer. Dissertação de mestrado - Departamento de Psicologia, Faculdade de Filosofia, Ciências e Letras de Ribeirão Preto, Universidade de São Paulo, São Paulo.

Rothbart, M. K.,Ahadi, S. A., & Evans, D. E. (2000).Temperament and Personality: Origins and Outcomes. Journal of Personality and Social Psychology, 78(1), 122-135. [ Links ]

Salina-Brandão, A. & Williams, L. C. A. (2009).O abrigo como fator de risco ou proteção: avaliação institucional e indicadores de qualidade. Psicologia: Reflexão e Crítica: Porto Alegre; 22 (3). [ Links ]

Shechory, M., & Sommerfield, E. (2007).Attachment style, home-leaving age and behavioral problems among residential care children.Child Psychiatry and Human Development, 37, 361-373. [ Links ]

Valencia, M., Torres, A., Vásquez, A., & Dominguez, M. D. (1993). La depresión em losniños tutelados. Revista de Psiquiatria Infanto-Juvenil, 4, 239-242. [ Links ]

Vasconcelos, Q. A., Yunes, M. A. M. & Garcia, N. M. (2009). Um estudo ecológico sobre as interações da família com o abrigo. Paidéia: Ribeirão Preto, 19 (43). [ Links ]

Wathier, J. L., Dell'Aglio, D. D. & Bandeira, D. R. (2008). Análise factorial do Inventário de Depressão Infantil (CDI) em amostra de jovens brasileiros. Avaliação Psicológica: Porto Alegre, 7(1), 75-84.

Wathier, J. L. & Dell'Aglio, D. D. (2007).Sintomas depressivos e eventos estressores em crianças e adolescentes no contexto de institucionalização. Revista de Psiquiatria doRio Grande do Sul, 29(3), 305-314.

Wulczyn, F., Brunner, K., & Goerge, R. (2002). Multistate foster care data archive. Chicago, IL: University of Chicago Press.

Yunes, M. A., Miranda, A. T., &Cuello, S. S. (2004). Um olhar ecológico para os riscos e as oportunidades de desenvolvimento de crianças e adolescentes institucionalizados. In: Koller, S. H. (Ed.), Ecologia do desenvolvimento humano: Pesquisa e intervenções no Brasil (pp. 197-218). São Paulo: Casa do Psicólogo. [ Links ]

Recebido em 16/10/2015

Aceito em 10/04/2016

Endereço para correspondência:

Rua Virmondes de Lima, Qd. 03, Lt. 01, Bairro Nazaré, Hidrolândia-GO

CEP 75340-000

E-mail: melo_oliveira@yahoo.com.br.

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Estudo de Sintomas Depressivos em Crianças sob situação de Acolhimento Institucional

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Estudo de Sintomas Depressivos em Crianças sob situação de Acolhimento Institucional Study of Depressive Symptoms in Children under Institutional Care Lorena de Melo Mendonça OliveiraAna Cristina Resende I; II II Programa de Pós Graduação Stricto Sensu em Psicologia - Pontifícia Universidade Católica de Goiás - Goiânia O objetivo deste estudo foi investigar sintomas depressivos e comportamentais em crianças em situação de acolhimento institucional, por meio do CDI e do CBCL.

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DEPRESSÃO EM CRIANÇAS:SINTOMA OU INIBIÇÃO?

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DEPRESSÃO EM CRIANÇAS:SINTOMA OU INIBIÇÃO?

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Método: O artigo apresenta elementos de uma pesquisa sobre as incidências da depressão em crianças, elegendo como eixos de investigação os conceitos psicanalíticos de sintoma e inibição. A pergunta que orienta o trabalho é: há uma relação entre a posição depressiva e a inibição proveniente do período de latência? Se há, em que termos essa relação pode ser pensada e quais as consequências para a direção do tratamento? A partir de uma pesquisa bibliográfica ancorada no referencial psicanalítico, trabalharemos fundamentalmente a partir das formulações de Freud e Lacan, seguindo, no que tange especificamente à depressão, as elaborações de Mauro Mendes Dias, Irene Kuperwajs, Maria Rita Kehl e Astréa da Gama e Silva. Os resultados apontam que os conceitos de sintoma e inibição ampliam o saber acerca da posição depressiva, permitindo reflexões sobre o manejo e a direção do tratamento em tais casos. À guisa de conclusão, evidencia-se a relevância da distinção entre sintoma, inibição e angústia, na medida em que inibição e angústia dizem respeito ao processo de constituição psíquica, podendo ser tomados como testemunhos de uma mudança de posição subjetiva.

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Método: O artigo apresenta elementos de uma pesquisa sobre as incidências da depressão em crianças, elegendo como eixos de investigação os conceitos psicanalíticos de sintoma e inibição. A pergunta que orienta o trabalho é: há uma relação entre a posição depressiva e a inibição proveniente do período de latência? Se há, em que termos essa relação pode ser pensada e quais as consequências para a direção do tratamento? A partir de uma pesquisa bibliográfica ancorada no referencial psicanalítico, trabalharemos fundamentalmente a partir das formulações de Freud e Lacan, seguindo, no que tange especificamente à depressão, as elaborações de Mauro Mendes Dias, Irene Kuperwajs, Maria Rita Kehl e Astréa da Gama e Silva. Os resultados apontam que os conceitos de sintoma e inibição ampliam o saber acerca da posição depressiva, permitindo reflexões sobre o manejo e a direção do tratamento em tais casos. À guisa de conclusão, evidencia-se a relevância da distinção entre sintoma, inibição e angústia, na medida em que inibição e angústia dizem respeito ao processo de constituição psíquica, podendo ser tomados como testemunhos de uma mudança de posição subjetiva.

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A regionalização da saúde mental e os novos desafios da Reforma Psiquiátrica brasileira

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A regionalização da saúde mental e os novos desafios da Reforma Psiquiátrica brasileira

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Realizou-se um estudo de corte transversal a partir dos dados recuperados das plataformas CNES, DataSUS e Coordenação Nacional de Saúde Mental. 

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Realizou-se um estudo de corte transversal a partir dos dados recuperados das plataformas CNES, DataSUS e Coordenação Nacional de Saúde Mental. 

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Título: A parentalidade em foco com grupos de pais: o relato de uma experiência / Parenting em foco com grupos de pais: relato de uma experiência.

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Título: A parentalidade em foco com grupos de pais: o relato de uma experiência / Parenting em foco com grupos de pais: relato de uma experiência.

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Método: Este trabalho é um relato das atividades realizadas no estágio específico dodo Curso de Psicologia da UNIVALI através de um programa de intervenção compais denominado EducaPais. O estágio propôs a realização de grupos e oficinas com pais e cuidadores de crianças com até os oito anos de idade. O trabalho com os grupos de pais foi denominado Programa EducaPais. O programa foi divulgado na comunidade e realizado gratuitamente.O Programa EducaPais foi criado com o intuito de promover por meio de atividades, discussões e compartilhamentos de experiências, o desenvolvimento de habilidades parentais e seu aprimoramento para melhor compreender e aprender a lidar com os comportamentos da criança. Através dele buscou-se ensinar modos e técnicas positivas para que os pais compreendam e aprendam a lidar com os comportamentos das crianças. Também auxilia com técnicas para disciplinar os filhos da maneira mais saudável possível. Salienta-se ainda que o objetivo do programa não foi criticar os pais quanto a forma de educar seus filhos nem lhes impor um modo correto, mas sim fazê-los refletir sobre suas próprias práticas e mostrar que existem diversas formas de lidar com uma mesma situação, sempre considerando o melhor para o desenvolvimentodas crianças. Optou-se pela realização de três grupos do Programa EducaPais. O Grupo1 teve como público alvo pais ou cuidadores de crianças de 0 a 8 anos que frequentavam na época um Serviço de Atendimento à Pessoas Surdas. O Grupo2, após divulgação na comunidade, foi aberto a quaisquer pais ou cuidadores de crianças de 0 a 8 anos, residentes na região e que tivessem interesse na temática. E o Grupo 3 foi realizado com as inscrições remanescentes do Grupo 2.No ano de 2016 foram realizados três grupos. Cada um deles contou com nove encontros. Os temas dos encontros realizados em cada grupo foram os mesmos, com o intuito de refletir questões relacionadas às práticas parentais,estilos parentais, comportamento e desenvolvimento infantil, entre outros. Para a avaliação das intervenções, foram realizados pré e pós teste. No primeiro encontro do programa foram aplicados questionários sobre o conhecimento que os participantes tinham sobre alguns dos temas que seriam trabalhados nos encontros. E ao final dele, os mesmos questionários aplicados novamente com o intuito de saber se houve mudança nos conhecimentos dos participantes sobre os assuntos em questão.  Além destes questionários, foi aplicado um questionário sócio demográfico para identificar o perfil dos participantes. E ao fim do programa, foi aplicado um instrumento com o objetivo de avaliar a qualidade do programa.

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Método: Este trabalho é um relato das atividades realizadas no estágio específico dodo Curso de Psicologia da UNIVALI através de um programa de intervenção compais denominado EducaPais. O estágio propôs a realização de grupos e oficinas com pais e cuidadores de crianças com até os oito anos de idade. O trabalho com os grupos de pais foi denominado Programa EducaPais. O programa foi divulgado na comunidade e realizado gratuitamente.O Programa EducaPais foi criado com o intuito de promover por meio de atividades, discussões e compartilhamentos de experiências, o desenvolvimento de habilidades parentais e seu aprimoramento para melhor compreender e aprender a lidar com os comportamentos da criança. Através dele buscou-se ensinar modos e técnicas positivas para que os pais compreendam e aprendam a lidar com os comportamentos das crianças. Também auxilia com técnicas para disciplinar os filhos da maneira mais saudável possível. Salienta-se ainda que o objetivo do programa não foi criticar os pais quanto a forma de educar seus filhos nem lhes impor um modo correto, mas sim fazê-los refletir sobre suas próprias práticas e mostrar que existem diversas formas de lidar com uma mesma situação, sempre considerando o melhor para o desenvolvimentodas crianças. Optou-se pela realização de três grupos do Programa EducaPais. O Grupo1 teve como público alvo pais ou cuidadores de crianças de 0 a 8 anos que frequentavam na época um Serviço de Atendimento à Pessoas Surdas. O Grupo2, após divulgação na comunidade, foi aberto a quaisquer pais ou cuidadores de crianças de 0 a 8 anos, residentes na região e que tivessem interesse na temática. E o Grupo 3 foi realizado com as inscrições remanescentes do Grupo 2.No ano de 2016 foram realizados três grupos. Cada um deles contou com nove encontros. Os temas dos encontros realizados em cada grupo foram os mesmos, com o intuito de refletir questões relacionadas às práticas parentais,estilos parentais, comportamento e desenvolvimento infantil, entre outros. Para a avaliação das intervenções, foram realizados pré e pós teste. No primeiro encontro do programa foram aplicados questionários sobre o conhecimento que os participantes tinham sobre alguns dos temas que seriam trabalhados nos encontros. E ao final dele, os mesmos questionários aplicados novamente com o intuito de saber se houve mudança nos conhecimentos dos participantes sobre os assuntos em questão.  Além destes questionários, foi aplicado um questionário sócio demográfico para identificar o perfil dos participantes. E ao fim do programa, foi aplicado um instrumento com o objetivo de avaliar a qualidade do programa.

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Qualidade de vida no trabalho: um estudo comparativo entre professores de escola pública e privada

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Qualidade de vida no trabalho: um estudo comparativo entre professores de escola pública e privada

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Psicologia jurídica em situações de abuso sexual: possibilidades e desafios ¹

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Delineamento

Este é um estudo transversal qualitativo, fundamentado na metodologia de estudo de caso coletivo (Stake, 1994). Este trabalho faz parte de um estudo maior que busca verificar as possibilidades e limites da Psicologia atuando dentro do Poder Judiciário, incluindo a questão do Depoimento Especial, que será abordada diretamente em outro artigo, mas apenas citada em pontos específicos deste. Para esse artigo, foram analisadas as percepções de psicólogas jurídicas acerca das contribuições da Psicologia para a Justiça nos casos de abuso sexual.

Participantes

Foram entrevistadas cinco psicólogas jurídicas concursadas do Tribunal de Justiça do Estado do Rio Grande do Sul, vinculadas à área da Infância e Juventude de cinco municípios do Estado do Rio Grande do Sul. Todas as participantes apresentavam experiência de mais de 15 anos de trabalho em casos de abuso sexual, além de cursos de pós-graduação em áreas de interface com estas práticas. Os municípios foram selecionados em razão de serem os únicos cinco em todo o Estado, no ano de 2012, que contavam com psicólogos concursados em seu quadro funcional no Poder Judiciário atuando em salas de Depoimento Especial - DE. Para a obtenção dessa informação inicial sobre a quantidade de salas e de psicólogos atuantes, contatou-se o Tribunal de Justiça do Estado do Rio Grande do Sul. A partir de uma planilha em que constavam os municípios e respectivos profissionais que atuavam no DE (psicólogos e assistentes sociais), iniciaram-se os contatos e convites para a participação no estudo.

Instrumento

Um roteiro de entrevista semiestruturada, elaborado para este estudo (Anexo 1), foi utilizado para a obtenção dos dados. A entrevista investiga o papel da Psicologia em situações de abuso sexual contra crianças e adolescentes, as habilidades necessárias para este trabalho e elementos que influenciam as decisões sobre os casos.

Procedimento e considerações éticas

O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética do Instituto de Psicologia da Universidade Federal do Rio Grande do Sul, sob o protocolo de número 20698. Os contatos com os Foros de cada município foram realizados por meio de e-mails ou ligações telefônicas direcionadas diretamente a cada uma das psicólogas jurídicas. Todas as participantes aceitaram prontamente a participação na pesquisa, tendo assinado o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (Conselho Nacional de Saúde, 1996). A duração das entrevistas foi de 40 minutos, em média. Os dados foram armazenados em arquivos digitais e transcritos pela equipe de pesquisa para a análise qualitativa. Foi utilizado o webQDA, software destinado à análise de dados qualitativos, que possui mecanismos de armazenamento, pesquisa e recuperação de dados (Souza, Costa e Moreira, 2011). O webQDA permite a visualização e discussão do projeto de pesquisa e da categorização por pesquisador e orientador através do acesso simultâneo, possibilitando uma análise interativa e uma construção colaborativa do conhecimento e, especialmente, a validação dos processos de categorização (Souza et al., 2011). As categorias foram levantadas a posteriori, por meio de uma operação de classificação de elementos constitutivos de um conjunto. As categorias foram geradas a partir dos princípios de exclusão mútua (cada elemento não deve existir em mais de uma divisão), homogeneidade (deve haver apenas um princípio de organização), pertinência (adequação ao material de análise), objetividade, fidelidade (ambas dizem respeito às diferentes partes do material serem codificadas da mesma maneira) e produtividade (deve fornecer resultados favoráveis) (Bardin, 1977). No sentido de garantir o anonimato dos participantes, os municípios e os participantes não serão identificados, uma vez que estes profissionais exercem funções específicas e únicas nestas localidades.

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http://pepsic.bvsalud.org/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0006-59432013000200006

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Forensic psychology in sexual abuse situations: possibilities and challenges

IUniversidade Federal do Rio Grande do Sul - UFRGS e Faculdade Cenecista de Osório - FACOS - RS - Brasil
II Universidade Federal do Rio Grande do Sul - UFRGS - RS - Brasil

Este trabalho investigou as percepções de psicólogas judiciárias sobre seu papel em situações de abuso sexual contra crianças e adolescentes. Foram entrevistadas cinco profissionais de comarcas de diferentes municípios do Estado do Rio Grande do Sul com experiência na área. O conteúdo das entrevistas foi analisado, utilizando o software webQDA, com quatro categorias geradas a posteriori: (1) potencialidades da Psicologia; (2) dificuldades; (3) requisitos para a tarefa; e (4) tomada de decisão. Os dados demonstram que o trabalho das psicólogas judiciárias faz a intermediação entre as necessidades do judiciário e da população envolvida em situações de violência, contribuindo tanto na comprovação do fato como na proteção dos envolvidos. Para isso, as profissionais utilizam habilidades pessoais, diferentes fontes de informação, recursos teóricos e técnicos. Conclui-se destacando as possibilidades do fazer psicológico no contexto da Justiça e a importância e a necessidade de maior integração entre as áreas da Psicologia e do Direito.

Palavras chave: Abuso sexual; Psicologia jurídica; tomada de decisão; depoimento especial.

This study investigated the perceptions of forensic psychologists about their role in sexual abuse situations against children and adolescents. Five professionals with experience in this area working in different cities of Rio Grande do Sul were interviewed. The content of the interviews was analyzed with software webQDA, generating four categories: (1) the potential of Psychology; (2) difficulties; (3) requirements for the task; and (4) decision making. Data showed that the work of the psychologists reconciles the needs of the justice system with those of the population involved in violence situations, contributing to prove the fact and to protect those involved. Professionals use personal abilities, different sources of information, theoretical and technical resources for accomplishing this task. Conclusions highlight the possibilities of the psychological practice in the Justice Sistem and also the relevance and necessity of integrating Psychology and Law areas.

Key words: Sexual abuse; Forensic Psychology; decision making; special deposition.

O reconhecimento do abuso sexual como um fenômeno complexo, que envolve e afeta o indivíduo, a família e a sociedade, implica na necessidade de reflexões e intervenções interdisciplinares (Neves, Castro, Hayeck & Cury, 2010). Somente por meio de um conjunto articulado de ações de enfrentamento é que a proteção integral de crianças e adolescentes, conforme promulgada na década de 90 no Estatuto da Criança e do Adolescente, será efetivamente garantida (Brasil, 1990; Brasil, 2002). As ações estabelecidas pelo Governo Federal que procuram enfrentar o problema envolvem a pesquisa científica, atendimento especializado, prevenção e o fortalecimento do sistema de defesa, de responsabilização e do protagonismo infanto-juvenil (Brasil, 2002). A Psicologia pode ter seu papel em todas essas ações, seja nas práticas de pesquisa, na avaliação ou na intervenção propriamente dita. Especificamente no contexto jurídico, uma das atuações possíveis dos psicólogos é no sentido de assessorar os magistrados ao fornecerem informações que subsidiam suas decisões (Costa, Penso, Legnani & Sudbrack, 2009).

No contexto jurídico, e em qualquer outro, é fundamental que o psicólogo possa reconhecer com clareza o seu papel, sua atribuição e as contribuições que pode conferir ao caso que lhe foi encaminhado (Brito, 2012). No entanto, este campo de trabalho nem sempre está claro, mesmo para profissionais da área, especialmente em função das diferentes atividades que pode executar um psicólogo atuando na interface Psicologia e Direito (Brigham, 1999). Lago e Bandeira (2009) afirmam que falta aos psicólogos formação para a atuação na área jurídica, uma vez que os currículos dos cursos de Psicologia no Brasil não oferecem de forma regular essa disciplina, fazendo com que muitos bus-quem formação complementar após a finalização da graduação, por sentirem necessidade de maior conhecimento sobre a área.

Desde o século XVIII, autores discutem a necessidade e a relevância de conhecimentos sobre a Psicologia para a Justiça, especialmente no sentido de fornecer um parecer técnico (pericial) que fundamente as decisões judiciais (Costa, Penso et al., 2009). Casos de alegação de insanidade do réu em crimes ocorridos a partir de 1800 desencadearam a percepção de que a Psicologia poderia ter uma função relevante junto à Justiça (Brigham, 1999). Em seu início, portanto, o Direito se valeu da Psicologia para buscar descrições sobre o comportamento humano. Posteriormente, esta interface foi tendo maior abrangência e a elaboração de laudos nas Varas Cíveis, Criminais, Justiça do Trabalho, da Família e da Criança e do Adolescente passou a ser a tarefa tradicional dos psicólogos judiciários. O foco em avaliações foi e continua sendo a principal atuação profissional em Psicologia Jurídica (Adams, 2002) e os psicólogos têm estado cada vez mais envolvidos em processos de tomada de decisão em relação aos casos (Otto & Heilbrun, 2002).

No Poder Judiciário, os psicólogos podem ter atuações diferentes, contribuindo para a tomada de decisão sobre os casos. Duas atuações são destacadas na literatura com relação às situações de violência sexual contra crianças e adolescentes: a avaliação psicológica propriamente dita e o auxílio à tomada de depoimento de crianças vítimas. Na primeira, duas perspectivas diferentes são observadas na literatura brasileira sobre o tema: uma que nomeia a avaliação no contexto jurídico como "perícia" (Dal Pizzol, 2009), assim como os próprios operadores do Direito e a legislação brasileira (Brasil, 1973), e outra perspectiva que nomeia essa avaliação como "estudo psicossocial" (Costa, Legnani et al., 2009; Ribeiro, Costa, Penso, Almeida & Nogueira, 2010; Costa, Legnani e Zuim., 2009). Por sua vez, o auxílio do psicólogo à tomada de depoimento foi denominado inicialmente "Depoimento Sem Dano" e atualmente tem sido chamado "Depoimento Especial" (Daltoé César, 2007; Conselho Nacional de Justiça, 2010). Juridicamente, fala-se que a avaliação psicológica seria uma prova pericial, que pode se valer de diferentes instrumentos, enquanto o depoimento especial seria uma prova testemunhal, em que a própria vítima testemunha em audiência (Dal Pizzol, 2009).

No que se refere à avaliação psicológica no contexto judiciário, pode-se perceber que a perícia psicológica tem sido bastante requisitada pelos operadores jurídicos (Gava, Pelisoli & Dell'Aglio, 2013). Ela é considerada um meio de prova e objetiva obter dados sobre a ocorrência de um fato, dar materialidade a um crime e/ou comprovar a existência de um fato delituoso, utilizando para isso meios técnicos (Taborda, 2004). Em se tratando de uma perícia psíquica ou psicológica, o instrumental técnico é aquele específico dessa área de conhecimento (Gava et al., 2013). Por meio de técnicas e instrumentos da Psicologia, a perícia psíquica buscará contribuir para a comprovação ou não de um fato de interesse da Justiça, com objetivo investigativo e diagnóstico, e servirá como prova para subsidiar decisões. Nesse sentido, ela não se presta a intervir na realidade, porém o profissional tem liberdade para indicar intervenções necessárias em seu laudo (Dal Pizzol, 2009). A avaliação do dano psíquico e da credibilidade do relato da vítima tem sido debatida por autores que estudam a perícia psicológica e as maneiras de qualificar esse trabalho (Gava et al., 2013).

A avaliação psicológica nesse contexto também pode ter, como anteriormente citado, a denominação de "estudo psicossocial". Essa perspectiva entende que a "perícia" propriamente dita seria limitadora do papel do psicólogo, uma vez que não incluiria uma "escuta do outro" (Costa, Legnani et al., 2009). Por sua vez, o "estudo psicossocial" a incluiria. Além disso, esse estudo é considerado compreensivo, com foco na perspectiva social, sem enfatizar a psicopatologia. Para as autoras, este trabalho possibilita mais do que a avaliação da situação, mas também uma intervenção na medida em que pode propiciar a ressignificação dos direitos dos envolvidos e a busca de suas emancipações (Costa, Legnani et al., 2009). O papel da Psicologia na Justiça, de acordo com essa perspectiva, não precisa ser limitado à realização de perícias, mas deve ser também um espaço de escuta e um trabalho integrado com aqueles que atendem o caso após a avaliação forense (Ribeiro, et al., 2010). O momento do estudo psicossocial também é uma oportunidade para que a família encontre o sentido de seus conflitos e para que a Justiça possa contribuir na ressignificação dos afetos e emoções desses personagens a partir da construção de um espaço conversacional (Costa, Legnani et al., 2009). A equipe interdisciplinar que realiza o estudo psicossocial pode encaminhar os envolvidos para o atendimento a partir da percepção dessa necessidade (Costa, Almeida, et al., 2009).

Dessa forma, em relação a essas duas diferentes perspectivas, temos que ambas utilizam meios técnicos da Psicologia e produzem prova sobre determinado fato. Entretanto, a denominação "perícia" apresenta um foco investigativo e com um diagnóstico de necessidade de intervenção, quando for o caso. Por outro lado, o "estudo psicossocial" enfatiza a intervenção e a tarefa de escuta, para além do objetivo diagnóstico. Ainda que compreendidas tecnicamente como diferentes por profissionais da Psicologia, são vistas da mesma forma pelos profissionais do Direito, que as percebem como provas periciais.

Por sua vez, a prova testemunhal no contexto da violência sexual contra crianças e adolescentes tem se dado principalmente a partir do Depoimento Especial - DE. Primeiramente denominado Depoimento Sem Dano, o DE, segundo Daltoé César, (2007), é um método de tomada de depoimentos, que visa proteger a vítima, colocando-a em um contexto protegido, onde será entrevistada por profissional capacitado. Os objetivos do DE são: (a) a redução do dano à criança e ao adolescente vítima; (b) a garantia dos direitos, proteção e prevenção; e (c) melhoria da produção da prova produzida. Essa experiência foi iniciada no Brasil na Vara da Infância e Juventude de Porto Alegre - Rio Grande do Sul, em 2003, e atualmente é uma recomendação do Conselho Nacional de Justiça (Conselho Nacional de Justiça, 2010). O psicólogo tem sido um dos principais profissionais a entrevistarem crianças no DE. Por sua capacitação em entrevista e por seu conhecimento em temas como o desenvolvimento humano e a própria violência, os psicólogos são percebidos como profissionais que podem contribuir para a Justiça, por meio deste procedimento.

Coimbra (2004) afirma que a intervenção da equipe interdisciplinar na cena jurídica não deve ser limitada à produção de prova. Essa é apenas uma forma de atuação do psicólogo jurídico, mas não é a única. Sua atuação pode incluir orientações e acompanhamentos, colaborações para políticas preventivas, entre outros (França, 2004). Na Classificação Brasileira de Ocupações - CBO, a profissão de psicólogo jurídico inclui avaliação de comportamentos, orientação e acompanhamento de indivíduos, grupos e instituições, atividades de educação (aulas, supervisão), pesquisa, coordenação de equipes e realização de tarefas administrativas (Rovinski, 2009). Atualmente, o estabelecimento de organizações relacionadas à Psicologia Jurídica, a publicação de artigos, livros e guidelines específicos, bem como o desenvolvimento de instrumentos e a oferta de cursos e programas de aperfeiçoamento demonstram o crescimento da área e o interesse que tem despertado (Otto & Heilbrun, 2002).

Segundo Costa, Penso et al. (2009), é preciso criar metodologias inovadoras para se trabalhar na Justiça e para isso o psicólogo deve conseguir desvencilhar-se da perspectiva clínica, ao mesmo tempo em que realiza avaliação psicológica. A violência sofrida deve ser reparada e às vítimas devem ter garantidos os seus direitos e devem ter acesso a possibilidades de reestruturação de seu sofrimento e sua subjetividade (Costa, Penso, Almeida e Ribeiro, 2008). Além disso, é necessário que exista comunicação entre aqueles profissionais que atuam em setores psicossociais com a avaliação dos casos com aqueles que irão atender e acompanhar as famílias e vítimas após a avaliação (Ribeiro et al., 2010). Há ainda a necessidade de empenho no que diz respeito à prevenção da violência e de medidas de apoio a famílias, uma vez que os acompanhamentos das famílias e dos abusadores ainda não são contemplados pelo sistema. A partir disso, ficam evidentes as demandas que o Direito tem oferecido à Psicologia (Brito, 2012) e, consequentemente, as necessidades do sistema de Justiça para responder a essas demandas de forma ética e responsável. Considerando as diferentes perspectivas sobre o papel da Psicologia na Justiça e as várias necessidades apontadas pelos autores, o objetivo deste trabalho foi investigar as percepções de psicólogas judiciárias sobre seu papel em casos de abuso sexual contra crianças e adolescentes, sobre que habilidades são necessárias para o trabalho e que elementos influenciam suas decisões sobre os casos.

Este é um estudo transversal qualitativo, fundamentado na metodologia de estudo de caso coletivo (Stake, 1994). Este trabalho faz parte de um estudo maior que busca verificar as possibilidades e limites da Psicologia atuando dentro do Poder Judiciário, incluindo a questão do Depoimento Especial, que será abordada diretamente em outro artigo, mas apenas citada em pontos específicos deste. Para esse artigo, foram analisadas as percepções de psicólogas jurídicas acerca das contribuições da Psicologia para a Justiça nos casos de abuso sexual.

Foram entrevistadas cinco psicólogas jurídicas concursadas do Tribunal de Justiça do Estado do Rio Grande do Sul, vinculadas à área da Infância e Juventude de cinco municípios do Estado do Rio Grande do Sul. Todas as participantes apresentavam experiência de mais de 15 anos de trabalho em casos de abuso sexual, além de cursos de pós-graduação em áreas de interface com estas práticas. Os municípios foram selecionados em razão de serem os únicos cinco em todo o Estado, no ano de 2012, que contavam com psicólogos concursados em seu quadro funcional no Poder Judiciário atuando em salas de Depoimento Especial - DE. Para a obtenção dessa informação inicial sobre a quantidade de salas e de psicólogos atuantes, contatou-se o Tribunal de Justiça do Estado do Rio Grande do Sul. A partir de uma planilha em que constavam os municípios e respectivos profissionais que atuavam no DE (psicólogos e assistentes sociais), iniciaram-se os contatos e convites para a participação no estudo.

Um roteiro de entrevista semiestruturada, elaborado para este estudo (Anexo 1), foi utilizado para a obtenção dos dados. A entrevista investiga o papel da Psicologia em situações de abuso sexual contra crianças e adolescentes, as habilidades necessárias para este trabalho e elementos que influenciam as decisões sobre os casos.

Procedimento e considerações éticas

O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética do Instituto de Psicologia da Universidade Federal do Rio Grande do Sul, sob o protocolo de número 20698. Os contatos com os Foros de cada município foram realizados por meio de e-mails ou ligações telefônicas direcionadas diretamente a cada uma das psicólogas jurídicas. Todas as participantes aceitaram prontamente a participação na pesquisa, tendo assinado o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (Conselho Nacional de Saúde, 1996). A duração das entrevistas foi de 40 minutos, em média. Os dados foram armazenados em arquivos digitais e transcritos pela equipe de pesquisa para a análise qualitativa. Foi utilizado o webQDA, software destinado à análise de dados qualitativos, que possui mecanismos de armazenamento, pesquisa e recuperação de dados (Souza, Costa e Moreira, 2011). O webQDA permite a visualização e discussão do projeto de pesquisa e da categorização por pesquisador e orientador através do acesso simultâneo, possibilitando uma análise interativa e uma construção colaborativa do conhecimento e, especialmente, a validação dos processos de categorização (Souza et al., 2011). As categorias foram levantadas a posteriori, por meio de uma operação de classificação de elementos constitutivos de um conjunto. As categorias foram geradas a partir dos princípios de exclusão mútua (cada elemento não deve existir em mais de uma divisão), homogeneidade (deve haver apenas um princípio de organização), pertinência (adequação ao material de análise), objetividade, fidelidade (ambas dizem respeito às diferentes partes do material serem codificadas da mesma maneira) e produtividade (deve fornecer resultados favoráveis) (Bardin, 1977). No sentido de garantir o anonimato dos participantes, os municípios e os participantes não serão identificados, uma vez que estes profissionais exercem funções específicas e únicas nestas localidades.

O conteúdo das entrevistas produziu quatro categorias de análise: (1) Potencialidades; (2) Dificuldades; (3) Necessidades; e (4) Tomada de decisão.

Nesta categoria, foram agrupadas as concepções acerca das potencialidades do trabalho do psicólogo, ou seja, fatores que tornam a prática profissional qualificada e eficiente no contexto jurídico. De acordo com as opiniões das participantes, as potencialidades do trabalho da Psicologia em casos de abuso sexual contra crianças e adolescentes situam-se na esfera do conhecimento teórico/ técnico, auxílio ao judiciário e proteção à vítima e familiares.

Conhecimento teórico/técnico

As pesquisas produzidas no campo da Psicologia foram indicadas pelas participantes como importantes fontes de apoio para suas práticas em situações de abuso sexual dentro do Poder Judiciário:

"Uma fundamentação teórica, né, eu acho que isso sempre ajuda bastante, porque tu não estás tirando da tua cabeça, eles estão vendo que tem uma argumentação teórica, existe a bibliografia para isso, os estudos mostram né, então acho que isso é uma coisa que ajuda muito".

A produção bibliográfica (livros e artigos) contribui para a fundamentação dos achados de cada caso e possibilita que as avaliações não pareçam subjetivas ou pessoais, mas inseridas em um corpo de conhecimentos que está continuamente se atualizando:

"Acho que existem mais estudos a respeito, né, acho que aumentaram bastante, né, os estudos, as pesquisas ... as pessoas escreveram suas experiências. Eu acho que isso só vem contribuindo para que quem está na prática possa utilizar esse material, e tentar conduzir de uma forma diferente."

Foram destacados os estudos sobre memória e sobre protocolos de entrevista, citados como sendo recursos valiosos, que trouxeram benefícios diretos para suas práticas enquanto psicólogas judiciárias.

As participantes entendem que, a partir de seu trabalho na avaliação psicológica e no Depoimento Especial, podem fornecer subsídios importantes para o juiz, embasando uma tomada de decisão. Como mais uma prova dentro de um conjunto, tanto a avaliação (perícia ou estudo psicossocial) como o depoimento da vítima (colhido no Depoimento Especial) contribuem para dar elementos de convicção para o juiz:

" O meu trabalho é auxiliar nesse sentido, de dar elementos de convicção para ele e se há indicativos ou não há indicativos de isso ter ou não ocorrido".

Para as participantes, seu trabalho é valorizado pelos operadores judiciários e estes, na maioria dos casos, acabam decidindo na mesma direção da avaliação presente no laudo psicológico, que sintetiza os elementos da avaliação realizada (na perícia ou estudo psicossocial). É importante considerar que nenhuma das psicólogas compreende que a tomada de decisão judicial nestes casos seja colocada sob sua responsabilidade. As participantes entendem que este papel é do juiz, mas que o subsídio em termos de avaliação psicológica é necessário e relevante.

" No meu entendimento é algo bastante respeitado e que eles levam muito em consideração o que está sendo descrito ali no laudo psicológico ... eu acho que é de muita ajuda para o magistrado ... o operador do direito para chegar ao entendimento, se de fato ocorreu ou não aquela situação, eu acho que é bastante valorizado o nosso papel enquanto psicólogo".

Proteção e acolhimento

A possibilidade de proteção tanto à criança quanto à família também foi um aspecto compreendido como potencialidade da Psicologia dentro do Poder Judiciário. Proteger a criança por meio do DE, realizar um acolhimento e verificar a necessidade de encaminhamento para serviços da rede de saúde foram aspectos mencionados pelas participantes que privilegiam a questão protetiva. A união entre uma necessidade do Direito e um papel de proteção é destacada na afirmação dessa participante:

" Eu acho que o trabalho da Psicologia é que, com todo conhecimento e com toda a técnica, tu consegues ter uma intervenção com a criança na qual tu consegues obter esses dados de uma forma que não seja abusiva, que não cause mais dano ainda para a criança".

Nesta categoria estão descritas as dificuldades percebidas pelas participantes, na sua atuação em situações de abuso sexual, destacaram-se a impossibilidade de elaborar conclusões em alguns casos e a dificuldade para desenvolver pesquisas.

Impossibilidade de concluir

Relatam as participantes que, em seu trabalho, tendem a apresentar os resultados de avaliações psicológicas em casos de abuso sexual em termos de ausência ou presença de indicadores. Esses indicadores seriam sinais e sintomas que podem (ou não) estar associados à ocorrência do fato, mostrando, portanto, a possibilidade de a criança/adolescente ter sido (ou não) de fato vítima de abuso sexual. Entretanto, em muitos casos, a apresentação dos indicadores não determina uma direção clara aos operadores quanto à verdade factual sobre a ocorrência ou não do abuso. Essa dificuldade está associada ao que uma das entrevistadas relata como o " estereótipo da bola de cristal". Segundo o relato, os operadores agem e questionam o psicólogo como se este tivesse uma bola de cristal e que saberia, portanto, responder a todos os questionamentos: " tudo o que não se resolveu com outros técnicos, se procura resolver com a Psicologia". Segundo ela, os psicólogos devem estar atentos para não reforçarem a ideia de que podem responder a tudo, mostrando claramente as possibilidades e limites da Psicologia aos operadores com quem trabalham:

''Tenho várias possibilidades, mas bola de cristal não''. Então às vezes, alguma situação fica sim inconclusiva, não é? Há indicativos ... sempre há indicativos ... mas daqui a pouco pode ser que esses mesmos indicativos sirvam para uma outra situação, né".

Dificuldade para desenvolver pesquisas

Com muita carga de trabalho, as psicólogas relatam a dificuldade de desenvolver estudos científicos dentro do contexto judiciário: " a gente não tem, às vezes, tempo de poder pensar e poder fazer algum trabalho teórico em cima". Suas agendas de trabalho estão completamente ocupadas com avaliações, não somente de casos de abuso sexual, mas dos inúmeros casos encaminhados pelos operadores da Justiça. As participantes ressaltam a importância da presença das universidades neste contexto, contribuindo com estudantes de pós-graduação e projetos de pesquisa, que envolvam os temas da Psicologia Judiciária. A riqueza da atuação em Psicologia Judiciária seria um excelente campo de estudos e as psicólogas judiciárias poderiam reunir pesquisa e prática, contribuindo para o desenvolvimento e para a disseminação do conhecimento dessa área. No entanto, para que isso fosse alcançado seria necessário um número maior de profissionais na área, tendo em vista a grande demanda relatada pelas participantes.

NECESSIDADES DO TRABALHO COM ABUSO SEXUAL INFANTIL

Partindo do fato de que a Justiça necessita de informações para melhor julgar os casos, as psicólogas judiciárias entendem que, obter dados minimizando prejuízos para a vítima, é uma possibilidade da categoria. Para executar esta tarefa, as participantes relataram que trabalhar na Justiça requer, além de recursos técnicos (instrumentos e conhecimento), habilidades pessoais, uma vez que os casos são geralmente caracterizados por intenso sofrimento humano. Elas relatam necessitar, ainda, de condições de trabalho caracterizadas por autonomia e isenção.

As possibilidades técnicas da Psicologia foram compreendidas como forças da área no trabalho com estes casos. Destaca-se, aqui, o conhecimento formal, que é objetivo dos cursos de graduação ou pós-graduação, envolvendo teorias e técnicas de avaliação e intervenção. As participantes citaram diferentes recursos, como técnicas lúdicas (dramatização e hora do jogo) e gráficas ( House-Tree-Person), observação de comportamento (da criança e da família), análise da dinâmica familiar, visitas domiciliares e entrevista, com destaque para os protocolos de entrevista cognitiva.

As participantes relataram que, para trabalhar com situações de abuso sexual contra crianças e adolescentes, precisam se apropriar deste aparato técnico e científico que possa lhes garantir mais segurança e propriedade em casos tão complexos. As psicólogas indicaram a importância da constante atualização e aperfeiçoamento do profissional, com busca de referencial teórico, uso de todos os recursos disponíveis e, especialmente, a busca da interdisciplinaridade. Além dos conhecimentos sobre desenvolvimento humano, Psicologia jurídica, Psicologia Clínica, dinâmica familiar, dinâmica do abuso, os psicólogos que trabalham nesta área precisam contextualizar a situação, pensar na possibilidade de que o abuso possa não ter ocorrido e buscar questionar e problematizar o caso.

As participantes citaram a importância de aspectos que não são formalmente aprendidos, mas fazem parte do perfil do psicólogo, tais como habilidades e competências que são desenvolvidas ao longo da formação: preparo para ouvir, acolher, aconchegar e manejar afetivamente a criança/adolescente. A capacidade de estabelecer uma relação de confiança e respeito entre o profissional e a criança também foi abordado. As participantes relatam que é necessário estabelecer um bom vínculo com a vítima e com a família para que as possibilidades protetivas possam ocorrer: "não adianta tu só teres técnica". A disponibilidade para este vínculo é, portanto, uma condição para um trabalho que pretende garantir a preservação dos direitos humanos, particularmente, quando envolve crianças e adolescentes vítimas. O fato de conhecer e saber lidar com a " dor humana" foi também considerado uma habilidade não técnica que faz a diferença e é essencial neste trabalho, no qual situações de extremo sofrimento estão presentes. Para isso, " equilíbrio e serenidade" foram habilidades afetivas citadas como essenciais para a atuação nestes casos.

As participantes relataram que, para executar seu trabalho, elas necessitam de autonomia para utilizar as técnicas que julgarem mais adequadas, da maneira como decidirem e quantas vezes acharem necessário. Ainda que, muitas vezes, os prazos dos processos judiciais façam com que a demanda tenha tempo determinado para ser atendida, elas relatam conseguir negociar prazos e estabelecer seu próprio processo de trabalho. Outro aspecto que consideram positivo na função de psicólogas judiciárias é o fato de serem isentas e imparciais. A avaliação do caso realizada pelas psicólogas judiciárias caracteriza-se pela possibilidade de verificar a situação de forma imparcial, não tendo a obrigação de advogar, previamente, em favor da vítima ou do abusador. Isso significa que elas não se colocam previamente favoráveis a uma das partes do processo, mas podem investigar, em termos psicológicos, as situações, de forma completa e imparcial.

"S into-me bem confortável, porque eu não tenho a preocupação com uma parte ou outra, como eles chamam. Eu não gosto muito desse termo "parte"... Eu sempre coloco para os pais: Olha, a situação é essa, mas a minha preocupação é com a criança".

Nesta categoria foram incluídas as ideias apresentadas pelas participantes sobre como tomam suas decisões em relação aos casos avaliados. A tomada de decisão judicial é aquela que envolve o poder do Estado na regulação da vida social. Ela afeta as pessoas e a sociedade e parte da figura do juiz de Direito. Entretanto, para que este personagem jurídico tome sua decisão e execute seu papel de forma mais adequada, necessita da contribuição, em muitos casos, de outras áreas para formar seu convencimento. Nas situações de abuso sexual, o psicólogo tem um papel importante na medida em que o crime ocorre, na maioria das vezes, sem deixar evidências físicas e/ou testemunhas oculares. Assim, a tomada de decisão das psicólogas se refere a entender, a partir dos indícios e observações, se o abuso sexual ocorreu ou não ocorreu, e dessa forma, fundamentar sua avaliação. Segundo as psicólogas judiciárias entrevistadas, os elementos analisados para que tomem suas decisões, quanto a definir se há ou não evidências do abuso, incluem os documentos do processo, os recursos técnicos e a avaliação da dinâmica do caso.

Documentos do processo

As psicólogas relataram que a leitura de documentos do processo antecede as suas avaliações. " Quando a pessoa chega, ela vem cheia de provas e tu tens que examinar todo o processo, ler a denúncia..." Entretanto, não foi dada ênfase ao papel destes documentos do processo em sua tomada de decisão, demonstrando que esses apresentam relevância, mas não de uma maneira determinante para que as profissionais formulem uma compreensão satisfatória das situações de abuso sexual. Entende-se aqui por documentos do processo, boletins de ocorrência, documentos do Conselho Tutelar, entre outros.

As participantes indicaram que os instrumentos técnicos utilizados nas avaliações contribuem para que elas tomem uma decisão quanto a considerar, se um caso de abuso sexual verdadeiramente ocorreu ou não, incluindo aqui testes psicológicos, entrevistas, observações, dinâmicas, etc. Cada aspecto avaliado, com o uso dos recursos técnicos, tem papel importante no seu convencimento sobre a ocorrência ou não da situação abusiva:

"A través da avaliação, dos instrumentos que usamos, testes ou entrevistas clínicas ou ludoterapia, nós vamos ver se há esses indicativos. Por exemplo, todos aqueles elementos que traz a literatura, a gente vai se ba sear por aqueles indícios ali, se a criança está com dificuldades na escola, uma conduta inadequada em termos sexuais, então, uma série de elementos, claro, também a oitiva dela confirmando ou não ... então, uma série de elementos que vai dar ao profissional essa indicação de que tenha ocorrido ou não."

Avaliação da dinâmica dos casos

O relato da vítima tem papel crucial, na percepção das participantes do estudo, na decisão sobre o caso. A coerência do relato é especialmente observada, tendo em vista que, quando integrada à história da criança/adolescente e aos possíveis sintomas apresentados, bem como ao histórico e contexto familiar, pode fundamentar suas decisões (não judiciais).

"Tem situações em que tu observas dúvidas, muitas vezes, da mãe em relação ao que a criança está dizendo ... a postura, que essa mãe tem de acordo com o que essa criança mostra, está falando, a falta de reconhecimento talvez de mudanças, de alterações no filho (pausa), a relação de intimidade, né, da mãe com esse filho ... até que ponto consegue conversar a respeito de outros assuntos, né, que pudessem ajudar numa situação como essa, uma criança que pudesse falar, pudesse dizer." Assim, no relato das participantes foi observada a importância de uma avaliação mais abrangente, que considere de forma dinâmica todas as informações coletadas, dando especial ênfase às características do relato da vítima.

Este trabalho abordou potencialidades, dificuldades e necessidades da Psicologia na avaliação de casos de abuso sexual contra crianças e adolescentes no contexto judiciário, bem como os elementos que influenciam a tomada de decisões por psicólogos nestes casos. As participantes, psicólogas judiciárias com vasta experiência na área, indicaram que a Psicologia contribui com seu aparato teórico e técnico para auxiliar o Judiciário, ao mesmo tempo em que protege vítimas e familiares. Demonstram, portanto, que estão atuando não somente em direção à comprovação do fato e ao envio de informações para os operadores jurídicos, mas atuam também na tentativa de propiciar um acolhimento às vítimas e familiares. Diferentemente da perspectiva apontada na literatura de que os psicólogos apresentam posicionamentos variados em relação ao papel da Psicologia Jurídica (Brigham, 1999), as participantes deste estudo foram unânimes na opinião de que sua atuação contribui tanto para a Justiça quanto para a sociedade, numa perspectiva de intermediação, sempre baseados nos fundamentos teórico-técnicos da Psicologia e pela prioridade do cuidado com a criança e com a família.

Dessa forma, no contexto jurídico, caracteristicamente racional e objetivo, a Psicologia pode fazer a diferença intermediando as necessidades do Poder Judiciário e as necessidades de seus usuários, humanizando o sistema de Justiça. Os operadores da lei buscam a verdade real/material/histórica dos fatos (Guedes, 2012; Oliveira, 2009) e, por tal motivo, há, no Poder Judiciário, a necessidade de esclarecimento dos fatos alegados nos processos e o consequente direcionamento do sistema de Justiça para a punição, mais do que para a qualidade de vida dos sujeitos envolvidos (Cesca, 2004). Segundo Brigham (1999), os juízes não valorizam respostas, que não sejam conclusivas ou que sejam vagas e evasivas. Entretanto, a perspectiva da proteção, que está evidente na busca contínua do auxílio de psicólogos, está ocupando um espaço cada vez maior na preocupação de operadores do Direito.

Essa dupla demanda faz com que os psicólogos percebam que para o trabalho com situações de abuso sexual no contexto judiciário são necessárias diferentes habilidades e circunstâncias. O conhecimento de teorias e técnicas, como os instrumentos psicológicos, que lhes são de uso exclusivo, possibilitam que essas profissionais deem uma contribuição específica a respeito destes casos para a Justiça. Os conhecimentos produzidos pela pesquisa dão sustentação empírica para seus achados, dando maior credibilidade ao trabalho produzido. Dessa forma, conhecimentos e técnicas contribuem para a busca de informações, que são compartilhadas com os operadores do Direito para uma tomada de decisão mais adequada. Apesar de a literatura indicar lacunas na formação em Psicologia Jurídica (Lago & Bandeira, 2009), as psicólogas judiciárias, participantes deste estudo, informaram que é possível um desenvolvimento teórico e técnico a partir de formações complementares e também da experiência prática.

Entretanto, para além das teorias e técnicas, as psicólogas participantes deste estudo indicaram que, para a atuação nestes casos, há a necessidade de os profissionais apresentarem certas características pessoais para o acolhimento da vítima e dos envolvidos. A população vítima necessita de atendimento qualificado e sensível em situações difíceis, tais como, o abuso sexual, e a Psicologia pode contribuir significativamente neste aspecto. Ao demandar habilidades de cunho afetivo e pessoal, o equilíbrio emocional, para lidar com emoções negativas e situações que envolvem intensos sentimentos e conflitos familiares, é um atributo necessário para os profissionais que trabalham ou pretendem trabalhar com casos de abuso sexual. Sendo este um fenômeno emocionalmente carregado, dificilmente é possível que um profissional oriente suas ações essencialmente por questões de ordem racional (Finnilä-Tuohimaa, Santtila, Sainio, Niemi & Sandnabba, 2005). Os profissionais podem sentir angústia e sofrimento diante dos casos, mas podem também se motivar para a busca de soluções e para a necessidade de proteção e atenção à vítima. Reconhecer, portanto, os sentimentos que surgem nesse processo faz parte da ética do profissional e demonstra que este profissional tem respeito pelo outro (Ribeiro & Costa, 2007).

Ainda na perspectiva do que se faz necessário para a atuação do psicólogo, as circunstâncias em que o trabalho se desenvolve devem ser marcadas pela isonomia. Neste estudo, as psicólogas judiciárias informaram que conseguem administrar prazos e ter autonomia em seu trabalho diário, fazendo o que é sugerido na literatura: manter uma postura de avaliadoras, ser imparcial e pensar sempre na possibilidade de múltiplas hipóteses para o caso (Kuehnle, 1998). Nessa interface, o psicólogo judiciário deve ter autonomia e imparcialidade, pois ele não é, nem deve ser, representante da vítima ou do acusado. Ele deve ser imparcial e seu trabalho ocorre na tentativa de preservar a todos, especialmente as crianças e adolescentes, tendo em vista sua peculiar condição de desenvolvimento. O psicólogo que, atuando como perito, advoga em favor de uma das partes, pode estar ferindo princípios éticos da profissão e violando as recomendações da Psicologia Jurídica (Kuehnle, 1998).

Com essas potencialidades (conhecimento teórico-técnico, auxílio ao judiciário e proteção a vítimas e familiares) e tendo os atributos pessoais/profissionais necessários às necessidades para o trabalho garantidas (habilidades técnicas, habilidades pessoais e condições de trabalho), as possibilidades para uma contribuição consistente da Psicologia para a sociedade são expandidas. A principal colaboração do psicólogo judiciário passa necessariamente por uma decisão tomada por este a respeito do próprio caso de abuso sexual, uma decisão que reflete as hipóteses levantadas pelo psicólogo a partir de seus instrumentos. As participantes deste estudo, para tomarem suas decisões sobre os casos, fazem uso de diferentes fontes de informação. Demonstrando comprometimento com o trabalho realizado, as psicólogas judiciárias informaram que a investigação dessas situações deve ser realizada cuidadosamente e envolver desde os documentos do processo, passando pelos instrumentos psicológicos até a realização de uma avaliação da dinâmica dos casos, utilizando todos os recursos que estiverem à disposição. A partir da exploração de todos os recursos possíveis é que se conseguirá elaborar uma compreensão mais completa do caso, possibilitando uma tomada de decisão em relação ao fato alegado (o abuso sexual). A produção de documento decorrente dessa avaliação e a anexação ao processo procurarão atender as demandas do Judiciário por respostas da Psicologia, influenciando, mais tarde, as decisões proferidas pelos operadores do Direito. Cabe retomar que, especialmente quando se trata de processos envolvendo crianças e adolescentes, os documentos produzidos pelos psicólogos, como os laudos, são considerados importantes fontes de informação (Coimbra, 2004).

Entretanto, conforme as participantes deste estudo, a Psicologia não pode assumir a responsabilidade de resolver todas as demandas existentes nessas circunstâncias. A Psicologia não pode resolver tudo e dar respostas a todas as questões, não tem "bola de cristal" - é uma ciência e uma profissão que, por um lado, tem métodos, instrumentos, teorias e possibilidades, mas, por outro lado, tem limites e dificuldades. As limitações da própria Psicologia e a complexidade do abuso sexual fazem com que muitas perguntas fiquem sem respostas. Em muitos casos, não há como dizer, se determinados sinais, sintomas e comportamentos indicam ou não a vitimização. A literatura demonstra que não existe uma síndrome específica e mesmo um comportamento hipersexualizado pode não ser indicativo deste maltrato (Beltran & Marin, 2012; Echeburúa & Subijana, 2008). Dessa forma, a tarefa de avaliação dos casos de abuso sexual tem limitações, que são inerentes às próprias características e dinâmica dessa violência. Além dos limites impostos pelas características da própria violência, a Psicologia é uma ciência e deve se ater aos dados levantados no decorrer do processo avaliativo e aos conhecimentos acumulados por essa ciência.

Esses limites e possibilidades podem, entretanto, ser melhor conhecidos por todos os que trabalham nessa área, sejam operadores do Direito ou psicólogos. Com uma maior aproximação entre esses saberes é que será possível a compreensão dos papéis, dificuldades e potencialidades de cada um. Ao compreender mais sobre a Psicologia, os operadores certamente terão mais facilidade em entender a necessidade de prazos diferentes nos casos mais difíceis e a importância de condições de trabalho caracterizadas por autonomia e isenção, bem como a impossibilidade de apresentar conclusões em alguns casos, conforme indicado pelas participantes. Existem diferenças cruciais entre essas duas áreas que não são facilmente resolvidas. A Psicologia tende a ser criativa, empírica, experimental, guiada por teorias, descritiva e acadêmica; enquanto o Direito é mais conservador, autoritário, adversarial, prescritivo, guiado pela especificidade do caso e reativo (Brigham, 1999). Essas importantes diferenças são percalços para o entendimento mútuo e o trabalho na interface entre as duas áreas.

A interrupção da violência, bem como a prevenção de novos abusos e a definição de propostas de intervenção, apresenta mais chance de ocorrer mediante a realização de uma avaliação psicológica adequada (Laraque, DeMattia & Low, 2006). A utilização de uma avaliação ampla, incluindo instrumentos específicos para essa população, informações sobre o contexto da criança/adolescente e família, história clínica e de seu desenvolvimento, numa perspectiva compreensiva, contribuem para a elaboração de uma hipótese de ocorrência ou não do abuso sexual (Beltran & Marin, 2012). A literatura indica a necessidade de inovação metodológica (Costa, Penso et al., 2009), entretanto, as participantes deste estudo propõem utilizar muito mais instrumentos tradicionais e conhecidos, do que inovações da área. A avaliação tem sido importante vertente de trabalho da Psicologia Jurídica, mas não deve ser desconsiderada a necessidade de investimento da Psicologia no cuidado das pessoas que entram no sistema de Justiça em razão do abuso sexual (Adams, 2002). Além disso, apesar de a literatura reconhecer que psicólogos apresentam olhares diferenciados sobre a relação da Psicologia com a Justiça (Brigham, 1999), neste estudo, as psicólogas judiciárias concursadas do Tribunal de Justiça do Rio Grande do Sul demonstraram o mesmo entendimento com relação às potencialidades, dificuldades, necessidades e fatores envolvidos na tomada de decisão. Segundo Otto e Heilbrun (2002), uma das prioridades da Psicologia Jurídica é resolver a diferença existente entre uma pequena parcela de profissionais especializados na área e uma grande parcela de profissionais que presta serviços esporadicamente à Justiça, ao remeter informações sobre pacientes, que são por eles atendidos, ou por realizarem avaliações ocasionalmente para a Justiça.

Este estudo apresentou as possibilidades da Psicologia enquanto ciência, fundamentando achados da prática, e enquanto profissão capaz de contribuir tanto para o sistema de Justiça quanto para seus usuários. Os psicólogos podem utilizar recursos teóricos específicos e instrumentos de uso exclusivo, que fortalecem sua atuação na área jurídica em casos tão complexos como os de abuso sexual contra crianças e adolescentes. Além disso, os recursos pessoais desenvolvidos no decorrer da experiência acadêmica e profissional propiciam um cuidado diferenciado em relação às vítimas de violência e suas famílias. A possibilidade de contribuição com o judiciário, ao mesmo tempo em que exerce proteção e cuidado com vítimas e familiares, representa a potencialidade da intermediação de necessidades que a Psicologia pode oferecer à sociedade. Conforme apontado anteriormente, diferentemente do foco exclusivo inicial que era a avaliação pericial (Costa, Penso et al., 2009), a atuação do (a) psicólogo (a) judiciário (a) também apresenta a perspectiva da proteção de crianças e adolescentes vítimas e seus familiares, corroborando com a ideia de que a Psicologia Jurídica vem avançando no sentido da valorização e reconhecimento, bem como na ampliação de seu campo de atuação (Otto e Heilbrun, 2002). Além disso, as psicólogas judiciárias buscam formação complementar e parecem preparadas para a atuação nos casos, sentindo-se confortáveis também com as condições que lhes são oferecidas para o trabalho.

Entretanto, existem desafios que caracterizam essa área de atuação profissional. As diferenças entre a Psicologia e o Direito e a necessidade de comunicação é um destes desafios. Especificamente neste estudo, os desafios levantados incluíram o fato de que os (as) psicólogos (as) não atendem apenas casos de abuso sexual, mas diferentes casos que demandam tempo e conhecimento em outras questões conflitivas, a grande demanda, a dificuldade de desenvolver estudos empíricos e a própria complexidade das situações de abuso sexual, que impedem, muitas vezes, a apresentação de conclusões mais definitivas sobre o caso.

Destacam-se como limitações do estudo, em primeiro lugar, a pequena quantidade de participantes e o consequente impedimento de uma generalização destes resultados. O fato deste estudo se limitar ao Estado do Rio Grande do Sul também pode repercutir de forma específica nos dados encontrados, tendo em vista que este Estado, em outras ocasiões, já se posicionou diferentemente de outros estados sobre metodologias e formas de trabalho envolvendo crianças e adolescentes, como é o caso do Depoimento Especial. Futuros estudos podem contribuir para o avanço do conhecimento nesta seara, investigando o papel e as possibilidades da Psicologia em funções específicas como o próprio Depoimento Especial, avaliação psicossocial, perícia psicológica, entre outras atividades exercidas pela Psicologia relacionadas à questão do abuso sexual.

Adams, J. (2002). Child abuse: The fundamental issue in forensic clinical practice. International Journal of Offender Therapy and Comparative Criminology,46 (6), 729-733. [ Links ] Bardin, L. (1977). Análise de conteúdo. Lisboa: Edições 70. [ Links ]

Brasil (1973). Lei 5.869. Código de Processo Civil. Brasília: Presidência da República. Casa Civil. Subchefia para Assuntos Jurídicos. Recuperado em 2 de junho de 2013 em http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/leis/L5869.htm. [ Links ]

Brasil. (1990). Lei 8069/1990: Estatuto da Criança e do Adolescente. Brasilia: Governo Federal. Recuperado em 18 de dezembro de 2013 em http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/leis/L8069.htm. [ Links ]

Brasil. (2002). Plano nacional de enfrentamento da violência sexual infanto-juvenil. Brasília: Ministério da Justiça. Secretaria de Estado de Direitos Humanos. Departamento da Criança e do Adolescente. Recuperado em 22 de dezembro de 2013 em http://portal.mj.gov.br/sedh/ct/conanda/plano_nacional.pdf. [ Links ]

Conselho Nacional de Justiça (2010). Recomendação 33, de 23 de novembro de 2010. Diário da Justiça 215/2010, 33-34. Disponível em http://www.cnj.jus.br/atos-administrativos/atos-dapresidencia/322-recomendacoes-do-conselho/12114-recomendacao-no-33 in 02/07/2013. [ Links ]

Oliveira, E.P. (2009). Curso de processo penal. (11ed.). Rio de Janeiro: Editora Lumens Juris. [ Links ]

Souza, F.N.; Costa, A. P. & Moreira, A. (2011). Análise de dados qualitativos suportada pelo software webQDA. Atas da VII Conferência Internacional de TIC na Educação: Perspectivas de Inovação, Braga, Portugal. [ Links ]

Recebido em 25/06/13
Revisto em 02/01/14
Aceito em 03/01/14

1 Apoio financeiro: Apoio CNPq Brasil. Este trabalho é parte da tese de doutorado da primeira autora, orientado pela segunda autora.
* Endereço para correspondência: Rua Ramiro Barcelos, 2600/115. Porto Alegre - RS - Brasil CEP: 90035-003 - E-mail: catulapelisoli@yahoo.com.br

PROTOCOLO DE ENTREVISTA PARA PSICÓLOGOS

Diante de sua experiência com casos de abuso sexual infantil, quais você acha que são as forças e as fraquezas da Psicologia neste trabalho?

Como você acha que a Psicologia pode contribuir para garantir com mais ênfase a qualidade das avaliações destes casos?

O que você considera que seria essencial na formação e qualificação dos psicólogos brasileiros para a atuação em situações de abuso sexual?

Nos casos em que você faz a avaliação de casos de abuso sexual, você sente necessidade de tomar decisões sobre a ocorrência ou não do abuso?

Que elementos influenciam a sua decisão na sua avaliação do caso?

Qual a sua percepção sobre o uso que foi feito de documentos que você enviou à Justiça?

Atualmente como você percebe a valorização de documentos elaborados por psicólogos em casos de abuso sexual? Explique.

Você considera que o estado atual dos conhecimentos da Psicologia nesta área tem condições de subsidiar uma decisão do juiz? Explique.

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Psicologia jurídica em situações de abuso sexual: possibilidades e desafios¹

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Forensic psychology in sexual abuse situations: possibilities and challenges IUniversidade Federal do Rio Grande do Sul - UFRGS e Faculdade Cenecista de Osório - FACOS - RS - Brasil II Universidade Federal do Rio Grande do Sul - UFRGS - RS - Brasil Este trabalho investigou as percepções de psicólogas judiciárias sobre seu papel em situações de abuso sexual contra crianças e adolescentes.

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Depressão: fatores de proteção e de risco em paciente atendidos pelo CAPS

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Depressão: fatores de proteção e de risco em paciente atendidos pelo CAPS

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MÉTODOParticipantesParticiparam 50 usuários de um Centro de Atenção Psicossocial(CAPS) de uma cidade do interior do estado de São Paulo. Desse total,foram excluídos sete participantes, pois deixaram de responder mais de10% de algum instrumento utilizado na pesquisa, o que correspondeuuma perda amostral de 14%, totalizando ao final do estudo com 43pacientes. Destes, 72,1% eram do sexo feminino, 41,9% eramsolteiros/divorciados/viúvos e 37,2% eram casados/recasados, comidade variando entre 22 e 71 anos (M=45,83; DP= 13,17).Instrumentos Depressão, fatores de proteção e risco em pacientes atendidos pelo CAPSPsicolArgum. 2018 jan./abr., 36(91), 31‐48     38 Escala Baptista de Depressão – versão Adulto (EBADEP-A;Baptista, 2012) trata-se de um instrumento de autorrelato que contém 45itens com 26 descritores de sintomatologia depressiva, de escala Likertde 0 a 3 pontos. Tem como objetivo avaliar a intensidade desintomatologia depressiva em adolescentes e adultos de 17 a 81 anosde idade. Foram realizados diversos estudos de validade de construto ecritério com a EBADEP-A, demonstrando que a escala possuiqualidades psicométricas adequadas, apresentando alfa de Cronbach=0,94.Escala de Religiosidade DUKE (Durel). Trata-se de uma medidabreve multidimensional de religiosidade. A escala possui cinco itens quecaptam as três dimensões de religiosidade, religiosidade organizacional(RO; envolvendo práticas religiosas públicas), não organizacional (RNO;envolvendo práticas religiosas privadas) e religiosidade intrínseca (RI;que avalia o grau pessoal de compromisso religioso ou motivaçãoreligiosa). A versão brasileira da escala foi validada no estudo de Taunayet al. (2012), indicando bons índices psicométricos, como alfa deCronbach de 0,89.WHOQOL - Módulo Espiritualidade (Panzini, Maganha, Rocha,Bandeira, & Fleck, 2011). Trata-se de um instrumento transcultural eautoaplicável, com 32 itens em escala Likert (sendo 1 nada e 5completamente) dividido pelos domínios, transcendência, sentido navida, relações pessoais, código de viver (liberdade para praticar crençase rituais, fé) e crenças religiosas específicas. A versão em portuguêsapresentou confiabilidade de teste-reteste e consistência interna.(α=0,96).Inventário de Percepção de Suporte Familiar (IPSF; Baptista,2009) avalia três dimensões do suporte familiar, afetivo consistente,adaptação familiar, e autonomia familiar de pessoa de 11 a 57 anos.Contém 42 afirmativas, com as opções de resposta "quase nunca oununca", "às vezes" e "quase sempre ou sempre". O alfa de Cronbachpara a escala foi de 0,93. Depressão, fatores de proteção e risco em pacientes atendidos pelo CAPSPsicolArgum. 2018 jan./abr., 36(91), 31‐48     39 Questionário de Ruminação e Reflexão (QRR; Zanon & Teixeira,2006). A versão brasileira do QRR contém 22 itens que identificam comouma pessoa pensa ou executa ou até mesmo se comporta emdeterminado acontecimentos de sua vida. As respostas são de escalaLikert de 5 pontos: 1 (discordo totalmente), 2 (discordo), 3 (neutro), 4(concordo) e 5 (concordo totalmente). No estudo brasileiro, o coeficientealfa foi 0,87.Procedimentos Incialmente o projeto de pesquisa foi apresentado ao diretor doCAPS, o qual autorizou a coleta de dados na instituição.Sequencialmente, o projeto foi tramitado no Comitê de Ética e aprovadocom o número CAAE 41687315.5.0000.5514. Antes das coletas, ospacientes assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido(TCLE) e a aplicação foi realizada individualmente em uma saladisponibilizada pela instituição. As escalas foram aplicadas nessaordem: EBADEP-A, Escala DUKE – Religiosidade, WHOQOLEspiritualidade, Inventário de Percepção de Suporte Familiar e Escalade Ruminação e Reflexão, além do que, os dados sóciodemográficosforam retirados dos prontuários dos pacientes. A coleta durou, em média40 minutos e, quando necessário, o pesquisador responsável por estaetapa auxiliava os pacientes na compreensão das perguntas (aplicaçãoassistida), já que alguns pacientes estavam sob efeito de drogas, o quegerava dificuldades na atenção. As análises de dados foram realizadaspor meio do programa SPSS (versão 20). 

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MÉTODOParticipantesParticiparam 50 usuários de um Centro de Atenção Psicossocial(CAPS) de uma cidade do interior do estado de São Paulo. Desse total,foram excluídos sete participantes, pois deixaram de responder mais de10% de algum instrumento utilizado na pesquisa, o que correspondeuuma perda amostral de 14%, totalizando ao final do estudo com 43pacientes. Destes, 72,1% eram do sexo feminino, 41,9% eramsolteiros/divorciados/viúvos e 37,2% eram casados/recasados, comidade variando entre 22 e 71 anos (M=45,83; DP= 13,17).Instrumentos Depressão, fatores de proteção e risco em pacientes atendidos pelo CAPSPsicolArgum. 2018 jan./abr., 36(91), 31‐48     38 Escala Baptista de Depressão – versão Adulto (EBADEP-A;Baptista, 2012) trata-se de um instrumento de autorrelato que contém 45itens com 26 descritores de sintomatologia depressiva, de escala Likertde 0 a 3 pontos. Tem como objetivo avaliar a intensidade desintomatologia depressiva em adolescentes e adultos de 17 a 81 anosde idade. Foram realizados diversos estudos de validade de construto ecritério com a EBADEP-A, demonstrando que a escala possuiqualidades psicométricas adequadas, apresentando alfa de Cronbach=0,94.Escala de Religiosidade DUKE (Durel). Trata-se de uma medidabreve multidimensional de religiosidade. A escala possui cinco itens quecaptam as três dimensões de religiosidade, religiosidade organizacional(RO; envolvendo práticas religiosas públicas), não organizacional (RNO;envolvendo práticas religiosas privadas) e religiosidade intrínseca (RI;que avalia o grau pessoal de compromisso religioso ou motivaçãoreligiosa). A versão brasileira da escala foi validada no estudo de Taunayet al. (2012), indicando bons índices psicométricos, como alfa deCronbach de 0,89.WHOQOL - Módulo Espiritualidade (Panzini, Maganha, Rocha,Bandeira, & Fleck, 2011). Trata-se de um instrumento transcultural eautoaplicável, com 32 itens em escala Likert (sendo 1 nada e 5completamente) dividido pelos domínios, transcendência, sentido navida, relações pessoais, código de viver (liberdade para praticar crençase rituais, fé) e crenças religiosas específicas. A versão em portuguêsapresentou confiabilidade de teste-reteste e consistência interna.(α=0,96).Inventário de Percepção de Suporte Familiar (IPSF; Baptista,2009) avalia três dimensões do suporte familiar, afetivo consistente,adaptação familiar, e autonomia familiar de pessoa de 11 a 57 anos.Contém 42 afirmativas, com as opções de resposta "quase nunca oununca", "às vezes" e "quase sempre ou sempre". O alfa de Cronbachpara a escala foi de 0,93. Depressão, fatores de proteção e risco em pacientes atendidos pelo CAPSPsicolArgum. 2018 jan./abr., 36(91), 31‐48     39 Questionário de Ruminação e Reflexão (QRR; Zanon & Teixeira,2006). A versão brasileira do QRR contém 22 itens que identificam comouma pessoa pensa ou executa ou até mesmo se comporta emdeterminado acontecimentos de sua vida. As respostas são de escalaLikert de 5 pontos: 1 (discordo totalmente), 2 (discordo), 3 (neutro), 4(concordo) e 5 (concordo totalmente). No estudo brasileiro, o coeficientealfa foi 0,87.Procedimentos Incialmente o projeto de pesquisa foi apresentado ao diretor doCAPS, o qual autorizou a coleta de dados na instituição.Sequencialmente, o projeto foi tramitado no Comitê de Ética e aprovadocom o número CAAE 41687315.5.0000.5514. Antes das coletas, ospacientes assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido(TCLE) e a aplicação foi realizada individualmente em uma saladisponibilizada pela instituição. As escalas foram aplicadas nessaordem: EBADEP-A, Escala DUKE – Religiosidade, WHOQOLEspiritualidade, Inventário de Percepção de Suporte Familiar e Escalade Ruminação e Reflexão, além do que, os dados sóciodemográficosforam retirados dos prontuários dos pacientes. A coleta durou, em média40 minutos e, quando necessário, o pesquisador responsável por estaetapa auxiliava os pacientes na compreensão das perguntas (aplicaçãoassistida), já que alguns pacientes estavam sob efeito de drogas, o quegerava dificuldades na atenção. As análises de dados foram realizadaspor meio do programa SPSS (versão 20). 

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grupo de pais; família; parentalidade; práticas educativas

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A Parentalidade em Foco com Grupos de Pais: o relato de uma experiência | Bortolatto | Psicologia Argumento

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Há 15 anos foi aprovada a Lei nº 10.216/2001, conhecida como Lei da Reforma Psiquiátrica Brasileira, que trata sobre os direitos das pessoas em sofrimento psíquico e reorientação do modelo assistencial. Ao longo desse período é notório seu potencial indutor de transformações e avanços no cenário assistencial do país. De acordo com o Ministério da Saúde, alcançou-se, em 2014, o índice de 86% da população coberta com serviços extra-hospitalares, territoriais e de base comunitária. Observam-se mudanças no perfil dos hospitais psiquiátricos com incentivo financeiro para os de menor porte, redução drástica dos leitos SUS em hospitais psiquiátricos e a indicação de 10 hospitais psiquiátricos para descredenciamento no SUS a partir das avaliações do Programa Nacional de Avaliação do Sistema Hospitalar (PNASH). Além disso, registra-se o repasse de recursos federais de incentivo financeiro para o desenvolvimento de estratégias de reabilitação psicossocial (trabalho, cultura e inclusão social) e em chamadas de fortalecimento do protagonismo de usuários e familiares ().

Trata-se de um cenário que tem transformado a atenção pública em saúde mental no país, apesar da agenda neoliberal que pauta as decisões políticas e econômicas dos governos brasileiros desde a década de 1990, com impactos nas políticas sociais e repercussões no subfinanciamento das políticas públicas, resultando em ações focalizadas e precarização do trabalho nos setores público e privado (). A despeito dos avanços, as distorções na implantação da política federal nos estados e municípios, repercutem na lentidão do processo de substituição total do modelo manicomial e coexistência do parque asilar e dos serviços substitutivos (). No plano micropolítico, observam-se dificuldades quanto à ruptura de práticas profissionais que afirmam a objetificação do portador de sofrimento psíquico, a supressão do sintoma, os especialismos, a demanda por internação, a não continuidade do cuidado, a ambulatorização da assistência, enfim, processos de trabalho que acabam mantendo a cultura manicomial vigorosa ().

Somente a partir de 2005 houve maior investimento em ações de qualificação profissional com projetos de educação continuada e permanente, a partir de editais de supervisão clínico-institucional e de redes, bem como para escola de supervisores, dentre outras ações formativas, visando fortalecer a estratégia de atenção psicossocial nos serviços (). Os avanços no aparato legal e estruturação da rede de serviços psicossociais também tiveram papel importante na indução de transformações nas práticas assistenciais e materialização de direitos das pessoas em sofrimento psíquico (). Da mesma forma, registram-se avanços no âmbito sociocultural com o fortalecimento das ações de protagonismo e participação dos usuários e familiares, na organização política e ampliação das redes sociais e comunidade solidária, dando novo vigor ao Movimento de Luta Antimanicomial frente aos novos e históricos embates da Reforma Psiquiátrica brasileira. Entretanto, não há como negar o perigo de retrocesso nessas conquistas, especialmente com as mudanças ocorridas na Coordenação Nacional de Saúde Mental e na condução da política de atenção psicossocial no país, atualmente sob o comando dos partidos conservadores e de direita que governam o país com a saída da presidente Dilma Rousseff ().

Sintonizados com esses desafios, objetivamos nesse trabalho apresentar e discutir o atual desenho e organização da RAPS no território nacional, a partir da lógica de constituição das regiões e Redes de Atenção à Saúde. Nosso intuito é analisar o estado atual de regionalização da RAPS e seus pontos de fragilidade.

A regionalização da política de saúde no Brasil é uma estratégia para garantir a organização e oferta dos serviços, acesso, eficiência, redução de custos, aumentar satisfação do usuário, diminuir desigualdades, produzir impactos positivos nas condições sanitárias e na vida das populações. Objetiva superar a fragmentação da oferta de serviços de saúde por meio da ação cooperativa entre municípios (). Esse debate remonta a criação do SUS, com a Lei nº 8.080/1990, quando a regionalização foi adotada como diretriz para organização do sistema de saúde, juntamente com a ideia da descentralização (). O caminho para efetivar a regionalização da política de saúde no país trilhou diversos mecanismos e dispositivos normativos. Passou pelo debate da descentralização e da regionalização da saúde na década de 1990, com as Normas Operacionais Básicas (NOB) que orientaram, inicialmente, as medidas de descentralização do SUS; seguido da aprovação da Norma Operacional de Assistência à Saúde (NOAS) em 2002, e do Pacto pela Saúde em 2006, que constituíram as primeiras etapas da regionalização com a expansão do acesso ao SUS ao valorizarem o planejamento e a coordenação das redes intermunicipais; e, por fim, com a aprovação da Portaria nº 4.279/2010 e do Decreto nº 7.508/2011, que sedimentaram uma nova perspectiva para o processo de regionalização com as Redes de Atenção à Saúde (RAS) e as Regiões de Saúde (CIR).

Com isso, observa-se a presença de dispositivos indutores de integração da saúde mental no SUS e não apenas no nível especializado de atenção. Contudo, apesar dos esforços, essa integração não tem sido alvo do debate nacional e há um profundo desconhecimento da situação atual em que se encontra o funcionamento da RAPS no país. Apesar da divulgação periódica no boletim "Saúde Mental em Dados" pela Coordenação Nacional de Saúde Mental (), não é possível dimensionar o funcionamento da RAPS no tocante à expansão e interiorização dos serviços, a partir do enfoque da regionalização, de maneira a orientar futuras ações de planejamento e gestão das políticas de saúde mental. No sentido de contribuir com essa discussão, realizamos o mapeamento da distribuição dos serviços de atenção psicossocial em nível nacional, tomando como base o desenho das redes de saúde, a partir dos principais pontos de atenção no âmbito do SUS.

Trata-se de um estudo de corte transversal, com a elaboração de uma base de dados única a partir de informações de domínio público: (1) disponibilizadas pela Coordenação Nacional de Saúde Mental, em janeiro de 2016, concernente aos serviços que compõem os principais pontos de atenção da RAPS no âmbito do SUS: atenção psicossocial especializada, atenção residencial de caráter transitório, atenção hospitalar e estratégia de desinstitucionalização; (2) recuperadas na base de dados do Departamento de Atenção Básica (DAB), referente à cobertura de equipes que compõem serviços da APS (ACS, ESF e NASF); (3) recuperadas na base de dados do DataSUS, relacionada às equipes de Consultório na Rua (ECR); e (4) reconstruídas a partir do banco de indicadores da plataforma Regiões e Redes, de modo a relacionar os 5.570 municípios brasileiros, organizados em 438 regiões de saúde (Comissões Intergestores Regionais - CIR).

Desde a aprovação das Regiões de Saúde, 438 CIR foram formalmente instituídas em todo o país. Como forma de conhecer as especificidades quanto aos condicionantes estruturais de cada CIR ou do conjunto de Regiões de Saúde no Brasil, () propuseram um modelo de agrupamento ( cluster analysis) para cada realidade territorial levando em conta o desenvolvimento socioeconômico, a oferta e a complexidade dos serviços de saúde no contexto regional.

Dimensionamento da RAPS no Brasil

Os dados levantados a partir dos cinco pontos de atenção pesquisados indicam a estrutura de serviços da RAPS no país, conforme apresentado nas Tabelas 1, 2 e 3.

Nas tabelas acima observa-se o nível de abrangência e capilaridade dos serviços da Atenção Primária à Saúde (APS) no Brasil, demonstrando seu potencial para garantia do cuidado em saúde mental, na medida em que 82% das equipes que compõem os três serviços estão localizados em municípios no interior do país, notadamente de pequeno porte populacional.

Os estados do Nordeste e Sudeste destacam-se com o maior número de Agentes Comunitários de Saúde (ACS) (35,3% e 32,3%), equipes da Estratégia Saúde da Família (ESF) (36,3% e 34%) e Núcleo de Apoio à Saúde da Família (NASF) (39,3% e 28,7%), por contarem com maior população se comparado com as demais regiões. O Nordeste concentra maior percentual de equipes e, consequentemente, menor déficit em função do quadro histórico de iniquidade e por ter sido palco de intervenções com as primeiras experiências de implantação de Agentes Comunitários e Saúde pelo Ministério da Saúde nos anos 1980, bem como do Programa Saúde da Família (PSF) na década seguinte (). Quanto às equipes de Consultório na Rua, que oferecem ações e cuidados em saúde de forma itinerante, registra-se o total de 135, sendo o maior percentual no Sudeste (52,6%), região que concentra maior quantitativo de pessoas em situação de rua do país (), seguida do Nordeste (21,5%).

Embora os estados das regiões Centro-Oeste e Norte destacarem-se com menor quantidade de equipes da Atenção Primária à Saúde (APS), por contarem com menor contingente populacional do país (7,37% e 8,31%), apresentam menor déficit de serviços: ACS - 7,34% e 2,92%; ESF - 7,84% e 8,61%; NASF - 8,5% e 8,21%; ECR - 6,32% e 5,75%, respectivamente. O Sudeste apresenta maior déficit desses serviços: ACS - 60,07%; ESF - 49,99%; NASF - 38,8%; ECR - 47,7%. Dos 17 municípios que não contam com ACS atuando no território em todo país, 12 estão localizados no estado de São Paulo; e dos 31 municípios que não contam com quaisquer equipes Saúde da Família, 22 estão localizadas nesse estado. Existem 17 municípios no Brasil que não contam com qualquer equipamento da APS (ACS, ESF e NASF) em seu território: 12 localizados no estado de São Paulo e cinco no Rio Grande do Sul.

Na atenção psicossocial especializada, o número de implantação de Centros de Atenção Psicossocial (CAPS) tem crescido significativamente em todo o país, desde a aprovação da Lei nº 10.216/2011. Chegou-se ao quantitativo de 1.135 CAPS I, 488 de CAPS II, 92 CAPS III, 210 CAPS i, 315 CAPS Ad e 88 CAPS AD III em 2015, totalizando 2.328 serviços, 119 a mais que o último quantitativo divulgado pelo relatório Saúde Mental em Dados (Brasil, 2015).

Se acompanharmos a série histórica de implantação dos CAPS com base no ano que foi inserido no Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde (CNES), observam-se variações no processo de implantação do serviço, com momentos de maior concentração de novos serviços especialmente após os primeiros anos de aprovação da Lei nº 10.216 e regulamentação dos CAPS (Portaria/GM nº 336/2002), e períodos de regularidade ou mesmo de queda na taxa de implantação se comparado a períodos anteriores.

Os Gráficos 1 e 2 indicam que o primeiro salto na linha de crescimento dos CAPS no Brasil se deu pelo grande número de serviços implantados nas capitais e nos municípios de menor porte (médio, médio pequeno e pequeno) logo após a Lei nº 10.216/2001. Os saltos seguintes foram resultados do significativo número de serviços implantados nos municípios de pequeno porte, o que indica forte processo de interiorização dos CAPS no país, especialmente nas localidades com população inferior a 50 mil habitantes.

Os dados das tabelas acima indicam que o Nordeste continua sendo a região que concentra maior número de CAPS, independente da modalidade, seguido do Sudeste. O Centro-Oeste possui o menor número de serviços, conforme observado nas divulgações da Coordenação Nacional de Saúde Mental (). Enquanto a distribuição dos CAPS I está mais concentrada no Nordeste e nas cidades de pequeno porte de forma geral, os CAPS II estão em maior quantidade no Sudeste e nas cidades de médio pequeno porte e médio porte, em função dos parâmetros populacionais de implantação (acima de 15 mil habitantes no caso do CAPS I, e acima de 70 mil para CAPS II) ().

Os CAPS i somam 210 serviços e estão mais presentes em cidades de médio porte. A redução do critério populacional dos CAPS i de 200 mil habitantes para implantação para 70 mil habitantes possibilitou a ampliação e a interiorização desse serviço em todo o país. Os CAPS AD somam, ao todo, 315 serviços e também estão localizados em maior número em cidades de médio porte populacional. Os estados do Acre, Tocantins e Roraima não contam com serviços do tipo CAPS i e CAPS AD, sinalizando, assim, fragilidade na rede de atenção para públicos específicos: infanto-juvenil e usuários de álcool, crack e outras drogas. Os CAPS AD III, por serem serviços mais recentes, encontram-se em menor número em relação aos demais. As estratégias de cuidado para pessoas com necessidades decorrentes do uso de álcool e outras drogas foram ampliadas com o programa Crack, é Possível Vencer.

Quanto aos serviços de atenção residencial de caráter transitório, constituem-se em unidades de acolhimento para pessoas com necessidade decorrentes do uso de crack, álcool e outras drogas, com acentuada vulnerabilidade social e/ou familiar, com tempo de permanência de até seis meses. São serviços com atuação articulada com a APS e a rede CAPS. As unidades de acolhimento existentes totalizam 69, sendo 47 implantadas e cadastradas no Ministério da Saúde e 22 somente implantadas. Em função do critério populacional (acima de 200 mil habitantes) estão em maior concentração nas regiões Sudeste e Nordeste, respectivamente, e em menor número na região Norte do Brasil. Quanto à localização, as unidades adultas estão em maior número nas capitais (53,57%) e as infanto-juvenis no interior (68,42%), sendo nove unidades desse tipo localizadas em municípios de até médio porte ( Tabelas 6 e 7).

Dentre os serviços da atenção hospitalar, só foi possível o acesso às informações das enfermarias especializadas em Hospital Geral. São serviços importantes para retaguarda de casos agudos ou em situação de crise e que demandam urgência psiquiátrica por questões relacionadas à crise e necessidades decorrentes do uso de crack, álcool e outras drogas (). Funcionam como porta de entrada nesse nível de atenção, além de organizarem o fluxo de internações e contribuírem para a redução de admissões hospitalares desnecessárias (). O critério populacional estabelece um leito para cada 23 mil habitantes ().

No dimensionamento realizado, observa-se a presença de 997 leitos psicossociais cadastrados no Ministério da Saúde em todo o país, com destaque nos estados da região Sul e Sudeste. Apesar dos desafios históricos para abertura de leitos psicossociais no país, seja por questões de financiamento, ou, ainda, pela resistência em função da cultura manicomial, registra-se maior número de leitos nos municípios do interior (77,83%), notadamente de pequeno (35,1%), médio pequeno (18%) e médio porte (14,14%). Esse cenário de interiorização dos leitos psicossociais no país indica um passo importante no processo de desinstitucionalização, devido à ampliação da oferta de cuidados nesse nível de atenção, com a descentralização dos leitos psicossociais fora do eixo das grandes cidades e principais capitais brasileiras.

Os Serviços Residenciais Terapêuticos (SRT) compõem a principal estratégia de desinstitucionalização da RAPS. São serviços de moradia destinadas aos egressos de longa internação (dois anos ou mais ininterruptos) em hospitais psiquiátricos ou de custódia, que atuam orientados pelo paradigma do cuidado e pela reabilitação psicossocial. A articulação dos SRT com a APS e os CAPS, e especialmente com o território, é uma necessidade para avançar no processo de reabilitação psicossocial dos moradores dos serviços residenciais.

Dos 362 SRT em funcionamento no país, observa-se maior presença desse serviço nas regiões Sudeste e Nordeste, notadamente nas capitais, porém, indicando números expressivos quanto à descentralização das residências terapêuticas para localidades com menor porte populacional como pode ser observado na Tabela 8.

Estruturar uma rede em saúde mental com diversos pontos de atenção que vão desde os cuidados primários até a alta complexidade, além de serviços e ações de desinstitucionalização e reinserção psicossocial, indica um elevado nível de complexidade de ações. Mesmo com as dificuldades inerentes ao processo de Reforma Psiquiátrica brasileira, neste primeiro dimensionamento quanto à distribuição dos serviços da RAPS no território nacional, se pode afirmar que houve uma progressiva expansão dos serviços nos últimos quinze anos, com forte indicativo para interiorização, notadamente das equipes da atenção primária, em função da natureza da sua proposta de cobertura e modalidade de atenção.

No caso do Consultório na Rua há certo equilíbrio entre a distribuição das equipes nas capitais e localidades do interior, especialmente nos municípios acima de médio porte populacional. Quanto aos CAPS, também há tendência para interiorização, mas para municípios de menor porte populacional. Os serviços que exigem maior critério populacional para implantação, a exemplo dos leitos, unidades de acolhimento e SRT, apesar de localizados em sua maioria em municípios de maior porte, também vêm apresentando avanços no que diz respeito à interiorização e abertura fora dos grandes centros urbanos.

Portanto, o principal indicador dessa mudança é a ampliação dos pontos de acesso para regiões mais interioranas e periféricas do país. Isso é resultado do direcionamento do financiamento para ações extra-hospitalares e de base territorial e comunitária, além das pactuações entre as três esferas de governo (União, estados e municípios) e nos níveis de governança regional (Comissões Intergestores Regionais - CIR) para estruturação de uma ampla rede de serviços psicossociais no país. O fato de 87,75% dos CAPS em funcionamento estarem implantados em municípios do interior, estando a maioria localizada em municípios de pequeno porte (até 49.999 habitantes), é prova disso.

Apesar dos avanços, há pelo menos 324 municípios brasileiros com população entre 15 a 20 mil habitantes que não contam com qualquer serviço CAPS. Nesse aspecto, há muito ainda que avançar, inclusive na Atenção Primária, na perspectiva de superar o déficit de 6.332 equipes do Núcleo de Apoio à Saúde da Família (NASF) nos municípios menores, em que a ausência deste serviço é mais expressiva (48,56% pequeno porte e 14,53% médio porte). Tais lacunas resultam em pontos de obstáculo na direção de universalizar o acesso à saúde mental no âmbito do SUS. Por outro lado, a necessidade de avanço não se configura apenas pela abertura de novos serviços, mas especialmente com a integração dos pontos de atenção entre eles em um mesmo município e, principalmente, em uma mesma região de saúde, observando a distribuição e a regularidade de oferta de serviços, os fluxos de demanda e a coordenação integral do cuidado pelas equipes articulando diferentes níveis de atenção. Esse talvez seja o principal desafio posto à Política de Saúde Mental no Brasil, no tocante à organização da assistência na atualidade. É sobre esse aspecto que trataremos no tópico seguinte dos resultados.

Regionalização da RAPS no Brasil

Com o objetivo de tornar mais eficientes os recursos nos territórios de saúde e ampliar o acesso, além de melhorar a qualidade da atenção, os sistemas universais de saúde têm priorizado ações de descentralização e regionalização da assistência, monitorados por instrumentos de planejamento e gestão de redes (). Essa é uma tendência dos sistemas de saúde no mundo, a exemplo do que ocorre na Inglaterra, Alemanha, Itália, Espanha, EUA e Canadá, que tentam "correlacionar níveis assistenciais (ou uma determinada capacidade de resposta do sistema de saúde) a recortes regionais, visando a provisão de serviços a toda uma população de uma dada região" (, p. 7). A diferença é se o processo em curso em cada país assume tendência democratizante e participativa, de modo a garantir acesso integral e equitativo ou se busca a eficiência racionalizadora, por meio de ações focadas, com base na modernização gerencial do sistema ().

Ademais, convive-se no país com a histórica fragmentação e dificuldades de integração das ações entre os serviços e seus respectivos pontos de atenção em um mesmo território e Região de Saúde. No campo da saúde mental, tais aspectos são ainda mais evidentes devido à estruturação da Rede de Atenção Psicossocial ser mais recente. São dificuldades relacionadas aos "vazios assistenciais", conforme refere (), fortemente presentes em certas localidades ou regiões de saúde que não contam com qualquer ponto de atenção da RAPS ou, no máximo, com a atenção primária. Isso resulta na dependência de determinadas localidades e mesmo regiões em relação à rede de atenção de outros municípios e regiões com maior diversidade e complexidade de serviços, o que acaba atraindo maiores fluxos de deslocamento de usuários para atendimento (). Ademais, a carência de recursos humanos em certas localidades, consequentemente, a maior circulação de profissionais, especialmente os médicos, dentre os municípios de uma mesma CIR ou regiões diferentes, principalmente as mais interioranas ou fronteiriças, é outra dificuldade histórica do contexto brasileiro ().

Como forma de observar essas especificidades quanto aos condicionantes estruturais do processo de regionalização da saúde no Brasil, () propuseram um modelo para o agrupamento das regiões ( cluster analysis) levando em conta o desenvolvimento socioeconômico, a oferta e a complexidade dos serviços de saúde no contexto regional. A partir dessa metodologia, estabeleceu-se cinco grupos como parâmetro de análise para as 438 Regiões de Saúde/CIR no Brasil, como podem ser acompanhadas na Tabela 9.

Na Tabela 10 observa-se a distribuição das CIR por porte dos municípios. Os Grupos 1, 2 e 3 apresentam proporcionalmente maior concentração de municípios de pequeno porte; e no Grupo 5 sobressai, se comparado aos demais, maior número de municípios de médio a grande porte.

Quanto ao dimensionamento da RAPS a partir das regiões de saúde, observa-se que somente 2,97% (n=13) do total das CIR do país contam somente com equipes de ACS, ESF ou NASF como único ponto de atenção psicossocial em seus territórios. Apesar de figurar um percentual pequeno, estamos lidando com escalas de extensão territorial e populacional que não podem ser minoradas, pois somam 1.677.550 habitantes que contam somente com equipes da APS para responder às necessidades em saúde mental, caso sejam sensíveis e capacitadas ao acolhimento dessa demanda. As treze regionais estão assim localizadas: Norte (Amapá=1, Amazonas=2 e Rondônia=1), Centro-Oeste (Goiás=2) e Sudeste (Minas Gerais=2 e São Paulo=5).

São Regiões de Saúde em que sobressaem baixo nível de desenvolvimento socioeconômico e baixa oferta de serviços. Somente uma única CIR, localizada no estado de São Paulo, que possui população de 100.512 habitantes, caracterizada por médio desenvolvimento socioeconômico e média/alta oferta de serviços, conta com apenas Agentes Comunitários de Saúde e equipes da Estratégia Saúde da Família no âmbito da atenção psicossocial. Tal quadro indica o quanto ainda há para se avançar em termos de cobertura e garantia de acesso à saúde mental para população, considerando o quadro e o enfoque da regionalização dos serviços.

Quando focamos nas regionais com pelo menos dois pontos de atenção, constituídas no caso da APS por equipes ACS, ESF e NASF, e no caso da atenção psicossocial especializada pelos CAPS (independente da modalidade), identificamos 95,43% (n=418) das regiões de saúde cobertas pela RAPS. Trata-se de um número também expressivo. Mas, se consideramos esse dimensionamento por tipo de CAPS e seus parâmetros populacionais, observam-se determinados vazios assistenciais. Nas regiões com critério de implantação para CAPS I (entre 15 e 70 mil habitantes), identificamos 19 CIR que deveriam ser constituídas por esses dois pontos de atenção (APS e CAPS I), porém, em pelo menos quatro regiões (21,05%) não há registro de qualquer serviço tipo CAPS para retaguarda, somente serviços da atenção primária. Nas regiões com critério de implantação para CAPS II (entre 70 e 150 mil habitantes), identificamos 77 CIR que deveriam contar com os mesmos dois pontos de atenção (APS e CAPS II), sendo que em pelo menos 58 regiões (75,32%) não há registro deste serviço em específico, apesar de contarem com outras modalidades de CAPS, especialmente do tipo I.

Naquelas com critério de implantação para CAPS III (acima de 150 mil habitantes), identificamos 342 CIR que deveriam ser constituídas pelo menos por dois pontos de atenção (APS e CAPS III), porém, 296 regiões (86,55%) não contam com este serviço em específico, apesar de registrarem outras modalidades de CAPS nos territórios. Esse é um dado preocupante, considerando a importância dos CAPS III para avançarmos no processo de desinstitucionalização. A carência dessa modalidade de CAPS nas Regiões de Saúde para municípios de menor porte populacional acaba por fragilizar as ações de retaguarda e de garantia de cuidados contínuos e gestão da crise no território de forma regionalizada. Trata-se, deste modo, de um ponto crítico e de parada no processo de expansão e regionalização da RAPS no país para responder de forma substitutiva às necessidades de internação em hospitais psiquiátricos.

As regiões que contam com leitos psicossociais nos seus territórios registram cobertura de apenas 105 CIR (23,97%) no país. Número considerado bem aquém, dada a necessidade de ampliação e aprofundamento do processo de desinstitucionalização e suporte à crise aos casos mais agudos em saúde mental, principalmente se pensarmos a articulação com os CAPS III.

A maioria dos municípios habilitados que conta simultaneamente com os três pontos de atenção funciona em localidades com médio desenvolvimento socioeconômico e média/alta oferta de serviços (Grupo 3), seguido por localidades de alto desenvolvimento socioeconômico e alta oferta de serviços (Grupo 5). Portanto, são as localidades mais bem assistidas em termos da cobertura em saúde. Já as que apresentam menor índice de cobertura precisam de maior atenção das autoridades sanitárias para sanar o problema dos chamados vazios assistenciais da RAPS na realidade brasileira, visto também serem localidades com baixo desenvolvimento socioeconômico.

Não podemos desconsiderar que as iniquidades territoriais e os quadros de vulnerabilidade que marcam de diferentes formas as Regiões de Saúde no Brasil, com situações de pobreza, miséria, perda da capacidade socioeconômica, desemprego, precariedade das condições de trabalho, maior dependência dos programas de transferência de renda, considerável índice de não alfabetizados, insegurança alimentar, mortalidade infantil, situação de violência e dificuldades de acesso aos serviços de saúde, educação e proteção social, incide em determinações diversas sobre a saúde mental das populações, provocando sofrimento psíquico e/ou agravamento de quadros psiquiátricos, com destaque para depressão, ansiedade, suicídio e consumo de álcool e outras drogas (). Nos territórios em que se conta com menor retaguarda dos serviços ou em que os pontos de atenção da rede funcionam de forma "independente" e desarticulados entre si, inclusive intersetorialmente com os demais equipamentos sociais das Regiões de Saúde, os desafios para minimizar os efeitos da fragmentação histórica da oferta de serviços de saúde no Brasil são ainda maiores ().

O debate sobre a descentralização e regionalização na saúde mental, acompanhando o debate nacional na saúde pública, ganhou força nos últimos anos com o propósito de fortalecer a participação dos municípios na construção de uma rede integral de serviços, priorizando ações territoriais e de base comunitária. Houve muitos avanços na perspectiva de instituir uma rede "integrada" de serviços sob o prisma da regionalização da RAPS em cada território de saúde. Há um maior número e diversidade de serviços implantados nas regiões do país, tendência à interiorização da assistência em saúde mental para municípios de médio e pequeno portes, forte participação na APS no cuidado continuado, descentralização dos leitos de atenção psicossocial e SRT das grandes cidades, dentre outros. Contudo, detectou-se a existência de vazios assistenciais em saúde mental em certas regiões do país que, com exceção de alguns dispositivos da atenção primária, não contam com nenhum outro ponto da RAPS ou possuem estrutura condizente com o padrão mínimo esperado em termos de cobertura nos territórios de saúde. Esse é um aspecto preocupante do processo de expansão, regionalização e interiorização da RAPS, considerando as paradas e os obstáculos para seguir rumo à perspectiva de universalizar a cobertura em saúde mental no país.

Esse recente processo de regionalização da saúde no país enfrenta inúmeros obstáculos devido à enorme desigualdade das condições socioeconômicas e à diversidade territorial nas diferentes regiões. Há particularidades em relação aos arranjos populacionais, bem como em termos do perfil de morbimortalidade que não podem ser desconsiderados quando se planeja a cobertura em saúde de forma regionalizada e equitativa. A desigualdade de condições das regiões não está descolada também das desigualdades observadas quanto à oferta de serviços, de infraestrutura física e de recursos humanos qualificados nas mesmas. Esses aspectos impactam, consequentemente, na quantidade e qualidade do acesso e utilização dos recursos de saúde, na capacidade resolutiva das equipes, no cuidado continuado e na atuação no território.

Outro ponto problemático para a configuração de redes integradas e regionalizadas refere-se ao subfinanciamento do setor público, à forte dependência do setor privado, à dificuldade de colaboração entre os municípios que estão sempre em conflito e competição, à multiplicidade de instâncias responsáveis pela coordenação. Por fim, observa-se a predominância da racionalidade instrumental/técnica e a fragilidade dos mecanismos de regulação do trabalho em saúde, aspectos que são históricos desde a implantação do SUS.

Entendemos que ainda há muito a ser investigado sobre o tema. Não pretendemos esgotá-lo. Pelo contrário, a intenção foi tão somente pautar o tema da RAPS junto ao processo de regionalização e constituição das Redes de Atenção à Saúde no Brasil, no sentido de orientar futuras investigações e ações de planejamento de políticas em saúde mental.

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A regionalização da saúde mental e os novos desafios da Reforma Psiquiátrica brasileira

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Há 15 anos foi aprovada a Lei nº 10.216/2001, conhecida como Lei da Reforma Psiquiátrica Brasileira, que trata sobre os direitos das pessoas em sofrimento psíquico e reorientação do modelo assistencial. Ao longo desse período é notório seu potencial indutor de transformações e avanços no cenário assistencial do país.

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Título: Negligência infantil a partir do Child Neglect Index aplicado no Brasil.

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Título: Negligência infantil a partir do Child Neglect Index aplicado no Brasil.

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O Funcionamento da escola e a atuação do psicólogo: o projeto político pedagógico como mediador dessa relação

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O trabalho desenvolveu-se com uma metodologia de perspectiva qualitativa, utilizando-se de observação e entrevistas semiestruturadas com os profissionais que se dispuseram a participar, a saber: a assistente social, a estagiária de pedagogia, um dos Tradutores-Intérpretes de Libras (TIL’S), o coordenador pedagógico e a diretora da instituição.
Teve como objetivo principal conhecer uma instituição destinada à educação, isto é, sua visão de educação e de
alunos, e características gerais, a fim de observar o funcionamento e orientação pedagógica da escola e a atuação do profissional de psicologia, bem como conhecer
e discutir sobre o PPP da escola (seu processo histórico, seus referenciais teóricos, sua aplicação atual e avaliação), observar o espaço físico e o social do local, conhecer a
equipe gestora da escola.
Os dados foram analisados com base em uma revisão bibliográfica dos textos discutidos em sala de aula, somando-se a isso as reflexões geradas durante a disciplina de Psicologia Escolar/Educacional II.

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TÍTULO: O significado da maternidade na trajetória de três jovens mães: um estudo psicanalítico / The meaning of motherhood for three young mothers: a psychoanalytic study.

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TÍTULO: O significado da maternidade na trajetória de três jovens mães: um estudo psicanalítico / The meaning of motherhood for three young mothers: a psychoanalytic study.

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MÉTODO: Trata-se de estudo transversal, descritivo e comparativo de grupos, de natureza exploratória, caracterizando achados do Child Neglect Index para identificar casos de crianças negligenciadas por seus pais/cuidadores no contexto do Brasil. Trata-se, no entanto, de amostra de conveniência, respeitando-se os critérios de seleção aqui referidos. O primeiro grupo (G1) foi composto por casos oficialmente notificados por negligência infantil ao Conselho Tutelar da cidade, incluindo as 30 crianças e seus respectivos responsáveis, totalizando 30 díades. O segundo grupo (G2) foi formado por casos suspeitos de negligência, tendo por base observações de professores (n=11) no contexto escolar, porém não notificados ao Conselho Tutelar (portanto, desconhecidos no sistema oficial de proteção). Esse grupo também foi composto por 30 crianças e seus respectivos cuidadores/responsáveis legais, no número de 30 participantes, compondo trinta díades. O terceiro grupo (G3) foi constituído por 30 crianças sem suspeita de negligência ou outra forma de maus-tratos (grupo de comparação), tendo por base observações de professores (n=11) no contexto escolar, e também seus respectivos pais ou responsáveis legais, totalizando 30 díades. Assim, o presente estudo contou com a participação de 90 crianças e 90 pais/cuidadores, além das 11 professoras (docentes de crianças de G1 e referência para identificação dos casos para comporem G2 e G3, buscando-se levantar informações padronizadas referentes ao desenvolvimento das crianças dos três grupos).InstrumentosQuestionário de Caracterização Sócio-Demográfica. Elaborado com base no modelo proposto por Bringiotti (1999), coleta informações do respondente (cuidador ou responsável pela criança) em termos de idade, sexo, nível educacional, estado civil, número de filhos ou crianças sob seus cuidados, além de dados referentes a condições de vida, como situação empregatícia, número de moradores na mesma residência, número de cômodos da casa e impressão do bairro de residência (Bazon, Mello, Bérgamo, & Faleiros, 2010).O instrumento organiza-se como uma listagem de comportamentos (checklist) do cuidador/responsável pela criança, sendo os itens presentes ou ausentes assinalados por um observador externo (o pesquisador). A partir do conjunto desses indicadores atribui-se um escore (de zero até 60 pontos) para a presença de seis tipos de cuidados: supervisão parental global; alimentação/nutrição; vestimenta adequada e higiene; saúde física; saúde mental; educação e desenvolvimento da criança. A seguir é identificada a categoria avaliativa com escore mais elevado, que corresponderá à nota final do índice de negligência do Child Neglect Index. Quanto maior esse índice final, os sinais de negligência para com crianças/adolescentes também serão mais consistentes. Cabe destacar, ainda sobre o sistema de codificação dos resultados, que pontos são adicionados ao escore final da soma das seis categorias de negligência a partir da idade da criança. Quanto menor a idade da criança, maior será essa pontuação adicional, correspondendo ao seguinte esquema: 20 pontos para idades entre zero e dois anos, 15 pontos para idades entre três e cinco anos; cinco pontos para idades entre seis e 12 anos. Acima desta idade não são acrescidos pontos adicionais aos escores obtidos pelo instrumento. No caso das crianças desse estudo (entre seis e oito anos), foram adicionados cinco pontos ao índice final observado pelo instrumento.A padronização do Child Neglect Index (Brousseau, 2000), seguida no presente trabalho, prevê que, para o devido preenchimento, o avaliador deve realizar visitas domiciliares (duas a três vezes na mesma moradia, sem fixação de período, com duração média entre 30 e 60 minutos), coletando informações relativas aos itens focalizados no checklist do instrumento. Também devem ser procurados os professores dessas crianças em seu próprio ambiente escolar, de modo a permitir a busca ativa de informações relativas à rotina de cuidados a que estão submetidas. Somente de posse do conjunto desses dados é que o avaliador poderá preencher, com a devida segurança, os dados do instrumento em si, permitindo sua classificação de resultados.Para a interpretação e análise dos resultados do Child Neglect Indexforam utilizados os padrões originais produzidos no Canadá (Brousseau, 2000), por não existirem referenciais disponíveis no Brasil até o momento. Desse modo, os índices finais no instrumento foram assim classificados: (a) escore entre zero e 20 pontos: ausência de negligência, o que indica que as necessidades da criança estão atendidas de modo satisfatório; (b) escore entre 25 e 45 pontos: negligência leve, sugestiva de alguma necessidade de intervenção profissional com os cuidadores desta criança; (c) escore maior que 50: negligência moderada ou severa, descrevendo um quadro que necessita de intervenção profissional para proteção da criança.

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MÉTODO: Trata-se de estudo transversal, descritivo e comparativo de grupos, de natureza exploratória, caracterizando achados do Child Neglect Index para identificar casos de crianças negligenciadas por seus pais/cuidadores no contexto do Brasil. Trata-se, no entanto, de amostra de conveniência, respeitando-se os critérios de seleção aqui referidos. O primeiro grupo (G1) foi composto por casos oficialmente notificados por negligência infantil ao Conselho Tutelar da cidade, incluindo as 30 crianças e seus respectivos responsáveis, totalizando 30 díades. O segundo grupo (G2) foi formado por casos suspeitos de negligência, tendo por base observações de professores (n=11) no contexto escolar, porém não notificados ao Conselho Tutelar (portanto, desconhecidos no sistema oficial de proteção). Esse grupo também foi composto por 30 crianças e seus respectivos cuidadores/responsáveis legais, no número de 30 participantes, compondo trinta díades. O terceiro grupo (G3) foi constituído por 30 crianças sem suspeita de negligência ou outra forma de maus-tratos (grupo de comparação), tendo por base observações de professores (n=11) no contexto escolar, e também seus respectivos pais ou responsáveis legais, totalizando 30 díades. Assim, o presente estudo contou com a participação de 90 crianças e 90 pais/cuidadores, além das 11 professoras (docentes de crianças de G1 e referência para identificação dos casos para comporem G2 e G3, buscando-se levantar informações padronizadas referentes ao desenvolvimento das crianças dos três grupos).InstrumentosQuestionário de Caracterização Sócio-Demográfica. Elaborado com base no modelo proposto por Bringiotti (1999), coleta informações do respondente (cuidador ou responsável pela criança) em termos de idade, sexo, nível educacional, estado civil, número de filhos ou crianças sob seus cuidados, além de dados referentes a condições de vida, como situação empregatícia, número de moradores na mesma residência, número de cômodos da casa e impressão do bairro de residência (Bazon, Mello, Bérgamo, & Faleiros, 2010).O instrumento organiza-se como uma listagem de comportamentos (checklist) do cuidador/responsável pela criança, sendo os itens presentes ou ausentes assinalados por um observador externo (o pesquisador). A partir do conjunto desses indicadores atribui-se um escore (de zero até 60 pontos) para a presença de seis tipos de cuidados: supervisão parental global; alimentação/nutrição; vestimenta adequada e higiene; saúde física; saúde mental; educação e desenvolvimento da criança. A seguir é identificada a categoria avaliativa com escore mais elevado, que corresponderá à nota final do índice de negligência do Child Neglect Index. Quanto maior esse índice final, os sinais de negligência para com crianças/adolescentes também serão mais consistentes. Cabe destacar, ainda sobre o sistema de codificação dos resultados, que pontos são adicionados ao escore final da soma das seis categorias de negligência a partir da idade da criança. Quanto menor a idade da criança, maior será essa pontuação adicional, correspondendo ao seguinte esquema: 20 pontos para idades entre zero e dois anos, 15 pontos para idades entre três e cinco anos; cinco pontos para idades entre seis e 12 anos. Acima desta idade não são acrescidos pontos adicionais aos escores obtidos pelo instrumento. No caso das crianças desse estudo (entre seis e oito anos), foram adicionados cinco pontos ao índice final observado pelo instrumento.A padronização do Child Neglect Index (Brousseau, 2000), seguida no presente trabalho, prevê que, para o devido preenchimento, o avaliador deve realizar visitas domiciliares (duas a três vezes na mesma moradia, sem fixação de período, com duração média entre 30 e 60 minutos), coletando informações relativas aos itens focalizados no checklist do instrumento. Também devem ser procurados os professores dessas crianças em seu próprio ambiente escolar, de modo a permitir a busca ativa de informações relativas à rotina de cuidados a que estão submetidas. Somente de posse do conjunto desses dados é que o avaliador poderá preencher, com a devida segurança, os dados do instrumento em si, permitindo sua classificação de resultados.Para a interpretação e análise dos resultados do Child Neglect Indexforam utilizados os padrões originais produzidos no Canadá (Brousseau, 2000), por não existirem referenciais disponíveis no Brasil até o momento. Desse modo, os índices finais no instrumento foram assim classificados: (a) escore entre zero e 20 pontos: ausência de negligência, o que indica que as necessidades da criança estão atendidas de modo satisfatório; (b) escore entre 25 e 45 pontos: negligência leve, sugestiva de alguma necessidade de intervenção profissional com os cuidadores desta criança; (c) escore maior que 50: negligência moderada ou severa, descrevendo um quadro que necessita de intervenção profissional para proteção da criança.

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http://www.periodicos.ufc.br/index.php/psicologiaufc/article/view/3674/2899

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Estima-se que a problemática dos maus-tratos seja significativa em todas as sociedades, gerando consequências negativas para o desenvolvimento de inúmeras crianças, dispondo-se de evidências de que o número de casos conhecidos oficialmente é bem menor que o real (; ; ). O reconhecimento e o enfrentamento do problema dos maus-tratos infantis e, dentre estes, da negligência, é desafio que implica na identificação de casos suspeitos, na notificação e na confirmação dos casos em instâncias oficiais que integram o sistema de proteção à infância (; ; ).

As notificações sobre maus-tratos infantis são efetuadas aos órgãos oficiais, geralmente por meio de comunicações da comunidade em geral (vizinhos, familiares e parentes) ou de profissionais (professores, enfermeiros, médicos e policiais). No Brasil, é obrigatória a notificação de casos de maus-tratos conhecidos, suspeitos ou confirmados (Lei nº 8.069, 1990), prevendo-se sanções para médicos, professores e responsáveis por estabelecimentos de Saúde e de Educação que deixem de fazê-lo (Lei nº 8.069, 1990). No entanto, persiste significativa taxa de subnotificação de casos de maus-tratos para com as crianças e os adolescentes (; ; ; ).

Entre as modalidades de maus-tratos infantis, a negligência infantil é a modalidade mais recorrente em diversos países, incluindo o Brasil (; ; ; ; ; ; ; ; ; ; ). Apesar da elevada incidência e de estar associada a consequências negativas em diversos aspectos do desenvolvimento (; ; ; ; ), a negligência infantil ainda tem sido pouco pesquisada na realidade brasileira.

Devido a dificuldades em sua definição e compreensão, muitos casos não são notificados pela comunidade leiga e/ou profissional e também são pouco valorizados nos próprios órgãos competentes, relacionados ao sistema de proteção infantil (). Conforme assinala , os profissionais que atuam no âmbito do sistema de proteção tendem a vivenciar grande dificuldade para conceituar negligência infantil, depreendendo-se falta de precisão teórica e de procedimentos. Na prática, esse contexto produz dificuldades na avaliação de possíveis casos, limitando também seu devido acompanhamento.

A temática da negligência impõe inúmeros desafios à investigação científica e à análise do problema, a começar pela ausência de uma definição consistente que dê conta de apreender a complexa realidade a que se refere (; ; ). Ainda deve ser levado em conta que as concepções relativas a negligência são fortemente perpassadas por elementos da cultura, permanecendo sem consenso entre pesquisadores (; ; ; ; ). Disso decorre uma dificuldade adicional, vivida tanto por pesquisadores como por profissionais, que é a de consubstanciar casos assinalados como "negligência", devido à heterogeneidade das situações associadas a essa modalidade de maus-tratos (; ; ; ).

Nesse contexto torna-se essencial delimitar o fenômeno em foco. A partir das considerações apresentadas pela World Health Organization e International Society for Prevention of Child Abuse and Neglect (WHO & ISPCAN, 2006), órgãos que desempenham papel relevante e normatizador na área, pode-se considerar que a negligência infantil se configura quando os pais, geralmente de um modo crônico, não têm vontade/disposição ou capacidades psicológicas requeridas para cuidar da criança e, dessa forma, acabam respondendo inadequadamente às necessidades de seus filhos e não demandam ou não conseguem aproveitar da ajuda de outras pessoas que poderiam/deveriam ajudar. Dessa forma, essas instituições caracterizam a negligência infantil como presente em contextos onde pais e/ou outros membros da família deixam de prover o desenvolvimento e o bem-estar da criança/adolescente (considerando que poderiam fazer isso), em uma das seguintes áreas: saúde, educação, desenvolvimento emocional, nutrição, abrigo e condições seguras. Essa delimitação conceitual da negligência infantil, compilada pelos autores a partir das referências anteriormente citadas, será adotada no presente trabalho.

Definida operacionalmente, a investigação do fenômeno da negligência infantil ainda circunda-se de outras dificuldades metodológicas, como a própria identificação dos casos. A escola é um contexto favorável para a detecção de casos suspeitos de maus-tratos, porque abrange grande percentual da população infantil. Nas escolas, as crianças passam muitas horas por dia e muitos dias por ano, convivendo com professores e outros profissionais, o que facilita a apreensão de sinais/indicadores de maus-tratos, incluindo os de negligência, que servem de alerta à identificação de casos (; ). Ademais, sabe-se que os casos suspeitos de maus-tratos, na Educação, tendem a ser confirmados ().

No entanto, a subnotificação dos casos de negligência infantil no sistema educacional também é significativa (), estimando-se que a cifra dessa problemática seja ainda maior nas séries iniciais da escolarização (; ). Um fator claramente reconhecido na tomada de decisão sobre notificar ou não um caso suspeito de maus-tratos (e em especial de negligência infantil) às autoridades, no âmbito do setor educacional, é o medo do envolvimento pessoal com a problemática, temendo-se represálias por parte dos envolvidos (; ).

Considera-se que, em meio às razões pelas quais há subnotificação e/ou menor preocupação para com o acompanhamento dos casos de negligência infantil, destaca-se a falta de instrumentos adequados para avaliação das crianças e de seus cuidadores, no contexto do Brasil. O levantamento bibliográfico da literatura científica nacional a respeito do tema aponta reduzidos recursos instrumentais para essa prática. Um dos poucos recursos sistematicamente examinados é o Child Abuse Potential Inventory - CAP, instrumento que detecta o potencial de risco, em cuidadores de crianças e adolescentes, para os maus-tratos (; ; ; ). O objetivo principal do instrumento é o de avaliar fatores de risco de natureza psicológica e psicorrelacional, especificamente associados aos maus-tratos físicos e à negligência em adultos responsáveis por crianças. avaliaram sua fidedignidade (consistência interna), chegando a estimativas adequadas para a escala de Abuso (0,92 e 0,93 para grupos estudados). , com vistas à adaptação transcultural do CAP para o Brasil, verificou que a versão em português apresenta adequada equivalência semântica e demonstrou a validade de construto do instrumento, figurando como um dos poucos recursos técnicos disponíveis nessa área no Brasil. Desse modo, tanto a pesquisa quanto a prática em situações de risco ao desenvolvimento infantil ganhariam contribuições significativas com a pesquisa de instrumentos adicionais para avaliação dos maus-tratos infantis, em especial da negligência, foco do presente trabalho.

O panorama apresentado sugere que investigações sejam feitas na procura de recursos técnicos e instrumentos profissionais que facilitem a identificação e a confirmação de casos suspeitos de negligência infantil. O desenvolvimento de estratégias e de procedimentos facilitadores da identificação de casos de crianças negligenciadas pelos órgãos competentes e também pelos profissionais que com elas trabalham, sobretudo nos setores da Saúde e Educação, poderá favorecer o conhecimento e a devida caracterização do fenômeno em questão, permitindo elaboração de intervenções adequadas nessa área.

Diante desse contexto, o presente trabalho objetivou descrever a utilização do Child Neglect Index para identificar casos de crianças negligenciadas por seus pais/cuidadores no contexto brasileiro. Esse instrumento de avaliação foi elaborado por no Canadá, com a finalidade de detectar e confirmar casos de negligência infantil. Foi originalmente desenvolvido em inglês e possui uma versão validada em francês (). Caracteriza-se como inventário do tipo checklist, por meio do qual um avaliador (no caso, o pesquisador), afere e pontua um escore (de zero até 60 pontos) para a presença de comportamentos parentais sistematizados em seis possíveis categorias, relativas aos seguintes campos de atenção: supervisão parental global, cuidados com a alimentação/nutrição, cuidados com vestimenta adequada e higiene, cuidados com a saúde física, cuidados com a saúde mental, educação e desenvolvimento da criança. Resulta num índice final que, quanto maior, indicará sinais mais consistentes de negligência infantil.

Esse instrumento avaliativo foi revisto e aprimorado por , em versão em francês, a qual tem sido recorrentemente utilizada em recentes estudos desenvolvidos em Quebec/Canadá para caracterização de crianças negligenciadas. Essa versão do Child Neglect Index mostrou-se adequada a seus objetivos, com adequados indicadores psicométricos, como apontaram , , além de . Esse instrumento caracteriza-se, portanto, como promissor para a pesquisa e a atuação de profissionais que atuam nos órgãos de proteção à criança e ao adolescente para detecção e confirmação da negligência infantil, constituindo-se no objeto da presente investigação científica.

Trata-se de estudo transversal, descritivo e comparativo de grupos, de natureza exploratória, caracterizando achados do Child Neglect Index para identificar casos de crianças negligenciadas por seus pais/cuidadores no contexto do Brasil.

Participantes

A presente investigação foi realizada com três grupos de indivíduos, cada qual composto por 30 díades de crianças/pais, totalizando 90 díades de participantes ( n=180), além de um quarto grupo de professoras dessas crianças ( n=11). As crianças cursavam as séries escolares iniciais do ensino fundamental (segundo e terceiros anos), com idade entre seis e oito anos, estudantes de escolas públicas (uma escola municipal e cinco escolas estaduais) de uma cidade do interior do Estado de São Paulo e foram devidamente autorizadas para participar do estudo por seus pais/responsáveis. Todas as crianças foram selecionadas nas mesmas escolas, de modo a se garantir semelhantes condições socioculturais entre os participantes, permitindo posterior comparação dos resultados.

Trata-se, no entanto, de amostra de conveniência, respeitando-se os critérios de seleção aqui referidos. O primeiro grupo (G1) foi composto por casos oficialmente notificados por negligência infantil ao Conselho Tutelar da cidade, incluindo as 30 crianças e seus respectivos responsáveis, totalizando 30 díades. O segundo grupo (G2) foi formado por casos suspeitos de negligência, tendo por base observações de professores ( n=11) no contexto escolar, porém não notificados ao Conselho Tutelar (portanto, desconhecidos no sistema oficial de proteção). Esse grupo também foi composto por 30 crianças e seus respectivos cuidadores/responsáveis legais, no número de 30 participantes, compondo trinta díades. O terceiro grupo (G3) foi constituído por 30 crianças sem suspeita de negligência ou outra forma de maus-tratos (grupo de comparação), tendo por base observações de professores ( n=11) no contexto escolar, e também seus respectivos pais ou responsáveis legais, totalizando 30 díades. Assim, o presente estudo contou com a participação de 90 crianças e 90 pais/cuidadores, além das 11 professoras (docentes de crianças de G1 e referência para identificação dos casos para comporem G2 e G3, buscando-se levantar informações padronizadas referentes ao desenvolvimento das crianças dos três grupos).

Os pais/cuidadores que participaram do estudo foram aqueles oficialmente registrados nas escolas como responsáveis legais pelas crianças, sendo majoritariamente do sexo feminino (mãe, tia ou avó da criança). Por sua vez, os professores envolvidos no estudo foram aqueles das escolas colaboradoras que aceitaram participar do estudo, após ter sido realizada uma palestra em seu ambiente escolar sobre o tema "maus-tratos infantis" e sobre o projeto de pesquisa em si, convidando-os a colaborar. Compõem, portanto, um subgrupo de voluntários selecionados apenas por viabilidade prática, a partir de seu livre consentimento com essa pesquisa.

Instrumentos

Questionário de Caracterização Sócio-Demográfica. Elaborado com base no modelo proposto por , coleta informações do respondente (cuidador ou responsável pela criança) em termos de idade, sexo, nível educacional, estado civil, número de filhos ou crianças sob seus cuidados, além de dados referentes a condições de vida, como situação empregatícia, número de moradores na mesma residência, número de cômodos da casa e impressão do bairro de residência ().

Inventário de Potencial de Risco para os Maus-Tratos Infantis (CAP). Construído por , foi traduzido e adequado semanticamente para o português do Brasil por membros do GEPDIP (Grupo de Estudos e Pesquisa em Desenvolvimento e Intervenção Psicossocial - Universidade de São Paulo [USP]) e do LAPREV (Laboratório de Prevenção da Violência - Universidade Federal de São Carlos [UFSCar]). Na sequência, o instrumento foi alvo de estudos na realidade brasileira (; ; ; ), tendo-se atestado suas qualidades psicométricas. O inventário é constituído por 160 itens, subdivididos em escalas específicas, aos quais a pessoa concorda ou discorda da afirmação. A Escala de Abuso é a principal do CAP, sendo composta por 77 itens, constituindo-se no instrumento utilizado no presente estudo, conforme padronização de .

Child Neglect Index. Elaborado por no Canadá, com a finalidade de detectar e confirmar casos de negligência infantil. A versão em francês do instrumento () tem sido a mais utilizada em pesquisas, mostrando-se adequada a seus objetivos no contexto do Canadá (; ; ; ), correspondendo ao instrumento usado no presente trabalho. Ele foi devidamente traduzido para o português pela primeira autora deste trabalho, com posterior revisão desta tradução por pesquisador da área com fluência em português e francês, chegando-se a uma versão de consenso. Esta versão em português, por sua vez, foi encaminhada, juntamente com sua retroversão em francês, para análise técnica da equipe elaboradora do Child Neglect Index, efetivando exame da adequação técnica e de conteúdo do instrumento, tendo sido aprovada (C. Lacharité, comunicação pessoal, 27 de maio, 2009) e autorizada para uso em pesquisa no Brasil e no presente trabalho (N. Trocmé, comunicação pessoal, 27de maio, 2009). Trata-se, portanto, de um instrumento que foi traduzido para o português do Brasil, mas que ainda precisa ser validado, compondo-se, nesse momento, estudo exploratório a seu respeito.

O instrumento organiza-se como uma listagem de comportamentos ( checklist) do cuidador/responsável pela criança, sendo os itens presentes ou ausentes assinalados por um observador externo (o pesquisador). A partir do conjunto desses indicadores atribui-se um escore (de zero até 60 pontos) para a presença de seis tipos de cuidados: supervisão parental global; alimentação/nutrição; vestimenta adequada e higiene; saúde física; saúde mental; educação e desenvolvimento da criança. A seguir é identificada a categoria avaliativa com escore mais elevado, que corresponderá à nota final do índice de negligência do Child Neglect Index. Quanto maior esse índice final, os sinais de negligência para com crianças/adolescentes também serão mais consistentes. Cabe destacar, ainda sobre o sistema de codificação dos resultados, que pontos são adicionados ao escore final da soma das seis categorias de negligência a partir da idade da criança. Quanto menor a idade da criança, maior será essa pontuação adicional, correspondendo ao seguinte esquema: 20 pontos para idades entre zero e dois anos, 15 pontos para idades entre três e cinco anos; cinco pontos para idades entre seis e 12 anos. Acima desta idade não são acrescidos pontos adicionais aos escores obtidos pelo instrumento. No caso das crianças desse estudo (entre seis e oito anos), foram adicionados cinco pontos ao índice final observado pelo instrumento.

A padronização do Child Neglect Index (), seguida no presente trabalho, prevê que, para o devido preenchimento, o avaliador deve realizar visitas domiciliares (duas a três vezes na mesma moradia, sem fixação de período, com duração média entre 30 e 60 minutos), coletando informações relativas aos itens focalizados no checklist do instrumento. Também devem ser procurados os professores dessas crianças em seu próprio ambiente escolar, de modo a permitir a busca ativa de informações relativas à rotina de cuidados a que estão submetidas. Somente de posse do conjunto desses dados é que o avaliador poderá preencher, com a devida segurança, os dados do instrumento em si, permitindo sua classificação de resultados.

Para a interpretação e análise dos resultados do Child Neglect Index foram utilizados os padrões originais produzidos no Canadá (), por não existirem referenciais disponíveis no Brasil até o momento. Desse modo, os índices finais no instrumento foram assim classificados: (a) escore entre zero e 20 pontos: ausência de negligência, o que indica que as necessidades da criança estão atendidas de modo satisfatório; (b) escore entre 25 e 45 pontos: negligência leve, sugestiva de alguma necessidade de intervenção profissional com os cuidadores desta criança; (c) escore maior que 50: negligência moderada ou severa, descrevendo um quadro que necessita de intervenção profissional para proteção da criança.

Procedimentos

Nesse estudo foram tomadas as medidas necessárias para a devida observação dos princípios éticos que regem a pesquisa com seres humanos, de acordo com as diretrizes e normas vigentes. Primeiramente, a pesquisa recebeu aprovação da Secretaria Municipal de Educação e dos Conselheiros Tutelares da cidade, com posterior apreciação e aprovação pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Faculdade de Filosofia, Ciências e Letras de Ribeirão Preto (FFCLRP, parecer nº. 394/2008) - USP. Após esclarecimentos e convite a possíveis voluntários do estudo, conforme critérios de seleção de participantes, aqueles que concordaram com a proposta assinaram o respectivo Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (pais/responsáveis ou cuidadores e professores das crianças), autorizando o estudo e suas atividades. Suas crianças também foram convidadas ao trabalho e apenas participaram aquelas que aceitaram, livremente, colaborar com as atividades.

Os dados do presente trabalho foram coletados pela primeira autora, no período entre 2009 e 2011, respeitando as diretrizes técnicas padronizadas de cada instrumento aqui utilizado. A Escala de Abuso do CAP foi aplicada e avaliada conforme referenciais de e . O Child Neglect Index foi preenchido com base em condições observadas na casa dos pais/cuidadores das crianças selecionadas, a partir das informações apontadas por esses informantes e por relatos dos professores dessas crianças. Para tanto, a pesquisadora seguiu o procedimento padrão do instrumento (), ou seja, realizou duas a três visitas domiciliares aos 90 pais/cuidadores participantes da pesquisa, observando e coletando informações sobre as crianças. A mesma pesquisadora visitou e entrevistou os professores das 90 crianças participantes da pesquisa, possuindo adequadas condições técnicas para o correto preenchimento do instrumento. A pesquisadora, então, atribuiu um valor (na escala de zero a 60) a cada categoria avaliativa proposta pelo instrumento, representativa da realidade dos cuidados destinados às crianças participantes do projeto. Visto estarem todas entre seis e oito anos, tiveram cinco pontos acrescidos no escore final em cada categoria do instrumento, sendo, por fim, creditado e classificado o maior valor identificado pelo Child Neglect Index, como preconiza seu padrão de análise.

Os resultados foram sistematizados em planilhas do programa Excel da Microsoft e posteriormente examinados com auxílio do Statistical Package of Social Sciences (SPSS, versão 16.0), de modo descritivo e inferencial, visando atender aos objetivos propostos no estudo. As análises iniciais foram descritivas, de modo a caracterizar cada um dos grupos aqui estudados em termos sociodemográficos e no índice de negligência. A seguir, foram realizadas comparações estatísticas inferenciais dos resultados entre os três grupos avaliados, recorrendo-se a análises de variância (ANOVA e Pós-teste de Duncan) ou ao Teste Exato de Fisher, conforme a variável focalizada. Para todas essas análises foi considerado o nível de significância menor ou igual a 0,05.

No presente trabalho um dos cuidados metodológicos foi a composição de grupos de participantes com características sociodemográficas semelhantes. Assim, as crianças selecionadas viviam nos mesmos bairros e estudavam nas mesmas escolas, apesar de suas especificidades históricas e de contextos de vida. Foi possível, a partir do questionário sociodemográfico respondido por pais/cuidadores, caracterizar suas famílias e, mais particularmente, o adulto responsável. A Tabela 1 apresenta, de forma sintética, as principais variáveis caracterizadoras do conjunto de pais ou cuidadores que participaram do estudo, informando sobre suas respectivas crianças.

Em termos gerais, nota-se que os cuidadores que participaram do estudo foram majoritariamente do sexo feminino, especificamente mãe, tia ou avó da criança, as quais constavam, nas respectivas escolas, como legalmente responsáveis pelas crianças avaliadas no trabalho. Também não emergiram diferenças entre os três grupos avaliados no tocante ao tipo de moradia, sendo que a maioria habitava em casa alugada ou cedida (67,0% em G1, 56,0% em G2 e 60,0% em G3). Os grupos também não diferiram em termos da idade média do cuidador responsável. Em termos gerais, portanto, os três grupos de díades mostraram-se similares, permitindo análises comparativas de seus resultados.

Cabe destacar, no entanto, que em termos de escolaridade, G3 apresentou número médio de anos de estudo (9,4 anos de escolaridade) significativamente superior a G1 e G2 (respectivamente 4,5 e 5,1 anos de estudo). A diferença também foi identificada em relação à renda familiar: no grupo de referência (G3) os cuidadores referiram viver com "mais de dois até três salários", enquanto G1 e G2 relataram receber, em média, renda "mais de um até dois salários".

O questionário também revelou alguns fatores de risco para a ocorrência de maus-tratos infantis em G1 e G2, segundo evidências de e . A partir das considerações desses referidos trabalhos, além do nível de escolaridade e da renda familiar, os grupos G1 e G2 do presente estudo apresentaram maior índice de mães com idade precoce ao ter o primeiro filho (com menos de 20 anos) e o não planejamento da gravidez, variáveis também apontadas como fatores de risco para maus-tratos por . Com base nesses dados gerais, pode-se considerar que as características sociodemográficas das díades avaliadas permitiram indicadores de algumas similaridades socioambientais dos participantes, embora também com marcadores que exigirão adequada interpretação no conjunto de dados presentemente obtidos.

Por sua vez, os resultados da Escala de Abuso do Inventário de Potencial de Maus-tratos Infantis (CAP) estão sintetizados na Tabela 2. Procurou-se verificar a existência ou não de diferenças entre os grupos aqui considerados.

Pelo exposto na Tabela 2, observa-se que há diferença estatisticamente significativa entre os grupos quanto ao escore médio obtido na Escala de Abuso do CAP. O grupo notificado por negligência (G1) teria um potencial de abuso semelhante a G2 (suspeitos de negligência, porém não notificados), porém ambos significativamente diferentes de G3 (grupo de referência), o qual apresentou resultados sugestivos de menor potencial de abuso infantil por parte dos cuidadores. O pós-teste de Duncan mostrou que G3 alcançou uma média significativamente inferior dos demais grupos, considerados homogêneos.

Por fim, foram analisados os dados referentes ao Child Neglect Indexpara verificar a existência ou não de diferenças entre os grupos examinados, no tocante à presença de indicadores relacionados à supervisão parental, cuidados físicos (alimentação, vestimenta, higiene), saúde física e saúde mental, bem como com a educação e o desenvolvimento da criança. Esses resultados compõem a Tabela 3.

Pode-se identificar diferença estatisticamente significativa entre as médias dos grupos no que diz respeito ao índice de negligência. Mais uma vez, G1 apresentou índice similar ao G2, revelando que as crianças desses dois grupos vivem mais recorrentemente situações que podem caracterizar negligência, diferentemente de G3 (grupo de referência), para o qual o índice de ocorrência dessas situações foi significativamente menor. Os escores obtidos no grupo de crianças notificadas no Conselho Tutelar (G1), como as crianças de G2 (indicadas pelos seus respectivos professores) apresentaram escores médios entre 48 e 45 pontos, respectivamente. Revelaram, assim, com a utilização do instrumento Child Neglect Index, que essas crianças tendem a vivenciar situações de negligência por parte de seus cuidadores, sugestivo de alguma necessidade de intervenção profissional com esses indivíduos.

Cabe destacar ainda que, em G1, a maioria dos casos (em 20 díades) apresentou escore igual ou maior que 50, entre os quais oito crianças apresentaram escore de 65, sinalizando negligência moderada ou severa, descrevendo um quadro que necessita de intervenção profissional para proteção da criança. Em G2 também a maioria dos casos (em 19 díades) apresentou escore igual ou maior que 50 (três com escore maior que 60). Isso reafirma que tanto as crianças com notificações no conselho tutelar (G1), como as indicadas pelos professores como supostamente negligenciadas (G2), apresentaram índices considerados preocupantes em relação à negligência por parte de seus cuidadores. Por fim, faz-se claro o contraste com G3, constituído como grupo de referência do estudo, onde apenas três casos atingiram escore 25 no Child Neglect Index, confirmando suas possibilidades informativas no contexto do Brasil. As demais 27 crianças de G3 obtiveram escore igual a zero nesse instrumento, portanto consideradas sem suspeita de negligência, corroborando a indicação realizada por seus respectivos professores.

O presente estudo objetivou descrever a utilização do Child Neglect Index para identificar casos de crianças negligenciadas por seus pais/cuidadores no contexto brasileiro. Esse recurso de avaliação psicológica é utilizado em diferentes países e auxilia vários segmentos profissionais na identificação de crianças negligenciadas (; ; ; ).

No tocante ao potencial de risco de abuso dos cuidadores, avaliado com a aplicação do instrumento CAP e por meio dos indicadores de negligência, obtidos com a aplicação do Child Neglect Index, os resultados confirmaram os dados clínicos existentes sobre os casos, evidenciando indicadores de validade desses dois instrumentos de avaliação psicológica no contexto do Brasil. Os dados apontaram resultados similares em G1 (casos de negligência infantil notificados nos Conselhos Tutelares) e em G2 (crianças indicadas pelos professores como sendo suspeitas de sofrerem negligência). Nesses dois grupos, a Escala de Abuso do CAP atingiu escores médios muito altos (359 pontos em G1 e 318 pontos em G2). Segundo estudos realizados, o escore igual ou acima de 215 é considerado risco elevado para abuso e negligência (; ). Os atuais achados, bastante superiores a esta nota de corte sugerida, indicam que nos grupos clínicos presentemente avaliados (G1 e G2), os cuidadores responsáveis evidenciaram características psicológicas e psicorrelacionais que constituem risco para maus-tratos dirigidos a essas crianças.

De forma exploratória, esses resultados podem ser analisados com base na nota de corte (correspondente a 214 pontos), obtida para o CAP na padronização do instrumento para a população dos Estados Unidos. Tomando essa referência, pode-se dizer que em G1 e em G2 os cuidadores participantes apresentaram um alto índice de potencial para o cometimento dos maus-tratos, diferentemente de G3. No Brasil, os estudos do CAP realizados com pais/cuidadores também notificados aos órgãos de proteção infantil, por abuso físico () e negligência (), mostraram escores médios totais na Escala de Abuso, respectivamente, 223,87 ( DP±99,30) e 258,37 ( DP ±97,73). Embora superiores à nota de corte americana (214), são inferiores às médias de G1 e de G2 aqui investigados. Em contraposição, no grupo de referência (G3), a média de pontos na Escala de Abuso do CAP atingiu 187 pontos, valor estatisticamente diferente dos grupos clínicos e abaixo da nota de corte americana (214 pontos), o que indicaria baixo potencial de risco para os maus-tratos (; ).

Na mesma direção, os resultados dos indicadores de negligência obtidos com a aplicação do Child Neglect Index apontaram similaridade entre G1 e G2, com clara diferenciação de G3. As crianças de G1 e de G2 pareceram vivenciar, mais recorrentemente, situações que podem caracterizar negligência, diferentemente de G3 (grupo de referência), para o qual o índice de ocorrência dessas situações foi significativamente menor. Os altos escores obtidos por G1 e G2 nesse instrumento apontaram a presença de indicadores relacionados à falta de supervisão parental referente a cuidados com alimentação, vestimenta e higiene, com saúde física e mental das crianças, bem como com sua educação e seu desenvolvimento. De acordo com vários autores (; ) esses indicadores podem ser considerados sugestivos de negligência para com as crianças.

Os dados obtidos mostraram que o instrumento Child Neglect Index foi bastante sensível na caracterização/confirmação dos casos de negligência para a realidade brasileira, na medida em que, nos dois grupos de crianças que apontaram suspeitas de negligência o instrumento mostrou índices altos (G1 e G2), estatisticamente significativos. Revelou, portanto, indicadores de vivência da negligência pelas crianças, diferentemente do grupo de referência (G3), onde o índice não foi sugestivo de experiências de negligência infantil.

Em suma, o conjunto dos resultados atinentes aos indicadores de negligência presentemente encontrados pode ser considerado promissor enquanto evidências para o uso do Child Neglect Index como um instrumento útil na prática cotidiana de profissionais responsáveis por crianças, como no ambiente escolar. A sistematização de informações e seu aprimoramento técnico enquanto instrumento de avaliação psicológica poderá favorecer a adequada identificação e posterior intervenção com os casos de crianças em situação de risco ao desenvolvimento, como nos quadros de negligência infantil.

Sabe-se que considerável proporção de reais casos de negligência infantil não é notificada por ser considerada de "pouca gravidade" por muitos profissionais e mesmo cuidadores (). No geral, refere-se a modalidades de maus-tratos que não deixam marcas físicas no corpo da criança ou qualquer outro tipo de sequela dessa natureza, o que pode ser erroneamente interpretado como sinalizador de reduzido impacto no desenvolvimento infantil. Nesse sentido, é importante sublinhar as considerações realizadas no estudo de , cujo objetivo envolveu análise comparativa das consequências negativas ao desenvolvimento infantil em função da gravidade da negligência. Os resultados dessa investigação demonstraram que os prejuízos para as crianças foram equiparáveis entre casos considerados "não tão graves" e casos "muito graves", ou seja, igualmente preocupantes no tocante ao número e à natureza dos problemas no desenvolvimento.

Pessoas leigas e muitos profissionais acreditam que a negligência não provoca consequências importantes ao desenvolvimento da criança, porque ela é caracterizada mais propriamente pela omissão de comportamentos por parte dos pais/cuidadores, diferentemente das outras formas de maus-tratos (; ; ). A identificação e a caracterização da negligência se tornam, portanto, complexas, sendo muitas vezes mal compreendida, até mesmo pelos profissionais dos órgãos de proteção, responsáveis pelo bem estar das crianças e adolescentes (), o que torna evidente a necessidade de adequados instrumentos para sua avaliação, como o proposto nesse estudo.

Profissionais da área da Saúde e Educação podem contribuir de forma efetiva para a intervenção em casos de maus-tratos infantis, fazendo as notificações e estando cientes da obrigatoriedade desse ato, para que possam ser tomadas as medidas necessárias aos casos. No entanto, para que isso ocorra de forma efetiva, é necessário que esses profissionais recebam informações e tenham ciência das consequências advindas da negligência para com crianças, permitindo, inclusive, o adequado reconhecimento dos fatores de risco associados ao quadro, como argumentado por . Com isso, medidas preventivas e intervenções para com os pais/cuidadores poderiam ser ofertadas, de modo a beneficiar as crianças que se encontram vulneráveis, evitando ou amenizando consequências negativas ao seu desenvolvimento.

A complexidade conceitual e de caracterização operacional da negligência infantil dificultam o adequado reconhecimento e valorização desse tipo de maus-tratos, sabidamente lesivo ao desenvolvimento de crianças e adolescentes, como apontado pela literatura científica da área. São claras as evidências de que o fenômeno da subnotificação dos maus-tratos infantis é um problema social significativo, sublinhado em diversos estudos brasileiros e internacionais (; ; ; ; ; ; ; ).

Diante do exposto, o presente trabalho descreveu a utilização do Child Neglect Index para identificar casos de crianças negligenciadas por seus pais/cuidadores no contexto brasileiro. Foi possível apresentar evidências empíricas relevantes sobre a utilidade e a sensibilidade desse recurso avaliativo no processo de identificação e caracterização da negligência para com crianças de seis a oito anos, principalmente para auxiliar profissionais que trabalham diretamente com essa faixa etária (como na área da Educação e Saúde). Embora sejam dados iniciais e de natureza exploratória sobre o Child Neglect Index (sendo necessária sua validação para o Brasil), obtidos em uma cidade do interior do Estado de São Paulo, mostram que esse instrumento poderá funcionar como recurso técnico auxiliar a profissionais que trabalham em órgãos de proteção das crianças e dos adolescentes (conselheiros tutelares, entre outros).

O instrumento mostrou-se capaz de confirmar os casos das crianças notificadas por negligência e as suspeitas de viverem essa problemática, porém não oficialmente notificadas. Assim, de modo geral, pode-se dizer que as crianças de G1 e de G2 apresentaram características que comporiam um quadro de negligência, que se materializou em indicadores adicionais à suspeita inicial de seus educadores no ambiente escolar. Isso deve ser considerado como um alerta, sendo a detecção, a notificação e o adequado manejo das situações de negligência infantil extremamente importante para que ocorram intervenções profissionais visando à diminuição das sequelas em seu desenvolvimento.

O estudo apresenta, no entanto, algumas limitações. Trata-se de trabalho inicial e de caráter exploratório a respeito das possibilidades informativas do Child Neglect Index para o Brasil. Considerou-se necessário divulgá-lo entre os profissionais da área, por se mostrar válido e preciso no diagnóstico da negligência infantil em outros países, como já apontado, porém exige ainda aprimoramentos técnico-científicos para uso em larga escala no contexto nacional, estímulo presentemente proposto nesse trabalho, favorecendo novas investigações. Cabe lembrar que o Child Neglect Index foi desenvolvido no contexto internacional, de modo que sua utilização no Brasil deve ser realizada com muitos cuidados, exigindo estudos adicionais de validação, entre outros aprimoramentos, também aqui sugeridos. Há ainda que se destacar que o número de casos presentemente avaliados, embora numericamente suficiente para as análises estatísticas aqui delineadas, pode ser considerado reduzido frente à complexidade do fenômeno, fazendo-se necessário ampliar e diversificar os indivíduos em análise.

Outra variável a ser aprimorada, ainda do ponto de vista técnico, é relativo ao processo de coleta de dados em si do Child Neglect Index. No caso do atual estudo apenas uma pesquisadora avaliou as díades e o conjunto de informações a respeito das crianças e de seus cuidadores. Seria bastante enriquecedor se esses registros e avaliações dos casos fossem realizados por avaliadores independentes, em processos simultâneos, ou por avaliadores treinados, porém "cegos" em relação à variável critério, na base da formação dos grupos em estudo. Isso ofereceria maior fidedignidade e sustentabilidade aos próprios achados desse instrumento de avaliação psicológica, trabalho por ser efetivado em estudo futuro.

Cabe, no entanto, referendar, com os atuais achados empíricos, a utilidade de instrumentos de avaliação psicológica para a detecção de complexos fenômenos e fatores de risco ao desenvolvimento infantil, como no caso do Child Neglect Index. O reduzido conhecimento de profissionais que trabalham com crianças (sobretudo no campo da Educação e da Saúde) a respeito dos maus-tratos a crianças, em especial do tipo da negligência, poderá ser adequadamente enfrentado na medida em que novos recursos técnicos estejam disponíveis e adequadamente balizados como auxiliares aos processos de atuação profissional cotidiana, motivador maior do presente trabalho. Certamente faz-se ainda necessário que o potencial diagnóstico e a validade do Child Neglect Index sejam adequadamente verificados em outras regiões do Brasil, dialogando com estudos em curso a partir de outros instrumentos avaliativos, também conduzidos com o objetivo do aprimoramento técnico-científico da área.

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Negligência infantil a partir do Child Neglect Index aplicado no Brasil

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Estima-se que a problemática dos maus-tratos seja significativa em todas as sociedades, gerando consequências negativas para o desenvolvimento de inúmeras crianças, dispondo-se de evidências de que o número de casos conhecidos oficialmente é bem menor que o real (; ; ).

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Supervisão clínica presencial e online: percepção de estudantes de especialização

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Supervisão clínica presencial e online: percepção de estudantes de especialização

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MÉTODOApós a aprovação da pesquisa pelo Comitê de Ética em Pesquisa (CAAE: 48755415.0.0000.5134), foi realizado um contato via e-mail com 34 ex-alunos de um curso de especialização em TCC (17 participantes de cada modalidade de supervisão), apresentando os objetivos do estudo. O critério de inclusão para realizar o convite foi que os ex-alunos deveriam ter finalizado a supervisão via Skype ou presencial nos últimos dois cursos e foram excluídos aqueles que não completaram todo o período de supervisão (seja presencial ou via Skype). Os 19 respondentes que aceitaram participar eram majoritariamente (n=17) do sexo feminino, com idade média de 35 anos, variando entre 24 e 47 anos. O tempo de formação variou de 24 a 180 meses ( = 87 meses, dp = 50,32), e o tempo de experiência como psicoterapeuta variou entre 3 e 180 meses ( = 56 meses, dp = 48,22). Destes, 10 participaram de supervisão clínica via Skype e 9 a fizeram presencialmente.Após a confirmação de aceite do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido, os participantes foram direcionados a uma plataforma online conhecida como Google Docs para acessar o instrumento e preenchê-lo (http://goo.gl/forms/oL8CoqNKK1). O uso dessa plataforma evita a identificação do respondente, garantindo o sigilo e permitindo a livre expressão. Um questionário virtual com oito questões abertas e fechadas focando a motivação de escolha da supervisão, vantagens e desvantagens, satisfação e escolhas futuras, foi elaborado e utilizado para coletar os dados. Uma ficha de dados demográficos também foi utilizada. Os dados obtidos nas perguntas abertas foram analisados a partir da técnica de análise de conteúdo temático categorial (Oliveira, 2008). Assim, após a fase de análise, leitura flutuante e exploração do material, foram construídas categorias e feita a organização das respostas. Para as perguntas fechadas, foi utilizada frequência simples das opções.

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MÉTODOApós a aprovação da pesquisa pelo Comitê de Ética em Pesquisa (CAAE: 48755415.0.0000.5134), foi realizado um contato via e-mail com 34 ex-alunos de um curso de especialização em TCC (17 participantes de cada modalidade de supervisão), apresentando os objetivos do estudo. O critério de inclusão para realizar o convite foi que os ex-alunos deveriam ter finalizado a supervisão via Skype ou presencial nos últimos dois cursos e foram excluídos aqueles que não completaram todo o período de supervisão (seja presencial ou via Skype). Os 19 respondentes que aceitaram participar eram majoritariamente (n=17) do sexo feminino, com idade média de 35 anos, variando entre 24 e 47 anos. O tempo de formação variou de 24 a 180 meses ( = 87 meses, dp = 50,32), e o tempo de experiência como psicoterapeuta variou entre 3 e 180 meses ( = 56 meses, dp = 48,22). Destes, 10 participaram de supervisão clínica via Skype e 9 a fizeram presencialmente.Após a confirmação de aceite do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido, os participantes foram direcionados a uma plataforma online conhecida como Google Docs para acessar o instrumento e preenchê-lo (http://goo.gl/forms/oL8CoqNKK1). O uso dessa plataforma evita a identificação do respondente, garantindo o sigilo e permitindo a livre expressão. Um questionário virtual com oito questões abertas e fechadas focando a motivação de escolha da supervisão, vantagens e desvantagens, satisfação e escolhas futuras, foi elaborado e utilizado para coletar os dados. Uma ficha de dados demográficos também foi utilizada. Os dados obtidos nas perguntas abertas foram analisados a partir da técnica de análise de conteúdo temático categorial (Oliveira, 2008). Assim, após a fase de análise, leitura flutuante e exploração do material, foram construídas categorias e feita a organização das respostas. Para as perguntas fechadas, foi utilizada frequência simples das opções.

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Por primeiro, tentar-se-á mostrar que no mundo em que vivemos prepondera uma visão individualista-liberal, a qual estimula a produção de indivíduos sujeitados a uma ética liberal e desumanizadora. Será ressaltada a relação entre consciência, moral/ética e responsabilidade, e será pontuado que a psicologia e a psicologia social não conseguiram estabelecer práticas que se libertassem dessa cosmovisão. Ao final, será apresentada uma proposta de ação para a psicologia social da saúde, a qual se sustenta numa cosmovisão comunitária-solidária. Esta se apóia especialmente numa epistemologia crítica, propositiva e utópica, na análise das relações de poder e na ética do cuidado.

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Por primeiro, tentar-se-á mostrar que no mundo em que vivemos prepondera uma visão individualista-liberal, a qual estimula a produção de indivíduos sujeitados a uma ética liberal e desumanizadora. Será ressaltada a relação entre consciência, moral/ética e responsabilidade, e será pontuado que a psicologia e a psicologia social não conseguiram estabelecer práticas que se libertassem dessa cosmovisão. Ao final, será apresentada uma proposta de ação para a psicologia social da saúde, a qual se sustenta numa cosmovisão comunitária-solidária. Esta se apóia especialmente numa epistemologia crítica, propositiva e utópica, na análise das relações de poder e na ética do cuidado.

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Online and in classroom clinical supervision: post-graduation students perceptions

Gláucia Inês Marques dos Santos MachadoI; Janaína Bianca BarlettaII

IPsicóloga, Especialista em Gestão em Saúde Pública e da Família (FANESE); Especialista em Terapia Cognitivo-comportamental (IMEA/FELUMA)
II Doutora em Ciências da Saúde (UFS) - (Professora do curso de Psicologia - UNIP/DF) - Brasília - DF - Brasil

A supervisão de estágio clínico é fundamental para a formação do aluno em especialização de terapia cognitivo-comportamental (TCC). Em alguns cursos, essa prática é oferecida nas modalidades presencial e ensino a distância (EaD). Este estudo objetivou explorar as percepções dos alunos de um curso de especialização em TCC a respeito da supervisão de estágio clínico vivenciado (presencial ou via Skype). O levantamento utilizou um questionário virtual, com oito questões abertas e fechadas, e uma ficha de dados demográficos. Participaram da pesquisa 19 ex-alunos que vivenciaram a supervisão em TCC. Dentre as principais respostas quanto ao motivo de escolha do tipo de supervisão, encontra-se a escolha pelo supervisor de preferência. A principal vantagem percebida da supervisão presencial foi o contato pessoal, e da modalidade via Skype, a comodidade em escolher o local e o horário. A questão da qualidade da internet foi percebida como a principal desvantagem da supervisão online por alunos de ambos os grupos de supervisão. Considera-se que ambas as modalidades de supervisão podem ter a mesma qualidade, mas sugere-se a divulgação e experimentação prévia do modelo de ensino em ambiente virtual.

Palavras-chave: Psicologia clínica; Educação de pós-graduação; Educação a distância.

Supervised internship is critical during specialized courses in cognitive behavioral therapy (CBT). In some courses, this practice is offered in the classroom environment and distance learning (DL). This study aimed to explore students' perceptions during a specialization course in CBT (in classroom or via Skype) concerning the supervision of clinical internship. The survey used an online questionnaire with eight essays and multiple choice questions, and a demographic data record. The participants were 19 former students who experienced supervision in CBT. Among the main answers concerning the type of supervision chosen, is that related to the preferred supervisor. The main perceived advantage of classroom supervision was personal contact, whereas for the via Skype mode it was the convenience to choose place and time. Internet quality was perceived as the main drawback of online supervision among both supervision groups. It is considered that both supervision formats can have the same quality, but a proper disclosure and a prior trial in virtual environment teaching model is suggested.

Keywords: Clinical psychology; postgraduate education; distance education.

Dessa forma, foi a partir de 1990 que as novas tecnologias de informação e comunicação (TIC) foram incorporadas ao processo educacional, possibilitando a inclusão da EaD em universidades, em programas para formação de professores, cursos de graduação, pós-graduação e extensão (Mill, Abreu-e-Lima, Lima, & Tancredi, 2008). Também foi nessa mesma época que surgiram as primeiras ideais de realizar a prestação de serviços psicológicos via internet (Martins, Pergher, & Araújo, 2013).

A proposta da EaD desafia a compreensão de como ocorre o processo educacional, uma vez que essa modalidade de ensino gera uma mudança do espaço de aprendizagem, deixando de lado a sala de aula e aderindo tempos e espaços de encontros assíncronos (Mill et al., 2008). Essa questão do ensino em lugares e tempos diversificados é sentida tanto no uso das TIC quanto na inter-relação para fins pedagógicos entre professor e aluno (Alves, 2011). Essa mudança, somada à falta de conhecimento sobre as características da EaD, gera resistência, preconceitos negativos e desconfiança do público em geral.

Além das estratégias e das TIC utilizadas para a EaD, um conceito importante é o de comunidade virtual de aprendizagem, fortalecendo a ideia de que a construção é colaborativa e de que o objetivo de realizar uma determinada tarefa deve ser contínuo. Por definição, as comunidades virtuais de aprendizagem são constituídas por um conjunto de pessoas que compartilham conhecimento, experiência e valores em função de metas e interesses comuns, utilizando uma série de instrumentos e ferramentas para manter a comunicação. Logo, as participações ativas do aluno e do tutor ganham destaque, no sentindo da construção conjunta e cooperativa do saber (Lima & Oliveira, 2011).

Alguns cursos ou disciplinas optam por ser totalmente virtuais, sem nenhum encontro presencial, enquanto outros têm preferência por ser essencialmente virtuais, mas com encontros pontuais previamente marcados. Por exemplo, com o intuito de verificar o ensino da terapia cognitivo-comportamental (TCC) no formato EaD, foi realizada uma pesquisa-ação que ofereceu um curso online e outro presencial na graduação de psicologia da Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ). Nesse caso, a disciplina em EaD ocorreu inteiramente online, sem encontros presenciais. Foi utilizada a mesma ementa da disciplina presencial, mas todas as atividades ocorriam na plataforma interativa para internet, isto é, no AVA, sendo que, uma vez na semana, havia um chat coletivo para o momento síncrono. Outra mudança foi na forma de avaliação, que era formativa, ou seja, contínua e semanal, a partir das atividades realizadas, somadas a duas provas presenciais. Como resultado, a disciplina online foi considerada adequada e capaz de motivar os alunos, sem evasão. Além disso, foi frisada a importância da capacitação dos tutores para esse tipo de modalidade educacional e a ambientação dos alunos ao AVA. Como ponto negativo, foi percebido que esse é um formato interessante apenas para um grupo pequeno, em algumas áreas da psicologia (Borba, Rangé, & Elia, 2007). Acredita-se que tal conclusão tenha ocorrido em virtude do caráter experimental da modalidade.

Outra proposta inteiramente online foi um treinamento para 20 psicólogos de diferentes regiões do País em um protocolo específico para tratamento de pânico. Nesse treinamento foi utilizada uma plataforma específica na WEB com vídeos, guias de estudo e de atividades didáticas, e-mail, fórum de discussão e chat para supervisão. Ressalta-se a importância do caráter colaborativo durante o treinamento, que teve duração de 12 semanas. Os resultados sobre a efetividade do treinamento indicaram ganho significativo tanto no conhecimento quanto na aplicação prática (Borba, Rangé, & Elia, 2011).

Entende-se que a EaD consegue atingir públicos diversos, que, a priori, teriam maior dificuldade de acesso à educação. Outra vantagem que vem sendo associada a essa modalidade é a possibilidade de adaptação do processo de ensino-aprendizagem às condições individuais. Por exemplo, Alves (2011) aponta a possibilidade de ajustar horário, local de estudo e aula para os momentos mais convenientes para cada um. O autor reforça que essa prática já é realizada em mais de 80 países, em todos os níveis escolares, justamente por conta das vantagens mencionadas. Outras questões, como a intensidade da relação professor-aluno (Mill, 2011) e o fator econômico (Belloni, 2002) também podem ser apontadas como vantagens da EaD.

Partindo desse entendimento, espera-se que o aluno de EaD seja autônomo e disciplinado, isto é, responsável e sujeito do próprio processo de aprendizagem. Para tanto, precisa comprometer-se ao cumprimento de prazos, à organização de seu tempo, à participação ativa, ao estabelecimento das interações com os outros e a buscar novos conhecimentos. Dessa forma, ser colaborativo, motivado, ter iniciativa e habilidade de buscar novos conhecimentos devem ser características desse aluno. A falta desses aspectos favorece a descontinuidade da aprendizagem e a perda de interesse e envolvimento do aluno (Azevedo, 2007).

Um dos momentos mais importantes de aprendizagem da prática psicoterápica ocorre durante o estágio clínico supervisionado, que visa o desenvolvimento de competências profissionais na formação do aluno. Por ser um processo educativo, as supervisões devem promover o desenvolvimento de habilidades terapêuticas necessárias para a intervenção clínica, bem como os aspectos éticos e interpessoais do papel de terapeuta (Bitondi & Sétem, 2007; Honorato & Barletta, 2016; Prasko, Vyskocilova, Slepecky, & Novotny, 2012). Além de formativa, a supervisão deve apoiar os alunos, valorizando suas respostas cognitivas e emocionais, e suas opções técnicas e críticas às questões profissionais. Outro aspecto é a qualidade gerencial que garanta a qualidade do processo, minimizando as dificuldades (como falta de experiência clínica e teórica) e favorecendo os pontos fortes, a partir da definição das funções e responsabilidades de cada participante (Vec, Vec, & Zorga, 2014).

Alguns aspectos que interferem no processo de supervisão são: a relação supervisor-supervisionado, a quantidade de alunos por grupo e a abordagem teórica do profissional (Barreto & Barletta, 2010). Nesse sentido, a escolha do supervisor faz parte do processo educativo. Essa escolha é importante, pois a relação estabelecida entre supervisor e aluno é semelhante a que acontece no setting terapêutico entre terapeuta e paciente e, da mesma forma, pode promover mudanças e desenvolvimento (Prasko et al., 2012). Outro fator importante é a estratégia de ensino. Segundo Bitondi e Sétem (2007), a forma mais utilizada para as supervisões é o relato verbal do aluno sobre seu atendimento, sob o qual o supervisor faz suas orientações, porém várias outras estratégias podem ser utilizadas (Department of Health, 2011). Por exemplo, o uso de técnicas de TCC de forma autoexperiencial, com o objetivo de auxiliar os alunos a refletirem sobre suas habilidades, limitações, senso de autoeficácia e crescimento pessoal. A leitura e a reflexão também são pontos importantes no desenvolvimento de competências clínicas (Bennett-Levy, McManus, Westling, & Fennell, 2009; Honorato & Barletta, 2016). Além disso, o supervisor e o grupo de alunos devem ser cuidadosos e proporcionar um ambiente acolhedor e amistoso na supervisão, para não prevalecerem contingências de aprovação ou punição.

Por sua importância na formação profissional, este tema tem chamado a atenção de diversos pesquisadores que elaboraram estudos sobre as competências a serem desenvolvidas até as estratégias de ensino para desenvolver tais competências durante a supervisão clínica em TCC, incluindo o formato da supervisão e aspectos sobre o papel do aluno e do supervisor (Barletta, Fonsêca, & Delabrida, 2012; Bennett-Levy et al., 2009; Padesky, 2004; Prasko et al., 2012). Porém, observa-se que as publicações sobre o assunto têm sido realizadas com supervisões na modalidade presencial e pouco foi encontrado sobre a supervisão de estágio clínico online. Um exemplo é o estudo de Velasquez, Thomé e Oliveira (2015) que buscou compreender a oferta da prática clínica supervisionada nos cursos de especialização em TCC no Brasil e encontrou 15 cursos, todos com supervisão na modalidade presencial.

Apesar disso, sabe-se que a prática de supervisão online tem sido utilizada por cursos de TCC, em especial fora do Brasil, e por psicólogos especializados que oferecem esse serviço virtual para profissionais que buscam o aperfeiçoamento (Rousmanieri, 2014). Por exemplo, instituições como o Beck Institute ( http://www.beckinstitute.org/) e a National Association of Cognitive-Behavioral Therapists ( http://nacbt.org/cbt_supervision.htm) oferecem supervisão online ou via telefone. O Conselho Federal de Psicologia (CFP, 2012), por meio da Resolução nº 011/2012, regulamenta os serviços psicológicos realizados por TIC a distância. Tal resolução pressupõe que o sigilo profissional deve ser preservado e que o psicólogo deve atuar com responsabilidade. São reconhecidos os seguintes serviços psicológicos realizados a distância: orientações psicológicas em até 20 encontros virtuais, processos de seleção de pessoal, aplicação de testes, supervisão profissional e, de maneira eventual, atendimento terapêutico. A supervisão profissional pode ocorrer desde que seja eventual ou quando é um complemento ao processo de formação profissional presencial. O CFP sugere o uso do Skype e do Messenger para a prestação de serviços psicológicos online, porém deixa em aberto o uso de outras ferramentas eletrônicas desde que não firam a ética e a resolução supracitada.

Partindo do exposto, este trabalho tem por objetivo analisar a supervisão de estágio clínico em TCC nas modalidades presencial e online, a partir da percepção dos ex-alunos de um curso de especialização presencial em TCC do Nordeste do Brasil. Nos dois últimos cursos foram oferecidas as duas modalidades de supervisão. As supervisões presenciais aconteceram em grupo, na instituição e em dias específicos previamente agendados com seus respectivos supervisores. As supervisões via Skype aconteceram de duas formas: no primeiro ano em que foram ofertadas, os alunos se encontravam em uma sala da instituição, em horário previamente estipulado, e se conectavam ao Skype com a supervisora por meio de um único computador. No segundo ano, foi feito um grupo online em que cada aluno se conectava ao Skype, em horário previamente marcado, diretamente de seu aparelho pessoal e no lugar de sua escolha. Inicialmente, foram estabelecidas regras para os alunos, visando a preservar o sigilo do paciente, tais como utilização de fones de ouvido durante as supervisões e ambiente privativo, sem outras pessoas ao redor. Ambas as modalidades supervisionadas tiveram 10 encontros cada, sendo que, na modalidade online, um dos encontros foi presencial, totalizando 80 horas. Outra característica comum foi o formato grupal, com cinco alunos por supervisor em cada grupo. Vale ressaltar que cada supervisor poderia supervisionar mais de um grupo de alunos.

Após a aprovação da pesquisa pelo Comitê de Ética em Pesquisa (CAAE: 48755415.0.0000.5134), foi realizado um contato via e-mail com 34 ex-alunos de um curso de especialização em TCC (17 participantes de cada modalidade de supervisão), apresentando os objetivos do estudo. O critério de inclusão para realizar o convite foi que os ex-alunos deveriam ter finalizado a supervisão via Skype ou presencial nos últimos dois cursos e foram excluídos aqueles que não completaram todo o período de supervisão (seja presencial ou via Skype). Os 19 respondentes que aceitaram participar eram majoritariamente (n=17) do sexo feminino, com idade média de 35 anos, variando entre 24 e 47 anos. O tempo de formação variou de 24 a 180 meses ( = 87 meses, dp = 50,32), e o tempo de experiência como psicoterapeuta variou entre 3 e 180 meses ( = 56 meses, dp = 48,22). Destes, 10 participaram de supervisão clínica via Skype e 9 a fizeram presencialmente.

Após a confirmação de aceite do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido, os participantes foram direcionados a uma plataforma online conhecida como Google Docs para acessar o instrumento e preenchê-lo ( http://goo.gl/forms/oL8CoqNKK1). O uso dessa plataforma evita a identificação do respondente, garantindo o sigilo e permitindo a livre expressão. Um questionário virtual com oito questões abertas e fechadas focando a motivação de escolha da supervisão, vantagens e desvantagens, satisfação e escolhas futuras, foi elaborado e utilizado para coletar os dados. Uma ficha de dados demográficos também foi utilizada. Os dados obtidos nas perguntas abertas foram analisados a partir da técnica de análise de conteúdo temático categorial (Oliveira, 2008). Assim, após a fase de análise, leitura flutuante e exploração do material, foram construídas categorias e feita a organização das respostas. Para as perguntas fechadas, foi utilizada frequência simples das opções.

RESULTADOS E DISCUSSÃO

Motivação para a escolha da modalidade de supervisão

Um dos pontos importantes encontrados nesta pesquisa diz respeito à motivação de escolha da supervisão. Os resultados apontaram que o motivo mais citado (por 11 alunos) para escolher o tipo de supervisão (via Skype ou presencial) foi a preferência pelo supervisor, sendo a modalidade de supervisão uma consequência. Esse resultado reforça o entendimento de que a afinidade e a relação do supervisor e do supervisionando é importante para o processo de aprendizagem profissional. Entende-se que as práticas e os processos de ensino-aprendizagem no âmbito da supervisão proporcionam relações mais próximas e intensas, que devem potencializar o desenvolvimento profissional (Barreto & Barletta, 2010; Bitondi & Sétem, 2007; Prasko et al., 2012).

Assim, geralmente o aluno faz sua escolha a partir de identificações, seja pelo perfil do supervisor, seja pela abordagem teórica utilizada, e isso contribui para manter sua motivação e para que alcance um resultado satisfatório. Uma vez que a abordagem teórica era única, algumas respostas que exemplificam a escolha por identificação com o supervisor, especialmente dos participantes que escolheram a supervisão via Skype, foram: "A opção pela supervisão via Skype foi consequência da escolha da orientadora..." (P2), "A escolha da professora, a disponibilidade era supervisão via Skype. Não achei que seria problema, pois, para mim, era mais importante a professora do que o fato de ser presencial" (P5). Os outros motivos que levaram à escolha do tipo de supervisão foram: melhor rendimento (P7, P13, P15), comodidade (P10 e P16), dinâmica relacional (P11), não ter interrupção por problemas técnicos e de internet (P12), a influência dos amigos (P3) e residência em outro estado (P17).

Do total de participantes, 10 tinham experiência prévia em supervisão clínica em TCC antes de iniciar o processo supervisionado no curso de especialização, porém apenas duas (P6 e P18) tinham experiência prévia em supervisão clínica via Skype. A experiência prévia bem-sucedida pode ser um fator motivador para a escolha da mesma modalidade, mas também é um aspecto importante para conhecer os limites. Por exemplo, P6, que optou pela supervisão presencial no curso de especialização, apontou que no ambiente de sua casa é facilmente interrompido por outras pessoas, o que compromete o sigilo, bem como há outros estímulos que atrapalham a concentração, conforme sua experiência anterior.

Outro dado que reforça a experiência, bem ou malsucedida, como aspecto relevante na escolha das modalidades de supervisão foi a fala de duas participantes (P3, P10) que vivenciaram a supervisão via Skype durante o curso de especialização. Elas não escolheriam essa modalidade novamente, por não se sentir à vontade e segura (P3) e por ficar "inquieta e impaciente quando a internet estava ruim" (P10). Por sua vez, todos os demais participantes que vivenciaram a supervisão online escolheriam esse formato outra vez, em função da qualidade da supervisão que vivenciaram (P1, P2, P4, P18) e da possibilidade de escolha do supervisor (P1, P5, P17, P19).

As respostas sobre a escolha do tipo de supervisão em nova ocasião dos alunos que participaram da modalidade presencial, portanto, sem experiência na modalidade online, mostraram que apenas dois (P12, P16) também escolheriam a supervisão via Skype. Esses participantes apontaram a oportunidade de aprendizado, a flexibilidade e a facilidade de conversar com o supervisor como aspectos interessantes desse tipo de supervisão. Porém, o entendimento de que a tecnologia dificulta a interação foi o problema percebido mais citado (P6, P9, P11 e P13) para a rejeição de uma escolha futura da modalidade online pelos participantes que vivenciaram a supervisão presencial, seguido pela dificuldade de conexão (P7, P9), a necessidade de adaptação a esse canal de comunicação (P7, P9) e a baixa qualidade da tecnologia (P13). Esses resultados estão de acordo com a literatura que indica a importância da tecnologia na EaD, ainda que não seja o fator único, bem como a confusão e a desconfiança que esse processo de ensino-aprendizagem gera nas pessoas em geral (Alves, 2011; Mill et al., 2008; Van der Linden & Assis, 2008).

Vantagens das modalidades de supervisão

Outro dado levantado foi sobre as vantagens de cada tipo de supervisão, conforme o Quadro 1. Sobre as vantagens, foram emitidas 19 menções a respeito da supervisão presencial e 12 a respeito da supervisão via Skype.

Partindo do pressuposto de que a supervisão clínica tem como objetivo promover crescimento profissional, facilitando o desenvolvimento de habilidades terapêuticas relevantes (Barletta et al., 2012; Bitondi & Sétem, 2007; Honorato & Barletta, 2016; Prasko et al., 2012), qualquer modalidade de supervisão (presencial ou via Skype) deve ser capaz de proporcionar tais aspectos. Porém, uma vantagem percebida na supervisão presencial foi o contato pessoal e direto pela maior parte dos alunos que vivenciaram tal modalidade, conforme exemplificado na fala de P6: "As vantagens são o contato pessoal com o supervisor e os demais colegas. Acredito que a supervisão presencial facilita a interação entre todos durante a supervisão". As respostas indicaram que esse aspecto foi entendido como uma maneira importante de potencializar o desenvolvimento profissional do aluno, em detrimento de como ocorre na EaD, o que sugere que os participantes mantêm o preconceito de que o encontro virtual desfavorece a troca conjunta ou mesmo a interação do grupo, tornando difícil de participar "no grupo e com o grupo" (P7), bem como prejudicando o aprendizado.

Acredita-se que esse raciocínio explica o motivo pelo qual o contato pessoal fora identificado como a principal vantagem da supervisão presencial. Sugere também que o contato pessoal permite maior acesso ao supervisor, ao material do supervisor, controle de sigilo e aprendizado. Portanto, infere-se que os alunos que optaram pela modalidade presencial consideram mais fácil o estabelecimento do vínculo com o supervisor e com o grupo, o que, por sua vez, favoreceria o alcance dos resultados almejados. Reforça-se que a falta de conhecimento sobre a EaD é considerada como fator de resistência, preconceitos e desqualificação dessa modalidade (Mill et al., 2008).

Em contrapartida, a literatura indica que as diversas ferramentas e recursos da TIC facilitam a interação no ciberespaço, incluindo encontros síncronos e assíncronos (Lima & Oliveira, 2011). Esses autores reforçam que as comunidades virtuais de aprendizado fortalecem a construção conjunta, o compartilhamento de conhecimentos e experiências, bem como o alcance de metas comuns. Nesse sentido, pode-se entender um grupo de supervisão online como uma comunidade virtual de aprendizado, com um objetivo comum claramente estabelecido e com uso de várias ferramentas que permitem manter a comunicação.

Entre as diversas ferramentas utilizadas no processo de supervisão na modalidade online vivenciada pelos participantes deste estudo, pode-se citar o Skype, o e-mail e o grupo de WhatsApp, que permitiram o acesso e a interação em qualquer momento. Reforçando essa ideia, não foi verificada nenhuma queixa quanto a esse aspecto no que se refere aos alunos que vivenciaram a modalidade via Skype, mas o contrário. Segundo P5: "O grupo teve que se unir mais, a orientação era tão boa quanto a presencial, a qualidade e disponibilidade da professora era a mesma". Essa resposta sugere que a modalidade online favoreceu a união do grupo. Sabe-se que a coesão grupal é um fator primordial no processo de grupo, sendo comparada à aliança terapêutica estabelecida no acompanhamento individual. Os sentimentos de conforto, de segurança na exposição, de pertencimento e de aceitação estão relacionados à coesão (Bieling, McCabe, & Antony, 2008).

Outro aspecto que merece destaque e que foi mencionado pelos participantes da pesquisa como vantagem da supervisão na modalidade online é a adequabilidade às condições individuais e grupais (Alves, 2011; Belloni, 2002; Mill, 2011). Por exemplo, foi visto que essa modalidade de supervisão permitiu a participação de alunos de diferentes localidades (P17) e com dificuldade de horários em função do trabalho, exemplificada na fala de P14: "Vantagens é que poderíamos remarcar com mais facilidade e fazer fora do horário comercial, pois muitos trabalham nesse horário". Assim, entende-se que as possibilidades de ajuste, seja de horário e de locomoção por questões econômicas e geográficas, potencializam o acesso a diversos públicos.

Uma vez que a supervisão aqui discutida faz parte de um curso de especialização, portanto, de um processo educacional aprofundado, acredita-se que o uso do AVA em conjunto às ferramentas já utilizadas poderia potencializar o ensino, fortalecer a interação e a execução de atividades. Entende-se que o uso de vários recursos e estratégias permite alcançar as necessidades para o desenvolvimento clínico, aproximando supervisor, supervisionando e o grupo em si (Barreto & Barletta, 2010), mantendo o relato verbal (Bitondi & Sétem, 2007), auxiliando a reflexão das habilidades e limites de cada um, a leitura e a construção do conhecimento e da competência (Bennett-Levy et al., 2009). Dessa forma, poderiam ser mantidos os encontros síncronos via Skype, bem como os demais recursos eletrônicos já utilizados, e ser adicionadas outras ferramentas que permitam momentos assíncronos como fóruns de discussão para o estudo de técnicas, de intervenções, de protocolos e os diários de processos (Mill et al., 2008; Rousmanieri, 2014). Acredita-se que o uso de uma plataforma específica, com atividades programadas, possa aumentar a sensação de responsabilidade e a participação do aluno no seu próprio desenvolvimento.

Desvantagens das modalidades de supervisão

Um ponto importante dos resultados, que converge com a literatura, diz respeito à qualidade do instrumental tecnológico para permitir que a EaD ocorra de maneira satisfatória. Entende-se que a internet, o computador, o som e a versão atualizada do Skype são aspectos fundamentais para que a supervisão no formato online proposto aconteça com qualidade. Uma das respostas exemplifica essa preocupação: "O que atrapalha um pouco a supervisão é a conexão da internet. Os serviços de banda larga no nosso país são precários, então muitas vezes a conexão falha e dificulta manter um bom contato" (P19). É interessante notar que os participantes da pesquisa indicaram as questões técnicas tanto como vantagem da supervisão presencial (não ter risco de ficar sem supervisão por conta de problemas técnicos) quanto como desvantagem da supervisão online (depender da qualidade da internet). Porém, Van der Linden e Assis (2008) ressaltam que o aluno de EaD deveria estar preparado para lidar com as dificuldades tecnológicas e não se sentir prejudicado ou desmotivado com problemas de TIC.

A adaptação à tecnologia também é um fator que foi citado pelos participantes desta pesquisa. Isso implica repensar, não apenas as habilidades para manusear a tecnologia, mas também o perfil do aluno de EaD. Ainda que o ensino a distância se utilize de uma série de ferramentas que potencializam a troca, a dinâmica virtual requer maior envolvimento de todos os que participam do processo de ensino-aprendizagem. Ter autodisciplina, motivação e determinação permite que o aluno estabeleça um ambiente propício ao aprendizado, esteja disponível nos horários dos encontros preestabelecidos, tenha providenciado equipamento e condições viáveis para a atividade, bem como ter garantido uma conexão de internet de qualidade. Segundo Azevedo (2007) e Van der Linden e Assis (2008), o aluno de EaD deve ter um comportamento autônomo e assumir para si a responsabilidade da sua formação. Pode-se dizer que essa nova exigência de um repertório específico do aluno é um desafio de superação das limitações pessoais. Isso porque se trata de uma modalidade na qual o aluno pode facilmente se autossabotar, fazendo uso de desculpas e desses pré-requisitos para se esquivar das responsabilidades, o que acaba comprometendo o aprendizado.

Essa autossabotagem foi percebida por alguns alunos, os quais relataram: "Percebi falta de sinceridade de alguns participantes, que usavam a desculpa da internet para não participar da supervisão" (P3) e "a supervisão via Skype não tem o mesmo nível de cobrança de uma supervisão presencial. Talvez essa comodidade deixe os participantes mais relaxados quanto ao cumprimento dos prazos. Mas isso pode ser algo particular" (P19). Logo, o uso inadequado da tecnologia como forma de disfarçar as dificuldades, como desculpa para não participar da supervisão ou mesmo para justificar a falta de implicação na própria aprendizagem, sugerindo que a cobrança deve vir do outro e não de si mesmo, pode ser um complicador para o desenvolvimento de habilidades clínicas.

Tais posturas apontam para a falta de comprometimento pessoal com o próprio desenvolvimento profissional, talvez por que tais participantes da pesquisa não têm o perfil para um treinamento a distância (Azevedo, 2007; Van der Linden & Assis, 2008) ou talvez por imaturidade do aluno (Barletta et al., 2012; Barreto & Barletta, 2010), o que gera prejuízo para o processo de aprendizagem. No entanto, ressalta-se que a supervisão, independentemente da modalidade, deveria ser capaz de incentivar e motivar o aluno a ser sujeito do próprio desenvolvimento (Prasko et al., 2012) e que, neste caso, houve falha nesse processo. Esses autores reforçam que a relação estabelecida na supervisão é similar à que ocorre no processo terapêutico. Dessa forma, outro fator que pode ter tido influência negativa foi que talvez a relação supervisor-aluno não tenha sido adequada para formar a aliança necessária para mudança e desenvolvimento, favorecendo a desmotivação e até o abandono do processo (Martins et al., 2013).

Em relação à supervisão presencial, as desvantagens percebidas pelos alunos que participaram dessa modalidade foram: pouco tempo (P7, P12, P16), necessidade de um ambiente adequado para supervisão (P16), deslocamento (P12, P16) e impossibilidade de estender o horário preestabelecido por questões de segurança (P7, P12, P16). Nota-se que cinco pessoas que participaram da supervisão presencial não apontaram dificuldades ou limitações (P6, P8, P9, P11, P13). Uma das falas que exemplifica algumas desvantagens é a de P16: "O deslocamento é complicado. Acaba exigindo mais tempo de todos e de um local adequado, e assim os horários da supervisão são mais limitados. O uso do Skype torna (o tempo) mais flexível".

Sugestões para melhorar as supervisões

Ainda que os participantes indicassem uma série de vantagens e desvantagens das modalidades de supervisão, seja online ou presencial, grande parte dos alunos (18) apontou estar satisfeita com o treinamento que recebeu. Apenas um não considerou o processo satisfatório (P3), talvez porque sua escolha estivesse ligada à influência dos amigos ou mesmo por não ter se adaptado à EaD.

Algumas sugestões para melhorar a supervisão foram relacionadas a ambos os tipos (via Skype e presencial), quais sejam: menor número de alunos (P1, P12), maior número de encontros (P12, P17, P19) ou de horas de supervisão (P7, P9). Ainda que o menor número de alunos ou maior número de encontros ou de horas pudessem melhorar a qualidade das supervisões (Barreto & Barletta, 2010), verifica-se que as supervisões em ambas as modalidades estão de acordo com o encontrado em outros cursos (Velasquez et al., 2015). Esses autores identificaram que os cursos de especialização de TCC no Brasil oferecem a supervisão da prática clínica no formato grupal, com 5 a 10 alunos por supervisor e uma carga horária que varia de 50 a mais de 100 horas.

As sugestões específicas para o aprimoramento da modalidade presencial foram: usar vivência de técnicas ao longo das supervisões (P8); ter um modelo de supervisão que proporcione um conhecimento mais homogêneo aos alunos (P12); ter mais detalhamento e explicação sobre o que é exigido (P15); ter maior contato com o supervisor em espaços além da supervisão, incluindo ferramentas online (P16); e tornar as supervisões mais informais (P16). Bitondi e Sétem (2007) sugerem que a dramatização e a modelação são estratégias educacionais importantes no ensino da prática clínica, bem como a leitura e reflexão da prática (Bennett-Levy et al., 2009). Outras estratégias encontradas na revisão de literatura de Honorato e Barletta (2016) foram a autoaplicação de técnicas e o desenvolvimento de conceitualização de casos de qualidade. Por sua vez, a literatura aponta a falta de sistematização do processo supervisionado, o que leva a uma falta de modelo específico para essa atividade (Barletta et al., 2012; Barreto & Barletta, 2010; Padesky, 2004).

Acredita-se ser utópico que as supervisões com diferentes professores, cada um com suas experiências e características peculiares, construam um conhecimento homogêneo entre os alunos que, por sua vez, também têm uma história de aprendizagem individual, além de outros aspectos idiossincráticos. Entretanto, a sugestão de promover outros espaços de encontro para o grupo de supervisão presencial pode contribuir para a integração do grupo e favorecer um melhor rendimento do processo de supervisão. Entre as sugestões, foi indicado o uso dos espaços virtuais para essa finalidade, fortalecendo a ideia de que as TIC podem intensificar a proximidade entre supervisor e aluno (Alves, 2011; Mill, 2011).

Para a supervisão via Skype, especificamente, foram recomendadas: internet de qualidade (P2, P5, P14, P17 e P18), melhor escolha do aluno sobre o ambiente para supervisão (P1), maior cobrança do supervisor (P3) e proporcionar um trabalho para aumentar a interação grupal antes da supervisão (P5). Entre as sugestões, foram vistos alguns aspectos já discutidos ao longo do texto e que estão ligados a fatores de responsabilidade do próprio aluno, do supervisor ou mesmo da instituição de ensino. O aspecto gerencial do processo supervisionado, que apareceu nas sugestões, pode ser fortalecido, com o intuito de aumentar a qualidade da supervisão nessa modalidade (Vec et al., 2014).

A sugestão de uma atividade inicial a fim de aumentar a interação grupal na modalidade online pode ser interessante, mesmo que não seja possível em todos os contextos de EaD. De acordo com a percepção de P5, esse tipo de atividade pode facilitar a segurança do aluno no início do processo supervisionado: "Fazer algum trabalho com o grupo antes de começar a supervisão, presencial ou não, para ficarmos mais relaxadas em falar sobre nossas dificuldades [...]. Eu senti dificuldade no início em me sentir à vontade no grupo". Essa proposta sugere que possa haver uma mescla de ferramentas e atividades virtuais e presenciais. Uma proposta de uso dos diversos recursos também foi feita por participantes da supervisão presencial: "Para aprimorar a supervisão presencial, acho que é sempre bom ter mais contatos com o supervisor, o que pode ser feito por e-mail, mas também por Skype" (P16). Essas falas sugerem que usos da tecnologia e de atividades presenciais são bem-vindos, benéficos e podem fazer parte tanto da supervisão na modalidade presencial quanto na online.

A supervisão da prática psicoterápica é um processo educacional que visa o desenvolvimento da competência profissional, independentemente da modalidade escolhida (seja presencial, seja online). Entre alguns fatores que influenciam esse processo estão, em qualquer modalidade, a relação entre supervisor e aluno, a inserção do aluno no próprio aprendizado e o ambiente. Dessa forma, considera-se que ambas as modalidades de supervisão podem ter a mesma qualidade, mas sugere-se a divulgação e experimentação prévia do modelo de ensino em ambiente virtual para habituação do uso da TIC.

Sabe-se que ainda há necessidade de pesquisas que meçam e indiquem a influência de cada um desses aspectos, incluindo pesquisas que tragam dados consistentes sobre a eficácia dos processos educativos para o desenvolvimento da prática clínica psicológica. Uma vez que a EaD é uma realidade, são necessários estudos que favoreçam o uso da TIC no desenvolvimento profissional, em especial de práticas clínicas supervisionadas. Partindo dessas observações, a presente pesquisa é de grande relevância (ainda que tenha sido exploratória), uma vez que este é um dos trabalhos pioneiros sobre a supervisão da prática psicoterápica com a modalidade online no cenário nacional.

Alves, L. (2011). Educação à distância: Conceitos e história no Brasil e no mundo. Rio de Janeiro: Associação Brasileira de Educação a Distância. Recuperado de: http://www.abed.org.br/revistacientifica/Revista_PDF_Doc/2011/Artigo_07.pdf [ Links ]

Conselho Federal de Psicologia (CFP). (2012). Resolução CFP n° 011/2012. Recuperado de: http://site.cfp.org.br/wp-content/uploads/2012/07/Resoluxo_CFP_nx_011-12.pdf [ Links ]

Department of Health. (2011). IAPT Supervision guidance: Revised. Recuperado de: http://www.iapt.nhs.uk/silo/files/iapt-supervision-guidance-revised-march-2011.pdf [ Links ]

Van der Linden, M. M. G., & Assis, C. F. C. (2008). Introdução à educação à distância. In A. C. S. Aldrigue, & E. M. B Faria (Orgs.), Linguagens, usos e reflexões (pp. 275-339). João Pessoa: Universitária. Recuperado de: http://biblioteca.virtual.ufpb.br/files/pub_1291082475.pdf. [ Links ]

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Este artigo foi submetido no SGP (Sistema de Gestão de Publicações) da RBTC em 31 de outubro de 2015. cod. 384.
Artigo aceito em 23 de novembro de 2016.

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Supervisão clínica presencial e online: percepção de estudantes de especialização

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Online and in classroom clinical supervision: post-graduation students perceptions Gláucia Inês Marques dos Santos MachadoI; Janaína Bianca BarlettaII IPsicóloga, Especialista em Gestão em Saúde Pública e da Família (FANESE); Especialista em Terapia Cognitivo-comportamental (IMEA/FELUMA) II Doutora em Ciências da Saúde (UFS) - (Professora do curso de Psicologia - UNIP/DF) - Brasília - DF - Brasil A supervisão de estágio clínico é fundamental para a formação do aluno em especialização de terapia cognitivo-comportamental (TCC).

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MÉTODO: Este texto apresenta o significado da maternidade para três jovens, abrigadas com seus filhos em uma instituição para adolescentes gestantes ou mães em situação de risco físico, emocional e/ou social, no município de São Paulo. Trata-se de um recorte de uma pesquisa de mestrado realizada no Instituto de Psicologia da Universidade de São Paulo, (USP) que teve como objetivo principal compreender como essas "meninas mães", que tiveram diversas experiências de violência em suas trajetórias, exer-cem a maternidade, se conseguem ou não oferecer um cuidado suficientemente bom para seus filhos, acolhendo suas angústias e suprindo suas necessidades tanto físicas quanto emocionais.Os encontros com as participantes foram realizados no ano de 2008, entre os meses de julho e outubro; cada encontro foi marcado individual-mente, em dias e horários diferentes para cada participante.Essa pesquisa foi norteada pela escuta psicanalítica, que tem em sua essência a busca pela compreensão dos sentidos das manifestações humanas. Para dialogar com os conteúdos encontrados, foi usada como referência a teoria de Donald W. Winnicott.O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa do Instituto de Psicologia da USP, Protocolo nº 2008.062, em 09/02/2009, e todos os participantes assinaram um Termo de Consentimento Livre e Esclarecido antes de sua inclusão na amostra.Foram realizados com cada dupla mãe-filho cinco encontros, com aproximadamente uma hora de duração. Nesses encontros, alguns temas abordados foram definidos previamente para que determinados conteúdos, relevantes para o objetivo central, fossem alcançados. No entanto, esses temas foram tratados de forma singular com cada participante, não havendo preocupação quanto a sua ordem. Os assuntos foram sendo inseridos à medida que se encontrava espaço para a colocação das perguntas; buscou-se, assim, conhecer a:a) Relação com a mãe e a família: qual referência a adolescente tem a respeito dos cuidados maternos; como era a relação com os demais membros da família; que lembranças relacionadas à experiência com os pais ela tem da infância;b) Vivência da gestação e da maternidade: sentimentos e emoções diante da gravidez (se ela foi ou não planejada); ganhos e perdas diante da experiência da maternidade, sentimentos em relação à maternidade;c) Experiência com a violência: verificar a existência e o grau de violência na história pessoal e como elas aparecem atualmente, ed) Relação com o filho: como percebe seu filho(a); quais suas preocupações em relação a ele(a), se há alguma dificuldade nos cuidados com ele.

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MÉTODO: Este texto apresenta o significado da maternidade para três jovens, abrigadas com seus filhos em uma instituição para adolescentes gestantes ou mães em situação de risco físico, emocional e/ou social, no município de São Paulo. Trata-se de um recorte de uma pesquisa de mestrado realizada no Instituto de Psicologia da Universidade de São Paulo, (USP) que teve como objetivo principal compreender como essas "meninas mães", que tiveram diversas experiências de violência em suas trajetórias, exer-cem a maternidade, se conseguem ou não oferecer um cuidado suficientemente bom para seus filhos, acolhendo suas angústias e suprindo suas necessidades tanto físicas quanto emocionais.Os encontros com as participantes foram realizados no ano de 2008, entre os meses de julho e outubro; cada encontro foi marcado individual-mente, em dias e horários diferentes para cada participante.Essa pesquisa foi norteada pela escuta psicanalítica, que tem em sua essência a busca pela compreensão dos sentidos das manifestações humanas. Para dialogar com os conteúdos encontrados, foi usada como referência a teoria de Donald W. Winnicott.O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa do Instituto de Psicologia da USP, Protocolo nº 2008.062, em 09/02/2009, e todos os participantes assinaram um Termo de Consentimento Livre e Esclarecido antes de sua inclusão na amostra.Foram realizados com cada dupla mãe-filho cinco encontros, com aproximadamente uma hora de duração. Nesses encontros, alguns temas abordados foram definidos previamente para que determinados conteúdos, relevantes para o objetivo central, fossem alcançados. No entanto, esses temas foram tratados de forma singular com cada participante, não havendo preocupação quanto a sua ordem. Os assuntos foram sendo inseridos à medida que se encontrava espaço para a colocação das perguntas; buscou-se, assim, conhecer a:a) Relação com a mãe e a família: qual referência a adolescente tem a respeito dos cuidados maternos; como era a relação com os demais membros da família; que lembranças relacionadas à experiência com os pais ela tem da infância;b) Vivência da gestação e da maternidade: sentimentos e emoções diante da gravidez (se ela foi ou não planejada); ganhos e perdas diante da experiência da maternidade, sentimentos em relação à maternidade;c) Experiência com a violência: verificar a existência e o grau de violência na história pessoal e como elas aparecem atualmente, ed) Relação com o filho: como percebe seu filho(a); quais suas preocupações em relação a ele(a), se há alguma dificuldade nos cuidados com ele.

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PSICOLOGIA DE SAÚDE

O significado da maternidade na trajetória de três jovens mães: um estudo psicanalítico

The meaning of motherhood for three young mothers: a psychoanalytic study

Kate Delfini Santos; Ivonise Fernandes da Motta

Universidade de São Paulo, Instituto de Psicologia, Departamento de Psicologia Clínica. Cidade Universitária, Av. Prof. Mello Moraes, 1721, Bloco F, 05508-030, São Paulo, SP, Brasil

Correspondência para/Correspondence to

RESUMO

O objetivo desse artigo é apresentar o significado da experiência da maternidade na trajetória de três jovens mães. As participantes se encontravam em um abrigo para mães adolescentes no município de São Paulo, São Paulo. Foram realizados cinco encontros com cada dupla, formada por mãe e filho, a fim de compreender a experiência de cada mãe em relação à gestação e à maternidade, a experiência com as diversas formas de violência e o vínculo com o filho. Os conteúdos encontrados se articulam com as ideias do psicanalista Donald W. Winnicott. Nos três casos analisados, observamos que a maternidade tem um significado especial e revela-se como sinal de esperança, segundo a conceituação de Winnicott, de reencontrar uma experiência de afeto significativa, por meio da qual se constitua um sentimento autêntico de preocupação e comprometimento com o próximo. No entanto, deixar as mães à própria sorte nesse momento as coloca em uma situação de risco para a repetição de abandono e violência vivenciados.

Palavras-chave: Gravidez na adolescência; Psicanálise; Relação mãe-criança; Teoria de Winnicott; Violência

ABSTRACT

The aim of this paper is to describe the meaning of the experience of motherhood for three young mothers. The participants were staying in a shelter for teenage mothers in the city of São Paulo . Five meetings were conducted with each pair (mother and child), with the aim of understanding each mother's experience in relation to pregnancy and motherhood, various forms of violence and the bond with their child. The contents found were related to ideas presented by the psychoanalyst Donald W. Winnicott. In all three cases analyzed, we observed that motherhood has a special meaning and is considered a sign of hope, according to Winnicott's concept of rediscovering a significant experience of affection, upon which a genuine feeling of concern and commitment for the other can be grounded. However, if mothers are left to their own fate at this moment, there is a risk that experiences of neglect and violence may be repeated.

Keywords: Adolescent pregnancy; Psychoanalysis; Mother-child relation; Winnicott theory; Violence

A relação mãe-filho é um dos elementos fundadores do psiquismo humano, e é por meio desta que a criança apreende o mundo a sua volta. São muitas as variáveis que interferem nessa relação, como, por exemplo, a experiência pessoal, os legados inter e transgeracionais, as condições históricas, sociais e econômicas.

A gravidez durante a fase adolescente vem sendo estudada por várias áreas do conhecimento; geralmente, é referida como um problema (Yazlle, 2006), e, quase sempre, apontada como uma questão das classes menos favorecidas economicamente.

Na área da saúde, os problemas são referidos devido ao índice de prematuridade e baixo peso do bebê ao nascer, entre outros (Goldenberg, Figueiredo, & Silva, 2005; Suzuki, Ceccon, Falcão, & Vaz, 2007); no âmbito social, pelas consequências que acarreta na vida da jovem após o nascimento da criança, como a evasão escolar, a dificuldade em se empregar e a perpetuação da pobreza (Gama, Szwarcwald, & Leal, 2002; Oliveira, 1999); na área da saúde mental, devido à imaturidade emocional da jovem para assumir a função parental (Sabroza, Leal, Souza Jr., & Gama, 2004).

No entanto, algumas pesquisas têm buscado compreender a gravidez durante a adolescência de forma menos estigmatizante, abordando a questão com mais profundidade para apreender o seu significado, o que tem proporcionado um conhecimento muito rico sobre o tema, menos reducionista, e oferecido uma visão do ser humano em sua totalidade.

No estudo realizado por Gontijo e Medeiros (2008) com mães adolescentes em situação de abrigamento, a experiência da maternidade possibilitou-lhes organizar suas vidas a partir das necessidades dos filhos, o que se revela como uma conquista dessas meninas, visto que, nas ruas, onde se encontrava a maioria delas, a falta de limites, de horários e de regras prevalece. Os autores ressaltam ainda que a satisfação das mães estava principalmente relacionada à formação de um vínculo de afeto genuíno com o filho.

A adolescência é uma fase permeada por períodos de ambivalência e instabilidade dos sentimentos e das emoções, de reestruturação da imagem corporal e egoica, e, por isso, uma gravidez nessa fase é sempre classificada como um risco para a criança. No entanto, a necessidade de constituir uma família e de experienciar a parentalidade vai ser buscada repetidas vezes por aqueles que necessitam superar o abandono anterior, o vazio, a ausência de relações de afeto. Para alguns, o fato de estar na posição de cuidador possibilita o estabelecimento de um lugar e de uma função social; para outros, é um peso maior do que se pode suportar e a ambivalência toma conta da relação de maneira que fica quase impossível exercer a função de pai ou de mãe. Há espaços no mundo interno desses jovens que precisam ser preenchidos; há vazios criados pelo mundo adulto e pela sociedade, que falha em dar continência às demandas e às necessidades dos indivíduos.

Parentalidade, transmissão psíquica e a questão do amor materno

A maternidade, considerada no senso comum como instinto natural da mulher, uma vocação para cuidar e amar incondicionalmente o filho, é um assunto polêmico. Muitas são as críticas à visão de que esse amor é inato e sobre a existência de um instinto maternal. Badinter (1985) faz um detalhado percurso histórico sobre essa questão e escreve a respeito da indiferença e da frieza dos pais em relação aos filhos até o século 18. Em seu livro " O amor conquistado: o mito do amor materno", ela defende a tese de que o que muitos autores chamam de instinto materno não passa de uma construção sociopolítica que se modifica de tempos em tempos. Ressalta ainda a questão de gênero e a subordinação da mulher - que teve sua função definida por meio da maternidade durante séculos -, em relação ao homem. Entretanto, a mesma autora, em um de seus capítulos, afirma que o desinteresse pela criança era também uma maneira de os pais defenderem-se do sofrimento pela perda de um filho, o que era muito comum até o fim do século 18, devido aos altos índices de mortalidade infantil. "Se a mãe se apegasse intensamente a cada um de seus bebês, sem dúvida morreria de dor" (Badinter, 1985, p.85).

Dolto (1984) também reconstitui a história sobre o amor materno em seu texto " A gênese do sentimento materno: esclarecimento psicanalítico da função simbólica feminina". A autora apresenta a ideia de que o sentimento materno é fruto de uma construção das relações estabelecidas entre a menina e suas referências femininas e de como ocorreu seu processo de desenvolvimento emocional no que se refere à castração. Além disso, o amor materno dá suporte ao narcisismo do indivíduo que se percebe investido pelo afeto e desejo do outro, por isso a necessidade humana em atribuir à genitora características tão dóceis e de abdicação por outros interesses que não seja o de ser mãe.

Do mesmo modo, a construção da paternidade também pode ser entendida a partir das identificações que o menino irá realizar com o pai, com outras figuras masculinas, da maneira como vivenciou a relação triangular edipiana e de acordo com o grupo e a cultura em que está inserido. Ou seja, pode-se pensar que a maneira pela qual uma mulher exerce seu papel materno e o homem exerce a paternidade esteja relacionada às vivências que ambos tiveram como filhos e à qualidade dos cuidados que receberam, às características atribuídas aos papéis materno e paterno na cultura, bem como às resoluções de seus conflitos edípicos. Ao exercerem essas funções, de mãe e pai, entram em um campo importante para a formação da personalidade do ser humano, que é o exercício da parentalidade e da transmissão inter e transgeracional (Lebovici, 2004).

Lebovici (2004), no " Diálogo com Letícia Solis-Ponton", afirma que "a noção de parentalidade não inclui apenas o sentido biológico do termo: ser pai ou mãe não é só ter um filho, mas também uma oportunidade para refletir a respeito de sua descendência" (p.21). Assim, a própria história e a história das gerações anteriores têm grande influência em todo o processo da maternidade e da paternidade. Essas histórias são contadas em cada detalhe da relação pais-filhos sob a forma dos cuidados que oferecem, das expectativas que criam e dos conflitos e sintomas que aparecem.

A transmissão psíquica é descrita por Paiva e Gomes (2008) como histórias familiares herdadas que estão presentes na formação do psiquismo. A maneira como cada indivíduo recebe essa herança e torna-se ou não prisioneiro dela depende da possibilidade de elaboração desses conteúdos.

Correa (2000) aponta dois tipos de transmissão, que estão interligados, e os distingue da seguinte maneira:

a) Intergeracional: inclui um espaço de metabolização do material psíquico transmitido pela geração mais próxima e que, transformado, passará à seguinte. b) Transgeracional: referida a um material psíquico da herança genealógica não transformada e não simbolizada que apresenta lacunas e vazios na transmissão; o significado aponta para o fato psíquico inconsciente que atravessa diversas gerações (p.65).

A parentalização ocorre se há recursos inter-nos nos futuros pais para tal, inclusive durante a gravidez, na medida em que representa os investimentos que se faz em relação ao filho. A qualidade desse processo também apresenta uma variável como representante de um investimento narcísico dos pais na constituição de um filho e, por isso, a história pessoal deles irá ter influência direta na expectativa em relação a esse filho. Existe a necessidade de uma reorganização interna que permita a essa criança um lugar e possibilite um sentimento de pertencimento. Porém, segundo Lebovici (2004):

...se os pais não trabalharam o desejo da criança, o recém-nascido vai reivindicar a sua função de parentalizar e pode ser que ele tenha de afrontar a recusa dos pais. A criança se expressa por meio de gestos que a sua mãe interpreta levando em conta seu histórico familiar (p.22).

Winnicott (1958/2000) aponta que algumas mulheres podem ter dificuldade em desempenhar a função materna e entrar em um estado psíquico especial, que ele denominou "preocupação materna primária". Sobre esse estado, ele escreve:

Gradualmente, esse estado passa a ser o de uma sensibilidade exacerbada durante e principalmente ao final da gravidez. Sua duração é de algumas semanas após o nascimento do bebê.Dificilmente as mães o recordam depois que o ultrapassaram.Eu daria um passo a mais e diria que a memória das mães a esse respeito tende a ser reprimida (p.401).

Trata-se de um momento especial, de fundamental relevância na construção do psiquismo, em que a mãe regride e volta-se exclusivamente para o bebê, retirando temporariamente seu interesse do social. A preocupação materna primária possibilita à mãe adaptar-se às necessidades de seu bebê, respondendo adequadamente às suas demandas, de modo que ele passe a confiar no meio. No entanto, Winnicott (1958/2000) afirma que esta não é uma habilidade inata a todas as mulheres ou, ainda, pode apresentar-se na experiência com um filho, mas não com outro. Isso nos faz pensar que o momento e a situação em que a gravidez ocorre são de extrema relevância para que a mãe possa desenvolver esse aspecto em potencial de sua personalidade. Além disso, Winnicott (1966/2006) chama atenção para o fato de que a mãe "também já foi um bebê, e traz com ela as lembranças de tê-lo sido; tem, igualmente, recordações de que alguém cuidou dela, e essas lembranças tanto podem ajudá-la quanto atrapalhá-la em sua própria experiência como mãe" (p.4). O desenvolvimento dessa capacidade de adaptação pode ser uma conquista, e a mãe também precisa de um ambiente acolhedor e facilitador, até mesmo para que ela possa voltar seu interesse e seu afeto inteiramente para o filho.

Sendo assim, uma mulher pode enfrentar problemas para desempenhar a função materna e oferecer a sustentação, o holding, necessário ao seu bebê para que ele se desenvolva e integre aspectos de sua personalidade.

O holding é uma das principais funções maternas e implica: protegê-lo da agressão fisiológica; dar conta da sensibilidade cutânea do bebê - tato e temperatura -, sensibilidade auditiva, sensibilidade visual, sensibilidade à queda; incluir a rotina completa do cuidado dia e noite; acompanhar as mudanças do dia a dia, que fazem parte do desenvolvimento do bebê.

Ao descrever aspectos do cuidado materno, Winnicott (1960/1990) ressalta que o suporte oferecido pelo ambiente não é um trabalho mecânico, mas implica empatia materna: "O holding inclui especialmente o holding físico do lactente, que é uma forma de amar" (p.48).

Outras duas funções do cuidado materno são: 1) manipular (handling) e 2) apresentar objetos ou "realização". A primeira facilita a integração psicossomática, possibilitando à criança gozar a experiência do funcionamento corporal e de ser. A segunda dá início à capacidade de o bebê relacionar-se com objetos, o que desenvolve ainda mais sua capacidade para sentir-se real em sua relação com o mundo externo.

Brazelton (1988) afirma que:

O apego e os cuidados parentais não são simplesmente temas relacionados aos cuidados, mas também aos processos de aprendizado sobre como lidar com a cólera, a frustração, o desejo de fugir do papel e, mesmo, de abandonar a criança. Aprender a viver com estes sentimentos e a olhar além deles à procura das simples mas profundas recompensas da criação de seu filho - os sorrisos, os estágios de desenvolvimento -, ensina os pais a terem equilíbrio necessário... Pode muito bem acontecer de os pais apaixonarem-se pelo bebê à primeira vista, mas a permanência deste amor é um processo de aprendizagem - de aprender a conhecer a si mesmo, bem como o bebê (p.14).

Método

Este texto apresenta o significado da maternidade para três jovens, abrigadas com seus filhos em uma instituição para adolescentes gestantes ou mães em situação de risco físico, emocional e/ou social, no município de São Paulo. Trata-se de um recorte de uma pesquisa de mestrado realizada no Instituto de Psicologia da Universidade de São Paulo, (USP) que teve como objetivo principal compreender como essas "meninas mães", que tiveram diversas experiências de violência em suas trajetórias, exer-cem a maternidade, se conseguem ou não oferecer um cuidado suficientemente bom para seus filhos, acolhendo suas angústias e suprindo suas necessidades tanto físicas quanto emocionais.

Os encontros com as participantes foram realizados no ano de 2008, entre os meses de julho e outubro; cada encontro foi marcado individual-mente, em dias e horários diferentes para cada participante.

Essa pesquisa foi norteada pela escuta psicanalítica, que tem em sua essência a busca pela compreensão dos sentidos das manifestações humanas. Para dialogar com os conteúdos encontrados, foi usada como referência a teoria de Donald W. Winnicott.

O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa do Instituto de Psicologia da USP, Protocolo nº 2008.062, em 09/02/2009, e todos os participantes assinaram um Termo de Consentimento Livre e Esclarecido antes de sua inclusão na amostra.

Foram realizados com cada dupla mãe-filho cinco encontros, com aproximadamente uma hora de duração. Nesses encontros, alguns temas abordados foram definidos previamente para que determinados conteúdos, relevantes para o objetivo central, fossem alcançados. No entanto, esses temas foram tratados de forma singular com cada participante, não havendo preocupação quanto a sua ordem. Os assuntos foram sendo inseridos à medida que se encontrava espaço para a colocação das perguntas; buscou-se, assim, conhecer a:

a) Relação com a mãe e a família: qual referência a adolescente tem a respeito dos cuidados maternos; como era a relação com os demais membros da família; que lembranças relacionadas à experiência com os pais ela tem da infância;

b) Vivência da gestação e da maternidade: sentimentos e emoções diante da gravidez (se ela foi ou não planejada); ganhos e perdas diante da experiência da maternidade, sentimentos em relação à maternidade;

c) Experiência com a violência: verificar a existência e o grau de violência na história pessoal e como elas aparecem atualmente, e

d) Relação com o filho: como percebe seu filho(a); quais suas preocupações em relação a ele(a), se há alguma dificuldade nos cuidados com ele.

Resultados e Discussão

Adriana 17 anos, mãe de André, 3 anos, estava sendo assistida pela Instituição desde 2003. Antes de ir para o abrigo de jovens mães, morava na casa da juventude (abrigo da mesma entidade para adolescentes em situação de risco). Adriana fugiu de casa aos doze anos, vindo para a capital paulista para fugir da violência de seu pai, que agredia fisicamente tanto ela quanto os irmãos e que tentou abusar dela sexualmente.

Adriana planejou sua gravidez. Para ela, um filho significava ter mais estabilidade e manteria sua relação com o pai de André. Em nosso primeiro encontro, ela contou que conheceu o pai de André, um jovem de quinze anos de idade, no primeiro abrigo onde morou. Apaixonou-se por ele, imaginava que nunca mais iria gostar de outra pessoa. Ela achava que se eles tivessem um filho estariam unidos para sempre, nunca mais se separariam. Dizia também que sentia vontade de ser mãe e ter uma família. No entanto, no momento em que a pesquisa foi realizada, ela e o pai de André já não mantinham nenhum tipo de contato.

André nasceu no quinto mês de gestação com 600 g; ficou quatro meses na Unidade de Terapia Intensiva do hospital. Ela disse que algumas enfermeiras lhe falavam que ela era muito jovem e que poderia ter outros filhos, " isso é coisa que se fale..." [sic]. Mas ela não aceitava, contou que se sentia muito triste e passava o dia todo no hospital, voltando somente à noite para o abrigo. Durante os quatro meses em que o filho ficou internado, ela faltou um único dia, um domingo, em que não conseguiu condução para ir ver o filho.

A realidade logo se apresentou à Adriana. As demandas de um bebê e as mudanças que se estabelecem na rotina de quem passa a desempenhar a função de cuidadora chegaram de forma intensa e inesperada em sua vida. Ela apresentou um quadro de depressão pós-parto, segundo a coor-521 denadora do abrigo, que também afirmou que, apesar de todas as dificuldades, Adriana não deixou de ir ao hospital. Foi uma dura realidade para uma menina de 14 anos, que ainda necessitava ser cuidada, mas que estava sendo solicitada a cuidar.

Perguntei a ela se ser mãe era como ela imaginava quando desejou engravidar. Ela disse que sofreu muito quando André nasceu, pois nunca imaginou que teria um filho prematuro: "ele não era normal, era muito pequeno" [sic]. Na época dos encontros, André apresentava atrasos cognitivos e motores visíveis. Verbalizava poucas palavras, não tinha controle esfincteriano, tinha baixa estatura e estava visivelmente desnutrido. Apesar de estar com três anos, aparentava ter aproximadamente um ano e meio. Quase não recebia estímulos. Adriana ainda não havia conseguido vaga na creche e ela própria tentava fazer o básico: dar-lhe banho, alimentá-lo, trocá-lo. Brazelton (1988), em seu trabalho sobre a formação do apego dos pais aos filhos prematuros, afirma que:

Não se admira que uma mãe, em tal situação, queira fugir, esconder-se ou proteger-se sob uma depressão - ou alienar-se para se proteger de ter que cuidar desse bebê... O que me surpreende não é que muitas mães e pais devam defender-se contra tal sentimento avassalador, mas que possam superar estes sentimentos e começar tudo novamente, vinculando-se ao bebê que sentem ter posto em perigo (p.74).

Adriana oscilava constantemente na relação com o filho. Ao mesmo tempo em que a experiência da maternidade se revelou como a possibilidade de ter um objetivo na vida, ter alguém por quem valha a pena lutar, voltar a estudar, voltar a desejar, exigia dela uma entrega que ela ainda não estava pronta para vivenciar.

Reis e Monteiro (2007) apontam em sua pesquisa que, na visão dos adolescentes, o motivo que leva a uma gravidez nessa fase da vida é o sentimento de solidão, em primeiro lugar, e as brigas ou tristezas com a família em segundo lugar. Para o grupo exclusivamente das meninas, a vontade de ter sua própria família é um fator relevante e aparece como principal razão.

Izabela, 16 anos, mãe de Helena, 1 ano e 5 meses, era uma jovem obesa, e, segundo a coordenadora do abrigo, era muito agressiva e apresentava problemas de relacionamento com as demais meninas, permanecendo grande parte do tempo isolada. Izabela apresentava uma grande labilidade emocional e sintomas depressivos. Durante nossos encontros, muitas vezes, permanecia calada. Ficava com os olhos cheios de lágrimas, mas não queria ou não conseguia dizer o que estava pensando ou sentindo. Mostrava um grande sofrimento, mas não conseguia expressá-lo ou aceitar ajuda.

Contou que não planejou a gravidez e que engravidou na primeira vez que se relacionou sexualmente com o pai de Helena. Sobre a maternidade, dizia que ainda não sabia se queria ser mãe. "É muita coisa pra uma pessoa só!" [sic]. Perguntei se ela já havia pensado em se separar de Helena, e ela disse que pensava nisso todos os dias. Em alguns momentos, ela demonstrava que não conseguia cuidar nem de si mesma: como poderia ser responsável pela vida e o bem-estar de outra pessoa?

Izabela revelou sua impaciência e sua insatisfação com as mudanças que a maternidade trouxe para sua vida. Falava que Helena tomava todo o seu tempo e que em qualquer lugar que ela fosse tinha que levar a filha. Ela não demonstrava, naquele momento, estar disponível para atender às demandas da filha. O que chamava a atenção é que mesmo assim ela não desistiu. A maternidade trouxe alguns ganhos à Izabela, uma vez que, mesmo sem saber o porquê, não abandonou sua filha. Quando questionei se havia algo de bom na maternidade, ela disse que era ver Helena crescer. Helena é sua criação e, por esse motivo, ela não poderia deixar sua filha. Ela precisava da filha para sentir-se capaz e recuperar sua potência. Além disso, Helena aceitava Izabela e permitia-lhe sentir-se querida e importante. Ela não era mais uma na vida de Helena.

A ausência ou a fragilidade dos laços afetivos estabelecidos pela adolescente e sua família ou nas primeiras relações traz a sensação de solidão e desamparo. Rosa, Reis e Tanaka (2007) consideram que, em alguns casos, pode haver uma repetição da história familiar e a tentativa, por parte da mãe, de transferir para o filho imaginado suas próprias necessidades, sonhando oferecer a ele aquilo de que ela pressupõe ter sido privada, como carinho, proteção ou uma família. A busca por uma relação de maior estabilidade é proeminente, o que não quer dizer que ao encontrá-la a adolescente estará apta a investir nela, uma vez que estabelecer e reconhecer um laço afetivo e a dependência do outro é extremamente aterrorizador pelo temor da perda ou da intrusão.

Silva e Salomão (2003) constataram, em sua pesquisa, que 72% das mães de adolescentes que haviam engravidado também foram mães adolescentes e que, ainda assim, reprovavam o comportamento da filha. Percebe-se, então, que a reprodução de algumas condutas não aparece relacionada so-mente à transmissão de valores e ao papel da mulher ligado à maternidade, que se configuraria com a transmissão dos legados intergeracionais mas também a outros componentes não tão acessíveis à consciência. A perpetuação de uma condição de desamparo na fase adolescente, a busca por uma relação afetiva genuína e a ausência da figura masculina que exerça sua função parental podem exemplificar alguns desses legados transgeracionais que têm representação particular dentro da história de cada família (Correa, 2000).

Bia, 17 anos, mãe de Gabriel, 10 meses, mantinha contato com a mãe, embora não fosse frequente. Além dela, outras duas irmãs estavam no abrigo, mesmo sem ter filhos; moravam lá a pedido de Bia. Ela e as irmãs passaram a fugir de casa após as surras que levavam da mãe. Bia tinha cerca de 13 anos nessa época. Ela conta que sua mãe começou a agredi-las quando se separou de seu pai, depois de surpreendê-lo tentando abusar de Bia. Ela e suas irmãs já haviam passado por muitos abrigos, mas sempre fugiram de todos. Fugiam e ficavam na rua, onde permaneciam juntas.

Bia não planejou sua gravidez, mas também nunca se preveniu. Ela contou que conhecia o pai de Gabriel desde criança e quando ela e as irmãs foram morar com a avó eles começaram a namorar; depois de cinco meses, ela engravidou. Perguntei o motivo de não se prevenir e ela disse que nem pensava nisso. Perguntei como ela descobriu que estava grávida e ela contou que foi o pai de Gabriel que descobriu e que ele trouxe remédio para ela abortar o filho, mas ela se recusou. Segundo Bia, ela nunca pensou em abortá-lo; depois disso, o rapaz não olhou mais para ela e Bia também não quis mais encontrá-lo.

Na história de meninas que vivem em abrigos, a ruptura dos laços e a perda de referência são vivências bastante presentes. Há um imenso vazio e lacunas que se abrem, relações construídas pela falta, pela experiência dolorosa, pela carência de uma experiência de afeto estruturante na constituição do ego. Um filho representa, muitas vezes, a esperança para resgatar a experiência de afeto perdida. Algumas meninas, por meio da experiência da gestação, que é um momento de maior sensibilidade e regressão, poderão, com ajuda profissional, elaborar sua própria história, seus fantasmas pessoais e conteúdos transmitidos entre as gerações que, na impossibilidade de serem ditos, são mantidos no inconsciente familiar.

A construção de uma família e a experiência da parentalidade vão ser buscadas repetidas vezes para superar o abandono anterior, o vazio, a ausência de relações de afeto. Algumas adolescentes desejam ter um bebê, e muitos sonhos são formados a partir dessa decisão. São fantasias criadas a partir da necessidade de um sentimento de pertencimento, da necessidade de sentir-se investido de afeto por outra pessoa. Há espaços no mundo inter-no desses jovens que precisam ser preenchidos; vazios criados pelo mundo adulto e pela sociedade que falha em dar continência às demandas dos indivíduos e as suas necessidades.

Considerações Finais

A necessidade do indivíduo de "sustentação" ( holding) se estende ao longo de sua vida, embora varie quanto ao seu grau de dependência e pela maneira como se apresenta. O envolvimento afetivo dos pais ou de alguém que substitua essa função, a empatia, a reciprocidade e a segurança são condições indispensáveis para que o ser humano se desenvolva e sinta-se compromissado com seus semelhantes. Adriana, Izabela e Bia, sujeitos desta pesquisa, representam uma pequena amostra de 523 um grande grupo de pessoas que buscam, por meio de uma relação de afeto genuíno, restabelecer a confiança no meio e em seus semelhantes.

Essas meninas fazem parte de uma população que não está inserida em um ambiente familiar seguro, não tem acesso a uma educação de qualidade, não viu seus pais serem bem sucedidos profissionalmente e vive um dia após o outro, sem muitos planos, tamanha a dificuldade em projetar para si um futuro promissor, ou seja, é uma parcela significativa da população em que esses elementos básicos não estão presentes. Pensar no significado da gravidez na fase da adolescência, para elas, não é pensar de maneira genérica na gravidez na adolescência. Ainda que a gravidez na adolescência aconteça em todas as classes sociais e, dessa forma, não seja esse um acontecimento restrito às meninas das classes sociais mais baixas, essa experiência tem um significado distinto para quem passa por tantas privações, inclusive a de ser considerado e tratado como um cidadão e ter um papel social. É a experiência da maternidade que permite a essas meninas mães que elas tornam-se visíveis ao mundo por meio de uma função nova e extremamente significativa: o papel de ser mãe. A maternidade é também a oportunidade de tornarem-se pessoas melhores, um motivo novo para buscar o que cada uma tem de mais verdadeiro e humano. No entanto, essa não é uma tarefa simples para quem sofreu tantas violências ao longo de sua trajetória.

A assistência às jovens mães representa um cuidado importante para que elas possam assumir a maternidade e conquistar a confiança em si e em suas habilidades. Assisti-las quer dizer apoiá-las e oferecer-lhes sustentação para suas angústias, me-dos e dúvidas, por meio de intervenções diretas que visem ao acompanhamento da gestação e dos primeiros anos de vida de seu filho. A capacidade de se vincular a seu filho e de cuidar adequadamente dele não deve ser algo colocado previamente em dúvida. Isso, em muitas situações, acaba por gerar preconceito e aumentar o estigma de que elas não possuem capacidade para se responsabilizar por uma criança. Esse é um olhar que contribui para uma postura passiva, submissa e marginal.

Mais uma vez ressalta-se que não se trata de ignorar as possíveis dificuldades que podem surgir na execução da função materna em jovens mães. Entretanto, mais do que considerar a idade biológica da mãe, deve-se levar em conta sua história pessoal e suas condições emocionais para realizar a maternagem, que podem ser precárias tanto na fase adolescente quanto na fase adulta.

Desse modo, para que a maternidade não se torne um peso na vida dessas jovens, é preciso que elas recebam ajuda e possam integrar e conciliar os diferentes momentos e necessidades. A negação de qualquer um desses aspectos é nociva para a adolescente em si e para a relação com seu filho. Garantir espaços onde ela possa encontrar o que precisa para suprir suas demandas auxilia seu processo de amadurecimento.

Tanto a violência estrutural, aquela que envolve os aspectos históricos, econômicos e culturais, quanto as outras formas de violência (física, psicológica, sexual e a negligência) interferem no desenvolvimento do processo de subjetivação, do ser humano, que passa a ter que viver concretamente, no corpo e nas atitudes, suas angústias, medos, prazeres. O sentimento de confiança não se estabelece e o indivíduo organiza seu Eu de forma insegura, o que torna seu viver de forma criativa um desafio.

A violência impede que o homem se torne um ser humanizado. O sentimento de entrega que existe na relação mãe-filho torna-se um desafio diante da falta de sustentação do ambiente e da insegurança interna do indivíduo. De uma geração a outra, o sentimento de insegurança é transmitido, assim como a necessidade de provocar o ambiente para saber se é possível confiar nele ou não. O que não se pode esquecer é que essa situação revela um pedido de ajuda, que se for percebido a tempo pode modificar a maneira pela qual as relações vem sendo construídas. Adriana, Izabela e Bia ainda têm esperança, assim como tantas outras pessoas que estão à espera de um encontro genuíno com o outro, com alguém que se torne significativo em suas vidas. É importante que os profissionais da área e os cidadãos no geral não percam a oportunidade de auxiliar as pessoas em seu processo de amadurecimento, na reconstrução de suas histórias e no encontro com sua humanidade.

Recebido em: 22/6/2012

Versão final em: 14/9/2012

Aprovado em: 7/12/2012

Artigo elaborado a partir da dissertação de K.D. SANTOS, intitulada "Um estudo psicanalítico sobre a maternidade na adolescência: histórias de abandono, violência e esperança na trajetória de três jovens mães". Universidade de São Paulo, 2011.

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O significado da maternidade na trajetória de três jovens mães: um estudo psicanalítico

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PSICOLOGIA DE SAÚDE O significado da maternidade na trajetória de três jovens mães: um estudo psicanalítico The meaning of motherhood for three young mothers: a psychoanalytic study Kate Delfini Santos; Ivonise Fernandes da Motta Universidade de São Paulo, Instituto de Psicologia, Departamento de Psicologia Clínica. Cidade Universitária, Av. Prof.

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- Descritiva com abordagem quantitativa

- Instrumento de coleta de dados questionário fechado, com 35 questões.

- Espaço para comentários

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A pesquisa descritiva é um método que tenta coletar informações quantificáveis ​​para serem usadas na análise estatística da amostra populacional. É uma ferramenta popular de pesquisa de mercado que permite coletar e descrever a natureza do segmento demográfico.

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Uma pergunta fechada é formada por opções de resposta já preenchidas para o respondente escolher.

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