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진단 : PIH, IUGR, oligohydramnios
CC : 전신 부종, 두통

연령 : 36세 초임부

단백뇨, 부종(+++)

혈압 : 160/110

키, 몸무게 : 158cm/59→72.8kg

요비중 : 1.050↑

NST : 태아근긴장도 약간 저하, 대체적으로 30주 정도 성장, AFI 4.0↓

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34+3 초임부

36세

PIH 진단 받고 f/u

전신 부종(눈두덩, 손가락)

두통(“머리 앞부분이 깨질 듯이 아파요”)

전신부종(+++)

단백뇨(+++)

요비중 1.050

BP 150/100mmHg

태아 IUGR, 양수과소증

응급카트가 있는 간호사실 옆 침상에서 ABR 중

주 증상: 전신 부종, 두통

V/S: 혈압 160/110mmHg

환자정보: 몸무게 72.8Kg(+14kg)

식이조절(고단백, 저염식이)

외래 검사 결과(BPD 8.09cm, FL 6.04cm, EFW 1700gm, AFI 4.0, NST 약간 저하된 상태)

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-임신 30주에 PIH 진단

(BP150/100)

-1주일 전부터 심해진 전신부종, 두통

-단백뇨(+++)

-요비중 1.050

-태아 자궁내 성장지연, 양수과소증

-임신 후 체중이 14kg 가량 증가

-임부 연령 36세 (노산)

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-임신 34주 3일 된 초임부(36세)

-임신 30주에 PIH 진단

-BP 160/110

-태아 IUGR (자궁 내 성장지연), oligohydramnios(양수 과소증)

-Urine/protein(+++)

-요비중  1.050

-전신 부종, 두통

-체중72.8kg

(임신전: 59kg)

-BPD 8.09cm 30주

-FL 6.04cm 30주

-EFW 1700gm

-AFI 4.0

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1. 연령 36세

2. 임신34주 3일된 초임부

3. PIH

4. 전신부종, 두통, 단백뇨, 혈압(150/100mmHg),초음파결과 태아 상태소견(IUGR, Oligohydraminios)

5. 환자 호소(“머리 앞부분이 꺠질 듯이 아파요”)

6. 산모 키(158cm), 몸무게(임신전:59kg ->현재 : 72.8kg)
7. 외래검사 결과(BPD 8.09cm, AFI4.0,deepest 2.2cm, NST : 태아근긴장도는 약간 저하된 상태)

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2. 예측 가능한 간호문제와 증상

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2. 예측 가능한 간호문제와 증상

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1. 고혈압과 관련된 비효과적 말초조직 관류

2. 경련과 관련된 흡인의 위험

3. 초산부임에 따른 지식부족

4. 고혈압과 관련된 불안

5. 조직 내 수분 축적과 관련된 체액과다'
-고혈압, 단백뇨, 부종

-자간전증

: 고혈압은 자간전증에서 가장 많이 나타나는 증상으로, 갑자기 혹은 점차적으로 발생한다.

-중증 자간전증

: 두통, 체중 증가, 시각 장애, 혈소판 감소증, 태아 발육지연, 심와부 통증

-자간증

: 경련, 혼수

-HELLP 증후군

: 용혈, 간효소 증가, 저혈소판증
-MgSO4
: 기면, 쇠약감, 말포혈관 확장과 관련된 발한, 열감, 홍조, 비충혈,
오심, 구토, 변비, 시야흐림, 독성발현으로 우울증, 반사신경 결핍, 핍뇨, 혼돈, 호흡 억제

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2. 예측가능한 간호문제와 이유

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2. 예측가능한 간호문제와 이유

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1. 경련/발작

2. 의식저하

3. 고혈압

4. 부종

5. 단백뇨

6. 체중증가

7. 두통

8. 태아/산모 사망

9. 태아 성장지연

10. 조산

11. 시력저하

12. 핍뇨

13. 폐부종

14. 청색증
15. 불안

16. 용혈성빈혈

17. 간기능손상

18. 혈소판감소증

*HELLP증후군

임신성 고혈압은 중증자간전증 or 자간증으로 이환될 수 있고, 이에 따라 태아와 산모에게 다양한 증상을 발현시킬 수 있음

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3. 해야 할 일/우선순위와 이유

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3. 해야 할 일/우선순위와 이유

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1. V/S, SPO2 측정

->6시간 간격, 2회 이상 측정된 혈압이 160/110 이상인 경우

자간증으로 악화될 가능성이 높다.

2. ABR

->혈압 상승 예방

3. I/O 체크

->24시간 소변량이 500cc 이하일 경우 자간증 악화 가능성이 높음

4. 중증 자간전증에서 자간증으로 이행을 암시하는 전조증상을 사정
: 고혈압, 두통, 시야가 뿌옇게 흐려짐, 복통

5. 응급상황 대처

6. 의사보고

7. 태아사정: NST, BPP, 도플러

->태아 위험도 사정

8. lab 검사결과 분석해서 HELLP증후군확인

9. 경련 시 기도 확보

10. 약물투여, 부작용, 주의사항 설명하기 (MgSO4, calcium gluconate, hydralazine): 중독증상 확인하기 위하여

심부건 반사를 망치로 확인

11. 좌측위하고 침대난간 올려서 낙상예방

식이: 고단백식이,저염식이,

고탄수화물,고섬유식이

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-식이:고단백식이,저염식이,고탄수화물,고섬유식이

-MgSO4

약물의 부작용,

주의사항, 대상자 교육

-Hydralazine 투약 기준

: 이완기압 110 이상
-응급상황발생시 cart진행절차

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3. 우선적으로 해야 할 일과 이유

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3. 우선적으로 해야 할 일과 이유

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1. 손씻기, 간호사 소개, 환자확인

2. 임신성 고혈압에 따른 간호문제 파악

3. 동료에게 도움요청

4. 중증 자간전증에서 자간증으로 이행을 암시하는 전조증상 사정(두통, 경련, 의식저하) - 자간증으로의 이환은 산모나 태아의 생명을 위협할 수도 있다.

5. SBAR를 활용한 보고

6. 자간전증 약물에 대한 투여(MgSO4, calcium gluconate) - 약물의 독성이 치명적일 수도 있기 때문에 주의한다.

7. 자간전증 대상자의 응급상황 대비 – 경련 등의 응급상황은 산모나 태아의 생명을 위협할 수도 있다.

8. 약물의 작용 및 부작용, 주의사항 설명 / 질병의 증상, 치료과정 설명 및 정서적 지지 – 대상자의 참여와 교육은 불안을 감소시킨다.

9. 물품정리, 손씻기, 간호기록지 작성

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2. 예측가능한 간호문제와 증상

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2. 예측가능한 간호문제와 증상

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-임신성 고혈압과 관련된 통증(두통)
-부종과 관련된 조직 관류장애
-임신성 고혈압과 관련된 불안
-질병과 관련된 지식부족

*증상
-호흡곤란
-두통
-오심, 구토
-불안
-변비
-심와부 통증
-HELLP 증후군(용혈, 간효소 증가, 저혈소판 혈증)
-경련
-심한 단백뇨 및 핍뇨 무뇨
-폐부종
-혼수상태
-시각장애 (망막출혈, 광민감성)
-임신중독증
-태아 : 자궁내 성장지연, 태반조기박리, 저산소증 등

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1. 임신성 고혈압, 자간전증, 자간증, HELLP증후군

2. 1번에 해당하는 약물

3. 응급상황시 대처

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2. 예측 가능한 간호문제와 이유

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2. 예측 가능한 간호문제와 이유

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1. 전신부종 : 내피세포 손상에 의한 세포외액의 저류

2. 두통 : 뇌의 부종과 중추신경계 흥분으로 인한

3. 임신성 고혈압 : 고혈압, 단백뇨, 부종 증상으로 인한

4. 자간전증 : 임신성 고혈압
5. 흐릿한 시력, 때로는 깜빡이는 불빛이 보임
6. 호흡곤란
7. 오른쪽 갈비뼈 바로 아래의 통증
8. 빠른 체중 증가
9. 구토
10. 소변 배출량의 감소
11. 혈액 내 혈소판 감소(HELLP증후군)
12. 간기능 장애

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3. 당신이 해야 할 일/ 우선순위와 이유

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3. 당신이 해야 할 일/ 우선순위와 이유

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1. 대상자를 사정하고 v/s을 확인한다.
2. 자간증 전조증상 사정
3. 의사보고

4. 처방에 따른 약물투여 및 간호수행
5. 동료 요청

- infusion pump 사용

- 자간전증 응급상황 대비

6. 대상자에게 약물 투여 목적 및 주의사항 설명
7. 불안, 심리적 지지 간호
8. 물품 정리 및 간호기록

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1. 임신성 고혈압의 정의, 병태생리, 분류에 따른 간호중재

2. 중증 자간전증에서 자간증으로 이행을 암시하는 전조증상

3. MgSO4, calcium fluconate, hydralazine 약물 투여 목적 및 주의사항

4. 응급상황 대처 방법

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3. 당신이 해야할일/우선순위와 이유

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3. 당신이 해야할일/우선순위와 이유

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-간호사 소개 및 환자 확인 및 손씻기
-의식사정 및 활력징후와 산소포화도를 측정한다. (4시간 간격, 필요시는 더 자주 측정한다.)
-두통의 통증을 사정한다.
-시야 흐림, 심와부 통증의 여부를 확인한다.
-체중을 측정하고 사지부종(요흔성부종) 상태를 사정한다.
- ABR 시키고 다리 부종을 감소하기 위해 다리를 상승시키는 체위를 취한다.
(하지상승 체위는 부종을 감소시키고, 혈액순환을 증가시킨다.
Rt leg elevation 하여 태반의 순환을 돕는다)
-응급카트를 세팅한다.
- 의사에게 노티한다.
-(인퓨전 펌프 세팅 후) 처방난 황산마그네슘을 투여한다.
(황산마그네슘 독성보이면 칼슘 글루코네이트 1g 천천히 정맥투여)
-hydralazine 투여 (이완기압 110mmHg 이상일 때 사용)
-필요시 산소공급한다.
-약물, 증상에 대한 교육 실시
-조용하고 자극이 적은 환경을 유지한다.
-사이드레일을 올려준다.
-물품정리 및 간호기록

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-임신성 고혈압의 정의 및 병태생리, 증상과 징후
-임신성 고혈압의 합병증
-임신성 고혈압에 대한 치료방법 및 간호중재
-자간전증과 자간증의 차이점
-경련 시 간호중재
-황산마그네슘, Hydralazine의 효능과 부작용 및 주의사항
-자간전증에 대한 응급대처 방안

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2. 예측 가능한 간호문제와 이유

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2. 예측 가능한 간호문제와 이유

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1. 체액정체와 관련된 체액 과다

전신 부종(눈두덩과 손가락 부위)

Generalize edema(+++)

Urine/protein(+++)

체중 임신 전 보다 14kg 증가

요비중 1.050

2. 고혈압과 관련된 조직관류변화

고혈압160/110mmHg

요비중 1.050

3. 체액의 간질이동과 관련된 혈관내 체액부족

요비중 1.050

4. 조기분만과 관련된 태아손상위험성

BPD 8.09 cm

FL 6.04 cm

EFW 1700 gm

AFI 4.0

NST 약간 저하된 상태

양수과소증

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3. 해야 할 일/ 우선순위와 이유

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3. 해야 할 일/ 우선순위와 이유

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1. 경련예방(ABR)을 위한 간호

방을 어둡게, 조용한 환경에서 절대안정

좌측위, 침상 난간 올리기, 방문객 제한

2. V/S, 의식수준, 자간증 전조증상 사정

심하고 지속적인 두통

심와부 통증(명치부위의 불편감이나 통증)

시야가 흐린 증상

단백뇨 증가

뇨배설량 감소(500ml/24h)

6시간 간격 2회 이상 측정 혈압이 160/110mmHg 이상

3. 동료 간호사 도움 요청

응급 카트 대상자와 가까이 가져다 놓기

4. 의사보고
5. 정맥투여

10% MgSO4

hydralazine

10% MgSO4 중독 증상 관찰(슬개근 반사 소실, 호흡수 감소, 소변량 감소, 맥박과 혈압 하강, 기면 상태, 운동 실조, 부정확한 발음 등) -> 10% calcium gluconate 투여

인퓨전 펌프 조작

6. 약물 주의사항 설명

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PIH의 정의, 병태생리, 분류

PIH 분류에 따른 간호중재

중증 자간전증에서 자간증으로 이행을 암시하는 전조증상 알기

자간전증에서 MgSO4, calcium gluconate, hydralazine 약물 투여 목적 주의사항

자간전증 대상자의 응급상황 대처 방법