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LISTA DE PROBLEMAS:

ATIVOS:

P1.Sd. da Medula Ancorada – PO de disrafismo medular (14/06)

>> Sec à Lipoma espinhal

P2. Incontinência urinária

>> Sec à P1

P3. Afastar infecção > febre em 15/06

BASE:

Lipoma espinhal + espinha bífida oculta em S1

Vacinação incompleta (Influenza)

Erro alimentar (rica em carboidratos)

Rinite alérgica intermitente leve

MEDICAÇÕES EM USO

-Dipirona sistemática

MEDICAÇÕES QUE FEZ USO

-Cefazolina profilática;

- Cetoprofeno > se necessário desde 16/06, suspenso em 19/06/22.

QUEIXA PRINCIPAL:Incontinência urinária há 2 meses.

HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL:

Menor, 4 anos, procedente de Luiz Eduardo Magalhães, admitido nesta unidade acompanhado de genitora,que relata dor intensa em região suprapúbica, associada a poliuria há aproximadamente 3 meses e febre, no início do quadro,o que levou à procura por atendimento médico. Relata que evolui com escape miccional nas últimas duas semanas, sendo necessário uso de fralda. Nega incontinência fecal, náuseas, vômitos ou diarreia.

Genitora refere que o paciente apresentava controle miccional até o início do quadro, teve desfralde aos 2 anos de idade, sem dificuldades.

Refere que aos 6 meses paciente apresentou dificuldade em sentar e engatinhar, foi avaliado por neurologista (SIC), sendo solicitado RNM. Genitora refere que só conseguiu realizar exame em 05/08/2020, paciente já com 2 anos de idade e sem atraso no desenvolvimento, por esse motivo acabou não retornando em consulta com neurologista para mostrar resultado de exame. Genitora relata não ter mostrado exame para nenhum outro médico antes da complicação atual.

Além disso,genitora refere que percebeu presença de orifício em região lombossacra ao nascimento, mas sem demais sintomas, não tendo feito acompanhamento pediátrico e não notado por nenhum profissional em maternidade.

Menor foi internado na UPA do dia 13/05 ao dia 25/05, onde foram realizados exames laboratoriais e encaminhamento para este serviço por suspeita de espinha bífida oculta associada ao lipoma e por necessidade de abordagem neurocirúrgica de urgência, devido ao risco de complicação.

EVOLUÇÃO NO INTERNAMENTO:

Paciente admitido em 26/5/22 procedente de Luiz Eduardo Magalhães, relata dor intensa em região suprapúbica, associada a poliuria há aproximadamente 3 meses e febre, no início do quadro. Regulado para este HGRS devido suspeita diagnóstica de lipoma espinhal cone medular. Em 27/05/22, Neurocirurgia diagnosticou Sd. de Medula Presa
Lipoma espinhal - cone medular - S3, espessura de 0,7 x 0,6 cm, extensão de 9,3 cm.

Paciente manteve poliúria, sendo realizada contagem no dia 30/05, por um período de 55 minutos, no qual o filho urinou 8 vezes, com intervalo miccional mínimo de 1min e máximo de 17 minutos, urinando na roupa por não conseguir segurar para ir ao banheiro após esse intervalo máximo. Durante o teste, o menor não utilizou fraldas e nos outros períodos, conseguiu ir ao banheiro.

Evoluiu sem intercorrências, aguardando cirurgia.

Cirurgia de disrafismo medular realizada em 14/06, remoção de Lipoma espinhal e
correção de espinha bífida oculta em S1, dito como sem intercorrências.

Admitido na UTI pediátrica em 15/06/22. Evoluiu com diurese presente, com bom débito urinário, claudicou no último período, mas já normalizada pela manhã. Sem necessidade de diuréticos. Sem distúrbios hidroeletrolíticos. Hemodinâmica: estável, sem uso de DVAs. Normocárdico na maior parte do tempo e normotenso por medidas não invasivas. Pulsos presentes e simétricos. Neurológico: sem intercorrênciasneurológicas, sem eventos convulsivos.Cetoprofeno alterado para se necessário em 16/06 e mantida dipirona sistemática. Sem queixas de dor. Deambulou em 15/06 com dificuldade. Transferido para a enfermaria em 17/06/22

Admitido nesta enfermaria em 17/06/22, acompanhado de genitor, em bom estado geral no 3º DPO de Disrafismo Medular (14/06), clínica e hemodinamicamente estável, eupneico em ar ambiente e em uso de fralda. Apresentando 01 pico subfebril no dia 15/06, enquanto em uso de dipirona sistemática. Nega febre. Genitor relata boa aceitação de alimentação via oral. Sono preservado. Paciente com incontinência urinária, sem alterações no volume urinário, cor ou odor. Nega demais queixas.

EVOLUÇÃO NAS ÚLTIMAS 24H:

Encontro paciente em leito de enfermaria, ativo, mantendo-se em bom estado hemodinâmico, respirando confortavelmente em ar ambiente, sem necessidade de oxigenioterapia suplementar.Refere manutenção da dor lombar, com piora ao movimento. Genitor informa estar a dor lombar melhor do que no dia anterior. Diurese presente, genitor informa urina concentrada, para o que orientamos maior ingesta hídrica.Informa ter deambulado da maca para o banheiro, para defecar hoje (19/6), com fezes normais, exceto na parte final: esverdeada. Ciclo sono-vigilia sem alterações.Nega ter feito uso de cetoprofeno, tendo a dor sido controlada com dipirona. Nega febre, tosse, hipoatividade, mal estar, sudorese ou outras queixas.

CONTROLE DA ENFERMAGEM (ÚLTIMAS 24H):

Tax35,6-36,7ºC | FR:22-23ipm|FC:89-121bpm| SPO2: 97-99%

EXAME FÍSICO:

Dados vitais: FC: 89 bpm| FR:21ipm |TEC < 2 seg |TAX 36,5 ºC

Dados antropométricos:Peso: 19kg (z +0,77); Altura: 109 cm (z +0,74); IMC: 16 (z +0,49)

Inspeção geral: Bom estado geral, ativo, reativo,acianótico, anictérico, afebril, mucosas úmidas e normocoradas;

Pele: Presença de espessamento da pele em região de bolsa escrotal a esquerda – tecido cicatricial. Manchas hipercrômicas em punho

Cabeça e pescoço: Não apresenta linfonodomegalias em cabeça, pescoço e região supraclavicular. Boa amplitude de abertura da boca. Faringe e tonsilas sem alterações;

AR: Tórax simétrico, com expansibilidade preservada, sem tiragem subcostal, murmúrio vesicular bem distribuído e sem ruídos adventícios.

ACV: Ritmo cardíaco regular, bulhas normofonéticas em 2 tempos, não ausculto sopros.

ABD: Plano, RHA+, timpânico, flácido, indolor a palpação superficial e profunda. Não palpo massas ou visceromegalias.

EXT: Bem perfundidas,sem edemas, pulsos periféricos palpáveis e simétricos.

NEU: Ativo, lúcido, força, sensibilidade e mobilidade preservadas em todos os membros.

EXAMES COMPLEMENTARES:

» Laboratório

Lab (16/06) - Hb: 8,9 / Ht: 26,8% / Leuco: 10370 (B: 1% / Seg: 63,8% / Linf 23,6%) / Plaq: 288 mil / PCR 88,03 /

Lab (14/06) -Hb 10,3 / Ht 31,8% / Leuco 15.610 (B1; SEG84,9; L10,3; M3,6; E0,2; B0) / Plaq 337.000 / Ur: 37 / Crea: 0,4 / K: 4,3 / Mg: 2,1 / Na: 139 / Ca: 9,7

Lab (10/06): Hb 12,2 / Ht 36,8% / Leuco 9.150 (S24,7; L60,5; M7,6; E6,8; B0,4) / Plaq 376.000 / TP 120% / TTPA 31,2s / Cl 98 / Ur 28 / Cr 0,7 / K 4,0 / Mg 2,4 / P 5,1 / PCR 0,28 / Na 132 / Ca 10,9

Lab (07/06): Hb 12,6 / Ht 38,6% / Leuco 8480 (S25,3; L60,3; M6,9; E7,2; B0,3) / Plaq 373.000 / Cl 99 / Ur 33 / Cr 0,4 / K 4,7 / Mg 2,0 / P 6,0 / BT 0,3 (BD 0; BI 0,3) / GGT 20 / PCR 0,77 / Na 139 / Ca 10,3 / TGO 39 / TGP 19 / FA 229

Lab (25/05/22): Hb 12.3 / Ht 37.2 / VCM 85.12 / HCM 28.14 CHCM 33.6/ RDW 12.8 Leuco 8200 /Bast 1% / Seg 19% / Neut 20% / Eos 7% / Lin 69% Mon 4% / Plaq 375000/ PCR NR / Glic 64 / Ur 26,1 / Cr 0.4 / TTPA 27,4 / TP 13,7 / RNI 1,18

Sumário de urina (25/05/22): Nitrito negativo, proteínas ausentes, raras células epiteliais, bacteriuria +/3, raras bactérias

COVID (25/05/22): Não detectável

» Exames de imagem

Tc de coluna lombar e torácica (15/06): Laminectomia de D12 e L1. Presença de gás no aspecto posterior do corpo vertebral de D10. Aparente lipoma de filum terminale. Enfisema subcutâneo na região lombar.

EXAMES EXTERNOS:

RM de coluna lombar com contraste (18/05/22): Lipoma do filo terminal se estendendo por 9,1 cm desde o nível L1 até S1, com diâmetros máximos de 0,7 x 0,5 cm, determinando medula ancorada. Não foi caracterizada área de realce nodular após a infusão do meio de contraste. Sem outras alterações.

RM de coluna lombossacra (05/08/20): Lipoma espinhal estendendo-se do cone medular até nível de S3, com espessura de 0,7 x 0,6 cm, com extensão estimada de 9,3 cm, determinando medula ancorada, a custa de fino e alongado lipoma espinhal . Moderada escoliose lombar para a esquerda.

INTERCONSULTAS

### NEUROCIRURGIA ### 18/06/22

Cd

- Programo Alta da especialidade para amanhã

- Solicitar TC de crânio

- Vigilância neurológica

### NEUROCIRURGIA ### 16/06/22

“Sd. da Medula Ancorada

Lipoma espinhal - cone medular - S3, espessura de 0,7 x 0,6 cm, extensão de 9

PO laminectomia D12-L1(15/06/22)

Cd

- A Febre no pós operatório pode corresponder à evolução habitual da doença pós-operatória (REMIT) ou indício precoce de uma infecção aguda. Até 48 a 72 horas pode ser consequente apenas à reação à agressão cirúrgica.

- Vigilância infecciosa

- Deambulação liberada

- Profilaxia química para TEV liberada, se necessário

- Alta para enfermaria conforme condições clínicas

- Solicitar TC de crânio sem contraste”

CONDUTAS:

1. Vigilância álgica: Paciente em uso de dipirona sistemática. Suspendo cetoprofeno;

2. Vigilância infecciosa: Apresentou um pico febril, observar;

3. Vigilância neurológica;

4.Realizada TC de crânio hoje (19/6), aguardo laudo;

5. Estimulo deambulação;

6. Oriento aumento da ingesta hídrica.

EXCESSO:

ANTECEDENTES:

1. OBSTÉTRICOS:G6P4A2, 2 abortos espontâneos no 1º trimestre de gestação. 6 consultas de pré-natal, em maternidade de alto risco,gestação aos 38 anos. Genitora relata que fez uso de ácido fólico e sulfato ferroso. Refere pré-eclampsia na gestação, não tendo feito uso de medicamento. Nega demais intercorrências. Não traz caderneta da gestante, não sabe informar quais sorologias foram realizadas. Nega infecções durante a gestação, mas sem relatório ou exames da época.

2. NEONATAIS:Genitor refere parto cesárea, não soube referir idade gestacional, porém refere que foi prematuro (32 semanas?). Alta hospitalar com 3 dias pós-parto. Ao nascimento: 2320g, 42 cm, APGAR 8/9, teste do pezinho normal, triagem auditiva normal. Relata episódio de febre com 4 dias de vida, tendo sido necessário ficar em observação.

3. ALIMENTARES:

Café da manhã: Pão, ovo, café com leite, suco com açúcar, frutas.

Lanche da manhã: Biscoito, frutas.

Almoço: Arroz, feijão, frango, carne, verduras

Lanche da tarde: Biscoito, pão com ovo.

Jantar: Leite, cuscuz

4. IMUNOLÓGICOS:Cartão vacinal atualizado

5. ALÉRGICOS:Nega alergias.

6. DESENVOLVIMENTO NEUROPSICOMOTOR:Adequado para a idade (veste se sozinho, desenha cruz, compreende 4 posições, equilibra-se em um pé).

7. PATOLÓGICOS:

Cirurgias: disrafismo medular.

Internamentos: nega.

Transfusões: nega.

8. FAMILIARES:Mãe refere diagnóstico de CA de mama.

9. SOCIOECONÔMICOS:Genitor refere que menor reside com mãe, pai e irmãos. Moradia com saneamento básico, coleta de lixo e água encanada. Relata boa convivência familiar e boa relação com os irmãos. Genitora desempregada, genitor motoboy com salário de aproximadamente 1500 reais. Não recebe auxílios do governo.

IMPRESSÃO DIAGNÓSTICA:

Crescimento adequado para idade

Eutrófico

Vacinação completa

Erro alimentar (rica em carboidratos)

Desenvolvimento adequado para idade

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Essa foi nossa última semana do rodízio de pediatria, rodízio que me fez crescer tanto e ver a medicina com outros olhos. Sentirei saudade dos pacientes, da rotina e do HGRS, foi indescritível a oportunidade de finalizar o ciclo da graduação nesse rodízio tão especial pra mim. Apenas felicidade e gratidão por tudo que vivi nas últimas 8 semanas!

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Hoje foi meu último dia no HGRS. Apesar do problema na emergência com Dr. Dilton e o extremo cansaço que eu passei nas respectivas três semanas, o restante foi muito bom e proveitoso.
O mais importante: acho que contribuí com o bem estar dos pacientes que eu admiti, evoluí e fiz a alta.
Hoje um paciente, 4 anos, que retornou à Enfermaria 4C no dia 17/6, fez a TC crânio hoje, após minha contribuição. Eles está em PO de disrafismo medular (14/6/22), sendo que, desde então, a neurocirurgia informa na conduta a necessidade de solicitar TC de crânio para o dar alta, mas não faz a solicitação. Ontem eu fiz, a residente assinou e eu entreguei à enfermeira responsável. Hoje, quando cheguei, nem data para a realização havia. Daí, perguntei à residente se eu mesma poderia ir atrás de ele fazer a TC o quanto antes. Ela não respondeu, mas levou à discussão essa minha possibilidade. Assim, com a aprovação da preceptoria, eu fui pessoalmente ao setor de bioimagem e por sorte estava vazia. Então, pedi ao enfermeiro que disse que eu poderia descer imediatamente com o paciente. Desse modo, eu subi, falei com o maqueiro, desci com este, o paciente e  pai e fomos ao local, onde foi realizada a TC de crânio. Fiquei muito feliz com isso, pois sei que contribuí com a alta do paciente o mais breve possível.

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Registro que faltou com as residentes maravilhosas ❤

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Última semana do internato de Pediatria, última semana no Hospital Ana Nery, última semana como interna. Tem sido um misto de alegria e muita ansiedade.

Fiquei muito satisfeita em ter tido minhas expectativas supridas e até superadas ao rodar no Ana Nery. Foi bem perceptível que é um serviço resolutivo e bastante acolhedor. Fói uma experiência muito boa ter passado por esse serviço e por ter tido a oportunidade de ter aprendido com profissionais comprometidos e tão humanos!

Meu coração se encheu de alegria em ter visto que a paciente que acompanhei desde o primeiro dia, recebeu alta e estava bem pra ir pra casa. Criei um apego pela paciente e torço muito que ela cresça com muita saúde e que a estenose nas novas valvas que ela tem agora não evoluam para um grau grave.

Deixo aqui registrado a fotinha que tiramos! ❤

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Paciente KPS, sexo masculino, previamente hígido, com quadro de faringite,  diagnosticada como “amigadalite”, há cerca de 15 dias da admissão,  fez uso de amoxicilina por 5 dias, interrompido pois recebeu uma dose de Benzetacil. Evoluiu, há 1 semana, com quadro de edema de piora progressiva, MMSS, MMII, abdome e face, associado a hematúria. Relata também episódio de desconforto abdominal no período. Genitora procurou assistência em UBS, onde foi evidenciada elevação da PA (160x110 mmHg), sendo encaminhado ao Hospital regional em 07/06. Durante o internamento, o paciente foi submetido a restrição hídrica, furosemida 15mg de 12/12h, com manutenção da PA em torno de 130x110. Nega uso de anti-hipertensivos. Foi regulado para o HGRS em 08/06. Durante o internamento, evoluiu  com melhora substancial da anasarca, hematúria e dos níveis pressóricos, em uso de furosemida e anlodipino.

Síndrome Nefrítica

O que é? Inflamação mediada por linfócitos B

Clínica: Oligúria (leva à congestão volêmica -> HAS + edema) + Hematúria

Laboratório: Hematúria dismórfica/cilindros hemáticos, pode ter proteinúria subnefrótica (150mg-3g/dia), retenção azotemia

Causas:
1. GNPE: principal causa em crianças (2-15 anos), sendo sequela de infecção pelo Streptococco pyogenes

- Critérios Diagnósticos: Faringite há mais de 1 semana (7-21 dias) ou piodermite há mais de 14 dias (14-28 dias), confirmar que foi estreptocócica (ASLO é mais sensível para faringite e Anti-DNAse B para pele), documentar queda transitória (< 8 semanas) de C3.

- Tratamento: Restrição hidrossalina + sintomáticos (Furosemida, vasodilatadores/anti-hipertensivos) + ATB

- Biopsiar se: não responder ao corticoide, tiver evidências de GNRP (anúria ou aumento acelerado de escórias), oligúria > 7 dias, hipocomplementemia > 8 semanas ou complemento normal, proteinúria nefrótica, sinais e sintomas sistêmicos, hematúria macroscópica > 4 semanas, ausência de evidência de infecção estreptocócica ou fora da faixa etária
2. Doença de Berger: hematúria macroscópica recorrente, em geral após fator precipitaste (infecção, febre, exercício físico extenuante), possui complemento normal, IgA sérico aumentado.

- Diagnóstico: biópsia renal (realizada se proteinúria significativa, sinais de IR ou síndrome nefrótica)

- Tratamento: Acompanhamento + IECA/BRA + Corticoide se fatores de gravidade, como idade avançada, HAS, masculino, crescentes e estática se hiperlipidemia.
3. GNRP: perda completa da função renal em semanas a meses, pode ser uma consequência de doença sistêmica ou complicação/evolução de glomerulopatia primária.

- Depósitos de: anti-MBG, imunocomplexos ou pode ser pasci-imune.

- Tem que biópsia e tratar logo, não esperar o resultado

- Tratamento depende da etiologia

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Estas semanas foram de finalizações. Tive o ambulatório de infecções congênitas, onde discutiu-se bastante sobre a sífilis e o CMV.

Na enfermaria, tive uma paciente com lúpus, outra com meningite (a qual não se soube diferenciar se era bacteriana ou viral).
Ainda tivemos encontros com a professora Esther, para treinamento de venóclise, distúrbios do sódio e do potássio.

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Fim da UM, fim da Pediatria II, fim da Medicina

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Fim da UM, fim da Pediatria II, fim da Medicina

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Último dia na Unidade Metabólica, último dia do internato em Pediatria II e último dia do curso de Medicina da FMB.

Há muito o que agradecer.

Muitas responsabilidades de agora em diante. Não que não as tivesse antes, ainda mais por já ser Professor - ser aluno de dia e professor de noite é uma perspectiva única. As responsabilidades só são diferentes agora, além de sempre maiores.

Mas, como dito antes, há muito o que agradecer.

Às Professoras, pelo conhecimento, desde a Pediatria I. Eu não sabia o que fazer com um bebê, não pegava porque podia quebrar... hoje eu sei examinar um bebê! É só um dos exemplos, mas isso é uma mudança maior que posso descrever, é a transformação do conhecimento.
Aos residentes, pela experiência do dia-a-dia. É onde se aprende a prática, o saber que não se fala, se faz.
Aos colegas, por dividir os momentos e pela compreensão quando precisei deles, retribuí sempre com prazer.
À equipe multidisciplinar pela entrega ao trabalho em equipe - só dessa forma as coisas vão para frente.

Eu não acredito que seguirei na Pediatria como carreira. Mas, com certeza, o internato em Pediatria foi um dos, senão o mais marcante da minha formação.

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Acompanhei basicamente 02 pacientes na UM (apesar de ver um pouco de todos e ajudar a todos dentro do possível):

2) Uma paciente de 07 meses, acompanhada pela avó e pela mãe, alternadamente. Viera do Hospital Martagão Gesteira, onde foi admitida com quadro de colestase e exames apontaram IgM e IgG reagentes para CMV, iniciando Ganciclovir em cateter venoso central , além de muito baixo peso e estatura para idade, cerca de 3,600 kg, o peso de um recém nascido.

Suspeitou-se que a paciente tenha um Erro Inato de Metabolismo, que não só a compromete no ganho de peso e altura, como pode afetar as próprias funções vitais. Os exames que podem fazer esse diagnóstico são caros e demorados. Alguns deles foram coletados no Martagão e outros no Hupes. Há algumas características que parecem apontar para uma apresentação sindrômica, como a fontanela anterior ainda bastante aberta, a orelha implantada ligeiramente abaixo da média, mas nada conclusivo.

A paciente chegou ao Hupes em melhora da colestase, ativa, reativa e contactante. Sorria para quem examinava.

Até que, com alguns dias de internamento, ela apresentou hipotonia, fasciculação de língua, movimento errático dos olhos - uma convulsão. Foi encaminhada a UTI, apresentando outra convulsão na transferência.
Passou 02 dias na UTI, sem intercorrências, iniciado fenobarbital e feito EEG, com sinais de desorganização generalizada. Voltou a enfermaria, porém não contactava mais nem respondia ao estímulo luminoso. Está cega.

Continuou sem ganhar peso. Com disfagia, não aceitava a dieta oral adequadamente e, com refluxo, vomitava várias vezes o que aceitava, mesmo em sonda nasoenteral. Passou a apresentar agitação noturna, inconsolável, e estava quase sempre dormindo quando eu chegava para examinar, por exaustão.

Cultura positiva pra fungos levou a paciente a usar Micafungina. Os cateteres foram trocados várias vezes, inclusive o central que contaminou por BGN, foi trocado e depois o novo foi perdido, bem como todos os cateteres passados. É uma paciente bem difícil de punção.

A dieta passou a ser exclusivamente via sonda, utilizando o Neocate, fórmula oligomérica para necessidade de nutrição de alérgicos a protéina do leite - uma possibilidade que pode estar associada. Fezes hipocólicas e GGT maior que 1000 completam o quadro.

A oftalmologia foi chamada, examinou apenas a morfologia ocular e deu parecer que estava tudo normal. Decidimos tentar uma RNM para investigar causas centrais da falta de resposta à luz - o exame também veio normal para idade. Falei sobre essa RNM em post anterior. Outro EEG foi feito, dessa vez veio normal também. A oftalmologia foi reconvocada e novamente disse que estava tudo normal do ponto de vista deles.

Depois de duas semanas de solicitada, a neuropediatra foi avaliar a paciente, fora do horário que combinou para falar com a mãe e avó. A hipótese de erro inato ganhou força em detrimento da hipótese de doença neurodegenerativa, com alguns exames vindos do Martagão e com os exames neurológicos normais, mas ainda não se tem diagnóstico, nem mesmo para uma previsão de tratamento ou paliação.

A avó da paciente tem maior capacidade de entender e processar o quadro e as necessidades da paciente do que a mãe, que acabou de completar 18 anos e apresenta uma atitude pueril, até além do que eu julgaria como apenas imaturidade. Essa falta de compreensão dificulta a comunicação entre equipe e ela, mesmo quando tentou-se informar sobre a gravidade e que as possibilidades para a paciente poderiam ser muito restritas.

Nas últimas 48h, a paciente agitou menos e iniciou-se o desmame do fenobarbital. Todavia, infelizmente, a paciente parece ter involuído desde a admissão, não tem diagnóstico ou maiores planejamentos.

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Acompanhei basicamente 02 pacientes na UM (apesar de ver um pouco de todos e ajudar a todos dentro do possível):

1) Um menino de 6 anos, acompanhado o tempo todo dos genitores, com um quadro hepático crônico - icterícia gritante, atraso de desenvolvimento neuropsicológico e um histórico de arritmia cardíaca, no momento compensada.
Fora internado descompensado, com ascite volumosa, e estava estável quando o conheci, em melhora lenta da icterícia, progressão de dieta e ganho de peso. Necessitava de uma biópsia hepática para diagnóstico.

O processo para realizar essa biópsia foi atribulado; inicialmente marcada para ser realizada num turno extra no centro cirúrgico, não pôde ser feita pois não houve liberação do turno extra no centro cirúrgico. Pensou-se em fazer pela radiointervensão; um profissional aceitou fazer e outro, que iria de fato realizar o procedimento, disse que não foi avisado adequadamente a tempo e não pediu reserva de sangue a tempo, se negando a fazer a biópsia na hora. Nesse meio tempo, o paciente foi acometido de infecção e, já tendo usado vários esquemas antimicrobianos, teve que usar um antibiótico mais reservado, o Tazocin. Isolado alguns dias antes pelo quadro e o próprio isolamento trouxe dificuldades para realizar exames, como ultrassom, desgastando o paciente, os genitores e a equipe médica.

Para a alegria da nação, Dr. Aécio conseguiu um turno cirúrgico e arrumou tudo de última hora para realizar a biópsia. Quase que esta não foi realizada ainda assim, devido a desencontro da equipe de enfermagem (que merece um capítulo a parte...). A biópsia foi um sucesso, a recuperação do paciente também e ele teve alta alguns dias depois com o acompanhamento já encaminhado.

Lembra que eu citei que ele tinha um histórico de arritmia cardíaca, no momento compensada? Pois, a suspeita diagnóstica principal da hepatopatia deste paciente é colangite esclerosante do paciente crítico. Uma colangite secundária a grandes estresses metabólicos - recentemente com alguns casos vistos em pós Covid-19. Este paciente teve arritmias graves com poucos dias de vida, chegando a ter paradas cardiorrespiratórias e taquicardias supraventriculares. Acredita-se que esses processos causaram a doença hepática e também o atraso do desenvolvimento neuropsicológico.

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O caso da sétima semana que eu gostaria de compartilhar é do paciente JPO, um paciente que foi admitido com 41 dias de vida, com história de pré-natal com 15 consultas e parto sem intercorrências, que com 15 horas de vida evoluiu com desconforto respiratório e evoluindo para intubação orotraqueal com 26 horas de vida. Em ecocardiograma transtorácico foi evidenciado coarctação de aorta crítica, sendo regulado para o HAN onde foi realizada correção cirúrgica em 17/05, ficando 48 horas em jejum no período pós cirúrgico. Evoluiu com icterícia e quadro de colestase, sendo encaminhado para UPL para investigação desse quadro.

Na UPL foram solicitados exames laboratoriais e de imagem, sendo evidenciada a manutenção dos níveis elevados de bilirrubina, às custas de bilirrubina direta, além de hipocolia e urina levemente amarelada. Foi também colhidas culturas às quais foram isoladas Klebsiella pneumoniae multissensível e realizado antibioticoterapia. Foi afastado risco para TORCHS, uma dos principais diagnósticos diferenciais. A gastro pediatria foi solicitada e após realização de exames sugeriram que a provável causa da icterícia seria o jejum do pós cirúrgico.

A colestase é um estado patológico que cursa com redução da excreção biliar por alterações anatômicas ou funcionais do sistema biliar, ela é definida pela presença de bilirrubina direta aumentada associada à acolia e colúria. É considerada uma emergência pediátrica e quando o recém-nascido ou lactente apresenta BD > 1 mg/dL merece investigação diagnóstica.

O material indicado na semana anterior, “Colestase em lactentes: um tema do pediatra” elaborado pela Sociedade Brasileira de Pediatria aborda de forma bastante clara e objetiva o tema, sendo uma boa opção de leitura complementar. No UpToDate também podemos encontrar o artigo “Approach to evaluation of cholestasis in neonates and young infants” o qual também é recomendada a leitura.

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No segundo mês desse internato de Pediatria II, fui designado ao ambulatório de nefropediatria, às segundas, pela tarde. Coordenado pelas Dras. Roberta e Cláudia, é um ambulatório bem organizado que recebe desde bebês a adolescentes e os acompanha durante muitos anos, em média.

Posso me considerar um privilegiado em ter participado deste ambulatório, pois pude ver vários casos em nefrologia pediátrica, diversas patologias, diversos raciocínios e estratégias e bastante discussão. Por vezes, atendi pacientes com plena estabilidade clínica, sem queixas, com os mesmos exames, mas com patologias de base completamente diferentes, com o olhar do médico para os mesmos exames completamente diferente. Isso é o raciocínio clínico na sua acepção.

Os pontos negativos deste ambulatório são exatamente os mesmos do ambulatório de gastrohepatologia - infraestrutura. Não poderia ser diferente, pois ambos ambulatórios estão no mesmo espaço, o 3º andar do AMN. Como já dito também, a riqueza do Hupes é humana, não material.

O médico generalista deve possuir os conhecimentos vistos aqui para oferecer o primeiro manejo e encaminhar para a nefropediatria quando um paciente abre quadro de uma doença nefrológica. Mesmo com esse acompanhamento especializado, este ambulatório me pareceu estar mais próximo da prática do generalista, uma vez que é possível acompanhar, até certo ponto, o paciente numa unidade básica a partir do momento em que ele está estável.

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Boas pessoas fazem bons momentos - É São João!

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Boas pessoas fazem bons momentos - É São João!

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Dia de sexta discutimos os pacientes na sala de Gastrohepatologia pediátrica, no anexo ao Hupes, com Dra. Cibele. Confeiteira de mão cheia, não deixou de nos organizar para uma pequena confraternização de São João.
Associada com Laíze, todos os marcos foram comemorados: São João, aniversário de Dra. Caroline e nossa despedida da Unidade Metabólica. A dieta do dia-a-dia foi pro espaço!

A rotina do médico é intensa e desgastante. O aumento do número de casos de esgotamento e outras doenças psiquiátricas com forte correlação com o ambiente de trabalho entre os profissionais de saúde é estrondoso. Por isso mesmo, os momentos de descontração, de aconchego e de relaxamento são ainda mais importantes. Nestes anos de curso de medicina, vi alguns desses pequenos momentos no Hupes e fiquei com a sensação que são esses momentos de alegria com os bons colegas que tornam suportáveis os estresses e a rotina pesada.

São esses os momentos que constroem as lembranças que fazem a nostalgia vindoura.

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LISTA DE PROBLEMAS:

1. Otite média aguda supurada

- Mastoidite sec a P1? – Afastada em TC de cranio com janela para mastoide

- Resolvida após uso de antibioticoterapia

2. Hipertensão intracraniana por disfunção de DVP - Resolvida

»DVP em 08/06

3. Hidrocefalia congênita

DISPOSITIVO QUE FEZ USO:

- AVC VSCE 10/06-14/06/22

MEDICAÇÕES QUE FEZUSO:

-Cefepime (09/06-14/06)

-Clindamicina (10/06- 14/06)

QUEIXA PRINCIPAL:

Hipertensão Intracraniana

HMA:

Trata-se de uma paciente portadora de hidrocefalia congênita em uso de DVP, com última abordagem há 10 anos realizada nesse serviço. Apresentou cefaleia de forte intensidade dia 03/06 associada a vômitos e dor abdominal em flanco esquerdo e evoluiu com crise convulsiva no dia seguinte, que durou cerca de 30min, sendo atendida no interior, sem registros de medicações usadas. Genitora refere persistência do quadro, que a levou novamente a procurar unidade de pronto atendimento, sendo internada em Ipirá. Nesta unidade, evoluiu com crise convulsiva caracterizada como hipertonia de membros superiores e eversão ocular (05/06), segundo genitora episódio teve duração de 30 minutos, sem relato do uso de medicação.

EVOLUÇÃO NO INTERNAMENTO:

Paciente foi admitida na Emergência do HGRS em 06/06, por demanda espontânea, sonolenta, respondendo a estímulo verbal, bradicárdica, bradipneica e hipertensa. Genitora refere que paciente já apresentou crise convulsiva anteriormente associada à disfunção da DVP. Além disso, foi aventada na emergência suspeita diagnóstica de pielonefrite, tendo sido introduzido antibioticoterapia com Ceftriaxone (DI 04/06). Foi encaminhada para a sala vermelha, monitorizada, mantida com cabeceira elevada e em dieta zero. Foram coletados exames laboratoriais e iniciado antibioticoterapia com Cefepime e Vancomicina (DI 06/06) devido suspeita diagnóstica de infecção de sistema nervoso central. Além disso, foi avaliada na mesma data pela equipe de Neurocirurgia que não indicou conduta cirúrgica. Diurese presente e sem alterações. Dejeções ausentes há 6 dias no momento da admissão hospitalar. Realizou TC de crânio dia 06/06 que revelou disfunção da derivação, sendo indicado revisão da DVP pela neurocirurgia. Manteve sinais de hipertensão intracraniana, sendo encaminhada para UTI para vigilância em 08/06/22. Realizou procedimento em 08/06, ficando em observação na UTI.

Em UTI evoluiuhemodinamicamente estável, sem DVA, boa perfusão periférica. Normocárdica, em ventilação espontânea, sem suporte de O2, com padrão confortável e mantendo saturações adequadas. Dieta para idade, com boa aceitação. Sem vômitos. Diurese aqueda, sem estímulos. Função renal preservada, sem DHE. sem sangramentos. Afebril.Em 09/06 evolui com drenagem de secreção purulenta em ouvido direito. Não visualizada membrana timpânica. Iniciado Cefepime (Di: 09/06) e clindamicina (Di 10/06). Fez uso de cefazolina profilática durante 24 horas. Ativa, comunicativa, sem crises convulsivas. Paciente encaminhada à enfermaria 4C dia 10/06, D2 de PO. Foram mantidas cefepime (Di 09/06) e clindamicina (Di 10/06) e solicitada tomografia de crânio com contraste para avaliação da DVP e suspeita de mastoidite. Paciente evoluiu sem outras queixas, com último episódio de otorreia em 11/06/22, sem otorragia, cefaleia, febre, vômito, escapes convulsivos e dor. Relata diurese e dejeções presentes e sem alterações. Rastreio infeccioso negativo: hemoculturas de 06 e 10/06/22 negativas.A TC foi realizada em 13/06/22, avaliada por equipe de radiologia e descartado suspeita de mastoidite. Recebeu alta da neurocirurgia em 13/06 após avaliação de TC, que orienta manter acompanhamento ambulatorial. Recebe alta hospitalar em 14/06 em bom estado geral, estavel clínico e hemodinamicamente, sem queixas, orientado manter uso de amoxacilina + clavulanato por 10 dias para tratamento de mastoidite supurativa. Orientado sinais de alarme a genitora, em casos presentes procurar o serviço de emergência mais próximo com este relatório médico em mãos.

CONDIÇÕES NA ALTA:

Paciente em leito de enfermaria acompanhado da genitora, em bom estado geral, estável clínico e hemodinamicamente, respirando confortavelmente em ar ambiente sem sinais de desconforto respiratório. Apresentando boa aceitação da dieta por via oral, diurese e dejeções presentes e sem alterações. Nega queixa de cefaleia, náuseas e vômitos e escapes convulsivos.

CONTROLE DA ENFERMAGEM (ÚLTIMAS 24 HORAS):

TAX 36,0-36,9°C / FR 20 ipm / FC 85-100 bpm / PA 66x58 mmHg/ SatO2 98-99%

EXAME FÍSICO

Geral: bom estado geral e nutricional, afebril, eupneica, idade aparente compatível com a biológica, ativa e reativa aos estímulos.

SSVV: FR: 20 irpm / FC: 85 bpm / Sat O2 98% em ar ambiente

Pele: normocorada, hidratada, anictérica, acianótica.

Seg. Cefálico: Macrocefalia. Desproporção craniofacial. Equimose em região temporal e frontal direita.

AR: Murmúrios vesiculares presentes, sem ruídos adventícios. Não observo sinais de desconforto respiratório.

ACV: Precórdio calmo, BRNF em 2T, não ausculto sopros.

ABD: Globoso, RHA presentes, indolor dor à palpação superficial e profunda, não palpo massas ou visceromegalias, sem sinais de irritação peritoneal.

Extremidades: Bem perfundidas e sem edemas. Pulsos periféricos palpáveis e simétricos. TEC de 3s.

EXAMES COMPLEMENTARES:

#INTERNOS:

> LABORATORIAIS:

- Lab (10/06) Hb 12,7 |Ht 38,7 | plq 301000|Leuco 9130 (seg46,6 linf 39,3)| PCR 1,64. | Ur 16 | Cr 0,6 | K 3,5 | Mg 2,2 | Na 141 | Ca 9,8

- Hemocultura (10/06/22):

- Lab (06/06/22): Hb 13,9, Plaq 311.000. 13,9/ HT 42/L 11280 (seg 68,9/ Linf 23,2/ Mono 7,2) Plaq 311 mil/ TA 95%/ RNI 1,03/ TTPA 25,4/ Lipase 28/ Ur 16/ Cr 0,6/ Mg 2,2/ GGT 44/ PCR 0,64/ Ca 9,8/ TGO 15/ TGP 20/ FA 527

- Hemocultura (06/06/22): sem crescimento de bactérias aeróbias e fungos leveduriformes.

> IMAGEM:

- TC DE CRÂNIO (13/6/22): Controle evolutivo quando comparado com estudo de 06/06/2022 evidencia: Cateter de DVP reposicionado, agora com extremidade distal no corpo do ventrículo lateral direito. Surgimento de discreta hemorragia intraparenquimatosa no parênquima parietal direito, junto ao sítio de implantação do cateter. Desproporção craniofacial. Hematoma subdural crônico calcificado parietotemporal à direita, com espessura de 0,5cm. Permanece alteração morfológica do sistema ventricular supratentorial, com maior dilatação nos cornos frontais dos ventrículos laterais, determinando apagamento dos sulcos corticais e redução da substância branca periventricular. Os ventrículos laterais exibem certo grau de paralelismo, não sendo possível descartar disgenesia do corpo caloso. Correlacionar com RM do crânio. Tênues calcificações corticais no lobo frontal esquerdo. Não há evidência de processos expansivos intracranianos infra ou supratentoriais. Não há desvio das estruturas da linha média.

- TC de Crânio (06/06/22): Desproporção craniofacial. Cateter de DVP com entrada por orifício no osso parietal direito e extremidade distal na superfície do ventrículo lateral direito. Hematoma subdural crônico calcificado parietotemporal à direita, com espessura de 0,5cm. Alteração morfológica do sistema ventricular supratentorial, com maior dilatação, notadamente dos cornos frontais dos ventrículos laterais, determinando apagamento dos sulcos corticais e redução da substância branca periventricular. Os ventrículos laterais exibem certo grau de paralelismo, não sendo possível descartar disgenesia do corpo caloso. Correlacionar com RM do crânio.

Tênues calcificações corticais no lobo frontal esquerdo. Não há sinais de hemorragia intraparenquimatosa aguda. Não há evidência de processos expansivos intracranianos infra ou supratentoriais. Não há desvio das estruturas da linha média.

- TC de Abdômen (06/06/22): Extremidade do cateter de DVP na região supravesical. Pequena quantidade de líquido livre na pelve.

INTERCONSULTA:

# NEUROCIRURGIA (13/06/22): “Cd

Alta da neurocirurgia;

Após paciente receber alta hospitalar, recomendamos:

1. Acompanhamento com Neuropediatra

2. Os fios de sutura devem ser retirados em qualquer unidade de saúde 15 dias após a cirurgia. Levar este Relatório.

3. Caso sonolência excessiva, náuseas, vômitos, aumento significativo do perímetro cefálico ou febre persistente, procurar serviço de Urgência e Emergência

4. Marcar acompanhamento ambulatorial em Serviço de Neurocirurgia para primeira data disponível julho de 2022. Levar este relatório e os exames (ressonâncias, tomografias, anátomo-patológico, etc.) para as consultas. Devido a pandemia de COVID19, as marcações de retorno devem ser através do e-mail revisao.hgrs@gmail.com ou do telefone (71)31038888 / 0800-071-3535 (mandar foto do Relatório de Alta, RG e cartão do SUS).”

ORIENTAÇÕES:

1. Alta Hospitalar

2. Manter em acompanhamento com neuropediatra, pediatra e neurocirurgia;

3. Manter uso de medicações conforme em receita médica em anexo

4. >> Manter uso de amoxacilina com clavulanato durante 10 dias para tratamento de otite média aguda.

5. Os fios de sutura devem ser retirados em qualquer unidade de saúde 15 dias após a cirurgia. Levar este Relatório;

6. Manter em acompanhamento com neuropediatra, pediatra e neurocirurgia;

7. >> Marcar acompanhamento ambulatorial em Serviço de Neurocirurgia para primeira data disponível julho de 2022. Levar este relatório e os exames (ressonâncias, tomografias, anátomo-patológico, etc.) para as consultas. Devido a pandemia de COVID19, as marcações de retorno devem ser através do e-mail revisao.hgrs@gmail.com ou do telefone (71)31038888 / 0800-071-3535 (mandar foto do Relatório de Alta, RG e cartão do SUS);

8. Manter acompanhamento multidisciplinar.

9. Em caso de sonolência excessiva, náuseas, vômitos, aumento significativo do perímetro cefálico ou febre persistente, procurar serviço de Urgência e Emergência;

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Nesta última semana, fiz várias altas. Então, vou postar algumas:
LISTA DE PROBLEMAS:

P1. 12º dia POI de fundoplicatura (02/06/22)

P2. Pneumonias aspirativas de recorrência

SD1. Sec DRGE grave

P3. DRGE

P4. Episódios de broncoespasmo recorrentes

SD1. Asma

SD2. Sec broncoaspiração, hiperreatividade

SD3. Broncodisplasia pulmonar

P5. Microcefalia secundária a Zika congênita

P6. Neuropatia fixa

P7. Epilepsia

MEDICAÇÕES EM USO:

Baclofeno: 10 mg – 4x/dia;

Depakene: 06 mL – 3x/dia;

Atropina sol oftalmológica: 04 gotas – 6x/dia;

Clobazam: 10 mg - 3 x/dia;

Risperidona: 1 mg/noite;

Beclometasona: 200 mcg – 12/12h.

MEDICAÇÕES QUE FEZ USO:

Cefazolina (02/06 - 03/06)

Metilprednisolona 2mg/kg/dia - Di 14/05 - 16/06

Prednisolona Di 16/05 - 18/05

Ceftriaxona Di 14/05 - 23/05

Clindamicina Di 14/05 - 23/05

Salbutamol 6/6h Di 14/05 - 24/05

*ALERGIAS: carbamazepina + rivotril + esparadrapo

DISPOSITIVOS:

- AVC VFE (04/06-6/6/22)

- GTM (02/06/22)

HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL:

Paciente portador de microcefalia secundária a Zika congênita, paralisia cerebral secundária a hipóxia neonatal - sic e epilepsia, em uso de GTM (realizada em 21/01/21), com passado de múltiplos internamentos neste hospital por pneumonia aspirativa e broncoespasmo, admitido em sala vermelha no dia 14/05, com história de tosse e febre (máximo de 38 graus) há 48 horas, evoluindo com dispnéia e dessaturação (SpO2: 88 %) na noite do dia 13/05. Nega vômitos, alteração urinária e outras queixas. Último internamento em 25/03/22, com alta em 07/04/22, da qual fez uso de cefepime 25 a 28/03 e Tazocin 28 a 07/04.

RESUMO DO INTERNAMENTO:

Paciente admitido na Emergência deste HGRS em 14/05/22. Na admissão, apresentava sinais de esforço respiratório, colocado em suplementação de O2, já retirado, feito salbutamol e hidratação. Apresentou melhora do quadro descrito, respira sem esforço, sendo recebido na coorte. Foram administrados metilprednisona 2mg/kg/dia, Ceftriaxona, Clindamicina e salbutamol. No dia 02.06.22, foi realizada a fundoplicatura descrito como sem intercorrência. Admitido, então, na UTI, ainda sob narcose anestésica, em ventilação espontânea em uso de cateter nasal com 2l/min, com gastrostomia aberta. Recebeu 300 ml de cristaloide na admissão por acidose metabólica e sinais de desidratação. Estável em toda internação da UTI, sem necessidade de DVA. Mantido em dieta zero até 04/06, quando foi iniciada dieta enteral, com boa tolerância, possibilitando progressão. Dejeções ainda ausentes, diurese presente. Diurese adequada, sem necessidade de estímulo. Função renal preservada, sem DHE. Manteve padrão neurológico basal. Enquanto via enteral suspensa, fez uso de diazepam sistemáticos. Não apresentou escapes convulsivos. Recebeu analgesia sistemática com dipirona de 02-06/06. Fez uso de Cefazolina profilática por 24h no pós-operatório. Afebril em todo período. Leucograma normal e PCR ainda elevado.

Em 06/06/2022, foi admito na enfermaria 4C acompanhado do irmão, Romiro, sem saber muitas informações. Clínica e hemodinamicamente estável. Respira sem sinais de esforço respiratório, mantendo boa saturimetria, sem necessidade de O2 suplementar. Apresentou um episódio de tosse produtiva e congestão nasal, contudo irmão não sabe referir quando começou e se está em curva de melhora. Paciente com quadro de tosse desde o dia 14/05 (admissão).

Evoluiu sem dispneia e sem febre. Diurese e dejeções presentes, sem alterações.

Em 09/06/22, Genitora relatou vazamento na Ferida Operatória, distensão abdominal e náuseas, evoluindo com sialorreia e cianose central, necessitando de aspiração, seguidas de 4-5 escapes convulsivos (crises tônico clônica generalizadas com duração, cada uma, inferior a 1 min.). Em 10/06, Mãe referiu vazamento de sangue na FO no dia anterior à noite.

Avaliado por CIPE em 10/06/22 que refere presença de seroma, abdomen flácido, sem extravasamento de GTM, orienta manter curativo e reduzir um pouco do volume da dieta.

No dia 11/06/22, pela manhã, mãe referiu um episódio de febre (Tax 37,9ºC) e à tarde, apresentou crise convulsiva com duração de 10-15 minutos com necessidade de diazepam.

Seguidas as recomendações da CIPE, realizado rastreio infeccioso negativo e mantidas as medicações de uso contínuo, paciente evoluiu, a partir do dia 12/06/22, com FO seca e limpa, sem sinais de secreção local e sem febre, crises convulsivas, distensão abdominal, dor e outras queixas. Apresentou ainda melhora da tosse produtiva. Manteve a sialorreia habitual do paciente.

EVOLUÇÃO NA ÚLTIMAS 24 HORAS:

Encontro paciente em leito de enfermaria acompanhado da genitora, ativo e reativo, conforme o padrão habitual do paciente, segue estável clínica e hemodinamicamente, sem sinal de desconforto respiratório, afebril. Dejeção e diurese presentes, sem alterações. Nega esforço respiratório e novo episódio convulsivo. Nega episódio de broncoespasmo, vômitos e outras queixas no momento.

CONTROLES DA ENFERMAGEM (últimas 24h):

Tax 36,5-37°C / FR 20-34 ipm / FC 117-142 bpm / SpO2 96%

EXAME FÍSICO:

Geral: Bom estado geral, hipoativo, mas reativo ao exame (dentro dos limites da neuropatia de base), SpO2 96%, Tax 36,7ºC. Peso: 19 Kg;

Mucosas: Hipocrômicas (1/4+) e úmidas, anictérica, acianótica e afebril;

AR: Múrmurio vesicular presente em ambos hemitórax, com roncos difusos. FR 20 ipm;

ACV: Precórdio calmo, bulhas rítmicas e normofonéticas em 2 tempos, sem sopros. FC 117 bpm;

ABD: Semigloboso, flácido, distendido, indolor, RHA+, timpânico. Sem visceromegalias, com presença de GTM com bom aspecto, ferida operatória limpa e seca, sem secreção serosanguinolenta.

Extremidades: Pulsos periféricos simétricos, boa amplitude, tempo de enchimento capilar < 3 segundos. Sem edemas;

SNC: Pupilas isocóricas e fotorreagentes.

EXAMES COMPLEMENTARES

Lab (11/06/22): Hb 13,1Ht 40,8% Leuco 9230 (Bastão 5,0% 462 Seg 69% 6369 Linfo 22% 2031 Mono 5,0% 462 Eos 2,0% 185) Plaquetas 351 mil Cloro 104 Ur 35 Cr 0,4 K 4,3 P 4,7 PCR 5,86 Na 143 Ca 9,6

Lab (05/06): Hb 11,2; Ht 34,4%; VCM: 90,5; HCM:29,5; RDW:15%; Leuco 12190 (Seg 93%; linf 2,0%; Mono 3,0%; Eo 0%; Bast 2%) Plaq 118 mil; Ur: 13; Cr: 0,4| K: 3,6; Na: 145; TGO: 54; TGP: 19; FA: 281 TP:20,4 (RNI 1,71); PCR: 137,8

Lab (02/06): Hb 15,7; Ht 48,0%; Leuco 16990 (Seg 85%; linf 7,0%; Mono 7,3%; Eo 0,7%; Baso 0%) Plaq 129 mil; Ur: 29; Cr: 0,6| K: 3,8; Ca: 9,2; Na: 142; TGO: 653; TGP: 377; PT: 6,3 | Alb:3,7

Lab (30/05) Hb 14,6; Ht 44,7%; Leuco 6650 (Seg 43,8; linf 43,5%; Mono 8%; Eo 4,3%; Baso 0,4%) Plaq 166 mil; PCR 0,38; TP 103%; RNI 0,98; TTPA 30,2

SUMARIO DE URINA (29/05/2022): cor amarelada, aspecto límpido, pH 7,0, Dens: 1005. Algumas células epiteliais, raros leucócitos, raras hemácias e algumas bactérias

HEC (14/05) Negativa

Lab (22/05) Hb 14,9; Ht 45,1%; Leuco 8.200; 3% de bastões; 69% de segmentados; linf 12%; Mono 9%; Eo 7%; Plaq 191 mil; TP 98%; RNI 1,01; TTPA 33,5 seg; Cl 108; K 4,4; Mg 1,8; PCR 0,19; Na 142; Ca 9,8;

EAS (22/05) Amarelo claro, pH 6,5; Glicose ausente; Prot Ausente; Nitrito negativo; Leuco 03 por campo; Raras bactérias

Lab (18/05): Hb: 14,6| Ht: 44,5| Leuco: 7700 (Seg 43; Linfo: 43,7; Mo: 11; Eos: 1,6; Baso: 0,7)| Plaq: 226 mil| PCR: 2,65

Lab (14/05): Hb: 15,4| Ht: 46,1| Leuco: 10.720 (NS: 61,6; L: 23,6; M: 11,4; E: 2,9; B: 0,5)| Plaq: 242 mil| Cl: 105| Ur: 14| Cr: 0,5| K: 4,5| Mg: 1,9| PCR: 18,58| Na: 141| Ca: 10,1| TGO: 32| TGP: 14|

CovAg (14/05): Não detectável.

INTERCONSULTAS:

#CIRURGIA PEDIÁTRICA (18/05):

CD discutida com DR marcos em 17/05/22

Indicada fundoplicatura após melhora infecciosa

Oriento Pré operatório com coagulograma

Avaliação pre anestésica

Converso com genitora sobre riscos e benefícios do procedimento e necessidade de realizar procedimento em momento oportuno

Reavaliaremos após D7 ATB e novo rastreio infeccioso

#CIPE (23/05):

CONDUTA SUGERIDA

DISCUTO CASO COM DR AÉCIO

ORIENTO SOLICITAR AV. PRÉ ANESTÉSICA

RESERVA DE SANGUE E UTI PARA PROCEDIMENTO DIA 25/05/22

GENITORA CIENTE DA NECESSIDADE DO PROCEDIMENTO E CONCORDANTE

ORIENTAÇÕES:

1. Manter em acompanhamento com neuropediatra;

2. Em caso de dificuldade respiratória, vômitos, convulsões, retornar a emergência deste hospital;

3. Fazer a limpeza do local da fundoplicatura conforme orientações passadas durante internamento;

4. Manter medicações de uso contínuo, salvo nova orientação;

5. Acompanhar programação do novo internamento para colocaro Bottom;

6. Manter acompanhamento multidisplinar.

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Chegamos ao fim, não somente do rodízio, como ao fim do internato! Estou muito contente com o estágio de pediatria e acredito que foi uma ótima forma de fechar essa etapa. O HGRS, com certeza, tem muito a oferecer! Contudo, também sinto um pouco por não ter conhecido melhor as enfermarias de pediatria do HUPES. Os ambulatórios também foram ótimos, muito feliz pelo aprendizado construído.

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Essa é a segunda e última semana na enfermaria de Nefrologia do HGRS. Infelizmente, meu paciente RJSA, cujo caso comentei no post da semana passada, não respondeu ao tratamento com corticoide. Apresentou piora clínica e azotemia, sendo optado pelo início da hemodiálise. No momento, aguarda colocação do cateter duplo lúmen no centro cirúrgico.

Conhecemos também o caso de KPS, 6 anos, que apresentou um quadro clássico de síndrome nefrítica por GNPE (etiologia mais comum na infância). Refere história de faringoamigdalite 15 dias antes do início do quadro de anasarca, urina acastanhada e hipertensão arterial. Recebeu tratamento de suporte com restrição hídrica, furosemida e anlodipino. Apresentou melhora do quadro dentro de uma semana se internamento e recebeu alta assintomático.

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Nesta última semana de estágio tivemos sessão de condutas sobre alguns casinhos:  ingestão de corpo estranho, trauma cranioencefálico, síndrome exantemática febril e laringotraqueíte viral. Também pudemos discutir um caso de acidente ofídico que recebemos na enfermaria.

O acidente ofídico mais comum no nosso meio é o botrópico (jararaca), que corresponde a cerca de 80% dos casos. Seu veneno tem ação proteolítica necrosante e hemorrágica, podendo causar sangramentos, hipotensão, síndrome compartimental e alterações no local da picada (dor, edema, equimose, sangramento). Os exames que não podem deixar de ser pedidos na avaliação inicial de um paciente com picada de cobra são: tempo de coagulação, TP, TTPA, hemograma, ureia, creatinina, Na, K, Mg, CK, CKMB, TGO e EAS. As condutas incluem hidratação venosa basal, anti-histamínico e metilprednisolona 1h antes do soro antiofídico.
Soro antiofídico: botrópico para cobra jararaca, crotálico para cascavel e elapídico para coral.

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16/06/2022
A UDAP foi uma enfermaria desafiadora e de muito aprendizado. Uma verdadeira revisão da pediatria. Pudemos ver casos diversos, tanto afecções mais prevalentes, como doenças mais raras e quadros a esclarecer.
Bronquiolite, pneumonia bacteriana, DM1 e cetoacidose, síndrome de cushing a esclarecer, doença inflamatória intestinal, LES pediátrico, anorexia nervosa, celulite orbitária...e por aí vai. E justamente pelo grande volume de casos, a exigência é também grande. Mas o ganho foi muito significativo, e sinto que saio com uma boa bagagem.
Agradeço a todos os colegas, aos residentes e preceptores, por termos juntos crescido e construído conhecimento durante esse mês.

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Paciente com infecção de trato urinário (?)- abordagem

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Paciente com infecção de trato urinário (?)- abordagem

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14/06/2022
Esta semana admitimos A. F.S, um paciente de 2 anos e 9 meses portador de doença de Pompe (uma glicogenose caracterizada pela deficiência da enzima alfa-glicosidase ácida (GAA), levando a acúmulo progressivo de glicogênio dentro dos lisossomos, que pode evoluir com fraqueza muscular progressiva) que quinzenalmente faz infusão enzimatica de
Miozyme para controle de evolução da doença.
O fato adicional é que o menor trouxe exames solicitados por pediatra externo, e por solicitação da genitora, foram realizados durante internamento.
Um dos exames realizado foi o sumário de urina, que apresentou alterações (presença de 12 piócitos/campo e nitrito positivo).
Paciente estava assintomático.  Solicitamos urocultura com antibiograma que apresentou Klebisiela pneumoniae (>100.000 UFC)  sensível a ceftriaxone (válido salientar  que coleta não foi realizada com sonda vesical, que seria o mais asséptico no contexto).
Diante de tal resultado, (URC positiva >50.000 UFC com alterações de SU sugestivas de ITU), foi iniciado o tratamento com ceftriaxone.
Entretanto, no mesmo dia, foram solicitados ainda novos SU e URC de controle, que vieram sem qualquer alteração.
Nisso, iniciou-se a discussão
sobre a solicitação de SU em paciente assintomático  e sobre a possibilidade de simplesmente ter havido contaminação na amostra, ou de tratar-se de bacteriúria assintomática, e sobre a problemática de ter iniciado ATB baseado apenas
em exame complementar, sem repetição do mesmo. Por outro lado, a presença de piúria no primeiro SU associada à identificação de bactéria em cultura pareciam falar mais a favor de infecção do que bacteúria ou contaminação, e isso, somado ao fato de não se tratar de criança hígida, justificaram, na visão da equipe, a antibioticoterapia precoce.
O paciente segue assintomático, seguirá com o ceftriaxone por 7 dias,
e repetirá SU e URC 48h após término.
Foi um caso interessante para entender que, apesar das diretrizes que facilitam a tomada de decisão, os casos variam entre si em algumas situações e a conduta pode não ser tão clara. Não tratamos o exame complementar isoladamente, mas sim o caso, o que envolve uma análise conjunta de quadro clínico, idade do paciente, comorbidades e exames complementares.

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Registro de segunda, no último PE da vida como interna! Foi muito bom poder passar essas 4 semanas com residentes tão legais e dedicadas a seus pacientes!
Na foto, Débora e Thaila, faltando Laíla e Laura! Sentirei saudade das meninas e do nosso grupinho!

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Biópsia Renal Guida por Ressonância Magnética

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Biópsia Renal Guida por Ressonância Magnética

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Minha paciente, de 12 anos, com diagnóstico de Lúpus Eritematoso Sistêmico e Nefrite Lúpica realizou hoje, pela manhã, uma biópsia renal guiada por ressonância magnética.

A biópsia renal serve para definir melhor o nível de acometimento do glomérulo e definir o tratamento e o prognóstico do paciente. O exame retira fragmentos com aproximadamente 1 ou 2 cm de comprimento.

Participei do procedimento e conto aqui como ele foi realizado.

O grupo da anestesia veio conversar com a paciente e a mãe que estavam muito apreensivas, explicando as etapas de forma clara e tirando dúvidas.

Foi um sucesso. A paciente ficou calma e colaborativa, permanecendo acordada na primeira etapa do procedimento, que consiste em marcar o ponto onde será introduzida a agulha até os glomérulos.

Para determinar este ponto colocamos a paciente em decúbito ventral e procedemos a varredura com o equipamento de ressonância que mostra, com precisão, o melhor local para acessar o rim.

O médico que realizou a biópsia escolheu a melhor imagem. O equipamento foi ajustado para a posição determinada pela imagem selecionada. Com uma caneta apropriada ele marcou a pele da paciente no local indicado por feixes luminosos gerados pelo equipamento.  Nesta marcação, situada nas costas da paciente, a agulha percutânea seria introduzida.

Feita a etapa de marcação, a paciente foi sedada com Propofol, foi realizada a limpeza da pele, foi feita a anestesia local e foi aplicado o contraste no ponto já definido. O contraste mostrou que a punção estava no local adequado para a retirada do tecido.

A agulha utilizada para a biopsia tem um mecanismo automático que, ao ser acionado pelo médico, retira um pequeno fragmento do tecido renal. O processo foi feito 3 vezes para a obtenção de 3 amostras que foram enviadas para a FIOCRUZ.

Não houve intercorrências e como foi usado o Propofol (anestésico de curta duração) a paciente ficou em observação e monitorada por 20 min e voltou para a enfermaria já acordada e com desconforto no local da punção apenas quando se mexia muito.

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Meus pacientes próprios que tem DEP E DEP grave que inclusive foi a aula que nós internos demos. Um deles vai de alta já amanhã, conseguimos corrigir a perda ponderal, inclusive ele teve dejeços com Ascaris após nossa conduta o que o ajudou bastante, o fluxo de evacuações melhorou muito. A minha outra paciente está em um lento processo, tem muitas questões envolvidas, social, psicológica e física. Estamos tentando fazer o melhor, tenho monitorado sempre que consigo suas refeições, como é a injesta, o que aceita, o que não aceitam e tentando adaptar. Tem sido lento... E pro último minha paciente que muito provavelmente tem um componente genetico ainda em processo de diagnóstico, que tem DEP grave também, além de uma cardiopatia que foi há cerca de uma semana corrigida no Ana Nery e voltou para nós para corrigir o peso. Está evoluindo super bem e se mantiver desta forma, logo terá alta também! Confesso que me apeguei a todos. Inclusive a uma paciente nossa que acompanhamos desde a UPL e soubemos hoje cedo que acabou falecendo em seu retorno para casa. Foi triste para todos, UDAP e metabólica quando soubemos da notícia, infelizmente eu fui portadora dela. Mas me sinto grata por ter em mim a certeza que contribuí nem que seja minimamente com a evolução de cada criança que acompanhei.

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Durante esse segundo mês do rodízio, tive a oportunidade de rodar no ambulatório da Gastropediatria do HUPES. É um ambulatório bastante cheio tanto de pacientes quanto de residentes. Achei um ambulatório mais tranquilo em relação aos casos, com assuntos mais conhecidos e "fáceis" de serem lembrados. Infelizmente, em nenhum vez tive a oportunidade de fazer a anamnese, geralmente estive acompanhando uma residente. Mas tentei ser o mais participativa e cooperativa no momento. Em todos, fiz exame físico e participei da discussão.

Durante essas 3 semanas, tive a oportunidade de acompanhar pacientes em que, na maior parte dos casos, estavam em investigação do quadro de diarreia ou obstipação crônica. Muitos tinham sido afastados doença celíaca, alergia à proteína do leite ou outras causas. Alguns estavam no processo de retirada de alimentos para melhor avaliação e outros já estavam numa etapa mais avançada do diagnóstico.

Grande parte dos pacientes vem do interior da Bahia, e foi comum ver que muitos pacientes ou não fizeram uso de determinada medicação ou não conseguiram realizar algum exame, o que só atrasava a investigação. Infelizmente, muitos tinham a questão financeira e problemas com deslocamento para o local de realização do exame ou até mesmo da indisponibilidade do remédio/exame.

Felizmente, a grande parte dos pacientes estão estáveis, levam uma vida com raoável qualidade de vida, sendo suportável os sintomas.

Senti um pouco de dificuldade de aproximação tanto com os preceptores como com os residentes por conta do número de profissionais. É um ambulatório bastante cheio de residentes, tanto da pediatria quanto da gastro. Mas as discussões dos casos foram bastantes proveitosas e de grande aprendizado. Fico feliz de ter tido a oportunidade de rodar em mais um ambulatório que contribuiu com minha formação acadêmica.

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Outra luta para nós está sendo MaLU. E
É uma paciente que não sabemos ainda o que tem, mas ainda assim estamos tambem tentando entender juntos. Aguardando a neuro para ver se nossa suposição está de acordo. Que além do problema de base, tem um acometimento neurológico. Acaba que sei e falo de pacientes que não são necessariamente meus pois são nosso cotidiano e por todos estamos juntos discutindo e resolvendo as condutas. Discutimos tbm sobre o grande problema que esta sendo a enfermaria, na sua estrutura e com seus componentes. Falta um trabalho conjunto da equipe de enfermagem que é tão fundamental p o funcionamento no local. Algo que é salientado e levado por nós para as preceptoras, pois queremos que seja um benefício conjunto para o paciente.

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Penúltima e última semana do internato e na PEd

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Penúltima e última semana do internato e na PEd

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As últimas semanas foram intensas, quase de brigas....
Explicando melhor, foram semanas exaustivas até p vermos como o sistema de saúde as vezes nos desgasta quando nos importamos com o bem do paciente.
Temos Jean, um menino de 14 anos com  caso raro, ele tem 5 hemangiomas no trato gastro intestinal. Para entendermos o caso dele foi uma construção conjunta inclusive com as preceptoras, de buscar quem auxiliaria, quais métodos seriam aplicados, tratamentos e o que precisaríamos para chegar na definição. Conseguimos realizar a ressonância dele lá no próprio hospital, mas aí vimos que precisávamos de uma cintilografia de hemácias marcadas para ver se existiam outros sítios e hoje conseguimos. Infelizmente pelo particular, mas felizmente nossas preceptoras articularam e o hospital arcou. Tivemos que buscar em artigos e revisões científicas o caso dele e conseguimos pelo menos entender um pouco mais do que o acomete. Jean nós marcou com certeza...

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Boa noite!
Inicio a última semana na UPL, unidade muito boa para se trabalhar e um local com uma riqueza de diversidade de casos. Nessa  enfermaria pude ter novamente o contato com menores de 2 meses de vida, ver o manejo de diversas patologias bem frequentes no dia do PSF como bronquiolite, diarreia aguda, ITU, icterícia, desnutrição, entre outras. Tivemos muitos pacientes com cardiopatias diversas, além de erro inato do metabolismo, patologia onde tive o primeiro contato.
Ambiente muito rico nas discussões com os especialista. Equipe muito boa, que estão trabalhando em uma verdadeira parceria conosco.
Estou muito contente por poder finalizar o meu curso nessa enfermaria, e de poder contribuir para elucidação diagnóstica e tratamento desses pequeninos.
Como também, estou muito contente com meus colegas. Essa turma é incrível, pessoas que eu não conhecia, mas que eu adorei compartilhar meu estágio.
As preceptoras são maravilhosas, um carinho especial por Dra. Sandra, me identifiquei muito com ela, gosto da simplicidade dela em explicar e da acessibilidade e boa vontade em estar conosco nas avaliações dos pacientes. No entanto, todas as preceptoras são incríveis. As aulas com Professora Priscila são muito enriquecedoras, excelentes discussões.
Só tenho gratidão por tudo aqui. Espero ter marcado também de uma maneira positiva as vidas que eu passei.

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Suporte Nutricional Enteral Via Sonda Nasogástrica.

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Suporte Nutricional Enteral Via Sonda Nasogástrica.

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Como o meu paciente de 3 anos tem Transtorno Alimentar Restritivo Evitativo, e não come nada, foi necessário, realizar um suporte nutricional via sonda nasoenteral para alimentá-lo . Assim, buscou-se diminuir os riscos de infecção, alterações morfológicas intestinais, etc.

A via enteral, quando possível deve ser preferida pois, é a mais fisiológica, evita translocação bacteriana, não requer acesso venoso, tem menores complicações, tem efeito trófico intestinal.

Passos para Nutrição enteral via sonda nasogástrica.

1 Avaliação nutricional e avaliação de risco (determinar a quantidade e a qualidade do alimento)

2 Calcular líquidos e calorias

3 Via de administração

4 Escolha da fórmula

Dieta polimérica, oligomérica monométrica ou elementar

Obs. Osmolaridade se refere à concentração de partículas osmoticamente ativas por litro da fórmula, expressa em mOsm/L A osmolalidade é afetada pela concentração de todos os constituintes como aminoácidos, carboidratos, lipídios e eletrólitos)

Forma isotônica =< 300 mOsm/L; hipertônica >= 550 mOsm/L.

Em geral não tem glútem, nem lactose e são iso-osmolares (300 -350 mOsm/L)

5 Infusão contínua X bolus (melhor)

6 Posição da sonda depende da integridade do trato gastrointestinal, da duração do suporte nutricional, do risco de aspiração, sendo a posição gástrica a mais utilizada. A pós pilórica é utilizada nas condições que requerem aspiração, gastroparesia, após grandes cirurgias abdominal, obstrução a saída gástrica.

6 Monitorizar, administrar e avaliar a eficiência – aferir o peso da criança diariamente se possível

7 Determinar Valor Calórico Total e necessidades hídricas

8 Calcular carboidratos, aminoácidos e lipídios

9 Necessidade de vitaminas e elementos traço

Abaixo Tabela de Necessidade de Líquidos

Peso(kg)                      Líquidos

1-10                             100 ml/kg/dia

10-20                           1000+50 ml/kg/dia acima de 10

20-30                           1500+20 ml/kg/dia acima de 20

10 Peso calórico para cálculo de eletrólito

Ex.: 18 kg = 1000 + 8x50 = 1400/100 = 14 kg

Obs A taxa metabólica basal é definida como a quantidade de energia para manter os processos vitais não incluindo atividade física e digestão de alimentos.

Tabela - OMS

Idade    Sexo                    Cálculo

0-3        Masculino          TMB = 60,9 x peso - 54

0-3        Feminino            TMB = 61 x peso - 51

3-10      Masculino          TMB = 22,7 x peso + 495

3-10      Feminino            TMB = 22,4 x peso +4 99

10 Necessidades calóricas.

Como o paciente tem 3 anos pela equação de Schofield para sexo masculino temos:

TMB- 19,59 P+1,303 A+ 414,9

Pacientes desnutridos podem necessitar de 130 a 150% da TMB

Na maioria usamos 100 a 120% da TBM

Ou seja, são uma série de detalhes técnico/cientifico que devem ser utilizados para um suporte nutricional adequado.

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Paciente YPFR, sexo masculino 5 anos, com diagnóstico prévio de síndrome nefrótica em set/2021, foi inicialmente tratado com prednisolona (2mg/kg/dia), tendo alta hospitalar 4 dias depois com boa resposta (verificado sumário de urina sem proteinúria do dia 23/09/21 – pós-corticoterapia intra-hospitalar). Porém, não realizou o tratamento de forma adequada em domicílio,interrompido por genitora por conta própria, passando 6 meses sem uso do corticoide.

Apresentou descompensação da síndrome nefrótica há 2 meses, após quadro febril, sendo tratado com ceftriaxone e metronidazol, evoluindo com anasarca e oligúria. Teve melhora do quadro após tratamento com albumina e ajuste de dose de diuréticos (furosemida e hidroclorotiazida). Em 19/05/22relata início do quadro de dor abdominal, hipoatividade, disúria, tosse e edema em pés e abdome, com progressão para anasarca. Procurou assistência em hospital de sua região, onde foi tratado com Ceftriaxone (19/05/22-25/05/22), com melhora da dor abdominal. Evoluiu com oligúria de 100ml/dia. (genitora relata inclusive período de 24h sem diurese). Teve melhora da diurese para 300ml/dia com uso de furosemida, com melhora do edema.

Paciente admitido em enfermaria pediátrica do HGRS no dia 27/05/22 em bom estado geral, estável clínica e hemodiamicamente, com diurese espontânea (em média 300 ml/dia), ainda com edema de parede abdominal e MMII. Decidido por não realizar reposição de albumina devido a boa diurese apresentada pelo paciente e a melhora parcial do edema, com perda de peso gradual. Em 30/05 foi decidido por realizar biópsia renal ainda durante o internamento, visto que paciente fez 8 semanas de corticoterapia em dose plena sem resposta, havendo a possibilidade do paciente ser corticoresistente. Realizada pulsoterapia como último recurso em 01-03/06, apresentando melhora em exames posteriores (proteinúria negativa em sumário de urina). Realizada biópsia em 08/06, procedimento dito como sem intercorrências; paciente encaminhado à UTI, retorna à enfermaria no dia 09/06 clÍnica e hemodinamicamente estável, evolui sem intercorrências.

Revisão sobre Síndrome Nefrótica

É caracterizada por:

- Proteinúria (> 3,5g/dia em adultos ou > 50mg/kg/dia em crianças), sendo o padrão ouro o sumário de urina de 24h, podendo, no entanto, ser feita a relação Proteína/Creatinina de uma amostra urinária, já que excretamos em torno de 1g de Cr/dia na urina.

>> Pode ser seletiva (apenas albumina) ou não seletiva → identificável pela eletroforese de hemoglobina

>> Causa diminuição da pressão oncótica e consequente edema

- Hipoproteinemia

>> Hipoalbuminemia (edema)

>> Antittrombina III (fator anticoagulante → baixa predispõe a TVP)

>> Imunoglobulinas e complemento (imunodeficiência → predispõe à infecção por encapsulados)

>> Transferrina (anemia ferropriva resistente à reposição de ferro)

>> Proteína fixadora de Colecalciferol (Hipoparatireoidismo secundário)

>> TGB (altera função tireoideana)

>> AUMENTA alfa-2-globulina

- Hipercolesterolemia + lipidúria

>> Fígado tenta compensar produzindo mais proteínas e acaba sintetizando tudo que produz em excesso

A etiologia mais comum em crianças é a Doença de Lesão Mínima, que é mais comum em crianças de 1 a 8 anos, tendo aspecto normal à microscopia óptica e presença de fusão e retração dos podócitos à microscopia eletrônica, o que inativa a membrana basal. Apresenta clínica clássica de síndrome nefrótica, sem alteração da função renal; em gelra os pacientes apresentam surtos de proteinúria, quando há alguma agressão ao organismo, como picado de inseto ou IVAS, evoluindo com melhora ao uso de corticoide, passando longos períodos assintomáticos. Pacientes com risco aumentado de lesão mínima são aqueles com linfoma de Hodgkin e os que usam AINEs. O tratamento é feito com Corticoide, podendo ser associado um imunossupressor caso o paciente tenho 4 ou mais recidivas por ano. A biópsia é indicada caso não haja resposta à corticoterapia ou caso seja um paciente com menos de 1 ano ou mais de 8 anos.

No caso de uma síndrome nefrótica corticorresistente em criança segunda suspeita diagnóstica seria GESF, em que há uma lesão da barreira de tamanho devido ao depósito de material homogêneo não fibrilar, colapsando capilares e causando uma proteinúria não seletiva com ou sem hematúria. O tratamento é feito com IECA/BRA para nefroproteção, estatina e corticoide, apesar de ter baixa resposta a este último, podendo-se associar ciclosporina.

A reposição de albumina com 1g/kg é indicada em caso de: derrame cavitário, disfunção renal, sinal de hemoconcentração ou oligúria (<1mL/kg/hr).

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12/06/2022
Estou tendo a oportunidade de ver o 'primo  diagnóstico' de várias condições na UDAP. É interessante para o aprendizado ver a abertura do quadro, o início, em um paciente que ainda não foi submetido a tratamento.
L. M. S., paciente de 11 anos, apresentou ha 2 meses( inicio de março) edema em face, de início insidioso e pior pela manhã, evoluindo com edema em pés , oliguria e e urina espumosa. Buscou então emergencia, sendo internada por 6 dias, sendo prescrito anlodipino 10mg/dia e indicado buscar consulta com nefrologista. Um mes antes desse quadro, refere que havia apresentado quadro de faringite, sendo prescrita amoxicilina por 7 dias.
Apos alta, enquando aguardava consulta com o nefro, evoluiu novamente com edema em face, oliguria e urina espumosa, dor e distensão abdominal e um episodio de síncope. Buscou outra emergência onde foi constatada serosite( derrame pleural e pericárdio), alem da sindrome nefrítica persistente.
O que até então sugeria uma glomerulonefrite pos estreptococica classica, inclusive com marco temporal de infecção prévia compatível, passou a ter como importante diagnostico diferencial o LES, dadas as serosites e a não- resolução do quadro renal.
Foram dosados FAN e Anti- DNA, que vieram respectivamente, 1:640 e 1:40, e com base nos criterios diagnosticos existentes( 19 pontos no Eular 19), foi fechado para a paciente o diagnostico de LES, tendo sido iniciada Corticoterapia com prednisolona.
No HUPES, foi realizada Biópsia renal, que apontou nefrite lupica classe IV, e foram introduzidos hidroxicloroquina e pulsoterapia com ciclofosfamida.
Trata- se de uma pré adolescente com um diagnóstico grave recente, ainda elaborando a situaçao, já apresentando fácieis cushingoide pelo tratamento, com um comportamento mais isolado e hipoativo, por isso também está sendo acompanhada pela psicologia e pedimos avaliação da psiquiatria. Aos poucos estamos a percebendo um pouco mais ativa, andando na enfermaria. E precisamos ainda distinguir tal quadro como episodio depressivo associado ao diagnostico, efeito do uso de corticoide ou ainda acometimento neurologico/psiquiátrico do LES.

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Meu paciente, 3 anos, masculino, com Transtorno Alimentar Restritivo Evitativo, com um histórico de hipoglicemia e convulsões, continua só se alimentado pela sonda nasoenteral. O que é grave.

O que acontece com o metabolismo quando paramos de comer?

Uma dieta balanceada envolve o consume de carboidratos, proteína, lipídios. Existem tecidos que utilizam glicose como fonte preferencial de energia como os neurônios, hemácias, leucócitos, medula suprarrenal.

Quando o paciente, não se alimenta, o corpo começa a lançar mão dos seus estoques, o que é chamado de catabolismo, com objetivo de obter glicose, oxigênio e água.

O corpo tem basicamente dois estoques de glicose. Um de metabolização rápida e outro de mobilização mais lenta.

O glicogênio é o estoque de mobilização mais rápida e fica armazenado no fígado e nos músculos. O outro é o tecido adiposo, de mobilização mais lenta.

O consumo do estoque de glicogênio leva em média de 12 a 24 horas através da glicogenólise, induzida pelo glucagon, as catecolaminas o ADH e a angiotensina II. A glicemia cai e os níveis de insulina são suprimidos. O cortisol e glucagon promovem a gliconeogênese que é a obtenção de glicose a partir da proteína e gordura, e inicia-se na primeira hora. Ou seja, os contra insulínicos aumentam e a insulina diminui.

Na gliconeogênese temos a quebra das proteínas (proteólise) gerando alanina e glutamina derivados do músculo, o glicerol e ácidos graxos derivado do tecido adiposo (lipólise) e o lactato produzido no músculo esquelético, hemácias e leucócitos. O lactato é convertido a glicose pelo fígado através do ciclo de Cori.

Os ácidos graxos não geram glicose e sim corpos cetônicos que são utilizados como fonte de energia pelo músculo cardíaco, músculo esquelético, córtex renal e o cérebro. Todavia os corpos cetônicos podem provocar uma cetose de jejum. A produção em excesso de corpos cetônicos leva à diminuição do pH sanguíneo (acidose), podendo levar ao coma e a morte.

O cortisol também aumenta e induz as células a expressarem receptores de catecolaminas que com já dito induz a glicogenólise.

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https://www.scielo.br/j/abcd/a/F9GSmMBnTts88j3MgnHwtws/?format=pdf&lang=pt

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Esta semana acompanhei um paciente neuropata, hidrocefalia e paralisia cerebral, em PO de fundoplicatura e um paciente de 4 meses com desconforto respiratório, febre, rinorreia crônica, com história de recorrência do quadro desde o primeiro mês de vida.

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Esta semana voltei à Enfermaria 4C do HGRS: ohhhh q felicidade! Sinceramente, eu já sabia que emergência nem nenhum trabalho muito estressante é algo compatível com minha personalidade, mas depois de 3 semanas na emergência, tive ainda mais certeza.
Na Enfermaria, eu consigo participar das discussões tranquilamente, conversar com os pacientes e seus acompanhantes, interagir com os outros internos e profissionais da saúde, e assistir às aulas de Dra. Esther sem prejuízo do meu serviço de interno. Ohhhh que alegria!

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Essa semana visitamos o serviço de hemodiálise, onde, às vezes, vamos evoluir alguns pacientes internados. Na terça-feira o ambiente foi invadido pela magia do São João: alguns colegas do serviço tocaram músicas clássicas do período junino e também algumas músicas infantis para animar e distrair pacientes, acompanhantes e profissionais da saúde. Pelas fotos dá para ver que foi bem animado!

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Tivemos uma sessão teórica sobre antibioticoterapia com Dr. Dilton, que foi muito proveitosa. Uma boa oportunidade para revisar a prescrição de antibióticos empíricos para as principais infecções na pediatria.

Também participamos da roda de conversa sobre doença falciforme, na qual discutimos: diagnóstico, principais manifestações clínicas ao longo da vida da criança, causas de internação, fisiopatologia e tratamento do sequestro esplênico e o tratamento com hidroxiureia. Falamos, ainda, sobre derrame pleural, como estudá-lo e seus principais diagnósticos diferenciais, e sobre neoplasia do SNC, como suspeitar e quais características da cefaleia em crianças devem nos deixar alertas.

Por fim, nos reunimos com Dra. Esther na sexta-feira para discutir e treinar a correção dos distúrbios da água/sódio.

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Essa semana começamos a última etapa do estágio no HGRS: a nefrologia. Estou adorando! Temos menos pacientes, mas as discussões são muito ricas e os temas bem interessantes.

Durante a semana acompanhamos 2 pacientes com síndrome nefrótica:
- YPFR, 5 anos e meio, com diagnóstico de síndrome nefrótica em setembro de 2021, com internamento prévio com boa resposta à corticoterapia. Apresenta descompensação do quadro (anasarca + oligúria) há 2 meses após interrupção, por conta própria, da prednisolona. Durante o internamento, optado pela realização de biópsia renal, devido a resposta insatisfatória à corticoterapia por 8 semanas, apesar de boa resposta à pulsoterapia (proteinúria negativa em EAS). Realizada biópsia, sem intercorrências, paciente recebeu alta em bom estado geral, com melhora clínica e com retorno marcado para avaliação laboratorial e resultado da biópsia.
- RJSA, 4 anos, com diagnóstico de síndrome nefrótica em janeiro desse ano, em uso de prednisona 2 mg/kg/dia desde então e acompanhado pela nefropediatria desde fevereiro. Também não apresentou resposta ao tratamento, sendo internado na vigência de descompensação clínica (anasarca, oligúria, hipertrigliceridemia e proteinúria) e diarreia com dir abdominal. Iniciada antibioticoterapia, inicialmente Ceftriaxona, escalonada para Tazocin, guiado por urocultura, que isolou Klebsiella. No momento, vem em melhora progressiva do quadro, com programação de biópsia renal após compensação.

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Caso 1. Paciente de 15 dias de vida, com história de lesões bolhosas observadas no segundo dia de vida, sendo orientada a buscar atendimento ambulatorial no AMN com suspeita de EPIDERMÓLISE BOLHOSA, quando foi avaliada pela dermatologia e optado pela internação imediata da paciente na UPL. Evoluiu cm surgimento de novas lesões e em 05/06 foi transferida para a UTIP na vigência de quadro de sepse (neonatal tardia). Iniciado Vancomicina + Cefepime (em uso). Segue hemodinamicamente estável, sem DVA, com taquicardia leve, respirando em AA, sem desconforto. Evolui afebril na última semana, mas vem evoluindo com surgimento de novas lesões a cada dia (inicialmente em extremidades e boca, mas com novas lesões em face, pescoço, dorso, axila e genitália). Hb em queda, tendo recebido 2CH (Hb atual em 10,2). Leuco com desvio até meta. Instalada NPP devido à baixa aceitação da dieta VO em virtude de lesões orais. Em programação de realizar gastrostomia para melhor aporte nutricional. A Epidermólise bolhosa é uma doença genética causada por alteração proteínas estruturais da pele (epiderme - derme), que comprometem a resistência da pele para estresse mecânico e levam à formação de bolhas após mínimos traumas. O prognóstico da doença é variável de acordo com a gravidade (localizada x generalizada, leve x grave x letal). O diagnóstico é clínico (Acometimento cutâneo e mucosas; e acometimento extracutâneo (anemia, osteoporose, contraturas, cardiomiopatia, constipação, estenoses à DEP, amiloidose renal...), fazendo diagnóstico diferencial com pênfigo e Lúpus. O manejo da doença envolve Cuidados com as feridas (Infecção, umidade, dor, odor), além de evitar até os mínimos traumas; dieta adequada inclusive com indicação de gastrostomia precoce se VO insuficiente ou prejuízo de crescimento, ANTES de instalar um processo de DEP); manejo da anemia (com transfusão se Hb <8-10); sintomáticos (anti-histamínicos e analgesia); e antibioticoterapia se SEPSE (principal causa de morte nesses pacientes. O prognóstico é variável, mas costuma ser ruim em pacientes com quadro generalizado, como é o caso.

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Nessa semana tivemos duas atividades teóricas conduzidas por Dr. Dilton. Na quarta-feira, ele realizou uma roda de conversa com os internos da UFBA e da Bahiana sobre Anemia falciforme, abordando as principais complicações dessa doença, como STA, sequestro esplênico e AVC e sua abordagem terapêutica e indicações de uso de Hidroxiureia e transfusões sanguíneas. Na quinta-feira foi realizada uma sessão no auditório sobre intoxicações exógenas, um tema muito importante e recorrente. Foram atividades muito enriquecedoras, e eu diria que são a parte mais didática do rodízio, acrescentando em muito na minha formação.

Dessa forma, resolvi trazer um pequeno resumo sobre o assunto:

Principais Síndromes:

1. Anticolinérgica: taquicardia, hipertensão, midríase, alucinações, agitação

>> Causadores: anti-histamínicos, anti-depressivos

2. Colinérgica: bradicardia, hipotensão, miose, hipersecreção (salivação)

>> Causadores: Carbamato e Organofosforatos

>> Antídoto: Atropina

3. Extrapiramidal

>> Causadores: Metoclopromida, Haldol, Domperidona

>> Antídoto:

4. Simpaticomimética

>> Causadores: descongestionantes, drogas de abuso

>> Antídoto:

5. Sedativo-Hipnótica: hipotermia, arreflexia, sedação

>> Causadores: Barbitúricos, etanol, Benzodiazepínicos

>> Antídoto do Benzodiazepínico: Flumazenil

6. Intoxicação por Hidrocarbonetos

>> Causadores: Naftalina

>> Antídoto:

7. Opióide: sedação, bradipneia, miose

>> Antídoto: Naloxone

8. Serotoninérgica: estado mental alterado, hipertermia e agitação, bem como hiper-reflexia, clônus e diaforese

>> Causadores: ISRS

Outras intoxicações:

1. Paracetamol: gastroesterite, hepatotoxidade

>> Antídoto: N-acetilcisteína

Condutas:

1) Avaliação inicial – ABCDE (escala de REED para o neurológico)

2) Descontaminação

>> Cutânea: tirar roupa e lavar

>> Ocular: lavar, não usar anestésico

>> Digestiva: Carvão ativado (diluido em SF 0,9% e administrar 1g/kg – máx 50g) ou Lavagem Gástrica (10mL/Kg, máx de 300mL/vez). Deve ser feita preferencialmente na primeira hora após a ingestão e é recomendado até 2h após.

>>>> Não devem ser realizados se: rabaixamento do nível de consciência, ingestão de substância corrosiva (risco de perfuração ao passar a SNG) ou derivados de petróleo (risco de broncoaspiração)

3) Antídoto

4) Exames

>> Casos graves: hemograma, Ur, Cr, eletrólitos, AST, ALT, TP, TTPa, albumina, gasometria, sumário de urina, glicemia

>> Intoxicação por chumbinho: dosar colinestrase sérica

>> Adolescentes, agitado, festa: realizar pesquisa toxicológica na urina

5) Notificar – todo acidente de risco em criança deve ser notificado

Em caso de ingestão de ácido/álcali: analgesia (analgésico simples e opioide), IBP, dieta zero,m hidratação basal e realizar EDA em menos de 24h (visualiza lesão e passa SNG)

>> Se lesão classifcada como Zargar 2A faz corticoide, se 2B ou mais usa ATB e não usa mais corticoide.

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Tive a oportunidade essa semana de pegar mais um caso interessante, mas extremamente delicado. Uma paciente feminina, 12 com diagnóstico de Lúpus Eritematoso Sistémico Juvenil desde 2016 e com Nefrite Lúpica desde 2017. Foi internada para realizar uma biópsia renal

Vamos por partes.

O Lúpus é uma Colagenose Multissistêmica Crônica, ou seja, tem capacidade de provocar inflamação no tecido conjuntivo de vários órgãos. Tem etiologia desconhecida e a fisiopatologia é centrada na autoimunidade. Evolui com períodos de exacerbação e remissão, comprometendo principalmente a pele as articulações, as serosas o SNC e os glomérulos.

No caso da minha paciente, ela tem comprometimento renal, que evidenciado pelo achado de proteinúria superior a 500mg/24h ou maior que 3 cruzes no sumário de urina e/ou identificação de cilindros celulares no sedimento urinário, com incidência de 50%.

A deposição dos imunocomplexos DNA/anti-DNA é a base fisiopatológica para a nefrite lúpica. A ativação do complemento é outo achado (C3, C4, C1q mais encontrados). Para o monitoramento da resposta terapêutica da nefrite lúpica devemos quantificar os níveis séricos do complemento e o anti-DNAds (DNA fita dupla).

Ou seja, o diagnóstico é feito pelo aumento do anti-DNAds, pelo consumo de complemento e pelo sedimento ativo no sumário de urina.

E a biópsia ?

É utilizada para definir melhor o nível de acometimento do glomérulo, para definir o tratamento e o prognóstico do paciente.

Se o paciente com Lúpus tem os seguintes critérios: proteinúria maior que  1g/dia ou proteinúria maior que 0,5 g/dia e sumario de urina com sedimento ativo ou elevação da creatinina sem outra causa aparente devemos fazer a biópsia

A classificação histopatológica da glomerulopatia  lúpica pela Sociedade Internacional de Nefrologia.

| CLASSE | DESCRIÇÃO
| I | MESANGIAL MÍNIMA – somente imunodepositos, sem proliferação celular Assintomáticos
| II | MESANGIAL PROLIFERATIVA – Assintomáticos com proteinúria e hematúria leves, 10 a 20 % dos casos
| III | FOCAL - acomete menos de 50% dos glomérulos Gravidade intermediária,  10 a 20 % dos casos A – Lesão ativa: proliferativa focal A/C – Lesão ativa e crônica: proliferativa e esclerosante focal C – Lesão inativas crônicas com cicatrizes: esclerosante focal
| IV | DIFUSA - acomete mais de 50% dos glomérulos – mais comum e mais gravida, 40 a 60 % dos casos – tem proteinúria que leva a uma síndrome nefrótica, tem hematúria, hipertensão, disfunção renal A – Lesão ativa: proliferativa difusa A/C – Lesão ativa e crônica: proliferativa e esclerosante focal C – Lesão inativas crônicas com cicatrizes: esclerosante focal Obs – podem ainda ser subdivididas em segmentres ou globais
| V | MENBRANOSA 10 a 20 % dos casos e cursa com  síndrome nefrótica Obs. O Anti-DNAds e o complemento podem ser normais.
| VI | ESCLEROSANTE AVANÇADA 5 % dos casos – Rins em estado terminal

O tratamento pode ser feito antes da biópsia renal

Hidroxcloroquina

IECA – proteinúria > 500 mg

Controle de comorbidades (HAS, diabetes, etc.)

Nos casos das classes I e II se proteinúria > 1 g/dia considerar o uso de Azatioprina ou Micofenolato de Mofetila - imunossupressores

Nas classes III/IV/V  se faz uma indução com pulso terapia com 1g de metilprednisolona por 3 dias associado ao Micofenolato de Mofetila 3 g via oral /dia ou a ciclofosfamida por 6 meses.

Manutenção com Azatioprina ou Micofenolato de Mofetila por pelo menos 36 meses.

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Na segunda semana na UPL chegaram para nós diversos pacientes com icterícia neonatal precoce e tardia. O paciente que eu acompanhei na primeira semana era uma RN com 4 dias de vida que passou a apresentar icterícia neonatal 27 horas após o nascimento, ou seja, tardiamente. RN termo, PSNV, com 40semanas, sem intercorrências no primeiro momento. Após 27 horas de vida, passou a apresentar icterícia, ao dosar bilirrubina total e frações, veio uma BT de 18,3 e BI 17,4, com nível de fototerapia. No entanto, como eles são de Catu, e no Hospital Municipal não realiza fototerapia. Isso me causou uma certa tristeza em relação ao nosso sistema de saúde no interior na Bahia. Muitas pacientes tem chegado para nós, com icterícia com nível de foto, e infelizmente, não tiveram como  iniciar o tratamento no interior. Seguindo o caso da minha paciente, colocamos ela na fototerapia dupla, assim que chegou, e solicitamos os exames laboratoriais, que só foram coletados no outro dia. Quando recebemos, a BT já estava de 8,74 (BI 8), e então a paciente foi retirada da fototerapia. Pedimos exames de controle, solicitamos novas tipagens sanguíneas e coombs direto para afastarmos Incompatibilidade ABO ou fator Rh. Após isso, paciente vinha evoluindo bem, com melhora da icterícia, boa sucção, em aleitamento materno exclusivo, afastado risco TORCHS, com sorologias do binômio, demos alta para retorno no ambulatório de Egressos. Como eu estou nesse ambulatório, tive  a oportunidade de ver a paciente retornando, bem , ictérica, com BT de dois dias após a alta hospitalar de 4,7 (BI 4), no entanto, como já se passou 6 dias, após a realização do exame, acreditamos que tenha se mantido em queda, uma vez que a paciente estava anictérica. Então pedimos novos exames de controle. Concluímos que realmente foi uma icterícia fisiológica, e pedimos retorno com controles para 1 mês, além de acompanhamento com puericultura.
Acompanhei também uma paciente que chegou para nós com Epidermólise Bolhosa, bem grave, com lesões em ambos os MMSS e MMII, além de face, dorso, lábios, mucosa jugal. Pude ver o quão difícil é manejar esses paciente, muito frágeis, lesões bolhosas que formam com frequências, que precisam ser rompidas, risco infecioso, além da dor. Infelizmente essa paciente acabou evoluindo no fim de semana bem taquicardia, taquipneica, hipoativa, com um leucograma de 39.800, com desvio até metamielócitos, que só conseguimos coletar no sábado à troca de curativos, pois a mãe teve uma dor pélvica e sangramento no dia anterior pela manhã, tendo de ser levada para o PA, e o laboratório havia dito que não iria coletar sangue de uma paciente menor sem a responsável presente. Então escalonamos o antibiótico para Vancomicina  e Cefepime, pedimos 55ml de hemácias, e transferência para UTI.
Estamos todos torcendo para que essa paciente consiga se recuperar, pois nesse momento o estado de saúde dela é delicado, como em boa parte desses pacientes, que acabam evoluindo com tantas lesões assim.
Esses são relatos de alguns dos pacientes, como diz Dra. Luiza, todos os pacientes são de todos nós, e estou aprendendo muito com todas as preceptoras e residentes da UPL. Uma ótima discussão em visita, à beira leito, de interconsultas e boa relação com a enfermagem.
Nesse momento após prova, apenas cansada, pois desde que comecei na UPL tenho estado lá todos os dias, mas como está acabando o internato, estou dando o gás final, para agregar mais conhecimento.

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Meu paciente "fixo" desse rodízio está sendo Lauan: um paciente que foi admitido pouco antes da minha entrada na UPL, regulado do Hospital do Subúrbio, com um internamento prolongado devido a uma insuficiência renal a esclarecer.
Ele é portador de Síndrome de Down e Transtorno do Espectro Autista e passou a apresentar desde março desse ano um quadro de oligúria e edema em face, além de febre persistente. Apresentou piora importante e progressiva de função renal, necessitando de hemodiálise intermitente desde abril. Durante a investigação etiológica para a doença renal, foram detectadas alterações compatíveis com DRC e foi aventada a suspeita de uma uropatia obstutiva, já que apresentava uma bexiga de esforço e hidronefrose bilateral.
Lauan veio para o HUPES para avaliação com a urologia pediátrica e Dr. Ubirajara indicou sondagem vesical de demora como tentativa de melhorar a função renal pela desobstrução e realização de uretrocistografia miccional.
Diferente do que todos esperávamos, ele teve uma melhora expressiva da função renal, conseguindo inclusive ficar sem hemodiálise desde o fim de maio!!
A investigação diagnóstica foi atrasada por conta de uma ITU com um enterococo multirresistente, que impediu a realização do exame.
Ontem, depois e muitas tentativas e amolações e pedidos de por favor, eu e a residente Thaila conseguimos acompanhar Dra. Sandra, que realizou o exame mesmo na ausência de condições ideais.
Essa é a imagem do trato urinário com contraste, que evidencia uma bexiga pequena, de paredes espessadas (bexiga de esforço) e uma dilatação importante da uretra posterior, compatível com válvula de uretra posterior.
Ficamos muito felizes em finalmente ter um diagnóstico e uma perspectiva de intervenção que resolva a obstrução definitivamente! Esperamos que ele possa ser operado logo (e eu, particularmente, espero conseguir acompanhar essa cirurgia no tempinho que ainda tenho aqui)!

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Na 2ª metade do rodízio, fui alocada para a UDAP, a enfermaria geral de pediatria. Já no 1º dia, tendo o primeiro contato com os pacientes, gostei bastante do perfil dos casos, pois sendo uma enfermaria geral, traziam uma ampla discussão de clínica médica.
Um dos meus pacientes já na 1ª semana era Davi, um garoto internado para tratamento de osteomielite em tornozelo esquerdo. Quando o conheci, ele já apresentava regressão total dos sintomas e estava quase completando o curso de 14 dias de antibioticoterapia venosa para completar o tratamento ambulatorialmente. Por volta do 10º dia, Davi voltou a apresentar febre sem nenhum sinal localizatório além de um rash maculopapular em tronco e abdome.
Durante a discussão de diagnóstico diferencial para o quadro dele, aventamos várias possibilidades e dentre elas, foi levantada a suspeita de síndrome DRESS.
Solicitamos hemograma e enzimas hepáticas, que evidenciaram eosinofilia importante e elevação das transaminases!!
Excluídas outras possibilidades, ficamos com a suspeita de síndrome DRESS, mas não foi necessária nenhuma conduta adicional além da troca do antibiótico usado, já que o quadro se apresentava de forma benigna.

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Uma paciente que estou acompanhando, de 07 meses, internada para investigação de erro inato de metabolismo, com DEP, baixo peso e altura para idade e em uso de Ganciclovir por infeção por CMV, infelizmente, apresentou crises convulsivas e foi para a UTIP. Dois dias depois, compensada, retornou para a UM, porém não mais contacta visualmente nem responde a estímulo luminoso. Os reflexos oculares estão presentes e a equipe de oftalmologia a avaliou como sem alterações oftalmológicas. Era preciso uma ressonância nuclear magnética para avaliar alterações em sistema nervoso central, que pudessem ou não estar correlacionadas com o quadro de base e/ou com a aparente deficiência visual da paciente.
O Hupes tem um serviço de RNM, inaugurado recentemente, porém pacientes que necessitam de sedação não podem fazer o exame porque não há ainda no Hupes o equipamento de monitorização compatível com a máquina de RNM, devido ao forte campo magnético.
Dessa forma, bebês não faziam RNM no Hupes e precisavam ser transportados para outros hospitais, principalmente o Roberto Santos, para fazer o exame, num processo burocrático excessivamente demorado, confuso e por vezes não eficiente, pois várias vezes já vi paciente não fazer a ressonância porque não estava explícita a necessidade de sedação, ou a ambulância não era a específica, ou esta atrasou, dentre outras dificuldades.
Dra Alfa Barata, Dra Caroline e eu conversamos com a equipe da RNM sobre a possibilidade de fazer a RNM dessa paciente da UM fazendo uso de 02 recursos: uma administração de dimenidrinato, que induz sonolência como efeito secundário, e a contenção da paciente em uma amarração de tecidos muito conhecida como "charutinho". A equipe da RNM, muito solícita, topou tentar fazer o exame e deu tudo certo!
O exame foi realizado, a paciente respondeu muito bem ao dimenidrinato e ao charutinho e ficou quieta o exame todo, permitindo que as imagens ficassem ótimas. Aguardamos o laudo do especialista, que deve sair nos próximos dias.
É preciso observar que essa estratégia pode não funcionar todas as vezes, pois algum paciente pode acabar se mexendo e prejudicando o exame, no entanto, é uma opção simples e eficiente para realizar o exame em bebês estáveis, algo que o Hupes não fazia. Do simples muitas vezes sai o maior resultado.

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Na segunda semana na UM, os 4 internos apresentaram um seminário sobre a avaliação nutricional do paciente pediátrico e as apresentações mais comuns da DEP grave. Foi um seminário bastante objetivo na prática do médico que precisa avaliar de forma efetiva o paciente pediátrico em relação ao seu estado nutricional.
Eu comentei um pouco de tudo, mas foquei na correlação estatística entre os gráficos de acompanhamento da evolução nutricional do paciente e as fórmulas e o escore Z, muito usado. Pude aproveitar um pouco da experiência que tenho como professor de física experimental e mostrar a distribuição dos casos numa população na curva de Gauss, usada para distribuições estatísticas normais.

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Nesse segundo mês na Pediatria II, estou na Unidade Metabólica (UM), que está temporariamente junto com a UDAP no térreo do Hospital, em frente ao Centro Cirúrgico do Hospital Dia. A UM originalmente fica no prédio anexo ao hospital, mas este está em reforma, sem previsão concreta de finalização.
A UM foca em pacientes pediátricos com patologias ligadas a processos metabólicos e/ou nutricionais. A maioria dos pacientes apresenta, como quadro principal ou associado, desnutrição energética protéica - DEP. Os pacientes são acompanhados de perto pela equipe multidisciplinar, com médicas - excelentes, nutricionistas, fonoaudiólogas, terapeutas ocupacionais, dentre outros profissionais.
Inicialmente, a UM estava com apenas uma residente, Caroline, que mesmo sendo muito competente e dedicada, estava sobrecarregada. Felizmente, chegou outro residente, Cássio, para a UM e o fluxo de trabalho ficou mais tranquilo.

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Semana 6 - Últimos dias na pediatria geral

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Semana 6 - Últimos dias na pediatria geral

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Finalizando a minha sexta semana no HGRS, acaba também o meu estágio na enfermaria 4C. Foi um período de muito crescimento e aprendizado, e pudemos conviver mais de perto com casos variados, dentre os quais tivemos LES, DM tipo 1 com primo diagnóstico devido a Cetoacidose diabética, Hipospádia, DEP, CIV com suspeita de síndrome genética a esclarecer e atresia jejunal, fora os pacientes mais crônicos que o hospital tem, em geral neuropatas, que demandam cuidado mais próximo e intenso. Tivemos aulas e discussões de caso com Dr. Dilton sobre os mais diversos assuntos nesse período, alguns deles foram: venóclise, linfoma, alta de paciente internado por pneumonia grave complicada ou não, púrpura de henoch-schönlein e nutrição parenteral.

Os pacientinhos vão deixar saudade, mas saio com a sensação de dever cumprido e feliz e grata por ver meus pacientes em curva de melhora! Não há sensação melhor!

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Paciente HCLG, sexo masculino, 4 meses e 4 dias, porta dor de atresia jejunal por malformação do tipo Apple Peel, em POT de laparotomia exploradora para resolução do quadro realizado no segundo dia de vida, reabordado 16 dias depois devido a obstrução intestinal sec a bridas. É admitido no HGRS em 25/05 devido a quadro de desidratação grave; em laboratório da admissão apresentou leucocitose sem desvio e acidose metabólica importante (pH 7,1, Bic 10, lactato normal) em gasometria admissional. Foi encaminhado para UTI para estabilização do quadro, recebendo alta para a enfermaria pediátriaca no dia 01/06. Em Raio X de abdome foi evidenciada distensão importante de delgado com nível hidroáereo e ausência de ar em reto (semiobstrução intestinal), sendo optado por tratamento conservador, devido à estabilidade clínica. Evolui com dejeções presentes, eliminação de flatos e sem episódios de regurgitação, porém com importante distensão abdominal e choro constante, sendo reavaliado por equipe da CIPE, que cogita nova abordagem cirúrgica. Porém, devido à alta probabilidade de bridas secundária a tal conduta, foi solicitada a realização de enema baritado prévio para melhor estudo do trato intestinal e definição de conduta.

Vamos então a uma breve revisão sobre alguns dos temas presentes no caso:

1. Desidratação: A desidratação deve ser classificada com A, B ou C de acordo com a tabela acima, podendo-se guiar então o tratamento a partir desses grupos:

Plano A: Tratamento em domicílio, aumentar a oferta de líquidos, incluindo o soro de reidratação oral e manutenção da alimentação com alimento que não agravem a diarreia (são considerados líquidos adequados: sopa de frango com hortaliças e verduras, água de coco, água). Deve-se ainda iniciar a suplementação com zinco uma vez ao dia por 10-14 dias (< 6 meses 10mg/dia, > 6 meses 20g/dia). Enfatizar sinais de alarme para serem identificados prontamente na evolução se ocorrerem (aumento da frequência das dejeções líquidas, vômitos frequentes, sangue nas fezes, recusa para ingestão de líquidos, febre, diminuição da atividade, presença de sinais de desidratação, piora do estado geral); se presença de sinais de alarme ou ausência de melhora em dois dias, levar o paciente imediatamente ao serviço de saúde.

Plano B: Realizado na unidade de saúde, devendo o paciente permanecer internado até reidratação completa e reinício da alimentação. 1) Administrar solução de reidratação oral (SRO): a quantidade dependerá da sede do paciente. A SRO deverá ser administrada continuamente, até que desapareçam os sinais de desidratação. Orientação inicial: 50 - 100mL/kg em 4-6 horas. 2) Reavaliar continuamente o paciente,se desaparecerem os sinais de desidratação, utilizar o PLANO A; se continuar desidratado, indicar a sonda nasogástrica (gastróclise); se o paciente evoluir para desidratação grave, seguir o PLANO C. 3) Orientar a reconhecer os sinais de desidratação, ensinar a preparar e administrar a SRO.

Plano C: Composto de 2 fases: rápida (expansão) e manutenção e reposição

Fase Rápida: SF a 0,9% 20ml/kg (10ml/g se RN ou cardiopatas) em 30 min, repetir até que a criança esteja hidratada, reavaliar continuamente, se não houver melhora aumentar a velocidade de infusão.

Fase de Manutenção e Reposição: Kcl a 10% 2mL para cada 100mL de solução da fase de manutenção.

- Solução de Manutenção: SG a 5% + SF a 0,9% na proporção de 4:1 (usar regra de holliday-segar: 100mL/kg até 10kg; > 10kg: 1000mL + 50mL/kg a cada kg acima de 10kg; >20kg 1500mL + 20mL/kg a cada kg acima de 20kg)

- Solução de Reposição: SG a 5% + SF a 0,9% na proporção de 1:1 (iniciar com 50mL/kg, reavaliar quantidade de acordo com perdas do paciente.

Seguimento: Quando o paciente puder beber, geralmente 2 a 3 horas após o início da reidratação venosa, iniciar a reidratação por via oral com SRO, mantendo a reidratação venosa. Interromper a reidratação por via endovenosa somente quando o paciente puder ingerir SRO em quantidade suficiente para se manter hidratado. A quantidade de SRO necessária varia de um paciente para outro, dependendo do volume das evacuações. A quantidade de SRO a ser ingerida deve ser maior nas primeiras 24 horas de tratamento. Observar o paciente por pelo menos 6 horas.

2. Abdome Agudo Obstrutivo: Ocorre um quadro de obstrução intestinal, os sintomas são dor abdominal em cólica geralmente periumbilical, seguido por distensão abdominal com náuseas, vômitos e parada do trânsito intestinal (ausência de eliminação de flatos e fezes); a peristalse pode estar visível. Os ruídos hidroaéreos podem variar entre ausentes ou com aumento do timbre e frequência. Não há irritação peritoneal em geral e febre, em geral, só está presente nos casos complicados e pode ser acompanhada de hipotensão e aumento da frequência cardíaca e respiratória. Local de obstrução: alta - intestino delgado (vômitos precoces, biliosos) ou baixa - colon (vômitos tardios e de aspecto fecaloide). Causas: Intussuscepção intestinal, volvo intestinal, brida, aderência, hérnia interna, neoplasia, estenose.

3. Atresia Jejunal:  formação incompleta de parte do intestino delgado. As condições associadas mais comuns são fibrose cística, má rotação e gastrosquise. Há 5 tipos principais de atresia jejunoileal:

- Tipo I: membrana oclusiva completa da luz, com intestino intacto.

- Tipo II: divisão do intestino com um cordão fibroso entre os segmentos proximal e distal do intestino.

- Tipo III: divisão mesentérica sem qualquer conexão entre os segmentos.

- Tipo IIIB é atresia de jejuno com ausência da artéria mesentérica superior distal; o intestino delgado distal é enrolado como casca de maçã e o intestino é curto (Apple Peel)

- Tipo IV: múltiplos segmentos atrésicos (que lembram enchidos de linguiça).

Diagnóstico: Radiografia abdominal pode evidenciar alças dilatadas, com nível hidroaéreo e pouco ar no cólon e reto. Enema baritado revela microcólon (devido ao desuso)

Tratamento: abordagem cirúrgica

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Essa foi minha última semana na Enfermaria 4C! As últimas 3 semanas passaram voando! Até o final do rodízio continuaremos na enfermaria, mas só acompanharemos os pacientes da nefrologia. Nessa última semana me despedi das minhas duas pacientes: Yasmin e Esther.

Já comentei sobre o caso de Yasmin aqui (Caso 04 - DEP grave), a paciente foi transferida essa semana para a Unidade Metabólica no HUPES, para melhor vigilância da alimentação, pois tinha péssima aceitação da dieta e não ganhou peso nas duas semanas que esteve conosco.
Esther é uma paciente de 5 meses que está internada no HGRS desde que nasceu e esteve comigo durante as minhas 3 semanas na enfermaria. Apresenta suspeita de síndrome genética (aguarda resultado de cariótipo), cardiopatia congênita, hipoplasia renal, ventriculomegalia e DEP. Tem passado de enterocolite necrosante aos 2 meses de vida, com estenose intestinal e necessidade de ressecção de segmento colônico. Durante os últimos meses, no pós-operatorio, esteve tentando progredir dieta e ganhar peso para receber alta. No período que a acompanhei, conseguiu deixar a SNE de lado e recebe alta com ótima aceitação da dieta, 100% via oral, e curva de ganho de peso consistente! Estamos muito felizes por ela e sua mãe.

Essa semana, também readmiti na enfermaria Elloa (Caso 03 - Icterícia), que segue em investigação para TORCHS e em uso de Ganciclovir, mas apresentou sepse por infecção sanguínea relacionada ao cateter venoso central (MSSA), sendo encaminhada à UTIPed por alguns dias e readmitida essa semana na enfermaria, em bom estado geral, em uso de Oxacilina.

Também reencontrei outro paciente já mencionado aqui, Samuel (Caso 02 - ITR), que acompanhei na emergência e que foi reinternado por um novo quadro de infecção respiratória baixa. Fiz sua admissão na enfermaria essa semana, após alguns dias de internamento na UTIPed. Apresentou quadro semelhante ao anterior, com suspeita de bronquiolite viral.

Por fim, vale comentar de um caso que acompanhamos na enfermaria esta semana, de um paciente que foi internado para tratar uma infecção de trato respiratório. Ao exame físico, notou-se uma deficiência funcional de cotovelos, bilateralmente. Foram realizadas radiografias e consultada a ortopedista, que chegou ao diagnóstico de sinostose radioulnar, uma anomalia rara, caracterizada pela fusão proximal congênita do rádio com a ulna. No início da infância, essa alteração não limita tanto os movimentos da articulação do cotovelo devido à predominância de tecido cartilaginoso, mas a expectativa é que aos 8 anos esses pacientes passem a apresentar limitação grave dos movimentos de prona e supinação dos antebraços.

Me despeço da enfermaria com muita satisfação! Vou sentir saudade dos meus pacientinhos.

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Admitimos essa semana um lactente do sexo masculino, de 4 meses, com diagnóstico ao nascimento de atresia de jejuno, sendo submetido a duas abordagens cirúrgicas no primeiro mês de vida. Compareceu, há uma semana da sua admissão na enfermaria, à emergência do HGRS apresentando vômitos recorrentes e desidratação grave. À admissão, apresentava distensão abdominal importante e Rx de abdome que sugeria obstrução intestinal. Respondeu bem às medidas iniciais, hidratação venosa e a CIPE optou por tratamento conservador, após suspeita diagnóstica de semi-obstrução por bridas. Foi transferido para a enfermaria para acompanhamento conjunto com a CIPE, devido à DEP grave. No momento, encontra-se em NPP + dieta via oral com fórmula sem lactose, com boa aceitação. Mantém distensão abdominal importante e dejeções no padrão habitual. A CIPE tem programação de abordagem cirúrgica.

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Essa semana na sessão de condutas discutimos um caso de Púrpura de Henoch-Scholein, a vasculite mais comum em crianças. Além das principais manifestações clínicas (púpura palpável + dor abdominal + artrite + IRA), pudemos revisar a invstigação inicial do paciente com febre e rash purpúrico. A prescrição médica na emergência incluiu: analgésico simples e AINE, sendo o corticoide sistêmico indicado em caso de dor abdominal importante, nefrite grave, hemorragia gastrointestinal, pulmonar ou de SNC.
Outro caso discutido foi um paciente de 8 anos com febre alta, dor abdominal intensa, vômitos, mialgia, hiporexia e cefaleia, com hepatomegalia ao exame físico. Seu hemograma da admissão evidenciou elevação de Ht e plaquetopenia, o que nos indicou dengue com principal suspeite diagnóstica. Assim, discutimos os sinais de alarme e de gravidade da dengue e a conduta na sala de emergência, incluindo a prescrição adequada da hidratação.

Além disso, a professora Esther marcou um segundo encontro conosco para discutirmos a prescrição de venóclise. Infelizmente, dessa vez não pude comparecer, pois foi no dia da minha folga semanal.

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Pediatria: Lidando com o sofrimento/ finitude

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Pediatria: Lidando com o sofrimento/ finitude

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05/06/2022
Na enfermaria temos, atualmente, vários pacientes com doenças crônicas graves ou em quadros mais críticos. Apesar da minha afinidade com o tema de cuidados paliativos, confesso que pra mim tem sido desafiador ver esse cenário relacionado a crianças.
Temos dois pacientes adolescentes em cuidados paliativos, sendo um com DRC estagio 5, dialítico, e o outro com encefalopatia epileptica de dificil controle, com crises convulsivas diárias ; um paciente de 6 anos com Síndrome de Cushing de longo prazo a esclarecer com sequelas neurologicas graves; uma criança de 1 ano e 3 meses com DII muito precoce e manifestação clinica abundante; uma adolescente de 11 anos com diagnóstico de LES e nefrite lúpica, uma paciente de 6 meses com paralisia bilateral de cordas vocais, traqueo e gastrostomia; e por fim um paciente com quadro de papulas escoriadas e ulceraçoes a esclarecer cujos banhos tem sido momentos especialmente sofridos para a criança. Quadros extremamente delicados e de difícil condução.
Conversamos um pouco, durante a semana, em visita, sobre a comunicação de más noticias aos pequenos pacientes e seus responsáveis. Sobre a importância da escolha do local reservado, de iniciar perguntando o quanto ja se sabe, para então comunicar o fato ( conforme preconizado pelo protocolo SPIKES). E falamos sobretudo sobre a importância de introduzir o assunto( obviamente, respeitando o limite de aceitação dos responsáveis, o quanto já 'conseguem' saber), de mantê-los a par dos fatos conforme acontecem, visando compreensão e aceitação graduais. Nao há como essa comunicação não ser dificil e dolorosa, mas seguir tais passos a torna mais empática e ao mesmo tempo assertiva.
E quanto à minha experiência pessoal: acompanhar tais crianças em quadros críticos ou em sofrimento tem me sensibilizado bastante e me feito redimensionar aspectos de minha propria vida- além de obviamente, me fazer querer entender mais como oferecer mais qualidade de vida nesses casos. As genitoras também têm me mobilizado- acompanhantes incansáveis, esperançosas de melhora, deixando de lado quase tudo para ser cuidadoras do filho em tempo integral.
Cicely Saunders disse que o sofrimento só é intolerável quando ninguém cuida, e eu acredito. Acredito que o caminho é um cuidado com o melhor que pudermos oferecer, com manejo de sintomas, suporte psicologico, abordagem multidisciplinar, espaço para vivência da espiritualidade. Com isso é possivel dar conta do processo de sofrimento e finitude. É possível!

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03/06/2022
Manejar hidratação venosa em crianças é algo muito importante e que com certeza será bastante presente em nossa prática médica.
Pensando no exemplo simples de um paciente hígido que fará exame  e necessitará de jejum:
João tem 1 ano e 6 meses, peso=10kg e está em programação de uma colonoscopia diagnóstica para o dia de amanhã, para investigação de um sangramento digestivo persistente. Ele realizou o preparo e  ficará em jejum para o procedimento. Como manter sua hidratação e aporte energético nesse período? Pelo cálculo adequado da venólise.
-->Primeiro, calculamos a taxa hídrica pela fórmula de Holliday- Segar:
TH diária ( até 10 kg): 100x peso= 100x10= 1000ml
- Portanto, fornecerei 1000 ml de soro em 24h. Utilizamos o soro glicosado, com o qual fornecemos também o aporte de glicose diário necessário. E qual é esse aporte?
-->Cálculo dos gramas de glicose: PesoxTIGx 1,44
- (A taxa de infusão de glicose (TIG) nessas condições de reposição em criança maior hígida varia de 3-4 mg/kg/min)
CG: PesoxTIGx1,44= CG: 10x3x1,44= CG:43,2.
- Pronto, forneceremos a João 43,2 gramas de glicose em 24h.
E do que mais precisamos?
---> Os principais eletrólitos a ser repostos pensando num jejum mais curto como este, são sódio e potássio.
Como repor?
--Na: A necessidade calculada para crianças é de 2-3 mEq/kg/dia, sendo mais utilizado 3mEq. E na solução de NaCl 20%, 1ml= 3,4mEq de Na.
Para João:
Na diário: 3×10= 30mEq. Se em 1ml NaCl 20% há 3,4mEq, ele precisará de 8,82 ml.

--K: A necessidade calculada para crianças é de 2-3 mEq/kg/dia, sendo mais utilizado 2mEq. E na solução de KCl 19,1%, 1ml contém 2,6 mEq de potássio.
Para João:
K diário: 2×10=20 mEq. Se em 1 ml KCl 19,1% há 2,6 mEq, ele precisará de 7,7ml.

Subtraindo essas soluçoes da taxa hidrica total : 1000-8,8-7,7= 983,5.

--->Entao, preciso fornecer 983,5 de soro e 43,2 gramas de glicose.
Se eu usasse SG a 10%, teria 43,2g em 432 ml de soro. O volume está pouco.
Se eu usar SG a 5%, tenho 43,2g em 864 ml de soro. Pronto, mais próximo do que preciso.
983-864= 119ml. Essa quantidade faltante eu posso completar com agua destilada, o que completa o volume necessário e não altera a quantidade de eletrólitos.

---> A prescrição final:
Hidratação venosa de manutenção
Joao, 1 ano e 6m, 10 kg
Taxa hídrica =100%; TIG: 3 mg/kg/dia; K 2mEq/kg/dia; Na 3mEq/kg/dia

Volume total: 983ml
Soro glicosado a 5%---------------864ml
NaCl 20% -------------------------8,8ml
KCl 19,1%--------------------------7,7 ml
Agua destilada---------------------119 ml

Correr EV 41ml/h por 12h. Repetir após término.

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A experiência no ambulatório de genética foi agradável e proveitosa. É um ambulatório de triagem, em que podemos acompanhar pacientes em primeira consulta e avaliar a necessidade de manter acompanhamento no serviço. Mas apesar de muitos pacientes agendados, o número de ausências é elevado, infelizmente, o que acaba limitando nossa atuação.

Nesta semana atendemos um paciente masculino, 12 anos, encaminhado pela ortopedia com suspeita de síndrome de Marfan. Possuía alta estatura, envergadura maior que altura (em mais de 10cm), acromegalia e ritmo cardíaco irregular. Solicitado ECO e avaliação com oftalmologia para investigação do quadro. Entretanto, paciente apresentava também atraso do DNPM global, além de dificuldade de aprendizagem e de fala, vindo em acompanhamento com fonoaudiologia, psicologia e pedagogia desde os 4 anos de vida. Uma vez que Marfan não costuma apresentar esse quadro de atraso de deficiência intelectual, foi realizada a suspeita diagnóstica de homocistinúria (erro inato do metabolismo - distúrbio de aminoácidos), e encaminhado paciente para dosagem sérica de homocisteína e avaliação da neuropsicologia. A diferença é que a homocistinúria possui um prognóstico melhor (em relação a Síndrome de Marfan) após tratamento e acompanhamento especializado.

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HAC: Via de Síntese dos esteroides adrenocorticais - Deficiência enzimática da 21-OH

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HAC: Via de Síntese dos esteroides adrenocorticais - Deficiência enzimática da 21-OH

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Via de Síntese dos esteroides adrenocorticais

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Via de Síntese dos esteroides adrenocorticais

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Lei dos pares (de Velpeau) e a segunda semana na UTIP

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Lei dos pares (de Velpeau) e a segunda semana na UTIP

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Raridades costumam aparecer aos pares, conforme preceituado pelo anatomista francês Alfred Velpeau. Nessa segunda semana foi possível acompanhar um segundo caso de cardiopatia congênita (PCA) em uma paciente de 8 anos, com quadro clínico ainda mais grave que o primeiro caso narrado acima. Tal fato possibilitou rever a matéria e permitiu ainda uma melhor compreensão do assunto. Não bastasse isso, também acompanhamos um segundo caso de Hiperplasia Adrenal Congênita na forma clássica (perdedora de sal), o qual descreverei com mais detalhes.

Caso 1. RN de 15 dias de vida, sexo masculino (testículos palpáveis), AIG, com diagnóstico de HAC diagnosticada na triagem metabólica (teste do pezinho). Assim que o resultado foi encaminhado para a cidade de origem (Monte Santo), foi realizada busca ativa para localizar o menor, que já deu entrada no hospital de origem com sinais de desidratação e toxemia. Realizado expansão volêmica e iniciado hidrocortisona em dose de ataque, conforme contato realizado com o serviço de endocrinologia do HUPES. Paciente admitido no HUPES já em bom estado geral, hemodinamicamente estável, em programação de reduzir dose da hidrocortisona e iniciar fludrocortisona. Mantido NaCl entre as mamadas. E após 4 dias, transferido para a UPL.

A HAC é uma doença da pediatria (autossômica recessiva). Possui frequência igual entre os sexos, mas o diagnóstico dos meninos costuma ser tardio (na ausência de triagem - pezinho). Se não tratada, leva a óbito nas primeiras semanas de vida.

Ocorre devido a uma deficiência enzimática da enzima 21-hidroxilase (95% dos casos). Essa enzima faz parte da cascata que, através do estímulo hipofisário (ACTH) transforma a matéria prima (COLESTEROL) nos hormônios da adrenal (ALDOSTERONA e CORTISOL). Como essa enzima não participa da síntese de ANDROGÊNIOS, todo colesterol será deslocado para a única via íntegra (síntese de androgênio). Logo, a clínica desses pacientes será de HIPERandrogenismo (Virilização, sobretudo em meninas - adquirem características masculinas) associado a HIPOaldosteronismo (desregulação dos eletrólitos Na e K) e HIPOcortisolismo (Insuficiência adrenal - caracteriza o quadro mais grave). O ACTH aqui estará elevado devido à ausência de feedback negativo, que continua enviando estímulos para a glândula, que aumenta de tamanho (daí o termo hiperplasia). Segue, abaixo, esquema da fisiologia envolvida, que elaboramos para apresentação em sessão clínica na UTIP.

A doença pode ter penetrância leve (quase imperceptível, que ocorre pela redução da atividade da enzima e a frequência em algumas populações pode chegar a 1:100 nascidos vivos), moderada (só virilização) e grave (insuficiência adrenal e suas consequências e virilização – nossos 2 casos do HUPES, que correspondem a 1 caso entre 15.000 nascidos vivos).

O tratamento envolve estabilização hemodinâmica e hidrocortisona (glicocorticoide) durante toda a vida (a dose pode ser ajustada em períodos de estresse. Também, associa-se fludrocortisona (necessidade é maior nos primeiros anos de vida, podendo ser suspensa em algum momento) e NaCl enquanto o RN estiver em aleitamento materno exclusivo.

Atualização dos casos: Paciente portador de epilepsia recebeu alta para domicílio via Home-care. E as pacientes cardiopatas foram reguladas para serviços de cirurgia cardíaca pediátrica (HAN e HMG). Também acompanhamos um paciente de 6 anos em pós-operatório imediato de biópsia hepática para investigação de DCPF, permanecendo apenas 24hs na UTI, sem intercorrências.

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Com relação a esse tema, a Sociedade Brasileira de Pediatria elaborou guia intitulado “Colestase em lactentes: um tema do pediatra”, que aborda de forma bem clara e objetiva o tema colestase, sendo um excelente material para estudo do tema.

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A sexta semana iniciou com a alta de MSG, após análise do quadro clínico, da angio TC e dos níveis pressóricos a cardiologia pediátrica optou por seguimento ambulatorial.

Nessa mesma semana foi admitido WVRS, um paciente de 40 dias de vida que foi admitido para investigação de colestase e anemia.
A família é composta pela genitora, o esposo e três filhos, porém o filho mais velho reside com a avó materna do paciente.

A genitora relatou que a gestação foi indesejada e que realizou diversas tentativas de abortamento. Disse que iniciou o pré-natal somente no sexto mês de gestação e que durante o pré-natal foi visto em USG alterações renais, sendo encaminhado para o HGRS. Após o nascimento evolui com icterícia neonatal com elevação de bilirrubinas, inclusive de bilirrubina direta sendo lá mesmo afastado atresia de vias biliares. Em USG de rins e vias urinárias foi visto achados sugestivos de displasia multicística em rim esquerdo, sendo orientado acompanhamento ambulatorial e tendo alta.
Em atendimento com pediatra foi evidenciando anemia (HB 6,4) e enzimas canaliculares elevadas, sendo orientado buscar uma UPA para possível regulação.
Na UPL o admitimos em estado de desnutrição moderada e com colestase e anemia a esclarecer. Solicitamos exames laboratoriais e de imagem. Uma vez que o pré natal não foi realizado de forma adequada, pareamos as sorologias do binômio em busca de possíveis infecções que pudessem justificar o quadro clínico, contudo foi afastado.

Foi solicitado interconsulta com a gastroenterologia pediátrica que, devido o acometimento renal, levantou a suspeita de Doenças fibropolicisticas do fígado- rim, informaram que não tinha critérios para biópsia e sugeriram a realização de uma colangiorressonância para possível diagnóstico.

Esse paciente está em programação de alta, apresenta resolução da colestase, melhora dos padrões antropométricos e provável melhora da anemia. Iremos acompanha-lo no Ambulatório Magalhães Neto.

A icterícia é um tema muito importante na pediatria, pois pode ser auto limitado , como na icterícia fisiológica, porém quadros colestáticos com aumento de bilirrubina direta são sempre patológicos e podem ser secundários a quadros graves e que demandam ação imediata como no caso da atresia de vias biliares.

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Um pouco mais habituada com o serviço e as patologias, tenho sentido mais facilidade na passagem dos casos e no conhecimento dos casos. A enfermaria tem sido uma surpresa muito boa, as discussões me trazem muita reflexão e percepção do que tem faltado em mim e no meu raciocínio. Tenho percebido também que tenho ainda dificuldades em várias aréas e estou basicamente usando os pacientes pra ficar fazendo ausculta cardiovascular para aprender a detectar um sopro. Isso porque...

Fique responsável por fazer a admissão de um paciente de 5 anos, previamente hígido que, há 02 meses foi em uma consulta de rotina no PSF e foi auscultado um sopro cardíaco ao exame. Essa criança foi encaminhada para fazer um ecocardiograma e foi confirmado a persistência do canal arterial. Paciente foi regulado ao Ana Nery para realização de fechamento desse canal por via percutânea. Quando fui fazer o exame físico nesse paciente, eu não auscultei sopro, e mesmo depois de conversado com os residentes, eu não consegui dizer que o que eu estava auscultando era um sopro ou não. Me senti bastante insegura em relação a isso, e me vi sendo uma médica no PSF que poderia ter atendido essa criança e não ter feito o diagnóstico por não ter auscultado o sopro. De qualquer forma, venho fazendo ausculta nos pequenos na enfermaria, para me ajudar nessa questão.

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Saindo da UTIPed, começo agora a rodar na enfermaria da Cardiopediatria do serviço do Hospital Ana Nery. Um ambiente diferente da UTI, e mais familiar em relação aos outros rodízios. Nos primeiros dias foi mais de ambientação com o local, com os casos, com os residentes e preceptoria.
Todos os pacientes internados tem alguma cardiopatia congênita e foi ou será submetido a alguma cirurgia ou procedimento percutâneo terapêutico. A minha impressão é que é um serviço resolutivo com os problemas dos pacientes e o nível de burocracias e demora em relação à resolutividade do caso é muito menor. Isso me deixou impressionada.

Fiquei responsável por acompanhar e passar o caso de  2 a 3 pacientes nessa primeira semana
Paciente 1, é uma criança de 4 anos com diagnóstico de Atresia pulmonar com septo interventricular íntegro, um ventrículo direito hipoplásico e uma comunicação interatrial. Ele já tinha sido submetido a vários procedimentos (Cirurgia de Blalock-Taussig modificado + atriosseptectomia + ligadura de CIA; Cirurgia de Glenn) e estava internado nesse momento para realização da cirurgia de Fontan. Quando comecei a acompanhar ele, a cirurgia já tinha sido realizada e o paciente já tinha passado por várias intercorrências (derrame pleural bilateral, quilotórax), e no momento em que comecei a acompanhá-lo, ele já estava em melhora improtante do quadro.

O paciente 2 é uma RN, com 25 dias de vida, veio regulada para o Ana Nery devido ao diagnóstico neonatal de Transposição de Grandes Artérias com uma comunicação interatrial pequena e um canal arterial amplo. Foi submetida cirurgia de correção de Jatene + uma atrisseptoplastia e ligadura do canal arterial. Estava na UTI, porém evoluiu com deiscência e infecção da ferida operatória, foi reabordada, e veio para enfermaria.

Além desses pacientes, tem alguns que são admitidos, porém não ficam tanto tempo por passarem por procedimentos menos invasivos e que demandam pouco tempo de internamento. Os casos tem sido bem interessantes, muito complexos e tem demando de mim uma memória visual que me ajude a lembrar e entender a complexidade dos casos e como são as cirurgias de correção. As preceptoras tem ajudado muito nesse quesito, principalmente Dra Carla que literalmente desenha pra gente na hora da visita, o que tem facilitado muito. Tenho usado também o Tratado de Pediatria e os documentos da SBP durante os estudos.

Tenho gostado muito de rodar no serviço, me sinto acolhida e bem recebida, alémde estar treinado muito semiologia cardiovascular. Pra mim isso é importantíssimo.

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Hoje a maravilhosa profa. Esther corrigiu os exercícios que ela havia enviado sobre Hidratação EV. Mas sinceramente, eu só consegui aprender mesmo ao fazer esses exercícios (embora com ajuda dos slides que tinha fotografado na referida aula).

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Participei dos ambulatórios de gastro e de hepato. Adorei o primeiro e estou amando o segundo. Sinceramente, eu nunca tinha feito um exame físico de paciente sem o traube livre. Nesta semana, contudo a minha paciente com trombose na veia porta idiopática, com 12 anos de idade, compareceu com esplenomegalia que me proporcionou palpar o baço em exame físico e de modo que eu nunca me vou esquecer da experiência. Pode aparecer algo pequeno, mas fiquei muito feliz de poder sair da faculdade tendo palpado os diferentes órgãos abdominais possíveis em exame físico. Ela segue bem, em uso de propanolol (passado de sangramento), o baço dela não aumentou desde a última consulta, continua o acompanhamento no ambulatório de hepatoped e encaminhamos para o ambulatório de endócrino por conta da baixa estatura a esclarecer.

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Vidro é um super-herói das histórias em quadrinho que nasceu com doença devastadora: seus ossos são frágeis como vidro. No entanto, ele compensa qualquer fraqueza com uma mente extremamente brilhante.

Infelizmente existem pessoas que nascem com os ossos bem frágeis, mas especificamente com Osteogênese Imperfeita.

Ontem, 31/05/2022, foi admitida uma paciente, feminina de 10 anos, com Osteogênese Imperfeita e hoje comecei a acompanhá-la.

A Osteogênese Imperfeita é uma doença genética sistêmica do tecido conjuntivo com prevalência de 7/100 mil nascimentos. Afeta todos os tecidos que contêm colágeno, mas principalmente o tecido ósseo. Os ossos se tornam frágeis e fraturam facilmente. Existem cinco tipos principais de osteogênese imperfeita. Entre 50% e 65% dos pacientes afetados, sofrem perda da audição. A criança pode ter dentes manchados e mal desenvolvidos a dentinogênese imperfeita. Também, a esclera pode se apresentar com coloração azulada, devido as veias sob a esclera anormalmente fina poder ser vistas através dela. As escleras são mais finas que o normal porque o colágeno não se formou corretamente.

A Osteogênese Imperfeita 1 é uma forma leve, caracterizada por nenhuma ou poucas fraturas e deformidades ósseas discretas.

A Osteogênese Imperfeita 2 é o mais grave, caracterizado por fragilidade óssea extrema, levando à morte no período neonatal, devido a várias fraturas.

A Osteogênese Imperfeita tipo 3 é grave, mas não causa a morte. Os pacientes apresentam múltiplas fraturas, com lesões mínimas quando começam a andar, deformidades ósseas significativas como o crânio grande e a face com formato triangular e baixa estatura. Deformidades do tórax são comuns. A cor da esclera varia.

A Osteogênese Imperfeita tipo 4 é uma forma moderada, com alta variabilidade clínica, em que os pacientes podem evoluir com poucas ou muitas fraturas associadas às deformidades ósseas.

A Osteogênese Imperfeita 5 apresentam uma forma moderada da doença com algumas características clínicas e radiológicas distintas, como calcificação da membrana interóssea entre rádio e ulna e ausência de dentinogênese imperfeita.

O diagnóstico pode ser feito antes do nascimento através da USG.
Após o nascimento o diagnóstico de osteogênese imperfeita é feito com base nos sintomas, exame físico, RX, biópsia do tecido conjuntivo ou exames genéticos. A audiometria é realizada para avaliar a audição da criança.

O tratamento é feito através de injeções de hormônio do crescimento pra crianças com ortogênese imperfeita tipos 1 e 4

Minha paciente que tem Osteogênese Imperfeita tipo 3   está em uso de Pamidronato (bifosfonato) intravenoso por 3 dias, que que ajuda a fortalecer os ossos e diminuir a dor das fraturas.

É comum nessas crianças cirurgias ortopédicas para colocação de hastes metálicas.

Ela não deambula, mas é alegre, uma verdadeira heroína.

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Paciente YBOS, sexo feminino, 2 anos e 1 mês, foi internada no HGRS devido a quadro de mancha hiperemiada em região zigomática à esquerda de início há 01 semana da admissão, evoluindo com edema, dor e surgimento de massa palpável local, que foi diagnosticada como erupção dentária de terceiro molar direito, com conduta expectante. No internamento, a paciente foi diagnosticada com desnutrição energético proteica grave, apresentando, na internação: Peso 7,53; Estatura 78cm; P/A: z score de -2,97, P/I: z score de -3,76 (z score <3 -> desnutrição grave), A/I z score de -2,75. A paciente apresentava, ao exame físico, magreza acentuada, ausência de tecido subcutâeno, pele enrrugada, hipotonia e hipotrofia musculares, não tendo atingido os marcos do DNPM para a idade (paciente não fica em pé sem apoio, não deambula e nem fala palavras completas) e ausência de edema.
Deste modo, foi iniciado o protocolo de DEP da unidade:
- Reposição de zinco e cobre
- Correção de DHE (paciente não apresentava)
- Bactrim por 7 dias (tratar infecção presumida, já que a desnutrição pode deprimir o sistema
- Introduzida dieta habitual para a idade, como a paciente apenas ingeria leite materno em casa, foi inciada dieta pastosa.
- Reposição de vitaminas: vitamina A e ácido fólico

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Paciente, MCSP, 6 anos,  previamente hígida,  acompanhada de genitora que relata história de cefaleia associada a dor em MMII, tontura e náuseas há um mês, apresentou episódio isolado de febre há 15 dias, associado a sintomas gripais (tosse seca, obstrução nasal). Refere que paciente evoluiu, desde então, com quadro de dor abdominal, sonolência, poliúria, polidipsia e perda de peso (não mensurado). Relata quadro de vômitos e perda de consciência iniciado dia 17/05/22, sendo levada para UPA de São Cristovão, onde foi prescrito Ceftriaxone (di 17/05/22) e Insulina regular em BIC (não há registros de gasometria ou expansão volêmica realizados no local) .Admitida no HGRS em 21/05/22 na enfermaria 4C, estável clínica e hemodinamicamente. Sem queixas no momento. Genitora referiu que paciente em jejum desde ontem à noite. À admissão, apresentou os seguintes exames:
- HGT 247 (após dieta 503);
- Gasometria arterial: pH 7,614 | pCO2 23 | pO2 206.7 | HCO3 26.9 | Lac 0,71 | SO2 98.7 | Na 128.2 | K4.60 | Ca 1.12 | Cl 98.

A paciente evoluiu, durante o internamento, clínica e hemodinamicamente estável e sem queixas. Ficou internada durante 7 dias para ajuste das doses de Insulina, sendo também solicitados exames para investigação diagnóstica (HbA1c, TSH, T4L, anti-Gad, anti-IA2, igA total, Iga Antitransglutaminase, anti-TPO, anti- AAT) e instalado o medidor cutâneo de glicemia (libre).

Revisão sobre cetoacidose diabética:
- Clínica: Dor abdominal, Náuseas , Vômitos, Hiperventilação (Kussmaul), Leucocitose, Aumento da creatinina (pode fazer IRA pré-renal) e da amilase (sofrimento pancreático por desidratação), Taquicardia, mucosas secas (desidratação)
- Diagnóstico: Glicose > 250; Cetonemia/Cetonúria (3+/4+); Ph < 7,30 e HCO3 < 15

- Tratamento:
1. Volume: sempre iniciar pela expansão volêmica ( SF 0,9% na dose de 20ml/kg em 1h, se o paciente não estiver em choque) e depois instalar soro de manutenção de acordo com a taxa hídrica do paciente
2. Verificar nível de potássio sérico e iniciar insulina

Solução de Insulina (de acordo com glicemia capilar):
GC > 250 mg/dL = 0,1-0,2 unidades/Kg/hora
GC 180-250 mg/dL = 0,05-0,1 unidades/Kg/hora
GC 80-180 mg/dL = 0,025-0,05 unidades/Kg/hora
GC < 80 mg/dL = suspender infusão de insulina
>> Ajustar as doses medindo a glicemia capilar a cada 1-2 horas;
>> Evitar quedas bruscas ou redução da glicemia > 50-100 mg/dL/hora, nas primeiras horas de
terapia. Se a glicemia cair mais rápido que o previsto, modificar o SG5% da venóclise para SG10%
>> A insulina só não será iniciado nesse eságio se o paciente possuir K+ < 3,3, pois com a administração da insulina, a glicose será carreada para dentro da célula junto com o potássio, piorando a hipocalemia. Dessa forma devemos repor potássio antes de começar a Insulina

Reposição de Potássio:
K< 2,5 mEq/L = Repor 0,5 mEq/100Kcal/hora, EV, por 4h;
K 2,6-3,5 mEq/L = Repor 40 mEq/litro, EV;
K 3,6-5,9 mEq/L = Repor 30 mEq/litro, EV;
K > 6 mEq/L = Não administrar potássio

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01/06/2022
Temos na enfermaria um paciente que ilustra, infelizmente, que a não suspeição de quadros graves, ou a perda de uma janela terapeutica, pode trazer consequências desastrosas. Isso inevitavelmente me fez refletir sobre a nossa responsabilidade médica.
Trata- se de um paciente de 6 anos que em 2021 apresentou ganho ponderal importante( cerca de 20 kg) além de sintomas depressivos. No inicio de abril/2022 cursou com hiperglicemia+ giba+ acne+ HAS+ edema facial + depressão. Buscou endocrino em cidade de origem que observou acantose nigricans e prescreveu vit D, reeducaçao alimentar, metformina e fluoxetina, pensando em obesidade e um quadro depressivo associado.
Em 29/04, paciente apresentou crise convulsiva tonico clinica generalizada, dando entrada em hospital da cidade de origem hipertenso grave(200x140mmhg), desconfortável, afasico e com tremores generalizados. Durante internação fez uso de hidantal e hidralazina, tendo apresentado porém 47 crises convulsivas no período, sendo cinco com grande manifestação tonico clonica. Foi regulado para o ICOM, e durante transporte apresentou ainda 3 crises convulsivas, recebendo diazepam para cessacão. Paciente evoluiu com alteração neurológica ao longo do quadro, e atualmente nao contacta, permanece alheio ao meio, não se alimenta por via oral e apresenta episódios constantes de agitação psicomotora e tremores.
Veio regulado para o HUPES para prosseguir investigação do quadro.
É uma criança que iniciou quadro de Sd de Cushing há um ano, que infelizmente não foi diagnosticado em tempo oportuno, sendo  tratado como obesidade e depressão. Isso atrasou o diagnóstico e manejo do quadro, de modo que o paciente ficou exposto à hipertensão e às alteraçoes neurologicas causadas pelo hipercortisolismo por muito tempo. A encefalopatia hipertensiva levou a inumeras crises convulsivas, que provavelmente trouxeram dano e agravaram ainda mais o quadro neurológico do paciente, que hoje se encontra em mutismo e sem interaçao, com prognostico sombrio.
O quadro já não parece totalmente reversível, uma vez que as repercussões neurológicas parecem grandes. Paciente já se encontra com normalizaçao do cortisol há alguns dias( apos uso de inibidor da esteroidogênese) porem seu quadro clinico, infelizmente, permanece.
É preciso estarmos atentos aos diagnósticos diferenciais dos pacientes que abordamos, sempre atentos a descartar situações potencialmente mais graves. É preciso tambem reconhecer nossas limitações diante de determinados casos e se possivel contar com o suporte de outros especialistas, visando a melhor decisão.
Somos todos passíveis de erros e a analise posterior por outra pessoa é sempre fácil...o que vale a pena fazer não é julgar posturas previas, mas lidar com o máximo de cuidado com os nossos casos.

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Hoje, durante a Vista, as professoras resolveram da ênfase ao caso do meu paciente, masculino, 3 anos, admitido pelo estado de hipoglicemia a esclarecer.

A HMA, nos faz suspeitar de TARE, tema já abordado, por mim (vê publicação acima).

As perguntas foram basicamente como avaliar o estado nutricional da criança. Como, tive várias dúvidas, resolvi estudar o tema e compartilhar aqui.

O objetivo da avaliação nutricional na infância e avaliar o rico do quadro de desnutrição ou obesidade e diminuir a morbimortalidade.

Para realizar a avaliação nutricional devemos conhecer:

História médica e dietética, se usa medicações.

Realizar exame físico, realizar medidas antropométricas, avaliar as curvas de crescimento.

Solicitar testes laboratoriais

Realizar monitorização e intervenção adequada com base no diagnóstico

A história dietética deve ser bem detalhada, determinando a quantidade e a qualidade do alimento que o paciente consome. (uso de dieta ou fórmula especial, tipo de comida, quantidade de refeições, lanches, alergias ou intolerância a alimentos, uso suplementos alternativos, se é oferecido vitaminas e minerais, dificuldade na mastigação ou deglutição, comportamento em relação a alimentação)

Na história médica perguntar se tem alguma doença de base, ou neoplasia cuja massa interfere no peso, se tem edema, se há má-absorção, se a criança utiliza medicamentos que diminui o apetite ou a absorção de nutrientes.

A avaliação subjetiva global é basicamente realizar uma inspeção visual, onde percebemos a aparência (letargia, edema), abdome globoso (ascite), pernas e braços finos, aspecto dos cabelos, pele, lesões, arcos costais, ausência de gordura nas nádegas.

O método mais utilizado na avaliação nutricional é a antropometria por ter técnicas padronizadas e estuda populações. Temos de quantificar, no mínimo, o peso, a altura, peso/altura, perímetro cefálico (até 2 anos). Em recém-nascidos, lactantes, crianças de 2 a 6 anos, também devemos medir o perímetro torácico e abdominal, circunferência do braço e coxa, pregas cutâneas tricipital e subescapular. Maiores de 6 a 11 anos o peso a altura, a circunferência do braço e prega cutânea tricipital.

Na avaliação laboratorial e bioquímica a albumina é um bom marcador prognóstico, com uma meia vida longa, abundante, mas pode ter o valor afetado por patologias.  A transferrina é um bom marcador para acompanhamento, tem meia vida menor que a albumina e seu valor também é afetado por patologias, hidratação e o estoque de ferro.

Os marcadores imunológicos como os linfócitos são afetados por agentes imunossupressores e doenças críticas.

Marcos de Crescimento fazem parte da avaliação do estado nutricional. Peso ao nascer, comprimento ao nascer, PC ao nascer, dobrar e triplicar o peso do nascimento, comprimento ao final do primeiro ano, peso e altura aos 4 anos, crescimento e ganho de peso entre 2 e 10 anos.

Em geral, é dito que a criança dobra o peso de nascimento aos 4-5 meses, triplica aos 12 meses e quadruplica com 2-2 anos e seis meses.

A média do peso ao nascimento é de 3,4 kg. Existe uma perda de 10% do peso de nascimento nos primeiros dias de vida. Em média 10 dias.

O comprimento médio das crianças ao nascimento é de 50 cm. No primeiro semestre de vida cresce 15 cm e no segundo semestre 10 cm; ao final do primeiro ano a criança cresce 25 cm, ou seja, cerca de 50% do seu comprimento ao nascimento

A média do PC ao nascimento é de 35 cm.

ALVO GENÉTICO

Meninas = (estatura do pai – 13)+ estatura da mãe / 2

Meninos = estatura do pai +(estatura da mãe + 13)/ 2

Curvas de Crescimento OMS.

O padrão da OMS serve para avaliar crianças de qualquer pais independente da etnia, condição socioeconômica e tipo de alimentação.

Escore Z = Medida obtida – mediana de referência / Desvio padrão para idade

Os valores de normalidade definidos entre -2 escore-z e +2 escore-z (95,44% das crianças)

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Nestas semanas concentrei os estudos e esforços no atendimento à emergência. Tenho me sentido um pouco cansado, há bastante trabalho... espero conseguir organizar a rotina para fazer novas atividades propostas pela profª Ester. Na sexta-feira 27/05 fizemos atividade sobre hidratação parenteral basal, feita no meu dia de folga. Sinto que essas semans estão cansativas, pois foram "emendadas" sem folga. Gostaria de mais algum turno livre para poder estudar mais. O próximo encontro com profª Ester será sobre distúrbios do Na, em 03/05/22

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Ontem foi meu PE, continuamos e continuaremos no mês com apenas uma residente e ontem mais uma vez fiquei sozinha. Acabei saindo as 19:30 do hospital, além das demandas, tive que levar uma das crianças p a USG, se n ia acabar ficando sem fazer, e ela já havia ficado um dia todo sem comer, seria ruim permitir isso. Minha paciente está na UTI. Ela tem uma insuficiência cardíaca, com hipofluxo. E eu acredito que haja alguma síndrome genética. Tenho pesquisado sintomas associados ao que ela tem e síndromes, mas ainda não cheguei a uma conclusão que se adequar. Estou na genética agora e pedirei ajuda aos residentes para nortear minha busca. Temos uma apresentação na quarta de avaliação nutricional. Estamos vendo o material da sociedade brasileira de pediatria. Porém esta sendo difícil acompanhar, estudar e montar a apresentação no ritmo que estamos

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Boa noite!
Semana passada comecei meu rodízio na UPL, junto com outros 4 colegas. Nessa semana pude sentir a diferença da rotina com a UDAP. Incrivelmente para mim está muito mais puxado, do que antes, não sei se foi porquê eu fiquei o fim de semana de plantão, onde tivemos muitas admissões e pendências para resolver. Nessa primeira semana tive acompanhei uma paciente de 3 meses e 13 dias de vida, que está internada conosco devido à uma Atresia de vias biliares, que foi abordada, feito a Cirurgia de Kasai, no entanto, a paciente evoluiu com complicações e Insuficiência Hepática, passado 1 mês e 2 dias na UTI, e estando conosco desde o dia 16/05. Hoje a paciente encontra-se bem, ainda ictérica, mas com sinais vitais estáveis, sem outras repercussões clínicas nova. Está indo nesta semana para São Paulo, para consulta com equipe de transplante hepático pediátrico, e posteriormente, realização do mesmo. O doador será o pai, e estão todos muito apreensivos com o procedimento. A equipe toda está torcendo muito pelo sucesso do procedimento e que nossa paciente retorne bem, com saúde, para  experimentar tudo que o mundo tem a mostrar para ela.
No final de semana foram muitas admissões, onde duas foram devido há uma icterícia neonatal tardia, uma com 27 horas de vida e a outra com 2 semanas. A primeira fez fototerapia dupla durante o sábado, aos exames admissionais a bilirrubina já estava bem reduzida a mais da metade do exame externo, sem outras repercussões e no exame de controle, possuía valores em queda. Então marcamos o retorno dela para próxima semana no ambulatório de Egressos, onde eu estarei, e poderei fazer a reavaliação da mesma.
Por hoje é isso, iniciando a segunda semana, bem corrida, fiquei de PE hoje, após ter ficado o final de semana também, e amanhã terei o ambulatório pela tarde, e na quarta apresento seminário de Icterícia Neonatal para Professora Patrícia, turma e demais plantonista.

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Foto do dia da cirurgia do meu paciente! Dr. Aécio (CIPE) e Dra. Mariana (Residente).

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Muito feliz que a causa da obstrução parcial foi resolvida! :)

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O perfil de pacientes na UDAP é bastante interessante. Temos a oportunidade de acompanhar pacientes com diversas comorbidades, incluindo comorbidades cirúrgicas. Atualmente estou acompanhando esse caso, segue resumo:

Paciente, 14 anos, com relato de cirurgia para herniorrafia inguinal (sic) com 1 mês de vida, vem ao ambulatório de gastropediatria referindo que desde o nascimento cursa com dor abdominal difusa de característica em aperto e migratória, de intensidade 10/10 que não cessa com o uso de analgésicos simples, com frequência de 2 a 3 vezes no mês. Dor é  associada à inapetência, vômitos e distensão abdominal. Refere ritmo intestinal habitual, 1 vez ao dia, nega sangramento, alteração da consistência ou forma das fezes. Buscou unidades de atendimento diversas vezes, sem resolução do quadro.
Ao exame físico: Paciente emagrecido, hidratado, anictérico, normocorado, acianótico, hemodinamicamente estável, respirando confortavelmente em AA. Abdome globoso, distendido, RHA aumentados, hipertimpânico, indolor a plapação superficial e profunda.
RAIO-X DE ABDOME (19/05/22): Alças intestinais dilatadas com níveis hidroaéreos e pobreza de gás na topografia do retopodendo corresponder a abdome obstrutivo.
TC DE ABDOME TOTAL (20/05/22):  Destaca-se acentuada dilatação de alças jejunais e ileais proximais, com nÍvel hidroaéreo no seu interior, co mmaior calibre medindo 8,0 cm no ileo, notando-se redução abrupta de calibre na fossa iliaca / flanco direito, onde notam-se múltiplos linfonodos, configurando conglomerados. Alças delgadas distais e cólon pouco distendidos. O conjunto destes achados é compatível com quadro de obstrução intestinal ao nível de delgado, com acentuada distensão segmentar de alças jejunoileais.Outros linfonodos aumentados no mesentério medindo até 2,8 x 1,6 cm.
CD:
Paciente foi encaminhado à cirurgia eletiva no dia 26/05
Evolução: Paciente segue bem, clinica e hemodinamicamente estável, diurese e dejeções presentes. Está realizando pós operatório em UTI.

Continuo acompanhando o caso e aguardando a alta da UTI para UDAP.
Participei da cirurgia como instrumentadora, junto ao professor Aécio e a residente de cirurgia geral Mariana.

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(29/05/2022)
Nesta semana eu iniciei a segunda etapa do rodízio de Pediatria II, na UDAP.
Meu primeiro paciente da unidade é um garoto de 1 ano e 3 meses que apresenta há 7 meses história de diarreia pastosa, com sague vivo e muco.  Trata-se de uma criança nascida a termo (IG 39s2d), sem intercorrências pré-natais, com história de icterícia neonatal tratada com fototerapia e alta em 72h, que foi mantida em aleitamento materno exclusivo até os 6 meses, quando se iniciou introdução alimentar com papinhas de frutas e verduras, cereais e biscoitos.  Aos 7 m, a mãe optou por introduzir Aptamil por conta própria, tendo o menor evoluído cerca de 2 semanas depois com o quadro de diarreia sannguinolenta, com cerca de 5-6 dejeções/dia.  Recebeu aos 11 meses o diagnóstico de APLV, sendo iniciada fórmula de aminoácidos( neocate) e retirado leite da dieta, porém paciente apresentou melhora do sintoma apenas por algumas semanas, e quadro retornou.
Evoluiu com anemia grave, ganho pondero- estatural insuficiente  e duas internações por conta do quadro em cidade de origem. Na segunda internação, em que apresentava também febre e lesões ulceradas em boca, veio regulado para HGRS, onde colonoscopia identificou diversas úlceras, algumas mais profundas, entremeadas com mucosa normal em cólon, e intensa friabilidade ( aspecto fortemente sugestivo de doença de chron).
Realizou biópsia da lesão (em aguardo) e painel para imunodeficiências (DII de início muito precoce pode estar relacionada a doenças monogenéticas e imunodeficiências primárias). Veio regulado para HUPES para conclusão de diagnóstico e tratamento.
Como o paciente apresenta IgG CMV >500 e portanto risco de infecção, discutimos que nesse momento o mais adequado seria a terapia de indução com nutrição enteral exclusiva (tão eficaz quanto corticoterapia em induzir remissão) enquanto investigamos infecção e realizamos profilaxias necessárias para uso do Infliximabe (terapia de escolha para quadros muito precoces como o dele). O paciente vem evoluindo bem, com aceitação da nutrição e ganho de peso, porém ainda mantendo padrão prévio de diarreia. O caso foi uma excelente oportunidade de revisar doença inflamatória intestinal e diagnósticos diferenciais, além de termos refletido em visita sobre o que poderia ter tornado o diagnóstico mais precoce ( ter prestado atenção à não resposta ao tratamento inicial e à gravidade do quadro, não comum à APLV, e assim ter encaminhado mais precocemente o menor a centro de referência para maior investigação).

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Na quinta semana deu entrada na unidade MSG, um paciente de 81 dias de vida, que veio regulado da UPA com história de diarreia e febre há oito dias. Na admissão foram solicitados exames laboratoriais e screening fecal, além de ser optado pela manutenção da ceftriaxona iniciada na UPA. No decorres dos dois dias seguintes as fezes tornaram-se pastosas e tendendo à coloração normal.

Devido histórico de pré natal não realizado de forma adequada e a não apresentação do cartão da gestante optamos por solicitar sorologias maternas.

Por ser gemelar e por apresentar assimetria de pregas anteriores ao exame físico, foi solicitado USG de quadris e devido uso de álcool pela genitora no início da gestação e pela presença de sopro em região paraesternal esquerda foram solicitados USG de abdome e ECOTT.

A USG de abdome evidenciou possível agenesia renal à direita que foi confirmada por USG de rins e vias urinárias realizada posteriormente e o ECOTT demostrou forame oval patente e possível hipoplasia de arco aórtico (o arco aórtico é considerado hipoplásico quando seu diâmetro atinge 50% do diâmetro da aorta ascendente), sendo indicada, pela cardiopediatria, a complementação com angiotomografia cardíaca e de grandes vasos que confirmou a suspeita inicial além de demonstrar hipertrofia ventricular e congestão sistêmica e no momento estamos aguardando a nova conduta da cardiopediatria.

Esse caso me chamou atenção pelo direcionamento que tomou, ele apresentou uma resolução rápida da queixa principal e de como a anamnese e o exame físico são fundamentais para uma investigação completa.

O artigo de Jose Alberto Caliani, intitulado “Modificação técnica para correção de coarctação aórtica com hipoplasia do arco aórtico”, apesar de específico nos mostra uma apresentação doença e também nos apresenta um panorama sobre uma possível técnica de correção.

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Paciente, GAVJ, 8 anos, proveniente do Hospital Couto Maia, internado desde 02/04, com quadro de tosse produtiva há 6 semanas, associado a rinorreia e febre diária. Procurou atendimento emergencial na UPA de Itinga, após 1 semana de sintomas, sendo tratado em domicílio com sintomáticos, sem resolução. Na unidade foi constatada leucocitose (leuco 16.400), associada a hipotransparência extensa em terço médio e base de hemitórax direito em radiografia de tórax, sendo diagnosticado com pneumonia bacteriana complicada com derrame pleural à direita. Encaminhado ao ICOM, onde foi iniciado Meropenem (Di 14/04) e Vancomicina (Di 16/04), e realizada drenagem torácica (dreno retirado em 20/04). Transferido para o HGRS para realização de decorticação pulmonar. Admitido na UTI no dia 25/04 devido a instabilidade hemodinâmica, em VM, taquicárdico e pálido. Realizou decorticação pulmonar à direita em 28/04, sendo encaminhado para a enfermaria pediátrica em 01/05. Retirado dreno de tórax em 02/05, porém paciente passou a cursar com episódios febris, elevação de PCR e radiografia de tórax com piora radiológica. Foi reabordado em 05/05, realizando toracotomia com rafia de fístula pleuropulmonar e drenagem da cavidade. Retornou para a enfermaria em 08/05 , sendo dreno de tórax retirado dia 15/05; posteriormente evoluiu com dor ventilatório dependente e aumento do derrame pleural com nível hidroaéreo evidenciando em tomografia. Realizada toracocentese (18/05), com colocação de dreno torácico, com saída de 120mL de secreção citrina, mantido dreno e programação de manter ATB até D42. Paciente hoje em bom estado geral, drenando cerca de 50mL/dia de líquido citrino, cursando apenas com dor de leve intensidade em local de inserção do dreno.

Deste caso podemos discutir um pouco sobre Pneumonias complicadas, seu tratamento e condições de alta hospitalar

- Tratamento: Ambulatorial – Amoxacilina VO 5-10 dias; Hospitalar (interna se: < 2 meses, comprometimento respiratório ou do estado geral, doença de base ou complicações radiológicas) - < 2 meses Ampicilina + Gentamicina, > 2 meses Penicilina IV cristalina, se muito grave faz Oxacilina + Ceftriaxona

- Em caso de falha terapêutica após 48-72h em uso do esquema ATB (manter febre, taquipneia, etc), deve-se investigar complicações, já que o empiema pode ser uma causa de falha terapêutica. Se no Rx de Tx for evidenciado derrame, devemos prosseguir com uma toracocentese, caso a mesma seja positiva (pH < 7,2, líquido purulento, glicose<40, bactérias/gram positivo), devemos prosseguir para a drenagem do empiema e manter o esquema terapêutico prévio. Caso não haja derrame na radiografia ou a toracocentese seja negativa, devemos suspeitar de resistência aos antimicrobianos e mudar o esquema terapêutico.

- Critérios de alta hospitalar em pneumonia grave complicada: melhora do estado geral + melhora laboratorial (não aguardar melhora radiológica, pois em complicadas pode demorar até 6 meses para resolver), sem dreno há pelo menos 48h, sem febre há 5-7 dias, sem desconforto respiratório

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Aqui no HGRS, passamos por 3 rodízio diferentes durante o internato II de Pediatria. Para mim serão: 3 semanas na emergência, 3 semanas na enfermaria geral (4C) e 2 semanas na enfermaria de Nefrologia. Eu e minha dupla, Lais, começamos pela emergência, que possui porta aberta, porém, além das salas vermelha e amarela, possui a sala verde, que tem em torno de 20 leitos, que funcionam como uma enfermaria para casos que não necessitam de investigação diagnóstica e já tem previsão de alta, ou casos que aguardam vaga, sejam eles casos complicados que aguardam vaga em enfermaria para elucidação diagnóstica, ou casos que necessitam de maior vigilância enquanto esperam vaga na UTI. Essas 3 semanas na emergência foram muito proveitosas, pude entrar em contato com doenças muito prevalentes em emergências pediátricas, como Bronquiolite, Asma, HDA, crise convulsiva, sepse, infecções do trato respiratório (pneumonia, crupe viral), dentre tantas outras. Todo dia tínhamos visita, em que eram discutidas as medidas diagnósticas e terapêuticas a serem tomadas, apesar da riqueza de casos, senti que as discussões deixaram a desejar e foram pouco acadêmicas, focando mais em resolver as pendências que em discutir os temas para que entendêssemos as condutas e tivéssemos um aprendizado satisfatório.

Como sempre, fica o sentimento de que quando estamos pegando o ritmo do rodízio e nos adaptando à rotina, mudamos de estágio. Foi isso que senti ao iniciar meu estágio na 4C nessa quarta semana, novos casos, novos residentes, novos pacientes e nova logística. Na enfermaria pegamos menos pacientes, já que em torno de 4 internos acompanham cada residente, que fica responsável por 6 pacientes. No primeiro dia, a residente e os internos que já estavam na enfermaria nos explicaram como funcionava e como dividiríamos os pacientes, dessa forma eu e ela juntas ficamos responsáveis por 3 pacientes, o que foi um número aceitável para nossa adaptação. Ainda estamos aprendendo os protocolos e pegando as coisas, mas foi um começo de semana bom na 4C.

Por fim, a emergência deixou saudades, mas estou ansiosa por viver os dois próximos estágios e novas experiências.

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Transtorno Alimentar Restritivo Evitativo -  TARE. 

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Transtorno Alimentar Restritivo Evitativo -  TARE. 

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Nesta segunda-feira, comecei a segunda etapa do Internato de Pediatria II na UDAP, que fica no mesmo local da UM no HUPES.

Meu paciente tem 2 anos e 11 meses e foi admitido com um quadro de hipoglicemia a esclarecer.

Na HMA, percebemos que a hipoglicemia foi causada por recusa alimentar, sua condição é de DEP moderada (Z escore entre -3 e -2).

O paciente só consome, quando está acordado, suco de caju e uma mamadeira com leite e multicereais quando está dormindo.

Dentre as hipóteses diagnósticas foi aventado o transtorno alimentar restritivo evitativo -  TARE.

Mas o que é TARE?

O TARE é classificado como um transtorno psiquiátrico e foi incluído na 5ª edição do Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais da Associação Americana de Psiquiatria (DSM-5) em 2013, há 9 anos. O TARE não tem relação com a escassez de alimentos

Emoções negativas associadas a comida, é uma característica do transtorno restritivo evitativo, sendo apontada como decorrente de problemas familiares, afetando mais as crianças.

O transtorno também pode ter relação com o aspecto do alimento e a percepção sensorial que a comida causa em cada pessoa, levando a emoções negativas, desencadeando repulsa, enjoo e náuseas, o que impede a pessoa de ingerir tal alimento.

Isso causa perda de peso significativa, insucesso em obter ganho de peso, atraso do crescimento em crianças, deficiência nutricional significativa, dependência de alimentação enteral ou suplementos nutricionais, interferência marcante no funcionamento psicossocial.

Pacientes com TARE cursam com uma duração mais longa da doença, maior tempo de hospitalização e, necessitam mais frequentemente de alimentação por sonda nasogástrica, dependendo do grau de desnutrição

Não existe um protocolo para o tratamento da TARE, mesmos assim, sua abordagem é multidisciplinar com objetivo de tratar os aspectos emocionais, nutricionais, comportamentais e de saúde.

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As tristes consequências de Toxo gestacional

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As tristes consequências de Toxo gestacional

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Hoje fiz a admissão de Hayley, neuropata, atribuído à toxoplasmose gestacional]
Segue minha anamnese (exceto a parte da identificação):
#  LISTA DE PROBLEMAS:
P1. IVAS?
P2. Hidrocefalia
> DVP em abril/2021;
P3. Mãe com Toxoplasmose gestacional.

#  MOTIVO DO INTERNAMENTO:  tosse há uma semana + inapetência, hiporexia e tremor há 3 dias + vômito nas últimas 24h

#  HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL:
Genitora refere que paciente, com hidrocefalia, iniciou quadro de tosse seca há uma semana que evoluiu rapidamente para produtiva e , no dia 23/05/22, foi associado a hipoatividade, tremor e hiporexia, acompanhado de vômito nas últimas 24 h. Nega febre, coriza, diarreia e alteração do padrão das fezes e urina. Não obstante, na admissão, avó relata que a criança apresenta febre há alguns dias (grau de informação ruim), inapetência e vômitos recorrentes há meses e refere tosse, coriza, obstrução nasal associadas ao quadro.
Mãe informa que a tosse começou pouco depois da vacina de gripe (sic) e outra que não sabe especificar. Acrescenta que, no dia 25/5/2022, deu cálcio kids (não sabe mais especificações), VO 5 ml, para a paciente.
Paciente sem acompanhamento com neuropediatra. Nega medicamentos de uso contínuo. Administra simeticona, quando a paciente está irritada, chorosa, em torno de 2x/semana, 7 gotas. Refere também uso de supositório, quando a paciente fica constipada por 5-6 dias.
Nega episódio convulsivo. Nega outras queixas.

# EVOLUÇÃO:
Criança encontrada no leito da sala de observação, sonolenta, hipoativa, reativa aos estímulos,  no colo da genitora, idade aparente inferior à biológica, regular estado geral e nutricional, normocorada, normocárdica, normopneica, anictérica, acianótica. Genitora refere melhora da tosse desde o amanhecer, tendo a paciente defecado ontem, depois de muito esforço, fezes endurecidas em caroços (Bristol 1), embora seja o padrão habitual da paciente.

# ANTECEDENTES OBSTÉTRICOS E NEONATAIS:
Genitora G1A0P1C. Durante a gestação, mãe referiu ter-se infectado com toxoplasmose, depois de cuidar de um gato de rua, com o 1º USG obstétrico no 6mês de gestação (aprox), mostrando hidrocefalia fetal. A partir de então, iniciou o pré-natal (já com IG 7 meses), totalizando 4-5 consultas. Referiu ainda prurido e hiperêmese, fez uso de ác. Fólico, sulfato ferroso. Parto neste HGRS com IG 40 sem. cesáreo, sem complicações e sem necessidade de reanimação em sala de parto e sem O2, tendo sido a paciente encaminhada para a Ucin por conta da hidrocefalia, e depois para a Semi- Intensiva, onde ficou por cerca de 1 mês. Nesse internamento, fez inserção de DVP, recebendo alta com tal dispositivo. Nega fototerapia. Peso ao nascer informado pela mãe: entre 3 e 5kg (sic). Não sabe estatura e PC. A partir da alta, informa não ter conseguido consulta com neuro pediatra, tendo realizado a revisão da válvula, após 6 meses, mediante emergência deste HGRS, em outubro de 2021.

#ANTECEDENTES IMUNOLÓGICOS:
Cartão de vacinação desatualizado (não trouxe caderneta): faltam Rotavírus e outras 5 que não sabe o nome.

#ANTECEDENTES FAMILIARES:
Informa avô materno com atrofia cerebral, diagnosticado aos 66 anos de idade, bisavô paterno, vivo, com história de AVC. Nega comorbidades na mãe e no pai. Nega CA, cardiopatia, doenças hereditárias.

#DESENVOLVIMENTO NEUROPSICOMOTOR:
Atraso no desenvolvimento: não sustenta o pescoço, não senta sem apoio, não fala.

# ANTECEDENTES MÉDICOS PATOLÓGICOS E NUTRICIONAIS:
Vide antecedentes neonatais.
Realiza dieta oral sem sustentação cervical (risco de pnm aspirativa).
Geralmente a alimentação consiste em mingau com cerca de 2 colheres de Mucilon e 150 ml de leite ninho em que a paciente toma aprox. 2/3 por ocasião, em cerca de 4x/dia, lanches manhã e tarde: danone e almoço: verduras (abóbora, batata, cenoura, chuchu, quiabo, beterraba) + carne/ovo/frango. Às vezes, substitui o almoço por caldo de feijão. Jantar: mingau.
Desde 23/05/22, refere que a paciente toma apenas cerca de 20 ml de mingau 4x/dia e metade de um danone 2x/dia.
Refere ciclo sono-vigília alterado: no total 7-8h/dia, sendo a maior parte depois de 4 da manhã até 9-10h.
Nega alergias.

# HPS:
Situação social de risco: baixo grau de informação dos familiares, genitora com 18 anos, cursando o ensino médio, paciente sem acompanhamento médico/multidisciplinar regular.
Casa com eletricidade, saneamento básico, fogão à gás. Atualmente, residem paciente, mãe, pai e bisavós paternos. Casa com cachorro de estimação.
Genitores do paciente estão desempregados, mãe com 18 anos terminando o ensino médio e o pai faz “bicos”, com ensino médio incompleto. Nega auxílios governamentais. Moram de favor na casa dos avós do pai da paciente, que o criaram.

# CONTROLES DA ENFERMAGEM NAS 24h:
T 37,3ºC / FR sem registro / FC 150 bpm / SPO2 98% /

# EXAME FÍSICO:
Estado geral: sonolenta, hipoativa, em regular estado geral e nutricional, idade aparente inferior à biológica,  eupneica, anictérica, acianótica, desidratada. FC 97 bpm. FR 21 ipm (dormindo).
AR: MVBD, roncos de transmissão
ACV: BRNF em 2T, sem sopros
ABD: RHA+, indolor a palpação, sem VCM, sem IP
Ext: Bem perfundidas e sem edemas. TEC < 3seg.
Neurológico: Hipoativa, reativa ao estímulo. Nistagmo. Pupilas isocóricas e fotorreagentes. ADNP.

# EXAMES COMPLEMENTARES:
Lab (26/05/22): Hb 11,9, Ht 36,4, VCM 72,8, HCM 23,8, CHCM 32,7, RDW 15,3, Leuco  14400 (Seg 35,8, Linfo 56,7, Mono 6,6, Eosi 0,7, Baso 0,2%), Plaq 336mil, K 4,6, PCR 0,09, Na 145.

# CONDUTA:
1. Vigilância clínica e infecciosos, com monitorização multiparamétrica contínua;
2.  Transferência para sala amarela em ocasião oportuna;
3. Recebo exames laboratoriais;
4. Aguardo TC crânio;
5. Aguardo interconsulta com neurocirurgia;
6. Libero dieta via SNG e, após confirmação com fono, via oral;
7. Familiar ciente do quadro clínico e propostas terapêuticas.

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Hoje na enfermaria participamos da oficina de comunicação promovida pela fisioterapeuta Andressa. Além de didática, a atividade foi muito lúdica. Acabou sendo uma boa quebra para a rotina da enfermaria. É sempre bom relembrar a importância e os elementos da comunicação assertiva e não violenta.

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Passamos da metade do rodízio e nesta semana trocamos o ambulatório de nefrologia às segundas-feiras pelo ambulatório de gastroenterologia às quintas.
Certamente sentirei falta do ambulatório de nefro, éramos poucos internos, apenas uma residente, com um bom fluxo de pacientes, que atendíamos sozinhos, além de boas discussões e preceptoras bastante atenciosas.
No primeiro dia no ambulatório da gastro já pude perceber que somos mais internos e residentes, com menos oportunidades de atendermos sozinhos, contudo, as discussões de caso foram muito ricas.
Pude acompanhar o atendimento de um paciente com suspeita de Doença de Hirschsprung (Megacólon congênito), que se caracteriza pela ausência de plexos nervosos parassimpáticos em segmento de cólon, geralmente distal (reto ou sigmoide). A consequência disso é redução de peristaltismo e obstrução intestinal. O quadro clínico clássico corresponde à distensão abdominal logo após o nascimento, com vômitos e retardo na eliminação do mecônio (> 48h), além de constipação. A doença pode ser classificada em segmento ultracurto (reto distal), curto, longo e aganglianose total do cólon. O diagnóstico é feito através da biópsia retal por sucção e o tratamento desta condição consiste na ressecação cirúrgica do segmento afetado e anastomose da região saudável à região anal.

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Essa semana tivemos mais uma sessão de condutas, na qual discutimos a prescrição do paciente grande queimado na emergência pediátrica e os principais exames a serem solicitados no atendimento inicial. Também discutimos sobre investigação e condutas em caso de febre no paciente internado, já em uso de antibioticoterapia.
Além disso, finalmente tivemos a oportunidade de participar da famosa roda de conversa de Dr. Dilton. Revisamos conceitos importantes sobre causas e investigação de icterícia no lactente, critérios de tratamento da citomegalovirose no RN, diagnóstico e tratamento da endocardite infecciosa, diagnósticoa diferenciais de massas cervicais, diagnóstico se tuberculose pulmonar na criança, apresentação clínica e diagnóstico de leucemia na infância e, por fim, critérios de alta do paciente com pneumonia grave não complicada e complicada.
Espero que possamos participar todas as semanas!

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A primeira semana de UTI e o TESTE DO CORAÇÃOZINHO

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A primeira semana de UTI e o TESTE DO CORAÇÃOZINHO

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A primeira semana na UTI tem sido produtiva. Apesar de alguns pacientes estarem internados há algum tempo, são novos para nós. Além disso, há a programação de alternarmos os pacientes a cada semana. Notamos que há muitos pacientes com possibilidade de alta da UTI, mas devido à falta de leitos em enfermaria, acabam postergando sua permanência no leito de UTI. Nas visitas há a participação de boa parte da equipe multiprofissional, o que favorece as discussões.

Nesse semana, acompanhamos 2 pacientes. Me ocuparei mais atentamente a um caso, dado a possibilidade de estudo sobre as patologia de base. O segundo caso é típico do paciente crítico, crônico na UTI, internado há 70 dias, de forma que até a passagem de plantão é mais rápida e, dessa forma, mais sujeito a deixar passar alguma coisa. Um paciente de 7 meses, com quadro de epilepsia sec a canaliculopatia (confirmado em exoma), em uso de 4 anticonvulsivantes (mas ainda mantendo crises) pouco contactante, em uso de gastrostomia e em dependência de O2, com previsão de Home-care (em organização do domicílio) e, provavelmente, paliação (família ciente). Observamos os níveis pressóricos para idade (34 semanas) e constatamos que todos estavam no percentil >p99 (até 120x70!) e optado por iniciar captopril para melhor controle pressórico. A elevação pressórica não mudaria o desfecho do caso (já que provavelmente o paciente não viverá o bastante para a hipertensão causar lesão em órgão alvo), mas poderia ter algum benefício de conforto. Isso ilustra algo aprendido por nós nas aulas de emergência (o paciente mais conhecido é o que acaba mais esquecido). E, mais: estamos aplicando algo aprendido na UDAP: colocar na evolução todos os percentis de PA do paciente (calculado com base na idade e/ou estatura), para facilitar avaliação diária dos parâmetros das últimas 24 horas.

Mas vamos ao caso 1:

Caso 1. Paciente feminina, 2 anos e 3 meses, com quadro de PAC complicada com derrame pleural e insuficiência respiratória (mantendo saturação em torno de 70% sem melhora importante após O2, mas – curiosamente – sem repercussão clínica significativa). Na admissão solicitado RX e realizado toracocentese. Após 2 dias, USG de tórax evidenciou persistência de loculações grosseiras, optado por nova toracocentese, com desfazimento das septações. Chegou em uso de ampicilina e gentamicina, substituído por oxacilina e ceftriaxone na admissão. Evoluiu em curva de melhora clínica e laboratorial. Permitiu revisar (mais uma vez) quadro de pneumonia complicada, queixa frequente na APS e serviços de emergência pediátrica. Na investigação diagnóstica do quadro, observado cianose labial e de extremidades, com unhas em vidro de relógio (sinais sugestivos de hipoxemia crônica). Solicitado ECO e, posteriormente, Angio-TC que evidenciou cardiopatia complexa: situs inversus totalis, transposição de grandes artérias, CIA, CIV, estenose de tronco pulmonar, PCA, imagem sugestiva de coronária única, além de outros achados cardíacos. A genitora refere que sempre notou a criança um pouco mais “roxinha” que o normal e que chegou a buscar avaliação médica e orientado apenas observação. Também apresentava sopro sistólico +4/+4, fazendo com que houvesse alguma ausculta cardíaca (do sopro) à esquerda.

O achado permitiu revisar alguns conteúdos: importância do teste do coraçãozinho ainda na maternidade e investigação das cardiopatias cianogênicas.

A importância do teste do coraçãozinho (teste da oximetria) foi exaustivamente explicada na Maternidade Climério de Oliveira.

O teste da oximetria é OBRIGATÓRIO em qualquer maternidade e serve para avaliar cardiopatia congênita crítica (canal ou ducto dependente, ou seja, que dependem do canal arterial, como é o caso da transposição de grandes artérias, coarctação de aorta crítica, atresia pulmonar/atresia aórtica...). Visa identificar as cardiopatias em que o RN pode evoluir para óbito após o fechamento do canal arterial (shunt canal arterial → da artéria pulmonar para a aorta). Esse teste DEVE ser realizado entre 24-48s de vida (ou seja, após fechamento do canal arterial). Até o final da 1ª semana, espera-se que esteja completamente fechado. Essas crianças podem “enganar” o médico, pois se desenvolvem bem intraútero e nascem bem. Com o tempo, quando o canal fecha, podem evoluir para choque e óbito. A aferição da saturação de O2 deve ser realizada em MSD e MI (pré e pós-ductal, pra verificar se existe shunt). O objetivo é evidenciar alterações entre os membros. Os membros devem ser aquecidos previamente.

O esperado é que a saturação de O2 esteja ≥95% E ≠ <3 entre as medidas. Ou seja, resultado 100 e 97 está alterado! Essa avaliação não afasta cardiopatia em geral, mas afasta cardiopatia canal-dependente. Se o resultado vier alterado: aquece RN e repete em 1 hora. Se mantém alteração (saturação <95 OU diferença ≥3) é mandatório realizar ECO em até 24hs. Se ECO alterado, interna em UTI e administra prostaglandinas IV para tentar manter o canal aberto até cirurgia.

E aqui a lição da Climério de Oliveira: Se RN nasceu no interior, resultado do teste da oximetria alterado (após 2 aferições) e não tem ECO disponível = REGULAÇÃO. É PROIBIDO dar alta do RN com teste alterado, sem realizar ECO! No pedido de regulação, não devemos colocar “teste do coraçãozinho alterado” nem “necessidade de ECO”. A orientação é colocar “suspeita de cardiopatia congênita crítica”, para viabilizar regulação mais rápida, devido a potencial gravidade do caso. Foi a lição mais marcante que tive na Climério e agora, um ano após, vejo uma consequência prática da falta disso.

Nas cardiopatias cianogênicas, o achado clínico é de CIANOSE devido a dessaturação do sangue arterial (a criança vive em criança vive em hipóxia). Pode haver lesão que cursa com hiperfluxo pulmonar (transposição de grandes vasos é o exemplo clássico) ou hipofluxo pulmonar (obstrução do trato de saída do VD). No caso da paciente, não apresentava hiperfluxo pulmonar importante devido a estenose em vasos pulmonares.

A transposição de grandes artérias é caracterizada por uma relação anormal entre as grandes artérias e os ventrículos (é um erro do septo gonal, que desce de forma reta). Assim, a aorta sai do VD e o tronco pulmonar sai do VE. Essa  circulação por si só é incompatível com a vida, de forma que deve haver uma comunicação entre as circulações para garantir a vida. Na vida fetal e logo após o nascimento, o canal arterial e o forame oval são os responsáveis por manter o RN vivo (permite uma mistura parcial do sangue oxigenado). E foram essas persistências que mantiveram a nossa paciente viva (CIA, com achado sugestivo de átrio único), CIV e PCA. Se houvesse o fechamento dessas comunicações, a criança iniciaria um quadro de hipóxia progressiva, cianose, acidose metabólica, disfunção miocárdica, ICC, choque e PCR.

A clínica desses pacientes é de sopro sistólico com B2 única e hiperfonética (aorta anterior). O RX costuma evidenciar mediastino anterior estreito (em formato de ovo deitado). Pode haver aumento da trama vascular devido ao hiperfluxo pulmonar. O teste da hiperoxia é útil no diagnóstico, pois não há melhora da cianose mesmo após O2 a 100%.

Após a identificação da cardiopatia, deveria ter sido prescrito PGE1 (útil para manter o canal arterial patente, visando manter a criança viva) e considerado a oferta de O2. Deveria ser regulada imediatamente para serviço com cirurgia cardíaca com proposta de realização de correção cirúrgica (Cirurgia de Jattene), idealmente até o 25º dia de vida (para preservar a massa do VE). É uma cirurgia delicada, sobretudo pela saída das coronárias (se interromper o fluxo por muito tempo, a criança pode evoluir com IAM no pós-operatório).

Mas a criança sobreviveu apesar de tudo. Hoje encontra-se em melhora do ponto de vista infeccioso (já sem drenos e afebril na última semana). Em programação de ser transferida para enfermaria de cirurgia cardíaca pediátrica (Ana Nery ou Martagão Gesteira) para que seja realizada nova Angio-TC (já que a do HUPES não é melhor para avaliar o caso) e decidir a viabilidade de realizar procedimento cirúrgico ou realizar apenas acompanhamento clínico, devido a complexidade e riscos do procedimento cirúrgico.

E, novamente: a história de vida da paciente (e da família) poderia ser diferente com a realização de um teste do coraçãozinho.

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Olá!! De volta devagarinho, mas de volta
Retornei na sexta aos poucos, fui para o amb, Dra Ana foi bem gentil em entender minhas limitações no momento.
No domingo me despedir da UPL e essa semana começamos um novo e último ciclo na UM
Casos bem diferentes e desafiadores. No entanto nós deparamos com alguns problemas...
Estamos com um interno a menos no nosso grupo, o que nos sobrecarregou ainda mais, mas estamos fazendo o possível p dar conta e só há uma residente.
Ontem inclusive foi o meu PE, acabei tendo que ficar sozinha com várias demandas para resolver o q foi bem difícil, consegui, no entanto haviam coisas que fugiam ao que podia resolver, além de que não consegui sair às 17h como planejava devido a prova. Acabei saindo as 18:15, tendo que realizar a prova no Uber. Percebo também que minha residente está bastante sobrecarregada. Estamos fazendo o possível para ajudá-la a dar conta das demandas.

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Tratamento da criança com desnutrição grave

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Tratamento da criança com desnutrição grave

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Para deixar registrado os 10 passos do tratamento do paciente desnutrido grave. Seguir esses passos, reduz as taxas de mortalidade hospitalar. São eles:

1. Tratar e prevenir hipoglicemia
2. Tratar e prevenir hipotermia
3. Tratar a desidratação e o choque séptico (hidratação por VO sempre que possível)
4. Correção de distúrbios hidroeletrolíticos (hiponatremia, hipopotassemia e hipomagnesemia são os principais)
5. Tratar infecção (ATB empírico para todos os pacientes)
6. Corrigir deficiência de micronutrientes (zinco, ferro e vitaminas lipossolúveis - após estabilização do quadro)
7. Reiniciar a alimentação cautelosamente
8. Reconstruir os tecidos perdidos (10g/kg/dia é o ganho de peso esperado)
9. Afetividade, estimulação, recreação e cuidado
10. Preparar para a alta e o acompanhamento após alta

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Semana passada encerrei minhas atividades na Unidade Metabólica. Foi muito interessante minha passagem por lá. Aprendi bastante, desde casos mais complexos a casos mais rotineiros. Ganhei experiência em algumas especialidades pediátricas, principalmente gastroenterologia, hepatologia, nutrologia e imunologia.  Os temas mais vistos foram anemias, cirrose hepática, hipertensão porta, sangramento digestivo, alergia alimentar, TEA e desnutrição.

Tenho algumas ressalvas sobre o rodízio. Como havia apenas 01 residente, algumas tardes ficavam descobertas pelo residente e nós internos ficávamos lá sozinhos, o que não é bom para assistência e também não contribui com o aprendizado.

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O estágio na UDAP foi, sem sombras de dúvida, incrível. Nesse mês tivemos uma riqueza de casos clínicos, discussões extremamente interessantes, com diversas especialidades (urologia, Reumatologia, Cirurgia, Infectologia pediátricas), intervenções que realmente modificaram a vida do paciente. A interação com a equipe foi muito satisfatória, me senti acolhida pelos residentes, colegas e preceptores. Se eu pudesse modificar algo, seria só a interação com a equipe de enfermagem, pois às vezes, parece que eles veem os médicos como seus oponentes. No demais, tanto a enfermaria, quanto ambulatório de genética foram de grande importância para minha formação médica. Agradeço a Dra. Luiza pelo carinho e aprendizado compartilhado conosco, e a todos os preceptores que também tiveram sua contribuição na minha formação.
Comecei ontem na UPL, ansiosa pelo aprendizado, e com a certeza que será um estágio muito gratificante.

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A emergência do HGRS continua a maior correria, a ponto de, nos dias de ambulatório, ser inviável chegar no Hupes 13h30 se eu pensasse em almoçar. O lado bom é que estou fazendo literalmente, pelo menos, uma admissão por dia, de maneira que eu acredito estar super natural agora. O lado ruim é que é difícil concentrar em algo, com toda hora aparecendo alguma coisa e com tanto paciente e tarefas para realizar.

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só pra deixar registrado o momento com essa equipe maravilhosa!!

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Finalizamos as 4 semanas na UTI da Pediatria no HUPES, e com muito carinho, digo que gostei da experiência. Tanto os plantonistas, diaristas e a equipe do serviço (enfermagem, nutrição, fisioterapia, farmácia) foram muito atenciosos e solícitos em me ensinar e ajudar no que precisasse. A equipe multidisciplinar da UTIPed é muito ativa e participante das discussões. Fiquei satisfeita em ter tido um feedback positivo por parte dos profissionais, e de ter sido útil no meu momento de aprendizado.
No último dia, tive a ótima notícia de que o paciente que estive acompanhando desde o meu 1º dia na UTI tinha recebido alta para enfermaria. Fiquei muito feliz e torço muito pela sua saúde.
Eu e meu colega levamos alguns lanches como despedida e agradecimento por todo carinho da equipe, e segue uma foto com alguns deles.
*No próximo post, coloco a outra foto*

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Chegou ao final o período na UPL. Muito proveitoso. Como falei uma vez com uma preceptora, é uma rotina parecida com o alojamento da maternidade, em termos de exame físico, atenção ao binômio mãe e filho, etc. No entanto, é fundamentalmente diferente no que diz respeito à condição clínica, pois na UPL lidamos com as patologias nos lactentes.

A equipe toda da UPL é muito boa, tenho só a agradecer, especialmente às residentes: Alexia, Débora, Anna e Laíla; e às preceptoras: Priscila, Morgana, Leandra, Lorena, Cláudia e Sandra. Mais do que ter conhecimento técnico, todas são Doutoras que se preocupam com seus pacientes e, na minha visão, esse cuidado supera o próprio saber dos livros.

Há uma chance enorme de Pediatria ser o rodízio do internato em que mais notei a diferença do tipo "antes e depois".

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Uma das doenças congênitas que mais pude ver na UPL é a fibrose cística. Alteração no gene que codifica as proteínas transportadoras de cloreto, causa uma série de acometimentos sistêmicos.

Os lactentes chegam, em sua maioria, com dois achados: teste do pezinho alterado - felizmente temos rastreamento - e baixo ganho de peso, geralmente associado a fezes hipocólicas (sinal da insuficiência pancreática).

O teste do suor confirma o diagnóstico. Doença pra vida toda. Cuidados para a vida toda. Felizmente, a estimativa de vida tem crescido ao longo dos últimos anos.

Sem os devidos cuidados, a vida do paciente com fibrose cística se torna muito difícil, com múltiplos internamentos por ano devido a infecções respiratórias, progredindo irremediavelmente para a redução da funcionalidade respiratória e a deterioração da saúde.

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Na quarta semana foi admitida uma paciente com 79 dias de vida, com história de múltiplas lesões durante o parto e diagnóstico de osteogênese imperfeita, uma doença hereditária do tecido conjuntivo com muitas apresentações fenotípicas. É conhecida como "doença dos ossos frágeis" ou também como “doença dos ossos de vidro” que em pacientes gravemente afetados podem sofrer múltiplas fraturas com trauma mínimo ou nenhum e, em alguns casos, os bebês morrem no período perinatal.

Com menos de um mês de vida ela deu entrada no HUPES, foi realizada a primeira infusão de pamidronato (bifosfonado) e nesse atendimento ela apresentou jarras de sangue nas fezes e foi feita a suspeita de APLV, sendo orientada a retirada de produtos derivados do leite de vaca da dieta da mãe, contudo não houve melhora e se levantou a suspeita de transgressão da dieta sendo introduzido Pregomin, uma fórmula láctea extensamente hidrolisada que reduz significativamente o risco de manifestações clínicas da APLV.
Foi admitida nessa semana para a realização de segundo ciclo. A genitora, uma estudante de 20 anos, referiu que desde a alta não houve novas fraturas e que a paciente foi mantida em dieta com fórmula láctea, sem queixas. Foi realizada a infusão em três dias consecutivos, sem intercorrências, tendo alta na sexta feira.
Esse caso me chamou atenção pois nunca havia visto na prática uma situação de osteogênese imperfeita e sem dúvidas não irei esquecer de manifestações clínicas que a paciente com esse acometimento pode apresentar, como membros encurtados, déficit pôndero-estatural, alteração da coloração das escleras entre outras.

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Na terceira semana o caso que mais me chamou atenção foi uma admissão regulada da MPJMMN, uma paciente portadora de mutação no gene OTC (deficiência da ornitina transcarbamílase) que leva a um distúrbio mitocondrial do ciclo da ureia, esse ciclo é a principal via de eliminação da amônia do organismo e essa mutação pode levar a casos de hiperamonemia, é também a doença mais comum do ciclo da ureia e sua transmissão é ligada ao cromossomo X.
A genitora relata que possui um filho de 10 anos, sem sintomas, ela também nos contou que teve dois filhos antes do nascimento da paciente, um faleceu com nove dias de vida e outro com sete dias, ambos do sexo masculino (a doença geralmente se apresenta de forma mais agressiva no sexo masculino). A genitora (assintomática) descobriu que também apresentava essa mutação após a perda do seu terceiro filho, quando começou a fazer investigação na APAE onde mantém acompanhamento.

O quadro clínico da doença varia com a progressão da idade, no período neonatal é geralmente aguda e rapidamente evolutiva, ao longo dos primeiros dias de vida o paciente pode apresentar sucção débil, hipotonia, letargia, convulsões, com possível progressão para coma e morte, podendo ser confundida com sepse neonatal.

No período da infância, a deficiência de OTC pode manifestar-se de forma aguda, com episódios de irritabilidade, encefalopatia, convulsões ou até mesmo através de má evolução estaturo-ponderal ou atraso de desenvolvimento psicomotor. Já as crianças mais velhas podem exibir episódios recorrentes de encefalopatia, que mimetizam encefalites e intoxicações, ou, de modo mais silencioso, com dificuldades de aprendizagem, sintomas psiquiátricos, enxaqueca ou letargia.

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Cada interno ficou responsável pela realização de um seminário sobre algum tema de livre escolha, de preferência algo vivenciado na enfermaria.
Como o tema “Sífilis” já havia sido apresentado, optei por falar um pouco sobre pneumonia adquirida na comunidade na infância, onde falamos sobre a importância da história clínica, dos possíveis achados do exame físico, indicações de internamento e tratamento ambulatorial e hospitalar. Optei por esse tema por essa condição ser bastante comum em unidades de saúde, sendo  o conhecimento do diagnóstico e do manejo essencial para o profissional médico, além de ser um tema muito cobrado em provas de residência de todo o país.
Os seminários sempre são realizados na presença da professora Dra. Priscila que sempre enriquece os seminários trazendo muitas informações importantes, especialmente sobre atualizações e vivências práticas sobre o tema. Um outro ponto positivo dessas apresentações é que Dra. Priscila nos orientou que trouxéssemos questões de provas de residência sobre os temas apresentados, tornando mais dinâmicas e completas as aulas.

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As tardes das terças-feiras das quatro semanas iniciais fiquei alocado no ambulatório de nutrologia pediátrica com as professoras Dra. Ângela e Dra. Sandra.
A maioria dos casos são relacionados à alergia alimentar, principalmente a alergia à proteína do leite de vaca ou relacionados ao teste de provocação oral (TPO).
As discussões são sempre muito boas e um ponto fundamental é a interdisciplinaridade que lá ocorre, pois o ambulatório foi pensado para ser um campo de prática que juntasse conhecimentos médicos e nutricionais e as professoras conseguem nos passar mostrar essa interação.
Como não há superlotação de pacientes a dinâmica é muito boa, pois podemos atender os pacientes de forma muito tranquila como também acompanhar todas as discussões que são extremamente didáticas e participativas.

O ponto negativo é estrutural, uma vez que ainda mantemos consultórios sem ar condicionado e sem computadores.

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Chegamos na metade do rodízio e na última sexta-feira, já estávamos saudosos das manhãs na UPL (e da fofura dos bebês!)
Logo na segunda semana, recebemos as 2 novas residentes: Anna (R2) e Laíla (R1). As duas são pessoas fantásticas e médicas maravilhosas, extremamente competentes e dedicadas a seus pacientes. Nos encaixamos como uma equipe e tudo fluiu muito bem durante o mês. Vou ficar com saudade dos meus colegas que amei ter como companhia e das residentes também!
Foi muito gratificante o contato com absolutamente todas as professoras, sempre extremamente educadas, solícitas e gentis. As sessões de aulas com dra. Priscila também acrescentaram bastante ao rodízio, pois procuramos selecionar temas vistos na enfermaria durante o período ou temas frequentes e importantes na prática (o meu, por exemplo, foi sepse neonatal).
Ainda não me despedi completamente, amanhã (domingo) é meu último dia de verdade. Não poderia esquecer de dar notícias sobre Clara, paciente que acompanhei desde o primeiro dia!
Ela está evoluindo muito bem após a gastrostomia, sem regurgitações e na sexta já iniciamos a dieta em gavagem! A previsão é de que tenha alta na segunda. mesmo não estando mais lá, farei questão de me despedir dela e de sua mãe e desejar tudo de bom!

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Ainda sobre o ambulatório: atendemos também crianças com doença renal crônica por diversas etiologias, retornos ambulatoriais de crianças internadas na UDAP (para onde vou agora!) por ITUs, síndrome nefrítica e nefrótica, além de algumas outras condições raras. Chamou atenção o atendimento de 2 irmãos, de uma prole de 5 no total na qual todos são portadores de uma mutação que ocasiona uma tubulopatia com hipercalciúria e hipomagnesenemia, mais especificamente: Hipomagnesemia familiar com hipercalciúria e nefrocalcinose (FHHNC).
O paciente que atendi, de 14 anos, tinha um quadro secundário de nefrolitíase, devido à alta concentração de cálcio na urina, favorecendo a precipitação de cálculos. A doença se manifestava com crises recorrentes de dor lombar e hematúria. Ele havia acabado de receber alta da UDAP, onde tinha sido internado para realização de uma nefrolitotripsia percutânea pela equipe da urologia.
Já seu irmão (o mais novo, com apenas 3 anos), era portador também de síndrome de Down e já apresentava, nessa idade, uma DRC com reduzida TFG (23 mL/min!!).
A família era do interior e tinha condições socioeconômicas bem desfavoráveis, mas apesar disso os genitores eram muito envolvidos no tratamento e cuidado à saúde de seus filhos. Algo que foi bastante impactante no meu ponto de vista foi ter que abordar com uma família a perspectiva de diálise para uma criança tão pequena em um futuro não muito distante.

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Na última semana, o ritmo ficou mais acelerado na UPL, trabalhamos com todos os leitos (ou quase todos) ocupados a semana toda! Acabei devendo algumas postagens aqui.
Segunda foi meu último dai no ambulatório da Nefropediatria.
Essas 4 semanas foram de crescimento gigantesco na área! Ver na prática o manejo das condições que já havia estudado, sejam raras ou frequentes, foi muito enriquecedor. Dra. Roberta e Dra. Claudia, nossas preceptoras, discutem muito os casos e sempre nos estimulam a estudar mais fazendo perguntas e nos dando autonomia nos atendimentos.
No 1º dia, atendi 2 casos seguidos de síndrome nefrótica, ambos os pacientes tinham um quadro clínico parecido (o clássico: anasarca, hipoalbuminemia e proteinúria maciça), mas as nuances de cada um implicavam em manejos bem diferentes.
o 1º paciente tinha uma síndrome nefrótica corticorresponsiva recidivante infrequente, ou seja, respondia a corticoterapia em altas doses, chegando a ficar em remissão após o desmame de corticoide e com recidivas infrequentes (2 ou menos em 6 meses). Isso indicava para ele um melhor prognóstico, não havendo, nem mesmo, indicação de biópsia renal, já que na faixa etária pediátrica em quadros com essa apresentação presume-se uma doença por lesão mínima.
Já o 2º paciente apresentava uma doença corticodependente, ou seja, toda vez que era tentado desmame, havia nova recidiva. Por isso, estava em tratamento com poupador de corticoide (azatioprina) por um longo período, o que tornava o manejo do caso mais delicado.