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Arsénico: Artículo sobre la aplicación industrial

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Arsénico: Artículo sobre la aplicación industrial

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Arsénico sobre Puchuncaví: metabolismo de la minería ysufrimiento ambiental

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Refineries and smelters mineral hold important controversies with the agricultural world. It is a scenario where the territory is disputed by incompatible productive activities. An appreciation from the history of technology to the memory of local culture describes the technical selection processes and discarding some ways of life.

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Arsénico: Artículo sobre la aplicación medicinal 

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Arsénico: Artículo sobre la aplicación medicinal 

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El tratamiento con trióxido de arsénico es una buena alternativa para pacientes con leucemia promielocítica aguda. El estudio muestra un porcentaje elevado de respuesta hematológica, asociado a una baja incidencia de efectos adversos durante la inducción.

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Tratamiento con trióxido de arsénico en pacientes con leucemia promielocítica aguda

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An observational, descriptive and cross-sectional study was conducted in 17 adults with acute promyelocitic leukemia, attended in the "Dr. Juan Bruno Zayas Alfonso" General Teaching Hospital of Santiago de Cu ba during a five-year period to evaluate the effectiveness of induction therapy with arsenic trioxide.

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Tabla periódica | El ARSÉNICO, el REY de los VENENOS

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Arsénico: Riesgo sobre la salud y ambiente

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Arsénico: Riesgo sobre la salud y ambiente

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Citado por SciELO

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ARTÍCULOS DE REVISIÓN
Exposición ocupacional y ambiental al arsénico. Actualización bibliográfica para investigación científica Occupational and environmental exposure to arsenic. Bibliographical update for research
1 American College of Occupational and Environmental Medicine.
El arsénico nos despierta sensaciones extrañas:
está al acecho sobre nosotros listo para, sin levantar
sospechas, entrar a nuestro cuerpo con los alimentos,
con el agua, con el aire...

Karl Vogel 1928 Resumen
El arsénico (As) es un metaloide presente en minerales complejos que contienen cobre, plomo y otros; en el trabajador causa arsenicismo ocupacional y la principal exposición ocurre en metalurgia del cobre. Sus compuestos trivalentes tienen tendencia acumulativa e ingresan por las vías respiratoria, digestiva o cutánea y se transforman en los ácidos dimetilarsínico y metilarsónico. En la mitocondria, con el azufre de los grupos mercapto forma enlaces covalentes y desacopla la fosforilación oxidativa, sugiriendo una acción inhibitoria no hidrolítica a ese nivel. Es cancerígeno para varios órganos. Se excreta por orina, heces y piel. Los peces y mariscos contienen arsénico orgánico. En sujetos no expuestos, dependiendo de la dieta, el As inorgánico en orina es < 5 ug/L. El índice de exposición biológica para trabajadores medido al final de la semana laboral es 35 µg/g creatinina y el valor límite umbral para ambientes de trabajo es 0,01mg/m ³. La arsina es el compuesto arsenical más tóxico. El arsénico contenido en el agua de ciertas regiones produce la enfermedad ambiental llamada hidroarsenicismo crónico regional endémico.

Palabras clave: Arsénico, exposición profesional y ambiental, toxicología, tratamiento, bibliografía.
Abstract
Arsenic is a metalloid present in ores containing copper and causes a severe occupational disease. The main occupational exposure occurs in copper metallurgy. It enters the human body by the respiratory, digestive and skin tracts. It is transformed into dimethylarsinic and methylarsonic acids that are excreted by urine, feces or skin. Its trivalent compounds are cumulative and might cause cancer in several organs. Arsenic binds with a covalent link to mercapto sulfur groups and it uncouples oxidative phosphorylation, suggesting a non-hydrolytic inhibitory action in mitochondria. Some fish and shellfish contain high amounts of organic arsenic. In subjects unexposed, in agreement to the diet inorganic arsenic is <5 ug/g creatinine. The biologic exposure index in workers is 35 ug/g creatinine measured at the end of a work week. The threshold level value in work environment is 0.01mg/m ³. Arsine is the most toxic arsenical compound. Endemic regional hydroarsenicism is an environmental disease caused by water arsenic contents in some regions.

Keywords: Arsenic, occupational and environmental exposure, toxicology, treatment, bibliography.

INTRODUCCIÓN

El arsénico, As y número atómico 33, es un elemento de color gris plateado brillante, quebradizo, amorfo. Sus compuestos tienen conductividad baja; por eso se comporta como metal o como no metal y de ahí su denominación de metaloide. Al combinarse con oxígeno, cloro o azufre forma compuestos inorgánicos, y orgánicos al hacerlo con carbón o hidrógeno ⁽¹⁻³⁾. Se oxida fácilmente en contacto con el aire húmedo y produce trióxido. Siempre se le descubre como impureza de otros metales, cobre, plomo, cinc u oro y es raro hallarlo puro en la naturaleza. Es muy tóxico, aunque algunas de sus formas orgánicas intervienen en los procesos metabólicos de varias especies (4,5). Su nombre deriva del griego arsenikos, que significa 'potente'.

En el siglo pasado. Frost y Mckensie proponen el esquema del ciclo biogeoquímico del arsénico (migración fuente-suelo-aire-planta-animal-hombre) semejante a los ciclos de otros elementos, C, O ₂, N y S ⁽⁷⁾ ( figura 1).

Su toxicidad depende de la forma química; así, del arsénico inorgánico (iAs) la forma trivalente (iAs ³⁺) es más tóxica que la pentavalente (iAs ⁵⁺) y ambas más que sus compuestos metilados: el ácido monometilarsónico (MMA) y el ácido dimetilarsínico (DMA). Los arsenicales orgánicos arsenobetaina, arsenocolina y arsenoazúcares son considerados no tóxicos ⁽¹⁻⁴⁾ ( figura 2).

El iAs está presente en la minero-metalurgia de varios elementos. Entre los usos más frecuentes se halla la fabricación de semiconductores, diodos láser y LED; la fabricación de municiones; en ganadería como baño para ovejas y en agricultura como deforestador, herbicida o pesticida; también, en medicina homeopática y en otras muchas actividades humanas. Por sus propiedades letales se recurre a él con fines suicidas u homicidas. En el humano se ha descrito cierto mecanismo de tolerancia, quizá porque a pesar de ser muy tóxico es esencial para su fisiología, pues a niveles de 0,00001% es necesario para el crecimiento y para mantener la salud del sistema nervioso.

Algunos organismos se han adaptado al iAs transformándolo en compuestos arsenicales orgánicos (oAs) (1,3,4,7-9).

La exposición al As ambiental es, en gran medida, involuntaria y debe ser vista desde una perspectiva diferente a la ocupacional. Sin embargo, cuando se evalúa exposición laboral, el As que ingresa desde fuentes ambientales contribuye a la carga total en el trabajador y por tanto incide en su cuantificación. La mayor emisión industrial de iAs procede de fundiciones y refinerías, de plantas de energía movidas por combustibles fósiles o por energía geotérmica, todas ellas fuentes antropogénicas y las mayores contaminadoras de aire, agua y suelos. Los detergentes domésticos contribuyen a la masa de arsénico en ríos y lagos cuyas aguas, en general, contienen entre 1 y 73 ppm, As que al llegar al mar precipita o es adsorbido por las arcillas. En aguas subterráneas se le detecta en montos > 50 ppm. Su concentración ambiental en zonas no industriales y alejadas del tráfico llega hasta 0,02 μg/m³. El carbón combustible puede contener hasta 1 500 mg As/ kg. Algunas zonas agrícolas o mineras presentan suelos con niveles elevados de As debido a aplicaciones de plaguicidas y a la metalurgia del cobre.

Esta ubicua y amplia distribución geográfica condiciona que el arsénico esté presente en todos los seres vivos. Los peces marinos contienen hasta 90 ppm, los de agua dulce 20 o 30. En el hombre, y en animales terrestres, la cantidad total del tóxico se acerca a 10 mg, pero varía con la edad, estilo de vida y tipo de trabajo. Ingresa a nuestra dieta con los alimentos provenientes del mar, pescado, mariscos y crustáceos comestibles. Tabaco, vino y cerveza contaminados contribuyen a la ingesta de hasta 100 ug/día de iAs (2,4,10-21).

La arsina, hidrógeno arseniurado, es un gas mortal resultante de la reacción del agua sobre ciertos metales que contienen residuos de iAs. Se libera en forma accidental en fundiciones y refinerías metálicas y hoy recobra importancia porque la industria de semiconductores está reemplazando el silicio por arseniuro de galio en la fabricación de transistores y diodos laser ⁽²²⁾.

De otro lado, los pobladores de algunas zonas de los andes australes de Sudamérica, y otras de Asia, Norteamérica e India, además en algunas zonas del Perú ⁽²³⁾, ingieren As proveniente del agua de bebida, lo que constituye un problema actual de salud pública pues causa, en esas poblaciones, la enfermedad ambiental llamada hidroarsenicismo crónico regional endémico (HACRE) y, es más, en algunas de estas áreas endémicas se describe otra enfermedad ambiental, blackfoot (2,3,24). En fin, el arsénico siempre está presente en nuestra vida diaria. Interviene en los procesos metabólicos de varias especies, entre ellas el H. sapiens; otras se biodetoxifican transformándolo en arsenobetaina y arsenocolina (1-4) y algunas bacterias lo usan para obtener energía en condiciones anóxicas mediante quimiosíntesis, proceso análogo a la fotosíntesis ⁽¹⁰⁾.

Sobre el arsénico pesan más de mil años de mala reputación como tóxico mortal y veneno potente; está en todas partes y en todos los tejidos vivos. Siendo así, es válido preguntarnos ¿La vida humana ha sido alterada por el arsénico? ¿Afecta al trabajador cuando labora expuesto a él? Y, en general, si tiene efectos nocivos ¿Cuáles son?

Indudablemente para responder estas preguntas se necesita mayor comprensión y estudio de las propiedades tóxicas y biogeoquímicas de este elemento.

Desarrollamos aquí parte importante de esas particularidades.

EXPOSICIÓN OCUPACIONAL

Luego de un período relativamente prolongado de exposición laboral, el arsénico puede producir intoxicación crónica que suele ser de difícil diagnóstico aún conociendo la fuente. En general, las manifestaciones tóxicas se inician al primer contacto con el arsénico y el síntoma inicial es irritación de piel y mucosas debidas al ácido arsenioso que resulta de la unión del As con el agua de los tejidos. Si la inflamación se hace crónica puede degenerar en cáncer, con la particularidad de aparecer varios años después de haber cesado la exposición. También produce deterioro, funcional o maligno, en otros órganos: corazón, pulmón, riñón, hígado, sangre e inclusive consigue atravesar las barreras hematoencefálica y placentaria (1-4,25-30).

TOXICOCINÉTICA

En exposición ocupacional la inhalación es la vía de ingreso más importante del As y sus compuestos, máxime en el caso de la arsina. Por esta vía su absorción está condicionada por el tamaño de las partículas, por su solubilidad y por la forma química del compuesto. En el aire del ambiente laboral metalúrgico predomina el iAs+3 en forma de partículas y su inhalación sigue las pautas de los aerodispersoides: las partículas más grandes se depositan en el tracto respiratorio superior y desde allí pueden ser removidas por las vibrisas o por el moco hacia el exterior o al tubo digestivo y en este, dependiendo de su solubilidad, se absorben bien. En el pulmón, las partículas menores de 7 μm se absorben entre 75 y 85% (1-4,17).

El iAs 3+ es más soluble en lípidos; el iAs 5+ se absorbe mejor por el intestino y la absorción de ambos a lo largo de la vía digestiva, disueltos en agua, llega a 95% (17,31).

Por piel, los arsenicales húmedos se absorben bien; secos, su absorción solo alcanza 2% ⁽³²⁾.

Distribución

Luego de absorbido, el arsénico llega a la sangre y se une a las globulinas. Su posdistribución dentro de las primeras 24 horas lo lleva, entre otros órganos, a hígado, pulmón, riñón y bazo, donde al acoplarse a los grupos sulfidrilo de las proteínas se acumula. En el tejido óseo compite con el fósforo, lo desplaza y puede permanecer allí durante años. Una pequeña cantidad atraviesa las barreras hematoencefálica y placentaria (29,30). Dentro de las siguientes 30 horas, se deposita en cabello y uñas. Los niveles de As en secciones de pelo indican el tiempo transcurrido desde el inicio de la exposición (1-4,32).

La vida media del iAs 'circulante' es de 6 horas. La de sus metabolitos es 7,4 para el MMA y 5,6 para DMA. Los porcentajes de excreción renal son para el DMA de 50 a 70%, para el MMA de 15 a 20% y alrededor del 20% se excreta sin metilar ⁽³³⁾.

TOXICODINAMIA

La toxicidad de los compuestos arsenicales es compleja y depende de la vía de ingreso, de su valencia y de su forma química. El iAs es el responsable de la intoxicación en el humano y la arsina es el compuesto más tóxico (4,22,34).

Mecanismo bioquímico de acción

El arsénico actúa formando enlaces covalentes con el átomo de azufre de los grupos sulfidrilotiol, reacción importante porque condiciona que el iAs ingrese a las reacciones bioquímicas solamente en presencia de agua; de esta manera sus compuestos sólidos inorgánicos no podrán actuar en el organismo hasta no ser reducidos. El iAs ³⁺ ingresa al sistema piruvato-oxidasa ligándose a los grupos sulfidrilo de la proteína, de lo que resulta un complejo anular muy estable. El mecanismo de acción tóxica del iAs 5+ no está plenamente dilucidado; se acepta que previamente es reducido a formas trivalentes (1,4,34).

Además, el iAs compite con el fosfato inorgánico en las reacciones de fosforilación, produciendo ésteres inestables. Otros estudios muestran que desacopla la fosforilación oxidativa compitiendo con el fósforo en uno de los pasos de conservación de energía de la reacción. Se ha sugerido también su acción inhibitoria no hidrolítica en la mitocondria ligada a funciones energéticas (1,4,35).

Biotransformación

La investigación actual demuestra que la biotransformación del arsénico y su capacidad de metilación varía y depende de su forma química, de la dosis, del tiempo de exposición, de una dieta rica en metionina y proteínas y de la especie expuesta. Aún no está bien establecida toda la vía metabólica, pero se sabe que su metabolismo ocurre en el hígado con intervención de procesos secuenciales de metilación oxidativa. Así, la biotransformación del iAs+3 requiere de un primer paso de metilación para obtener ácido monometilarsónico, MMA, y luego en una segunda metilación se alcanza el ácido dimetilarsínico, DMA. La S-adenosinmetionina actuaría como donador de los grupos metilo y el glutatión, un tripéptido no proteínico, como principal agente reductor y detoxificador al donar electrones y transportar al As (4,33,34,36) ( figura 3).

CUADRO CLÍNICO

Dependiendo del tipo de compuesto, del tiempo e intensidad de la exposición entre los principales signos y síntomas del arsenicismo ocupacional se describe:

En mucosas, piel y faneras: irritación, edema facial acompañado de melanosis y descamación, líneas de Mees en uñas (1,3,14,15,25); hiperpigmentación de pezones, cicatrices de cuello y axilas o leucomelanodermias, que progresan a hiperqueratosis palmo plantar o a enfermedad de Bowen y pueden terminar en carcinoma de piel (37-40,41).

En el sistema nervioso: neuritis periférica simétrica, neuropatía dolorosa en los segmentos distales de las extremidades, con parestesias e hipofunción motora (3,25), encefalopatía, temblor y degeneración axonal (3, 26,42).

En el sistema gastrointestinal: anorexia, dispepsia, náuseas, vómitos y diarreas (1,17). Ictericia, hepatomegalia, cirrosis, incremento de las transaminasas, hemangioendotelioma (3,32,43-45).

En sangre y sistema cardiovascular: disminución en las tres series, punteado basófilo, cariorrexis (3,12,28); compromiso miocárdico: ondas T anormales y prolongación del intervalo QT. Acrocianosis, acrodermatitis atrofiante ⁽²⁵⁾.

La Agencia Internacional para la Investigación del Cáncer (IARC) (46) considera al arsénico dentro del Grupo I, es decir como un elemento de comprobado efecto cancerígeno para el hombre, pues la investigación ha demostrado muy fuerte asociación con cáncer de pulmón y que la intensidad de exposición es más importante que su duración (47-48). Además, a mayor intensidad de exposición ocupacional se incrementa la mortalidad por otros cánceres en los sistemas linfático y hematopoyético ⁽⁴⁹⁾.

Se ha propuesto varias explicaciones al cáncer arsenical en el humano, pero no existe aún un modelo definido que exprese el porqué esta asociación; parece ser que cada tejido tuviese su propia vulnerabilidad. Se acepta como probable mecanismo la interacción del As con los grupos sulfidrilo en las uniones del ADN, que lesionaría los factores enzimáticos de transcripción de las proteínas-de-reparación-del-ADN. Sin embargo, in vitro la mayoría de estas enzimas no son sensibles al arsénico, diferente a su comportamiento en los cultivos celulares donde, dependiendo de la dosis, hay disminución de la actividad de ligazón del ADN; esto indicaría inhibición en la reparación del ADN y sería un efecto indirecto, cocancerígeno, debido a cambios celulares causados por los grupos rédox ⁽⁵⁰⁻⁵²⁾.

El MMA y el DMA sí han demostrado acción cancerígena directa al causar escisiones en la cadena del ADN; mas, su potencial para inducir mutaciones puntuales es débil (46,51,52).

Actualmente existe consenso en la acción del As como 'promotor de cánceres', por su capacidad cocarcinogénica. Pero, aún quedan interrogantes; por ejemplo, porqué los trabajadores metalúrgicos en la gran altura de los Andes expuestos concomitantemente al arsénico y a dosis altas de radiación ultravioleta, otro cancerígeno, no desarrollan cáncer de piel, mientras que trabajadores del llano con menor exposición a radiación UV sí lo desarrollan (14,15).

MUTAGÉNESIS. TERATOGÉNESIS

En animales se reconoce efectos teratogénicos, que se deberían a características individuales de las especies. En trabajadoras expuestas al iAs se describe ruptura cromosómica en los linfocitos y en mujeres con terapia arsenical presencia de micronúcleos, aneuploidía, aumento en la frecuencia de aberraciones cromosómicas y en los intercambios de cromátides, explicados por hipersensibilidad de la tubulina -una proteína de los cromátides y del huso mitótico- al arsénico ⁽⁵³⁻⁵⁵⁾.

CONTROL DEL AMBIENTE EN EXPOSICIÓN OCUPACIONAL

En salud ocupacional, el control del As en el ambiente de trabajo se hace recolectando las muestras en recipientes especiales provistos de filtros ad hoc y se analizan por espectrofotometría de absorción atómica ⁽⁵⁶⁾.

La Norma Técnica Peruana indica ser "norma en un estado de transición cuyo objeto es informar sobre las referencias normativas vigentes" ⁽⁵⁷⁾. La metodología para determinar contenido y valor TLV del iAs en el ambiente laboral, recomendado por organismos internacionales (56,60,61), es:

CONTROL BIOLÓGICO DEL TRABAJADOR EXPUESTO

LABORATORIO

El método analítico validado para cuantificar As es la espectroscopia de absorción atómica con atomizador de grafito método OSHA ID 105 ⁽⁶⁰⁾.

As en sangre

La vida media del As en sangre es 6 horas y la de sus metabolitos metilados varía entre 5 y 20; por eso, los niveles de arsénico en sangre no son indicadores fiables en exposición ocupacional, a menos que haya sido sobreaguda y en el mismo día (1-4,61-63).

La arsenobetaína y la arsenocolina son consumidos regularmente a partir de alimentos de origen marino (mariscos y peces, como el bacalao y similares). Su vida media aproximada es de 4 h. Se excretan completamente por orina entre 1 y 2 días sin formar metabolitos residuales. En sujetos normales con dieta baja en productos marinos, el valor del oAs es < 5 ug/24 h, pero luego de ingerir productos marinos puede llegar a 2 mg/24 h

As inorgánico: El iAs ³⁺, el iAs 5+ y sus metabolitos MMA y DMA son detectados en orina durante las 24 horas posexposición. Su valor 'meseta' se mantiene ap. 15 horas y comienza a declinar sustantivamente a las 20. El índice biológico de exposición (BEI) del iAs en el trabajador expuesto es < 35 ug/g creatinina en muestra de orina de 24 horas, tomada al finalizar la semana laboral. En no expuestos, su valor varía alrededor de 5 ug/g creatinina (3,4,61).

(1-4,63,64).

TRATAMIENTO

El tratamiento de la intoxicación ocupacional por arsénico se hace con quelantes. El quelante es un "compuesto químico que contiene un ión metálico conectado por medio de uniones coordenadas con 2 o más iones no metálicos en la misma molécula" (2-4,65). Actúa 'secuestrando' al tóxico mediante una reacción tal, que sin unirse a él forma un compuesto liposoluble y atóxico de fácil excreción ⁽¹⁻⁴⁾. Los quelantes más usados para tratar la intoxicación arsenical, son:

1. BAL ( British Anti Lewisite), dimercaprol, ácido 2,3-dimercaptopropanol.

El criterio clínico para usar BAL en esta intoxicación ocupacional es la presencia de síntomas generales y As-U > 100 μg/g creatinina, o síntomas gastrointestinales severos más condición clínica inestable (2-4,66).

Quelante de acción análoga al dimercaprol, de uso oral, quela al arsénico y es menos tóxico ⁽⁶⁷⁾.

Efectos secundarios: malestar general, síntomas gastrointestinales, elevación transitoria de enzimas hepáticas, anemia, neutropenia y reacción de hipersensibilidad con fiebre, urticaria y rash cutáneo ⁽⁶⁸⁾.

Quelante similar al DMSA, de acción hidrófila y por tanto con menos efectos secundarios (69,70).

Actúa aumentando la excreción urinaria del tóxico. No se conoce lugar ni mecanismo de acción; se le asocia con manifestaciones alérgicas y efectos teratógenos y a su isómero L con neuritis óptica; estos efectos limitan su uso.

El uso de quelantes ha sido revisado por la ACGIH y la OSHA y recomiendan su uso con las limitaciones especificadas para cada cual (61,73,74).

VIGILANCIA DEL TRABAJADOR EXPUESTO

La vigilancia de la población trabajadora expuesta al arsénico se lleva a cabo de acuerdo a nuestras leyes, y a normas internacionales, en un "Programa de Control de la Exposición al Arsénico" implementado por la Empresa para garantizar la vigilancia médico-ocupacional al trabajador (57,58,60-62).

El Programa debe comprender como mínimo:

1. Examen clínico semestral

Se involucrará a los órganos y sistemas de mayor importancia y los más asequibles al examen para vigilar la exposición ocupacional:

Piel: dermatitis, melanosis, queratosis.

Sistema neuromuscular: además del examen, usar electromiografía para descartar neuropatía.

Sistema cardiovascular: indicar EKG.

Hígado: frente a hepatomegalia o hepatoesplenomegalia sospechar de angiosarcoma.

2. Dosaje semestral de arsénico urinario:

Técnica de acopio de la muestra para dosaje de As en orina: se recomienda hacer la recolección en un recipiente de polietileno lavado con acido nítrico al 5%. Se debe hacer al finalizar la jornada laboral semanal y previa higiene personal. Recolectar una muestra de orina de 24 horas, separar de ella 100 mL para el análisis. A fin de evitar contaminación cruzada, hacer la recolección en un puesto de salud apartado del lugar de trabajo. Si la muestra no es analizada inmediatamente, refrigerarla durante todo el lapso que tarde su llegada al laboratorio; y si el análisis va ser diferido por largo tiempo -hasta seis meses-, conservar debajo de -20ºC. El método recomendado para cuantificar el As urinario es absorción atómica con horno de grafito (4,5,60-62).

3. Examen semestral de pruebas para ayuda diagnóstica:

Hemograma: anemia, leucopenia y trombocitopenia.

Examen de función respiratoria: Espirometría de patrón obstructivo.

Radiografía de pulmones: si hay signos bronquíticos, indagar por cáncer broncopulmonar primitivo.

MANEJO DEL ARSENICISMO OCUPACIONAL.

En general, la Ley provee protocolos para que Salud Ocupacional evalúe y maneje al trabajador expuesto. Los criterios para aplicar esta acción preventiva (58,59,60-61,76) siempre han de ir ligados a la evaluación ocupacional al trabajador y al ambiente laboral:
Si el As en orina es > 35 ug/g de creatinina pero sin clínica positiva:

Considerar la evaluación o reevaluación del ambiente laboral y de las condiciones de trabajo.

Establecer o reforzar la capacitación educativa para potenciar las normas de higiene personal, además del uso adecuado y permanente del equipo de protección personal (EPP).

Si el As-U se mantiene < 35 ug/g creatinina y se acompaña de mejoría clínica, retornar a control semestral.

Si el arsénico en orina es > 35 ug/g de creatinina y existe cuadro clínico positivo más alteraciones menores en los exámenes de apoyo diagnóstico:
En el cuadro clínico presencia de trastornos digestivos, conjuntivitis, irritación de las vías respiratorias, hiperpigmentación, parestesias o mialgias. Si hay signos iniciales de alteración neuromuscular, indicar EMG. En laboratorio, alteraciones del hemograma y las plaquetas. Verificar hepatograma.

En este caso, el ocupacionista de la Empresa debería:

Evaluar el medio ambiente laboral y de ser necesario indicar corrección de probables condiciones de trabajo deficientes y junto a Higiene Industrial sugerir mejoras en el proceso productivo y en las prácticas de Higiene y Seguridad; en tercer lugar, vigilar que el trabajador use adecuada y permanentemente EPP y recomendarle higiene personal estricta.

Si el trabajador retorna a su labor habitual, realizar control mensual y luego cada 3 meses.

Cuando el arsénico en orina es > 35 ug/g de creatinina, hay cuadro clínico positivo y alteraciones significativas y persistentes en alguno de los exámenes complementarios.

En clínica trastornos digestivos; problemas respiratorios, ulceración o perforación del tabique; conjuntivitis; piel hiperpigmentación, leucomelanodermia; parestesias o mialgias. Espirometría patrón obstructivo. En laboratorio alteraciones significativas del hemograma y de plaquetas. Verificar hepatograma. Si existen síntomas de neuromiopatía indicar EMG.

Con estos hallazgos, el ocupacionista de la Empresa, de acuerdo a Ley (57,58) sobre enfermedad profesional, debería:

En conjunto con Higiene Industrial y Operaciones evaluar el medio ambiente laboral para verificar posibles condiciones de trabajo deficientes respecto a la exposición y plantear a la empresa mejore el proceso productivo, su ventilación, p. ej., y las prácticas de higiene, así como el uso adecuado, permanente y vigilado del EPP. Recomendar al trabajador higiene personal estricta que incluya recorte de cabello.

Realizar control clínico y de laboratorio hasta corregir las alteraciones detectadas y de considerar necesario, dar tratamiento con quelantes.

INTOXICACIÓN AGUDA

La intoxicación aguda por As resulta casi siempre de un intento de suicidio u homicidio y no se ha descrito en exposición ocupacional. La vía de ingreso es digestiva. Los síntomas pueden variar con el tipo y estado químico del compuesto ingerido, edad, condición física, duración de la exposición y sobre todo por la dosis; su aparición puede ser muy rápida o demorar hasta 10 horas (2,4).

En el cuadro clínico, los síntomas y signos se inician con dolor abdominal, erosión de mucosas, disfagia, vómitos, diarrea sanguinolenta; en riñón oliguria, daño tubular y glomerular, uremia; en corazón alteración del segmento ST-T y prolongación de QT, fibrilación, taquicardia ventricular atípica; en vías respiratorias rinofaringitis, traqueo-bronquitis; mialgias. Sin embargo, lo más conspicuo del cuadro es la sintomatología neurológica: fiebre, temblores y estupor; si hay convulsiones, el colapso generalmente precede a la muerte en estado comatoso ⁽²⁷⁾.

Para el tratamiento es fundamental la rapidez de su inicio, que dependerá de la identificación del veneno y de las medidas de apoyo y soporte vital con que se cuente. En la intoxicación aguda se emplea BAL, DMSA o DMPS a la misma dosis que para intoxicación ocupacional (1-4,25,27,38,74).

La arsina es un compuesto arsenical gaseoso sin color, de suave olor aliáceo no irritante, 2,5 veces más densa que el aire. Su mecanismo de acción es diferente al de otros arsenicales, pues actúa como veneno hemolítico cuyo exitus es taponamiento e insuficiencia renal por obstrucción de los túbuli con los moldes de hemoglobina formados en la hemólisis y por lo general se salda con la muerte. El sustrato de la acción bioquímica de la arsina es su afinidad por el glutatión, un péptido compuesto por ácido glutámico y cistina, que hace posible el mecanismo de bomba de potasio del hematíe para mantener la integridad de la membrana; cuando se daña este mecanismo, hay fuga de electrolitos y el eritrocito se edematiza y rompe, condicionando la hemólisis (1-4,22).

Los signos y síntomas de intoxicación por arsina son referidos principalmente a la hemólisis que se desarrolla tras un corto período de latencia, dependiente de la intensidad de la exposición. Se ha descrito casos sobreagudos con alto índice de mortalidad: la inhalación de 250 ppm son letales al instante, igual que la exposición entre 25 y 50 ppm durante 30 minutos, tal como son mortales 10 ppm en mayor tiempo. El principal riesgo en metalurgia es la liberación accidental del gas (22,32). Así, la arsina es letal y no debería existir exposición ocupacional.

Sin embargo hoy, debido al uso del arseniuro de galio, los organismos internacionales de salud y seguridad dan los siguientes valores máximos exposición a arsina: PEL de OSHA 0,05 ppm/8h/5d semana y TLV de ACGIH 0,005 ppm promedio ponderado 8h/5d semana; ambas recomiendan que tan solo con la mitad de esos límites y aún en ausencia de síntomas se examine al trabajador y se indique los siguientes exámenes: grupo sanguíneo; sangre oculta en orina; hemoglobina, hemoglobina libre en plasma, hemoglobina en orina; creatinina; bilirrubinas; nitrógeno ureico en sangre (BUN) y radiografía de pulmones, en ese orden de prioridades (22,61).

Cuando la exposición es mayor al TLV, el cuadro se caracteriza por hemólisis aguda, progresiva y masiva. Al inicio hay hemoglobinuria indolora acompañada de trastornos gastrointestinales, náuseas y vómitos, luego se adiciona dolor abdominal tipo cólico y, en exposición sobreaguda e intensa, ictericia, oliguria, anuria y depresión de médula ósea. Si el trabajador sobrevive, puede desarrollar neuropatía periférica persistente (1-3,22).

Para el diagnóstico diferencial, si no se conoce de la exposición a arsina, considerar que la hemólisis se puede deber también a contacto a otros agentes químicos industriales como la estibina y que otros fármacos, igual, pueden causar anemia inmunohemolítica secundaria (1,4).

Para el tratamiento etiológico no existe antídoto eficaz, pero si se conoce que la arsina es el tóxico causante, en los primeros instantes de postexposición indicar dimercaprol, eficiente solo si es administrado tempranamente y antes que el gas alcance al hematíe. Luego que el hematíe es alcanzado, solo queda considerar la ex sanguíneo-transfusión ⁽¹⁻⁴⁾.

El HACRE, hidroarsenicismo crónico regional endémico, es una enfermedad ambiental presente en ciertas regiones de los Andes australes de Sudamérica. Los afectados viven principalmente en poblaciones rurales dispersas o periurbanas. Se calcula que alrededor de 100 millones de personas están en riesgo en Asia; en América Latina, la población en riesgo supera los 14 millones de habitantes, con alta incidencia en Argentina (alrededor de 4 millones de personas), Chile, El Salvador, México, Nicaragua y EE UU ⁽²⁴⁾.

La enfermedad es causada por ingesta de agua que ha atravesado formaciones geológicas con alto tenor de sales arsenicales inorgánicas, las que por solubilización o lixiviación transfieren el As a esta agua que llena los acuíferos, de donde mediante pozos o directamente se le extrae para consumo por las poblaciones aledañas que se exponen así al As por tiempo prolongado. Además, en algunas zonas del Perú, como la cuenca alta del rio Mantaro y otras, también existe este riesgo por la presencia de arsénico en las aguas de ríos, riachuelos o puquiales contaminados por la industria minero metalúrgica ⁽²³⁾.

La enfermedad tuvo su acmé en la década de los pasados 70's cuando, frente a una vasta sequía, el Banco Mundial y la UNICEF destinaron fondos para perforar pozos y dotar de agua principalmente a las poblaciones asiáticas que morían por tal sequía. La sed se palia, pero luego de varios años de consumir agua de pozo estas poblaciones comienzan a presentar signos y síntomas de exposición crónica al As. Al investigar la etiología, efectivamente, se detecta presencia de As en el agua de consumo. Los organismos internacionales de salud que estudian el problema, concluyen que "las poblaciones sufren una forma especial de intoxicación crónica por As" y que "la toxicidad del arsénico no había sido considerada al momento de evaluar la salubridad de esas aguas de pozo". Este episodio de envenenamiento es considerado como la intoxicación masiva más grande a nivel mundial, no superada ni por Chernobyl ⁽⁷⁷⁾.

Los síntomas del HACRE se caracterizan por una secuencia de trastornos dermatológicos que incluyen hiperhidrosis, hiperqueratosis palmo plantar y leucomelanodermia. Con el tiempo, las lesiones se agrietan y se tornan dolorosas hasta la incapacidad y llegan a malignizarse. En adición a este cáncer, las poblaciones expuestas pueden presentar otros cánceres en vejiga, pulmón, hígado y riñón u otra patología atribuible al As, como EPOC, bronquitis crónica y bronquiectasias; fibrosis portal no cirrótica; polineuropatía; hipertensión arterial, enfermedad vascular periférica, alteraciones del EKG o diabetes mellitus. En niños se le ha asociado a discapacidad del desarrollo cognitivo, alteraciones psicológicas y del habla, también retraso mental. En la gestación se describe aumento de la mortalidad fetal y neonatal, así como peso bajo al nacer.

En cuanto a tratamiento, en casos severos sirven las pautas establecidas para la exposición ocupacional y también la prevención, no consumiendo aguas contaminadas con As; es la medida racional y técnica para el control del HACRE (24,77,78).

Es una severa enfermedad vascular periférica de las pequeñas arterias de miembros inferiores, cuyo resultado es gangrena progresiva. Su causa es insuficiencia arterial subclínica con hipercoagulabilidad en la microcirculación que lesiona el endotelio arterial por proliferación de células musculares lisas.

El nombre lo da la apariencia obscura de los pies del paciente. Su etiología aún es materia de estudio, pues se ha atribuido, además del arsénico del agua de pozo, al ácido húmico de la tierra de cultivo que lo contiene naturalmente o que ha sido enriquecida con él.

En todo caso, tiene mayor incidencia en áreas endémicas de HACRE principalmente en la costa suroeste de Taiwán (2,79).

En conclusión, la respuesta a las cuestiones planteadas al inicio la encontramos, en parte, en el 'ciclo del arsénico' propuesto por Frost. Este esquema concibe un sistema natural cerrado de eventos biogeoquímicos secuenciales donde el arsénico es constantemente reducido y transformado, hecho que el sapiens ha modificado poco produciendo concentraciones altas solo en lugares puntuales. Es evidente que en el balance final la naturaleza restablece el equilibrio entre bioceno y biotopo. Así, en líneas generales, la vida humana no se ha visto afectada. Lo cual no es óbice para que consideremos al arsénico como un problema de Salud Pública y Ocupacional, presente y solapado en la industria y en la vida diaria. En Salud Ocupacional, es impostergable establecer técnicas normalizadas propias para su valoración en el ambiente laboral y en el trabajador. En Salud Pública reiterar interrogantes no zanjadas para precisarles respuesta, por ejemplo, ¿por qué las poblaciones de trabajadores metalúrgicos en la gran altura de los Andes expuestas concomitantemente al arsénico y a dosis altas de radiación ultravioleta, otro cancerígeno, no desarrollan cáncer de piel?

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Artículo recibido el 3 de junio de 2013 y aceptado para publicación el 13 de julio de 2013.
El autor declara que no existen conflictos de interés.

Correspondencia:
Augusto V. Ramírez. MD. OHP
American College of Occupational and Environmental Medicine.
Director Salud Ocupacional.
Clínica Los Fresnos. Los Nogales 179. Cajamarca. Perú.
Teléfono 051 076 364 046 Ext. 108
Correo: augustovram@yahoo.es

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Adición de subsalicilato de Bismuto a la terapia triple erradicadora de la infección por Helicobacter pylori: efectividad y efectos adversos

Addition of Bismuth subsalicylate to triple eradication therapy for Helicobacter pylori infection: efficiency and adverse events

Dennis Hinostroza Morales ¹, Javier Díaz Ferrer 2

1 Médico asistente del Hospital de Huamanga. Ayacucho, Perú.

2 Médico asistente del Departamento del Aparato Digestivo. Hospital Edgardo Rebagliati. Lima, Perú.

Objetivos: Determinar la eficacia y los efectos adversos de la adición del Subsalicilato de bismuto a la terapia triple en la erradicación de la infección del Helicobacter Pylori. Materiales y métodos: Estudio experimental controlado doble ciego. Se trabajó con 54 pacientes con diagnóstico de Helicobacter Pylori atendidos entre febrero-marzo 2012. El grupo experimental tuvo 29 pacientes a los que se les agregó subsalicilato de bismuto, a la terapia triple convencional y 24 pacientes a los que se añadió placebo. Resultados: La edad promedio fue 47 ± 14,9 años, el 66,7% fueron mujeres. Se realizó test de aliento en ambos grupos para el control post tratamiento, obteniendo un test de aliento negativo en el 89.7% en el grupo de estudio y 80% en el grupo placebo (p=0,319). Los efectos adversos de los pacientes que recibieron tanto subsalicilato de Bismuto como aquellos que fueron tratados con Placebo fueron: diarrea en ambos grupos (10,3% primer grupo y 16% en el segundo grupo) p=0,537, Heces oscuras 37,9% en el primer grupo mientras que en el segundo grupo no hubo este tipo de consecuencia, (p=0,001). El dolor abdominal se presentó en el 20,7% del primer grupo y en el 52% del segundo grupo (p=0,016). Las náuseas se presentaron solo en el 3% del grupo placebo. (p=0,055). Conclusiones: No se encontró diferencias estadísticas con la adición de Bismuto al esquema de la terapia triple para erradicar el Helicobacter Pylori Comparado con placebo. (p=0,319).Los efectos adversos fueron menores en el grupo que recibió bismuto.

Palabras clave: Bismuto; Helicobacter pylori; Tratamiento; Infección (fuente: DeCS BIREME).

Objectives: To establish the efficiency and adverse effects of the addition of bismuth subsalicylate to triple eradication therapy for Helicobacter pylori infection. Material and methods: Double blind controlled experimental trial. The study population consisted of 54 patients with Helicobacter pylori infection: 29 were allocated to the experimental group, who received the usual triple plus bismuth subsalicylate therapy, and 24 received the triple therapy plus placebo. Results: The average age was 47+-14.9 years, 66.7% of the patients were women. Both groups underwent the breath test: it was negative in 89.7% of the patients from the experimental group and 80% of the patients from the placebo group (p=0.319). The adverse events of both groups were: diarrhea (10.3% in the experimental group vs 16% in the placebo group; p=0.537), dark feces (37.9% in the experimental group vs 0% in the placebo group; p=0.001), abdominal pain (20.7% in the experimental group vs 52% in the placebo group; p=0.016). Nausea only were present in 3% of the patients of placebo group p=0.055). Conclusions: The association of bismuth subsalicylate to the triple therapy scheme for the erradication of Helicobacter pylori was effective in 89.7% of patients, whereas 80% of efficiency was obtained in the placebo group (p=0.319). The adverse events were lesser in the experimental group.

Key words: Bismuth; Helicobacter pylori; treatment; infection (source: MeSH NLM).

La infección por Helicobacter Pylori es la más común de las infecciones bacterianas crónicas en el ser humano, es cosmopolita, pero con una prevalencia que varía mucho entre países y en grupos de población dentro del mismo país. La prevalencia entre los adultos de mediana edad es superior al 80% en la mayoría de países en desarrollo, en comparación con el 20 a 50% en los países desarrollados (1,2). La prevalencia de la infección está fuertemente correlacionada con las condiciones socioeconómicas, en los países en vías de desarrollo, la infección se adquiere a edades más tempranas comparada con los países desarrollados. Los mecanismos de trasmisión propuestos son: fecal-oral, oraloral y gastro-oral; siendo la primera la más importante en los países en vías desarrollo y seria condicionado por la ingesta directa o indirecta de aguas contaminadas (3-5).

En el Perú en los últimos 20 años se evidencia que la prevalencia en los estratos socioeconómicos medio y alto presenta una disminución sostenida (de 80% a 45%) y en la población de bajo nivel socioeconómico la infección ha permanecido invariable, con una tasa promedio de 80% (3,6,7).

Esta infección adquiere gran importancia debido a su conocida asociación con el desarrollo de gastritis crónica activa, enfermedad ulcerosa, el linfoma del tejido linfoide asociado a la mucosa (MALT) y sobretodo del cáncer gástrico (1,3). Como es sabido el cáncer gástrico es la cuarta neoplasia maligna más común en el mundo y la segunda causa de muerte por cáncer anualmente, totalizando más de un millón de defunciones por año. La incidencia del cáncer gástrico varía en los diferentes países y en el mismo país en diferentes regiones. Se considera población de riesgo, aquella en la que la incidencia de cáncer gástrico es mayor de 20 casos por 100 000 habitantes (8,9-13). En todos estos casos ha quedado demostrado que el fenotipo, genotipo y virulencia de la bacteria es sumamente importante para el posterior desarrollo de cáncer gástrico (14-26).

Con el descubrimiento del Helicobacter pylori, inicialmente conocido como Campylobacter pylori, se observó que esta bacteria era inhibida por las sales de bismuto, generando interés por sus propiedades antibacterianas, ensayándose por ello en esquemas de tratamiento asociado generalmente a otros antibióticos, con tasas de erradicación reportada de hasta 80% ⁽¹⁰¹³⁾. Las sales de bismuto se han utilizado para tratar la enfermedad ácido-péptico durante 150 años. En los Estados Unidos se ha comercializado por más de 80 años como pepto-Bismol, que contiene como principio activo el salicilato de bismuto, en la profilaxis y tratamiento de las diarreas bacterianas.

La terapia triple con un inhibidor de la bomba de protones (IBP) en una dosis estándar, claritromicina 500 mg y amoxicilina 1 g o metronidazol 500 mg, todos cada 12 h y durante 10 a 14 días, es el tratamiento recomendado para infección por el Helicobacter Pylori⁽²⁷³⁰⁾. El segundo esquema de primera línea recomendado es la terapia cuádruple con bismuto, metronidazol, tetraciclina e inhibidor de bomba, con efectividad comparable al esquema triple, pero con la limitación por su complejidad en la administración y la frecuencia de efectos adversos asociados; por tanto menor adherencia en el tratamiento ⁽²⁶⁾. En base a estas drogas se han ensayado una serie de combinaciones y comparaciones en un gran número de estudios controlados; a pesar de ello el régimen terapéutico óptimo no se ha definido, variando los resultados de acuerdo a la prevalencia y las diferentes regiones del mundo incluyendo nuestro país donde se observaron diferentes resultados (3,26,31-35).

Un aspecto a considerar en el tratamiento anti Helicobacter pylori es la resistencia a los antibióticos. Según la Organización Mundial de Gastroenterología la resistencia mundial a la claritromicina es de 5-25%; del metronidazol del 50-80% en los países en desarrollo, la tetraciclina de 0-5%, y de la amoxicilina de 0-1% ⁽²⁸⁾. Un estudio multicéntrico realizado en EE.UU, con datos recogidos desde 1993 hasta 1999 informó las tasas de resistencia a los antibióticos en cepas de Helicobacter pylori del 37% para el metronidazol, el 10% de la Claritromicina, el 3,9% para ambos antibióticos, y 1,4% para la amoxicilina. Datos posteriores recogidos desde 1998 hasta 2002 se alcanzaron tasas de resistencia de 25% para el metronidazol, el 13% de la claritromicina, 5% para ambos y 0,9% para la amoxicilina, como se observa la resistencia a la claritromicina se encuentra en aumento mientras que con el metronidazol y la amoxicilina se ha mantenido ⁽²⁶⁾. En el Perú la resistencia a la claritromicina fluctúa entre 6,67% a 27% ⁽³⁾. Según estudios epidemiológicos en Estados Unidos, la resistencia a la Claritromicina estaría fuertemente asociada al sexo femenino, edad avanzada, y a la presencia de ulcera inactiva (3,26). La resistencia a la Claritromicina es absoluta y es el principal factor de riesgo de falla al tratamiento. En una revisión sistemática publicada recientemente se reportó una disminución del 53% en la eficacia de erradicación cuando se utiliza esquemas con claritromicina en presencia de resistencia a este antibiótico (3,26,31).

Los efectos adversos en el tratamiento de la infección por H. pylori se reporta en un 5% a 20% de los que recibieron el tratamiento estándar ⁽⁸⁾, la mayoría de ellos leves, tales como sabor metálico en la boca, diarrea, náuseas y malestar gástrico. Estos efectos secundarios afectan negativamente la adherencia al tratamiento, generando finalmente un mayor porcentaje de resistencia bacteriana y una disminución en la eficacia del tratamiento ⁽²⁶⁾.

En los esquemas en los que se utilizó el esquema triple convencional la tasa de erradicación se reporta entre 75 y 93%. En la literatura Mundial son escasos los trabajos en los que se asoció la terapia triple convencional y el subsalicilato de bismuto, pero es un esquema que frecuentemente se indica en la práctica clínica de diferentes gastroenterólogos (3,15). Es por estas razones que nos planteamos como objetivo determinar la eficacia y los efectos adversos de la adición del subsalicilato de bismuto a la terapia triple estándar en la erradicación de la infección del Helicobacter pylori, en el Hospital entre febrero-marzo 2012.

Estudio experimental tipo ensayo clínico controlado doble ciego.

Población: Pacientes con el diagnostico de Helicobacter pylori que fueron atendidos en consulta externa del Departamento del Aparato Digestivo del Hospital entre febrero-marzo del año 2012.

Tamaño de la muestra: Fueron evaluados 97 pacientes con dispepsia que acudieron a la consulta ambulatoria del Servicio de gastroenterología del HNERM, quienes requirieron estudio endoscópico alto y en los que se constató la infección por Helicobacter pylori (Hp) mediante estudio histológico. Siendo incluidos al final de las evaluaciones 54 pacientes, 25 pacientes no aceptaron y/o no firmaron el consentimiento informado para el estudio y 18 fueron excluidos por falta de cumplimiento del tratamiento o de sus controles. Los 54 pacientes fueron divididos en dos grupos de acuerdo a una aleatorización simple, utilizando para ello una tabla de números aleatorios: 29 pacientes que pertenecen al grupo caso a los que se administró subsalicilato de bismuto (Grupo I) y 25 pacientes que pertenecen al grupo control a los que se les adicionó placebo (Grupo II). Se consideró efecto significativo a un nivel de p<0,05.

Criterios de inclusión: Mayores de 18 años con evidencia de infección por Helicobacter pylori, registrada mediante estudio histológico.

Criterios de exclusión: (1).-Tratamiento anti Hp previo. (2).-Uso de inhibidores de la bomba de protones, anti H2, antibióticos y compuestos de bismuto en las 4 semanas previas al ingreso al estudio. (3).-Alergia conocida a uno de los fármacos usados en el estudio. (4).-Insuficiencia renal. (5).-Presencia de comorbilidad descompensada: cirrosis, enfermedad coronaria. (6).-Presencia de úlcera gástrica o duodenal. (7).-Presencia de neoplasia gástrica. (8).-Cirugía gástrica previa. (9).-Embarazo, lactancia. Alcoholismo.

Grupo de estudio: pacientes quienes recibieron terapia triple convencional (omeprazol 20 mg BID + Amoxicilina 1000 mg BID + claritromicina 500 mg BID ) x 10 dias, asociado a placebo formulado por el mismo laboratorio farmacéutico del producto original con las mismas características externas que el producto real.

Grupo control: pacientes quienes recibieron terapia triple convencional + subsalicilato de Bismuto 88,5 mg / 5 ml (Bismucar/Refasa-Carrión) (30 ml c / 8 h) x 10 días.

Para la evaluación y comprobación de la erradicación del Helicobacter pylori se realizó un examen de test de aliento con C-14, 4 semanas después de finalizado el tratamiento.

La consignación de los efectos adversos fueron consignados en una ficha elaborada ex profeso y que consignaba las principales molestias al inicio y al final del tratamiento.

El perfil sociodemográfico describe a 54 pacientes con una edad promedio de 47 ± 14,9 años con una mínima de 25 años y una máxima de 74 años, el 66,7% son de sexo femenino y la procedencia es variada de diferentes partes de Lima, como se muestra en la Tabla 1.

En la Tabla 2 se compara el estudio histológico y el grado de infestación del Helicobacter Pylori en los diferentes grupos de estudio: no encontrándose diferencias en relación a la frecuencia en ambos grupos de estudio (p=0,628).

La efectividad del tratamiento fue valorado mediante test de aliento, encontrando que 89,7% de los pacientes en el grupo con subsalicilato de bismuto y 80% en el grupo con Placebo lograron erradicar el Helicobacter (test negativo). Y aunque se puede evidenciar diferencias porcentuales considerables no se evidenció diferencias significativas (p=0,319) ( Tabla 3 y Figura 1).

Para la calificación del tratamiento recibido: el 93,1% refirió que fue "bueno" en el grupo que recibió subsalicilato de bismuto y el 6,9% se mantuvo "indiferente", resultados muy similares hubo en el grupo donde fue placebo con 84% que considero "bueno" el Tratamiento y el 16% se mantuvo "indiferente" . Al respecto del abandono del tratamiento solo el 8% en el segundo grupo lo hizo. Por ende analíticamente podemos decir que no hay diferencia significativa para calificación del tratamiento ( p=0,289) ni descontinuación del tratamiento, las tasas de adherencia al tratamiento fueron de 100% para el grupo que recibió bismuto adicional comparado con 92% del grupo placebo ( p=0,121) ( Tabla 4).

En la Tabla 5 se distinguen los efectos adversos o colaterales de los pacientes que recibieron tanto subsalicilato de bismuto como aquellos que fueron tratados con placebo ,los efectos adversos fueron: diarrea en ambos grupos (10,3% primer grupo y 16% en el segundo grupo) con una frecuencia similar ( p=0,537), heces oscuras 37,9% en el primer grupo mientras que en el segundo grupo no hubo este tipo de consecuencia, por lo que existe mayor frecuencia relativa de heces oscuras en el primer grupo ( p=0,001). En el primer grupo 10% presentó cefalea y en el segundo grupo 16% ( p=0,537). El dolor abdominal se presentó en el 20,7% del primer grupo y en el 52% del segundo grupo, ( p=0,016). Las náuseas se presentaron solo en el 3% del grupo placebo. ( p=0,055). Para otros efectos adversos el 72,4% del primer grupo y el 72% del segundo grupo tuvo amargor en la boca, el sabor metálico se sintió en los grupos con subsalicilato de Bismuto y en el placebo (3,4% y 4% respectivamente). No existe diferencia significativa para otros efectos adversos ( p=0,402) ( Figura 2). i.

Han pasado más de 20 años de la identificación del Helicobacter pylori y podemos decir que la investigación sobre los síntomas que produce esta bacteria ha avanzado notablemente, conforme a los descubrimientos sobre la historia natural del H. pylon (Hp). Incluso sobre este punto en particular, las opiniones y estudios han ido variando, pasando por un boom de investigación descriptiva y epidemiológica debido a la alta prevalencia de la infección no siempre asociada a enfermedad gástrica hasta el desarrollo de tratamientos eficaces anti-Hp que han demostrado la validez de su erradicación. Las estrategias terapéuticas para vencer el Hp son diversas pues se utilizan triples terapias que han sido estándares a nivel mundial y que en muchas ocasiones han perdido eficacia utilizando esquemas alternativos, inicialmente se han utilizado dos antibióticos con ranitidina y bismuto citrato para generar una forma más soluble del bismuto, favoreciendo la liberación de este y con ello su contacto y acción sobre el microorganismo. La otra es utilizar un inhibidor de la secreción de ácido con dos antibióticos como amoxicilina con claritromicina o metronidazol. En el Perú se han trabajado con diferentes esquemas de tratamiento para la erradicación de la infección del Hp en dichos esquemas se utilizó el subsalicilato de bismuto, consiguiéndose tasas de erradicación en los esquemas asociados a la furazolidona superiores al 80%, y en otros grupos donde se asoció a otros antibióticos los resultados no fueron auspiciosos. (3,6,7), En los esquemas en los que se utilizó el esquema triple convencional la tasa de erradicación se reporta entre 75 y 93% ⁽³³⁻³⁵⁾. Para nuestro estudio se utilizó el siguiente esquema: 2 tabletas de amoxicilina de 500 mg, 1 tableta de claritromicina de 500 mg, y una capsula de omeprazol de 20 mg. además se suministró 525 mg de subsalicilato de bismuto en solución c/8 horas en el grupo experimental y a los demás solo la triple terapia asociada a placebo

Tal como se menciona en la metodología se comparó a dos grupos homogéneos de pacientes comparando las características generales donde la edad promedio fue 47 ± 14,9 años, el 66,7% (36) fueron de sexo femenino y el 33,3% (18) de sexo masculino, ambos grupos fueron similares y su procedencia homogénea, lo que permitió la comparación adecuada de los resultados, si bien es cierto debemos reconocer también que una gran limitante de nuestro estudio es su tamaño muestral.

En nuestro estudio no se logró demostrar una mejoría significativa en la erradicación del Hp aunque si una diferencia porcentual positiva tanto para la erradicación (89,7% vs 80%) como para la tasa de abandono (0% vs 8%), pero si se pudo demostrar otro de los objetivos del estudio, que fue el demostrar la menor incidencia de efectos adversos (en relación a dolor abdominal) y con ello demostrar cierta correlación con la mejor tolerabilidad del este esquema aunque este resultado no pudo verse reflejado en la adherencia al significativa a este esquema. En un estudio DuPont y col. trabajaron con sales de bismuto en 62 pacientes para el tratamiento del Hp en casos de diarrea, el 100% de los pacientes a los que se les trato con bismuto no refirió molestia alguna ⁽¹⁸⁾. En la calificación del tratamiento recibido en nuestra investigación el 93,1% refirió que fue bueno, en el grupo que recibió subsalicilato de bismuto, resultados muy similares al estudio de Dupont y col. al respecto de las tasas de abandono del tratamiento, el 100% del grupo tratado con bismuto toleró adecuadamente el tratamiento y no lo abandonaron. No hay diferencia significativa para calificación del tratamiento ( p=0,289) y descontinuación del tratamiento ( p=0,121).

No se pudo demostrar diferencias significativas en la erradicación de Hp en el grupo con bismuto, comparado con el grupo placebo. Los efectos adversos importantes (dolor abdominal, diarreas y cefalea) fueron menos frecuentes en el grupo que recibió bismuto comparado con el grupo placebo, aunque sólo el dolor abdominal fue menos frecuente significativamente

Si bien es cierto que en nuestro estudio no hemos podido demostrar mejoría significativa en la efectividad del tratamiento, la adición de bismuto podría mejorar la tolerabilidad del tratamiento y disminuir de manera significativa algunos efectos adversos, este estudio además abre las puertas a futuros estudios en los que se puedan modificar algunas variables como, tamaño muestral, dosis de bismuto y mayores días de tratamiento.

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Adición de subsalicilato de Bismuto a la terapia triple erradicadora de la infección por Helicobacter pylori: efectividad y efectos adversos

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Citado por SciELO Similares en SciELO Adición de subsalicilato de Bismuto a la terapia triple erradicadora de la infección por Helicobacter pylori: efectividad y efectos adversos Addition of Bismuth subsalicylate to triple eradication therapy for Helicobacter pylori infection: efficiency and adverse events Dennis Hinostroza Morales 1, Javier Díaz Ferrer 2 1 Médico asistente del Hospital de Huamanga.

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Bismuto: Artículo sobre la aplicación industrial

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Bismuto: Artículo sobre la aplicación industrial

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BISMUTO: PROPIEDADES DEL METAL MÁS RARO QUE EXISTE

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Bismuto: Riesgos sobre la salud y ambiente

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Bismuto: Riesgos sobre la salud y ambiente

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Elemento metálico, Bi, de número atómico 83 y peso atómico 208.980, pertenece al grupo Va de la tabla periódica. Es el elemento más metálico en este grupo, tanto en propiedades físicas como químicas. El único isótopo estable es el de masa 209. Se estima que la corteza terrestre contiene cerca de 0.00002% de bismuto. Existe en la naturaleza como metal libre y en minerales. Los principales depósitos están en Sudamérica, pero en Estados Unidos se obtiene principalmente como subproducto del refinado de los minerales de cobre y plomo.

El principal uso del bismuto está en la manufactura de aleaciones de bajo punto de fusión, que se emplean en partes fundibles de rociadoras automáticas, soldaduras especiales, sellos de seguridad para cilindros de gas comprimido y en apagadores automáticos de calentadores de agua eléctricos y de gas. Algunas aleaciones de bismuto que se expanden al congelarse se utilizan en fundición y tipos metálicos. Otra aplicación importante es la manufactura de compuestos farmacéuticos.

El bismuto es un metal cristalino, blanco grisáceo, lustroso, duro y quebradizo. Es uno de los pocos metales que se expanden al solidificarse. Su conductividad térmica es menor que la de cualquier otro metal, con excepción del mercurio. El bismuto es inerte al aire seco a temperatura ambiente, pero se oxida ligeramente cuando está húmedo. Forma rápidamente una película de óxido a temperaturas superiores a su punto de fusión, y se inflama al llegar al rojo formando el óxido amarillo, Bi ₂O ₃. El metal se combina en forma directa con los halógenos y con azufre, selenio y telurio, pero no con nitrógeno ni fósforo. No lo ataca el agua desgasificada a temperaturas comunes, pero se oxida lentamente al rojo por vapor de agua.

En casi todos los compuestos de bismuto está en forma trivalente. No obstante, en ocasiones puede ser pentavalente o monovalente. El bismutato de sodio y el pentafluoruro de bismuto son quizá los compuestos más importantes de Bi(V). El primero es un agente oxidante poderoso y el último un agente fluorante útil para compuestos orgánicos.

El bismuto y sus sales pueden causar daños en el hígado, aunque el grado de dicho daño es normalmente moderado. Grandes dosis pueden ser mortales. Industrialmente es considerado como uno de los metales pesados menos tóxicos. Envenenamiento grave y a veces mortal puede ocurrir por la inyección de grandes dosis en cavidades cerradas y de aplicación extensiva a quemaduras (en forma de compuestos solubles del bismuto). Se ha declarado que la administración de bismuto debe ser detenida cuando aparezca gingivitis, ya que de no hacerlo es probable que resulte en stomatitis ulcerosa. Se pueden desarrollar otros resultados tóxicos, tales como sensación indefinida de malestar corporal, presencia de albúmina u otra sustancia proteica en la orina, diarrea, reacciones cutáneas y a veces exodermatitis grave.

Vías de entrada: Inhalación, piel e ingestión.

Efectos agudos: Inhalación: ENVENENAMIENTO. Puede ser un gas desagradable provocando irritación respiratoria. Puede causar mal aliento, sabor metálico y gingivitis. Ingestión: ENVENENAMIENTO. Puede causar náuseas, pérdida de apetito y de peso, malestar, albuminuria, diarrea, reacciones cutáneas, estomatitis, dolor de cabeza, fiebre, falta de sueño, depresión, dolores reumáticos y una línea negra se puede formar en las encías debido al depósito de sulfuro de bismuto. Piel: Puede provocar irritación. Ojos: Puede provocar irritación.

Afecciones generalmente agravadas por la exposición al bismuto: Desórdenes cutáneos y respiratorios pre-existentes.

El bismuto no se considera un carcinógeno para los humanos

El bismuto metálico no se considera tóxico y presenta una amenaza mínima para el medio ambiente. Los compuestos del bismuto son generalmente muy poco solubles pero deben ser manejados con cuidado, ya que solo se dispone de información limitada de sus efectos y destino en el medio ambiente.
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Bismuto (Bi) Propiedades químicas y efectos sobre la salud y el medio ambiente

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Elemento metálico, Bi, de número atómico 83 y peso atómico 208.980, pertenece al grupo Va de la tabla periódica. Es el elemento más metálico en este grupo, tanto en propiedades físicas como químicas. El único isótopo estable es el de masa 209. Se estima que la corteza terrestre contiene cerca de 0.00002% de bismuto.