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El día martes 30 de octubre habrá repaso de todos los contenidos considerando la proximidad del examen final de la materia.
Nos vemos pronto!

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Los problemas en las rodillas son muy comunes y pueden ocurrir a cualquier edad. Pueden interferir con muchas actividades, desde la práctica de deportes hasta poder levantarse de una silla y caminar. Pueden tener un gran impacto en su vida.

La enfermedad más común que afecta los huesos de las rodillas es la artrosis. El cartílago de la rodilla se desgasta gradualmente y provoca dolor e inflamación.

Las lesiones en los ligamentos y tendones también causan problemas con la rodilla. Una lesión común se produce en el ligamento cruzado anterior (LCA, por sus siglas en inglés). Estas lesiones frecuentemente suelen ocurrir por un movimiento de torsión repentino. Las lesiones del LCA y otras son lesiones deportivascomunes.

El tratamiento de los problemas con la rodilla depende de la causa. En algunos casos, el médico puede recomendar un reemplazo de rodilla esto es posible en los casos de artrosis severa considerando la edad del paciente .
Es una ruptura o estiramiento excesivos del ligamento cruzado anterior (LCA) en la rodilla. La ruptura puede ser parcial o completa.
Es una ruptura o estiramiento excesivos del ligamento cruzado anterior (LCA) en la rodilla. La ruptura puede ser parcial o completa.

Consideraciones

La rodilla está localizada donde la punta del hueso del muslo (fémur) se une con la parte superior de la espinilla (tibia).

Cuatro ligamentos principales conectan estos dos huesos:

Ligamento colateral medial (LCM), que corre a lo largo de la parte interna de la rodilla. Evita que esta se doble hacia adentro.

Ligamento colateral lateral (LCL), que corre a lo largo de la parte externa de la rodilla. Evita que esta se doble hacia afuera.

Ligamento cruzado anterior (LCA), que está en la parte media de la rodilla. Impide que la tibia se deslice hacia afuera frente al fémur.

Ligamento cruzado posterior (LCP), que trabaja junto con el LCA. Impide que la tibia se deslice hacia atrás por debajo del fémur.

Las mujeres tienen más probabilidades de sufrir una ruptura del LCA que los hombres.
Causas

Colapse sección

Causas ha sido extendido.

Una lesión del LCA puede ocurrir si usted:

Recibe un golpe fuerte al lado de la rodilla, como puede suceder durante una atajada en el fútbol americano

Extiende excesivamente la articulación de la rodilla.

Hace una parada rápida y cambia de dirección al correr, aterrizando de un salto o girando.

El básquetbol, el fútbol, el fútbol americano y el esquí son deportes comunes asociados con rupturas del LCA.

Las lesiones LCA usualmente ocurren junto con otras. Por ejemplo, una lesión LCA se da a menudo con rupturas de LCM y del cartílago amortiguador en la rodilla (menisco lateral).

La mayoría de las rupturas LCA suceden en la mitad del ligamento o el ligamento se separa del fémur. Estas lesiones forman un espacio entre los bordes rotos y no sanan por sí

Mensicos:
Los meniscos (del griego menískos, ‘lunita’) son láminas fibrocartilaginosas en forma de semiluna situadas entre los huesos de ciertas articulaciones (clavícula, costillas, muñeca, mandíbula y rodilla principalmente) como piezas de ajuste articular.

En el caso de la rodilla hay un menisco en la parte interna y otro en la parte externa. Se encuentran adheridos justo al borde del platillo tibial aumentando así la superficie articular entre el fémur y la tibia, favoreciendo la movilidad de la rodilla.

El menisco interno tiene forma semilunar, más abierto que el externo que es casi circular, y es el que se rompe con mayor frecuencia porque está unido a la cápsula articular y tiene menor libertad de movimientos que el menisco externo.

Al no ser anillos cerrados, los extremos o cuernos de cada menisco quedan uno delante (cuerno anterior) y otro detrás (cuerno posterior) al sentido de la rodilla.

Función de los meniscos

Su función es la de estabilizar la articulación y amortiguar el rozamiento entre las superficies óseas, evitando el desgaste del cartílago articular del hueso.

Tipo de lesiones del menisco

Las disecciones o roturas de los meniscospueden ser degenerativas o traumáticas. También son lesiones frecuentes de la práctica deportiva por giros violentos de la rodilla.

Dependiendo de si la rotura es completa o incompleta, esta dará mayor o menor limitación funcional y condicionará el tiempo de recuperación tras la operación.

El quiste meniscal se asocia generalmente a una rotura horizontal en la que el centro del menisco va degenerando y termina expulsando el contenido hacia el lateral formando el quiste.

Síntomas de la rotura del menisco

Cuando se rompe o se desgarra, el menisco puede desplazarse fuera de su sitio (luxación de menisco) y bloquear total o parcialmente la rodilla imposibilitando extenderla, provocando dolor agudo en los laterales de la rodilla afectada.

Puede haber derrame articular (líquido en la rodilla) tras la rotura, pero es raro que haya sangre en el derrame. Cuando hay sangre suele indicar una lesión asociada de un ligamento cruzado o una fractura ósea.

Dolor en la cara interna o externa de la rodilla

Inflamación por derrame articular.

Bloqueo de la rodilla.

Diagnóstico de patología de menisco

La base del diagnóstico es la exploración de la rodilla. Se valora si hay deformidad de las rodillas, si existe derrame y si la movilidad de la rodilla es completa e igual a la de la otra pierna.

También se emplean pruebas de imagen como la radiología y la resonancia. La radiología de rodilla no deja ver los meniscos pero sí permite observar el espacio articular y los extremos óseos.

Ante la sospecha de lesión meniscal hay que realizar una resonancia para visualizar los meniscos y determinar el tipo de rotura, si existe luxación del mismo, y si hay derrame asociado.

Exploración física

Rx convencional

Resonancia Magnética

Para los casos de duda se recurre a la artroscopia diagnóstica de la rodilla. La artroscopia utiliza una cámara que se introduce en la articulación por una pequeña incisura, lo que permite observar las estructuras de la rodilla desde dentro e identificar cualquier lesión meniscal

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Tratamiento de la rotura de menisco

De entrada, hay que tratar el dolor y la inflamación y se recomienda mantener la rodilla en reposo y andar con muletas. Pero si el bloqueo de la rodilla es muy importante, puede indicarse la cirugía de inicio.

La operación de menisco

La cirugía del menisco se realiza generalmente por artroscopia, técnica mínimamente invasiva que reduce las complicaciones de la cirugía abierta de menisco (hasta un 50% menos de infecciones) y permite una recuperación más rápida.

Las dos técnicas más habituales son la meniscectomía parcial (extirpación parcial) y la sutura meniscal. Siempre que sea posible se prefiere suturar el desgarro porque conserva el menisco íntegro y ofrece mejores resultados a largo plazo. Se ha evaluado que la extirpación del menisco se asocia a un mayor desarrollo posterior de artrosis.

Ambos procedimientos se realizan con anestesia local o con anestesia raquídea y en muchos casos se puede abandonar el hospital el mismo día de la intervención o a la mañana siguiente.

Recuperación tras la operación de menisco

Tras la meniscectomía parcial se puede apoyar el pie desde el primer día, aunque se recomienda una semana de reposo relativo y rehabilitación posterior. En mes o mes y medio se suele poder realizar vida normal.

Tras la sutura meniscal se debe permanecer 3 semanas sin apoyar la pierna. Pasado ese tiempo se inician el apoyo y la rehabilitación, que puede prolongarse durante varios meses.

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Pie plano o arcos vencidos:
enfermedad caracterizada por el colapso del arco del pie, ocasionando que toda (o casi toda) la superficie de la planta tenga contacto con el suelo. Se estima que un 20% de la población mundial no presenta desarrollo del arco en un pie o en ambos pies. Es importante mencionar que tener pies planos no implica una disminución en la velocidad de desplazamiento, ni tampoco afecta el reflejo plantar.

Es común que los niños tengan "pies planos", especialmente a causa de la "grasa de bebé" que enmascara el arco que se está desarrollando y también porque el arco no ha tenido tiempo para desarrollarse por completo, esto es desde que nace hasta los 3-4 años de edad. El arco en los humanos se desarrolla durante la infancia y primera niñez como parte de los procesos de crecimiento normales de músculos, tendones, ligamentosy huesos. La ejercitación del pie mediante ejercicios específicos, como andar de puntitas y andar descalzo en terreno irregular, arena, pasto, puede facilitar la formación de los arcos durante la niñez, proceso que generalmente se manifiesta entre los cuatro y seis años de edad. Niños con arcos planos muchas veces desarrollan arcos normales durante su crecimiento, adolescencia y adultez temprana.

Debido a que es muy improbable que los niños puedan sospechar o identificar que tienen pies planos, es una buena idea que los padres u otros adultos responsables verifiquen cómo tienen los arcos de los pies. Además de la inspección visual, los padres deben prestar atención si un niño comienza a caminar en forma extraña, por ejemplo apoyado sobre los cantos exteriores de los pies, o que al correr se caen bastante porque chocan sus rodillas, cómo se comporta durante caminatas prolongadas, durante las cuales por lo general el niño manifiesta cansancio y dolor.

Los niños que se quejan por dolores en los músculos de la pantorrilla o en la zona del pie, pueden estar desarrollando o tener pie plano. También se puede experimentar dolor o malestar en la zona de la articulación de la rodilla. Un estudio aleatorio realizado recientemente no arrojó resultados concluyentes con respecto a la eficacia del tratamiento del pie plano en niños mediante el uso de plantillas de zapatos recetados u otros dispositivos ortopédicos estándar.

Tratamiento

El pie plano tiene diferentes tipos de tratamiento y depende de la etiología, la edad, las características de la deformidad, la presencia de patologías asociadas en los miembros inferiores y otras. Y el mismo puede ser conservador o quirùrgico. El andar descalzo, especialmente sobre terrenos tales como la arena de la playa en la cual los músculos de la planta del pie son ejercitados, es bueno para casi todos los casos excepto aquellos casos de pie plano extremo, o aquellos que tengan dolencias relacionadas tales como fascitis plantar. Un estudio realizado en la India con un gran grupo de niños que se habían desarrollado utilizando zapatos y otros que habían crecido circulando descalzos, concluyó que los arcos longitudinales de los descalzos eran en general más fuertes y más elevados, y que el pie plano era menos difundido en niños que habían crecido utilizando sandalias que en aquellos que habían crecido utilizando zapatos cerrados. adultos molestias ocasionadas por el pie plano, se pueden mitigar mediante el uso de plantillas en los zapatos, las cuales pueden ser rígidas (insert foot), o suaves de diversos materiales como el eva, pelitte, piel, etc... El pie plano puede ser producido por causas genéticas. Es importante recalcar que los padres pueden evitar este u otros problemas de los pies de los pequeños, llevándolos a consulta con el Podólogo, el cual está capacitado para dar tratamiento a esta patología.

Pie plano en adultosEditar

El pie plano también puede desarrollarse en adultos como consecuencia de heridas, enfermedades, o esfuerzos inusuales o prolongados sobre el pie, inconvenientes en la biomecánica, o como parte de procesos normales de envejecimiento. El pie plano también puede desarrollarse en embarazadas como consecuencia de cambios temporales, producto de aumento en los niveles de elastina (elasticidad) durante el embarazo. Sin embargo, si se desarrolla durante la adultez, el pie plano permanecerá plano en forma permanente.

Pie plano en una mujer de 55 años con artritis de rodilla y tobillo.

Si un joven o adulto parece tener pie plano mientras se encuentra parado con todo el peso cargado sobre sus plantas, pero aparece un arco cuando la persona se flexiona (se para en las puntas de pie o retrae los dedos de los pies hacia atrás con el resto de la planta del pie sobre el suelo), a esta situación se la denomina pie plano flexible. Este no es un caso de arco colapsado real, ya que el arco medial longitudinal todavía esta presente y el mecanismo windlass aún se encuentra operativo; esta situación en realidad se origina en una pronación excesiva del pie hacia adentro, aunque el término 'pie plano' aún es aplicable ya que es un término de naturaleza genérica. El entrenamiento muscular del pie, aunque es generalmente útil, en la mayoría de los casos no produce en los adultos un aumento de la altura del arco, ya que los músculos del pie humano son tan cortos que el ejercicio en general no es efectivo, independientemente de la cantidad o variedad. Sin embargo, mientras el pie se encuentre aún en crecimiento, puede ser posible desarrollar un arco.

El pie normal es aquel en cuyo fotopodograma A-A' es igual a 2 B-B' (fig. 1). El ángulo de Moreau-Costa-Bartani tiene unos valores de 120-130o y el ángulo astragalocalcáneo (ángulo de Kite o hibbs) de 15-20o en las proyecciones radiográficas de perfil y dorsoplantar, respectivamente (fig. 2). Los arcos longitudinales del pie van decreciendo progresivamente de 18 a 25o para el primer radio hasta 5o para el quinto radio (fig. 3). En el pie cavo y plano todos estos pará metros están alterados. Aun así, pequeñas alteraciones en estos grados, en ausencia de sintomatología, no pueden considerarse patológicas.

Figura 1. Pie normal: medidas en el fotopodograma.

Figura 2. Pie normal: ángulo de Moreau-Costa-Bartani y ángulo astragalocalcáneo.

Figura 3. Pie normal: medidas del arco longitudinal.

Pie cavo

Es el pie con un aumento en altitud y amplitud del arco longitudinal. Por ello el retro y antepié están más próximos, y está muy disminuido su borde de apoyo externo. Habitualmente es asintomático pero puede ocasionar malestar, entorsis de repetición del pie o tobillo y cansancio de los pies.

Etiología

En presencia de un pie cavo debemos pensar en una enfermedad neurológica, por desequilibrio muscular paralítico o espástico1. Existen también el pie cavo idiopático, el pie cavo hipertónico en deportistas o bailarinas, el pie cavo congénito (muy raro, en pie zambo residual, artrogriposis) y el secundario a traumatismos (cicatrices retráctiles, fracturas, síndrome compartimental). Las neuropatías hereditarias sensitivomotoras (enfermedad de Charcot-Marie-Tooth) y las atrofias musculares espinales distales son las afecciones neuromusculares que causan con mayor frecuencia un pie cavo, alteración que también se presenta en enfermedades neurológicas de diversa etiología, como la ataxia de Friedreich, la poliomielitis, la parálisis cerebral o las distrofias musculares.

Clasificación

Según su posición en el plano sagital, el pie cavo puede ser anterior, posterior o mixto1. El pie cavo anterior es la forma más frecuente. En este pie el desequilibrio entre los músculos que traccionan el pie tiende a verticalizar los metatarsianos, principalmente el primero, lo que hace que sus cabezas se hallen marcadamente descendidas con referencia al talón. Esta desnivelación se observa en el pie de perfil y sin apoyar, y el plano en que se hallan las cabezas de los metatarsianos es inferior con relación al del talón (fig. 4). Los dedos están en garra, con la primera falange en hiperextensión y la segunda en flexión forzada, debido a la atrofia y el acortamiento de lumbricales e interóseos, que dejan de estabilizar y flexionar la articulación metatarsofalángica de los dedos trifalángicos y de extender las interfalanges, con lo que la acción del flexor de los dedos hace progresiva la deformidad1. El pie cavo posterior aparece en la parálisis del tríceps sural y, como consecuencia de la falta de tracción del Aquiles, el calcáneo se verticaliza y asciende por su parte anterior. Las formas mixtas se presentan cuando la caída del primer metatarsiano es más acusada respecto de los demás, pues el retropié se coloca en gran supinación para compensarla y secundariamente el calcáneo se verticaliza.

Figura 4. Pie cavo. Antepié en equino con relación a retropié. Dedos en garra.

Según la posición del talón en el plano frontal, el pie cavo puede ser cavovaro, cavovalgo o sin deformidad1. El pie cavovaro es la forma clásica, la habitual en el pie cavo neurológico, y en algunos casos, los cavos esenciales. El pie cavo con talón valgo es muy frecuente; para algunos autores se trata de un verdadero pie cavo, pero otros lo consideran una forma clínica de pie plano de segundo grado.

Clínica

En el niño el pie cavo es aún flexible. Por ello, al apoyar se reduce la desnivelación y el peso del cuerpo se reparte en la superficie plantar, lo que permite una marcha indolora. El motivo de consulta suele ser cansancio temprano y molestias en el pie y tobillo con dificultad a la marcha y caídas fáciles. Al avanzar el proceso, la desnivelación entre ante y retropié queda ya fijada, de modo que la carga máxima recae sobre las cabezas metatarsianas, y aparecen dolor y duricias en esta zona. Si se mantiene el arco transverso anterior, las hiperqueratosis se presentan bajo las cabezas metatarsianas primera o quinta, y si este arco está aplanado las callosidades afectan también a las cabezas medias. En el pie cavo la articulación del tobillo no está afectada, pero la subastragalina puede estar limitada. La fascia plantar y especialmente el extensor del primer dedo y el extensor común de los dedos están en mayor tensión de la habitual y los dedos están contracturados en garra sin contacto de los pulpejos con la superficie del suelo. La marcha, en los pies cavos neurológicos, muestra una inversión, de modo que el apoyo del antepié se presenta antes del apoyo del talón.

Las principales pruebas complementarias de diagnóstico son las proyecciones radiográficas en carga, donde se demuestra una disminución del ángulo de Moreau-Costa-Bartani (fig. 5) y del ángulo de divergencia astragalocalcáneo. La radiografía de perfil permite además observar la zona de inflexión del arco plantar (fig. 5). Según la huella plantar, clasificamos este pie en precavo o cavo de primer o segundo grados (fig. 6). El precavo, o cavo dinámico, es la situación observable en el niño con una desnivelación reductible y una huella plantar prácticamente normal. El cavo de primer grado es secundario a una desnivelación parcialmente fijada, con reducción de la banda externa de la huella (inferior a un tercio de la amplitud del antepié), mientras que en el cavo de segundo grado, al ser la desnivelación más importante, se marca tan sólo la huella de los pilares anterior y posterior.

Figura 5. Pie cavo anterior: retropié normal, antepié verticalizado (A), y pie cavo posterior: retropié muy verticalizado (B). Ángulo de Moreau-Costa-Bartani reducido.

Figura 6. Pie cavo. Clasificación según la huella plantar.

Tratamiento

En situación de cavo dinámico es útil intentar una reeducación de la marcha, para lo cual se procurará que el paciente deambule descalzo sobre el suelo y que el pie realice el apoyo inicial con el talón. También es aconsejable una ortesis de soporte retrocapital, que consigue redistribuir las cargas en la planta del pie, con lo que el apoyo disminuye debajo de las cabezas de los metatarsianos y parte de él se transfiere a la zona distal de la diáfisis. A su vez, la elevación de las cabezas metatarsianas provocará una disminución de la posición en garra de los dedos, que también estarán más cómodos con un calzado de punta alta y ancha. En el pie cavo establecido, el principal problema para el paciente es el dolor plantar, una ortesis de soporte retrocapital también puede conseguir un alivio sintomático. Si el tratamiento conservador es insuficiente, y en pies cavos que presenten una alteración importante de la biomecánica del pie o dolor que ocasione una alteración funcional, se plantea el tratamiento quirúrgico. Antes de llevarlo a cabo hay que considerar algunas variables, como el tipo de pie cavo y su momento evolutivo. Cuando el pie cavo es reductible por manipulación, estará indicada la cirugía sobre partes blandas, que básicamente consiste en la sección de la aponeurosis plantar y de la musculatura corta del pie, en su inserción en el calcáneo, o bien en transferencias tendinosas del extensor propio del primer dedo al cuello del primer metatarsiano o, más raramente, la misma intervención en los dedos trifalángicos. Así se logra que la potencia del extensor del dedo deje de colaborar en la deformidad de garra digital y en cambio funcione levantando la cabeza de metatarsiano y disminuyendo su hiperpresión plantar. Si estas intervenciones se realizan en casos infantiles con pies cavos neurológicos evolutivos, en muchas ocasiones no logran una solución definitiva, pero facilitan una posterior intervención sobre estructuras óseas cuando la deformidad ya está estabilizada de forma irreductible. Cuando el pie cavo se encuentra en fase irreductible por manipulación, y una vez terminado el crecimiento óseo, estará indicada la cirugía sobre el esqueleto. Este tipo de cirugía se realizará mediante osteotomías o artrodesis, y pueden combinarse ambas. En principio, la intervención se efectuará en la zona más alta de la bóveda alterada, y además deberá corregirse la deformidad del talón. En muchas ocasiones se podrá asociar la cirugía de partes blandas con la cirugía esquelética.

Pie plano

Es el pie que muestra disminución del arco longitudinal o bóveda plantar y desviación del talón en valgo.

El pie planovalgo es fisiológico durante los 2 o 3 primeros años de edad, y con el crecimiento el arco plantar se eleva. No se requiere tratamiento para este pie plano elástico que presentan los niños2.

Las principales pruebas complementarias de diagnóstico serán las proyecciones radiográficas en carga, en las que se podrá determinar el aumento del ángulo de Moreau-Costa-Bartani en el perfil y del ángulo de divergencia astragalocalcáneo. El fotopodograma (fig. 7) y la observación por podoscopio serán igualmente útiles.

Figura 7. Pie plano. Clasificación según la huella plantar.

Etiología, clínica, diagnóstico y tratamiento

El pie plano puede ser de origen congénito o adquirido.

Pie plano congénito. Es el más frecuente y puede ser fláccido o rígido (este tema ya se ha tratado en el capítulo de la patología del pie infantil).

El pie plano rígido es secundario a alteraciones óseas como las anomalías del escafoides, el astrágalo vertical o las coaliciones tarsianas2:

Escafoides accesorio o escafoides prominente. Esta anomalía puede provocar una alteración funcional del tendón del tibial posterior que se traducirá en un aplanamiento de este pie.

Astrágalo vertical. Es una malformación congénita en la cual el escafoides está luxado hacia arriba y el astrágalo en posición vertical; esto comporta una deformidad con la planta del pie convexa y prominencia del astrágalo en su parte interna. Requiere tratamiento quirúrgico temprano.

Coalición tarsiana. Es la causa principal de pie plano rígido en niños y adolescentes. Aparece secundariamente a la unión anormal entre los huesos del tarso debida a la falta de diferenciación y segmentación del mesénquima primitivo, con la consiguiente ausencia de la formación de la articulación. La coalición puede ser fibrosa (sindesmosis), cartilaginosa (sincondrosis) u ósea (sinostosis). En algunas ocasiones la coalición es adquirida, secundaria a un proceso infeccioso, traumático, enfermedad articular o cirugía.

Los síntomas clínicos de la coalición tarsiana suelen aparecer en la segunda o tercera décadas de la vida, cuando la coalición se osifica y se vuelve rígida. Al inicio el dolor suele ser lento, vago, se agrava con la marcha, sobre todo en terreno irregular y la bipedestación mantenida, y mejora con el reposo. A menudo un traumatismo, incluso leve, es el desencadenante de la sintomatología. Mientras que la coalición tarsiana suele considerarse habitualmente en el diagnóstico diferencial del pie doloroso en los niños y adolescentes, en los adultos esta entidad es poco reconocida y habitualmente se retrasa, incluso en años, su diagnóstico3. El diagnóstico tiene que plantearse en todo paciente con dolor crónico en el pie y rigidez, habitualmente subastragalina. Puede acompañar este cuadro una deformidad en valgo del retropié y un pie plano rígido. Ocasionalmente hay espasmo, constante o intermitente, de los músculos peroneos secundariamente a la inestabilidad y sobrecarga de la articulación subastragalina. La sinostosis perfectamente establecida comporta rigidez de los elementos comprometidos, generalmente del retropié, mientras que las articulaciones vecinas, con el tiempo, presentarán una artrosis secundaria. Los pies planos contractos artrósicos del adulto en ocasiones presentan sinostosis tarsianas bien establecidas. La sincondrosis y sindesmosis permiten cierta movilidad, y sus repercusiones no son tan importantes.

La coalición tarsiana puede ser uni o bilateral, habitualmente única en un pie, pero puede ser también múltiple. Puede ocurrir entre cualquiera de los huesos del tarso, pero la localización más frecuente es la calcaneoescafoidea (aproximadamente el 50% de los casos), seguida de la astragalocalcánea (37%) (fig. 8)3. La barra calcaneoescafoidea es fácilmente identificable en la radiografía en proyección oblicua de la región posterior del tarso, pero no se identifica en las proyecciones de perfil o anteroposterior. La coalición astragalocalcánea es más común en chicos que en chicas, y llega a ser bilateral hasta en la cuarta parte de los casos4. La anquilosis puede asentar en las regiones subastragalinas posterior, media o anterior, pero la más frecuente es la localizada en la región articular media, mientras que la coalición posterior es la más infrecuente. No es fácil de identificar en la radiología simple, pero se observa con facilidad en la tomografía axial computarizada (fig. 9). Se ha descrito una serie de signos radiológicos secundarios, asociados a esta coalición, que facilitan su reconocimiento4, tales como un gancho o pico óseo en la cara superior del astrágalo, adyacente a la articulación astragaloescafoidea (fácilmente evidenciable en la proyección de perfil del pie), pinzamiento de la interlínea articular de la subastragalina posterior y nula visualización de la interlínea articular subastragalina «media». En los casos de coaliciones fibrosas o cartilaginosas el diagnóstico de seguridad se establece con la resonancia magnética nuclear.

Figura 8. Coaliciones tarsianas: calcaneoescafoidea (A) y astragalocalcánea (B).

Figura 9. Coalición astragalocalcánea. Imagen en la tomografía axial computarizada.

Las coaliciones astragaloescafoidea y calcaneocuboidea son infrecuentes y no suelen comportar un pie plano. Existen casos esporádicos de localización escafocuboidea, escafocuneiforme o astragalocuboidea3. La coalición múltiple puede acompañar a varios síndromes con malformaciones óseas múltiples.

En cuanto al tratamiento, el conservador (analgésicos-antiinflamatorios y ortesis de soporte plantar) suele ser eficaz en la mitad de los pacientes. En los casos en que el pie continúa sintomático la resección de la coalición (con interposición de grasa, tendón o músculo) es una opción eficaz en muchos pacientes, incluso en adultos5. La artrodesis es la técnica utilizada cuando fallan las otras medidas en los pacientes con cambios degenerativos o en las coaliciones múltiples6.

Pie plano adquirido. Es secundario a distintas afecciones como la hiperlaxitud articular, lesiones tendinosas, reumatismos inflamatorios crónicos, artropatía neuropática o traumatismos, y puede ser también flexible o rígido. El pie plano flexible o móvil muestra el hundimiento del arco plantar sólo en posición de bipedestación, pero sin tratamiento puede aparecer un espasmo de la musculatura peroneal que conducirá gradualmente a un pie plano rígido y espástico por contractura de este grupo muscular. No se requiere tratamiento para el pie plano asintomático, y únicamente se indicará en presencia de dolor o alteración funcional.

1. La disfunción del tendón del tibial posterior (TTP) es una causa importante y poco reconocida de dolor en la cara interna del pie, región posterior y medial, que condiciona discapacidad y conduce finalmente a un pie plano7. Es la causa más frecuente de pie plano adquirido en el adulto.

El TTP es el primer tendón situado en la región posterior del maléolo medial y se inserta, abriéndose en abanico, en la cara inferior de varios huesos del tarso; esta inserción predomina en las caras plantar y medial del hueso escafoides. Debido a su situación, es un estabilizador esencial del retropié para evitar el valgo del talón y contribuye a mantener la región medial del arco longitudinal plantar, con lo que se evita la abducción del pie. Además, al estar situado a lo largo del eje del tobillo, actúa como flexor de la articulación de éste.

En cuanto a la etiología, la disfunción del TTP, uni o bilateral, puede ser una tenosinovitis, una rotura tendinosa parcial o completa, o un arrancamiento de su inserción en el escafoides tarsiano. Generalmente se trata de una lesión crónica, que aparece en individuos de mediana edad o en ancianos, y secundaria a un microtraumatismo repetido, que en caso de persistir conduce finalmente a la rotura del tendón. Puede también aparecer en pacientes con reumatismos crónicos como la artritis reumatoidea o las espondiloartropatías; en individuos jóvenes se presenta de forma secundaria a un microtraumatismo repetido (atletas o gimnastas) o como consecuencia de una lesión traumática aguda.

Por lo que se refiere a la clínica, el inicio es generalmente insidioso, con dolor, de leve a moderado, y tumefacción localizados en la región medial del tobillo. El dolor se agrava con la actividad y mejora con el reposo. Si la inflamación se cronifica, se produce una degeneración tendinosa, y finalmente la rotura del tendón, que comporta una caída progresiva del arco plantar que se instaura en meses o años. El pie puede llegar a ser muy doloroso y destaca la dificultad para conseguir una buena fase de despegue en la marcha. Cuando se produce la rotura del tendón, se presenta una deformidad progresiva del pie, en posición planovalgo (retropié valgo, mediopié plano, en abducción, y antepié en pronación), así como unos signos de rotura característicos7 que se aprecian fácilmente al explorar el pie desde la región posterior. La tumefacción en la región inferior del maléolo es evidente a lo largo del trayecto del TTP y en la cara interna del pie, y en algunas ocasiones es tan marcada que disimula incluso el pie planovalgo. La abducción del pie lleva consigo el signo «demasiados dedos» (fig. 10), pues al observar el pie desde la región posterior éstos se hacen más visibles en la cara peroneal, en comparación con el pie contralateral, y más cuanto mayor es la deformidad. Al ponerse el paciente de puntillas, el talón no presenta la desviación fisiológica en varo. Funcionalmente, en los casos avanzados hay una incapacidad para mantenerse de puntillas sobre el pie afectado, por la dificultad de despegar el talón del suelo que se acompaña de sensación de debilidad.

Figura 10. Pie plano secundario a rotura completa del tendón tibial posterior. Signo «demasiados dedos».

El lugar más común de rotura es en la zona de maléolo medial, donde se ha identificado un área de hipovascularización del tendón que podría explicar su especial vulnerabilidad. Con menor frecuencia el tendón sufre un arrancamiento en la zona de su inserción en el hueso escafoides.

El grado de lesión del TTP puede evaluarse con ecografía, tomografía axial computarizada y sobre todo con resonancia magnética8. Esta última técnica identifica el tendón en sus diferentes fases de lesión: engrosado con o sin tenosinovitis acompañante, tendinosis, rotura parcial o completa (fig. 11), o arrancamiento de su inserción.

Figura 11. Resonancia magnética: imagen de rotura completa del tendón tibial posterior.

Figura 11. Resonancia magnética: imagen de rotura completa del tendón tibial posterior.

El tratamiento depende del grado de lesión del tendón7,9. En las fases iniciales, de tenosinovitis, puede instaurarse un tratamiento conservador mediante reposo, antiinflamatorios y ortesis (plantilla de soporte del arco plantar). Si la tenosinovitis es persistente por fallo del tratamiento conservador, mantenido unos 3-4 meses, es útil la cirugía con «peinaje» del tendón. Frente una rotura parcial del tendón, siempre que la evolución sea de pocas semanas, puede proponerse también el tratamiento conservador. El tratamiento quirúrgico, con reparación tendinosa, está indicado en los casos de rotura completa o deformidad progresiva y consistirá en la realización de una anastomosis terminoterminal entre el tibial posterior y otro tendón, generalmente el flexor común de los dedos. En casos muy evolucionados, con grave deformidad y proceso degenerativo articular sobreañadido, únicamente puede proponerse la artrodesis del primer radio y de la subastragalina.

2. Reumatismos inflamatorios. La región media del pie puede afectarse en la mayoría de los reumatismos inflamatorios crónicos y conducir a un pie plano, aunque raramente se presenta como una manifestación inicial y su sintomatología suele ser una más dentro de la enfermedad.

Artritis reumatoidea. En la artritis reumatoidea se afecta el tarso, de forma equivalente a la afección del carpo, y habitualmente de forma concomitante a la afección de las articulaciones metatarsofalángicas. Suele ser una afectación bilateral y simétrica. La localización más frecuente es en la porción astragaloescafoidea de la articulación astragalocalcaneoescafoidea, que se afecta en aproximadamente un 30% de los pacientes (fig. 12), la articulación subastragalina en un 23% de los casos (fig. 13), la escafocuneana en un 20% y la metatarsocuneana en un 15% (fig. 14)10. La radiografía muestra inicialmente osteopenia y pinzamiento de las interlíneas articulares con esclerosis focal, mientras que las erosiones de las superficies óseas son pequeñas y escasas. La afección del tarso es progresiva con la duración de la enfermedad y comporta un pie plano, que se incrementa marcadamente después de 3 o 4 años de evolución de la enfermedad10,11. En los casos de larga evolución se puede observar anquilosis de todo el tarso, que puede acompañarse de pequeños osteófitos en esta región dorsal del pie (fig. 15).

Figura 12. Artritis reumatoidea con afectación de la articulación as-tragaloescafoidea.

Figura 13. Artritis reumatoidea, con afectación de la articulación subastragalina y astragaloescafoidea.

Figura 14. Artritis reumatoidea con afectación de la primera articulación tarsometatarsiana.

Figura 15. Artritis reumatoidea en fase avanzada con afectación global del tarso.

Los tendones que poseen vaina sinovial suelen también afectarse en el curso de la enfermedad, lo que comporta dolor y tumefacción en el pie. Al avanzar la enfermedad pueden aparecer debilidad muscular y elongación de los ligamentos inflamados, que suele implicar una deformidad del mediopié que será, en la mayor parte de los casos, hacia el pie planovalgo; de todas formas, el pie plano es más frecuente cuando hay artritis del tarso10. Tal como se ha comentado anteriormente, la rotura del tendón tibial posterior puede ser también una causa que participa en el pie plano en la artritis reumatoidea12,13, aunque para algunos autores esta etiología sería infrecuente14.

La deformidad en plano del pie hace variar sus puntos de apoyo, lo que contribuye a la aparición de callosidades y posibles ulceraciones y sobreinfección en éstas.

El tratamiento ortopédico de la enfermedad se basa en la utilización de plantillas. En las fases iniciales se utilizarán para mantener la estática normal del arco plantar, mientras que en las fases avanzadas se intentará compensar las deformidades y facilitar el apoyo del pie deformado; en ocasiones, se precisará incluso de un calzado hecho a medida. La cirugía se requerirá en algunos casos para corregir deformidades, a través de la escisión o artrodesis articular.

Espondiloartropatías. El antepié y el mediopié se afectan de forma simétrica o asimétrica en aproximadamente el 15% de los pacientes con espondiloartritis anquilosante de larga evolución15. Las lesiones asientan con predilección en articulaciones metatarsofalángicas y en menor frecuencia en el mediopié. En los casos en que la artritis afecta a los huesos del tarso puede producirse un pie plano secundario (fig. 16). No están aún estandarizados unos índices para la cuantificación, en radiografías, de esta afectación del tarso, aunque se ha publicado alguno recientemente16.

Figura 16. Espondiloartritris anquilosante: afectación asimétrica de la articulación escafocuneana, pie plano secundario.

En la artropatía psoriásica también puede afectarse el mediopié, habitualmente en pacientes con afectación poli u oligoarticular, y observamos un pie plano secundario. A diferencia de lo que ocurre en la artritis reumatoidea, no existe osteopenia, se presentan signos de proliferación ósea y tendencia a la anquilosis en los casos avanzados.

Artropatía neuropática. De todas las enfermedades que pueden ocasionar una artropatía neuropática, la que afecta al pie con mayor frecuencia es la diabetes mellitus. Esta artropatía es secundaria a la existencia de una polineuropatía periférica grave y de larga evolución, predominantemente sensitiva. Aparece de forma típica en pacientes con diabetes de larga evolución y en la quinta o sexta décadas de la vida, aunque se han descrito casos en pacientes ancianos o jóvenes. La localización más frecuente es en el tarso y las articulaciones tarsometatarsianas, aunque también puede afectar al tobillo. El compromiso articular puede ser mono o poliarticular, y hasta un 24% de los pacientes presentan una afección bilateral. Típicamente en su inicio la artropatía neuropática se presenta como un pie caliente, hinchado y relativamente poco doloroso con relación a los cambios visibles que se presentan. En ocasiones un traumatismo del tobillo o del pie actúa como factor desencadenante17.

La prevalencia de artropatía neuropática en la diabetes no se conoce con exactitud y varía según los autores, probablemente por ser poco sintomática. Se ha detectado en el 0,15% de los pacientes (entre 68.000 visitas consecutivas de pacientes diabéticos)18.

La radiología en fases iniciales puede ser totalmente inespecífica y mostrar tumefacción de partes blandas o cambios indicativos de artrosis. El avance de la enfermedad comporta fragmentación y reabsorción ósea, y también signos de proliferación ósea aparentes, como osteófitos y acusada esclerosis. Con la progresión del proceso aparecen deformidades, angulación y subluxación articular, que son causa de seudoartrosis y mayor fragmentación ósea. Esta afectación del pie comporta hundimiento del arco plantar con prominencia plantar de los huesos del tarso (fig. 17), aparición de callosidades locales y gran susceptibilidad para las ulceraciones. Éstas facilitan asimismo la infección, con lo cual la osteomielitis, sobreañadida a esta artropatía, actúa como factor agravante de la destrucción ósea. La artropatía neuropática tiene que sospecharse en todo paciente con diabetes mellitus de larga evolución que presente tumefacción y deformidad en el pie con escaso dolor y en todo caso de menor intensidad que el cabría esperar por los cambios observados.

Figura 17. Artropatía neuropática.

Otras enfermedades (alcoholismo, tabes dorsal, insensibilidad congénita al dolor o mielomeningocele, entre otras) pueden ser causa de artropatía neuropática con afectación de los pies. La artropatía neuropática es rara en el alcoholismo, a pesar de ser prevalente la polineuropatía periférica, y sólo se han descrito pequeñas series de pacientes afectados. Cuando se presenta suele afectar al antepié, con reabsorción de falanges y metatarsianos, subluxación y esclerosis ósea. La tabes dorsal es muy infrecuente actualmente, pero entre un 5 y un 10% de los pacientes con la enfermedad presenta artropatía neuropática, que en el 60-75% de los casos afecta, generalmente de forma monoarticular, a las extremidades inferiores. Por orden de frecuencia se afectan la rodilla, el tobillo-pie y la cadera.

El tratamiento clásico de la artropatía neuropática consiste en la inmovilización articular y la educación del paciente en el cuidado adecuado y el uso de calzado apropiado para sus pies, medidas que podrán evitar futuras complicaciones como la ulceración y sobreinfección. No existe tratamiento específico para esta artropatía destructiva, pero se ha empezado a utilizar, con buenos resultados, el pamidronato administrado por vía intravenosa, que consigue reducir los parámetros de reabsorción ósea y la actividad clínica en pacientes con enfermedad activa19. La cirugía presenta resultados variables, con artrodesis instrumentada de las articulaciones afectadas realizada en las fases iniciales de la enfermedad.

Algunos autores proponen la utilización de fijadores externos para el manejo de esta artropatía, con o sin infección acompañante20.

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Tratamiento de fractura de cadera . Quirúrgico:

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Tratamiento de fractura de cadera . Quirúrgico:

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Cómo  vimos en clase las fracturas de cuello de fémur son quirúrgicas:
Generalidades de la cirugía

Para una fractura de cadera, operar suele ser el mejor tratamiento. Pueden realizarse tres tipos de cirugía.

Reparación de cadera (fijación interna). La reparación de cadera consiste en estabilizar los huesos fracturados con tornillos, clavos, varillas o placas quirúrgicos. Este tipo de cirugía se hace generalmente en personas que tienen fracturas en las cuales los huesos pueden alinearse correctamente. Esto también puede llamarse "implantación de clavos en la cadera".

Artroplastia parcial de cadera (cirugía de reemplazo parcial de cadera). En esta cirugía se sustituye la parte superior del fémur (la cabeza de la articulación de la cadera) con partes artificiales hechas de cerámica o de metal. No reemplaza la cavidad de la cadera.

Artroplastia total de cadera (cirugía de reemplazo total de cadera). En esta cirugía se sustituyen todas las partes de la articulación con partes artificiales de metal, cerámica o plástico.

La cirugía de implantación de clavos para reparar una fractura de cadera comprende dos pasos principales:

Reducción (lograr que el hueso se alinee correctamente)

Fijación interna (estabilizar los huesos fracturados)

Durante la cirugía para reparar una fractura de cadera, es necesario la participación del técnico radiólogo en el uso de arco en c
La siguiente imagen. Muestra un implante placa tornillo .

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Fractura de cadera. Causas , síntomas y tratamiento.

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Fractura de cadera. Causas , síntomas y tratamiento.

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Conforme a la expectativa de vida se eleva, las enfermedades típicas de la tercera edad van haciéndose cada vez más frecuentes. La fractura del cuello femoral  o fractura de cadera es uno de los muchos ejemplos.

La debilidad natural de los huesos por el envejecimiento, la pérdida de fuerza muscular, la mayor dificultad para mantenerse equilibrado, la pérdida de la acuidad visual y el frecuente uso de medicamentos que causan reducción de la presión arterial o que actúan en el sistema nerviosos central favorecen la caída y la consecuente fractura de la cadera en las personas mayores.
A pesar de ser un hueso muy fuerte, la región del cuello femoral es muy susceptible a las fracturas, especialmente en mujeres mayores con osteoporosis.  Traumatismos en la región de la cadera causados por caídas son las principales causas de fractura del cuello femoral.

A diferencia de otras fracturas óseas, que ocurren por traumas en las personas más jóvenes, la fractura de la cadera es un cuadro mucho más serio y complicado. No es suficiente inmovilizar el hueso para sanar una fractura de cadera. Se debe hacer el tratamiento con cirugía, mediante placas, tornillos o prótesis metálicas, y la recuperación completa es muy lenta y puede durar varios meses. Muchos pacientes no pueden ejecutar sus tareas diarias y se vuelven dependientes de ayuda para realizar sus actividades rutinarias. Esta lesión ocurre en pacientes ancianos y con algunas enfermedades asociadas, la tasa de complicaciones serias a corto y mediano plazo es alta, causando mortalidad durante el intervalo de 1 año después de que la fractura alcance un 20%.

FACTORES DE RIESGO PARA FRACTURA DEL CUELLO FEMORAL

Las fracturas del cuello femoral suelen ocurren cuando dos factores actúan juntos: el traumatismo de la región  de cadera (en la mayoría de los casos debido a caídas desde propia altura) y huesos débiles.

Por eso, como ya mencionado anteriormente,  los ancianos son el grupo de mayor riesgo pues, además de tener una mayor tasa de osteoporosis, la incidencia de caídas es mucho mayor en esta franja de edad.
En la imagen siguiente se visualiza en cadera izquierda la colocación de una prótesis ( suplantación total de las superficies articulares) prótesis Thompson usualmente utizada en personas mayores donde es necesario suplantar las partes ideas que ya están dañadas por un proceso degenerativo
Ejemplo artrosis o traumatismo de fractura que el cirujano considera que la placa tornillo no sería mejor eleccion.

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Traumatismo pélvico, renal y genitourinario. TRAUMATISMO PELVICO
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INTRODUCCION En este tipo de lesiones podemos encontrarnos desde pacientes con fracturas por traumatismos aparentemente leves, como es el caso de pacientes ancianos y debido a la osteoporosis que aparece con la edad, hasta politraumatizados con graves fracturas pélvicas que son consecuencia de violentos traumatismos. En el adulto, el anillo pélvico es una resistente estructura ósea relacionada con importantes ramas y plexos arterio-venosos y vísceras (uretra, vejiga, órganos genitales y recto) que pueden resultar dañadas por el propio traumatismo o por fragmentos óseos de la fractura. La inspección cuidadosa del periné, meato urinario, tacto rectal y exploración vaginal en la mujer,  nos aportarán datos para sospechar la presencia de estas lesiones.Aproximadamente la mitad de los pacientes que presentan fracturas estables  evolucionan favorablemente con inmovilización y analgesia. En el resto de los casos, van a presentarse complicaciones por lesiones pélvicas asociadas, de las cuales, la más grave y potencialmente mortal es la hemorragia retroperitoneal . Además, las situaciones de shock hipovolémico pueden verse agravadas por posibles lesiones sangrantes extrapélvicas coexistentes, ya que como hemos dicho son pacientes que han sufrido severos traumatismos. Es por ello que durante la asistencia a estos pacientes siempre se debe buscar la presencia de otras  posibles lesiones, a veces tanto o incluso más graves: craneales, raquimedulares, torácicas, abdominales, etc. Será necesario poner en marcha  medidas de asistencia precoces y bien protocolizadas desde el mismo lugar del accidente que contribuyan a disminuir la morbi-mortalidad de estos pacientes y la posibilidad de pasar lesiones no diagnósticadas  . Actualmente las causas que con mayor frecuencia provocan  este tipo de lesiones son los accidentes de circulación, y dentro de ellos, más en peatones atropellados que en ocupante de vehículos, le siguen las precipitaciones y los aplastamientos.. ANATOMIA DE LA PELVIS El anillo pélvico está formado por los huesos iliacos que se articulan por detrás con el hueso sacro mediante una anfiartrosis fuertemente unidos por los ligamentos sacroilíacos anteriores y posteriores, ligamentos ileolumbares, sacrotuberosos y  sacroespinosos. Hacia delante forman las ramas púbicas que se unen en la sínfisis del pubis mediante un disco fibroso constituyendo  una anfiartrosis a la que da estabilidad el ligamento inferior de la sínfisis del pubis. El isquion forma una tuberosidad en la que se encuentra el agujero obturador y se continúa con el ilion mediante la rama ilioisquiática y con el pubis mediante la rama isquiopubiana. Ilion , isquion  y pubis forman el acetábulo que se articula con la extremidad inferior mediante la cabeza femoral. En el mismo podemos distinguir: la columna  anterior formada por el borde anterior del anillo iliaco, el borde superior de la pelvis, la pared anterior del acetábulo y la rama pubiana superior ;  y la columna posterior constituída por la escotadura ciática, la pared posterior del acetábulo, la tuberosidad y la rama isquiática.En el anillo pélvico existen vísceras propiamente pélvicas y por tanto extraperitoneales como son: recto, vejiga , uretra posterior y útero y vagina, en la mujer. Además existe una estrecha relación con órganos intraabdominales, ya que la pala ilíaca sirve de contención para el paquete intestinal. Otras importantes estructuras relacionadas con la pelvis son los nervios: ciático,  pudendos y raíces nerviosas lumbares inferiores y sacras. Las estructuras vasculares son las causantes de la complicación más grave del traumatismo pélvico, cuando resultan dañadas, la hemorragia retroperitoneal.  Ello es debido a que la pelvis posee una rica red venosa,  así como importantes vasos arteriales: arterias y venas ilíacas, sacra lateral, circunfleja ilíaca,  ramas glúteas, obturatriz, pudendas, hemorroidal media, vesical inferior y , en la mujer, arteria uterina y ovárica. ESTUDIO RADIOLOGICO DEL TRAUMATISMO PELVICO. Radiología simpleLa proyección anteroposterior de pelvis es útil para detectar la mayor parte de las fracturas pélvicas. Las fracturas acetabulares son las más difíciles de visualizar  siendo necesarias proyecciones oblicuas internas y externas, si bien no siempre son posibles de realizar en personas politraumatizadas que no permiten estas movilizaciones. Hasta 1988 el estudio radiológico simple de pelvis se indicaba en función  de los síntomas, hallazgos exploratorios y mecanismo de la lesión.  Gillot y colbs. estudiaron la utilidad del estudio sistemático, en traumatismos cerrados, de la Rx AP de pelvis. Encontraron que ante la presencia de fractura de pelvis era   mayor la incidencia de lesiones asociadas de tórax y abdomen y los requerimientos de transfusión sanguínea en las primeras 24 horas. La presencia de fractura pélvica es un buen predictor de la gravedad del traumatismo y del riesgo de complicaciones hemorrágicas, obligando en estos casos a un tratamiento precoz y agresivo. Es por ello, que la incluimos como parte del estudio radiológico básico en la Sala  de Urgencias, junto a la Rx de tórax y columna cervical, en todo paciente politraumatizado.
La radiología simple de abdomen es de poca utilidad  en el traumatismo pélvico ya que no aporta datos de interés. Sólo en algunos pacientes con hematoma retroperitoneal se aprecian signos indirectos, como el borramiento de la línea del psoas.Ecografía abdominal. Resulta de gran utilidad en el paciente politraumatizado porque permite evidenciar la presencia de líquido libre como indicador de hemorragia intraperitoneal    . En los pacientes con fractura de pelvis la presencia de líquido libre puede ser consecuencia de lesiones intraabdominales asociadas, filtración de un hematoma retroperitoneal o ambas. La ecografía también permite valorar la estructura de vísceras macizas: bazo, hígado y riñones, aunque aporta poca información sobre el retroperitoneo frecuentemente por interposición de aire intraluminal intestinal. En los pacientes inestables se puede realizar a pie de cama en la Sala de Urgencias con equipos portátiles, evitando traslados  fuera del Area de Reanimación y los riesgos que ello comporta. Al ser una técnica incruenta y no invasiva se puede repetir como control y seguimiento clínico, no interfiriendo con otras técnicas diagnósticas como la Tomografía Computerizada abdominal, cosa que sí ocurre con el lavado peritoneal al introducir líquido en la cavidad abdominal. Su mayor inconveniente radica en que su sensibilidad y especificidad dependen de la experiencia del médico explorador, ya que éste debe ser capaz de interpretar los patrones de eco y valorar si son reales o artefactos, también debe controlar la dirección del transductor para conseguir la imagen óptima. En nuestra experiencia se ha mostrado tan útil que ha desplazado al lavado peritoneal diagnóstico. Sociedades Científicas y de Especialidad en Europa y América están incluyendo en los contenidos de formación de cirujanos y médicos de urgencias la cualificación en ecografía de urgencias.  Tomografía Computerizada (TC).Permite un buen estudio tanto de las posibles lesiones abdominales como del retroperitoneo, debe hacerse con contraste oral e intravenoso  .  Tiene el inconveniente de que obliga a trasladar al paciente fuera del Area de Reanimación y dificulta un estrecho control del mismo durante su realización, por lo que puede no ser aconsejable en politraumatizados hemodinámicamente inestables, que por otro lado son los que requieren una mayor aproximación diagnóstica a los posibles focos hemorrágicos.  La TC de la articulación  coxofemoral es el método diagnóstico que permite un mejor estudio de los pacientes con fractura acetabulares a la hora de planificar el tratamiento.. Arteriografía.Es la mejor técnica para el estudio de los pacientes con sospecha de hematoma retroperitoneal e inestabilidad hemodinámica en los que no se encuentra otra lesión hemorrágica extrapélvica. Junto a su utilidad diagnóstica, al localizar el vaso sangrante, permite el tratamiento mediante embolización selectiva del mismo. Se aborda por la arteria femoral y se prosigue hasta llegar a la bifurcación de la aorta y mediante la inyección de contraste  se estudia la red vascular buscando los puntos de hemorragia. Las sustancias utilizadas en la embolización selectiva de los vasos sangrantes son esferas de poliestireno, hilos de metal o esponjas de gelatina hemostática.. Uretrografía y cistografía.Están indicadas en los pacientes con sospecha de lesión uretro-vesical. Nunca se llevarán a cabo antes de una arteriografía porque dificultaría la interpretación de los hallazgos del estudio arteriográfico, por tanto se aplazará hasta descartar la existencia de un hematoma retroperitoneal que pueda comprometer la estabilidad hemodinámica del paciente. Estos estudios radiológicos se describirán en detalle más adelante, dentro de los traumatismos de uretra y vejiga. 1
PELVISTipo
DE LAS FRACTURAS DE PELVIS
Tipo I: Fracturas  parciales o estables.
Tipo II: Fracturas totales o inestables
Tipo III: Fracturas acetabulares.
. Tipo I: Fracturas parciales o estables

Afectan a un solo hueso y se mantiene la continuidad del reborde pelviano.
I-A)  Fracturas por arrancamiento.
· Fractura de la espina ilíaca anterosuperior.
· Fractura de la espina ilíaca anteroinferior.
· Fractura de la espina ilíaca posterosuperior
· Fractura de la tuberosidad isquiática.
I-B) Fracturas aisladas de ramas púbicas.
· Fractura de rama isquiopubiana.
· Fractura de rama iliopubiana.
· Fractura unilateral de ambas ramas pubianas.
I-C) Fractura del ala ilíaca (figura 1).
I-D) Fractura del sacro.
· Fractura del ala del sacro.
· Fractura transversa del sacro.

Las fracturas por arrancamiento son infrecuentes, se presentan en sujetos jóvenes que sufren potentes contracciones de las masas musculares, en ejercicios violentos, con arrancamiento de las tuberosidades óseas.  En ocasiones no es fácil diferenciar una fractura por arrancamiento de una apófisis normal, en estos casos resulta útil la comparación con el lado contralateral 8 . Su tratamiento consiste en reposo y analgésicos.

Las fracturas aisladas de las ramas púbicas son consecuencia de traumatismos directos sobre esa región. La fractura unilateral de ambas ramas pubianas es una de las fracturas más frecuentes (figura 2). El reposo, no cargando el peso del cuerpo sobre el lado afecto hasta que la abducción de la  cadera no produzca dolor, es suficiente para la curación.

Los pacientes con fracturas de la sínfisis del pubis o próximas a la misma tiene un alto riesgo de presentar lesiones asociadas de uretra o vejiga, por lo que debe investigarse dicha eventualidad. En los pacientes con fractura unilateral de ambas ramas pubianas o con fractura sin desplazamiento próxima a la articulación sacro ilíaca, es necesario un cuidadoso análisis de la placa radiográfica para asegurar que no se trata de una fractura inestable.

Las fracturas transversas del sacro son poco frecuentes y no suelen asociarse a otras complicaciones, puede resultar difícil  de diagnosticar en la proyección estándar de pelvis, en estos casos es necesario realizar proyecciones cefálicas ( a 35º) o especiales de sacro.  Las  fracturas verticales de sacro se acompañan con frecuencia de otra fractura del anillo pélvico, por lo que son inestables y con frecuencia se asocian a lesiones en las raíces nerviosas.1.4.2. Tipo II: Fracturas totales o inestables (figura 3).

II-A) Fractura bilateral de ambas ramas púbicas, fractura en horcajadas.
Es la más frecuente de las fracturas inestables y tiene un elevado riesgo de presentar lesiones asociadas.
II-B) Fractura unilateral anterior y posterior.
Fractura de ambas ramas púbicas homolateral asociada a: fractura del ala del sacro, disyunción sacroilíaca  o fractura del ilion homolateral.
II-C) Fractura bilateral o cuádruple fractura.
Fractura bilateral de ambas ramas púbicas y fractura bilateral del ala del sacro o del ilion.
II-D) Fractura en asa de cubo.
Fractura homolateral de ambas ramas púbicas y fractura contralateral del ala del sacro o del ilion.
II-E) Luxación pélvica.
Diástasis del pubis y de una o ambas articulaciones sacroiliacas.

Las fracturas inestables de pelvis son consecuencia de traumatismos violentos, por ello su presencia denota un politraumatizado grave. Son las que más frecuentemente se asocian a complicaciones,  siendo habitual la coexistencia de lesiones a otros niveles tanto o más graves que el propio traumatismo pélvico. Esto motiva el que sean las que planteen mayores problemas diagnósticos y terapéuticos.1.4.3. Tipo III. Fracturas acetabulares

III-A) Fractura de la columna anterior (figura 4).
Se evidencia por desviación medial de la línea iliopubiana.
III-B) Fractura de la columna posterior.
Se observa desviación medial de la línea ilioisquiática.
III-D) Fractura de la ceja posterior.
Se aprecia alteración de la alineación de la ceja cotiloidea con fragmento óseo desprendido. Es frecuente su asociación a luxación posterior de la cabeza femoral.
III-E) Fracturas complejas de ambas columnas.
· Fractura transversa. Interrupción de las líneas iliopubiana e ilioisquiática y de ambas cejas acetabulares.
· Fractura en T. Fractura transversa y de la lámina cuadrigémina que llega al agujero obturador.
· Fractura oblicua. Fractura de la columna anterior en su mitad inferior, de la columna posterior a nivel acetabular y del ala ilíaca.
Las fracturas acetabulares son el resultado de traumatismos violentos. Como ya se ha comentado, para su diagnóstico correcto son necesarias proyecciones oblicuas, además de la Rx simple anteroposterior. La mayoría de ellas requieren tratamiento quirúrgico para evitar la posibilidad de artritis postraumática y de rotura del cartílago acetabular, la TC resulta de gran utilidad para un buen estudio topográfico de la lesión a la hora de decidir el tratamiento más adecuado (figuras 5 y 6).1.5. COMPLICACIONES DE LAS FRACTURAS DE PELVIS 1.5.1. Hemorragia retroperitoneal

La hemorragia o hematoma  retroperitoneal es la complicación más frecuente y la principal causa de muerte en pacientes con traumatismo pélvico 9 (figuras 7 y 8). La pelvis está en contacto con abundantes plexos venosos y arteriales, como ya hemos señalado, por lo que debemos sospechar la existencia de hematoma retroperitoneal en todo paciente politraumatizado con fractura de pelvis (figuras 9 y 10). Un hecho importante es que no se ha encontrado una correlación entre el tipo de fractura y el daño vascular, si bien, son las fracturas inestables con desplazamiento superior a 0,5 cm las que se asocian con mayor probabilidad a severas hemorragias  10 . Estos enfermos requieren un estrecho control de su situación hemodinámica y seguimiento seriado de hemoglobina y hematocrito para detectar esta eventualidad precozmente.

Los hematomas retroperitoneales se pueden dividir en tres tipos, según su localización anatómica: 1. Tipo I. Zona centro medial.Son consecuencia de traumatismos abdominales de páncreas, duodeno o grandes vasos. Estos pacientes deben ser sometido a laparotomía para reparación quirúrgica de las lesiones viscerales o vasculares.2. Tipo II. Zona de los flancos. Debidos a lesiones renales, de la porción retroperitoneal de colon o rotura traumática del psoas 11. En estos casos sólo será necesario recurrir a cirugía en algunos casos, si se presenta: hematoma pulsátil, hematoma rápidamente expansivo, estallido renal o rotura del pedículo vasculorrenal.3. Tipo III. Zona pélvica. Secundarias a lesiones vasculares en pacientes con fractura de pelvis. Estos hematomas no deben ser manejados mediante cirugía, ya que la apertura del retroperitoneo aumenta la hemorragia, con pocas posibilidades de conseguir la hemostasia y el riesgo de infección secundaria es elevado. Sólo en casos de sangrado por lesión en vasos mayores: aorta, ilíacas o femoral, está indicada la hemostasia quirúrgica.1.5.2. Rotura vesical

La rotura de la vejiga en los pacientes con fractura de pelvis puede ser consecuencia de la violencia del traumatismo o producida por los fragmentos óseos de la misma. Son los pacientes con fracturas inestables y los que presentan líneas de fractura próximas al pubis, en los que existe mayor riesgo de que se presente (figura 11).

La rotura vesical puede ser extraperitoneal o intraperitoneal, lo más frecuente. Los signos clínicos de sospecha en un paciente con lesión vesical pueden ser: hematuria, masa suprapúbica, imposibilidad  o dificultad para la micción y signos de irritación peritoneal. En los politraumatizados con descenso del nivel de conciencia puede resultar poco llamativa, siendo necesario su sospecha ante la presencia de fractura pélvica. La cistografía será la prueba diagnóstica de elección.1.5.3. Lesiones de uretra

La causa más frecuente de rotura de la uretra membranosa son los traumatismos de pelvis, no siendo infrecuente que además se acompañen de rotura vesical. Es por tanto necesario buscar signos clínicos de daño uretral en los pacientes con fractura de pelvis, sobre todo si va a ser necesario realizar un sondaje uretral, ya que al introducir la sonda podemos convertir una rotura parcial  en completa. Son signos de sospecha de lesión uretral: sangre en el meato uretral, orina hematúrica, dificultad o imposibilidad para la micción, elevación de la próstata en el tacto rectal, distensión vesical y dificultad para realizar el sondaje uretral.

Ante la sospecha de una lesión uretral se realizará una uretrografía y cistografía retrograda (figura 12). Es necesario recordar que no deben practicarse estos estudios previos a una arteriografía para diagnóstico de hematoma retroperitoneal,  pues no permitiría una adecuada valoración del estudio arteriográfico. Si fuese necesario el drenaje vesical, ante la sospecha de daño uretral y si la situación clínica no permite ni demorar el sondaje ni realizar la uretrografía y cistografía retrogradas,  se recurrirá al drenaje suprapúbico hasta realizar un adecuado estudio radiológico de uretra y vejiga.1.5.4. Desgarros del recto, útero y vagina

Dada la estrecha relación de estos órganos con la cintura pélvica, los fragmentos óseos de una fractura pueden producir desgarros a nivel de recto , útero o vagina. La presencia de sangre en el tacto rectal o en la exploración ginecológica, en el caso de pacientes politraumatizadas, nos indicarán la existencia de una de estas complicaciones. En la tabla-1 se presentan la escala de traumatismo rectal de la Asociación Americana de Cirugía Traumatológica 12 .1.5.5. Lesiones nerviosas

La pelvis tiene relación con estructuras nerviosas que pueden resultar lesionadas en los traumatismos que originan fractura de la misma. El nervio ciático es el que resulta dañado con mayor frecuencia y en relación con fracturas del ilion, fracturas de la escotadura ciática, fracturas desplazadas del isquion y luxación posterior de cadera. El nervio obturador puede resultar lesionado en fractura-luxación central de cadera. El nervio femoral es el que se afecta con mayor frecuencia y en relación con luxaciones anteriores de cadera. En las fracturas del sacro pueden resultar afectadas las raíces sacras.1.5.6. Tromboflebitis de las venas pélvicas

La riqueza de plexos vasculares que existen en la pelvis plantea el riesgo no sólo de hemorragias, sino también, la posibilidad de que se produzcan tromboflebitis. Esto es debido, tanto al daño que sobre las paredes vasculares origine el traumatismo, como por las largas inmovilizaciones a las que se ven sometidos los pacientes con fracturas pélvicas.  Aunque son complicaciones más tardías son importantes por el riesgo asociado de tromboembolismo pulmonar. 1.6. ACTUACION EN EL PACIENTE CON TRAUMATISMO PELVICO

Como hemos referido la complicación más grave y frecuente en el paciente con traumatismo de pelvis es la hemorragia retroperitoneal. Si bien, no todos los casos van a presentar una hemorragia severa, considerando como tal: a aquella que a pesar de una reposición de volumen con sangre y cristaloides mantiene al enfermo en una situación hemodinámica inestable con tendencia  a la hipotensión, oliguria, mala perfusión tisular y/o caída del hematocrito seriado. Pero es más, los pacientes con fractura de pelvis y hemodinámica inestable pueden tener un foco hemorrágico extrapélvico, ya que son pacientes que han sufrido un traumatismo severo, que compromete aún más el estado hemodinámico 13 .

El diagnóstico y tratamiento de los pacientes con fractura de pelvis y hematoma retroperitoneal severo resulta complejo. Ya hemos visto los distintos métodos diagnósticos y revisaremos a continuación los terapéuticos: pantalones neumáticos antishock, fijación interna y externa de la fractura y la arteriografía con embolización. La hemostasia quirúrgica no suele ser posible, ya que la causa más común de sangrado retroperitoneal son la rotura de las superficies óseas , huesos esponjosos muy vascularizados,  junto al desgarro de los plexos vasculares muy abundantes en la pelvis. 1.6.1. Traje neumático antishock.

En la década de los 70 se comenzaron a emplear este tipo de prendas que aplican una presión neumática controlada sobre los miembros inferiores y el abdomen, actualmente su utilización es controvertida. En pacientes con focos hemorrágicos por encima del diafragma su uso esta contraindicado, ya que aumenta la hemorragia.  Mattox y colb 14, 15   encontraron un aumento de la mortalidad por el uso de estas prendas, así como el riesgo de síndrome compartimental o herniación del paquete intestinal.  Tiene la ventaja de ser un método incruento y de fácil aplicación, sobre todo en el medio extrahospitalario. En los pacientes con shock hipovolémico debido a hematoma retroperitoneal  sin otro foco hemorrágico Flint y colbs 16 han demostrado su utilidad para contribuir al control del sangrado mientras se realiza el traslado a un centro hospitalario. También estaría indicado para estabilizar una fractura inestable de pelvis hasta poder realizar una fijación externa si hay riesgo de hemorragia retroperitoneal grave 17 .

El procedimiento de retirada de las prendas neumáticas antishock debe hacerse de forma gradual. El desinflado se inicia por el compartimento abdominal, mientras se controla la presión arterial. Se mantiene el desinflado siempre que el descenso de la presión sistólica no sea mayor de 5 mmHg , en caso contrario, se detiene y se aumenta el ritmo de infusión de líquidos hasta estabilizar la situación hemodinámica. Entonces se continua desinflando consecutivamente el compartimento abdominal y los de las extremidades, siempre controlando la presión arterial . 1.6.2. Fijación de la fractura. La fijación interna de la fractura requiere experiencia en este tipo de intervenciones, siendo además muy cruenta  y con alta incidencia de infecciones postoperatorias.

La fijación externa resulta más útil en el control de pacientes con hemorragia retroperitoneal y fracturas inestables del anillo pélvico. La colocación del fijador es rápida, pudiendo estar terminada en unos quince minutos, los pernos del fijador se unen por delante de modo que si es necesario permitan le realización de TC o arteriografía. Es el método más rápido y útil para estabilizar una fractura inestable de pelvis, sólo estaría contraindicado en casos de fracturas muy fragmentadas en las que no se consiguiese una inmovilización adecuada. . El uso de fijadores externos para estabilizar una fractura pélvica estaría indicado aun cuando sea necesario practicar una laparotomía, colocándose antes o durante el acto quirúrgico, de esta forma se reduce el volumen pélvico y consiguientemente la hemorragia retroperitoneal

Para Gruen y colbs  la reducción abierta con fijación interna puede mejorar los resultados a largo y medio plazo de las fracturas pélvicas inestables, una vez controlada las posibles lesiones hemorrágicas, frente al tratamiento conservador con reposo y tracción o fijación externa.1.6.3. Arteriografía y embolizaciónLa arteriografía con embolización selectiva del vaso sangrante se ha mostrado como el método más eficaz en el control de la hemorragia retroperitoneal en pacientes con fractura pélvica ,Ls indicaciones de arteriografía en los pacientes con traumatismo pélvico son: · Necesidad de transfundir más de 4 unidades de sangre en las primeras 24 horas.
· Necesidad de transfundir más de 6 unidades de sangre en las primeras 48 horas.
· Paciente inestable sin líquido libre o lavado peritoneal negativo,
· Gran hematoma retroperitoneal descubierto en la laparotomía. Protocolo de actuación. La radiografía anteroposterior de tórax y pelvis y lateral de columna cervical en la misma sala de Urgencias demostrar la presencia de  patología a estos niveles. Si el paciente está consciente y con signos de traumatismo pélvico y/o abdominal  o inconsciente, tendremos que valorar la posibilidad de hemorragia intraabdominal y/o pélvica. En estos casos se realizará una ecografía portátil o lavado peritoneal con técnica supraumbilical. La presencia de líquido libre o lavado peritoneal positivo, considerando como tal: más de 10 ml de sangre aspirada de cavidad peritoneal, más de 100.000 hematíes/mm3, más de 500 leucocitos/mm3 o bilis, bacterias, o fibra en líquido de lavado; debe interpretarse con cautela por la alta incidencia de falsos positivos  debidos a la filtración de sangre desde el hematoma retroperitoneal  a la cavidad intraabdominal. La práctica del lavado peritoneal supraumbilical y con técnica abierta disminuye los falsos positivos , Además es frecuente la coexistencia  de hemorragia por lesión de vísceras intraabdominales, lo que unido al hecho de que la laparotomía en blanco aumenta la morbi-mortalidad de las hemorragias retroperitoneales hace muy compleja la toma de decisiones diagnósticas y terapéuticas  en estos pacientes.

Los politraumatizados hemodinámicamente inestables con líquido libre intraabdominal en la ecografía portátil o lavado peritoneal  positivo, deberían ser sometidos a laparotomía ante el riesgo de lesiones intraabdominales que requieran tratamiento quirúrgico. En los traumatizados con líquido libre o lavado positivo que estén en situación hemodinámica estable  se realizará una TC abdominal para establecer el tipo de lesiones y evitar laparotomías en blanco. Los casos de fractura de pelvis con inestabilidad hemodinámica y sin evidencia de líquido libre o lavado peritoneal negativo se someterán a estudio mediante arteriografía y embolización selectiva de las lesiones hemorrágicas 28 .

En todos los casos se debe investigar la posibilidad de lesiones sangrantes a nivel torácico, reposición adecuada de pérdidas por otras lesiones externas antes del ingreso, así como, la posibilidad de shock de origen medular.
Aun cuando la eventualidad más grave para la vida en el paciente con traumatismo pélvico es la hemorragia retroperitoneal, debemos tener presente otras posibles y frecuentes lesiones asociadas al mismo, es el caso de las roturas de uretra y vejiga. Para ello buscaremos signos de lesión uretral, en el paciente consciente esperaremos la micción espontánea y solicitaremos un sedimento de orina para determinar si existe hematuria macro o microscópica. En el paciente inconsciente se puede intentar el sondaje vesical por personal experimentado, si no hay ningún signo de lesión uretrovesical, que se abandonará ante la menor resistencia. En los casos en que se sospeche  daño uretrovesical, imposibilidad para la micción o resistencia en el sondaje, se practicará una uretrografía y cistografía retrogradas. Ya se indicó que estas técnicas radiologías deben posponerse hasta comprobar que la situación hemodinámica no hará necesario un estudio arteriográfico urgente. En el caso de no poder realizar la uretro-cistografía y si fuese necesario evacuar un globo vesical se optará por el drenaje suprapúbico hasta la estabilización hemodinámica y el correcto estudio radiográfico de uretra y vejiga.

Por último recordar la necesidad de practicar en todos los casos un tacto rectal que permite valorar  la presencia de sangre como dato de lesión de recto, la elevación de la próstata como signo de traumatismo uretral y la perdida de tono del esfínter anal en las lesiones medulares. En la mujer se completa la exploración con la valoración ginecológica en busca de hemorragias que indiquen lesión de útero o vagina.

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Diagnóstico de la luxación congénita de caderas 

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Diagnóstico de la luxación congénita de caderas 

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Actualmente : Ecografía de caderas
Eventualmente: radiografía de ambas caderas con rodillas al cenit
Atención:
Es de 5 veces mayor en el sexo femenino
60 % afecta cadera izquierda
20% casos son bilaterales .

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Displasia y luxación congénita de cadera 

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Displasia y luxación congénita de cadera 

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La luxación congénita de cadera (L.C.C.) llamada también Enfermedad Luxante de la Cadera, es la malformación ortopédica de gravedad más frecuente de la articulación de la cadera.

Corresponde a una displasia articular (forma anormal de la articulación) que se produce por una perturbación en el desarrollo de la cadera en su etapa intrauterina antes del tercer mes de embarazo.
En ella, la cabeza del fémur no encaja adecuadamente en la articulación, lo que puede provocar cojera y dolor más adelante.

Triada de putti
PUTTI DESCRIBIÓ LA TRIADA QUE SE CONOCE CON SU NOMBRE (TRIADA DE PUTTI):  Hipoplasia del núcleo de osificación de la cabeza femoral.  Desplazamiento superoexterno de la cabeza femoral.  Angulo acetabular aumentado.

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Lesiones y Enfermedades de la Columna Vertebral (4)

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Lesiones y Enfermedades de la Columna Vertebral (4)

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Enfermedades degenerativas:
Espondilosis:
El término espondilosis hace referencia a la degeneración de la columna vertebral. El término puede ser utilizado para describir una degeneración en:

El cuello – llamada espondilosis cervical

La espalda baja – llamada espondilosis lumbar

La parte media de la espalda – llamada espondilosis torácica

Con frecuencia, el término espondilosis es utilizado para describir osteoartritis de la columna vertebral, pero también suele ser usado para describir cualquier forma de degeneración vertebral.
Artrosis vertebral:
La artrosis afecta cualquier parte del cuerpo incluyendo la columna. La artrosis ocurre cuando el cartílago de las articulaciones sufre un desgaste a raíz de un sobreuso, traumatismos o causas genéticas.

En la artrosis se produce perdida del cartílago articular, sobrecrecimiento del hueso y formación de osteofitos, esto hace que las articulaciones rocen produciendo dolor, hinchazón y pérdida de la movilidad. La artrosis puede ocurrir en cualquier articulación, pero es más frecuente en la columna, caderas, rodillas y manos.

Artrosis en la Columna:

En la columna la artrosis produce dolor, rigidez y pérdida de movilidad que afecta preferentemente a la región cervical produciendo dolor en el cuello y rigidez- En la región lumbar se produce dolor irradiado a la región sacra, cadera y parte posterior del muslo. Etas alteraciones se denominan en la región cervical y lumbar, espondilosis o espondiloartriosis.

Factores que influyen en el desarrollo de la artrosis

La edad, es más común en gente sobre los 50 años

En gente que ha sufrido traumatismos (fracturas)

Sobreuso producto del trabajo o deportes

Factores familiares (genéticos)

• Sexo, las mujeres hacen el doble de artrosis que los hombres

• Obesidad

Síntomas de artrosis en la columna

Dolor lumbar bajo que va y viene

Rigidez de columna en la mañana que se alivia en el curso del día y disminuye con la actividad

Dolor y rigidez en el cuello (artrosis cervical)

Dolor lumbar que se irradia a glúteos, muslos y región pelviana

Pérdida de fuerzas en la piernas

Limitación de la movilidad en la columna y dificultad para agacharse y caminar

Diagnósticos

Este se realiza mediante un examen físico completo, practicado por el médico especialista y estudios imagenológicos, como radiografías, resonancia magnética y scanner. También se utiliza la cintigrafía osea.

Tratamiento de la artrosis

Tratamiento medicamentoso

Terapia física

Ejercicio

Crioterapia

Hidroterapia

Masaje

Estimulación transcutanea (tens)

Alimentación adecuada

Control del peso

Medidas ergonómicas (sillas adecuadas)

Infiltración con corticoides (bloqueos facetarios)

Excepcionalmente cirugía

Hernia de disco:
Síntomas

La mayoría de las hernias de disco se producen en la parte baja de la espalda (columna lumbar), aunque también se pueden producir en el cuello (columna cervical). Algunos de los signos y síntomas más frecuentes de la hernia de disco son:

Dolor en los brazos o en las piernas. Si la hernia de disco se encuentra en la parte baja de la espalda, generalmente sentirás dolor más intenso en los glúteos, en los muslos y en las pantorrillas. También puede comprometer parte del pie. Si la hernia de disco se encuentra en el cuello, el dolor generalmente será más intenso en los hombros y en los brazos. Este dolor se puede disparar hacia los brazos o las piernas cuando toses, estornudas o se puede extender hacia la columna vertebral en ciertas posiciones.

Entumecimiento u hormigueo. Las personas que tienen una hernia de disco generalmente sienten entumecimiento u hormigueo en la parte del cuerpo que se nutre de los nervios afectados.

Debilidad. Los músculos que se nutren de los nervios afectados tienden a debilitarse. Esto puede hacer que tropieces o puede afectar tu capacidad de levantar o sostener objetos.

También puedes tener una hernia de disco sin saberlo: a veces, las hernias de disco aparecen en las imágenes vertebrales de personas que no presentan síntomas de un problema de disco.
Causas

Por lo general, la hernia de disco es el resultado del desgaste gradual relacionado con el envejecimiento, denominado «degeneración de los discos». A medida que envejeces, los discos vertebrales pierden parte del contenido de agua. Esto los hace menos flexibles y más propensos al desgarro o a la rotura, incluso con un esfuerzo o un giro mínimo.

La mayoría de las personas no pueden señalar con exactitud la causa de la hernia de disco. A veces, el uso de los músculos de la espalda en lugar de los músculos de las piernas y los muslos para levantar objetos grandes y pesados puede producir una hernia de disco, al igual que doblar o girar mientras levantas peso. Una situación traumática poco frecuente como una caída o un golpe en la espalda puede causar una hernia de disco.

Factores de riesgo

Algunos de los factores que aumentan el riesgo de tener una hernia de disco son:

Peso. El exceso de peso genera presión adicional en los discos de la zona lumbar.

Profesión. Las personas que hacen trabajos con exigencia física corren mayor riesgo de tener problemas de espalda. Las acciones repetitivas que implican levantar, tirar o empujar objetos, inclinarse de costado o girar el cuerpo también pueden aumentar el riesgo de sufrir una hernia de disco.

Genética. Algunas personas heredan cierta predisposición a sufrir una hernia de disco.

Complicaciones

La médula espinal no se extiende hasta la parte inferior del conducto vertebral. Justo debajo de la cintura, la médula espinal se separa en un grupo de raíces nerviosas prolongadas («cauda equina») que se parecen a una cola de caballo. En muy pocas ocasiones, la hernia de disco puede comprimir la cola de caballo entera. Se puede requerir una cirugía de urgencia para evitar una debilidad o parálisis permanente.

Busca atención médica de urgencia si tienes lo siguiente:

Empeoramiento de los síntomas. El dolor, el entumecimiento o la debilidad pueden aumentar hasta el punto de que no puedas realizar tus actividades diarias habituales.

Disfunción de la vejiga o de los intestinos. Las personas que padecen el síndrome de la cola de caballo pueden tener incontinencia o dificultades al orinar, incluso con la vejiga llena.

Anestesia en silla de montar. Esta pérdida de sensibilidad progresiva afecta las zonas que tocarían una silla de montar: los muslos internos, la parte posterior de las piernas y la zona alrededor del recto.

Prevención

Para ayudar a prevenir una hernia de disco:

Haz ejercicio. Fortalecer los músculos del tronco ayuda a estabilizar y sostener la columna vertebral.

Mantén una buena postura. Una buena postura reduce la presión sobre la columna vertebral y sobre los discos. Mantén la espalda derecha y alineada, especialmente cuando permanezcas sentado mucho tiempo. Cuando levantes objetos pesados, hazlo de la manera adecuada: haciendo el esfuerzo principalmente con las piernas, y no con la espalda.

Mantén un peso saludable. El exceso de peso genera más presión sobre la columna vertebral y sobre los discos, y los hace más propensos a padecer una hernia.

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Lesiones y Enfermedades de la Columna Vertebral (3)

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Lesiones y Enfermedades de la Columna Vertebral (3)

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Traumatismos:
Espondilolistesis  y Espondilolisis:
Es una condición en la cual un hueso (vértebra) en la columna vertebral se mueve hacia adelante fuera de la posición apropiada sobre el hueso debajo de ella.

Causas

En los niños, la espondilolistesis generalmente ocurre entre el quinto hueso en la espalda baja (vértebra lumbar) y el primer hueso en el área sacra (pelvis). A menudo se debe a una anomalía congénita en esa área de la columna o a una lesión repentina (traumatismo agudo).

En los adultos, la causa más común es un desgaste anormal del cartílago y los huesos, como la artritis. Esta afección se produce principalmente en personas mayores de 50 años. Es más común en mujeres que en hombres.

La enfermedad de los huesos y las fracturas también pueden causar espondilolistesis. Ciertas actividades deportivas, como la gimnasia, el levantamiento de pesas y el fútbol americano ponen mucha tensión sobre los huesos en la región lumbar. Estas actividades también requieren que el atleta constantemente estire (extienda demasiado) la columna vertebral. Esto puede llevar a una fractura por sobrecarga en uno o ambos lados de la vértebra. Este tipo de fractura puede provocar que una vértebra se debilite y se desplace de su lugar.
La espondilolistesis es un desplazamiento de una vértebra, generalmente hacia adelante. Afecta con mayor frecuencia a las vértebras L4 o L5, las más bajas de la columna lumbar. El desplazamiento hacia delante se llama anterolistesis y hacia atrás retrolistesis.

Espondilolisis:

Puede acompañarse de espondilolisis, que es la rotura bilateral del pedículo que une el arco posterior al cuerpo vertebral. Esta rotura puede ser degenerativa, traumática o congénita. La espondilolistesis sin espondilolisis se origina generalmente por alteraciones degenerativas.

Un segmento vertebral afectado de espondilolistesis presenta una relativa inestabilidad que obliga a la musculatura profunda que estabiliza cada nivel vertebral a realizar un esfuerzo constante de estabilización. Como consecuencia de este “sobreesfuerzo”, la musculatura se fatiga con mayor facilidad, entrando en una espiral de desacondicionamiento que, a su vez, limita progresivamente la capacidad de estabilizar ese segmento. Esto puede conducir, a la aparición de dolor en la región afectada como consecuencia de la disfunción de la musculatura. La espondilolistesis se suele clasificar en cuatro grados, en función del desplazamiento, siendo el cuarto el más grave.

Síntomas

En muchos casos la espondilolisis no causa dolores ni síntomas; esto ocurre principalmente en las espondilolisis que aparecen por un defecto de formación del hueso. En el caso de espondilolisis por fractura o traumatismos repetidos pueden originar dolor en la zona vertebral.

En el caso de la espondilolistesis puede provocar cualquiera de los siguientes síntomas:

Lumbalgia

Tensión muscular (tendones de la corva tensos)

Entumecimiento, dolor y hormigueo en muslos y glúteos

Rigidez

Sensibilidad en el área de la vértebra que está fuera de lugar

Debilidad en las piernas

Escoliosis:
La escoliosis causa una curvatura hacia los lados de la columna vertebral o espina dorsal. Las curvas suelen tener forma de S o de C. La escoliosis es más común al final de la niñez y el inicio de la adolescencia, cuando el crecimiento es más rápido. Las niñas suelen tenerla más que los varones. Suele ser hereditaria. Los síntomas incluyen inclinación hacia un lado y tener hombros y caderas desiguales. A veces es fácil notar los síntomas, pero no siempre.

Los niños pueden tener un examen para detectar escoliosis en la escuela o durante un chequeo médico. Si parece que hay un problema, los médicos usarán su historial médico y familiar, un examen físico y pruebas de imagen para diagnosticarla. El tratamiento depende de su edad, cuánto más es probable que crezca, cuán marcada es la curva y si la curva es temporal o permanente. Las personas con escoliosis leve pueden necesitar solamente chequeos para ver si la curva está empeorando. Otros podrían necesitar usar un corsé o someterse a una cirugía.
Síntomas

Los signos y síntomas de la escoliosis pueden ser:

Hombros desparejos

Un omóplato que parece más prominente que el otro

Cintura despareja

Un lado de la cadera es más alto que el otro

Si la curvatura producida por la escoliosis empeora, la columna vertebral también rotará o girará, además de encorvarse de un lado a otro. Esto hace que las costillas de un lado del cuerpo sobresalgan más de un lado que del otro.
Causas

Los médicos no conocen las causas del tipo más frecuente de la escoliosis —aunque, al parecer, supone factores hereditarios, debido a que este trastorno suele venir de familia—. Los tipos menos frecuentes de escoliosis pueden ser a causa de:

Afecciones neuromusculares, como la parálisis cerebral infantil o la distrofia muscular

Defectos de nacimiento que afectan la formación de los huesos de la columna vertebral

Lesiones o infecciones de la columna vertebral

Factores de riesgo

Los factores de riesgo de padecer el tipo más frecuente de escoliosis son:

Edad. Los signos y síntomas, a menudo, empiezan durante el período de crecimiento («estirón») que ocurre justo antes de la pubertad.

Sexo. Aunque tanto los niños como las niñas padezcan escoliosis leve en la misma proporción, aproximadamente, estas últimas corren un mayor riesgo de que la curvatura empeore y requiera tratamiento.

Antecedentes familiares. La escoliosis puede ser hereditaria, pero la mayoría de los niños que la padecen no tiene antecedentes familiares de la enfermedad.

Complicaciones

Si bien la mayoría de las personas que padece escoliosis tiene una forma leve del trastorno, a menudo, puede producir complicaciones, entre ellas:

Daño cardíaco y pulmonar. En la escoliosis grave, la caja torácica puede presionar los pulmones y el corazón, lo que dificulta la respiración y el bombeo del corazón.

Problemas en la espalda. Los adultos que tuvieron escoliosis en la infancia tienen mayor probabilidad de sufrir dolor crónico en la espalda que la población en general.

Aspecto. A medida que la escoliosis empeora, puede producir cambios notorios —entre ellos hombros desparejos, costillas prominentes, caderas desalineadas y una rotación de la cintura y del tronco hacia el costado—. Las personas que padecen escoliosis suelen sentir vergüenza de su aspecto.

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Lesiones y Enfermedades de la Columna Vertebral (2)

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Lesiones y Enfermedades de la Columna Vertebral (2)

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Traumatismos:
Los traumatismos en la médula espinal suelen comenzar con un golpe que fractura o disloca las vértebras, que son los discos óseos que forman la columna vertebral. ... En una lesión completa de la médula espinal, la médula no puede transmitir mensajes por debajo del nivel de la lesión.
La médula espinal contiene los nervios. Estos llevan mensajes entre su cerebro y su cuerpo. La médula pasa a través de su cuello y baja hasta la primera vértebra lumbar.
El traumatismo de la médula espinal (LME) puede ser causado por cualquiera de los siguientes:

* Ataques

Caídas

Heridas de bala

Accidentes industriales

Accidentes automovilísticos

Lesiones en deportes

Una lesión menor puede causarle daño a la médula espinal. Afecciones como artritis reumatoidea u osteoporosis pueden debilitar la médula espinal. También puede presentarse una lesión si el conducto raquídeo que protege la médula espinal se ha vuelto demasiado estrecho (estenosis raquídea). Esto ocurre durante el proceso normal de envejecimiento.

Lesiones directas o daño en la médula espinal puede ocurrir debido a:

Contusiones, si los huesos o los discos se han debilitado.

Fragmentos óseos (por ejemplo, los que provienen de fracturas en las vértebras, que son los huesos de la columna) en la médula espinal.

Fragmentos de metales (como los provenientes de un accidente de tránsito o herida de bala).

Presión o compresión hacia los lados debido a la torsión anormal de la cabeza, el cuello o la espalda durante un accidente o una manipulación quiropráctica intensa.

La hemorragia, la acumulación de líquido y la inflamación pueden presentarse dentro de la médula espinal o fuera de ella (pero dentro del conducto raquídeo). Esto puede comprimir la médula y dañarla.

La mayoría de los LME de alto impacto como accidentes automovilísticos y lesiones deportivas ocurren en individuos jóvenes y saludables. Los hombres entre los 15 y los 35 años son comunmente los más afectados.

Los factores de riesgo incluyen:

Participar en actividades físicas de alto riesgo.

Viajar en vehículos a alta velocidad.

Bucear en aguas poco profundas.

Los LME de bajo impacto a menudo le ocurren a personas de edad avanzada a causa de caídas al momento de ponerse de pie o sentarse. Las lesiones se deben a una médula debilitada por la edad o por huesos debilitados (osteoporosis).

Esguince o latigazo cervical

El esguince o latigazo cervical (whiplash) hace referencia a un mecanismo de aceleración y deceleración transmitido al cuello. Una de las situaciones en las que se produce este mecanismo lesional  es durante un choque con el coche. El diagnóstico habitual en aquellos pacientes que presentan dolor de cuello tras estos eventos es el de esguince cervical o síndrome de latigazo cervical.

Este mecanismo puede resultar en lesiones óseas y del tejido blando que pueden cursar con una gran variedad de manifestaciones clínicas, como dolor de cuello, con o sin irradiación a los brazos, mareos, tinnitus, dolor temporomandibular, cefaleas, parestesias u otros síntomas neurológicos en la extremidad superior.

Síntomas y posibles efectos adversos

En muchas ocasiones, el dolor y la discapacidad asociada persisten en el tiempo de manera indefinida dando lugar a una cervicalgia crónica. En la mayoría de los casos, en los que se ha descartado patología grave, y pese a que existen diferentes teorías biomecánicas, no es posible identificar ninguna lesión anatómica que justifique el mantenimiento del cuadro del paciente, al menos con los actuales métodos diagnósticos. En este sentido, al igual que ocurre en el dolor cervical de origen no traumático, la presencia de cambios radiológicos como osteofitos, degeneración articular, cambios discales o rectificación cervical, no suponen un peor prognóstico ni tienen necesariamente relación con los síntomas del paciente.

Por tanto, es necesario considerar qué mecanismos pueden estar provocando un mantenimiento de los síntomas, aún en ausencia de una lesión estructural.

A día de hoy, sabemos que desde las primeras semanas tras el traumatismo, se observan frecuentemente cambios en el procesamiento del dolor, con cambios sensoriales relacionados con disminución de los umbrales de dolor y sensibilidad al frío, tanto en la región cervical como en otros sitios del cuerpo no relacionados directamente con el proceso. Además, de manera similar a otros procesos de dolor crónico cervical, se encuentran hallazgos como pérdida de movilidad, patrones de reclutamiento muscular alterados, cambios morfológicos en los músculos del cuello, control del movimiento ocular perturbado, pérdida de equilibrio y errores de reposicionamiento articular y fuerza disminuida, con la mayoría de los cambios siendo identificables ya desde la fase aguda.

Por otra parte, algunos pacientes presentan conductas como miedo al movimiento, catastrofismo o síntomas depresivos, lo que condiciona generalmente unos mayores niveles de discapacidad y dolor cervical.

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La meningitis es la inflamación del tejido delgado que rodea el cerebro y la médula espinal, llamada meninge. Existen varios tipos de meningitis. La más común es la meningitis viral, que ocurre cuando un virus penetra en su organismo a través de la nariz o la boca y se traslada al cerebro. La meningitis bacteriana es rara, pero puede ser mortal. Suele comenzar con bacterias que causan infecciones parecidas a la gripe. Puede causar un ataque cerebral, sordera y lesiones cerebrales. También puede dañar otros órganos. Las infecciones por neumococo y las infecciones meningocócicas pueden causar meningitis bacteriana.

Cualquier persona puede contraer meningitis, pero es más común en las personas con sistemas inmunitarios débiles. La meningitis puede agravarse muy rápido. Debe buscar atención médica de inmediato si presenta:

Una fiebre súbita

Dolor de cabeza fuerte

Rigidez en el cuello

Náuseas o vómitos

El tratamiento temprano puede ayudar a prevenir problemas graves, incluyendo la muerte. Los exámenes para diagnosticar la meningitis incluyen análisis de sangre, pruebas de imágenes y una punción espinal para examinar el fluido cerebroespinal. Los antibióticos pueden tratar la meningitis bacteriana. Las medicinas antivirales pueden ayudar con algunos tipos de meningitis virales. Otras medicinas pueden ayudar a tratar otros síntomas.
El virus de las paperas o del sarampión puede provocar meningitis; en ese caso, será más grave que la meningitis asociada a una encefalitis. Por último, el VIH también puede provocar una meningitis.

MODO DE CONTAGIO DE LAS MENINGITIS MENINGOCÓCICAS

Al igual que el neumococo, el meningococo también está presente en los portadores sanos (personas portadoras de la bacteria pero que no presentan síntomas), que representan entre el 10 y el 20% de la población (un porcentaje que aumenta en periodo de epidemia).

Mucho menos contagiosa que un resfriado, esta bacteria no se transmite fácilmente, a menos que se produzca un contacto directo o se mantengan relaciones íntimas con una persona infectada, a través de gotas de saliva o secreciones naso-faríngeas (tos, estornudos, besos…). El meningococo puede propagarse por la sangre y afectar a las meninges. El periodo de incubación medio es de entre 2 y 10 días.

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Lesiones y Enfermedades de la Columna Vertebral (1

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Lesiones y Enfermedades de la Columna Vertebral (1

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La columna vertebral está formada por 26 huesos llamados vértebras. Las vértebras protegen la médula espinal y le permiten mantenerse de pie e inclinarse. Hay varios problemas que pueden alterar la estructura de la columna o lesionar las vértebras y el tejido que las rodea. Entre ellos:

Infecciones

Traumatismos

Tumores

Enfermedades degenerativas

INFECCIONES:

Absceso epidural

Un absceso epidural es una acumulación de pus (material infectado) y gérmenes entre la cubierta exterior del cerebro, la médula espinal y los huesos del cráneo o la columna vertebral. Este absceso causa hinchazón en el área.

Causas

Un absceso epidural es un raro trastorno causado por infección en la zona entre los huesos del cráneo o la columna vertebral, y las membranas que recubren el cerebro y la médula (meninges). Esta infección se denomina absceso epidural intracraneal si se encuentra en la zona del cráneo. Se llama absceso epidural raquídeo si se encuentra en la zona de la columna vertebral. La mayoría están localizados en la columna.

La infección en la columna generalmente es causada por bacterias, pero puede ser causada por hongos. Puede deberse a otras infecciones en el cuerpo (especialmente una infección urinaria) o a microorganismos que se diseminan a través de la sangre. No obstante, en algunas personas no se encuentra ninguna otra fuente de infección.

Un absceso dentro del cráneo es llamado absceso epidural intracraneal. La causa puede ser cualquiera de las siguientes:

Infecciones crónicas del oído

Sinusitis crónica

Traumatismo craneal

Mastoiditis

Neurocirugía reciente

Un absceso en la columna vertebral se conoce como absceso epidural raquídeo. Puede verse en personas en cualquiera de las siguientes situaciones:

Una cirugía de espalda u otros procedimientos invasivos que involucren la columna vertebral

Infecciones de la sangre

Forúnculos, especialmente en la espalda o el cuero cabelludo

Infecciones óseas de la columna vertebral (osteomielitis vertebral)

Las personas que se inyectan drogas también están en mayor riesgo.
OSTEOMIELITIS:
Es una infección ósea. Es principalmente causada por bacterias u otros gérmenes.
Inflamación simultánea de la médula ósea y del hueso.
La osteomielitis es una infección del hueso causada por la bacteria Staphylococcus aureus. Dependiendo de la forma en la que el hueso se infecta y la edad de la persona, otros tipos de bacteria pueden causarla también.
osteomielitis aguda o crónica

Antibióticos para el tratamiento de la osteomielitis crónica en adultos. Laosteomielitis es una inflamación del hueso y la médula ósea causada por bacterias que forman pus, micobacterias u hongos. Toda infección ósea de duración prolongada se denomina osteomielitis crónica.

Causas

La infección ósea casi siempre es causada por bacterias. Pero también puede ser provocada por hongos u otros gérmenes. Cuando una persona tiene osteomielitis:

Las bacterias u otros microorganismos pueden propagarse a un hueso desde la piel, músculos o tendones infectados próximos al hueso. Esto puede ocurrir bajo una úlcera cutánea.

La infección también puede empezar en otra parte del cuerpo y propagarse al hueso a través de la sangre.

La infección también puede empezar después de una cirugía del hueso. Esto es más probable si la intervención se realiza después de una lesión o si se colocan varillas o placas de metal en el hueso.

En los niños, casi siempre están involucrados los huesos largos de los brazos o las piernas. En los adultos, los huesos de los pies, la columna (vértebras) y las caderas (pelvis) son los más comúnmente afectados.

Los factores de riesgo son:

Diabetes

Hemodiálisis

Riego sanguíneo deficiente

Lesión reciente

Consumo de drogas ilícitas inyectadas

Cirugía que involucre huesos

Sistema inmunitario debilitado

Anestesia raquídea y epidural

Las anestesias raquídea y epidural son medicamentos que insensibilizan partes del cuerpo para bloquear el dolor. Estos se aplican por medio de inyecciones en la columna vertebral o a su alrededor.
Descripción

El médico que le aplica la anestesia epidural o raquídea se llama anestesiólogo.

Primero, se limpia la zona de la espalda donde se introducirá la aguja con una solución especial. La zona también se puede insensibilizar con un anestésico local.
Usted puede recibir líquidos a través de una vía intravenosa (IV, en una vena). También le pueden dar un medicamento a través de esta vía para ayudarlo a relajarse y dormir profundamente.

Para la anestesia epidural:

El médico inyecta el medicamento exactamente por fuera del saco de líquido alrededor de la médula espinal, denominado espacio epidural.

El medicamento insensibiliza o bloquea la sensibilidad en una cierta parte del cuerpo para que usted no pueda sentir dolor. Empieza a hacer efecto en aproximadamente 10 a 20 minutos y funciona bien para procedimientos más largos. A las mujeres con frecuencia se les aplica anestesia epidural durante el parto.

Con frecuencia, se deja una sonda (catéter) pequeña en el lugar. Usted puede recibir más medicamento a través del catéter para ayudar a controlar el dolor durante o después del procedimiento.

Para una anestesia raquídea (raquianestesia):

El anestesiólogo inyecta medicamento dentro del líquido en la médula espinal. Esto por lo regular se hace sólo una vez, de esta manera usted no necesitará que le pongan un catéter.

El medicamento empieza a hacer efecto inmediatamente y funciona bien para procedimientos más cortos y más simples.

Durante el procedimiento, se revisarán el nivel de oxígeno en la sangre, el pulso y la presión arterial. Después del procedimiento, usted tendrá un vendaje donde le insertaron la aguja.

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Caterizacion de vena subclavia ( colocación de via venosa central)

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Caterizacion de vena subclavia ( colocación de via venosa central)

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TÉCNICA
■ Colocar al paciente en decúbito supino con la cabeza ligeramente en Tren-
delemburg y el brazo del lado a canalizar pegado al cuerpo. Colocar la cabe-
za mirando al lado contrario del que se va a canalizar. Se debe colocar un
rodete en la región interescapular para hiperextender la espalda.
■ Limpiar la piel con antiséptico e infiltrar la zona de punción con anestésico
local.
■ Puncionar perpendicularmente por el borde inferior de la clavícula, en su
parte media o en el tercio medial aproximadamente 1 cm, hasta situarse
por debajo de la clavícula (figura 17). Cambiar entonces la dirección de la
aguja dirigiéndola hacia el yugulum o la fosa supraesternal y siempre
tocando el borde inferior de la clavícula.
Entrar lentamente aspirando a la vez, hasta que refluya sangre con facili-
dad. Si no se logra canalizar se puede variar el ángulo de entrada sin sacar
la aguja y probar en un punto más medial. Cuanto más medial se entre,
más perpendicular (hacia arriba) se debe orientar la aguja.
■ Introducir el catéter según la técnica Seldinger. Al empezar a introducir la
guía girar la cabeza hacia el lado donde se está canalizando, para evitar
que el catéter se desvíe a la vena yugular.
■ Auscultar siempre ambos pulmones al terminar y comprobar la colora-
ción del paciente para descartar neumotórax.
COMPLICACIONES:
■ Neumotórax.
■ Hemotórax.
■ Punción de la arteria subclavia.
Infección intratrahospitalaria por vía central.

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OBJETIVO

Toma de muestras del contenido gástrico con fines diagnósticos.

Vaciar el contenido gástrico mediante drenaje o aspiración.

Lavado gástrico.

Administración de alimentación enteral.

Administración de medicamentos.

Prevención de broncoaspiración en pacientes con disminución de conciencia.

Diagnóstico de hemorragia digestiva alta.

Materiales:

nasogástrca del calibre adecuado.Lubricante hidrosoluble.Gasas estériles.Esparadrapo hipoalergénico.Jeringa de 50 ml.Fonendoscopio.Vaso con agua.Tapón para sonda o pinzas.Guantes desechables.Según la indicación del sondaje se necesitará : bolsa colectora o sistema de aspiración.

REQUISITOS PREVIOSIdentificación del paciente.Informar al paciente del procedimiento a realizar.Colocar al paciente en posición adecuada, posición de Fowler.Lavado de manos antes de ejecutar el procedimiento.Elegir sonda de calibre y tipo adecuado según procedimiento a realizar.Comprobar la permeabilidad de las fosas nasales.Personal : enfermero/a y auxiliar de enfermería.

PROCEDIMIENTOColocación de guantes desechables.Medición de longitud de la sonda (nariz, lóbulo oreja, apéndice xifoides).Señalización de la medida en la sonda.Lubrificación del extremo de la sonda.Introducción de la sonda por la fosa nasal elegida.Empujar suavemente pidiendo al paciente que realice movimientos de deglución (tragar saliva o beber y tragar agua).Si aparecen nauseas, detenerse y aplicar movimiento de rotación mientras avanzamos la sonda en dirección al esófago.Continuar introduciendo la sonda hasta llegar al estómago, cuando la marca de referencia quede a nivel de la nariz.Comprobar que la sonda se encuentra en el estómago :Aspirar contenido gástrico.Insuflar 20-50 ml de aire, mientras se ausculta con el fonendoscopio en epigastrio.Fijar la sonda con esparadrapo.Según la finalidad del sondaje; colocar el tapón, bolsa colectora o aspiración.Registrar la técnica en la hoja de enfermería.Recoger el material utilizado.Lavado de manos.

RETIRADA DE SONDAColocar al paciente en posición de Fowler.Lavado de manos.Pinzar la sonda.Quitar fijación de la sonda.Solicitar al paciente que haga una inspiración profunda y una espiración lenta.Retirar la sonda suavemente con movimiento continuo y moderadamente rápido.No forzar la salida de la sonda.Efectuar higiene de fosas nasales y boca.Registrar la técnica en la hoja de enfermería.Recoger el material.Lavado de manos.

COMPLICACIONESColocación en árbol traqueobronquial.Broncoaspiración.Lesión traumática de fosas nasales, faringe y/ esófago.Rotura de varices esofágicas.

Una sonda nasogástrica, también llamada sonda gastronasal, es un tubo —habitualmente de plástico, hule, silicona o PVC— que se introduce a través de la nariz (o la boca, la cual se denominaría orogástrica) hasta el estómago pasando por el esófago

Una sonda nasogástrica se utiliza para la alimentación, eliminación de contenido gástrico o administración de fármacos tales como el carbón activado. Las sustancias son administradas a través de una jeringa en el tubo, usualmente se utiliza la gravedad para la alimentación o administración de líquidos, si el liquido fuera muy espeso y necesitara ayuda lo inyectaríamos a una velocidad de 20cc por minuto. Durante todo el proceso es necesaria la supervisión del profesional de enfermería o de una persona formada para este fin (pudiendo ser un familiar). También se pude alimentar a través de un sistema de bombeo que puede controlar y medir la ingesta del paciente y cualquier interrupción en la alimentación.

La aspiración nasogástrica (succión) es el proceso de drenar el contenido del estómago mediante el tubo. La aspiración nasogástrica se utiliza principalmente para eliminar las secreciones gástricas y aire tragado en pacientes con obstrucción gastrointestinal. La aspiración nasogástrica también puede utilizarse en situaciones de intoxicación cuando se ingiere un líquido potencialmente tóxico, para preparación antes de la cirugía bajo anestesia y para extraer muestras de líquido gástrico para análisis.

Si el tubo es para ser utilizado para el drenaje continuo, generalmente se anexa a una bolsa colectora situada por debajo del nivel del estómago del paciente; la gravedad vacía el contenido del estómago. También puede ser añadido a un sistema de aspiración, sin embargo, este método se limita a menudo a situaciones de emergencia, ya que la succión constante fácilmente puede dañar el revestimiento del estómago. En situaciones no emergentes, se puede aplicar la aspiración intermitente dando los beneficios de la aspiración sin los efectos adversos del daño a la mucosa del estómago.

El drenaje por succión se utiliza para los pacientes que han experimentado una neumonectomía para prevenir vómitos relacionados con la anestesia y la posible aspiración de cualquier contenido de estómago. Tal aspiración representaría un grave riesgo de complicaciones a los pacientes que están recuperándose de la cirugía.
Complicaciones :

Complicaciones menores pueden incluir sangrado nasal, sinusitis y dolor de garganta.

A veces se producen complicaciones más significativas incluyendo erosión de la nariz donde está anclado el tubo, perforación del esófago, aspiración pulmonar, colapso pulmonar o colocación intracraneal del tubo.

Si la salida de la sonda nasogástrica parece ser excesiva, considere la posibilidad de que haya sido colocada en el duodeno.
Otro usos de la sonda NG

El lavado gástrico o irrigación gástrica es un procedimiento médico en el que se introduce una sonda o un tubo en el estómago y se irriga este órgano con agua, solución salina normal o al 50%, para eliminar un tóxico sin absorber. El procedimiento debe realizarse a la mayor brevedad posible, pero sólo si las funciones vitales son adecuadas o se han ejecutado métodos de apoyo o sostén. El tóxico puede ser un veneno o un medicamento que se ingirió oralmente en dosis mayores a las recomendadas y que podrían poner en peligro la vida.

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Estimados estudiantes les dejo el siguiente interrogante ..Si en un mismo paciente le realizo Rx torax frente anteroposterior y otra postero anterior , en cual de estas puedo evaluar el ICT (indice cardiotorácico). Y por qué en una de esas proyecciones brinda la imagen con falsa cardiomegalia?

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Estimados estudiantes les dejo el siguiente interrogante ..Si en un mismo paciente le realizo Rx torax frente anteroposterior y otra postero anterior , en cual de estas puedo evaluar el ICT (indice cardiotorácico). Y por qué en una de esas proyecciones brinda la imagen con falsa cardiomegalia?

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La calcificación de la válvula aórtica es una afección en la que se forman depósitos de calcio en la válvula aórtica del corazón. Estos depósitos pueden provocar que la apertura de la válvula aórtica se estreche. Este estrechamiento puede ser lo suficientemente grave como para reducir el flujo sanguíneo que pasa por la válvula aórtica, una afección denominada «estenosis valvular aórtica»
La calcificación de la válvula aórtica puede ser una señal temprana de que tienes una enfermedad del corazón, incluso si no tienes ningún otro síntoma de enfermedad cardíaca.

La calcificación y la estenosis generalmente afectan a personas mayores de 65 años. Cuando sucede en personas más jóvenes generalmente ocurre debido a lo siguiente:

Un defecto cardíaco congénito

Otras enfermedades, como insuficiencia renal

La esclerosis de válvula aórtica (engrosamiento y rigidez de la válvula o calcificación aórtica leve) generalmente no provoca problemas cardíacos considerables, pero requiere controles regulares para garantizar que tu afección no esté empeorando. Si la válvula se estrecha gravemente (estenótica), puede ser necesario realizar una cirugía para reemplazar la válvula aórtica.

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La neumonía es una infección de uno o los dos pulmones. Muchos gérmenes, como bacterias, virus u hongos, pueden causarla. También se puede desarrollar al inhalar líquidos o químicos. Las personas con mayor riesgo son las mayores de 65 años o menores de dos años o aquellas personas que tienen otros problemas de salud.

Los síntomas de la neumonía varían de leves a severos. Vea a su doctor a la brevedad si usted:

Tiene fiebre alta

Tiene escalofríos

Tiene tos con flema que no mejora o empeora

Le falta la respiración al hacer sus tareas diarias

Le duele el pecho al respirar o toser

Se siente peor después de un resfrío o gripe.

Neumonía Nosocomial:

Es una infección de los pulmones que se presenta durante una hospitalización. Este tipo de neumonía puede ser muy grave. Algunas veces, puede ser mortal.

Causas

La neumonía es una enfermedad común. Es causada por muchos microbios diferentes. La neumonía que comienza en el hospital tiende a ser más grave que otras infecciones pulmonares, porque:
La neumonía ocurre con más frecuencia en personas que están usando un respirador (ventilador), que es una máquina que las ayuda a respirar.

La neumonía intrahospitalaria también puede propagarse por medio de los trabajadores de la salud, que pueden pasar los microbios desde sus manos o la ropa de un paciente a otro. Por eso, lavarse las manos, usar batas y emplear otras medidas de seguridad es tan importante en el hospital.

Las personas pueden ser más propensas a contraer neumonía mientras están en el hospital si:

Abusan del alcohol

Se han sometido a cirugía del tórax u otra cirugía mayor

Tienen un sistema inmunitario débil a raíz de tratamiento contra el cáncer, ciertos medicamentos o heridas graves

Tienen una enfermedad pulmonar prolongada (crónica)

Se broncoaspiran con saliva o alimento como resultado de no estar totalmente despiertos o por problemas de deglución (por ejemplo, un accidente cerebrovascular)

Son mayores

Están conectados a un respirador (ventilador).

La neumonía puede ser causada por muchos tipos de microbios.

El tipo más común de bacteria es el Streptococcus pneumoniae (neumococo).

La neumonía atípica, con frecuencia llamada errante, es causada por otras bacterias.

La neumonía puede ser causada por muchos tipos de microbios.

El tipo más común de bacteria es el Streptococcus pneumoniae (neumococo).

La neumonía atípica, con frecuencia llamada errante, es causada por otras bacterias.

Un hongo, denominado Pneumocystis jiroveci, puede causar neumonía en personas cuyos sistemas inmunitarios no funcionan correctamente, especialmente personas con una infección avanzada por VIH.

Los virus, como el de la gripe también son una causa común de neumonía.

Neumonía adquirida en la comunidad(NAC) es una infección pulmonar que se contrae fuera de un hospital o de un centro para convalecientes. ... La causa de neumonía adquirida en la comunidad son la bacteria, los virus y hongos.

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El índice cardiotorácico se utiliza en medicina para medir indirectamente el tamaño de la silueta cardiaca con la ayuda de una Radiografía de tórax posterior-anterior (PA), una radiografía antero-posterior (AP) puede dar una falsa cardiomegalia.

Sobre la placa radiográfica se traza una línea que pase por el centro del tórax, perpendicular a esta se traza una segunda línea que llegue hasta la parte más externa del borde derecho del corazón (A) y otra hasta la parte más externa del borde izquierdo (B). Luego se traza otra línea que vaya del contorno interno de la caja costal derecha hasta el izquierdo, pasando tangencialmente por el borde superior del diafragma (C).

El corazón es un órgano del tamaño de un puño humano, potente pero a la vez capaz de sufrir diferentes alteraciones, una de las cuales puede afectar a su tamaño. Este fenómeno se conoce como cardiomegalia o hipertrofia cardíaca en  cardiología identifica el agrandamiento del corazón

Se trata de un signo que aparece en personas con insuficiencia cardíaca sistólica crónica o diversos tipos de miocardiopatías.

De hecho, cardiomegalia es un término radiológico ya que hasta la aparición de la ecocardiografía no había otra manera de saber que el corazón estaba agrandado.

Causas

Un corazón puede dilatarse debido a enfermedades que hacen que el corazón bombee con más fuerza que lo habitual o que dañan el músculo cardíaco. A veces, el corazón se dilata y se debilita por motivos desconocidos (idiopáticos).

Una enfermedad del corazón con la que naciste (congénita), el daño causado por un ataque cardíaco o un latido del corazón anormal (arritmia) pueden hacer que el corazón se dilate. Otras enfermedades asociadas al corazón dilatado comprenden:

Presión arterial alta. Es posible que el corazón tenga que bombear con más fuerza para enviar sangre al resto del cuerpo, lo que provoca la dilatación y el engrosamiento del músculo.

La presión arterial alta puede hacer que el ventrículo izquierdo se dilate, lo que provoca que finalmente el músculo cardíaco se debilite. La presión arterial alta también puede dilatar las cavidades superiores del corazón (aurículas).

Enfermedad de las válvulas cardíacas.Cuatro válvulas en el corazón mantienen el flujo de sangre en la dirección correcta. Si las válvulas se dañan por enfermedades como la fiebre reumática, un defecto cardíaco, infecciones (endocarditis infecciosa), trastornos del tejido conjuntivo, determinados medicamentos o tratamientos con radiación para el cáncer, el corazón puede dilatarse.

Enfermedad del músculo cardíaco (cardiomiopatía). A medida que este engrosamiento y esta rigidez del músculo cardíaco avanzan, el corazón puede dilatarse para tratar de bombear más sangre al cuerpo.

Presión arterial alta en la arteria que conecta el corazón y los pulmones (hipertensión pulmonar). Es posible que el corazón tenga que bombear con más fuerza para transportar la sangre entre los pulmones y el corazón. Como consecuencia, el lado derecho del corazón puede dilatarse.

Líquido alrededor del corazón (derrame pericárdico). La acumulación de líquido en el saco (pericardio) que contiene el corazón puede hacer que el corazón aparezca dilatado en una radiografía de tórax.

Recuento bajo de glóbulos rojos (anemia). La anemia es un trastorno en el cual la sangre no tiene suficientes glóbulos rojos sanos para transportar un nivel adecuado de oxígeno a los tejidos. Si no se trata, la anemia crónica puede ocasionar latidos del corazón irregulares o acelerados. El corazón debe bombear más sangre para compensar la falta de oxígeno de esta.

Trastornos de la tiroides. Tanto una glándula tiroides con poca actividad (hipotiroidismo) como una glándula tiroides con demasiada actividad (hipertiroidismo) pueden provocar problemas cardíacos, entre ellos la dilatación del corazón.

Exceso de hierro en el organismo (hemocromatosis). La hemocromatosis es un trastorno en el que el organismo no metaboliza adecuadamente el hierro, lo que hace que se acumule en varios órganos, entre ellos el corazón. Esto puede provocar una dilatación del ventrículo izquierdo debido al debilitamiento del músculo cardíaco.

Enfermedades poco frecuentes que pueden afectar el corazón, como la amiloidosis. La amiloidosis es una enfermedad en la que hay proteínas anormales que circulan en la sangre y pueden depositarse en el corazón. Esto interfiere en el funcionamiento cardíaco y hace que el corazón se dilate.

La presión arterial es una medición de la fuerza ejercida contra las paredes de las arterias a medida que el corazón bombea sangre a su cuerpo. Hipertensión es el término que se utiliza para describir la presión arterial alta.

Usted es más propenso a que le digan que su presión arterial está demasiado alta a medida que envejece. Esto se debe a que los vasos sanguíneos se vuelven más rígidos con la edad. Cuando esto sucede, la presión arterial se eleva. La hipertensión arterial aumenta la probabilidad de sufrir un accidente cerebrovascular, un ataque cardíaco, insuficiencia cardíaca, enfermedad renal o muerte prematura.

Una presión arterial normal es cuando la presión arterial es menor a 120/80 mm Hg la mayoría de las veces.

Una presión arterial alta (hipertensión) es cuando la presión arterial es de 140/90 mm Hg o mayor la mayoría de las veces.

Si los valores de su presión arterial son de 120/80 o más, pero no alcanzan140/90, esto se denomina prehipertensión.

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Ministerio de salud de la nación / marco radiológico .
En la página 10 y 11 ( medios de contraste)

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El enfisema subcutáneo, abreviado ES y también llamado enfisema tisular, es una condición ocasionada por la penetración de aire en los tejidos subcutáneos.
Generalmente, el aire proviene de la cavidad torácica, por lo que es comúnmente observado en torso, cuello y cara.Se caracteriza por una crepitación al tacto, descrita como «pisar la nieve».Puede ser producto de la perforación de algún elemento de los sistemas respiratorio o gastrointestinal. Además, el aire puede quedar atrapado como resultado de traumatismos penetrantes (como heridas por arma de fuego o arma blanca) o contusiones. Una infección (como la gangrena gaseosa) también puede causar esta condición.
El enfisema subcutáneo puede ser consecuencia de procedimientos y condiciones médicas que provoquen una presión alveolar mayor a la de los tejidos circundantes.El término «enfisema subcutáneo espontáneo» se emplea cuando se desconoce la causa subyacente.Normalmente es benigno, pero puede estar asociado con condiciones graves,como el neumotórax. Por lo común, el enfisema subcutáneo no requiere tratamiento, sin embargo, puede ser incómodo e interferir con la respiración, por lo que puede ser tratado eliminando el aire de los tejidos, por ejemplo, con el uso de un tubo torácico.
Traumatismos Las condiciones causantes del enfisema subcutáneo pueden ser resultado de traumatismos penetrantes y contusiones.​ Comúnmente, es producto de heridas por arma de fuego o cortopunzantes.​ En el caso del traumatismo de tórax, el aire puede penetrar la piel de la pared torácica del cuello o pulmón. Mientras que en la perforación de la pleura, como en el caso de traumatismos penetrantes en torso, el aire puede ser capaz de viajar de los pulmones a los músculos y al tejido subcutáneo de la pared torácica. En la perforación de los alvéolos, como sucede en la laceración pulmonar, el aire puede viajar por debajo de la pleura pulmonar al hilio pulmonar, tráquea, cuello y después a la pared torácica. La condición también puede ocurrir cuando una costilla fracturada perfora el ppulmó(27% de los pacientes con fractura de costilla presentan enfisema subcutáneo).​ Estas fracturas pueden rasgar la pleura parietal, facilitando el escape de aire a los tejidos subcutáneos.El enfisema subcutáneo puede ser producto de un neumomediastino, neumopericardio o un neumotórax.​ Un neumotórax a tensión aumenta las posibilidades de que el aire penetre los tejidos subcutaneos a través de un desgarre de la pleura ocasionado por una costilla fracturada.Cuando el enfisema es consecuencia de un neumotórax, el aire puede entrar en los tejidos de cara, cuello, torso, axilas o abdomen.Cuando es producto de una neumomediastino, que puede ser causado por diversos eventos (como perforación de la vía aérea por aspiración de un cuerpo extraño o por desgarro de los pulmones por incremento en la presión pulmonar),la condición se denomina síndrome de Hamman.Normalmente, el enfisema subcutáneo de la pared torácica es uno de los primeros signos del barotraumatismo.Por lo tanto, este fenómeno puede ocurrir en lesiones por buceo. Por otro lado, el enfisema puede ser ocasionado por traumatismos a diversas partes del sistema respiratorio, como en el caso de la ruptura del bronquio. Desde un neumomediastino, producto de la ruptura bronquial, el aire puede viajar hacia el cuello o, si es causado por desgarres de tráquea o larínge, hacia los tejidos blandos del torso.​ Otras causas son: fracturas de huesos faciales, neoplasias, ataques asmáticos, la maniobra de Heimlich, el parto,​ lesiones por uso de herramientas neumáticas (incluso en extremidades) y la ruptura de esófago (sin embargo, normalmente es un signo tardío de esta condición).Tratamientos médicos Esta condición es una consecuencia común de ciertos tipos de cirugía, como la torácica.​ También puede ocurrir en cirugías realizadas alrededor del esófago. Otras causas potenciales son la anestesia las laparoscopias.​ En la neumonectomía, el tubo bronquial restante puede permitir escapes de aire. Es una condición rara, pero grave que ocasiona enfisemas subcutáneos progresivos. Por otro lado, se puede escapar aire del espacio pleural por medio de una incisión realizada para una toracotomía.[8]​ En raras ocasiones, el enfisema puede ser resultado de cirugías dentales, usualmente por las herramientas utilizadas. Por lo común, estos casos resultan en inflamaciones indoloras de cara y cuello, además se presentan crepitaciones y aire subcutáneo observable en los rayos X.Una de las causas principales de este enfisema, junto con el neumotórax, es un tubo torácico en mal funcionamiento (obstruido, aprisionado o fuera de lugar). Por lo anterior, puede ser necesario recolocar o reemplazar el tubo. El enfisema en pacientes con ventilación mecánica es una indicación de que la ventilación puede haber causado un neumotórax (que es empeorado por la ventilación y puede forzar el ingreso de aire a los tejidos). Otra posible causa es la ruptura de tráquea, que puede lesionarse por una traqueotomía o una intubación endotraqueal. Los tubos empleadospueden perforar la tráquea o un bronquio y causar el enfisema subcutáneo.Infecciones El enfisema subcutáneo puede ser causado por infecciones necrosantes, como la gangrena gaseosa.El enfisema también es uno de los signos distintivos de la gangrena de Fournier.Los síntomas del enfismea pueden surgir cuando los organismos infecciosos producen gas por fermentación.Cuando el enfisema es ocasionado por una infección también pueden presentarse síntomas sisistémico

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Rx tórax frente En donde se visualiza neumotórax:

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Rx tórax frente En donde se visualiza neumotórax:

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Rx tórax frente

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Diagnóstico :

Radiografía de tórax

Análisis del líquido pleural

El derrame pleural es una acumulación patológica de materia prima en el espacio pleural. También se le conoce como pleuresíao síndrome de interposición líquida. Es una enfermedad frecuente con más de 50 causas reconocidas incluyendo enfermedades locales de la pleura, del pulmón subyacente, enfermedades sistémicas, disfunción de órganos y fármacos.
En condicion normal de salud:

Existe una escasa cantidad de líquido pleural de no más 10-15 ml en cada hemitórax, que lubrica y facilita el desplazamiento de las dos hojas pleurales que delimitan la cavidad pleural. Existe un trasiego fisiológico de líquido que se filtra, pero cuando hay un desequilibrio entre la formación y la reabsorción se produce el derrame pleural. Tanto la pleural visceral como la parietal tienen irrigación sanguínea dependiente de la circulación sistémica, pero difieren en el retorno venoso. Los capilares de la pleura visceral drenan en las venas pulmonares mientras que los de la parietal lo hacen en la vena cava.
En condiciones patologicas:
El líquido puede tener dos orígenes distintos, puede ser el resultado de un exudado o de un trasudado.

El trasudado se da en casos de insuficiencia cardíaca congestiva (ICC) en un 40-72%, mientras que el exudado es más frecuente en cuadros paraneumónicos (50-70%), neoplasias (42-60%) y tuberculosis (23,5%).[2]​

Hidrotórax (trasudados):

Se dan principalmente en la Insuficiencia cardíaca , el 80% son derrames bilaterales. Otras causas son la cirrosis hepática, la insuficiencia renal crónica, el síndrome nefrótico, la diálisis peritoneal.

Los derrames pleurales Exudados:
Las causas que producen el exudado pueden tener diversos orígenes:

Pulmonar: carcinoma, inflamación, linfoma, metástasis, infarto, traumatismo, Neumonía, embolismo pulmonar, empiema, tuberculosis, infecciones por virus, hongos, rickettsias o parásitos y enfermedades del tejido conectivo[9]​

Extrapulmonar: idiopático, cirrosis, LES, pancreatitis, absceso subfrénico, embarazo, uremia, exposición a asbestos, síndrome de Meigs, quilotórax, sarcoidosis, reacción a fármacos y postinfarto del miocardio.

En su clínica, predominan dolor, tos, disnea, cianosis, fiebre y arritmias. Sus signos son similares a los del hidrotórax, disminución de las vibraciones vocales y del murmullo vesicular y matidez.

Toracocentesis:

Se indica en derrames pleurales de etiologíadesconocida y con más de 1 cm hasta la pared. Su realización nos permite analizar el líquido.

Diagnóstico por imagen:

El derrame se hace visible en la radiografíacuando es mayor de 75 ml, puede aparecer libre o loculado. En caso de que existan dudas, es recomendable la realización de una radiografía en decúbito lateral del lado afecto. El derrame pleural puede presentar imágenes radiológicas atípicas.

La imagen de la radiografía de tórax en el derrame pleural es usualmente característica a 200 ml de líquido pleural (LP) producen borramiento de los ángulos cardiofrénico y costodiafragmático. 50 a 75 ml de LP producen borramiento del ángulo costodiafragmático posterior en la radiografía lateral, observándose el denominado “signo del menisco”. La sensibilidad de la radiografía de tórax para detectar DP es 24-100% con especificidad 85-100% y la sensibilidad para deteccción del DP por utrasonido es 93% con especificidad 96%.

En algunos casos la ecografía de tórax puede proporcionar más información, siendo su mayor utilidad la detección de anormalidades subpulmonares y subfrénicas. También se utiliza para guiar la toracocentesis en derrames pequeños o loculados. No obstante no es práctico recomendar esta exploración a todos los pacientes.

La TAC se utilizará en caso de que exista patología pulmonar asociada o cuando se requiera definir mejor la localización anterior o posterior del proceso. También será útil para diferenciar una lesión pleural de una lesión en el parénquima pulmonar.
Tratamiento:

El tratamiento debe abordar la enfermedad causante y al derrame en sí. El trasudadogeneralmente responden al tratamiento de la causa subyacente, y la toracentesisterapéutica sólo se indica cuando exista un derrame masivo que cause disnea severa.

Los casos de derrame pleural causado por enfermedad maligna deben ser tratados con quimioterapia o radioterapia. Se puede intentar una pleurodesis química instalando algunos compuestos dentro del espacio pleural para producir una reacción fibrosa que oblitere el espacio en algunos pacientes seleccionados que tienen derrame maligno persistente a pesar de quimio o radioterapia.

El derrame paraneumónico no complicado por lo general responde a la terapia con antibióticos sistémicos. En los casos complicados se requiere del drenaje por un tubo de toracostomía en los casos de empiema, cuando la glucosa de líquido sea menor de 40 mg/dL o el pH sea menor de 7.2.

La mayoría de los hemotórax se drenan con un sello de tórax. Se requiere de toracotomíacuando no pueda controlarse el sangrado, para remover una cantidad de coágulos, o para tratar otras complicaciones del traumatismo torácico. Por el contrario los hemotórax pequeños y estables pueden resolverse de manera conservadora.

Hemotorax:
El 'hemotórax es la presencia de sangre en la cavidad pleural. Generalmente está causado por lesiones torácicas, (arterias)pero puede haber otras causas, tales como cáncerpulmonar o pleural, o incluso cirugíastorácicas o del corazón.
Pleuritis:
La pleuritis puede estar producida por una infección vírica, fúngica o bacteriana, aunque también es bastante frecuente que esta dolencia se produzca por una causa no infecciosa como una embolia pulmonar, cuando un pequeño coágulo procedente de las venas profundas de la pierna se desprende y llega a los pulmones, lugar en el que ocasiona un bloqueo del aporte sanguíneo de una zona del pulmón, que tiene como consecuencia que la pleura que lo recubre se inflame y se vuelva dolorosa.

Ocasionalmente, la pleuritis se puede originar por neumonía, absceso pulmonar, bronquitis crónica, reumatismo articular, fiebre puerperaly escarlatina, traumatismos torácicos y cardiopatías. En muy raras ocasiones el origen de la pleuresía puede hallarse en un tumor pulmonar que invada la pleura.

Empiema:
El empiema pleural es la acumulación de pus en la cavidad que se encuentra entre la pleura visceral y la pleura parietal (espacio pleural). Es un tipo específico y frecuente de empiema

La presentación clínica de un paciente con derrame paraneumónico y/o empiema por gérmenes aerobios es la misma que la de los pacientes con neumonía bacteriana sin derrame (fiebre, taquipnea, dolor torácico, expectoración y leucocitosis). Hay que sospechar la presencia de derrame paraneumónico si la fiebre persiste por más de 48 horas después de iniciar el tratamiento antibiótico de una neumonía, pero desde luego el diagnóstico de derrame paraneumónico se debería establecer en el momento de evaluación inicial del paciente.

También es conveniente recordar que es más probable que una neumonía tenga un derrame pleural asociado cuanto mayor sea la duración previa de los síntomas.

Si la cantidad de líquido es muy importante, puede aparecer disnea de esfuerzo o reposo y signos de dificultad respiratoria.

Quilotorax:

El quilotórax se define en medicina como la presencia de líquido linfático en el espacio pleural, es decir entre el pulmón y la pared del tórax. Se considera una variedad infrecuente de derrame pleural.

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El neumotórax es la entrada de aire en el espacio (virtual en el sano) interpleural: entre la pleura visceral y la parietal.
Origina un colapso pulmonar de mayor o menor magnitud, con su correspondiente repercusión en la mecánica respiratoria y hemodinámica del paciente, donde el origen puede ser externo (perforación en la caja torácica) o interno ruptura de buyas pleurales
Por la descripción de su dolor, en localización e intensidad, puede ser confundido con una angina de pecho o un infarto de miocardio.
Si bien no supone un gran riesgo -con la debida atención hospitalaria- para la vida de la persona, el diagnóstico debe ser rápido y su atención casi inmediata, ya que además del colapso pulmonar y la debida pérdida de oxígeno, la formación de un neumotórax a tensión (donde el aire entra en el espacio interpleural pero no sale) puede ser fatal en muy poco tiempo, al ir comprimiendo el otro pulmón y el corazón.

Según la causa que desencadene el neumotórax, puede ser:

Traumático: La causa del neumotórax se debe a un traumatismo (ya sea abierto o cerrado) que provoca la entrada de aire entre las dos capas de pleura. Estos a su vez pueden clasificarse en iatrogénicos (por procedimientos médicos) y en no iatrogénicos. Por ejemplo, el que pudiera causar una fractura de costilla al rasgar la pleura.

Espontáneo: El neumotórax aparece sin ningún traumatismo previo. Podemos distinguir entre neumotórax espontáneo primario (si no hay enfermedad pulmonar subyacente) o neumotórax espontáneo secundario (si el paciente sufría algún tipo de neumopatía previa). Hay que descartarlo siempre ante cualquier dolor torácico o disnea de aparición brusca. La clínica y la exploración pueden ser muy inaparentes. La aparición de estos neumotórax suele darse con la formación de unas burbujas en la pleura visceral (bullas), que repentinamente se rompan originándolos.

El paciente del neumotórax espontáneo suele presentar un perfil de complexión delgada, pulmones grandes y alargados, y una edad de entre 20 y 30 años, a mayor incidencia según menor es la edad en este rango, y con un riesgo casi 5 veces mayor en varones. Además, afecciones como el asma pueden ayudar a la formación de estos, así como el tabaco llega a multiplicar por 22 el riesgo de que se produzcan en varones y por 9 en mujeres.
Diagnóstico:

El diagnóstico definitivo lo aporta las pruebas de imágenes como radiografía de tórax simple (postero-anterior). La tomografía computarizada de tórax, es recomendada para determinar el tamaño del neumotórax.
El neumotórax espontáneo requiere una punción cutánea con drenaje atravesando la pleura (pues el aire se reabsorbe por el tubo intercostal del pulmón afectado) que deberá retirarse cuando cese la fuga aérea. Si era leve suele bastar con reposar tras atajarlo, pero el riesgo de que se repita un nuevo neumotórax en el año siguiente al del primero es bastante alto, en cuyo caso puede ser conveniente la intervención quirúrgica para el sellado de la pleura y la resección de las zonas afectadas que presenten afección patológica como enfermedad bullosa.

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La bronquitis aguda es una inflamación de los bronquios grandes (vías aéreas de tamaño mediano) en los pulmones que por lo general es causada por virus o bacterias y que puede durar varios días o semanas.Los síntomas característicos son tos, producción de esputo(flema), falta de aire y silbido al respirar como consecuencia de la obstrucción de las vías aéreas inflamadas. El diagnóstico se realiza mediante un examen clínico y, a veces, análisis microbiológico de la flema.
causada
n la mayoría de los casos suele estar causada por virus, no suelen utilizarse antibióticos a menos que los análisis microscópicos de esputo mediante tinción de Gram confirmen la presencia de una infección bacteriana.
La presencia de bronquitis se puede diagnosticar por la presencia de tos expectorante, dificultades para respirar (disnea) y silbido. Ocasionalmente se puede presentar dolor de pecho, fiebre y cansancio o malestar. Adicionalmente, la bronquitis causada por adenoviridae puede también producir síntomas sistémicos y gastrointestinales.

una radiografía de tórax que muestra hiperinflación; colapso y consolidación de zonas de los pulmones serían indicativos de un diagnóstico de neumonía; algunas condiciones que predisponen a una bronquitis pueden ser detectadas con una radiografía de tórax;

una muestra de esputo que presenta granulocitos neutrófilos (glóbulos blancosinflamatorios) y cultivo que muestra la presencia de microorganismos patógenos como, por ejemplo, Streptococcus spp.

un análisis de sangre puede mostrar inflamación en las vías respiratorias(como lo indicaría un conteo de glóbulos blancosalto y elevados niveles de proteína C reactiva).Solo

Atención::

5 al 10% de los casos de bronquitis son causados por infecciones bacterianas. La mayoría de los casos de bronquitis son causados por infecciones virales y son del tipo "auto-limitadas" y evolucionan solas en el lapso de unas pocas semanas. La bronquitis aguda no debe ser tratada con antibióticos a menos que un análisis microscópico del esputo muestre la presencia de grandes colonias de bacterias. El tratamiento de enfermedades no bacterianas con antibióticos conduce al desarrollo de bacterias resistentes a los antibióticos, que aumentan los niveles de morbilidad y mortavlidad.

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Enfermedad pulmonar obstructiva crónica (epoc).

También se la conoce como enfermedad pulmonar obstructiva crónica, bronquitis crónica o enfisema. La enfermedad pulmonarobstructiva crónica, o EPOC, es una enfermedad progresiva que causa dificultad para respirar. La palabra "progresiva" indica que la enfermedad empeora con el tiempo.
Enfisema :
Acumulación patológica de aire en los tejidos o en los órganos del cuerpo.
Enfisema pulmonar:
Enfisema que se produce en el tejido de los pulmones, debido a la dilatación de los alveolos o a la destrucción de sus paredes.

El consumo de cigarrillos es la causa más común del enfisema. Se piensa que en los pulmones existe un equilibrio entre la síntesis y la degradación de elastina, un componente de la pared de los alvéolos fundamental para mantener las propiedades elásticas del pulmón. El enfisema aparece cuando se produce un desequilibrio, bien porque aumenta la capacidad elastolítica o porque disminuye la actividad antielastolítica.[4]​ Se cree que el humo del tabaco y otros contaminantes provocan la liberación de productos químicos (fundamentalmente oxidantes) que dañan las paredes de los alvéolos. El daño empeora con el paso del tiempo. Las personas que padecen esta enfermedad tienen alvéolos pulmonares que son capaces de llenarse con aire fresco, pero no pueden expulsarlo fácilmente, lo cual afecta el suministro de oxígeno al cuerpo.

Una sustancia que existe naturalmente en los pulmones, llamada alfa-1-antitripsina (AAT), puede proteger contra este daño. La AAT, producida por los hepatocitos, es el inhibidor de proteasa más abundante del suero humano y la principal defensa del pulmón en contra de la elastasa. Las personas con deficiencia de alfa-1-antitripsina presentan mayor riesgo de padecer esta enfermedad.

Diagnóstico:
La alteración fisiopatológica del enfisema y su repercusión sobre los volúmenes pulmonares se estudia con espirometría, que incluye la medición de los volúmenes estáticos pulmonares (capacidad vital, volumen de reserva inspiratoria y capacidad inspiratoria) y el estudio de la capacidad de difusión pulmonar. Otras herramientas diagósticas incluyen la radiografía de tórax, la tomografía axial computarizada y la gasometría arterial.

Signos y Síntomas:

La mayor parte de los pacientes de enfisema son mayores de 40 años, con una prolongada historia de disnea (dificultad para respirar) al esfuerzo y tos no productiva. Estos pacientes presentan frecuentemente pérdida de peso, debido a la utilización de los músculos accesorios para respirar, mientras que los individuos sanos únicamente utilizan el diafragma para producir los movimientos ventilatorios.

El enfisema está caracterizado por pérdida de la elasticidad pulmonar, destrucción de las estructuras que soportan el alvéolo y destrucción de capilares que suministran sangre al alvéolo. El resultado de todo ello es el colapso de las pequeñas vías aéreas durante la respiración, conduciendo a una obstrucción respiratoria y a una retención de aire en los pulmones. Todos estos trastornos dan como resultado síntomas de disnea, inicialmente al esfuerzo aunque se hace evolutiva pudiendo llegar a tener incluso disnea de reposo. Pérdida de peso, ansiedad, edema y fatiga suelen acompañar en muchos casos.[6]​ La tos y las sibilancias son mucho menos frecuentes que en la bronquitis crónica.

En los pacientes con enfisema los hallazgos característicos son taquipnea (aumento de la frecuencia respiratoria), una fase respiratoria disminuida debido a la retención de volúmenes de aire, tórax en posición inspiratoria (tórax en tonel), uso de los músculos accesorios de la respiración (sobre todo el esternocleidomastoideo) y respiración con labios fruncidos (soplando). En el examen radiológico, presentan los pulmones inflados, un diafragma deprimido y un aumento del diámetro posteroanterior (tórax en tonel).

Como presentan una tasa respiratoria elevada y un volumen inicial mayor, pueden mantener una saturación de la hemoglobina en valores casi normales. Por ello, generalmente no están cianóticos, refiriéndose a ellos como sopladores rosados, en contraposición a los pacientes con bronquitis crónica evolucionada que presentan frecuentemente cianosis, a los cuales se les denomina abotagados azules. En contraste con los pacientes con bronquitis crónica, los pacientes de enfisema tienen menor riesgo de infecciones y menor riesgo de cor pulmonale(insuficiencia cardíaca derecha).

La evolución clínica es una disminución progresiva de la función pulmonar y un incremento de la disnea.
Enfisema Pulmonar hereditario. Causado por deficiencia de alfa-1 antitripsina, una antiproteasa de funciones críticas en el alvéolo.

Durante la inspiración,  el aire queda atrapado en el alveolo sin poder vencer la obstrucción  durante la espiración. Eso crea los grandes espacios bullosos característicos del enfisema.
Bronquitis crónica (epoc)

La bronquitis crónica es una enfermedadinflamatoria de los bronquios respiratorios que está asociada con la exposición prolongada a irritantes respiratorios no específicos, incluyendo microorganismos, y que se acompaña de hipersecreción de moco y de ciertas alteraciones estructurales en el bronquio, tales como fibrosis, descamación celular, hiperplasia de la musculatura lisa, etc. Se trata de una variante de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica.

Síntomas:
Clínicamente, se define como una enfermedad caracterizada por la presencia de tos y/o expectoración durante al menos tres meses al año, durante al menos dos años consecutivos, y que no sean atribuibles a ninguna otra causa o enfermedad.[1]​ Puede presentarse con o sin sangre y solo los casos muy evolucionados se acompañan de insuficiencia respiratoria, edemas de las extremidades, en particular los pies y cor pulmonale.
Cor pulmonale, viene del latín cor o cordis que significa corazón, y pulmonale que significa pulmonar. Es un término médico que se refiere a una enfermedad cardíaca pulmonar, y se define como una dilatación y/o hipertrofia del ventrículo derecho a consecuencia de problemas en la vasculatura o el parénquima pulmonar y puede conducir a insuficiencia cardíaca derecha.
el cor pulmonale puede causar insuficiencia cardíaca derecha y muerte.
Causas:

Existen dos factores importantes en la causa de la bronquitis crónica:

1. La irritación continua de las vías aéreas provocada por sustancias inhaladas.

2. Las infecciones microbianas.

Irritación crónica por sustancias inhaladas

El tabaquismo por sí mismo produce exceso de secreción mucosa, a la vez que perjudica la función ciliar del epitelio respiratorio, siendo también causa de metaplasia escamosa y displasia atípica.[4]​

Oos factores como infecciones por bacterias, virus u hongos, así como contaminantes ambientales del aire, incluyendo polución industrial (por ejemplo, carbón, cereales y metalúrgica) son causas muy comunes y frecuentes de bronquitis crónica. También se ha señalado como agentes causantes a otras formas de contaminación atmosférica, principalmente al dióxido de azufre y al dióxido de nitrógeno.

Tratamiento de la bronquitis crónica: el tratamiento específico para la bronquitis crónica será determinado por el médico en función de lo siguiente:

La edad, estado general de salud y antecedentes médicos del paciente.

El grado de avance de la enfermedad.

La potencial tolerancia a determinados medicamentos, procedimientos o terapias.

Las expectativas para la evolución de la enfermedad.

Puede incluir lo siguiente:

Medicamentos orales.

Medicamentos broncodilatadores inhalados.

Suplementación de oxígeno mediante botellas portátiles.

Cirugía de reducción para eliminar una zona de pulmón dañada.

Trasplante de pulmón.

Antiinflamatorios inhalados

Infecciones microbianas

Por regla general, se considera que la invasión microbiana ocurre sólo cuando la irritación crónica y la secreción mucosa excesiva afectan a las defensas normales. Pero existen estudios en los que los cultivos bacterianos han arrojado resultados no concluyentes.

Los virus también contribuyen, en especial los del grupo sincicial respiratorio, aunque en este caso también existen dudas de si son pasajeros secundarios o causas primarias.

Los irritantes bronquiales en el aire causan:

Parálisis ciliar de las células de la mucosa respiratoria, lo cual ocasiona una retención de las secreciones de moco por las células caliciformes incrementando enormemente el riesgo de infecciones secundarias.

Inflamación de la mucosa bronquial y alveolar con infiltración de neutrófilos y un incremento en la acumulación de proteasastóxicas, causando destrucción del epiteliociliar, fibrosis y metaplasia escamosa incrementando grandemente el riesgo de una obstrucción local irreversible.

Espasmo bronquial con obstrucción bronquial reversible y con el tiempo, destrucción del epitelio ciliar, fibrosis y metaplasia.

Hipertrofia glandular con hipersecreción de moco por la mucosa pudiendo llevar a insuflación pulmonar y atelectasia.

El cigarrillo es la causa más común de bronquitis crónica y no hay precondición por sexo, edad o etnia.[8]​ Pueden verse afectados hasta un 5 % de la población y tiende a ocurrir más en mujeres y personas mayores de los 45 años.

Asma:

El origen de la enfermedad es complejo e involucra la inflamación, la obstrucción intermitente y la hiperreactividad (incremento en la respuesta broncoconstrictora) de las vías respiratorias. La presencia de edema y secreción de mucosidad contribuye tanto con la obstrucción como con el aumento de reactividad. La enfermedad puede tener un curso agudo, subagudo o crónico, dependiendo de la frecuencia, duración e intensidad de sus manifestaciones clínicas.

Las manifestaciones del asma se dan en respuesta a numerosos estímulos desencadenantes tanto endógenos (internos a la persona), como exógenos (del ambiente). Los mecanismos subyacentes incluyen el estímulo directo sobre la musculatura lisa del árbol bronquial y el estímulo indirecto para que células propias secreten sustancias activas que producen la reacción inflamatoria y la broncoconstricción. Entre estos estímulos desencadenantes está la exposición a un medio ambiente inadecuado (frío, húmedo o con alérgenos), el ejercicio o esfuerzo y el estrés emocional. En los niños los desencadenantes más frecuentes son las enfermedades comunes tales como el resfriado común.

Los síntomas del asma son la respiración sibilante, la falta de aire, la opresión en el pecho y la tos improductiva durante la noche o temprano en la mañana.Estos síntomas se dan con distinta frecuencia e intensidad, intercalándose períodos asintomáticos donde la mayoría de los pacientes se sienten bien. Por el contrario, cuando los síntomas del asma empeoran, se produce una crisis de asma. Puede ser una crisis respiratoria de corta duración, o prolongarse con ataques asmáticos diarios que pueden persistir por varias semanas. En una crisis grave, las vías respiratorias pueden cerrarse impidiendo que los pulmones realicen su función de intercambio gaseoso (recibir oxígeno y expulsar el dióxido de carbono) al punto que los órganos vitales tampoco puedan funcionar. En esos casos, la crisis asmática puede provocar la muerte.

Existen múltiples alternativas terapéuticas para evitar los síntomas, controlarlos y aliviarlos, así como para la recuperación de crisis de asma, siendo su uso por medio de inhaladores lo más frecuente.

Asma producida por esfuerzo. Entre el 40 y el 80 % de la población asmática infantil presenta broncoconstricción durante el ejercicio, de breve duración.

Asma nocturna. Es otra presentación, más frecuente en pacientes mal controlados, cuya mortalidad (70 %) llega al máximo en la madrugada.

Asma ocupacional

Asma alérgica

Asma estacional

Asma inestable o caótica

Basada en los patrones de obstrucción bronquial medida a través de aparatos de registro de tipo flujometría o espirometría:

Asma intermitente: el síntoma aparece menos de una vez por semana con síntomas nocturnos menos de dos veces cada mes. Las exacerbaciones tienden a ser breves y entre una crisis y la siguiente el paciente está asintomático. En las pruebas de respiración pulmonar la PEF o FEV₁ son mayores del 80 %

Asma persistente: tiene tres variedades, la persistente leve con síntomas más de una vez por semana y PEF o FEV₁ >80 %, la persistente moderada con síntomas diarios y PEF o FEV₁ entre 50 y 80 % y la persistente grave con síntomas continuos

Como fundamento en los niveles de control del paciente ya diagnosticado con asma:

Controlado: sin síntomas diarios o nocturnos, no necesita medicamentos de rescate, sin exacerbaciones y un PEF normal.

Parcialmente controlado: síntomas diurnos o más de dos veces por semana, algún síntoma nocturno, a menudo amerita uso de medicamentos de rescate más de dos veces por semana, con una o más crisis por año.

Afecta alrededor del 3 al 7% de la población adulta, siendo más frecuente en edades infantiles. Es una de las más importantes enfermedades crónicas, es decir, de duración prolongada, en niños.[3]​ Es más frecuente en el sexo masculino en una relación de 2:1, pero al llegar a la pubertad, esta relación tiende a igualarse.[5]​ En los últimos veinte años se ha registrado un aumento en su incidencia debido en parte a la contaminación ambietal.

La enfermedad tiene un fuerte componente hereditario, expresado como un antecedente familiar de rinitis, urticaria y eccema, por ejemplo. Sin embargo, muchos asmáticos no tienen antecedentes familiares que indiquen una asociación atópica. Hasta el momento no se ha demostrado ninguna de las hipótesis infecciosas propuestas como origen del cuadro.

El asma bronquial es común en personas jóvenes con una historia clínica de catarrosrecurrentes, o con antecedentes familiares asmáticos. Las crisis de asma se relacionan con el consumo de ciertos alimentos o la presencia de determinados agentes alérgenos.

Las causas que provocan el asma bronquial y motivan la respuesta de los mecanismos principalmente inmunológicos se clasifican en:

Extrínsecas. Iniciada en la infancia con antecedentes familiares positivos para alergias y se asocia con una hipersensibilidad tipo 1 y otras manifestaciones alérgicas (IgE), inducidas por agentes alérgenos como el polen, lana, polvo, etc., o contaminación atmosférica, materias irritantes, variaciones meteorológicas, aspergilosis y otros. En aproximadamente 50% de los niños con asma y un porcentaje menor de adultos, la exposición a alérgenos es responsable parcial o sustancialmente de la inflamación asmática por medio de reacciones de hipersensibilidad.Las crisis son súbitas, autolimitadas y breves en duración. Cursan con buen pronóstico, responden a la inmunoterapia y a esteroides a largo plazo por vía inhalada con absorción sistémica minúscula, de modo que los efectos sobre el resto del cuerpo son virtualmente inexistentes.

Intrínsecas o idiopática. Por lo general comienza en mayores de 35 años y sin antecedentes personales ni familiares. Se inicia por estímulos no inmunológicos, sin elevar IgE, representados por microbios, hongos, tos, trastornos psíquicos, estrés, etc.

Mixtas. Combinación con frecuencia de naturaleza bacteriana de factores intrínsecos y extrínsecos.

Ambientales

Existen varios factores de riesgo ambientales que están asociados al asma, sin embargo pocos han sido replicados de manera consistente o que contengan metaanálisis de varios estudios para poner en evidente una asociación directa. Algunos de estos factores ambientales incluyen:

Aire de pobre calidad, producido por contaminación automovilística o niveles elevados de ozono, tiende a estar repetidamente asociado a un aumento en la morbilidad asmática y se ha sugerido una asociación con la aparición por primera vez de asma en un individuo.humo de cigarrillo ambiental, en especial por fumadoras maternas, se asocia a un mayor riesgo de prevalencia y morbilidad asmática incluyendo infecciones respiratorias.

Infecciones virales a una edad temprana, junto con exposición a otros niños en guarderías puede resultar protector en contra del asma, aunque los resultados son controvertidos y puede que esta protección aparezca en el contexto de una predisposición gengenética.

El uso de antibióticos temprano en la vida puede causar la aparición de asma al modificar la flora microbiana normal de un individuo, predisponiéndolo a una modificación del sistema inmune.

La enfermedad celíaca y la sensibilidad al gluten no celíaca sin reconocer ni tratar, pues cursan habitualmente sin síntomas digestivos o estos son leves, se asocian con frecuencia a procesos recurrentes de vías respiratorias altas de naturaleza inmuno-alérgica, tales como el asma, la rinitis y las faringoamigdalitis, entre otros.Aproximadamente un 20% de las personas con sensibilidad al gluten no celíaca sin tratamiento presentan, asociadas a la intolerancia al gluten, alergias IgE mediadas a uno o más inhalantes, alimentos o metales, entre los cuales los más comunes son los ácaros del polvo, las gramíneas, el pelo de perros o gatos, el pescado o el níquel.

Las cesáreas tienden a asociarse con el asma con más frecuencia que el parto vaginal, aparentemente por razones similares a los antibióticos, es decir, una modificación del componente microbiano e inmunitario del individuo nacido por una cesárea.[17]​

Estrés psicológico.[10]​

Infecciones virales. Varias infecciones virales como HSV, VSV, CSV, han sido correlacionadas con diversos tipos de aasma.

Genética

Se ha asociado a más de 100 genes con el asma, por lo menos en un estudio genético.Aunque en el estudio aún se necesita añadir un componente de replicación genética, para el 2005, unos 25 genes se habían asociado con el asma en seis o más poblaciones diferentes, entre ellos GSTM1, IL-10, IL-4, IL-13, CTLA-4, CD14, TNF y el receptor β-2 adrenérgico ADRB2.

Muchos de estos genes se relacionan con el sistema inmunitario o modulan los procesos de la inflamación. Sin embargo, a pesar de esta lista de genes y su posible asociación con el asma, los resultados no son del todo consistentes entre las diferentes poblaciones,es decir, estos genes no se asocian al asma bajo todas las condiciones, sino que la causa genética del asma es una interacción compleja de diversos factores adicionales.

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Función del Tec radiólogo En El quirofano 

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Función del Tec radiólogo En El quirofano 

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Quirófano es aquella sala o habitación que se halla en sanatorios, hospitales o centros de atención médica y que está especialmente acondicionada para la práctica de operaciones quirúrgicas a aquellos pacientes que así lo demanden.

debe tratarse de un espacio cerrado

deberá estar situado en un lugar independiente respecto del resto de la institución médica, aunque, cercano a aquellas áreas sensibles tales como las salas de emergencia, el banco de sangre, el laboratorio de análisis clínico, la farmacia

la circulación de personas debe ser mínima, únicamente debe permitir el acceso al paciente, al equipo interdisciplinario que suele actuar en una operación: cirujano, anestesista, radiólogo, gastroenterólogo, enfermero de quirófano, auxiliar de enfermería, camillero, instrumentador quirúrgico, entre otros

la limpieza y la aspiración de lograr un grado cero de contaminación es otra condición sine qua non que debe observar el quirófano y las habitaciones contiguas que se hayan anexado (vestuarios, oficinas); la misma se logrará limitando el acceso de personas a lo necesario, realizando profundas limpiezas y desinsectaciones varias veces al día y removiendo todo el material de desecho.

Quirófano moderno

El quirófano debe ocupar un lugar central debido a una evidente necesidad de estar cerca de algunas estructuras de acogida o de hospitalización, así como los servicios médico-técnicos, y esto debe guiar su construcción en un nuevo hospital. En el caso de reestructuración o creación de un nuevo quirófano en una estructura arquitectónica antigua, será necesario entonces referirse a dificultades arquitectónicas vinculadas a la existencia de estos edificios, en particular para el tratamiento del aire y la circulación del material y las personas.

El ecosistema del quirófano debe mantenerse a un nivel de contaminación mínimo por medio de una limpieza cuyos ritmos establecidos deberán observarse escrupulosamente. Los principios de la limpieza deben ser codificados por procedimientos escritos discutidos por cada equipo. El preliminar es la evacuación de todos los residuos e instrumentos manchados en sistemas cerrados (contenedores estancos y bolsas herméticamente cerrados). La limpieza de la sala de operaciones se hace varias veces al día, entre cada paciente. Para ello, se desinfectan todas las salas de operaciones utilizadas enteramente después de cada final de programa operatorio con protocolos de higiene, sin olvidar el resto de las partes del quirófano: oficinas, despachos, vestuarios, etcétera.
Integrantes de un quirófano:
Médico cirujano principal
Médico cirujano auxiliar
Médico anestesista
Instrumentadora principal
Instrumentadora circulante
Técnico radiólogo .

Materiales básicos del quirofano
En el siguiente enlace:
http://apuntesauxiliarenfermeria.blogspot.com.ar/2010/10/materiales-basicos-del-quirofano.html?m=1

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El quirófano debe disponer de una serie de aparatos y material que estará en buenas condiciones tanto de limpieza como de funcionamiento.
Dicho material se revisará antes de cada intervención para así evitar posibles contratiempos una vez comenzada la intervención quirúrgica.
La auxiliar de enfermería comprobará que las aspiraciones funcionen correctamente, estén en el quirófano los aparatos que se necesitarán en la intervención, no falte material para sondaje, vestimenta del equipo de cirujanos, enfermeras, etc...

Se conectado a la toma de vacío y recoge así los residuos líquidos de la intervención quirúrgica. Recipientes del Aspirador:
Haz click aquí si quieres ver como se conecta la toma de vacío

-Bisturí eléctrico: Es un equipo electrónico, generador de corrientes de alta frecuencia, con las que se pueden cortar o eliminar tejido blando.

-Calentador de aire para manta de calor: Permite aplicar calor al paciente. Se conecta el tubo mediante el acople cilíndrico a la abertura de conexión de la manta de calor. El aparato dispone de regulación de intensidad de calor según necesidad del paciente.

- Dispensador de mascarillas: Todo el personal que entre en el quirófano donde se va a realizar una intervención quirúrgica debe de levar colocada mascarilla, guantes como el gorro de quirófano.

-Cepillos de manos: Tanto la enfermera instrumentista, como los cirujanos deben de mantener un alto grado de asepsia los cuales antes de entrar en el quirófano deben de lavarse las manos según la técnica aséptica.

-Pinchos para contaje de gasas y compresas: En cada intervención quirúrgica se debe de hacer el recuento de todo el material utilizado en la misma. Gasas, compresas, material metálico, etc...

-Enchufes:Para poder conectar cualquier aparato de 220 voltios.

-Grifo: Los grifo en los quirófanos deben de funcionar por proximidad mediante detectores. O funcionarán accionando unos pedales que hay situados en el suelo. Evitando en todo momento el contacto de las manos con el grifo.

Haz click aquípara ver los diferentes tableros quirúrgicos.

-Lámpara móvil: Debe de ser articulable y regulable en intensidad. Además no producirá sombras ni reflejos. No producirá calor y estará fijada en el techo.

-Mando de la mesa: La mesa de operaciones quirúrgicas se debe de colocar en la posición adecuada en cada intervención. Para ello hay que saber el funcionamiento de la misma. Tanto como funciona el mando de la mesa, como de los accesorios adicionales que hay para el tablero quirúrgico como las secciones que se pueden quitar del mismo.
Haz click aquí si quieres ver las diferentes funciones del mando de la mesa quirúrgica.

-Medidor de temperatura y humedad: La temperatura del quirófano será de 18 a 21 grados centígrados y la humedad será entre el 50 y el 60%.

Mesa de Mayo: Para el instrumental más pequeño y que se utiliza con más frecuencia. Suele ubicarse frente al instrumentista.

- Carro de Yesos: Se utiliza sobre todo en la zona de quirófano, cuando sea necesaria la inmovilización de alguna extremidad.

-Monitor: Nos ayuda a controlar la constantes vitales del paciente.
Haz click aquí si quieres ver el tema de las constantes vitales.

-Negatoscopio: Para visualizar radiografías. Hay que decir que ya empiezan a estar en desuso. Ya que los equipos actuales permiten visualizar las radiografías en pantallas digitales en el momento sin necesidad de tener que esperar al revelado de las antiguas radiografías.

-Palangana: Suelen estar a ambos lados de la mesa de operaciones.

-Taburete: Para subirse a él en caso necesario durante la intervención.

-Timbales: Para material desechable.

: Las tomas de oxígeno para acoplar la conexión macho con la hembra de la pared o del brazo de tomas. Debemos de acoplarla y hacer presión hasta que haga click. Aún así comprobaremos que está bien conectada tirando un poco para ver si se desconecta. Nunca dar golpes a este tipo de tomas, si no conseguimos conectarlas pediremos ayuda a otro compañero/a con más experiencia y de continuar con el problema dirigirse a la supervisora del quirófano para que avise al servicio de mantenimiento.-Toma de oxigeno
Para desconectarlas hay que presionar el sistema de la base hembra y tirar de la conexión macho.

-Toma de vacío: Se conecta y desconecta de la misma manera que la toma de oxígeno pero su función es la de hacer la función de vació para que actúe la aspiración.

-Equipo de reanimación: Equipo desfibrilador: La desfibrilación y la cardioversión eléctrica consisten en sendos tipos de terapia que mediante la aplicación de un choque eléctrico de corriente continua consigue revertir distintos trastornos del ritmo cardíaco. Su alta eficacia, facilidad de aplicación y seguridad han contribuido a su gran difusión, estando disponibles en casi todos los ámbitos de la asistencia sanitaria, e incluso los automáticos en lugares públicos, sin personal sanitario. La desfibrilación se utiliza en los casos de parada cardiorrespiratoria, con el paciente inconsciente, que presenta fibrilación ventricular o taquicardia ventricular sin pulso. Son letales sin tratamiento. La cardioversión eléctrica se emplea para revertir todo tipo de arritmias reentrantes, salvo la Fibrilación ventricular. El choque eléctrico es sincronizado con la actividad eléctrica del corazón. Puede ser administrado de forma electiva o urgente, si la situación compromete la vida del paciente.

Condiciones generales de seguridad e instalación:
Las salas de anestesia y el resto de dependencias donde se utilicen anestésicos u otros productos inflamables serán consideradas zonas con riesgo de incendio o explosión.

Los quirófanos deberán disponer de un suministro trifásico con neutro y conductor de protección, siendo conductores de cobre y de tipo aislado.

El empleo de transformadores de aislamiento en cada uno de los quirófanos es obligatorio, tiene que haber como mínimo uno por sala de intervención, para asegurar la alimentación eléctrica a aquellos equipos que si se quedan sin ella pueden poner en peligro al paciente y/o al personal.

Además de necesitar un suministro de reserva, también es obligatorio tener un suministro especial para poder alimentar la lámpara del quirófano y los equipos de asistencia vital. Si se hace con baterías deben de comenzar a funcionar en menos de medio segundo y deben durar por lo menos 2 horas.

Es necesario que exista un buen sistema de ventilación, para evitar la concentración de los gases y por lo tanto evitar el riesgo de que se produzca un incendio o una explosión.
Haz click aquí si quieres ver más sobre el bloque quirúrgico.

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Apuntes explicados al detalle sobre el Ciclo de Auxiliar de Enfermería: técnicas, instrumental, medicación y vídeos.

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Para recordar:
Una luxación es toda lesión cápsulo-ligamentosa con pérdida permanente del contacto de las superficies articulares, mientras que la fractura es la pérdida de continuidad normal de la sustancia ósea.
El encondroma es el tumor benigno más frecuente de los huesos de la mano.
Las articulaciones pueden sufrir procesos degenerativos (artrosis) e inflamatorios (artritis).
La avulsión cerrada del tendón extensor de un dedo de la mano en su inserción en la falange distal se conoce como dedo en martillo.
En el síndrome del túnel del carpo se produce la compresión del nervio mediano.
En el síndrome del canal de Guyon se produce compresión del nervio cubital.
fracturas de los metacarpianos o fractura del boxeador son una de las lesiones más frecuentes del miembro superior, siendo la fractura del 5º metacarpiano la rotura por excelencia.

El escafoides es uno de los huesos pequeños en la muñeca. Es el hueso de la muñeca con más probabilidad de romperse.
La artritis reumatoidea (ar) es un proceso inflamatorio crónico de las articulaciones lo que lleva a la destrucción de los cartílagos articulares y del hueso.
La causa sigue siendo desconocida pero el sistema inmunologico juega un papel esencial en su evolución . Existe una predisposición genética importante
Tenosinovitis
Qué es la tenosinovitis? La tenosinovitis es la inflamación de un tendón y su sinovia. Los tendones son cordones de tejido que conectan los músculos a los huesos. La sinovia es el revestimiento de la vaina alrededor del tendón. Los tendones podrían engrosarse y no deslizarse suavemente a través del revestimiento inflamado. La causa de la tenosinovitis es desconocida.

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https://youtu.be/TSvATydRtFs
Excelente video de osteología

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La epitrocleitis, también llamada codo de golfista o epicondilitis medial, es la denominación que se le da a una enfermedad del codo en la cual se produce una tendinitisen la inserción de los músculos epitrocleares. Suele estar provocada por la repetición de determinados movimientos, como la flexión del codo y muñeca o la pronación del antebrazo., Es una patología que se caracteriza por dolor en la cara interna del codo, sobre la epitróclea (prominencia ósea en la región interna del extremo distal del húmero), debido al sobreuso o estrés repetitivo de la inserción muscular en esta zona. La epitrocleitis es siete a diez veces menos frecuente que la epicondilitis lateral o “codo de tenista”. Ocurre generalmente entre la cuarta y quinta década de la vida, afecta principalmente a la extremidad dominante.

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la epicondilitis o codo de tenista. ... Este dolor puede aumentar al realizar movimientos de agarre (coger un vaso, botella...), flexión de codo y supinación. Suele ser más común la epicondilitis o codo de tenista que la epitrocleitis o codo de golfista.

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Músculo tríceps braquial ( cara posterior del brazo )

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Músculo tríceps braquial ( cara posterior del brazo )

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La porción larga o ( vasto medio )tiene su origen en la parte inferior de la cavidad glenoidea de la escápula; el vasto externo en la aponeurosis intermuscular y cara posterior del húmero; el vasto interno, en la aponeurosis intermuscular y cara posterior del húmero; las tres porciones se insertan mediante un tendón común, en la cara posterior y bordes del olécranon.

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Músculo bíceps braquial ( cara anterior del brazo)

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Músculo bíceps braquial ( cara anterior del brazo)

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El bíceps braquial :es un músculo de la región anterior del brazo, donde cubre a los músculos coracobraquial y braquial anterior. En su parte superior se compone de dos porciones o cabezas:

1. La porción corta, que se origina en la apófisis coracoides por un tendón común con el coracobraquial.

2. La porción larga, que se origina en tuberosidad supraglenoidea de la escápula (omóplato) y desciende por la corredera bicipital del húmero.

3. Ambos cuerpos musculares se reúnen, e insertan inferiormente mediante un tendón común, en la tuberosidad bicipital del radio.

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El codo está formado por tres articulaciones diferentes: la humero-radial que une el húmero con la cabeza del radio, la humeral-cubital que une el cúbito con el húmero, y la radio-cubital que establece la unión entre radio y cúbito. Las tres están englobadas en la misma cápsula articular.

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La bursitis subacromial es la inflamación de la bursa (bolsa serosa) que cubre los tendones del manguito rotador del hombro. Cuando la bursa se inflama produce dolor, el cual puede ser muy intenso si se presentan depósitos de cristales de ácido úrico o calcio, lo cual puede derivar en una inflamación aguda.

¿Qué es una bursa?

Una bursa es una bolsa que con una pequeña cantidad de líquido en su interior que se encuentran en el cuerpo en aquellos lugares donde vaya a haber grandes fricciones. Su función es proteger del roce entre el hueso y los tendones. La bursitis subacromial esta muy relacioanda con la tendinopatia del supraespinoso.

La bursa subacromial se encuentra, como su nombre indica, bajo el acromion.

Fisiopatología de la bursitis subacromial

Cuando la bolsa serosa se inflama, aumenta el líquido de su interior, comprimiéndose entre el acromion y los tendones del manguito rotador.

Cuando alguna de las estructuras que se encuentran en el espacio subacromial aumentan de volumen, se produce una disminución del espacio, por lo que los tendones del manguito rotador quedan pinzados con el acromion. Como la bursa se encuentra entre estas estructuras, se inflama produciendo una bursitis.

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En anatomía humana, el hombro es la parte del cuerpo donde se une el brazo con el tronco. Está formado por la conjunción de los extremos de tres huesos: la clavícula, la escápula y el húmero; así como por músculos, ligamentos y tendones. La principal articulación del hombro es la que une la cabeza del húmero con la escápula, recibe el nombre de articulación escapulohumeral y presenta dos superficies articulares, una de ellas corresponde a la cabeza del humero que tiene forma semiesférica y la otra es la cavidad glenoidea de la escápula, estas superficies están recubiertos por cartílago que permiten un movimiento suave e indoloro.

RECONOCER LAS SIGUIENTES ESTRUCTURAS EN UNA RX HOMBRO FRENTE AP (PROYECCIÓN ANTEROPOSTERIOR)

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El hombro está formado por 4 articulaciones: la articulación glenohumeral, la articulación acromioclavicular, la articulación esternoclavicular y la articulación entre la escápula (paletilla) y la pared torácica. Todas ellas son susceptibles de producir patologías. Podemos encontrar patologías específicas de cada una de ellas, bien aisladas o en combinación. Así por ejemplo, podemos tener un paciente con artrosis de la articulación glenohumeral y, a su vez, una fractura de la clavícula.
Así mismo, existen diversas patologías en función de la edad del paciente, su actividad laboral,  actividad deportiva, etc.
Articulación glenohumeral
Está compuesta por la cabeza del húmero y la glenoides, lo que coloquialmente, podríamos denominar “bola” y “cazoleta”. Esta es la principal articulación de las tres y, lo que todo el mundo tiene en mente cuando piensa en el hombro.
Se necesita de un buen cartílago tanto en la cabeza humeral como en la glenoides para poder  tener una superficie deslizante adecuada.

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1)Luxación
Una luxación o dislocación es toda lesión cápsulo-ligamentosa con pérdida del contacto de las superficies articulares por causa de un trauma grave, que puede ser total (luxación) o parcial (subluxación) en el 90 por ciento de los casos es luxacion anterior y en un 10 por ciento es posterior.
la figura abajo muestra una luxación anterior:
El tratamiento habitual suele ser conservador. Es decir, se tiene que volver a poner la cabeza del húmero (bola) en su sitio, lo que se conoce como reducir el hombro. Esto se puede conseguir mediante una serie de maniobras que se realizan moviendo el brazo hasta que se recoloca. A veces, por el tipo de luxación o la dificultad de la reducción, se tiene que hacer en quirófano, con el paciente anestesiado. Una vez conseguida la reducción, el hombro se deja en reposo mediante un cabestrillo.
Hay que tener en cuenta que con la luxación, se suelen producir una serie de desgarros internos en el hombro, que tienen que curar. De ahí, el reposo durante unas 3 semanas que deben guardar los pacientes. Posteriormente, se suele seguir una pauta de rehabilitación para recuperar la movilidad completa del hombro.
Alrededor de la glenoides (cazoleta) tenemos una membrana llamada rodete que puede no cicatrizar bien tras una luxación. En caso de que estos desgarros internos no curen o no curen bien, los pacientes pueden comenzar a tener episodios de luxación con traumatismos banales.

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Lesiones tendinosas
Como se ha dicho antes, existen cuatro tendones alrededor de la cabeza humeral, además del tendón del bíceps. Cualquiera de ellos, puede sufrir procesos de tendinitis (inflamación) y también roturas (parciales o completas). Las tendinitis pueden producirse por varias razones. Una puede ser por un traumatismo (deportivo, laboral, accidente de coche, bici, atropello, etc.). Otra puede ser por desgaste por sobreuso del hombro. En este caso suele existir un componente degenerativo del tendón, con un uso repetitivo y, muchas veces, una estrechez por donde debe pasar el tendón, que al final genera roce e inflamación.
Las roturas tienen una causa similar a las tendinitis. Las roturas parciales son aquellas en donde no existe una rotura completa del tendón. Mecánicamente, el tendón realiza su función porque no está completamente roto, pero produce dolor, no sólo por la rotura de sus fibras, sino por la inflamación que esto produce.
Las roturas completas de uno o más tendones del manguito, suelen producir falta de fuerza, pero, no necesariamente, dolor. El dolor se da más en procesos de rotura aguda que crónica. A veces, aunque sorprenda, los pacientes pueden mantener la función de los hombros. Esto es debido a que los otros tres tendones íntegros son capaces de compensar la deficiencia del que está roto.
Los tratamientos para todos estos problemas de los tendones pueden ser variados. El médico que asiste al paciente, tras una evaluación del problema, aconsejará sobre el tratamiento más adecuado. Éste puede variar desde un simple tratamiento antiinflamatorio hasta una operación, pasando por rehabilitación, infiltración, etc.
Habitualmente en casos de tendinitis post traumáticas, el tratamiento mediante punción del hombro (infiltración) suele ser muy efectivo para disminuir la inflamación y el dolor. Para evaluar este tipo de lesiones es de gran utilidad la resonancia magnetica de hombro

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Esta es la pequeña articulación que tenemos en el extremo lateral de la clavícula. Puede ser objeto de varias patologías, principalmente traumáticas y degenerativas. Las degenerativas, las mencionaré en el parrafo de artrosis.
Las lesiones traumáticas suelen producirse por caídas sobre el hombro. Es muy frecuente en deportistas: motociclistas, jugadores de rugby, etc. La lesión más típica es la luxación o subluxación de la articulación, cuando la clavícula se sale de su sitio total o parcialmente. Se produce una rotura parcial o total de los ligamentos que sujetan la articulación (figura 12). Si la luxación es parcial, el tratamiento habitual suele ser conservador mediante cabestrillo. En el caso de una luxación completa, existe más controversia entre los tratamientos conservadores (cabestrillo) y los tratamientos quirúrgicos: abiertos o artroscópicos.
Artrosis
La artrosis es un deterioro de la articulación en donde se pierde el cartílago articular, superficie lisa y blanca. Esto produce roce entre un hueso y otro, dolor y rigidez. Las articulaciones afectas son la acromio-clavicular y la glenohumeral (bola-cazoleta). La causa más frecuente es el desgaste y deterioro articular con la edad. También pueden influir los traumatismos y sobre usos de las mismas.

Articulación acromioclavicular
No tiene mucho movimiento, pero un deterioro de la misma puede producir dolor en si misma o un dolor referido por compresión del manguito al producirse una deformación articular que roza sobre el tendón (figura 14).
El tratamiento habitual de este tipo de artrosis depende de la severidad y la sintomatología de la misma. Si es un grado moderado, las inyecciones que realizamos con factores plaquetarios suelen dar buenos resultados. resonancia magnetica corte coronal mostrando un pinzamiento del musculo supraespinoso ( el acromion pinza el musculo supraespinoso)

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El manguito de los rotadores es un término anatómico aplicado al conjunto de músculos y tendones que proporcionan estabilidad y movimiento al hombro. Todos estos músculos conectan la escápula con la cabeza del húmero.
INSERCION DE LOS MUSCULOS  DEL MANGUITO ROTADOR :
Músculo subescapular:  Se aloja en la fosa subescapular e inserta en el troquin.
Músculo supraespinoso: se aloja en la fosa supraespinosa e inserta en el troquiter.
Músculo infraespinoso: Se aloja en la fosa infraespinosa e inserta en el troquiter.
Músculo redondo menor: Se aloja por debajo del infraespinoso e inserta en el troquiter.
Músculo subescapular: ROTADOR INTERNO DEL BRAZO
Músculo supraespinoso: ELEVADOR DEL BRAZO
Músculo infraespinoso Y Músculo redondo menor: ROTADORES EXTERNOS DEL BRAZO.

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Labrum glenoideo también llamado Rodete glenoideo, es una estructura de fibrocartílago articular insertada en los bordes de la cavidad glenoidea, lo cual aumenta la superficie de la misma, protege la estructura ósea y confiere mayor estabilidad a la articulación glenohumeral.