# data[].attributes.headline
Krav om samtykkekrav til helsehjelp hos personer med sykdom i frontallappene

# data[].attributes.subject
Krav om samtykkekrav til helsehjelp hos personer med sykdom i frontallappene

# data[].attributes.attachment_link.description
Personer med frontallappsvikt er syke i selve beslutningsorganet. Vi gjør dem urett dersom vi krever at de aktivt skal samtykke til helsehjelpen de tilbys.

# data[].attributes.body
Forelesning fra Statsforvalteren i Oslo og Viken

# data[].attributes.body
Informasjonsfilm fra Fylkesmannen i Troms og Finnmark

# data[].attributes.attachment_link.description
Er du pensjonist eller begynner å bli syk, bør du skrive fremtidsfullmakt. Jurist Janne Iren Slemmen og sosionom Nils Aadnesen som forteller deg hvordan du gjør det.

Les mer her:
www.fylkesmannen.no/troms-finnmark/vergemal/fremtidsfullmakt/

# data[].attributes.headline
Helsepersonells plikt til å gi informasjon om pasienter med våpen

# data[].attributes.subject
Helsepersonells plikt til å gi informasjon om pasienter med våpen

# data[].attributes.body
Rundskriv fra Helsedirektoratet av 2003

# data[].attributes.attachment_link.title
Rundskriv om helsepersonells plikt til å gi informasjon om pasienter som innehar våpen

# data[].attributes.body
Undervisningsfilm (19 min) fra Aldring og helse

# data[].attributes.body
Hjelpemiddel til vurdering av beslutningskompetanse

# data[].attributes.attachment_link.description
Nettforeleser er Ásgeir Bragason, overlege, Voksenpsykiatrisk avdeling, Vinderen.

# data[].attributes.attachment_link.readable_text
Psykisk syke pasienter makter ikke alltid å ivareta sin somatiske helse. Når kan det være riktig å behandle somatisk sykdom under tvang? Vi drøfter aktuelt lovverk i lys av en kasuistikk.

En kvinne i 80-årene med paranoid schizofreni og fastlåste vrangforestillinger ble henvist til en frivillig innleggelse på en alderspsykiatrisk avdeling. Kvinnen hadde bodd på en ordinær sykehjemsavdeling i mange år. Den siste tiden hadde hun hatt et stort funksjonsfall. Kvinnen isolerte seg, utviste et minimum av personlig hygiene og spiste svært ensidig. I henvisningen ble det opplyst om at pasienten hadde dårlig syn grunnet katarakt, og at hun hadde takket nei til en kataraktoperasjon under opphold på en alderspsykiatrisk avdeling for flere år siden.

I første samtale på alderspsykiatrisk avdeling bar pasienten preg av sviktende egenomsorg. Hun ga ingen blikkontakt og var beskrevet å ha sterkt nedsatt syn med kun intakt lyssans. I samtalen fortalte hun at hun var fra to verdener, og at hun i den andre verdenen møtte en avdød pårørende som hun rådførte seg med. Ifølge pasienten var rådene hun fikk fra vedkommende svært viktige å følge. Hun opplevde nedsatt syn som sin eneste plage.

Pasientens vrangforestillinger hadde vært stabile til tross for forsøk på behandling. Disse ble beskrevet allerede ved første kontakt med psykisk helsevern for mange år siden. Pasienten hadde tidligere ikke ønsket medikamentell behandling, men hadde likevel tatt imot antipsykotika siste tid. Det forelå ingen objektive vurderinger av inntak eller informasjon om nivå av legemidlet i blodet, da pasienten motsatte seg blodprøver.

Det syntes åpenbart at pasientens svært reduserte syn begrenset hennes livskvalitet. Videre ble hennes psykotiske vrangforestillinger trolig forsterket av synstapet. Operasjon av pasientens katarakt ble derfor første behandlingsmål.

All helsehjelp skal som en hovedregel ytes på bakgrunn av samtykke fra pasienten. Pasientens samtykke må være gyldig og i samsvar med kravene i pasient- og brukerrettighetsloven kapittel 4 ( 1). For at et samtykke skal være gyldig, må pasienten for det første være samtykkekompetent. For det andre må samtykket være avgitt frivillig. For det tredje må pasienten ha fått "nødvendig informasjon om sin helsetilstand og innholdet i helsehjelpen", jfr. pasient- og brukerettighetsloven § 4-1. Helsepersonellets informasjonsplikt vil variere ut fra blant annet inngrepets alvor og karakter og den aktuelle situasjonen ( 2, s. 424-5). Videre skal informasjonen gi pasienten et forsvarlig beslutningsgrunnlag for valg om egen helse ( 3, s. 132).

Bruk av tvang i helsehjelpen er et unntak fra hovedregelen om at pasienten skal samtykke til helsehjelp. Et slikt unntak må ha hjemmel i lov eller annet gyldig rettsgrunnlag etter pasient- og brukerrettighetsloven § 4-1 første ledd.

Selv om det finnes rettslig grunnlag for å bruke tvang, er ikke enhver form for tvangsbruk tillatt. Jo mer motstand pasienten gjør mot helsehjelpen og jo større graden av tvang er, desto mer inngripende vil helsehjelpen være. Videre vil det være mer inngripende å bruke tvang overfor en samtykkekompetent pasient enn en pasient som mangler slik kompetanse.

Tilstanden som behandles er avgjørende for hvilken lov som kommer til anvendelse. Lovgiver skiller prinsipielt mellom behandling av somatisk og psykisk lidelse. Behandling av pasientens psykiske lidelse skal skje i henhold til psykisk helsevernloven ( 4). Skal pasienten behandles for en somatisk lidelse, er det derimot pasient- og brukerrettighetsloven som gjelder. I praksis kan dette skillet by på krevende grensedragninger. Det at en pasient har en alvorlig psykisk lidelse, er likevel ikke til hinder for at vedkommende kan tvangsbehandles for sin somatiske sykdom etter pasient- og brukerrettighetsloven kapittel 4 A.

Pasienten ble henvist til undersøkelse på øyeavdelingen, og det ble forsøkt å motivere pasienten til kataraktoperasjon. Til tross for at hun tok imot potente doser med antipsykotika under innleggelsen på alderspsykiatrisk avdeling, fremsto de psykotiske symptomene uendret, og hennes valg om ikke å la seg operere ble vurdert som overveiende psykotisk betinget. Muligheten for å gjennomføre kataraktoperasjonen med grunnlag i pasient- og brukerrettighetsloven 4 A ble derfor vurdert.

Før det er aktuelt å bruke pasient- og brukerrettighetsloven kapittel 4 A som grunnlag for behandling overfor en pasient som motsetter seg helsehjelpen, må ansvarlig helsepersonell ta stilling til om pasienten mangler samtykkekompetanse i spørsmålet om behandling av sin somatiske tilstand.

Vilkårene for at pasientens samtykkekompetanse skal falle bort, fremgår av pasient- og brukerrettighetsloven § 4-3 andre ledd: manglende forståelsesevne, sykdomsvilkåret og årsakssammenheng.

Det sentrale vilkåret er at "pasienten åpenbart ikke er i stand til å forstå hva samtykket omfatter", jfr. pasient- og brukerrettighetsloven § 4-3 andre ledd. Vilkåret om manglende forståelsesevne må ses i sammenheng med de nevnte reglene for gyldig samtykke til helsehjelp. For at pasienten skal kunne ta et informert valg om videre behandling, må vedkommende være i stand til å forstå den informasjonen som blir gitt og hvilke konsekvenser det kan få å nekte behandling.

I en nylig avsagt avgjørelse om tvungent psykisk helsevern etter psykisk helsevernloven § 3-3 uttaler Høyesterett seg om manglende samtykkekompetanse ( 5, avsnitt 33-71). Høyesteretts tolkning er overførbar til vårt tilfelle. Ifølge Høyesterett er det avgjørende for forståelsesevnen "i hvilken grad sykdommen påvirker personens evne til å foreta en realistisk vurdering av egen tilstand og konsekvensene av behandlingsvalget. En person som på grunn av sykdommen ikke evner å forstå følgene av å motsette seg behandling, vil derfor ikke ha samtykkekompetanse" ( 5, avsnitt 63).

Vurderingen av hvor langt pasientens forståelsesevne strekker seg - det vi kan kalle forståelse i vid forstand - er ofte utfordrende når man tar stilling til samtykkekompetanse i en klinisk hverdag. Denne vurderingen må basere seg på klinisk skjønn. Elementene i vurderingen av pasientens forståelse sammenfattes ofte i akronymet FARV: pasientens evne til å forstå informasjon som er relevant for beslutningen om helsehjelp - det vi kan kalle forståelse i snever forstand; anerkjenne informasjon i sin egen situasjon, spesielt med tanke på egen lidelse og mulige konsekvenser av ulike behandlingsalternativer; resonnere med relevant informasjon i en avveining av ulike behandlingsalternativer; og uttrykke et valg ( 6, s. 16-18). Det er en forutsetning at alle de fire elementene i FARV er til stede for at pasientens evne til å forstå er i behold. Ut fra samtaler med vår pasient var det klart at alle de fire elementene i FARV ikke forelå med tanke på samtykket til kataraktoperasjonen.

Kravet om at pasienten "åpenbart" ikke er i stand til å forstå hva samtykke omfatter, knytter seg til vilkåret om forståelsesevne, og er et strengt beviskrav. Det må ikke være noen usikkerhet om hvorvidt pasienten forstår hva det innebærer å si ja til behandlingen ( 6, s. 15-6). I vårt tilfelle var det ikke noe usikkerhet knyttet til hvorvidt pasienten forsto hva et samtykke til kataraktoperasjonen omfattet.

Pasient- og brukerrettighetsloven § 4-3 andre ledd forutsetter videre at pasientens samtykkekompetanse har falt bort som følge av "fysiske eller psykiske forstyrrelser, demens eller psykisk utviklingshemming". Dette omtales som sykdomsvilkåret i rettspraksis. Lovteksten lister opp de tilstandene som er relevante. Manglende forståelse av andre grunner enn dem som er opplistet, som manglende språkforståelse og normal aldersdegenerativ utvikling, medfører ikke manglende samtykkekompetanse.

Endelig må sykdommen altså være årsak til at pasienten ikke forstår hva samtykket omfatter. Et slikt krav til årsakssammenheng danner forbindelseslinjen mellom sykdomsvilkåret og vilkåret om manglende forståelsesevne. Det er ikke et krav om at årsaken til pasientens manglende samtykkekompetanse og den tilstanden som behandles er den samme. I vårt tilfelle var pasientens psykiske forstyrrelse årsak til hennes manglende samtykkekompetanse, mens katarakt var den somatiske tilstanden som skulle behandles.

Vurderingen av pasientens evne til å samtykke skal gjøres konkret, og samtykkekompetansen faller kun bort for det som vedkommende ikke forstår. Hvorvidt pasienten er samtykkekompetent med tanke på behandling av sin psykiske lidelse, skal ikke vurderes i forbindelse med samtykkekompetanse etter pasient- og brukerrettighetsloven kapittel 4 A.

På bakgrunn av denne vurderingen ble pasienten vurdert å mangle samtykkekompetanse for behandling av katarakt. Pasientens søster og pasientens verge ble kontaktet, og begge mente at hun ville ønsket å få synet tilbake dersom hun hadde vært frisk.

Det er likevel begrensninger i hvilken helsehjelp man kan gi i tilfeller hvor en pasient mangler samtykkekompetanse. Helsehjelp overfor en ikke-samtykkekompetent pasient som yter motstand, må tilfredsstille kravene i pasient- og brukerrettighetsloven § 4A-3.

Som et utgangspunkt må tillitsskapende tiltak ha vært forsøkt, med mindre det er åpenbart formålsløst, jfr. første ledd. Eksempler på tillitsskapende tiltak kan være at pasienten får tilstrekkelig informasjon og samarbeid med pårørende ( 7, s. 116-8). Tillitsskapende tiltak hadde vært forsøkt overfor pasienten i vårt tilfelle.

Hvis pasienten opprettholder sin motstand - eller helsepersonellet vet at pasienten med stor sannsynlighet vil oppholde sin motstand - kan det likevel treffes vedtak om helsehjelp dersom tre vilkår er innfridd: Unnlatelse av å gi helsehjelp vil kunne føre til "vesentlig helseskade" (andre ledd bokstav a), helsehjelpen anses som nødvendig (bokstav b) og tiltakene står i forhold til behovet for helsehjelpen (bokstav c). Med "vesentlig helseskade" menes det at skaden må ha et betydelig omfang og/eller få alvorlige konsekvenser dersom helsehjelpen uteblir. Situasjonene som er omfattet av pasient- og brukerrettighetsloven kapittel 4 A er likevel ikke så alvorlige eller akutte ("påtrengende nødvendig") at det utløser plikten helsepersonell har til å yte øyeblikkelig hjelp etter helsepersonelloven § 7 ( 7, s. 118-20). I vårt tilfelle ville det å bli blind være en alvorlig konsekvens for pasienten, og operasjon av hennes katarakt ble ansett som nødvendig og sto i forhold til behovet for helsehjelpen.

Endelig må helsehjelpen ut fra en helhetsvurdering fremtre som den "klart beste løsningen" etter § 4A-3 tredje ledd. Dette siste vilkåret innebærer at helsepersonell må veie hensynet til pasientens selvbestemmelsesrett opp mot pasientens objektive behov for helsehjelp ( 7, s. 121-2). Ut fra en helhetsvurdering ble kataraktoperasjonen vurdert som den klart beste løsningen for vår pasient.

Vilkårene i pasient- og brukerrettighetsloven § 4A-3 ble dermed vurdert å være oppfylt. Loven gir ingen uttømmende liste av mulige tvangstiltak, og det er forutsetning at et tvangstiltak er så lite inngripende som mulig.

Seksjonsoverlegen på øyeavdelingen fattet så et vedtak etter pasient- og brukerrettighetsloven kapittel 4 A. Det ble gjort nødvendige forberedelser til operasjonen, og pasienten ble opplyst om det planlagte inngrepet. Selve inngrepet var omfattende, da begge linser måtte skiftes. Fordi pasientens tilstand hadde vært ubehandlet over lengre tid, ble inngrepet mer komplisert enn først antatt.

Det postoperative forløpet var komplikasjonsfritt. Pasienten hadde fått tilbake synet på begge øyne og kunne igjen lese aviser og se på TV. Hun var svært takknemlig for behandlingen, og ble utskrevet etter kort tid. Sykehjemmet rapporterte om en markant bedret funksjon hos pasienten i etterkant. Pasienten ivaretok nå hygiene, spiste godt og var sosial. Vrangforestillingene virket å ha bleknet noe, og livskvaliteten fremsto betraktelig forbedret.

Pasienter med psykiske lidelser har en betydelig overdødelighet sammenlignet med befolkningen for øvrig. Denne økte dødeligheten kan for en stor del tilskrives mangelfull oppfølging av somatisk sykdom ( 8, s. 246-8).

Vår pasient motsatte seg undersøkelse og behandling grunnet vrangforestillinger og var nær ved å miste synet som følge av dette. Hun faller inn i en gruppe av sårbare pasienter som i liten grad evner å ivareta egen somatisk helse. Denne sårbare gruppen har ofte få pårørende som taler deres sak. I noen tilfeller kan det være aktuelt å bruke lovverket for å gi helsehjelp som kan bedre pasientens somatiske helse.

Ved tvangsbruk overfor pasienter stilles helsepersonell ovenfor situasjoner som aktualiserer både medisinske, etiske og juridiske vurderinger. Kan det være slik at helsepersonell vegrer seg for å gi helsehjelp mot pasientens vilje fordi det oppleves som etisk problematisk? Hvor alvorlig må tilstanden være for at helsepersonell griper inn med tvang for å gi helsehjelp?

Bruk av tvang for å gi nødvendig somatisk helsehjelp til psykiatriske pasienter er et eksempel på en type kliniske problemstillinger hvor god kjennskap til lovverket er viktig. Det er betenkelig dersom helsepersonell ikke tar stilling til psykisk tilstand og samtykkekompetanse i tilfeller hvor pasienter med alvorlig psykisk lidelse motsetter seg nødvendig somatisk behandling. Dersom helsepersonell ikke vurderer pasientens samtykkekompetanse i slike tilfeller, kan det i ytterste konsekvens få alvorlige følger for pasienten.

# data[].attributes.attachment_link.title
Tvangsbehandling av somatisk sykdom ved psykisk lidelse

# data[].attributes.attachment_link.description
Psykisk syke pasienter makter ikke alltid å ivareta sin somatiske helse. Når kan det være riktig å behandle somatisk sykdom under tvang? Vi drøfter aktuelt lovverk i lys av en kasuistikk. En kvinne i 80-årene med paranoid schizofreni og fastlåste vrangforestillinger ble henvist til en frivillig innleggelse på en alderspsykiatrisk avdeling.

# data[].attributes.body
Artikkel fra juridisk tidsskrift

# data[].attributes.attachment_link.readable_text
I denne artikkelen gis først en generell omtale av kognitiv svekkelse og demens, før tegn og symptomer som kan tyde på at det foreligger kognitiv svikt, blir nærmere beskrevet. Ved å være spesielt oppmerksom på dette kan advokater ved mistanke om kognitiv svekkelse henvise klienter til vurdering av kognitiv funksjon slik at det er mindre sjanse for at det stilles spørsmål rundt testasjonshabiliteten på et senere tidspunkt.

Nøkkelord: testasjonshabilitet, kognitiv svikt, demens, testamenter, arverett

# data[].attributes.attachment_link.description
I denne artikkelen gis først en generell omtale av kognitiv svekkelse og demens, før tegn og symptomer som kan tyde på at det foreligger kognitiv svikt, blir nærmere beskrevet. Ved å være spesielt oppmerksom på dette kan advokater ved mistanke om kognitiv svekkelse henvise klienter til vurdering av kognitiv funksjon slik at det er mindre sjanse for at det stilles spørsmål rundt testasjonshabiliteten på et senere tidspunkt.

# data[].attributes.headline
Psykotiske pasienter har rett til behandling

# data[].attributes.subject
Psykotiske pasienter har rett til behandling

# data[].attributes.body
Kommentar til tidsskriftartikkel

# data[].attributes.attachment_link.readable_text
Pasienter med "alvorlig sinnslidelse" uten samtykkekompetanse som er i behov av psykisk helsevern, skal ikke behandles på frivillig grunnlag. For mange behandlere virker det fremmed å treffe vedtak om tvang når pasienten ikke motsetter seg behandling.

Pål Gjerden peker på noen sider ved dagens regelverk som kan være utfordrende ( 1), men beskrivelsen hans krever noen oppklaringer og nyanseringer. Utgangspunktet for all helsehjelp, også hjelp i psykisk helsevern, er at pasienten skal samtykke til behandling. Samtykket forutsetter at pasienten er informert. Dessuten må pasienten forstå informasjonen om helsetilstanden sin og helsehjelpen som tilbys - altså ha samtykkekompetanse. Pasienter i psykotisk tilstand vil noen ganger mangle samtykkekompetanse, men ikke alltid. Spørsmålet er om vedkommende er i stand til å ta et valg som ikke i for stor grad er påvirket av sykdommen. Samtykkekompetansen må vurderes i konkret tilknytning til hvert enkelt behandlingstiltak.

Det har nok vært en misforståelse i psykisk helsevern at så lenge en pasient uten samtykkekompetanse ikke motsetter seg behandlingen, er behandlingen "frivillig". Dersom pasienten samtidig vurderes å ha en "alvorlig sinnslidelse", kan behandling imidlertid bare skje etter vedtak om tvungent psykisk helsevern, jf. pasient- og brukerrettighetsloven § 4-3 femte ledd, som henviser til psykisk helsevernloven kapittel 3.

I september 2017 ble det innført et krav om manglende samtykkekompetanse ved bruk av tvungent psykisk helsevern. Kravet "tvinger" frem vurdering av samtykkekompetanse. Dette har flere fordeler. For det første styrkes rettssikkerheten til en sårbar pasientgruppe som mangler samtykkekompetanse, ved at de får vedtak om tvungent vern med påfølgende klagerett og oppfølging av kontrollkommisjon. For det andre får nærmeste pårørende nå sine rettigheter til informasjon og medvirkning i større grad oppfylt, fordi deres rettigheter nettopp utløses når pasienten vurderes å mangle samtykkekompetanse ( 2).

Noen mener i likhet med Gjerden at kriteriene for vurdering av samtykkekompetanse er vage og gir stort rom for personlig skjønn. For å kvalitetssikre disse vurderingene har Helsedirektoratet utarbeidet et rundskriv med veiledning ( 3). I tillegg lager Senter for medisinsk etikk ved Universitetet i Oslo et opplæringsprogram (e-læring) for kompetansevurderinger. Programmet er planlagt ferdigstilt i første del av 2019, og vil sammen med rundskrivet være et nyttig verktøy for behandlere i kommune- og spesialisthelsetjenestene og for kontrollinstansene. Høyesterett har også nylig kommet med uttalelser knyttet til vurdering av samtykkekompetanse ( 4).

I tillegg til at vurdering av samtykkekompetanse tidvis oppleves vanskelig, er det særlig to følger av kravet om samtykkekompetanse som Gjerden og andre behandlere reagerer på. Den ene er at man må etablere tvungent psykisk helsevern for pasienter med "alvorlig sinnslidelse" som mangler samtykkekompetanse og som ikke motsetter seg behandlingen, slik vi har omtalt ovenfor. Denne regelen kan oppleves å være i strid med prinsippet om at frivillighet skal forsøkes, og en tilbakemelding fra helsepersonell er at noen pasienter og pårørende kan oppleve tvangsvern som mer krenkende enn betryggende.

Kanskje bør denne regelen i psykisk helsevern nyanseres og harmoniseres med somatikken? I somatikken er tvangsvedtak først aktuelt hvis pasienten som mangler samtykkekompetanse, motsetter seg helsehjelpen, jf. pasient- og brukerrettighetsloven kapittel 4A. Der det ikke foreligger motstand, kan ansvarlig helsepersonell beslutte helsehjelp, jf. pasient- og brukerrettighetsloven § 4-6. Sistnevnte bestemmelse hjemler også behandling av psykisk lidelse som ikke er "alvorlig sinnslidelse", for eksempel til bruk på sykehjem. Representert samtykke ved "alvorlig sinnslidelse" er et av mange viktige spørsmål som Tvangslovutvalget ser på i disse dager. Utvalget vurderer tvangsreglene på helse- og omsorgsfeltet samlet, og vil avgi sin NOU-rapport i juni 2019.

For det andre er Gjerden ikke alene om å sette spørsmålstegn ved fremgangsmåten når en frivillig innlagt pasient mister samtykkekompetansen, og dermed skal konverteres til tvungent vern. Dersom en frivillig henvist pasient ikke har samtykkekompetanse ved innleggelse - eller mister den underveis - må det etableres tvungent vern dersom innleggelsen skal fortsette. Konverteringsforbudet innebærer at en frivillig innlagt pasient må få forlate institusjonen dersom vedkommende ønsker det, før tvungent vern etableres, jf. psykisk helsevernloven § 3-4. Dersom pasienten ikke ønsker å forlate institusjonen, eller dersom farevilkåret vurderes oppfylt, kan tvungent vern etableres uten at pasienten først har forlatt institusjonen. Da må institusjonen tilkalle ekstern uavhengig lege som må vurdere om vilkårene for tvungent vern er oppfylt, jf. psykisk helsevernloven § 3-3 nr. 2 og § 3-1.

Hvis pasienten derimot benytter sin rett til å forlate institusjonen, kan det være faglig uforsvarlig ikke å ta initiativ til videre oppfølging. Pasienten er jo vurdert å mangle samtykkekompetanse og ofte sterkt behandlingstrengende. I slike tilfeller må behandler kontakte fastlege, psykisk helse i kommunen (FACT-team, fleksibel aktiv oppsøkende behandling) eller kommuneoverlegen med oppfordring om å oppsøke pasienten og bringe vedkommende til behandling, om nødvendig under tvungent vern. Dette bør gjøres per telefon for å sikre rask oppfølging.

Vi har fått tilbakemelding om at henvisende leger trenger mer opplæring i kompetansevurderinger. Noen pasienter som mangler samtykkekompetanse, blir henvist til frivillig innleggelse med de vansker som da oppstår knyttet til konverteringsforbudet. Kanskje er ikke henvisende leger tilstrekkelig oppmerksomme på at når pasienten mangler samtykkekompetanse, er frivillighet " åpenbart formålsløst å forsøke", jf. psykisk helsevernloven § 3-3 nr. 1. Henvisende leger oppfordres til å lese om kompetansevurderinger i nevnte rundskriv og benytte seg av e-opplæringsprogrammet når det er ferdig.

# data[].attributes.attachment_link.title
Psykotiske pasienter har rett til behandling - frivillig og under tvungent psykisk helsevern

# data[].attributes.attachment_link.description
Pasienter med "alvorlig sinnslidelse" uten samtykkekompetanse som er i behov av psykisk helsevern, skal ikke behandles på frivillig grunnlag. For mange behandlere virker det fremmed å treffe vedtak om tvang når pasienten ikke motsetter seg behandling. Pål Gjerden peker på noen sider ved dagens regelverk som kan være utfordrende ( 1), men beskrivelsen hans krever noen oppklaringer og nyanseringer.

# data[].attributes.headline
Samtykke til helsehjelp og Pasient- og brukerrettighetsloven 4A

# data[].attributes.subject
Samtykke til helsehjelp og Pasient- og brukerrettighetsloven 4A

# data[].attributes.body
E-læringskurs fra Helsedirektoratet

# data[].attributes.headline
Eldres menneskerettigheter - sju utfordringer

# data[].attributes.subject
Eldres menneskerettigheter - sju utfordringer

# data[].attributes.body
Norges institusjon for menneskerettigheter 2019

# data[].attributes.attachment_link.description
Nettforeleser er Janne Myhre ph.d. stipendiat, NTNU, Medisinsk fakultet, Institutt for samfunnsmedisin og sykepleie, Trondheim.

Les mer på www.psykit.no

# data[].attributes.body
Skjema for utskrift

# data[].attributes.attachment_link.readable_text
Hensikten med denne artikkelen er å formidle en praktisk og nyttig måte å dokumentere vurderingen av samtykkekompetanse på hos pasienter med demens. Pasienter med demens får etter hvert redusert samtykkekompetanse. Slik beskrives det i Pasient- og brukerrettighetsloven § 3-5:
"Samtykkekompetansen kan bortfalle helt eller delvis dersom pasienten på grunn av fysiske eller psykiske forstyrrelser, senil demens eller psykisk utviklingshemming åpenbart ikke er i stand til å forstå hva samtykket omfatter. Den som yter helsehjelp avgjør om pasienten mangler kompetanse til å samtykke etter annet ledd. Helsepersonellet skal ut fra pasientens alder, psykiske tilstand, modenhet og erfaringsbakgrunn legge forholdene best mulig til rette for at pasienten selv kan samtykke til helsehjelp." (1)

Bakgrunn

Vurdering av samtykkekompetanse var en del av arbeidet for å forbedre dokumentasjonen på en skjermet avdeling ved St. Hansåsen Utviklingssenter for sykehjem i Telemark. Vi fant ingen verktøy eller beskrivelser av hvordan samtykkekompetanse skulle vurderes for pasienter med demens i skjermet avdeling. Vi ønsket derfor også å få mer klarhet i dette.
Det er sjelden et spørsmål om pasienter med demens har eller ikke har samtykkekompetanse. Vår erfaring er at de fleste pasienter har samtykkekompetanse i noen situasjoner og redusert, eller ikke i det hele tatt, i andre. Dette gjør vurdering av samtykkekompetanse til en krevende øvelse. Lovverket gir ingen enkle løsninger.
Vi ønsker å formidle en mulig måte å jobbe med dette på og har landet på at vurdering av samtykkekompetanse ikke lenger skal være et punkt på tiltaksplanen, men en integrert del av den.

Utfordringene

Hos pasienter som får vedtak om langtidsopphold på en skjermet enhet, må samtykkekompetansen deres vurderes. Men vi så på hva som skulle tas med i vurderingen og hvordan vi skulle dokumentere dette som en utfordring. Vi visste at samtykkekompetansen skulle vurderes (1), men vi hadde ikke noe godt verktøy. Enten ble det gjort altfor lettvint, eller det var en stor jobb å prøve å tenke ut alt man måtte vurdere for å gjøre det godt nok.

Inspirasjon

Senter for medisinsk etikk ved Universitetet i Oslo arrangerte høsten 2013 et kurs i samtykkekompetansevurdering med professor i psykiatri Paul Appelbaum. Appelbaum presenterte et verktøy som kunne brukes i samtykkekompetansevurderingen, men dette passet ikke til vår pasientgruppe. Vi fikk imidlertid en klar forståelse av at man ikke burde vurdere samtykkekompetansen generelt, men i forhold til hver enkelt situasjon. Er konsekvensene av valget pasienten skal ta store, stilles det større krav til samtykkekompetansen enn om det ikke har så store konsekvenser.
I NOU-rapporten om økt selvbestemmelse og rettssikkerhet fra 2011, står det blant annet:
"Selv om pasienten har redusert samtykkekompetanse på ett område, innebærer dette ikke at vedkommende automatisk mangler samtykkekompetanse på andre områder. Det er forståelsesevnen og evnen til å kunne treffe en beslutning med hensyn til den konkrete helsehjelpen som skal vurderes. Det er derfor i utgangspunktet ikke adgang til å treffe en avgjørelse om manglende samtykkekompetanse en bloc." (2)

Mulig vei

Pleieplan eller tiltaksplan skal være en god beskrivelse av den helsehjelpen pasienten skal ha. Ved at vurderingen blir gjort ut ifra hver enkelt situasjonsbeskrivelse, blir den en mer aktiv del av planen og helsehjelpen som gis. Vurderingen vil dermed også danne grunnlaget for hvordan tiltaket blir utformet. Dette gir oss en god forståelse av hvilke ressurser pasienten har, og det blir tydeliggjort hva pasienten kan samtykke til og hvilke valg han eller hun må få ta selv. Det blir også lettere å tilpasse vurderingen til den enkelte pasient og unngå for mange generelle formuleringer og standard-
vurderinger.
I vurderingen av pasientens samtykkekompetanse legger man vekt på pasientens evne til å uttrykke et valg. Videre legger man vekt på pasientens evne til å forstå informasjon, evnen til å anerkjenne informasjonen som relevant og evnen til å resonnere, gjøre avveininger og ta beslutninger omkring sin egen situasjon. (Se faktaboks på neste side.)
I sjeldne tilfeller kan pasienten ha samtykkekompetanse på alle områder eller ikke på noen. Da vil det være aktuelt å gjøre en generell samtykkekompetansevurdering.

Eksempel på vurderinger

En pasient lukker av og til munnen når hun får medisiner. Kan dette tolkes som at hun ikke vil ha medisiner?
I denne konkrete saken gjorde vi følgende vurdering: "Pasienten uttrykker ved handling (og unntaksvis) ord at hun vil ha eller ikke vil ha medisiner. Hun er imidlertid ikke i stand til å forstå informasjon knyttet til medisinens virkning, eller hvilken relevans dette måtte ha for henne. I situasjoner der pasienten ikke vil ha medisin, tolkes dette mer som at hun ikke ønsker å åpne munnen for å få noe inn, enn at det er et nei til å ta medisin. Det er derfor ikke noe i veien for å administrere medisiner på andre måter enn per os såfremt hun ikke motsetter seg dette."
I vurderingen legges det vekt på at i dette tilfellet dreier det seg om smertestillende og pasienten har uttalt smerteproblematikk. Det kan derfor være godt for pasienten å få medisin som lindrer smertene.
Et annet eksempel er et tilfelle der man hadde store utfordringer med å få gjennomført en tilfredsstillende hygiene hos pasienten. Før pasienten kom til oss fikk vi rapport om at vi nok burde lage et tvangsvedtak om dette. Vi hadde også noen runder med prøving og feiling, men etter hvert har vi funnet fram til flere tillitsskapende tiltak som fungerer.
På veien vurderte vi også samtykkekompetansen: "Samtykkekompetanse i forhold til personlig hygiene: Hun har evne til å forstå at vi ber henne vaske seg, men har ingen innsikt i at dette er noe hun trenger å gjøre. Har forestilling om at hun stadig vasker seg hver dag hjemme. Skjønner ikke og merker ikke at hun kan lukte vondt, at hun kan ha urin og avføring i buksa og at dette kan medføre helseskade over tid. Har ikke innsikt i at hun har moderat grad av apraksi og kan trenge noe hjelp i stellsituasjonen. Hun har evnen til å uttrykke hva hun vil, men dette bygger ikke på en forståelse av de faktiske forhold, men mer på hvordan situasjonen var mange år tilbake."
I behandlingen av pasienten har vi ingen intensjon om å rokke ved pasientens virkelighetsforståelse. Tiltaket inneholder derfor flere handlingsalternativer for hvordan man kan nærme seg pasienten uten at det går utover hennes verdighet, men på en måte som gjør at hun vil ta imot hjelp. Når hun ikke har innsikt i eller kapasitet til å forstå at hun er inkontinent, har det heller ingen hensikt å gjøre henne oppmerksom på dette. Dette vil bare krenke henne og føre til at hun blir sint.
I mange situasjoner vil vurderingen være enklere. Det kan være så enkelt som å si at pasienten har samtykkekompetanse. Eller det kan være en vurdering av at samtykkekompetansen mangler eller er redusert, men der situasjonen ikke er utfordrende: "Samtykkekompetanse: Uttrykker sjelden selv at hun har behov for søvn eller hvile. Kan svare ja på forespørsel, men usikkert om det er et bevisst svar. Er ikke i stand til selv å ta initiativ til nok søvn eller hvile, men tar imot hjelp til å få lagt seg."

Vaksine - nei takk

Da tilbudet om å ta influensavaksine kom på høsten, gjorde vi en vurdering som førte til at noen pasienter selv ble spurt om de ønsket vaksine, mens hos andre forhørte vi oss med pårørende. Her er to eksempler: "Pasienten er blitt spurt om influensavaksine. Hun sier hun ikke har vært syk og ønsker ikke å ta denne. Samtykkekompetanse: Pasienten skjønner spørsmålet og uttrykker et klart valg i forhold til dette. Noe usikkert om hun kan forstå endringer i egen tilstand og gjøre vurderinger på bakgrunn av dette. Men på bakgrunn av tidligere holdninger, konsekvenser av å ta eller ikke ta vaksinen, veier pasientens valg tyngst i denne situasjonen."
"Samtykkekompetanse: Pasienten har langtkommen Alzheimers sykdom, og ville trolig ikke forstått spørsmål angående influensavaksine og kunne ta et reelt valg i forhold til om hun ønsker vaksinen eller ikke. Av samme årsak vil det heller ikke være mulig for pasienten å forstå eventuelle konsekvenser av ikke å ta vaksinen. Pasientens datter kjenner pasienten godt og kan opplyse at pasienten selv ønsket å ta denne vaksinen før hun fikk demens. De siste ti årene har hun tatt influensavaksine hvert år."
Pasientene uttrykte ikke noen form for motstand når vaksinen skulle settes, derfor ble det heller ikke nødvendig å vurdere om det skulle fattes noe vedtak om tvang.

Oppsummering

I flere situasjoner ser vi altså at det å vurdere samtykkekompetansen bidrar til å finne gode tiltak for pasienten. Det er ikke bare et lovpålagt krav som fører til merarbeid, men vurderingen kan sette i gang refleksjoner og gi oss økt innsikt i pasientens virkelighetsforståelse og ressurser.
Det varierer hvor omfattende vurderingen vil bli. Det kreves ingen begrunnelse når pasienten har samtykkekompetanse, men det kan være lurt å dokumentere det, for å få fram individuelle variasjoner og løfte fram pasientenes ressurser framfor de områdene hvor samtykkekompetansen er redusert. Dette vil medføre en vektlegging av hva pasienten selv kan bestemme.

Referanser:

1. Pasient- og brukerrettighetsloven LOV-1999-07-02-63 https://lovdata.no/dokument/NL/lov/1999-07-02-63?q=pasientrettighetsloven (28.11.2014)
2. Helse- og omsorgsdepartementet: NOU 2011: 9 Økt selvbestemmelse og rettssikkerhet http://www.regjeringen.no/nb/dep/hod/dok/nouer/2011/nou-2011-9/5/1.html?id=647639 (28.11.2014)
3. Gjertsen H, m.fl. Tidsbruk og byråkrati i pleie- og omsorgstjenestene, Nordlandsforskning, Bodø 2012 http://www.nordlandsforskning.no/getfile.php/Dokumenter/Rapporter/2012/Rapport_12_2012.pdf (28.11.2014)
4. Naustdal AG, Netteland G Sjukepleiedokumentasjon i eit elektronisk samhandlingsperspektiv, Sykepleien forskning 2012 nr. 3/7 http://sykepleien.no/forskning/2012/10/sjukepleiedokumentasjon-i-eit-elektronisk-samhandlingsperspektiv (28.11.2014)

# data[].attributes.attachment_link.title
Samtykke­kompetanse - sjelden enten eller

# data[].attributes.attachment_link.description
Hensikten med denne artikkelen er å formidle en praktisk og nyttig måte å dokumentere­ vurderingen av samtykkekompetanse på hos pasienter med demens. Pasienter med demens får etter hvert redusert samtykkekompetanse. Slik beskrives det i Pasient- og brukerrettighetsloven § 3-5: "Samtykkekompetansen kan bortfalle helt eller delvis dersom pasienten på grunn av fysiske eller­ psykiske forstyrrelser, senil demens eller psykisk utviklingshemming åpenbart ikke er i stand til å forstå hva samtykket omfatter.

# data[].attributes.body
Film fra Advokatforeningen