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Rinorrea: Exceso de líquido que fluye por la nariz.

Tos: Mecanismo de reflejo complejo que permite mantener la función de intercambio de gases de los pulmones evitando la aspiración de cuerpos extraños.

Disnea: es la dificultad respiratoria causada por falta de aire

Aleteo Nasal: Ensanchamiento de las fosas nasales cuando una persona respira. Es un signo de que la persona está teniendo dificultad para respirar.

Tiraje intercostal: cuando los músculos entre las costillas tiran hacia dentro. El movimiento casi siempre es un signo de que la persona tiene un problema respiratorio.

Saturación de oxígeno: Mide el porcentaje del oxyhemoglobin (hemoglobina del oxígeno-salto) en la sangre

2. ¿Qué datos clínicos son de importancia para el dx de este paciente y factores de riesgo?

Complicación frecuente: antecedente de sibilancias.

Sibilancia :son sonidos agudos y silbantes que se producen durante la respiración, esto ocurre cuando el aire se desplaza a través de los conductos respiratoria del pulmón ocasionando un bloqueo parcial en las vías respiratorias

Sibilancias inspiratorias: se produce a consecuencia de la existencia de una estenosis de las vías respiratorias localizadas fuera del tórax

Sibilancias espiratorias : Estenosis de las vías respiratorias localizadas dentro del tórax.

Aumentos de la frecuencia respiratoria en 40x', cuando a su edad el rango de respiraciones seria entre 20 - 25x'

Crisis asmática. son episodios caracterizados por inflamación, hiperreactividad y obstrucción reversible de la vía aérea, que condicionan dificultad para respirar, sibilancias, tos y sensación de opresión o dolor torácico, asociado a disminución de la función pulmonar.

Neumotórax . se produce cuando el aire se filtra dentro del espacio que se encuentra entre los pulmones y la pared torácica.

Neumonía: Es una enfermedad del sistema respiratorio que consiste en la inflamación de naturaleza infecciosa de los espacios alveolares de los pulmones

Atelectasia: es la disminución del volumen pulmonar. Es causada por una obstrucción de las vías aéreas (bronquios o bronquiolos) o por presión en la parte externa del pulmón. Es el colapso de una parte o (con mucha menor frecuencia) de todo el pulmón.

Síndrome de dificultad respiratoria agudo: Enfermedad infecciosa que afecta al sistema respiratorio provocando un cuadro parecido a la gripe en sus etapas iniciales.
TRATAMIENTO DE LA DESHIDRATACION EN NIÑOS:
El tratamiento para los niños con esta afección se administra en un hospital, por lo general, en la unidad de cuidados intensivos (UCI). El tratamiento depende de la causa. Se pueden necesitar uno o más tratamientos para que los síntomas del niño mejoren. El tratamiento puede incluir lo siguiente:

* Traqueostomía. En este procedimiento se hace un orificio en el cuello en el que se inserta un tubo para que pueda respirar.

* Mecer la cama para ayudar a respirar.

CLASIFICACIÓN DE LOS MEDICAMENTOS

1.Medicamentos para el control a largo plazo:

1.1.Corticosteroides inhalado. Reducen la hinchazón y el estrechamiento de las vías respiratorias. Es posible que se necesite usar estos medicamentos durante varios meses para obtener su máximo beneficio. Incluyen:

Fluticasona.-Antinflamatorio glucocorticoideo potente en interior de los pulmones. Reduce síntomas del asma y EPOC, y exacerbaciones del asma, también mejora la función pulmonar.

Budesonina.-Antinflamatorio local,inhibe la liberación de mediadores inflamatorios y la respuesta inmune medida por citocinas.

Mometasona.-Glucocorticoide tópico, antinflamatorio local.

Beclometasona.-Acción antinflamatoria glucocorticoidea potente en el interior de los pulmones, administrado por vía inhalatoria.

En los niños, el uso prolongado de corticosteroides inhalados puede retrasar ligeramente el crecimiento, pero los beneficios de usar estos medicamentos para mantener un buen control del asma en general superan los riesgos.El uso regular de corticosteriodes inhalados ayudan a mantener bajo control los ataques de asma y otros problemas relacionados con el asma mal controlado.

Los corticosteroides inhalados en general no causan efectos secundarios graves.Si hay efectos secundarios,estos pueden irritación en la boca y la garganta e infecciones en la boca por levaduras.Si se esta usando un inhalador de dosis medida, es recomendable usar un espaciador y enjuagarse la boca con agua después de cada uso para reducir la cantidad de medicamento que queda en la boca.

1.2.Modificadores de leucotrienos. Estos medicamentos bloquean los efectos de los leucotrienos, químicos del sistema inmunitario que originan los síntomas del asma;pueden ayudar a prevenir los síntomas por 24 horas.Por ejemplo:

Montelucast.-Antagonista de receptor de leucotrienos, disminuye sus efectos pro-asmáticos sobre las vías respiratorias.

Zafirlukast.-Reduce la contracción del músculo liso,el edema de las vías respiratorias,la actividad celular inflamatoria,incluyendo la migración de eosinófilos en el pulmón.

1.3.Agonistas beta de acción prolongada. Estos medicamentos broncodilatadores abren las vías respiratorias y reducen la inflamación durante 12 horas.Se usan en un horario regular para controlar el asma moderada a grave y para prevenir los síntomas nocturnos.
1.4.Teofilina. Se toma a diario en forma de pastillas para tratar el asma leve.Relaja las vías respiratorias y disminuye las respuestas de los pulmones a los irritantes;puede ser útil para los síntomas nocturnos del asma además,es posible de que se necesite un análisis de sangre para asegurarse de que se reciba la dosis correcta y como efecto secundario incluye insomnio y reflujo gastroesofágico.

1.5.Inhaladores combinados. Algunas combinaciones de medicamentos inhalados para el asma contienen tanto un corticosteroide como un broncodilatador:

Fluticasona y salmeterol

Budesonida y formoterol

Mometasona y formoterol

Fluticasona y vilanterol

2.Medicamentos de alivio rápido. Se encargan de abrir los pulmones porque relajan los músculos de las vías respiratorias.A menudo llamados medicamentos de rescates,pueden aliviar los síntomas o detener un ataque de asma en curso ya que su función se dan en cuestión de minutos y son eficaces durante cuatro a seis horas pero no son para uso diario.
2.1.Agonistas beta de acción corta:

2.2.Ipratropio. Broncodilatador de acción corta que generalmente se receta para el enfisema o bronquitis crónica,se puede utilizar con alternativa a los agonistas beta de acción corta.

2.3.Corticosteroides orales para ataques de as ma mas graves. Se pueden tomar para tratar ataques de asma graves aunque pueden causar efectos secundarios a corto plazo y efectos secundarios mas graves.

Prednisona.-Interacciona con receptores citoplasmáticos intracelulares específicos.

Metilprednisolona.-Su uso a largo plazo pueden causar efectos secundarios como cataratas,adelgazamiento de los huesos(osteoporosis),debilidad muscular,disminución de la resistencia a las infecciones, hipertensión arterial y reducción del crecimiento.

3. Medicamentos para el asma desencadenada por alergias

Los medicamentos que se enfocan en el tratamiento de los disparadores de la alergia incluyen:

Vacunas contra la alergia. Las inyecciones para alergias (inmunoterapia) pueden ser una opción si tienes asma alérgica que no se puede controlar evitando los disparadores. Comenzarás con pruebas cutáneas para determinar qué alérgenos desencadenan los síntomas del asma. Luego recibirás una serie de inyecciones que contienen pequeñas dosis de esos alérgenos. Por lo general, se aplica las inyecciones una vez a la semana durante unos meses y luego una vez al mes durante tres a cinco años. En algunos casos, la inmunoterapia se puede hacer más rápidamente. Con el tiempo, deberías perder la sensibilidad a los alérgenos.

Medicamentos contra la alergia: Estos incluyen los antihistamínicos y descongestionantes en aerosol oral y nasal, así como los aerosoles nasales de corticosteroides y cromolina. Los medicamentos para la alergia están disponibles con y sin receta médica. Pueden ayudar con la rinitis alérgica pero no son sustitutos de los medicamentos para el asma. El aerosol nasal de corticosteroides ayuda a reducir la inflamación sin causar el efecto de rebote que a veces causan los aerosoles de venta libre. Debido a que tiene pocos o ningún efecto secundario, la cromolina puede usarse con seguridad durante largos períodos.

El tratamiento biológico es recomendable si tienes asma grave con síntomas que no se pueden controlar fácilmente con medicamentos de control.

Omalizumab. El omalizumab (Xolair) se utiliza a veces para tratar el asma provocado por alérgenos transportados por el aire. Si tienes alergias, tu sistema inmunitario produce anticuerpos que causan alergias para atacar sustancias que generalmente no causan daño, como el polen, los ácaros del polvo y la caspa de las mascotas. El omalizumab bloquea la acción de estos anticuerpos, reduciendo la reacción del sistema inmunitario que causa los síntomas de alergia y asma. El omalizumab se administra por inyección cada dos a cuatro semanas. En general, no se recomienda para niños menores de 12 años. En casos aislados, este medicamento ha desencadenado una reacción alérgica potencialmente mortal (anafilaxia). Además, la FDA ha emitido una advertencia sobre un riesgo ligeramente mayor de problemas vasculares cardíacos y cerebrales mientras se toma este medicamento. Cualquier persona que reciba una inyección de este medicamento debe ser vigilada de cerca por profesionales de la salud por si aparece una reacción grave.

Se ha desarrollado una nueva clase de medicamentos biológicos para atacar sustancias específicas secretadas por ciertas células del sistema inmunitario. Para algunas personas, ciertos glóbulos blancos, llamados eosinófilos, se acumulan dentro de los tejidos corporales. Los eosinófilos secretan sustancias, llamadas citoquinas, que causan inflamación. Estos medicamentos biológicos se dirigen a los eosinófilos y las citoquinas y reducen su número dentro del cuerpo, disminuyendo así la inflamación. Tomados si se toman junto con otros medicamentos para el asma, los biológicos ayudan a las personas con formas más graves de asma a lograr un mayor control de los síntomas. Algunos de estos medicamentos son:

PRUEBAS DE LABORATORIO :

Análisis de sangre y orina, niveles de oxígeno en sangre, para valorar la gravedad o la necesidad de ingreso hospitalario. Estas pruebas han de realizarse a los pacientes tratados en el ámbito hospitalario; no serían necesarias en pacientes con neumonías de bajo riesgo con tratamiento ambulatorio

Tomando en cuenta también :

En el caso de que el paciente tiene ingreso hospitalario, se recomienda la recogida de muestras de sangre, orina y esputo (moco que aparece con la tos), con el objeto de realizar cultivos que permitan identificar el germen causal antes de iniciar el tratamiento antibiótico.

Actualmente se dispone de un test en orina para detectar antígeno de legionella y neumococo, pudiendo obtener resultados en pocas horas y persistiendo positivos al cabo de varios meses.

Solo en casos de neumonías graves o que no respondan al tratamiento inicial.

Toracocentesis: punción a través de la pared torácica para extraer muestras de líquido o liberar líquido acumulado en el pulmón a causa de la infección.

Broncoscopia: introducción de un tubo por la vía aérea para llegar al bronquio y recoger muestras de mucosidad, para realizar un cultivo que permita

averiguar el germen causante de la neumonía, en casos de mala evolución o que no respondan al tratamiento.

REFERENCIA GENERAL DEL TRATAMIENTO BASADO EN DIAGNOSTICO SARS

Se administrarán vía oral antibióticos o antivirales según sea el caso. Si el paciente ingresó vía hospitalario deben ingresarse los medicamentos vía intravenosa. También deben evitarse la deshidratación, característica de ésta enfermedad, puede aplicarse líquidos con electrolitos por esta misma vía.

Es necesario indicar como tratamiento de segunda opinión la administración de oxígeno, fisioterapia respiratoria y los broncodilatadores para que de ésta manera se eliminen las secreciones y se mantengan libres las vías aéreas.

El tratamiento puede ser breve o prolongado, según la edad del paciente o el avance de la enfermedad con la que se haya empezado a tratar.

Considerando algunas posibles complicaciones o efectos adversos tenemos:

Infección en la sangre (sepsis). Inflamación del páncreas (pancreatitis). Un coágulo de sangre en los pulmones (embolia pulmonar).

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CASO N°2 INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA

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Rinorrea: Exceso de líquido que fluye por la nariz. Tos: Mecanismo de reflejo complejo que permite mantener la función de intercambio de gases de los pulmones evitando la aspiración de cuerpos extraños. Disnea: es la dificultad respiratoria causada por falta de aire Aleteo Nasal: Ensanchamiento de las fosas nasales cuando una persona respira.

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Un tercio de los preescolares tienen sibilancias intermitentes, una condición que en muchos de ellos desaparecerá posteriormente en la vida. Estudios epidemiológicos han aclarado la historia natural, pero no tienen utilidad práctica en el diagnóstico, manejo ni en el pronóstico del caso individual, dado que se requiere de una evolución en el tiempo para clasificarlos. Los virus respiratorios son los desencadenantes más importantes a esta edad, produciendo sibilancias episódicas que se caracterizan por no presentar síntomas entre los episodios. Los niños con historia de atopia tienen un fenotipo diferente conocido como multigatillado, que se presentan con síntomas posteriores a la exposición de ejercicio, tabaco, alérgenos, aire frío o infecciones virales respiratorias, constituyendo los verdaderos asmáticos. El tratamiento recomendado se basa en la severidad de los síntomas, considerando que hasta un 50% de los fenotipos puede cambiar. Los esferoides inhalatorios pueden ser de utilidad en sibilancias multigatilladas y el mon-telukast en aquellas inducidas por virus.

One third of preschool children have intermittent wheezing, a condition that many of them outgrow. Epidemiological studies have taught us the natural history, but they are not useful in diagnosis, treatment and prognosis for the individual case, because time is needed to classify it. Respiratory viruses are the most common triggers at this age, leading to a pattern of episodic wheezing, with no symptoms between viral infections. Children with atopy, have a different phenotype known as "multitrigger" wheezing. This condition is characterized by wheezing after exposure to multiple triggers, such as exercise and exposure to smoke, allergens, cold air or viral infection. Treatment is based on disease severity; inhaled steroids may be useful in multitrigger wheezing and montelukast in viral induce children.

Preschool wheezing phenotyping

asthma and wheezing management

Introducción Estudios epidemiológicos longitudinales de sibilancias Estudio Melbourne Estudio Tucson Estudio Alspac (British Avon Longitudinal Study of Parents and Children) Sibilantes transitorios Sibilantes no Atópicos Sibilantes atópicos persistentes (asmáticos) Implicancias de los fenotipos en el tratamiento Prevención de los episodios recurrentes Tratamiento del episodio agudo Corticoïdes sistémicos Conclusiones

Las sibilancias en el lactante y el preescolar son muy frecuentes, presentándose en casi el 50% de los niños menores de 3 años, al menos en alguna oportunidad, habitualmente relacionadas a una infección viral de la vía aérea.

En 1964 se inició este estudio prospectivo, con 401 niños de 7 años enrolados en base a cuestionario aplicado a pacientes y padres. Se clasificaron en 5 grupos, a los que denominaron:

La ERS plantea ordenar el tratamiento de acuerdo a esta fenotipificación y recomienda no utilizar el término asma en el preescolar y tampoco el uso clínico de los términos transitorio, persistente o tardío, salvo para estudios epidemiológicos de cohortes.

Los fenotipos clásicos de asma y los nuevos fenotipos sólo tienen valor retrospectivamente frente a un caso individual.

El mejor enfoque clínico actual de las sibilancias en preescolares es el uso de los términos sibilante episódico (viral) y sibilancias multigatilladas.

El uso de los esteroides inhalatorios en sibilancias en preescolares ha mostrado ser útil en el control de síntomas y recurrencias, pero deben ser usados de manera prudente y juiciosa.

El API puede ayudar a predecir la evolución y tomar decisiones terapéuticas, pero tiene limitaciones. En general, si las sibilancias aparecen después de los 18 meses y el API es positivo, la probabilidad de diagnóstico de asma atópica en la edad escolar es alta; por el contrario, si se inician precozmente en la vida y son gatilladas por virus, con API negativo, es altamente probable que estas desaparezcan posteriormente en la vida. En el tratamiento es importante la educación de los padres para evitar el tabaquismo intradomiciliario. No hay evidencias de que dietas restrictivas de leche de vaca u otros alimentos en esta edad sea beneficioso.

Los fármacos actualmente disponibles para el tratamiento y prevención de las sibilancias son los bloqueadores de los receptores de leucotrienos (montelukast) y los esteroides inhalatorios. En esta edad algunos pacientes responden mejor a uno, otros a otro y muchos no responden a ninguno.

Una vez excluidas otras causas de sibilancias, tales con fibrosis quísti-ca u otras patologías crónicas, los consensos internacionales proponen tratar a estos pacientes en función de la recurrencia de los episodios, intensidad de los síntomas y sospecha del tipo de sibilancias, identificando la respuesta individual de cada paciente. Si es satisfactoria, se mantendrá la terapia al menos por 3 meses y se evaluará la necesidad de continuarla o suspenderla.

Los ß2-agonistas de acción rápida son el tratamiento broncodilatador de primera línea y aunque no todos los niños responden, se justifica intentar una prueba terapéutica. Se administran según necesidad mediante inhalador presurizado y cámara espaciadora con mascarilla. La nebulización se indica en situaciones graves, utilizando oxígeno a flujo alto (6-9 L/min).

El bromuro de ipratropio no se recomienda de forma sistemática, pero si se justifica utilizarlos en episodios moderados o graves asociado a los β2-agonistas de acción rápida.

Su utilidad es controvertida, ya que no han demostrado ser útiles en episodios leves a moderados de sibilancias inducidas por virus. Según criterio médico, pueden ser utilizados en dosis de 1 a 2mg/Kg/día por 3 a 5 días en episodios severos y en alta sospecha de asma ( 15, 16).

En suma, las recomendaciones de tratamiento de las sibilancias recurrentes tienen bajo nivel de evidencias. En sibilancias multigatilladas el uso de esteroides inhalatorios en dosis bajas por un periodo de 3 meses. Si hay mala respuesta terapéutica se prefiere suspenderlo y reevaluar. Si la respuesta es favorable se prefiere mantener hasta resolución de sibilancias. Quedará la duda si corresponde a un efecto terapéutico o a la resolución natural de síntomas. Si hay reaparición de sibilancias después de suspensión y buena respuesta a la reintroducción se recomienda su mantención. Siempre se debe supervisar talla.

En sibilancias episódicas virales se recomienda montelukast 4mg /día. Frente a episodios recurrentes o historia familiar de asma considerar uso de esteroides inhalatorios.

En preescolares con sibilancias multigatilladas y alto riesgo de asma, los esteroides inhalatorios mejoran el control de la enfermedad. Son niños con síntomas frecuentes, mayores de 2 años e historia personal de atopia o familiar de asma ( 11, 12).

Se prefiere iniciar el tratamiento con dosis bajas de 100 mcg diarios de fluticasona o 200 mcg de budesonida, pudiendo duplicarse la dosis si se estima necesario.

Sin embargo, los esteroides inhalatorios no parecen ser eficaces para el control de las sibilancias desencadenadas exclusivamente por virus; para este grupo el montelukast en dosis de 4mg al día puede ser de utilidad ( 13).

En sibilancias multigatilladas, pero con síntomas persistentes leves, puede considerarse una prueba terapéutica con montelukast como alternativa a los esteroides inhalatorios. Montelukast sólo o asociado al tratamiento antiasmático habitual, puede ser útil en algunos preescolares cuando se administra en los meses de invierno, ya que las infecciones virales son el desencadenante más importante de exacerbaciones en la infancia ( 10, 13).

No se recomienda el empleo episódico de esteroides inhalatorios o montelukast al inicio de una infección viral con el fin de prevenir sibilancias ( 14).

No se recomienda el uso intermitente de esteroides inhalatorios durante los episodios agudos ni tampoco duplicar su dosis. ( 15)

A los 35 años de edad, los grupos fueron reevaluados y reclasificados como:

En este estudio longitudinal, iniciado en 1980, 1246 recién nacidos fueron enrolados y clasificados de acuerdo a su evolución en el tiempo a los 6 años, evaluando la presencia de sibilancias a los 3 y 6 años, como:

En este estudio se enrolaron 6265 recién nacidos y se evaluaron en 7 puntos de tiempo durante 7 años, a los 6, 18, 30, 42, 54, 69 y 81 meses de vida, y se clasificaron de acuerdo a un método matemático llamado análisis de "clases latentes", en el que el fenotipo no lo diferencia subjetivamente el observador, sino que se origina del comportamiento proba-bilístico estadístico.

Este estudio confirma los mismos fenotipos temporales que en Tucson, y agrega dos fenotipos más, que ellos llaman transitorio prolongado, no relacionado a atopia y con alteración marcada de la función pulmonar y el de comienzo intermedio, muy relacionado a atopia ( Tabla 4) ( 4).

De acuerdo a la mayoría de los estudios longitudinales del comportamiento temporal de las sibilancias en el preescolar, podemos caracterizar los siguientes ( Figura 2):

Estos niños tienen síntomas sólo durante los primeros 3 años de vida, dan cuenta de dos tercios de los lactantes sibilantes, y mejoran espontáneamente con el tiempo. No tienen antecedentes de atopia personal ni familiar, no tienen hiperreactividad frente a las pruebas de provocación bronquial ni variaciones del PEF (flujo espiratorio máximo). Su principal factor de riesgo es la disminución de la función pulmonar, que puede ser explicada ya sea por estrechamiento estructural o funcional de la vía aérea, que la predispone a obstruirse frente a las infecciones virales. Otros factores de riesgo descritos en este grupo son el tabaquismo materno, especialmente prenatal, la prematuridad y la maternidad muy precoz.

Este grupo inicia los episodios de sibilancias más tardíamente, en la edad de lactante mayor o preescolar, y continúan hasta después de los 6 años, con tendencia a desaparecer en la adolescencia. Da cuenta de hasta el 40% de los asmáticos en la edad preescolar y escolar, y está presente con mayor frecuencia en países en vías de desarrollo. Este grupo probablemente contiene a los transitorios prolongados del estudio Avon. No tienen atopia personal ni familiar, su función pulmonar es normal o ligeramente disminuida, no tienen hiperreactividad bronquial, pero sí tienen grandes variaciones del PEF: Su mecanismo más probable es un trastorno en el tono de la vía aérea y al igual que en el transitorio, el gatillante más frecuente es la infección respiratoria viral, siendo el rinovirus el agente más asociado a asma.

Este fenotipo inicia sus sibilancias en los primeros 3 años de vida y continúa presentándolas hasta la edad adulta. Está fuertemente relacionado a atopia personal y familiar, y si bien la función pulmonar es normal en el primer año de vida, se altera antes de los 6 años y permanece alterada a lo largo del tiempo, reflejando que los cambios más drásticos en la vía aérea ocurren precozmente en la vida. Son el fenotipo con mayor deterioro de la función pulmonar (remodelamiento de la vía aérea), tiene hiperreactividad bronquial en los tests de provocación y niveles elevados de IgE desde los 9 meses de vida.

El mayor factor de riesgo de este fenotipo es la sensibilización alérgica precoz ( 5- 7).

Resumiendo, los estudios epidemiológicos longitudinales han ayudado a aclarar la historia natural de las sibilancias en el preescolar, pero lamentablemente no tienen utilidad práctica en el diagnóstico, manejo ni en el pronóstico del caso individual, dado que se requiere de una evolución en el tiempo para clasificarlos.

De ellos se ha aprendido que:

*
Las sibilancias tempranas en la infancia siguen distintas trayectorias temporales, reflejando distintos fenotipos.

*
Tres de cada cuatro niños dejan de sibilar al llegar a la adultez.

*
El riesgo de persistir con sibilancias aumenta con la severidad y con la sensibilización alérgica.

*
No hay hasta el momento marcadores clínicos o biológicos que permitan identificar en forma prospectiva el patrón fenotípico en el caso individual ( 7).

Al no existir un marcador confiable que diferencie a qué grupo fenotípico pertenece el paciente, tampoco se puede orientar racionalmente la terapia.

En un intento de orientar hacia la probabilidad del desarrollo de asma persistente en un preescolar sibilante, el grupo de Tucson desarrolló un índice clínico que denominaron índice predictivo de asma o API, que fue modificado posteriormente por Gilbert agregando el antecedente de alergia alimentaria ( Tabla 5). Este se basa en la presencia de un criterio mayor o de dos menores, para definir el riesgo de asma en un preescolar menor de 3 años con crisis de sibilancias recurrentes. Los autores le atribuyen un valor predictivo positivo para asma de 77% y un valor predictivo negativo de 68% ( 8, 9).

Debido a esta limitante, de depender de la evolución en el tiempo para definir fenotipos, la Sociedad Respiratoria Europea (ERS) publicó en 2008 un enfoque diferente, enfocando los fenotipos de acuerdo al tipo de gatillante de las crisis. Así, clasifica las sibilancias de acuerdo a un patrón temporal:

Sibilancias Episódicas: crisis agudas con infecciones virales, autolimitadas y sin síntomas entre las crisis.

Sibilancias Multigatilladas: episodios agudos virales, pero también síntomas entre las crisis, reflejando otros gatillantes aparte de las infecciones virales, como alérgenos, humo de cigarrillo, cambios de temperatura y humedad, emociones como la risa y el llanto, o el ejercicio.

Cualquiera de los fenotipos epidemiológicos, transitorio, tardío o persistente, pueden ser episódicos o multigatillados, incluso pueden variar hasta en 50% en distintas etapas de evolución en el tiempo, de episódica a multigatillada, o viceversa ( 10).

Lo original de este estudio fue la evaluación de la función pulmonar a través de la medición del VmaxFRC (flujo espiratorio máximo a capacidad residual) en el 10% de los lactantes, antes de la ocurrencia de cualquier infección respiratoria viral. Se demostró que los sibilantes transitorios tenían su función pulmonar más baja desde el inicio del seguimiento, y que ésta se mantiene en el mismo carril a través del tiempo, aún después de haber dejado de sibilar. En este grupo se plantea como mecanismo más probable de sibilancias la estrechez congénita de las vías aéreas, que se superaría con el crecimiento. En cambio, no hay diferencia en la función pulmonar entre los controles y los sibilantes persistentes, pero en éstos últimos la función (Vmax FRC) se deteriora a los 6 años ( Tabla 2), y continúa alterada a los 18 años (VEF1), reflejando que el daño en la función ocurre entre el año de edad y los 6 años, persistiendo posteriormente sin cambios a lo largo del tiempo.

Los factores de riesgo asociados a cada fenotipo temporal se resumen en la Tabla 3, destacando la función pulmonar congénitamente más baja y el tabaquismo materno para los transitorios, y la atopía para los sibilantes precoces persistentes ( 3).

Del estudio se desprende que el 77% de los Sibilantes leves no tienen asma a los 35 años y sólo el 23% presentó asma frecuente o persistente. En cambio, el 50% de los sujetos catalogados de asmáticos a los 7 años, presentó asma frecuente o persistente a los 35 años, cifra que se eleva al 75% de los niños catalogados de asma severo a los 10 años. Se puede concluir en consecuencia, que este estudio demuestra que mientras más severos los síntomas en la infancia, mayor es la probabilidad de continuar sibilando en la edad adulta. Esto se ha llamado "tracking" o carril clínico de la enfermedad, y significa que los síntomas leves en la infancia tienden a remitir o a continuar siendo leves, y los síntomas más severos continúan siendo severos en el adulto ( Tabla 1). También se describió un "tracking" o carril de la función pulmonar, como se aprecia en la Figura 1. Aquellos catalogados de asmáticos en la infancia, muestran función pulmonar levemente alterada en la edad adulta, en cambio los catalogados de sibilantes con infecciones virales tienen función pulmonar normal.

Además, la pérdida de función no aumenta con el tiempo, se mantiene invariable desde los 7 a 10 años. Esto último puede interpretarse de dos maneras; o la función pulmonar está alterada en el asmático desde el nacimiento, o ésta se altera en algún momento antes de la edad escolar ( 2). La respuesta a lo anterior la da el estudio de Tucson, que analizamos a continuación.

Por otro lado, el asma crónico del adulto se inicia en el 80% de los casos en los primeros cinco años de vida, por lo que puede ser considerada una "enfermedad pediátrica" ( 1).

El asma es entendida actualmente como un síndrome con numerosos fenotipos, que reflejan fenómenos patológicos y etiopatogénicos distintos, y de cuya identificación depende un manejo más racional de esta patología. En este artículo se revisan las evidencias epidemiológicas de los distintos fenotipos de sibilancias en el preescolar, en un intento de entender los distintos mecanismos, los factores de riesgo y ordenar el pronóstico y las implicancias de entender los fenotipos en el tratamiento de los cuadros bronquiales obstructivos en la infancia.

Los autores declaran no tener conflictos de interés, en relación a este artículo.

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Fenotipos de sibilancias en el preescolar | Revista Médica Clínica Las Condes

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Un tercio de los preescolares tienen sibilancias intermitentes, una condición que en muchos de ellos desaparecerá posteriormente en la vida. Estudios epidemiológicos han aclarado la historia natural, pero no tienen utilidad práctica en el diagnóstico, manejo ni en el pronóstico del caso individual, dado que se requiere de una evolución en el tiempo para clasificarlos.

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Kliegman RM, St. Geme JW, Blum NJ, Shah SS, Tasker RC, Wilson KM. Wheezing, bronchiolitis, and bronchitis. In: Kliegman RM, St. Geme JW, Blum NJ, Shah SS, Tasker RC, Wilson KM, eds. Nelson Textbook of Pediatrics. 21st ed. Philadelphia, PA: Elsevier; 2020:chap 418.

Woodruff PG, Bhakta NR, Ortega VE, Lambrecht BN, Fahy JV. Asthma: pathogenesis and phenotypes. In: Broaddus VC, Ernst JD, King TE, et al, eds. Murray and Nadel's Textbook of Respiratory Medicine. 7th ed. Philadelphia, PA: Elsevier; 2022:chap 60.

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Son un sonido silbante y chillón durante la respiración, que ocurre cuando el aire se desplaza a través de los conductos respiratorios estrechos en los pulmones.

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Sonidos Respiratorios Normales y Anormales

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SIBILANCIAS (SILBIDOS EN EL PECHO) INDICAN UN SIGNO DE GRAVEDAD MODERADA

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-Castillo Osorio Angie
- Ramos Veramendi Mery
- Portilla Diaz Gianella
-Jacinto Perez Christ