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8. ASPECTO CLÍNICO: TAMIZAJE Y ENFRENTAMIENTO DIAGNÓSTICO

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8. ASPECTO CLÍNICO: TAMIZAJE Y ENFRENTAMIENTO DIAGNÓSTICO

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9. ASPECTO CLÍNICO: TRATAMIENTO EN FASE AGUDA Y DE MANTENCIÓN DE LA ESQUIZOFRENIA

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9. ASPECTO CLÍNICO: TRATAMIENTO EN FASE AGUDA Y DE MANTENCIÓN DE LA ESQUIZOFRENIA

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10. ASPECTO CLÍNICO: TRATAMIENTO DE LA ESQUIZOFRENIA RESISTENTE

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10. ASPECTO CLÍNICO: TRATAMIENTO DE LA ESQUIZOFRENIA RESISTENTE

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11. ASPECTO CLÍNICO: TRATAMIENTO PSICOLÓGICO Y PSICOSOCIAL DE LA ESQUIZOFRENIA

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11. ASPECTO CLÍNICO: TRATAMIENTO PSICOLÓGICO Y PSICOSOCIAL DE LA ESQUIZOFRENIA

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12. ASPECTO CLÍNICO: CONSIDERACIONES DEL TRATAMIENTO EN MUJERES EMBARAZADAS Y EN PERIODO DE LACTANCIA

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12. ASPECTO CLÍNICO: CONSIDERACIONES DEL TRATAMIENTO EN MUJERES EMBARAZADAS Y EN PERIODO DE LACTANCIA

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a) Consideraciones generales entorno al embarazo y la sexualidad de mujeres con esquizofrenia.

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a) Consideraciones generales entorno al embarazo y la sexualidad de mujeres con esquizofrenia.

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- La evidencia en mujeres embarazadas y período de lactancia, esta basada mayoritariamente en estudios de observación. Guía NICE no incluye a mujeres embarazadas y lactantes.

-  Laura Miller, en 1997, refiere que las mujeres con esquizofrenia poseen alta tasa de abuso sexual, conductas sexuales de riesgo y embarazos no deseados, se suma a ello mayor número de complicaciones obstetricas y posteriormente el apoyo en la crianza de sus hijos.

- En el curso de la enfermedad se  alteran periodos en que las mujeres pueden experimentar limitaciones de su competencia que en otros periodos En que son capaces de entender diferentes opciones de manejo y decidir que lo que prefieren para Ellas Mismas .

- En cuanto a los anticonceptivos, las mujeres portadoras de esquizofrenia tienen menos conocimientos que otras mujeres, además reportan importantes obstáculos en su acceso.  Lo que aumenta riesgo de embarazo no deseado.

- En Chile, no existen sistemas de apoyo especificos para el  maternaje de mujeres que sufren de discapacidad psíquica e intelectual.  En la mayoría de mujeres poseen apoyo de sus familias, pero en muchas ocaciones estas mismas adoptan el rol de madre.

- otros estudios demuestran que mujeres con transtornos psíquicos es más probable de experimentar abortos o que otras personas se encarguen de la crianza de los hijos. Además de que estas mujeres tienen mayor riesgo de experimentar relaciones sexuales no consentidas, aumentando riesgo de ETS.

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Tratamiento farmacológico durante el embarazo y la lactancia

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Tratamiento farmacológico durante el embarazo y la lactancia

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Es recomendable evitar el uso de fármacos durante el primer trimestre debido al riesgo de teratogénesis.

Las embarazadas que toman antipsicóticos, suspender el tratamiento puede aumentar el riesgo de recaídas.

Los antipsicóticos de segunda generación, podrían no aumentar el riesgo de malformaciones fetales, pero sí tienen efectos metabólicos en la madre que podrían afectar al niño.

El riesgo de parto prematuro es mayor, no está claro si se debe al medicamento o a la condición subyacente de la madre.

En el tercer trimestre del embarazo, mantener las dosis lo más bajas posible para evitar efectos adversos en el recién nacido.

El embarazo afecta la biodisponibilidad de los medicamentos, pero las dosis deben ser reevaluadas trimestralmente.

Durante la lactancia, se sugiere evitar ciertos antipsicóticos.

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Los tratamientos psicológicos y psicosociales en la psicosis han ido ganando en importancia en los últimos treinta años, ha sido cada vez más clara la necesidad de potenciar intervenciones que favorezcan la reinserción educacional, laboral y social de los usuarios, cosas que la fármaco terapia por si sola no permite alcanzar.

En el último tiempo la terapia cognitivo conductual y la remediación cognitiva se han posicionado con fuerza dentro de las alternativas terapéuticas para los pacientes con esquizofrenia. Junto a ello, ha crecido el reconocimiento a la importancia del tratamiento multidisciplinario y al enfoque psicosocial y comunitario. (ya no es  solo la remisión sintomática sino que también una adecuada integración social.)

En base a todo ello, se utilizará el marco de la guía NICE, desarrollada por el National Collaborating Centre for Mental Health (125), que nos presenta los siguientes tipos de acercamientos desarrollados en esta guía.

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A) TERAPIA DE ADHERENCIA:

Es un programa basado en la interacción entre el equipo tratante y la persona en tratamiento, implicando una entrega de ayuda, soporte, información y estrategias para mejorar la adherencia al tratamiento habitual o a los controles. La terapia de adherencia incluye elementos de la terapia cognitivo - conductual, entrevista motivacional y de psi coeducación .

La falta de adherencia a la medicación, puede generar una mala respuesta en relación al  manejo de los síntomas y las recaídas.

*No es clara la utilidad de ofrecer la terapia de adherencia rutinariamente a los usuarios con esquizofrenia

B) TERAPIA DE ARTE:

Es una intervención terapéutica que permite a los pacientes explorar su mundo interior de una manera menos amenazante, utiliza elementos del arte como plásticos , musicales, drama y movimiento. Es desarrollada en pacientes hospitalizados, también en aquellos donde la  terapia verbal es difícil y es recomendable usarla en pacientes con esquizofrenia en cualquier fase. La guía NICE reporta que la arteterapia es efectiva en la disminución de síntomas negativos tanto en pacientes ambulatorios como hospitalizados.

C) TERAPIA COGNITIVO CONDUCTUAL (TCC):

Se caracteriza por intentar relacionar los síntomas o alteraciones conductuales de una persona con cogniciones o pensamientos que lo subyacen. Es importante que los terapeutas que aplican esta terapia sean entrenados formalmente en la técnica.

D) REHABILITACIÓN COGNITIVA:

Se basa en que las alteraciones neuro cognitivas de la esquizofrenia, serían importantes moduladores de la discapacidad que produce la enfermedad. Estos déficits incluyen:

atención y vigilancia

Velocidad de procesamiento de la información

Memoria de trabajo

Memoria y aprendizaje verbal

Memoria y aprendizaje visual

comprensión verbal

cognición social

Esta rehabilitación no presenta una efectividad clara en pacientes con esquizofrenia. Pero es efectivo en pacientes que recientemente iniciaron episodios psicóticos y si se aplica dentro de un programa de rehabilitación amplio que abarque diferentes áreas del funcionamiento.

E) TERAPIA DE APOYO:

Surge de los trabajos de Carl Rogers en la década de los 50, su terapia se basa en las experiencias realmente vividas por las personas más que en ideas  de impulsos inconscientes y defensas. La psicoterapia de apoyo no tiene una estructura definida, funciona más como un concepto de paraguas que engloba a múltiples intervenciones. “En pocas palabras, es una terapia alternativa”

F) TERAPIA INTERVENCIÓN FAMILIAR:

Tiene como objetivo apoyar a las familias de las personas que sufren esquizofrenia, ayudándolas a manejar de mejor forma las dificultades propias de la relación con el paciente con psicosis, disminuyendo los niveles de estrés, mejorando las formas de comunicación, la alta expresividad emocional, el manejo de conflictos e intentando por estas vías disminuir las recaídas de los usuarios.

G)TERAPIA PSICODINÁMICA Y PSICOANALÍTICA

Sigmund Freud (S.XX), se basa en la idea de un mundo inconsciente y preconsciente, en donde existen sentimientos e ideas muy dolorosas para ser consciente de ello. Por lo tanto, hay una serie de mecanismos de defensa que nos protegen de ser conscientes de ellos. El terapeuta debe enfocarse en “hacer consciente lo inconsciente”, generando una sanación de síntomas y mayor control en la vida. Inicialmente se utilizó este enfoque terapéutico para el manejo de la psicosis, previo al surgimiento de los fármacos antipsicóticos, posteriormente se postuló que no era un enfoque útil para los pacientes con esquizofrenia. Actualmente, algunas corrientes psicodinámicas utilizan ciertos elementos del psicoanálisis. De todas formas, existe una escasa evidencia de efectividad de intervenciones psicodinámicas y psicoanalíticas. Por lo tanto, la guía NICE no recomienda este uso de terapia en pacientes esquizofrénicos.

H) PSICOEDUCACIÓN:

Implica proveer de información y educación a un usuario/a acerca de su diagnóstico, tratamiento, derechos y estrategias de afrontamiento. El fin de proveer esta información a los/as pacientes y sus familias es empoderarlos/as  para opinar y participar en decisiones relacionadas a su tratamiento.  Gracias a ella puede haber una leve mejoría en recaídas, adherencia a medicamentos y re hospitalización.

I) ENTRENAMIENTO DE HABILIDADES SOCIALES:

Intervención psicosocial estructurada, realizada de manera individual o grupal, con el objetivo de potenciar el funcionamiento social y disminuir la ansiedad y las adversidades en situaciones sociales. Incluye una evaluación de la conducta en relación con las habilidades sociales e interpersonales, con foco en la comunicación verbal y no verbal, la capacidad del individuo para percibir y procesar señales relevantes,para responder a proporcionar el refuerzo social adecuado a la situación

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Es de suma importancia implementar estrategias de reinserción laboral y educacional, ya que son aristas centrales del tratamiento produciendo una adecuada integración social de los usuarios, estas deben ser personalizadas para cada paciente considerando sus necesidades y condiciones particulares. Siempre se debe considerar una evaluación de los pacientes, previo a la determinación de los objetivos a alcanzar en términos de empleo, ya que no toda persona con una discapacidad psíquica es capaz de enfrentar un trabajo competitivo. Por esto, continúan y continuarán existiendo pacientes con requerimientos de empleos protegidos.

En el mundo se han desarrollado estrategias y programas especificas para el apoyo del empleo en estos pacientes y se ha encontrado que el poseer un empleo se ha asociado positivamente a mejoras en autoestima, severidad de los síntomas, hospitalización y mejora en la calidad de vidas en personas con esquizofrenia (pese a esto, el apoyo en el empleo sigue siendo un desafío en nuestro país)

Uno de los modelos más utilizados es el Modelo de Ocupación Humana (MOHO), está basado en la ocupación, considera la perspectiva de la persona para abordar la problemática, identifica sus necesidades y recursos en pro a la rehabilitación. El MOHO considera que las personas son sistemas abiertos y dinámicos, está compuesto de 3 subsistemas: volición, habituación y capacidad de desempeño.

En la esquizofrenia se ven afectadas las 3. En la habituación hay un deterioro en la rutina y en los roles, se afectan diferentes habilidades, como, las de comunicación e interacción social. En la volición, la persona pierde el interés en diferentes ámbitos de su vida, dificultando el planteamiento de metas y alterando la causalidad personal.

En las áreas ocupacionales, se verán afectadas las AVD, AVDI, Descanso y Sueño, Educación, Trabajo, Juego, Ocio y Tiempo libre y Participación Social (contexto temporal, físico y sociocultural).

La evaluación de Terapia Ocupacional va enfocada en recabar información sobre el nivel de participación de la persona en actividades relacionadas con los roles, su identidad y grado de equilibrio que existe en relación a las diferentes áreas ocupacionales y la influencia de los diferentes componentes ocupacionales (intereses, valores, etc)

Las pautas de evaluaciones más utilizadas con este modelo son perfil de la participación ocupacional, entrevista histórica del desempeño ocupacional, ACIS, escala de impacto ambiental del trabajo y el listado de roles e intereses.

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• Los antipsicóticos son la primera línea de tratamiento farmacológico de la esquizofrenia. Con su consumo, existe un gran porcentaje que, al consumir los antipsicóticos, presentan una mejoría en su sintomatología, sin embargo, existe un 30% de los usuarios con esquizofrenia que no logran presentar resultados deseados, llegando al uso de Clozapina.

• Se establece como un usuario con esquizofrenia resistente cuando consume 2 antipsicóticos diferentes en forma secuencial, en sus dosis adecuadas y por un tiempo suficiente, siendo al menos 6 semanas de prueba como mínimo. Se debe considerar de igual forma si el consumo de este medicamento se acompaña con el consumo de alcohol u otros fármacos que puedan inhibir la potencialidad del fármaco en el usuario.

• El uso de Clozapina, desencadena una serie de potenciales efectos adversos graves, que, cuando este fármaco no genera un resultado esperado, se prosigue con terapia electroconvulsivante, uso de antidepresivos con otros fármacos o agregar un segundo antipsicóticos a la Clozapina.

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Es un fármaco antipsicótico que surge en los años 60, pero que fue retirado casi de manera inmediata por su riesgo de generar agranulocitis, sin embargo fue reintroducido en los años 80 por su alta efectividad, pero esta vez con especificaciones y monitoreos a quien se le aplica.

Se indica en personas con mala respuesta a otros antipsicóticos y para personas con esquizofrenias que tienen pensamientos suicidas o conductas de autoagresión constante.

Presenta estos efectos adversos particulares en cuanto a otros antipsicóticos, los cuales son:
- Riesgo de agranulocitis, por lo que se la persona se debe realizar hemogramas periódicamente
- Posible miocarditis al inicio del tratamiento
- Riesgo de convulsiones
- Neutropenia
- Efectos metabólicos (obesidad, alteraciones de la glucosa y dislipidemia)

Su mecanismo de acción con los que logra su efectividad no se conocen con claridad, pero se plantea que se une a receptores de dopamina, histamina, acetilcolinérgicos, serotoninérgicos y adrenérgicos. Se estima que su tiempo de acción es alrededor de 14 horas, pero este varía según la persona que lo consuma.

Su indicación por lo general es de 12,5 a 25 mg al día, esta dosis puede aumentar si es bien tolerada y con mediciones de los niveles plasmáticos.

La Food and Drug Adminitration (FDA)de EE.UU recomienda realizar un hemograma semanal durante los primeros 6 meses de tratamiento  y pasado este tiempo que sea de manera mensual. En Chile se indica hemograma semanal durante las primeras 18 semanas de tratamiento y luego de manera mensual durante el tiempo que dure el tratamiento. Se recomienda medir nivel plasmáticos en personas en lo que no se alcance un resultado clínico adecuado luego de alcanzar la dosis máxima

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b. Agregar un segundo antipsicótico a la Clozapina

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b. Agregar un segundo antipsicótico a la Clozapina

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Estrategia implementada a pacientes que no responden apropiadamente al uso de Clozapina. No hay evidencia que al agregar este segundo antipsicótico se genere una mejor respuesta y efectividad en términos de clínica en los usuarios. Debe ser cuidadosamente evaluado su uso, ya que tiene un alto costo, presenta unos grandes efectos importantes y se debe usar por un tiempo prolongado.

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c. Aumentación con otras familias de medicamentos de los fármacos antipsicóticos

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c. Aumentación con otras familias de medicamentos de los fármacos antipsicóticos

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Otra técnica que se ha evaluado es potenciar a los antipsicóticos con otras familias de medicamentos, es decir, que se utilizarán para aumentar la acción clínica de estos fármacos. Existen estudios que unos buenos medicamentos potenciadores son los antidepresivos, en especial inhibidores de la recaptura de serotonina, tales como Trazadona y Mirtazapina, aumentando los síntomas positivos. El uso de Topiramato, es considerado un potenciador de en respuesta clínica para controlar el alza de peso.

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Administración breve de corriente eléctrica para generar una convulsión.

Se comenzó utilizando fármacos para producir las convulsiones, luego se utilizó la corriente eléctrica para producirlas, y recién en 1950 comenzaron a utilizar anestesia para minimizar los efectos.

Está indicado para la depresión grave y refractaria y/o con riesgo vital, episodio de manía grave y prolongada y catatonía.

Los pacientes deben de cumplir con algunas indicaciones antes de indicar el uso de TEC, como son el realizar una evaluación médica completa y tratar cualquier condición que pueda empeorar con el uso del TEC y contar con el consentimiento del paciente, siempre y cuando esto sea posible.

También se tienen que evaluar los fármacos que el paciente esté tomando. Los antipsicóticos pueden continuar luego de realizarse TEC, mientras que las benzodiacepinas y anticonvulsivantes deben suspenderse ya que interfieren con el procedimiento.

Sus posibles complicaciones son alteraciones cognitivas especialmente en la memoria. Los principales efectos cognitivos son la confusión aguda, amnesia anterógrada y amnesia retrógrada. También puede producir daños en la lengua y dientes, fracturas y neumonías por aspiración.

En su mayoría se requiere de 6 a 12 sesiones, aunque no existe un número estándar de sesiones para prescribir.

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e. Uso de Terapia electroconvulsiva asociada a Clozapina en pacientes resistentes

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e. Uso de Terapia electroconvulsiva asociada a Clozapina en pacientes resistentes

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En síntesis, se evidencia una moderada calidad de uso de TEC aumenta la respuesta a tratamiento de pacientes recibiendo Clozapina. No se específica si ambos usos, TEC y Clozapina, son factores disminuyentes de hospitalización.

No está comprobada la seguridad de uso de ambas terapias (clozapina y TEC), es por esto, que si se llega a utilizar, se debe resguardar todas las precauciones correspondientes y se debe monitorizar los efectos adversos.

Finalmente, es de criterio y razonamiento clínico el uso de estas medidas alternativas a la esquizofrenia resistente, en donde se debe involucrar al paciente y a su familia.

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b) Tratamiento de Fase de mantencion

el objetivo de esta fase es: evitar recaídas y potenciar la adecuada integración social.

Desde el punto de vista farmacológico se dice que los antipsicóticos son más efectivos que el placebo en la prevención de recaídas

Se recomienda no suspender el tratamiento de antipsicóticos a personas con esquizofrenia estables en fase de mantencion y mantener controles médicos periódicos.

Para lograr el objetivo constamos de diferentes etapas:

1) Adherencia al tratamiento: la buena adherencia contribuye a mantener buenos resultados clínicos y así disminuir riesgo de recaídas. Se han planteado como estrategias —> incentivos financieros y aplicación de instrumentos para determinar la adherencia para implementar acciones específicas. Gracias a una revisión informática se obtuvo que pacientes con mejor actitud hacia la farmacoterapia y hacia su enfermedad presente mejores resultados clínicos, mientras que la falta de apoyo social y familiar (red de apoyo) impacta de forma negativa.

2) Antipsicóticos de deposito: son antipsicóticos inyectables de liberación prolongada aplicadas cada 2-4 semanas, diseñado para pacientes con buena respuesta a antipsicóticos orales y mala adherencia a la farmacoterapia.

El efecto adverso de este antipsicótico es enrojecimiento y dolor.

3) Remisión: se refiere a un estado en el que el individuo no presenta sintomatología o presenta síntomas mínimos que no interfieren significativamente en su conducta.

4) Recuperación (recovery): se puede definir como un estado de recuperación física, psíquica y social de las funciones del día a día. Pilares fundamentales del recovery; optimismo en relación a la recuperación de la esquizofrenia, importancia del acceso al empleo y el empoderamiento de los usuarios con respecto a su propio proceso de recuperación.

El desafío que se adquiere es lograr la recuperación del paciente, tanto en alcanzar la remisión sintomática como alcanzar el grado de funcionamiento e inclusión, logrando una mejor calidad de vida y alcanzando el bienestar.

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El tratamiento de la esquizofrenia habitualmente combina intervenciones psicoterapéuticas, psicosociales y farmacoterapia, tema a tratar en esta sección, principalmente sobre antipsicóticos.

a. Tratamiento de Fase aguda

i. Antipsicóticos: Grupo de medicamentos efectivos tanto en fase aguda como en la de mantención, se piensa que su principal mecanismo de acción es el bloqueo post sináptico de los repectores de dopamina D2, por lo que se postula que la potencia del fármaco se da por la afinidad de este al receptor D2.

Inicialmente se usaban solo en fase aguda, luego se incorpora a la etapa de mantención, en contexto de urgencias y manejo de agitaciones, al igual que para tratar cuadros maníacos y otros trastornos psiquiátricos. Entre estos fármacos, se destaca la Clozapina, la cual sólo ha sido aprobada su uso en esquizofrenia resistente debido a sus efectos adversos.

ii. Antipsicóticos de primera generación versus antipsicóticos de segunda generación: características, efectividad y efectos adversos.

Los antipsicóticos se dividen en aquellos de primera generación (clásicos, típicos o neurolépticos) como el Haloperidol y la Clorpromazina y los atípicos o de segunda generación, como la Risperidona, Quetiapina u Olanzapina. Los antipsicóticos típicos (APG) tienen un significativo mayor riesgo de causar efectos adversos extrapiramidales y disquinesia tardía que los antipsicóticos atípicos (ASG).

Los APG a su vez se dividen en aquellos de alta potencia (como Flufenazina y Haloperidol) que se utilizan en bajas dosis (menor a 10mg) y se asocian a baja sedación, bajo aumento de peso y pocos efectos anticolinérgicos, pero con mayor riesgo de efectos extrapiramidales. En cambio, los de baja potencia (como la Clorpromazina, dosis mayor a 100mg), causan menos efectos extrapiramidales que los anteriores pero mayor sedación y efectos anticolinérgicos (confusión, visión borrosa, sequedad de boca, mareos, etc)

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La esquizofrenia se caracteriza por la aparición de psicosis, sea en episodios únicos, recurrentes o crónicos.

Producido por alteraciones en esferas cognitivas, afectivas y sociales de los pacientes.

Condiciones que se han investigado:

- Prevención primaria: Involucra la promoción de la salud, el estudio de factores de riesgo e intervención. Busca evitar la aparición de la psicosis. Se enfoca en personas sanas, pacientes que no presentan síntomas de enfermedad.

-  Condición de personas sanas que presenten factores de riesgo específicos (ej. Carga genética).

- Personas que presenten ciertos síntomas y alteraciones de su funcionalidad, podrían o no posteriormente construirse en un primer episodio psicótico.

-  Etapa de psicosis temprana: La enfermedad ya se presenta, es la aparición franca de síntomas psicóticos y la detección de estos. En esta etapa se pueden generar estrategias de detección temprana.

Dentro de la etiología, es importante señalar que la esquizofrenia corresponde a un grupo de enfermedades para la cual no existe un único elemento causal que explique su aparición, sino que parece ser el resultado de una serie de factores que convergen e interactúan. El hecho de que no exista ningún elemento que sea en sí mismo ni necesario ni suficiente para gatillar la aparición de la esquizofrenia, trae como consecuencia el que tampoco existan intervenciones específicas.

Predecir con certeza el desarrollo de la psicosis no es posible, pero sí el identificar a ciertos grupos de individuos que presenten mayor vulnerabilidad (grupos de alto riesgo de desarrollar psicosis por una vulnerabilidad genética, y grupos de ultra alto riesgo de desarrollar psicosis por presentación de síntomas psiquiátricos) y elementos relacionados al mayor riesgo de desarrollo de psicosis.

Diferentes estudios han tratado de encontrar otros elementos que pueden predecir el desarrollo de psicosis:

-  Las personas que con el tiempo desarrollarán esquizofrenia utilizan más los sistemas de atención primaria de salud, 43% más en promedio que los controles en los 6 años previos al diagnóstico y más de 132% más de los controles en los dos meses previos al diagnóstico.

-  El 30% de los pacientes que posteriormente desarrollaron esquizofrenia habían tenido al menos un contacto con psiquiatra 6 años previo al diagnóstico y el 75% de los pacientes habían tenido un contacto en los 2 meses previos al diagnóstico.

Los elementos nombrados anteriormente, permiten generar la posibilidad de crear sistemas de alerta que contribuyen a realizar diagnósticos más tempranos y disminuir el tiempo de psicosis no tratada (PNT).

Hacer el tamizaje poblacional de psicosis no es una política costo efectiva ni viable dada la baja prevalencia poblacional.

Actualmente no contamos con instrumentos de tamizaje que nos permitan predecir con certeza el desarrollo de psicosis en las personas.

Un tema relacionado, se refiere a hacer el diagnóstico precoz de psicosis de forma de lograr disminuir el tiempo de psicosis no tratada (PNT). Evidencia muestra que, en promedio, pasan varios meses/años entre la presentación de los primeros síntomas, diagnóstico y tratamiento, esto puede ser ocasionado por fallas en los sistemas de salud para hacer diagnósticos, estigmas frente a la enfermedad por parte de pacientes y/o su familia, negación de síntomas y retraso de consulta.

Desde la década de los 90’s se ha postulado que aplicar intervenciones integrales, farmacológicas, psicológicas y psicosociales, en una etapa precoz de la enfermedad, logra mejores resultados en cuanto a la evolución de la enfermedad. Se basa en una hipótesis llamada neurotoxicidad, la cual postula que la psicosis en sí misma generaría un daño a nivel cerebral, el cuál sería progresivo y generaría consecuencias irreversibles en los pacientes; pese a ser una hipótesis antigua, no cuenta con evidencia clara a su favor. Una revisión sistemática en 2015, muestra que no hay evidencia sólida en relación a que el tiempo de psicosis no tratada (PNT) en el primer episodio psicótico, se correlacione con daños en la estructura cerebral.

La evidencia, muestra que existiría un beneficio al disminuir el tiempo de psicosis no tratada (PNT), en especial en términos de recaída, remisión y funcionamiento cognitivo.

En relación al género, la evidencia sugiere que existe una mayor prevalencia de hombres, pero no hay evidencia que muestre diferencias de género en relación a la duración de la psicosis no tratada (PNT).

Existen otros beneficios que son claros y que hacen importante el detectar precozmente a los pacientes y tratar adecuadamente la enfermedad para disminuir el periodo de psicosis no tratada (PNT):

-  Primero, en relación al mejoramiento del funcionamiento social de los pacientes, que al estar activamente sintomáticos se ve notablemente disminuido.

-  Segundo, en relación al sufrimiento que la enfermedad acarrea tanto a la persona como a sus familias.

La intervención precoz en la psicosis es una aproximación que presenta varios desafíos, entre ellos se ve:

-  En la identificación de las personas que se encuentran en etapa temprana, ya que no tenemos instrumentos con propiedades psicométricas adecuadas para determinar con certeza qué personas desarrollarán una psicosis.

-  Definir la utilidad real de desarrollar tratamientos específicos para esta fase de la enfermedad.

La detección temprana de la psicosis como estrategia poblacional también presenta varios desafíos:

-  Muchas estrategias se focalizan en centros especializados de tratamiento, lo que difiere de nuestra realidad, la cuál es, que la mayoría de atención se efectúa en centros de salud alojados en la comunidad.

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Para realizar el diagnóstico, hay que basarse en los criterios del CIE-10 o del DSM-V.

Se requiere de cierto conjunto de síntomas y signos, junto a un seguimiento longitudinal de la evolución del paciente. Además, se debe de complementar con información obtenida de entrevistas.

Descartar que la sintomatología sea secundaria al uso de sustancias, patología médica u otro cuadro clínico.

La evaluación de sospecha es realizada por un equipo multidisciplinario. Tiene una duración de hasta 12 meses (adolescentes) o de 30 días-6 meses.

Se sugiere realizar un examen físico, además de pruebas de laboratorio.

La esquizofrenia es un síndrome clínico en el que se presentan simultáneamente síntomas de diferentes dominios. Cuatro grandes dimensiones sintomáticas:

-  Síntomas positivos: Existe una distorsión de la realidad, pensamientos y conductas desorganizadas.

o   Ideas delirantes.

o   Alucinaciones.

o   Síntomas catatónicos.

o   Agitación.

-  Síntomas negativos: Ausencia o disminución del procesamiento normal.

o   Afecto embotado/aplanamiento afectivo.

o   Retraimiento emocional.

o   Retraimiento social.

o   Apatía.

o   Pasividad.

o   Falta de espontaneidad.

o   Pensamiento estereotipado.

o   Alogia.

o   Avolición.

o   Anhedonia.

o   Deterioro atencional.

-  Síntomas cognitivos: Preceden a la aparición de síntomas positivos. Afecta a áreas de la cognición.

o   Déficit de atención.

o   Déficit de memoria.

o   Déficit en el procesamiento de la información.

o   Pobreza ideativa.

o   Déficit en funciones ejecutivas.

-  Síntomas afectivos y ansiosos: Frecuentes.

o   Disforia.

o   Humor depresivo.

o   Desesperanza.

o   Ideas/Intentos suicidas.

o   Hostilidad.

o   Impulsividad.

El comienzo de la enfermedad es insidioso y con síntomas que durante una cantidad variable de tiempo pueden ser inespecíficos, debido a ello es necesaria la observación longitudinal y búsqueda activa de elementos que permitan la confirmación o descarte de la enfermedad.

El proceso de evaluación diagnóstica incluye el inicio del tratamiento farmacológico, exámenes de laboratorio e imágenes, e idealmente una evaluación neuropsicológica.

Importante hacer diagnóstico diferencial y estudiar posibles comorbilidades.

En su etiopatogenia, está involucrada una posible disfunción hipotalámica relacionada a la hormona antidiurética. El manejo de estos cuadros incluye estrategias de monitoreo, conductuales y psicofarmacológicas.

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Es para diferenciar los diagnósticos, ya que otras condiciones médicas pueden presentar síntomas similares a los de la esquizofrenia.

No debe hacerse el diagnóstico de esquizofrenia si el paciente presenta síntomas afectivos marcados o si tiene consumo activo de alcohol y drogas; se debe estabilizar al paciente.

Comorbilidad: Es esencial una evaluación adecuada y tratar las comorbilidades (médicas y psiquiátricas), ya que tienden a reducir la vida media de las personas.

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La esquizofrenia es una enfermedad crónica en donde su curso es  bastante heterogéneo el cual varía entre los distintos individuos:

•         Recuperación completa.

•         Alternan periodos sintomáticos y no sintomáticos.

•         ⁠Mantienen con síntomas leves a moderados permanentemente.

•         Desarrollan síntomas deficitarios importantes.

•         Nunca logran un funcionamiento social adecuado.

Un estudio longitudinal encontró que la mitad de los pacientes alcanzan un resultado favorable, con síntomas mínimos y un adecuado funcionamiento social, sin  embargo existe una cierta cantidad de personas que nunca lograrán la recuperación completa.

Un número importante de personas responde al Tto inicial con fármacos antipsicóticos, hay evidencia que muestra que la incorporación temprana a un programa terapéutico que incluya intervenciones sociales, psicológicas y farmacológicas, es un factor importante para la obtención de logros terapéuticos a largo plazo. Esta investigación muestra también que la demora en ingresar a un programa integral de Tto con un equipo de especialidad en la etapa temprana del primer episodio psicótico es  asociada:

A una recuperación menor y más lenta.

⁠Con un riego mayor de recaída.

Peor resultado terapéutico en los años subsiguientes.

Con el tiempo los factores influyen en la diferencia de la recuperación de la esquizofrenia ya que no se conocen con certeza, sin embargo se sabe que la recuperación puede ocurrir en cualquier momento, el  funcionamiento durante los dos primeros años de la enfermedad aparece como un buen predictor del pronóstico a los 15 años.

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El proceso de Tto se inicia con el consentimiento informado y la formulación de un plan terapéutico integral en conjunto con el usuario y su familia. Dicho tto debe considerar:

•         Los aspectos farmacológicos.

•         ⁠Psicoterapéuticos.

•         ⁠Psicosociales.

Ante un paciente que no consiente al tratamiento, ya sea de forma total o parcial, se le deben ofrecer todas las alternativas disponibles de apoyo.

El tratamiento involuntario  es una alternativa que se implementa en  situaciones de riesgo real e inminente para sí mismo o los demás según l a normativa vigente.

El Tto de la esquizofrenia aplica una evaluación personalizada a cada paciente. De esta manera al comienzo se realiza un Dx. Integral de la enfermedad, además de las preferencias del entorno del paciente y su familia.

El enfoque del Tto de la esquizofrenia se basa en la  inconporacion de intervenciones de rehabilitación neuro-cognitiva, farmacoterapia y servicios de apoyo, en diferentes etapas de la enfermedad relacionadas a la presencia o remisión sintomática. Se divide en:

Fase aguda: Se define como el primer episodio psicótico o su recaída de un paciente esquizofrénico. El objetivo de esta fase es la remisión de los síntomas del paciente, se utiliza antipsicóticos.

Fase de mantencion: Sucede luego de la fase aguda, es aquella donde la enfermedad, los pacientes se mantienen con un adecuado control de los síntomas psicóticos, sin que hayan desaparecidos completamente. El objetivo de esta fase es minimizar los síntomas y alteración funcional, evitar las recaídas y promover la plena integración de los ezquisofrenicos.

Los antipsicóticos tienden a ser más efectivos en el control de los síntomas positivos, mientras un  antipsicótico atípico es más  probable que tenga una mejor  respuesta a los síntomas negativos en comparación a los antipsicóticos clásicos.

La esquizofrenia se define como resistente cuando los pacientes no logran una mejoría clínica satisfactoria pese al uso de al menos dos antipsicóticos diferentes en dosis adecuadas y por un tiempo suficiente. Al menos uno de ellos debe ser un antipsicótico atípico. En estos casos se entra a un algoritmo de manejo de esquizofrenia resistente en que se utilizan la Clozapina y la Terapia electro-convulsiva como alternativas a los fármacos antipsicóticos de uso habitual.

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El tratamiento de la esquizofrenia tiene múltiples objetivos, los principales de los cuales son:

•         Mejorar los síntomas positivos, cognitivos, afectivos y negativos.

•         Potenciar la capacidad de vivir en forma independiente.

•         Lograr una adecuada calidad de vida e integración social.

Para lograr los objetivos señalados, se debe implementar un tratamiento integral el que debe contemplar tanto la farmacoterapia como tratamiento psicológico, psicosocial y rehabilitación neurocognitiva.

La no adherencia es causa de no mejoría y de recaídas. en caso de detectarse problemas con la adnerencia se deber implementar estrategias específicas, que habitualmente involucran al paciente y a su familia y eventualmente el cambio de ruta de administración del fármaco. En todos los casos el aspecto de la adherencia se relaciona con el consentimiento informado y un plan de tratamiento del cual la persona es parte, en  la normativa vigente, los tratamientos involuntarios están restringidos a condiciones clínicas que impliquen situaciones de riesgo real e inminente para la persona o terceros.

Objetivo de la fase (Aguda):

Desarrollar una relación de colaboración.

Intervención psicosocial (Aguda):

Contención emocional a la persona.

﻿﻿Psicoeducación al usuario y su familia (información simple y clara sobre cómo enfrentar esta enfermedad y apoyo para continuar con sus proyectos de vida).

﻿﻿Estructuración de rutinas saludables.

Intervención farmacológica (Aguda):

Iniciar tratamiento con un antipsicótico atípico.

Objetivo de la fase (Mantención):

Mantener máximo funcionamiento posible.

Favorecer relación e integración en la comunidad.

Restablecer funcionamiento a nivel previo al episodio psicótico.

Mejorar calidad de vida.

Intervención psicosocial (Mantención):

Psicoeducación al usuario y la familia.

Terapia cognitivo conductual.

Intervenciones familiar.

Intervenciones psicosociales grupales.

Apoyo para el estudio, trabajo e integración social.

Intervención farmacológica (Mantención):

Evaluación de resultados.

Medicación adjunta para mejorar el respuesta o efectos colaterales.

Manejo de efectos colaterales tardíos.

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f. NIVELES EN QUE SE EFECTÚA EL TRATAMIENTO

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f. NIVELES EN QUE SE EFECTÚA EL TRATAMIENTO

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El tto. de la esquizofrenia se puede llevar en diferentes niveles de atención en relación a la etapa de la enfermedad y complejidad de presentación de la patología que en cada paciente es particular. Es importante mantener la continuidad de los cuidados y la comunicación entre los diferentes actores y niveles de forma de garantizar la continuidad de los cuidados del paciente.

Habitualmente el paciente requerirá tratamiento en un nivel mas complejo de atención en relación a etapa de diagnóstico y episodios agudos. En estos estadios el paciente requerirá tto. en el nivel secundario de atención (abuso de alcohol y drogas, mala adherencia al tto., riesgo de auto o heteroagresión). En etapas de estabilización es deseable que los pacientes pudiesen mantener su control en el nivel primario de atención de salud, de mas fácil acceso y de mayor cercanía al domicilio. Habitualmente es allí más sencillo mantener una coordinación adecuada con el resto del equipo de salud.

- Recomendación del lugar de atención del paciente según la fase de la enfermedad.

·         Para las personas con esquizofrenia en fase de estabilización y con condiciones psicosociales favorables, excepto los que requieran algún cuidado especial. Su nivel de atención recomendado es Atención Primaria con Consultoría de Salud Mental con el nivel especializado.

·         Fase diagnóstica, fase aguda, refractariedad, reagudización sintomática, baja adherencia al tratamiento, efectos colaterales que requieran manejo especializado, abuso de alcohol y otras drogas. Su nivel de atención recomendado es salud mental ambulatorio de nivel secundario de preferencia en contexto comunitario.

·         Trastorno conductual significativo, baja adherencia al tratamiento, con red de apoyo. Su nivel de atención recomendado es Hospitalización Diurna.

·         Riesgo vital, riesgo de agresión a terceros, sin red de apoyo. Su nivel de atención recomendado es Unidad de Hospitalización de Cuidados Intensivos en Psiquiatría (ex corta estadía).

Todos los niveles de atención deben estar situados cercanos territorialmente a la residencia de la persona.

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Puede clasificarse cualitativamente en relación a los cambios en la sintomatología del paciente (presencia, disminución o ausencia de síntomas positivos, negativos, cognitivos o afectivos) y al nivel de recuperación del funcionamiento previo e integración social de los pacientes. Importante para definir los pasos terapéuticos posteriores y la adecuación del tto. farmacológico.

- Evaluación de la respuesta clínica.

·         Buena respuesta (sí están todos los criterios presentes):

- ausencia de conductas de riesgo.

- ausencia de conductas disruptivas.

- ausencia de síntomas positivos.

- síntomas negativos que no interfieren significativamente con el fucnionamiento y la integración.

·         Respuesta parcial:

- persistencia de síntomas positivos y/o cognitivos y/o afectivos y/o negativos que interfieren parcialmente con el funcionamiento y la integración.

·         Mala respuesta:

- persistencia de conductas de riesgo.

- persistencia de conductas disruptivas.

- síntomas positivos que interfieren significativamente con el funcionamiento y la adaptación al medio.

- síntomas negativos que interfieren significativamente con el funcionamiento y la integración.

Buen tto. debe balancear adecuadamente el control sintomático con el funcionamiento global de la persona. Búsqueda de control de todo síntoma positivo no afecte las posibilidades de un despliegue social de las personas en tto., producto de efectos colaterales de los psicofármacos. Importante la participación del usuario en la toma de decisiones en relación a su tto.

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h. CONSIDERACIONES EN TÉRMINOS DE LOS DERECHOS DE LOS PACIENTES CURSANDO TRASTORNOS PSICÓTICOS

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h. CONSIDERACIONES EN TÉRMINOS DE LOS DERECHOS DE LOS PACIENTES CURSANDO TRASTORNOS PSICÓTICOS

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Personas con esquizofrenia son un grupo que históricamente han sido sometidos a la vulneración de sus DDHH. A lo largo de la historia han sufrido condiciones inhumanas, sin apoyo para su integración comunitaria, sometidos a tratamientos sin consentimiento, sin reconocimiento de sus derechos ciudadanos. Aquellas personas no institucionalizadas han estado expuestas a marginalidad y vagancia. La comprobación de inefectividad del modelo manicomial y consideraciones de salud pública han permitido avanzar a un modelo de atención inserto en redes generales de salud y con crecientes componentes comunitarios que permitieron favorecer la permanencia y/o reintegración comunitaria de las personas con trastornos mentales. Los objetivos de inclusión social con apoyo demandan estrategias sectoriales e intersectoriales en las que los equipos de salud mental deben ser activos y participes. La medicina ha transitado a relevar la autonomía de las personas en su relación con los tratantes y sistemas de salud, su derecho a participar en la definición de sus tratamientos y consentir de manera informada a estos. Hacia la protección de la autonomía de los pacientes es donde avanzamos actualmente. Considerar a todo paciente como sujeto de derechos que se traduce al respecto por su autonomía. La obtención del consentimiento de los pacientes previo a la realización de cualquier intervención y el incluirlos en las decisiones relacionadas a sus tratamientos se transforman en estándares mínimos de tratamiento.

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IV. Consideraciones generales del tratamiento en fase aguda.

Actualmente no existe evidencia que muestre diferencias significativas en efectividad entre los diferentes antipsicoticos. En los ultimos años se han desarrollado estudios impportantes para evaluar la efectividad, tolerabllidad y diferencias entre antipsicoticos de primera y segunda generación. CATIE mostro como resultado que el risperidona fue el antipsicotico mejor tolerado, en la segunda fase la clozapina mostro el menor impacto metabolico y luego CUTLASS confirmo los resultados de CATIE.

V. Efectos adversos de los antipsicóticos.

Una revision sistematica del año 2013 concluyo que la evidencia disponible es insuficiente para determinar diferencias en el riesgo de presentar efectos adversos importantes entre los antipsicoticos de primer y segunda generación, dentro de los efectos adversos se presentan los siguientes: efectos extrapiramidales, disquinesia tardia, sindrome metabólico, efectos anticolinérgicos, efectos cardiovasculares, aumento de la prolactina, sindrome neuroléptico, hematológicos, entre otros.

VI. Consideraciones para la elección del fármaco antipsicótico.

Para la elección del farmaco antipsicótico se recomienda considerar el perfil de efectos adversos, la via de administración y en base a ello tomar la decision en conjunto con el paciente.

El concepto de share decision making toma la importancia de tomar colaborativamente decisiones respecto a su propio tratamiento con los pacientes, este enfoque colaborativo de tratamiento se basa en el reconocimiento del derecho de los pacientes a la autodeterminación.

Una revisión sistematica reciente encontró resultados positivos, aunque leves, en terminos de empoderamiento y de la disminución de la necesidad de tratamiento involuntario a los 15 a 18 meses de seguimiento.

También es importante considerar, que por lo general los efectos adversos de los antipsicóticos se presentan antes que el efecto clínico, ésto debe ser conversado con los

pacientes ya que si no el riesgo es llegar rápidamente a la conclusión que los medicamentos más bien empeoran su estado clínico.

Los antipsicóticos, al igual que la gran mayoría de los fármacos en medicina, deben utilizarse siempre a la mínima dosis efectiva de forma de lograr la máxima efectividad clínica a los menores efectos adversos posibles.

En caso de decidir cambiar el antipsicótico, las dos estrategias más habituales son: disminuir paulatinamente el antipsicótico instalado al mismo tiempo que se instala paulatinamente el segundo antipsicótico o, mantener la dosis completa del primer antipsicótico, instalar el segundo antipsicótico y luego retirar el primero.

El PORT (“The Schizophrenia Patient Outcomes research Team”) no recomienda esta estrategia de instalación de fármacos antispicóticos, ya que no ha probado ser más efectiva que el instalar los antipsicóticos de forma gradual, de acuerdo a las recomendaciones del fabricante, pero sí ha demostrado una mayor tasa de efectos adversos. Ésto no es lo mismo que titular el antipsicótico rápidamente desde la dosis de inicio a una dosis terapéutica, cosa que sí es deseable en la mayoría de los casos.

Es importante considerar también en el tratamiento, que existe evidencia que muestra que pacientes sin antecedentes de uso de antipsicóticos y pacientes con primer episodio psicótico, tienden a responder a dosis de antipsicóticos cercanas al límite inferior de las dosis recomendadas. Por ello en estos pacientes se recomienda iniciar el tratamiento con dosis generalmente menores a las mínimas terapéuticas e ir ajustando gradualmente según el efecto clínico y la tolerancia del paciente. Esta consideración es especialmente importante en pacientes con primer episodio psicótico, donde se debe tener precaución con las dosis iniciales y la titulación del medicamento.

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c) Uso de terapia electroconvulsiva durante el embarazo

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c) Uso de terapia electroconvulsiva durante el embarazo

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La terapia electroconvulsiva (ECT) ha sido considerada segura durante el embarazo en el pasado, pero nueva evidencia ha surgido cuestionando esta afirmación. La calidad de la evidencia es baja y se basa principalmente en estudios observacionales, con conclusiones contradictorias y graves implicaciones, como complicaciones del embarazo y muerte fetal. Se recomienda evaluar cuidadosamente la indicación de ECT en mujeres embarazadas, considerando los riesgos y beneficios en cada caso junto con la paciente y su familia. Se necesitan estudios de mayor calidad para validar la práctica de ECT en mujeres embarazadas con esquizofrenia u otras condiciones clínicas que requieran este tratamiento, dada la preocupación por los riesgos asociados al uso de psicofármacos durante el embarazo.

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Tema 11

-Macarena Astudillo

-Gisel Cáseres

-Alfredo Castex

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• Tiare Astudillo

•Araceli Rivera

• Fernanda Rojas

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María José Gonzales Siccha

María José Marambio Araya

Valentina Villegas Veira

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-Kimberlyn Esteban

-Nallely Huanca

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María José Gonzales Siccha

María José Marambio Araya

Valentina Villegas Veira

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Matilda Carbacho

Aracely Hernández

Ignacia Valdivia