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4 DICAS PARA MELHORAR SUA SAÚDE MENTAL SEM PRECISAR IR AO PSICÓLOGO

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COMO CUIDAR MELHOR DA SUA SAÚDE MENTAL COM IZABELLA CAMARGO | JOTA JOTA PODCAST #84

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Listen to this episode from Jota Jota Podcast on Spotify. CUPOM ESPECIAL PARA VOCÊ GARANTIR AGORA O SEU JOTACOFFEE, O CAFÉ DA ALTA PERFORMANCE! Use SHARK10 e acesse: https://bit.ly/jotacoffee Izabella Camargo é comunicadora com foco em saúde mental e bem-estar no trabalho.

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COMO TER UM CORPO E MENTE SAUDÁVEIS (PAULO MUZY) | Jota Jota Podcast #107

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DRA ANA BEATRIZ (SAÚDE MENTAL) -  TICARACATICAST | EP 180

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O MELHOR MÉTODO para ter SAÚDE MENTAL em 2023 | Dra. Ana Beatriz Barbosa

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CBSM é um periódico destinado à difusão do conhecimento no campo da saúde coletiva, com foco na área da saúde mental e atenção psicossocial, associado à Universidade Federal de Santa Catarina, Brasil.

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Vista do Vida universitária e Saúde Mental: Atendimento às demandas de saúde e Saúde Mental de estudantes de uma universidade brasileira

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CBSM é um periódico destinado à difusão do conhecimento no campo da saúde coletiva, com foco na área da saúde mental e atenção psicossocial, associado à Universidade Federal de Santa Catarina, Brasil.

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Parece impossível, hoje, pensar na Reforma Psiquiátrica Brasileira sem contextualizar, na história recente, a criação do Sistema Único de Saúde (SUS) na Constituinte de 1988 e o advento dos governos progressistas dos anos 2000.

Apesar da crise financeira permanente e da restrição orçamentária que se arrastrou desde o momento da criação do SUS e de sua regulamentação, é inegável que a redemocratização e o processo da Reforma Psiquiátrica permitiram a criação de redes assistenciais ao longo e ao largo do país com grande expansão de serviços comunitários.

Esse processo, assentado em valores humanitários e no usufruto de direitos, esteve permanentemente marcado por uma forte disputa ideológica com certo setor da psiquiatria tupiniquim. E, apesar de muito alardeado e de fato efetivado em alguns grandes centros urbanos, no geral, contou com um fraco envolvimento da sociedade civil. Apesar de que a nouvelle familiar da Reforma Psiquiátrica destaque os movimentos de usuários e de trabalhadores como fundantes e importantes, estes movimentos não conseguiram se espalhar pelo Brasil afora e a Reforma foi impulsionada como política pública de saúde e não como reivindicação da sociedade civil. Não queremos com isso negar que houvesse articulação entre esses campos, mas contribuir para a compreensão dos rumos presentes e das defesas possíveis da Reforma.

Após quase 30 anos de Reforma Psiquiátrica, a produção científica brasileira permite-nos hoje apontar alguns resultados consolidados na literatura, sendo os principais comentados a seguir.

Houve uma efetiva inversão do gasto em saúde mental, com os serviços comunitários recebendo mais recursos do que os hospitais psiquiátricos desde 2006. Os serviços comunitários brasileiros são, quase em sua maioria, Centros de Atenção Psicossocial (CAPS) nas modalidades I, II ou III (com leitos-noite). Houve fechamento de leitos em hospitais monovalentes, hoje reconhecidos como ineficazes pela literatura mundial (processo inconcluso, do qual ainda restam em diversos lugares do país inúmeros hospitais monovalentes com práticas de duvidosa efetividade e suspeitas de maus-tratos a pacientes).

É preciso destacar que a expansão de serviços comunitários está praticamente estanque após 2011 e que se carece de dados após 2015, numa lamentável perda de transparência do Ministério da Saúde. Também vale ressaltar que apesar dessa importante expansão de cobertura de serviços comunitários, permaneceu a falta de escala para alguns dispositivos relevantes para a efetivação do recovery na sociedade como o Programa de Volta para Casa, os centros de convivência, os centros de geração de renda etc.

Por outro lado, os serviços comunitários têm mostrado - tal como todos os equipamentos do SUS - uma importante fragilidade institucional e constrangimentos pelo financiamento inadequado. Alguns estudos apontaram burocratização, excesso de tutela e falta de acolhimento a familiares ,, contudo, outros estudos também mostraram a consistência de suporte de uma rede de serviços bem articulada e a redução do número de internações após a vinculação aos serviços comunitários ,.

Já em 2008, um importante paper apresentava a situação brasileira da seguinte maneira: " O país optou por serviços e programas inovadores, como a expansão dos Centros de Atenção Psicossociais e o programa de volta para casa para desinstitucionalizar pacientes de longa permanência. No entanto, os serviços são distribuídos de forma desigual entre as regiões do país, e o crescimento da população idosa, combinado com uma lacuna existente no tratamento, está aumentando a carga de cuidados de saúde mental. Essa lacuna pode aumentar ainda mais se o financiamento não aumentar e se os serviços de saúde mental não forem expandidos no país. Ainda, não há um bom grau de integração entre a atenção básica e as equipes de saúde mental que trabalham no nível do CAPS, e é necessário treinar profissionais para atuarem como planejadores e gestores de saúde mental. Pesquisas sobre organização de serviços, políticas e avaliação de sistemas de saúde mental são fortemente recomendadas no país. Não existem dados firmes para mostrar o impacto de tais políticas em termos de custo-benefício dos serviços comunitários e não há indicadores tangíveis para avaliar os resultados dessas políticas " (p. 2).

Essa análise orientou de maneira racional e sistemática as ações do Ministério da Saúde até começos de 2011, período durante o qual houve estímulo ao desenvolvimento de pesquisas e treinamentos na área da saúde mental coerentes com o diagnóstico apresentado anteriormente. A expansão de serviços arrefeceu de maneira importante a partir de 2011, sendo o pequeno crescimento registrado produzido praticamente em sua totalidade pela criação de serviços voltados para a população com problemas com álcool e outras drogas ilícitas. Evidencia-se após essa data uma muito tímida expansão dos CAPS III, serviços estratégicos para a conclusão do processo de fechamento dos hospitais monovalentes. Os CAPSad III, criados em 2010, tiveram forte indução ao final do ano de 2011. Em quatro anos, a implantação de CAPSad III atingiu o número de 88, quase o mesmo número que os CAPS III levaram mais de dez anos de implantação para alcançar, 92 serviços, de forma pouco equânime no território nacional . Esse dado mostra a potência que a política pública tem para induzir mudanças quando a ela se atrelam recursos e decisão política.

Carecemos de informações após 2015, pois o ministério interrompeu a publicação regular de informações, em claro desrespeito à lei de transparência da informação.

Em 2015, uma revisão apontava que alguns progressos podiam ser constatados em relação à integração entre serviços e na articulação de rede. Como, por exemplo, o fato da saúde mental apresentar mecanismos de integração nas áreas macrosistêmica, meso (institucional) e micro (clínica). Apontava-se expansão da rede de atenção e novas formas de organização e de treinamento. No entanto, o sistema persistia subfinanciado e precisando de melhorias na atenção primária e nos mecanismos de avaliação. Práticas integradas relacionadas às equipes de urgência e ao apoio matricial eram avaliadas como melhoras. Assim como as experiências de supervisão e de equipes multidisciplinares .

Em 2017, outro estudo - sobre governança e mecanismos de avaliação - apontava a saúde mental como área subfinanciada do SUS, já cronicamente subfinanciado. O modelo de governança era responsabilizado por restringir o progresso de serviços essenciais, criando-se a necessidade de um processo de regionalização. Denunciavam-se mecanismos de avaliação não incorporados à política de saúde no campo burocrático, que o foco da política parecia arcaico em relação aos preceitos do modelo psicossocial e concluía que os mecanismos de avaliação precisavam ser ampliados .

E recentemente, em uma revisão sistemática sobre avaliação de serviços de saúde mental no Brasil ainda no prelo, as principais conclusões foram que a avaliação da rede de saúde mental brasileira ficou aquém da expansão dos serviços. Faltando estudos em larga escala, pois a maioria dos trabalhos dizia respeito a um número restrito de serviços ou a uma região única. Os estudos avaliativos apontaram desafios para a rede de saúde mental brasileira, sendo a falta de participação de usuários e famílias uma questão preocupante. Assim como são escassos os estudos sobre direitos e cidadania. Pelo fato do Brasil não ter uma forte cultura avaliativa, alertava-se para a necessidade de desenvolver uma política de avaliação da implantação da expansão de serviços, caso contrário, esforço e dinheiro poderiam ser desperdiçados.

Contudo, o grande capítulo dos retrocessos galgou um importante passo com a Portaria nº 3.588, de 21 de dezembro de 2017. Muito resumidamente, nessa Portaria, publicada no apagar da luz de 2017, durante o ilegítimo governo Temer, foi reintroduzida na Rede de Assistência Psicossocial (RAPS) a figura do Hospital Dia, que fora superado pela instauração dos CAPS e que resgata e valoriza as intervenções biomédicas por sobre as práticas psicossociais e de recovery.

A Portaria ainda instituiu o CAPS AD IV, que nada mais seria que a legitimação para que escorresse um gordo financiamento público federal para as comunidades terapêuticas, jeito brasileiramente eufêmico de reinstaurar práticas de isolamento e de desrespeito pelas liberdades individuais, que caracterizaram ao longo da história ocidental no século XX as práticas asilares e manicomiais.

Prosseguindo com a marcha a ré da história, a portaria ainda determina o reajuste no valor das Autorizações de Internações Hospitalares (AIH) de hospitais psiquiátricos "segundo seu tamanho", indo na contramão de todas as recomendações internacionais e do próprio e bem-sucedido processo brasileiro de redução de tamanho dos hospitais monovalentes iniciado no início do século XXI, e nos devolveu de uma canetada ao século XIX.

Ainda, coerentemente com a sua marcha a ré até o passado, a malfadada portaria reestabeleceu na RAPS um nível secundário de atenção por meio de equipes especializadas de saúde mental, abrindo espaço para a reinstalação de ambulatórios hierarquizados e desarticulados. De novo, enxerga-se ali uma ativa inclinação do campo para a hegemonia das práticas biomédicas, desde que a adequada instauração de Núcleos de Apoio à Saúde da Família (NASF) desse conta da articulação entre níveis de atenção como mostraram alguns estudos recentes .

Resumindo esse breve percurso histórico - e navegando à luz das evidências avaliativas recentes - poderíamos tentar sistematizar o que precisaria atualmente a nossa RAPS, segundo as evidências disponíveis e se adequando às recomendações internacionais (como as da Organização Mundial da Saúde - OMS).

Seria importante estimular uma melhor distribuição regional dos serviços comunitários e dos recursos em geral, visando à estabilidade dos serviços já instituídos e à expansão nas regiões menos favorecidas do país.

Também é necessária a melhora dos mecanismos de coordenação do cuidado entre atenção primária à saúde e serviços comunitários especializados (CAPS). Leia-se implantação de NASF adequada em quantidade e formação, com processo de educação permanente vinculado.

A expansão da cobertura de serviços que visam ao recovery como centros de convivência, serviços de geração de renda etc. torna-se fundamental. Assim como a implementação de estratégias ativas de combate ao estigma. Outros países, como a Inglaterra, têm tido casos exitosos de propaganda oficial especialmente destinada a esse fim. O combate ao estigma é um importante fator para reduzir também o gap de mortalidade da população com transtornos mentais, desde que os próprios serviços de saúde tendam a negligenciar por sua causa a assistência adequada e oportuna a essa população. A manutenção de jovens com transtornos nas escolas e universidades também requer de estratégias ativas e específicas.

Trabalhar com saúde mental expõe os trabalhadores a inúmeras tensões no seu cotidiano. Criar atividades de capacitação e educação permanente das equipes torna-se fundamental para evitar a burocratização e a ineficácia das práticas clínicas.

Por fim, uma política de qualificação e avaliação permanente da RAPS seria o mínimo de transparência exigível em um contexto racional, e é como o sistema funciona nos países com experiências bem-sucedidas.

Na atual conjuntura política, parece muito improvável que alguma dessas recomendações seja atendidas. Vigora uma gestão pública que não é pautada nas evidências científicas. Vivemos perigosamente às beiras da infâmia e do desrespeito pelos direitos civis, políticos e sociais. Em geral, as pessoas que sofrem de transtornos mentais possuem fragilidades na sua socialização, inserção social e no mercado de trabalho. São menos bem-sucedidas que a média no âmbito da concorrência feroz que caracteriza nosso capitalismo tardio periférico, e tendem a engrossar a multidão de desempregados e desviantes colocados nas bordas da marginalidade. Precisarão mais do que nunca de nossa advocacy, de nosso engajamento em sua defesa e na luta pelas suas reivindicações.

Nesta nova Terra em Transe, o que fazer?

Penso que deveríamos buscar e trabalhar ativamente pela construção de alianças estratégicas. Ernesto Laclau, em seu livro A Razão Populista, afirma que a criação de um povo passa pela equivalência de um significante vazio. Apoiado na leitura de Psicologia das massas e análise do eu de Freud , ele sustenta que seria por meio de mecanismos de identificação que se tornaria possível que demandas diferentes se "equivalham". Por exemplo, o que haveria de comum na defesa da educação pública de qualidade, na defesa da seguridade social e na defesa do financiamento público de pesquisas científicas? A rigor, cada um deles constitui um campo cheio de especificidades e é representado por diferentes grupos de interesse. Contudo, segundo esse autor, seria na equivalência em algum significante vazio (i.e: estado democrático de direito, ou qualquer outro nome capaz de abrigar essas diversas demandas) que seria possível organizar um povo e sua efetiva mobilização política.

Seguindo sua linha de pensamento, penso que o narcisismo das pequenas diferenças, mecanismo apontado por Freud em O Mal-estar na Civilização, seria o pior inimigo do poder popular em momentos como o que habitamos. O narcisismo das pequenas diferenças explora o mecanismo de identificação no sentido contrário, buscando produzir escora por meio de alguma e qualquer pequena diferença entre grupos muito próximos, qualquer pequeno desacordo fundando as justificativas para nos separarmos e virar inimigos.

Nessa linha de raciocínio, creio que deveríamos superar a briga do Movimento da Reforma Psiquiátrica com "a" psiquiatria. Aproximar-nos da psiquiatria crítica, da etno-psiquiatria, de inúmeros psiquiatras bem-intencionados que querem trabalhar no sistema público trazendo racionalidade científica ao campo por meio de estudos e divulgação de recomendações da OMS etc.

Ricoeur diz que a ideologia é sempre necessária ao momento fundador dos movimentos, e que mantém também um papel motivador para a continuidade das lutas, contudo, é também fonte de mal-entendido e de distorção de sentido. Esse autor sustenta que a ideologia "é operatória e não temática", portanto, é mais provável que pensemos "através" dela do que "sobre" ela. Penso que a excessiva ideologização da Reforma, superado seu poder fundacional originário, há tempo se tornou um obstáculo para a reflexão crítica sobre os novos equipamentos e para a incorporação de boas práticas. Esse exercício parece-me imprescindível, inclusive, para poder enfrentar o problemático campo da medicalização do sofrimento humano, e para qualificar uma utilização racional de medicamentos psicofarmacológicos que se paute nos princípios da prevenção quaternária ,.

Creio ser essencial também darmos ênfase às estratégias inclusivas dos pacientes: apoiar e estimular associações de usuários, a criação de cooperativas de geração de renda, desenvolver estratégias ativas de combate ao estigma e estímulo para a orientação dos serviços existentes ao recovery. Temos colocado um desafio imenso para o campo da participação social que é decorrente da ignóbil desigualdade socioeconômica brasileira e do imenso gap educacional que separa nossos usuários dos técnicos e profissionais.

No campo acadêmico, acho fundamental repensarmos e reestruturarmos nossas estratégias de formação profissional. Não é verdade que seja só a psiquiatria quem tem de rever seus processos formativos. Muitas outras profissões mostram capacitações ultrapassadas, lançam mão de argumentações ideológicas e apresentam graves deficiências técnicas, o que desqualifica as práticas e contribui para a perpetuação do tratamento moral.

Também me parece central redesenhar nossas pesquisas de maneira a torná-las cada vez mais participativas e inclusivas. A luta junto aos órgãos de fomento por editais específicos para pesquisa e desenvolvimento da temática da Saúde Mental não deve ser interrompida. Assim como deveremos incrementar a luta junto aos órgãos gestores e de formulação da política, para estabelecer mecanismos de monitoramento e avaliação independentes da RAPS e pelo acesso à informação.

Nessas reviravoltas paradoxais que dá a história, em momentos em que teríamos muito a comemorar e formas racionais e científicas de enfrentar os desafios, vemo-nos às voltas com a necessidade de retomar a luta e a mobilização de uma forma inédita. Pois já não está em jogo somente a Reforma Psiquiátrica, senão a democracia.

Que os Orixás nos ajudem!

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Saúde mental no Brasil: avanços, retrocessos e desafios

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Parece impossível, hoje, pensar na Reforma Psiquiátrica Brasileira sem contextualizar, na história recente, a criação do Sistema Único de Saúde (SUS) na Constituinte de 1988 e o advento dos governos progressistas dos anos 2000.

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ARTIGO ESPECIAL

A saúde mental infantil na Saúde Pública brasileira: situação atual e desafios

Child mental health and Public Health in Brazil: current situation and challenges

Maria Cristina Ventura CoutoI; Cristiane S DuarteII; Pedro Gabriel Godinho DelgadoIII, IV

I Núcleo de Pesquisa em Políticas Públicas de Saúde Mental, Instituto de Psiquiatria, Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ), Rio de Janeiro (RJ), Brasil

II Division of Child & Adolescent Psychiatry, Columbia University, New York, NY, EUA

III Coordenador Nacional de Saúde Mental do Ministério da Saúde do Brasil, Distrito Federal (DF), Brasil

IV Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ), Rio de Janeiro (RJ), Brasil

RESUMO

OBJETIVO: Descrever e analisar a situação atual de desenvolvimento da política pública brasileira de saúde mental infantil e juvenil, com foco nos Centros de Atenção Psicossocial Infanto-juvenil e na rede intersetorial potencial de atenção à saúde mental infantil e juvenil que engloba outras políticas relacionadas à criança e ao adolescente em âmbito nacional.

MÉTODO: Análise de publicações e dados oficiais do governo brasileiro sobre a implantação e/ou distribuição de serviços públicos nacionais relacionados à criança e ao adolescente.

RESULTADOS: A política brasileira de saúde mental infantil e juvenil tem como ação central a implementação de Centros de Atenção Psicossocial Infanto-Juvenil para atendimento dos casos de transtornos mentais que envolvem prejuízos funcionais severos e persistentes. Existe uma rede intersetorial potencial de cuidado que pode se efetivar com a articulação das ações específicas de saúde mental infantil e juvenil nos setores da saúde geral/atenção básica, educação, assistência social e justiça/direitos. Esta articulação será de grande importância para o atendimento de problemas mais freqüentes, que envolvem prejuízos mais pontuais.

DISCUSSÃO: No Brasil, o incremento do sistema de cuidados depende da expansão da rede de serviços de saúde mental infantil e juvenil, dos mais aos menos especializados, e de sua articulação efetiva com outros setores públicos dedicados ao cuidado da infância e adolescência.

Descritores: Saúde mental; Criança; Adolescente; Serviços de saúde mental; Saúde pública

ABSTRACT

OBJECTIVE: To describe and analyze current developments in the Brazilian child and adolescent mental health public policy, focusing on the Centers for Psychosocial Care for Children and Adolescents and in a potential child and adolescent mental health care system, derived from other child and adolescent public policies in the national context.

METHOD: Examination of publications and official data produced by the Brazilian government about the implementation and/or distribution of public services for children and adolescents in the country.

RESULTS: The Brazilian child and adolescent mental health policy has as one of its main strategies the implementation of Centers for Psychosocial Care for Children and Adolescents to cover persistent child psychiatric disorders with severe levels of impairment. In addition, there is a potential intersectorial system which would become effective once specific child mental health actions are articulated with the sectors of general health, education, child welfare and justice/rights. This articulation will play an important role in responding to psychiatric disorders which are frequent with impairment of very specific areas of functioning.

DISCUSSION: In Brazil, improvement of the child and adolescent mental health care system relies upon the expansion of the mental health specialty sector as well as in its articulation with other public sectors responding to child and adolescent needs.

Descriptors: Mental health; Child; Adolescent; Mental health services; Public health

Introdução

No contexto de diferentes países, é evidente uma marcada defasagem entre a necessidade de atenção em saúde mental para crianças e adolescentes e a oferta de uma rede de serviços capaz de responder por ela. 1,2 Esta defasagem está presente em nações de todas as regiões do mundo,independente de seus níveis econômicos e de distribuição de renda, mas é especialmente significativa no grupo de países em desenvolvimento.

A constatação desse déficit assistencialcontrasta com a magnitude dos problemas de saúde mental em crianças e adolescentes e das conseqüências a eles associadas. ³ A que se deve esta disparidade no caso específico da população de crianças e adolescentes? A ausência de políticas oficiais de saúde mental infantil e juvenil na extensa maioria dos países vem sendo destacada como fator de extrema relevância neste quadro. 1,4,5

De modo geral, as políticas de saúde mental existentes estão relacionadas aos problemas da população adulta. Na população de crianças e adolescentes, os tipos de transtorno, principais fatores de risco e de proteção, estratégias de intervenção e organização do sistema de serviços têm especificidades que não podem ser contempladas pela simples extensão das estratégias de cuidado da população adulta à população infantil e juvenil. ⁶Tais especificidades tendem a permanecer invisíveis na agenda mais geral das políticas de saúde mental, requerendo, assim, a proposição de uma agenda política específica. A inexistência de políticas de saúde mental infantilem quase todas as partes do mundo torna o desenvolvimento de políticas nacionais de saúde mental para infância e adolescência um empreendimento não apenas necessário, como urgente. 1 Uma política de saúde mental específica para este segmento auxiliaria substancialmente a ampliação do sistema de serviços, daria institucionalidade à construção de dados e de informações culturalmente relevantes acerca das questões que lhe são próprias, e contribuiria para o avanço das pesquisas nesta área.

No Brasil, é fato recente o reconhecimento, pelas instâncias governamentais, de que a saúde mental de crianças e jovens é questão de saúde pública e deve integrar o conjunto de ações do Sistema Único de Saúde(SUS) – responsávelpelo desenvolvimento da política geral de saúde mental brasileira. Historicamente, as ações relacionadas à saúde mental da infância e adolescência foram, no país, delegadas aos setores educacional e de assistência social, com quase ausência de proposições pela área da saúde mental. ⁷⁻⁹

Com o objetivo de superar esta delegação silenciosa e os problemas assistenciais que lhe são inerentes, existem hoje ações em direção à implantação de uma política de saúde mental para infância e adolescência como um plano específico, integrado à política geral de saúde mental do SUS. 9-11 A principal finalidade desta política é a construção de uma rede de cuidados capaz de responder com efetividade às necessidades de crianças e adolescentes. Duas ações principais estão em curso nos últimos anos: 1) a implantação pelo SUS de novos serviços de saúde mental para crianças e adolescentes, os Centros de Atenção Psicossocial Infanto-Juvenil (CAPSi); 12,13 e 2) a construção de estratégias para articulação intersetorial da saúde mentalcom setores historicamente envolvidos na assistência à infância e adolescência: saúde geral, educação, assistência social, justiça e direitos, 9,11 com vistas à integralidade do cuidado. Esta última ação será denominada ao longo deste artigo como 'rede intersetorial potencial'.

O presente artigo visa descrever e analisar a situação atual do desenvolvimento da política de saúde mental para crianças e adolescentes no Brasil. Parte-se da listagem dos principais obstáculos para a formulação de ações e políticas de saúde mental infantil no contexto nacional e mundial, e prossegue-se com a descrição das duas principais ações em saúde mental infantil citadas acima, com base na análise de documentos e dados oficiais disponíveis. Conclui-se com uma avaliação crítica da informação coletada e sugestões para os próximos passos.

1. A saúde mental infantil e a saúde pública

A inclusão tardia da saúde mental infantil e juvenil na agenda das políticas de saúde mental, nacional e internacionalmente, pode ser atribuída a diversos fatores. Em primeiro lugar, à extensa e variada gama de problemas relacionados à saúde mentaldainfância e adolescência, que incluem desde transtornos globais do desenvolvimento (como o autismo) até outros ligados a fenômenos de externalização (como transtornos de conduta, hiperatividade), internalização (depressão, transtornos de ansiedade), uso abusivo de substâncias, e demais. Além da sintomatologia, há considerável variação no período de incidência - alguns transtornos eclodem nainfância e outros apenas na adolescência –, e nos tipos de prejuízos relacionados, adicionando complexidade à avaliação diagnóstica e situacional. Nesta população, a formulação de um diagnóstico de qualidade exige procedimentos de avaliação específicos que incluem, além das próprias crianças e adolescentes, o recurso a fontes deinformação diversas, como familiares, responsáveis, professores, e outros. 3,14

Um segundo fator, relacionado às dificuldades acima, diz respeito ao caráter recente do conhecimento sistematizado sobre freqüência, persistência, prejuízo funcional e conseqüências na vida adulta associadas aos transtornos mentais da infância e adolescência. Mesmo considerando os avanços metodológicos ocorridos na última década em relação às estratégias de definição e avaliação da severidade nas patologias mentais infantis e juvenis, 15,16 grande parte dos países carece de estudos rigorosos e abrangentes sobre o tema. Pesquisas epidemiológicas consistentes, que considerem a especificidade de fatores regionais/culturais na proteção ou risco à saúde mental de crianças e jovens, ainda constituem um desafio a ser enfrentado em diversos países do mundo. 2,3 Em relação à América Latina e Caribe, em 2003, foram identificados apenas 10 estudos epidemiológicos que empregavam estratégias de avaliação padronizadas, reportando taxas de prevalência de problemas mentais entre 15 e 21%. 17 No Brasil, entre 1980 e 2006, nove publicações registraram taxas de prevalência de 12,6 a 35,2% 18 quando osinformantes foram os pais ou a criança; quando utilizada uma entrevista diagnóstica, a taxa variou entre 7 e 12,7%. 19 Internacionalmente, há dados disponíveis indicando a persistência e conseqüências prejudiciais dos transtornos da infância na vida adulta. 20,21 Entretanto, não foi ainda quantificado o impacto das condições psicopatológicas da infância e adolescência em termos de tempo geral de vida perdido (anos ou dias) e/ou carga global das doenças. 22 Uma vez efetuado, este procedimento – que foi decisivo para a inclusão da saúde mental de adultos na esfera da saúde pública – poderá revelar mais claramente a magnitude dos danos em questão, e ratificar a urgência no enfrentamento do problema, já que grande parte dos transtornos psiquiátricos diagnosticados em adultos tem história de início na infância ou juventude. 23

Um terceiro aspecto é a inexistência até bem pouco tempo atrás, em todos os países, de evidências empíricas de qualidade sobre a eficácia e a efetividade de tratamentos para transtornos mentais infantis. Na última década, a ação deintervenções terapêuticas vem sendo comprovada para condições debilitantes na populaçãoinfantil e juvenil, 24-26 assim como a efetividade de estratégias comunitárias, psicossociais e familiares, particularmente em situações de risco. 27 Entretanto, há ainda um significativo hiato a ser recoberto quanto ao desenvolvimento de modalidades de intervenção para o cuidado à saúde mental de crianças e adolescentes 2 que sejam aplicáveis a diferentes contextos. 28

Um quarto fator merece ser destacado na dificuldade deinclusão da saúde mentalinfantilno campo da saúde pública: a particularidade do sistema de cuidado. Este, especificamente no caso de crianças e adolescentes, freqüentemente envolve a atividade de vários setores autônomos em relação à saúde mental propriamente dita, como os setores da saúde geral/atenção básica, educação, assistência social, justiça e direitos. Esses setores tradicionalmente operam isolados uns dos outros, mas todos provêem serviços ou agem de alguma forma sobre crianças e adolescentes com problemas mentais. 29 O uso simultâneo de serviços de diferentes setores ocorre com freqüência. 30 Muitas vezes, o cuidado, especializado ou não, de problemas mentais em crianças e adolescentes ocorre num único setor, vocacionado ou não a exercer este trabalho específico. 8,17 Por exemplo, não é incomum que crianças ou adolescentes com problemas de conduta sejam atendidos exclusivamente pelo setor da justiça, sem participação da saúde mental. Da mesma forma, não é raro que problemáticas ligadas à depressão, 31 hiperatividade 32 e outras fiquem restritas ao contexto escolar e não obtenham avaliação e cuidado mais qualificado pela saúde mental. Esta forma de uso dos serviços revela ausência de racionalidade na oferta dos recursos e, na maioria das vezes, resulta emimpropriedade ou subutilização do cuidado. 17 Concorre ainda para agravar a situação o fato de setores tão distintos teremlimitada capacidade de produzirinformações para instrumentalizar os gestores da área de saúde mentalna construção de estratégias para melhoria da qualidade da assistência.

No contextointernacionalatualtem sido reiteradamente afirmada a necessidade de uma rede que articule serviços dos mais aos menos especializados, prioritariamente de base comunitária e sob fundamento intersetorial, formando um continuum de resposta para a efetividade do cuidado em saúde mental infantil e juvenil. 2-4 A função das escolas, de serviços da saúde geral e assistência social para detecção de problemas e organização do suporte assistencial a essa população tem merecido destaque em diversos estudos dedicados ao tema. 2,3 Nas escolas são privilegiadas as ações para redução de riscos e aumento dos fatores protetivos relacionados à saúde mental de crianças e jovens. 2,3 A saúde geral, particularmente a atenção básica, educação e a assistência social, são considerados programas estratégicos para acesso de crianças e adolescentes ao cuidado em saúde mental, dentre outros fatores, porque são mais acessíveis à população e tendem a gerar menos estigma 3 tanto para os usuários quanto para suas famílias.

A existência de desafios específicos envolvidos no atendimento à saúde mental infantil e juvenil indica que apenas o conhecimento consubstanciado das particularidades dos diferentes contextos, das ações concretas realizadas pela atenção especializada, e da distribuição de serviços nos diferentes setores pelo território nacional podem guiar a construção de uma política pública que proporcione efetiva melhoria do atendimento e do cuidado à infância e adolescência.

A seguir, serão descritos e analisados criticamente o estado atual e o contexto da recente política pública brasileira de saúde mental infantil, por meio do exame de seus dois componentes centrais: os CAPSi e a rede intersetorial potencial. Particular ênfase será dada à identificação dos principais desafios a serem enfrentados.

Método

Foram consultados e sistematizados documentos oficiais emitidos pelo governo brasileiro sobre a área específica de saúde mental, e também sobre a de outras políticas públicas relacionadas ao cuidado de crianças e adolescentes. As fontes utilizadas encontramse relacionadas na Tabela 1. Especificamente, com a finalidade de descrever o processo e atual estado de implantação dos CAPSi, considerando o período de 2002-2007, foram utilizados documentos oficiais da Área Técnica de Saúde Mentaldo Ministério da Saúde (MS). Estes dados foram suplementados por uma produção acadêmica específica sobre CAPSi. ¹³

Para o entendimento da cobertura potencial ao atendimento à infância e adolescência foram compiladasinformações oficiais sobre serviços em saúde mental e serviços específicos em quatro setores de cuidado (saúde geral, educação, assistência social, justiça/ direitos), referentes ao período 2006-2008.

Os serviços selecionados foram aqueles considerados estratégicos nas respectivas políticas setoriais e planejados a partir de bases populacionais. São eles:

1) Saúde Mental: dispositivos de base territorial – ambulatórios de saúde mental e os Centros de Atenção Psicossocial (CAPS) em suas diferentes tipologias (I, II, III, Infanto-Juvenil e Álcool/ Drogas) –, já que mesmo aqueles não dirigidos especificamente para crianças e adolescentes recebem orientação da política para, nos locais onde não existem outros recursos da saúde mental, responder pela cobertura a esta população 11 quando necessitada de tratamento.

2) Saúde Geral: Atenção Básica/Primária, representada pelo Programa de Saúde da Família (PSF),ícone da mudança de modelo para assistência em saúde no país, e estratégico para ações de prevenção e detecção precoce de questões ligadas à saúde mental de crianças e adolescentes. ¹¹

3) Educação: a) Estabelecimentos públicos da educação básica que incluem a educação infantil, ensino fundamental e médio -planejados para cobertura universal da população; b) Instituições filantrópicas com número significativo de estabelecimentos em todas as regiões do país que oferecem ações educacionais e de reabilitação para alunos especiais – representadas pela Associação de Pais e Amigos dos Excepcionais (APAE).

4) Assistência Social: Centros de Referência da Assistência Social (CRAS), propostos em 2004 pela atual Política Nacional de Assistência Social, sob gestão do Sistema Único de Assistência Social (SUAS), em processo de consolidação no país, e que têm por finalidade o desenvolvimento de ações de proteção em áreas de vulnerabilidade social, sob o princípio da intersetorialidade.

5) Justiça/Defesa de direitos: Conselhos Tutelares (CT), estabelecidos pelo Estatuto da Criança e do Adolescente (ECA), em 1990, e encarregados de zelar pelo cumprimento dos direitos da população infantil e juvenil.

Resultados

No caso específico do Brasil, a implantação de CAPSi (para atendimento de transtornos mentais que envolvem prejuízos severos e persistentes) e o estabelecimento de diretrizes para articulação intersetorial da saúde mental com outros setores públicos (visando a cobertura de problemas mais freqüentes que envolvem prejuízos mais pontuais) constituem, atualmente, os pilares da saúde mental pública para crianças e adolescentes. A noção que embasa a montagem de recursos é a de uma rede pública ampliada de atenção à saúde mental infantil e juvenil, onde devem estar articulados serviços de diferentes setores, com graus diferenciados de complexidade e níveis distintos de intervenção, capazes de responder pelas diferentes problemáticas envolvidas na saúde mental de crianças e jovens.

Serão apresentados a seguir os resultados da compilação de dados e informações sobre os CAPSi e a rede intersetorial potencial.

1. Os Centros de Atenção Psicossocial Infanto-Juvenis (CAPSi)

Os CAPSi foram propostos a partir de 2002, sob os mesmos princípios que regem as demais tipologias de CAPS no país. São serviços territoriais, de natureza pública, financiados integralmente com recursos do SUS, 13 com a função de prover atenção em saúde mental baseados na integralidade do cuidado. Foram planejados inicialmente para as cidades com 200.000 habitantes ou mais, com a finalidade de atender casos de maior gravidade, conforme deliberação da III Conferência Nacional de Saúde Mental realizada em 2001, 7 e ordenar a demanda em saúde mental infantil e juvenil no seu território de abrangência.

Compostos por equipes multiprofissionais - contendo no mínimo um psiquiatra, neurologista ou pediatra com formação em saúde mental infantil, um enfermeiro, quatro profissionais de nível superior (entre: psicólogo, assistente social, terapeuta ocupacional, fonoaudiólogo, pedagogo) e cinco profissionais de nível médio - os CAPSi devem se responsabilizar pelo atendimento regular de um número limitado de pacientes e de suas famílias, em regimes diferenciados de tratamento, segundo as necessidades de cada caso (intensivo, semi-intensivo e não intensivo), desenvolvendo um elenco diversificado de atividades terapêuticas. 12 São prioritários os atendimentos para autistas, psicóticos e para todos aqueles cuja problemática incida diretamente em prejuízos psicossociais severos (na socialização, inclusão escolar, familiar/comunitária etc.).

Os CAPSi são também encarregados de desenvolver ações para conhecimento e ordenação das diferentes demandas que concernem à saúde mental da infância e adolescência no território sob sua responsabilidade. Esta inflexão para o território, conjugada ao atendimento dos casos,imputa a estes serviços um duplo mandato: terapêutico e gestor. Este último deve ser realizado por meio: 1) do levantamento das reais necessidades em saúde mental presentes no contexto socialespecífico onde estáinserido e nos equipamentos públicos locais como, por exemplo, escolas, conselhos tutelares, abrigos, postos de saúde e demais, por intermédio de reuniões regulares e/ou outras estratégias pertinentes; 2) da pactuação de fluxos pelos diferentes serviços/setores, visando à melhor cobertura das demandas que, mesmo não requerendo tratamento diário e intensivo, exigem cuidado e tratamento.

Os indicadores disponíveis sugerem que a expansão da rede CAPSi está aquém da necessária e constitui um importante desafio a ser enfrentado. 10 A Figura 1 ilustra a evolução no país do número de CAPSi, por ano, desde sua criação. Existiam, ao final de 2007, um total de 86 CAPSi em funcionamento. Em cinco anos, de 2002 a 2007, 54 novos serviços foram disponibilizados. O parâmetro populacionalestabelecido pela base normativa (200.000 habitantes ou mais) incide diretamente sobre 130 cidades no país, sendo 14 com mais de um milhão de habitantes, onde, certamente, e não somente nelas, o número de CAPSi deveria ser maior do que um.

O percentual de CAPSi em relação à totalidade dos CAPS (todas as tipologias) em funcionamento no país tem se mantido inalterado ao longo dos anos, média de 7%, conforme Figura 1. A existência no SUS de recursos financeiros extra-teto [Autorização de Procedimentos Ambulatoriais de Alta Complexidade (APAC), do Fundo de Ações Estratégicas e Compensação (FAEC)], isto é, com dotação específica, ¹³para custeio dos CAPS, não correspondeu para os CAPSi (e CAPS III) ao aumento esperado no número de serviços. 10 A partir de 2005, apenas 24% dos CAPSi pleitearam recurso junto ao MS para financiamento de supervisão clínico-institucional, objeto do programa de qualificação do atendimento e gestão dos CAPS, com dotação financeira regular. 33

Nas cidades onde não está prevista, no momento, aimplementação de CAPSi, a orientação atual da política indica que a cobertura para tratamento de crianças e adolescentes deverá ser executada pelas demais tipologias de CAPS (I, II, III, AD), 12 pelos ambulatórios de saúde mental e/ou outros recursos intersetoriais existentes. 11 Esta estratégia, relevante no sentido da cobertura, requer, entretanto, um rigoroso processo de acompanhamento e análise de impacto, ainda não realizado.

Na literatura, são escassas as publicações contendo avaliação mais detalhada sobre o funcionamento dos CAPSi. Um estudo recente, de caráter descritivo, realizado com dados secundários obtidos das APAC para o ano de 2003, de sete CAPSi, 34 encontrou 1.455 pacientes em atendimento(62,3% do sexo masculino eidade média de 11,1 anos), representando uma média de 208 pacientes por serviço. Destes, 49,3% estavam em atendimento não-intensivo, 40,2% em semi-intensivo e 10,5% em regimeintensivo. Em relação aos agrupamentos diagnósticos propostos pela CID-10, foram encontrados: 44,5% dos pacientes no grupo dos transtornos do comportamento e transtornos emocionais (F90-F98); 19,8% no dos transtornos neuróticos (F40-F49); 14,2% nos transtornos do desenvolvimento psicológico (F80-F89); 3% com esquizofrenia e transtornos esquizotípicos (F20-F29); e 8,7% no dos transtornos do humor (F30-F39). Em relação às normas estabelecidas para composição da equipe, a única discrepância identificada foi o menor número de profissionais de nível médio. Mesmo circunscrito e baseado em informações apenas do primeiro ano de existência dos CAPSino SUS, o estudoindica pontos de convergência entre o serviço e sua missão público-institucional. Em relação à função gestora dos CAPSi, não há referência neste ou em outros trabalhos registrados na literatura.

2. Rede intersetorial potencial

O sistema de cuidados preconizado no momento atual da política de saúde mental infantil e juvenil brasileira tem como componente central a articulação entre serviços de diferentes setores. 9 Uma estratégia de gestão foi instituída recentemente, sob a coordenação da área da saúde mental do MS, com a finalidade de potencializar esse processo: o Fórum Nacional de Saúde Mental Infanto-Juvenil, 35 composto por gestores de diferentes instituições, setores públicos, da justiça e organizações da sociedade civil, concreta ou potencialmente relacionados ao cuidado em saúde mental da população em questão. Esta experiência de gestão na esfera federal foi precedida por uma de formato equivalente, e exitosa em seus efeitos, desenvolvida desde 2000 pela instância estadual da saúde mental no Estado do Rio de Janeiro. A expansão desta modalidade de gestão é considerada de fundamental importância para consolidação e efetividade da política de saúde mental infantil e juvenil em todas as unidades da federação.

No presente artigo, com o objetivo de instrumentalizar e ampliar a discussão sobre aintersetorialidade como fundamento do cuidado à saúde mental infantil, foram reunidas informações, por estados e regiões do país, sobre a presença de serviços públicos nos diferentes setores envolvidos com o cuidado de crianças e adolescentes.

A Tabela 2 resume o número e a taxa de presença por 100.000 habitantes dos diferentes serviços de atendimento à infância e adolescência nas regiões e estados da federação para os anos de 2006 ou 2007.

Os serviços de saúde mental, representados pela soma dos CAPS (todas as tipologias, incluindo CAPSi) e ambulatórios, apresentam em três regiões taxas próximas de 1:100.000 – Nordeste, Sudeste e Sul – indicando uma situação potencialmente favorável de acesso ao tratamento em saúde mentalquando comparadas com as regiões Norte e Centro-Oeste. Entretanto, a efetividade das estratégias voltadas para crianças e adolescentes nos serviços de saúde mental não especificamente dirigidos a elas, em quaisquer das regiões, não pode ser identificada por meio destes indicadores.

Em todas as regiões do país, as escolas, em primeiro lugar, seguidas pelas Equipes de Saúde da Família, apresentam as maiores taxas de presença em relação aos demais serviços, sinalizando a importância destes dispositivos na construção de uma rede de cuidados em saúde mental, ampliada e inclusiva. Os setores da educação e da atenção básica -como integrantes de uma rede pública ampliada de atenção à saúde mental infantil - podem ter função de destaque no desenvolvimento de ações preventivas, de promoção de saúde, e na identificação de casos para os quais intervenções precoces podem reverter ou evitar o agravamento de problemas mentais. 36,37

Os dispositivos da educação especial/filantrópica, saúde mental, assistência social e defesa de direitos apresentam taxas que variam entre 0,43 (educação especial, na região Nordeste)e 4,1 (conselhos tutelares, na região Sul). Estes programas estão direcionados a populações específicas, sob diferentes situações de risco. Para estas populações, a articulação com a área da saúde mental tem papel de relevo se consideradas as diversas formas de agravo a que estão submetidas (violência, miséria, abuso, desfiliação etc.), ³⁸ reforçando a importância da intersetorialidade para um cuidado efetivo.

Diferenças regionais na distribuição dos diversos serviços são visíveis na Tabela 2. Tais diferenças importam porque têm implicações na formulação de políticas adequadas às realidades específicas. Na região Norte, destaca-se a importância das redes de saúde (taxa: 12,8) e de ensino (159,7), e a necessidade de expansão da rede de saúde mental(apenas 0,46). A região Nordeste apresenta a mais elevada taxa em saúde geral (21,6) e a segunda mais alta na educação (144,7). A taxa de presença do setor educação nas regiões Norte e Nordeste é entre duas e três vezes maior que as taxas das outras regiões, o que contrasta notavelmente com os indicadores sociais desfavoráveis destas regiões. Com algumas exceções, serviços voltados para populações de risco não são freqüentes nas regiões Norte e Nordeste.

Assim, em que pesem diferenças relativas às escolas nas diferentes regiões, é possível afirmar que as melhores taxas de presença de serviços são encontradas nos serviços básicos (educação e saúde) das áreas com menores índices de desenvolvimento (IDMH). Neste aspecto, a região Centro-Oeste apresenta situação desfavorável, já que a presença da educação e saúde geral não é comparável às do Norte e Nordeste, e os demais serviços também não são numerosos nesta região.

A região Sudeste, onde está concentrado o maior percentual da população residente no país (42,6%), e onde os índices de desenvolvimento são melhores do que os das regiões Norte e Nordeste, concentra as piores taxas em educação básica, saúde geral, assistência sociale conselhos tutelares, e apenas mediana na saúde mental e educação especial, sugerindo sobrecarga em quase todas as áreas de cuidado. Ressalte-se que foram analisados apenas os serviços públicos e filantrópicos, não se incluindo o componente privado, especialmente significativo na área de educação das regiões economicamente mais desenvolvidas do país, como a Sudeste. Finalmente, a região sul apresenta os melhores índices nos serviços dirigidos às populações específicas: saúde mental, educação especial e conselhos tutelares.

Discussão

O processo brasileiro de desenvolvimento da política de saúde mental e as peculiaridades regionais indicam avanços e desafios a serem enfrentados.

Os CAPSi são a principal ação brasileira porque respondem à necessidade de ampliação de acesso ao tratamento para casos que até então estavam fora do sistema formal de saúde mental 8 – como casos de autismo -e, ao mesmo tempo, visam a melhorias no conhecimento clínico, epidemiológico e sobre organização de serviços no campo da saúde mental infantil e juvenil. Vale ressaltar que a montagem de serviços multiprofissionais, de base comunitária, e mais especializados para tratamento de jovens com múltiplas e complexas necessidades decorrentes de transtornos mentais vem sendo reafirmada internacionalmente. ² O fundamentointersetorialdo sistema de serviços constituirelevante estratégia para o cuidado de crianças e adolescentes, mas a complexidade de sua operacionalização permanece como tarefa a ser efetivamente realizada.

Os dados reunidos neste artigo sugerem a existência de três principais desafios a serem enfrentados pelo setor específico da saúde mental infantil e juvenil: um primeiro, originado da situação atual de implantação de dispositivos para atenção à saúde mental infantil e juvenil, é a necessidade de expansão dos diferentes serviços que compõem a rede de cuidados. É urgente o aumento do número de CAPSi, assim como o de ambulatórios e demais dispositivos de saúde mental, em particular daqueles especificamente voltados para infância e adolescência. Este desafio está colocado para todas as regiões do país, especialmente Norte e Centro-Oeste, e particularmente para as cidades de grande porte onde, conseqüentemente, é maior o quantitativo de crianças e jovens que requerem atendimento. O enfrentamento deste problema depende, dentre outros fatores, da maior conscientização dos gestores locais e regionais, e da sociedade em geral, em relação aos problemas mentais nesta população e da carga a eles associada; da ampliação da oferta de programas de formação para qualificação de trabalhadores nesta área; do aumento e regularidade dos recursos financeiros; e da ampliação da base de defesa dos direitos humanos para a população em questão.

A gestão territorialdas demandas – ação que envolve diretamente outros setores -constitui um segundo desafio e requer urgência na construção de metodologias compatíveis com a verificação de sua real potência, efeitos e viabilidade. O caráter abrangente do mandato dos CAPSi exige acompanhamento, avaliação e revisão crítica permanentes. Vale ressaltar que este mandato, se efetivado adequadamente, poderá viabilizar soluções locais em relação às diferentes ordens de problemas que afetam a saúde mental de crianças e jovens.

O terceiro desafio diz respeito à orientação de estender aos CAPS I, II, III, AD e aos ambulatórios de saúde mental a cobertura para tratamento de crianças e adolescentes, na ausência de recursos específicos. Esta orientação deverá induzir a formação permanente de recursos humanos e a proposição de metodologias para avaliação de sua efetividade. Nesse sentido, a saúde mental infantil e juvenil tem na própria saúde mental geral um setor a ser conquistado e integrado às suas necessidades.

No que tange à intersetorialidade no cuidado à saúde mental de crianças e adolescentes, o principalproblema brasileiro parece estar situado na presença desarticulada de serviços públicos parainfância e adolescência, e não na ausência absoluta de recursos. O exame panorâmico e preliminar realizado neste artigo indica que há no país base concreta para construção de caminhos conseqüentes e efetivos em prol de uma rede pública ampliada de atenção à saúde mental das crianças e jovens. A transformação desta matéria bruta, mas potencial, em realidade assistencial depende, no entanto, de que as estratégias de cuidado à saúde mental infantil e juvenil possam ser expandidas e articuladas nas diferentes ações setoriais, considerando as diferenças regionais e os mandatos próprios a cada setor.

Constitui, assim, um desafio central, relacionado diretamente ao fundamento intersetorial do sistema de cuidados, a necessidade de integração e articulação efetivas entre os diferentes serviços e programas existentes com as ações de saúde mental. O exame da realidade brasileira, baseado em dados oficiais, indicou haver serviços públicos em diferentes setores dirigidos à infância e juventude na extensa maioria dos Estados, sem que se possa afirmar a existência no país uma rede conseqüente de cuidados.

A constatação da existência de serviços é fundamental para a superação de imobilidades políticas e gestoras, dentre outras – sempre possíveis quando apenas ausências são reiteradas -, substituindo-as por proposições afirmativas, e realísticas, de estratégias capazes de articular uma rede assistencial. Esta articulação vem sendo sublinhada nas recomendações mais recentes em prol da melhor cobertura em saúde mental para crianças e adolescentes, mas é visceralmente dependente do vigor de uma política pública de saúde mental dirigida a este segmento. Integrar as intervenções de saúde mental infantil com todos os outros programas setoriais, sem descaracterizá-los, depende de uma direção pública clara e afirmada, cuja garantia é dada pela vigência real de uma política de âmbito nacional.

Há muitos obstáculos a esta integração, como o estigma, a falta de qualificação profissional, dentre outros. Só uma direção publicamente afirmada, que se constitua como eixo organizador da intersetorialidade, pode produzir diferenças nessa realidade. A intersetorialidade, portanto, não se reduz à simples presença de serviços, mas efetiva-se quando uma linha de ação comum pode ser pactuada, partilhada e verificada entre diferentes programas. Fundamento principal da saúde mental infantil e juvenil, e imagemobjetivo do futuro da saúde mental geral, 39,40 a intersetorialidade é tributária do esforço para encontrar uma direção comum, no vasto mundo das diferenças setoriais, sob a perspectiva das necessidades da saúde mental.

Evidentemente, o panorama aqui descrito deve ser considerado em conjunto com as limitações da análise aqui realizada. Uma limitação importante diz respeito ao fato de grande parte dos dados compilados e discutidos serem originados de fontes governamentais, refletindo, portanto, uma perspectiva específica. Vale ressaltar, entretanto, que, até o momento, para o objeto da discussão em pauta neste artigo, tais dados constituem as únicas informações disponíveis.

Deriva desta limitação um desafio complementar ao campo da saúde mental infantil, comum à saúde mental de adultos e a várias outras políticas públicas: a necessidade de construção de um sistema eficaz de monitoramento e avaliação para o conjunto das ações e diretrizes que constituem o escopo dessas políticas, e o da saúde mental da infância e adolescência em especial. A complexidade inerente a esta tarefa não deve desencorajar seu enfrentamento.

Os desafios aqui descritos, em grande parte comuns aos de outras regiões do mundo, foram examinados com maior detalhamento do que o usualmente encontrado na literatura mundial sobre as políticas de saúde mental infantil porque tomou como foco uma realidade nacional particular, com suas diferentes ordens de desafios específicos associadas às estratégias de superação em operação. Espera-se que a veiculação desta temática incite a produção de pesquisas e de conhecimento consubstanciado para qualificação das ações da saúde mental infantil sob o marco da saúde pública.

Agradecimentos

Ministério da Saúde, pelo auxílio no acesso aos dados públicos relativos à saúde mental de crianças e adolescentes. Renata Weber, da Coordenação Nacional de Saúde Mental do Ministério da Saúde do Brasil. Apoio do Institute for Latin American Studies and Center for Brazilian Studies, Columbia University. Auxílio editorial de Flávia Colombo e Ana Soledade Graeff-Martins.

Submetido: 30 Março 2008

Aceito: 13 Agosto 2008

Núcleo de Pesquisa em Políticas Públicas de Saúde Mental (NUPPSAM), Instituto de Psiquiatria (IPUB), Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ), Rio de Janeiro (RJ), Brasil.

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A saúde mental infantil na Saúde Pública brasileira: situação atual e desafios

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OBJETIVO: Descrever e analisar a situação atual de desenvolvimento da política pública...

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Nessa direção, tendo como respaldo as diretrizes de cuidado à saúde mental infantojuvenil e seu percurso histórico construído, aponta-se a terapia ocupacional como uma profissão que tem atuado neste campo, compondo tanto o setor da saúde, nas equipes dos Centros de Atenção Psicossociais infantojuvenis, nos serviços de atenção básica em saúde (Unidade de Saúde da Família, Unidade Básica de Saúde, Consultório na rua), na atenção hospitalar e outros pontos de atenção da atual política de saúde mental brasileira, como também os setores da educação e assistência social. Destaca-se que a terapia ocupacional possui um campo de conhecimento teórico e prático essencialmente comprometido com os processos de inclusão social (; ; FERNANDES, A. D. S. A.; MATSUKURA, T. S.; LOURENÇO, M. S. D. G. Práticas de cuidado em saúde mental na atenção básica: identificando pesquisas no contexto brasileiro. Cadernos Brasileiros de Terapia Ocupacional, São Carlos, v. 26, n. 4, p. 904-914, 2018. http://dx.doi.org/10.4322/2526-8910.ctoAR1162. FERNANDES; MATSUKURA; LOURENÇO, 2018
http://dx.doi.org/10.4322/2526-8910.ctoA... ).

[...] compreender as relações saúde-sociedade como também as relações de exclusão-inclusão social, bem como participar da formulação e implementação das políticas sociais, sejam estas setoriais (políticas de saúde, infância e adolescência, educação, trabalho, promoção social, etc) ou intersetoriais.

A partir dessa perspectiva, no campo da saúde mental, o profissional pode atuar em diferentes contextos de inserção da criança e do adolescente, de forma a possibilitar um cuidado mais efetivo e integral. O contexto escolar, por exemplo, é uma das possibilidades de intervenção, de forma que o profissional atue como facilitador no que diz respeito ao desenvolvimento de ações de prevenção e promoção da saúde mental, bem como em intervenções de atenção especializada, mediando a interação da criança que vivencia o sofrimento psíquico com os pares, educadores e familiares. Esta intervenção favorece o bem-estar emocional e auxilia na adaptação ao ambiente em seus aspectos institucional, social, emocional, físico e cultural. (; ).

Assim, a prática do terapeuta ocupacional na escola não é clínica, mas uma prática intersetorial de promoção à saúde mental, a partir da construção colaborativa do cuidado. Ou seja, trata-se de um trabalho desenvolvido com educadores, familiares e a própria comunidade, visando à garantia de acesso e inclusão à escola (; ).

Observa-se que as ações intersetoriais entre os campos da educação e da saúde são de extrema importância para que a assistência a crianças e adolescentes ocorra de maneira significativa e integral, na medida em que vislumbramos a atenção ao sujeito dentro de seu próprio contexto social (; ; ; ).

Sendo assim, o presente trabalho relata uma experiência que se propôs a explorar as possibilidades da terapia ocupacional nas práticas intersetoriais em saúde mental no contexto escolar com enfoque em sua promoção e prevenção.

Observa-se que a experiência descrita aqui se trata de um recorte da atividade de extensão intitulada "A intersetorialidade no campo da saúde mental infantojuvenil: formação de professores e ações de promoção e prevenção da saúde mental no contexto escolar", oferecida ao longo de 2016, vinculada ao Laboratório de Pesquisa em Saúde Mental do Departamento de terapia ocupacional da Universidade Federal de São Carlos.

Trata-se de um relato de experiência relativo a uma ação de extensão universitária. A abordagem se dá a partir da sistematização das anotações dos diários de campo das autoras, que continham registros das observações e reflexões de todo processo desenvolvido em uma Unidade de Educação Infantil de uma cidade do interior do Estado de São Paulo no período de maio a novembro de 2016.

A Unidade de Educação Infantil, foco da presente ação, foi inaugurada em 1992, sendo destinada para educação de crianças de 0 a 5 anos e 11 meses, constituindo-se como a primeira etapa da educação básica.

Observa-se que o contato entre a equipe do projeto de extensão e a direção da Unidade se deu por meio de ações intersetoriais realizadas a partir de acompanhamentos de crianças/estudantes com sofrimento psíquico, assistidas pela terapia ocupacional no contexto do serviço escola da Universidade. Tal aproximação favoreceu a abertura de um canal de comunicação entre a equipe do projeto de extensão e a Unidade de Educação Infantil de forma que a direção da mesma apresentou para a coordenadora do projeto uma demanda de apoio para lidar com algumas situações cotidianas relacionadas à saúde mental e desenvolvimento das crianças.

Frente a isso, iniciou-se o desenvolvimento do projeto, a partir de um processo que envolveu duas etapas apresentadas a seguir:

1. Etapa 1: Teve como objetivo identificar e mapear, junto aos profissionais da escola, as dificuldades e demandas relacionadas à saúde mental infantojuvenil. Para isso, a equipe do projeto se reuniu com a equipe escolar em três momentos previamente combinados, sendo que nestas ocasiões estiveram presentes a coordenadora pedagógica, a diretora e três professores. A partir de um processo colaborativo, foram traçadas as principais demandas e dificuldades, assim como discutidas quais seriam as possíveis intervenções a serem realizadas pelo projeto;

2. Etapa 2: Refere-se às ações realizadas/implementadas a partir da Etapa 1, envolvendo, portanto, algumas intervenções desenvolvidas pela equipe do projeto de extensão, a saber: a) inserção em três salas de aula e acompanhamento das atividades propostas pelos professores; b) reunião com os professores, visando à orientação quanto às dificuldades vivenciadas em sala de aula e instrumentalização dos mesmos no que tange às estratégias que poderiam ser adotadas para enfrentar as dificuldades e demandas identificadas; c) grupo com familiares, visando abordar diferentes demandas relativas ao desenvolvimento e saúde mental das crianças, sendo que este grupo foi composto por membros da equipe escolar e familiares.

A seguir serão apresentados os resultados advindos do processo de intervenção em terapia ocupacional realizado na Unidade de Educação Infantil. Serão apresentados, primeiramente, os resultados referentes à Etapa 1 e, posteriormente, os da Etapa 2.

3.1 Etapa 1: identificando as necessidades da equipe escolar

As demandas identificadas no desenvolvimento da Etapa 1 referente à experiência aqui relatada consistiam em dificuldades apresentadas por três professores em manejar alguns comportamentos apresentados pelas crianças no cotidiano, tais como:

O pouco envolvimento das crianças nas atividades oferecidas pelas professoras;

Comportamentos de distração durante a realização das atividades;

Agitação e manifestações de agressividade, o que comprometia o planejamento do professor e a interação entre as crianças.

Frente a tais demandas, foi construído coletivamente (entre equipe do projeto de extensão e equipe escolar) um planejamento de ações de promoção à saúde mental infantil no contexto da escola.

A primeira ação planejada, ainda condizente com a Etapa 1, foi a realização de observação pela equipe do projeto das três classes que eram assistidas pelos três professores que apresentaram as demandas, com o intuito de compreender e vivenciar as dificuldades apresentadas e, assim, complementar o processo de identificação de necessidades para posterior planejamento das ações mais propositivas.

Desta forma, as três salas de aula (crianças de quatro a cinco anos) foram observadas pela equipe do projeto. A partir desta ação, foi possível mapear e identificar diferentes aspectos: planejamento e desenvolvimento das atividades propostas pelos professores; identificação das crianças, suas dificuldades, comportamentos e desenvolvimento; diferenças e potencialidades existentes e rotina estabelecida.

Após esse mapeamento e discussão com a equipe do projeto de extensão, foram feitos alguns encontros com os três professores, de forma a refletir sobre essa primeira inserção e pensar coletivamente em estratégias, ferramentas e possibilidades que pudessem favorecer o cotidiano vivenciado. A título de exemplo, identificou-se que as crianças perdiam o foco e se distraiam no ambiente diante da disposição dos materiais e mobiliários. A partir dessa identificação, esse aspecto foi apontado no encontro, de forma que os professores puderam dialogar com a equipe do projeto sobre estratégias e alternativas a esse problema.

Dessa forma, finalizada a Etapa 1, foi possível identificar as seguintes demandas: orientação e reflexão com a equipe escolar sobre aspectos do desenvolvimento, saúde mental e manejo em sala de aula no que tange às atividades desenvolvidas; grupo de reflexão com familiares e equipe escolar.

3.2 Etapa 2: as estratégias de ação

Com base nos resultados advindos da Etapa 1, duas estratégias de ação foram planejadas e implementadas, as quais serão descritas a seguir:

a
Encontros com a equipe escolar para reflexão sobre desenvolvimento infantil, saúde mental infantil e levantamento de estratégias em sala de aula

Foram planejados e desenvolvidos quatro encontros com a equipe escolar com o objetivo de abordar e refletir a partir de pressupostos teóricos como a Teoria Bioecológica do Desenvolvimento Humano e os fatores de risco e proteção, às temáticas do desenvolvimento infantil, os contextos de desenvolvimento (especialmente família e escola) e sua influência para o processo de crescimento, tendo como exemplos as situações vivenciadas em sala de aula e relatadas pelos professores.

A saúde mental infantil também foi abordada, no sentido de possibilitar aos profissionais da escola a reflexão sobre as dificuldades comportamentais e emocionais apresentadas por algumas crianças, como uma forma de comunicação da subjetividade, singularidade e expressão. O intuito nesse momento era refletir sobre a importância da não patologização da infância e, consequentemente, instrumentalizar os profissionais da escola no manejo das dificuldades cotidianas, evitando encaminhamentos médicos e medicalização de situações naturais, inclusive relacionadas à fase do desenvolvimento.

Além disso, nestes encontros, foram pautadas as estratégias e recursos que os professores estavam utilizando em sala de aula e as dificuldades encontradas pelos mesmos, bem como possibilidades de apoio. Esse reconhecimento e reflexão possibilitaram a identificação de alguns fatores contextuais que pareciam prejudicar o engajamento das crianças nas atividades propostas, tais como:

Planejamento da rotina do dia determinada pelos professores;

Escolha das atividades realizadas em sala de aula;

Estrutura e disposição dos materiais e recursos na sala de aula;

A não existência de estratégia imediata de manejo dos conflitos entre as crianças.

Sendo assim, juntamente com os professores, foi desenvolvido um processo de criação de estratégias para lidar com tais demandas. A partir de reflexões dialogadas foi trabalhada a importância de uma rotina e de regras claras relacionadas ao ambiente e à relação com os pares, assim como a disposição do ambiente e escolha e preparação das atividades. Além disso, quanto aos comportamentos das crianças, foi discutido o manejo diante das situações conflituosas e atividades que facilitariam a interação, cooperação e socialização das mesmas.

Nesse processo, foram definidas as seguintes estratégias, implementadas pelos professores por duas semanas:

Reorganização do ambiente - mudança na disposição de materiais e móveis e delimitação dos espaços da sala de aula;

Redefinição do tempo e duração para cada atividade, estipulados a partir da faixa etária das crianças;

Uso de recursos visuais e concretos, que chamem a atenção das crianças, favorecendo a concentração, atenção e engajamento nas atividades mais dirigidas;

Estabelecimento de regras e limites em sala de aula, a serem trabalhadas diariamente com as crianças, como, por exemplo, os momentos de usar a caixa de brinquedo, de sair da sala de aula e de permanecer em roda na atividade;

Manejo, a partir do diálogo e mediação, nas situações que envolvem comportamentos de agitação e agressividade, visando à percepção das crianças quanto a esses comportamentos e, consequentemente, criando estratégias de enfrentamento diante das situações cotidianas.

Após duas semanas, a equipe do projeto se reuniu com a equipe escolar a fim de avaliar a percepção dos professores sobre as estratégias implementadas. Nessa ocasião, os professores avaliaram positivamente as ações, uma vez que ocorreram mudanças e diferenças no comportamento das crianças e postura dos professores, favorecendo a realização das atividades propostas e consequentemente promovendo o desenvolvimento.

b
Compartilhando saberes: grupo com pais e equipe escolar

Com o desenvolvimento das primeiras ações, muitos pais foram informados sobre a realização do projeto de extensão. Com isso, eles passaram a solicitar para a equipe escolar momentos em que pudessem também compartilhar as dificuldades vivenciadas por eles no que tange ao cuidado as suas crianças.

Assim, a equipe escolar apresentou esta demanda à coordenadora do projeto de extensão, considerando que estes momentos poderiam potencializar o trabalho no contexto escolar e favorecer o desenvolvimento das crianças, visto que diferentes atores estariam envolvidos.

Definiu-se, então, a proposta da criação de um grupo onde os pais e a equipe escolar pudessem se encontrar com a coordenadora do projeto. Aponta-se que a proposta era que esses encontros coletivos pudessem ser de trocas, momentos de compartilhar as dificuldades, potências e que estratégias coletivas pudessem ser criadas para enfrentar as dificuldades, sendo a coordenadora do projeto apenas uma mediadora.

Toda a comunidade escolar foi convidada a participar do grupo, estando presentes nos encontros os familiares (pais e mães) de crianças vinculadas à unidade, de diferentes salas de aula, que manifestaram interesse.

Foram planejados três encontros com duração de duas horas cada, realizados na própria Unidade Escolar.

No primeiro foi apresentada a proposta aos participantes, sendo explicado qual o objetivo do grupo, e introduziu-se uma discussão sobre o desenvolvimento infantil em diferentes aspectos, abordando a potência da infância e o papel dos contextos que estão inseridas. Assim, foram abordados os conceitos de fatores de risco e proteção para o desenvolvimento e a influência deles para a promoção da saúde mental e prevenção do sofrimento psíquico. Foi um momento de muita troca, onde os pais e professores puderam se aproximar, compartilhar e falar sobre as crianças e como elas têm se desenvolvido no contexto familiar e escolar. Acredita-se que esse primeiro encontro potencializou o vínculo entre esses dois contextos e os atores envolvidos, de forma a compreenderem a necessidade da parceria entre família-escola, no sentido de dar suporte ao desenvolvimento das crianças.

Nesse encontro foi combinado que no próximo cada um traria algo que pudesse compartilhar sobre o dia a dia com seus filhos, seja de dificuldade ou de potencialidade.

Assim, nos dois encontros seguintes, muito pôde ser compartilhado e a troca de vivências e experiências foi o que se mostrou potente. Por exemplo, um pai trouxe a dificuldade em apresentar os limites para a filha e o quanto isso tem interferido negativamente na dinâmica e rotina familiar. Outro trouxe os constantes comportamentos de birra e as dificuldades de agir nesse momento. Nessas discussões os familiares e professores se identificavam com as situações e também traziam suas vivências pessoais.

Na medida em que as situações eram expostas, a coordenadora (pesquisadora) conduzia no sentido de que o próprio grupo pudesse refletir sobre estratégias ou compartilhar situações semelhantes. Assim, a coordenadora apenas mediava as falas e esclarecia alguns pontos, de forma que todos pudessem participar e compartilhar. Nesse processo, as principais temáticas que emergiram foram: a dificuldade na alimentação das crianças; dificuldades no estabelecimento de rotina; o estímulo ao desenvolvimento fora da escola; e a organização dos pais para compartilharem um tempo com as crianças para brincar, fazer a lição e ter atividades de lazer.

Observa-se que esse processo foi avaliado no decorrer dos encontros, nos quais os participantes diziam sobre a importância de momentos como esses, uma vez que muitos se sentiam impotentes e solitários no que se refere ao cuidado da criança e, muitas vezes, despreparados para lidar com as demandas do desenvolvimento, gerando situações de dúvidas, incertezas e insegurança. Além disso, tanto a equipe escolar como os pais viam esse momento como uma parceria fundamental para favorecer o diálogo e trocas, possibilitando estratégias mais efetivas para lidar com as dificuldades vivenciadas.

Estudos têm apontado para a importância de intervenções colaborativas, desenvolvidas a partir de relações horizontais nos processos de cuidado, conforme se observa no estudo de . Ao refletirem sobre os resultados de uma revisão sistemática da literatura relativa às intervenções em saúde mental infanto-juvenil no contexto escolar, sinalizam que as ações apresentadas nos estudos são pré-determinadas por aqueles que a coordenam, sem considerar as necessidades e potencialidades da população-alvo e dos contextos-alvo, bem como da política de assistência oferecida por outros setores que trabalham junto à infância. Frente a isso, as autoras defendem a realização de práticas e estudos que levem em consideração as reais demandas do contexto, a fim de que se tornem mais significativas e que promovam a participação ativa dos atores envolvidos ().

Assim, concordando que o processo de cuidado neste campo deve se dar de forma intersetorial, visando à garantia e efetivação dos direitos a essa população, a educação torna-se um dos campos de intervenção da terapia ocupacional, o qual é fundamentado pela interdisciplinaridade. Seu objeto é o sujeito coletivo, ou seja, os educadores, as crianças, os equipamentos escolares, os familiares e a comunidade (). Desta forma, o papel do profissional é de apoio a esses atores, na medida em que possui conhecimento sobre aspectos do desenvolvimento humano e da saúde mental e desenvolve atividades que permitem a facilitação dos processos coletivos de mudanças de contextos (; ).

Outro ponto que foi possível observar com a implementação do projeto de extensão foi que ele favoreceu a aproximação entre a escola e as famílias, compartilhando experiências e dificuldades presentes no contexto escolar. Estas estavam relacionadas às dificuldades de compreensão dos aspectos do desenvolvimento infantil, além das de ordem mais subjetiva de cada agente envolvido no contexto de vida de cada criança. Vale ressaltar que diálogo entre a escola e os familiares nem sempre era possível e, após a intervenção do projeto, um canal de comunicação foi aberto e estabelecido. Dessa maneira, a escola e as famílias puderam sair do papel de culpabilização do outro pela dificuldade, por meio da criação conjunta de estratégias de enfrentamento.

Este relato de experiência teve como objetivo explorar as potencialidades da terapia ocupacional nas ações de prevenção e promoção da saúde mental infantil no contexto educacional, a partir de uma proposta intersetorial construída em parceria com a equipe escolar. A demanda foi apresentada pela própria equipe, tratando-se, assim, de uma ação planejada e implementada com base nas necessidades e no contexto de ação, além de participação dos atores envolvidos.

Compreende-se a relevância de realizar ações intersetoriais no campo da saúde mental infanto-juvenil conforme proposto pelas diretrizes de cuidado a essa população no âmbito das políticas públicas. Ações desta natureza favorecem o desenvolvimento infanto-juvenil, assim como são fundamentais na garantia de um cuidado integral e efetivo, responsabilizando e potencializando diferentes atores envolvidos nesse processo de cuidado.

Reforça-se que a terapia ocupacional é uma profissão que apresenta dentre suas normativas o objetivo de participar da formulação e implementação de políticas e ações setoriais e intersetoriais, podendo atuar em diferentes contextos de inserção da criança e do adolescente. Desta forma, o profissional atua para além da clínica, mas principalmente por meio de uma prática intersetorial de construção do cuidado compartilhado, desenvolvendo um trabalho conjunto com educadores, familiares e com as próprias crianças, buscando garantir o acesso a melhores condições de desenvolvimento, saúde mental e, portanto, de vida.

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A intersetorialidade no campo da saúde mental infantojuvenil: proposta de atuação da terapia ocupacional no contexto escolar

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Resumo Introdução A assistência à saúde mental infantojuvenil está pautada em algumas diretrizes...