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Correciones de Historia clínica pediátrica.pptx

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Fernando Carranza
Ivana Chiluisa
Paula Corella
Andrés Flores
Emily López
Paola Quintero

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1. Madre sana sin patologías previas al embarazo.

2. Gestación número: 3

3. Edad al iniciar el embarazo: 36 años

4. Duración: 40 semanas

5. Tipo de embarazo: único

6. Enfermedades o complicaciones durante la gestación: no refiere.

7. Controles prenatales: 3 controles

8. Ecografías: 3, sin hallazgos patológicos

9. Parto: Vaginal

10. Estado al nacer: sano y consciente

11. Peso al nacer: 3600 gr

12. Talla al nacer: 55 cm

13. Estado durante la primera semana: evolución favorable

14. Cianosis, ictericia o convulsiones: Ninguna

15. Patología al nacer: Ninguna

15. APGAR: 10/10
16. Crecimiento y desarrollo psicomotríz normal.
17. Lactancia materna: única hasta los 6 meses, y posterior fue intercalando con alimentos hasta los 2 años.

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1. Orgánicos:

Alérgicos: Alergia a la penicilina y la piña.

Infecciosos: Madre del paciente refiere infecciones respiratorias y gastrointestinales a repetición con una frecuencia de 4 a 5 veces en el último año. Hace una semana presentó un cuadro gripal.

Traumáticos: No refiere

Otros: No refiere

2. Psíquicos: No refiere

3. Hospitalizaciones: Madre del paciente refiere   hospitalización por una ocasión a los 5 años debido a una neumonía complicada.

4. Quirúrgicos: No refiere
5. Vacunación: Esquema de vacunación completo

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Alimentación:

Tres comidas al día a la misma hora.

En el desayuno acostumbra a comer pan, huevos revueltos, embutido, leche o jugo de naranja, y queso

En el almuerzo acostumbra a comer, arroz blanco, ensalada con tomate, lechuga, zanahoria o rábanos y como proteína carne o pollo, no le gusta el pescado ni los mariscos. La madre refiere que evitan el consumo de alimentos fritos.

En la merienda acostumbra a comer un sándwich de aguacate o de  jamón con queso con un vaso de yogurt.

Consume una porción de fruta 3-4 veces por semana

Consume dulces y bebidas azucaradas 1 o 2 veces por semana

Suplemento vitamínico:   Pharmathon Kiddi jarabe, una cucharada al día desde hace un año.

Micción: tres veces al día, orina de características normales.

Deposición: dos veces al día. No tiene problemas de estreñimiento y  ha presentado de 4-5 episodios de diarrea en el último año.

Actividad física:  practica fútbol todos los recreos en su escuela y acude a un curso de natación 1 vez por semana.

Sueño:   No tiene problemas para conciliar el sueño, y tampoco se despierta en la madrugada. Entre semana se acuesta alrededor de las 9 de la noche y se despierta a las 6:30 de la mañana y los fines de semana se levanta a las 7 de la mañana.

Tóxicos: Ninguno

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Padre, con diabetes mellitus desde hace 5 años y antecedente de apendicectomía a los 17 años.

Abuela materna, con hipertensión arterial diagnosticada hace 13 años.

Abuelo paterno, con diabetes  mellitus diagnosticada hace 20 años.

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●  Dirección de la vivienda: Quito, José María Bidarrue E6-140 y  Gonzalo Zaldumbide, la Kennedy.

● Tipo de construcción: Casa propia de 3 pisos, cemento, pintada

● ¿Cuenta con servicios básicos? Sí

● ¿Cuántas personas viven ahí? 5, Papá, mamá, 2 hijos y el paciente.
● Relacionamiento: Se relaciona adecuadamente con todos los miembros de la familia.

● Número de cuartos: 4 habitaciones, 4 baños, cocina,  comedor, terraza descubierta y garage.

● Condiciones de la habitación: Habitación propia con armario y juguetes
● Convivencia con animales: No

● Actividades: asiste con normalidad a la escuela. De lunes a viernes. de 8 am a 12 am. Curso de natación una vez por semana.

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Desarrollo psicomotríz de acorde a la edad: Buena coordinación en extremidades, marcha normal, atención y comprensión normal y  juego normal para la edad. Habla adecuada.

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Erupción a corde a la edad: Incisivos superiores e inferiores, incisivos laterales inferiores definitivos.

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No refiere desarrollo de caracteres sexuales secundarios masculino. Tanner 1.

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1. Peso actual: 26 Kg
2. Talla actual: 1,28 m
3. IMC: 17,8 (peso saludable)

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Piel y faneras

La piel se observa sin lesiones primarias o secundarias planas, sólidas o líquidas. Tiene una pigmentación uniforme, y se observa sequedad como signo de deshidratación; se encuentra sudoración leve. A la palpación la temperatura es normal y al evaluar la turgencia no se encuentran signos de deshidratación grave.

Pelo terminal de moderada cantidad, negro, distribuido en cuero cabelludo, cejas y pestañas. Aseo adecuado, sin presencia de lesiones, ni liendres y piojos.

Uñas completas, de forma rectangular, simétricas, de bordes redondeados y lisos, consistencia dura, textura lisa, grosor uniforme, color rosado, sin depresiones, curvatura normal. Se aprecia una buena higiene y cuidado.

Cabeza y cuello

Cabeza normocefálica, postura y alineación normal, a la palpación no se observan alteraciones  en su morfología ni presencia de lesiones, nódulos o masas.

Linfadenopatia cervical lateral derecha de forma redondeada y un tamaño 0,5 cm diámetro, tipo móvil, de consistencia blanda; presenta un dolor leve a la palpación.

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Examen físico _ Cabeza Piel y fáneras . Cabeza y cuello