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Tabla valores de referencia hemoleucograma

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1. OMS. Concentraciones de hemoglobina para diagnosticar la anemia y evaluar su gravedad [internet]. 2011 [citado 19 de octubre de 2020];1(11):1-6. Disponible en:  https://www.who.int/vmnis/indicators/haemoglobin_es.pdf

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Cuestionario sobre el enfoque del paciente con anemia

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Cuestionario sobre el enfoque del paciente con anemia

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Aquí pondrás a prueba tus conocimientos, ¡Mucha suerte!

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Haemolytic Anaemia, classification (intravascular, extravascular), pathophysiology and investigations.

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Paciente masculino de 56 años de edad, diagnosticado hace 6 meses con anemia por déficit nutricional, que desde hace 7 meses aproximadamente, inició con astenia, adinamia, “lengua lisa”, queilitis angular y pérdida de peso subjetiva de aproximadamente 4 kg durante el primer mes. Desde hace 2 semanas nuevamente comenzó a presentar de manera abrupta astenia y adinamia, acompañado de disnea de medianos a pequeños esfuerzos que mejoraba con el reposo; y en la última semana comenzó con taquicardia subjetiva, cefalea global persistente, ictericia en escleras y palmas, mareo, escalofrío constante y la noche anterior a la teleconsulta, experimentó fiebre de 38°C.

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Algoritmo diagnóstico para pacientes con sospecha de anemia

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Algoritmo diagnóstico para pacientes con sospecha de anemia

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1. Ante la duda del tipo de anemia, particularmente en las microcíticas, siempre queda el recurso de administrar un tratamiento de prueba con hierro durante 1-2 meses, como criterio diagnóstico definitivo por la alta prevalencia de anemias relacionadas a la falta de nutrientes especialmente en hierro y ácido fólico.

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Mateo Santiago Chacón
Damián David Cifuentes
Daniela Sofía Cogollo Marin
María Alejandra González
Julián David Londoño

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2. Nos podemos encontrar ante una anemia inexplicable (anemia idiopática del envejecimiento, anemia de trastornos crónicos) que se presenta en aproximadamente 20 a 30% de los ancianos anémicos. En la práctica clínica la evaluación incluye la búsqueda de una enfermedad crónica utilizando reactantes de fase aguda, tales como velocidad de sedimentación globular, fibrinógeno plasmático y proteína C reactiva y confirmando la anemia con un cuadro hemático completo y extendido de sangre periférica.

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2. Gobierno Federal Mexicano. Prevencio, diagnostico y tratamiento de la anemia por deficiencia de hierro en niños y adultos. Guía de referencia rápida [internet]. 2011 [citado 19 de octubre de 2020]. IMS415-10. Disponible en:  http://www.cenetec.salud.gob.mx/descargas/gpc/CatalogoMaestro/415_IMSS_10_Anemia_def_hierro_May2a/GRR_IMSS_415_10.pdf

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Autoimmune hemolytic anemia

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“Tengo una debilidad que no puedo ni pararme de la cama”

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Astenia

Adinamia

Glositis atrófica

Queilitis angular

Pérdida de peso subjetiva

Dx de anemia por déficit vitamínico 6 meses atrás,  tratado con suplemento intramuscular.

Disnea de pequeños esfuerzos

Taquicardia subjetiva

Cefalea

Ictericia mucocutánea que destaca en escleras, paladar y palmas

Vértigo

Escalofríos

Fiebre de 38°C

Hepatoesplenomegalia

Mucosa labial pálida

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Paciente masculino de 56 años de edad, que cursa con cuadro clínico de 7 meses de evolución en el cual refirió astenia, adinamia, glositis atrófica, queilitis angular y pérdida de peso subjetiva. Sin embargo, desde hace 2 semanas presentó nuevamente dichos síntomas, acompañados de disnea de pequeños esfuerzos, taquicardia subjetiva, cefalea, ictericia, vértigo, escalofríos y fiebre de 38°C la noche anterior a la consulta.

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Negó alteraciones adicionales a las descritas en enfermedad actual

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Astenia

Adinamia

Glositis atrófica

Queilitis angular

Pérdida de peso subjetiva

Disnea de pequeños esfuerzos

Taquicardia subjetiva

Cefalea

Ictericia

Vértigo

Escalofríos

Fiebre de 38°C (un episodio)

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Patológicos: Anemia por déficit de vitamina B12, hace 6 meses.

Farmacológicos: Complejo B intramuscular, desde hace 6 meses. Primero una inyección de 2ml cada semana, luego una cada 15 días y actualmente cada mes para el tratamiento de la anemia previamente diagnosticada.

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Paciente alerta y orientado en las tres esferas. Actualmente pesa 82 kg, mide 1,74 cm, tiene un índice de masa corporal de 27,08 kg/m2; y presenta facies ictéricas.

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Frecuencia cardiaca: 112 lpm

Pulso radial: 112 ppm simétrico, rítmico, fuerte, de buena intensidad, amplitud conservada.

Presión arterial: 135/70 mmHg en brazo derecho, en posición sedente.

Temperatura axilar: 38°C

Frecuencia respiratoria: 18 resp/min.

Saturación de O2: 93%, sin oxígeno suplementario

Llenado capilar: <2 seg.

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Piel y anexos: Se observó ictericia en paladar y palmas, además de palidez generalizada.

Órganos de los sentidos:

Ojos: conjuntivas ictéricas

Boca: mucosa labial y gingival pálidas. Se encontró lengua lisa y queilitis angular.

Abdomen: No se observó circulación colateral ni distensión abdominal. A la percusión se estima un hígado de 18 cm de tamaño aproximadamente y matidez hepática 1cm por debajo del reborde costal derecho. Se palpa borde esplénico y hepático 1cm por debajo del reborde costal, de borde liso y no doloroso a la palpación.

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3. Si nos encontramos con una anemia microcítica no ferropénica, no asociada a ningún proceso crónico, el paciente debe ser derivado a consultas de hematología para su valoración por posible presencia de hemoglobinopatías como puede ser la beta talasemia.

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Anemia macrocítica regenerativa, y el diagnóstico presuntivo sería una anemia hemolítica, además, la calificaríamos también como autoinmune debido a que el test directo antiglobulina dio positivo. Al extendido de sangre periférica se observa anisocitosis +, macrocitos ++ y microcitos +. Lo anterior permite que se plantee la impresión diagnóstica de anemia hemolítica autoinmune por anticuerpos calientes.

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4. La anemia normocítica puede ser la primera manifestación de una enfermedad sistémica. Se debe investigar la aparición de síntomas inespecíficos como fiebre, pérdida de peso, anorexia y malestar general, así como la realización de pruebas médicas, tanto de laboratorio como radiológicas, que ayuden en el diagnóstico, teniendo en cuenta que la anemia no es un diagnóstico como tal sino una consecuencia de una enfermedad de base.

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Los esteroides son el tratamiento de elección en la Anemia Hemolítica Autoinmune por anticuerpos calientes, a una dosis de 40 a 60 mg/día de prednisona o 1 mg/kg por una a tres semanas en adultos como es el caso de nuestro paciente, no valoramos la posibilidad de iniciar transfusiones sanguíneas ya que no tiene ningún desequilibrio hematológico y tampoco es estrictamente necesario. La respuesta al tratamiento ocurre durante las primeras dos semanas, con reticulocitosis y aumento semanal de 2 a 3 g/dl en la concentración de Hb. Una vez que la Hb llega a 10 g/dl debe iniciarse una reducción progresiva en la dosis hasta llegar a 15 mg por día como mantenimiento, por un máximo de 12 a 18 meses. Si el caso evoluciona a estados fulminantes se puede iniciar con metilprednisolona intravenosa, 100 a 200 mg/día en dos dosis por 10 a 14 días.

No sabemos el desenlace de nuestro paciente ya que no se le ha otorgado ningún tratamiento aún, pero confiamos en que el tratamiento de nuestra elección si logre los objetivos propuestos, al igual que debemos monitorear estrictamente al paciente, y proporcionarle un autocuidado y educación oportuna para que su mejoría sea exitosa.

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5. Los signos y síntomas de la anemia van a variar según la causa de la misma y el tiempo de duración que esta ha tenido. Pero las principales manifestaciones clínicas del síndrome anémico son la palidez, la astenia, adinamia, taquicardia, cefaleas o mareos.

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6. Los antecedentes personales son importantes para poder establecer un posible origen de pérdida de sangre o un patrón de herencia que permita entender la sintomatología del paciente al momento que llega a la consulta. Como posibles fuentes de hemorragia estaría la presencia de melenas y la hematoquecia o rectorragia, sangrado menstrual abundante, historia de alimentación y cantidad, cirugía de abdomen previa, medicamentos e historia familiar de hemoglobinopatías como la anemia falciforme o historia familiar de cáncer.

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Pernicious anemia

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3. Fortoul van der Goes Teresa I. Histologia y biología celular. Hematopoyesis [internet]. 3era ed [citado 19 de octubre de 2020]. Disponible en:   https://aplicacionesbiblioteca.udea.edu.co:2553/content.aspx?sectionid=150301032&bookid=1995&Resultclick=2#1138472406

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4. Victor W. Rodwell, David A. Bender, Kathleen M. Botham, Peter J. Kennelly, P. Anthony Weil. Harper bioquimica ilustrada. Micronutrientes, vitaminas y minerales. 31 ed. [citado 19 de octubre de 2020]. Disponible en:   https://aplicacionesbiblioteca.udea.edu.co:2553/content.aspx?bookid=2743&sectionid=230147788#230147905

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Continuar con la administración del complejo B en dosis de 2 ml durante cada mes para el tratamiento de la anemia perniciosa previamente diagnosticada y se hace un ajuste de dosis en caso de que los síntomas persistan.

Para el tratamiento de la anemia hemolítica autoinmune por anticuerpos calientes el tratamiento de primera línea puede consistir en una transfusión sanguínea, con el propósito de detectar y tratar de manera inmediata cualquier reacción hemolítica, de modo que sólo es una medida de mantenimiento mientras se instituye un tratamiento específico. Además, los esteroides son el tratamiento de elección en la AHAI por anticuerpos calientes, a una dosis de 40 a 60 mg/día de prednisona o 1 mg/kg por una a tres semanas. Una vez que la Hb llega a 10 g/dl debe iniciarse una reducción progresiva en la dosis hasta llegar a 15 mg por día como mantenimiento, por un máximo de 12 a 18 meses.