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Pressão arterial é a força exercida pelo sangue sobre as paredes dos vasos. Sofre variações contínuas, na dependência da posição do indivíduo, das atividades e das situações em que ele se encontra.

Tem por finalidade promover uma boa perfusão dos tecidos e assim possibilitar as trocas metabólicas. Está relacionada com o trabalho do coração e traduz o sistema de pressão vigente na árvore vascular arterial.

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Devem ser analisados:

Pulso radial: análise do pulso radial abrange as seguintes características semiológicas: estado da parede arterial, frequência, ritmo, amplitude ou magnitude, tensão ou dureza, tipos de onda e comparação com a artéria homóloga;

Pulso capilar: rubor intermitente e sincrônico com o pulso radial que se observa em certas regiões, particularmente nas unhas. Observando com boa iluminação e atenção, pode-se ver nítida pulsação nos casos de aumento da pressão diferencial, como ocorre na insuficiência aórtica, na fístula arteriovenosa, no hipertireoidismo e na anemia intensa. Em condições normais, a zona pulsátil é muito discreta, às vezes imperceptível;

Pulsações das artérias carótidas e das veias jugulares (pulso venoso): verifica-se o estado da parede arterial (endurecimento, dilatação, tortuosidade); a amplitude do pulso, tendo valor diagnóstico a diferença entre uma carótida e a outra, que é indicativa de estenose ou oclusão do vaso; a ocorrência de frêmito, que pode ter origem na própria carótida (estenose ou oclusão) ou ser irradiado de uma lesão estenótica da valva aórtica..

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O exame físico do coração só estará concluído quando o examinador obtiver os dados relativos à aorta e aos vasos do pescoço (carótidas e jugulares), isso porque boa parte dos fenômenos hemodinâmicos normais e patológicos repercute com nitidez nestes vasos.
Além disso, estes vasos, especialmente a aorta, podem ser sede de lesões facilmente reconhecidas ao exame clínico.
O exame da aorta é feito por inspeção, palpação e ausculta.

Para a inspeção, é mais conveniente examinar a parede torácica olhando-a obliquamente, de modo que o raio visual a tangencie. Procure evidenciar abaulamentos pulsáteis que são indicativos de aneurisma aórtico. Se a dilatação for da aorta ascendente, a dilatação projeta-se à direita do esterno, no nível do 2o e do 3o espaço intercostal. Quando a dilatação é da crossa aórtica, esta pode tornar-se visível e palpável no manúbrio esternal. Nos grandes aneurismas da aorta descendente, é possível encontrar um abaulamento pulsátil no dorso do paciente.

A ausculta é realizada nas áreas de projeção dos vários segmentos da aorta, cumprindo ressaltar que os sopros originários na aorta descendente são mais audíveis na parte posterior do tórax, à esquerda da coluna vertebral. O sopro da estenose da valva aórtica irradia-se na direção da corrente sanguínea que penetra na aorta, podendo alcançar os vasos do pescoço. A ausculta nos casos de aneurisma é variável; ora nada se percebe, ora aparece sopro sistólico.

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Fazem parte da rotina de ausculta do coração outras áreas no precórdio e nas adjacências, dentre as quais se destacam as seguintes:

■ Borda esternal esquerda, que corresponde à região situada entre a área pulmonar e a tricúspide

■ Borda esternal direita, que vai do foco aórtico ao 5o espaço intercostal direito, justaesternal

■ Endoápex ou mesocárdio, que é a área situada entre o foco tricúspide, o foco mitral e o aórtico acessório

■ Regiões infra e supraclaviculares, direita e esquerda

■ Regiões laterais do pescoço, muito importantes para a caracterização do sopro de estenose aórtica cuja irradiação segue a direção do fluxo sanguíneo ejetado pelo ventrículo esquerdo

■ Regiões interescapulovertebrais, principalmente a região interescapulovertebral esquerda, em que melhor se ausculta, com frequência, o sopro da persistência do canal arterial.

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Foco ou área mitral: situa-se no 5o espaço intercostal esquerdo na linha hemiclavicular e corresponde ao ictus cordis ou ponta do coração. Cumpre salientar, todavia, que, nos pacientes com cardiomegalia acentuada, este foco desloca-se lateralmente na direção da linha axilar anterior. Por isso, antes de começar a ausculta do coração, é indispensável localizar o ictus cordis, pois, nesta área, melhor serão percebidos os fenômenos estetoacústicos – alterações de bulhas, estalidos, sopros – originados em uma valva mitral estenótica e/ou insuficiente.

Foco ou área pulmonar: localiza-se no 2o espaço intercostal esquerdo, junto ao esterno. É neste foco em que se têm as condições ideais para a análise dos desdobramentos – fisiológico ou patológico – da 2a bulha pulmonar.

Cumpre notar que os fenômenos acústicos originados nas valvas pulmonares, normais ou lesadas, são audíveis apenas nesta área, pouco ou nada se irradiando para os demais focos.

Foco ou área aórtica: situa-se no 2o espaço intercostal direito, justaesternal. No entanto, deve-se estar consciente de que, muitas vezes, o melhor local para perceber os fenômenos acústicos de origem aórtica é a área compreendida entre o 3o e o 4o espaço intercostal esquerdo, nas proximidades do esterno, à qual se dá a denominação de foco aórtico acessório.

Foco ou área tricúspide: corresponde à base do apêndice xifoide, ligeiramente para a esquerda. Os fenômenos acústicos originados na valva tricúspide – principalmente o sopro sistólico indicativo de insuficiência desta valva – costumam ser mais percebidos nas proximidades da área mitral. Por isso, como se verá mais adiante, é indispensável auscultar o coração durante a inspiração profunda, com o que se obtém intensificação do sopro se ele for de origem tricúspide.

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Em uma ausculta cardíaca correta, todo o precórdio e as regiões circunvizinhas, incluindo a região axilar esquerda, o dorso e o pescoço, precisam ser auscultados. Os clássicos focos servem como pontos de referência porque, nas regiões correspondentes a eles, encontram-se as informações mais pertinentes às respectivas valvas.

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Realizam-se a inspeção e a palpação simultaneamente porque os achados semióticos tornam-se mais significativos quando analisados em conjunto.
Os seguintes parâmetros devem ser sistematicamente analisados:

Pesquisa de abaulamento: abaulamento desta região pode indicar a ocorrência de aneurisma da aorta, cardiomegalia, derrame pericárdico e alterações da própria caixa torácica.

Análise do ictus cordis: investigando-se localização, extensão, mobilidade, intensidade e tipo da impulsão, ritmo e frequência. O deslocamento do ictus cordis indica dilatação e/ou hipertrofia do ventrículo esquerdo, como ocorre em estenose aórtica, insuficiência aórtica, insuficiência mitral, hipertensão arterial, miocardiosclerose, miocardiopatias e algumas cardiopatias congênitas.

Análise de batimentos ou movimentos visíveis ou palpáveis: além do ictus cordis, podem ser encontrados no precórdio e áreas vizinhas outros batimentos visíveis ou palpáveis, ou seja, retração sistólica, levantamento em massa do precórdio, choques valvares, cliques, pulsação epigástrica e pulsação supraesternal.

Pesquisa de frêmito cardiovascular: Frêmito cardiovascular é a designação aplicada à sensação tátil determinada por vibrações produzidas no coração ou nos vasos. Ao encontrar-se um frêmito, três características precisam ser investigadas:
- Localização, usando-se como referência as áreas de ausculta;
- Situação no ciclo cardíaco, diferenciando-se, então, pela coincidência ou não com o ictus cordis ou o pulso carotídeo, os frêmitos sistólico, diastólico e sistodiastólico;
- Intensidade, avaliada em cruzes (+ a ++++).

Os frêmitos correspondem aos sopros.

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As doenças do coração manifestam-se por variados sinais e sintomas, alguns originados no próprio coração, outros em diferentes órgãos nos quais repercutem com mais intensidade as alterações do funcionamento cardíaco:

dor cardíaca;

palpitações;

dispneia;

tosse e expectoração;

chieira;

hemoptise;

desmaio (lipotimia e síncope);

alterações do sono;

cianose;

edema;

astenia;

posição de cócoras.

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Antecedentes pessoais: destacam-se a relação entre infecções estreptocócicas, principalmente da bucofaringe, e lesões orovalvares de etiologia reumática. Estão bem comprovadas as relações entre lesões renais e hipertensão arterial.

Fatores genéticos:  indiscutível sua importância na hipertensão arterial essencial e na cardiopatia isquêmica.

Hábitos de vida: destacam-se o tabagismo, o alcoolismo e o sedentarismo, relacionados com o aparecimento de aterosclerose e hipertensão arterial.

Condições socioeconômicas e culturais, as quais quase sempre estão associadas, também influem nas doenças do coração. É certo que as péssimas condições das habitações rurais e da periferia das cidades estão entre as causas determinantes da endemia chagásica.

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Idade: nas crianças e jovens, predominam as anomalias congênitas e os episódios iniciais da doença reumática; a doença de Chagas e a hipertensão arterial são mais frequentes dos 20 aos 50 anos de idade; a doença arterial coronariana – angina de peito e infarto agudo do miocárdio – é mais comum acima da quinta década de vida, apesar de aparecer cada vez mais precocemente.

Sexo: as lesões mitrais, especialmente a estenose e o prolapso da valva mitral, ocorrem mais em mulheres jovens, enquanto a aterosclerose coronária predomina no sexo masculino até os 45 anos de idade.

Cor da pele: é o caso da anemia falciforme. A hipertensão arterial, além de ser mais frequente nos negros, aparece em faixas etárias mais baixas e apresenta evolução mais grave.

Profissão: pacientes cardíacos que exercem profissões que exigem esforço físico intenso, é mais frequente o aparecimento de insuficiência cardíaca. Por outro lado, as atividades que se acompanham de estresse emocional ou que o provocam constituem um fator importante na hipertensão arterial e na cardiopatia isquêmica.

Naturalidade e o local da residência: relacionam-se com as doenças endêmicas, como a alta incidência da doença de Chagas.

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A diminuição do murmúrio vesicular pode resultar de numerosas causas, entre as quais se destacam: presença de ar (pneumotórax), líquido (hidrotórax) ou tecido sólido (espessamento pleural) na cavidade pleural; enfisema pulmonar, dor torácica de qualquer etiologia que impeça ou diminua a movimentação do tórax, obstrução das vias respiratórias superiores (espasmo ou edema da glote, obstrução da traqueia), oclusão parcial ou total de brônquios ou bronquíolos.

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Auscultam-se a voz nitidamente pronunciada e a voz cochichada. Para isso, o paciente vai pronunciando as palavras “trinta e três”.
Os sons produzidos pela voz e ouvidos na parede torácica constituem o que se chama ressonância vocal.

Em condições normais, tanto na voz falada como na cochichada, a ressonância vocal constitui-se de sons incompreensíveis, isto é, não se distinguem as sílabas que formam as palavras. Isto porque o parênquima pulmonar normal absorve muitos componentes sonoros. Todavia, quando está consolidado (pneumonia, infarto pulmonar), a transmissão é facilitada.

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A ausculta é o método semiológico mais importante no exame físico dos pulmões. É funcional por excelência, uma vez que possibilita analisar o funcionamento pulmonar.
Os sons pleuropulmonares podem ser assim classificados:

■ Sons normais

• Som traqueal

• Som brônquico

• Murmúrio vesicular

• Som broncovesicular

■ Sons anormais

• Descontínuos: estertores finos e grossos

• Contínuos: roncos, sibilos e estridor

• Sopros

• Atrito pleural

■ Sons vocais

• Broncofonia, egofonia, pectorilóquia fônica e afônica.

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Quatro tonalidades de som são obtidas:
(1) som claro pulmonar ou sonoridade pulmonar nas áreas de projeção dos pulmões;
(2) som timpânico no espaço de Traube;
(3) som maciço na região inferior do esterno (macicez hepática);
(4) som maciço na região inframamária direita (macicez hepática) e submaciço na região precordial

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O frêmito toracovocal (FTV) corresponde às vibrações das cordas vocais transmitidas à parede torácica. Deve-se fazer com que o paciente pronuncie "trinta e três”.

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Esta técnica é útil na identificação dos processos localizados nas bases e que reduzem a mobilidade da região

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A palpação permite examinar lesões superficiais quanto a forma, volume e consistência.

A sensibilidade superficial e profunda, a dor provocada e espontânea ou qualquer outra manifestação dolorosa podem ser avaliadas pela palpação.

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A inspiração dura quase o mesmo tempo que a expiração, sucedendo-se os dois movimentos com a mesma amplitude, intercalados por leve pausa. Quando uma dessas características modifica-se, surgem os ritmos respiratórios anormais:

Respiração de Cheyne-Stokes

Respiração de Biot

Respiração de Kussmaul

Respiração suspirosa.

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Observar a movimentação do tórax e do abdome, com o objetivo de reconhecer em que regiões os movimentos são mais amplos:

Em pessoas sadias, na posição de pé ou na sentada, quer no sexo masculino quer no feminino, predomina a respiração torácica ou costal, caracterizada pela movimentação predominantemente da caixa torácica.

Em decúbito dorsal, em ambos os sexos, a respiração é predominantemente diafragmática, prevalecendo a movimentação da metade inferior do tórax e do andar superior do abdome.

A observação do tipo respiratório tem importância no diagnóstico da fadiga e da paralisia diafragmática, condições em que a parede abdominal tende a se retrair na inspiração, ao contrário do que ocorre na respiração diafragmática normal.

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O tórax é observado tanto com o paciente sentado como deitado.

Na inspeção estática examinam-se a forma do tórax e suas anomalias estruturais, congênitas ou adquiridas, localizadas ou difusas, simétricas ou não.

Na inspeção dinâmica observam-se os movimentos respiratórios, suas características e alterações.

Deve-se avaliar, de início, o estado de consciência do paciente.
Na pele observam-se a coloração e o grau de hidratação, bem como se há lesões elementares sólidas, correlacionando-as com as doenças pulmonares.
O sistema muscular deve ser examinado de maneira comparativa, a fim de que se possa surpreender alterações tróficas de grupos musculares.
Nas partes ósseas, deve-se procurar retrações e abaulamentos difusos ou localizados.

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dor torácica;

tosse;

expectoração;

hemoptise;

vômica;

dispneia;

sibilância;

rouquidão;

cornagem.

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Domicílios atual e anteriores: dependendo do local onde mora existe maior fator de risco para determinadas doenças, e mesmo que tenha se mudado de uma região, isso não implica no fim de uma possível doença que foi causada em moradias anteriores.

Tempo de residência no local: o tempo que está em determinado local pode influenciar no agravamento e tempo que está sendo exposto aquele fator de risco.

Procedência, profissão e ocupação: cada continente, país, estado ou região tem sua nosologia prevalente. Ex:

- Indivíduos que lidam com galináceos, pássaros ou aqueles que visitaram grutas podem ser acometidos por histoplasmose, uma das mais contagiosas doenças que acometem o pulmão.

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Antecedentes pessoais: é importante saber, pois infecções pulmonares graves e extensas na infância ou juventude podem, no futuro, reduzir as reservas respiratórias em razão da proliferação de tecido cicatricial. Além disso, a desorganização tecidual broncopulmonar cria condições que facilitam o aparecimento de bronquiectasias, como ocorre no sarampo e na coqueluche.

Antecedentes familiares: a genética é muito importante, pois as doenças familiares dos pais tendem a surgir no futuro dos filhos, principalmente as doenças hereditárias.

Doenças preexistentes: deve-se indagar sobre as doenças preexistentes, pois, se tiverem relação com a doença atual, produzem um contexto clínico que torna possível associar uma à outra.

Medicamentos: medicamentos em uso devem ser anotados pela possibilidade de a doença atual do indivíduo ser consequência de efeitos colaterais ou de pneumopatia induzida por fármaco.

Tabagismo: apresenta relações diretas com bronquite, asma, enfisema e carcinoma brônquico.

Etilismo: é fator decisivo na eclosão de determinadas pneumonias, como as causadas pela Klebsiella.

Interrogatório sintomatológico: a indagação de todos os sintomas pode ser necessária para esclarecer se é uma doença primitivamente pulmonar ou se o pulmão está funcionando como espelho de uma doença sistêmica.

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Idade: algumas doenças são mais comumentes encontradas em determinadas idades. Ex:

- Na criança, o sarampo, a coqueluche e a tuberculose primária não devem ser esquecidos.
- A bronquiolite surge nos primeiros meses de vida, notadamente entre os 6 e os 12 meses.

Sexo: muitas doenças que afetam o pulmão têm predominância de sexo. Ex:

- A linfangioleiomiomatose (esporádica ou associada à esclerose tuberosa) ocorre exclusivamente em mulheres.
- A tuberculose, a criptococose e a paracoccidioidomicose são mais frequentes em homens.

Cor da pele: algumas doenças tem predominancia em pessoas negras ou brancas. Ex:

- A tuberculose e a sarcoidose predominam entre os negros.
- As colagenoses são mais comuns entre as pessoas de cor branca.

Profissão atual e anteriores: dependendo do local onde trabalha existe maior fator de risco para determinadas doenças. Ex:

- Em regiões de garimpo, em que se utilizam escavações, surgem com frequência casos de silicose.
- Os cabeleireiros podem ser acometidos de manifestações broncopulmonares em decorrência do uso frequente de spray.