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.

Medición de reclutabilidad

Descripción del método: método relativamente sencillo de realizaral pie de la cama. Se requiere como primera medida valorar la presión de cierre de la vía aérea ( para esto se requiere descender el flujo, la fr y que el vt se encuentre a 6 ml kg ).
Luego mediante calculadoras electrónicas que se encuentran fácilmente en internet, se evidencian los cambios de volumen con cambios de peep con un delta de 10. Se calcula la compliance a ambos valores de peep.
Con estos datos se carga en estqs calculadoras ( se puede realizar manualmente pero lo vuelve muy tedioso ) y se obtiene el I/R ratio si este es mayor a 0.5 nos habla de que el sistema respiratorio es reclutable y mejoraría con agregado de peep
.

Fundamento fisiológico: ante cambios de peep bruscos podríamos desenmascarar el volumen reclutado por la peep y de esta manera estimar la capacidad de reclutamiento.

Beneficios: permitirá rápidamente saber la capacidad de reclutamiento de el pulmon. no requiere instrumentos extra al respirador. Hay calculadoras virtuales. Ahorraria tiempo

Críticas: metodo tedioso  requiere cambios del setting. Solo predice la reclutabilidas pero no el valor de peep optima. No hay estudios en los que se pruebe frente a otros metodos.

Alguna experiencia, no la utilice nunca.

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Stress Index

Descripción del método

Metodo relativamente sensillo en el que se analiza en tiempo real la curva de presion tiempo con flujo constante. Este indice se puede calcular cuantitativamente o cualitativamente mediante la forma de la onda.

A saber

mediante visualizacion directa de la curva

SI > 1.1  (curva de P-T cóncava hacia arriba) indica sobredistensión ya que  la compliance baja segun aumenta el volumen( ver fundamento fisiologico).

2)SI < 0.9 (curva P-T cóncava hacia abajo) indica aumento de la compliance con el ingreso de volumen, lo que puede correlacionarse con reclutamiento tidal y riesgo de atelectrauma. posible mejora con el agregado de PEEP

3) SI entre 0.9 y 1, curva lineal indica falta de reclutamiento o sobredistension.

Fundamento fisiológico

El fundamento de este metodo se basa que en el sistema repiratorio, el ingreso de aire a flujo constante, en un sistema con resistensia inspiratoria fija, los cambios de presion relacionados con el ingreso de volumen dependeran exclusivamente del cambio en la compliance.

Beneficios

Beneficios

Metodo sensillo de visualizacion directa, calculado automaticamente por algunos respiradores.

permite valorar en tiempo real, sin requerimiento de maniobras dificultosas o grandes cambios en el setting respiratorio, el posible atelectrauma o sobredistension.

Críticas

Estudiado en animales.

no hay ECCAs que comaren este metodo con otros.

no se evidenciaron cambios en la mortalidad.

multiples confundidores no valorados en esta metodo, ej setting del respirador, autopeep, presion de cierre, etc

Experiencia personal:

No lo utilizo en la practica habitual.

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Tabla PEEP/Compliance luego de una maniobra de reclutamiento alveolar:

Descripción del método: en este método se titula la PEEP según mecánica pulmonar, buscándose la mejor PEEP o PEEP optima. Es el método más antiguo en el que se intenta conseguir la PEEP que se relaciona con mejor oxigenación, entrega de oxígeno y lavado de co2. A su vez sabemos que la compliance tiene una relación lineal con el tamaño pulmonar. Es un método tedioso ya que se refiere un aumento escalonado de la PEEP.

Fundamento fisiológico: la compliance tiene una relación directa con el volumen pulmonar aereado, obtener mediante este método la mejor peep, nos orienta a la mejor peep según mecánica respiratoria, está sería la que nos entrega mejor oxigenación ya que se tendría en proporcion el mayor número de unidades alveolares abiertas.

Beneficios: realizable bed side, no requiere instrumentos extra al respirador, es un método replicable, permite conocer el comportamiento del sistema respiratorio a distintos niveles de PEEP. Permite individualizar la PEEP según la mecánica respiratoria.

Críticas
No presenta cambios en mortalidad frente a gold standar
Los cambios en compliance pueden tener temporalidad distinta a la de este método (reclutadores tardíos)
La compliance es un promedio de las unidades alveolares no permite conocer el porcentaje de unidades sobredistendidas
No tiene en cuenta la evolución en el tiempo .

Alguna experiencia personal: en el garrahan usamos una estrategia similar, publicada por Boriosi, es útil para realizar docencia sobre mecánica pulmonar y fisiología del sistema respiratorio, no la he comparado con otros metodos

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EXPRESS
Descripción del método:

Este método publicado en el 2008 buscaba determinar si una estrategia de máximo reclutamiento (titular el PEEP para lograr presiones meseta entre 28 a 30 cmH2O, independiente del valor de la FiO2) tenía mejores resultados en términos de mortalidad a los 28 días que una de mínima distensión (nivel de PEEP entre 5 a 9 cmH2O), siempre manteniendo protección pulmonar ( VT a 6mL/kg).

Fundamento Fisiologico:

Comparar los resultados entre una estrategia de PEEP que aumente el reclutamiento alveolar y a la vez limite la hiperinsuflación con una estrategia dirigida a minimizar la distensión alveolar.

Beneficios:

Más días libres de ventilación mecánica,

Redujo los días sin fallo multiorgánico.

Críticas:

No se encontraron diferencias significativas en mortalidad.

Experiencia Personal:

No lo he utilizado.

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Descripción del método

En este método se selecciona el valor de PEEP, según valores prefijados por una tabla según la fio2 necesaria para tener una saturación entre 88 y 95 %, buscando una plateau menor de 30 con un vt de seis ml kg de peso corporal ideal.

En la tabla de PEEP/fio2 alta, el funcionamiento es el mismo la única diferencia es que la peep inicial es mayor a la de la tabla previa, iniciando con un valor de 12.

Fundamento fisiológico

Los pacientes mas graves son los pacientes que presentan mayor hipoxemia, por ende menor  PAFI, esto puede ser explicado por la presencia de shunt. Los pacientes mas severos, o sea con volúmenes pulmonares mas pequeños, podrían mejorar con PEEP mas altas

Beneficios

Es una estrategia sencilla, reproducible, y es la que mejor se correlaciona con los pacientes que tienen gran potencial de reclutamiento.

Criticas

No toma en cuenta los cambios en la mecánica del sistema respiratorio, los cambios hemodinámicos y los posibles efectos deletéreos de la PEEP en la oxigenación (sobre distensión)

Experiencia profesional

No la he utilizado

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Descripción del método: en un método valorado en un trabajo experimental en ratas en las cuales valoran la curva de presión tiempo, con flujo constante, a distintos volúmenes pulmonares, bajo, medio y alto, viendo los cambios en la morfología de la curva.

-si el SI es >1.1 se visualiza una curva cóncava hacia arriba que indica sobredistensión, por la caída de la compliance con el aumento del volumen.

-Si el SI es entre 0.9-1.1 se verá una curva de características lineales que indica que no hay ni reclutamiento ni sobredistensión.

-Si el SI es < 0.9 se visualiza una curva de presión tiempo cóncava hacia abajo, que indica aumento de compliance lo que significa reclutamiento.

Fundamento fisiológico: este método se explica teniendo en cuenta que con flujo constante y resistencias fijas los cambios que vemos en la presión con el ingreso de volumen nos mostraran los cambios en la compliance del sistema respiratorio. Y en el trabajo experimental lo que se evidencia es que ventilar a valores de SI entre 0.9-1.1 generaba menor inflamación (evidenciado en muestras de lavado alveolar) y por lo tanto menor VILI.

Beneficios: puede visualizarse gráficamente en la pantalla del respirador, no requiere de maniobras ni cálculos.

Críticas: es únicamente un estudio realizado en animales, no hay evidencia científica en humanos que justifique su utilización.

Experiencia personal: No lo utilice

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Descripción del método: este método lo que realiza es unas maniobras al pie de la cama, inicialmente valorando el cierre de la vía aérea a un valor de PEEP de 0, ya que este valor se tendrá que tener en cuenta para el cálculo de R/I, en caso que lo presente. Luego evidencia cambios de volumen exhalado en relación a cambios en la PEEP, con una maniobra decremental con una diferencia de 10 CmH20, con los delta de presiones y volumen obtenidos se calcula la compliance del pulmón reclutado y la compliance con PEEP baja. Cuanto mayor sea esta relación (>0.5), nos habla de la capacidad de reclutamiento que tiene ese pulmón.

Fundamento fisiológico: con este método se podría valorar la capacidad de reclutabilidad que tiene cada paciente y si se beneficiarian o no con el aumento de la PEEP, el cambio en el volumen exhalado que observamos al realizar la maniobra decremental de PEEP es el volumen reclutado que se logró con un valor de PEEP alto.

Beneficios: sería un método individualizado para setear PEEP según la capacidad de reclutamiento que tendria cada paciente, nos evitaria los efectos deletéreos de la PEEP ya que estaríamos seleccionando en qué pacientes usarla.

Críticas: requiere de maniobras y cálculos que hacer al lado de la cama del paciente, lo cual podría ser engorroso, aunque hay calculadoras en internet que realizando la maniobra y cargando los datos, realizan las cuentas y dan los resultados.

Alguna experiencia personal: había leído trabajos sobre el tema, no la utilice nunca.

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Descripción del método: en este método se aumenta la PEEP hasta lograr la mejor compliance del sistema respiratorio.

Fundamento fisiológico: la justificación de este método sería que la mejor compliance coincidiría con el mayor reclutamiento del sistema respiratorio en el que se encontrarían abiertas la mayor cantidad de unidades alveolares y poco sobredistendidas, ya que esto la disminuiría. Esto lograría la mejor oxigenación del paciente.

Beneficios: tiene en cuenta la mecánica pulmonar de cada paciente, optimiza la oxigenación y evitaría la sobredistensión de unidades alveolares.

Críticas. no presentó modificaciones en la mortalidad, los cambios en la compliance que observamos durante la titulación de PEEP no se mantienen en el tiempo ya que la compliance es un promedio de lo que sucede en un parénquima pulmonar heterogéneo con unidades alveolares colapsadas, otras reclutadas y probablemente algunas sobre distendidas, esto se modifica con el paso del tiempo a un mismo valor de PEEP.

Alguna experiencia personal: en la terapia intensiva pediátrica cuando titulamos PEEP lo hacemos observando la compliance pero también la saturación y los parámetros hemodinámicos del paciente. Es el método de selección de PEEP que más utilizamos.

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Descripción del método: este método es uno utilizado en un estudio publicado en el año 2008 en el que se compararon dos grupos uno con mínima distensión y otro con máximo reclutamiento, en este grupo se titulaba la PEEP hasta llegar a una presión plateau por debajo de 28-30 cmH2O, más allá de los resultados en la oxigenación

Fundamento fisiológico: el fundamento de este estudio era lograr el máximo reclutamiento posible, seteando un valor de PEEP máximo hasta llegar a un valor de presión plateau por debajo de 28-30 cmH2O, que esto limitaría la sobredistensión que podría generar el aumento de la PEEP, se mantenían valores protectivos de Vte y plateau.

Beneficios: utiliza todos valores dentro de los parámetros de protección pulmonar, intenta valores de PEEP elevados que favorecen el reclutamiento alveolar, es practicable. Se observan beneficios en el estudio: más días libres de ARM, mejoría en la oxigenación y en la compliance en el grupo de máximo reclutamiento.

Críticas: no evalúa la mecánica pulmonar de cada paciente ni evalúa cambios en la oxigenación con los aumentos en la PEEP, no se observaron mejoras en la mortalidad.

Alguna experiencia personal: no utilice este método.

# data[].attributes.body
Descripción del método: es un método arbitrario de seteo de la PEEP segun el deterioro en la oxigenación, a mayor requerimiento de FIO2 para lograr un objetivo de saturación de un PAO2 entre 55-80 mmhg o una saturación entre 88-95% se deberá aumentar la PEEP según la FIO2 seteada.

Fundamento fisiológico: el fundamento fisiológico de este método es que los pacientes más graves y con más deterioro en la oxigenación son los que se beneficiarían de aumentos en la PEEP ya que esto reclutaría unidades alveolares colapsadas y disminuiría el efecto shunt que presentan los pacientes con SDRA

Beneficios: es un método fácil de utilizar y reproducible.

Críticas: únicamente tiene en cuenta la FIO2 del paciente para el seteo de la PEEP, no valora mecánica pulmonar, capacidad de reclutamiento, no individualiza el seteo de la PEEP según el paciente.

Alguna experiencia personal. No tengo experiencia en la utilización de este método ya que soy intensivista pediátrica. Aunque se que existe un trabajo que evidencia mayor mortalidad en los pacientes pediátricos que utilizan valores de PEEP menores a los sugeridos en la tabla de PEEP/FIO2, a pesar de esto no es una práctica habitual en esta población.

# data[].attributes.body
Descripción del método:
Medición del volumen exhalado con los cambios de PEEP + cálculos de mecánica respiratoria permitiría estimar el reclutamiento.

Fundamento fisiológico:
Trata de clasificar a los pacientes en reclutables y no reclutables, por lo tanto quienes se beneficiarian con el uso de PEEP elevadas.

Beneficios:
Saber que paciente es reclutable. Todos los trabajos de maniobras de reclutamiento no clasifican los a los pacientes en reclutables o no reclutables.
Se puede aplicar al pie de cama.

Criticas:
Método engorroso, hay que hacer cálculos. Faltan trabajos que evaluen su aplicabilidad en la practica clínica.

Experiencia personal:
No se usa en pediatría.

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Descripción del método
Estudio realizado en pulmones de ratas. Randomizan en 3 grupos: mínimo, bajo y alto stress y lo clasifican según relación P-T respiración a respiración.
- SI entre 0.9 y 1.1  genera una curva P-T lineal, es decir sin reclutamiento ni sobredistensión.

- SI >1.1: relación P-T cóncava hacia arriba: a medida que el gas ingresa al sistema respiratorio, la Crs disminuye: Volumenes altos.
- SI <0.9: La compl SR aumenta a medida que aumenta el Vt: Volumenes bajos.

Fundamentos fisiológicos
A flujo constante, con la resistencia inspiratoria fija, los cambios de presión durante el ingreso del Vt al sistema respiratorio, están relacionados con los camibios en la compliance del SR.

Beneficios
Programar ventilacion mecánica en rango de SI 0.9 - 1,1 sería predictor de ventilación protectiva con menor riesgo de VILI en pulmones de ratas.

Críticas
Realizado en ratas. No evalúa mortalidad. Engorroso para aplicar en la practica clínica.

Experiencia laboral
No lo usamos en pediatría.

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En pediatría a veces utilizamos algo similar para titulación de PEEP.
Se titula PEEP 2 cmH2O en forma creciente cada 2-5 min, evaluando compliance del SR y saturometría. Se aumenta hasta que la Comp y/o Saturación caen (punto de inflexión superior de la curva de Compliance - Sobre distensión). Luego se realiza descenso de PEEP de la misma forma hasta notar caída de compl y/o Saturometría: Punto de inflexión inferior - Desreclutamiento. Se elige PEEP 2 cmH2O por encima del punto de desreclutamiento.

Tener en cuenta durante la maniobra los parámetros hemodinámicos.
Buscar como objetivo protectivo Vt bajos (no hay un valor, extrapolamos lo de adultos) y una presión plateau < 30 cmH2O en SDRA moderado y < 28 cmH2O en SDRA severo según PALICC.

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No hay mejora en mortalidad en comparación con otros métodos.

# data[].attributes.body
Menor riesgo de sobredistensión.
Fácil de aplicar, guiado por monitoreo respiratorio.

# data[].attributes.body
Elegir la PEEP que coincida con la mejor compliance del sistema respiratorio, por ende mejor intercambio gaseoso, mejor oxigenación

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Debería realizarse en VM a flujo constante, con resistencia inspiratoria fija. Los cambios de presión durante le ingreso de Vt al sistema respiratorio se correlacionan con la compliance. Así se elige la PEEP que correlacione con la mejor Compliance del sistema respiratorio.

# data[].attributes.body
Elegir PEEP según la mejor compliance del sistema respiratorio, que coincidiría con mejor saturación/oxigenación.

# data[].attributes.body
Soy intensivista pediátrica. No utilizamos este método en pediatría.

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No mostró cambios en mortalidad

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No cambios en mortalidad, pero si redujo días de ventilación mecánica.

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Estrategia de máximo reclutamiento: aumentar PEEP para reclutar la mayor cantidad de unidades alveolares que están colapsadas, sin exceder p plateau de 28-30.
Se obtendría mayores unidades de intercambio gaseoso, mejor oxigenación, con plateau protectiva.

# data[].attributes.body
Método que utiliza de base Vt 6 ml/kg del peso teórico del paciente. Evalua metido de maximo reclutamiento vs mínima distensión. Maximo reclutamiento: aplicar PEEP hasta alcanzar P Plat de 28-30 cmH2O. Minima distensión: utiliza niveles de PEEP bajos entre 5 y 9 cmH2O

# data[].attributes.body
Soy intensivista pediátrica. No la utilizamos la tabla en pediatría.

# data[].attributes.body
Sólo tiene en cuenta FIO2 y PEEP (no tiene en cuenta resto de la mecánica pulmonar). A su vez niveles elevados de PEEP podrían general inestabilidad hemodinámica y empeorar el intercambio gaseoso.

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Es una estrategia fácil de aplicar en la práctica clínica.

# data[].attributes.body
EL fundamento es que pacientes mas graves, con mayor hipoxemia se beneficiarían con niveles de PEEP mas elevados con objetivo de reclutar unidades alveolares colapsadas, aumentar el volumen pulmonar y mejorar el shunt que existe en SDRA.

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Se asignan valores de PEEP en forma creciente según requerimiento de FIO2.
Se realizaron 2 tablas, una con PEEP más altas para mismos niveles de FIO2. No hubo diferencias significativas entre los 2 grupos.

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ante cambios de peep buscamos medir los diferentes volumenes exhalados. 

# data[].attributes.subject
ante cambios de peep buscamos medir los diferentes volumenes exhalados. 

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Busca diferenciar a los pacientes que realmente se benefician con PEEP elevadas
si bien falta recaudar evidencia , es un método que usamos frecuentemente.

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El metodo consiste en el analisis de curvas y luego se calcula el indice de estres. Si este es mayor a 1.1 indicaria sobredistension. si es menor a o,9 indicaria riesgo de atelectrauma.

# data[].attributes.subject
El metodo consiste en el analisis de curvas y luego se calcula el indice de estres. Si este es mayor a 1.1 indicaria sobredistension. si es menor a o,9 indicaria riesgo de atelectrauma.

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Es mas usado como forma de monitoreo. no para titulacion de peep

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A pesar de tener varios años, sigue siendo la maniobra mas comunmente usada por su practicidad y facil manejo. 

# data[].attributes.subject
A pesar de tener varios años, sigue siendo la maniobra mas comunmente usada por su practicidad y facil manejo. 

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Al aumentar los valores de peep se busca aumentar la compliance enterndiendo asi como el mayor reclutamiento.

Como beneficio es un metodo simple de aplicar
La usamos bastante hoy en dia.

# data[].attributes.headline
Este metodo de eleccion de peep se mantiene siempre a VT 6 de peso predicho , buscando asi la minima distension. 

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Este metodo de eleccion de peep se mantiene siempre a VT 6 de peso predicho , buscando asi la minima distension. 

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DEntro de la criticas, pudo verse que no redujo la mortalidad de pacientes tratados .
No utilice esta maniobra

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Se trata de escoger un valor de peep segun la fio2 del paciente predicha por tabla. 

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Se trata de escoger un valor de peep segun la fio2 del paciente predicha por tabla. 

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Al aumentar la peep, se beneficiaran los alveolos en zonas de shunt
Como beneficio es facil y practico de utilizar
Como criticas deja afuera diferentes criterios restantes del estado general del paciente.
Fue muy usada en la epoca de Covid por su practicidad y disminucion de tiempo bed side

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Se realiza por la medición del volumen exhalado ante el cambio de PEEP y calculando la mecánica respiratoria, por lo que permitiría cuantificar el reclutamiento.

FUNDAMENTIS FISIOLOGICOS:
Se divide en 2 grupos:
-pacientes en reclutables
-no reclutables
a los primeros se les setean valores de PEEP elevada según el método ExPress, mientras que a los segundos PEEP moderada 8-12 cmH2O.

BENEFICIOS:
Se realiza al pie de la cama.

CRITICAS:
No demuestra cambios ni disminución en la mortalidad de los pacientes.

EXPERIENCIA PERSONAL:
no lo he utilizado.

# data[].attributes.body
El método propone que al aplicar flujo constante y teniendo una resistencia inspiratoria fija, los cambios que se generen en la presión a medida que ingresa el VT van a estar relacionados con los cambios de la compliance.
SI ( entre 0.9 y 1,1) curva lineal, no hay sobre distensión, ni reclutamiento.
SI es mayor a 1,1 la curva será cóncava y evidencia que hay sobre distensión, disminuye de la crs a volúmenes pulmonares elevados.
SI es menor a 0,9 la Crs aumenta,  a medida que ingresa el VT a bajo volumen.

FUNDAMENTOS FISIOLOGICOS:
Es el resultado de la relación de las variables de presión y tiempo en diferentes estrategias ventilatorias.

BENEFICIOS:
SI esta entre 0,9-1,1 minimiza los riesgos de VILI

CRITICAS:
No se evidencian disminución de la mortalidad.

EXPERIENCIA PERSONAL:
No la he utilizado

# data[].attributes.body
Consiste en la programación de la mejor PEEP con la mejor compliance

FUNDAMENTOS FISIOLOGICOS:
Considerar que la mejor peep es en base a la mejor compliance, y que por esto permite lograr mejor oxigenación, eliminación de CO2 y una correspondiente entrega de O2.

BENEFICIOS:
Disminuye el riesgo de distensión pulmonar y mejora el intercambio gaseoso.

CRITICAS:
No mejoro la mortalidad.

EXPERIENCIA PERSONAL:
También es uno de los métodos que mas utilizamos.

# data[].attributes.body
Se busca la mejor PEEP, hasta alcanzar una Presión Plateau de 28-30cmH2O, manteniendo los 6ml/kg de peso corporal predicho.

FUNDAMENTOS FISIOLOGICOS:
Estrategia de máximo reclutamiento ( peep mas elevadas), tenia mejores resultados que la estrategias de mínima distensión.

BENEFICIOS:
Reducción de los días de VM en pacientes severos.

CRITICAS:
No se demostró reducción significativa de la mortalidad.

EXPERIENCIA PERSONAL:
La utilizamos bastante en mi trabajo.

# data[].attributes.body
Se basa en seleccionar un valor de peep beneficiosa en base a la FIO2 deseable, para mantener el nivel de saturación correspondiente.

FUNDAMENTO FISIOLOGICO:
Los pacientes mas severos tienen menos PAFIO2, por presencia de shunt. Por esto podrían verse beneficiados con valores de PEEP elevados.

BENEFICIOS:
Es un método sencillo, de fácil aplicación considerada como la mejor correlación para el reclutamiento de pacientes.

CRITICAS:
No toma en cuenta la mecánica respiratoria del paciente, ni la estabilidad hemodinámica de estos.

EXPERIENCIA PERSONAL:
No lo uso mucho, en algún que otro momento durante la pandemia se tenia mas en cuenta.

# data[].attributes.body
Descripción del método
Es un método que se analiza la curva presión/tiempo a un flujo constante, y según ecuación u observación de la curva se calcula índica de estrés.
Un SI > 1.1  (curva de P-T cóncava hacia arriba) indica sobredistensión.
Un SI < 0.9 (curva P-T cóncava hacia abajo) indica reclutamiento tidal (ventilación a volúmenes bajos, riesgo de atelectrauma).

Fundamentos fisiológicos:
El fundamento fisiológico del SI radica en que, a flujo constante, con la resistencia inspiratoria fija, los cambios de presión durante el ingreso del VT al SR, están estrictamente relacionados a los cambios en la CSR.

Beneficios:
Programar una VM en un rango de SI 0,9-1,1 predice una estrategia que minimiza VILI

# data[].attributes.body
Descripción del método.
Busca titular PEEP según la máxima complacencia encontrada en el pte. Asi consiguiendo una mejor funcion pulmonar.

Fundamentos fisiologicos.
Según estudios la mejor peep se relaciona a la mejor CRS. Esta “mejor” PEEP coincidía con la mejor oxigenación, la mejor eliminación de CO2 y la mejor entrega de oxígeno

Beneficios:
Tiene en cuenta para su aplicacion la mecanica respiratoria del pte, teniendo en cuenta distensibilidad pulmonar y resistencias.

Experiencia laboral.
Es la más aplicada en mi trabajo junto con la tabla fio2/peep.

# data[].attributes.body
Descripción del método
Estrategia que busca la titulación de PEEP con una búsqueda en alcazar la Pplateau hasta 28-30 cmH20, siempre con un Vt protectivo de 6ml/kg.

Fundamentos fisiologicos
Busca el máximo reclutamiento alveolar del pte.

Beneficios:
Según los estudios marcan que se redujo la cantidad de días en VM.

Criticas:
Según estudios no reduce el porcentaje de mortalidad de los ptes.

Experiencia personal. No utilice dicha estrategia. Pero si siempre se busca una pplateau menor a 30 y una DP menor a 15.

# data[].attributes.body
Descripcion del método:
Es un método de seleccion de PEEP según fiO2 que requiera el paciente para mantener una Spo2 entre los 88-94% en base a una tabla ya estructurada según si la aplicacion va a ser sobre una PEEP alta o baja. Siempre aplicando en base a un VT protectivo en ml/kg sobre el Peso Ideal del paciente.

Fundamentos fisiologicos:
Esto lo encontramos en los pacientes más severos con SDRA, con índice PA/FIO2 baja, por la presencia de shunt pulmonar que presentan, los niveles de PEEP son proporcionales al porcentaje de reclutamiento que se quiere conseguir, al aumentar peep aumenta el potencial de reclutamiento.

Beneficios:
Utilización simple de la estrategia. Potencial de reclutamiento según los diferentes niveles de PEEP.

Críticas:
No tiene en cuenta para su analisis y aplicacion, la mecanica respiratoria del paciente y la estabilididad hemodinamica.

Experiencia laboral:
Se suele utilizar donde trabajo en ptes con dificultad de mantener o elevar una spO2 adecuada en las primeras horas post intubación. Igualmente intentando de acompañar con una evaluacion de la complacencia del pte.

# data[].attributes.body
PEEP incremental
Maniobra PC CMV
Modo PC CMV 15 cmh2o de presion
fio2 100%
ti 3 seg
fr 10
realacion IE 1.1
aumentar peep de manera escalonada, manteniendo p.pico hasta max de tolerancia a 60 cmh2o por uno a 3 min , suspender maniobra si se presenta una inestabilidad hemodinamica
FUNDAMENTO FISIOLOGICO;
ventilar alveolos colapsados
BENEFICIOS;
mejorar la hemodinamia del pcte y por sobre todo la oxigenacion de tejidos
CRITICA
evaluar bien a los potencial pctes para reclutar, como todo prodecimiento pues esta maniobra puede que en vez de mejorar, podria dañar mas.
ALGUNA EXP PERSONAL
lo he utilizado, de la misma forma descrita, pero iniciando con PEEP a 25 cmh2o en modo decremental, en el pctes con COVID19 con SDRA severo me ha resultado su utilizacion , la PAFI en algunos pctes han mejorado.

# data[].attributes.body
Es una maniobra que se realiza al pie de la cama, que por medio de la medición del volumen exhalado ante el cambio de PEEP y haciendo cálculos de mecánica respiratoria, permitiría cuantificar el reclutamiento.

# data[].attributes.body
fundamento: a flujo constante, con la resistencia inspiratoria fija, los cambios de presión durante el ingreso del VT, están estrictamente relacionados a los cambios en la CSR.
se realizan 3 estrategias ventilatorias: mínimo, bajo y alto stress y los clasificaron según los resultados de una ecuación que describe la relación P-T respiración a respiración.
es una estrategia ventilatoria que ayuda a verificar si se minimiza la VILI en pulmones

# data[].attributes.body
metodo:  titular peep con relacion a la CSR. donde se determinó que el valor de “mejor” PEEP coincidía con la mejor CRS. Esta “mejor” PEEP coincidía con la mejor oxigenación, la mejor eliminación de CO2 y la mejor entrega de oxígeno.
experiencia: poca. cuesta mucho en pediatria

# data[].attributes.body
es una estrategia de “máximo reclutamiento” aumentar la PEEP hasta alcanzar una Presión Plateau de  28 a 30 cmH2O, siempre manteniendo los 6 mL/kg de peso corporal predicho.
beneficio: reducir dias de ARM.
Critica: no reduce mortalidad.
Experoencia: nula

# data[].attributes.body
se cuantifica por medio del índice PAFI.( los tienen menor PaFiO2, debido a la presencia de shunt.) pacientes con sdra podrían verse beneficiados de valores de PEEP más elevados.
es una manera de programar la PEEP según el deterioro en la oxigenación. Los valores de PEEP aumentan conforme los pacientes requieren más FiO2.
PEEP/FIO2 ALTA es similar que la baja pero para los mismos valores de FiO2, valores de PEEP más elevados.
critica: no tiene en cuenta la inestabilidad hemodinamica ni la mecanica respiratoria.
experiencia: ninguna.

# data[].attributes.body
Descripcion del metodo:
Programar PEEP segun mejor CRS.

Fundamento fisiologico:
Se creia que la PEEP seteada segun CRS, otorgaba, mejor oxigenacion, mejoras en la eliminacion CO2 y entrega de O2.
Beneficios:
Disminuye riesgo de distension pulmonar, mejora intercambio gaseoso y funcion pulmonar.
Criticas:
LA crs es dependiente del VT programado y de la PEEP. Ademas de no tener efectos ante el gold standart que seria la tabla PEEP-FIO2.
Experiencia personal:
Utilizo un modificado en donde se setea segun DP, CRS, FIO2 y autopeep. con PEEP decremental desde 20 bajando la PEEP de 2 en 2.

# data[].attributes.body
Descripcion:
Se realiza la medicion del volumen exhalado ante el cambio de PEEP y haceindo calculos de mecanica respiratoria, permitira cuantificar el reclutamiento.
Fundamento fisiologico:
En caso de un pte reclutable al bajar la PEEP mayor sera el VT espiratorio, seran los ptes a los que se podra someter a PEEPs mas elevadas y verse beneficiados con su el incremento de la misma.
Beneficios:
Se puede realizar al pie de la cama sin exponer al pte a un traslado ni exposicion a rayos.
criticas:
Falta evidencia
Experiencia:
Desconocia su existencia, me parecio excelente.

# data[].attributes.body
Descripcion del metodo:
Describe la relacion P-T respiracion a respiracion en donde segun la forma de la curva y el SI mayor a 1,1 o un SI menor  a 0,9 voy a saber si hay o no sobredistencion. Y en base a ello titulo PEEP.
Fundamentos fisiologicos:
Dice que a flujos cte con la resisitencia fija, los cambios en la presion durante el ingreso del Vt al SR, estan estrictamente relacionados a los cambios en la CRS.
Beneficios:
Minimiza VILI
Criticas:
Realizado en pulmones aislados de ratas.
Experiencia personal:
No lo use, casos aislados pero de oido.

# data[].attributes.body
BUsca un "maximo reclutamiento" con PEEP limitado por la presion plateu entre 28 y 30cmh2O, manteniendo los 6ml/kg de peso predicho.
Fundamentos:
Al trabajar con PEEP mas altas que en "minima distencion" se buscaba y/o creia que el nivel de PEEP ajustado a la CRS mejoraria oxigenacion, y disminuiria la CO2.
Benficios:
Disminucion de dias de VM en los ptes mas severos.
Criticas: Sin cambios en la mortalidad.
Experiencia:
Nunca la use

# data[].attributes.body
Descripcion del metodo:
Se programa la PEEP deacuerdo a la FIo2 requerida por el pte para saturar entre 88 y 92%, segun tabla.
Fundamentos fisiologicos:
Mantener los alveolos reclutables abiertos durante toda la respiracion.
Beneficios:
Estrategia sencilla de usar y es la que mejor correlacion tiene con el potencial de reclutamiento de los pacientes, segun los estudios de TC.
Criticas:
No tiene en cuenta la inestabilidad hemodinamica de los pacientes.
Experiencia personal:
Se intento usar en pandemia en el servicio en donde habia entrado mucha gente nueva en lo que son los cuidados respiratorios del pte critico y se busco algo sencillo y facil de usar. A mi nunca me gusto.

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Descripcion: Poder cuantificar el reclutamiento mediante la medicion del volumen exhalado con el aumento de PEEP
Fundamento: Diferenciar que pacientes se benefician con el aumento de PEEP y cuales no
Beneficios: Facil de medir y observar
Criticas: Falta de evidencia

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Descripcion: Analiza la curva de presion-tiempo a flujo constante y bajo y segun una ecuacion se calcula el indice de Stress. Un valor mayor a 1.1 es de sobredistencion, y menor a 0.9 indica reclutamiento tidal
Fundamento: Con un flujo constante, los campos de presion al ingresar el VT al sistema resp van a estar relacionados con la compliance
Beneficios: Facil de determinar la sobredistencion observando la curva de P/T a flujo bajo y constante
Criticas: No demostro disminuir la mortalidad
Experiencia personal: No soy de utilizarlo mucho

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Descripcion: Programar PEER segun la mejor compliance y funcion pulmonar
Fundamento: La PEEP ideal coincide con la mejor oxigenacion, eliminacion de CO2 y mejor entrega de oxigeno
Beneficios: Metodo simple que determina la magnitud de la distension pulmonar, consiguiendo mejorar el intercambio gaseoso con el menor riesgo de sobredistension
Criticas: No mejoro la mortalidad
Experiencia personal: No la he utilizado como tal

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Descripcion: Usar un VT predicho a 6 ml/kg, con P pico menor a 30, FR menor a 35, con un objetivo de pO2 55/80 y sat 88-95%.
Fundamento: Determinar si la estrategia de maximo reclutamiento tiene mejores resultados que una de distension minima
Beneficio: reduce los dia en VM en los mas severos
Criticas: No redujo la mortalidad. Aquellos con mejor mecanica reciben PEEP mas alta, y los que tienen peor mecanica peep mas baja
Experiencia personal: Los pacientes graves tienden a tener presiones elevadas por aumento de PEEP

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Descripcion: Elegir el valor de PEEP segun la FiO2 que presente el paciente de acuerdo a la tabla respectiva
Fundamento: Los pacientes que esten mas graves tienen Pafis mas bajas lo cual mejora con mayor PEEP
Beneficios: Estudios que la avalan, y se puede comprobar al instante por saturometria
Criticas: No toma en cuenta la mecanica respiratoria ni el estado del paciente
Experiencia personal: tener cuidado con las presiones pulmonares al aumentar peep

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Descripción del método:
Se analiza la curva de Presión Tiempo a flujo constante, y se calcula el stress index. También se puede hacer con la observación de la curva.

Fundamento fisiológico:
A flujo constante con la resistencia inspiratoria fija los cambios de presión durante el ingreso de vt al SR están relacionados a los cambios en la compliance.

Beneficios, criticas, Experiencia
Minimiza los riegos de VILI.
Experiencia: lo utilizo en la monitorización de las curvas ,pero no realizo la medición.

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Descripción del método:
Se programa PEEP en base a la mejor complace y mejor función pulmonar

Fundamento Fisiológico
La mejor peep coincide con la mejor oxigenación la mejor eliminación de co2 y la mejor entrega de 02.

Beneficios, critica y experiencia
Es un método de fácil aplicación y tiene en cuenta la mecánica pulmonar por lo que mantiene las presiones lejos de la injuria.
No mejora la mortalidad.
Es el método que utilizo a diario para este tipo de pacientes.

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Descripción del método
Utiliza vt 6ml/kg P.pl de 28-30 objetivo de oxigenación de Po2 de 55-80 Sato2 88-95.
Mínima distención con una peep de 5-9 y un máximo reclutamiento manteniendo los niveles de plateu entre 28-30

Fundamento Fisiológico.
Utilizar una técnica de máximo reclutamiento tendría mejores resultados en términos de mortalidad a los 28 días que una mínima distensión.

Beneficios , critica , experiencia
Va a tener buen resultado en los pacientes mas severos, pero en aquellos con un sdra moderado recibirán peep mas elevadas.
No la utilice nunca.

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Es un método de fácil aplicación, pero no tiene en cuanta la mecánica pulmonar por lo que podría empeorar el intercambio gaseoso.
No la utilice nunca

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La severidad del SDRA se cuantifica por la PAFI, los pacientes mas severOS tienen menor PAFI y esto podría ser debido a la presencia de shunt. Por lo tanto aquellos mas severos podrían verse beneficiados con valores de PEEP mas elevados.

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Es una manera de arbitraria de programar PEEP segun el deterioro e la oxigenacion. Los valores de peep aumentan conforme los pacientes requieran mas Fio2.

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Descripción de método: La relación Reclutamiento/Insuflación (R/I). Es una maniobra que se realiza al pie de la cama, que por medio de la medición del volumen exhalado ante el cambio de PEEP y haciendo cálculos de mecánica respiratoria, se cuantifica el reclutamiento.
Fundamento fisiológico: Se dicotomiza los pacientes en reclutable, que reciben PEEP elevada y los no reclutables que reciben una PEEP moderada de 8 a 12 cmh20.
Beneficios Se mantiene el Vt en rangos protectores y no hay necesidad de trasladar al paciente a hacerse una TAC.
Críticas: No demuestra disminución de la mortalidad.
Experiencia personal: No la utilice.

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Descripción del método:
Se observa la forma de la curva de presión/tiempo. Si el SI entre 0,9 y 1,1 provocaba una curva P- T lineal, significa sin reclutamiento ni sobredistensión y si el SI > 1,1 la de relación P-t es cóncava hacia arriba. Esto quiere decir que a medida que el gas ingresa al SR, la CSR disminuye.
Fundamento fisiológico: a flujo constante, con la resistencia inspiratoria fija, los cambios de presión durante el ingreso de Vt están relacionados a los cambios en la Crs.
Beneficios: Programar la VM en un rango de SI de 0,9-1,1 Predice el uso de una estrategia que minimiza la VILI.
Criticas: Realizados en animales y no habla de la mortalidad.
Experiencia personal: No la utilice.

# data[].attributes.body
Criticas: No reduce la mortalidad.

Experiencia personal: No la utilice.

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Permite titular PEEP buscando la mejor complacencia a fin de lograr un adecuado intercambio gaseoso, optimizar la ventilación del espacio muerto y maximizar la capacidad de transporte del oxígeno a los tejidos. La selección basada en el análisis de la curva P/V se basa en encontrar el punto de curvatura inferior (que representa el valor mínimo de PEEP para el punto de apertura de las unidades alveolares).
Se fundamenta en lograr el mayor reclutamiento de las unidades alveolares posibles, relacionado con la optimización de variables mecánicas, tales como el aumento del volumen teleespiratoiro y la disminución del driving pressure entre los beneficios que presenta.
La aplicación de una PEEP 2 cm H2O superior al punto de inflexión inferior se utiliza como estrategia, aunque esto no puede ser reconocible en todos los casos. Además, el comportamiento del sistema respiratorio de forma incremental con la PEEP varía con respecto a su titulación de manera decremental, lo que puede asociarse con alguna maniobra de reclutameinto previa, aunque esto puede ser riesgoso ante valores altos.
En la prástica diaria, la búsqueda de PEEP óptima la rellicé con esta maniobra buscando la mejor complacencia con el menor valor de PEEP posible.

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Disminución de los días de VM en los pacientes con hipoxemia severa.

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Descripción de método:
Se programa la PEEP según la mejor compliance.
Fundamentos fisiológicos:
Se encontró que la mejor PEEP era la que otorgaba mejor oxigenación, la mejor eliminación de CO2 y la mejor entrega de O2.
Beneficios:
Ayuda a determinar la distensión pulmonar que genera un mejor intercambio gaseoso con un menor riesgo de sobredistensión.
Críticas: No tiene efectos sobre la mortalidad.
Experiencia personal: No la utilice.

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Implica en elegir el valor de PEEP según la FiO2 del paciente con el objetivo de ontener una presión Plateau de 30, con un VT a 6ml/kg. U Hay dos tipos tabla de PEEP baja y de PEEP alta.

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Descripción de método:
Va aumentando la PEEP hasta alcanzar una presión plateau de 20-30 cmh2o, siempre manteniendo los 6 ml/kg.
Fundamento fisiológico:
Determina que el máximo reclutamiento tenia mejores resultados en términos de mortalidad a los 28 días comparado a una mínima distinción.
Beneficios: Hubo una reducción de días de VM en los pacientes mas severos.
Críticas: No generó cambios en la mortalidad.
Experiencia personal: No la utilice.

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Descripción del método:
Se programa PEEP según el deterioro de la oxigenación y los valores van aumentando en los pacientes que necesitan mas FiO2.
La tabla de PEEP/FiO2 alta, también se relaciona los valores de PEEP según la oxigenación, solo que para los mismos valores de FiO2 de la anterior tabla, se le programa valores de PEEP mas alto.
Fundamento fisiológico:
Los pacientes que presentan menor oxigenación (mas severos) se podrían beneficiar con PEEP mas alta.
Beneficios:
Es una estrategia sencilla y es la que mejor correlación tiene con el potencial de reclutamiento de los pacientes.
Critica:
No tiene en cuenta la mecánica respiratoria del paciente, por lo tanto en pacientes con inestabilidad hemodinámica, valores elevador de PEEP podria deteriorar el intercambio gaseoso.
Experiencia personas:
No la utilice

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Lo que hace es cuantificar el cambio de volumen (DV) generado en el sistema respiratorio, monitorizado por el ventilador, ante un cambio de presión (DP) decremental en la vía aérea.
La evidencia sugiere que con la R/I, es decir la relación entre la Crec y la CPEEPbaja, se podría predecir la distribución del gas generado por el cambio de PEEP, identificando la magnitud del reclutamiento e insuflación/sobredistensión. Mientras mayor sea la R/I, más alto el potencial de reclutamiento. Los pacientes que tengan una R/I ≥ 0,5 se consideran reclutables, mientras que con una relación < 0,5, serán no reclutables.

Fundamento fisiológico:
Aumentar el volumen pulmonar a expensas de la apertura de pulmón reclutable, afectando lo menos posible  al Baby Lung, considerando que el pulmón no reclutable no sufriría modificaciones.

Beneficios:
La R/I es un índice que de manera simple y rápida indentifica a los pacientes que son reclutables de los que no

Críticas:
Falta de evidencia

Experiencia personal:
No la he utilizado

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Descripción del método

Maniobra que se realiza al pie de la cama, que por medio de la medición del volumen exhalado ante el cambio de PEEP y haciendo cálculos de mecánica respiratoria, permitiría cuantificar el reclutamiento

Fundamento fisiológico

se identifica que valor de R/I tienen para saber si ese pulmón es reclutable o no y que valor de peep se puede usar si elevada o moderada.

Beneficios

La R/I es un índice que de manera simple y rápida identifica a los pacientes que son reclutables de los que no.

Críticas

Falta evidencia

Alguna experiencia personal

Nunca la utilice

# data[].attributes.body
Reclutabilidad por I/R

-       Descripción del método: Se mide el volumen exhalado ante los cambios de PEEP mientras se realizan cálculos de mecánica ventilatoria para cuantificar la capacidad y magnitud de reclutamiento del pulmón.

-       Fundamento fisiológico: Seleccionar los pacientes con potencial de reclutamiento/reclutables ante el incremento de PEEP, siendo estos los que tienen más beneficios que riesgos ante el uso de PEEP alta.

-       Beneficios: Se realiza al pie de la cama. Al hacer una screening de los pacientes reclutables y los no reclutables se garantiza que aquellos que no lo son , no sean expuestos a altos niveles de PEEP y VILI, mientras que los reclutables se verán beneficiados en términos de oxigenación sin generar sobredistensión.

-       Criticas: Escasez de estudios.

-       Experiencia personal: No la conocía.

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Descripción del método

Los clasificaron según los resultados de la curva presión-tiempo a flujo constante y bajo y con una ecuación que describe calculan el índice de estrés.
Un SI entre 0,9 y 1,1 provocaba una curva P- T lineal, a priori sin reclutamiento ni sobredistensión continua en el tiempo
Un SI > 1,1 era consecuencia de relación P-t cóncava hacia arriba indica sobredistensión.
Un SI < 0,9 reporta lo contrario, que la CSR aumenta conforme el VT ingresa al pulmón, fenómeno observado a volúmenes bajos, riesgo de atelectrauma.

Fundamento fisiológico

A flujo constante, con la resistencia inspiratoria fija, los cambios de presión durante el ingreso del VT al SR, están estrictamente relacionados a los cambios en la CSR

Beneficios

programar la VM en un rango de SI de 0,9- 1,1  minimiza la VILI en pulmones demostrado en ratas

Críticas

estudios basados en animales, no hay nada demostrado en personas

Alguna experiencia personal

Solo escuchado que se utilizaba, pero nunca utilice

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Stress Index

-       Descripción del método: Se observa la curva P/T pudiendo presentarse 3 situaciones:

. Si es lineal me indica que no hay ni reclutamiento ni sobredistensión lo que determina un SI  de 0,9 – 1,1

. Si la curva es cóncava hacia arriba la Crs disminuye a medida que ingresa el gas cuando se ventila a volúmenes altos teniendo un SI > 1,1.

. Si se ventila a volúmenes bajos, la Crs aumenta a medida que aumenta el gas que ingresa siendo un SI < 0,9.

-       Fundamento fisiológico: Si el flujo es constante y la resistencia inspiratoria es fija, todo cambio en la Crs genera cambio en la presión durante el ingreso de VT.

-       Beneficios: Lograr una programación de parámetros que permita un SI entre 0,9-1,1 significa que estoy aplicando una estrategia protectiva con menor riesgo de VILI.

-       Críticas: Estudio experimental aplicado en ratas.

-       Experiencia personal: sin aplicarlo.

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ExPress

-       Descripción del método: Consiste en realizar una estrategia de máximo reclutamiento aumentando la PEEP hasta lograr una Pm de 28-30 cmH2O, siempre manteniendo un VT de 6 ml/kg. El valor de PEEP que genera estos valores de Pm es el que se selecciona.

-       Beneficios: Útil para los pacientes más severos que necesitan un mayor reclutamiento alveolar para poder aumentar el volumen de pulmón aireado. Esto disminuye los días de VM y genera menor falla orgánica, frente a un método de mínima distensión (PEEP de 5-9 cmH2O).

-       Críticas: Si bien reduce los días en VM y hospitalización, no reduce la mortalidad versus un método de mínima distensión (PEEP 5-9 cmH2O).

-       Experiencia personal: sin aplicarlo.

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Compliance

-       Descripción del método: La  PEEP se determina según la mejor Crs, es decir, a medida que se mide la Crs con determinados valores de PEEP se selecciona el valor de PEEP que genera la mejor Crs y función pulmonar.

-       Fundamento fisiológico: Determinada la mejor PEEP, se genera una mejor oxigenación (mejores valores de PaFiO2 y saturación), mejor entrega de oxígeno y mayor eliminación de CO2.

-       Beneficios: Siempre que el paciente este normovolémico, es una estrategia útil y simple porque al determinar la magnitud de distensión pulmonar (Crs) ante determinado valor de PEEP se mejora el intercambio gaseoso sin generar Sobredistensión previniendo la VILI.

-       Críticas: No mejora/reduce la mortalidad.

-       Experiencia personal: no lo aplico.

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-       Descripción del método: Ante un paciente cuya oxigenación se encuentra en deterioro se añade más FiO2 y a la par mayor PEEP, es decir, que cuanto a peor oxigenación, mayor FiO2 y en correlación con el valor de esta, mayor PEEP.

-       Fundamento fisiológico: En SDRA muy severos, es decir, con menor PaFiO2 por un mayor el shunt, se requiere valores altos de PEEP para poder reclutar el alveolo y mantenerlo abierto en la espiración.

-       Beneficios: Útil en los pacientes más severos, siendo una estrategia sencilla de aplicar al ser mediante una tabla de correlación entre los valores de PaFiO2 y el valor de PEEP necesario.

Además, es la técnica que tiene mayor correlación con el potencial de reclutamiento.

-       Criticas: No puede aplicarse en pacientes hemodinámicamente inestables porque los altos niveles de PEEP disminuyen el RV, la precarga y poscarga, deteriorando así el intercambio gaseoso.

Otro aspecto es que no considera los cambios en la mecánica respiratoria.

-       Experiencia personal: no la he aplicado.

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Descripción del método:

Se programaba PEEP considerando la mejor CRS.

Fundamento fisiológico

La mejor PEEP coincidía con la mejor oxigenación, la mejor eliminación de CO2 y la mejor entrega de oxígeno.

Beneficios

mejor distensión pulmonar, mejora el intercambio gaseoso, menor riesgo de sobredistención y ruptura alveolar

Críticas

No hay estudios que demuestren que mejora la mortalidad, muchos fueron fallidos a la hora de buscar buenos resultados

Alguna experiencia personal

En lugar donde trabajo antes se utilizaba, hoy ya no, creo q se debe a como vamos capacitándonos en el tiempo y como van cambiando las cosas.

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Descripción del método:
estrategia de máximo reclutamiento aumentar la PEEP hasta alcanzar una Presión Plateau de  28 a 30 cmH2O
Fundamento fisiológico
el aumento máximo de peep reclutaba la mayor cantidad de alveolos colapsados pero generaba una sobredistención en alveolos sanos, generaba mucho barotrauma
Beneficios
reducía los días de VM
Críticas
no demostró cambios en la mortalidad
Alguna experiencia personal
ninguna experiencia, nunca lo probe

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› Descripción del método: por medio de la medición del volumen exhalado ante el cambio de la PEEP y haciendo cálculos de mecánica respiratoria, permitiría cuantificar el reclutamiento.

› Fundamento fisiológico: los pacientes se dividen en dos grupos; los reclutables que reciben valores de PEEP elevados; en cambio, los no reclutables valores de PEEP moderados, es decir entre 8 a 12 cmH2O, siempre manteniendo los Vt en rangos protectores.

› Beneficios: es una maniobra de apariencia sencilla y muy prometedora en termino de resultados.

› Criticas: proyecto muy reciente, todavía sin resultados.

› Experiencia personal: no la conocía.

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› Descripción del método: la estrategia se basa observando la curva presión/tiempo (P/T).

SI entre 0,9 y 1,1: curva P-T lineal indica que no hay reclutamiento alveolar ni sobredistensión.

SI >1,1: indica que a medida que el gas ingresa la Csr disminuye, pero a volúmenes altos.

SI <0,9: indica que a medida que el gas ingresa la Csr se incrementa, pero a volúmenes bajos.

› Fundamento fisiológico: a flujo constante, con la resistencia inspiratoria fija, los cambios de la presión durante el ingreso del Vt al sistema respiratorio, están estrictamente relacionados a los cambios de la Csr.

› Beneficios: programar la VM en un rango de SI entre 0,9 y 1,1 predice el uso de una estrategia ventilaría protectiva que minimiza la VILI.

› Criticas: experimento realizado en pulmones aislados de ratas; no se demostró disminución en la mortabilidad.

› Experiencia personal: no la conocía.

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› Descripción del método: fue el primer método desarrollado donde se programa la PEEP según la mejor compliance (Csr).

› Fundamento fisiológico: la Csr cambia sustancialmente al cambio de VT y PEEP, por lo que buscar la mejor PEEP con la mejor Csr, genera la mejor oxigenación, la eliminación de CO2 y mejor entrega de oxígeno.

› Beneficios: en pacientes normovolémicos la Csr es un método útil y simple de determinar la magnitud de la distensión pulmonar que provee el mejor intercambio gaseoso con el menor riesgo de sobredistensión y ruptura alveolar.

› Criticas: No tiene efectos en la mortabilidad

› Experiencia personal: la he utilizado y en la mayoría de los casos fue beneficiosa para los pacientes.

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Descripcion del metodo
Se realiza medicion del volumen corriente espiratorio frente a los cambios de PEEP.

Fundamento fisiologico
A menor peep mayor volumen coprriente espiratorio lo cual indicario que seria un paciente reclutable en comparacion a pcte no reclutables.

beneficios
Es una tecnica facil de realizar, permite distinguir que pacientes son respondedores a PEEP o Reclutables.

Criticas
poca evidencia.
Experiencia personal
no la he utilizado.

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› Descripción del método: estrategia de máximo reclutamiento donde se aumenta la PEEP hasta alcanzar una presión meseta de 28 a 30 cmH2O manteniendo los 6 ml/kg de PCP.

› Fundamento fisiológico: determinar si una estrategia de máximo reclutamiento donde la PEEP aumentaba el reclutamiento alveolar al tiempo que limitaba la hiperinsuflación tenía mejores resultados que una estrategia de mínimo distención alveolar en pacientes con ALI.

› Beneficios: reducción de los días de VM en los pacientes mas severos (PaFi <200) tratados con máximo reclutamiento.

› Criticas: No se encontraron diferencias significativas en termino de mortalidad entre ambos grupos.

› Experiencia personal: no la he utilizado.

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› Descripción del método: se programa la PEEP según el deterioro de oxigenación. Se utiliza la tabla en donde cada nivel de FiO2 necesaria para saturar entre 88 y 92% corresponde a un nivel de PEEP. A mayor requerimiento de FiO2 mayor PEEP.

› Fundamento fisiológico: a través del índice de oxigenación; La PaFi es el marcador de severidad del SDRA, por lo tanto, en pacientes severos con presencia de shunt se ven más beneficiados por valores de PEEP mas altos, ya que esta logra la apertura de alveolos colapsados y los mantiene abiertos.

› Beneficios: sencilla de usar y es la que mejor correlación tiene con el potencial de reclutamiento de los pacientes, según TAC.

› Criticas: es un método arbitrario donde no se tiene en cuenta modificaciones mecánicas del sistema respiratorio y en pacientes inestables hemodinámicamente los valores elevados de PEEP podrían incrementar el deterioro en el intercambio gaseoso de los mismos.

› Experiencia personal: no la he utilizado.

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Descripcion del metodo
Con un flujo constante se observa la curva presion-tiempo la forma de esta, siendo una curva lineal (0.9-1,1) es indicador que no hay sobredistencion, a diferencia cuando estamos frente a una curva concava (>1,1) es indicador de sobredistencion. con una curva concava invertida se relaciona con desreclutamiento.

fundamento fisiologico
hace referencia al flujo constante + la resistencia inspiratoria fija, el ingreso de un VT al Sistema respiratorio se corelacion con cambios en la Compliance, a mayores Volumenes corrientes menor seria la compliance. y se relacion con la curva P-T.

Beneficios
es una forma sencilla de poder evaluar si el pcte esta sobredistendido, y se puede evaluar en cualquier ventilador mecanico que podamos visualizar la curva P-T.

Criticas
solo es un metodo de evaluacion, para complementar la evaluacion de mecanica pulmonar, lo usaria para titular peep.

Experiencia personal
la uso de manera cotidiana y la sumo a las evaluaciones de mecánica pulmonar.

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Descripcion del Metodo
Titulacion de PEEP segun Compliance.

Fundamento fisiologico
Esdta descrito que titular PEEP segun Compliance coincide con mejor oxigenación, mejor eliminación de CO2 y la mejor entrega de oxígeno

Criticas
En comparacion a otras tecnicas de MRA no tiene influencia sobre la mortalidad.

Experiencia personal
Es uno de las tecncias que uso frecuentemente cuando titulo PEEP, buscar la mejor compliance.

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Descripcion del método
Es una tecnicas que se basa en el reclutamiento en base a elevar PEEP hasta llegar a Presiones Plateau <30cmh20.

Fundamento Fisiologico
A mayor PEEP mayor reclutamiento alveolar por ende mejoraria la CRF aumentando la oxigenación y así mismo manteniendo metas de protección pulmonar evitando el VILI asociado a pplateau <30-28cmh20.

Beneficios
Reduce los dias en VMI en pcte con SDRA severo.

Critica
es una tecnica que no disminuye mortalidad y una elevación de PEEP buscando un máximo reclutamiento dependera de las condiciones del sistema respiratorio del pcte.

Experiencia
En caso de compromiso respiratorio severo, episodios de desaturaciones súbitas descartando TEP, como medida de rescate utilizo esta tecnica.

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Descripción del método: por medio de la medición del volumen exhalado ante el cambio de PEEP y haciendo cálculos de mecánica respiratoria, permitiría cuantificar el reclutamiento.

Fundamento fisiológico: los pacientes se diferencian en reclutables y no reclutables, a los primeros se les setean valores de PEEP elevada, mientras que a los segundos PEEP moderada.

Beneficios: no hay necesidad de traslado del paciente

Criticas: este método cuenta con escasa evidencia.

Experiencia laboral: nunca lo utilice.

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Descripción del método: El método se realiza a través del gráfico de la curva de Presión/Tiempo en diferentes estrategias ventilatorias:
SI entre 0,9 y 1,1: indica que no hay sobredistención ni reclutamiento; SI mayor a a 1,1: a medida que el volumen ingresa al SR, la compliance disminuye; SI menor a 0,9: La compliance aumenta conforme el VT ingresa al pulmón.

Fundamento fisiológico: A flujo constante, con la resistencia inspiratoria fija, los cambios de presión durante el ingreso del VT al SR, están estrictamente relacionados a los cambios en la compliance.

Beneficios: predice el uso de una estrategia ventilatoria que minimiza la VILI.

Críticas: basado en método animal, no demuestra diferencias en la mortalidad. Experiencia personal: nunca lo utilice.

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Descripción del método: dicho método consiste en programar la PEEP según la mejor compliance.

Fundamento fisiológico: la mejor PEEP coincide con la mejor oxigenación, la mejor eliminación de CO2 y la mejor entrega de oxígeno.
Beneficios: es un método simple que otorga el mejor intercambio gaseoso con el menor riesgo de sobredistensión y de ruptura alveolar.

Críticas: no hay variables en la mortalidad.

Experiencia personal: es el método de elección en mi servicio.

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Descripción del método: consiste en aumentar la PEEP hasta alcanzar una presión Plateau de 28-30 cmH2O manteniendo, siempre, los 6 ml/kg del peso predicho.

Fundamento fisiológico: Comparar los resultados entre una estrategia de PEEP que aumente el reclutamiento alveolar y a la vez limite la hiperinsuflación con una estrategia dirigida a minimizar la distensión alveolar.

Beneficios: reducción de días de VM y de la duración de la falla multiorgánica.

Críticas: no reduce la mortalidad.

Experiencia personal: no utilice este método.

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Descripción del método: este método consiste en elegir una PEEP de acuerdo a la FIO2 con el objeto de mantener una saturación de 88-92%. Los valores de PEEP aumentan conforme los pacientes requieren más FIO2.

Fundamentos fisiológicos: los pacientes con menor PAFI serían beneficiados con valores más elevados de PEEP, dado que ayudaría mejorar la oxigenación.

Beneficios: es una estrategia sencilla, de fácil aplicación.

Criticas: este método no tiene en cuenta modificaciones mecánicas del sistema respiratorio.

Experiencia laboral: nunca utilice este método.

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Descripcion del método

Metodo para titular PEEP en base al deterioro de la oxigenación.

Entre mayor requerimientos de Fio2 se relacionaría con mayores requerimientos de PEEP

Fundamento Fisiológico
El PEEP aumenta la capacidad residual funcional, aumentando el tamaño del pulmón funcional, aumenta presiones medias de via aérea, disminuye el shunt pulmonar, actuando sobre el mismatch V/Q, favoreciendo el intercambio gaseoso y mejorando la oxigenación.

Beneficios
Fácil de usar, sencilla y nos permitiría evaluar si el paciente es respondedor a PEEP o no.

Criticas
Principalmente deja de lado la mecánica del sistema respiratorio y la personalización en la programación del ventilador, todos con fio2 alta requieren PEEP alto? Habría mas riesgo de VILI Y deterioro hemodinámico

Experiencia
No suelo utilizarla.

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DESCRIPCIÓN DEL MÉTODO: a partir de la relación entre volumen - presión, es posible identificar tres morfologías de curvas de ésta última variable en función del tiempo al insuflar el sistema con un flujo constante.
FUNDAMENTO FISIOLÓGICO:
Si es igual a uno: la relación es lineal.
Si es inferior a uno: se puede suponer que hay reclutamiento durante la inspiración y desreclutamiento en espiración (atelectrauma)
Si es mayor a uno: la ventilación ocurre cerca del punto de inflexión superior.
BENEFICIOS: si se cuenta con los recursos informáticos adecuados, es posible obtener ciclo a ciclo este valor, lo que nos daría información en tiempo real de la zona donde está ocurriendo la ventilación.
CRÍTICAS: es necesario contar con los medios para calcularlo, se debe ventilar al paciente con onda de flujo cuadrada y representa un promedio de las unidades alveolares.
EXPERIENCIA PERSONAL: no lo utilice.

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Descripción:

Medición del volumen exhalado ate el cambio de PEEP, permite cuantificar el reclutamiento.

Fundamento Fisiológico:

Selección de pacientes en reclutables(reciben PEEP elevada según método ExPress)  o no reclutables(PEEP moderada 8-12 cmH2O).

Beneficio:

Se realiza al pie de cama

Mantiene VT en rangos protectores

Critica:

Falta de evidencia que sustente.

Experiencia:

Nunca la utilice.