# data[].attributes.headline
¿Qué tengo que integrar en mi expediente o reporte final?

# data[].attributes.subject
¿Qué tengo que integrar en mi expediente o reporte final?

# data[].attributes.body
1. Ficha de identificación: Esto incluye los datos personales del paciente, como nombre completo, fecha de nacimiento, dirección, número de teléfono, correo electrónico y otros datos de contacto.  Esta sección incluye información básica del paciente, como su nombre, edad, sexo, estado civil, nivel educativo, ocupación y situación familiar.
2. Consentimiento informado (marcos éticos). Se incluyen los consentimientos informados firmados por el paciente, que indican su autorización para el tratamiento y la divulgación de información, de acuerdo con las regulaciones y normativas aplicables.
3. Entrevista clínica: Se incluye información sobre las entrevistas clínicas y las evaluaciones psicológicas realizadas al paciente, incluyendo los resultados obtenidos, las observaciones clínicas y las impresiones diagnósticas.
4. Historia clínica (incluye el abordaje por signos y síntomas (padecimiento actual) y la historia del síndrome). Se incluye información sobre la historia médica y psicológica del paciente, incluyendo antecedentes de enfermedades físicas o mentales, tratamientos previos, hospitalizaciones, medicaciones, alergias y otros datos relevantes. Se describe el motivo por el cual el paciente acude a consulta, en este caso, la adicción. Estaa sección incluye información sobre la historia clínica del paciente, incluyendo antecedentes médicos, psicológicos y de consumo de sustancias. Es importante incluir información sobre la cantidad, frecuencia y duración del consumo de sustancias, además de recaídas.
5. Notas de evolución (relatoría de sesión y se incluye la transferencia y/o contratransferenciaa del entrevistador, así como las vicisitudes del proceso). Se incluye un registro detallado de las sesiones de tratamiento realizadas con el paciente, incluyendo la fecha, duración, temas discutidos, técnicas o estrategias utilizadas, y otros detalles relevantes.
6. Reporte de pruebas psicométricas. Se incluyen informes de progreso periódicos del paciente, que documentan los avances, cambios y resultados del tratamiento a lo largo del tiempo. Se describe el proceso de evaluación psicológica, incluyendo las técnicas y herramientas utilizadas para recopilar información sobre la adicción y la posible existencia de otros trastornos mentales
7. Psicodiagnóstico (evaluación de las determinantes, con la selección de determinante primaria y secundaria). Se incluye el diagnóstico clínico o diagnósticos provisionales establecidos por el profesional de la psicología, basados en la evaluación y los criterios diagnósticos establecidos en los manuales de clasificación de trastornos mentales, como el DSM-5 o el CIE-10. Se presenta una descripción detallada de los resultados obtenidos en la evaluación, incluyendo los hallazgos en relación con la adicción y cualquier otro trastorno mental que pudiera estar presente.

8. Anexos (notas, exámenes, escalas clínicas). Se incluyen las comunicaciones y correspondencia relevantes relacionadas con el tratamiento del paciente, como comunicaciones con otros profesionales de la salud, informes a terceros, cartas de derivación, entre otros. Se pueden incluir otros documentos relevantes, como registros de pagos, facturas, autorizaciones de seguros, notas de telefonemas, entre otros.
9. Reporte de caso: Se incluye el plan de tratamiento propuesto para el paciente, que puede incluir intervenciones terapéuticas, estrategias de intervención, objetivos de tratamiento, frecuencia y duración de las sesiones, y otros detalles relacionados con la planificación del tratamiento. Se incluye una valoración del pronóstico del paciente, incluyendo las posibilidades de éxito del tratamiento y los posibles obstáculos que podrían presentarse. Se proporcionan recomendaciones específicas para el tratamiento de la adicción y cualquier otro trastorno mental que pueda estar presente (justificado con viñetas recolectadas, teorías y artículos científicos).

*Redacción narrativa y con viñetas clínicas (revisa los ejemplos enviados).
*Justificación de intervenciones y psicodiagnóstico con las viñetas.

Es importante destacar que la recopilación y el mantenimiento del expediente clínico están sujetos a las regulaciones y normativas aplicables en cada jurisdicción, incluyendo la privacidad y confidencialidad de la información del paciente, de acuerdo con las leyes y regulaciones locales y éticas profesionales. Es esencial que los profesionales de la psicología mantengan la confidencialidad y la seguridad de la información del expediente clínico en todo momento.

Existen diversas escalas o cuestionarios que pueden utilizarse para la evaluación de personas en situación de adicción en un proceso de psicodiagnóstico y salud mental. Algunas de las escalas más comunes incluyen:

1. Escala de Dependencia de Sustancias (EDS): Evalúa la gravedad de la dependencia a sustancias, como alcohol, tabaco, opiáceos, estimulantes, entre otros. Es ampliamente utilizada en la evaluación de adicciones y proporciona una medida cuantitativa de la severidad de la dependencia.

2. Cuestionario de Identificación de Trastornos por Uso de Alcohol (AUDIT): Es una herramienta de detección y evaluación del consumo de alcohol y sus consecuencias. Proporciona una puntuación que indica el riesgo de desarrollar un trastorno por consumo de alcohol.

3. Cuestionario de Identificación de Trastornos por Uso de Sustancias (DAST-10): Es una escala que evalúa la presencia de problemas relacionados con el consumo de sustancias en los últimos 12 meses. Puede ser utilizada para evaluar el consumo de diferentes sustancias, como alcohol, tabaco, marihuana, cocaína, entre otros.

4. Cuestionario de Motivación para el Cambio (MACQ): Evalúa la motivación del paciente para cambiar su comportamiento adictivo y puede ser útil en la planificación del tratamiento.

5. Inventario de Depresión de Beck (BDI): Es una escala ampliamente utilizada para evaluar la presencia y gravedad de síntomas depresivos, que pueden coexistir con los trastornos por consumo de sustancias.

6. Inventario de Ansiedad Estado-Rasgo (STAI): Evalúa la presencia y gravedad de síntomas de ansiedad, que también pueden ser relevantes en la evaluación de personas con adicciones.

7. Escala de Autoeficacia para la Abstinencia (SEAS): Evalúa la percepción del paciente sobre su capacidad para abstenerse del consumo de sustancias y puede ser útil en la evaluación de la motivación y la confianza del paciente en su capacidad para recuperarse.

Estas son solo algunas de las escalas que pueden utilizarse en la evaluación psicodiagnóstica de personas en situación de adicción.

# data[].attributes.body
1. Eventos que impactan o sostienen el curso clínico.
2. Duelos/abuso sexual
3. Ciclo de desarrollo (familiar, personal, social)

La evaluación situacional en la evaluación psicológica se refiere a la identificación y evaluación de los factores o situaciones actuales que pueden estar influyendo en la salud mental de una persona. Estos factores situacionales pueden variar dependiendo del motivo de consulta y la situación específica de cada individuo, pero pueden incluir, entre otros:

1. Estrés: Se evalúa la presencia y el nivel de estrés en la vida de la persona, incluyendo situaciones estresantes recientes o crónicas en diferentes áreas de la vida, como el trabajo, la familia, las relaciones interpersonales, la salud física, etc. El estrés crónico o agudo puede tener un impacto significativo en la salud mental de una persona y es importante evaluarlo en la evaluación situacional.

2. Eventos traumáticos: Se investiga la presencia de eventos traumáticos recientes o pasados, como abuso físico, abuso sexual, violencia, accidentes graves, pérdidas significativas, entre otros. Los eventos traumáticos pueden tener un impacto profundo en la salud mental y emocional de una persona, y es importante identificarlos y evaluar su impacto en la evaluación situacional.

3. Cambios vitales: Se consideran los cambios significativos en la vida de la persona, como cambios laborales, cambios en el estado civil, cambios en la salud física, mudanzas, entre otros. Los cambios vitales pueden tener un impacto en la salud mental de una persona y es importante evaluarlos en la evaluación situacional.

La evaluación situacional en la evaluación psicológica busca identificar y comprender los factores o situaciones actuales que pueden estar influyendo en la salud mental de una persona, con el fin de abordarlos adecuadamente en el diagnóstico y tratamiento clínico.

# data[].attributes.body
1. Religión
2. Familia (Familiograma)
3. Contexto cultural
4. Demografía
5. Economía

1. Historia psicosocial: La historia psicosocial del paciente es relevante para comprender los factores de riesgo y protectores que pueden influir en la presentación clínica. Esto puede incluir antecedentes de eventos traumáticos, relaciones interpersonales, ambiente laboral o escolar, antecedentes de abuso o negligencia, y otros factores que puedan tener un impacto en la salud mental del paciente

2. En el enfoque multicultural de la evaluación psicológica, se considera la diversidad cultural de la persona evaluada y se busca comprender cómo esta diversidad cultural puede afectar su experiencia y manifestación de los problemas psicológicos.

Entre los aspectos que se pueden tomar en cuenta en la evaluación psicológica desde una perspectiva multicultural, se incluyen:

1. La identidad cultural de la persona: se busca comprender la cultura a la que pertenece la persona, su etnia, idioma, religión, tradiciones y valores culturales. Esto puede ayudar a entender cómo estas características pueden afectar su experiencia y manifestación de los problemas psicológicos.

2. Las diferencias culturales en la expresión y manifestación de los síntomas: se reconoce que las personas de diferentes culturas pueden expresar y manifestar los síntomas de diferentes maneras, por lo que se busca comprender las diferencias culturales en la presentación de los problemas psicológicos.

3. Las barreras culturales y lingüísticas: se considera cómo las barreras culturales y lingüísticas pueden afectar la comunicación y la comprensión durante el proceso de evaluación psicológica.

4. Las prácticas y creencias culturales relacionadas con la salud y la enfermedad: se busca comprender las creencias y prácticas culturales que la persona pueda tener relacionadas con la salud y la enfermedad, lo cual puede afectar su percepción y tratamiento de los problemas psicológicos.

5. Las fortalezas y recursos culturales: se considera cómo la cultura de la persona puede ser una fuente de fortaleza y recursos para abordar los problemas psicológicos

En resumen, el enfoque multicultural en la evaluación psicológica busca entender cómo la cultura y otros factores socioculturales pueden influir en la experiencia y manifestación de los problemas psicológicos de una persona, para poder proporcionar un diagnóstico y tratamiento más efectivos y culturalmente sensibles.

1. Contexto familiar: Se evalúa la dinámica familiar, la estructura familiar, las relaciones y la calidad de las interacciones familiares. El contexto familiar puede tener un impacto significativo en la salud mental de una persona, ya que la familia suele ser un entorno importante en el que se desarrollan y se manifiestan los problemas psicológicos.

2. Contexto social: Se considera el entorno social en el que la persona vive, incluyendo su comunidad, su red social y su entorno laboral o educativo. Los factores sociales, como la cultura, las normas sociales, la discriminación, el apoyo social y las experiencias de vida pueden influir en la salud mental de una persona.

3. Contexto económico: Se evalúa la situación económica de la persona, incluyendo su nivel socioeconómico, las condiciones de vida, el acceso a recursos económicos y la situación laboral. Los factores económicos pueden tener un impacto en la salud mental, ya que pueden influir en la calidad de vida, el estrés financiero y las oportunidades de acceso a servicios de salud y apoyo.

4. Contexto educativo: Se considera la situación educativa de la persona, incluyendo su nivel de educación, la calidad de la educación recibida, las experiencias educativas y las oportunidades de desarrollo educativo. La educación puede tener un impacto en la salud mental, ya que puede influir en el desarrollo de habilidades, la autoestima y las oportunidades de empleo.

# data[].attributes.body
1. Habilidades
2. Independencia
3. Habilidades Laborales

1. Evaluación de otros factores relevantes: Dependiendo del caso, puede ser necesario evaluar otros factores relevantes, como el nivel de funcionamiento social, la calidad del sueño, el nivel de estrés, el uso de sustancias, entre otros. Estos factores pueden tener un impacto en la presentación clínica del paciente y en la elección del diagnóstico apropiado.

2. Alfabetización en salud: La capacidad de comprender y utilizar información relacionada con la salud, incluyendo la comprensión de la terminología médica, la capacidad para leer y entender información sobre la salud, y la habilidad para buscar, evaluar y aplicar información de salud de fuentes confiables.

3. Autocuidado: La capacidad de cuidar de sí mismo y mantener una buena salud, lo cual incluye la adopción y mantenimiento de comportamientos saludables, como una alimentación equilibrada, la práctica regular de ejercicio físico, la higiene personal y el manejo adecuado del estrés.

4. Toma de decisiones informadas: La capacidad para tomar decisiones informadas acerca de la propia salud, incluyendo la comprensión de los riesgos y beneficios de diferentes opciones de tratamiento o intervenciones de salud, y la habilidad para tomar decisiones basadas en evidencia y de acuerdo con los propios valores y preferencias.

5. Habilidades de comunicación: La capacidad para comunicarse de manera efectiva con los proveedores de atención médica, familiares y otros miembros del equipo de atención médica, lo cual incluye la habilidad para expresar las preocupaciones y necesidades de salud, hacer preguntas y entender la información proporcionada.

6. Autoeficacia y motivación: La creencia en la propia capacidad para manejar la propia salud y el nivel de motivación para adoptar comportamientos saludables y mantenerlos a lo largo del tiempo.

7. Habilidades de resolución de problemas: La capacidad para identificar y resolver problemas relacionados con la salud, incluyendo la identificación de barreras y la búsqueda de soluciones adecuadas para mejorar la salud y el bienestar.

El estudio de las competencias individuales en la determinante de salud de competencias individuales es importante para comprender cómo las habilidades y capacidades de una persona pueden influir en su capacidad para mantener una buena salud y tomar decisiones informadas sobre su cuidado de salud. Esto puede tener implicaciones importantes en la promoción de la salud, la prevención de enfermedades y la mejora de los resultados de salud de las personas y las comunidades.

# data[].attributes.body
1. Personalidad (carácter y temperamento).
2. Desarrollo psicológico.
3. Afectividad
4. Vínculos afectivos
5. Síntomas y signos
6. C.I.
7. Trastornos mentales

1. Evaluación de síntomas: Es importante evaluar los síntomas específicos del paciente en detalle. Esto incluye identificar los síntomas principales, su duración, intensidad, frecuencia y cualquier factor desencadenante o agravante. Además, se debe considerar si los síntomas cumplen con los criterios establecidos en los manuales diagnósticos, como el DSM-5 o la CIE-10, para los trastornos psicológicos específicos.

2. Evaluación de la personalidad: La evaluación de la personalidad del paciente puede ser importante para comprender su estilo cognitivo, emocional y comportamental. Esto puede realizarse a través de entrevistas y pruebas psicométricas de evaluación de la personalidad, como el Inventario Clínico Multiaxial de Millon (MCMI), el Inventario de Personalidad NEO (NEO-PI-R) o el Cuestionario 16PF (16 Factores de Personalidad).

3. Consideración de diagnósticos diferenciales: Es importante tener en cuenta los diagnósticos diferenciales, es decir, otros trastornos que podrían tener síntomas similares al trastorno que se está evaluando. Esto implica considerar y descartar otras posibles explicaciones de los síntomas del paciente, para llegar a un diagnóstico clínico preciso.

# data[].attributes.body
1. Edad
2. Sexo
3. Factores de riesgo
4. Antecedentes personales patológicos
5. Antecedentes personales no patológicos.
6. Antecedentes heredo familiares.
7.  Abordaje de signos y síntomas por aparatos y sistemas.
8. Uso de medicamentos.
9. Historia de drogodependencia (frecuencia y relaciones orgánicas).
10. comorbilidades
11. Enfermedades crónicas asociadas (previas o desencadenantes).
12. Examen del estado mental

1. Entrevista clínica: La entrevista clínica es una herramienta fundamental en la evaluación psicológica. Permite obtener información sobre la historia clínica del paciente, incluyendo sus síntomas actuales, antecedentes médicos, historia familiar, y otros aspectos relevantes. Es importante establecer una buena relación terapéutica con el paciente para obtener información precisa y completa.

2. Evaluación neuropsicológica: Dependiendo de la presentación clínica del paciente, puede ser necesario realizar una evaluación neuropsicológica para evaluar la función cognitiva y el funcionamiento cerebral. Esto puede ser relevante en casos de sospecha de deterioro cognitivo, trastornos del neurodesarrollo, lesiones cerebrales traumáticas u otros trastornos neuropsiquiátricos.