# data[].attributes.attachment_link.title
[5주차 TBL 활동 자료] 윤리적 의사결정 사례

# data[].attributes.body
2022223103 유예빈
2022223161 정예성
2022223162 조서연
2022223172 진민
2022223188 한채원

# data[].attributes.attachment_link.title
[5주차 TBL 활동 자료] 윤리적 의사결정 사례 

# data[].attributes.body
2022223160 정예림
2022223167 조유진
2022223178 최유리
2022223194 황민경
2022223197 황수진

# data[].attributes.body
2022223166 조유민
2022223182 최혜경
2022223183 하연주
2022223184 한보경
2022223190 홍서연
2022223701 우하경

# data[].attributes.body
2022223046 김현아
2022223064 박수연
2022223171 주진희
2022223174 천정은
2022223196 황수민

# data[].attributes.body
2022223177 최수은
2022223180 최은서
2022223186 한예영
2022223187 한우녕
2022223191 홍수현

# data[].attributes.body
2022223002 강진영
2022223007 구혜원
2022223008 권영채
2022223027 김서현
2022223035 김인애

# data[].attributes.attachment_link.title
5주차토론_A반1조

# data[].attributes.attachment_link.title
5주차; TBL활동

# data[].attributes.attachment_link.title
5주차 TBL(윤리적 의사결정 사례)

# data[].attributes.body
2020223032
2022223040
2022223176
2022223034
2022223025
2022223011

# data[].attributes.body
2022223003 강채린

2022223009 권혜인

2022223015 김다빈

2022223036 김재서

2022223031 김수빈

2022223127 이아리

# data[].attributes.body
2022223118
2022223110
2022223093
2022223157
2022223100

# data[].attributes.attachment_link.title
5주차 조별과제 최종 6조

# data[].attributes.attachment_link.title
생명윤리 5주차 TBL C반 7조

# data[].attributes.attachment_link.title
생명윤리 5주차 토론 -4조

# data[].attributes.attachment_link.title
간호학과 B반 생명윤리 2조 TBL과제

# data[].attributes.body
현재의 문제: 치매로 인해 의사결정 능력이 저하된 환자의 법정 대리인 부인의 자율성의 원칙, 그리고 의료인의 환자에게 해가 되지 않으려는 악행금지위 원칙이 서로 상충되고 있다.

바람: 법정 대리인의 자율성의 원칙보단 의료인의 악행금지 원칙을 통해 환자의 최우선 목적인 생명을 존중해줘야 한다. 즉, 적절한 간호절차와 방법 등에 대한 충분한 설명을 통해 비위관 삽관을 하여 환자를 올바르게 간호해야 한다.

우선 문제를 정의해보자면, 현재의 문제에서 의사결정이 신속하게 이뤄져야 하는 시간적 긴박함의 정도는 긴박하고, 의사결정이 환자의 건강 및 삶의 질에 미치는 정도는 높다. 그러므로 의사결정을 통해 해결하고자 하는 문제는 현존하는 것이다.
위와 같은 정의를 내렸지만 새롭게 발생한 의문점이 두 가지가 있다. 첫 번째 '악행금지로 비위관 삽입을 의료진이 결정했을 때, 환자의 법정 대리인이 끝까지 동의하지 않는다면?'. 두 번째, '환자와 법정대리인인 부인 둘 다 신앙생활을 하여 종교적 관념으로 치료에 대한 의견이 같다면 비위관 삽입을 해도 될까?' 이다. 여기서 필요한 정보는 과거 법정대리인인 부인과 환자와의 관계가 얼마나 좋았는지, 의견충돌이 잦지 않았는지 등등 두 사람의 관계에 있어 더 많은 정보가 필요하고, 비위관 삽입을 거부했을 시, 법정 대리인을 어떤 방식으로 설득할 것인지 만약 끝까지 동의를 하지 않는다면 비위관 삽입을 대신할 시술이 무엇이 있는지에 대한 정보가 필요하다.
현재문제와 관련해 환자의 법정대리인의 자율성의 원칙과 의료진의 해악금지의 원칙이 대립되고 있다. 이때 환자는 치매노인환자로 의사결정능력이 없는 상황이므로 문제의 최종결정권자는 환자의 법정대리인이 되어야한다. 단, 법정대리인이 종교적인 이유로 비위관삽입을 거부하고 있는 상태이므로 의료진은 문제의 이해관계자로서 보호자에게 치료의 윤리적인 문제를 들어 비위관삽입의 치료를 하도록 보호자를 설득시킬 필요가 있다.
더 나은 대안을 찾기 위해 각각 간호사와 지역사회의 의견을 생각해보았다.  간호사(의료진)으로서 현재 목표는 비위관 삽관을 통한 환자의 치료이다. 이를 통해 환자의 영양섭취를 도와 적절한 간호를 제공하려 한다. 환자의 의사결정 능력이 떨어지는 상태이기 때문에 더욱 더 환자에게 이익이 되는 행동이 무엇인지 알아야 한다. 즉 자율성 존중의 원칙 중 환자의 최선이익표준에 따라 보호자의 의견보다는 환자에게 더 도움이 될 수 있는 비위관 삽관을 통해 생명을 유지하도록 도와야 한다.
기관 또는 지역사회의 목표 또한 환자를 가장 효율적인 방법으로 치료하는 것이다. 따라서 비위관을 삽관하여 영양섭취를 도와야 한다. 실제 병원에선 충분한 설명을 통해 동의를 얻은 후 치료를 시행하고 있다. 그러므로 보호자 및 환자에게 자세한 간호방법과 이러한 방법이 필요한 이유 등에 대해 설명하고 이해시켜준 후 비위관을 삽관하여 환자를 도와야 한다. 이는 환자에게 가해지는 위험과 고통을 최소화해야 한다는 악행금지의 원칙에서 비롯된 것이다.
이 문제를 해결하기 위한 두가지 대안을 생각해보았다. 먼저, 악행금지 원칙에 따라 보호자를 설득해서 비위관을 삽입해야 한다는 것이다. 만약 비위관 삽입을 하지 않을시 흡인성 폐렴이 더욱 심해진다면, 환자의 생명은 위험해질 수 있다.
두번째로, 비위관 삽입을 하지 않을시 흡입성 폐렴이 더욱 심해진다면, 환자의 생명은 위험해질 수 있다. 하지만 이 상황에서는 자율성의 원칙에 따라 환자의 법정 대리인의 의견을 존중해서 비위관 삽입은 하지 않는 것이 더 중요하다. 무의미한 연명 치료는 의미가 없고 인간답게 살아가는 것이 더 중요하다. 또한 환자도 치매 발병 전에 보호자와 같은 의견을 지니고 있었으며, 보호자와 함께 종교 생활을 충실히 하였기에 보호자와 의견을 같이할 가능성이 높다. 더 나아가 보호자는 남편의 간병 생활에 오래 몰두하고 있는 상황이기에 더욱 보호자의 의견을 중요시해야 한다.
따라서 악행금지 원칙에 따라 비위관 삽관을 통해 환자의 생명을 유지시키도록 도와줘야 한다.
이렇게 선택한 대안에 대해 다시 한번 질문을 통해 정당성을 확인해보려 한다. 우선 법적문제는 없는지 생각해보았다. 환자의 의견을 우선시하지 않음으로써 자율성 존중의 원칙에 어긋나는 행동이겠으나 이는 생명윤리 원칙이기 때문에 법적인 문제는 없다. 하지만 환자대리인의 의견을 최대한 존중하기 위해 윤리적인 근거를 들어 설득시켜야 한다.
그리고 신문 1면에 이 사건에 대해 기사가 실렸다면 어떨지 생각해보았다. “악행금지의 원칙을 준수한 간호사" 라고 기사가 실릴 것 이다. 환자의 자율성을 침해하였다는 대중들의 반응이 있을 수 있지만 환자에게 해가 되는 행위, 그리고 종교적인 관점과 현재 환자의 상태를 현실적으로 비교하여 보호자에게 설명함으로써 보호자를 설득하는 과정이 있었기 때문에 자율성의 원칙은 침해하지 않았다.
세번째로, 간호사인 나의 직감적 판단과 일치하는지를 생각해보았다. 간호인은 대상자에게 해가 되거나 해를 입힐 가능성이 있는 행위를 행해서는 안되고, 또한 환자의 선택이 자신에게 악이 되는 행위를 결정하게 두어서도 안된다. 현재 상황에서 환자를 방치한다면 환자에게 당연히 해가 되기 때문에 간호사인 나의 직감적인 판단과 일치한다.
네번째로 내가 존경하는 간호사도 이렇게 했을지 생각해보았다. 모든 간호사는 환자에게 해가 되는 것은 최대한 피해야 하며 환자에게 제일 이익이 되는 것을 선택해야 한다. 이는 바로 환자를 올바르게 간호하고 치료하는 것이다. 비위관 삽관은 환자의 생명에 더 도움이 되는 방법이므로 내가 존경하는 간호사 또한 이런 선택을 했을 것이다.
마지막으로 간호 전문직으로서 합당한 행동인지 생각해보았다. 간호사는 환자의 생명유지와 더불어 환자의 자율적 의사 결정을 존중해 주어야 한다. 현재 상황은 환자의 의사결정이 불가한 상태라, 보호자의 의사결정이 최우선으로 작용한다. 하지만 비위관 삽입이 환자의 생명유지에 직접적인 영향을 미치는 상황이기 때문에 최대한 보호자를 설득하여 비위관 삽입을 시행하는 것이 합당하다.

# data[].attributes.body
037.138.139.153.154

# data[].attributes.attachment_link.title
D-2조 5주차 생명윤리 TBL

# data[].attributes.body
현재 문제: 비위관을 삽입하지 않을 시 발생하는 위험성을 부정하며 치료 거부
자율성 존중의 원칙(환자의 의사결정), 선행의 원칙(의료인은 해나 악을 방지해야 함, 악을 제거해야 함, 선을 행하고 증진해야 함)

바람: 환자의 의견을 최대한 반영하고, 가족 구성원 모두에게 긍정적 영향을 미치는 행동을 하는 것.

의문점
1. 환자 스스로 의사결정을 못 할 정도인가? (치매의 중증도 고려)
2. 비위관에 대한 보호자의 생각 "콧줄을 꽂고 생명을 연장하는 것이 무슨 의미가 있나"라고 생각한 계기와 이 생각을 바꾸도록 설득할 수 있는지 여부
3. 비위관 삽관에 대한 환자, 가족의 의견
4. 비위관을 삽입하지 않고 연하곤란 치료 가능성

이해관계자: 환자 본인, 보호자, 가족, 지역사회, 의료진, 병원, 지역사회
최종 의사결정권자: 배우자, 가족 (환자의 치매 중증도에 따라 환자 포함 여부가 달라짐)

간호사(의료진) - 현재 목표, 선호도, 가치

- 비위관을 삽입하는 것이 최종 목표임
- 부인을 설득할 것임
1. 남편이 편안하게 삶을 마감하길 바란다면 비위관 삽관을 통해 흡인성 폐렴을 예방해야 하고 구강 섭취로 인한 영양 부족으로 발생한 욕창을 예방해야 한다고 말씀드리기.
2. 비위관 삽입에 대한 두려움을 없애기 위해 비위관의 원리와 안전성을 설명하고, 비위관을 삽입하지 않을 시 발생하는 더 큰 위험과 비교해드리기.
3. 간병 부담을 줄이기 위해 가정방문 간호사를 배치해드리기.
- 환자의 생명, 행복이 가장 중요한 가치

대안 탐색

- 보호자를 설득해서 비위관을 삽입해야 한다
1. 선행의 원칙
2. 효용의 원칙
3. 온정적 간섭주의
대안
1. 보호자 설득(가정방문 간호사나 간병인 등을 고용하는 것, 비위관 삽입의 장점, 비위관을 삽입하지 않음으로 인한 환자의 고통)
2. 강제 삽입(온정적 간섭주의)

- 보호자 의견을 존중해서 비위관 삽입을 하지 않는다
1. 자율성 존중의 원칙
2. 공리주의
대안
1. 비위관 삽관 외의 치료법 시행
2. 호스피스

최종적 대안 선택과 윤리적 근거

보호자는 환자가 인간답게 살다가 생을 마감하길 원하고 간병에 부담을 느끼고 있는 상태이기 때문에 L-tube 삽입을 반대하고 있다. 그러나 비위관을 삽입하지 않았을 때의 여러 부작용을 모두 고려하면 비위관 삽입을 했을 때 더 인간답게 살아갈 수 있다. 때문에 환자의 생명과 삶의 질 유지를 위하여 비위관 삽관과 그에 따른 간호 방법에 대한 설명과 장점, 환자의 현재 상태와 고통을 줄일 수 있다는 설명과 함께 보호자를 설득해 비위관을 삽입할 것이다. 선행의 원칙에 따라 의료인은 해나 악을 방지해야 하는 선행의 의무가 더 막중하기 때문이다. 부인을 포함한 가족들의 부담을 줄여주기 위하여 간병인 제도나 가정방문 간호사 시스템을 소개해 이득과 해악의 균형을 맞추어 효용의 원칙을 따를 것이다. 만약 설득에 실패한다면 환자의 생명유지를 위하여 비위관 삽관 외의 치료법을 시행해야 할 것이다.

# data[].attributes.body
1단계. 문제를 정의

현재)

- 환자는 흡인성 폐렴으로 인해 폐렴치료를 받았고 퇴행성 치매를 가지고 있음 (인지능력이 상당히 떨어져 있음)

- 환자는 연하곤란 장애가 심하고 구강을 통한 영양 공급이 어려우며 욕창 증상이 있음

- 흡인성 폐렴 치료와 폐렴 재발을 위해선 비위관 삽입을 고려 중임.

- 환자에게 비위관 삽입이 필요하지만 보호자의 반대로 삽입 결정에 갈등

- 의료진은 폐렴 재발을 막기 위해서 비위관 삽입 필요성 인지함

바람) 보호자에게 충분한 정보 제공을 바탕으로 자발적 사전 동의를 얻어 비위관 삽입을 시행하기를 바람.

2단계 <문제를 정의했지만 커진 의문점>

보호자 설득의 가능 여부 / 환자의 의사 결정 능력 여부 / 보호자 말의 신뢰성 / 환자의 자율성 존중/ 보호자가 가진 비위삽관 정보의 수준 /

이해관계자 - 환자 본인/ 환자의 가족, 의료진, 병원, 지역사회

의사결정권자 - 보호자

간호사 선호도와 가치

- 목표: 환자의 고통 부담 감소와 생명 연장

-선호도: 환자에게 적절한 치료 제공 (비위관 삽입)

-가치: 생명존중가치(환자에게 해가 되는 행동을 하지 않음) / 환자에게 자율성이 있었다면 어떤 결정을 내렸을지 고려함

3단계 :

보호자를 설득해서 비위관을 삽입한다.

대안 : 보호자에게 충분한 정보를 제공하고 치료 안할 시 위험성 설명

간호에 대한 심리적 부담 이해와 정서적지지 제공/ 가정방문간호사 서비스, 요양병원 입원이나 다른 가족의 간호 참여 대안 제시를 통해 보호자의 간호 부담 저하

보호자 의견을 존중해서 비위관 삽입은 하지 않는다.

대안 : 구강 섭취 시 음식의 종류에 따른 위험 부담 정도를 교육/ 예상되는 합병증과 예방법 교육

간호사는 보호자를 설득해서 자발적 사전 동의를 얻어 비위관을 삽입해야 한다. 사전동의 순서에 따라 간호사는 보호자에게 비위관 삽입에 대해 충분히 설명한다. 비위관 삽입 시 환자가 가지는 긍정적 영향과 부정적 영향에 따른 비위관 삽입의 필요성을 보호자에게 설명한다. 현재 환자는 치료비에 대한 금전적 부담이 크지 않으므로 가정방문간호사 서비스나 요양병원 입원 등 간호 대안을 제시할 수 있다. 또한 환자의 주변 가족들에게 간호 참여를 제안함으로써 보호자의 간호부담을 저하할 수 있다. 간호사는 보호자가 간병을 혼자 담당하면서 느끼는 심리적 부담을 이해하고 정서적 지지를 제공할 수 있다.

# data[].attributes.body
(043,049,052,071,073,075)

비위관을 삽입해야한다.

온정적 간섭주의(선의의 간섭주의)의 원칙을 토대로 생각해보았을 때, 대상자의 이익을 도모하려는 의도에서 선호, 욕구 혹은 행위를 무시하거나 선호 등을 간섭해야 한다고 생각한다.

강한의미의 선의의 간섭주의를 내세워 선의 행동인, 환자의 생명 유지를 실행하기 위하여 환자의 의사표현 능력과 관계없이 환자의 자율성을 무시하고 간섭해야 한다.

# data[].attributes.attachment_link.title
5주차 생명 TBL

# data[].attributes.body
(054,060,069,079,149)

# data[].attributes.attachment_link.title
생명윤리 5주차(TBL) B반 7조

# data[].attributes.attachment_link.title
생명윤리5주차 TBL

# data[].attributes.attachment_link.title
생명윤리_과제

# data[].attributes.attachment_link.title
[5주차 TBL 활동 자료] 윤리적 의사결정 사례

# data[].attributes.headline
새로운 게시글로 각자 의견을 달아주셔도 됩니다.

# data[].attributes.subject
새로운 게시글로 각자 의견을 달아주셔도 됩니다.

# data[].attributes.body
즐거운 토론!