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25-1_대학원_환자안전_기말발표_6조_김서연,김인석,이승훈

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20259422 고해림

환자안전이란 지켜야할 기준이 아니라 지켜야할 사람에 대한 약속이다.

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잘한점: 자료가 시각적으로 제시되어 개선

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잘한점: 자료가 시각적으로 제시되어 개선활동의 이해가 잘되었던것 같습니다.

개선점: 애플워치 도입의 비용문제가 발생할것같은데.. 실현가능성있는 개선방안들로는 조금 어려워보이는것 같습니다.

제시해주신 지표와 해당 개선내용의 관계성이 조금 부족해보입니다.

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개선활동과 전략수립계획 부분의 작성이 구

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개선활동과 전략수립계획 부분의 작성이 구체적이고 이해가 잘됐던것 같습니다.

실제로 임상에서 하고있는부분들이라 참신한 개선활동이 있었으면 좋을것 같습니다.

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구체적인 추진 일정 계획에 대해 설명을 

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구체적인 추진 일정 계획에 대해 설명을 잘 해주셨다.기존 개선점 뿐만 아니라 새로운 개선점을 더 제시해주시면 더 좋을 것 같다.

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25-1_대학원_환자안전_기말발표_1조_고해림,이예슬,최은민

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개선 활동 추진 일정 계획과 특히, 주요

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개선 활동 추진 일정 계획과 특히, 주요 실행 주체를 구체적으로 제시한 점이 좋았다. 앞에 조와 OCS 팝업 창에 대한 개선 활동 전략이 비슷한데 우린 왜 이걸 안하고 있었을까 이 개선 방안에 생각하지 못한 취약점은 없을까 생각해 보았다.

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1.잘한점 : 다학적 접근하여 간호부 뿐

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1.잘한점 : 다학적 접근하여 간호부 뿐 아니라 약제부를 함께 사업에 참여 하는 점, 피드백 과정을 이야기한 부분,FOCUS PDCA에 맞춰 사업계획을 제시한 점에서 이해하기 쉬웠음.

2.부족한 점 : 주차별 개선활동을 제시한 점에서 수행률을 높이기 위한 노력이 보이나 주차별 제시한 내용이 많아 실제 수행이 이뤄질 수 있을 지 생각됨.

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개선상황을 단위 동일 환산 방법이 좋다고

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개선상황을 단위 동일 환산 방법이 좋다고 생각했습니다.

하지만 시간이 오래걸릴 것 같으며 초반에 단위 변경에 대해 새로운 혼동이 생기며 오류가 있을 것 같다고 생각합니다.

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잘한점 : 개선활동  추진일정계획이 실제

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잘한점 : 개선활동 추진일정계획이 실제 진행해도 될만큼 자세하게 작성되어있다. 다른 약물문제에도 사용가능 할것 같다.

개선점 : 개선사항으로 새로운 개선점이 없는 것 같아 아쉽다.

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다양한 개선활동을 자세히 잘 설명해주셨고

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다양한 개선활동을 자세히 잘 설명해주셨고 실질적으로 개선할 수 있을지는 조금 생각해봐야 할 것 같습니다.

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목표기준이 명확하게 나와있어서 좋았습니다

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목표기준이 명확하게 나와있어서 좋았습니다.

특히 특정 간호사 ID로 라벨 출혁후 30분 이내 간호사 투약하는 방법이 새로웠습니다.

다양한 원인분석을 통해 질향샹 방법들이 좋았지만 중심적으로 다루는 주제를 파악하기 힘들었습니다.

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1.잘한점 : 개선사항에 대해 시각적인 

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1.잘한점 : 개선사항에 대해 시각적인 자료 예시를 통하여 하고자 하는 개선 활동의 이해도가 좋았고 개선활동을 월별로 구체적으로 제시하여 활동 수행률을 높일수 있을 것 같음.

2.부족한점 : 지표에서 낙상 예방교육 이해도에 대해 교육 후 교육 내용에 대한 이해도를 묻는 것이라고 생각하였는데 개선사항에 대한 내용을 환경적 개선 사항들을 제시하여 지표와 개선사항의 상관관계가 맞는것인지 생각됨.

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잘한 점 : 근거를 기반하여 개선활동을 

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잘한 점 : 근거를 기반하여 개선활동을 작성한 점이 좋은 것 같습니다.

개선할 점 : 개선하게 된다면 좋을 문제들이지만 비용적인 문제가 많이 발생할 것 같습니다. 실제로 바꿀 수 있는 부분부터 바꿔가는 시간이 필요 할 것 같습니다.

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구체적이고 다양한 사례를 제시해주셨으나 

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구체적이고 다양한 사례를 제시해주셨으나 중점 내용이 무엇인지 강조해주었으면 좋았을 것 같습니다.

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사례가 구체적이고 원인분석을 잘해주셨던 

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사례가 구체적이고 원인분석을 잘해주셨던 것같습니다. 하지만 원인분석 요인들에 대한 모든 부분이 전략수립으로 나와있어서 정확히 어떤 내용을 중심적으로 다루고자 하셨는지 모르겠습니다.

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1.잘한점: 각 문제 지표및 목표 설정 

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1.잘한점: 각 문제 지표및 목표 설정 값에 대해 문헌 고찰을 통하여 근거 제시한 부분이 좋았음.

2.부족한 점: QI 사업에 대해 문제 원인 분석 및 지표 설정, 개선 사항에 대한 연계성이 없음. 문제 분석 후 우선순위 설정하여 QI 사업을 시행하여야 하는데 너무 많은 지표로 오히려 QI 사업을 통하여 개선하고자 하는 내용의 포인트를 모르겠고 QI사업 참여자의 피로도가 높을 것 같음.

3.질문

1. 환자 경험 평가 문항에는 여러가지를 평가하는데 치료환경 평가 시 의료진과의 의사소통 만족도를 보는 지표로 타당하다고 생각하는가?

2. 환자 확인 시 환자 바코드 스캔을 하지 않는 부서에서는 어떻게 지표를 확인할 것인가?

3. 사례기반 교육 시에는 주제가 투약 관련 주세로 한정하는 것인가?

4. 판단오류 건수에서 실제 임상에서 적용할수 있을지. 지금 나에게 하는 것이 질문인가? 라는 추상적인 내용이라고 생각되는데 지표 설정에 객관성이 문제는 없는가?

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다양한 방법으로 개선 방안을 도출한 것은

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다양한 방법으로 개선 방안을 도출한 것은 좋았으나, 내용이 너무 많아서 어떤 내용을 중점적으로 다루고자 하는 것인지가 조금 모호했던 것 같다.

사례가 구체적으로 나와있어서 좋았다.

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사례가 구체적으로 제시되어 흥미로웠다. 

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사례가 구체적으로 제시되어 흥미로웠다. 소음 측정 전략이 참신했지만, 만약 소음이 크다면 어떻게 할지, 이에 대한 근본 해결책이 있는지 궁금하다. 목표 값 선정 기준이 근거를 통해 제시된 부분이 좋았다. 야간근무 시 신규간호사 담당 책임간호사 지정제도 운영이 실질적으로 도움이 될 것이라 생각한다. 하지만 인력이 부족한 우리 모두의 현실이 안타깝다. 환자안전사건의 원인에 대한 개선 활동 전략이 다양하게 제시되었으나 가장 중요한 부분이 강조되면 좋았을 것 같다. 개선 활동 추진 계획 일정이 눈에 잘 들어오게 표시되었다.

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25-1_대학원_환자안전_기말발표_4조_김동혁이정혜장수현(1)

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5whys를 사례 내용과 자세히 설명해주

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5whys를 사례 내용과 자세히 설명해주셔서 좋았습니다. 개선활동 지표에 대해 구체적으로 설명해주시면 더 좋았을 것 같습니다.

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1.잘한 점 : 실제 사례를 다루어 현 

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1.잘한 점 : 실제 사례를 다루어 현 상황에서의 구체적 목표를 제시한점이 좋았음.

2.부족한점 : 지표 선정 시 '검체오류 건수' 로 지정하여야 제시한 목표 5건->2건 에 맞는 목표 설정이 가능하여 분모/분자 산출식에 대한 값은 맞지 않다고 생각합니다.

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잘한점: 개선 사항 시 구

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1. 잘한점: 개선 사항 시 구두지시 처방 누락시 해당 담당의에게 알림창 메세지를 뜨게 한다는 것에서 회복실 뿐 아니라 다른 부서의 상황에서도 적용할 수 있을 것 같다.

2. 부족한 점: 문제 원인 분석 후 구두 지시 처방률 고 인계 누락이 였는데, 구두 지시 누락 시 30분이라고 지정 했지만, 간호사가 구두 지시 내용을 잊지 않고 있다는 전제하이며 간호사의 구두지시 내용 누락시에 대한 개선 사항이 없어 아쉬웠습니다.

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잘한점: 성과지표 설정이 잘 된것 같고 

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잘한점: 성과지표 설정이 잘 된것 같고 지표에 대한 이해가 잘 되었습니다. 추진 일정 계획을 잘 나타내준 것 같습니다.

개선점: 개선 활동 전략의 세부 항목들을 PPT에 제시해주시거나 그림을 통해 설명했으면 더 이해가 잘 되었을 것 같습니다.

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수술실의 현 문제점에 대해 파악할 수 있

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수술실의 현 문제점에 대해 파악할 수 있었으며 개선 전후 활동을 비교해서 보여주는 것이 좋았습니다.

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잘한점 - 구체적인 수치로

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1. 잘한점 - 구체적인 수치로 성과를 직관적으로 파악할수 있었고, 이해하기 쉬웠습니다.

2. 부족한 점 개선이 필요한점 - 프로세스 재설계부분은 지금 병원에서도 충분히 적용 가능한 것들로 보였습니다. 조금 더 차별화된 시스템 요인이 추가되면 좋겠다라고 생각이 들었습니다.

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영상을 활용하여 사례에 대해 이해하기 쉽

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영상을 활용하여 사례에 대해 이해하기 쉽게 설명하였으며 음성 기능에 대한 아이디어가 좋은 것 같습니다. 구체적인 달성 목표를 제시하면 더 좋을 것 같습니다.

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여러가지 모델을 이용한 분석이 좋았다. 

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여러가지 모델을 이용한 분석이 좋았다. 추진일정이 구체적이어서 좋았다 PPT 의 이미지자료 부족으로 가독성 측면에서 아쉽다

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구두지시 오류와 인계 누락이라는 사례를 

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구두지시 오류와 인계 누락이라는 사례를 잘 설명하였음.

5whys에는 왜 인계를 확인하고 기록하지 않았는가? 라는 부분이 겹치게 보일 수 있다고 생각됨. 성과지표를 잘 설정하였음.

처방 전용 컴퓨터는 다른환자와 처방이 섞일수도 있겠다는 의문이 들게 함.

개선활동 추진일정계획을 월별로 잘 설정하였는데, 세부내용이 부족한 감이 있음.

활동들의 근거가 무엇인지 궁금함!

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질 향상 개선 활동 전략이 구체적으로 제

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질 향상 개선 활동 전략이 구체적으로 제시되었으면 좋을 것 같다

지표 설정의 근거(목표 값 선정 기준)가 궁금하다

개선 활동 추진 일정 계획을 잘 세웠다

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잘한 점 : 사례를 이해하기 쉽게 잘 나

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잘한 점 : 사례를 이해하기 쉽게 잘 나타났고 회복실에서의 문제점 또한 잘 나타나 있습니다. 개선 활동의 효과 평가를 위한 계획 수립까지 나타나있는 점 또한 잘한 점 같습니다.

개선할 점 : 신선하고 새로운 전략 활동은 없는 것 같아 아쉽습니다.

질문 : 목표설정의 90%는 어떤 근거를 가지고 나온 근거인지 궁금합니다.

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잘한점: 시각 자료가 좋았던것 같

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잘한점: 시각 자료가 좋았던것 같습니다.(영상,ppt)

기존 PDA에 음성 기능 도입을 하는 방안이 경제적측면으로 현실 가능한 부분인지 의문이 들었습니다.

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잘한점 : 자세한 자료수집기간을 설정한 

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잘한점 : 자세한 자료수집기간을 설정한 점

개선이 필요한점 : Fish bone의 경우 한눈에 띄게 작성하는 것인데 눈에 띄지 않는 점이 아쉬웠습니다. 간단한 단어로 작성해서 눈에띄게했다면 내용이 더 잘 들어올 것 같습니다.

궁금한 점 : 어떤 근거를 가지고 사건발생률 50%이하로 줄이겠다는 목표를 잡은 것인지 궁금합니다.

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내용이 수술실에 대해 알지 못하는 타부서

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내용이 수술실에 대해 알지 못하는 타부서 선생님들도 이해하기 쉽게 잘 설명해주셨습니다.

질향상 관계자들에 대해 정리한 내용,

지표들과 목표값 설정이 실제 처럼 자세하게 잘 설정하신것 같습니다. 질 향상 프로젝트에서 캠페인 등 창의적인 부분이 반영 된것 같습니다.

PPT가 내용 이해하기 쉽도록 잘 정리되었으면 더 좋았을 것 같습니다.

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오류사건의 예시 등 사례를 더 자세히 작

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오류사건의 예시 등 사례를 더 자세히 작성해주셨으면 좀더 이해하기 쉬웠을 것 같습니다.

체크리스트 2중으로 확인해도 투약오류는 발생하는데 검체오류는 2중으로만 점검해도 오류가 발생하지 않을지 의문이 들었습니다.

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잘한점 - 실제 사례 영상

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1. 잘한점 - 실제 사례 영상을 활용하여 내용을 제시한점이 흥미롭게 들을수 있었습니다. 특히 척수용과 주사용 약품의 바코드 색상을 다르게 표시한 방법, 그리고 PDA 음성 인식 시스템을 활용한 개선 방안이 매우 창의적이고 실용적이라고 느껴졌습니다.

2. 부족한 점 및 개선이 필요한 점

- 개선활동의 목표 지표는 제시되었지만, 달성 목표(예: 투약 오류 감소율 몇 %) 가 구체적으로 명시되지 않아 성과 기준이 모호하게 느껴졌습니다.

3. 질문 및 인상적인 부족

-PDA 음성 인식 시스템 활용이 특히 인상 깊었습니다.

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잘한점 : 바코드 라벨 색상을 다르게 해

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잘한점 : 바코드 라벨 색상을 다르게 해서 육안상 눈에 확띄게 해서 투약오류를 줄이겠다는 생각은 좋은 것 같습니다.

개선할 점 : 하지만 만약 잘못 뽑혀서 바코드 색상 오류가 난 경우에는 "색상"이라는 헷갈리는 요소가 하나 더 추가된 것은 아닐까하는 걱정이 듭니다. 색상이라는 요소가 투약오류를 늘리는 원인이 되는건 아닐지 추가로 생각해보면 좋을 것 같습니다.

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지표들의 목표값이 구체적으로 설정되어 있

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지표들의 목표값이 구체적으로 설정되어 있어 좋았고, 실제로 진행하는 것처럼 구성원 및 이해관계자를 설정하여 표기한 것이 인상깊었다.

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기존의 체크리스트 시스템도 간호사가 일괄

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기존의 체크리스트 시스템도 간호사가 일괄서명하는 등 의사가 직접 확인하고 서명하는 경우는 드물기에 과연 실효성있는 방안인지에 대해 의문이 생김.

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전략수립을 위한 팀 구성이 인상적이다 전

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전략수립을 위한 팀 구성이 인상적이다 전반적으로 설명이 잘 되었다

사건 발생 기존 건수는 실제 원내 기록인지 궁금하다

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5whys를 ppt로도 알아보기쉽게 질문-답을 전부 나타냈으면 더 좋을것 같다.

개선전략의 이후를 To-Be로 사진을 통해 이해를 도운 부분이 좋았다.

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사례를 영상을 통해 알기쉽게 설명함. P

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사례를 영상을 통해 알기쉽게 설명함. PPT를 깔끔하게 만들며, 그에 대해 말로써 추가적으로 설명을 잘 하신것같음.

영상에서 ‘의사가 150시간씩 일하면 얘들 죽어’라고 말한 것이 인상적이었는데, 오류의 원인이 과로였다고 생각되는데, 이에대한 인적문제 개선이 필요하다고 생각됨.

현재는 이중확인이나 고위험약물 라벨등을 하지 않고있는 것인지 궁금함.

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투약오류의 실태를 관련 논문으로 제시하고

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투약오류의 실태를 관련 논문으로 제시하고 그 중 주요토픽을 선정한 근거에 대해서도 잘 제시함, 바코드인식 음성시스템 아이디어가 좋음. 질향상 평가과정에 대해 구체적이로 실효성있게 잘 제시함.

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영상을 통해 사례 제시해 주셔서 어떤 프

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영상을 통해 사례 제시해 주셔서 어떤 프로젝트인지 알기 쉬웠습니다. 바코드 음성시스템에 대한 아이디어가 신선해서 좋았습니다.

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영상을 통한 사례  제시가 이해에 도움이

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영상을 통한 사례 제시가 이해에 도움이 되었습니다. 바코드 인식 후 음성으로 안내해주는 부분은 좋은것 같습니다. 바코드 라벨 용법별로 다른 색깔 출력하는것은 의견은 좋았지만 여러 경로로 사용되는 약물도 있고 출력은 바코드 기계를 통해 나오는 것이다 보니 기계별로 다른 색 용지를 넣는다던가 하는 불편한 부분도 있다고 생각합니다.

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투약오류를 선정한 이유를 자세히 설명해주

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투약오류를 선정한 이유를 자세히 설명해주어서 좋았습니다.

바코드 인식 후 처방내역이 음성으로 읽어준다는 아이디어가 좋았습니다.

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그림 삽입으로 이해를 도왔다

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그림 삽입으로 이해를 도왔다

ppt에도 정확히 무슨 사례인지 인지할 수 있도록 정리해주었으면 좋을 것 같다

원인분석이 더 구체적으로 이루어질 수 있었을 것 같다

지표 설정의 근거(목표 값 선정 기준)가 궁금하다

# data[].attributes.headline
시각적 자료를 활용해 제시해주셔서 전략이

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시각적 자료를 활용해 제시해주셔서 전략이 잘 이해되는 것 같습니다.

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사례를 영상으로 제시한 부분이 좋았다. 

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사례를 영상으로 제시한 부분이 좋았다. 사례에서 환자안전사건의 원인을 먼저 구체적으로 다루어 집중이 잘 되었다. 5-WHYS를 적절하게 사용하였다. 개선 활동 전략이 다소 평범해 아쉬웠다. PDA 음성 기능 도입은 실제 임상에 도움이 될 듯 하다. 개선 활동의 효과 평가를 체계적으로 계획하였다. 발표가 논리적으로 귀에 쏙쏙 잘 들어왔다.

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5WHYS, FISHBONE을 통한 분석이 자세하게 이루어졌다. 조금 더 창의적인 개선 활동 전략이 제시되면 좋았을 것 같다. 개선 활동 추진 일정 계획이 구체적으로 제시되었다. 명확하게 발표가 이루어져 집중해서 들을 수 있었다.

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25-1_대학원_환자안전_기말발표_3조_강수정,박시연,정호원

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25-1_대학원_환자안전_기말발표_2조_이미선, 전혜원, 김수현