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1era Valoracion:

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Paciente de 12 meses de edad (peso 10 kg) ingresa con dificultad respiratoria.

Como antecedentes fue nacida a término con peso adecuado para la edad gestacional, diagnosticada de AME tipo I a los 8 meses de vida.

Cursando su enfermedad actual afebril, con tiraje intercostal y supraclavicular, signos vitales: FC 170, FR 46, SAT 95 a/a. A la auscultación presenta regular entrada de aire bilateral, con disminución del murmullo vesicular en vértice derecho y rales gruesos aislados.

EAB: PH 7.25, PCO2: 58, Bicarnbonato: 25, PO2: 98, Saturacion Arterial: 95%.

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paciente neuromuscular en falla ventilatoria por IRAB tipo II  a causa de hipoventilacion alveolar. Según escala de Wood valoramos un valor de 6. Hipercapnia, acidosis respiratoria aun no compensada. bajo Rx observamos una Atlx del lóbulo superior derecho
Intervención:
colocaríamos VNI con mascara total face. con un equipo microprocesador. el seseo Fr 40, PEEP y Pico que me brinden un Vt cercano a 10 ml/kg. Ti mas cercano al neutral 0.6/0.7. FIO2 0.21.
El posicionamiento debe ser en decúbitos supino.

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Luego de 1 hora en VNI presenta los siguientes parámetros clínicos: mala mecánica ventilatoria, con tiraje supraclavicular, supraesternal y respiración paradojal. A la auscultación presenta mala entrada de aire bilateral. Los siguientes signos vitales FC: 180, FR 60, SAT 96% con O2 a 30%. Deterioro del sensorio. Se realiza un nuevo EAB PH: 7.15, PCO2: 62, Bicarbonato: 27, PO2: 90 con Saturación Arterial de 92%.

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Luego de 1 hora en VNI presenta los siguientes parámetros clínicos: mala mecánica ventilatoria, con tiraje supraclavicular, supraesternal y respiración paradojal. A la auscultación presenta mala entrada de aire bilateral. Los siguientes signos vitales FC: 180, FR 60, SAT 96% con O2 a 30%. Deterioro del sensorio. Se realiza un nuevo EAB PH: 7.15, PCO2: 62, Bicarbonato: 27, PO2: 90 con Saturación Arterial de 92%.

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Consideramos intubar a nuestro paciente con un tubo 4 con balon fijado en 12 por no encontrar mejoría con la VNI y su persistencia y progresión de la falla respiratoria aguda en acidosis respiratoria no compensada, deterioro del sensorio. 

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Consideramos intubar a nuestro paciente con un tubo 4 con balon fijado en 12 por no encontrar mejoría con la VNI y su persistencia y progresión de la falla respiratoria aguda en acidosis respiratoria no compensada, deterioro del sensorio. 

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Modo ventilatorio VMC- VC bajo sedoanalgesia RASS -4 Vt 80ml/kg Fr 25 PEEP 6 que no supere la plateau de 28. Ti0.75 FIO2 30%. Trigger insipiratorio 1por flujo. SHA. Sistema de aspiraciones cerrado con frech numero 8.

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EAB: PH: 7.32, PCO2: 33, Bicarbonato: 26, PO2: 128 Saturación Arterial 100%.

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Modo ventilatori VMC-PC ONDA DE PRESION CUADRADA , ONDA DE FLUJO DESACELERADA.
Los EAB demuestran una hiperoxia y una disminución de la PCO2 consideramos que es asociado a disminución de la sedación y mas dispierto.
La Rx evidencia que reclutamos la atelectasia, pero se ve que el tubo esta muy desporgresado y infiltrados bilaterales.
Consiero que el modo VMC-VC seria el modo indicado para mantener una estrategia ventilatoria protectiva manteniendo un VT entre 6 a 8 ml/kg.

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Paciente con Rass de -4, Sin esfuerzo ventilatorio.

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Monitoreo ventilatorio:
Valores VT 100 ml

Flujo 12 l/m

Pico 36 cm H20

Plateau 28 cm H20

PEEP T 6 cm H20

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CRS: 4,5 ml/cmh2O
R: 40 CmH20/l/seg
Plateau: 28 cmH2o
Cte de tiempo: 0,18 seg (una constante de tiempo)
0.54 (tres constantes de tiempo)
bucles
Autopeep/peep intrinseca:
DP 22 CmH2o
Ecuacion del movimiento:
Porcentaje de asincrónicas

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Modo ventilatorio VMC-VC doble disparo, en la curva de presión se ve una deflexion cóncava hacia arriba.
Asincronia doble disparo, disparo inefectivo.

intervención:
Pasarlo a modo VMC-PC liberando flujo si el paciente puede empezar a progresar y mantener un RASS mas cercano a 0.
En caso de mantener VMC-VC por requerir una sedación RASS -4 aumentar el Ti, disminuir el trigger. Modificar la curva a desacelerada, aumentar el Vt.