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JAIR CARDONA
KAREN J. MONSALVE
CRISTIAN RODRIGUEZ
SUSANA ESCUDERO
KATHERINE FRANCO
FLOR BUSTAMANTE

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1. En las mujeres que les realizaron ooforectomía bilateral, al cuánto tiempo se debe iniciar la vigilancia con DMO?
R/ si se habla de una paciente joven entre 30 y 40 años si tiene indicios de menopausia precoz o a los 50 años.

2. Una vez se inicia el tratamiento con calcio y vitamina D, al cuánto tiempo se puede solicitar DMO de control?
R/ cuando se busque saber si el paciente está mejorando o si se desea cambiar el tratamiento, no hay otra indicación para hacerla antes del año; esto por la poca variación del resultado, en 2 años por ejemplo, ya habría un resultado para verificar el tratamiento del paciente.

Nota para que el suplemento de calcio se absorba bien debe ser ingerido en ayunas. Con forme al aumento la edad del paciente no hay problema consumir de más calcio, la contraindicación es para quien tenga una patología como por ejemplo: problemas de la glándula tiroides.

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INTERPRETACIÓN Y MANEJO INTEGRAL EN EL PRIMER NIVEL DE ATENCIÓN

Se inicia el tema con la Dra. Kitzia Anay Alvarado Sanchez; para un webinar de la asociación de especialistas medicina familiar BC; la especialidad de la doctora es reumatología. Encaminando la información en contexto, este tipo de especialista se encarga del tratamiento de la artritis y enfermedades reumáticas que afectan especialmente: articulaciones, músculos, huesos, piel y otros tejidos; o sea que orienta hacia el diagnóstico de las enfermedades musculoesqueléticas y autoinmunes.
El tema es poco común a excepción de los reumatológicos y endocrinòlogos, la densitometria ósea desde el punto el nivel de la atenciòn:
Cuando se habla de la densitometria ósea, se debe tener muy en cuenta el concepto patològico: Osteoporosis, enfermedad generalizada del sistema esquelético que tiene una principal característica y es la pérdida de masa òsea, como se pierde tejido la persona corre el riesgo alto de sufrir fractura; la fuerza del hueso se da por dos componentes principales que es: su densidad ósea y su calidad; es muy importante tener claro el tema de la epidemiologia en el aumento estadístico de personas que sufren fracturas al año, la mitad están están ocurriendo en América Latina y Europa, en Mexico hay 5,4 millones de mujeres con Osteoporosis en comparación a Estados Unidos qué hay mayor cifra 10,2 millones con Osteoporosis. Si hacemos un paréntesis en el análisis de estas cifras, podríamos deducir que tratándose de una enfermedad común, tiene una prevalencia grande y en aumento y en específico dos países tienen pacientes con mayor número de fracturas que es: América Latina y Europa; adentrándonos más a los territorios en Estados Unidos hay mayor número de personas que padecen la osteoporosis y resaltan mucho a Mexico pero tiene menor número... surgen los interrogantes: cómo es posible que un país, potencia mundial con recursos para acceder a la última tecnología tenga una cifra tan elevada de personas que padecen la Osteoporosis; ¿Será que al tener mayor población hace que incidan los valores relativos con la tendencia para la osteoporosis?, ¿Se están asentando bien las cifras y se está haciendo seguimiento de incidencias nuevas y viejas en otros países?, ¿Se están diagnosticando bien los pacientes?; el cuidado de un paciente con Osteoporosis es muy costoso incluyendo el tratamiento; el porcentaje de los pacientes que se previenen y se tratan es muy mínimo, se vuelve preocupante y un caso de competencia en salud pública a nivel mundial.
La densitometria ósea es la técnica estándar de oro diagnóstica para la prevención y detección temprana de la Osteopenia u Osteoporosis; cuando se analiza una radiografía a un paciente que posiblemente tiene Osteopenia u Osteoporosis, se visualiza radiolúcida en columna o cadera, si el paciente tiene sospecha por medio de la radiografía puede enviar una densitometria para confirmar o descartar el diagnóstico.
La densitometria es la técnica que también puede valorar el riesgo de fractura, ya que mide las densidades óseas por medio de valores y se permite indicar dónde hay riesgo fractura o tratar la Osteoporosis de forma temprana.
La densitometria tiene un uso diferente al diagnóstico, sirve para monitorizar que el paciente por uso de medicamentos como esteroides no presente una desmineralización ósea.
Existen unos factores que son determinantes en el momento de la resistencia òsea de una fractura:
Se mide la densidad mineral, la geometría del hueso y la micro arquitectura, con la sensitometría se puede cuantificar la densidad mineral por medio del método de doble energía o energía dual con DXA; es muy importante porque la densidad mineral ósea indica el 80% de la resistencia de los huesos. Las regiones de mayor interés para realizar la densitometría òsea: Columna lumbar desde L1 a L4, el cuello o la cabeza femoral y el área de antebrazo; por ejemplo, si un paciente no se puede realizar la DMO en la cadera o columna, se le realiza el estudio en el antebrazo.

INTERPRETACIÓN DE LOS RESULTADOS ¿QUE ES LO QUE YO TENGO QUE VER?
Este estudio es tan claro que permite visualizar fracturas, teniendo en cuenta que no se evalúa la calidad de imagen y que no es tan clara. Lo que si podemos es darnos ideas de deformidad, proceso degenerativo de la columna por ejemplo, un osteofito que es una protuberancia ósea que se da a lo largo de los bordes de los huesos y puede ser causado por el daño en las articulaciones que se vinculan con la artrosis.
Podemos apreciar también trayectos vasculares por áreas calcificadas, artefactos como: catéter, tumores con calcificaciones; no son propios de diagnosticar con este estudio, pero se permite visualizar. Los resultados que obtengamos con el estudio, refleja números que indican el contenido mineral que se reporta en gramos; por ejemplo, si queremos calcular el contenido mineral sobre una de las vértebras lumbares, se toman gramos (g) sobre cm2 así: g/cm2.
Esto sería el reporte de densidad mineral aparente y así aparece el reporte que indica que cantidad de mineral hay en el area que se estudió; con ese resultado se compara el resultado de las siguientes formas, según el concepto del paciente:

T-Score, se usa cuando estamos frente a pacientes con una edad mayor a 50 años o postmenopáusica; con esta forma se compara el estudio con el pico máximo de densidad ósea.

Z-Score se usa con personas jóvenes, premenopáusicas, niños y jóvenes; y con este modo se compara el resultado con la densidad ósea esperada para la edad.
La organización mundial de la salud en 1994 estableció unos valores estándar para el T-Score de:
Normal: Más bajo de columna o fémur, es superior a -1 (desviación estándar)

Osteopenia: entre 1 y -2,5 (desviación estándar)

Osteoporosis: menor de 2,5 ( desviación estándar)

Osteoporosis grave o establecida: menor de -2,5 (desviación estándar) y con antecedente de una fractura por fragilidad.

Si se compara la radiación usada para la técnica radiológica de tórax y la DXA, es más elevada la de la tórax, esto indica que no es riesgoso que se repita el estudio y se destaca que es importante repetir el estudio con las mismas características, mismo técnico, mismo equipo y paciente en misma posición para obtener resultados comparativos; la repetición no alude a que se haga simultánea sino en la próxima DMO que cumpla con los mismos parámetros.
Para el estudio se deben de tener datos específicos y exactos del paciente como:
Nombre completo
Identificación
Fecha de nacimiento
Estatura
Sexo
Edad exacta
Peso
Origen: por la raza y el riesgo de padecer Osteoporosis.

Los colores están marcados según los estándares generales para la indicación; se nosotros vemos en el estudio alguna vértebra por ejemplo con listesis, osteofito, alteración en la alineación, dato de fractura, artefacto; si esto se ve, se en la imagen se descarta; si no se ve, usamos algún promedio que marque el estudio. Nota si vemos en la columna por ejemplo, que las vértebras L1, L2 L3 y vemos que la L4 tiene alteración, se excluye la alterada que es la L4. Y se comparan así (ver imagen).
Como mínimo para la comparación se deben tomar de dos; en cuanto a las vértebras, a modo conclusión se encuentran errores habituales o comunes en el momento de interpretar los resultados de columna tomando sectores que están ya alterados, interpretación individual de la densidad de masa ósea de cada vértebra, valorar el Score apropiado según edad y situación de cada paciente, comparar densitometrías que se efectuaron con otros equipos.
Recordar que para sacar promedio de las que no se evaluaron, se toman los dos valores por ejemplo de las dos vértebras valoradas y se suman ambos y el resultado se divide entre 2 (2 porque solo se valoraron 2 vértebras).
Lo anterior, relacionado al manejo de la densitometria ósea; ahora bien, en el manejo de primer nivel de atención, el médico de primer contacto debe de darle un manejo correcto al uso de medicamentos y dosis adecuadas, prevenir el riesgo de fractura; por ejemplo, un paciente debe tener 1gramo al día de calcio para reducir en un 24% el riesgo de fractura. Se deben de tener en cuenta los factores de riesgo más comunes como por ejemplo: edad avanzada, pacientes muy delgados, menopausia, género, deficiencia de estrógenos, ingesta de cafeína; todo esto cómo factores de riesgo modificables y no modificables.
FRAX-score creado por OMS que se utiliza para decidir los tratamientos. Por ejemplo, esta es la página del FRAX: https://www.sheffield.ac.uk/FRAX/tool.aspx?country=28
Con esta tabla se puede calcular el riesgo del paciente sin realizar la densitometria osea, solo se introducen los datos y la tabla genera un resultado; esta herramienta genera un cálculo con base a parámetros que se dan a la condición del paciente e indica la probabilidad de fractura ósea. El consumo general de calcio, no debe ser menor a 1g por día, puede ser 1200 en adelante pero no menos. Al paciente se le da una terapia farmacológica según el antecedente de fractura o fragilidad de cadera, puntuación en el T-Score menor de -2,5; riesgo según edad con 40 años y osteopenia con reporte de FRAX. Medicamentos como por ejemplo: bifosfonatos, denosumab y otros por indicación médica y según tipo tratamiento.
Nunca se debe iniciar un tratamiento para Osteoporosis sin evaluar la dosis adecuada de dosis, vitamina D y compensar hábitos diarios y estilo de vida: disminución de cafeína, no fumar y fomentar el ejercicio es parte del complemento para el tratamiento; se reitera que el el calcio no debe de ser menor a 1 gramo al día y que la vitamina D3 no debe ser menor a 800 UI al día; a esta dosis estándar se le complementa con el tratamiento dosificado para cada paciente.
Hay un error muy común, según indica la doctora los médicos caen en el error de enviarle al paciente medicación parcial, por ejemplo, le dicen: tome una cápsula diaria de calcio de 600 mg que contenga vitamina D3; siempre se olvida la cantidad de veces de toma por día para que sea efectiva, algunas marcas comerciales que contienen esta mezcla de calcio con vitamina D traen dosificaciones medias; quiere decir que el paciente para completar la dosis debe de ingerir al día 2 tabletas. Tener muy presentes las contraindicaciones compensando las demás patologías que padezca el paciente.
El médico envía al paciente remisión a segundo nivel o especialista cuando:
Tienen Osteoporosis severa, Osteoporosis en premenopausia, fracturas a pesar de una DMO normal, sospecha de Osteoporosis, etc.

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Asociacion de Especialistas Medicina Familiar BC

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Densitometría ósea. Interpretación y manejo integral en el primer nivel de atención.