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Motivo de consulta : "Me duele el pecho".
Enfermedad actual:  Paciente masculino de 60 años, sin antecedentes de importancia, que ingresa a las 20 horas el 21 de febrero de 2018 por dolor torácico, el cual inició el día anterior a las 22 horas y no se exacerba con la actividad física, no se irradia y no se acompaña de disnea, ortopnea, ni síncope.

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¡Neurológico: Refiere haber tenido una cefalea parietal el Martes 21 de Febrero en la madrugada que cesó al tomar dos tabletas de acetaminofén y que no se ha vuelto a presentar, niega alteración en los sentidos de visión, audición y gusto.

Cardiovascular: además de la opresión que sentía en el pecho por la que consultó niega palpitaciones, ortopnea, claudicación intermitente, úlceras, edema y cambios en la coloración o trofismo de la piel.

Respiratorio: no es sintomático respiratorio, niega disnea, tos y expectoración.
Digestivo: niega haber presentado nauseas, emesis, dolor abdominal, ictericia, cambio en las deposiciones, disfagia, odinofagia, úlceras, gastritis o cambios en sus hábitos intestinales.

Urinario: Niega haber presentado cambios en el color y olor de la orina, no tiene antecedentes de hipertrofia prostática y no refiere cambios en volumen, frecuencia ni mecanismo de micción.
Osteomuscular: niega pérdida de fuerza, dolor articular, cambios en el tono muscular, astenia o adinamia.

Linfático: no refiere adenopatías ni edema, niega fiebre y pérdida de peso.

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Posibles causas de dolor de pecho

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AYUDA DIAGNÓSTICA: EKG

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Frecuencia cardíaca: 155 lpm.

Ritmo sinusal

PR de 160 milisegundos.

Bloqueo de rama derecha.

Supradesnivel de ST en V3.

Se le realizaron medidas locales como hielo en la cabeza y maniobra de Trendelemburg, las cuales no presentaron mejoría de la taquicardia, por lo que le administraron una ampolla de metroprolol intravenoso.

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¡ EL PACIENTE FUE REMITIDO A UN HOSPITAL DE TERCER NVEL EN LA CIUDAD DE MEDELLÍN !

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PA: 121/95 mmHg tomada sentado y con monitor automático.

FC: 120 lpm, pulsos arrítmicos con disminución de la intensidad y la amplitud.

FR: 21 rpm.

T°: no evaluada.

Saturación de oxígeno: 95% sin oxígeno agregado.

Peso: 45 kg

Talla: 1,62 m

IMC: 17,15 kg/ m2

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Cabeza: normocéfalo, sin alteraciones estructurales, masas, depresiones y con implantación normal del pelo.

SNC y estado mental: paciente orientado en las 3 esferas de persona, espacio y tiempo, sin alteración de alguno de los órganos de los sentidos, sin dificultades al habla ni a la movilidad.

Cuello: Se observa ingurgitación yugular en decúbito dorsal que desaparece a 45°, no se observó reflujo hepato-yugular, no se evidenció alteraciones del pulso yugular ni adenopatías y el pulso carotídeo se encuentra con amplitud e intensidad normales.

Tórax: Respiración de características normales, de patrón toracoabdominal y sin fenómenos congestivos. Se escucha un S1 intenso, un soplo que no se pudo clasificar debido a la taquicardia que presentaba el paciente, en el foco mitral que se escucha mejor con la maniobra de Pachón y un chasquido de apertura en el foco aórtico.

Abdomen: al momento del examen no había dolor epigástrico, no se evidenciaron cicatrices, distensión abdominal ni ascitis; a la palpación tanto superficial como profunda no hubo dolor y se encontró un abdomen blando, depresible y sin problemas, no se encontraron masas ni nódulos y no se encontró hepatomegalia. A la auscultación no se escuchó alterado el peristaltismo.
Vascular: pulsos radiales y pedios simétricos en ambas extremidades, los radiales con disminución de la amplitud e intensidad, no se observan telangiectasias, várices, úlceras, edema ni algún otro signo de problemas vasculares.

Osteomuscular: no evaluado.

Piel: piel lubricada, sin úlceras ni laceraciones. Pelo fuerte con buena implantación.

Linfático: paciente sin adenopatías ni edema linfático.

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Su madre tuvo un preinfarto y que falleció el 23 de Diciembre del 2017.

Su padre murió de problemas cardíacos en el 2006 a los 70 años, refiere que éste presentaba cardiomegalia.

De los 11 hermanos que tiene niega que alguno presente problemas cardíacos y refiere que uno tiene retraso mental.Niega presentación de hipertensión arterial, diabetes mellitus o enfermedades degenerativas en su familia.

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ELECTROCARDIOGRAMA HOSPITAL DE TERCER NIVEL

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ELECTROCARDIOGRAMA HOSPITAL DE TERCER NIVEL

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RADIOGRAFIA DE TÓRAX EN HOSPITAL DE TERCER NIVEL

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RADIOGRAFIA DE TÓRAX EN HOSPITAL DE TERCER NIVEL

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Fibrilación auricular con respuesta ventricular rápida.

Insuficiencia aórtica y estenosis mitral posiblemente posestreptocócica.

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Se sugiere cardioversión para llevar al paciente a un ritmo sinusal.

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Datos de la historia clínica y sintomatología

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Datos de la historia clínica y sintomatología

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Los datos más relevantes y que más nos orientan al diagnóstico en este caso son que es un paciente sano, sin antecedentes de enfermedades coronarias personales ni familiares, con buenos habitos alimenticios, con actividad física regular debida a su ocupación y con buenos ánimos, a gusto con su vida.

Respecto a la sintomatología lo más importante es que la aparición del dolor es aguda, que no se había presentado anteriormente, que no disminuyó con el reposo y por el contrario tuvo un aumento progresivo. Además que era de caracter opresivo, retroesternal (nos guía hacia síndrome coronario agudo), no se acompañaba de síntomas vagales, que se refería a hombro derecho, que empeoraba con la inspiración y mejoraba con el reposo y por último que tenía una intensidad 7 sobre 10 en la escala análoga del dolor.
Con lo anterior se pueden tener como menos probables algunas patologías, pero es importante para aquello apoyarse de las pruebas diagnósticas, pues aunque por la ausencia de los antecedentes personales y familiares respecto a enfermedades cardiovasculares se aleja la posibilidad de un síndrome coronario, se deben hacer pruebas para descartarlo por completo.

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*EKG: ausencia de ondas P, línea de base irregular y R-R variable. Ritmo no sinusal.

* Rayos-X de tórax proyecciónes AP y lateral: Se evidencia signo de los cuatro arcos, que son formados por el botón aórtico, la arteria pulmonar, la aurícula izquierda dilatada y el ventrículo izquierdo de arriba hacia abajo y que se ve en estenosis mitral por sobrecarga del corazón izquierdo.
* Ecocardiografía: se evidencia la estenosis de las válvulas mitral y aórtica

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Fibrilación auricular causada principalmente por estenosis de la válvulas mitral y también por una leve estenosis de la válvula aórtica.

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El paciente se abordó desde la fibrilación auricular, buscando su origen para evitar que se vuelvan a presentar situaciones similares a ésta, por eso no se hizo la cardioversión inmediatamente, sino que se hospitalizó.
Luego se decidió estudiar la estenosis mitral y aórtica que tenía para determinar el tratamiento. Se considerói realizar una valvuloplastia con balón, que consiste en ingresar a través de la vena femoral con un catéter, llevarlo hasta el corazón y al llegar a la válvula insuflar el balón para abrirla, pero se evidencia que la estenosis es mayor a 1cm y medio, lo que hace que se descarte la valvuloplastia y se decide simplemente cardiovertir al paciente para llevarlo a ritmo sinusal.

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- Cuando se tiene un paciente con dolor de pecho se debe descartar principalmente un síndrome coronario agudo ya que ésta es una de las afecciones más frecuentes que causan dolor de pecho y que son de vida o muerte. Esto se hace por medio de:
* Anamnesis: tener en cuenta los factores de riesgo del paciente y la historia personal y familiar, sobretodo cardiovascular.

* Enfermedad actual: hacer un buen ALICIA del dolor para reconocer si se trata de una típica angina estable (aparición pos actividad física, dolor retroesternal opresivo que cede con el reposo y se acompaña de sudoración) que es característica del síndrome coronario agudo.

- Los exámenes que se deben hacer en una persona que consulta por dolor de pecho en orden de realización son:
1.EKG los primeros 10 minutos. Si no hay elevación de ST y se sospecha IAM o angina inestable evaluar troponinas.
2. Rayos X de tórax.
3. Ecocardiografía.
4. Prueba de esfuerzo.

-Las troponinas no siempre son útiles, se han encontrado elevadas en otras patologías que no son SCA, lo cual puede complicar y confundir el diagnóstico. En el caso del paciente estaban elevadas pero éste no tenía síndrome coronario agudo.

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Diagnóstico diferencial del paciente con dolor torácico.

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Diagnóstico diferencial del paciente con dolor torácico.

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1. ¿Qué es la estenosis mitral?
2. ¿Qué es la fibrilación auricular?
3. ¿Explica la fibrilación auricular los síntomas presentados por el paciente?
4. ¿Qué es el signo de los 4 arcos en radiología de tórax?
5. ¿Puede la estenosis mitral ser causa de la fibrilación auricular en este paciente? ¿Por qué?
6. ¿Los hallazgos del electrocardiograma ayudan a guiar el diagnóstico del paciente?
7. ¿Los hallazgos imaginológicos son típicos de la estenosis mitral?
8. ¿El metropolol es una medida farmacológica,  usada en urgencias, para la fibrilación auricular?
9. ¿Es la amiodarona un fármaco usado para las taquicardias supraventriculares?
10. ¿Es la fibrilación auricular una taquicardia supraventricular?
11. En pacientes con estenosis mitral,  ¿es necesario el uso de ecocardiograma?
12. El signo de los 4 arcos en radiografía de tórax, ¿es único de la estenosis mitral?

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* Sánchez González M. Bioética en ciencias de la salud.Ámsterdam: Elsevier España;2013.
* Carlos Alberto Rosas-Jiménez. La solidaridad como un valor bioética. Universidad de La Sabana. 2011.
*Lucio Torales S. Bioética y equidad en salud.[Internet][Citado 2018 feb 26]. Disponible en: http//www.bioetica.unam.mx/asses/sergio_lucio.pdf
*Carlos J, Beauchamp TL, Children JF. Los principios de la bioética intercultural. Verit No [Internet. 2010[Citado 2018 Feb 26];22:121-57. Disponible en: https:scielo.conicyt.cl/pdf/veritas/n22/art06.pdf.
*Ramón J, Esteban S, Salvat J, Secundino P, González V. Apectos éticos y legales de la asistencia sanitaria en los conflictos armados. Los derechos de los pacientes y los profesionales de la salud. 2016 [Citado 2018 Feb 26]; Disponible en: https://gredos.usal.es/jspui/bitstream/10366/128811/1/DCBD_SánchezEstebanJR_Aspectoséticoslegales.pdf.
*Rivas R. Principios de bioética [Internet].  [citado 2018 Feb 26]. Disponible en: https://www.iztacala.unam.mx/rrivas/NOTAS/Notas1Introduccion/etiprincipios.html
*Programa de base de estudios sobre bioética [Internet]. UneUnesdoc.unesco.org.2018 [citado 7 marzo 2018]. Disponible en: http://unesdoc.unesco.org/images/0016/001636/163613s.pdf
*Pautas éticas internacionales para la investigación biomédica en seres humanos [Internet]. Ub.edu. 2018 [citado 7 marzo 2018]. Disponible en: http://www.ub.edu/rceur/archivos/Pautas_Etticas_Internac.pdf

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María Alejandra López Agudelo
CC:1038770628
Juan Francisco Osorio Peñaloza
CC: 1020824034
Joseph Francisco Pérez Pardo
CC: 1152222780
Dubán Andrés Rincón Barbosa
CC: 1063623217

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María José Alzate Uribe
CC:1039466139
Sergio Andrés Castro Marles
CC: 1214741932
Wladisky Palacios Casas
CC: 1036606576
Daniel Pérez Martínez
CC: 1037669274
Valentina Velásquez Ocampo
CC: 1214729703