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Paciente hospitalizado en salas generales confactores de riesgo (grupo IIb)

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Paciente hospitalizado en salas generales confactores de riesgo (grupo IIb)

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Paciente hospitalizado en salas generales sinfactores de riesgo (grupo IIa)

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Paciente hospitalizado en salas generales sinfactores de riesgo (grupo IIa)

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Laura Yañez , Leidy Anguel, Carolina Torrez, Santiago Aponte

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Laura Yañez , Leidy Anguel, Carolina Torrez, Santiago Aponte

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NEUMONÍA

La neumonía adquirida en la comunidad es una de las infecciones  más frecuentes en el ámbito mundial, su incidencia  es variable y está relacionada con la edad, presencia de  enfermedades concomitantes y algunos factores de riesgo  específicos como tabaquismo y abuso de alcohol.

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La neumonía adquirida en  la comunidad representa del 5 a 12% de las infecciones del  tracto respiratorio inferior y entre el 20 y 42% de los casos  requieren atención hospitalaria; de estos, entre el 10 y el  30% ingresan a la unidad de cuidados intensivos UCI).

La  neumonía adquirida en la comunidad se asocia con altas
tasas de morbilidad y mortalidad

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neumonía

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En el tratamiento de la neumonía adquirida en la comunidad  se deben considerar las medidas generales de tratamiento  en el paciente hospitalario, además del tratamiento antibiótico.

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sujeto al autor

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El inicio de la terapia para la neumonía adquirida en la comunidad es empírico y basado en la clasificación

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sujeto al autor

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sujeto al autor

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Recomendaciones para la utilización de antibióticos en neumonía incluyen:

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Recomendaciones para la utilización de antibióticos en neumonía incluyen:

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• El diagnóstico de neumonía y la decisión de inicio del  antibiótico deben ser revisadas por el clínico con mayor  experiencia (médico internista, neumólogo o infectólogo).

• No debe haber limitaciones para descontinuar los antimicrobianos  si no están indicados.

• La indicación de antibióticos debe documentarse en la  historia clínica.

• La necesidad de antibióticos intravenosos se debe revisar  a diario.

• Una terapia con selección de un medicamento de espectro  más estrecho (reducción de la intensidad) debe ser  considerada tan pronto como sea apropiada, teniendo en
cuenta la respuesta al tratamiento y los cambios en la  gravedad de la enfermedad del paciente. Esto es especialmente  válido cuando se dispone de información microbiológica relevante.

• Cuando sea apropiado, se deben especificar las fechas
de terminación de los medicamentos.

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Los pacientes con opción de tratamiento ambulatorio suelen  encontrarse en buenas condiciones clínicas y toleran la vía oral.

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• Se recomienda el uso de amoxicilina o claritromicina en pacientes con neumonía adquirida en la comunidad que se tratan de forma ambulatoria y no tienen factores de riesgo (evidencia IA).

• Se considera como alternativa el uso de doxiciclina (evidencia IIB) y en casos de alergia a los betalactámicos o intolerancia a los macrólidos, el uso de moxifloxacina o
levofloxacina (evidencia IA).

• Se recomienda el uso de amoxicilina-acido clavulánico asociado a macrólido como tratamiento de primera línea en el paciente ambulatorio con factores de riesgo.

• Se recomienda el uso de cefuroxima asociado a claritromicina como alternativa en el paciente ambulatorio con factores de riesgo y en caso de alergia a penicilinas, el uso
de moxifloxacina o levofloxacina (evidencia IA).

• No se recomienda el uso de moxifloxacina como terapia de primera línea por su amplio espectro y, además, porque dada su actividad frente a M. tuberculosis, como daño colateral, puede generar la aparición de resistencia en este germen de gran importancia epidemiológica en nuestra región.

• No se recomienda el uso de eritromicina por su alta tasa de efectos secundarios y poca tolerabilidad.

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En el paciente hospitalizado se debe iniciar tratamiento  empírico lo más pronto posible.

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El inicio de tratamiento antibiótico tan pronto como sea posible al ingreso al servicio de urgencias (evidencia IA). Aún no es claro cuál es el grupo de pacientes hospitalizados que se benefician de asociar macrólidos, tampoco es claro que no sea recomendable asociarlos, sin embargo, el hallazgo de etiología de gérmenes atípicos en nuestro medio justificaría su uso (evidencia IIB).

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Paciente hospitalizado en salas generales sin factores de riesgo (grupo IIa)

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Paciente hospitalizado en salas generales sin factores de riesgo (grupo IIa)

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• Se recomienda el uso de penicilina cristalina, 2 millones cada 4 h, más claritromicina, 500 mg intravenosos, cada 12 h como terapia de primera línea.

• Se recomienda el uso de ampicilina, 2 g cada 4 h, más claritromicina, 500 mg intravenosos, cada 12 h como tratamiento alternativo (evidencia IIB).

• En pacientes alérgicos a las penicilinas e intolerancia a los macrólidos, se recomienda el uso de fluroquinolonas: moxifloxacina, 400 mg intravenosos al día, o levofloxacina,
500 mg intravenosos al día (evidencia IA).

• El uso de cefalosporinas de tercera generación y de moxifloxacina se debe limitar a pacientes que no son candidatos a otras estrategias de manejo.

• No se recomienda el uso de ertapenem en pacientes con neumonía adquirida en la comunidad sin enfermedades concomitantes que se tratan de forma hospitalaria.

• Los pacientes con neumonía adquirida en la comunidad en quienes la puntuación de la escala de CRB-65 o CURB-65 es de 0 y 1 y requieran hospitalización por situaciones socioeconómicas, el tratamiento será similar al grupo Ia.

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Paciente hospitalizado en salas generales con factores de riesgo (grupo IIb)

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Paciente hospitalizado en salas generales con factores de riesgo (grupo IIb)

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• Se recomienda el uso de terapia combinada con un betalactámico  y un macrólido (claritromicina o azitromicina) en pacientes con neumonía adquirida en la comunidad y enfermedades concomitantes que se tratarán de forma hospitalaria.

• Se recomienda como terapia de primera línea la ampicilina sulbactam, 3 g intravenosos cada 6 h, más claritromicina, 500 mg intravenosos cada 12 h (evidencia IA).

• Se recomienda como terapia alternativa el uso de cefuroxima, 750 mg intravenosos cada 8 h, más claritromicina, 500 mg intravenosos cada 12 h (evidencia IIA).

• En pacientes alérgicos a la penicilina o con reacciones adversas a los macrólidos, se recomienda el uso de fluoroquinolonas: moxifloxacina, 400 mg intravenosos al día, o levofloxacina, 500 mg intravenosos al día (evidencia IA).

• El uso de ceftriaxona queda limitado solamente a los pacientes en los que se sospecha resistencia a la penicilina, en estos casos también se debe asociar con claritromicina, 500 mg cada 12 h (evidencia IA).

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pacientes con neumonía grave y que requieren manejo en la unidad de cuidados intensivos.

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Pacientes con neumonía grave sin factores de riesgo (grupo IIIa) (evidencia IIA)

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Pacientes con neumonía grave sin factores de riesgo (grupo IIIa) (evidencia IIA)

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• En pacientes con neumonía grave adquirida en la comunidad que se tratan de forma hospitalaria, se recomienda el uso de terapia combinada con un betalactámico y claritromicina y, además, oseltamivir. Se recomienda que el betalactámico de primera línea usado  sea ampicilina-sulbactam. Dado nuestro perfil epidemiológico y el incremento de SARM-AC se recomienda, además, hacer tratamiento empírico con vancomicina o linezolid en este grupo de pacientes.

• Como alternativa de la ampicilina-sulbactam, se recomienda la cefuroxima, asociada a los otros antibióticos.

• En pacientes alérgicos a las penicilinas, se recomienda el uso de fluroquinolonas (moxifloxacino o levofloxacina) asociada a oseltamivir.

• No se recomienda el uso de tigeciclina en la neumonía adquirida en comunidad.

• El uso de ceftriaxona queda limitado solamente a los pacientes en los que se sospecha resistencia a la penicilina; en estos casos también se debe asociar con claritromicina, 500 mg cada 12 h (evidencia IA).

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Paciente con neumonía grave y consideracionesmicrobiológicas especiales (grupos IIIb y IIIc) (evidencia IA)

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Paciente con neumonía grave y consideracionesmicrobiológicas especiales (grupos IIIb y IIIc) (evidencia IA)

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• En pacientes con neumonía grave adquirida en la comunidad  y con factores de riesgo para P. aeruginosa, se  recomienda el uso de piperacilina-tazobactam asociado a  claritromicina. En este grupo de pacientes se debe asociar,  además, oseltamivir dadas las recomendaciones epidemiológicas  realizadas en nuestro país.

• Se considera como alternativa a la piperacilina-tazobactam,  el uso de cefepima con las mismas asociaciones  descritas previamente.

• Cuando existe evidencia de uso previo de antibióticos posibles inductores de betalactamasas de espectro extendido, como las cefalosporinas de segunda o tercera generación, se recomienda el uso de meropenem o imipenem  asociado a laritromicina y oseltamivir.

• Se recomienda el uso de vancomicina o linezolid en pacientes con factores de riesgo para SARM adquirido en comunidad (SARM-AC) y neumonía adquirida en la comunidad que requiere hospitalización, adicional a los otros antimicrobianos instaurados: betalactámico, claritromicina y oseltamivir.

• Se recomienda el uso de vancomicina o linezolid en pacientes con factores de riesgo para SARM-AC y neumonía adquirida en la comunidad que requiera hospitalización.

• En pacientes con falla renal, edad avanzada más múltiples enfermedades concomitantes y en pacientes obesos se recomienda el uso de linezolid y vancomicina.

• No se recomienda el uso de linezolid como terapia única para SARM en presencia de bacteriemia.

• Se recomienda el uso de piperacilina-tazobactam o cefepima en pacientes con factores de riesgo para bacterias Gramnegativas y neumonía adquirida en la comunidad que requieran hospitalización.

• No se recomienda el uso de tigeciclina.

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Asociación Colombiana de Neumología y Cirugía de Tórax  (ACNCT), A. C. (2013). Recomendaciones para el diagnóstico, tratamiento y  prevención de la neumonía adquirida en la comunidad en adultos  inmunocompetentes. Asociación Colombiana de Infectología, 21-26.