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Mecanismo de transcripción del virus de la Rabia en la célula hospedera.

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El virus de la rabia pertenece al género Lyssavirus dentro de la familia Rhabdoviridae que agrupa a más de 80 virus que infectan a animales y plantas (Montano, 1996).

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Representación de la estructura del virus de la Rabia.

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Tiene una forma ojival truncada y mide 180 nm de largo por 75 nm de ancho, posee proyecciones de superficie y estrías características. Está constituido por 5 proteínas codificadas por el RNA viral, distribuidas en dos componentes principales: la nucleocápside y la envoltura (Montano, 1996).

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Forma las proyecciones de la envoltura y es responsable de la fusión de la membrana viral con la célula infectada al unirse a receptores celulares (Trentin, Martinez, s.f.).

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Forma la nucleocápside que protege el RNA viral de la degradación enzimática formando un complejo denominado “ribonucleoproteína”.

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Bordea la membrana viral y actúa como puente entre la proteína G y la nucleocápside. Junto con la proteína G forman la envoltura.

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Juntas forman la ARN polimerasa y tienen actividades enzimáticas esenciales para la replicación del virus.

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Representación del Virus y sus proteínas principales.

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El conjunto de estos virus tiene en común las siguientes características:

RNA monocaternario no segmentado.

Polaridad negativa.

Estructura morfológica en forma de bala de fusil.

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Representación del mecanismo de infección del virus de la Rabia.

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Afecta principalmente a mamíferos, causando una enfermedad mortal en el sistema nervioso central siendo los órganos más afectados el cerebro, las glándulas salivales y el tejido renal. Se ha documentado que algunos animales como los perros y los murciélagos son reservorios importantes (Montano, 1996).

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Las primeras civilizaciones del Medio Oriente ya conocían la enfermedad, incluyendo a los egipcios, que la mencionan en el Código de Eshunna, en el año 2300 aC (González, M., Escobar, H., & Fernández, J, 2008).

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A la par de los egipcios, Aristóteles observó que los perros eran susceptibles a lyssa, palabra griega que significa “gusano”, y que el hombre era un posible refractario. Describió cómo esta producía una tendencia a morder cualquier cosa y una afección letal, algo que se demostraría siglos después (González, M., Escobar, H., & Fernández, J, 2008).

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En el siglo XIX, se demuestra la virulencia que poseía la saliva del perro, tal como había descrito Aristóteles siglos atrás. También se empezaron a presentar evidencias empíricas sobre el contagio del virus (González, M., Escobar, H., & Fernández, J, 2008).

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En el año 1896, el profesor Mamerto Cadiz comenzó en Chile el Servicio de Vacunación Anti-rábica y hasta el año 1929 alrededor de 7.000 personas recibieron la vacunación preventiva (González, M., Escobar, H., & Fernández, J, 2008).

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La Doctora Pamela Rojas afirma que no se han registrado casos de Rabia Canina desde hace 17 años en Chile, confirmando así la erradicación completa del virus. El 100% de los casos reportados provienen de especies salvajes. (Instituto de Salud Pública de Chile, 2023).

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En el año 1885, Pasteur probó la posibilidad de vacunar perros por medio de virus atenuados. Luego de tener éxito en animales, experimentó en humanos, logrando resultados positivos en dos personas mordidas. Este hito fue trascendental para iniciar la vacunación antirábica (González, M., Escobar, H., & Fernández, J, 2008).

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1. Absorción: Los receptores de la membrana celular interactúan con las partículas virales.

2. Penetración: El virus es endocitado y llevado al interior de la célula.

3. Desenvoltura: Una vez en el citoplasma, se desintegra la nucleocápside y se libera la proteína N.

4. Transcripción: La polimerasa sintetiza 5 RNAm para cada proteína viral.

5. Replicación: La polimerasa replica el genoma del RNA de sentido negativo en sentido positivo que sirve de molde para replicar más copias de RNA viral.

6. Ensamble: La proteína G se traduce en el RER y es enviada a la superficie por Golgi, las demás proteínas se asocian con el genoma viral formando la nucleocápside.

7. Liberación: La estructura final se libera al exterior para propagarse en la célula más cercana (Trentin, J. J., & Martínez, M, s.f.).

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Profesionales de la Salud involucrados en el tratamiento de la enfermedad luego de ser mordido por un animal rabioso.

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Diagrama de Flujo de Profesionales de Salud

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Diagrama de Flujo de Profesionales de Salud

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(Robyn, 2024)

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Revisa este video que incluye detalles interesantes sobre cómo actúa el virus en el cuerpo humano.

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Día mundial contra la rabia: ¿Cómo actúa esta enfermedad?

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#MSPDíaMundialContraLaRabia | La #rabia en humanos suele comenzar con #síntomas similares a los de la gripe, pero una vez aparecen los síntomas neurológicos…

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El tratamiento para la rabia no consiste en la cura de la enfermedad, sino en inhibir la replicación del virus que la provoca. Por esta razón, una vez expuesto al virus, el tratamiento debe ser de inmediato, evitando de cualquier manera su aplazamiento (PUC, 2018).

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La inmunoglobulina de la rabia es una vacuna de acción rápida, ya que entrega anticuerpos neutralizantes en el sitio de exposición antes que el paciente genere anticuerpos por la vacuna antirrábica (Instituto de Salud Pública de Chile, s.f.).

Se administra luego de la exposición con un plazo de 7 días.

Está compuesta principalmente por inmunoglobulina G.

En Chile, no se encuentra disponible en servicios de urgencias, por ende, se debe solicitar al Departamento de Epidemiología del Ministerio de Salud.

Solo se administra en casos en que el paciente no tenga inmunización previa por la vacuna antirrábica, y que esté expuesto a animales con posible sospecha de poseer la infección.

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Vacuna antirrábica inactivada liofilizada 

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Vacuna antirrábica inactivada liofilizada 

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Esta vacuna está indicada para la prevención del virus y para la exposición al mismo, ya que puede ser utilizada como una inmunización primaria, es decir de manera preventiva, y como dosis de refuerzo en casos de infección.

Esta vacuna tiene una inmunidad de años, pero en casos que los títulos de anticuerpos neutralizados caigan a <0,5 UI/mL, se debe proporcionar un refuerzo, administrando una nueva dosis (Instituto de Salud Pública de Chile, s.f).

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Dosis y tipo de administración en individuos que reciben la vacuna preventiva.

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La vacuna pre-exposición está indicada para la población de riesgo, tales como las personas que interactúan con animales en su vida diaria y quienes viajen a sitios donde la rabia es una enfermedad endémica.

Para personas con un riesgo mayor, como son quienes trabajan en laboratorios de alta exposición ante el virus de la Rabia, deben hacerse una prueba de anticuerpos cada 6 meses, en el caso de alguien que su exposición sea menor debe hacerse pruebas cada 2 años.

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Dosis y tipo de administración en individuos no inmunizados previamente.

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En personas con dosis previas, se les administran dos dosis (intradérmica o intramuscular) en los días 0 y 3.

En casos de exposición tipo II y III, en pacientes inmunodeficientes se les administra la inmunoglobulina antirrábica en conjunto de la vacuna antirrábica inactivada en el día 0. La vacuna antirrábica y la inmunoglobulina deben ser administradas en distintos sectores.

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Según un estudio clínico del Instituto de Salud Pública de Chile, en adultos sanos no inmunizados, todos alcanzaron un título protector de anticuerpos mayor o igual a 0,5 UI/mL por el día 21 de las primeras 3 dosis de la vacuna antirrábica inactivada liofilizada.

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Según un estudio clínico del Instituto de Salud Pública en Chile, en casos de pacientes con exposición al virus de tipo II y III con la vacuna antirrábica, todos los individuos alcanzaron un título protector de anticuerpos mayor o igual a 0,5 UI/mL por el día 7 con dos dosis, por inyección intradérmica e intramuscular.

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MERIEUX está indicada para la profilaxis pre y post-exposición en todos los grupos de edad y especialmente en personas que tengan una constante exposición al virus. Se administra mediante vía intramuscular en adultos en el músculo deltoides y en niños en la cara anterolateral de músculos del muslo (Laboratorios Leti, 2022).

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Inmunización:

Los individuos no inmunizados deben recibir 5 inyecciones de 1mL por vía intramuscular, en los días 0, 3, 7, 14 y 28 luego de la exposición. En una explosión tipo III se debe administrar en conjunto de la inmunoglobulina de la rabia, en el brazo opuesto a la inyección de la vacuna antirrábica.

Los individuos inmunizados previamente recibirán una dosis los días 0 y 3, sin la administración de la inmunoglobulina de la rabia.

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En individuos no inmunodeprimidos se utiliza un esquema de vacunación de 3 dosis con un ensayo aerológico de 2 a 4 semanas después de la última dosis.

Contraindicación:

En caso de fiebre o hipersensibilidad se debe evaluar la relación riesgo/beneficio para interrumpir la vacunación.

Esta puede producir reacciones alérgicas graves en personas con sensibilidad al latex ya que contiene un derivado de este.

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En un ensayo clínico de la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios, en personas con 5 dosis (con y sin inmunoglobulina de la rabia) se observó un título de anticuerpos mayor a 0,5 UI/mL. En el día 42 estos resultados se observaron en la totalidad de los casos.

En un ensayo clínico fase 2 con adultos sanos seronegativos con 5 dosis (con inmunoglobulina de la rabia) se observó un título de anticuerpos mayor a 0,5 UI/mL en el día 14 y como máximo en el día 42. Un año después su protección por anticuerpos se mantuvo en un 98,3% de los casos.

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En un ensayo de la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios, se evaluaron 3 dosis en los días 0, 7 y 28. Casi todos alcanzaron una respuesta inmune con una titulación de anticuerpos mayor a 0,5 UI/mL después de dos semanas de la vacunación.

En un seguimiento de 10 años acompañado de la administración de dosis de refuerzo adicionales, se observó que un 96,2% de los sujetos poseían una titulación de anticuerpos mayor a 0,5 UI/mL.

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1. Asociación Española de Vacunología. (2024, 29 de mayo). Seguridad y eficacia de la inmunoglobulina antirrábica en pacientes pediátricos con sospecha de exposición. Vacunas | Asociación Española de Vacunología. https://vacunas.org/seguridad-y-eficacia-de-la-inmunoglobulina-antirrabica-en-pacientes-pediatricos-con-sospecha-de-exposicion/

2. Cigna. (s.f.). Inmunoglobulinas. https://www.cigna.com/es-us/knowledge-center/hw/pruebas-mdicas/inmunoglobulinas-hw41342

3. González, M., Escobar, H., & Fernández, J. (2008). La rabia en Chile: Situación y medidas de control. Revista Chilena de Infectología, 25(2), 89-93. https://www.scielo.cl/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0716-10182008000200014

4. Gupta, T., Somayaji, R., & Alqahtani, S. (2021). Overview of rabies post-exposure prophylaxis. Clinical Microbiology and Infection. https://doi.org/10.1007/s10096-021-04349-5

5. Instituto de Salud Pública de Chile. (s.f.). Vacuna antirrábica inactivada. https://www.ispch.cl/sites/default/files/vacuna_antirrabica_inactivada.pdf

6. Instituto de Salud Pública de Chile. (2021). Procedimiento para la manipulación y almacenamiento de vacunas. https://www.ispch.cl/wp-content/uploads/2021/09/B-2907.pdf

7. Laboratorios Leti, S.L.U. (2022). Ficha técnica de VEPACEL (vacuna contra la encefalitis japonesa inactivada, adsorbida). Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios. https://cima.aemps.es/cima/dochtml/ft/56566/FichaTecnica_56566.html

8. Manual MSD. (s.f.). Rabia. En Manual MSD, versión para público general. https://www.msdmanuals.com/es/hogar/enfermedades-cerebrales-medulares-y-nerviosas/infecciones-cerebrales/rabia

9. Mayo Clinic. (s.f.). Rabia: diagnóstico y tratamiento. https://www.mayoclinic.org/es/diseases-conditions/rabies/diagnosis-treatment/drc-20351826

10. McGraw Hill Medical. (s.f.). Inmunoglobulina antirrábica: Inmunoglobulinas. https://accessmedicina.mhmedical.com/content.aspx?bookid=1552§ionid=90371447

11. Montano Hirose, J. A., & Mata Villegas, A. E. (1996). Estructura antigénica y mecanismos de infección del virus de la rabia. Ciencia Veterinaria, 7, 67-91.

12. Organización Mundial de la Salud (OMS). (2018, 28 de agosto). Nuevo Plan estratégico mundial para eliminar la rabia transmitida por los perros para 2030. https://www.who.int/es/news-room/commentaries/detail/new-global-strategic-plan-to-eliminate-dog-mediated-rabies-by-2030

13. Parada, J., & González, C. (2022). Inmunoglobulina G. Sistema de Información de Exámenes (SINFEX). https://appsinfex.ucchristus.cl/Sinfex/docs/view/16601b9f6f154383b48096c4c9859224

14. Peña, J. (s.f.). 03. Inmunoglobulinas. https://inmunosalud.net/index.php/defensas/70-03-inmunoglobulinas

15. Pontificia Universidad Católica de Chile, Escuela de Medicina. (s.f.). Rabia en humanos: recomendaciones vigentes de vacunación. https://medicina.uc.cl/publicacion/rabia-humanos-recomendaciones-vigentes-vacunacion/

16. Sanofi Pasteur Europe. (2016). Ficha técnica de IMOGAM RABIA 150 UI/ml, solución inyectable. Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios. https://cima.aemps.es/cima/pdfs/es/ft/56139/FichaTecnica_56139.html.pdf

17. Trentin, J. J., & Martínez, M. (n.d.). Virología médica: Rabia y otras encefalitis virales. University of South Carolina. https://www.microbiologybook.org/Spanish-Virology/spanish-chapter20.htm

18. Zoetis. (s.f.). Rabia en felinos. Zoetis Chile. https://www2.zoetis.cl/productos-y-soluciones/felinos/rabia

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Tipos de exposición al virus de la rabia y medidas de control.

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1. El primer paso tras la exposición es la limpieza de la herida.

2. Luego se administra una inyección de acción rápida denominada inmunoglobulina antirrábica, esta se aplica cerca del área de la mordida y únicamente casos sin vacunación previa.

3. En conjunto de esta inyección se administran las vacunas antirrábicas, en diferentes dosis y días.

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Mecanismos de acción de las inmunoglobulinas.

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La inmunoglobulina de la rabia tiene como principal componente a la inmunoglobulina G (igG). Ésta es una proteína globular producida abundantemente en células plamáticas.

La igG actúa como defensa secundaria en el sistema inmune, destruyendo al agente patógeno cuando esta se encuentra en forma soluble, o identificando señales antigénicas cuando están en la membrana de los linfocitos B, con el fin de neutralizar, precipitar y fijar al virus para activar a células NK y a macrófagos para estos puedan fagocitarlo (Sanofi Pasteur Europe, 2016).

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Está contraindicada en personas previamente inmunizadas ya que puede interferir en la formación de inmunidad activa. También en personas con deficiencia a la inmunoglobulina A, debido a que pueden generar reacciones anafilácticas al momento de la administración por anticuerpos a la inmunoglobulina A, y además en personas alérgicas al ácido aminoacético ya que es un componente de la vacuna.

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1. Absorción:

Ocurre aproximadamente luego de 20 minutos de aplicada la inyección vía intramuscular.

2. Distribución:

La concentración de la inmunoglobulina en las células plasmáticas tiene un máximo de entre 2 a 3 días luego de la administración.

3. Metabolismo:

La inmunoglobulina tiene una vida media de entre 3 a 4 semanas, variando entre cada paciente.

4. Eliminación:

Se eliminan la igG degradándose en células del sistema retículoendotelial.

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En pacientes con menos de 17 años de exposición sospechosa o confirmada se les evaluó su inmunogenicidad, eficacia y seguridad que les proporcionó la inmunoglobulina antirrábica. Los pacientes recibieron 20 UI/Kg infiltrada en la herida acompañada de cuatro dosis de vacuna antirrábica, al día 14 y 28 se observaron niveles de anticuerpos neutralizantes mayores o iguales a 0.5 IU/mL.

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Nuevo plan estratégico mundial para la eliminación de la Rabia 

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Nuevo plan estratégico mundial para la eliminación de la Rabia 

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La rabia es una enfermedad endémica en más de 150 países, principalmente en sectores vulnerables y con bajos recursos económicos.

La Organización Mundial de la Salud (OMS), la Organización Mundial de la Sanidad Animal (OIE) y la Organización de las Naciones Unidas para la Alimentación y Agricultura (FAO) en el año 2018 firmaron un acuerdo que tiene como propósito, mediante un sistema multidisciplinario, erradicar la rabia en países en los que esta sigue siendo mortal. Este proceso consta de tres fases que definen cambios en la sociedad, dando prioridad a medidas dirigidas al reservorio de la enfermedad en perros e integrar refuerzos para fortalecer el sistema de salud (Organización Mundial de la Salud, 2018)

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1. Utilizar con eficacia las vacunas, medicamentos, instrumentos y tecnologías que permitan detener la transmisión de la rabia canina y reducir las muertes humanas.

2. Proporcionar orientación basada en pruebas científicas y generar datos para medir los efectos y fundamentar decisiones políticas.

3. Aprovechar la colaboración de las múltiples partes interesadas para mantener el compromiso y los recursos.

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La eliminación de la rabia es un proyecto que busca lograr la erradicación de la enfermedad por medio de la unión de distintos sectores del área de la salud. Se estima que con un compromiso de los ciudadanos y los trabajadores de la salud se podrían salvar al rededor de 300.000 vidas en 5 años, también mejorar las condiciones diarias de millones de personas, lo que contribuiría a incrementar la seguridad sanitaria mundial.

Según el análisis de las distintas organizaciones, la inversión en la eliminación de la rabia en el mundo liberará aproximadamente 8.600 millones de recursos económicos cada año.

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La enfermedad está presente en todos los continentes y afecta a más de 150 países. En el mundo, la enfermedad es responsable por cerca de 60.000 muertes humanas anualmente y en la gran mayoría de los casos humanos, el perro es la fuente de transmisión. Las Américas han logrado reducir drásticamente la incidencia de la rabia humana transmitida por perros a cerca de un 98%. Sin embargo, en los últimos años, la rabia en humanos transmitida por animales silvestres adquiere mayor importancia, siendo el murciélago hematófago el principal transmisor.

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El tratamiento en animales, al igual que en personas solo funciona de manera preventiva, es decir produce una cantidad suficiente de anticuerpos capaces de neutralizar al virus en caso de que el animal se haya infectado (Zoetis, 2024)

De acuerdo con el “REGLAMENTO DE PREVENCIÓN Y CONTROL DE LA RABIA EN EL HOMBRE Y EN LOS ANIMALES” publicado en el diario oficial el 29 de enero de 2014. "Artículo 4º Todo perro y gato, deberán estar permanentemente vacunados contra la rabia.

Será responsabilidad de sus propietarios mantener a estos animales con vacunación antirrábica vigente, lo que se acreditará con un certificado extendido por un médico veterinario.

La primera vacunación deberá ser aplicada una vez cumplidos los dos meses de edad del animal, y se aplicará un primer refuerzo al año de edad. A continuación, se continuará vacunando con la periodicidad que indique el productor de la vacuna aplicada".

Cuando se detecta un caso de rabia y se confirma oficialmente, se declara lo que se llama un foco de rabia. Las autoridades sanitarias correspondientes adoptarán las medidas necesarias de inmovilización de animales y control de vacunación en estas zonas.