# data[].attributes.body
Dietoterapia com objetivo de:

Modificar ou modular eventos metabólicos das patologias para reduzir a morbi-mortalidade

Manter ou recuperar o estado nutricional

Reduzir complicações durante/pós a recuperação

Reduzir tempo de internação, melhorar resposta imunológica e cricatrização

Segue as leis da alimentação (Quantidade, Qualidade, Harmonia e Adequação)

Interdisciplinaridade

Prescrição médica: indica a via de acesso e principal características

Prescrição dietoterápica: plano alimentar, VET, consistência e fracionamento

# data[].attributes.body
Triagem

ASG Avaliação Subjetiva Global- triagem e avaliação

NRS 2002- sem ou com risco; considera idade como fator de risco; mais utilizada

SEFI (Avaliação Simples da Ingestão Alimentar)

Strong Kids- 1 mês a 18 anos; doenças de alto risco ou cirurgias de grande porte

NUTRIC- UTI's; sensível; TN mais agressiva

Avaliação

Histórico do cliente + histórico alimentação

Achados físicos

Medidas antropométricas (IMC, peso habitual, ideal e ajustado, % de perda de peso, circunferência de panturrilha, braço e DCT, altura do joelho)

Exames bioquímicos

Diagnóstico em Nutrição

Descreve um problema que pode ser resolvido ou melhorado para nutrição

EX: DRC= ingestão inadequada de ptn; Diabetes= ingestão de carbo excessiva; Anemia ferropriva= ingestão insuficiente de ferro

Escrita padrão PES- Problema, etiologia, sinais e sintomas

Intervenção

Planejamento: depois de identificado o problema, decidir o que será feito

Intervenção: especificar como meu planejamento será executado/objetivo alcançado

Monitoramento

Reavalição

# data[].attributes.body
Contem todos os dados clínicos e deve ser atualizado a cada avaliação/reavaliação

Exemplo SOAP- Subjetivo, objetivo, Avaliação e plano

Exemplo ADIMA- Avaliação, Diagnóstico, Intervenção e Monitoramento

# data[].attributes.body
1. Dieta geral

2200 kcal/dia; 85 a 105 g/ptn/dia

Pacientes sem restrições, segue o Guia Alimentar

2. Dieta branda

2000 kcal/dia; 75g a 100g/ptn/dia

Pacientes com alguma dificuldade de mastigação ou deglutição; alimentos sólidos amaciados; reduz fibra e gordura

3. Dieta pastosa

1800 kcal; 70 a 95g/ptn/dia

Amassada, pode ter pedaços pequenos (arroz pastoso); exige pouca mastigação; evita-se legumes crus, cereais, frutas com casca, etc

4. Dieta homogênea/cremosa

1350 a 1500 kcal; 50 a 60g/ptn/dia

Consistência de purê grosso, tudo batido, sem pedaços; maior fracionamento de refs

5. Dieta semi líquida

1200 a 1500 kcal; 50 a 75g/ptn/dia

líquida mais espessa, pode usar espessantes; permite preparações cremosas

6. Dieta líquida

1000 a 1300 kcal/dia; 50 a 60g/ptn/dia

sopas coadas, leite, vitamina coada, etc; líquidos variados

Doenças em que se perde força muscular ex: AVC

7. Dieta líquida restrita

300 a 500 kcal/dia; nutricionalmente incompleta!

Líquidos claros com baixo teor de resíduos

Preparo para exames, pós-operatórios iniciais ou descanso gastrointestinal

# data[].attributes.body
Calorias- Hiper ou hipo (Síndrome de realimentação)

Carbo- reduzida em CHO (CHO em geral ou em açúcar) ou baixo teor de lactose

obs: pacientes com problemas respiratórios graves; CHO= alta produção de C02

Proteínas- Hiper ou Hipo (DRC)

Lipídios- Hipolipica ou Cetogenica (epilepsia refratária, normalmente enteral)

Ingestão hídrica- normal ou restrita (insuficiencia cardíaca, DRC, etc);

20% do sólido é água

Outras- Isenta de glúten, hipossódica, hipocalemica, pobre em fosforo, pobre em iodo, Fibras, FODMAP, alergias, intolerâncias, crenças, pacientes neutropenicos

# data[].attributes.body
Terapia Nutricional- conjunto de procedimentos para recuperar o manter o estado nutricional

Vias de Administração

Sempre preza pelo mais fisiológico possível;

SVO (oral)- quando ingestão inferior a 70-75% do VET= suplementar

TNE (enteral)- quando ingestão oral é insuficiente (<60%)

TNP (parenteral)- quando há impossibilidade de uso do TGI

Sempre reavaliar a capacidade da IVO (ingestão via oral)

! Equipe multiprofissional em TN

! É possível utilizar as 3 vias ao mesmo tempo em momentos transicionais da dieta

Fluxo de TN

Avaliação Nutricional -> Indicação e prescrição médica -> Preparação, conservação e armazenamento -> Transporte -> Administração

Normalmente envazado no lactário

# data[].attributes.body
Quando suplementar?

Ingestão >75% do VET

Perda peso <5% em 3m ou <6% em 6m

Desnutrição

Idosso, cirurgias, lesão por pressão, DPOC, HIV, Doença de Chron

1. Adaptar a dieta

Tentar alterar consistência, aumentar a densidade calórica com gorduras/ovos/leite em pó para melhorar a ingestão

2. Suplementos

Em pó ou versão líquida pronta para consumo

Densidade kcal -> "2.0" = 2 kcal/ml "1.5"= 1,5 kcal/ml

Suplementos completos: macros, vitaminas e minerais

Suplementos modulares: 1 nutriente

Suplementos incompletos: alguns nutrientes

Suplementos especializados (ex: suplemento para lesão por pressão)

As dietas enterais caseiras são nutricionalmente incompletas e necessitam de suplementação de minerais e macros

# data[].attributes.body
Quando inserir?

Ingestão oral insuficiente (>60%)

Previsão de jejum via oral em pacientes críticos

CNE- Cateter nasoenteral

Sonda pós-pilórica, direto no intestino

Pinga mais devagar e fraciona mais

Cuidado com a osmolaridade da dieta (precisa de nutrientes oligoméricos e fica hipersmótica= diarreia)

CNG- cateter nasogástrico

Posicionamento gástrico; priorizado

Complicações: mecânicas, gastrointestinais, pulmonares, otorrinolaringológicas, metabólicas

Vias na Enterostomia

Via Gastrostomia (GTT)

Via Jejunostomia (JN)

# data[].attributes.body
Sempre lavar com água (20ml) antes e depois da adm da dieta! Essa água entra na conta de ingestão hídrica

Bolus

Por seringa; menos utilizada por demandar tempo; aplicada em casa ou na pediatria (pouco volume -> 20 a 60ml)

Gravitacional

Forma mais utilizada; contínua ou intermitente (40min a 1h por frasco); controle manual do fluxo

! 1ml= 20 gotas

Bomba de Infusão

Controle pela máquina; em pacientes críticos; controle de velocidade de infusão

# data[].attributes.body
Nutrientes

Poliméricas -> ingredientes intactos

Oligoméricas ou semi-elementar -> parcialmente hidrolisada (CNE)

Elementar -> hidrolisada; ptn em a.a. livres (apenas para crianças)

Fórmulas

Padrão (mantém o estado nutri.)

Especializadas (atuam no tratamento clínico)

Densidade Kcal

A padrão normalmente é hipercalórica; muito hipo e hipo para crianças

Osmolaridade/Osmolalidade

nº de milismoles/litro de solução

nº de milismoles/quilo de solução

Isotônica/Isosmótica- mais parecido c/ fisiológico

Hipertônica/Hiperosmóticas causa diarreia osmótica (as fórmulas oligoméricas)

Dietas industrializadas- sist. aberto ou fechado

Dieta artesanal- sist. aberto

# data[].attributes.body
PTN- Caseína (absorção lenta, rica em glutamina);

CHO- Maltodextrina (influencia pouco na osmolalidade); fibras (tolerância; considerar se utiliza insolúvel ou solúvel dependendo do caso)

LIP- TCM, óleo de canola ou de peixe (Ômega 3 no processo inflamatório)

Nutrientes específicos

Arginina

Aminoácido semiessencial -> em situações de estresse metabólico a produção endógena não é suficiente

Precursora na síntese de colágeno -> cicatrização de feridas; pré e pós cirúrgico

Precursora do ócido nítrico (NO)- sist. imunológico; falta de NO afeta produção de linfócitos T; melhora a circulação sanguínea (vasodilatação)

Glutamina

Aminoácido semiessencial -> em situações de estresse metabólico a produção endógena não é suficiente

Fonte de energia dos enterócitos; protege a mucosa intestinal

Suplementar em casos de câncer, queimaduras graves, politraumatismo, etc.

Ômega 3

Ácido graxo poli-insaturado essencial

Efeito anti-inflamatório -> diminui citocinas inflamatórias (IL-1; TNF alfa); modulador do sistema imunológico;

Antioxidantes

Selênio, cobre, zinco, ferro, betacaroteno, vit. C e E

Cobre melhora a resistência à insulina no paciente grave

# data[].attributes.body
1º dia- 25% do VET

2º dia- 50% do VET

3º dia- 85% do VET

4º dia- 100% do VET

# data[].attributes.body
Ferramenta para combater efeitos adversos da TN

também aplicados para outras área -> identificar riscos e estabelecer protocolos

Indicadores apontam falhas na execução de tarefas

# data[].attributes.body
Administração de nutrientes diretamente na corrente sanguínea

Indicações

Fístulas de alto débito; SIC; DII; Obstrução intestinal; Íleo paralítico; Vômitos persistentes; pancreatite grave; grande queimado; pré-operatório com desnutrição e incapacidade de NE; câncer; prematuros

Vias de Infusão

NPP (nutrição parenteral periférica)

Quando há incapacidade de atingir a NN com TE ou dificuldade de progressão da TNE por mais de 72h

Indicada para períodos curtos; soluções hiposmolares

Menos riscos do que as outras vias mas não oferta todos os nutrientes

NPC (nutrição parenteral central)

Pacientes críticos com necessidades nutricionais elevadas; quando vai ficar com a parenteral mais tempo

Permite soluções densas e hiperosmóticas

Risco de infecção, trombose e pneumotórax

Menor risco de flebite

PICC (acesso venoso central de inserção periférica)

Central com inserção periférica

Menor taxa de infecção, menor custo e oferta quantidades adequadas de nutrientes

Difícil acesso e aumenta irritabilidade de veia

# data[].attributes.body
Complicações

Atrofia gastrointestinal

Azotemia pré renal

Colestase (diminuição ou interrupção do fluxo biliar; acumula bilirrubina)

Embolia gasosa

Esteatose hepática

Flebites (inflamação da camada interna da veia)

Deficiência ou excesso de micronutrientes (! síndrome de realimentação)

Sepse

Trombose venosa

Monitoramento da TNP (o que pode acontecer que aumenta a mortalidade)

Hiperglicemia (por excesso de glicose, resistência à insulina, sepse, corticosteroides e disfunções hepáticas; aumenta risco de complicações e mortalidade)

Hipoglicemia (por suspensão abrupta da NP ou excesso de insulina)

Hipercapnia (excesso de glicose e kcal aumenta CO2, causando acidose e insuficiência respiratória)

Alterações hepáticas (em NP prolongada: esteatose, colestase, hepatite)

Síndrome da Realimentação (desnutridos ou em jejum prolongado)

O que checar diariamente?

Peso

Balanço Hídrico

Glicemia sérica

Glicemia capilar 2 a 3x ao dia

Ureia e creatinina

Eletrólitos

Outros monitoramentos

Balanço nitrogenado (conforme necessário) -> ureia

Triglicerídeos (semanal)

Hemograma completo (1 a 2x semana)

Marcadores de função hepátiica (1 a 2x semana)

Pré-albumina ou transferrina (semanal)

# data[].attributes.body
Prescrição

Manipulação

Rotulagem

Transporte

Administração

Avaliação

Rotulagem da NP

Aminoácidos

Glicose

Emulsão lipídica

Micronutrientes

Quando iniciar a NP? isso tudo o médico

1º verifcar estabilidade hemodinâmica

2º adequada perfusão tecidual

3º tolerância do paciente ao volume proposto (ptn, cho e emulsão lipídica)

estimar objetivos e duração da NP

decidir via de acesso

determinar necessidades hídricas

estabelecer os requerimentos

determinar taxa de infusão

# data[].attributes.body
Prontas para uso

Preparada por indústrias farmacêuticas

Macronutrientes e eletrólitos isolados e misturados no momento da infusão (várias bolsinhas)

Atende a maioria dos pacientes; redução de custos

Não recomendado para pacientes com: insuficiência renal ou hepática, alterações de composição corporal ou hidroeletrolíticas

Individualizada

Preparada manualmente por farmacêuticos de acordo com prescrição individualizada (uma bolsa só)

Envio diário da prescrição

Equipo fotossensível

# data[].attributes.body
Oferta energética

recomendado que atinjam 25 g/kg/dia dentro de 2 a 3 dias de NP

Pacientes obesos: 60% a 70% das necessidades ou entre 11 e 14 kcal/kg/dia

Líquidos

30 a 40ml no paciente estável

Aminoácidos

Essenciais e não essenciais

Concentração padrão de 10%

Soluções especiais para patologias renais e hepáticas

PTN 10% a 20% do GET (1 a 2g/kg/dia)

Glutamina 0,3 a 0,5 g/kg/dia; reduz complicações

Lipídeos

Emulsões lipídicas (EL) com diferentes teores de ácidos graxos essenciais e não essenciais

Alta densidade calórica

À base de soja (ômega 3 e 6), apenas com TCL (não recomendada), com TCM (metabolização rápida; corpos cetônicos); enriquecidas com óleo de peixe ou com óleo de oliva.

Alta densidade e baixa osmolaridade

Vitaminas

Vitaminas lipossolúveis na mesma qtd. de via oral com RDA ou AI

Suplementação de cobre, zinco e selênio em pacientes com traumatismo e ventilação mecânica

Vitamina K 1x por semana

Ferro administrado de forma separada

# data[].attributes.body
Infusão cíclica

12-14h

Permite repouso alimentar

Aumenta a taxa de infusão e concentração de soluções

Melhora a qualidade de vida

Infusão contínua

24h

Menor volume e concentração

Mudanças hormonais

# data[].attributes.body
Ingestão ou absorção inadequada de nutrientes resultando na alteração corporal (deficiência de macros e micros)

Problema de saúde pública pelos níveis de desnutrição em hospitais

Desnutrição crônica

Crônica, desenvolvida por anos, déficit de energia e nuterientes em geral

Desnutrição aguda Kwashiorkor

Aguda, em casos de trauma, infeccção, UTI; déficit de proteínas; edema, pele e cabelo alterado, fígado aumentado

Desnutrição mista Kwashiokor marasmático

Déficit de energia e proteína; emagrecemento extremo + edema

Tipos de desnutrição

Em risco de desnutrição

Desnutrição relacionada à doença inflamatória

doença aguda ou ferida

doença crônica inflamatória

caquexia pelo câncer ou específica de outra doença

Desnutrição relacionada à doença não inflamatória

Desnutrição não relacionada à doença

Condição socioeconômica ou fisiolófica

Fome

# data[].attributes.body
Risco de desnutrição hospitalar

Novo ambiente

Redução de apetite

Perdas/absorção deficiente

Catabolismo

Patologias

Idade

Causas

Baixa aceitação da dieta

Anorexia

Disfagia

Capacidade reduzida de mastigação

Resultado: redução da ingestão alimentar -> desnutrição hospitalar

Tomar cuidado com jejuns devido a procedimentos não realizados

Alterações do metabolismo: enfermidades, estresse metabólico, náuseas e vômitos, infeccções, mucosite

# data[].attributes.body
Determine o risco e realize avaliação nutricional (NRS, 2002; MST ou NUTRIC)

Estabeleça necessidades calórico-proteicas (Síndrome de realimentação!)

Saiba a perda de peso e acompanhe a cada 7 dias (balança ou fórmulas)

Não negligencie o jejum (complicações; suplementação VO sem resíduos)

Utilize métodos para avaliar e acompanhar ingestão calórica

Tente avaliar a massa e função muscular (espessura do m. adutor do polegar, circunferência da panturrilha)

Reabilite e mobilize precocemente (exercícios o quanto antes)

Implemente pelo menos dois indicadores de qualidade

Continuidade no cuidado intra-hospitalar; registro em prontuário

Acolha e engaje paciente e família

Oriente alta hospitalar

Exames -> pré-albumina (tempo de vida curto, ajuda a identificar mudanças nutricionais diárias)

Peso -> se atentar com edemas, ascites, etc. para definir peso seco (devem ser desconsiderados)

Ingestão calórica -> calorias ingeridas Vs estimadas

# data[].attributes.body
Paciente em desnutrição ou jejum prolongado -> organismo "muda de combustível" (usa o que já tem de reserva)

Baixa insulina (não tem glicose chegando)

Glucagon e cortisol mobilizam energia

Organismo entra em catabolismo -> lipídeos e proteínas musculares como fonte de energia -> produção de corpos cetônicos

O estoque de eletrólitos (fósforo, magnésio e potássio) são esgotados

Déficit de tiamina (vitamina B1) -> cofator metabolismo de carbo

Quando volta a se alimentar, principalmente com carbos

Insulina volta a aumentar e estimula a entrada da glicose, de água e dos eletrólitos

Sangue rapidamente fica baixo em Mg, K e P

Hipofosfatemia, hipocalemia e hipomagnesemia

Riscos: arritmia cardíaca, morte súbita, confusão, parestesia, convulsões, insuficiência respiratória, alcalose metabólica

# data[].attributes.body
Meta calórica: 35g/kg/dia

Meta proteica: 2 a 2,5g/kg/dia

Necessidade hídrica: 30 a 40ml/kg/dia

Orientar paciente; cuidados e possíveis intercorrências

Atenção à consistência e evolução das dietas

# data[].attributes.body
Resposta ao trauma (contexto para queimadura)

Primeira fase: corpo fica em choque, diminue o gasto energético -> prioriza órgãos vitais; rápido

corpo precisa estabilizar antes de se alimentar

Segunda fase: estabilidade hemodinâmica, gasto energético sobe rapidamente; catabolismo (quebra das reservas) e depois anabolismo (síntese e reparo tecidual)

Excreção alta de nitrogênio (ureia) é um indicador de catabolismo (proteólise muscular)

carbos e lipídeos não tem grupo amina então não tem nitrogênio; se tem mt ureia, ta quebrando muita proteína

arginina reduz excressão de nitrogênio, aumenta a síntese proteica e cicatrização tecidual

Em queimadura grave temos muito catabolismo!

resultado: grave depleção muscular e proteica

Balanço nitrogenado= nitrogênio ingerido - nitrogênio excretado

Glutamina e trauma

Glutamina é utilizada em várias reações em órgãos principais

Diminuição da concentração plasmática indica doença aguda grave ou estresse

Dietoterapia no trauma

Avaliar estresse metabólico pelos exames químicos

Iniciar na enteral após estabilidade hemodinâmica; nas primeiras 24 a 48h após admissão

Excesso de energia deve ser evitado no trauma pois o organismo não metaboliza bem grandes quantidades

# data[].attributes.body
Pacientes com mais de 20% da superfície corporal queimada

Grande estresse oxidativo

Intensa resposta inflamatória

Pele exposta ao ambiente externo -> sistema imune comprometido

Queimaduras exigem cuidados muito específicos -> hospitais especializados

Considerar condição hemodinâmica antes de iniciar TN

volemia, débito cardíaco, oxigenação tecidual

Via enteral é preferencial

Graus de queimadura: apenas epiderme (1º); epiderme e parte da derme (2 superficial); derme basal (2º profundo); epiderme + toda a derme (3º)

Cicatrização

Fase inflamatória/exsudativa

logo após a queimadura

alta atividade imune;

mediadores inflamatórios -> vasodilatação (aumenta o fluxo para as defesas chegarem)

Exsudato -> extravasamento de líquidos

Sinais: tumor, rubor, calor e dor

Fase proliferativa/regenerativa/granulação

síntese de colágeno (a.a, vit.C e ferro) ; muitos fibroblastos

nutrientes-chave: ptn, vit. A, Zn, CHO, vit. B, lipídeos, Mg

Fase de epitelização/remodelação

formação de tecido final, mais resistente

# data[].attributes.body
Paciente bastante instável, processo contínuo

A TN deve começar antes das 24h, preferencialmente entre 6 a 12h

não começar antes da estabilidade hemodinâmica

Via enteral é a via de escolha

Há flutuação do gasto energético diário

Reavaliações frequentes

peso, composição corporal e balanço nitrogenado

Fórmulas superestimam necessidades (calorimetria indireta é a mais indicada)

Proteína: 1,5-2g/kg/dia (pode aumentar de acordo com balanço nitrogenado)

Exercícios prococes + dieta hiperproteica

Oxandrolona (melhora massa muscular)

Nutrientes específicos

Vit. C -> síntese de colágeno!

Vit. A, folato, cobre, selênio, zinco, etc

Glutamina: mantém integridade intestinal, reduz complicações infecciosas e tempo de internação

Não recomendado: arginina (sem evidências) e ômega 3 (risco de indigestão)

# data[].attributes.body
Alto risco de desnutrição em cirurgias gastrointestinais

imunidade prejudicada, complicações, recuperação lenta, maior mortalidade

ERAS- protocolos para reduzir estresse cirúrgico e otimizar recuperação

Síndrome da resposta inflamatória sistêmica- liberação de hormônios e citocinas inflamatórias

Catabolismo de glicogênio, gordura e proteína (o corpo utiliza as reservas) -> perda de massa magra e balanço nitrogenado negativo (nitrogenio na urina quando há quebra excessiva de proteínas)

# data[].attributes.body
NRS-2002

MUST

Avaliação Subjetiva Global

identificar precocemente o risco nutricional

antropometria, história clínica e dietética, exames laboratoriais

Jejum tradicional prolongado -> hipoglicemia, resistência à insulina

Com esvaziamento gástrico diminui o risco de broncoaspiração e vômito e a necessidade de adm de fármacos durante a cirurgia pra controle disso

Jejum abreviado -> líquidos claros até 2h antes da anestesia

Carboidratos pré-op -> reduz resistência à insulina e melhora resposta metabólica

Pré-operatório

pacientes com risco nutricional grave entram em suplementação oral nates da cirurgia, 7 a 14 dias antes

Imunonutrição-> suplementos com arginina, ômega-3 e nucleotídeos

# data[].attributes.body
Resistência a insulina -> resposta à fome e ao estresse cirúrgico (inibição da oxidação da glicose pós procedimento)

reintrodução precoce da vira oral/enteral -> segura e benéfica (reduz complicações infecciosas e tempo de internação)

Dieta líquida no 1º ou 2º dia pós não prejudica a cicatrização

Suplementação em NP -> glutamina não indicada na NP exclusiva, mas pode melhorar função imune; ômega 3 seguro em NP exclusivo

Estresse cirúrgico induz um estado catabólico, em que o corpo utiliza das reservas energéticas e proteicas; os macronutrientes são redistribuídos p/ órgãos metabolicamente ativos (coração, fígado, rins, cérebro)

A recuperação nutricional é uma construção multiprofissional