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A continuación deberán pensar dos preguntas que realizarían a profesionales expertos/as en el Área de la kinesiología pediátrica intensiva

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Un paciente de 8 años, 20 kg de peso,  sin antecedentes previos ingresa a UTIP por mala evolución de una neumonía de la comunidad luego de cursar internación de 36 hs en sala de pediatría 

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Un paciente de 8 años, 20 kg de peso,  sin antecedentes previos ingresa a UTIP por mala evolución de una neumonía de la comunidad luego de cursar internación de 36 hs en sala de pediatría 

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Examen físico:

VE, con MR, Sat 89%.

FR 40 x’ FC 140 x’ y relleno capilar de 2 seg, TA 78/45.

Febril 39º.

Tiraje generalizado. Tos productiva con secreciones mucopurulentas.

Vigil, ansioso.

Auscultación: soplo tubario en base derecha.

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INGRESO:

Nace un paciente masculino, RNPT de 36 semanas con PAEG (2500 gramos). Tiene un diagnóstico prenatal de Cardiopatía congénita con Hipoplasia de cavidades izquierdas y Aorta hipoplásica.

Apgar 6/8.

Presenta episodio de hipotonía y cianosis, saturación de 40%, se coloca oxígeno suplementario y presión positiva y se traslada a la Unidad de cuidados neonatales. Presenta la siguiente RX de tórax:

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Ingresa a la UCIP paciente de 4 meses de edad ( Peso 6 Kg) con insuficiencia respiratoria aguda, con antecedente de Sme. de Down y cirugía correctiva de Canal AV completo.

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Ingresa a la UCIP paciente de 4 meses de edad ( Peso 6 Kg) con insuficiencia respiratoria aguda, con antecedente de Sme. de Down y cirugía correctiva de Canal AV completo.

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A la inspección se encuentra con máscara de reservorio a 10 L/m, saturación de 80%, FR 50 rpm, FC 170 lpm, mecánica ventilatoria con tiraje generalizado y aleteo nasal. A la auscultación crepitantes bibasales y sibilancias. Se decide la intubación orotraqueal y se conecta a la AVM  VCV VT 60ml, Ppico 40, PEEP 6, FR 35, Ti 0.75, Fio2 60%.

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Evaluación primaria - ABCDE

A: vía aérea

B: respiración

C: circulación

D: déficit neurológico

E: exposición

Evaluación secundaria - SAMPLE

S: signos y síntomas

A: alergias

M: medicamentos

P: historia clínica previa

L: última comida

E: eventos

Evaluación terciaria

Gasometría (arterial, venosa, capilar)

Hemoglobina

Sat O2 venoso central

Lactato arterial

TA invasiva

Espectroscopía por IR cercano

Rx tórax

ECG

EcoCG

Tasa de flujo espiratorio máximo

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La Rx de tórax que presenta el paciente, se condice con la fisiopatología de la cardiopatía que posee? ¿Cómo se explica la misma?

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La Rx de tórax que presenta el paciente, se condice con la fisiopatología de la cardiopatía que posee? ¿Cómo se explica la misma?

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Luego de 1 hora, el paciente se encuentra con requerimiento de CPAP de burbuja de 7 cmH2O con FiO2 25%, persiste con regular mecánica ventilatoria con tiraje generalizado, regular perfusión y coloración y estado de conciencia adecuado. Se decide la IOT con un TET 3 c/b y conexión a AVMi con el siguiente seteo: Modo PCV 12/4, FR 60/0.35, Fio2 45%, Vte 15 ml. Presenta una Saturación de 90%.

Le realizan un laboratorio donde se obtiene el siguiente EAB: PH 7,41 - PaCO2 30 - Bicarbonato 21 - Pa02 80.

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El médico de guardia le consulta para armar el equipo de ONi ya que él desconoce su armado y puesta en marcha. ¿Está de acuerdo con la indicación médica, porque?

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El médico de guardia le consulta para armar el equipo de ONi ya que él desconoce su armado y puesta en marcha. ¿Está de acuerdo con la indicación médica, porque?

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UCIN: Usted observa las siguientes imágenes

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UCIN: Usted observa las siguientes imágenes

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¿Qué recomendaciones daría al equipo tratante para lograr un entorno de neuroprotección?

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¿Qué recomendaciones daría al equipo tratante para lograr un entorno de neuroprotección?

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¿Cómo valoraría al paciente? ¿Qué conductas tomarían?

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¿Cómo valoraría al paciente? ¿Qué conductas tomarían?

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Tratamiento:

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Según rx de control ¿Qué signos presenta?

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Según rx de control ¿Qué signos presenta?

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Con el siguiente EAB PH 7.25 / PC02 68 / Bicarbonato 21 / PO2 65, ¿Qué estrategia ventilatoria usaría? ¿Qué parámetros corregiría?

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Con el siguiente EAB PH 7.25 / PC02 68 / Bicarbonato 21 / PO2 65, ¿Qué estrategia ventilatoria usaría? ¿Qué parámetros corregiría?

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Luego de unas horas el paciente se despierta luego de una aspiración de secreciones realizando episodio de desaturación, aumento de PIM a 40, caída del volumen minuto. Se solicita nuevo EAB PH 7.20 / PCO2 50 / Bicarbonato 23 / PO2 55 con FiO2 al 60%.

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Luego de unas horas el paciente se despierta luego de una aspiración de secreciones realizando episodio de desaturación, aumento de PIM a 40, caída del volumen minuto. Se solicita nuevo EAB PH 7.20 / PCO2 50 / Bicarbonato 23 / PO2 55 con FiO2 al 60%.

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¿Cuál es el mecanismo que estaría produciendo la hipoxemia en este momento del paciente? ¿Qué conducta tomaría al respecto?

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¿Cómo titularía el comienzo de la terapia? Y habría ¿que hacer alguna otra modificación o sugerencia para mejorar esta situación?

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Luego del destete del ON controlando la HTP y tras la mejoría de la evolución del estado del paciente, con mejoría de la oxigenación y ventilación del paciente, se decide vacación de sedación para evaluar estado neurológico del paciente. Al cabo de unas horas presenta un RASS -1, con buena interacción con el respirador y adecuado nivel de conciencia.

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Luego del destete del ON controlando la HTP y tras la mejoría de la evolución del estado del paciente, con mejoría de la oxigenación y ventilación del paciente, se decide vacación de sedación para evaluar estado neurológico del paciente. Al cabo de unas horas presenta un RASS -1, con buena interacción con el respirador y adecuado nivel de conciencia.

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¿Cree Ud adecuado comenzar el weaning? ¿Por qué? ¿Cómo lo llevaría a cabo?

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Seteo

Modo VC- CMV

Vt 200ml

PEEP 5 cmH2O

FR 25 con Ti 0.7 seg.

Flujo 17 lpm

FiO2 0.7