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TIPO DE VIRUS:

El sarampión pertenece a la familia Paramyxoviridae y al género Morbillivirus. Es uno de los 5 exantemas clásicos de la infancia, junto con la rubéola, la roséola, el eritema infeccioso y la varicela. Históricamente era una de las infecciones más habituales y desagradables, con posibles secuelas. En 1993 se introdujo la vacuna atenuada en EE.UU. A nivel mundial, en las poblaciones sin vacunar, el sarampión sigue siendo una de las causas más importantes de morbilidad y mortalidad.

PATOGENIA:

Este virus es conocido por su facilidad para provocar la fusión celular, dando lugar a células gigantes. Como resultado de ello, el virus puede pasar directamente de una célula a otra y eludir el control de la respuesta humoral. Las inclusiones aparecen sobre todo en el citoplasma están compuestas de partículas víricas incompletas. La producción vírica tiene lugar cuando finalmente se produce la lisis celular. En determinados tipos de células pueden aparecer infecciones persistentes sin que tenga lugar ningún proceso de lisis.

El virus del sarampión es sumamente contagioso y se transmite de una persona a otra a través de gotitas respiratorias. Tras la replicación local del virus en las células epiteliales de las vías respiratorias, el virus infecta los monocitos y los linfocitos y se disemina por el sistema linfático y mediante viremia asociada a células. La amplia diseminación del virus provoca una infección de la conjuntiva, las vías respiratorias, el aparato urinario, los pequeños vasos sanguíneos, el sistema linfático y el sistema nervioso central. El exantema típico maculopapuloso del sarampión es producido por la acción de los linfocitos T inmunes dirigidos frente a las células endoteliales infectadas por e virus del sarampión que revisten el interior de los pequeños vasos sanguíneos. La mayoría de los pacientes se recupera del exantema y conserva una inmunidad frente a este virus durante toda la vida. Los casos mortales pueden deberse a neumonía, diarrea o encefalitis.

Puede provocar encefalitis a través de 3 mecanismos:

1. Infección directa de las neuronas.

2. Encefalitis postinfecciosa.

3. Panencefalitis esclerosante subaguda (PEES), provocada por una variante defectuosa del virus del sarampión que se origina durante la fase aguda del cuadro. Actúa como un virus lento y origina efectos citopatológicos en la neuronas y sintomatología muchos años después de la enfermedad aguda.

Este virus, es un excelente inductor de interferón α y β, que activan las células citolíticas naturales (NK).

Los niños con deficiencias en los linfocitos T infectados por este virus presentan un cuadro atípico de neumonía de células gigantes sin exantema. Los anticuerpos pueden bloquear la diseminación virémica del virus y evitar o aminorar la enfermedad. La protección frente a la reinfección dura toda la vida.

Durante el período de incubación, el sarampión reduce el recuento de eosinófilos y linfocitos, incluidos los B y T, y deprime su respuesta a la activación. El virus deprime la respuesta inmunitaria mediante:

1. La infección directa de los monocitos y los linfocitos B y T.

2. La depresión de la producción de interleucina 12 y de las respuestas de los linfocitos T cooperadores de tipo THI.

Esta inmunodepresión dura semanas o meses después de la enfermedad.

FORMAS DE CONTAGIO:

La transmisión del virus se da a través de la inhalación de gotas respiratorias de gran tamaño.

El período de contagio precede a los síntomas.

El único hospedador es el ser humano.

Solamente existe un serotipo. Y la inmunidad es para toda la vida.

Los individuos sin vacunar, con malnutrición e inmunodeprimidos son los más susceptibles.

El virus se encuentra en todo el mundo, es endémico desde otoño hasta primavera, posiblemente debido a la aglomeración de gente en lugares cerrados.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS:

El Sarampión es una enfermedad febril grave. El período de incubación dura de 7 a 13 días, y el pródromo empieza con fiebre elevada, y "TRCyF" (tos, rinitis, conjuntivitis y fotofobia). La infectividad de la enfermedad es máxima a lo largo de este período.

Dos días después, aparecen las típicas lesiones de las membranas mucosas conocidas como manchas de Koplik. Casi siempre se localizan en la mucosa bucal junto a los molares, aunque también pueden encontrarse en otras membranas mucosas, como las conjuntivas y la mucosa vaginal. Estas lesiones vesiculares duran de 24 a 48 hs, suelen ser pequeñas (1 a 2 mm) y se describen como granos de sal rodeados de un halo rojizo. Su aparición en la cavidad bucal permite establecer el diagnóstico de certeza del sarampión.

A lo largo de las 12 a 24 hs siguientes a la aparición de las manchas de Koplik comienza a formarse el exantema del sarampión inmediatamente debajo de las orejas, el cual se extiende por todo el cuerpo. El exantema es maculopapuloso y suele ser muy extenso, y las lesiones confluyen de manera frecuente. El exantema, que tarda de 1 a 2 días en cubrir todo el cuerpo, desaparece por el mismo orden con que apareció en el organismo. La fiebre es más elevada y el paciente se siente más débil el día de aparición del exantema.

ENFERMEDADES CAUSADAS A CONSECUENCIA DE LA INFECCIÓN DEL VIRUS DEL SARAMPIÓN:

LA NEUMONÍA: Puede ser una complicación grave, justifica el 60% de las muertes causadas por el sarampión. En los pacientes con neumonía asociada al virus del sarampión es frecuente que aparezca una infección bacteriana secundaria.

LA ENCEFALITIS: Es una de la complicaciones más temidas, ya que puede llegar a ser mortal en el 15% de los casos. Acostumbra a manifestarse entre 7 y 10 días después de su inicio. Esta encefalitis postinfecciosa se debe a reacciones inmunopatológicas, se asocia a un proceso de desmielinización de las neuronas y afecta con una mayor frecuencia a niños mayores y adultos.

SARAMPIÓN ATÍPICO: Se produce en sujetos vacunados con la vacuna inactivada antigua y que posteriormente contraen una infección por el virus epidémico. Rara vez puede suceder en los individuos vacunados con la vacuna basada en el virus atenuado. La enfermedad se manifiesta de forma brusca y se caracteriza por unas manifestaciones más intensas del sarampión.

LA PANENCEFALITIS ESCLEROSANTE SUBAGUDA: Es una secuela neurológica muy tardía del sarampión de extraordinaria gravedad que afecta a 7 pacientes de cada millón. Esta enfermedad aparece cuando un virus defectuoso del sarampión sobrevive en el cerebro y actúa como un virus lento. El virus se puede multiplicar y diseminarse directamente de una célula a otra, pero no se libera. La PEES es más prevalente en niños que se infectaron por primera vez con anterioridad a los 2 años de edad y se manifiesta aproximadamente 7 años después del sarampión clínico. El pte. presenta cambios de la personalidad, comportamiento y memoria, seguidos de contracciones mioclónicas, ceguera y espasmos. Suelen presentar niveles elevados de anticuerpos frente al virus del sarampión en sangre y líquido cefalorraquídeo.

En los niños que carecen de inmunidad mediada por los linfocitos T aparece una neumonía de células gigantes sin exantema.

TRATAMIENTO Y PREVENCIÓN:

La vacuna atenuada frente al virus del sarampión se utiliza desde 1963, es la responsable de una reducción significativa de la incidencia del sarampión. Actualmente se utilizan las cepas Schwartz o Moraten de la vacuna inicial basada en la cepa Edmonston B. La vacuna atenuada se administra a todos los niños a los 2 años de edad en combinación con las vacunas frente a la parotiditis y la rubéola(vacuna frente al sarampión, la parotiditis y la rubéola [SPR]) y la vacuna frente a la varicela.

Aunque el sarampión constituye un virus que podría ser erradicado por medio de medidas apropiadas, ya que se trata de un virus restringido al ser humano que contiene un único serotipo, las dificultades que implica la distribución de la vacuna a regiones carentes de dispositivos de refrigeración adecuados (como sucede en África) y las redes de distribución han impedido su eliminación.

La vacuna frente a SPR no debe administrarse a mujeres embarazadas, pacientes inmunodeprimidos, individuos alérgicos a gelatina o neomicina (componentes de la vacuna).

Los individuos inmunodeprimidos vulnerables expuestos al virus han de recibir una inmunoglobulina para reducir el riesgo y la gravedad de la enfermedad clínica. Este producto es más eficaz cuando se administra a lo largo de los 6 días siguientes a la exposición. El tratamiento con dosis elevadas de vitamina A reduce el riesgo de mortalidad por sarampión y es una pauta recomendada por la OMS. No existe ningún tratamiento antiviral específico frente al sarampión.

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PROMOCIÓN Y/O PREVENCIÓN

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Artículos periodísticos referidos al Sarampión

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Artículos periodísticos referidos al Sarampión

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https://www.lanacion.com.ar/sociedad/que-vacunas-son-obligatorias-en-el-ciclo-lectivo-2023-nid26022023/

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El Ministerio de Salud confirmó un caso de sarampión en la Ciudad de Buenos Aires

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El paciente es un niño de seis años que llegó al país proveniente de España y tiene residencia temporaria en territorio porteño

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Es una enfermedad viral muy contagiosa. Afecta sobre todo a los niños y niñas y en algunos casos puede ser letal. La vacunación es la única manera efectiva de prevenir el sarampión.

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Datos Curiosos (Sarampión en niños inmunodeprimidos)

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Datos Curiosos (Sarampión en niños inmunodeprimidos)

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En un caso publicado por Pullan y cols. , un niño que recibió tratamiento por una leucemia linfoblástica aguda (LLA) durante 2,5 años sufrió infecciones graves por el virus del herpes simple en la boca y herpes zóster en el tronco. Durante el tercer año de tratamiento el paciente se expuso al sarampión a través de su hermana y recibió IgG de banco. A los 19 días sufrió síntomas respiratorios leves, sin exantema. A los 29 días el paciente se negó a acudir a la escuela y presentó comportamientos anormales. Esos cambios de conducta evolucionaron.

A las 9 semanas presentó convulsiones motoras focales, obnubilación progresiva, habla farfullante y confusión, que evolucionaron al coma con fallecimiento a los 8 días de aparecer las convulsiones. La serología demostró ausencia de anticuerpos frente al sarampión. La autopsia demostró presencia de citomegalovirus en los pulmones, pero no de sarampión. El encéfalo mostró una degeneración extensa. Los cortes del encéfalo mostraron cuerpos de inclusión intranucleares y citoplasmáticos grandes con estructuras tubulares, que se parecían a las nucleocápsides del sarampión en el citoplasma. La inmunofluorescencia con anticuerpos obtenido de individuos con Panencefalitis esclerosante subaguda (PEES) o anticuerpos anti sarampión indicaron que existía antígeno del sarampión. Este tipo de casos ilustraron la extensa patología que puede producir el sarampión en pacientes que no tienen una respuesta competente de los linfocitos T. La ausencia de control inmunitario permitió que el virus progrese hacia el encéfalo, donde él o una variante del mismo (PEES) determinaron las lesiones que cursaron con encefalitis.

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No son células.

Son complejos de macromoléculas (proteínas y ácidos nucleicos).

Son parásitos intracelulares estrictos. Se desarrollan y multiplican en el interior de una célula viva (célula huésped), dependen de la energía de esta célula para sintetizar las proteínas virales.

Son de tamaño muy pequeño, no visibles al microscopio óptico, varía entre 20 y 300 nanómetros.

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B). Componentes Estructurales de un Virus:

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B). Componentes Estructurales de un Virus:

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Proteínas estructurales, que forman a la partícula viral y

Proteínas no estructurales (enzimas), que colaboran en la generación del virus.

Cápside (cubierta externa), constituida por capsómeros, que son hilos de polipéptidos entretejidos que semejan "bolas de lana". Esta protección también le es útil al virus en la penetración de las células.

Cápside + Ácido Nucleico = Nucleocápside.

Algunos, tienen envoltura lipídica cuyo origen es la misma membrana plasmática de la célula hospedadora, y que es adquirida al salir las nuevas partículas virales de la célula en un proceso de gemación. Los capsómeros atraviesan esta envoltura como proyecciones tridimensionales de diversas formas y con diferentes funciones.

La partícula viral completa + envoltura externa = Virión.

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Según su Forma (Simetría de la cápside):

Icosaedro: Tiene forma de cristal de 20 caras.

Cilíndrico: El nucleocápside se presenta como un tubo hueco con el ácido nucleico en forma helicoidal.

Mixta o compleja: Es el caso de los bacteriófagos. Tienen una cabeza con simetría cúbica y cola cilíndrica. Solamente infectan bacterias.

Según su Genoma: Los virus están formados por un solo tipo de ácido nucleico, ARN o ADN.

Si poseen ADN (Adenovirus o Desoxirribovirus). El ADN puede presentar una sola cadena (monocatenario) o dos cadenas (bicatenario).

Si poseen ARN (Renovirus o Rebovirus). Presentan una o doble cadena. Las cadenas positivas pueden infectar directamente. Las negativas necesitan primero hacer una copia para que los ribosomas puedan traducirlos.

Según su Envoltura Lipídica:

Virus sin envolturas: desnudos.

Virus con envoltura.

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Existen dos tipos de virus:

El herpes simple tipo 1 que causa normalmente llagas en la boca, también puede causar herpes genital.

También está el herpes papiloma simple tipo 2 que se transmite por vos genital.

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Los virus están compuestos por ADN (ácido desoxiribonucleico) y por ARN (ácido ribonucleico) en el interior de una cubierta de proteína llamada capside

Son virus muy diversos. Tienen diferentes formas y estructuras, tienen diferentes genomas e infectan de forma diferente también .

Por ejemplo el El HPV (herpes papiloma virus) está compuesto por una molecula de ADN circular de doble cadena.

Los virus del papiloma humano (VPH) son un grupo de virus relacionados entre sí. Pueden causar verrugas en diferentes partes del cuerpo. Existen más de 200 tipos. Cerca de 40 de ellos afectan a los genitales. Estos se propagan a través del contacto sexual con una persona infectada. También se pueden propagar a través de otro contacto íntimo de piel a piel. Algunos de ellos pueden ponerle en riesgo desarrollar un cáncer.

Existen dos categorías de VPH de transmisión sexual. El VPH de bajo riesgo puede causar verrugas en o alrededor de los genitales, el ano, la boca o la garganta. El VPH de alto riesgo puede causar varios tipos de cáncer:

Cáncer de cuello uterino

Cáncer del ano

Algunos tipos de cáncer de boca y de garganta

Cáncer de vulva

Cáncer de vagina

Cáncer del pene

La mayoría de las infecciones por VPH desaparecen por sí solas y no causan cáncer. Pero a veces las infecciones duran más. Cuando una infección por VPH de alto riesgo dura muchos años, puede provocar cambios en las células. Si estos cambios no se tratan, pueden empeorar con el tiempo y convertirse en cáncer.

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Hay dos grupos de VPH de transmisión sexual: de riesgo bajo y de riesgo alto.

Los VPH de riesgo bajo casi no causan enfermedades. Sin embargo, algunos tipos de VPH de bajo riesgo producen verrugas en el área de los genitales, el ano, la boca o la garganta.

Los VPH de riesgo alto causan varios tipos de cáncer. Hay alrededor de 14 tipos de VPH de riesgo alto e incluyen los siguientes: 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 66 y 68. Dos de estos, el VPH16 y el VPH18, causan la mayoría de los cánceres relacionados con el VPH.

La infección por el VPH es frecuente: casi todas las personas que son sexualmente activas se infectan por el VPH a los pocos meses o años de iniciar la actividad sexual. Alrededor de la mitad de estas infecciones son por un tipo de VPH de riesgo alto.

El VPH causa infección en cualquier persona: no importa el sexo, la identidad de género ni la orientación sexual.

La mayoría de las infecciones por el VPH no causan cáncer: el sistema inmunitario suele controlar las infecciones por el VPH para que estas no causen cáncer.

Las infecciones por el VPH de riesgo alto persistentes causan cáncer: a veces el sistema inmunitario no logra controlar las infecciones por el VPH. Cuando una infección por el VPH de riesgo alto continúa durante muchos años, tal vez produzca cambios celulares. Si estos cambios no se tratan, empeoran con el tiempo y se convierten en cáncer.

La vacuna contra el VPH previene el cáncer: las vacunas contra el VPH previenen infecciones por los tipos de VPH que causan enfermedades. Mediante estas vacunas se evitan muchos cánceres relacionados con el VPH y casos de verrugas genitales.

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Virus para influenza son virus respiratorios que acostumbran a provocar síntomas moderados similares a los del resfriado,

aunque también pueden provocar afecciones graves de las

vías respiratorias.

TIPOS DE PARAINFLUENZA

Dentro del género parainfluenza existen cuatro tipos serológicos patógenos para el ser humano.

Los tipos 1, 2 y 3 sólo son comparables al VRS como causas

importantes de infecciones graves de las vías respiratorias

inferiores en lactantes y niños pequeños. Suelen provocar

sobre todo laringotraqueobronquitis (crup).

El tipo 4 solamente origina una infección moderada de las vías respiratorias superiores en niños y adultos.

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Los virus parainfluenza infectan las células epiteliales de las

vías respiratorias superiores.

El virus se replica con mayor rapidez que los virus del sarampión y la parotiditis, y puede dar lugar a la formación de células gigantes y lisis celular.

A diferencia de los virus del sarampión y la parotiditis, los

virus parainfluenza rara vez provocan viremia.

Generalmente los virus permanecen en las vías respiratorias superiores y tan sólo causan síntomas de resfriado.

Los virus parainfluenza manipulan la inmunidad celular para limitar el desarrollo de memoria inmunitaria.

Los múltiples serotipos y la corta duración de la inmunidad tras la infección natural hacen que las reinfecciones sean habituales, aunque provocan un cuadro más leve, lo que sugiere una inmunidad por lo menos parcial.

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Los virus parainfluenzase transmite por contacto de una

persona con otra, así como a través de las gotitas respiratorias.

En lactantes y niños menores de 5 años suele producirse una

infección primaria.

Las infecciones por los virus parainfluenza de tipos 1 y 2, las causas principales de laringotraqueobronquitis, suelen aparecer en otoño, mientras que las infecciones por los virus parainfluenza de tipo 3 se producen durante todo el año.

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Los virus parainfluenza 1, 2 y 3 pueden provocar síndromes de las vías respiratorias que comprenden desde una infección leve de las vías respiratorias superiores similar a un resfriado (rinitis, faringitis, bronquitis leve, sibilancias y fiebre)

hasta bronquiolitis y neumonía.

Los niños de más edad y los adultos suelen experimentar infecciones más leves que las que se observan en los niños pequeños, aunque los ancianos pueden padecer neumonías.

Una infección por el virus parainfluenza en los lactantes

puede ser más grave que las infecciones de los adultos, provocando bronquiolitis, neumonía y, especialmente, laringotraqueobronquitis (crup).

La laringotraqueobronquitis provoca una inflamación subglótica que puede obstruir las vías respiratorias.

Los pacientes infectados presentan ronquera, tos seca, taquipnea, taquicardia y retracción supraesternal tras un período de incubación de 2 a 6 días. La mayoría de los niños se recupera después de 48 horas. El principal diagnóstico diferencial es la epiglotitis provocada por Haemophilus influenzae.

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El tratamiento de la laringotraqueobronquitis consiste en

la administración de paños fríos o calientes y un cuidadoso

control de las vías aéreas superiores.

Rara vez será necesaria la intubación. No se dispone de compuestos antivirales específicos.

La vacunación con virus inactivados es ineficaz, posiblemente debido a su incapacidad de inducir la secreción de anticuerpos locales ni una inmunidad celular adecuada. No

existen vacunas atenuadas.

Tratamientos

En la enfermedad leve, líquidos y aire humidificado

En la enfermedad grave, hospitalización, oxígeno, epinefrina (adrenalina) y corticoides

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Qué es el crup?

El crup es una afección que provoca la inflamación de la laringe y la tráquea. La inflamación hace que las vías áreas que están debajo de las cuerdas vocales se angosten, haciendo que la respiración sea ruidosa y dificultosa. Su causa más común es una infección viral.

El crup es más usual entre los tres meses y los cinco años de edad. A medida que el niño crece deja de ser tan común, ya que la tráquea es más grande y no es tan probable que la inflamación impida la respiración apropiada. El crup puede presentarse en cualquier momento del año, pero es más común durante los meses de otoño e invierno.

Tipos de crup

Crup viral

Este es el tipo más común de crup. Es causado por una infección viral de la laringe y la tráquea. Suele comenzar como un resfriado común, pero poco a poco se transforma en una tos perruna. La voz del niño se vuelve ronca y su respiración se hace ruidosa. Es posible que el niño produzca una especie de silbido con cada respiración llamado estridor. La mayoría de los niños que tienen crup viral presentan fiebre baja, pero algunos tienen temperaturas hasta de 104° F (40° C).

Crup espasmódico

Este tipo de crup parece deberse a una alergia o al reflujo​ del estómago. Sus síntomas pueden asustar, ya que se presentan repentinamente, muchas veces en medio de la noche. El niño puede acostarse bien y despertarse en pocas horas sin poder respirar. Estará ronco y puede tener un estridor al respirar. También puede tener una tos perruna. La mayoría de los niños con crup espasmódico no presentan fiebre. Este tipo de crup puede ser recurrente. Es similar al asma y suele responder a medicinas para las alergias y el reflujo.

Crup con estridor

El estridor es común en casos leves de crup, especialmente cuando el niño llora o está activo. Pero si un niño presenta estridor mientras está en reposo, puede ser un signo de un caso más grave de crup. A medida que el niño se esfuerza más y más por respirar, es posible que deje de comer y beber. Además, podría estar demasiado agotado hasta para toser y el estridor se escuchará más con cada respiración.El peligro del crup con presencia de estridor es que a veces las vías respiratorias se inflaman tanto, que el niño apenas puede respirar. En los casos más severos de crup, el niño no recibe el suficiente oxígeno en la sangre. Si esto ocurre, el niño debe ser llevado al hospital. Por fortuna, los casos más severos de crup no son comunes.

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La neumonía:es una infección que inflama los sacos aéreos de uno o ambos pulmones.Los sacos aéreos se pueden llenar de líquido o pus los que provocan tos con flema o pus, fiebre, escalofrío y dificultad para respirar.

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Streptococcus pneumoniae (bacteria también conocida como neumococo) es la causa más común en neumonia bacteriana en niños.                   Haemophilus Influenzae de tipo B (HIB) es la segunda causa más común de neumonía bacteriana.                                El virus sincitual respiratorio es la causa más frecuente de neumonía vírica.                            

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La neumonía puede propagarse por diversas vias, los virus y bacteria presentes comúnmente en la nariz o garganta de los niños pueden infectar los pulmones al ihnalarse, también puede propagarse por via aérea en gotículas, producidas al toser o estornudar.

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Puede ir de leves a graves y puede incluir tos con o sin moco (una sustancia pegajosa) fiebre, escalofrío y dificultad para respirar. La gravedad de la neumonía depende de la edad, la salud general y la causa de la infección.

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El tratamiento consiste en antibióticos amoxicilina ácido clavulanico en tratados de forma ambulatoria, ceftriaxona o Cefotaxina en pacientes hospitalizados.

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•Una buena higiene (lavarse la mano con frecuencia).                                  •Mantener el sistema inmunitario fuerte mediante actividad física regular y una dieta saludable.                                     •Las vacunas puede ayudar a prevenir la neumonía.    

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Artículo referido a la neumonía en Santiago del Estero 

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Las presentes guías para el manejo de la neumonía adquirida en la comunidad (NAC) han sido elaboradas gracias a la colaboración de expertos de las siguientes Sociedades Científicas: Sociedad Española de Medicina Intensiva, Crítica y Unidades Coronarias (SEMICYUC), Sociedad Española de Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica (SEIMC), y Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica (SEPAR).

Su ámbito de aplicación se ciñe exclusivamente a aquellas NAC que se presentan en sujetos inmunocompetentes, de 18 o más años de edad y que requieren ingreso hospitalario. Por tanto, en ningún momento se referirán a aquellas neumonías que no precisan hospitalización, ni a las infecciones no neumónicas del tracto respiratorio inferior. Tampoco abarcan a las neumonías que afectan a niños, ni a pacientes con cáncer o inmunodeprimidos, que consideramos tienen características particulares bien definidas que las sitúan fuera del objetivo de este documento.

Como método de trabajo, las personas participantes fueron asignadas a uno de los tres grupos (Definición, Epidemiología e Índices Pronósticos; Etiología y Diagnóstico; Tratamiento y Prevención) en los que, por su importancia, se consideró oportuno dividir el documento. Tras una revisión bibliográfica y un proceso de debate interno, cada uno de los grupos elaboró un borrador que fue sometido a posteriores discusiones en grupos cada vez más amplios, hasta llegar a un documento conjunto. La elaboración final fue precedida por una revisión crítica por parte de asesores que no habían participado en las discusiones previas.

Por último, con el objetivo de facilitar su lectura, el documento ha sido dividido en dos partes. En la Parte I el lector encontrará, a modo de resumen, los comentarios y recomendaciones que los autores han considerado fundamentales en las presentes Guías de Manejo de la NAC que precisa ingreso en el hospital. En la Parte II, de forma amplia, se describen las bases y razonamientos que respaldan las recomendaciones hechas en el documento.

DEFINICION

Resulta complicado definir mediante unos criterios unívocos las NAC que ulteriormente requieren ingreso hospitalario. Distintas sociedades nacionales e internacionales trataron de señalar los diversos factores que, si estaban presentes en los enfermos, nos permitieran identificar este grupo de infecciones (tablas 1, 2 y 3).

EPIDEMIOLOGIA

La incidencia de la NAC en España es de 162 casos por 100.000 habitantes, lo que determina un total de 53.000 hospitalizaciones anuales, y un coste estimado de 115 millones de euros. La tasa global de hospitalización secundaria a NAC, comunicada en series publicadas en nuestro país, es del 22%. Si se analiza en función del número de pacientes que acuden a los Servicios de Urgencias hospitalarias por este tipo de infección, el porcentaje que precisa ingreso en el hospital es del 61,4%, mientras que en los Servicios de Medicina Intensiva (UCI) lo hace el 8,7%.

Los principales factores de riesgo que se han asociado con la adquisición de una neumonía comunitaria que requiere ingreso hospitalario son la edad avanzada y la presencia de diversas comorbilidades (alcoholismo, enfermedad pulmonar obstructiva crónica [EPOC], cardiopatía crónica, diabetes y tabaquismo) (tablas 4 y 5).

Existen diversos índices pronósticos que se pueden aplicar en la toma de decisiones, especialmente en lo que concierne al ingreso hospitalario de la NAC. Aunque otros autores han publicado otros más sencillos, uno de los más empleados es el Prognostic Severity Index (PSI) de Fine (tabla 6). De todas formas, sólo han de ser considerados como una ayuda a un correcto juicio clínico del médico responsable.

DIAGNOSTICO CLINICO-RADIOLOGICO

La radiografía simple de tórax (RxT) es la exploración de imagen inicial obligada ante la sospecha de NAC. La presencia de un nuevo infiltrado es el hallazgo radiológico característico de neumonía. La sintomatología clínica, los resultados analíticos y la radiografía únicamente nos permiten realizar un diagnóstico de sospecha. Ni el cuadro clínico ni la imagen radiológica nos permiten predecir de manera fiable la etiología de la NAC (Nivel II). La tomografía axial computarizada (TAC) torácica tiene una sensibilidad mayor que la RxT para el diagnóstico de NAC. Pero, no obstante, su uso ha de reservarse a aquellas situaciones en las que interesa un diagnóstico diferencial preciso, o ante un fracaso en la respuesta terapéutica.

DIAGNOSTICO MICROBIOLOGICO

En todo paciente con NAC se ha de intentar conseguir el diagnóstico etiológico. Sin embargo, nunca deberá retrasarse el inicio del tratamiento antibiótico para obtener una muestra adecuada en caso de que sea difícil (Nivel II). El diagnóstico de certeza requiere el aislamiento del microorganismo, la detección de sus antígenos o de su genoma en muestras no contaminadas como sangre, orina, líquido pleural o tejido pulmonar, o bien la detección de anticuerpos específicos en niveles significativos. La cuantificación de los aislamientos en diversas muestras respiratorias ayuda a distinguir colonización de infección.

La tinción de Gram y el cultivo de una muestra de calidad (< 10 células escamosas/campo y > 25 leucocitos polimorfonucleares/campo) de esputo, o de aspirado bronquial simple en el paciente intubado, pueden ser muy útiles para la elección de un tratamiento empírico precoz apropiado (Nivel III). La presencia en estas muestras de patógenos obligados es diagnóstica.

En todo enfermo con sospecha de NAC, además del esputo/aspirado bronquial, han de recogerse antes del inicio del tratamiento antibiótico al menos las siguientes muestras (tabla 11) (Nivel III): dos hemocultivos, orina para antigenuria de neumococo y Legionella y, si existe en cantidad suficiente, líquido pleural (Gram, cultivo, antígeno neumocócico).

En la tabla 12 se detallan las técnicas recomendadas para la identificación de los distintos microorganismos.

TRATAMIENTO

Medidas generales de soporte del paciente con NAC grave

Oxigenoterapia

Ventilación mecánica no invasiva

Su uso en grupos seleccionados de pacientes puede reducir el número de intubaciones, de complicaciones y la mortalidad (Nivel I). Es imprescindible valorar la respuesta clínico-gasométrica en la primera-segunda hora, y, si no hay mejoría, proceder a la intubación del enfermo, antes de su agotamiento.

Ventilación mecánica invasiva (VMI)

Decúbito prono

Estabilización hemodinámica precoz

Posibilidad de insuficiencia suprarrenal

Si, una vez normalizada la volemia, se sigue precisando soporte de aminas vasoactivas para mantener la tensión arterial, estaría indicado la administración de hidrocortisona (200-300 mg/día, divididos en tres o cuatro dosis) durante 7 días, o hasta que se resuelva el shock (Nivel II).

Modulación de la respuesta inflamatoria

La utilización de corticoides no está indicada en el manejo inicial de la NAC grave, salvo en los pacientes infectados por el VIH con neumonía por Pneumocystis carinii (Nivel III).

Se acepta el empleo de la proteína C activada en aquellos pacientes adultos que tienen una sepsis grave (fallo de dos o más órganos) y un alto riesgo de muerte (APACHE II > 25), siempre valorando las potenciales complicaciones hemorrágicas (Nivel I).

Tratamiento antibiótico empírico

A la hora de plantearse la terapia antibiótica inicial de la NAC se han de valorar tres aspectos: la gravedad del cuadro, la etiología más probable y la prevalencia de la resistencia antibiótica local.

Si existe un antecedente de anafilaxia documentada a betalactámicos, podría realizarse la cobertura con levofloxacino asociado a glucopéptidos o linezolid, especialmente si existiera un tratamiento reciente con fluoroquinolonas (Nivel III).

En caso de aspiración documentada, ha de cubrirse la posibilidad de infección por patógenos anaerobios, por lo que se recomienda el uso de un betalactámico con inhibidor de betalactamasas (Nivel III).

Es importante realizar el esfuerzo de ajustar el tratamiento antibiótico empírico inicial en función de los resultados de los distintos estudios microbiológicos disponibles en los días sucesivos al ingreso.

Tratamiento antibiótico dirigido

Legionella spp.

En la actualidad macrólidos (azitromicina: 500 mg/24 h) o fluoroquinolonas (levofloxacino: 500-1000 mg/día), ambos bactericidas frente a este microorganismo, son los antibióticos de elección (Nivel III). No hay datos convincentes que demuestren que la adición de rifampicina en los casos graves mejore su efecto bactericida.

S. pneumoniae

El uso de macrólidos en monoterapia para el tratamiento de la NAC por neumococo ha de ser seguida de forma especial e, incluso, se debería evitar en los episodios graves (Nivel II). La resistencia de este microorganismo frente a macrólidos evoluciona en paralelo a la de la penicilina. Se han descrito fracasos clínicos y desarrollo de resistencias durante su empleo.

S. pneumoniae resistente a penicilina

Bacilos gramnegativos

En general, el uso de monoterapia es suficiente para garantizar una correcta cobertura de este grupo de infecciones. Pero, en la NAC por P. aeruginosa se recomienda la asociación de un antibiótico con actividad antipseudomónica (cefalosporina de cuarta generación, o piperacilina/tazobactam, o bien carbapenem) y un aminoglucósido o una fluoroquinolona (Nivel III).

Tratamiento antibiótico secuencial

Los estudios publicados no analizan específicamente la NAC grave, pero tanto con la terapia secuencial (manteniendo con la formulación oral del antibiótico los mismos niveles plasmáticos que con la endovenosa) como con la terapia de disminución se han obtenido buenos resultados clínicos (Nivel II).

Su uso ha de restringirse a los pacientes con (Nivel III): mejoría o normalización de los síntomas y signos atribuibles a la NAC, estabilidad hemodinámica y neurológica, y no presencia de metástasis sépticas, comorbilidades inestables u otras infecciones activas. También son precisas una tolerancia oral y una absorción gastrointestinal adecuadas.

Duración del tratamiento antibiótico

No se han realizado hasta el momento estudios dirigidos a determinar la duración del tratamiento antibiótico en la NAC grave. El empleo de algunos antibióticos de vida media larga podría permitir llevar a cabo tratamientos más cortos.

NEUMONIA DE MALA EVOLUCION

En este grupo se incluye tanto el fracaso terapéutico precoz, como la neumonía progresiva o la neumonía de lenta resolución.

La ausencia o la lentitud en la respuesta al tratamiento antibiótico puede estar relacionada tanto con factores dependientes del propio paciente, como con otras circunstancias, de tipo infeccioso o no, que pudieran estar presentes (tabla 14).

Es preciso repetir una anamnesis detallada, buscando especialmente factores de riesgo para microorganismos multirresistentes o no habituales.

La TAC de alta definición desempeña un papel importante en la reevaluación diagnóstica de estos pacientes (Nivel II).

Se han de recoger nuevas muestras microbiológicas que nos permitan valorar la persistencia del patógeno aislado previamente o la aparición de nuevos microorganismos (tabla 12), mediante el empleo de técnicas invasivas o no invasivas.

Recurriremos a la biopsia pulmonar por toracotomía cuando las otras exploraciones no nos hayan permitido establecer un diagnóstico (Nivel III).

La mejoría clínica inicial de la NAC no se produce habitualmente antes de las 48-72 h de iniciado el tratamiento antibiótico. Por eso, la pauta empírica no debe modificarse en las primeras 72 horas a no ser que se produzca un deterioro clínico importante o los datos bacteriológicos lo aconsejen (Nivel III).

Es preciso tratar las complicaciones que pudieran existir, optimizar el tratamiento antibiótico (dosis, intervalo, vía de administración) y ampliar su espectro (incluyendo microorganismos menos frecuentes o resistentes).

PREVENCION DE LA NAC

Tabaquismo

Su abandono disminuye a la mitad el riesgo de padecer una NAC en los siguientes 5 años (Nivel I). Debe aprovecharse el episodio de neumonía para convencer al paciente de los riesgos del tabaco y proporcionarle los recursos disponibles para ayudarle a su abandono (Nivel III).

Vacunación antigripal

Es eficaz para prevenir o atenuar la infección por el virus de la gripe (Nivel I). Reduce la incidencia de neumonía y de hospitalización aproximadamente a la mitad, y la mortalidad en un 68% (Nivel I).

Vacunación antineumocócica

No se ha encontrado ningún beneficio sobre el riesgo de contraer NAC por neumococo, aunque sí una reducción del 44% en la incidencia de bacteriemia por dicho microorganismo (Nivel I).

INTRODUCCIÓN

La presentación clínica de la NAC es muy variable, desde cuadros de shock séptico de evolución fulminante en un extremo del espectro clínico, a formas leves y oligosintomáticas en el otro extremo. Los diferentes patógenos, la virulencia variable entre las distintas cepas, las enfermedades subyacentes y la capacidad individual de respuesta frente a la infección tienen una gran influencia en la forma de presentación y en la evolución de esta enfermedad, que en bastantes casos requiere el ingreso hospitalario, y en donde hay que diferenciar un subgrupo de enfermos que por su especial afectación necesitan ingresar en una unidad de medicina intensiva, con abordaje clínico y terapéutico específico.

Conviene recordar que los comentarios que se realizan en el presente documento sólo se refieren al manejo de la NAC que se presenta en individuos inmunocompetentes de 18 años o más, y que requieren ingreso hospitalario. Por tanto, no se van a tratar en él aspectos relacionados con las NAC que no precisan hospitalización, ni las infecciones no neumónicas del tracto respiratorio inferior. Estas guías tampoco cubren las NAC que afectan a niños, ni a pacientes con cáncer o inmunodeprimidos por diferentes motivos, que consideramos tienen características particulares definidas que las sitúan fuera de su contenido.

DEFINICIÓN

En 1997 la SEPAR definió un conjunto de factores basados en la edad, presencia de comorbilidad previa, gravedad del proceso neumónico y respuesta al tratamiento, que debían valorarse en orden a decidir el ingreso hospitalario de los pacientes afectos de NAC (tabla 1)10. También, en 1998 la SEMICYUC elaboró unos criterios de ingreso en las UCI para aquellos pacientes con neumonía, y que se basaban en la presencia de insuficiencia respiratoria o de sepsis grave (tabla 2)11.

Para identificar una NAC como grave, las nuevas normativas de la ATS1 requieren la presencia de al menos dos de los seis criterios "menores", o uno de los cuatro criterios "mayores", ya definidos en las primeras normativas de 199312.

Sin embargo, una de las limitaciones más importantes de estos criterios de gravedad es que emplean tanto variables clínicas, biológicas o radiológicas presentes en los momentos iniciales, como otras que sólo pueden identificarse en el transcurso de la enfermedad. Por tanto, tienen un valor limitado a la hora de decidir el ingreso de un paciente en el hospital o en la UCI. La neumonía es un proceso dinámico, y cualquier valoración de la gravedad va a tener lugar en un punto arbitrario de su evolución, por lo que un número significativo de pacientes que no cumplen criterios de gravedad en el momento de ingresar en el hospital pueden, sin embargo, desarrollar una enfermedad grave en los días posteriores. Es decir, se necesita elaborar unas definiciones más específicas, e identificar factores pronósticos que se asocien ya precozmente a un riesgo elevado de evolución hacia formas graves de la enfermedad.

EPIDEMIOLOGÍA

Frecuencia de ingreso de la neumonía comunitaria en el hospital

Frecuencia de ingreso de la neumonía comunitaria en la UCI

FACTORES DE RIESGO

Para la adquisición de una neumonía comunitaria grave

Para la aparición de complicaciones en la NAC

Asociados a muerte por NAC

A pesar de los avances en la terapia antimicrobiana, la NAC continúa siendo una de las enfermedades infecciosas potencialmente más graves: los pacientes con este tipo de infección que requieren ingreso en UCI llegan a tener una mortalidad que oscila entre un 21% y un 58%25. Sus causas no están del todo claras y el pronóstico es difícil de predecir basándose exclusivamente en datos clínicos. El conocimiento de los factores pronósticos1,14,41 (tabla 5) puede ser de utilidad para identificar a los pacientes con una mayor probabilidad de evolución desfavorable, para definir mejores estrategias de prevención y de reconocimiento precoz de la NAC grave y, por último, para una selección de la terapéutica antimicrobiana inicial más apropiada.

Mediante análisis multivariantes42 se han identificado más de 40 factores pronósticos de mortalidad secundaria a NAC. En un metaanálisis, que incluyó más de 33.000 pacientes procedentes de 127 estudios, se encontraron 10 predictores independientes de muerte: sexo masculino, diabetes, enfermedad neurológica, neoplasia, hipotensión, taquipnea, hipotermia, leucopenia, infiltrados multilobares y bacteriemia. En otro trabajo se observó que la presencia de dolor pleurítico era un factor protector40. De todas formas, hay que tener en cuenta que estos resultados pueden estar sesgados al incluir estudios de períodos de tiempo, poblaciones y hospitales diferentes. Pero la identificación repetida en distintos estudios de determinados factores pronósticos es un elemento adicional importante.

Desde un punto de vista clínico, los factores pronósticos de los pacientes con NAC ingresados en el hospital se pueden clasificar en subyacentes, basales y de progresión de la enfermedad o evolutivos43.

Factores subyacentes

En este grupo se incluyen las condiciones presentes en el paciente antes de adquirir la NAC, considerándose también las características epidemiológicas generales, así como la historia evolutiva previa a la hospitalización del episodio neumónico.

De todas formas, existen otros factores adicionales ligados al huésped que pueden influir en la evolución de la infección, pero que aún no se conocen en profundidad. Entre ellos podríamos destacar la observación de que el 50% de los pacientes con neumonía neumocócica bacteriémica son homocigotos para el receptor Fc gamma RIIa-R131, que liga débilmente la inmunoglobulina G, en comparación con el 29% de los individuos control no infectados49. También se ha encontrado una asociación significativa entre la linfotoxina alfa+250 genotipo AA y el riesgo de shock séptico en pacientes con NAC50. Por tanto, parece que existe una tendencia a la aparición de formas particularmente graves de la NAC determinada genéticamente.

Sin embargo, en otras publicaciones las comorbilidades presentes en el paciente no parecieron influir en la evolución de la NAC24,44. Pero, además, hay que tener en cuenta que cerca de la mitad de los pacientes que fallecen no tienen ninguna enfermedad debilitante aparente, e incluso la evolución fatal se observa también en un número significativo de los sujetos más jóvenes.

En este grupo de factores subyacentes hay que incluir también la observación de varios autores confirmando las implicaciones pronósticas adversas del tratamiento antimicrobiano inadecuado, o del retraso en el inicio de un tratamiento correcto antes de la hospitalización7,29,44,51. Es decir, tanto lo apropiado del régimen pautado, como la prontitud con la que se instaura determinarán la evolución de la NAC. Posiblemente la reducción precoz del inóculo bacteriano es un factor crítico para el control de la respuesta inflamatoria, potencialmente peligrosa, frente al patógeno52-54.

Factores basales

Incluyen todos aquellos datos disponibles en el momento de la evaluación inicial del cuadro o durante las 24 horas siguientes al ingreso en el hospital, y que van a reflejar variables relacionadas con la enfermedad neumónica aguda. Entre ellos, los más estrechamente relacionados con un pronóstico adverso son las anomalías en los signos vitales, como la frecuencia respiratoria elevada (≥ 30/ minuto)7-9,13,40,46, la hipotensión sistólica o diastólica7-9,13,40,55, la confusión mental7-9, una puntuación APACHE II al ingreso superior a 1541 y un SAPS mayor de 1256. Entre las variables analíticas más significativas se incluyen la leucopenia7,57, la linfopenia55,58, un BUN elevado7-9,13, una lacticodeshidrogenasa (LDH) ≥ 260 U/l55, y la hipoalbuminemia7,49. Además, la afectación radiológica multilobar constituye un factor de riesgo adicional para una evolución fatal13,24,40,46,51,59.

Independientemente del patógeno causal, la bacteriemia se ha descrito repetidamente como factor pronóstico significativo29,39,64, aunque en al menos un estudio no se encontró que la bacteriemia neumocócica se asociara con un incremento de la mortalidad65.

Factores evolutivos

Se relacionan con la progresión de la enfermedad y reflejan un aparente deterioro del enfermo, particularmente en el transcurso de las primeras 48 horas tras el inicio de la antibioterapia y/o durante el curso de su estancia en UCI. Son parámetros no tan útiles para la toma de decisiones terapéuticas iniciales como los que hemos descrito anteriormente (subyacentes y basales), pero pueden ser de ayuda en el manejo de los pacientes con NAC grave. Así, la necesidad de ventilación mecánica (VM) representa habitualmente un factor de pronóstico adverso, con tasas de mortalidad superiores al 50%24,29,41,59. Algunos parámetros específicos de la VM, tales como la necesidad de PEEP o de una FiO2 mayor del 60%, se asocian también a un peor pronóstico29,41. Otros factores de progresión de la enfermedad frecuentemente identificados son el shock séptico24,27,29,41,44, el fallo renal agudo27, una rápida extensión de la lesión radiológica en las primeras 48 horas, a pesar de un tratamiento antibiótico aparentemente correcto27,29, y el tratamiento antimicrobiano inicial ineficaz29 (ya sea porque el microorganismo es resistente, o porque el régimen inicial no cubre al patógeno adecuadamente, o a causa de una sobreinfección). Desgraciadamente, la mayoría de estos factores pronósticos no son de gran ayuda a la hora de cambiar o ajustar las actitudes médicas destinadas a reducir la mortalidad causada por la NAC grave.

ÍNDICES PRONÓSTICOS

En un intento de diseñar reglas que permitan predecir la evolución de la NAC y ayudar en la toma de decisiones clínicas, se han empleado diversos modelos multivariantes. Así, Fine et al66 desarrollaron un sistema de puntuación específico (PSI) para establecer la gravedad de la neumonía: analizan un total de 20 variables, que incluyen 3 demográficas, 5 relacionadas con la comorbilidad, 5 con la exploración física y 7 con hallazgos radiológicos y de laboratorio (tabla 6). A cada una de las variables presentes se le adjudican unos puntos determinados y, de acuerdo con el total obtenido, los pacientes se clasifican finalmente en 5 niveles: las categorías I a III corresponden a pacientes de bajo riesgo (mortalidad < 1%), que pueden ser tratados en régimen ambulatorio, mientras que los pacientes clasificados en las categorías IV o V tienen una mortalidad del 9% y del 27%, respectivamente. Por tanto, estos últimos han de ser ingresados y tratados en el hospital, teniendo además los pacientes de clase V una mayor posibilidad de requerir ingreso en la UCI. Esta regla de Fine ha sido validada recientemente también como predictora de la duración de la estancia hospitalaria, la necesidad de cuidados intensivos y el riesgo de muerte debido a NAC en una población anciana europea67.

Pascual et al75 han descrito una regla de predicción de mortalidad hospitalaria en pacientes con NAC que requieren VM, empleando para ello datos que se obtienen durante las primeras 24 horas desde su inicio. El grado de daño pulmonar, medido por el índice de hipoxemia, fue el factor pronóstico más importante. El modelo mostró una buena capacidad de discriminación (88% de exactitud en la clasificación evolutiva), mejor que el SAPS y el APACHE II en los pacientes con NAC y fallo respiratorio. En este estudio, los supervivientes tenían una estancia hospitalaria significativamente más corta antes del inicio de la ventilación mecánica que los pacientes que fallecieron, lo que sugiere que el momento de la intubación puede tener un impacto pronóstico importante76.

En general, las reglas de predicción pueden simplificar en exceso la manera en que el clínico interpreta las variables predictoras y subestima las preferencias de los pacientes. Además, aunque las reglas predictoras de mortalidad pueden ser importantes para identificar pacientes que precisen hospitalización o ingreso en UCI, no pueden reemplazar el juicio clínico en el proceso de toma de decisiones. Cualquiera que sea el interés terapéutico real de estos índices para la población global con NAC, su valor para el manejo de aquellos pacientes con NAC grave que requieren cuidados intensivos parece cuestionable.

El conocimiento de los agentes responsables de la NAC que precisa ingreso en el hospital es fundamental a la hora de seleccionar un tratamiento empírico coherente. Existen numerosos estudios en los que se detallan los agentes etiológicos, aunque en todos ellos pueden encontrarse limitaciones metodológicas, especialmente en los más antiguos, debido a las carencias técnicas existentes en aquellos momentos.

Es importante resaltar que la proporción de pacientes con NAC que ingresan en el hospital varía entre países, y la de los que ingresan en la UCI puede varíar incluso entre hospitales.

Además, existen múltiples circunstancias presentes en la población estudiada que pueden influir en los resultados de la etiología. Entre ellas podemos nombrar el número de pacientes estudiado, la edad, la gravedad al comienzo, la presencia de comorbilidad y la existencia de factores de riesgo para la presencia de patógenos resistentes o poco habituales. Otras van a ser los tipos de muestra clínica usados para el diagnóstico, la metodología microbiológica empleada y los criterios que se usaron para interpretar los resultados (diagnóstico de presunción frente a diagnóstico definitivo).

Aun teniendo en cuenta todo lo anterior, aproximadamente 10 patógenos distintos van a ser la causa de la gran mayoría de casos de NAC que requieren hospitalización. La frecuencia de estos microorganismos es similar en la mayoría de los países aunque, sin duda, existen diferencias geográficas incluso dentro del mismo país. Se ha encontrado una etiología polimicrobiana en el 2%-10% de los casos.

En la tabla 7 se puede observar un resumen de los agentes implicados y su frecuencia.

Microorganismos que causan NAC en pacientes que ingresan en el hospital

Microorganismos que causan NAC en pacientes que ingresan en la UCI

Etiología según distintos factores de riesgo

Factores dependientes del huésped

En la tabla 8 se detalla la etiología más frecuente en función de los distintos factores de riesgo presentes.

Según un estudio multicéntrico reciente94 la etiología de la NAC en pacientes mayores de 65 años que precisaron hospitalización fue: S. pneumoniae (49%), H. influenzae (14%), Legionella pneumophila (10%), P. aeruginosa (6%) y enterobacterias (6%). En otros trabajos, también realizados en nuestro país, se confirmaron unos resultados similares27,81. La frecuencia de microorganismos intracelulares en esta población varía entre el 15% y el 32%, aunque M. pneumoniae es 5,4 veces más frecuente en los menores de 60 años39. Por otra parte, El-Solh et al51, en una población de edad superior a 75 años, encuentran diferencias de etiología entre los que viven en su domicilio o en un asilo/residencia de la tercera edad. En el primer caso los microorganismos implicados fueron: S. pneumoniae (14%), bacilos gramnegativos (14%), Legionella (9%), H. influenzae (7%) y S. aureus (7%). En el segundo, los más frecuentes fueron: S. aureus (29%), bacilos gramnegativos (14%), S. pneumoniae (9%) y P. aeruginosa (4%). La incidencia de virus es menos conocida, pero se han descrito epidemias de infecciones graves por virus influenza y respiratorio sincitial95.

La etiología polimicrobiana es muy variable, con cifras que van desde < 2%96 hasta, como señalan Ruiz et al39, ser la enfermedad con mayor riesgo de etiología mixta (odds ratio [OR] 1,8).

En los pacientes con enfermedad estructural pulmonar, como bronquiectasias, fibrosis quística o EPOC de grado severo90,93,97, las enterobacterias y P. aeruginosa pueden ser los principales responsables de la NAC.

Otras comorbilidades

Aspiración/alteración del nivel de conciencia

Infección por el VIH

La neumonía bacteriana es la infección más frecuente, tanto en pacientes portadores de anticuerpos como en aquellos afectos de SIDA102, con superior incidencia respecto a la población general, e incluso puede ser la primera manifestación que permita sospechar este diagnóstico. Los microorganismos más frecuentemente implicados son S. pneumoniae, S. aureus, H. influenzae, P. carinii y P. aeruginosa 102,103.

Tratamientos crónicos con corticoides

Factores ambientales y/o laborales

La exposición ambiental o laboral puede orientar hacia etiologías por microorganismos específicos o poco frecuentes en la NAC grave. Tal como ya se ha citado anteriormente, el área geográfica tiene un papel preponderante sobre la incidencia de algunos microorganismos: L. pneumophila es más frecuente en el área mediterránea y Coxiella burnetii en el País Vasco. Algunos microorganismos pueden aparecer en forma de ondas epidémicas en la comunidad o como brotes epidémicos. Por tanto, en la anamnesis deben investigarse datos de los pacientes referentes a profesión, hábito, ocio, viajes y contacto con animales. En las tablas 9 y 10 se detallan distintos factores ambientales o laborales junto con los microorganismos habitualmente relacionados con ellos.

Factores de riesgo específicos para diferentes microorganismos

S. pneumoniae resistente a penicilina

Legionella pneumophila

Los pacientes fumadores, con EPOC o inmunosupresión, tienen un mayor riesgo de infección por este microorganismo115,116. Además, la investigación epidemiológica es clave para sospechar su presencia, ya que es más frecuente en el área mediterránea, y se ha relacionado con la contaminación del agua de los depósitos de hoteles, empresas y hospitales, así como de fuentes o de estanques. Puede presentarse en forma de brotes, ligado a torres de frío con agua contaminada o alteraciones en los sistemas de aire acondicionado.

Staphylococcus aureus

Suele ser causa de NAC en sujetos que han padecido infecciones respiratorias víricas, en particular por el virus influenza, pero también en pacientes con procesos crónicos respiratorios como EPOC y bronquiectasias, en diabéticos y en inmunodeprimidos. El porcentaje de cepas con resistencia a meticilina (SARM) causantes de NAC es variable, y debe ser considerado sobre todo en individuos que proceden de residencias51,95, por lo que ha de practicárseles un frotis de fosas nasales en el momento del ingreso hospitalario. Cuando cursa con bacteriemia en adultos jóvenes, es preciso sospechar presencia de endocarditis de cavidades derechas y/o adicción a drogas por vía parenteral.

Enterobacterias

Pseudomonas aeruginosa

DIAGNÓSTICO CLÍNICO-RADIOLÓGICO

Los patrones radiológicos que podremos encontrar son múltiples: condensación alveolar uni o bilateral, cavitaciones, derrame pleural, o infiltrados intersticiales. Aunque algunos microorganismos pueden asociarse más frecuentemente a diversos patrones radiológicos123-125, no es posible predecir a partir de la imagen el microorganismo causal. Otros factores como la comorbilidad, la gravedad inicial y la respuesta del huésped modifican la imagen de la NAC126,127.

Es preciso recordar que otras entidades, infecciosas o no, pueden remedar la imagen radiológica de la NAC, por lo que habrá que hacer un adecuado diagnóstico diferencial, entre otras causas, con la hemorragia o el edema pulmonar, bronquiolitis obliterante con neumonía organizativa, neumonía eosinófila, o las vasculitis123,129,130.

DIAGNOSTICO MICROBIOLÓGICO

Salvo en el caso de los patógenos obligados, la bacteria aislada en muestras respiratorias puede actuar sólo como un agente colonizante143. Por tanto, para realizar el diagnóstico de certeza requeriremos a menudo el aislamiento del microorganismo, la detección de sus antígenos o de su genoma en muestras no contaminadas como sangre, orina, líquido pleural o tejido pulmonar, o bien la detección de anticuerpos específicos en niveles significativos. También podremos tener un diagnóstico de probabilidad mediante la cuantificación de los aislamientos en diversas muestras respiratorias.

Técnicas no invasivas

Tinción de Gram y cultivo de esputo (y de aspirado bronquial simple)

Su valor está muy debatido, pero puede ser útil para aumentar las posibilidades de una elección apropiada del tratamiento antibiótico empírico precoz1,144-146, aunque sólo será así si se seleccionan muestras de calidad (menos de 10 células escamosas y más de 25 leucocitos polimorfonucleares [PMN] por campo, en la tinción de Gram) (Nivel III) y no hubo uso previo de antibióticos1,135,137,142. En caso de utilizar el Gram como guía de la terapia, hay que valorarlo con los criterios más amplios posibles y aplicar un tratamiento antibiótico de cobertura suficiente (Nivel III). El cultivo convencional, que no es útil para la identificación de microorganismos anaerobios, tiene más valor si existe una buena correlación con el Gram y con el cuadro del paciente139,147,148. Sin embargo, tiene un valor absoluto cuando se aíslan bacterias patógenas obligadas como M. tuberculosis o L. pneumophila, aunque éstas requieren medios especiales y su crecimiento es lento. En caso de sospecha de Legionella se recomienda intentar su cultivo en secreciones respiratorias142. En aquellos pacientes que no pueden expectorar se puede intentar la práctica de un esputo inducido149, cuya utilidad está mejor establecida en M. tuberculosis y P. carinii 135. Por último, el cultivo cuantitativo del aspirado traqueal en los pacientes intubados, utilizando un punto de corte de 106 ufc/ml, ha demostrado una buena especificidad sin importante pérdida de sensibilidad para distinguir infección de colonización en estos pacientes.

Antígenos en muestras respiratorias

Hemocultivos

Líquido pleural

En aquellos pacientes con NAC en los que exista un derrame pleural significativo (> 10 mm de espesor en la RxT en decúbito lateral) o una colección loculada en la pleura de suficiente tamaño, es preciso intentar puncionarlos, preferentemente antes de iniciar el tratamiento antibiótico. En la muestra obtenida, además de investigar si se trata de un empiema o un derrame complicado, practicaremos una tinción de Gram y un cultivo para bacterias aerobias, anaerobias y Legionella. Aunque estas técnicas son altamente específicas, tienen poca sensibilidad, pero puede aumentarse investigando la presencia de antígenos o genoma neumocócicos mediante látex o reacción en cadena de la polimerasa (PCR), respectivamente154.

Detección de antígenos urinarios

Antígeno de neumococo

Antígeno de Legionella

Serologías

La detección de anticuerpos específicos en sangre tiene una utilidad prácticamente nula en el diagnóstico precoz de la neumonía. No se recomienda su realización sistemática inicial, aunque para estudios epidemiológicos puede ser útil realizarlas durante la convalecencia, varias semanas después164,165 (Nivel II). Para tener un diagnóstico de certeza se necesitan dos determinaciones, lo que nos permitirá objetivar si existe una seroconversión o incremento de los títulos en 4 veces el valor inicial. La sensibilidad de estas pruebas es baja, sobre todo en reinfecciones, pero a veces pueden detectar ya en la primera semana la presencia de IgM frente a M. pneumoniae, C. pneumoniae, L. pneumophila y C. burnetii 139,166,167.

Detección de ácidos nucleicos. Reacción en cadena de la polimerasa

Técnicas invasivas

Aspiración transtraqueal

En la actualidad es una técnica muy poco utilizada por el riesgo de complicaciones (hemorragias y enfisema subcutáneo)175, y por la pérdida de especificidad que tiene en aquellos pacientes colonizados por patógenos potenciales (EPOC, bronquiectasias)139.

Aspiración transtorácica con aguja fina

La PPAF se practica habitualmente en pacientes con NAC hospitalizados que no están sometidos a VM, con el fin de evitar barotraumas. Pero, a pesar de que ya existe una experiencia relativamente amplia, sus indicaciones aún no están claramente establecidas. Su especificidad es del 100%, pero incluso en manos expertas su sensibilidad no es alta176-180, por lo que se ha intentado incrementar ésta complementando el cultivo del aspirado con otras técnicas, especialmente con las que hacen búsqueda de antígenos177.

Técnicas fibrobroncoscópicas

Ofrecen la ventaja adicional de poder observar el aspecto de la vía aérea y descartar la existencia de obstrucciones endobronquiales. Sin embargo, el cultivo simple de las secreciones bronquiales tiene una utilidad limitada, ya que el paso del broncoscopio por la orofaringe va a facilitar la contaminación de las muestras obtenidas a su través. Por eso, tratando de aumentar la fiabilidad de estas muestras se ha recurrido al uso de técnicas protegidas y a la realización de cultivos cuantitativos139.

Biopsia pulmonar

Tal como se verá más adelante, el uso de esta técnica está limitado a casos especiales de NAC de mala evolución. Su mayor utilidad se obtiene en el diagnóstico de procesos no infecciosos y de infecciones no habituales, especialmente por M. tuberculosis u hongos189.

En las tablas 11 y 12 se detallan las técnicas recomendadas para la identificación de los diversos microorganismos, así como las maniobras diagnósticas a emplear en los distintos tipos de NAC.

TRATAMIENTO

Medidas generales de soporte del paciente con NAC grave

Oxigenoterapia

Ventilación no invasiva

Ventilación invasiva

Terapia postural

Oxido nítrico (NO)

El objetivo de esta alternativa terapéutica es el de mejorar la oxigenación gracias a su efecto vasodilatador sobre los capilares y arteriolas pulmonares de los alveolos ventilados, aunque esta respuesta puede ser sólo transitoria o, incluso, no presentarse. No existe respaldo suficiente como para recomendarlo de forma rutinaria, y su uso potencial estaría restringido a aquellos pacientes con hipoxemia severa refractaria a los tratamientos previos, especialmente si no es posible realizar cambios posturales con decúbito prono.

Tratamiento de la inestabilidad hemodinámica y del shock séptico secundario a NAC

En los pacientes con NAC está bien definido que tanto la presencia de shock séptico, como de hipotensión sistólica < 90 mmHg o la diastólica ≤ 60 mmHg, son signos de mal pronóstico1,13,74,142. El shock se caracteriza por el mantenimiento de un estado de hipoperfusión tisular con aparición de un desequilibrio entre las necesidades y el aporte de O2 203. La estabilización hemodinámica precoz, con normalización de la volemia mediante la administración de líquidos hasta conseguir una PVC de 12-15 cmH2O, y la mejora de la utilización periférica de oxígeno (mantenimiento de una saturación venosa mixta de O2 > 65%-70%) añadiendo, si es preciso, aminas vasoactivas (dobutamina, dopamina, noradrenalina) en fases tempranas de la reanimación ha conseguido mejorar el pronóstico de estos pacientes204-206. En aquellos sujetos con monitorización de cavidades derechas el objetivo será alcanzar una PCP de 12-15 mm Hg, y un índice cardíaco > 3-4 l/min/m2, además de la saturación venosa de oxígeno ya mencionada (Nivel III). Con la optimización del transporte de oxígeno hacia los tejidos se pretende reducir el metabolismo anaerobio y evitar la aparición de hiperlactatemia (> 2 mEq/l) característicos del shock. La determinación de los niveles de ácido láctico ayuda a predecir el pronóstico de estos enfermos207, y sirve para evaluar lo adecuado de la reanimación208. Al mismo tiempo, y con el fin de contribuir a mantener el transporte de oxígeno adecuado, se realizarán las transfusiones sanguíneas necesarias para mantener un nivel de hemoglobina plasmática de, al menos, 7 g/dl204,209.

Otras medidas para el tratamiento del fallo multiorgánico

Tratamiento no antibiótico de la NAC grave. Modulación de la respuesta inflamatoria

Desde hace tiempo se está intentado modular esta respuesta inflamatoria mediante el empleo de distintos agentes como los corticoides, los antiinflamatorios no esteroideos, las anticitoquinas, los factores estimulantes de colonias de granulocitos y de macrófagos y, últimamente, la proteína C activada. Los resultados obtenidos han sido muy variables y, además, son pocos los estudios que se centraron en los efectos de su uso en pacientes con NAC grave217-221. Por ello, solo comentaremos algunos aspectos:

Corticoides

Proteína C activada

Tratamiento antibiótico empírico

En relación con el tratamiento empírico, conviene destacar que diversos estudios han resaltado el gran valor que tiene el inicio precoz del tratamiento antibiótico (menos de 8 horas desde el diagnóstico de neumonía) para la disminución de la mortalidad56,234-236 (Nivel II).

Actualmente, la cobertura de S. pneumoniae puede hacerse con varias opciones: betalactámicos, macrólidos, fluoroquinolonas con actividad antineumocócica, glucopéptidos y oxazolidinonas.

Frente a Legionella, los fármacos más activos son los macrólidos y las fluoroquinolonas.

En pacientes con neumonía por aspiración documentada, ha de cubrirse la posibilidad de infección por patógenos anaerobios, por lo que el tratamiento recomendable es el de un betalactámico-inhibidor de betalactamasas como amoxicilina-clavulánico. Sin embargo, en aquellos individuos en los que exista el riesgo de resistencia a este antibiótico (utilización reciente, hospitalización previa, centro de crónicos) deben administrarse otros de espectro más amplio que conserven actividad antineumocócica, como piperacilina-tazobactam101 (Nivel III).

Si existe un antecedente de anafilaxia documentada a betalactámicos podría realizarse la cobertura con levofloxacino asociado a glucopéptidos o linezolid, especialmente si existiera un tratamiento reciente con fluoroquinolonas (Nivel III). Cuando la posibilidad de alergia grave no esté clara, puede ser útil efectuar una prueba cutánea de reacción a penicilinas.

Tratamiento antibiótico empírico en pacientes con sospecha de etiología resistente

En este apartado se revisan los factores de riesgo de padecer una NAC en cuya etiología intervengan S. pneumoniae con resistencia a betalactámicos, o P. aeruginosa multirresistente. La cuestión a resolver es saber si ciertos pacientes están en riesgo de adquirir una NAC cuya etiología sea un microorganismo de los referidos, y si por ello requieren un tratamiento antibiótico empírico diferente del habitualmente empleado.

Neumococo resistente a betalactámicos

En la sección dedicada a etiología de la NAC ya se señalaron distintos factores de riesgo asociados a la aparición de SPRP (edad > 65 años, alcoholismo, tratamiento con betalactámicos en los tres meses previos, infección por VIH, inmunosupresión, contacto con niños de guarderías, etc.). Sin embargo, no existen por el momento criterios que permitan identificar a priori de una forma fiable a aquellos sujetos con NAC por SPRP. Además, tampoco se han realizado trabajos en los que de manera prospectiva se eligiera el tratamiento empírico a partir de factores determinantes de multirresistencia en el neumococo.

Por tanto, dado que no hay repercusión clínica negativa en cuanto al desenlace de aquellos pacientes con neumonía causada por S. pneumoniae resistente y que fueron tratados con betalactámicos, el tratamiento empírico que hemos propuesto es válido también en estos casos, al menos mientras persistan los niveles de resistencia actuales. Ahora bien, es razonable que no se elijan para el tratamiento unos antibióticos de la misma familia de los que hayan sido utilizados recientemente, especialmente en aquellas áreas con alta prevalencia de SPRP.

Pseudomonas aeruginosa

La importancia de P. aeruginosa como agente etiológico de la NAC radica en la elevada mortalidad que determina, especialmente en pacientes que precisen intubación84. Por ello, tal como se ha comentado previamente, es muy importante mantener un alto índice de sospecha para tratar de identificar a aquellos pacientes con riesgo de NAC causada por este microorganismo, y que el espectro de la pauta empírica elegida lo cubra adecuadamente (tabla 13).

Ajuste del tratamiento antibiótico empírico

En todos los casos de NAC que siguen una evolución favorable es importante realizar el esfuerzo de ajustar el tratamiento antibiótico empírico inicial, en función de los resultados de los distintos estudios microbiológicos disponibles en los días sucesivos al ingreso. La práctica de ajustar el tratamiento empírico es todavía más importante, si cabe, en el manejo de los pacientes con NAC grave hospitalizados en las unidades de medicina intensiva, donde es especialmente necesario racionalizar, en la medida de lo posible, el uso de antibióticos.

Tratamiento antibiótico dirigido

Cuando se conoce la etiología de la NAC, el tratamiento debe realizarse seleccionando los antimicrobianos de acuerdo con el antibiograma, aunque en ocasiones pueden plantearse dudas sobre cuál será la mejor elección. En este apartado nos referiremos al tratamiento de la NAC cuya etiología sea Legionella o un microorganismo multirresistente.

Neumonía por Legionella

Resulta difícil valorar la eficacia de los nuevos antibióticos al no poder llevar a cabo estudios prospectivos controlados y comparativos. El antimicrobiano óptimo debe reunir la mejor actividad intrínseca frente al microorganismo y la capacidad de alcanzar concentraciones intracelulares más elevadas que la CMI. Entre ellos están los macrólidos, las fluoroquinolonas, las tetraciclinas y la rifampicina.

Por otra parte, la quinupristina-dalfopristina, que alcanza concentraciones intracelulares 30-50 veces mayores que las extracelulares, parece ser menos activa que azitromicina y eritromicina en los test intracelulares274. De igual forma, los ketólidos también han mostrado actividad frente a Legionella intracelular y extracelular, pero aún hay que esperar más resultados clínicos272,275.

Neumococo resistente

Por tanto, de la misma forma que el Drug-Resistant Streptococcus pneumoniae Therapeutic Working Group 258, proponemos emplear en el caso de la neumonía neumocócica los siguientes puntos de corte de penicilina: sensible, ≤ 1 µg/ml; sensibilidad intermedia, 2 µg/ml; resistente, ≥ 4 µg/ml.

La resistencia a macrólidos en el neumococo puede aparecer de forma aislada, pero habitualmente evoluciona en paralelo con la resistencia a penicilina. Así, estará presente en menos del 5% de los neumococos sensibles y en el 48%-70% de los aislamientos con resistencia a penicilina (CMI ≥ 2 µg/ml)113.

Por ello, en principio este grupo de antibióticos no constituye una alternativa para el tratamiento del SPRP, salvo que el estudio de sensibilidad in vitro indique lo contrario. Algunos autores113,258, sin embargo, consideran que pueden ser útiles incluso en caso de resistencia de bajo nivel a macrólidos, aprovechando sus propiedades farmacocinético/farmacodinámicas (actividad tiempo-dependiente la eritromicina; concentración-dependiente la azitromicina), con buena penetración a nivel del parénquima pulmonar inflamado, pero no existe suficiente bibliografía que lo apoye de forma inequívoca.

En relación con las fluoroquinolonas, a pesar de haber aumentado en los últimos años, el nivel de resistencia del neumococo frente a ellas se mantiene todavía en niveles relativamente bajos (en torno al 5% para ciprofloxacino, considerando como tal una CMI ≥ 4 µg/ml). Además, las nuevas fluoroquinolonas son más eficaces frente a SPRP que las antiguas, aunque se han descrito casos de desarrollo de resistencia durante el tratamiento en monoterapia con levofloxacino287-289. Pese a ello, el porcentaje de neumococos resistentes a levofloxacino es inferior al 1%290,291, y se observa fundamentalmente en cepas con alto nivel de resistencias a penicilina. En el momento actual aún no existe suficiente apoyo bibliográfico, de forma que su papel en la NAC grave causada por neumococos resistentes a penicilina está por dilucidar, pero podría ser una buena alternativa.

De entre las nuevas fluoroquinolonas, su actividad in vitro frente a neumococo por orden decreciente es la siguiente: gemifloxacino, moxifloxacino, gatifloxacino, esparfloxacino y levofloxacino, aunque solamente esta última está comercializada en forma intravenosa.

Vancomicina y linezolid son hasta el momento terapéuticas uniformemente activas frente a este microorganismo, aunque la experiencia clínica existente es aún escasa135,292,293.

De todas formas, la mayor dificultad se plantea a la hora de elegir el tratamiento de la NAC por S. pneumoniae con niveles de resistencia ≥ 4 µg/ml debido a la falta de datos concluyentes (tabla 13). Si la evolución clínica del paciente es correcta podría mantenerse monoterapia con una cefalosporina de tercera generación (si la CMI a cefotaxima es ≤ 1 g/ml) o con levofloxacino, aunque existe poca experiencia en el empleo de un solo fármaco en este tipo de NAC en pacientes ingresados en UCI. Si la evolución no es buena recurriremos a alguna de las siguientes alternativas: imipenem; combinación de cefalosporina de tercera generación y glucopéptido o levofloxacino; linezolid (Nivel III).

Bacilos gramnegativos

En general, el empleo de monoterapia es suficiente para garantizar una correcta cobertura de este grupo de infecciones. Sin embargo, existen algunas particularidades que combiene recordar.

Si, a pesar de ser infrecuente en la NAC, el microorganismo aislado es Enterobacter cloacae, debido a la frecuente aparición de resistencias durante el tratamiento, deberemos de emplear asociaciones antibióticas guiadas por el antibiograma, especialmente en el caso de haber elegido una terapia con cefalosporinas.

Tratamiento antibiótico secuencial

Clásicamente el tratamiento intravenoso de la NAC hospitalizada se venía manteniendo hasta la mejoría definitiva y el alta hospitalaria del paciente. Sin embargo, en los últimos años se han venido desarrollando estrategias que pretenden un paso precoz del tratamiento antibiótico a la vía oral. Con ello se busca un mayor confort de los pacientes, sin comprometer su seguridad, además de una reducción de los costes y de la estancia hospitalaria. Cuando con el antibiótico oral se mantienen los mismos niveles plasmáticos de la formulación endovenosa (preferiblemente con el mismo antibiótico, por ejemplo quinolona oral) hablamos de terapia secuencial. Si los niveles plasmáticos son inferiores a los conseguidos con el antibiótico intravenoso hablaremos de Terapia de Disminución (ej: cambio a macrólido o cefalosporina oral). Con ambas modalidades se han obtenido buenos resultados clínicos, si bien los estudios disponibles no analizan de forma específica la NAC grave298-305 (Nivel II).

Habitualmente, la fase de recuperación de la NAC se puede dividir en tres periodos306. Durante el primero de ellos (48-72 primeras horas), aun con tratamiento apropiado, la mayoría de los enfermos permanecerán inestables71. A continuación el paciente entra en una fase de mejoría clínica temprana (24-48 horas siguientes), con tendencia a la estabilización y a una normalización progresiva de los síntomas, signos y de las alteraciones analíticas que presentaba. Por último, frecuentemente a partir del quinto día de hospitalización, se entra en la fase de mejoría clínica definitiva que termina en el momento en que se considera que la NAC está clínicamente curada.

Para ser considerado candidato a tratamiento secuencial el paciente tiene que haber llegado al punto de estabilización clínica. Los criterios utilizados para definir este momento han sido variados, pero podríamos resumirlos en: mejoría o normalización de los síntomas y signos atribuibles a la NAC (tos, disnea, normalización de la cifra de leucocitos, ausencia de fiebre al menos durante 8 horas), además de estabilidad hemodinámica y neurológica, y ausencia de metástasis sépticas, comorbilidades inestables u otras infecciones activas. También son precisas una tolerancia oral y una absorción gastrointestinal adecuadas305,307.

En el caso de que ya se conozca el microorganismo causal, la selección del antibiótico oral ha de basarse en el perfil de sensibilidad del germen y en la farmacocinética y especificidad del fármaco. Pero en más de la mitad de los casos no llega a conocerse la etiología de la NAC, por lo que el antimicrobiano oral elegido ha de tener un espectro de actividad equivalente al de la pauta empírica endovenosa con la que se consiguió la estabilización, además de una farmacocinética y farmacodinámica adecuadas. En este segundo supuesto tanto el moxifloxacino (400 mg/24 h) como el levofloxacino (500 mg/24 h) orales son buenas alternativas.

Duración del tratamiento antibiótico

No se ha realizado hasta el momento ningún estudio dirigido a determinar la duración del tratamiento antibiótico en la NAC grave. El empleo de algunos antibióticos de vida media larga, como azitromicina, que tiene una vida media intracelular de 40-68 horas y una lenta eliminación de los tejidos, podría permitir llevar a cabo tratamientos más cortos (Nivel III), pero no ha sido demostrado en NAC grave .

NEUMONÍAS DE MALA EVOLUCIÓN

La ausencia de respuesta de la NAC al tratamiento antibiótico instaurado constituye un reto importante para los clínicos. En primer lugar, no existe una definición uniforme en la literatura que nos permita identificarla claramente. En segundo lugar, las causas que la determinan pueden ser múltiples. Y, por último, la evolución del paciente se va a ver afectada negativamente.

Concepto y frecuencia

Tal como ya se ha mencionado previamente, una vez instaurado el tratamiento, lo habitual es que tras unas primeras 48-72 horas de inestabilidad se inicie una fase precoz de mejoría clínica y a partir del quinto día se produzca la mejoría clínica definitiva. La resolución radiológica es más lenta, pudiendo incluso progresar mientras se produce la mejoría clínica y requerir más de tres semanas hasta su normalización, llegando incluso hasta las 10-12 semanas en algunos casos (NAC por Legionella).

La ausencia o la lentitud en la respuesta al tratamiento antibiótico puede estar relacionada tanto con factores dependientes del propio paciente, como con otras circunstancias de tipo infeccioso, o no, que pudieran estar presentes (tabla 14). Sin embargo, en un 30% de los casos no se encuentra una causa responsable del fracaso terapéutico.

Factores del huésped

La edad avanzada, el alcohol, el tabaco, la presencia de comorbilidades y la severidad de la enfermedad (neumonía multilobar, shock) favorecen, al menos, una lenta resolución de la NAC. Además, la gravedad de la neumonía y su mortalidad se relacionan con la respuesta inflamatoria que la acompaña. Tanto el exceso de producción de citoquinas proinflamatorias (IL-1β, IL-6, TNF-α) como de antiinflamatorias (IL-10, IL-4) se ha asociado con un peor pronóstico216,312. Relacionado con esto último, también la susceptibilidad individual del propio paciente puede ser otro factor determinante de la evolución. Datos recientes han puesto de manifiesto el vínculo existente entre polimorfismos del TNF y de la IL-10, la infección respiratoria y el shock50,313.

Causas infecciosas

Causas no infecciosas

Muchas enfermedades, a pesar de no tener una naturaleza infecciosa, pueden presentar un cuadro clínico que nos confunda con una NAC de mala evolución. Entre ellas podemos señalar las neoplasias, las hemorragias pulmonares, las enfermedades inflamatorias pulmonares como la bronquiolitis obliterante y neumonía organizativa, la neumonía eosinofílica y las neumonitis por hipersensibilidad, el tromboembolismo pulmonar, o el fallo cardíaco. En series recientes la incidencia de causas no infecciosas que remedan una NAC llega a alcanzar el 20%188,255,310,315.

Evaluación diagnóstica

En un paciente con NAC de mala evolución el primer paso a dar será la repetición de una anamnesis detallada, buscando especialmente factores de riesgo para microorganismos multirresistentes o no habituales (tratamientos o ingresos previos, VIH u otras inmunodeficiencias, viajes, animales domésticos, etc.). Además, el empleo de distintas técnicas de imagen, como la ecocardiografía para la valoración anatómica y funcional del corazón, o la gammagrafía/arteriografía pulmonar en caso de sospecha de embolismo pulmonar, entre otras, pueden ser de gran utilidad. Pero es sobre todo la TAC, y en particular la TAC de alta definición, la técnica más empleada en el estudio de este grupo de pacientes, incluso antes de realizar otras pruebas como la broncoscopia. Con ella se puede hacer un estudio detallado del parénquima pulmonar, la pleura y el mediastino, que nos permita identificar la presencia de complicaciones como abscesos, cavitaciones o empiemas. Además, ha demostrado su utilidad en la diferenciación entre patología no infecciosa e infecciosa, pudiendo aportar datos que incluso sugieran alguna etiología concreta como la aspergilosis invasiva. Con esta técnica Tomiyama et al133, sobre un total de 90 pacientes con enfermedad parenquimatosa pulmonar, describen una correcta distinción entre enfermedad infecciosa y no infecciosa en el 90% de los casos.

Tratamiento y pronóstico

No existen series de pacientes con neumonía de mala evolución en las que se describan las terapéuticas de rescate y el impacto de las mismas. Existen descripciones de casos clínicos aislados, con diferentes patógenos. El tratamiento antibiótico no debe modificarse en las primeras 72 horas, salvo que se produzca un deterioro importante o los datos bacteriológicos lo aconsejen, pero una vez pasado este período y recogidas las muestras microbiológicas oportunas, se procederá a un cambio terapéutico empírico sin esperar los resultados ya que, tal como se ha comentado anteriormente, el retraso del tratamiento adecuado es un factor de mal pronóstico56,234-236.

Es preciso optimizar el tratamiento antibiótico (dosis, intervalo, vía de administración) y ampliar su espectro tratando de cubrir otros microorganismos menos frecuentes o resistentes, además de tratar las complicaciones que pudieran existir (por ejemplo, drenaje de empiema). La pauta elegida será una combinación de betalactámicos resistentes a betalactamasas de espectro ampliado (cefepime, piperacilina/tazobactam, imipenem, meropenem) y fluoroquinolonas intravenosas. Si existen factores de riesgo para P. aeruginosa (anciano ingresado en asilo/residencia de la 3ª edad, etc.) hay que asegurarse de incluir dos fármacos antipseudomónicos. También es necesario asociar vancomicina o linezolid siempre que exista la posibilidad de SARM (antibioterapia previa, alta prevalencia local, etc.). Y en aquellos pacientes con riesgo de infecciones fúngicas (EPOC severa, tratamiento esteroideo, otras inmunodepresiones) se recomienda buscar y valorar la posibilidad de cubrir Aspergillus spp.

Una vez conocidos los resultados microbiológicos habrá de ajustarse la antibioterapia empírica de acuerdo con ellos.

Por último, según la bibliografía, la falta de respuesta al tratamiento aumenta la mortalidad de la NAC de 3 a 11 veces23,255,314,316. En la serie de Arancibia et al la mortalidad media fue del 43%, llegando al 88% en los casos complicados con infección nosocomial255.

PREVENCIÓN DE LA NAC

En la prevención de la NAC podemos distinguir el control de las condiciones de riesgo para padecerla, de las cuales las principales modificables son el tabaquismo y la influenza (gripe), y la lucha contra los patógenos que causan NAC, como el neumococo, mediante la vacunación específica, o la Legionella, cuyo control es medioambiental.

Tabaquismo

Vacunación y fármacos frente al virus de la gripe

El Ministerio de Sanidad español recomienda la vacunación de personas mayores de 65 años y de otros adultos o niños con enfermedades crónicas cardiovasculares, respiratorias, metabólicas, renales o inmunodepresión, así como de trabajadores sanitarios y, en general, de las personas que puedan transmitir la gripe a las poblaciones de mayor riesgo. Este último aspecto es de gran importancia, especialmente para aquellos que cuidan de ancianos en asilos/ centros de la tercera edad y de centros de enfermos crónicos, donde se han demostrado, incluso, beneficios sobre la mortalidad324.

Los fármacos disponibles frente al virus de la gripe (amantadina y rimantadina, que son sólo activos frente al virus de la influenza A, y más recientemente zanamivir y oseltamivir, activos frente a influenza A y B) reducen la gravedad y la duración de los síntomas de la misma si se administran precozmente325-327. No se ha demostrado que su empleo disminuya la incidencia de NAC, ya que la mayor parte de los estudios se han realizado en pacientes con gripe no complicada.

Por otra parte, estos fármacos pueden utilizarse en la prevención de la adquisición de la gripe en situaciones epidémicas en sujetos no vacunados328-330. La descripción de las estrategias para el control de los brotes de gripe en instituciones excede el ámbito de este documento. Los interesados en ello pueden encontrar una información extensa en publicaciones recientes331,332.

Vacunación frente a Streptococcus pneumoniae

La utilidad e indicaciones de la vacuna polisacarídica frente al neumococo continúan siendo controvertidas. De hecho las recomendaciones de las autoridades sanitarias difieren de unos países a otros333. La interpretación de los datos sobre la eficacia de la vacuna antineumocócica es compleja: tanto la restricción a los casos que cursan con bacteriemia, como la consideración del total de las neumonías constituyen, por defecto o por exceso, aproximaciones muy limitadas.

RELACION DE MIEMBROS DEL GRUPO DE ESTUDIO DE LA NEUMONIA COMUNITARIA GRAVE

Grupo de Trabajo de Enfermedades Infecciosas. Sociedad Española de Medicina Intensiva, Crítica y Unidades Coronarias (GTEI de la SEMICYUC)
*Víctor González Sanz. Servicio de Medicina Intensiva. Hospital Miguel Servet. Zaragoza.
*Bernabé Álvarez Sánchez. Servicio de Medicina Intensiva. Hospital General. Alicante.
*Ricard Jordá Marcos. Servicio de Medicina Intensiva. Clínica Rotger. Palma de Mallorca. Mallorca
*María Bodí. Servicio de Medicina Intensiva. Hospital Juan XXIII. Tarragona.
*Mercedes Palomar Martínez. Servicio de Medicina Intensiva. Hospital Vall d'Hebrón. Barcelona.
*Eduard Mesalles Sanjuán. Servicio de Medicina Intensiva. Hospital Germans Trias i Pujol. Badalona. Barcelona.
*Pedro Olaechea. Servicio de Medicina Intensiva. Hospital de Galdakao. Vizcaya.
*Luis Álvarez Rocha. Servicio de Medicina Intensiva. Complexo Hospitalario Juan Canalejo. A Coruña.

Grupo de Estudio de la Infección en Atención Primaria. Sociedad Española de Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica (GEIAP de la SEIMC)
*Alberto Delgado-Iribarren. Microbiología. Fundación Hospital de Alcorcón. Alcorcón. Madrid.
*Javier Garau. Servicio de Medicina Interna. Hospital Mútua de Terrasa. Terrasa. Barcelona.
*Antonio Guerrero. Área de Diagnóstico Biológico. Hospital de La Ribera. Alzira. Valencia.
*Javier Cobo. Servicio de Enfermedades Infecciosas. Hospital Ramón y Cajal. Madrid.
*Jordi Carratalà. Servicio de Enfermedades Infecciosas. Hospital de Bellvitge. Hospitalet de Llobregat. Barcelona.
*Juan Ignacio Alós. Servicio de Microbiología. Hospital de Móstoles. Móstoles. Madrid.

Área de Tuberculosis e Infección Respiratoria. Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica (Área TIR de la SEPAR)
*Rosario Menéndez. Servicio de Neumología. Hospital Universitario La Fe. Valencia.
*Felipe Rodríguez de Castro. Servicio de Neumología. Hospital Dr. Negrín. Las Palmas de Gran Canaria.
*Javier Aspa. Servicio de Neumología. Hospital de La Princesa. Madrid.
*Miquel Gallego Díaz. Servicio de Neumología. Hospital Parc Taulí. Sabadell.
*José Blanquer. Servicio de Medicina Intensiva. Hospital Clinic Universitari. Valencia.
*Antoni Torres Martí. Servicio de Neumología. Hospital Clinic i Provincial. Barcelona.
*Rafael Zalacain Jorge. Servicio de Neumología. Hospital de Cruces. Baracaldo. Vizcaya.
*Salvador Bello Dronda. Servicio de Neumología. Hospital Miguel Servet. Zaragoza.
*Rosa de Celis. Servicio de Neumología. Hospital Clinic i Provincial. Barcelona.

Grupo de Estudio de la Infección en el Paciente Crítico. Sociedad Española de Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica (GEIPC de la SEIMC)
*Estrella Martín. Servicio de Microbiología. Hospital de Valme. Sevilla.
*Francisco Álvarez Lerma. Servicio de Medicina Intensiva. Hospital del Mar. Barcelona.
*Miguel Sánchez. Servicio de Medicina Intensiva. Hospital Príncipe de Asturias. Alcalá de Henares. Madrid.
*Miquel Pujol Rojo. Servicio de Enfermedades Infecciosas. Hospital de Bellvitge. Barcelona.

Este documento se ha realizado con el soporte técnico de Laboratorios PFIZER.

Introduction

The present Guidelines for the Management of Community-Acquired Pneumonia (CAP) have been elaborated by members from the following Scientific Societies: Sociedad Española de Medicina Intensiva, Crítica y Unidades Coronarias (SEMICYUC), Sociedad Española de Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica (SEIMC), and Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica (SEPAR).

They are focused on its application on CAP in immunocompetent population, 18 or more years old, requiring hospitalisation. Therefore, they will not be applicable for those pneumonias not requiring hospitalisation, neither for non pneumonic infections of the lower respiratory tract. They are neither applicable for children, cancer or immunocompromised patients, which we consider to have particular well defined characteristics which place them out of the scope of this document.

Definition

It is difficult to define CAP requiring hospitalisation on the basis of univocal criteria. A number of national and international societies tried to identify the different factors that permit us to identify patients with this type of infections. (see tables I, II and III).

Epidemiology
*The incidence of CAP in Spain is 162 cases per 100.000 inhabitans, which determines a total of 53.000 hospitalisations per year, and an estimated cost of 115 million euros.
*The global rate of hospital admission of patients with CAP, reported in published series in Spain, is 22% and 8,7% were admitted to Intensive Care Units (ICU).
*The main risk factors of CAP requiring hospitalisation are the old age and the presence of several comorbidities (alcoholism, COPD, chronic cardiovascular disease, diabetes and smoking) (see tables IV and V).
*Several prognostic index exist which can be applied in the decision making concerning the hospitalisation of CAP. Fine's Prognostic Severity Index is the most used of them (see table VI).

Etiology
*The knowing of the agents responsible for CAP requiring hospitalisation is important for establishing appropriate empiric treatments. Most of CAP episodes are caused by a small number of pathogens (see table VII). Both in general wards and in ICU, Streptococcus pneumoniae is the main responsible agent (Level I). Legionella spp. is usually the second or third microorganism identified.
*In patients requiring admission to ICU, CAP by Staphylococcus aureus and gram-negative bacillus is more and more frequently found.
*Around 5% of patients have aspiration pneumonia, and in 40%-60% of the cases the etiologic agent is not found.
*There exist several environmental or working host factors which may modify the etiology of CAP (see tables VIII, IX and X).

Clinical-Radiologic diagnosis
*Simple chest X-ray is the customary initial image exploration when suspicion of CAP. The presence of a new infiltrate is the radiological finding of pneumonia.
*Clinical symptoms, laboratory tests and X-ray only allow CAP suspected diagnosis.
*Symptoms or radiological image do allow predict the etiology of the CAP (Level II).
*Thoracic computer tomography has a higher sensitivity than chest X-ray for CAP diagnosis. Nevertheless, its use must be restricted to those situations requiring a specific differential diagnosis, in the case of failure in therapeutic response.

Microbiological diagnosis
*Etiologic diagnosis must be sought in every CAP patient. However, the antibiotic treatment must never be delayed in order to obtain an adequate sample when it is difficult (Level II).
*Accurate diagnosis requires the isolation of the microorganism, the detection of its antigens or its genome in non contaminated samples such as blood, urine, pleural fluid or pulmonary tissue, or the detection of specific antibodies at significant levels. Quantification of isolates in different respiratory samples helps to distinguish colonization from infection.
*Gram's stain and the culture of a good quality sample (< 10 squamous cell/field and > 25 polymorphous-nuclear leukocytes/field) of sputum, or simple bronchial aspirate in the intubated patient, may be useful for the election of an appropriate early empiric treatment (Level III). The presence of pathogens in these samples is diagnostic.
*In all the patients suspect of having CAP, besides the sputum/bronchial aspirate, at least the following samples must be collected before the beginning of the antibiotic treatment (see table XII) (Level III): two blood cultures, urine for S. pneumoniae antigen and Legionella sp. and, when possible, pleural fluid (Gram, culture, S. pneumoniae antigen).
*The techniques recommended for the identification of the different microorganisms are described in table XI.

1. General Support Measures for acute CAP patients:
*Oxygenotherapy: The objective is to maintain an artery oxygen saturation (SatO2) ≥90% (arterial pO2 ≥ 60 mm Hg), in patients without bronchial disease. (Level II).
*Non-invasive mechanical ventilation: Its use in selected groups of patients may reduce the number of intubations, complications and mortality (Level I). The clinical-gasometrical response must be assessed in the 1st-2nd hour, and proceed to the patient's intubation if there is no improvement, before he/she becomes exhausted.
*Invasive mechanical ventilation: FiO2 < 60% must be maintained, an alveolar overdistension must be avoided keeping a maximum plateau-pressure of 30-35 cmH2O, and a SatO2 between 88%-95% must be achieved, by the use of a PEEP level enough to avoid continuous recruitment and disrecruitment (Level I).
*Prone position: It is the most appropriate position treatment for patients who, despite the use of invasive mechanical ventilation, suffer severe hypoxemia. It must be established early, and be maintained while the patient requires PEEP > 10 cmH2O and FiO2 > 50% (Level III).
*Early hemodynamic stabilisation: the goals of early (first 6 hours) resuscitation are the administration of fluids until reaching a central venous pressure of 12-15 cmH2O, and a mixed venous saturation of O2 > 65%-70%, adding, if necessary, vasoactive amines (dobutamine hydrochloride, dopamine, noradrenaline). This approach has improved these patients' prognosis (Level II).
*Suspicion of adrenal insufficiency: Once the intravascular volume is restored, if vasoactive amines support is still necessary for maintaining the arterial pressure, hydrocortisone is recommended (200-300 mg/day, divided in three or four doses) during 7 days, or until the shock is resolved (Level II).

2. Inflammatory response modulation:
*The use of corticoids is not recommended in the initial management of acute CAP, but in positive HIV patients with pneumonia by Pneumocystis carinii (Level III).
*The use of activated protein C is accepted in adult patients suffering severe sepsis (failure of two or more organs) and a high risk of death (APACHE II ≥ 25). The risk of bleeding complications must be evaluated (Level I).

3. Empiric antibiotic treatment:
*Before starting antibiotic therapy of CAP three aspects must be considered: the severity of the situation, the most probable etiology and the local prevalence of the antibiotic resistance.
*The early onset of the empiric treatment (less than eight hours from the pneumonia diagnosis) is crucial to reduce mortality (Level II).
*In our environment, all the patients with CAP admitted to hospital must receive an appropriate attention faced to S. pneumoniae and the species of Legionella spp.
*In patients admitted to a ward cefotaxime or ceftriaxone and a macrolide is recommended (Level III). In vitro studies suggest that azythromycin is better than other macrolides face to Legionella spp., thus it could be recommended.
*For patients requiring admission to ICU because their severity, the recommended treatment is cefotaxime or ceftriaxone associated to a fluoroquinolone with high antipneumococcal activity (levofloxacin) or to a macrolide (Level III).
*This empiric treatment proposed is valid also in case of suspicion of penicillin- resistant S. pneumoniae, at least while the current resistance levels are maintained (Level III). But in areas with a high incidence of penicillin- resistant S. pneumoniae it is reasonable to choose antibiotics from a family different from the antibiotics previously used.
*If there has been a previous episode of documented anaphylaxis to beta-lactam the treatment could be levofloxacin plus a glycopeptides or linezolid, when the patient has followed a recent course of fluoroquinolones (Level III).
*In case of documented aspiration, anaerobe pathogens must be covered, thus it is recommended the use of a beta-lactam with becta-lactamase-inhibitor (Level III).
*When the risk of Pseudomonas aeruginosa exists, the treatment of S. pneumoniae and Legionella spp must be maintained. In this case, a combination of a beta-lactam with anti-pseudomonal and anti S. pneumoniae activity (cefepime or piperaciline-tazobactam) and ciprofloxacin would be appropriate (Level III).
*It is important to adjust the initial empiric treatment, according to the microbiological results available during the days after the admission.

4. Microbiologically guided antibiotic treatment:
*Legionella spp: at present the antibiotics of election are macrolides (azitromicyn: 500 mg/24 h) or fluoroquinolones (levofloxacin: 500-1.000 mg/day), both have bactericidal activity for this microorganism (Level III). There are no significant data reporting that the addition of rifampicin improves the bactericidal effect.
*S. pneumoniae: the use of macrolides in monotherapy for the treatment of CAP by S. pneumoniae must be closely followed up and, it should be even avoided in acute situations (Level II). The resistance of this microorganism to macrolides evolves in parallel to penicillin. During its use, clinical failures and resistance development have been described.
*Penicillin-resistant S. pneumoniae: if the MIC of the strain is < 4 µg/ml, high dose of beta-lactams is an appropriate therapeutic option (see table XIII) (Level III). It is not proved that continuous intravenous infusion of beta-lactams is a more efficient therapy. If MIC is ≥ 4 µg/ml and the evolution is good, monotherapy may be maintained with cefotaxime or ceftriaxone (when MIC to cefotaxime ≤ 1 µg/ml) or with levofloxacin (Level III). If the patient does not improve, the following alternatives exist (Level III): a) imipenem, b) cefotaxime or ceftriaxone associated to glycopeptide or levofloxacin, c) linezolid.
*Gram-negative bacilli: in general the use of mono-therapy is enough to treat this group of infections. But in CAP caused by P. aeruginosa the association of an antibiotic with anti-pseudomonal activity (4th generation cephalosporin, or pipercillin/tazobactam, or carbapenem) and an aminoglycoside or a fluoroquinolone is recommended (Level III).

5. Sequential antibiotic treatment:
*Published studies don't specifically analyse acute CAP, but good clinical outcomes have been obtained with Sequential Therapy (maintaining the same plasmatic levels with the oral and intravenous administration of the antibiotic) and with Reduction Therapy (lower plasmatic levels with the oral than with intravenous administration) of the antibiotic (Level II).
*This approach is limited to patients with: improvement or normalization of symptoms and signs attributable to CAP, hemodynamic and neurological stability, and no presence of septic metastases, unstable comorbilities or other active infections. It is also necessary an appropriate oral tolerance and gastrointestinal absorption (Level III).

6. Duration of the antibiotic treatment:
*Studies focused in the determination of the duration of the antibiotic treatment in acute CAP have not been done until now.
*The severity of comorbidities and/or pneumonia, the presence of bacteremia and the evolution of the process, are the parameters which must help to decide the duration of the treatment. Nevertheless these general recommendations can be followed: a) 7 to 10 days if the initial clinical evolution is favourable; b) 10 to 14 days in CAP caused by Mycoplasma pneumoniae or Chlamydia pneumoniae; c) 10 to 14 days in immunocompetent patients with CAP by Legionella, which could be reduced to 7-10 days when azitromicyn is used (Level III).

Non-resolving pneumonia
*In this group both early therapeutical failure and progressive pneumonia or slow-resolution pneumonia are included.
*The absence or slowness in response to antibiotic treatment may be linked to both factors dependent of the patient, or to other circumstances, infectious or not, which could be present (see table XIV).
*It is necessary to repeat the anamnesis, specially looking for risk factors for multiresistant or non usual microorganisms.
*High definition computer tomography plays an important role in the diagnosis re-evaluation of these patients (Level II).
*New microbiological samples should be taken, using invasive or non invasive techniques, to evaluate the persistence of the previously isolated pathogen or the apparition of new microorganisms (see table XII).
*Pulmonary biopsy by thoracotomy when other explorations have not been diagnostic (Level III).
*The initial clinical improvement of CAP does not usually occur before 48-72 h of antibiotic treatment. Thus, the empiric guideline must not be modified within the first 72 hours unless an important clinical worsening happens or it is suggested by microbiological results (Level III).
*It is necessary to optimise the antibiotic treatment (dose, interval, administration way), and to extend its spectrum (including less frequent or resistant microorganisms).
*The new treatment must be a combination of wide spectrum beta-lactam resistant to beta-lactamases (cefepime, piperacillin/tazobactam, imipenem, meropenem) and intravenous fluoroquinolones. When there is risk for P. aeruginosa, methicillin-resistant S. aureus or Aspergillus spp., the appropriate treatment will be added.

CAP prevention
*Smoking: smoking cessation reduces in a half the risk of suffering a CAP in the following five years (Level I). The episode of pneumonia must be taken into advantage for persuading the patient about the risks of smoking and provide him with the available resources to help him to stop smoking (Level III).
*Anti-flu vaccination: it is efficient to prevent or reduce the infection by the virus of flu (Level I). It reduces in a half the incidence of pneumonia and hospitalization, and mortality in 68% (Level I).
*Anti-S. pneumoniae vaccination: there has not been demonstrated a reduction in the risk of CAP by S. pneumoniae, but a reduction of 44% in the incidence of bacteraemia has been found (Level I).

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Guías para el manejo de la neumonía comunitaria del adulto que precisa ingreso en el hospital | Medicina Intensiva

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La neumonía adquirida en la comunidad (NAC) sigue siendo un problema sanitario de

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https://www.cancer.gov/espanol/noticias/temas-y-relatos-blog/2020/vacuna-vph-previene-cancer-cuello-uterino-estudio-sueco

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La ministra de Salud de la Nación, Carla Vizzotti, y el gobernador salteño, Gustavo Sáenz inauguraron esta mañana en el Hospital San Bernardo un laboratorio para el procesamiento de tests del Virus del Papiloma Humano (VPH) que permitirá a la provincia implementar el método de tamizaje para la prevención de cáncer cervicouterino. Durante la inauguración, la ministra también hizo entrega de 10 respiradores que se distribuirán en hospitales de Salta.

"Con esta inauguración el nosocomio de referencia de la provincia contará con un laboratorio para la detección del virus de papiloma humano y del cáncer de cuello de útero que facilitará el acceso a un diagnóstico precoz y al tratamiento para trabajar con la prevención secundaria" en estados tempranos de la enfermedad, expresó Vizzotti.

La instalación del laboratorio en la capital salteña se complementa con la entrega de 15.700 test de VPH destinados a la prevención durante todo 2021. De esta manera, Salta se convierte en una de las diez jurisdicciones que cuentan con esta tecnología, y junto a siete municipios de la provincia de Buenos Aires, integra las 14 instituciones de análisis del test de VPH en el país.

"Este 2021 seguiremos honrando nuestro compromiso asumido de eliminar el cáncer del cuello de útero mediante la aplicación de tres estrategias: vacunación, tamizaje y tratamiento", afirmó la ministra.

En ese sentido, la directora del Instituto Nacional del Cáncer (INC), Patricia Gallardo, explicó que "el objetivo es llegar a 2030 con una cobertura del 90 % en la vacunación contra el VPH, una cobertura del tamizaje del 70 % de las mujeres y un acceso del 90 % al tratamiento de las mujeres con lesiones precancerosas y cáncer de cuello de útero. Cuando hayamos alcanzado estas metas habremos evitado 5 millones de muertes para el año 2050".

La puesta en marcha del laboratorio forma parte de la acción del Programa Nacional de Prevención del Cáncer Cervicouterino del Instituto Nacional del Cáncer INC que convocó a mesas de gestión con autoridades y referentes provinciales para reorganizar las redes de tamizaje, diagnóstico y tratamiento. El nuevo espacio fue acondicionado por la provincia de Salta y equipado por el Ministerio de Salud de la Nación a través del INC.

Durante este año también se sumaron dos nuevos laboratorios como el salteño, en Entre Ríos y en Santiago del Estero, a los que también se distribuyeron 15.700 tests de VPH a cada uno. "La apertura de las tres instituciones, más la entrega de tests, significó una inversión de 3.800.000 dólares. Un gran esfuerzo que la Argentina está haciendo en este contexto de pandemia", aseguró Gallardo.

La nueva tecnología de tamizaje detecta la presencia de ADN de los tipos de VPH considerados de alto riesgo oncogénico en las células del cuello del útero. La evidencia científica demostró que el test de VPH es altamente efectivo -como método de tamizaje primario- para la detección de lesiones de alto grado y cáncer. A diferencia del Papanicolaou (PAP) el test permite la práctica de la autotoma, que consiste en la extracción de una muestra de células vaginales efectuada por la misma persona en su domicilio, a partir de la visita de un agente sanitario. Así, la destinataria puede realizarse el estudio en un contexto de intimidad y privacidad.

Este método de tamizaje, complementado con el PAP, estará disponible en los efectores públicos de la provincia para mujeres a partir de los 30 años. Su implementación se realizará de forma paulatina hasta alcanzar a todos los centros de salud.

El cáncer cervicouterino se produce cuando hay un crecimiento anormal de las células del cuello de útero. En el 99 por ciento de los casos estas lesiones son causadas por una infección persistente de los tipos de alto riesgo oncogénico del virus del papiloma humano. La tasa de incidencia para Argentina según la estimación de la International Agency for Research on Cancer (IARC) de la Organización Mundial de la Salud es de 16,7 por cada 100.000 mujeres. Mientras que la tasa de mortalidad en el trienio 2016 -2018 fue de 7,7 cada 100.000 mujeres y específicamente en Salta en el mismo período fue de 14 cada 100.0000 mujeres.

En el acto también estuvieron presentes el vicegobernador, Antonio Marocco; el ministro de Salud Pública, Juan José Esteban; y el gerente del San Bernardo Pablo Salomón, entre otros.

Tras la inauguración, la ministra acompañada por la secretaria de Acceso a la Salud, Sandra Tirado; la directora de Salud Perinatal y Niñez, Gabriela Bauer; y la directora del Instituto Nacional del Cáncer, Patricia Gallardo, se trasladó a la localidad de Santa Victoria Este donde junto al intendente Rogelio Nerón analizaron el avance de la implementación de la estrategia sanitaria de Manejo Comunitario de la Desnutrición Aguda a cargo del ministerio de Salud nacional, la provincia y UNICEF.

"El objetivo es mantener una mirada sanitaria amplia además de seguir trabajando en la gestión de la pandemia de COVID-19", explicó y detalló que "estamos trabajando desde el área de Salud Perinatal y con los equipos técnicos locales que pusieron todo su esfuerzo durante la pandemia para el manejo de la nutrición aguda en las poblaciones originarias en el interior de Salta". Las autoridades nacionales y municipales recorrieron la Misión de Santa María y el Hospital de Santa Victoria Este.

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Vizzotti y Sáenz inauguraron en Salta un laboratorio para analizar test de VPH y prevenir el Cáncer Cervicouterino

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En su segunda jornada en la provincia, la ministra de Salud de la Nación también supervisó la implementación en Santa Victoria Este de la estrategia de Manejo Comunitario de la Desnutrición Aguda en comunidades originarias. Y entregó 10 respiradores para hospitales salteños.

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La infección por el virus del papiloma humano es una infección viral que comúnmente causa crecimientos en la piel o en las membranas mucosas (verrugas). Existen más de 100 variedades del virus del papiloma humano. Algunos tipos de infección por el virus del papiloma humano causan verrugas y otros pueden causar diferentes tipos de cáncer.

La mayoría de las infecciones por el virus del papiloma humano no derivan en cáncer. Sin embargo, algunos tipos del virus del papiloma humano genital pueden causar cáncer de la parte inferior del útero que se conecta a la vagina (cuello del útero). A otros tipos de cáncer, entre los que se incluyen el cáncer de ano, pene, vagina, vulva y parte posterior de la garganta (orofaringe), se los relacionó con la infección por el virus del papiloma humano.

Estas infecciones a menudo se transmiten sexualmente o a través de otro tipo de contacto de piel con piel. Las vacunas pueden ayudar a proteger contra las cepas del virus del papiloma humano que tienen mayor probabilidad de causar verrugas genitales o cáncer de cuello del útero.

En la mayoría de los casos, el sistema inmunitario del cuerpo vence una infección por el virus del papiloma humano antes de crear las verrugas. Cuando aparecen las verrugas, estas varían en apariencia según el tipo de virus del papiloma humano que esté involucrado:

Verrugas genitales. Estas aparecen como lesiones planas, pequeños bultos en forma de coliflor o pequeñas protuberancias en forma de tallo. En las mujeres, las verrugas genitales aparecen principalmente en la vulva, pero también pueden aparecer cerca del ano, en el cuello del útero o en la vagina.

En los hombres, las verrugas genitales aparecen en el pene y el escroto o alrededor del ano. Las verrugas genitales rara vez causan molestias o dolor, aunque pueden causar comezón o tener sensibilidad.

Verrugas comunes. Las verrugas comunes aparecen como bultos ásperos y elevados y generalmente se presentan en las manos y los dedos. En la mayoría de los casos, las verrugas comunes son simplemente antiestéticas, pero también pueden ser dolorosas o susceptibles a lesiones o sangrado.

Verrugas plantares. Las verrugas plantares son bultos duros y granulosos que generalmente aparecen en los talones o la parte delantera de las plantas de los pies. Estas verrugas pueden causar molestias.

Verrugas planas. Las verrugas planas son lesiones planas y ligeramente elevadas. Pueden aparecer en cualquier parte, pero los niños suelen tenerlas en la cara y los hombres tienden a tenerlas en el área de la barba. Las mujeres tienden a tenerlas en las piernas.

Cáncer de cuello uterino

Las infecciones por el virus del papiloma humano son la principal causa de cáncer del cuello del útero, pero el cáncer del cuello del útero puede tardar 20 años o más en desarrollarse después de una infección por virus del papiloma humano. La infección por el virus del papiloma humano y el cáncer del cuello del útero en estadio temprano por lo general no causan síntomas notorios. Vacunarse contra la infección por el virus del papiloma humano es la mejor protección contra el cáncer del cuello del útero.

Debido a que el cáncer del cuello del útero en estadio temprano no causa síntomas, es vital que las mujeres se realicen pruebas de detección regulares para detectar cualquier cambio precanceroso en el cuello del útero que pueda derivar en cáncer. Las pautas actuales recomiendan que las mujeres de 21 a 29 años se hagan la prueba de Papanicolaou cada tres años.

Se aconseja a las mujeres de 30 a 65 años que continúen haciéndose la prueba de Papanicolaou cada tres años o cada cinco años si también se hacen el análisis de ADN del virus del papiloma humano al mismo tiempo. Las mujeres mayores de 65 años pueden dejar de hacerse la prueba si se han obtenido resultados normales en tres pruebas de Papanicolaou seguidas o si se hicieron dos análisis de ADN del virus del papiloma humano y pruebas de Papanicolaou sin resultados anormales.

Si tu hijo o tú tienen verrugas de cualquier tipo que causen vergüenza, incomodidad o dolor, haz una consulta con el médico.

La infección por el Virus del papiloma humano ocurre cuando el virus entra al cuerpo, por lo general a través de un corte, una abrasión o un pequeño desgarro en la piel. El virus se trasmite principalmente por contacto de piel con piel.

Las infecciones genitales por el Virus del papiloma humano se trasmiten mediante las relaciones sexuales, el sexo anal y otros tipos de contacto de piel con piel en la región genital. Algunas infecciones por el Virus del papiloma humano que causan lesiones bucales o en las vías respiratorias superiores se contraen a través del sexo oral.

Si estás embarazada y tienes una infección por el Virus del papiloma humano con verrugas genitales, es posible que tu bebé contraiga la infección. En raras ocasiones, es posible que la infección cause un tumor no canceroso en la laringe del bebé.

Las verrugas son contagiosas. Se pueden propagar a través del contacto directo con una verruga. Las verrugas también se pueden propagar cuando alguien toca algo que ya estuvo en contacto con una verruga.

Las infecciones por el virus del papiloma humano son comunes. Los factores de riesgo para la infección por el virus del papiloma humano incluyen lo siguiente:

Cantidad de parejas sexuales. Cuantas más parejas sexuales tengas, más probabilidades tendrás de contraer una infección genital por el virus del papiloma humano. Tener relaciones sexuales con una pareja que tuvo múltiples parejas sexuales también aumenta el riesgo.

Edad. Las verrugas comunes ocurren principalmente en niños. Las verrugas genitales ocurren con más frecuencia en adolescentes y adultos jóvenes.

Sistemas inmunitarios debilitados. Las personas que tienen sistemas inmunitarios debilitados corren mayor riesgo de contraer infecciones por el virus del papiloma humano. El sistema inmunitario puede estar debilitado por el VIH o por el sida, o por medicamentos inhibidores del sistema inmunitario que se utilizan después de los trasplantes de órganos.

Piel dañada. Las áreas de la piel que fueron perforadas o abiertas son más propensas a desarrollar verrugas comunes.

Contacto personal. Tocar las verrugas de alguien o no usar protección antes de entrar en contacto con superficies que estuvieron expuestas al virus del papiloma humano, como duchas comunes o piscinas, podrían aumentar el riesgo de contraer una infección por el virus del papiloma humano.

Lesiones orales y de las vías respiratorias superiores. Algunas infecciones por el virus del papiloma humano causan lesiones en la lengua, las amígdalas, el paladar blando o dentro de la laringe y la nariz.

Cáncer. Ciertas cepas del virus del papiloma humano pueden causar cáncer del cuello del útero. Estas cepas también podrían contribuir a tipos de cánceres de los genitales, del ano, de la boca y de las vías respiratorias superiores.

Verrugas comunes

Es difícil prevenir las infecciones por el virus del papiloma humano que causan verrugas comunes. Si tienes una verruga común, puedes prevenir la propagación de la infección y la formación de nuevas verrugas si no te tocas la verruga y no te muerdes las uñas.

Verrugas plantares

Para reducir el riesgo de contraer infecciones por el virus del papiloma humano que causan verrugas plantares, usa zapatos o sandalias en piscinas públicas y vestidores.

Verrugas genitales

Puede reducir el riesgo de presentar verrugas genitales y otras lesiones genitales relacionadas con el virus del papiloma humano de las siguientes maneras:

Estar en una relación sexual mutuamente monógama

Reducir el número de parejas sexuales

Usar un condón de látex, que puede reducir el riesgo de transmisión del virus del papiloma humano

Vacunas contra el VPH

Gardasil 9 es una vacuna contra el virus del papiloma humano aprobada por la Administración de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos y se puede utilizar tanto para hombres como para mujeres para proteger contra el cáncer del cuello del útero y las verrugas genitales.

Los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC, por sus siglas en inglés) recomiendan la vacunación de rutina contra el virus del papiloma humano para niñas y niños de 11 y 12 años, aunque puede comenzar a administrarse a los 9 años. Es ideal que las niñas y los niños reciban la vacuna antes de que tengan contacto sexual y estén expuestos al virus del papiloma humano. Según las investigaciones, no hay ningún vínculo entre recibir la vacuna a una edad temprana y un inicio precoz de la actividad sexual.

Una vez que alguien se infecta con el virus del papiloma humano, la vacuna podría no ser tan eficaz o podría no funcionar en absoluto. Además, la respuesta a la vacuna es mejor en edades más tempranas que en edades más avanzadas. Pero, si se administra antes de que alguien se infecte, la vacuna puede prevenir la mayoría de los casos de cáncer del cuello del útero.

Los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades recomiendan que todos los niños y niñas de 11 y 12 años reciban dos dosis de la vacuna contra el virus del papiloma humano con al menos seis meses de diferencia. Las niñas y los niños de 9 y 10 años y los adolescentes de 13 y 14 años también pueden recibir la vacuna según el esquema actualizado de dos dosis. Las investigaciones han demostrado que el esquema de dos dosis es eficaz para los niños y las niñas menores de 15 años.

Los adolescentes y adultos jóvenes que comienzan la serie de vacunas más tarde, entre los 15 y los 26 años, deben recibir tres dosis de la vacuna.

Los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades recomiendan ponerse al día con las vacunas contra virus del papiloma humano para todas las personas hasta los 26 años que no estén vacunadas adecuadamente.

La Administración de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos aprobó recientemente el uso de Gardasil 9 para hombres y mujeres de 9 a 45 años. Si tienes entre 27 y 45 años, habla con tu médico sobre si es recomendable que recibas la vacuna contra el virus del papiloma humano.

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1. Jameson JL, et al., eds. Human papillomavirus infections. In: Harrison's Principles of Internal Medicine. 20th ed. New York, N.Y.: The McGraw-Hill Companies; 2018. https://accessmedicine.mhmedical.com. Accessed Feb. 25, 2019.

2. Bennett JE, et al., eds. Papillomaviruses. In: Mandell, Douglas, and Bennett's Principles and Practice of Infectious Diseases. 8th ed. Philadelphia, Pa.: Elsevier; 2015. https://www.clinicalkey.com. Accessed Feb. 25, 2019.

3. Warts. American Academy of Dermatology. https://www.aad.org/public/diseases/contagious-skin-diseases/warts. Accessed Feb. 20, 2019.

4. AskMayoExpert. Human papillomavirus (HPV) vaccination. Rochester, Minn.: Mayo Foundation for Medical Education and Research; 2018.

5. Human papillomavirus vaccine. Centers for Disease Control and Prevention. https://www.cdc.gov/hpv/parents/vaccine-for-hpv.html. Accessed Oct. 6, 2021.

6. AskMayoExpert. Anogenital warts. Rochester, Minn.: Mayo Foundation for Medical Education and Research; 2018.

7. Human papillomavirus (HPV) and cervical cancer. World Health Organization. https://www.who.int/en/news-room/fact-sheets/detail/human-papillomavirus-(hpv)-and-cervical-cancer. Accessed Feb. 20, 2019.

8. Palefsky JM. Human papillomavirus infections: Epidemiology and disease associations. https://www.uptodate.com/contents/search. Accessed Feb. 25, 2019.

9. FDA approves expanded use of Gardasil 9 to include individuals 27 through 45 years old. U.S. Food and Drug Administration. https://www.fda.gov/newsevents/newsroom/pressannouncements/ucm622715.htm. Accessed Feb. 20, 2019.

10. Frequently asked questions. Gynecological problems FAQ 187. Abnormal cervical cancer screening test results. American College of Obstetricians and Gynecologists. https://www.acog.org/Patients/FAQs/Abnormal-Cervical-Cancer-Screening-Test-Results. Accessed March 4, 2019.

11. Human papillomavirus vaccine schedule and dosing. Centers for Disease Control and Prevention. https://www.cdc.gov/hpv/hcp/schedules-recommendations.html?CDC_. Accessed Oct. 6, 2021.

12. Human papillomavirus (HPV) vaccination: What everyone should know. Centers for Disease Control and Prevention. https://www.cdc.gov/vaccines/vpd/hpv/public/index.html. Accessed Oct. 6, 2021.

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Infección por VPH: La vacuna puede prevenir los tipos más comunes-Infección por VPH - Síntomas y causas - Mayo Clinic

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Esta infección viral común a menudo mejora por sí sola, pero cuando no lo hace, puede causar una variedad de verrugas e incluso puede llevar a algunos tipos de cáncer.