# data[].attributes.body
NVVA-011-1_rl_binnen#5/2.indd (gerodontologie.nl)

Voor zorgafhankelijke cliënten in verpleeghuizen

Doel: De multidisciplinaire richtlijn Mondzorg voor zorgafhankelijke cliënten in verpleeghuizen beschrijft hoe de mondgezondheid van de genoemde groep kan worden bevorderd door het verlenen van goede mondzorg

# data[].attributes.body
https://www.zorgvoorbeter.nl/docs/PVZ/vindplaats/Mondzorg/MetOpenMond/Protocollen.pdf
https://www.hetkimo.nl/wp-content/uploads/2021/02/2020.12.31-KPR-MvJ-preventie-en-behandeling-caries-DEF.pdf

# data[].attributes.body
https://www.nvmmondhygienisten.nl/protocollen-en-richtlijnen/

# data[].attributes.attachment_link.readable_text
Protocollen en richtlijnen zijn er om jou als professional in de mondzorg te ondersteunen in je dagelijkse werk. Ze zijn ontwikkeld door het veld. NVM-mondhygiënisten heeft ze niet beoordeeld op kwaliteit.

Richtlijnen
Antitrombotica 2020 KIMO
Klachten van de mond 2010 Integraal Kankercentrum Nederland
Klachtenvrije, geïmpacteerde derde molaar in de onderkaak 2007 UMC St.Radboud
Mondzorg voor Jeugdigen 2020 KIMO
Samenvatting Mondzorg jeugd 2012 NMT, NVVK, CBO en anderen
Mondzorg voor zorgafhankelijke cliënten in verpleeghuizen 2007 NVVA, NMT, NVG
Samenvatting mondzorg zorgafhankelijke cliënten in verpleeghuizen 2007 NVVA
(Na)zorg bij patiënten met implantaten 2007 E. van Laarhoven-Nijs & C. van Zoelen, Hogeschool Utrecht
Periodiek mondonderzoek 2007 UMC St. Radboud
Praktijkrichtlijn voor bedrijfsartsen hepatitis B vaccinatie van risicolopend personeel 2015 RIVM
Richtlijn Infectiepreventie in mondzorgpraktijken 2016 KNMT
Richtlijnmodule AB-profylaxe 2016 Ned. Orthopaedische Vereniging
Tandheelkundige implantaten 2012 NVOI
Tandletsel 2010 NMT
Wortelcariës bij ouderen 2020 KIMO
Xerostomie en hyposialie gerelateerd aan medicatie en polyfarmacie 2021 KIMO

Geneeskundige richtlijnen met raakvlakken mondzorgkunde
Anogenitale Lichen Sclerosus 2012 NVDV
Antistolling beleid ACTA 2012 ACTA
Antistolling bij tandheelkundige ingrepen 2010 UMC St. Radboud
Behandeling tabaksverslaving 2009 Partnership Stop met Roken/CBO
Samenvatting richtlijn behandeling van tabaksverslaving 2005 NTvT
Diagnostiek en behandeling van het obstructieve slaapapneu-syndroom bij volwassenen 2009 Ned. ver. van artsen voor longziekten en tuberculose
Griep 2007 Werkgroep infectiepreventie/RIVM
HBV-vaccinatie voor medewerkers met een beroepsgebonden risico 2004 Nationale Hepatitis Centrum
Hypofarynxcarcinoom 2010 IKNL
LESA Antistolling (eerstelijns samenwerkingsafspraak) 2011 NHG, KNMP, FNT
Landelijke Standaard Ketenzorg Antistolling 2012 FNT, NVK, NIV en anderen
Lichen Planus 2021 NVDV
Mondholte-, orofarynxcarcinoom 2004 Werkgroep hoofd- en halstumoren
Orale mucositis bij patiënten met kanker 2007 IKNL
Preventie Iatrogene Hepatitis B 2007 RIVM
LSK kennisdocument antistolling 2011
LESA actueel medicatieoverzicht in de eerste lijn 2010
Zorgstandaard Tabaksverslaving (rapport) 2019
Zorgstandaard Tabaksverslaving (bureaukaart) 2019

Algemene richtlijnen
Een algemene richtlijn is een leidraad ten behoeve van de mondzorgkundige praktijkvoering, zoveel mogelijk aangevuld met voorbeelden van formulieren, reglementen en informatie voor de patiënt. Deze kan de mondzorgprofessional naar eigen inzicht aanpassen voor de eigen praktijk.

Richtlijn Informatie-uitwisseling huisarts-paramedicus (HASP-paramedicus) 2021 NHG
Consultatie richtlijn patiëntendossier 2013 NMT
European guidelines on radiation protection in dental radiology 2004 Europese Commissie
Guidelines on CBCT for Dental and Maxillofacial Radiology 2011 Sedentexct
Infectiepreventie 2016 Werkgroep Infectiepreventie
Infectiepreventie verschil 2016 t.o.v. 2007 2016 Werkgroep Infectiepreventie
Opdrachtrelatie 2009 NVM-mondhygiënisten
Opdrachtrelatie voorbehouden handelingen tandarts mondhygiënist 2009 NVM-mondhygiënisten
Overdracht van medicatiegegevens in de keten 2008 ActiZ, GGZ Nederland, KNMG en anderen
KNMT-richtlijn Patiëntendossier 2020 KNMT
Second opinion 2004 NMT
Sugars intake for adults and children 2015 World Health Organization (WHO)
Tandheelkundige Radiologie 2013 NMT
Waterkwaliteit 2014 NTvM

Overige richtlijnen
Behandelrichtlijn endocarditisprofylaxe NHG
Beleid bij tandheelkundige ingrepen tijdens antitrombotische behandeling ACTA

Protocollen en adviezen
Een protocol is een vakinhoudelijke richtlijn afgeleide van een lokale handelingsinstructie of werkinstructie waarin precies staat hoe er in de dagelijkse praktijk moet worden gehandeld. Protocollen worden veelal lokaal geformuleerd, rekening houdend met de mogelijkheden en beperkingen van de dagelijkse praktijk.

Advies cariëspreventie 2011 Ivoren Kruis
Advies droge mond 2007 Ivoren Kruis
Advies preventie fissuurcariës 2012 Ivoren Kruis
Basisadvies Fluoride 2001 Ivoren Kruis
NVM-meldcode en Stappenplan Kindermishandeling en Huiselijk Geweld 2019 NVM-mondhygiënisten
Paroprotocol 2021 NVM-mondhygiënisten
NHG-behandelrichtlijn endocarditisprofylaxe
Preventie van Erosieve gebitsslijtage 2016
Preventie van wortelcariës 2003 Ivoren Kruis
Tongreiniging 2006 Ivoren Kruis

Praktijkwijzers
Een praktijkwijzer is bedoeld als hulpmiddel en beschrijft hoe richtlijnen, protocollen en beleidsstandpunten in de dagelijkse praktijk kunnen worden geïmplementeerd.

Checklist Seniorproof 2016 NVM-mondhygiënisten/ONT/KNMT/ANT
Implementatiepakket Evidence based mondzorg verpleeg- en verzorgingshuizen 2011 Vivium zorggroep, VU, UNO-VUmc, CVO-VU/VUmc
Kwaliteitscriteria mondzorg generiek 2014 NPCF/LPGGz/Ieder(in)|
Kwaliteitscriteria mondzorg mensen met een beperking 2015 NPCF/LPGGz/Ieder(in)
Kwaliteitscriteria mondzorg mensen met psychiatrische aandoeningen 2015 NPCF/LPGGz/Ieder(in)
Kwaliteitscriteria mondzorg ouderen 2015 NPCF/LPGGz/Ieder(in)
Notitie beëindigen of niet-aangaan van behandelingsovereenkomst 2012 NMT
Praktijkwijzer Mondzorg Ouderen 2020 NVM-mondhygiënisten/ONT/KNMT/ANT
Praktijkwijzer WGBO in de praktijk 2016 NMT

Gedragsregels
Gedragsregels zijn regels en normen die in brede kring binnen de beroepsgroep als moreel bindend kunnen worden beschouwd. Ze worden gezien als een uitwerking van ethische en praktische normen en beginselen. Bovendien zijn ze zo geformuleerd dat ze een leidraad bieden die op meerdere wijzen gevolgd kan worden.

Gedragscode 2020 NVM-mondhygiënisten
Beroepsprofiel
NVM-beroepsprofiel 2019 NVM-mondhygiënisten

# data[].attributes.attachment_link.title
Protocollen en richtlijnen - NVM-mondhygiënisten

# data[].attributes.attachment_link.description
Protocollen en richtlijnen zijn er om jou als professional in de mondzorg te ondersteunen in je dagelijkse werk. Ze zijn ontwikkeld door het veld. NVM-mondhygiënisten heeft ze niet beoordeeld op kwaliteit. Richtlijnen Antitrombotica 2020 KIMO Klachten van de mond 2010 Integraal Kankercentrum Nederland Klachtenvrije, geïmpacteerde derde molaar in de onderkaak 2007 UMC St.Radboud Mondzorg [...]

# data[].attributes.body
https://www.hetkimo.nl/wp-content/uploads/2020/04/KIMO-PDF-RICHTLIJN-WORTELCARIES-interactief-DEFINITIEF.pdf

# data[].attributes.body
https://www.zorgvoorbeter.nl/docs/PVZ/vindplaats/Mondzorg/MetOpenMond/Protocollen.pdf

# data[].attributes.body
Prikaccidenten | LCI richtlijnen (rivm.nl)

# data[].attributes.attachment_link.readable_text
februari 2020: aanpassing titerbepaling/nacontrole. Als alleen passieve immunisatie heeft plaatsgevonden, hoeft geen anti-HBs te worden bepaald (alleen HBsAg en anti-HBc, 1 en 3 maanden na de laatste HBIg-toediening).

september 2019: aanpassing van de paragraaf 'toestemming brononderzoek wilsonbekwamen' in deel 3, toelichting bij stap 3: de aanvulling betreft het mededelen van de uitslag van brononderzoek bij wilsonbekwamen aan de wettelijke vertegenwoordiger van de patiënt of de patiënt zelf.

augustus 2019: een nieuwe paragraaf 'glusocsenaald of lancet' is ingevoegd in deel 3, toelichting bij stap 1.

De genoemde wijzigingen zijn zowel in de html- als de pdf-versie van de richtlijn doorgevoerd.
NB. Voor een samenvattingskaart van deze richtlijn, zie onder Gerelateerde informatie/Downloads.
Deze richtlijn beschrijft het postexpositiebeleid na prik-, bijt-, snij- en spataccidenten met bloed en andere lichaamsvloeistoffen. Bij een prik- of snijaccident komt bloed (of een andere lichaamsvloeistof) van de ene persoon ( de bron) via een scherp voorwerp, bijvoorbeeld een injectienaald of scalpel, in het lichaam van een ander persoon ( de blootgestelde). Bij een spataccident betreft het bloed (of een andere lichaamsvloeistof) dat op slijmvliezen of niet-intacte huid terechtkomt. Bij een bijtaccident komt bloed van de gebetene (de blootgestelde) op mondslijmvlies van de bijter (de bron) of speeksel (al dan niet vermengd met bloed van de bijter) in de open bijtwond van de bron. Via prik-, bijt-, snij- en spataccidenten kunnen hepatitis B-virus ( HBV), hepatitis C-virus ( HCV) en humaan immunodeficiëntievirus (hiv) worden overgedragen.

In het vervolg worden "prik-, bijt- snij- en spataccidenten" samengevat als "prikaccidenten".

Of een prikaccident tot infectie van het blootgestelde leidt is afhankelijk van:

De aard van het accident:
Is er daadwerkelijk contact geweest met bloed of een andere lichaamsvloeistof, en zo ja, hoeveel?

De serostatus van de bron:
Bevat het bloed of de lichaamsvloeistof virusdeeltjes?

De immuunstatus van de blootgestelde:
Is de blootgestelde reeds beschermd door vaccinatie of doorgemaakte infectie?

De richtlijn is als volgt ingedeeld:

Deel 1: Totstandkoming van de Landelijke Richtlijn Prikaccidenten.

Deel 2: Stappenplan: stapsgewijze beschrijving van de praktische afhandeling van een prikaccident: risico-inventarisatie, diagnostiek en eventuele maatregelen.

Deel 3: Toelichting en verantwoording: uitgebreidere beschrijving van enkele onderdelen van het stappenplan en verantwoording van gemaakte keuzes.

De Landelijke Richtlijn Prikaccidenten is bedoeld voor alle artsen, verpleegkundigen, deskundigen infectiepreventie en overige hulpverleners die betrokken zijn bij de beoordeling van prikaccidenten. Een richtlijn blijft echter altijd een hulpmiddel; in de praktijk zullen zich situaties voordoen waarin de richtlijn niet voorziet. Neem zo nodig contact op met een deskundige voor intercollegiaal overleg. Daarnaast is het in het kader van de uniformiteit en kwaliteit van de beoordeling van belang om de gegeven adviezen regelmatig te toetsen met collega's.

Prik-, spat-, snij en bijtaccidenten komen vooral voor tijdens de medische beroepsuitoefening in het ziekenhuis, het laboratorium of de huisartsenpraktijk, maar daarnaast ook in de extramurale en in de openbare gezondheidszorg. Hiermee worden bedoeld: verpleeg- en verzorgingshuizen, thuiszorg, ambulancediensten, instellingen voor mensen met een verstandelijke beperking, GGZ-instellingen en mondzorgpraktijken. Ook buiten de gezondheidszorg, in gevangenissen, bij de politie of bij burgers (vechtpartijen, personen die zich aan zwerfnaalden verwonden etc.), kunnen risicovolle accidenten voorkomen. Afhankelijk van de omstandigheden wendt de blootgestelde zich tot de bedrijfsarts, een speciaal meldpunt, de spoedeisende hulp, de huisarts of de
GGD. Deze maakten voor de totstandkoming van deze richtlijn in 2007 bij de beoordeling van het accident vaak gebruik van eigen richtlijnen of protocollen, die onderling echter aanzienlijk konden verschillen ten aanzien van de geadviseerde maatregelen.

Om de kwaliteit en uniformiteit van de beoordeling van prikaccidenten te bevorderen heeft het Centrum Infectieziektebestrijding, op initiatief van het Landelijk Overleg Infectieziekten, in 2006 een werkgroep ingesteld die de opdracht kreeg om een Landelijke Richtlijn Prikaccidenten op te stellen. In de werkgroep waren de verschillende medische beroepsverenigingen vertegenwoordigd die bij de beoordeling van prikaccidenten betrokken zijn.

Bij de totstandkoming van de richtlijn in 2006-2007 werden bestaande en gepubliceerde richtlijnen verzameld. De verschillen tussen deze richtlijnen werden in kaart gebracht en aan de hand van deze verschillen werden discussiepunten geformuleerd. Over deze discussiepunten werd aanvullende literatuur verzameld. De discussiepunten werden in de werkgroep besproken. Beleidskeuzes werden waar mogelijk onderbouwd door resultaten van wetenschappelijk onderzoek. Naast de wetenschappelijke onderbouwing was de praktische bruikbaarheid van de richtlijn een belangrijk aandachtspunt voor de leden van de werkgroep. Daarom werd gekozen voor de vorm van een stappenplan: een praktijkinstructie voor een gestructureerde beoordeling van een prikaccident.

Argumentatie en literatuurverwijzingen zijn opgenomen in de 'Toelichting en Verantwoording'.

De volgende organisaties hebben in 2006 bijgedragen aan de totstandkoming van de Landelijke Richtlijn Prikaccidenten:

De conceptrichtlijn werd voor commentaar voorgelegd aan bovengenoemde organisaties. Van alle genoemde organisaties werd schriftelijk commentaar ontvangen; dit werd in de richtlijn verwerkt. Op 21 november 2006 werd de richtlijn gepresenteerd aan de betrokken beroepsbeoefenaren en gepubliceerd op de website van het Centrum Infectieziektebestrijding. Actualisering van de richtlijn vindt plaats door een werkgroep van afgevaardigden van de betrokken organisaties.

Tussentijdse wijzigingen 2007-2017

Juni 2014: de termijn waarbinnen brononderzoek gedaan moet worden bij een laag risico is aangepast. Bij een laagrisicoaccident wordt bij voorkeur binnen 24 uur bij de bron HBsAg bepaald, bij een prikaccident op bijvoorbeeld vrijdagavond kan gewacht worden tot maandagochtend.

Oktober 2014: in deel 2 is onder stap 8 informatie opgenomen over declareerbare zorg.

1e Herziening 2017-2019
Tijdens de herziening in 2017-2019 is een werkgroep van experts driemaal bij elkaar gekomen waarbij, aan de hand van een aantal onderzoeksvragen die voortkwamen uit een knelpuntinventarisatie, de stand van zaken met betrekking tot de richtlijn is doorgenomen. De richtlijn is hierop aangepast.

Vraag na (bij voorkeur aan blootgestelde zelf) wanneer er wat precies gebeurd is en inspecteer de verwonding indien mogelijk. Maak aan de hand van de aard van het accident en de hoeveelheid overgedragen bloed (of andere mogelijk infectieuze lichaamsvloeistof) een globale inschatting van het risico op virusoverdracht: geen, laag of hoog (zie Tabel 1).

geen
risico op overdracht verwaarloosbaar/geen risico

risico op overdracht verwaarloosbaar/geen risico

risico op overdracht verwaarloosbaar/geen risico

geen maatregelen nodig

laag
risico op overdracht laag

risico op overdracht verwaarloosbaar

risico op overdracht verwaarloosbaar

alleen maatregelen
tegen HBV nodig

hoog
risico op overdracht hoog

risico op overdracht niet te verwaarlozen

risico op overdracht niet te verwaarlozen

maatregelen tegen
HBV, HCV en hiv nodig

Beoordeling van de aard van het accident

Als het accident geen of een verwaarloosbaar risico geeft op virusoverdracht hoeft het stappenplan niet verder doorlopen te worden.

Als het accident wel een risico op virusoverdracht geeft moet het stappenplan verder worden doorlopen.

Bij een hoogrisicoaccident zijn maatregelen nodig tegen HBV, HCV en hiv. Volg stap 2, t/m/ 8.

Bij een laagrisicoaccident zijn alléén maatregelen nodig tegen HBV. Volg stap 2, 3, 4, 7 en 8.

Als het tijdsinterval tussen het accident en de consultatie langer dan 72 uur tot 1 week zijn de maatregelen tegen hiv beperkt, na 1 week zijn ook de maatregelen tegen HBV beperkt. De stappen moeten wel worden doorlopen en naar kunnen uitgevoerd (bijvoorbeeld actieve vaccinatie HBV en nacontrole).

Overlevingsduur (duur dat virus infectieus blijft) buiten het lichaam van HBV, HCV en hiv in verschillende materialen, naalden e.d.

Hoewel het risico laag blijkt te zijn, is besmetting door gedroogd bloed niet uit te sluiten en moeten accidenten waarbij gecontamineerd materiaal (al dan niet in gedroogde vorm) het lichaam is binnengedrongen, door de verantwoordelijke arts per accident beoordeeld worden. Zie de toelichting in deel 3.

Op grond van vaccinatiestatus en anti-HBs-respons wordt onderscheid gemaakt tussen beschermden, ongevaccineerden en non-responders. Voor deze 3 groepen geldt een verschillend postexpositiebeleid.

Als de blootgestelde is tegen HBV zijn er ten aanzien van HBV geen verdere diagnostiek of maatregelen nodig.

Bij een hoogrisicoaccident moet het stappenplandoorlopen te worden met betrekking tot HCV en hiv. Volg stap 3, 4, 5, 6, 7 en 8.

Bij een laagrisicoaccident hoeft het stappenplan niet verder doorlopen te worden.

Als de blootgestelde onbeschermd is wordt het gehele stappenplan verder doorlopen. De maatregelen om HBV-infectie te voorkomen verschillen echter voor ongevaccineerden en non-responders, zie stap 4.

Stap 3: Achterhalen van de serostatus van de bron

Vanwege de consequenties voor het verdere beleid bij de blootgestelde is het van belang om duidelijkheid te hebben over de serostatus van de bron. Stel daarom al het mogelijke in het werk om de bron te achterhalen.

Als de bron geen toestemming geeft voor bloedafname kan in bijzondere omstandigheden op bevel van de Officier van Justitie een machtiging voor gedwongen bloedafname afgegeven worden. Zie hiervoor de toelichting in deel 3.

De uitslagen van de cito-testen voor HBsAg en/of hiv zijn de basis voor het postexpositiebeleid. Er hoeft niet gewacht te worden op een confirmatietest (in de regel binnen een week bekend). Zie de toelichting in deel 3.

Hiervan kan worden afgeweken als de verantwoordelijke arts oordeelt dat eerdere testuitslagen toch als indicator voor de huidige infectiestatus van een bron gebruikt mogen worden. Een dergelijke beslissing moet gedocumenteerd worden. Bij een bron die bekend is met HBV-, HCV- of hiv-infectie, en die hiervoor behandeld is of wordt, moet met de behandelaar overlegd worden of de bron nog als infectieus moet worden beschouwd. De behandelaar kan inschatten of de in het verleden geteste viral load nog betrouwbaar is (duur behandeling, consistentie niet-detecteerbare viral load, therapietrouw van de patiënt etc.).

Wanneer er echt geen materiaal bij de bron kan worden afgenomen en er is een eerder afgenomen bloedmonster van de bron voor onderzoek beschikbaar, kan dit mogelijk tot een half jaar na afname als bronbloed getest worden, tenzij de bron behoort tot een groep met een verhoogd risico (zie tabel 2). In Nederland is de kans op een seroconversie bij iemand die niet tot een groep met een verhoogd risico behoort verwaarloosbaar klein, zeker als hiertoe anamnestisch geen aanleiding is geweest. De verantwoordelijke arts besluit of een beschikbaar bloedmonster van de bron als bronbloed kan dienen (en de uitslagen als indicator voor de huidige infectiestatus van de bron).

Wanneer de bron niet beschikbaar is of niet instemt met het onderzoek, of als de uitslag niet tijdig bekend is, kan op grond van de beschikbare gegevens een inschatting gemaakt worden of de bron behoort tot een groep met een verhoogd risico voor HBV-, HCV- of hiv-infectie (zie tabel 2).

Bij een laagrisicoaccident wordt bij voorkeur binnen 24 uur en in het weekend uiterlijk de eerstvolgende werkdag (maar altijd binnen 72 uur) bij de bron een HBsAg-bepaling verricht.

Als de bron niet beschikbaar is of onbekend is, of niet instemt met het onderzoek, of het aanwezige bronmateriaal is van onbekende herkomst, wordt bij een laagrisicoaccident de bron vanuit een pragmatisch oogpunt beschouwd als zijnde HBV-positief (zie tabel 3).

Stap 4: Maatregelen bij onbeschermden tegen hepatitis B

(Deze maatregelen gelden alleen voor blootgestelden die onbeschermd zijn tegen HBV door vaccinatie of eerder doorgemaakte infectie, zie stap 2)

Het is aanbevolen om voorafgaand aan de eerste handeling (passieve immunisatie of actieve vaccinatie) een bloedafname (zogenaamd nulserum) bij de blootgestelde af te nemen. Deze kan bewaard worden, maar het heeft soms de voorkeur deze cito te laten onderzoeken, bijvoorbeeld om eerdere infectie bij de blootgestelde uit te sluiten voordat de behandeling gestart wordt. Het wachten op een uitslag of het ontbreken van nulserum is echter nooit een reden om de start van behandeling uit te stellen (stap 7).

Postexpositieprofylaxe ter preventie van HBV-infectie

Zie ook tabel 3 en toelichting.

Bij een hoogrisicoaccident en een HBsAg-positieve bron (of een bron behorende tot een groep met verhoogd risico uit tabel 2 waarbij geen bloedonderzoek mogelijk is) moet met spoed en binnen 24 uur aan alle onbeschermden passieve immunisatie met hepatitis B-immunoglobuline (HBIg) gegeven worden, gecombineerd met gelijktijdige actieve immunisatie met een HBV-vaccin volgens schema 0-1-6 maanden. Behalve:

alle non-responders: zij ontvangen alleen passieve immunisatie door toediening van HBIg (2 doses met een maand tussenruimte) en krijgen geen actieve immunisatie.

Bij overige hoogrisicoaccidenten (en de bron behoort niet tot een groep met verhoogd risico uit tabel 2) moet binnen 24 uur met actieve immunisatie door vaccinatie volgens schema 0-1-6 maanden gestart worden. Behalve:

alle non-responders: zij ontvangen alleen passieve immunisatie door toediening van HBIg (2 doses met een maand tussenruimte) en krijgen geen actieve immunisatie;

personen met een verhoogde kans op non-respons op vaccinatie (bijvoorbeeld bij immuungecompromitteerden, leeftijd >40 jaar of hoge kans op non-compliance): naast actieve vaccinatie moet ook eenmalig HBIg worden toegediend.

Bij laagrisicoaccidenten wordt ongeacht de status van de bron alleen actieve immunisatie door vaccinatie volgens schema 0-1-6 maanden gestart, bij voorkeur binnen 24 uur en uiterlijk de eerstvolgende werkdag (maar altijd binnen 72 uur). Behalve:

bekende non-responders: zij ontvangen alleen passieve immunisatie, binnen 24 uur, door toediening van eenmalig HBIg en krijgen geen actieve immunisatie;

personen met een verhoogde kans op non-respons op vaccinatie (bijvoorbeeld bij immuungecompromitteerden, leeftijd >40 jaar of hoge kans op non-compliance): naast actieve vaccinatie kan ook eenmalig HBIg (binnen 24 uur) worden toegediend.

De dosering van HBIg is voor volwassenen 500 IE intramusculair, en voor kinderen 8 IE/kg intramusculair. Voor de werkzaamheid van immunoglobuline geldt: hoe sneller toegediend hoe beter, omdat immunoglobulinen alleen vrij virus in serum/lichaamsvocht neutraliseren en niet meer werkzaam zijn wanneer het virus een cel is binnengedrongen. Als het accident na meer dan 24 uur gemeld wordt, kan overwogen worden om alsnog HBIg toe te dienen tot maximaal 7 dagen na het accident.

Bij hoog- en laagrisicoaccidenten wordt 4 tot 8 weken na het toedienen van het laatste HBV-vaccin anti-HBs bepaald. Tegelijkertijd wordt anti-HBc en HBsAg bepaald om een infectie uit te sluiten (dit dient met informed consent te gebeuren). Als alleen passieve immunisatie heeft plaatsgevonden, moeten, 1 en 3 maanden na de laatste HBIg-toediening, HBsAg en anti-HBc worden bepaald.

Blootgestelden die HBsAg-positief blijken, worden naar een behandelaar verwezen voor verdere diagnostiek, behandeling en/of controle.

Het is aanbevolen om na een hoogrisicoaccident een bloedafname (zogenaamd nulserum) bij de blootgestelde af te nemen (stap 7). Vervolgens wordt bij de blootgestelde na 1 maand en na 3 maanden HCV-RNA bepaald. Als HCV-RNA-bepaling om praktische redenen niet mogelijk is, kan deze vervangen worden door tweemaal een anti-HCV-bepaling, namelijk op maand 3 en op maand 6 (en indien positief alsnog HCV-RNA).

Bij een laagrisicoaccident zijn er ten aanzien van HCV geen maatregelen nodig. Ook bij een positieve bron is de kans op transmissie van HCV bij een laagrisicoaccident verwaarloosbaar klein.

op hiv te laten onderzoeken om eerdere infectie bij de blootgestelde uit te sluiten voordat de behandeling gestart wordt. Het wachten op een uitslag of het ontbreken van nulserum is echter nooit een reden om de start van behandeling uit te stellen tot na de gestelde termijn na het accident).

een bewezen positieve bron met een detecteerbare viral load;

een bewezen positieve bron met een onbekende viral load;

PEP dient zo spoedig mogelijk gestart te worden, liefst binnen 2 uur na het accident, en uiterlijk tot 72 uur na het accident. Na deze termijn is het geven van PEP niet zinvol meer. Als de uitslag van het brononderzoek niet tijdig bekend is, kan, als de bron een hoog risico heeft op hivseropositiviteit, al met PEP gestart worden in afwachting van de uitslag. Overleg met de hivbehandelaar hoe de eerste dosis PEP-behandeling zo snel mogelijk kan worden gestart (bijvoorbeeld via een startpakket op de Spoedeisende hulp) en maak afspraken over verwijzing en controle. Voor informatie over behandeling met PEP en bijwerkingen zie de richtlijn HIV van de Nederlandse Vereniging van HIV behandelaren

Na het gebruik van PEP wordt bij de blootgestelde 4 maanden na het accident (3 maanden na het afronden van PEP) een reguliere hivscreeningstest uitgevoerd ( CDC 2013, DH 2008). Als er ondanks een PEP-indicatie geen PEP is gebruikt (bijvoorbeeld omdat het accident >72 uur heeft plaatsgevonden), kan 3 maanden na het accident controle met een reguliere hivscreeningstest plaatsvinden. Dit interval kan ook langer zijn als er redenen zijn voor een verhoogde kans op een verlate seroconversie (immuunsuppressie blootgestelde, HCV-co-infectie bij de bron).

Zie ook de toelichting in deel 3. Blootgestelden die bij nacontrole met hiv geïnfecteerd blijken te zijn, worden naar een behandelaar verwezen voor verdere diagnostiek, behandeling en/of controle.

Bij een hoogrisicoaccident met een bewezen positieve bron die bekend is met een niet-detecteerbare viral load (<200 copies HIV RNA/ml, gemeten in de afgelopen 0-12 maanden) is de kans op transmissie verwaarloosbaar klein. Er zijn, na overleg met de behandelaar, ten aanzien van hiv geen maatregelen nodig (BHIVA 2015, EAGA 2015).

Bij een hoogrisicoaccident en een bron met een laag risico op seropositiviteit waarbij geen bloedonderzoek mogelijk is, zijn er in principe ten aanzien van hiv geen maatregelen nodig.

Bij een laagrisicoaccident zijn er ten aanzien van hiv geen maatregelen nodig. Ook bij een positieve bron is de kans op transmissie van hiv bij een laagrisicoaccident verwaarloosbaar klein.

Voorafgaand aan het starten van een behandeling (vaccinatie, HBIg, PEP) en/of als er serologische nacontrole bij de blootgestelde plaatsvindt, wordt direct na het accident ook een nulserum afgenomen. Het heeft soms de voorkeur deze direct te onderzoeken voordat de behandeling gestart wordt. Het ontbreken van nulserum of het wachten op een uitslag is echter nooit een reden om de start van behandeling uit te stellen tot na de gestelde termijn. Als er bij de blootgestelde anamnestisch geen aanwijzingen zijn voor reeds bestaande infectie met HBV, HCV of hiv kan het nulserum bewaard worden, om zo nodig achteraf te onderzoeken of de blootgestelde reeds voor het accident geïnfecteerd was met HBV, HCV of hiv.

Het RIVM schat dat er per jaar gemiddeld sprake is van 25.000 tot 30.000 prikaccidenten, waarvan ca. 80% gerelateerd aan arbeid. Zie Prikaccidenten in de arbeidssituatie.

In het geval van beroepsgebonden accidenten is de werkgever verantwoordelijk voor een actueel en operationeel prikaccidentenprotocol. In dit protocol moet naast een goede medisch-technische afhandeling, ook de verantwoordelijkheid voor financiën en privacy duidelijk zijn beschreven. Voor meer informatie hierover en de juridische aspecten. Zie de toelichting in deel 3.

bijvoorbeeld spat-/bijtaccidenten waarbij bloed wordt doorgeslikt, of bij spatten op oogslijmvliezen, is desinfectie niet mogelijk en moet daarom achterwege blijven.

Er is gekozen voor een indeling van de accidenten in 3 risicocategorieën, corresponderend met de te nemen maatregelen.

Bij een hoogrisicoaccident zijn maatregelen nodig ter preventie van HBV, HCV en hiv.

Als er geen risico is op virusoverdracht zijn er geen maatregelen nodig.

Uitgangspunt bij de risico-indeling naar aard van de blootstelling is het bloedvolume dat via het accident van de bron naar de blootgestelde wordt overgedragen. Een dikke holle naald gebruikt voor venapunctie heeft een grotere diameter (uitgedrukt in Gauge) en bevat meer bloed dan een dunne subcutaan gebruikte injectienaald waarmee insuline werd ingespoten. De absolute hoeveelheid virus die via het accident wordt overgedragen, is niet alleen gerelateerd aan het overgedragen bloedvolume, maar ook aan de concentratie van het virus in het bloed. Deze concentratie is verschillend voor HBV, HCV en hiv, en ook afhankelijk van bronfactoren zoals stadium van infectie en al dan niet ingestelde behandeling. Bij een zelfde overgedragen bloedvolume is de kans op infectie met HBV vele malen groter dan de kans op infectie met HCV of hiv. Dit wordt weerspiegeld in de geadviseerde maatregelen, die per virus gespecificeerd zijn.

In onderstaande tabel wordt de orde van grootte van het risico op infectie na blootstelling aan een bewezen positieve bron weergegeven.

Bij prikaccidenten met injectienaalden wordt onderscheid gemaakt tussen accidenten met en zonder zichtbaar bloed van de bron. Onder 'zichtbaar bloed van de bron' wordt verstaan: zichtbaar bloed aan de naald, zichtbaar bloed in de spuit en zichtbaar bloed vanuit de injectiewond bij de bron. Accidenten waarbij getwijfeld wordt over de aanwezigheid van zichtbaar bloed worden ingedeeld bij 'met zichtbaar bloed'.

Glucosenaald of lancet

De risico-inschatting voor HBV, HCV en hiv met glucosenaaldjes of zgn. lancetten (niet-holle wegwerpnaaldjes gebruikt om een klein gaatje in de huid van de vinger te prikken) is afhankelijk van de dikte van de naald en de wijze waarop de vingerprik wordt uitgevoerd. Lancetten kunnen verschillen in lengte (in mm) en dikte (in G/gauge; hoe hoger de G, hoe dunner het naaldje). Ze worden om bloed te prikken meestal gebruikt met een prikpen. De meeste prikpennen zijn op verschillende dieptes instelbaar, prikken nauwkeurig en snel, en werken tegenwoordig vaak met zeer dunne naaldjes (≥27 Gauge) waarbij bloed pas zichtbaar wordt na drukken. Bij een verwonding door een lancet (≥27 Gauge) in een prikpen wordt het risico voor hiv en HCV als verwaarloosbaar klein beschouwd. Er zijn alleen maatregelen tegen HBV nodig.

Echter, soms wordt een druppel bloed verkregen door met een losse holle naald of lancet in de vinger te prikken. Hierbij is de grootte en diepte en het prikgat minder goed te bepalen. Bij een verwonding door een losse, gebruikte holle naald (<27 Gauge) of een losse, gebruikte lancet of een lancet in de prikpen met een dikte <27 Gauge wordt het risico als hoog ingeschat en zijn er maatregelen tegen HBV, HCV en hiv nodig.

De CDC doet wel een uitspraak over overlevingsduur, maar hun onderbouwing komt niet altijd overeen met andere bronnen (zie CDC hepatitis B- en C information 2015, CDC hiv transmission 2018, Thompson 2003 en Haber 2007). Algemeen wordt gesteld dat de overleving voor hiv korter is dan van voor HBV en HCV. Bij hiv lijkt het infectierisico al na enkele uren buiten het lichaam laag. Bij HBV en HCV moet toch rekening gehouden worden dat het virus minimaal 1 week buiten het lichaam in gedroogde vorm infectieus kan blijven en in vloeibare vorm langer.

Advies: Hoewel het risico laag is, kan besmetting door gedroogd bloed niet worden uitgesloten. Accidenten waarbij gecontamineerd materiaal (al dan niet in gedroogde vorm) het lichaam is binnengedrongen moet door de verantwoordelijke arts per accident beoordeeld worden. Bovenstaande tijden kunnen dus alleen als richttijd dienen.

In de mondzorg wordt met diverse scherpe voorwerpen gewerkt, waarbij het vaak niet duidelijk is of er zichtbaar bloed aan het voorwerp aanwezig is. Zekerheidshalve wordt blootstelling aan instrumentarium in de mondzorgpraktijk als hoog risico gezien. Echter kan hier per situatie van worden afgeweken. De reden dat bij een verdovingsnaald in de mondzorg altijd nagevraagd moet worden of er bloed in de carpule zichtbaar is, heeft te maken met de aspirerende (zuigende) werking ervan, waarmee de behandelaar kan controleren dat hij/zij geen verdovingsmiddel in een bloedvat spuit. Als er bloed in de huls/carpule zit, wordt het accident als hoog risico geclassificeerd omdat de naald in aanraking is geweest met bloed van de patiënt.

Toelichting bij stap 2: Achterhalen van de hepatitis B-immuunstatus van de blootgestelde

Wanneer blijkt dat de blootgestelde eerder een HBV-infectie heeft doorgemaakt (= anti-HBc-positief en HBsAg-negatief) of nog een actieve HBV-infectie heeft (= anti-HBc-positief en HBsAg-positief, zgn. drager), zijn aanvullende maatregelen ter preventie van HBV niet nodig. Dit is onafhankelijk van het wel of niet kunnen aantonen van anti-HBs. Anti-HBs zakt in de regel weg, in de loop der jaren. Hoewel een geïsoleerde anti-HBc ook kan berusten op een fout-positieve anti-HBc-testuitslag (grove schatting: 1 op de 500 geteste personen, Zaaijer, Sanquin, mondelinge informatie dec 2018) wordt dit risico te klein geacht om aanvullende maatregelen aan te bevelen. Zie ook bijlage 4 van de LCI-richtlijn hepatitis B.

Een blootgestelde die slechts 1 HBV-vaccinatie heeft gehad, wordt altijd als onbeschermd beschouwd.

Een blootgestelde die 2 vaccinaties heeft gehad, maakt zijn vaccinatieserie in principe volgens het oorspronkelijke schema af. Na het prikaccident wordt cito anti-HBs bepaald. Bij een anti-HBs <10 IU/l wordt de blootgestelde als mogelijke non-responder beschouwd en wordt HBIg toegediend.

Bij een blootgestelde die ooit al volledig is gevaccineerd, maar waarbij geen titer is bepaald, wordt na het prikaccident cito anti-HBs bepaald. Bij een anti-HBs <10 IU/l wordt de blootgestelde als mogelijke non-responder beschouwd en wordt HBIg toegediend. Tegelijkertijd kan een boostervaccinatie met HBV-vaccin gegeven worden.

In deze richtlijn wordt iedereen (ongeacht leeftijd en/of datum waarop vaccinatie plaatsvond) die na 2 of 3 HBV-vaccinaties een anti-HBs-titer <10 IU/l heeft als een mogelijke non-responder beschouwd en wordt HBIg toegediend (bij een laagrisicoaccident 1 dosis HBIg, bij een hoogrisicoaccident 2 doses HBIg met een maand tussenruimte).

In het kader van de Wet op de geneeskundige behandelingsovereenkomst (WGBO) is voor serologisch onderzoek van de bron informed consent (vastgelegd conform de lokale afspraken) noodzakelijk. In het gesprek met de bron dient duidelijk vermeld te worden dat de blootgestelde de uitslag van het bloedonderzoek zal kunnen afleiden uit het al dan niet instellen van maatregelen. Zie bijlage IV voor een informed consent verklaring.

Op grond van de WGBO heeft een patiënt ook het recht om van medische onderzoeken af te zien of om uitslagen daarvan niet te vernemen als hij dat niet wil.

Het aantonen van HBV-, HCV- of hiv-infectie kan voor een bronpatiënt naast medische ook vergaande psychosociale consequenties hebben, wat een reden kan zijn om de uitslag van het bloedonderzoek niet te willen weten. Gezien de huidige behandelmogelijkheden en het risico op verspreiding van de ziekte naar zijn omgeving is het gewenst om de bron er van te overtuigen dat het beter is om de uitslag wel te vernemen en vervolgens adequate maatregelen te nemen.

Er doen zich situaties voor waarbij de bron wel beschikbaar is voor bloedonderzoek maar deze tijdelijk of permanent niet in staat is tot het verlenen van informed consent.

Het wordt niet zinvol geacht om alle patiënten voorafgaand aan een operatie onder narcose reeds om informed consent te vragen voor brononderzoek in geval van een prikaccident. Hierdoor zouden vele patiënten onnodig belast worden in voor hen toch al stressvolle omstandigheden. Uiteraard worden de bron en/of zijn vertegenwoordiger achteraf, als de patiënt weer aanspreekbaar is, alsnog op de hoogte gesteld van een eventueel bloedonderzoek, waarbij de patiënt moet geïnformeerd worden over het recht de uitslag niet te weten.

Bij het testen van een bron kunnen 3 types test een rol spelen:

De sneltest is een test die men handmatig ter plekke kan uitvoeren zonder apparatuur, met in de regel zeer snel testresultaat. Gevoeligheid en specificiteit zijn in het algemeen iets minder dan een reguliere screeningstest. Confirmatie-onderzoek van niet-negatieve uitslagen (dubieus of positief) is altijd noodzakelijk.

De reguliere screeningstest betreft een routinematige, volledig geautomatiseerde serologische screeningstest op aanwezigheid van HBsAg voor HBV-screening; hiv-p24-antigeen en hiv-antistoffen (een zgn. combotest) voor hivscreening; of HCV-antistoffen voor HCV-screening. Confirmatie-onderzoek van niet-negatieve uitslagen (dubieus of positief) is altijd noodzakelijk.

De confirmatietest betreft specialistisch aanvullend onderzoek dat nodig is om een testresultaat, verkregen met sneltest of met reguliere screeningstest, te bevestigen of te ontkrachten. Het kan bijvoorbeeld gaan om PCR- of immunoblottests.

Bij een hoogrisicoaccident moet de bepaling altijdcito uitgevoerd te worden omdat dan bij een positieve uitslag binnen 24 uur HBIg toegediend moet worden.

Een positieve HBsAg-uitslag (sneltest of reguliere test) moet de eerstvolgende werkdag bevestigd worden met confirmatie-onderzoek.

Met een negatieve HBsAg-sneltest wordt het onnodig toedienen van immuunglobuline voorkomen. Na een negatieve HBsAg-sneltest moet het onderzoek aan de bron binnen 72 uur met een reguliere HBsAg-test herhaald worden.

Bij een laagrisicoaccident wordt bij voorkeur binnen 24 uur en in het weekend uiterlijk de eerstvolgende werkdag (maar altijd binnen 72 uur) bij de bron een HBsAg-bepaling verricht. Brononderzoek kan soms bij een laagrisicoaccident vanuit een pragmatisch oogpunt achterwege blijven bijvoorbeeld als de blootgestelde ongeacht de uitkomst van het onderzoek zal starten met actieve vaccinatie tegen HBV, bijvoorbeeld bij een beroepsrisico of in het kader van het programma HBV-risicogroepen.

Hiv-onderzoek bij de bron gebeurt bij voorkeur met een reguliere screeningstest. Deze bepaling dient altijd cito uitgevoerd te worden zodat bij een positieve uitslag binnen 2 uur na het accident met PEP gestart kan worden. Confirmatie-onderzoek is altijd noodzakelijk.

Een positieve hivscreeningstest moet altijd bevestigd worden met confirmatie-onderzoek. Dit moet al op de eerstvolgende werkdag geschieden, als daarmee achteraf nodeloos gestarte PEP beëindigd kan worden.

Als het logistiek niet haalbaar is om binnen 2 uur een hivscreeningstest te verrichten kan eerst een hivsneltest worden uitgevoerd. Dit vergemakkelijkt de overweging om al dan niet te starten met PEP. Confirmatie-onderzoek is altijd noodzakelijk.

Bij een negatieve hivsneltest moet het onderzoek aan de bron met een reguliere screeningstest (zijnde een combotest) herhaald worden, zodat bij een eventueel fout-negatief testresultaat van de sneltest toch nog tijdig gehandeld kan worden. Dit moet binnen 72 uur na het accident bekend zijn.

Een positieve hivsneltest moet altijd met confirmatie-onderzoek bevestigd worden. Dit moet al op de eerstvolgende werkdag geschieden als daarmee achteraf nodeloos gestarte PEP beëindigd zou kunnen worden.

Als de uitslag van het brononderzoek niet tijdig bekend is dient na een hoogrisicoaccident met een bron met een hoog risico op seropositiviteit toch met PEP gestart te worden.

Bij een bron die bekend is met een hiv-infectie en hiervoor behandeld wordt moet met de behandelaar overlegd worden of de bron nog als infectieus moet worden beschouwd en aanvullend onderzoek naar de viral load geïndiceerd is.

Bij een niet detecteerbare viral load (<200 copies HIV RNA/ml) is er geen indicatie voor het geven van PEP, omdat aangetoond is dat de transmissiekans dan verwaarloosbaar klein is. ( BHIVA 2015). Er is discussie of dit ook geldt bij uitzonderlijke accidenten waarbij aangenomen mag worden dat in de naald hoge aantallen lymfocyten zouden kunnen zitten met daarin latent aanwezig celgebonden hiv-DNA, bijvoorbeeld bij diepe weefselbiopten met bredere naalden. Het eventueel dan aanwezige risico is zuiver theoretisch, en er zijn geen case reports beschreven waarbij hiv is overgedragen als de bron een niet detecteerbare viral load had.

Echter, omdat het serologische anti-HCV-window relatief lang is, kan daarom overwogen worden na blootstelling aan een HCV-seronegatieve, maar HCV-hoogrisicobron de blootgestelde toch na 3 maanden te testen op HCV-infectie, met een HCV-RNA-test.

Als de bron niet beschikbaar is voor serologisch onderzoek wordt, bij een hoogrisicoaccident, het beleid ten aanzien van HBV, HCV en hiv bepaald door de inschatting of de bron tot een groep met een verhoogd risico voor deze infecties behoort. De mogelijke nadelen van postexpositieprofylaxe met HBIg of PEP moeten worden afgewogen tegen de voordelen. Als de bron niet tot een groep met een verhoogd risico voor HBV, HCV of hiv behoort wordt de kans op infectie ten gevolge van het prikaccident zo klein geacht dat het toedienen van een bloedproduct als HBIg of het toedienen van antiretrovirale middelen niet gerechtvaardigd zijn.

Op grond van de beschikbare gegevens wordt nagegaan of de bron behoort tot een van de in tabel 2 genoemde groepen. De tabel is indicatief, raadpleeg bij twijfel de meest recente informatie op:

Voor eerste generatie migranten geboren in niet-westerse landen kan de volgende geografische indeling worden gebruikt:

Voor worden groepen afkomstig uit landen met een HBsAg-prevalentie ≥2% (conform intermediair en hoogendemische gebieden volgens WHO) als hoogrisicogroep beschouwd. Zie de website van CDC.
Na een hoogrisicoaccident met een niet tijdig te testen bron uit deze categorie is naast HBV-vaccinatie ook HBIg geïndiceerd, bij een bron uit een laagrisicogroep wordt dan volstaan met alleen HBV-vaccinatie.

Voor hiv worden groepen met een hivprevalentie ≥10% (Borleffs 2001) als groep met een verhoogd risico beschouwd. De prevalenties kunnen binnen risicogroepen verschillen. Deze verschillen onder andere tussen regio's, leeftijdsgroepen en stedelijk en niet-stedelijk gebied. Om deze reden moeten zoveel mogelijk gegevens van de bron worden verzameld en vergeleken met regio specifieke gegevens om een zo optimaal mogelijke schatting te maken.
Na een hoogrisicoaccident met een niet tijdig te testen bron uit deze categorie wordt PEP aanbevolen.

Toelichting bij stap 4: Maatregelen bij onbeschermden tegen hepatitis B

Er zijn 2 opties voor postexpositieprofylaxe ter preventie van HBV-infectie:

Post-expositie-vaccinatie geeft niet meteen bescherming, het duurt enige tijd voor de immuunrespons van de blootgestelde op gang komt.

Omdat bij alleen vaccinatie (zonder HBIg) de bescherming geheel afhankelijk is van de respons op vaccinatie wordt hier bij voorkeur binnen 24 uur na het accident met de vaccinatie gestart. Bij een laagrisicoaccident hoeft dit niet met spoed en kan in het weekend met de start van de vaccinatie gewacht worden tot de eerstvolgende werkdag, maar rekening houdend met weekend en feestdagen binnen 72 uur na het accident. De uiterlijke termijn is binnen 7 dagen.

De bescherming van HBIg is slechts tijdelijk. HBIg heeft een halfwaardetijd van 3 weken, wordt in het lichaam geleidelijk afgebroken, en beschermt slechts voor een paar maanden. Als de titer daalt (anti-HBs <10 IE/l), is iemand weer vatbaar voor infecties.

Bij bekende non-responders wordt daarom in geval van een hoogrisicoaccident HBIg na 1 maand herhaald. Overige blootgestelden worden in aanvulling op eenmalige HBIg actief gevaccineerd.

Een dubbele dosis direct na accident geeft verlenging van de bescherming met 1 halfwaardetijd, een tweede dosis een maand na de eerste geeft iets langere tijd bescherming tegen een beginnende infectie.

Controle vindt plaats om de respons op vaccinatie te meten en eventuele infectie bij de blootgestelde uit te sluiten.

Toediening van HBIg kan interfereren met anti-HBs-bepaling na de oorspronkelijke vaccinatieserie. Stel deze uit tot ten minste 3 maanden na de laatste HBIg-toediening.

De halfwaardetijd van HBIg is 3 tot 4 weken. Bij meting van anti-HBs kort na toediening van HBIg worden passieve antistoffen gemeten en geen langdurige (actieve) immunisatie.

Als alleen passieve immunisatie (zoals bij een bekende non-responder) heeft plaatsgevonden moeten, 1 en 3 maanden na de laatste HBIg-toediening, HBsAg en anti-HBc worden bepaald om infectie ten gevolge van het accident uit te sluiten.

Toelichting bij stap 5: Maatregelen ten aanzien van hepatitis C

Controle om infectie bij de blootgestelde uit te sluiten vindt plaats op 1 en 3 maanden na het hoogrisicoaccident, door HCV-RNA bepaling. HCV-RNA-bepaling heeft de voorkeur boven anti-HCV-bepaling omdat deze test gevoeliger is, sneller uitsluitsel biedt, en niet afhankelijk van de immuunrespons van de verwonde. Als om praktische redenen HCV-RNA-bepaling niet mogelijk is, bijvoorbeeld wegens kosten (eigen risico patiënt; HCV-RNA is duurder dan anti-HCV), kan anti-HCV-bepaling worden verricht. Omdat anti-HCV een window-fase kent van 8 tot 10 weken, vindt anti-HCV-bepaling op een later tijdstip plaats, namelijk 3 en 6 maanden na het accident (en indien positief alsnog HCV-RNA).

Het verschil in tijd heeft geen consequenties voor het beleid omdat het vroeg aantonen van infectie geen meerwaarde heeft. Behandeling wordt pas na de acute fase gestart. HCV-RNA is als regel al in de eerste maand na een infectie aantoonbaar en blijft enige maanden op een hoog niveau positief, maar kan ten gevolge van de daaropvolgende immuunreactie 3 tot 6 maanden na de infectie tijdelijk of permanent dalen. (Bowen 2005) Met de mogelijkheid van een permanente (spontane) klaring dient dus rekening gehouden te worden. Indien de eerste HCV-RNA-bepaling positief is, wordt direct doorverwezen naar een hepatoloog voor verdere diagnostiek en eventueel behandeling. Indien de eerste HCV-RNA-bepaling op 1 maand negatief is, vindt 3 maanden na het accident opnieuw HCV-RNA-bepaling plaats.

In een Italiaans onderzoek werden ruim 4400 besmettingsaccidenten met een HCV-positieve bron geëvalueerd. In 14 gevallen trad bij de blootgestelde seroconversie op. Seroconversie trad op bij diepe verwondingen met bloedhoudende naalden of instrumenten. Geen enkel van de circa 750 accidenten met intramusculair of subcutaan gebruikte injectienaalden leidde tot seroconversie (De Carli 2003).

In een Europees case-control-onderzoek werden 60 cases die na een besmettingsaccident met HCV-positieve bron seroconversie doormaakten, vergeleken met 204 controles die niet seroconverteerden. De cases hadden allemaal een prikaccident doorgemaakt (percutaan), terwijl bij ruim 15% van de controles de blootstelling via slijmvliezen was. Intravasale procedures met een holle naald, diepe verwonding en mannelijk geslacht van de blootgestelde bleken risicofactoren (Yazdanpanah 2005).

Toelichting bij stap 6: Maatregelen ten aanzien van hiv

Voor keuze van middelen voor PEP en de mogelijke bijwerkingen wordt verwezen naar Hoofdstuk 16: transmissiemanagement van de Nederlandse Richtlijn HIV (NVHB 2018).

De kans op hivseroconversie na een prikaccident is zeer klein. In de Verenigde Staten werden tot 2001 57 gedocumenteerde en 138 mogelijke hivseroconversies gemeld ten gevolge van prikaccidenten in de werksfeer, terwijl er jaarlijks meer dan 300.000 prikaccidenten worden gemeld (Gerberding 2003).

In een internationaal case-control-onderzoek werden 33 cases die na een prikaccident met een hivpositieve bron seroconverteerden vergeleken met 665 controles die niet seroconverteerden. Risicofactoren voor seroconversie waren diepe verwonding, een instrument dat zichtbaar verontreinigd was met bloed van de bron, een naald die bij de bron in een vene of arterie was geplaatst en een bronpatiënt in het terminale stadium (Cardo 1997). Op grond van deze gegevens wordt follow-up bij een laagrisicoaccident niet zinvol geacht. Met de blootgestelde wordt besproken dat het risico op transmissie van hiv in de praktijk verwaarloosbaar klein is en dat er daarom geen verdere maatregelen nodig zijn. Als de blootgestelde desondanks ongerust blijft, kan men, op psychosociale gronden, serologische controle overwegen of eventueel het uitvoeren van brononderzoek als de bron bekend is.

Toelichting bij stap 7: Afname nulserum bij blootgestelde

Uit juridisch oogpunt is het in verband met aansprakelijkheid en schadevergoeding van belang om aan te tonen dan wel uit te sluiten dat een na het accident aangetoonde infectie door het accident werd veroorzaakt. Een nulserum kan hierbij behulpzaam zijn. De blootgestelde dient met het afnemen en bewaren van een nulserum in verband met aansprakelijkheidskwesties uiteraard wel in te stemmen. Een negatief nulserum bewijst dat de blootgestelde vóór het accident nog niet geïnfecteerd was. Daarmee staat echter nog niet vast dat het accident de oorzaak van de infectie is. Het is daarom niet zinvol om bij een accident waarbij er geen risico is op infectie en er dientengevolge om medische redenen ook geen serologische nacontrole plaatsvindt een nulserum af te nemen. Wel dient elke beoordeling van een prikaccident zorgvuldig geregistreerd te worden, ook als er geen maatregelen uit voortvloeien.

Toelichting bij stap 8: Voorlichting en preventie van verdere verspreiding

In beginsel komen al de kosten (diagnostiek en behandeling en eventuele nazorg) voor rekening van de werkgever. Hierover dienen er afspraken te worden gemaakt tussen de werkgevers en werknemers. Verder, op grond van de financiële afwikkeling, zou een werkgever (indirect) kennis kunnen verkrijgen van de medische toestand van de werknemer. Dit is verboden. Dit betekent dat ook de financiële afwikkeling geanonimiseerd moet worden.

Hiervoor zijn er in de praktijk verschillende werkvormen:

Een werkgever huurt een extern bedrijf in, gespecialiseerd in afhandeling van prikaccidenten.

Indien het een interne arbodienst van een medische instelling betreft, moet er sprake zijn van een strikte scheiding tussen het medisch elektronisch patiëntengegevensdossier en het elektronisch personeelsdossier.

Er dienen goede afspraken te worden gemaakt over de communicatie. Belangrijk is dat een ter zake deskundige arts de regie voert en dat er duidelijke afspraken worden gemaakt over wat er wel en niet gecommuniceerd wordt. Als regel geldt dat een werkgever nooit inzage krijgt in de medische personeelsgegevens. Eventueel kan een werkgever hierover advies inwinnen bij een privacy-specialist.

Deze paragraaf heeft betrekking op situaties waarin er sprake is van een werkgever-werknemer-relatie. In deze paragraaf een kort overzicht van de relevante wetsartikelen uit het Arbeidsomstandighedenbesluit en het burgerlijk wetboek. Er wordt niet ingegaan op andere vigerende wetgeving, zoals: privacy, WGBO, WKKGZ, aansprakelijkheid, etc.

Volgens het Arbeidsomstandighedenbesluit zijn werkgevers verplicht zorg te dragen voor veilige en gezonde arbeidsomstandigheden. Dit is o.a. vastgelegd het Arbeidsomstandighedenbesluit (Artikel 3.1) en het burgerlijk wetboek Burgerlijk wetboek (Artikel 7.658). Daarbij geldt de regeling ook voor organisaties die met vrijwilligers werken. Ook een vrijwilligersorganisatie is verplicht zorg te dragen voor veilige en gezonde arbeidsomstandigheden (Burgerlijk wetboek, Artikel 7.658, lid 4).

Werkgever zijn verplicht de risico's goed in kaart te brengen. Dit middels een risico-inventarisatie en evaluatie en dit te vertalen in passend beleid (Arbeidsomstandighedenbesluit, artikel 4.85). In het kader van blootstelling aan HBV, HCV en hiv betekent dit een adequaat prikaccidentenbeleid, inclusief (psychosociale) nazorg. Hiervoor kan er gebruik worden gemaakt van de Biologische-arbeid hygiënische systematiek. Onderdelen die in de risico-inventarisatie en evaluatie minimaal aan bod moeten komen zijn:

HBV, HCV en hiv zijn geclassificeerd als klasse 3 (Arbeidsomstandighedenbesluit, artikel 4.84). Dit betekent dat als er sprake is van een onverhoopt bewezen werkgerelateerde besmetting dit gemeld moet worden bij de inspectie van Sociale Zaken en Werkgelegenheid (SZW). (Arbeidsomstandighedenbesluit, artikel 9). Ook dient dit gemeld te worden als beroepsziekte, casecodes S402 ( HBV), S403 ( HCV), S410 (hiv), door de bedrijfsarts (Arbeidsomstandighedenbesluit, artikel 9, lid 3). Zie hiervoor de NCVB registratierichtlijnen HBV en C. Als er sprake is van bijwerkingen door de behandeling, bijvoorbeeld door de antiretrovirale post-expositie-behandeling, kan dit eveneens gemeld worden als een beroepsziekte (casecode A669) Zie Beroepsziekten.nl.

De onzekerheid over wel of niet geïnfecteerd te zijn na een prikaccident kan bij een werknemer aanleiding geven tot stress en in sommige gevallen (gedeeltelijke) arbeidsongeschiktheid. Om onnodig verzuim te voorkomen betekent dit in sommige gevallen (ook bij een niet-hoogrisicoaccident) laagdrempelige bronbepaling.

Als de bron niet achterhaald kan worden, of er geen toestemming is gegeven door de bron, kan een nulmonster bij de blootgestelde/werknemer worden afgenomen. Dit om eventuele pre-existente seropositiviteit uit te sluiten en ter documentatie van een eventuele seroconversie.

NB: Zie de PDF van de Richtlijn (onder Downloads) voor een printversie van onderstaand formulier.

Serologische bepalingen hepatitis B, hepatitis C en hiv

Ondergetekende, de heer / mevrouw ...........................................................................

verklaart toestemming te geven dat bij hem / haar de volgende virustesten worden bepaald en dat de uitslagen bekend worden gemaakt aan blootgestelde.

Elke test afzonderlijk aankruisen en paraferen:

Ik wil de uitslag van deze testen WEL / NIET weten.

Handtekening betrokkene of vertegenwoordiger:

...............................................................

Handtekening aanvragend arts:

...............................................................

De werkgever zorgt voor de veiligheid en de gezondheid van de werknemers inzake alle met de arbeid verbonden aspecten en voert daartoe een beleid dat is gericht op zo goed mogelijke arbeidsomstandigheden, waarbij hij, gelet op de stand van de wetenschap en professionele dienstverlening, het volgende in acht neemt:

de inrichting van de arbeidsplaatsen, de werkmethoden en de bij de arbeid gebruikte arbeidsmiddelen alsmede de arbeidsinhoud worden zoveel als redelijkerwijs kan worden gevergd aan de persoonlijke eigenschappen van werknemers aangepast.

1. Van de leden 1 en 2 en van hetgeen titel 3 van Boek 6, bepaalt over de aansprakelijkheid van de werkgever kan niet ten nadele van de werknemer worden afgeweken.

2. Hij die in de uitoefening van zijn beroep of bedrijf arbeid laat verrichten door een persoon met wie hij geen arbeidsovereenkomst heeft, is overeenkomstig de leden 1 tot en met 3 aansprakelijk voor de schade die deze persoon in de uitoefening van zijn werkzaamheden lijdt. De kantonrechter is bevoegd kennis te nemen van vorderingen op grond van de eerste zin van dit lid.

1. De afdelingen 1 tot en met 8 van dit hoofdstuk zijn niet van toepassing op biologische agentia.

2. In deze afdeling wordt verstaan onder:

biologische agentia: al dan niet genetisch gemodificeerde micro-organismen, celculturen en menselijke endoparasieten die een infectie, allergie of toxiciteit kunnen veroorzaken;

celcultuur: het kunstmatig kweken van cellen van meercellige organismen;

micro-organisme: een cellulaire of niet-cellulaire microbiologische entiteit met het vermogen tot vermenigvuldiging of tot overbrenging van genetisch materiaal;

richtlijn: richtlijn nr. 2000/54/EG van het Europees Parlement en de Raad van de Europese Unie van 18 september 2000 (Pb EG L 262) betreffende de bescherming van de werknemers tegen de risico's van blootstelling aan biologische agentia op het werk (zevende bijzondere richtlijn in de zin van artikel 16, lid 1, van richtlijn nr. 89/391/EEG.

Voor de toepassing van deze afdeling worden biologische agentia in de volgende categorieën onderscheiden:

categorie 1: een agens waarvan het onwaarschijnlijk is dat het bij de mens een ziekte kan veroorzaken;

categorie 2: een agens dat bij de mens een ziekte kan veroorzaken en een gevaar voor de veiligheid en de gezondheid van de werknemers kan opleveren, maar waarvan het onwaarschijnlijk is dat het zich onder de bevolking verspreidt, terwijl er gewoonlijk een effectieve profylaxe of behandeling bestaat;

categorie 3: een agens dat bij de mens een ernstige ziekte kan veroorzaken en een groot gevaar voor de veiligheid en de gezondheid van de werknemers kan opleveren en waarvan er een kans is dat het zich onder de bevolking verspreidt, terwijl er gewoonlijk een effectieve profylaxe of behandeling bestaat;

categorie 4: een agens dat bij de mens een ernstige ziekte veroorzaakt en een groot gevaar voor de veiligheid en de gezondheid van de werknemers oplevert en waarvan het zeer waarschijnlijk is dat het zich onder de bevolking verspreidt, terwijl er gewoonlijk geen effectieve profylaxe of behandeling bestaat.

De beoordeling, bedoeld in het eerste lid, wordt regelmatig herzien, in ieder geval telkens wanneer er een wijziging plaatsvindt in de omstandigheden die van invloed kunnen zijn op de blootstelling van werknemers aan biologische agentia.

Het in het eerste lid bedoelde register wordt ten minste tien jaar na de laatste blootstelling of mogelijke blootstelling bewaard.

1. Iedere werknemer die is of kan worden blootgesteld aan biologische agentia wordt, in aanvulling op artikel 18 van de wet in de gelegenheid gesteld bij de aanvang van de arbeid waarbij blootstelling kan ontstaan, een arbeidsgezondheidskundig onderzoek te ondergaan.

2. Voor zover mogelijk worden aan iedere werknemer die nog niet immuun is voor de biologische agentia waaraan hij is of kan worden blootgesteld, doeltreffende vaccins ter beschikking gesteld. Zie ook gezondheidsraadadvies: werknemers en infectieziekten - criteria voor vaccinatie.

In aanvulling op wordt bij de risico-inventarisatie en -evaluatie van gevaren, verbonden aan andere dan microbiologisch diagnostische arbeid in de gezondheidszorg en in de diergeneeskunde, aandacht besteed aan:

de onzekerheid omtrent de aanwezigheid van biologische agentia en de daaraan verbonden gevaren bij patiënten of dieren en in monsters of materiaal van patiënten of dieren;

Bij de in het eerste lid bedoelde arbeid worden ter bescherming van de veiligheid en de gezondheid van de betrokken werknemers doeltreffende maatregelen genomen. Deze bestaan in ieder geval uit:

het opstellen en bekend maken van ontsmettings- en desinfectieprocedures aan de betrokken werknemers;

het opstellen en bekend maken van procedures voor een veilige omgang met en verwijdering van met biologische agentia besmet afvalmateriaal;

het ter beschikking stellen van een medisch hulpmiddel met ingebouwd veiligheids- en beschermingsmechanisme, als er gevaar is voor letsel of infectie door een scherp medisch hulpmiddel;

het verbod op het terugzetten van doppen op injectienaalden.

De persoon, bedoeld in artikel 14, eerste lid die belast is met de taak, bedoeld in onderdeel b van dat lid, of de arbodienst meldt beroepsziekten aan een door Onze Minister hiertoe aangewezen instelling.

Het is een zwangere werknemer en een werknemer tijdens de lactatie verboden arbeid te verrichten waarbij zij kunnen worden blootgesteld aan gevaarlijke stoffen die de gezondheid van het ongeboren kind of de zuigeling schade kunnen toebrengen via een genotoxisch werkingsmechanisme en die via de moeder het ongeboren kind of de zuigeling kunnen bereiken.

# data[].attributes.attachment_link.description
februari 2020: aanpassing titerbepaling/nacontrole. Als alleen passieve immunisatie heeft plaatsgevonden, hoeft geen anti-HBs te worden bepaald (alleen HBsAg en anti-HBc, 1 en 3 maanden na de laatste HBIg-toediening). september 2019: aanpassing van de paragraaf 'toestemming brononderzoek wilsonbekwamen' in deel 3, toelichting bij stap 3: de aanvulling betreft het mededelen van de uitslag van brononderzoek bij wilsonbekwamen aan de wettelijke vertegenwoordiger van de patiënt of de patiënt zelf.

# data[].attributes.body
https://congressus-nvvp.s3-eu-west-1.amazonaws.com/files/76fda55ce78a4385aca3ff5322b7471d.pdf?Signature=lsfwPotR6YzToizn7xzFX2MK7AA%3D&Expires=1678454146&AWSAccessKeyId=AKIAIUTTQ23AZYZKILZQ&response-content-disposition=inline%3Bfilename%3D2._MC_Richtlijn_Parodontale_Screening_met_PDF.pdf

# data[].attributes.body
https://www.hetkimo.nl/richtlijnen/mondzorg-voor-jeugdigen-preventie-en-behandeling-van-caries-2020/introductie/

# data[].attributes.attachment_link.readable_text
In deze klinische praktijkrichtlijn (KPR) worden de preventieve en curatieve behandeling van cariës bij jeugdigen besproken. In alle modules is aandacht besteed aan de zorg voor het kind, en niet enkel de mond. Er wordt ingegaan op preventie van cariës door middel van motivatietechnieken en op behandeling van cariëslaesies. Daarnaast zijn er aanbevelingen opgesteld voor de preventie en behandeling van de gebitselementen waarbij er onderscheid is gemaakt tussen preventie en behandeling bij melkelementen en blijvende gebitselementen. Er worden separate aanbevelingen gedaan voor behandeling van glazuurlaesies, niet-gecaviteerde dentinelaesies en gecaviteerde dentinelaesies.

Tot slot is er module over de organisatie van zorg, waarin suggesties worden gedaan hoe (ouders van) kinderen bereikt kunnen worden als zij geen mondzorgverlener bezoeken of wanneer de slechte mondhygiëne zeer hardnekkig is.

# data[].attributes.attachment_link.title
Introductie - Het KIMO - Kennisinstituut Mondzorg

# data[].attributes.attachment_link.description
In deze klinische praktijkrichtlijn (KPR) worden de preventieve en curatieve behandeling van cariës bij jeugdigen besproken. In alle modules is aandacht besteed aan de zorg voor het kind, en niet enkel de mond. Er wordt ingegaan op preventie van cariës door middel van motivatietechnieken en op behandeling van cariëslaesies.