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Síntomas

Paciente con dolor abdominal de inicio súbito, con vómitos incoercibles con contenido alimentario y posteriormente aspecto fecaloide. También presenta grave compromiso del estado general y cianosis.

Aspectos relevantes de la historia clínica

En los antecedentes patológicos se menciona que tenía hipertensión arterial, Diabetes mellitus tipo 2 y dislipidemia.
A través de la sonda nasogástrica de drenaba contenido hemático.
También  se menciona que era difícil tomar sus signos vitales y que sus extremidades se tornaban frías a la palpación

Medicamentos

La paciente no mejoro con la administración de analgésicos ni antiespasmódicos, ni con la administración de vasopresores, simpatico - miméticos ni del ácido tranexámico.

Exámenes diagnósticos

La paciente presentó gases arteriales con una acidosis metabólica y una notable disminución de la saturación de oxígeno (SatO2).  También hay aumento de la amilasa pancreática (Valor normal: hasta 200 U/L). El AngioTac  no reveló signos de pancreatitis ni de isquemia meséntérica

Desenlace

La paciente no mejoró con ningún tratamiento y la cirugía solo tuvo un carácter diagnóstico, pues evidencio necrosis de los intestinos y derrame en cavidad abdominal de contenido serohemático.

Al revisar todo esto, es posible concluir que la patología causante de este cuadro clínico es una isquemia meséntérica aguda.

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1. Sapmaz F, Basyigit S, Basaran M, Demirci S. Non-Surgical Causes of Acute Abdominal Pain [Internet]. IntechOpen. 2016 [citado el 10 Octubre 2019]. Disponible en: http://dx.doi.org/10.5772/64176
2. Palmer J, Pontius E. Abdominal Pain Mimics [Internet]. sciencedirect.com. 2016 [citado el 10 Octubre 2019]. Disponible en:  https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S0733862715001212?via%3Dihub
3. Obstrucción Instestinal. En: Tratado de Geriatría para residentes, 1ra ed. Madrid: Sociedad Española de Geriatría y Gerontología.
4. Oclusión y seudooclusión intestinal. In: M. Montoro y J. García Pagan, ed., Gastroenterología y Hepatología-Problemas comunes en la práctica clínica.
5. Quinlan JD (2014) Acute pancreatitis. Médico Am Fam 90. 2. Pancreatitis aguda. En: M. Montoro y J. García Pagan, ed., Gastroenterología y Hepatología; problemas comunes en la práctica clínica
6. Motta-Ramírez GA, Sánchez-García JC, Ontiveros-Rodríguez A, López-Ramírez MA, Rebollo-Hurtado V, García-Ruiz A et al. Isquemia mesentérica aguda: urgencia que exige un abordaje diagnóstico integral. Anales de Radiología México 2015
7. Naya Cendón, C. (2014). Guía clínica de Apendicitis aguda. [online] Clinical Key. Disponible en: https://aplicacionesbiblioteca.udea.edu.co:2077/#!/content/guides_techniques/52-s2.0-mt_fis_25 [Citado 24 Nov. 2019].

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Curso sobre Radiología Abdominal - SERAM

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Curso sobre Radiología Abdominal - SERAM

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Si quieres conocer más sobre la radiología del abdomen, en la siguiente pagina puedes encontrar información general y por patologías específicas

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Guía de Practica Clínica (GPC) - Dolor Abdominal Agudo

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Guía de Practica Clínica (GPC) - Dolor Abdominal Agudo

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Para una mayor profundización, podemos consultar esta GPC realizada por Metrosalud.

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A continuación encontraran un vídeo donde se explica los principales aspectos semiológicos del paciente con patologías abdominales

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Es de vital importancia hacer una anamnesis detallada y completa cuando se habla de dolor abdominal. Para no olvidar las características del dolor que se deben interrogar se puede utilizar la mnemotecnia ALICIA:

Imagen tomada de http://bit.ly/2OhdS9u

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2. Isquemia mesentérica aguda

Definición: estado de hipoxia intestinal por descenso de perfusión sanguínea, generalmente de aparición brusca y con alto índice de mortalidad.

Etiología: Trombo-embolismo arterial mesentérico (60-70%), Trombosis venosa mesentérica (15-20%), Isquemia mesentérica no oclusiva (20%).

Presentación clínica: Dolor (al inicio su localización depende del segmento afectado pero luego es difuso), vómito y/diarrea de contenido hemático, perforación visceral y peritonitis.

Signos: signos de deshidratación, signos de hipotensión y shock, distensión abdominal, dolor aumenta a la palpación, hay defensa, rigidez y signos de irritación peritoneal.

4. Apendicitis aguda

Definición: es la inflamación aguda del apéndice cecal, constituye la enfermedad intraabdominal más frecuente, con máxima incidencia en la pubertad y hasta los 30 años.

Etiología:  su causa es la obstrucción de la luz apendicular por diversos motivos (hiperplasia de los folículos linfoides, fecalito, procesos neoplásicos apendiculares primarios, entre otros) que ocasiona dilatación del apéndice, proliferación bacteriana, isquemia y, si no se trata, necrosis y perforación.

Presentación Clínica: los síntomas suelen aparecer siguiendo la cronología de Murphy: inicialmente aparece un dolor visceral periumbilical de características cólicas y mal definido, seguido de anorexia, náuseas, vómitos y finalmente dolor parietal continuo de localización precisa en fosa ilíaca derecha. El dolor aumenta con la tos y los movimientos.

Signos: febrícula o fiebre, dolor que aumenta a la palpación, defensa muscular involuntaria, rigidez y signos de irritación peritoneal, clasicamente el signo de Blumberg o Rovsting.

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1. Obstrucción intestinal

Definición: detención del flujo intestinal de forma completa y persistente.

Etiología: íleo mecánico o íleo paralítico. Causas mas comunes:

Hernias y adherencias posquirúrgicas.

Carcinoma, diverticulitis y vólvulos ocurren mas en colon.

Presentación clínica: Dolor abdominal intenso (tipo cólico, aumenta intensidad en mesogastrio), vómito, distensión abdominal, alteraciones del ritmo intestinal

Signos: de deshidratación, fiebre, ruidos hidroaéreos aumentados o disminuidos, distención abdominal, signo Microblumberg +, signos de irritación peritoneal.

3. Pancreatitis aguda

Definición: inflamación del páncreas por activación, liberación intersticial y autodigestión por sus propias enzimas, que produce falla orgánica con consecuencias fatales.

Etiología: Litiasis biliar (50%), Consumo de alcohol (15-30%), CPRE(4%), Medicamentos (2%), otros: trauma abdominal, áscaris, hipercalcemia (>  1,3%).

Presentación Clínica: Dolor (aparición súbita, gran intensidad, continuo, en epigastrio con irradiación hacia hipocondrio izquierdo y espalda “en cinturón), Nauseas y Vomito: con contenido alimenticio o bilioso durante las primeras 24 horas de evolución),

Signos: rubefacción facial, signos de deshidratación, ictericia, shock. signo de Cullen y signo de Grey-Turner.

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ABDOMEN AGUDO
Es un síndrome caracterizado por dolor abdominal de instauración rápida (menor a 8 horas de evolución). Síntomas gastrointestinales con compromiso en el estado general del paciente. No mejora o mejora parcialmente al administrar analgésicos, presencia de signos de irritación peritoneal y usualmente requiere un tratamiento quirúrgico.

ENFERMEDADES QUE SIMULAN ABDOMEN AGUDO
Son patologías que presentan un cuadro clínico de dolor abdominal pero que su etiología no está en esta región anatómica.

Síndrome Coronario Agudo: se debe sospechar en pacientes mayores de 70 años, diabéticos y en mujeres, se da por una neuropatía periférica.

Embolismo Pulmonar, insuficiencia cardíaca congestiva, neumonía adquirida en la comunidad: se da por una irritación diafragmática que refiere el dolor a la cavidad abdominal o por una congestión hepática a causa de estas patologías.

Cetoacidosis diabética: se desconoce el mecanismo fisiopatológico pero el 40% de los pacientes con este síndrome lo presentan.

DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES

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Dolor abdominal y vómito

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Patológicos:

Hipertensión arterial

Diabetes mellitus tipo 2

Dislipidemia no especificada

Farmacológicos:

Enalapril

Metformina

Lovastatina

Hidroclorotiazida

Quirúrgicos: Negativos
Alérgicos: Negativos

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Paciente femenina de 72 años con cuadro clínico de 1 día de evolución, ingresó en malas condiciones generales, con dolor abdominal en epigastrio y mesogastrio irradiado en banda anterior, que se acompaña de émesis múltiples incoercibles, de características alimentarias, se automedicó con hioscina sin mejoría de los síntomas.
En centro de atención de primer nivel se le realizó glucometría con resultado  230 mg/dl, dolor a la palpación abdominal generalizado y leve distensión abdominal, mayor deterioro hemodinámico y ventilatorio dado por hipotensión sostenida e hipoxemia, se inició analgesia con hioscina/dipirona y tramadol sin mejoría de los síntomas y con persistencia de vómito ahora de aspecto fecaloideo, se tomó radiografía de abdomen en la que se evidenció ausencia de gas distal, por lo que se inició proceso de remisión para valoración por cirugía general.

Fu trasladada a un hospital de segundo nivel, donde refieren paciente en estado de choque: hipotensión, taquicardia, taquipnea, hipoxemia y con esfuerzo ventilatorio global, diaforesis y acrocianosis, conserva el estado de consciencia en SG 15/15. Se dejó en esa institución para estabilización, reanimación dirigida a meta y estudios iniciales. Se dió manejo farmacológico bajo la sospecha diagnóstica de  pancreatitis e isquemia mesentérica con vasopresores (Norepinefrina 0.2mcg/kg/min), simpatico -mimético (donbutamina250mg/5ml 5mcg/kg/min) ácido tranexámico (10 mg/kg cada 6 horas)

A través de una sonda nasogástrica se drenaron  250 cc de sangre roja oscura con olor melénico por lo que consideran grave estado con foco de descompensación primario en cavidad abdominal con alta probabilidad de cursar con catástrofe cerrada tipo pancreatitis hemorrágica vs. isquemia mesentérica, intuban por hipoxemia sostenida y mal patrón ventilatorio.  Debido a esto es trasladada.

Al ingreso a un hospital de alta complejidad, se encuentró paciente en muy mal estado general, hipotensa, bajo efectos de sedoanalgesia para la intubación, en monitor del traslado con dificultad para tomar signos vitales, fría y con cianosis distal, con sonda nasogástrica drenando material hemático/contenido intestinal y gástrico, sonda vesical con 100 cc de orina de aspecto normal.

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EXAMEN FÍSICO REALIZADO POR CIRUGÍA GENERAL:

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EXAMEN FÍSICO REALIZADO POR CIRUGÍA GENERAL:

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●General: Malas condiciones generales, intubada, soporte cardiovascular dual:

Vasopresina 2U hora

Norepinefrina 0.4 Mcg/Kg/min

●Cabeza: Conjuntivas rosadas, escleras anictéricas, mucosas hidratadas al límite, pupilas isocóricas, reactivas, SNG drenando material fecaloide 900cc.

●Cuello sin adenopatías

●Tórax: simétrico, sin retracciones Murmullo vesicular disminuido en ambas bases, sin agregados, Ruidos cardiacos rítmicos, taquicárdicos, no se identificaron soplos.

●Abdomen: globoso por abundante panículo adiposo, es blando, no hay respuesta al palpar, no se palpan masas ni visceromegalias

●Extremidades: sin edemas, llenado capilar de 4 segundos, frialdad e hipoperfusión distal

●Neurológico: no evaluable

En el hemoleucograma se encuentra disminución de los eosinófilos (0,2%) y de los linfocitos (18%), aumento de los neutrófilos (75%) y de la amilasa pancreática (410 U/L)

Nota de cirugía

Se decide realizar laparotomía exploratoria para confirmar el diagnóstico de isquemia mesentérica, donde se encontró:

Necrosis intestinal de intestino delgado y grueso masiva

No pulso en vasos del mesenterio

Liquido serohemático fétido aproximadamente 800cc

La paciente fallece a la 1:31 am

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CARACTERÍSTICAS ABDOMEN AGUDO: Instauración aguda, compromiso variable del estado general, con signos de irritación peritoneal, tratamiento usualmente quirúrgico.

Es la causa de consulta en urgencias más frecuente en cirugía general.

Cuando un paciente presenta signos de choque hipovolémico (hipotensión, sudor frió, taquicardia, alteración del estado de conciencia) se debe pensar en focos sangrantes abdominales tales como pancreatitis hemorrágica, isquemia mesentérica o un infarto esplénico.

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Estefanía Betancur Vargas  CC: 1036403995
Elkin Javier García Sanabria
CC:1098682854
Mariana Jiménez Arias
CC: 1152226972
Camila Medina escobar
CC: 1020492878

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Dado el drenaje de la sonda y los resultados de los gases arteriales se solicita angioTAC que se revisa de manera preliminar con radiólogo de turno quien no observa signos en la imagen que sugieran pancreatitis, obstrucción intestinal o isquemia mesentérica, pendiente reporte oficial.  Se solicita interconsulta por Cirugía General. (continua en la siguiente columna)