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Infecção oral por Pseudomonas aeruginosa em paciente com doença renal crônica

Criança com seis anos de idade, sexo feminino com DRC (rim único, congênita) submetida à diálise peritoneal apresentou febre e lesão sugestiva de eritema linear em toda a gengiva marginal. A paciente relatou dor na região gengival e dificuldade para a ingestão de líquidos e sólidos.
O diagnóstico inicial foi pneumonia com neutropenia febril e hipoalbuminemia. Devido à condição clínica, a paciente foi internada na UTI pediátrica. Após alguns dias de internação, toda a extensão da gengiva marginal e inserida, tanto nos lados vestibular quanto palatino, apresentou coloração branca sugestiva de necrose. Não foi observada cárie dentária.
Um fragmento da gengiva marginal foi colhido para exame de cultura, na qual a presença de P. aeruginosa foi detectada. Como o patógeno também foi detectado em culturas de sangue e secreção nasal, o caso foi diagnosticado como choque séptico por esta bactéria.
Foi iniciada antibioticoterapia sistêmica (vancomicina, ampicilina-sulbactam, amicacina, piperacilina-tazobactam e polimixina B) e, após um período de internação, foi observada uma eliminação gradual da mucosa gengival necrótica. Algumas regiões acima da gengiva normal remanescente apresentavam um tecido duro que se assemelhava a osso, porém apresentava-se como uma estrutura frágil.
A paciente apresentava mobilidade dentária patológica e perda óssea, especialmente entre os primeiros molares permanentes e os incisivos tanto na maxila quanto na mandíbula. Houve perda de inserção clínica, mas sem bolsas periodontais.
Foram realizadas sessões de raspagem supragengival e aplicação de clorexidina 0,12% durante a internação na UTI. Após a biópsia do tecido gengival e do tecido duro exposto, foi confirmada presença de hiperplasia gengival inflamatória e o tecido duro foi confirmado como tecido ósseo. O tecido ósseo foi submetido à cultura, que também mostrou a presença de P. aeruginosa. Antibioticoterapia sistêmica baseada em levofloxacina foi estabelecida por mais quinze dias.
As lesões ósseas e alguns dentes decíduos com grande mobilidade foram removidos cirurgicamente, sob profilaxia antibiótica. A antibioticoterapia foi mantida após a cirurgia por sete dias. O material coletado foi enviado para exames de histopatologia e cultura.
A histopatologia revelou um processo inflamatório crônico em meio a tecido necrótico, obtendo-se o diagnóstico de Osteomielite Crônica. P. aeruginosa não foi detectada no exame de cultura.
Quinze dias mais tarde atarde a paciente apresentou melhora significativa na saúde bucal . Após o período de tratamento de seis meses, foi detectado o vírus da imunodeficiência humana (HIV), embora a paciente tivesse sorologia negativa em exames anteriores.

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Chronic renal patients are more susceptible to hospital complications and infections such as urinary tract infections, peritonitis, surgery infections, and bacteremia, which are often caused by Pseudomonas aeruginosa. A case of a HIV-positive girl with chronic kidney disease and with serious oral lesions due to P. aeruginosa septic shock is presented. The patient showed necrotic lesions in the oral mucosa, pathological tooth mobility, bone loss, and hematogenous osteomyelitis in the maxilla. The patient was submitted to systemic antibiotic therapy based on screening culture and treatment of bone lesions by eliminating the causal agent and restoring health conditions. This case report is extremely important for health professionals, since the oral cavity can be affected by this pathogen or serve as a colonization site.

Keywords
Pseudomonas aeruginosa; Shock, Septic; Mouth

Pacientes renais crônicos são mais suscetíveis a complicações e infecções hospitalares, tais como infecções do trato urinário, peritonite, infecções cirúrgicas e bacteremia, muitas vezes causadas por Pseudomonas aeruginosa. O presente relato apresenta o caso de uma menina HIV-positiva com doença renal crônica e lesões orais graves devido a choque séptico por P. aeruginosa. A paciente apresentava lesões necróticas na mucosa oral, mobilidade dentária patológica, perda óssea e osteomielite hematogênica maxilar. A paciente foi submetida a antibioticoterapia sistêmica com base na cultura de triagem e tratamento das lesões ósseas por meio da eliminação do agente causal e restauração das condições de saúde. Este relato de caso é extremamente importante para os profissionais da saúde, uma vez que a cavidade oral pode ser afetada por este patógeno ou servir como local de colonização.

Palavras-chave
Pseudomonas aeruginosa; Choque Séptico; Boca

Many pediatric patients develop chronic kidney disease (CKD) secondary to congenital abnormalities in the urinary system. Chronic renal patients are more susceptible to hospital complications and infections by Pseudomonas aeruginosa such as urinary tract infections, peritonitis, surgery infections, and bacteremia. Bacteremia and sepsis result in high mortality rates, especially in patients with cancer, CKD, diabetes, and cardiopulmonary disorders.

Pseudomonas aeruginosa is a gram-negative, aerobic, non-sporulating, non-glucose fermentor, and mobile bacilli due to the presence of a polar flagellum., It is often associated with infections in immunosuppressed patients admitted to intensive care units (ICU), due to the constant exposure to invasive procedures such as catheters, probes, instruments, and devices for mechanical ventilation.

This bacterial species has been considered an opportunistic pathogen, since it is rarely associated with infection in immunocompetent individuals.,P. aeruginosa is also associated with mandibular osteomyelitis by intraosseous dissemination and to necrotic lesions of the oral mucosa of immunosuppressed patients.

The oral cavity can serve as a reservoir for P. aeruginosa and, in debilitated patients such as elderly and immunocompromised patients, infections with the pathogen are a major health problem. Thus, the aim of this study was to report the case of a child with CKD undergoing peritoneal dialysis with severe oral lesions caused by infection with P. aeruginosa.

A six-year-old girl with CKD (single kidney, congenital) undergoing peritoneal dialysis presented with fever and a lesion suggestive of linear erythema throughout the marginal gingiva. The patient reported pain in the gingival region and difficulty eating and drinking.

The initial diagnosis was pneumonia with febrile neutropenia and hypoalbuminemia. Due to the clinical condition, the patient was admitted to pediatric ICU. After a few days of hospitalization, the entire length of the marginal and attached gingiva, both on the buccal and palatal sides, showed white coloration suggestive of necrosis ( Figure 1). No dental caries was observed.

A fragment of the marginal gingiva was collected for screening culture, in which the presence of P. aeruginosa was detected. As the pathogen was also detected in blood and nasal secretion cultures, the case was diagnosed as septic shock.

Systemic antibiotic therapy was started (vancomycin, ampicillin-sulbactam, amikacin, piperacillin-tazobactam and polymyxin B) and after a period of hospitalization, a gradual elimination of necrotic gingival mucosa was observed. A hard tissue with bone appearance was present in the remaining normal gingiva, but presented as a fragile structure ( Figure 2).

Pathological tooth mobility was present as well as bone loss especially between the first permanent molars and incisors both in the upper and lower jaws ( Figure 3). There was clinical insertion loss but without periodontal pockets ( Figure 2).

Supragingival scraping sessions and application of 0.12% chlorhexidine were performed during the ICU stay. After biopsy of the gingival tissue and the exposed hard tissue, the presence of inflammatory hyperplastic gingivitis was confirmed and the hard tissue was confirmed as bone tissue ( Figures 4 and 5). The bone tissue was submitted to culture, which also showed the presence of P. aeruginosa. Systemic antibiotic therapy based on levofloxacin was established for another fifteen days.

Bone lesions and some deciduous teeth with high mobility were surgically removed, under antibiotic prophylaxis; antibiotic therapy was maintained postoperatively for seven days. The collected material was sent for histopathology and culture examinations ( Figure 6).

Histopathology showed a chronic inflammatory process in necrotic tissue, resulting in the diagnosis of chronic osteomyelitis. P. aeruginosa was not detected in culture examination.

Fifteen days later, the patient had significant oral health improvement ( Figure 7). After the six-month treatment period, the human immunodeficiency virus (HIV) was detected, although the patient had negative serology in previous tests.

While most cases of maxillary osteomyelitis are secondary to dental infections, hematogenous osteomyelitis can also occur, being more common in pediatric patients. The pathogens most commonly related to this condition are Staphylococcus, Peptostreptococcus, and P. aeruginosa, among others. The case presented is in accordance with this information as the patient had maxillary osteomyelitis due to the hematogenous dissemination of P. aeruginosa.

Debilitated patients in ICU or in long-term catheter use can develop osteomyelitis caused by Pseudomonas. Infections by this bacterium are frequent and of great importance in HIV-infected patients due to the tendency for relapse and easy dissemination. The broad spectrum of clinical features, possible serious complications, and the unpredictable antimicrobial susceptibility make the infection to be of difficult treatment. During treatment, the patient was probably in the "immunological window" period, as she had negative serology in previous tests. The HIV infection explains the low immunity and the high degree of bone destruction in the maxilla.

Focal necrotizing lesions have been found in the oral mucosa of HIV-positive patients, which are distinct from periodontal disease patterns and associated with the presence of P. aeruginosa. Healing of the lesions was observed after systemic antibiotic therapy with concomitant disappearance of the infection in subsequent culture examinations. The same was observed in the present case.

In most P. aeruginosa infections, signs and symptoms are non-specific and related to the affected organ. The pathogen penetrates the affected skin or mucosa, invades locally and may enter the blood stream causing septicemia. In the present case, the bacteria settled in the oral cavity, blood, and lungs.

Because of the high morbidity and mortality in immunocompromised patients, Barasch et al. suggest including P. aeruginosa infection in the differential diagnosis of oral necrotic lesions in the absence of necrotizing periodontal disease; the authors emphasize the importance of culture examinations to select the appropriate therapy to the specific pathogen. Similar procedures were carried out in this case as necrotic lesions in marginal and inserted gingiva induced by P. aeruginosa were treated with systemic antibiotics based on the susceptibility profile.

Due to the systemic conditions of the patient, who was HIV-positive and had CKD, the immune system was seriously affected, favoring the infection with P. aeruginosa. Antibiotic treatment eliminated the causal agent, restoring health conditions. This report is extremely important for health professionals, since the oral cavity can be affected by this pathogen or serve as site for its colonization.

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Oral infection by Pseudomonas aeruginosa in patient with chronic kidney disease - a case report

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Chronic renal patients are more susceptible to hospital complications and infections such as urinary tract infections, peritonitis, surgery infections, and bacteremia, which are often caused by Pseudomonas aeruginosa. A case of a HIV-positive girl with chronic kidney disease and with serious oral lesions due to P. aeruginosa septic shock is presented.

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MURRAY, P.R.; ROSENTHAL, K.S. Microbiologia Médica 6ed. Editora Elsevier, 960p. 2010.

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Uso combinado de antibióticos ativos (p. ex., aminoglicosídeos e β‑lactâmicos) geralmente é necessário;

Monoterapia é normalmente ineficaz e pode selecionar cepas resistentes;

Medidas de controle de infecção hospitalar deveriam se concentrar na prevenção da contaminação de equipamentos médicos estéreis e transmissão nosocomial;

Uso desnecessário de antibióticos de amplo espectro pode suprimir a microbiota normal e selecionar organismos resistente.

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Crescem rapidamente em meios de cultura comuns (ágar‑sangue e ágar MacConkey);

Microscopia (Bacilos gram‑negativos finos dispostos isoladamente e em pares);

Identificados pelas características coloniais (p. ex., β‑hemólise e pigmento verde) e testes bioquímicos simples (p. ex., reação positiva da oxidase).

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Observada em usuários de drogas intravenosas;

Pacientes contraem a infecção com o uso da parafernália de drogas contaminadas com os organismos da água;

A válvula tricúspide é frequentemente envolvida, e está associada com infecção de curso;

Crônico, mas com prognóstico mais favorável do que nos pacientes que apresentam infecções da aorta ou da válvula mitral

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Alta taxa de mortalidade;

Dificuldades  no  tratamento  > devido cepas  resistentes  aos  antibióticos  e  da virulência;

Mais frequentes em  pacientes  com  neutropenia,  diabetes  melito,  queimaduras extensas e malignidades hematológicas;

Maioria se origina de infecções do trato respiratório inferior, infecções urinárias, da pele e dos tecidos moles;

Lesões  se  manifestam  como  vesículas  eritematosas  que  se  tornam hemorrágicas, necróticas e ulceradas.

O exame microscópico da lesão mostra organismos, destruição vascular abundante  e ausência de neutrófilos;

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Incomum persistirem na microbiota normal dos indivíduos, exceto em hospedeiros imunodeprimidos;

Ampla distribuição ambiental > crescimento simples e de versatilidade nutricional;

Infecções Oportunistas > limitadas aos  pacientes que recebem antibióticos de amplo espectro que suprimem a população bacteriana intestinal normal ou aos pacientes com as defesas comprometidas.

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Infecções Primárias da Pele e de Tecidos Moles:

Colonização de um ferimento de queimadura > dano  vascular  localizado > necrose  > bacteremia.

Superfície úmida da queimadura e incapacidade dos neutrófilos de penetrarem nas feridas são fatores de predisposição.

Foliculite;

Osteocondrite.

Infecções do Trato Urinário

Pacientes com sonda vesical de demora de longo prazo, tratados com múltiplos regimes de antibióticos.

Infecções de Ouvido

Infecções Oculares

Trauma inicial da córnea > exposição a P. aeruginosa em  água  contaminada > úlceras da córnea.

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Variam em gravidade;

Observada em pacientes com FC, outras doenças pulmonares crônicas ou neutropenia;

Condições que predispõem pacientes imunocomprometidos:

1. terapia anterior com antibióticos de amplo espectro (eliminam a população bacteriana normal);

2. uso  de  equipamento  de  ventilação  mecânica (pode  introduzir  o  organismo  nas  vias  aéreas inferiores);

Cepas mucóides associadas com aumento progressivo na resistência aos antibióticos.

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7.  Toxinas e Enzimas:

Endotoxina A (ETA): interrompe a síntese de proteínas;

Piocianina: catalisa a produção de superóxido e peróxido de hidrogênio e estimula a liberação de interleucina‑8 (IL‑8);

Pioverdina: sideróforo, que se liga ao ferro para uso no metabolismo.

Elastases LasA e LasB: degradam a elastina, componentes do complemento e inibem quimiotaxia.

Protease alcalina: destruição dos tecidos e interfere na resposta imune do hospedeiro;

Fosfolipase C (hemolisina termolábil): rompe os lipídios e a lecitina, facilitando a destruição dos tecidos;

Exoenzimas S e T (toxinas extracelulares): introduzidas pelo sistema de secreção do tipo  III.

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Oxidantes da glicose;

Presença de citocromo‑oxidase e pigmentos difusíveis;

Cápsula polissacarídica mucóide (principalmente em pacientes com fibrose cística ou  outras  doenças  respiratórias  crônicas);

Ubíquos (na natureza e no ambiente hospitalar em reservatórios úmidos);

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                             A PSEUDOMONAS                   

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                             A PSEUDOMONAS                   

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Principal espécie: P. aeruginosa;

Bacilos gram‑negativos pequenos;

Não fermentadores;

Comumente dispostas em pares de células que se assemelham a uma única célula;

Aeróbios obrigatórios;

Obs.: Podem crescer anaerobicamente usando nitrato ou arginina como alternativa de receptor de elétrons;

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1. Adesinas: facilitam adesão às células hospedeiras;

2. Flagelos: motilidade;

3. Pili: motilidade;

4. Lipopolissacarídeo  (LPS): lipídeo A (endotoxina);

5. Alginato: forma a cápsula polissacarídica mucóide que protege  o organismo  da  fagocitose  e  da  ação  dos  antibióticos;

6. Resistência aos antibióticos:

Mutação nas proteínas porinas da membrana externa, restringindo o fluxo e impedindo a penetração dos antibióticos. Também produz β‑lactamases.