# data[].attributes.headline
DESCENTRALIZACIÓN Y SUS IMPLICANCIAS EN SALUD 

# data[].attributes.subject
DESCENTRALIZACIÓN Y SUS IMPLICANCIAS EN SALUD 

# data[].attributes.body
La descentralización política constituye una antigua aspiración de las provincias y pueblos alejados de la capital del país. Es vista como la gran oportunidad de avanzar hacia el desarrollo nacional armónico y sostenible. En 2001, cuando se recuperó la democracia, esta aspiración cobró fuerza en la agenda política nacional y se promulgó un conjunto de leyes para impulsar y regular el proceso de descentralización. En este proceso, si bien el Estado conserva su naturaleza unitaria, se organiza en tres niveles de gobierno: nacional, regional y local. La descentralización de la función salud desde el nivel central hasta los niveles subnacionales tuvo diferentes implicaciones y pese al tiempo transcurrido se desconoce sus avances como factor de democratización de las decisiones y el desarrollo sanitario de los ámbitos descentralizados. Las aproximaciones iniciales muestran situaciones muy diversas. Se percibe que un buen número de gobiernos regionales, luego de un difícil período de aprendizaje, vienen asumiendo responsablemente el desafío de la salud en sus ámbitos y han logrado importantes objetivos sanitarios. Por el contrario, otros gobiernos regionales no han logrado hacerse de las capacidades necesarias o prestan escasa prioridad a sus funciones en materia de salud, principalmente en lo concerniente a las intervenciones en salud pública, con el consecuente riesgo de qué se presente cualquier emergencia sanitaria. Esta situación genera actitudes igualmente diferentes entre los actores vinculados a la descentralización. Hay quienes opinan que lo acaecido es parte de lo esperado, pues los tiempos no son lo suficientemente largos para poder apreciar cambios sustantivos. Por otro lado, hay aquellos que abogan por la revisión integral del proceso, incluida la necesidad de precisar las condiciones en las cuales el gobierno nacional está exigido de intervenir en los ámbitos regionales para cautelar la salud de la población.

# data[].attributes.headline
EL CAMINO HACIA LA REFORMA DEL SISTEMA DE SALUD

# data[].attributes.subject
EL CAMINO HACIA LA REFORMA DEL SISTEMA DE SALUD

# data[].attributes.body
Los pronunciamientos iniciales sobre la necesidad de reformar el sistema de salud surgieron a fines de la década de 1960, sus voceros fueron principalmente funcionarios y académicos organizados en la Sociedad Peruana de Salud Pública. La conformación de la comisión para la elaboración del proyecto de la Ley general de salud, en 1974, fue la ocasión para diseñar una propuesta de reforma. No obstante, las marcadas diferencias conceptuales e ideológicas de sus miembros no permitieron arribar a un consenso. Finalmente, en 1975, se aprobó la creación del Sistema Nacional Coordinado de Salud, y se desechó la propuesta que recomendaba la creación del Servicio Nacional Participativo de Salud, con base en la fusión de las dos grandes organizaciones sanitarias del subsector público.

Diez años después, hubo un nuevo intento por integrar el subsector público, bajo el liderazgo del entonces ministro de Salud, sanitarista de prestigio mundial profundamente comprometido con el desarrollo de la atención primaria de salud (APS), al ser uno de los organizadores de la Conferencia internacional sobre Atención primaria de salud, Almá-Atá, en 1978. Su propuesta orientada a implementar la APS como eje de reorientación del sistema de salud no logró el apoyo de los actores sociosanitarios y, adicionalmente, surgieron dificultades de orden jurídico que la tornaron inviable. En 1997, con la dación de la Ley de Modernización de la Seguridad Social en Salud, se reformó el Instituto Peruano de Seguridad Socialf y se creó el Seguro Social en Salud. Comprendería dos modalidades: la tradicional, que cambia su denominación a Essalud, y la privada, a través de las entidades prestadoras de salud (EPS), que brinda un plan de beneficios de baja complejidad a través de las redes de establecimientos privados. Asimismo, se creó la Superintendencia de EPS (SEPS) como organismo supervisor de esta modalidad de prestación de servicios.

# data[].attributes.body
El sistema de salud peruano es producto de la superposición de diversas estructuras organizacionales provenientes de diferentes estadios sanitarios, tributarios de diversas concepciones y portadores de variados intereses, patrones culturales, formas de financiamiento y modelos de gobierno, de gestión y de prestación; acumulados a modo de estratos geológicos, algunos de ellas procedentes del mundo colonial. Los primeros esfuerzos por modelar el sistema de salud datan de la década de 1970, cuando el Estado, en su intento por implementar una ‘política de bienestar’ en el campo de la salud, decide asumir la administración de la red hospitalaria nacional perteneciente a la Beneficencia Pública y organizar el subsistema público estatal, que pasa a constituirse en el subsector público estatal y pilar central de sistema de salud. No se trata de un sistema estatal benefactor en sentido estricto, sino de un sistema estatal populista, pues se caracteriza por una masiva apropiación de los bienes públicos, principalmente de los grandes hospitales, por diversos intereses económicos, corporativos y gremiales que aun actualmente atentan contra su gobernabilidad. En la década de 1930, el Seguro Social surgió como modalidad de protección social vinculada al mundo del trabajo. Pronto pasó a constituir el soporte social del corto período de industrialización nacional acaecida en las décadas de 1960 y 1970. La primera entidad creada, en 1933, fue la Caja Nacional del Seguro Social Obrero, fondo financiero del Seguro Social. Esta entidad, destinada a la provisión de servicios de salud, optó por construir su propia red de establecimientos, al parecer, en atención a motivaciones políticas e intereses económicos. Así se perdió la oportunidad de conformar un sólido subsistema público capaz de constituirse en el instrumento institucional del desarrollo de la conciencia y el ejercicio ciudadano en la atención de la salud. La creación del Seguro Social del Empleado, en 1948, como entidad diferenciada de la Caja, levantó la amenaza de una mayor segmentación del sistema. Esta situación logró revertirse recién 25 años después con la integración de ambas organizaciones para conformar el Seguro Social del Perú y luego, en 1980, el Instituto Peruano de Seguridad Social como entidad autónoma. Las redes de servicios de los institutos militares y policiales constituyen, en la práctica, modalidades de seguro social para segmentos poblacionales particulares, al amparo de las políticas de defensa nacional y de orden interno. El subsector privado tiene sus orígenes en la decimonónica práctica liberal del médico. Tuvo su primera expresión en el médico de cabecera del mundo colonial. Este subsector es bastante disímil y complejo, y comprende desde el sector empresarial-corporativo, tanto asegurador como prestacional, hasta el ejercicio privado del prestador individual, el denominado ‘consultorio privado’ que también acoge un abanico de posibilidades. El primero está en creciente desarrollo, producto del dinamismo y la expansión del mercado sanitario; el segundo está en progresiva retracción, debido en parte a la hipertecnologización de la atención, que obliga al médico a incorporarse a una empresa de salud que le provea esta tecnología.

# data[].attributes.headline
TRÁNSITO DE LA ASISTENCIA SANITARIA ESTATAL AL ASEGURAMIENTO UNIVERSAL 

# data[].attributes.subject
TRÁNSITO DE LA ASISTENCIA SANITARIA ESTATAL AL ASEGURAMIENTO UNIVERSAL 

# data[].attributes.body
Durante la década de 1990, se introduce gradualmente el concepto de aseguramiento en salud. Este concepto expresa operativamente la aparente necesidad de diferenciar, en los sistemas de salud, la función de compra de la función de venta de servicios, en aras de conseguir mayor eficiencia. En la práctica, esta preocupación, básicamente financiera, desestima la provisión de servicios de salud, función mediante la cual se plasma la misión central del sistema. En este planteamiento subyace el concepto de ‘mercado interno (internal market), promovido por el liberalismo económico y concebido como instrumento de eficiencia en la producción y distribución de los bienes sanitarios. En esta orientación, a fines de la década de 1990, se gestaron las primeras experiencias de seguro público en el país. Se trató de dos programas destinados a superar la barrera económica de acceso a los servicios de salud de poblaciones de menores ingresos. El Seguro Escolar Gratuito (SEG), dirigido a los niños de 3 a 17 años, y el Seguro Materno Infantil (SMI), que brindaba cobertura a las madres gestantes y a los niños menores de 5 años. Ambos programas ofertaban paquetes básicos de atenciones. En 2002, con base en las experiencias previas, se creó el Seguro Integral de Salud (SIS) como un programa de financiamiento parcial a la demanda de salud, bajo la modalidad de reembolso. Este seguro público ha logrado consolidarse, debido a las capacidades gerenciales de sus conductores, a lo que se añade una adecuada autonomía administrativa. Los beneficiarios, los planes de beneficios, los regímenes de financiamiento y los mecanismos de pago a los prestadores se han modificado a lo largo del tiempo. A inicios de este milenio, en diferentes países de América Latina, se impulsó el aseguramiento universal en salud (AUS) en sus diferentes variantes. Esta propuesta surgió del policy network internacional y su implementación es parte de la globalización norte-sur. Constituye un modelo de reforma del sistema de salud que eleva la intermediación financiera (aseguramiento) al rango de función esencial del sistema, en busca de que se incorpore en la estructura de cada segmento del sistema. En Perú, las entidades de aseguramiento toman la denominación de instituciones administradoras de fondos del aseguramiento en salud (Iafas). Por lo menos en teoría, cada familia optaría entre algunas de estas agencias aseguradoras, aunque la segmentación se mantiene incólume. El AUS es considerado, por un grupo de expertos internacionales, como una de las modalidades para alcanzar la cobertura universal en la atención de salud, generar protección financiera en salud y atenuar la segmentación del sistema. Otro sector, por el contrario, pone en evidencia sus ostensibles limitaciones para el logro de estos objetivos.

En 2009, Perú inició la implementación del AUS, pese a no contar con el acuerdo de algunos de los más importantes actores socio sanitarios. Se puede afirmar que fue implementado con abierta oposición de los más importantes colegios profesionales, organizaciones de la sociedad civil y gremios laborales. Esta situación se expresó en conflictos sindicales y múltiples cuestionamientos, que obligaron a las autoridades sanitarias a generar consensos mínimos para su operación a través del Foro por el Acuerdo Nacional. El AUS se puso en marcha a partir de la promulgación de la Ley marco N.º 29344 y su reglamento, D.S. N.º 008-2010-SA. Este dispositivo legal creó la Superintendencia Nacional de Aseguramiento en Salud (Sunasa) como entidad supervisora de la operación del sistema. Posteriormente, mediante el Decreto Legislativo N.º 1158, la Sunasa vio precisadas y fortalecidas sus competencias y cambió de denominación a Superintendencia Nacional de Salud (Susalud). En suma, se transfirió a Susalud tanto la regulación de la administración financiera como la supervisión de los aparatos prestacionales público y privado, ambos instrumentos de política de primer orden.