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Recomendamos desarrollar nueva investigación para abordar estas brechas. Primero, se necesita investigación para comprender la DCM, sus determinantes y sus consecuencias. En segundo lugar, validar una herramienta de modelado basada en datos que pueda proyectar tendencias en la DCM (que incluya la desnutrición y el sobrepeso en el mismo modelo) y en los resultados relacionados en la salud para su uso por parte de los responsables del  desarrollo de políticas a nivel nacional y mundial. Tercero, identificar y modelar estrategias costo efectivas para apoyar inversiones que aborden la DCM. Un posible punto de partida es hacer un análisis de capacidades de los modelos de microsimulación existentes que actualmente se centran en los resultados en salud relacionados con el sobrepeso y la obesidad, e identificar modelos que podrían modificarse para integrar información sobre bajo peso, retraso del crecimiento y aspectos relacionados con la morbilidad y mortalidad. Finalmente, identificar cuáles son los países con abundantes datos epidemiológicos, sanitarios, agrícolas, nutricionales y demográficos que se puedan utilizar para completar y validar los modelos. Estos estudios de caso deben usarse para presentar el marco de referencia y el enfoque del modelado a un conjunto más amplio de investigadores y tomadores de decisión que los adopten y apliquen en entornos mundiales y nacionales.

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Se necesitan estudios bien diseñados de intervenciones nutricionales que recopilen resultados sincrónicos de desnutrición y obesidad en múltiples poblaciones y contextos diferentes.
Este artículo destaca la necesidad de crear un marco empírico más fuerte y modelos adecuados basados en la población para guiar la evaluación económica de las intervenciones de doble propósito que mitiguen las consecuencias de la DCM en países de ingresos bajos y medios. Hemos demostrado cómo las intervenciones de doble propósito pueden reducir los efectos económicos de ambas formas de malnutrición. Anticipamos que mejores definiciones, combinadas con los datos de efectos y costos de experiencias reales en los próximos años contribuirán a una gama de modelos que proporcionarán mejores estimaciones de los efectos económicos y el costo beneficio de emplear intervenciones de doble propósito para reducir la DCM. Los marcos existentes asignan adecuadamente el efecto de las intervenciones específicas en nutrición para abordar la desnutrición en un conjunto de resultados en la salud relacionados con retraso del crecimiento, deficiencias de micronutrientes, morbilidad y mortalidad

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Estudios previos sobre la carga económica del retraso del crecimiento y la obesidad han mostrado que hay costos sustanciales de ambas formas de malnutrición, pero solo unas pocas estimaciones demuestran los efectos económicos de la DCM. En ausencia de modelos que puedan medir los efectos económicos de la DCM y de las intervenciones diseñadas para reducirla, estimamos por separado los efectos nutricionales y en la salud de una intervención de doble propósito. Luego usamos un enfoque de modelado económico para estimar los costos y beneficios de un programa de desayuno escolar para prevenir la DCM en Guatemala, Indonesia y Nigeria. Encontramos que un programa de desayuno escolar proporciona beneficios sustanciales que superan los costos de implementación, con un retorno de la inversión de entre 1.1 y 4.2.
Este análisis tiene limitaciones sustanciales, incluida la ausencia de un modelo y datos para analizar los efectos económicos de la DCM. En su lugar, aplicamos un modelo sofisticado de microsimulación para la desnutrición (LiST) y un modelo simple para obtener los efectos de las intervenciones de doble propósito en la obesidad. Los datos del efecto de las intervenciones se derivaron de poblaciones separadas. Se asumieron supuestos importantes sobre esas poblaciones, transfiriendo los beneficios y costos de las intervenciones que habían sido derivados de la literatura a otros entornos y asumiendo una distribución normal de la malnutrición en esas poblaciones. Aplicamos la intervención a niños de 4 años en adelante en tres países con DCM, en función de un tamaño de efecto tomado de niños de 4 a 5 años. Como tal, nuestros resultados son meramente ilustrativos de los beneficios económicos que podrían lograrse al abordar la DCM en esas poblaciones. Medimos los efectos de la reducción de la mortalidad y reconocemos que nuestras estimaciones excluyen la discapacidad, para la que carecemos de medidas en países de ingresos bajos y medios.

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Beneficios económicos netos de los programas de desayuno escolar (2018–90)

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Beneficios económicos netos de los programas de desayuno escolar (2018–90)

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En países como Guatemala, Indonesia y Nigeria la intervención del programa de desayuno escolar es de gran importancia ya que proporciona beneficios significativos que superan los costos de implementación. Los beneficios netos oscilan entre 206 millones y 3.1 mil millones de dólares, con el mayor retorno de la inversión en Indonesia, impulsado, en parte, por una elevada asistencia a la escuela que permitió que el programa alcanzara a una alta proporción de la cohorte de niños de 4 a 5 años en Indonesia. Los beneficios del programa de desayuno incluyen el valor económico de una mayor educación (e ingresos futuros) para los niños que evitan el retraso del crecimiento, y el valor económico de evitar la mortalidad prematura debido a causas relacionadas con la obesidad. Al combinar los beneficios de reducir el retraso del crecimiento y la obesidad, se estableció que el 54% de los beneficios se derivan del valor económico de una mayor educación como resultado de evitar el retraso del crecimiento, y el 46% se deriva del valor económico de evitar la mortalidad prematura debido a la obesidad. Al medir el efecto en todas las formas de malnutrición, encontramos que los beneficios de la intervención se duplican. Eliminar del análisis cualquiera de las formas de malnutrición habría reducido el retorno de la inversión en Guatemala e Indonesia, y lo habría reducido a menos de uno en el caso de Nigeria, cambiando la percepción de si la intervención debiera llevarse a cabo o no.

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Costo del Programa de Alimentación  Escolar

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Costo del Programa de Alimentación  Escolar

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En dólares estadounidenses de 2008, el costo percápita estimado de los programas de alimentación escolar es de $ 35.26 (Guatemala), $ 19.94 (Indonesia) y $ 55.82 (Nigeria).59 Los costos fueron específicos para estos países y estandarizados para un programa de alimentación de 200 días. Utilizando la población de niños de 4 a 5 años que recibe alimentación escolar, los costos por niño proporcionados en este estudio se multiplicaron por la población de cada país para generar las estimaciones de costos finales. El programa se costeó para el período de 2018 a 2025.

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Estimación de los beneficios económicos de la alimentación escolar

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Estimación de los beneficios económicos de la alimentación escolar

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Modelamos los efectos en los cambios de talla y peso del programa de desayuno escolar en las poblaciones de niños en los países elegidos para obtener el número de casos evitados de retraso del crecimiento y obesidad como resultado de las intervenciones. Los beneficios económicos de un menor retraso del crecimiento surgen de un mayor capital humano. Los niños con retraso del crecimiento pueden obtener un mayor número de años de educación gracias a una mejor nutrición. Aplicamos el potencial de mayores ingresos a individuos que evitan el retraso del crecimiento, suponiendo que su ingreso promedio es equivalente a dos tercios del PIB per cápita

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Efectos en desnutrición y obesidad del programa de alimentación escolar

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Efectos en desnutrición y obesidad del programa de alimentación escolar

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Encontramos solo un estudio de Sekiyama y colaboradores que examinó el efecto simultáneo de los programas de alimentación escolar en niños de cuarto grado con retraso del crecimiento y sobrepeso. Para los fines del análisis, elegimos un programa de desayuno escolar dirigido a una población de 407 niños de segundo a quinto grado de primaria en Jamaica para generar resultados en retraso del crecimiento, y un programa de desayuno escolar en los EE. UU dirigido a niños en los grados 1–12, para los resultados de obesidad en la niñez. El estudio de Jamaica es un estudio aleatorio bien diseñado de un programa de desayuno escolar que midió el cambio de talla en centímetros entre los niños que tenían retraso del crecimiento.

Los niños que recibieron desayuno cada día ganaron 0.25 centímetros en promedio durante los ocho meses de la intervención o, por extrapolación, hasta 0.40 centímetros por año, en comparación con los niños en el grupo de control. en el que se proporcionaba a los niños un desayuno diario.

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Modelando los costos y beneficios de la alimentación escolar en la DCM

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Modelando los costos y beneficios de la alimentación escolar en la DCM

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Modelamos los efectos económicos de los programas de alimentación escolar en la DCM en países en desarrollo. Dada la imprecisión que implica tomar tamaños de efecto provenientes de diferentes estudios para capturar los efectos en el retraso del crecimiento y la obesidad, no hemos tratado de producir un modelo económico más exigente o cuantificar la incertidumbre estadística en torno a las estimaciones puntuales. El método permite una comparación de costos y beneficios, generalmente en la forma de una relación beneficio-costo.

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Existen muchas intervenciones efectivas y costo efectivas para reducir la desnutrición, así como un número menor de intervenciones comprobadas para reducir el sobrepeso. Hawkes y colaboradores, en el tercer artículo de esta serie, abogan por políticas y programas que aborden la malnutrición en todas sus formas y utilizan el término «doble propósito» para caracterizar dichas políticas y programas. No encontramos ejemplos generalizables de intervenciones de doble propósito con efectos medidos en los resultados que cumplieran con esos criterios.
En su lugar, elegimos una intervención de alimentación escolar que ha demostrado tener efectos positivos tanto en el retraso del crecimiento como en la obesidad, y extrajimos de diferentes estudios los tamaños del efecto y los costos. Nuestra estrategia de búsqueda de las intervenciones de alimentación escolar está detallada en el apéndice El apéndice 2, muestra las características clave de los estudios relevantes que revisamos.

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Ilustración de los posibles efectos económicos de una intervención de doble propósito para reducir la DCM.

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Ilustración de los posibles efectos económicos de una intervención de doble propósito para reducir la DCM.

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El tercer artículo de esta serie muestra las consecuencias negativas no previstas de los programas de desnutrición en la obesidad y recomienda aprovechar los determinantes comunes y las plataformas de programas para lograr mejores resultados, tanto en desnutrición como en obesidad.

En ausencia de evidencia, ya sea del modelado o de la medición real de las intervenciones específicas de la DCM, procedimos a estimar por separado los efectos en el retraso del crecimiento y la obesidad, aplicando la misma intervención en poblaciones simuladas en tres países.

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Mejoras necesarias en el modelado económico para evaluar los efectos de la DCM

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Mejoras necesarias en el modelado económico para evaluar los efectos de la DCM

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Descubrimos que la mayoría de los modelos económicos de la malnutrición evalúan los costos y los resultados asociados con el retraso del crecimiento o el sobrepeso y la obesidad, pero no ambos, con la excepción de los ejemplos mencionados anteriormente.

Aunque Popkin y colaboradores han modelado en la niñez los efectos directos del retraso del crecimiento en el sobrepeso y la obesidad y las enfermedades crónicas, ninguno de los otros modelos de micro simulación de obesidad mencionados anteriormente han examinado cohortes de niños menores de 5 años para incorporar el retraso del crecimiento y el sobrepeso en el mismo modelo, o han utilizado modelos de micro simulación para evaluar los efectos de las políticas e intervenciones en el consumo de alimentos, la ingesta dietética, los cambios en el peso o en medidas antropométricas y los efectos en las enfermedades relacionadas con la nutrición y la muerte prematura.

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Modelos que miden los efectos económicos de la obesidad

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Modelos que miden los efectos económicos de la obesidad

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Los modelos generalmente simulan la ingesta de

alimentos en una población determinada y observan el

efecto de los cambios de las políticas o intervenciones

en la seguridad alimentaria, el índice de masa

corporal (IMC), el riesgo de diabetes, y mortalidad

por enfermedades cardiovasculares. La clave para

la mayoría de estos modelos es su capacidad para

modelar los cambios en la ingesta de alimentos sobre la

base de las estimaciones disponibles de la elasticidad

ingreso y elasticidad precio de la demanda.

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Estos modelos se centran solo en niños menores de 5

años y no incluyen la desnutrición en otros grupos

demográficos clave (mujeres adolescentes, madres

embarazadas y en período de lactancia) y no la asocian

con otros riesgos, como la desnutrición por deficiencia

de micronutrientes.

Los efectos económicos del retraso del crecimiento

incluyen déficits cognitivos y del desarrollo psicomotor

que afectan la productividad a lo largo de la vida,

una mayor incidencia de enfermedades infecciosas y

parasitarias que causan discapacidades físicas y un

mayor riesgo de enfermedades crónicas en adultos,

asociado a altos costos médicos directos y costos

indirectos.

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Medición de los costos económicos de la malnutrición

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Medición de los costos económicos de la malnutrición

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Los modelos del efecto económico del retraso del

crecimiento toman, como punto de partida, el

número de niños con retraso del crecimiento en una

población determinada y luego estiman el efecto de

la desnutrición en la productividad económica y

la mortalidad a través de cambios en el crecimiento

lineal. Algunos modelos también toman en cuenta

los costos económicos de la desnutrición crónica en

el desarrollo cognitivo, la escolaridad y los ingresos.

Los resultados generalmente se presentan como una

proporción del PIB que se pierde por retraso del

crecimiento, o como relaciones beneficio-costo de las

inversiones para reducir el retraso del crecimiento.

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Hace más de dos décadas, Popkin y

colaboradores2  identificaron, en la China y en la India,

costos de 1% y 2%, respectivamente, del Producto

Interno Bruto (PIB) asociados a desnutrición, sobrepeso

y enfermedades no transmisibles.

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Los economistas reconocieron en 2001 que la doble

carga de la malnutrición (DCM) en los países de

ingresos bajos y medios ya era importante, y, sin

embargo, ella no ha sido estudiada ampliamente.