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CARIES DENTAL EN NIÑOS

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El flúor (F-) es el primer elemento de la familia de los halógenos y el elemento químico más reactivo. El término "fluoruro" hace referencia a los compuestos que contienen el ión flúor (F-) como sal del ácido fluorhídrico y "fluoruros" hace referencia a los compuestos que contienen fluoruro, ya sean orgánicos o inorgánicos.

El flúor no se puede encontrar como tal en la naturaleza. Sin embargo, los fluoruros están en todas partes: en el suelo, el aire, el agua así como en las plantas y los animales.

Los fluoruros son compuestos orgánicos e inorgánicos que contienen el elemento flúor. Generalmente incoloros, los diferentes compuestos de flúor son más o menos solubles en agua y pueden ser sólidos, líquidos o gases.

Los fluoruros se liberan en el medio ambiente de manera natural a través de la meteorización y disolución de minerales, las emisiones de volcanes y los aerosoles marinos. También se liberan a través de la combustión del carbón y las aguas industriales y los desechos de diversos procesos industriales, en particular la fabricación de acero, la producción primaria de aluminio, de cobre y de níquel, la elaboración de minerales de fosfato, la producción y uso de fertilizantes fosfatados, la fabricación de vidrio, ladrillos y cerámica y la producción de cola y adhesivos. La utilización de plaguicidas que contienen fluoruros, así como la fluorización del abastecimiento de agua potable contribuye a la emisión de fluoruros a partir de actividades humanas. Según los datos disponibles, la obtención y uso de minerales de fluoruro, así como la fabricación de aluminio, son las principales fuentes industriales de emisiones de fluoruros en el medio ambiente.

Los usos más comunes son la producción de aluminio, la fluorización del agua y la fabricación de productos fluorados para los dientes.

¿Cómo se exponen los hombres a los fluoruros?.

Los fluoruros suspendidos en el aire se encuentran en forma gaseosa y particulada, procedentes de fuentes tanto naturales como humanas. Estos fluoruros emitidos como materia gaseosa y particulada se suelen depositar en las proximidades de la fuente de emisión, aunque algunas partículas pueden reaccionar con otros componentes de la atmósfera. La distribución y deposición de los fluoruros suspendidos en el aire dependen de la intensidad de la emisión, las condiciones meteorológicas, el tamaño de las partículas y la reactividad química.

Los fluoruros forman parte de la mayoría de los tipos de suelos, con concentraciones totales de entre 20 y 1000 μg/g en zonas sin depósitos naturales de fosfatos o fluoruros y de hasta varios miles de μg/g en suelos minerales con depósitos de fluoruros. Los fluoruros gaseosos y particulados suspendidos en el aire tienden a acumularse en la capa superficial del suelo, pero pueden desplazarse por toda la rizosfera, incluso en suelos calcáreos. La retención de fluoruros en el suelo depende fundamentalmente del contenido de arcilla y carbono orgánico, así como del pH del suelo. Los fluoruros del suelo están asociados fundamentalmente con su fracción coloidal o arcillosa. En todos los tipos de suelos, los fluoruros solubles son los biológicamente importantes para las plantas y los animales.

Los fluoruros son ubicuos en el medio ambiente; por ello, es frecuente que las fuentes de agua de bebida los contengan, por lo menos, en pequeñas cantidades. La cantidad de fluoruros presentes de manera natural en el agua potable no fluorada (es decir, agua de bebida a la cual no se han añadido deliberadamente fluoruros para prevenir la caries dental) es muy variable, dependiendo del entorno geológico concreto de procedencia del agua. Los niveles pueden alcanzar hasta unos 2,0 mg/L; sin embargo, en las zonas del mundo con fluorosis endémica del esqueleto y/o los dientes, bien documentada, las concentraciones de fluoruros en la red de suministro del agua potable, van de 3 a más de 20 mg/L. En zonas con agua potable fluorada (es decir, con adición deliberada de fluoruros para la prevención de la caries dental), la concentración de fluoruros en el agua, generalmente, oscila entre 0,7 y 1,2 mg/L.

El nivel de fluoruros en los alimentos depende sobre todo del contenido en fluoruros del agua utilizada en su preparación o elaboración, sobre todo en las bebidas y los productos alimenticios secos que requieren que se añada agua para su elaboración; por ejemplo, las preparaciones en polvo para lactantes o las sopas de polvos.

Se han detectado fluoruros en la leche materna, habiéndose notificado niveles comprendidos entre < 2 y aproximadamente 100 μg/L, con la mayoría de los valores situados en el intervalo de 5 a 10 μg/L.

Las recomendaciones de los productos dentífricos para adultos presentes en el mercado de muchos países contienen fluoruros en concentraciones de 1.000 a 1.500 partes por millón (ppm) y algunos productos 2.500 y hasta 5.000ppm. Los enjuagues bucales comercializados para uso doméstico cotidiano suelen contener entre 230 y 500 ppm de ión flúor, mientras que los colutorios destinados a un uso semanal o quincenal suelen contener 900 ppm ión flúor.

En adultos, la vía principal de ingesta de fluoruros es el consumo de productos alimenticios y agua de bebida. Los lactantes alimentados con preparaciones suelen recibir de 50 a 100 veces más fluoruros que los que se nutren exclusivamente con leche materna.

En el caso de los adultos, el consumo de alimentos y de agua de bebida es la principal vía de exposición a los fluoruros. En cambio, en el caso de los niños pequeños, la ingesta de pasta de dientes contribuye de forma significativa al aporte total de fluoruros.

Flurosis dental.

La fluorosis dental es una condición que aparece como el resultado de la ingesta de demasiado fluoruro durante el periodo de desarrollo de los dientes, generalmente desde que se nace hasta que se cumplen 6-8 años.

Los niveles demasiado altos de fluoruros interfieren en el buen funcionamiento de las células que forman el esmalte (odontoblastos) perturbándolas e impidiendo que el esmalte madure normalmente.

La graduación de la fluorosis va desde leve a aguda, dependiendo de cuanto se haya estado expuesto a los fluoruros durante el periodo de desarrollo de los dientes. La fluorosis dental leve se caracteriza normalmente por la aparición de pequeñas manchas blancas en el esmalte, mientras que los dientes de los individuos con fluorosis dental aguda están manchados con motas o agujereados.
La fluorosis dental es una anomalía de la cavidad oral, en especial de las piezas dentales originada por ingestión excesiva y prolongada de flúor. En 1916 Black y McKay, describieron por primera vez bajo el término de esmalte moteado un tipo de hipoplasia del esmalte. Aunque se sabe que hubo referencias anteriores en la bibliografía, Black y McKay reconocieron que ésta lesión tiene una distribución geográfica e incluso sugirieron que era causada por alguna sustancia que contiene el agua, pero no fue sino hasta 1930-40 que se demostró que el agente causal era el fluoruro.

Aspectos clínicos.

Dependiendo del nivel de fluoruro en el agua, el aspecto de los dientes moteados, puede variar:

1. Cambios caracterizados por manchas de color blanco en el esmalte.

2. Cambios moderados manifestados por áreas opacas blancas y lechosas.

3. Cambios de moderado a intenso, que muestran formación de fosetas y coloración parda de la superficie.

4. Apariencia corroída.

Los dientes afectados moderada o intensamente pueden mostrar tendencia a desgastar, e incluso fracturar, el esmalte. Algunos estudios demuestran que estos dientes presentan dificultades para sostener las restauraciones dentales.

Tratamiento

El esmalte moteado con frecuencia se mancha de un desagradable y antiestético color pardo. Por razones estéticas es práctico el blanqueamiento con un agente como el peróxido de hidrógeno pero manejado por un experto bucal. Este procedimiento con frecuencia es eficaz (dependiendo del grado de fluorosis); sin embargo debe realizarse periódicamente, ya que los dientes continúan manchándose. Una solución más definitiva es un tratamiento protésico, que comporta la colocación de fundas en los dientes afectos, mejorando el aspecto estético de los dientes con fluorosis.

¿Cuáles son los efectos benéficos de los fluoruros para los dientes?

Se ha determinado un nivel "óptimo" de fluoruros en el agua de bebida, tomando como objetivo un nivel máximo de prevención de caries y un nivel mínimo de fluorosis dental.
Históricamente, las poblaciones que han disfrutado de agua de bebida fluorada han tenido menos caries. Hoy en día, existen más productos fluorados cuyo uso se ha extendido y que por lo tanto ayudan a proteger a un espectro de población más amplio.
Existe una gran variedad de productos fluorados: agua de bebida, pasta de dientes, soluciones bucales, geles o esmaltes dentales, sal, leche y otros suplementos.

¿Qué riesgos tiene la fluorización del agua de consumo?.

Se ha examinado en un gran número de estudios epidemiológicos realizados en numerosos países la relación entre el consumo de agua potable fluorada y la morbilidad o la mortalidad por cáncer. No hay pruebas convincentes de una asociación entre el consumo de agua potable fluorada controlada y el aumento de la morbilidad o la mortalidad por cáncer.
Según los estudios epidemiológicos, no hay pruebas de una asociación entre el consumo de agua de bebida fluorada por las madres y el aumento del riesgo de aborto espontáneo o malformación congénita. Otras investigaciones epidemiológicas de trabajadores expuestos en el lugar de trabajo no han proporcionado pruebas razonables de efectos teratógenos o efectos sistémicos en los sistemas respiratorio, hematopoyético, hepático o renal que puedan ser directamente atribuibles a la exposición en sí a los fluoruros.
La ingesta de cantidades excesivas de fluoruros puede provocar la fluorosis dental, al impedirse que el esmalte madure normalmente. Sin embargo, esto sólo puede suceder durante el periodo de desarrollo de los dientes en los niños, es decir hasta los 6-8 años.

Conclusiones.

1. Los fluoruros pueden ayudar a prevenir la aparición de caries, pero si se toman grandes cantidades pueden dañar el desarrollo de los dientes (fluorosis dental).

2. Las poblaciones que consumen agua de bebida fluorada de forma artificial o productos fluorados como la pasta de dientes fluorada desarrollan menos caries.

3. En las zonas del mundo donde hay una gran concentración de fluoruros presentes de forma natural en los minerales y el agua, la fluorosis esquelética es muy común.

4. Todos los organismos, tanto terrestres como acuáticos, están expuestos a los fluoruros emitidos por fuentes naturales y/o por actividades humanas. Una exposición excesiva les ocasiona un riesgo.

5. Sería necesario determinar mejor cuáles son los efectos biológicos de la exposición a diferentes niveles de fluoruros.

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Flúor y fluoruros. Actualizado a Mayo de 2019. El flúor (F-) es el primer elemento de la familia de los halógenos y el elemento químico más reactivo. El término "fluoruro" hace referencia a los compuestos que contienen el ión flúor (F-) como sal del ácido fluorhídrico y "fluoruros" hace refere

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Pulpotomías con Sulfato Férrico y MTA en Dientes Primarios: Serie de Casos

Ferric Sulfate and MTA Pulpotomies in Primary Teeth: a Case Series
Carlos Zaror Sánchez*, **; Carolina Vergara González*; Jaime Diaz Melendez* & Daniel Aracena Rojas*
* Departamento de Odontología Integral, Facultad de Medicina, Universidad de La Frontera, Temuco, Chile.

** Servicio de Salud del Reloncaví, X Región, Chile.

Dirección para correspondencia:

RESUMEN: En 11 pacientes se realizaron 7 pulpotomías con agregado trióxido mineral (MTA) y 6 con Sulfato Férrico (SF). Se incluyeron pacientes que presentaron dientes primarios con exposición accidental de la pulpa durante la remoción de caries en ausencia de signos y síntomas clínicos y/o radiográficos de patología pulpar. Las piezas tratadas fueron restauradas con coronas preformadas de acero inoxidable y controladas clínica y radiográficamente cada 6 meses. El seguimiento promedio fue de 15,6 meses para ambos grupos, con éxito clínico de un 100% para ambos medicamentos. El éxito radiográfico fue de 85,71% para el MTA y de 83.33% para el SF. Si bien ambos medicamentos presentaron un buen desempeño clínico y radiográfico durante el periodo de seguimiento, el SF fue más económico y necesitó un menor tiempo de trabajo, característica deseable en odontopediatría.

PALABRAS CLAVE: pulpotomía, dientes primarios, sulfato férrico, agregado trióxido mineral.

ABSTRACT: In eleven patients 7 pulpotomies were performed with Mineral Trioxide Aggregate (MTA) and 6 with ferric sulphate (FS). We included patients who had primary teeth with accidental exposure of the pulp during caries removal in the absence of clinical signs and symptoms and / or radiographic evidence of pulpal pathology. The treated pieces were restored with preformed stainless steel crowns and controlled clinically and radiographically every 6 months. The average follow-up was 15.6 months for both groups, with clinical success of 100% for both treatments. Radiographic success was 85.71% for the MTA and 83.33% for SF.Although both procedures showed good performance during the clinical and radiographic follow-up period, the SF was cheaper and required less working time, a desirable characteristic in pediatric dentistry.

KEY WORDS: pulpotomy, primary teeth, ferric sulfate, mineral trioxide aggregate.

Uno de los tratamientos más populares en molares primarios cuando se produce exposición pulpar por caries en ausencia de signos y síntomas de patología pulpar, es la pulpotomía con formocresol (FC) (Fuks, 2002). A pesar de esto, se ha generado una controversia en torno a su uso, debido a su distribución sistémica y sus eventuales efectos deletéreos en humanos. La posible carcinogenicidad, mutagenicidad, citotoxicidad y alergenicidad ha guiado a los investigadores a buscar técnicas y materiales alternativos a la pulpotomía con FC (Casas et al., 2005; Milnes, 2008; Ranly, 1985; Ranly et al., 1985; Rolling & Thulin, 1976). Se han propuesto una serie de sustitutos como son el glutaraldehido, electrocirugía, láser, hidróxido de calcio, proteínas morfogenérticas, hipoclorito de sodio, entre otros (Elliott et al., 1999; Fadavi & Anderson, 1996; Fuks, 2008; Huth et al., 2005; Nakashima, 1994; Sasaki et al., 2002). Dentro de estos el sulfato férrico y el MTA son los más estudiados y han demostrado tasas de éxito similares al formocresol, lo que sugiere que estos materiales serían una buena alternativa (Farsi et al., 2005; Fei et al., 1991; Holan et al., 2005; Ibricevic & Al-Jame, 2000; Naik & Hegde, 2005; Smith et al., 2000; Zealand et al., 2010).

A pesar de todos los antecedentes mencionados en Chile el SF y el MTA aún no son considerados como alternativa válida para pulpotomias de piezas temporales. El propósito de esta serie de casos es describir los resultados clínicos y radiográficos que involucran pulpotomias realizadas con SF o MTA.

Participantes. Se realizaron 7 pulpotomías con MTA (Angelus, Brazil) y 6 con SF al 20% (Visco Stat®Menta-Ultradent). Se incluyeron pacientes entre 4 y 6 años que presentaron molares primarios con exposición accidental de la pulpa durante la remoción de caries, en ausencia de signos y síntomas clínicos y/o radiográficos de patología pulpar. Los criterios de selección de los dientes se detallan en la Tabla I.

Los tratamientos fueron realizados por alumnos de la Especialización en Odontopediatria de la Universidad de la Frontera, Temuco, Chile.

Los molares fueron tratados bajo anestesia local y aislamiento absoluto con goma dique. Después de remover la caries el acceso cameral fue realizado con una fresa redonda de alta velocidad de carbide estéril con abundante agua. La pulpa cameral fue eliminada con fresa redonda de baja velocidad de carbide estéril. Posteriormente se realizó la hemostasia de los muñones pulpares con una motita de algodón estéril durante 2 minutos.

En los molares tratados con MTA se utilizó la misma técnica descrita por Holan (Holan et al.), en donde los muñones fueron cubiertos con una pasta obtenida de la mezcla de MTA en polvo y suero en relación 3:1. Una vez obtenida una consistencia cremosa esta fue llevada a la cavidad con un porta amalgama, compactada con una mota de algodón humedecida hasta que el material fraguara (15 min) y cubierto por una pequeña capa de cemento de oxido de zinc y eugenol (OZE). Si no pudo completarse el fraguado del MTA en la misma sesión, este fue cubierto por una mota de algodón humedecida y la pieza se obturó temporalmente con IRM hasta la sesión siguiente.

Las pulpotomías con sulfato férrico fueron realizadas según la técnica descrita por Fucks et al. (1997). Una vez lograda la hemostasia se aplicó SFe por 15 segundos sobre la pulpa amputada y se lavó la pulpa cameral con suero fisiológico 5%. La cámara pulpar fue secada con una mota estéril y los muñones pulpares fueron cubiertos con cemento de oxido de zinc y eugenol.

Los dientes tratados fueron sellados con vidrio Ionómero (Ketac® Molar Easy Mix 3M/ESPE) hasta su rehabilitación definitiva con coronas preformadas de acero inoxidable (3M/ESPE).

Evaluación clínica y radiográfica. Se realizaron controles clínicos y radiográficos cada 6 meses, los cuales fueron efectuados por un investigador ajeno a la etapa de tratamiento que desconocía el medicamento utilizado.

Se consideró fracaso cuando uno o más de los siguientes signos estaban presentes: rizálisis patológica, osteítis interradicular, destrucción ósea periapical, absceso o fístula. Calcificación u obliteración pulpar no fueron consideradas como fracaso.

En 11 pacientes se realizaron 13 pulpotomías, de las cuales 7 fueron con MTA y 6 con SF al 20%, en pacientes entre 4 y 6 años de edad ( Tabla II).

El seguimiento promedio fue de 15,6 meses para ambos grupos, siendo de 17 meses para el MTA y de 14 meses para el SF.

El éxito clínico fue de un 100% para ambos medicamentos y el radiográfico fue de 85,71% para el MTA y de 83.33% para el SF. Sólo se reportó 1 caso en cada grupo con rizálisis patológica ( Fig. 1).

Fig. 1. Rizálisis patológica
diente 6,4 tratado con SF.

La probabilidad de sobrevida estimada a los 12 meses es de 0,8 para el SF y de 1,0 para el MTA ( Fig. 2).

Fig. 2. Curva de sobrevida estimada de
Kaplan-Meier según medicamento.

A pesar de que no fue considerado como criterio de fracaso, las piezas tratadas con MTA presentaron cambios de coloración grisácea a nivel coronario ( Fig. 3).

Fig. 3. Cambio coloración diente
tratado con MTA.

Como ya se mencionó las pulpotomías con FC sigue siendo un procedimiento ampliamente utilizado en el tratamiento de dientes temporales por exposición pulpar por caries en ausencia de signos y síntomas clínicos de patología pulpar, a pesar de sus posibles efectos dañinos. Es por esto que la búsqueda de algún material o técnica alternativa es imperativa por los investigadores en odontología pediátrica.

Una revisión Cochrane sobre tratamientos pulpares en dentición primaria por caries extensas no encontró evidencia para concluir qué técnica es la más apropiada para pulpotomias. Además concluyen que son necesarios ensayos clínicos aleatorizados de alta calidad, con una unidad apropiada de asignación aleatoria y análisis (Fuks, 2008; Nadin et al., 2003).

Posteriormente Fucks & Papagiannoulis (2006) realizaron una revisión menos rigurosa que la de Nadin et al., en donde incluyeron ensayos clínicos no especificados y estudios retrospectivos. Si bien también concluyeron que no existe un tratamiento óptimo para pulpotomías en piezas temporales, los autores encontraron que el SF tiene resultados clínicos y radiográficos similares al FC y que el MTA parece tener una respuesta más favorable. Estos hallazgos concuerdan con otras revisiones que comparan en forma separada el SF o MTA con el FC el cual es considerado como Gold Standard (Deery, 2005; Loh et al., 2004; Peng et al., 2006; Peng et al., 2007; Rao et al., 2009).

El éxito clínico reportado en las pulpotomías con SF en esta serie de casos concuerda con los obtenidos por Fei et al. en 1991, Huth et al. en el 2005 y Zealand et al. el 2010 en donde también obtuvieron un éxito de 100%. Otros estudios reportan tasas de éxito clínico que van desde 78% al 100%. La tasas de éxito radiográficos encontrada por nosotros fue de 83,33% muy similar a la encontrada en la literatura que va desde un 74% a un 97% (Fei et al.; Fuks et al.; Huth et al.; Ibricevic & Al-Jame, 2003; Markovic et al., 2005; Papagiannoulis, 2002; Casas et al., 2004).

En el caso de la pulpotomias con MTA el éxito clínico y radiográfico reportado en la literatura se encuentra por sobre el 90% (Agamy et al., 2004; Farsi et al.; Holan et al.; Naik & Hegde; Subramaniam et al., 2009; Zealand et al.). El 85,71% encontrado en los molares de nuestra serie de casos se puede deber al bajo tamaño muestral.

Es importante considerar que los molares que presentaron rizálisis patológica fueron en el mismo paciente lo que nos puede sugerir que el fracaso se puede deber a otra razón ajena al material utilizado, como la experiencia del operador o un diagnóstico inadecuado.

En respuesta a la evidencia disponible y a las tasas de éxito de reportadas, la Academia Americana de Odontología Pediátrica y la Sociedad Británica de Odontopediatria recomiendan que el FC puede ser reemplazado por SF o MTA (AAPD, 2008; Rodd et al., 2006).

Un aspecto importante a considerar antes de rehabilitar un diente tratado con MTA gris es la decoloración coronaria que se produce, la cual se observó en los 7 molares tratados. La literatura habla que la decoloración ocurre en el 60% de los casos por lo que recomienda no utilizar MTA gris en el sector anterior y en el sector posterior restaurar los molares con coronas preformadas (Naik & Hegde; Rao et al.; Agamy et al.).

Un bajo tiempo de trabajo es una característica deseable en odontopediatría, tomando en cuenta que se trabaja con niños y muchas veces de difícil manejo conductual. En este contexto la técnica con SF presenta una ventaja al realizarse en una sesión y su aplicación sobre los muñones pulpares es de sólo 15 segundos en contraste con el FC que debe estar en contacto con los muñones pulpares por 5 minutos o en el caso del MTA que fragua en 15 min cuando esta técnica es realizada en una sesión.

Otro punto a favor del SF por sobre el MTA es el costo. El MTA sigue siendo un material costoso el que ha sido estimado en 10 dólares por pulpotomía (Zealand et al.).

A la luz de la evidencia presentada surge la necesidad de realizar ensayos clínicos aleatorizados que comparen estos tratamientos y estudios de costo efectividad que justifiquen el uso del SF y MTA como alternativas válidas a las pulpotomías con FC.

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Dirección para correspondencia:

Carlos Zaror SánchezDpto. Odontología Integral of. 420Facultad de MedicinaUniversidad de la FronteraManuel Montt #112, 4 piso

Temuco - CHILE

Recibido : 08-03-2011
Aceptado: 29-03-2011

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Pulpotomías con Sulfato Férrico y MTA en Dientes Primarios: Serie de Casos

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Pulpotomías con Sulfato Férrico y MTA en Dientes Primarios: Serie de Casos Ferric Sulfate and MTA Pulpotomies in Primary Teeth: a Case Series Carlos Zaror Sánchez*, **; Carolina Vergara González*; Jaime Diaz Melendez* & Daniel Aracena Rojas* * Departamento de Odontología Integral, Facultad de Medicina, Universidad de La Frontera, Temuco, Chile.

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PULPOTOMIA PASO A PASO

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Técnica PULPOTOMÍA AL FORMOCRESOL - paso a paso

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PULPECTOMIA PASO A PASO

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PULPECTOMIA

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Artículo de revisión

Trejo-A¹, Cuevas-C²

Resumen

La caries y traumatismos son las principales causas de urgencias en odontología pediátrica. Estas afecciones pueden llegar a ejercer un daño irreversible en el tejido pulpar comprometiendo la permanencia de los órganos dentarios afectados. Para limitar el daño pulpar y evitar la extracción de piezas temporales se han diseñado distintas técnicas que van desde recubrimientos pulpares hasta un tratamiento más radical como la pulpectomía. Ésta última consiste en la extirpación del tejido pulpar, la limpieza y desinfección del sistema de conductos y la obturación de los mismos. Diversos autores han descrito las características ideales que debe presentar un material obturador de conductos de la dentición temporal, en los que se incluyen actividad bactericida y bacteriostática, adecuado sellado tridimensional, biocompatibilidad y reabsorción del material a una velocidad similar que las raíces. Desde hace largo tiempo se han desarrollado diversos materiales para cumplir con las exigencias que demanda la técnica. Dentro de los primeros materiales surgidos con éste propósito se encuentran el Óxido de Zinc con Eugenol, Hidróxido de Calcio y materiales a base de yodoformo, con el tiempo surgieron combinaciones de estos materiales para aumentar las ventajas y disminuir las desventajas. De éstos, las pastas yodoformadas con Hidróxido de Calcio son los que han tenido mayor aceptación.

Palabras clave: dientes deciduos, pulpa.

Artigo de revisao

Material obturação do canal radicular em dente decíduos

Resumo

Cárie e trauma são as principais causas de emergéncias em odontopediatria. Essas condições podem levar a danos irreversíveis ao tecido pulpar comprometendo a manutenção dos dentes envolvidos. A perda precoce de dentes decíduos acarreta vários problemas na dentição permanente, como giroversoes, migração mesial, hábitos linguais viciosos e outros. Para limitar os danos pulpares e evitar a exodontia de dentes decíduos, são propostas diferentes técnicas, desde capeamentos pulpares até tratamentos mais radicais, como a pulpectomia. Esta última envolve a remoção do tecido pulpar, limpeza e desinfecção dos canais e sua obturação Embora este procedimento tenha muitas semelhanças com a técnica endodontica convencional para dentes permanentes apresenta certas dificuldades características de dentes decíduos, tais como a complexa morfologia dos canais radiculares, a reabsorção radicular fisiológica e a consequente erupção dos dentes permanente. Vários autores têm descrito as características ideais de um material obturador de canais radiculares de dentes decíduos, que incluem atividade bactericida e bacteriostática, biocompatibilidade e padrao de reabsorção similar a da raiz do dente decíduo. Desde muito tempo, vários materiais tém sido desenvolvidos para cumprir as exigências que essa técnica requer. Dentre os primeiros materiais desenvolvidos com esta fi lidade estao a pasta de óxido de zinco e eugenol, hidróxido de cálcio e materiais a base de iodoformio. Com o tempo surgiram combinações destes materiais para aumentar suas vantagens e diminuir suas desvantagens. Pastas de iodofórmio em combinação com hidróxido de cálcio sao as que têm tido maior aceitação.

Palabras chave: dentes decíduos, polpa.

Review article

Root canal illing material in deciduos teeth

Abstract

Caries and trauma are the main causes of emergencies in pediatric dentistry. These conditions can lead to trigger irreversible damage to the pulp tissue, compromising the permanence of teeth affected. There are designed different techniques to limit the pulp damage and prevent early tooth loss, these includes treatments like pulp capping and pulpectomy. The latter involves removal of vital or necrotic pulp tissue, cleaning, disinfecting and filling the roots canals system. Several authors have described the ideal characteristics for a root canal filling material in primary tooth, these include antimicrobial properties, adequate sealing, biocompatibility and resorption at a same rate than the roots of the deciduous teeth. Throughout the dental history, a wide variety of materials have been used for root canal filling. Zinc oxide-eugenol cement, calcium hydroxide, and iodoform pastes were first used as root canal filling materials in deciduous teeth. Combinations of these were developed to improve the advantages of each one.

Iodoform pastes in combination with calcium hydroxide are those who have had greater acceptance.

Key words: deciduos teeth, pulp.

1. CD, Alumno de la Especialidad en Endodoncia. Facultad de Odontología. Universidad Autónoma del Estado de México.

2. M en C, Profesor Investigador. Área Académica de Odontología. Instituto de Ciencias de la Salud. Universidad Autónoma del Estado de Hidalgo. Instituto de Ciencias de la Salud.

Introducción

Una terapia pulpar tiene como objetivo principal, evitar la extracción de dientes que han sufrido un daño extenso que aún conservan sus funciones. En el caso de la dentición temporal, la conservación de los órganos dentarios, sirve como guía para la erupción de las piezas permanentes, propiciando un adecuado desarrollo de los arcos dentarios.(1-5) La pérdida anticipada de los dientes temporales puede dar lugar a migración mesial de las piezas permanentes, giroversiones en el momento de la erupción, la aparición de hábitos indeseables, dificultad al desarrollar el lenguaje oral y alteraciones de carácter psicológico.(3-7)

Para lograr la conservación del tejido pulpar se han descrito diferentes técnicas y materiales. (1,8,9) Entre estos procedimientos se encuentra la pulpectomía, el cual es un tratamiento que hace referencia a la eliminación del tejido contenido en los conductos radiculares, vital o necrótico; dicho tratamiento abarca también la limpieza, conformación y desinfección del sistema de conductos para su posterior obturación con un material. (1,2,8,10,11)

Ésta técnica ha sido ampliamente debatida. Algunos autores señalan que debido a la complicada morfología del sistema de conductos en los órganos dentarios primarios, no se logra un adecuado sellado radicular, incrementando las posibilidades de una infección o reinfección subsecuente a nivel periapical.(6, 11, 12) La mayor curvatura de las raíces de dientes primarios también dificulta la instrumentación e incrementa el riesgo de perforación, también se ha descrito que los materiales utilizados como obturadores pueden ocasionar daños irreversibles a la dentición secundaria, esto debido a la falta de reabsorción de algunos materiales, afectando el esmalte o impidiendo que la pieza erupcione de forma adecuada.(11, 12) Los detractores de ésta técnica sugieren que la extracción y colocación de un mantenedor de espacio es una mejor opción que limita la enfermedad y molestias y previene una infección posterior, sobre todo en pacientes poco cooperadores.(6)

Contrario a esto se han reportado gran cantidad de casos clínicos con un alto grado de éxito en la obturación de conductos radiculares primarios. (4, 11-18) Para realizar tratamientos de este tipo, se han descrito diversos materiales de obturación con distintas propiedades. Si bien ninguno de ellos se considera 100% exitoso, los resultados clínicos obtenidos hacen de ésta terapia una alternativa válida para la conservación de la integridad de los arcos dentarios.
Etiología y epidemiología de las alteraciones pulpares
La infección vía endodóntica es el resultado una cadena de eventos que pueden tener su origen en la invasión cariogénica sobre la dentina y la pulpa; en la invasión microbiana desde el periodonto hacia el sistema de conductos; en traumatismos o como resultado del tratamiento odontológico.(9, 10, 19, 20)

A pesar de los esfuerzos de diversas instituciones gubernamentales y educativas, así como de los odontólogos, la caries aún tiene una gran incidencia en la población mundial.(26-29) Según datos emitidos por la OMS, la prevalencia de caries en personas en edad escolar es de 60-90% en todo el mundo.(27) La caries es la enfermedad crónica más común en niños, es de origen multifactorial con acción predominante del Streptococcus mutans; su alta prevalencia la hace un problema de salud pública.(27, 30-33)

Se han realizado diversos estudios epidemiológicos en diversos sectores de la República Mexicana con la intención de evaluar la prevalencia de caries en niños en edad escolar como los realizados en el estado de Guerrero por Vera Hermosillo y colaboradores,(27) en el que se observó que la incidencia de caries en niños y niñas de 5-10 años fue de 75.51%; en el estado de Sinaloa, Villalobos y colaboradores(30) publicaron en 2006 una incidencia de caries de 90% en dentición temporal y 82% en dentición permanente en infantes de 6 a 12 años y en el estado de Campeche, Segovia y colaboradores(31) realizaron un estudio en el que se observó que en una población de niños en edades entre 3 6 años un porcentaje de 17.9% presentaban lesiones cariogénicas en los que se ve afectada directamente el tejido pulpar. En el estado de Hidalgo, la caries demostró una incidencia de alrededor de 60% en infantes de 5 a 12 años.(35-37)

Por otro lado, las lesiones traumáticas también son bastante comunes en la dentición temporal; se estima que entre el 11 y 30% ha sufrido algún tipo de trauma dental antes de los 5 años(24); las lesiones se hacen frecuentes por actividades escolares y deportivas, peleas, accidentes automovilísticos o de otra índole.(24, 25) Se considera que los niños son más propensos a los traumatismos que las niñas por la mayor actividad vigorosa.(25) Los dientes más propensos a los traumatismos son los incisivos superiores, debido a la posición que ocupan en la arcada(25).
Diagnóstico y plan de tratamiento
La selección del plan de tratamiento, así como las indicaciones y el objetivo del mismo, deben realizarse bajo una adecuada valoración clínica y radiográfica que determine la vitalidad o no del tejido pulpar. El diagnóstico se debe realizar basado en las siguientes recomendaciones(1, 8):

1. Adecuada historia clínica con historial farmacológico.

2. Historia clínica dental que incluya los signos y síntomas actuales.

3. Interrogatorio a los padres y al paciente que arroje síntomas sobre el padecimiento actual tales como la ubicación, intensidad y duración del dolor.

4. Examinación objetiva de los tejidos intraorales y extraorales.

5. Obtener radiografías de las piezas afectadas, que ayuden al diagnóstico y sirvan para darnos una idea del grado de afectación pulpar, así como muestren evidencia de signos radiográficos que indiquen la presencia de un absceso periapical.

6. Exámenes clínicos tales como palpación, percusión y movilidad. La sensibilidad a la presión o a la percusión es un síntoma que sugiere al menos, cierto grado de afectación pulpar. Se puede determinar la presencia de inflamación de tejidos blandos, ésta inflamación nos puede sugerir un absceso periapical. La movilidad, también suele ser indicativo de afección en la pulpa y pudiendo ser indicativo de infección de los tejidos perirradiculares.

Aún con estas herramientas, el diagnóstico puede ser complicado. La presencia o ausencia de dolor puede no ser coincidente con el grado de inflamación pulpar. En los niños, sobre todo en los más pequeños, las pruebas de palpación, percusión y movilidad, pueden verse alteradas debido a aspectos psicológicos. Además de esto en odontopediatría el examen radiográfico es más complicado. Las pruebas de vitalidad pulpar, tanto eléctricas como térmicas, no son recomendables debido a la aprehensión o miedo de los pacientes pediátricos, pudiendo obtener valores no consistentes con el grado de inflamación pulpar.
Indicaciones y contraindicaciones de una pulpectomía
Con base en los exámenes clínicos y radiográficos, así como una historia clínica completa se pueden determinar las piezas que son candidatas para un tratamiento de pulpectomía(1,8). La Academia Americana de Odontología Pediátrica (AAPD), en su guía para la terapia pulpar de dientes primarios y dientes permanentes inmaduros, describe las siguientes indicaciones y contraindicaciones para realizar una pulpectomía. (1, 8, 38, 39)

Figura 1. Indicaciones y contraindicaciones para una pulpectomía.

En el caso de pacientes que han sufrido alguna clase de traumatismo, es importante realizar un seguimiento aunque no haya evidencias clínicas ni radiográficas de necrosis, ya que ésta puede tener lugar entre 6-8 semanas después del traumatismo. En todos los casos, el seguimiento debe ser continuo para valorar las condiciones del paciente y el éxito de los tratamientos realizados.
Pasos del tratamiento
Si bien los pasos a seguir durante la realización de una pulpectomía son bastante universales, aún hay puntos en los que no se logra un consenso definitivo dentro de la comunidad odontológica, de tal suerte que se ha debatido sobre si el tratamiento debe realizarse en 1 o 2 sesiones, tampoco existe un consenso sobre la solución irrigadora de elección y menos aún, sobre el agente que deberá obturar el sistema de conductos. (1-4, 8, 13, 16, 38, 40)

1. Radiografía preoperatoria, donde se observen los ápices radiculares.

2. Anestesia local.

3. Colocación de dique de hule.

4. Remoción de tejido con caries.

5. Apertura de la cámara pulpar.

6. Retirar los restos de tejido pulpar cameral, preferentemente con una cucharilla dentinaria.

7. Identificar todos los conductos e irrigar.

8. Realizar la medición de la longitud de los conductos, colocando la lima 2mm antes de llegar al ápice. Otros autores manejan que la longitud de trabajo debe ser 1mm corto del ápice.

9. Realizar un limado gentil, teniendo en cuenta la mayor curvatura de las raíces temporales así como su estreches.

10. Irrigar convenientemente. Éste es un paso vital para la eliminación de la flora bacteriana contenida en el sistema de conductos(6, 7). Se han estudiado también distintas substancias irrigadoras, y aunque hoy día la más aceptada y la más empleada es el Hipoclorito de Sodio, no hay un consenso sobre la concentración ideal de éste material. Otras soluciones irrigadoras como Clorhexidina, EDTA y Ácido Cítrico pueden ser utilizadas.(7)

11. Secar los conductos con puntas absorbentes, también teniendo cuidado de colocarlas 2mm cortas del ápice.

12. Si hay presencia de exudado, o se planea realizar el tratamiento en 2 sesiones, se colocará un medicamento intraconducto (Hidróxido de Calcio, mezcla de Metronidazol, Ciprofloxacino y Minociclino) y se considerará la prescripción de medicamento sistémico.

13. Si no hay exudado purulento, o si se planeó un tratamiento de 1 sesión, se procederá con la obturación del o los conductos radiculares.

14. Una vez sellados los conductos, se tomará la radiografía correspondiente, para descartar que haya espacios sin obturar.

15. Se realizará la restauración definitiva utilizando coronas de acero o restauraciones a base de resina compuesta, ionómero de vidrio o amalgama.(1, 6)

Características ideales de un material de obturación radicular

A continuación se describen las características que debe presentar el material de obturación radicular ideal: (1, 8, 10, 13, 41, 42)

Figura 2. Características deseables en un material de obturación radicular.

Materiales de obturación disponibles
Materiales a base de Óxido de Zinc Eugenol (ZOE)
Los materiales a base de Óxido de Zinc con Eugenol se han utilizado como bases cavitarias, agentes cementantes, selladores de conductos, restauraciones provisionales y como material de obturación en pulpotomías y pulpectomías. Hasta 2008 era el único material recomendado por la Academia Americana de Odontología Pediátrica como obturador de conductos.(41) Antes del empleo del Hidróxido de Calcio, incluso era utilizado como agente de protección pulpar directa e indirecta, sin embargo se demostró que el óxido de Zinc con Eugenol en contacto directo con la pulpa produce inflamación crónica, seguida de necrosis.(43)

Fue Grossman quien lo introdujo en la terapia endodóntica en la década de 1930 siendo el primer material utilizado como sellador de conductos en combinación con la gutapercha,(44) Sweet lo introdujo como material obturador de conductos radiculares en la misma década y desde entonces ha sido el material más utilizado con éste fin.(3, 15, 41, 45, 46)

La presentación comercial de éste material es un polvo de color blanco, cuando no tiene colorantes, que contiene principalmente Óxido de Zinc, algunas partículas de relleno de sílice y alrededor de 1% de sales de zinc como acetato, propionato o sulfato, utilizadas como aceleradores; el líquido consta de un 85% de eugenol, puede contener ácido acético o propiónico y pequeñas cantidades de agua.(47-49) El Eugenol es un fenol (2-metoxi-4-propenil-fenol) con propiedades analgésicas y antimicrobianas.(49) Las principales ventajas de éste material son precisamente sus capacidades sedantes y antimicrobianas. Se ha señalado que el Eugenol en contacto con los tejidos pulpares o perirradiculares es bastante irritante y potencialmente alergénico.(47) Cabe señalar también que el Eugenol interfiere con la polimerización de otros materiales utilizados en odontología (composites, sistemas adhesivos, etc.).(49) Con la llegada de nuevos materiales como el Ionómero de Vidrio y el uso cada vez más constante de compuestos a base de polímeros, la utilización de éste material se ha ido reduciendo. Sin embargo a pesar de la generación de nuevos materiales, su uso como material sellador de conductos aún tiene mucha relevancia y en odontopediatría es aún, para muchos, el material de primera elección para la obturación de conductos radiculares de la dentición primaria.(14, 42)

El éxito clínico de éste material como obturador de conductos radiculares ha sido reportado previamente, obteniendo porcentajes de éxito clínico de entre el 82 y el 86%, y hasta un 95%. Otros autores han encontrado resultados significativamente menores (78.5%)(46, 51-53).

Su acción bactericida ha sido probada previamente,(54) Mussolino y col. probaron la eficacia bactericida del ZOE en pruebas de difusión en agar contra K. rizophila, E. faecalis, S. mutans, E. coli y S. aureus, en el que el ZOE demostró la mayor eficacia frente a K. rizophila y E. coli; frente a S. aureus y S. mutans demostró actividad similar al resto de los selladores utilizados en la prueba, solo obtuvo una diferencia significativamente menor contra E. faecalis.(22)

Estudios realizados para comparar la eficacia del ZOE frente a otros materiales han tenido diferentes resultados, por ejemplo el trabajo realizado por Trairatvorakul y Chunlasikaiwan(14), demostró que el éxito radiográfico del ZOE era significativamente inferior que el de Vitapex después de 6 meses de seguimiento; sin embargo después de 12 meses, el éxito radiográfico era similar con ambos materiales.

Diversos estudios en animales de experimentación han demostrado irritación de tejidos periapicales por acción del Óxido de Zinc Eugenol, se considera que el factor irritativo es consecuencia del uso de Eugenol(45, 55, 56), a la vez que posee una lenta reabsorción (menor que la radicular) en análisis radiográficos y se han reportado casos de desviación en la trayectoria de piezas de la segunda dentición como resultado de la no reabsorción del ZOE.(3, 14, 21, 42, 45, 46, 56, 57)

Con la finalidad de obtener una mayor tasa de éxito se agregó el formocresol a las composiciones de ZOE(42). Diversos estudios realizados desde los años 50's han demostrado el éxito clínico de éste material, reportando tasas de éxito que van desde un 74 a 99%.(6) El Formocresol fue introducido por Buckley a principios del siglo XVIII, en una fórmula que consistía en 19% de Formaldehído, 35% de Cresol, 15% de Glicerina y 31% de agua como vehículo(6); el Formaldehido es un gas muy inflamable e incoloro, con acción bactericida que suele usarse como desinfectante. En 2004, La Agencia Internacional para la Investigación de Cáncer clasificó al formaldehído como carcinogénico en humanos. Dado que en los componentes del Formocresol se encuentra el Formaldehído, su uso en odontología se ha puesto en duda.(55, 58, 59)
Materiales a base de Hidróxido de CalcioCa(OH)₂
El Hidróxido de Calcio es otro de los materiales utilizados en odontología desde hace largo tiempo.(47, 56) Éste mineral, también fue introducido en 1930 por Hermann, cuando demostró la formación de dentina secundaria sobrepulpas amputadas cubiertas con éste material.(45) Diversos estudios realizados en ésa misma década apoyaron la formación de puentes dentinarios cuando se utilizaba Hidróxido de Calcio lo que lo impulsó como recubrimiento pulpar de elección. En odontopediatría se ha utilizado como material obturador durante el tratamiento de pulpotomía.(47, 56)

Su peso molecular es de 74 g/mol, es ligeramente soluble en agua e insoluble en alcohol.(2,60,61) La mezcla de Hidróxido de Calcio con agua posee un pH fuertemente alcalino (alrededor de 12), lo que le confiere acción bactericida, además se considera que los osteoclastos y dentinoclastos reducen su actividad frente al Hidróxido de Calcio.(2, 47, 56, 60, 62) Su principal efecto biológico es la difusión de iones Ca+ y OH, ésta característica posee una acción caustica sobre los tejidos, lo que produce una zona inicial de necrosis.(2) En presencia de Dióxido de Carbono (CO2) el Hidróxido de Calcio se transforma por disociación en Carbonato de Calcio.(2)

En tratamientos de conductos, el Hidróxido de Calcio ha sido rutinariamente utilizado como material de restauración intermedia (en 2 citas). (63-66)

Comercialmente puede conseguirse de manera pura o se puede encontrar premezcladas en diferentes presentaciones comerciales, por ejemplo Calen (SS White®), Pulpdent Temp Canal (Pulpdent Corporation®) y Ultracal (Ultradent Products Inc.®), variando algunos componentes entre uno y otro y con diferentes concentraciones de Hidróxido de Calcio. Generalmente vienen en presentación de jeringa predosificada y poseen punta dispensadora lo cual facilita la colocación dentro del conducto. Éstas formulaciones se remueven con relativa facilidad de los conductos mediante la irrigación con Hipoclorito de Sodio, ligera instrumentación y el empleo de agentes quelantes como el EDTA, aunque se ha demostrado que éstos materiales disminuyen la cantidad de túbulos dentinarios expuestos, lo cual puede afectar el sellado definitivo.(63)

Éstos materiales también son utilizados como agentes selladores de conductos en odontopediatría, demostrando una buena efectividad (13, 55, 62, 67) Los materiales a base de Hidróxido de Calcio tienen buena reabsorción cuando se extruyen del ápice.(41) Dentro de las desventajas que presenta, están una reabsorción más rápida en comparación con las raíces y, además se le atribuye ocasionar reabsorción radicular interna.(55)

El Hidróxido de Calcio también suele ser empleado como solución irrigadora, puede emplearse químicamente puro o en combinación con otros agentes antibacterianos como la Clorhexidina, para un mayor efecto bactericida.(40)
Materiales a base de Yodoformo
Los materiales a base de Yodoformo fueron introducidos por Walkhoff en 1928, estas formulaciones poseen capacidad antimicrobiana y una mejor reabsorción que los materiales a base de Óxido de Zinc Eugenol.(41, 45, 68) El Yodoformo es un polvo de color amarillento, poco soluble en agua, soluble en alcohol y éter, con un alto porcentaje de Yodo (97%), que presenta potencial bactericida.(12)

A través de los años se han sugerido diversas composiciones a base de Yodoformo; las que mejores resultados han obtenido es la pasta KRI que consta de (80.8% de Yodoformo, 4.8 de Alcanfor, 1.21% de Mentol y 2.025% de Paraclorofenol). (6, 21, 41) En el estudio realizado por Bawazir, esta pasta demostró menor microfiltración que el ZOE.(69) Otra de las ventajas de ésta clase de materiales es su rápida absorción cuando se extruye del ápice, sin afectar al órgano permanente.(58) Una desventaja importante es qué la velocidad de reabsorción es mayor que la de las raíces quedando espacios vacíos antes de la exfoliación de la pieza.(55) La Pasta Maisto (Yodoformo, Alcanfor, Mentol, Paraclorofenol, Óxido de Zinc, Lanolina y Timol), es una modificación a la pasta KRI con la intención de mejorar el grado de reabsorción de la composición. Estudios demostraron que éste material es seguro cuando se extruye fuera del ápice, presentando una reabsorción que va de dos semanas a tres meses, además se considera que la reabsorción del material intraconducto aún es más rápida que la de la raíz.

Otra formulación que puede considerarse dentro de este grupo es la Pasta Guedes-Pinto (Yodoformo, Paraclorofenol alcanforado y Rifocort®). (70) Algunos estudios, revelan una buena actividad antibacteriana de esta formulación contra microorganismos que comúnmente se encuentran en infecciones endodónticas de dientes de la primera dentición.(54, 71)

Además de la desventaja de su rápida absorción,(56) las pastas a base de Yodoformo, poseen la característica de pigmentar los dientes, también se ha propuesto su potencial alergénico, causan irritación de tejidos periapicales y necrosis del cemento radicular;(55, 56, 67) además de las desventajas propias de los derivados fenólicos.
Otros materiales
En la búsqueda del material de obturación ideal, se han desarrollado combinaciones a partir de los ingredientes ya mencionados (ZOE, Hidróxido de Calcio y Yodoformo) con la finalidad de mejorar sus propiedades y aminorar sus efectos secundarios. Los siguientes materiales son los que han obtenido mejores resultados:
Hidróxido de Calcio con Yodoformo
Comercialmente se distribuye con los nombres comerciales de Vitapex (Neo Dental International Inc.®), Diapex (Daident Group International®), Metapex (Meta Biomed CO. LTD®), entre otros. Su composición es la siguiente: Hidróxido de Calcio, Yodoformo, aceite de silicón como vehículo oleoso y material inerte.(41) Posee un pH cercano al neutro en un registro de tiempo de 60 días.(62) Gracias a su contenido de silicón éste material no endurece, lo que en caso de ser necesario facilita su remoción y reobturación, su presentación comercial facilita la técnica de empleo, lo que lo hace un material cómodo y rápido de utilizar.

Posee actividad bactericida in Vitro con respecto a microorganismos frecuentemente presentes en la microflora de la región apical como Staphylococcus aureus, Enterococcus faecalis, Pseudomonas aureginosa, Bacillus subtilis y Candida albicans, en pruebas de contacto directo el efecto antimicrobiano se manifestó después de las primeras 24h; sin embargo en pruebas de difusión en agar no se encontró actividad bactericida. (54)

Ésta combinación ha demostrado un éxito clínico de hasta 100%, lo que hace sugerir a algunos autores que es el material más cercano al ideal. (15, 46) Por ejemplo el estudio realizado por Mortazavi,(46) encontraron una tasa de éxito clínico de 100% para Vitapex mientras que para el ZOE fue de 78.5 % después de 16 meses de evaluación; además Vitapex demostró completa reabsorción del material extruido durante los 3 meses posteriores al tratamiento. En el estudio realizado por Subramaniam y colaboradores(72) también se encontró un éxito de 100% para un material a base de Hidróxido de Calcio con Yodoformo (Metapex); sin embargo el Óxido de Zinc Eugenol, también alcanzó un porcentaje elevado de éxito (93%). En el estudio realizado por Grupta, el éxito clínico de Vitapex fue de 90. 4% contra un 85.7% del ZOE.(14) Bawazir demostró que el Vitapex presenta menor rango de microfiltración en comparación con el ZOE y la pasta KRI.(69)

Una de las principales características del Vitapex es su capacidad de reabsorción, ésta propiedad como ya se mencionó es de sumo interés cuando el material obturador sobrepasa el ápice y queda suspendido en los tejidos perirradiculares; algunos ensayos clínicos sugieren que el material que se extruye del ápice completa su reabsorción entre 2 semanas a 6 meses,(15,45,46) en contraparte, algunos autores manejan que la velocidad de reabsorción intracanal también es acelerada, más que la velocidad de reabsorción de las raíces, por lo que plantean que puede ser condicionante para el éxito del tratamiento. (13, 45, 55)
Hidróxido de Calcio con Óxido de Zinc
Dentro de éste grupo podemos encontrar el Sealapex (Kerr Corporation®), en presentación de dos pastas, se compone de Hidróxido de Calcio, Sulfato de Bario, Óxido de Zinc, Dióxido de Titanio, Estearato de Zinc, salicilato de isobutilo, salicilato de metilo y pigmentos.(22)

Fue creado como material sellador de conductos por inducir el cierre apical mediante la deposición de minerales, entre sus ventajas encontramos su biocompatibilidad y una buena capacidad de sellado, sin embargo, la solubilidad de este material es su principal desventaja.(73, 74)

En un lapso de 60 días, presenta un pH aproximado al neutro, esto puede reducir el grado de irritación hacia los tejidos adyacentes, pero también puede decrecer su efecto bactericida.(62)

En un estudio relizado por Sari y colaboradores(13), dieron seguimiento a tratamientos realizados con Sealapex durante 3 años, ellos obtuvieron un tasa de éxito de 92.3%, también observaron mediante análisis radiográficos que en el 58% de los casos en los que la raíz fue sobreobturada, el material mostró completa reabsorción a los 12 meses de evaluación.

La actividad bactericida de éste material fue probada en el estudio realizado por Mussolino de Queiroz y colaboradores. Los resultados para Sealapex fue una significativa menor actividad en contra de K. rhizophila y E. coli que el ZOE, frente a E. faecalis Sealapex tuvo mucha mayor actividad que el ZOE, y frente a S. mutans y S auereus los resultados fueron similares.(22)

En diversos estudios realizados, se ha comprobado la citotoxicidad de Sealapex, así como de otros selladores a base de Hidróxido de Calcio, estudios in Vitro confirman el efecto tóxico sobre los osteoblastos, aunque no se confirman las causas de ésta afectación, la cual probablemente sea debido a otros componentes de la formulación.

Con respecto al sellado que ofrece Sealapex, de acuerdo con el estudio realizado por Vasconcelos(74) el grado de filtración aumenta progresivamente, resultados que concuerdan con otros autores.

Endoflas FS (Sanlor Laboratories®) es el nombre comercial que recibe ésta formulación que intenta congregar las ventajas de sus componentes: Óxido de Zinc, Sulfato de Bario, Pentaclorofeno, Eugenol y una mínima cantidad de Hidróxido de Calcio.(15, 55) Se presenta comercialmente enconstitución polvo-líquido lo cual implica una ligera desventaja con respecto a la técnica de obturación y el tiempo de trabajo.

Estudios realizados in Vitro han demostrado su eficacia en contra de Enterococcus faecalis y Candida albicans, demostrando también que su mayor efecto antimicrobiano lo alcanza dentro de las primeras 24hrs. disminuyendo considerablemente después de éste plazo.

Éste material también ha demostrado gran eficacia (alrededor de 90%) en estudios clínicos realizados en los últimos años, encontrándose pocos casos reportados de reincidencia del proceso infeccioso, afecciones en piezas permanentes o erupción con malposición.(72, 75, 76)

En un estudio realizado por Ramar(15) se demostró un 100% de reabsorción del material extruido fuera del conducto radicular, así como el 100% de los casos, demostró disminución en las zonas radiolúcidas a nivel de furca durante 9 meses de examinación. Otros estudios han demostrado una tasa de éxito de 70% después de 4 años del tratamiento.(21)

Esta pasta también posee la capacidad de ser reabsorbida rápidamente cuando se extruye del ápice.(55) Endoflas F.S. presentó una tasa de éxito mayor (83%) cuando la obturación se realizó adecuadamente o subobturación, contra un 58% cuando se produjo una sobreobturación. Otros estudios demostraron una tasa de éxito de hasta un 91% cuando hubo subobturación del material y 76% cuando se presentó sobreobturación(6).

En 1995 se reportó acerca la toxicidad de éste material en tejido conectivo subcutáneo de ratas, durante las primeras 48 hrs. y hasta los 7 días después de los cuales el grado de inflamación tisular fue decreciendo hasta que 3 meses después no se encontraron signos de edema.(77)

Conclusiones

La pulpectomía, independientemente de la técnica que se emplee para realizarla, es un procedimiento clínico que ha demostrado un alto grado de éxito, lo que nos indica que es una técnica válida para evitar la extracción de órganos dentarios afectados.

Es importante mencionar que éste éxito clínico depende de manera significativa del material que es utilizado para realizar la obturación de los conductos radiculares. Si bien, la gran mayoría de los materiales aquí presentados han demostrado ser eficaces para la realización de este tipo de tratamientos, las pastas yodoformadas con hidróxido de calcio han sido encontradas como uno de los mejores materiales para realizar este tipo de procedimientos.

Sin embargo, es necesario mencionar que todos los materiales que se ocupan hoy en día para este fin, presentan alguna deficiencia en particular, lo que motiva al estudio más exhaustivo para conseguir el desarrollo de materiales con mejores características y mejores resultados a largo plazo.

Referencias

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Recibido: 03-03-2014
Aceptado: 21-05-2014
Correspondencia: Cuevas Suárez Carlos Enrique,Profesor Investigador. Área Académica de Odontología. Instituto de Ciencias de la Salud. Universidad Autónoma del Estado de Hidalgo. Instituto de Ciencias de la Salud, Circuito Ex-Hacien- da La Concepción Km. 1.5; Municipio San Agustín Tlaxiaca, Hidalgo, México. C.P. 42160 Tel. 01 (771) 71 720 00 Ext. 5112 carlosecsuarez@gmail.com

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Materiales de obturación radicular utilizados en dientes deciduos

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Trejo-A1, Cuevas-C2 La caries y traumatismos son las principales causas de urgencias en odontología pediátrica. Estas afecciones pueden llegar a ejercer un daño irreversible en el tejido pulpar comprometiendo la permanencia de los órganos dentarios afectados.

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Terapia pulpar en dientes deciduos y permanentes jóvenes

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Terapia pulpar en dientes deciduos y permanentes jóvenes

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· Es un tejido blando de origen mesenquimatoso, con células especializadas como son los odontoblastos que están en contacto directo con la matriz de la dentina.

· Está formada por un 75% de agua y por un 25% de materia orgánica. Esta última está constituida por células y matriz extracelular representada por fibras y sustancia fundamental

· Las células principales de la pulpa son: los odontoblastos, fibroblastos, células mesenquimatosas indiferenciadas y los macrófagos.

Capa odontoblastica: localizada inmediatamente por debajo de la pre dentina. Compuesta principalmente por los cuerpos celulares de los odontoblastos.

Pulpa propiamente dicha: Es la masa central del tejido pulpar contiene vasos sanguíneos mas grandes, fibras nerviosas. Colageno,proteoglicanos , fibonectina

· Función nutritiva : transporta oxigeno y nutrientes para el desarrollo y funcionamiento de la pulpa .

· Las dos líneas de defensa principal son la formación de dentina peritubular y la formación de dentina irritacional

Los dientes primarios son mas pequeños en todas sus dimensiones respecto a los permanentes correspondientes

El grosor del esmalte y la dentina son menores que en los dientes permanentes

La anatomía de la cámara pulpar de los dientes deciduos se asemeja mucho ala superficie de la corona, pero sus pulpas son mas grandes que las de los permanentes

Los dientes temporales a diferencia de los permanentes, tienen superficies de contacto mas anchas y planas

Las raíces de los dientes primarios son más largas, más delgadas y más estrechas en comparación con las de los permanentes

Las raíces de los dientes primarios presentan agujeros apicales mayores que los permanentes que son mas pequeñas. Esto conlleva que comparativamente el riesgo sanguíneo es mayor en primarios que en permanentes. Esta diferencia explica la incidencia de relaciones inflamatorias en dientes deciduos

La densidad de inervación de los dientes primarios es menor que en los permanentes. Esta característica podría explicar que los dientes temporales sean algo menos sensibles a las técnicas operatorias. Además, debe tenerse en cuenta que con la reabsorción de los dientes primarios se produce una degeneración de las celular nerviosas y del resto de células de la pulpa

EVALUCION CLINICA - HISTORIA DEL DOLOR

· Los aspectos mas relevantes para tener en cuenta son:

Estimulado por irritantes térmicos, químicos o mecánicos y se reducen o eliminan cuando retiran el estimulo nocivo (sensibilidad dentinaria por caries profunda o restauración deficiente), pulpa en transición y casi siempre la lesión es reversible.

Son poco confiables en niños.

· Dolor sordo, constante, falta de sueno, casi siempre indica daño pulpar avanzado y el tejido casi nunca admite tratamiento por ser irreversible

· Cuando el dolor es espontaneo ,nocturno y constante la pulpa se encuentra en un estado irreversible y por lo tanto necesitara una terapia no vital.

· Examen intraoral detallado importante para detectar afecciones en dientes con afección pulpar, restauraciones fracturadas o desadaptadas.

· Cambio de color, fístulas con drenaje

Exposición puntiforme y amplia

la inflamación puede ir desde mínima hasta extensa o presentar necrosis Pulpar

tendrá siempre inflamación extensa o Necrosis Pulpar y no será candidata a ninguna forma de terapia con pulpa vital.

Son esenciales buenas radiografías para completar el diagnóstico que llevará a la elección de tratamiento y pronostico.

La interpretación radiográfica es complicada en niños por la resorción radicular fisiológica de los dientes temporarios y las raíces incompletamente formadas de los permanentes.

Clasificación de las enfermedades pulpares

Pulpitis Irreversible Aguda

Pulpitis Irreversible Cronica

"La base del éxito de un tratamiento pulpar se basa en el diagnostico acertado de la patología presente, lo cual implica una recolección de signos y síntomas que conforman el cuadro que nos permite identificar una lesión."

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· Es un tejido blando de origen mesenquimatoso, con células especializadas como son los odontoblastos que están en contacto directo con la matriz de la dentina. · Está formada por un 75% de agua y por un 25% de materia orgánica.