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Article de Pour la sciences N°273 - juillet 2000 

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Article de Pour la sciences N°273 - juillet 2000 

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Article de pour la science. Extrait du dossier n°50 Janvier-Mars 2006. Les maux de nos ancêtres.

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Article de pour la science. Extrait du dossier n°50 Janvier-Mars 2006. Les maux de nos ancêtres.

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La flambée, qui a éclaté en septembre 2014 et a atteint son pic en novembre jusqu'à fin décembre, a ralenti pour le moment.

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Le 23 août 2017, un homme de 31 ans originaire de Tamatave, en visite dans le district d'Ankazobe sur les hauts plateaux du centre de Madagascar, a développé des symptômes évocateurs du paludisme. Le 27 août, il présentait des symptômes respiratoires lors de son voyage dans un taxi public partagé avec d'autres passagers pour se rendre du district d'Ankazobe à Tamatave (via Antananarivo).

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Epidémiologie

Près de 50 000 cas humains de peste ont été déclarés à l'Organisation mondiale de la santé (OMS) entre 1990 et 2020 par 26 pays d'Afrique, Asie et Amérique. L'Afrique subsaharienne est actuellement la partie du monde la plus touchée, avec la République Démocratique du Congo, l'Ouganda et surtout Madagascar qui est le pays qui recense le plus de cas humains de peste au monde (entre 250 et 500 cas par an). En Asie, les foyers les plus actifs sont en Chine. En 2020, des cas ont été recensés également en Mongolie. Sur le continent américain, le principal foyer se trouve au Pérou mais les Etats-Unis ne sont pas épargnés : des cas autochtones de peste humaine sont rapportés chaque année sur la côte ouest dans ce pays. Aucun cas de peste n'a été signalé récemment en Océanie ou en Europe. En France, les derniers cas survenus datent de 1945 en Corse.

Une des caractéristiques des épidémies de peste est leur capacité à "s'éteindre" pendant plusieurs années avant de réapparaître brutalement sous forme épidémique. En Inde, une épidémie de peste pulmonaire a éclaté en 1994, alors que l'on croyait la maladie éradiquée depuis presque 30 ans. Presque simultanément, des cas de peste bubonique (128 cas) ont été enregistrés au Mozambique après plus de 15 ans de silence, et se sont propagés au Zimbabwe et au Malawi tout proches. Presque au même moment, une épidémie est survenue au Pérou (1031 cas en 1993-1994). Malgré leur apparition rapprochée, il n'existe probablement pas de lien épidémiologique entre les épidémies asiatiques, américaines et africaines. En 1997, des cas humains de peste sont survenus en Jordanie après 80 années de silence. La peste est également réapparue en Algérie, dans la région d'Oran en 2003, après une période de silence inter-épidémique de 50 ans. Une épidémie de peste pulmonaire a de plus éclaté dans une mine de diamants en République Démocratique du Congo en Décembre 2004 et une épidémie de grande ampleur s'est à nouveau produite dans ce pays en 2006.

Des cas humains de peste sont survenus en Afghanistan en 2007 où aucun cas n'avait jamais été rapporté. Plus récemment, la peste est réapparue en Libye en 2009 après 25 ans de silence, au Kirghizistan et en Russie en 2013 après 30 et 34 ans d'absence, respectivement. De même, une flambée de peste s'est déclarée en 2016 à Madagascar au sud-est du pays, où aucun cas de peste n'avait été signalé depuis 1950 et en dehors de la zone d'endémie connue dans ce pays. En 2017, une importante épidémie de peste pulmonaire à Madagascar a touché un nombre très important de régions, incluant les agglomérations urbaines d'Antananarivo et Toamasina.

Répartition des foyers naturels de peste dans le monde en mars 2016 (OMS)

Aspects cliniques

Chez l'homme, la maladie revêt deux formes principales: bubonique (contractée par piqûre de puce) et pulmonaire (transmise par voie aérienne). La peste bubonique, forme clinique la plus fréquente, est caractérisée, après une incubation de quelques jours, par un syndrome infectieux très sévère (forte fièvre, atteinte profonde de l'état général), accompagné d'une hypertrophie du ganglion lymphatique (bubon) drainant le territoire de piqûre de la puce. Dans 20 à 40% des cas, le bubon suppure et le malade guérit après un temps de convalescence assez long. Sinon, la maladie évolue vers une septicémie, très rapidement mortelle. Dans certains cas, le bacille atteint les poumons et la transmission inter-humaine du bacille a ensuite lieu par l'intermédiaire des gouttelettes de salives émises par le malade lors de la toux. Les sujets contacts développent alors une peste pulmonaire. En l'absence d'un traitement précoce et approprié, la peste pulmonaire est systématiquement mortelle en 3 jours.

Diagnostic

Le diagnostic clinique de la peste se fait en présence des symptômes et d'une notion de voyage en zone d'endémie ou de contact avec un malade de la peste. Il est suivi par un diagnostic biologique en laboratoire qui confirme la présence de la bactérie Yersinia pestis dans les échantillons biologiques (sang, expectorations, prélèvements issus d'un bubon).

Traitements

Les fluoroquinolones, les tétracyclines, et également la streptomycine, sont les antibiotiques de référence pour le traitement de la peste. Ce sont des antibiotiques parfaitement efficaces s'ils sont administrés à temps.

Les mesures prophylactiques

La chimioprophylaxie au moyen de tétracyclines ou de sulfamides ou fluoroquinolones, administrée précocement, est en général d'une très bonne efficacité pour l'entourage immédiat des sujets atteints de peste.

Les recommandations aux voyageurs se rendant dans les foyers d'endémie sont d'éviter les contacts avec les rongeurs et de se protéger des piqures de puces par des répulsifs cutanés actifs dans ces zones d'endémie. En cas de contact avec un patient pesteux qui tousse, il faut consulter au plus vite un médecin qui prescrira une prophylaxie par antibiotique.

La prévention par la vaccination a été abandonnée car les premiers vaccins entrainaient des effets indésirables, parfois sévères. Par la suite, d'autres vaccins ont été développés mais ils ne sont pas efficaces sur les formes pulmonaires. Actuellement, plusieurs vaccins sont à l'étude mais doivent encore être validés chez l'homme.

A l'Institut Pasteur

Les activités de l'unité de recherche Yersinia sont focalisées sur l'analyse :

Des mécanismes d'acquisition de facteurs de virulence chez les Yersinia ;

De la génomique et transcriptomique comparative entre Y. pestis et Y. pseudotuberculosis ;

Des bases moléculaires de l'exceptionnelle pathogénicité de Y. pestis ;

Des mécanismes de l'immunité innée et adaptative chez l'hôte ;

De la résistance aux antibiotiques des Yersinia pathogènes ;

De la diversité et de l'évolution des Yersinia pathogènes.

L'unité Yersinia développe aussi :

L'unité participe activement à la surveillance et au contrôle des Yersinia entéropathogènes à travers ses activités au niveau national ( Centre national de référence et réseau national de surveillance) et à la lutte contre la peste au niveau international ( Centre collaborateur de l'OMS ou CC-OMS).
Recherche :
Unité de recherche dirigée par Javier Pizarro-Cerdá
Surveillance et santé publique : Février 2021

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La peste est une maladie qui sévit toujours de nos jours en Afrique, Asie et Amérique et fait partie des maladies actuellement ré-émergentes dans le monde. Elle est soumise à une réglementation internationale. Le nombre de cas déclarés par l'OMS est en progression dans certaines régions.

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Sources :
Etudes analytiques à http://www.baclesse.fr/cours/fondamentale/2-epidemiologie/Epi-e11.htm
"A bas les ODDS Ratios" à http://www.ebm-journal.presse.fr/archives/acceslibre.asp?file=206
A partir des observations cliniques ou des études de répartition d'une maladie (par exemple un cancer) dans une région, on peut formuler des hypothèses de relation entre une cause et cette maladie.

La vérification épidémiologique est basée sur la notion de risque relatif d'une population exposée à un facteur supposé favorisant, par rapport à ne population non exposée.

Ce sont des études analytiques qui permettent d'évaluer ce risque relatif.

Il en existe trois types: les études de cohortes, les études cas-témoins et les études expérimentales ou essais.

Les études de cohortes

La population

On définit deux populations dont l'une est affectée d'un facteur susceptible d'augmenter (ou de diminuer) le risque de maladie et l'autre n'est pas affectée par ce facteur

Le protocole

On compte sur une certaine durée (plusieurs années) le nombe de cas de maladie qui surviennent spontanément avec le temps dans chacune des populations.

L'expression du résultat

Le résultat s'exprime sous la forme d'un risque relatif lié à la présence du facteur.

RR = [a/(a+b)] / [c/(c+d)]

Les limites

On ne peut faire volontairement exposer une population à un facteur précis, on ne peut que choisir ce facteur parmi ceux auxquels les individus sont "naturellement" exposés.

La selection des individus selon qu'ils sont exposés ou pas au facteur peut comporter un biais. Il serait possible par exemple que, dans une étude sur l'influence du facteur "tabac", la sélection des individus exposés à ce facteur regroupe majoritairement des individus ayant une prédisposition génétique à avoir envie de fumer..les résultats concernant la relation "tabac et cancer" pourraient ainsi refléter une relation "génétique du fumeur et cancer" non envisagée au départ.

La pratique

De nombreuses études de cohortes ont été faites de façon rétrospective, sur des facteurs tels qu'un type d'environnement de travail ou la prise d'un médicament à une époque de la vie (ex: oestrogène chez la mère pendant la vie foetale).

Dans le cas de maladie telle que les cancers, ceux-ci étant d'une relative rareté, cela implique que la population étudiée doit contenir un nombre suffisamment important d'individus pour qu'à la fin de l'étude on trouve quelques cas de cancer, même dans la population témoin, afin de conclure de façon satisfaisante.
Par exemple si on considère que l'incidence du cancer étudié est de 1/1000 et que l'on veut compter au moins 5 nouveaux cas de ce cancer dans la population témoin en 1 an, il faudra que celle-ci renferme plus de 5000 individus.

Ces études ont souvent, à cause de la taille trop faible de l'échantillon, un "pouvoir statistique faible".

Les études cas-témoins

La population

Dans ce type d 'étude le choix de la population est faite sur la base de la maladie elle-même, on part d'une population de malades pour étudier un facteur potentiellement en cause.On apparie donc, à la population de malades, une population témoin ayant les mêmes caractéristiques générales que la population atteinte, à l'exception de la maladie étudié.

Le protocole

On étudie, dans les deux populations de malades et de témoins non malades, par questionnaire ou biologie, un certain nombre de caractéristiques qui ont pu potentiellement influencer la survenue de cette maladie.

L'expression du résultat

Puisque la population témoin ne renferme pas de malades, on ne peut pas y définir de "taux d'évènements indésirables" et il est donc impossible de calculer un risque relatif dans ce cas.

La relation entre le facteur (l'exposition) et la maladie peut alors être exprimée par un Odd-ratio (ou Rapport de Cotes: RC).
L'Odd-ratio peut être calculé de deux façons :

-soit en comparant l'Odd d'évènements indésirables (maladie) dans le groupe exposé au risque à celui du groupe non exposé
Odd du groupe exposé = a/b et Odd du groupe non exposé = c/d
Odd ratio d'évènements = (a/b) / (c/d)

-soit en comparant les Odds d'exposition au risque dans le groupe Evènements (atteints) et dans le groupe Non évènements (contrôle sain). Odd d'exposition dans le groupe atteint = a/c et Odd d'exposition dans le groupe contrôle = b/d
Odd ratio d'exposition = (a/c) / (b/d)

Les deux méthodes amènent au même chiffre, qui sera supérieur à 1 lorsque l'exposition est nocive et inférieure à1 s'il s'agit d'une exposition bénéfique, une prévention..

Les limites

Le nombre de sujets nécessaires pour une étude cas-témoins est bien moindre que pour une étude de cohorte.
Cependant la critique majeure est que les études cas-témoins font appel au souvenirs des individus et que cette "remémorisation" se fait d'autant mieux que l'individu est atteint, elle n'est donc pas équivalente dans les deux groupes.

La pratique

Ces études sont très intéressantes quand le risque a déjà été soupçonné, quand la maladie est rare ou quand il existe un temps très long entre l'exposition au risque et la survenue de la maladie (ce qui rend l'étude de cohorte très longue et coûteuse).

Les études expérimentales

Ces études s'apparentent aux études de cohortes mais, contrairement aux études analytiques, le facteur d'exposition est choisi par l'épidémiologiste puisque c'est une "intervention thérapeutique". Il s'agit des Essais Randomisés Contrôlés ou ERC.
La population
Essai, car c'est une intervention thérapeuthique qui est testée, la plupart du temps sous forme de traitement. Randomisé, car les patients sont répartis au hasard : un groupe recevra le traitement à tester, l'autre un placébo.
Le protocole
Ces essais peuvent être conduits en simple aveugle (ou simple insu) quand seulement les patient ignorent la nature du traitement, en double aveugle (ou double insu) quand pateints et investigateurs ignorent la nature du traitement. des essais peuvent être ouverts quand le traitement est connu de tous.
Le tirage au sort permet d'éviter la réparttion de patients plus malades dans un goupe plutôt que dans l'autre.

L'avantage de ce type d'étude est que toute différence observée entre les deux groupes de patients est attribuée à l'intervention du traitement. Mais cela en fait une étude longue et coûteuse. Ce type d'étude exige une population homogène de patients, c'est à dire des patients qui ont une pathologie commune dominante, voire une unique pathologie, afin de mieux tester l'effet du traitement. De fait cette étude élimine une grande quantité de patients qui présentent une comorbidité ou des facteurs de risques particuliers.
Les limites

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Sources :Etudes analytiques à http://www.baclesse.fr/cours/fondamentale/2-epidemiologie/Epi-e11.htm"A bas les ODDS Ratios" à http://www.ebm-journal.presse.fr/archives/acceslibre.asp?file=206 A partir des observations cliniques ou des études de répartition d'une maladie (par exemple un cancer) dans une région, on peut formuler des hypothèses de relation entre une cause et cette maladie.

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La peste est une maladie infectieuse due à une bactérie appelée Yersinia pestis. Il s'agit d'une zoonose touchant avant tout les rongeurs et les puces, et de façon occasionnelle l'homme.

La peste est une maladie infectieuse due à une bactérie appelée Yersinia pestis.

Il s'agit d'une zoonose touchant avant tout les rongeurs et les puces, et de façon occasionnelle l'homme.

C'est une maladie réémergente. La peste relève d'un règlement sanitaire international qui impose à tous les pays de déclarer les cas à l'Organisation mondiale de la santé (OMS).

Parce qu'il est extrêmement pathogène, le bacille de la peste a été classé au début des années 2000 dans les agents infectieux susceptibles d'être utilisés à des fins de bioterrorisme.

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La peste est une maladie infectieuse due à une bactérie appelée Yersinia pestis. Il s'agit d'une zoonose touchant avant tout les rongeurs et les puces, et de façon occasionnelle l'homme. La peste est une maladie infectieuse due à une bactérie appelée Yersinia pestis.

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REPORTAGE - Avec plusieurs dizaines de morts par an, l'île est devenu le pays le plus touché au monde.

Disparue de France métropolitaine en 1945, la peste noire n'a jamais cessé d'être une actualité pour de nombreux pays, notamment Madagascar. Après trois années de progression de la maladie, le pays insulaire a détrôné la République démocratique du Congo au rang de pays le plus durement atteint au monde, a rappelé l'Organisation mondiale de la santé (OMS) dans une communication alarmée mercredi.

Après une année 2013 particulièrement mauvaise (près de 700 cas déclarés officiellement), la saison malgache 2014-2015 se distingue par la difficulté des soignants à empêcher des morts évitables, en raison, dénoncent de nombreux experts, de la faible efficience du système de santé. Le bilan officiel est pour l'instant de 71 morts pour 263 cas, mais l'OMS redoute que la saison des pluies ne prolonge l'épidémie.

Une mort très rapide

La peste existe sous deux formes. La première, dite bubonique, est la plus fréquente. Elle se contracte par des morsures de puces, elles-mêmes contaminées en se gorgeant du sang des rats, réservoir naturel de la bactérie Yersinia pestis. Le patient contaminé présente des ganglions gonflés près de la morsure, qui tournent au noir (d'où le nom de peste noire). S'il est soigné tôt par antibiotiques, le décès peut être évité. Mais si la prise en charge tarde, le malade risque la septicémie ou la migration de la bactérie dans les poumons, ce qui entraîne alors une mort rapide (en 48 à 72 heures).

Si la forme bubonique n'est pas transmissible d'homme à homme, la version pulmonaire, elle, se transmet par voie aérienne. Considérant qu'elle tue près de 100 % des personnes infectées en l'absence de prise en charge rapide, on comprend sans peine qu'elle génère la panique.

C'est précisément ce qui s'est passé à Madagascar au mois de novembre. Alors que la maladie, dont on sait qu'elle revient dans le centre du pays tous les ans entre octobre et avril, fait rarement la une des médias nationaux, la découverte d'un cas de peste pulmonaire dans la capitale surpeuplée d'Antananarivo, où la maladie semblait disparue depuis au moins dix ans, a rencontré un écho inhabituel. Au final, une seule victime a été recensée dans la capitale, mais d'autres foyers continuent d'apparaître.

"Une peste pulmonaire en milieu urbain, ça aurait pu déraper très vite. Nous sommes passés pas loin de la catastrophe - une fois de plus", confirme Christophe Rogier, le directeur de l'Institut Pasteur de Madagascar (IPM), qui héberge l'une des rares unités de recherche sur la peste au monde.

Les cadavres dissimulés

Les acteurs du secteur médical malgache s'accordent pour dire que ce cas est révélateur des failles qui empêchent le pays de contrôler la maladie. À commencer par le manque de compétences du personnel soignant, mal payé et touché, comme de nombreuses autres professions, par la corruption. "La femme qui est décédée à Antananarivo a vu 4 à 5 médecins, dont un au Centre de référence de la peste, sans que le bon diagnostic ne soit posé! Cela n'a été fait qu'après sa mort", s'indigne un expert préférant garder l'anonymat.

Il existe d'autres freins au contrôle de la maladie. Les proches cachent souvent les décès suspects pour pouvoir enterrer le corps selon la coutume locale, ce qu'interdisent les autorités sanitaires en raison des risques de contagiosité. Par ailleurs, une très grande part des malades vivent très isolés, parfois à plusieurs jours de marche du moindre dispensaire. Plus d'un Malgache sur deux ne verra jamais de médecin de sa vie. "Devant les symptômes, les gens vont plutôt acheter des médicaments à l'épicerie que chercher à voir un médecin, et cela retarde la prise en charge", explique le Dr Minoarisoa Rajerison, directrice de l'unité de recherche sur la peste à l'IPM. Or le temps est essentiel. "Les guérisseurs traditionnels déconseillent aux malades d'aller à l'hôpital, affirmant que ceux qui y vont n'en ressortent pas vivants", complète le Dr Randriambinintsoa, médecin dans un dispensaire d'Ankasina, le quartier de la capitale touché par la peste.

"Pas d'éradication possible"

Ces dernières semaines, c'est la région d'Amparafaravola, au nord de la capitale, qui connaît une flambée: 27 cas ont été recensés, pour 7 décès de peste pulmonaire. "Mais les sous-déclarations ne font aucun doute", affirme le Dr Rajerison.

Au ministère de la Santé, le Dr Luc Herman Randrianirina, directeur de la lutte contre les maladies transmissibles, ne nie pas l'existence d'un problème, et affirme qu'un "comité national de pilotage" a été mis en place pour y faire face, notamment pour mieux former le personnel médical.

Les acteurs du terrain, sceptiques, attendent de voir des actions concrètes. "On n'éradiquera jamais la peste, car on ne pourra pas éliminer le réservoir, à savoir les rats, prévient le Pr Rogier. L'objectif serait de parvenir à un contrôle de la maladie, à l'instar des États-Unis, où l'on recense chaque année quelques cas autochtones."

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À Madagascar, des lépreux souvent rejetés par leurs proches

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éducation sanitaire. éducation sanitaire individuelle et collective

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La peste noire ne recule pas à Madagascar

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REPORTAGE - Avec plusieurs dizaines de morts par an, l'île est devenu le pays le plus touché au monde. Disparue de France métropolitaine en 1945, la peste noire n'a jamais cessé d'être une actualité pour de nombreux pays, notamment Madagascar.

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Imaz Press Réunion : l'actualité de la Réunion en photos

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Comme chaque année, une recrudescence des cas de peste est observée à Madagascar, indique l'Agence régionale de santé (ARS) dans un communiqué diffusé ce vendredi 15 septembre 2017. Les services d'urgence sont appelé à la vigilance devant tout symptôme de détresse respiratoire chez des voyageurs rentrant de la Grande Île. Des mesures de prévention spécifiques ainsi qu'un dispositif de prise en charge ont été élaborés par l'agence, même si la probabilité de cas importés à La Réunion et à Mayotte reste faible. Nous publions le communiqué de l'ARS ci-dessous. (Photo archives)

Comme chaque année, une recrudescence des cas de peste est observée à Madagascar, indique l'Agence régionale de santé (ARS) dans un communiqué diffusé ce vendredi 15 septembre 2017. Les services d'urgence sont appelé à la vigilance devant tout symptôme de détresse respiratoire chez des voyageurs rentrant de la Grande Île. Des mesures de prévention spécifiques ainsi qu'un dispositif de prise en charge ont été élaborés par l'agence, même si la probabilité de cas importés à La Réunion et à Mayotte reste faible. Nous publions le communiqué de l'ARS ci-dessous. (Photo archives)

Dispositif de prise en charge

Comme chaque année au cours de la saison de transmission de la peste à Madagascar (mars à décembre), une recrudescence des cas de peste pulmonaire est observée.
Le risque d'importation à La Réunion et à Mayotte est extrêmement faible. Néanmoins, l'hypothèse de la survenue d'un cas de peste pulmonaire au retour de Madagascar a été prise en compte par l'ARS OI, qui a formalisé depuis 2015, en collaboration avec l'Organisation Mondiale de la Santé (OMS), les mesures de contrôle à mettre en œuvre pour éviter la survenue de cas autour d'un cas importé. Des protocoles de gestion ont ainsi été définis (isolement, recherche des contacts, etc.) et partagés avec l'ensemble des acteurs de santé.

Chaque année et durant la période épidémique, il est ainsi rappelé aux services d'urgence (services de première ligne dans notre système de soins) d'être vigilant devant tout symptôme de détresse respiratoire chez des voyageurs rentrant de Madagascar.

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Mode de transmission et symptômes

La peste est une maladie des rongeurs due à Yersinia pestis qui n'atteint que secondairement l'homme. Elle se transmet habituellement de rongeurs en rongeurs par l'intermédiaire de puces mais l'homme est parfois contaminé par une puce infectée. La peste se manifeste initialement sous la forme dite bubonique non contagieuse.

De rares fois, l'infection atteint les poumons et le patient va développer un syndrome de détresse respiratoire aigüe (SDRA) et va alors devenir contagieux par ses expectorations et les gouttelettes respiratoires (transmission aérienne). Seules les personnes en contact très étroit avec le malade peuvent alors développer à leur tour une peste pulmonaire en moins de 3 jours d'incubation (le plus souvent moins de 24 heures).

Le traitement repose sur les antibiotiques mais aussi sur un isolement strict pour éviter les cas secondaires. L'identification, la mise sous antibiotiques et l'isolement suffisent à stopper la transmission.

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Des mesures de prévention mises en place : Recrudescence des cas de peste à Madagascar

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Comme chaque année, une recrudescence des cas de peste est observée à Madagascar, indique l'Agence régionale de santé (ARS) dans un communiqué diffusé ce vendredi 15 septembre 2017. Les services d'urgence sont appelé à la vigilance devant tout symptôme de détresse respiratoire chez des voyageurs rentrant de la Grande Île.

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Répartition des foyers naturels de peste dans le monde en Mars 2016 (source OMS)

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Répartition des foyers naturels de peste dans le monde en Mars 2016 (source OMS)

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Répartition des foyers naturels de peste dans le monde en mars 2016