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El edema no es una enfermedad, es una manifestación clínica

Es necesario hacer una correcta anamnesis para poder identificar la causa del edema

Cuando estemos ante un paciente con edema debemos mirar primero la localización y el tiempo de evolución y a partir de eso enfocar en las enfermedades más comunes

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Edema: Principios de Medicina Interna - Harrison

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Edema: Principios de Medicina Interna - Harrison

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Harrison. Principios de Medicina Interna, 19e

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Daniela Agudelo Muñoz
Sebastian Barrientos Livingston
Andres Duque Restrepo
Victor Alfonso Ospina Sotelo
Juan Pablo Quintero Mazo

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Teleducacion Facultad de Medicina Universidad de Antioquia

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Enfoque clínico y fisiopatología del edema

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Enfoque clínico y fisiopatología del edema

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Descripción general

El edema es una hinchazón causada por el exceso de líquido atrapado en los tejidos del cuerpo. Si bien el edema puede afectar cualquier parte del cuerpo, se puede observar con mayor frecuencia en las manos, los brazos, los pies, los tobillos y las piernas.

El edema puede producirse como consecuencia del uso de medicamentos, debido al embarazo o a una enfermedad preexistente, con frecuencia, insuficiencia cardíaca congestiva, una enfermedad renal o cirrosis hepática.

A menudo, el edema se alivia al tomar medicamentos para eliminar el exceso de líquido y al reducir la cantidad de sal en tus comidas. Cuando el edema es un signo de una enfermedad de fondo, la enfermedad en sí misma requiere un tratamiento diferente.

Síntomas

Los signos de edema comprenden los siguientes:

Hinchazón o inflamación del tejido que está directamente debajo de la piel, especialmente, en las piernas o en los brazos

Piel estirada o brillante

Piel que retiene un hoyuelo (fóvea) después de presionarla durante varios segundos

Aumento del tamaño abdominal

Cuándo consultar al médico

Pide una consulta con el médico si tienes hinchazón, piel estirada o brillante, o piel que retiene un hoyuelo después de presionarla (fóveas). Consulta con tu médico de inmediato si presentas lo siguiente:

Falta de aire

Dificultad para respirar

Dolor en el pecho

Estos pueden ser signos de edema pulmonar, que requiere tratamiento inmediato.

Si estuviste sentado por un período prolongado, como en un vuelo largo, y tienes hinchazón y dolor en una pierna que no desaparecen, llama al médico. El dolor y la hinchazón persistentes en la pierna pueden ser un signo de un coágulo de sangre profundo en las venas (trombosis venosa profunda).

Causas

El edema se produce cuando se escapa líquido de pequeños vasos sanguíneos del cuerpo (capilares). El líquido se acumula en los tejidos circundantes, lo que produce la hinchazón.

Los casos leves de edema pueden deberse a lo siguiente:

Estar sentado o permanecer en una posición durante mucho tiempo

Comer mucha comida salada

Tener signos y síntomas premenstruales

Estar embarazada

El edema también puede ser un efecto secundario de algunos medicamentos, entre ellos:

Medicamentos para la presión arterial alta

Medicamentos antiinflamatorios no esteroides

Medicamentos esteroides

Estrógenos

Ciertos medicamentos para la diabetes llamados "tiazolidinedionas"

En algunos casos, sin embargo, el edema puede ser un signo de una enfermedad oculta más grave. Son varios los trastornos y las enfermedades que pueden provocar edema, entre ellos:

Insuficiencia cardíaca congestiva. Si sufres de insuficiencia cardíaca congestiva, una de las cavidades inferiores del corazón o ambas pierden la capacidad de bombear sangre con eficacia. Como consecuencia, la sangre puede retroceder hacia las piernas, los tobillos y los pies, y causar edema. La insuficiencia cardíaca congestiva también puede causar hinchazón abdominal. A veces, esta afección puede causar acumulación de líquido en los pulmones (edema pulmonar), lo que puede provocar falta de aire.

Cirrosis. El líquido puede acumularse en la cavidad abdominal (ascitis) y en las piernas debido a daños en el hígado (cirrosis).

Enfermedad renal. Cuando tienes una enfermedad renal, el exceso de líquido y de sodio en la circulación puede causar edema. El edema asociado con la enfermedad renal se produce generalmente en las piernas y alrededor de los ojos.

Daño renal. El daño en los diminutos vasos sanguíneos que hacen el filtrado en los riñones puede causar el síndrome nefrótico. En el síndrome nefrótico, la disminución de los niveles de proteína (albúmina) en la sangre puede producir acumulación de líquidos y edema.

Debilidad o daños en las venas de las piernas. Si sufres de insuficiencia venosa crónica, las válvulas unidireccionales de las venas de las piernas se debilitan o se dañan, lo que permite que la sangre se acumule en las venas de las piernas y provoque hinchazón. El comienzo repentino de la hinchazón en una pierna acompañado de dolor en los músculos de la pantorrilla puede deberse a un coágulo sanguíneo (trombosis venosa profunda) en una de las venas de la pierna. Si esto ocurre, busca atención médica de inmediato.

Sistema linfático inadecuado. El sistema linfático del cuerpo ayuda a eliminar el exceso de líquido de los tejidos. Si este sistema se daña -por ejemplo, por una cirugía de cáncer-, los ganglios linfáticos y los vasos linfáticos que drenan una zona pueden no funcionar correctamente, y se puede producir un edema.

Deficiencia grave de proteínas a largo plazo. Una falta extrema (deficiencia) de proteínas en la dieta por un período de tiempo prolongado puede provocar acumulación de líquido y edema.

Factores de riesgo

Si estás embarazada, el cuerpo retiene más sodio y agua de lo habitual debido al líquido que necesita el feto y la placenta. Esto puede aumentar el riesgo de edema.

El riesgo de edema puede aumentar si tomas determinados medicamentos, tales como:

Medicamentos para la presión arterial alta

Medicamentos antiinflamatorios no esteroides

Medicamentos esteroides

Estrógenos

Ciertos medicamentos para la diabetes llamados "tiazolidinedionas"

Una enfermedad crónica, como insuficiencia cardíaca congestiva o una enfermedad hepática o renal, también puede aumentar el riesgo de edema. Además, a veces se puede obstruir un ganglio linfático en una cirugía, lo que genera hinchazón en un brazo o una pierna, generalmente en un solo lado.

Complicaciones

Si no se trata, el edema puede causar lo siguiente:

Hinchazón cada vez más dolorosa

Dificultad para caminar

Rigidez

Piel estirada, que puede picar y molestar

Mayor riesgo de infección en la zona hinchada

Cicatrices entre las capas de tejido

Menor circulación sanguínea

Menor elasticidad de arterias, venas, articulaciones y músculos

Mayor riesgo de úlceras en la piel

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El edema es una hinchazón causada por el exceso de líquido atrapado en los tejidos del cuerpo. Si bien el edema puede afectar cualquier parte del cuerpo, se puede observar con mayor frecuencia en las manos, los brazos, los pies, los tobillos y las piernas.

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Paciente femenina de 33 años, afrodescendiente, natural de Quibdó y residente de Ciudad Bolívar. Es docente de preescolar, soltera, católica. No tiene hijos

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“Hinchazón de todo el cuerpo y dificultad para respirar”

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Paciente de sexo femenino que consultó en abril de 2019 por cuadro clínico consistente en dolor en fosa iliaca izquierda con edema de miembros inferiores grado I y por dolor ocular izquierdo que calificó como 8/10 en la escala análoga del dolor. En el transcurso de una semana de hospitalización, el edema evolucionó a anasarca comprometiendo miembros inferiores, abdomen, cara y párpados. En ese momento el diagnóstico fue crisis hipertensiva con cifras de presión arterial sistólica mayores a 200 mmHg, fue tratada con furosemida intravenosa y manejo extrahospitalario con aumento de dosis de la misma por vía oral.  A pesar del tratamiento, fue dada de alta con persistencia de edema grado III el día 5 de mayo del 2019.

El día 15 de mayo de 2019 consultó por cuadro clínico de tres semanas de evolución, consistente en disnea en reposo, oliguria, tos húmeda sin expectoración y persistencia del edema el cual había progresado nuevamente a anasarca. Por lo cual fue hospitalizada y tratada con diuréticos, pero, igual que la ocasión anterior, fue dada de alta con persistencia de edema grado III, mostrando mejoría solo en los síntomas respiratorios. El 4 de junio de 2019 consultó por cuadro clínico de edema que persistía desde la anterior hospitalización, pero que ascendió hasta convertirse en anasarca. El edema empeora con la ingesta de líquidos y actividades cotidianas y mejora con el reposo. Además, presentó disnea en reposo, ortopnea de tres almohadas, disnea paroxística nocturna, bendopnea y tos húmeda sin expectoración de quince días de evolución.

Por causa del edema, la paciente ha aumentado 15 kg desde enero de 2019 a la fecha.

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Presenta fotosensibilidad desde julio de 2018. Niega eritema malar, lesiones en mucosas, urticaria y fenómeno de Raynaud.
Niega dolor pleurítico, dolor torácico, cianosis, hemoptisis y palpitaciones

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Patológicos:

Lupus eritematoso sistemico diagnosticado en octubre de 2018

Hipertensión arterial diagnosticada en 2017

Farmacológicos:

Furosemida

Losartán

Espironolactona

Minoxidil

Amlodipino

Prasozina

Prednisolona

Cloroquina

Micofenolato

*No logra referir posología de los medicamentos
Quirurgicos: negativos
Traumáticos: negativos
Alérgicos: negativos
Transfusionales: negativos

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Madre con antecedentes de hipertensión arterial
Padre falleció de infarto agudo de miocardio a la edad de 48 años

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Inspección general:

Facies edematosa

Hirsutismo

Uso de cánula nasal

Cabeza y cuello:

Alopecia en zona parietal y frontal

Alopecia areata en la zona parietal izquierda

Quemosis

Tórax:

Soplo sistólico en foco mitral

Disminución del frémito táctil, matidez y crépitos de baja intensidad en base en campo pulmonar izquierdo

Murmullo vesicular disminuido en ambos pulmones

Gastrointestinal:

Edema de pared abdominal

Estrías

Ascitis

Matidez cambiante

Onda ascítica

Extremidades:

Edema de miembros inferiores grado III

Edema en zona lumbosacra

Pulsos poplíteos y pedios ausentes

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Se le realizó:

Hemograma que mostró anemia microcítica normocrómica y linfopenia

Ionograma con valores normales

Pruebas de función renal que mostraron aumento de creatinina a 1,17 mg/dL (TFG: 70,9 ml/min), disminución de la depuración de creatinina a 62,2 ml/mm y proteínas en orina de 24 horas de 4180mg

Uroanálisis que mostró aumento de proteínas en orina,  hematuria microscópica y glucosuria

Radiografía de tórax donde se evidenció cardiomegalia con infiltrados intersticiales parahiliares y bibasales con leve derrame pleural izquierdo

TAC sin contraste donde se evidenció atelectasia laminares bibasales con escaso derrame pleural

Perfil hepático con valores normales

EKG sin alteraciones

Ecocardiograma que evidenció insuficiencia plurivalvular leve

Ecografía doppler renal en limites normales (permeabilidad de arterias y venas renales)

Ecografía de abdomen que reportó derrame pleural bilateral de predominio izquierdo y engrosamiento del tejido celular subcutáneo por proceso inflamatorio

Biopsia renal que mostró nefritis lúpica III y IV con patrón full house

Pruebas inmunológicas las cuales mostraron ANAs,  Anti-DNA y Anti-SM positivos. Tambien mostraron bajo complemento y Coombs positivo

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La paciente presentó edema de miembros inferiores simétrico  crónico el cual puede ser causado por:

Enfermedad renal

Enfermedad cardíaca

Enfermedad hepática

La paciente tiene el antecedente de lupus eritematoso sistémico. Esta enfermedad podría ocasionar nefritis lúpica, entidad donde hay un daño del riñón. Al realizarle las pruebas de función renal se observa que hay un aumento en las proteínas en orina lo que indica un síndrome nefrótico, además hay un aumento significativo de la creatinina y por consiguiente una disminución de la tasa de filtración glomerular por lo que se puede decir que la paciente tiene falla renal aguda. Al realizarle la biopsia se confirma el diagnostico de nefritis lúpica. Debido a la elevada perdida de proteínas, la paciente tiene disminución de la albumina plasmática lo que contribuye a empeorar el edema.

Por su antecedente personal y familiar de hipertensión arterial se podría pensar que tiene una falla cardíaca. Al realizarle el EKG no se ven alteraciones como hipertrofias y en el ecocardiograma la fracción de eyección es conservada (>60%) y no hay hipertrofia ventricular ni auricular  por lo que se descarta el diagnostico de falla cardíaca como causante del edema

La enfermedad hepática se descarta porque las pruebas de función hepática son normales y en la ecografía de abdomen no se observan anormalidades en el hígado

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Cuando nos enfrentamos a un paciente con edema debemos considerar las características de este y determinar su causa
Debemos ver:
Localización del edema:
Central:

Edema pulmonar

Ascitis

Periférico:

Miembros superiores

Miembros inferiores

Edema especial:

Linfedema

Mixedema

En el edema de miembros inferiores, debemos considerar si es:

Simétrico vs. asimétrico

Agudo vs. crónico

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Los signos y síntomas de la paciente son:

Anasarca (edema de miembros inferiores, ascitis, edema de pared abdominal, edema en cara y edema palpebral)

Disnea en reposo

Tos húmeda sin expectoración

Disnea paroxísitca nocturna

Ortopnea de 3 almohadas

Por los síntomas de la paciente podemos pensar en falla cardíaca por la disnea paroxistica nocturna, disnea en reposo y ortopnea. Además una de las causas del tipo de edema que tenía la paciente (edema de miembros inferiores simétrico crónico) es la enfermedad cardíaca.

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Después de reconocer la causa del edema, debemos tratar su causa

EDEMA NO ES IGUAL A DIURÉTICOS

Por ejemplo, si el paciente presenta mixedema, no va a mejorar con diuréticos, lo unico que lo va a hacer mejorar es el tratamiento del hipotiroidismo

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En el caso de nuestra paciente, los síntomas respiratorios se deben al edema pulmonar secundario a la pérdida de proteínas como la albumina, las cuales se encargan de mantener la presión oncótica capilar. Si estas disminuyen, se favorece el paso de liquido del espacio vascular al intersticio ocasionando edema

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Durante la anamnesis descubrimos que la paciente tenia como antecedente lupus eritematoso sistémico, el cual frecuentemente puede afectar órganos como el riñón generando nefritis lúpica

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Al examen físico pudimos observar facies edematosa, edema de miembros inferiores, ascitis, edema de pared abdominal, ascitis, edema en cara, edema palpebral y quemosis
También presentaba alopecia causada por el lupus eritematoso sistémico
El uso de canula nasal se debe a la disnea que presentaba la paciente
El hirsutismo es un efecto secundario de uno de los medicamentos antihipertensivos que consume, minoxidil
En el tórax se encuentran signos sugestivos de derrame pleural izquierdo

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En el uroanálisis y pruebas de función renal se observa la perdida de proteínas que presenta la paciente lo que confirma el diagnostico de síndrome nefrótico (edema generalizado con fóvea y perdida de proteínas en orina) . Además se observa elevación de la creatinina lo que indica que la paciente tiene falla renal aguda
La causa más probable de la falla renal en esta paciente, teniendo en cuenta que es una mujer joven, es nefritis lúpica por lo que se le envía biopsia renal para confirmar el diagnostico
El resultado de la biopsia renal es nefritis lúpica III y IV con patrón full house lo que confirma la causa de la falla renal de la paciente y la causa del síndrome nefrótico que ella presenta.
En la radiografía de tórax, TAC sin contraste y ecografía de abdomen se logra observar el derrame pleural, el cual es la causa de los síntomas respiratorios de la paciente
El ecocardiograma reporta insuficiencia plurivalvular leve, sin hipertrofias ventriculares ni auriculares y fracción de eyección conservada lo que descarta el diagnostico de falla cardíaca. El EKG también descarta la presencia de alguna hipertrofia ventricular

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Síndrome nefrótico secundario a nefritis lúpica

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El tratamiento de esta paciente se debe enfocar disminuir la respuesta del sistema inmune de esta paciente para poder controlar las manifestaciones que está ocasionando el lupus eritematoso sistémico (enfermedad autoinmune). Ella ya estaba medicada para esta enfermedad con prednisolona, micofenolato y cloroquina y como recientemente se le había comenzado el tratamiento (octubre 2018) se debe esperar un tiempo más prolongado para determinar si la paciente es o no refractaria al tratamiento
Como ha perdido una gran cantidad de proteinas se le administró albumina intravenosa para tratar de contrarrestar un poco el edema ocasionado por la perdida de las mismas
También se debe continuar el tratamiento con diuréticos como la furosemida los cuales van a contribuir que pierda parte del liquido que ha acumulado en el intersticio.
Pese a todas estas medidas,  la mejoría completa del edema va a tardar mucho tiempo. Además hasta que no se controle el lupus eritematoso sistémico, la nefritis lúpica y el síndrome nefrótico no van a desaparecer, por lo que la causa del edema va a persistir

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Principios de Medicina Interna. Harrison Capítulo: Edema - Distensión abdominal y ascitis Kathleen E. Corey; Lawrence S. Friedman. MacGraw Hill: 20 ed. Acceso virutal: https://aplicacionesbiblioteca.udea.edu.co:2862/content.aspx?bookid=2461&sectionid=203642346#1161975801

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Argente, H. A., & Álvarez, M. E. (2005). Semiología médica: Fisiopatología, Semiotecnia y Propedéutica, enseñanza basada en el paciente. Buenos Aires [etc.]: Médica Panamericana.

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Medicina de urgencias. Tintinalli.  CAPÍTULO 223: Trastornos tiroideos: hipotiroidismo y crisis por mixedema. Alzamani Mohammad Idrose. Acceso virtual: https://accessmedicina.mhmedical.com/content.aspx?bookid=1532&sectionid=101553718

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Clinical presentation and diagnosis of the nonpregnant adult with suspected deep vein thrombosis of the lower extremity. Authors: CliveKearon, MB, MRCP(I), FRCP(C), PhDKenneth A Bauer, MD

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Clinical manifestations and diagnosis of advanced heart failure. Authors: Wilson S Colucci, MDShannon M Dunlay, MD, MS

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Pathophysiology and etiology of edema in adults. Author: Richard H Sterns, MD

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Fisiopatología de la Enfermedad Pulmonar. CAPÍTULO 9: Enfermedad pulmonar  Mark S. Chesnutt, MD; Thomas J. Prendergast, MD. Acess Medicine. Acceso virtual: https://accessmedicina.mhmedical.com/content.aspx?bookid=1584&sectionid=103055285#1118833724

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Rehabilitación. Volumen 53, Número 2 Copyright 2018 Elsevier España, S.L.U. y SERMEF. Lipedema: clínica, diagnóstico y tratamiento. Revisión de la literatura  RSS C. Redondo Galán, M. García Bascones y M.A. Marquina Valero Rehabilitación, 2019-04-01, Volumen 53, Número 2, Páginas 104-110. Acceso virtual: https://aplicacionesbiblioteca.udea.edu.co:2077/#!/content/journal/1-s2.0-S0048712018300720?scrollTo=%23hl0000229