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Sara Ester Cadavid Berrio - 1007822405                                          José Daniel Enríquez Revelo-1214743333
Alejandro Guerrero Naranjo - 1020817160
Juan Pablo López David-
1152462350
Aslhy Daniela Serpa Galindo-        1067291300

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Signos y síntomas: dolor abdominal de inicio súbito de 4 horas de evolución localizado en epigastrio y mesograstrio, irradiado en banda anterior, acompañado de emesis de tipo lientérica que evoluciona a fecaloide, dolor generalizado a la palpación abdominal y distensión abdominal (Hospital 1 nivel). Estado de choque: hipotensión, taquicardia, taquipnea, hipoxemia, diaforesis y acrocianosis, SG 15/15 (Hospital 2 nivel). Paciente inconsciente por sedoanalgesia, en malas condiciones generales con hipotensión, piel fría y cianosis distal (Hospital 3 nivel).

Datos relevantes en la historia clínica:
-Rápida instauración y complejidad del cuadro clínico indica abdomen agudo.
-Vómito fecaloide orienta hacia un cuadro obstructivo de tracto gastrointestinal.
-Drenaje de sonda nasogástrica con contenido hemático/contenido intestinal y gástrico (900cc).
-Singos de irritación peritoneal positivos.
-Estado de shock.
Diagnóstico diferencial:

1. Isquemia mesentérica aguda.

2. Obstrucción intestinal.

3. Pancreatitis aguda.

Resultados de exámenes:
-Radiografía de abdomen: ausencia de gas distal.
-Gases arteriales:  pH 6,7 (7.35-7.45), pCO2 130 (32-48), pO2 66.3 (83-108), HCO3 19.6 (22-26), BE -15 (-2 a 2), satO2 61.7 (95-100), osomolaridad 299 (275-295), lactato 7.49 (4.5-19.8),  K 5.19 (3,5-5,3, Na 142 (136-145), Cl 102 (97-107), Ca 0.9 (4.5-5.5).
-AngioTAC de abdomen: no concluyente.
-ECG: normal.
-Laparotomía exploratoria:

1. necrosis intestinal de intestino delgado y grueso masiva.

2. No pulso en vasos del mesenterio.

3. Liquido serohemático fétido aproximadamente 800cc.

Diagnóstico definitivo: isquemia mesentérica-masiva (no pronostico).
Tratamiento: cirugía para resección intestinal no viable por lo cual se dan cuidados paliativos con sedoanalgesia para evitar someter a la paciente a padecimientos innecesarios.
Desenlace: paciente fallece a la 1:31 am.

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- Utilizar palabras coloquiales que el paciente pueda entender lo que se le está preguntando
- Preguntarle al paciente, como es el dolor, la localización, como empezó, en que escala está, que factores le desencadenan el dolor y que lo mejora
- Evitar que el paciente finja o exagere el dolor al momento de la palpación, ya sea superficial o profunda
- Diferenciar si el origen del dolor proviene del abdomen, de la pelvis o si es una manifestación de un órgano extra-abdominal, ejemplo: infarto agudo de miocardio
- Diferenciar si el dolor es por un abdomen agudo, apendicitis, ruptura de aneurisma, o es la exacerbación de un dolor crónico

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Para este caso clínico, con ayuda de nuestro docente guía, realizamos varios vídeos mostrando los pasos y maniobras semiológicas más importantes en el examen físico del abdomen.
Además, tuvimos la fortuna de obtener un angioTAC de la paciente, lo cuál si bien no ayudó mucho a la orientación del diagnóstico en el momento en el que consultó, sí nos ayuda a nosotros como estudiantes a aprender a utilizar este examen imagenológico.
En el siguiente link de drive podrás encontrarlos: https://drive.google.com/drive/folders/118wDe8A2ncSq3fe2q175eZX8GXRKHoHd?usp=sharing
Ten en cuenta que solo puedes acceder con tu correo de la universidad.

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Quiz del enfoque de un paciente con dolor abdominal

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Quiz del enfoque de un paciente con dolor abdominal

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En el siguiente formulario podrás encontrar preguntas para evaluar tus conocimientos relacionados con el enfoque de un paciente con dolor abdominal y con el caso clínico que presentamos en este muro.

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Quiz: Enfoque del paciente con dolor abdominal

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Acá encontrarás preguntas que están dirigidas a determinar cuáles son tus conocimientos acerca del abordaje de un paciente con dolor abdominal. ¡Ponte a prueba con estás preguntas y evalúa tu mismo que debes repasar!

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Tratamiento: Vasopresina, Norepinefrina, Dobutamina, Omeprazol, Piperacilina, Tazobactam, Furosemida
Dosis: La dosis depende de la sintomatología de cada paciente, en este caso, los 3 principales medicamentos que utilizamos para nuestro caso clínico, fueron: Hioscina, Omeprazol, y Ranitidina,  Éstos medicamentos son interacciones en el uso de antiácidos, protectores de la mucosa y antisecretores gástricos.

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1. Longo DL, Fauci AS, Kasper DL, Hauser SL, Jameson JL, Loscalzo J. Harrison: principios de medicina interna. 18a ed. México: McGraw‐Hill; 2012.

2. Smith GCS, Paterson-Brown S. The acute abdomen and intestinal obstruction. In: Garden J, Parks RW. Principles and Practice of Surgery. 7 ed. Elsevier; 2017.

3. Berbel O, Clemente F, Rodríguez CG, Pereda A. Dolor abdominal crónico y recurrente. Protocolos de Gastroenterología, Hepatología y Nutrición. 2 Ed. Ergón S.A; 2010.

4. Montoro MA, Casamayor M. Dolor abdominal agudo. En: Montoro MA, García JC. Gastroenterología y hepatología: problemas comunes en la práctica clínica. 2 ed. Madrid: Jarpyo editores; 2012.

5. McNamara R, Dean AJ. Approach to acute abdominal pain. Emerg Med Clin North Am. 2011 May;29(2):159-73.

6. Cid J, De Andrés J, Díaz L, Parra M, Leal F. Chronic abdominal pain (part 1). Rev Soc Esp Dolor 2005; 12: 505-524.

7.  Norton J. Greenberger, MD, Brigham and Women's Hospital
Última revisión completa mayo 2018 por Norton J. Greenberger, MD

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Manejo en Hospital de segundo nivel.

Solución Hartmann 150cc/hora

Norepinefrina 0.2mcg/kg/min

Omeprazol 40mg

Sonda vesical

Sonda nasogástrica

piperacilina/tazobactam 4mg+5mg

Dobutamina 250mg/5ml 5mcg/kg/min

furosemida 20mg

Hidrocortisona 100 mg

Gluconato de calcio 10%

Sulfato de magnesio 20% 2 gr

Acido tranexámico.

Manejo en Hospital de 3 nivel

Vasopresina 2U/hora

Norepinefrina 0.2mcg/kg/min que durante la noche fluctúa entre dicha

Dosis y 0.5mcg/kg/min según evolución de la paciente

Bicarbonato 10 ampollas

Bolo de 1000cc de Solución Salina al 0.9% e infusión a 150cc/hora

Se dan 100mg de hidrocortisona para completar dosis de 200mg de esteroide

-Piperacilina/tazobactam 4.5 /6horas

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Motivo de consulta: Dolor abdominal y vómito

Enfermedad Actual:

Paciente femenina de 72 años de edad, quien consultó al servicio de urgencias del centro de salud de Don Matías, Antioquia, por presentar cuadro clínico de 4 horas de evolución, consistente en dolor abdominal en epigastrio y mesogastrio irradiado en banda anterior, acompañado de emesis en múltiples ocasiones incoercibles, de características alimentarias, se automedicó con hioscina sin mejoría de los síntomas. Al ingreso a esta institución la encontraron con hiperglucemia (glucometría 230 mg/dl), dolor a la palpación abdominal generalizado y leve distensión abdominal, allí iniciaron manejo con analgésicos, pero durante la atención inicial la paciente presentó deterioro de su estado dado por falla hemodinámica y ventilatoria, hipotensión sostenida e hipoxemia, persistencia de vómito ahora de aspecto fecaloide, se tomó radiografía de tórax en la que evidenció ausencia de gas distal, por lo que se inició proceso de remisión para valoración por cirugía general.
Llegó a hospital de 2º nivel en el municipio de Bello, Antioquia, el mismo día donde refieren paciente en estado de choque: hipotensión, taquicardia, taquipnea, hipoxemia y con esfuerzo ventilatorio global, diaforesis y acrocianosis, conserva el estado de consciencia en Escala de Glasgow 15/15. Se dejó en esa institución para estabilización, reanimación dirigida a meta y estudios iniciales. Se sospecha como posibles diagnósticos falla multiorgánica, abdomen agudo. Se da manejo con: Analgesia, antibioticoterapia, soporte vasopresor, iones (magnesio y calcio), y ácido tranexámico. Adicionalmente se pasó sonda vesical y nasogástrica, a través de la cual se obtuvo un drenaje de 250cc de sangre roja oscura con olor fétido, por lo que consideran grave estado en cavidad abdominal, intuban por hipoxemia sostenida y mal patrón ventilatorio. Debido a esto es trasladada a Hospital de 3er nivel en Medellín. Al ingresar a esa institución se continuó manejo vasopresor, se ordenó realización de gases arteriales y AngioTAC

REVISIÓN POR SISTEMAS

No contamos con revisión por sistemas, pero hubiese sido importante preguntar por los siguientes síntomas.

· Generales: presencia de sitofobia y fiebre, aumento de peso.

· Neurológicos: si hay obnubilación, agitación, alucinaciones, presencia de escotomas, miodesopsias o fotopsias, paresias, pérdida de sensibilidad en pies.

· Cardiovasculares: dolor torácico, palpitaciones, presencia de claudicación, acropaquia.

· Respiratorios: presencia de disnea, tos con o sin secreciones.

· Gastrointestinales: presencia de hematoquecia, melenas, diarrea, deseo intenso de defecar, ausencia de flatos o de defecación.

· Osteomuscular: presencia de mialgias, artralgias.

· Genitourinario: presencia de poliuria, disuria, polaquiuria, nicturia, hematuria, coluria.

· Piel y anexos: equimosis, ulceras.

Antecedentes Personales importantes:

· Patológicos: Hipertensión Arterial, Diabetes Mellitus tipo 2 No insulinorrequiriente, dislipidemia.

· Farmacológicos: enalapril, metformina, lovastatina, hidroclorotiazida (No se tiene información de dosis y frecuencia).

Examen físico:

· Signos vitales: Frecuencia Cardiaca 108. PA 84/46. FR 16. SatO2 95%. FiO2 100%.

· General: malas condiciones generales, intubada, soporte cardiovascular dual vasopresina 2U hora Norepinefrina 0.4 Mcg/Kg/min.

· Cabeza: sonda nasogástrica drenando material fecaloide 900cc en el momento en cistoflo.

· Tórax: murmullo vesicular disminuido. Se encuentra taquicardica.

· Abdomen: globoso por abundante panículo adiposo, es blando, no hay respuesta al palpar, no se palpan masas ni visceromegalias.

· Extremidades: llenado capilar de 4 seg, frialdad e hipoperfusión distal.

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Mediante los recursos virtuales que dispone la universidad podrás observar vídeos de semiología abdominal en las plataformas de Access Medicine (Debes ingresar con tu cuenta institucional) - La ruta es la siguiente: Access Medicina > multimedia > physical exam > Gastroenterology/Hepatology > Abdomen exam

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Acceso a las Bases de Datos - Sistemas de Bibliotecas- Universidad de Antiquia