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INTRODUCCIÓN
El dengue es una enfermedad causada por un virus que se transmite a través de la picadura de un mosquito perteneciente al género Aedes, principalmente el Aedes aegypti, vector de la enfermedad. Este mosquito tiene hábitos domiciliarios, por lo que la transmisión es predominantemente doméstica. En otros continentes, otras especies de mosquitos del genero Aedes han sido involucradas en la transmisión del dengue.
El virus del dengue pertenece a la familia Flaviviridae y existen cuatro variantes, los serotipos 1, 2, 3 y 4. La inmunidad es serotipo-específica por lo que la infección con un serotipo determinado confiere inmunidad permanente contra el mismo (inmunidad homóloga), y sólo por unos meses contra el resto de los serotipos (inmunidad heteróloga).
Aunque, en teoría, una persona podría padecer dengue hasta cuatro veces a lo largo de su vida (una por cada serotipo), hasta el momento solo se han comprobado hasta tres infecciones en un mismo individuo.
Cualquier serotipo puede producir formas graves de la enfermedad, aunque los serotipos 2 y 3 han sido asociados a la mayor cantidad de casos graves y fallecidos.
El dengue es un problema creciente para la Salud Pública mundial, debido a varios factores: el cambio climático, el aumento de la población mundial en áreas urbanas de ocurrencia rápida y desorganizada, la insuficiente provisión de agua potable que obliga a su almacenamiento en recipientes caseros habitualmente descubiertos, la inadecuada recolección de residuos y la gran producción de recipientes descartables que sirven como criaderos de mosquitos al igual que los neumáticos desechados. A esto se suman el aumento de viajes y migraciones, fallas en el control de los vectores y la falta de una vacuna1 eficaz para prevenir la enfermedad.

MARCO TEÓRICO

Definición:
El Dengue es una enfermedad infecciosa de etiología viral adquirida por la picadura de la hembra del mosquito (Aedes aegypti).
El dengue es causado por cuatro serotipos del virus del dengue DEN-1, DEN-2, DEN-3 o DEN-4; estrechamente relacionado con los serotipos del género flavivirus, de la familia flaviviridae.

Tipos de dengue:
DENGUE CLÁSICO
Las primeras manifestaciones clínicas son de inicio abrupto tras 2-7 días de incubación.
Se caracterizan por fiebre elevada (39-40ºC), cefaleas, mialgias intensas generalizadas y artralgias con dolor cervical y lumbar, anorexia, gran astenia, náuseas, vómitos y dolor abdominal. Los síntomas respiratorios (tos, rinitis, faringitis) son frecuentes. Se puede presentar una erupción cutánea máculo-papular, que aparece al comienzo de la fiebre o coincide con un segundo pico febril a los 3-5 días. Pueden observarse poliadenopatías, granulocitopenia, linfocitosis relativa y trombopenia.
Algunos de los aspectos clínicos dependen fundamentalmente de la edad del paciente.
El dolor abdominal generalizado ha sido observado más frecuentemente en niños.
En adultos, al final del período febril se pueden presentar manifestaciones hemorrágicas de poca entidad, como epistaxis, petequias, gingivorragias, y en casos más raros hematemesis, melenas o hematurias. Si bien el Dengue Clásico es usualmente benigno y autolimitado, se asocia con gran debilidad física y algunas veces con una convalecencia prolongada, pudiendo estar presentes las manifestaciones hemorrágicas, que no son exclusivas de la entidad clínica llamada Fiebre Hemorrágica de Dengue.
La enfermedad cursa con viremia precoz y breve (desde un día antes de los síntomas hasta 3-5 días después aproximadamente), lesiones de engrosamiento endotelial, edema e infiltración mononuclear en torno a los pequeños vasos.
FIEBRE HEMORRÁGICA POR DENGUE.
El Dengue hemorrágico se define por un descenso del nivel de plaquetas por debajo de 100.000/mm3 y un aumento del hematocrito (hemoconcentración) mayor del 20% del valor basal.
Los síntomas iniciales son indistinguibles de los del Dengue clásico, pero las manifestaciones hemorrágicas evolucionan rápidamente. Son leves en la mayoría de los casos (prueba del lazo positiva, petequias, epíxtasis), pudiendo llegar a sufusiones hemorrágicas en piel, tubo digestivo, sistema nervioso, aparato urinario, o incluso serosas, con derrame pleural.
En los casos benignos o moderados, luego del descenso de la fiebre, el resto de los síntomas y signos retroceden. Generalmente los pacientes se recuperan espontáneamente o luego de la terapia de reposición hidroelectrolítica.
En los casos graves, rápidamente o después de un descenso de la fiebre entre el 3º y el 7º día, el estado del paciente empeora repentinamente, presentándose cianosis, taquipnea, hipotensión, hepatomegalia, hemorragias múltiples y falla circulatoria.
La situación es de corta duración, pudiendo llevar a la muerte en 12 a 24 horas (1 a 10% de los casos) o a la rápida recuperación luego del tratamiento antishock.
Existe aumento de la permeabilidad vascular, hemoconcentración, trombocitopenia, y depleción del fibrinógeno (y del factor VIII, factor XII, etc.) con concentración elevada de sus productos de degradación. Hay ascenso del tiempo de protrombina, tromboplastina y trombina. La albúmina sérica está disminuida, y se presentan albuminuria y leve ascenso de TGO y TGP.
Las lesiones viscerales son de edema, extravasación sanguínea, necrosis e infiltración leucocitaria mononuclear.
Transmisión
En América solamente ha sido demostrada la transmisión del dengue a través de mosquitos Aedes aegypti. El Aedes albopictus, relacionado a la transmisión de la enfermedad en otros continentes, solo es un vector potencial en las Américas.
El Aedes aegypti fue detectado nuevamente en Argentina a partir del año 1984, y se distribuye actualmente desde el norte del país hasta las provincias de Buenos Aires, La Pampa y Mendoza. El Aedes albopictus se encontró en las provincias de Misiones y de Corrientes, pero no asociado a la transmisión del dengue. Ambos mosquitos se desarrollan en envases caseros que puedan almacenar agua, como por ejemplo tachos, tanques, floreros, porta macetas y otros. También recipientes extradomiciliarios como aljibes, neumáticos, piletas en desuso, residuos orgánicos, algunas plantas, botellas, latas, envases plásticos y otros, sirven para el desarrollo de los mosquitos.
Pueden picar a cualquier hora del día, aunque generalmente lo hacen en las primeras horas       de la mañana y en las últimas horas de la tarde. En algunas ocasiones, el Aedes aegypti se alimenta en los ambientes interiores durante la noche si hay luces encendidas.

Etimología
El origen del término «dengue» no está del todo claro.
Según un artículo del Glasgow Medical Journal de septiembre de 1881, escrito por el Dr. Christie, el nombre completo de la enfermedad en Zanzíbar era ka dinga pepo (ka "un tipo de", dinga "ataque repentino" y pepo "espíritu maligno" o "peste"). En Cuba, en torno a 1830, la palabra "dinga" habría sido asimilada a "dengue".

Epidemiología
En el Perú, hasta la semana epidemiológica (SE) 12, se han notificado al sistema de vigilancia 9104 casos de dengue, entre confirmados y probables, lo cual representa 11,4% (930) más casos que el año 2016 en el mismo periodo El 30,5 % (2775) de los casos son confirmados y el 69,5 % (6329) corresponden a casos probables. La coincidencia acumulada a nivel nacional es de 28,6 casos por cada 100 000 habitantes.

Magnitud del problema
La magnitud actual del problema de Aedes aegypti es mucho mayor que durante la campaña anterior de erradicación, en términos de extensión, urbanización, volumen y unidades de agua almacenada a cielo abierto y contaminada. Todas las poblaciones del mosquito en América son ahora resistentes al DDT y algunas lo son a temefós, malathión y piretroides.

Fisiopatología
Existen diversas teorías patogénicas para explicar las formas graves del dengue. Según la teoría secuencial, una segunda infección producida por otro serotipo produce una amplificación de la infección mediada por anticuerpos o inmunoamplificación con una gran replicación viral y aumento de la viremia, lo cual determina la gravedad de la enfermedad (Cummings et al., 2005). Otras teorías consideran que las diferencias en la patogenicidad de las cepas virales explican las formas graves del dengue (Anantapreecha et al., 2005). En la práctica, en una misma epidemia de dengue coexisten factores del huésped y factores del virus, así como factores epidemiológicos o ambientales.
Cuando el virus es introducido en la piel, la primera célula diana es la célula dendrítica presente en la epidermis (Palucka, 2000; Kwan et al., 2005), principalmente las células de Langerhans, que se activan y presentan el virus al linfocito T. De igual manera, los virus que invadieron la sangre son identificados por los monocitos y células endoteliales, que también cumplen la función presentadora. Los primeros linfocitos en activarse son los CD4 y posteriormente los CD8, con liberación de citoquinas (Cardier et al., 2005).
La respuesta inmunológica del huésped puede ser protectora (y conducir a la curación) o patogénica expresada por una "desregulación" que se caracteriza por una producción excesiva de citoquinas, así como cambio de la respuesta tipo TH1 a TH2 (Mabalirajan et al., 2005) e inversión del índice CD4 / CD8. El derrame excesivo de citoquinas produce un aumento de la permeabilidad vascular que se traduce en una extravasación de plasma, que es la alteración fisiopatológica fundamental del dengue, mediante la cual se escapa agua y proteínas hacia el espacio extravascular y se produce la hemoconcentración y – a veces – choque hipovolémico (Basu, 2008).La infección viral induce apoptosis de linfocitos T en los primeros días de la infección que de acuerdo a su intensidad puede influir favorablemente en la desaparición del virus o puede provocar la lisis de grandes cantidades de esas células y disminuir transitoriamente la competencia inmunológica del paciente, así como provocar daños en otras células y tejidos del huésped, tales como los endotelios, hepatocitos, miocardiocitos, neuronas, células tubulares renales, y otras, lo cual podría explicar la afectación de muchos órganos durante esta infección (Limonta et al., 2007). La trombocitopenia se produce por destrucción de plaquetas en sangre periférica por un mecanismo inmuno-mediado. Los sangramientos durante el dengue no están en relación directa con la intensidad de la trombocitopenia (Gomber et al., s. d.), pues se producen por un conjunto de factores (Schexneider & Reedy, 2005). Las causas de los sangramientos en el dengue son múltiples (Srichaikul & Nimmannitya, 2000) incluidos los vasculares y algunas alteraciones de la coagulación por acción cruzada de algunos anticuerpos antivirales contra el plasminógeno y otras proteínas, así como un desbalance entre los mecanismos de la coagulación y los de la fibrinólisis.

Diagnóstico
Lo más importante para poder hacer un diagnóstico de dengue es la clínica del paciente, interrogarle sobre viajes a zonas endémicas y exposición a picaduras de insectos. También es fundamental descartar otras enfermedades tropicales, principalmente la malaria o paludismo.
Una prueba que se utiliza en ocasiones para evaluar a los pacientes con sospecha de dengue es la prueba del lazo o prueba del torniquete, que mide de manera indirecta la fragilidad de los pequeños vasos sanguíneos (capilares). Consiste en colocar en el antebrazo del paciente un torniquete o el manguito del tensiómetro a una presión media durante cinco minutos, si transcurrido este tiempo el paciente tiene más de 30 puntitos rojos (petequias) alrededor de la zona de presión se considera una prueba positiva y puede ayudar al médico a confirmar la sospecha de dengue.
Inicialmente se suele hacer un análisis de sangre llamado hemograma para ver los glóbulos blancos, los glóbulos rojos y las plaquetas. En los pacientes con dengue es característico ver una disminución de los glóbulos blancos (leucopenia) y de las plaquetas (trombopenia). También es importante determinar el hematocrito, que es el porcentaje del volumen de la sangre que está compuesta por glóbulos rojos. Si el hematocrito se eleva se llama hemoconcentración, que es un signo de deshidratación del paciente y de salida de líquidos de los vasos por aumento de permeabilidad de los capilares, lo que puede ser indicativo del inicio del dengue hemorrágico. En el análisis de sangre también se puede ver una elevación de las enzimas hepáticas conocidas como transaminasas y, especialmente en el dengue hemorrágico, una alteración en las pruebas de la coagulación de la sangre.
Entre el día 1 y 5 de la aparición de los síntomas, se pueden realizar dos tipos de pruebas para detectar el virus circulando por la sangre. En primer lugar, se puede diagnosticar el dengue mediante un test rápido que detecta antígenos del virus en la sangre. El resultado se tiene en menos de una hora. Sin embargo, esta prueba sólo suele estar disponible en centros especializados. También se puede detectar el material genético del virus, pero es una prueba cara y poco accesible en la práctica clínica habitual.
Habitualmente se realizan los llamados test de serología, que miden en el suero del paciente los anticuerpos dirigidos frente al virus del dengue. El resultado suele ser positivo tras los primeros 3-5 días del inicio de la fiebre. Se pueden realizar los anticuerpos del tipo IgM que se forman en la fase aguda de la infección, por lo que son muy útiles para el diagnóstico, y anticuerpos del tipo IgG, que se forman en la fase de convalecencia, y que pueden diagnosticar la enfermedad una vez pasada.

Prevención
La mejor forma de prevenir el dengue, es eliminar todos los criaderos de mosquitos.
Como no existen vacunas que prevengan estas enfermedades ni medicamentos que las curen la medida más importante de prevención es la eliminación de todos los criaderos de mosquitos, es decir, de todos los recipientes que contienen agua tanto en el interior de las casas como en sus alrededores.
Muchos de los recipientes donde el mosquito se cría no son de utilidad (latas, botellas, neumáticos, trozos de plástico y lona, bidones cortados). Estos recipientes deben ser eliminados.
Si los recipientes no pueden eliminarse porque se usan permanentemente debe evitarse que acumulen agua, dándolos vuelta (baldes, palanganas, tambores) o vaciándolos permanentemente (portamacetas, bebederos).
La fumigación no es suficiente para eliminar el mosquito. La aplicación de insecticidas es una medida destinada a eliminar a los mosquitos adultos que pueden transmitir estas enfermedades. Su implementación debe ser evaluada por las autoridades sanitarias ya que solo es recomendable en momentos de emergencia, y siempre debe ser acompañada por la eliminación de todos los recipientes que acumulan agua en las casas y espacios públicos.

También es importante prevenir la picadura del mosquito:
Colocando mosquiteros en las ventanas y puertas de las viviendas.
Usando repelentes sobre la piel expuesta y sobre la ropa con aplicaciones cada 3 horas.
Usando mangas largas y pantalones largos si se desarrollan actividades al aire libre.
Utilizando espirales o tabletas repelentes en los domicilios.
Evitando arrojar recipientes o basura en lugares como patios, terrazas, calles y baldíos, en los que pueda acumularse agua.
Manteniendo los patios y jardines desmalezados y destapando los desagües de lluvia de los techos.
Eliminando el agua de los huecos de árboles, rocas, paredes, pozos, letrinas abandonadas y rellenando huecos de tapias y paredes donde pueda juntarse agua de lluvia.
Enterrando o eliminando todo tipo de basura o recipientes inservibles como latas, cáscaras, llantas y demás objetos que puedan almacenar agua.
Ordenando los recipientes útiles que puedan acumular agua, poniéndolos boca abajo o colocándoles una tapa.
Manteniendo tapados los tanques y recipientes que se usan para recolectar agua.
Eliminando el agua de los platos y portamacetas, colectores de desagües de aire acondicionado o lluvia, dentro y fuera de la casa.
Manteniendo limpias, cloradas o vacías las piletas de natación fuera de la temporada.
Identificando posibles criaderos en los barrios para informar a las autoridades municipales.
Colaborando con los municipios durante las tareas de descacharrado o de tratamiento de recipientes con agua y facilitando el trabajo de los trabajadores municipales.