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O que é rubéola?

A rubéola é uma doença aguda, de alta contagiosidade, que é transmitida pelo vírus do gênero Rubivirus, da família Togaviridae. A doença também é conhecida como "Sarampo Alemão".

No campo das doenças infecto-contagiosas, a importância epidemiológica da Rubéola está representada pela ocorrência da Síndrome da Rubéola Congênita (SRC) que atinge o feto ou o recém-nascido cujas mães se infectaram durante a gestação.

A infecção por rubéola na gravidez acarreta inúmeras complicações para a mãe, como aborto e natimorto (feto expulso morto) e para os recém-nascidos, como malformações congênitas (surdez, malformações cardíacas, lesões oculares e outras)

No Brasil, até o final da década de 80, a magnitude da rubéola era desconhecida.

Neste período, os resultados dos estudos sobre a prevalência de anticorpos contra a rubéola, em alguns grupos populacionais, orientaram a definição e implementação de estratégias de vacinação.

A vacina tríplice viral (sarampo, caxumba e rubéola) foi implantada gradativamente entre os anos de 1992 até o ano 2000.

A faixa etária estabelecida foi de 1 a 11 anos de idade, e foi ampliada gradativamente ao longo dos anos.

Entre 1998 a 2002 foram realizadas campanhas de vacinação para as mulheres em idade fértil (MIF) na faixa etária de 12 a 49 anos de idade, o objetivo dessa vacinação foi de eliminar a SRC no país. A segunda dose da vacina foi implantada em 2004 para a faixa etária de 4 a 6 anos de idade. Também houve ampliação da oferta da vacina para os homens até 39 anos e mulheres até 49 anos de idade.
A vigilância epidemiológica da rubéola e da SRC foi intensificada a partir da Eliminação do Sarampo, com redução dos casos confirmados de 80% entre 2003 até 2006.
Em 2006 surtos de rubéola passaram a ocorrer nos estados de MG, RJ, CE, PB, MT e MS. Em 2007 foram confirmados surtos em 19 estados, perfazendo um total de 6.753 casos. A faixa etária mais acometida é a de 20 - 39 anos de idade e 70% dos casos confirmados ocorreram no sexo masculino.

Em 2008 foi realizada a Campanha de Vacinação para Eliminação da rubéola para homens e mulheres de 20 a 39 anos.

Nos estados do Rio de Janeiro, Minas Gerais, Rio Grande do Norte, Mato Grosso e Maranhão foi acrescida a população de 12 a 19 anos no grupo alvo para vacinação.

A cobertura vacinal geral foi de 97%. Neste ano foram confirmados 2.155 casos em 22 estados.

Após 2009 aos dias atuais não foram confirmados mais casos de rubéola no Brasil, indicando a interrupção da transmissão autóctone do vírus da rubéola, denominado 2B.

Quais são os sintomas da rubéola?

Os sintomas principais sintomas da rubéola são:

febre baixa;

linfoadenopatia retro auricular, occipital e cervical;

exantema máculo-papular.

Esses sinais e sintomas da rubéola acontecem independente da idade ou situação vacinal da pessoa.
O período de incubação médio do vírus, ou seja, tempo em que os primeiros sinais levam para se manifestar desde a infecção, é de 17 dias, variando de 14 a 21 dias, conforme cada caso.

Como é feito o diagnóstico da rubéola?

Para o diagnóstico da rubéola são feitos exames laboratoriais, disponíveis na rede pública em todos os estados, para confirmação ou descarte de casos, como titulação de anticorpos IgM e IgG para rubéola.
Existem muitas doenças que se manifestam semelhantes à rubéola. As mais importantes são: sarampo, Exantema Súbito (Roséola Infantum), dengue, Enteroviroses, Eritema Infeccioso (Parvovírus B19) e Ricketioses.
Na situação atual de eliminação da rubéola, identificar precocemente um caso suspeito e realizar as ações de vigilância de forma adequada com uma correta investigação epidemiológica, a realização do diagnóstico diferencial é muito importante para classificar adequadamente qualquer caso suspeito.

Como a rubéola é transmitida?

A transmissão da rubéola acontece diretamente de pessoa a pessoa, por meio das secreções nasofaríngeas expelida pelo doente ao tossir, respirar, falar ou respirar.

O período de transmissibilidade é de 5 a 7 dias antes e depois do início do exantema, que é uma erupção cutânea.

A maior transmissibilidade ocorre dois dias antes e depois do início do exantema.

Como é feito o tratamento da rubéola?

Não há tratamento específico para a rubéola.

Os sinais e sintomas apresentados devem ser tratados de acordo com a sintomatologia e terapêutica adequada, conforme cada caso.

Os tratamentos são oferecidos de forma integral e gratuita por meio do Sistema Único de Saúde (SUS).

Assim que surgirem os primeiros sintomas, procure imediatamente um médico para confirmação do diagnóstico e início imediato do tratamento.

Como prevenir a rubéola?

A prevenção da rubéola é feita por meio da vacinação. A vacina está disponível nos postos de saúde para crianças a partir de 12 meses de idade.

A vacina tríplice viral (Sarampo, Rubéola e Caxumba) foi implantada gradativamente entre os anos de 1992 até o ano 2000.

A faixa etária estabelecida foi de 1 a 11 anos de idade, que se mantém até a presente data.
Acesse e saiba mais sobre vacinação
Entre 1998 a 2002, foram realizadas campanhas de vacinação para as mulheres em idade fértil na faixa etária de 12 a 49 anos de idade, com objetivo de eliminar a SRC (Sarampo, Rubéola e Caxumba) no Brasil.

A segunda dose da vacina foi implantada em 2004 para a faixa etária de 4 a 6 anos de idade.

Para os homens e mulheres a vacina também está disponível para a faixa etária de 12 a 49 anos para as mulheres e de 12 a 39 anos para os homens.

Situação epidemiológica da rubéola

No Brasil, a rubéola foi incluída na lista de doenças de notificação compulsória somente na segunda metade da década de 1990. Em 1997, ano em que o país enfrentou a última epidemia de sarampo, foram notificados cerca de 30.000 casos de rubéola, sendo que, no período de 1999 a 2001, ocorreram surtos em vários estados do país.

Nesse período, observou-se um aumento progressivo no número de casos suspeitos de SRC (de 200 para 600), o que refletiu tanto o aumento da circulação do vírus, com incidências de 5/100.000 mulheres na faixa etária de 15 a 19 anos e de 6,3/100.000 mulheres na faixa etária de 20-29 anos de Rubéola (em 2001), como o incremento de estratégias de vigilância para a detecção de casos.

Assim, a vigilância epidemiológica dessas doenças tem se mostrado sensível, oportuna e específica.

A implementação do Plano de Erradicação do Sarampo no país, a partir de 1999, impulsionou a vigilância e o controle da Rubéola. Em 2002, ocorreram 1.480 casos no Brasil, o que corresponde a um decréscimo de 95%, quando comparado com a incidência de 1997.

Nesse ano, os coeficientes de incidência do sexo feminino ficaram em 1/100.000 mulheres, tanto na faixa etária de 15-19 como de 20-29 anos de idade.

Entre 2000 e 2002, foram confirmados 37.663 casos de Rubéola. Em 2005, houve um surto de rubéola no Estado do Rio Grande do Sul, com 44 casos confirmados e identificação do genótipo 1D, o mesmo que circulava na Europa.

Observaram-se, nos anos de 2006 e 2007, elevados incrementos no número de casos confirmados e surtos nos Estados do Rio de Janeiro, Minas Gerais, Ceará e São Paulo, com genótipo 2B, sendo neste ano o incremento de 80% (6.692/8342), e destes 77% (6.640/8342) foram confirmados pelo critério laboratorial.

Com a intensificação da vigilância epidemiológica e a vacinação de bloqueio ampliada em 2008, o número de casos reduziu em 273,6% (6109/8342), quando comparado com o ano de 2007. Nesse ano, 84% (1868/2233) dos casos foram encerrados pelo critério laboratorial.

No Brasil o último caso confirmado de rubéola ocorreu no mês de dezembro de 2008 no estado de São Paulo. De janeiro de 2012 a dezembro de 2015, foram notificados 16.739 casos de rubéola, todos foram encerrados pelo critério laboratorial ou vínculo epidemiológico.

Salienta-se que, na Campanha de Vacinação contra a Rubéola realizada em 2008, foram vacinados cerca de 67,9 milhões de homens e mulheres, com idades entre 20 a 39 anos, incluindo as pessoas de 12 a 19 anos dos estados do RJ, MG, RN, MT e MA, conforme mencionado anteriormente.

Este quantitativo representou 96,7% do público alvo da vacinação.

A definição das faixas etárias para a Campanha de Vacinação da Rubéola, em 2008, ocorreu após o estudo de coorte de nascidos vivos entre 1927 - 2007 para identificar a população não vacinada. Destaca-se, também, a realização de uma campanha de vacinação em massa dirigida às mulheres em idade fértil, entre os anos de 2001 e 2002.

Nesse período, foram introduzidas as vacinas dupla viral (sarampo e rubéola) e tríplice viral no Calendário Básico de Vacinação do PNI, processo iniciado em 1992.

Em 2014 foi confirmado um caso importado de rubéola no estado do Rio de Janeiro, tripulante do navio proveniente das Filipinas, 28 anos de idade, masculino, não vacinado, apresentou exantema em 01 de outubro de 2014. Foi hospitalizado e notificado pelo sistema privado como suspeito de sarampo.

No diagnóstico diferencial a sorologia IgM foi reagente para rubéola e identificado o genótipo 2B.

A equipe de vigilância epidemiológica realizou a investigação buscando sintomáticos entre os 103 tripulantes e administrou 89 doses de vacina tríplice viral no bloqueio vacinal. Não foi identificado nenhum caso secundário.

O Brasil no dia 23 de abril de 2015 recebeu do Comitê Internacional de Experts o documento da verificação da eliminação da Rubéola e da Síndrome da Rubéola Congênita.

Em 27 de setembro de 2016, o País recebeu do Comitê Internacional de Experts o documento da verificação da eliminação do Sarampo.

Orientações sobre rubéola para profissionais de saúde

O conhecimento e atualização dos profissionais de saúde quanto à identificação e notificação imediata de um caso suspeito de rubéola, tanto na rede pública como privada é essencial para manter a eliminação da doença no país. As medidas de prevenção da doença são fundamentais.

Altas coberturas vacinais em todas as localidades e a realização imediata do bloqueio vacinal no momento da notificação e investigação são práticas que devem ser realizadas em todos os municípios do país, independente do tamanho de sua população.

Recomendações e esclarecimentos da Secretaria de Vigilância em Saúde (SVS) e da Secretaria de Atenção a Saúde (SAS) referente à não realização de exame sorológico com pesquisa de IgM para rubéola em gestantes durante o pré-natal
Clique aqui para ler a nota informativa
Publicações sobre a rubéola

Viajantes e a rubéola

Em situação de viagem para o exterior, o viajante deve receber pelo menos uma dose da vacina contra a rubéola.

A norma preconizada pelo Programa Nacional de Vacinação é que todos os indivíduos abaixo de 29 anos tenha duas doses da vacina. Para as mulheres e os homens a vacina está disponível na sala de vacina e deve ser aplicada a todos que buscam a vacinação (até 49 anos de idade).
Acesse nossa página temática especializada em Saúde do Viajante

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A rubéola é uma doença aguda, de alta contagiosidade, que é transmitida pelo vírus do gênero Rubivirus, da família Togaviridae. A doença também é conhecida como "Sarampo Alemão". No campo das doenças infecto-contagiosas, a importância epidemiológica da Rubéola está representada pela ocorrência da Síndrome da Rubéola Congênita (SRC) que atinge o feto ou o recém-nascido cujas mães se infectaram durante a gestação.

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Bio-Manguinhos/Fiocruz || Inovação em saúde || Vacinas, kits para diagnósticos e biofármacos

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Sintomas

Após um período de incubação, que varia de duas a três semanas, a doença mostra seus primeiros sinais característicos: febre baixa, surgimento de gânglios linfáticos e de manchas rosadas, que se espalham primeiro pelo rosto e depois pelo resto do corpo. A rubéola é comumente confundida com outras doenças, pois sintomas como dores de garganta e de cabeça são comuns a outras infecções, dificultando seu diagnóstico. Apesar de não ser grave, a rubéola é particularmente perigosa na forma congênita. Neste caso, pode deixar seqüelas irreversíveis no feto como: glaucoma, catarata, malformação cardíaca, retardo no crescimento, surdez e outras.
Transmissão
É causada por um vírus do gênero Rubivirus, o Rubella vírus. A rubéola é uma doença infecto-contagiosa que acomete principalmente crianças entre cinco e nove anos. A transmissão acontece de uma pessoa a outra, geralmente pela emissão de gotículas das secreções respiratórias dos doentes. É pouco freqüente a transmissão através do contato com objetos recém-contaminados por secreções de nariz, boca e garganta ou por sangue, urina ou fezes dos doentes. A rubéola congênita acontece quando a mulher grávida adquire rubéola e infecta o feto porque o vírus atravessa a placenta.
Prevenção
A imunidade é adquirida pela infecção natural ou por vacinação, sendo duradoura após infecção natural e permanecendo por quase toda a vida após a vacinação. Filhos de mães imunes geralmente permanecem protegidos por anticorpos maternos em torno de seis a nove meses após o nascimento. Para diminuir a circulação do vírus da Rubéola, a vacinação é essencial. As crianças devem tomar duas doses da vacina combinada contra rubéola, sarampo e caxumba (tríplice viral): a primeira, com um ano de idade; a segunda dose, entre quatro e seis anos. Todos os adolescentes e adultos (homens e mulheres) também precisam tomar a vacina tríplice viral ou a vacina dupla viral (contra sarampo e rubéola), especialmente mulheres que não tiveram contato com a doença. Gestantes não podem ser vacinadas. As mulheres em idade fértil devem evitar a gestação por 30 dias após a vacinação. No caso de infecção, recomenda-se que a pessoa com rubéola (criança ou adulto) fique afastada de quem não contraiu a doença.

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Rubéola: sintomas, transmissão e prevenção

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Sintomas Após um período de incubação, que varia de duas a três semanas, a doença mostra seus primeiros sinais característicos: febre baixa, surgimento de gânglios linfáticos e de manchas rosadas, que se espalham primeiro pelo rosto e dep

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Guia de Vigilância Epidemiológica - 6ª edição (2005) - 2ª reimpressão (2007) Série A. Normas e Manuais Técnicos [Link Livre para o Documento Original] MINISTÉRIO DA SAÚDE Secretaria de Vigilância em Saúde Departamento de Vigilância Epidemiológica Brasília / DF - 2007 Rubéola CID 10: B06
CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS E EPIDEMIOLÓGICAS

Descrição

É uma doença exantemática aguda, de etiologia viral, que apresenta alta contagiosidade, acometendo principalmente crianças. Doença de curso benigno, sua importância epidemiológica está relacionada ao risco de abortos, natimortos e malformações congênitas como cardiopatias, catarata e surdez, denominada síndrome da Rubéola congênita (SRC) quando a infecção ocorre durante a gestação.

Agente Etiológico

O agente infeccioso da Rubéola é um vírus pertencente ao gênero Rubivirus, família Togaviridae.

Reservatório

Modo de Transmissão

Através de contato com as secreções nasofaríngeas de pessoas infectadas. A infecção é produzida por disseminação de gotículas ou contato direto com os pacientes. A transmissão indireta, mesmo pouco freqüente, ocorre mediante contato com objetos contaminados com secreções nasofaringeanas, sangue e urina.

Período de Incubação

Em geral, varia de 14 a 21 dias, durando, em média, 17 dias. A variação máxima observada é de 12 a 23 dias.

Período de Transmissibilidade

Aproximadamente, de 5 a 7 dias antes do início do exantema até 5 a 7 dias após.

Susceptibilidade e Imunidade

A susceptibilidade é geral. A imunidade ativa é adquirida através da infecção natural ou por vacinação, permanecendo por quase toda a vida. Os filhos de mães imunes podem apresentar imunidade passiva e transitória durante 6 a 9 meses. Tem sido relatada a ocorrência de reinfecção em pessoas previamente imunes através de vacinação ou infecção natural, quando reexpostas ao vírus. Esta reinfecção é usualmente assintomática, detectável apenas por métodos sorológicos.

ASPECTOS CLÍNICOS E LABORATORIAIS

Manifestações Clínicas

O quadro clínico é caracterizado por exantema máculo-papular e puntiforme difuso, iniciando-se na face, couro cabeludo e pescoço, espalhando-se posteriormente para o tronco e membros. Além disso, apresenta febre baixa e linfadenopatia retroauricular, occipital e cervical posterior, geralmente antecedendo ao exantema no período de 5 a 10 dias, podendo perdurar por algumas semanas. Formas inaparentes são freqüentes, principalmente em crianças. Adolescentes e adultos podem apresentar um período prodrômico com febre baixa, cefaléia, dores generalizadas (artralgias e mialgias), conjuntivite, coriza e tosse. A leucopenia é comum e raramente ocorrem manifestações hemorrágicas. Apesar de raras, complicações podem ocorrer com maior freqüência em adultos, destacando-se artrite ou artralgia, encefalites (1 para 5 mil casos) e manifestações hemorrágicas (1 para 3 mil casos).

Diagnóstico Diferencial

O diagnóstico diferencial deve ser feito com sarampo, escarlatina, dengue, exantema súbito (crianças até 2 anos), eritema infeccioso, enteroviroses (coxsackie e echo) e, também, com outras doenças que podem causar síndromes congênitas, como mononucleose infecciosa, toxoplasmose e infecção por citomegalovírus.

Diagnóstico Laboratorial

É realizado mediante detecção de anticorpos específicos no soro (IgM e IgG) e isolamento viral (ver normas e procedimentos no Anexo 1).

TRATAMENTO

Não há tratamento específico para a Rubéola. Os sinais e sintomas apresentados devem ser tratados de acordo com a sintomatologia e terapêutica adequada.

ASPECTOS EPIDEMIOLÓGICOS

A Rubéola foi introduzida na lista de doenças de notificação compulsória no Brasil na segunda metade da década de 90. Em 1997, ano em que o país enfrentou a última epidemia de sarampo, foram notificados cerca de 30 mil casos de Rubéola, sendo que no período compreendido entre 1999 a 2001 ocorreram surtos desta doença em vários estados. Neste período, observou-se aumento progressivo no número de casos suspeitos de SRC (de 200 para 600), o que reflete tanto o aumento da circulação do vírus (a taxa de incidência de Rubéola na população feminina, em 2001, chegou a 5/100 mil mulheres na faixa etária de 15 a 19 anos e de 6,3/100 mil mulheres na faixa etária de 20 a 29 anos) como o incremento de estratégias de vigilância para a detecção de casos. A vigilância epidemiológica dessas doenças tem se mostrado sensível, oportuna e específica.

A implementação do Plano de Erradicação do Sarampo no país, a partir de 1999, impulsionou a vigilância e o controle da Rubéola. Em 2002, ocorreram 1.480 casos de Rubéola no Brasil, o que corresponde a um decréscimo de 95% quando comparados à incidência de 1997. As taxas de incidência no sexo feminino, em 2002, ficaram em 1/105 mulheres tanto na faixa etária de 15 a 19 como de 20 a 29 anos. Em 2003, foram confirmados 561 casos de Rubéola entre os 16.036 casos suspeitos notificados, demonstrando a alta sensibilidade e especificidade do sistema de vigilância.

Destaca-se a realização de uma campanha de vacinação em massa dirigida às mulheres em idade fértil (MIF) durante 2001 e 2002, ao tempo em que completou-se a introdução da vacina dupla ou tríplice viral no calendário básico de imunização, processo iniciado em 1992. O fortalecimento da vigilância do sarampo e da Rubéola revelou a necessidade de controle e prevenção da SRC.
Figura 1. Evolução da taxa de incidência de Rubéola e estratégias de controle. Brasil, 1992-2003.
Fonte: Cover/CGDT/Devep/SVS/MS
Figura 2. Número de casos confirmados e taxa de incidência de Rubéola por grupos etários. Brasil, 2000-2003.
Fonte: Cover/CGDT/Devep/SVS/MS

VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA

Objetivos

Detectar a circulação do vírus em determinado tempo e área geográfica, identificar a população sob risco para SRC nessas áreas e proteger a população susceptível.

Definição de Caso

Suspeito

Todo paciente que apresente febre e exantema máculo-papular, acompanhada de linfoadenopatia retroauricular, occipital e cervical, independente da idade e situação vacinal.

Confirmado

Descartado

Quando o resultado for IgM negativo em amostra tardia, o caso é descartado apenas se não for gestante.

Critérios para o Descarte de Casos Suspeitos de Rubéola com Associação Temporal à Vacina

A avaliação clínica e epidemiológica indica uma associação temporal entre a data do início dos sintomas e a data do recebimento da última dose da vacina com o componente contra a Rubéola, mesmo que não tenha sido realizada coleta de amostra. Os critérios para descarte como associação temporal à vacina são os seguintes:

Notificação

Todos os casos suspeitos devem ser imediatamente notificados pelo nível local à secretaria municipal de saúde, seguindo o fluxo definido pelo nível estadual.

A ocorrência de um surto de Rubéola deve ser notificado de imediato aos demais níveis do sistema.

PRIMEIRAS MEDIDAS A SEREM ADOTADAS

Assistência Médica ao Paciente

A assistência ocorre em unidades básicas de saúde e, quando gestantes, em serviços de pré-natal. A necessidade de hospitalização é muito rara.

Qualidade da Assistência

Verificar se os casos estão sendo atendidos de forma adequada nas unidades básicas de saúde, bem como se há orientação disponível sobre procedimentos frente a um caso de Rubéola, principalmente relacionados ao cuidado com as gestantes.

Proteção Individual para Evitar Circulação Viral

As crianças e adultos acometidos de Rubéola devem ser afastados da escola, creche ou local de trabalho durante o período de transmissibilidade (cinco a sete dias antes do início do exantema e pelo menos cinco a sete dias depois).

Confirmação Diagnóstica

Coletar material para diagnóstico laboratorial, de acordo com as orientações constantes do Anexo 1.

Proteção da População

A principal medida de controle da Rubéola é feita através da vacinação dos susceptíveis, que inclui: vacinação da rotina da rede básica de saúde, bloqueio vacinal, intensificação e/ou campanhas de vacinação. Ressalte-se que a cada caso suspeito notificado a ação de bloqueio vacinal deve ser desencadeada imediatamente. A faixa etária prioritária para a realização do bloqueio vacinal é a de 6 meses a 39 anos de idade. A redução ou aumento da idade para a realização do bloqueio vacinal deverá ser avaliada de acordo com a situação epidemiológica local. Extensa busca ativa de novos casos suspeitos e susceptíveis deve ser realizada para um controle mais eficiente da doença.

As gestantes susceptíveis devem ser afastadas do contato com casos e comunicantes durante o período de transmissibilidade e incubação da doença.

Se a gestante mantiver contato com um doente de Rubéola deve ser avaliada sorologicamente, o mais precocemente possível, para posterior acompanhamento e orientação.

Ações de esclarecimento à população mediante visitas domiciliares, palestras nas comunidades e por meio de veículos de comunicação de massa devem ser implementadas. O conteúdo dos esclarecimentos deve incluir conhecimentos sobre o ciclo de transmissão da doença, gravidade, situação de risco e imunização.

Investigação

Todo caso suspeito de Rubéola deve ser investigado, objetivando coletar as informações necessárias para o correto diagnóstico final. Além disso, a possibilidade de detecção de novos casos deve ser considerada e, nesse momento, devem ser adotadas medidas de controle frente à ocorrência de um ou mais casos.

ROTEIRO DA INVESTIGAÇÃO EPIDEMIOLÓGICA

Identificação do Paciente

Preencher todos os campos da ficha de investigação epidemiológica do Sinan, relativos aos dados gerais, notificação individual e dados de residência.

Coleta de Dados Clínicos e Epidemiológicos

Para Confirmar a Suspeita Diagnóstica

Todo caso suspeito de Rubéola deve ser investigado até 48 horas após seu conhecimento, com os seguintes objetivos:

Para Identificação da Área de Transmissão

É importante registrar todas as informações referentes aos casos suspeitos, para identificar os grupos populacionais acometidos ou sob risco de doença, o período e a área de transmissão (Quem? Quando? Onde?). Essas informações orientam a tomada de decisões quanto às medidas de controle (por exemplo, quem, quando e onde vacinar?) e permitem acompanhar adequadamente e divulgar a situação de cada município alvo de surto.

Um surto de Rubéola caracteriza-se pela ocorrência de incidência acima do valor esperado, quando comparada aos anos anteriores. A ocorrência de um surto de Rubéola é considerada situação de emergência epidemiológica pois, além de se tratar de doença infecciosa, há uma real possibilidade de ocorrência da SRC.

Uma vez caracterizada a ocorrência de surto ou epidemia numa área determinada, não é necessário coletar amostra de todos os casos que surgirem, exceto nas gestantes, desde que a investigação comprove que estão relacionados entre si.

Em uma situação de surto, as mulheres expostas durante a gravidez devem ser acompanhadas durante a gestação e no pós-parto; e o recém-nascido, durante o primeiro ano de vida.

Na ocorrência de um surto, a possível fonte de infecção dos casos deve ser exaustivamente investigada para identificar novas áreas de circulação viral. Quando a investigação detecta que o caso de Rubéola esteve viajando no período de 12 a 23 dias antes do início dos sintomas, a equipe de vigilância do município de origem do caso deve informar à equipe de vigilância do local onde o paciente esteve, a fim de que adote as medidas de investigação e controle.

Para Determinação da Extensão da Área de Transmissão

Deve ser feito um detalhado estudo para caracterizar o perfil da ocorrência e os fatores que contribuíram para a circulação do vírus na população. Atenção especial deve ser dada à detecção da Rubéola em mulheres em idade fértil, visando identificar os futuros casos suspeitos de SRC. A obtenção de informações detalhadas e uniformes, para todos os casos, possibilita a comparação dos dados e a análise adequada da situação epidemiológica da doença.

Considerando que, com grande freqüência, se pode encontrar casos suspeitos de Rubéola entre as pessoas que viajam, a identificação de um viajante nestas condições deve ser notificada, de imediato, às autoridades sanitárias. Além disso, o viajante-paciente ou seu acompanhante deve ser informado sobre a doença, complicações e transmissibilidade, bem como sobre a necessidade de manter-se recolhido ao local de hospedagem (hotel ou outro) até cinco dias após o aparecimento do exantema.

Coleta e Remessa de Material para Exames

Todo caso suspeito de Rubéola e toda gestante com história de contato com caso confirmado deverão ter uma amostra de sangue coletada para sorologia. Na ocorrência de surto, deve-se coletar também espécimes clínicas para isolamento viral, de acordo com as normas e procedimentos do Anexo 1.

É da responsabilidade dos profissionais da vigilância epidemiológica e/ou dos laboratórios centrais ou de referência viabilizar, orientar ou mesmo realizar estas coletas.

Os resultados laboratoriais devem ser interpretados com base nas datas de coleta, de aparecimento dos sintomas e da última dose de vacina.

Análise dos Dados

A análise dos dados deve ser realizada rotineiramente, em todos os níveis do sistema (local, municipal, estadual e federal), para identificar duplicidade de casos e informações incorretas.

Deve-se buscar responder, pelo menos, às três questões: quando? (distribuição temporal), onde? (distribuição geográfica), e quem? (distribuição segundo atributos pessoais). O cálculo do coeficiente de incidência é fundamental, principalmente para realizar comparações com períodos anteriores (análise de tendência).

Essas informações, juntamente com a cobertura vacinal, permitem a avaliação das estratégias de vacinação adotadas e orientam novas medidas, como a intensificação da vacinação em locais de baixa cobertura.

Encerramento de Casos

Após análise das fichas epidemiológicas, os casos deverão ser encerrados em até 30 dias e digitados no Sinan.

Relatório Final

É realizado somente em situações de surto, onde deverão estar relatadas as ações realizadas para o controle do surto.
Roteiro de investigação epidemiológica da Rubéola.
INSTRUMENTOS DISPONÍVEIS PARA CONTROLE

Imunização

Recomendações Gerais para a Vacinação

A vacina é a única forma de prevenir a ocorrência da Rubéola na população. O risco da doença para indivíduos susceptíveis permanece em função da circulação do vírus entre a população masculina não vacinada em campanhas ou bloqueios, e porque o vírus circula em várias regiões do mundo. É necessário, portanto, manter um alto nível de imunidade na população por meio de coberturas vacinais elevadas, iguais ou superiores a 95%, o que reduz a possibilidade da ocorrência da Rubéola em coortes vacinadas.

Vacinação na Rotina

É a atividade realizada de forma contínua na rede de serviços de saúde, em todo o território nacional.

No Brasil, atualmente, a vacinação de rotina contra a Rubéola é realizada aos 12 meses de vida, utilizando-se a vacina tríplice viral (sarampo, Rubéola e cachumba), com um reforço entre os 4-6 anos. Chama-se a atenção para o fato de que quando a vacinação é iniciada e as coberturas não são satisfatórias (<95%) pode haver deslocamento da faixa etária dos casos, com elevados níveis de incidência em adultos e conseqüente aumento do risco da ocorrência de casos de SRC.

A vacina tríplice viral também deverá ser aplicada em adolescentes entre 11 e 19 anos, que não tiverem a comprovação de duas doses anteriores.

Para a prevenção da SRC faz-se necessária a vacinação de 100% das mulheres em idade fértil. Desse modo, todas as mulheres na faixa de 12 a 39 ano,s ainda não vacinadas, deverão receber uma dose da tríplice dupla viral (sarampo/Rubéola) ou nas distintas oportunidades de contato com os serviços de saúde (na rede básica de saúde, maternidades, pós-parto, pós-aborto).

Estratégias de Vacinação frente a Casos Suspeitos

Diante de uma pessoa com sinais e sintomas, é realizado o bloqueio vacinal para os contatos sem esperar o resultado da sorologia.

Na vacinação de bloqueio, utilizar a vacina tríplice viral para a faixa etária de 6 meses a 39 anos, de forma seletiva para homens e mulheres. A dose de vacina tríplice viral aplicada em menores de 1 ano não será considerada dose válida. Neste caso, aos 12 meses a criança deverá ser revacinada com a vacina tríplice viral.

Não há garantia de que a vacinação dos comunicantes, após a exposição ao doente, proteja contra a infecção. No entanto, é importante aproveitar a oportunidade da detecção de um caso para vacinar os contatos susceptíveis, principalmente as mulheres em idade fértil.

Medidas de Controle para um Surto de Rubéola

Após a identificação de um surto de Rubéola, atenção especial deve ser dada à detecção da doença nas mulheres em idade fértil, para identificar casos potenciais de SRC. Quando as medidas de controle não são efetivas, o surto de Rubéola pode ser prolongado pela incapacidade de conter a propagação da doença.

A "operação limpeza", que é a estratégia de vacinação a ser usada, terá maior ou menor abrangência de acordo com:

A cobertura vacinal da área deve ser cuidadosamente analisada com o objetivo de identificar as micro localidades que concentram as pessoas susceptíveis.

Na "operação limpeza", a vacinação é feita casa a casa (incluindo os estabelecimentos coletivos e as populações institucionalizadas), tanto na zona urbana quanto na rural, com prioridade para as áreas de risco.

Todos os profissionais de saúde, em especial os obstetras, neonatologistas e pediatras, devem receber informações sistemáticas sobre:

Quando da ocorrência de um surto, a vigilância da SRC deve continuar por nove meses, no mínimo, desde a ocorrência do último caso notificado de Rubéola.

Ações de Educação em Saúde

Esclarecer a população, principalmente da área de educação, sobre a doença e a importância de vacinação das crianças e mulheres, com vistas à prevenção da SRC.

Estratégias Complementares de Prevenção

Intensificação da Vacinação Extramuros

A intensificação da vacinação compreende, de maneira geral, o desenvolvimento de atividades fora dos serviços de saúde (extramuros). O principal objetivo é eliminar bolsões de susceptíveis, devendo ser realizada sempre que os índices de vacinação estiverem abaixo de 95%. Com isso, assegura-se que nenhum município tenha cobertura vacinal contra o sarampo/Rubéola abaixo da meta.

A intensificação das atividades consiste, sobretudo, na realização de vacinação casa a casa (incluindo residências e instituições em geral, como, por exemplo, escolas, creches, orfanatos, etc.), alcançando crianças de 12 meses até menores de 12 anos de idade que não foram vacinadas na rotina e nas campanhas de multivacinação e de seguimento, especialmente as que vivem nas áreas urbanas e rurais de difícil acesso e que, geralmente, não são trabalhadas pelos serviços de saúde.

Campanhas de Multivacinação

As campanhas de multivacinação (que acontecem duas vezes ao ano) são excelentes oportunidades para aumentar as coberturas vacinais. No entanto, quando a meta é controlar a Rubéola e eliminar a SRC, não se devem esperar as campanhas para vacinar os susceptíveis.

Por ocasião das campanhas de multivacinação são vacinadas as crianças de 12 meses até menores de 12 anos de idade que não foram atingidas pelas atividades de rotina e campanhas de seguimento.

Vacinação de Grupos de Risco

Mesmo considerando que as crianças são prioridade das estratégias voltadas à erradicação do sarampo e as mulheres em idade fértil para o controle da Rubéola e eliminação da SRC, um percentual da população permanece susceptível à doença, pois escapou tanto da infecção natural como da vacinação. São os chamados grupos de risco, entre os quais destacam-se:

Ressalte-se a importância de disponibilizar a vacina às pessoas que chegam ao país, oriundas de locais com ocorrência de Rubéola e sarampo. Para prevenir a ocorrência de surtos de Rubéola e sarampo entre os adolescentes e adultos jovens que compõem os grupos de risco, faz-se necessário um esforço adicional para vaciná-los.

ANEXO 1 - Normas para Procedimentos Laboratoriais

Fazer o diagnóstico diferencial com base na clínica entre a Rubéola e outras doenças exantemáticas é bastante difícil, daí a importância do exame laboratorial para a confirmação do diagnóstico.

O diagnóstico laboratorial é realizado por meio do isolamento do vírus ou por métodos sorológicos para detecção de anticorpos específicos, sendo necessário assegurar a coleta da amostra de sangue logo no primeiro atendimento. No caso da gestante que teve contato com pessoa doente de Rubéola, a primeira amostra também deve ser coletada no momento do primeiro atendimento.

Os anticorpos específicos para o vírus da Rubéola aparecem logo após o início da doença. A presença de IgM positivo significa que houve infecção recente, mas geralmente não são mais detectados após 4 a 6 semanas do início do exantema, quando predominam os anticorpos IgG, que usualmente persistem por toda a vida.

1. Tipos de Exames

Procedimentos

Sorologia

As amostras deverão ser coletadas nos primeiros 28 dias após o início do exantema. Aquelas coletadas após o 28o dia são consideradas tardias mas mesmo assim devem ser aproveitadas e encaminhadas ao laboratório para realização da pesquisa de IgM. É importante ressaltar que resultados não-reagentes para IgM não descartam a possibilidade de infecção recente pelo vírus da Rubéola.

Enviar ao laboratório no prazo de dois dias, no máximo, colocando o tubo em embalagem térmica ou caixa de isopor com gelo ou gelox.

Caso o soro não possa ser encaminhado ao laboratório no prazo de dois dias (48h), conservá-lo no freezer em uma temperatura de -20ºC até o momento do transporte para o laboratório de referência. O prazo máximo para chegar ao Lacen é de até 5 dias.

Interpretação do Resultado
Rubéola pós-natal (exceto gestantes) Rubéola em gestante sintomática Gestante assintomática por contato de Rubéola
Este procedimento é recomendado na ocorrência de surtos ou epidemias já confirmados por laboratório. Coletar de 5 a 10 espécimes por surto, numa determinada área geográfica, não necessitando realizar a coleta de todos os casos suspeitos de Rubéola.

Todo espécime clínico coletado deve ser encaminhado ao laboratório central do estado (Lacen), para o processamento inicial da amostra. Cabe a este Lacen o encaminhamento ao Centro de Referência Nacional para Sarampo/Rubéola, na Fiocruz/RJ.

Quanto mais perto do início do exantema a amostra for coletada e quanto mais rápido chegar ao laboratório de referência nacional (Fiocruz/RJ), maiores serão as possibilidades de isolamento do vírus, que tem por objetivos:

- deve ser coletado o máximo possível de SNF, por meio da técnica de Quantidade, coleta, encaminhamento e processamento de secreção nasofaríngea (SNF) swab ou aspiração.

A SNF, o melhor material para o isolamento do vírus da Rubéola, pode ser coletada:

Coletar 3 amostras de swab, uma amostra de cada narina e uma da garganta, com o uso de fricção para obter as células de mucosa, uma vez que o vírus está estreitamente associado às células. Colocar os 3 swabs em um tubo contendo 3ml de meio (Earle, Dulbecco, Salina, etc., fornecido pelo laboratório).

A SNF e os swabs no tubo com meio podem ser conservados em geladeira por 24 a 48 horas. Não devem ser congelados.

Para conservar e transportar a SNF devem ser adotados os seguintes cuidados: no Lacen, colocar a SNF em freezer a -70ºC;

ANEXO 2 - Diagnóstico Laboratorial - Rubéola Pós-natal

ANEXO 3 - Diagnóstico Laboratorial - Rubéola em Gestante Sintomática

Diagnóstico Laboratorial - Gestante Assintomática que teve Contato com Caso Confirmado ou Suspeito de Rubéola

*Se a gestante assintomática é classificada como caso confirmado, fazer a investigação do recém-nascido que é considerado caso suspeito de síndrome da Rubéola congênita.

**Se a gestante apresentar IgG negativo, sem outra evidência de infecção (IgM positiva na 2a amostra), será necessária a vacinação pós-parto.

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Guia de Vigilância Epidemiológica - 6ª edição (2005) - 2ª reimpressão (2007) Série A. Normas e Manuais Técnicos [Link Livre para o Documento Original] MINISTÉRIO DA SAÚDE Secretaria de Vigilância em Saúde Departamento de Vigilância Epidemiológica Brasília / DF - 2007 Rubéola CID 10: B06 É uma doença exantemática aguda, de etiologia viral, que apresenta alta contagiosidade, acometendo principalmente crianças.

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A rubéola é uma doença exantemática aguda, de etiologia viral, que apresenta alta contagiosidade. A rubéola pós-natal geralmente tem apresentação benigna, muitas vezes é subclínica e tem baixa letalidade. A importância epidemiológica está representada pela possibilidade de ocorrência da síndrome da rubéola congênita (SRC) que atinge o feto ou o recém-nascido cujas mães se infectaram durante a gestação. A infecção na gravidez acarreta inúmeras complicações para a mãe (aborto, natimorto) e malformações congênitas na criança (surdez, problemas cardíacos, lesões oculares e outras).

A doença tem distribuição universal e a incidência de casos aumenta no final do inverno e no início da primavera1,2,3,4.
Agente Etiológico
O vírus da rubéola pertence ao gênero Rubivírus, da família Togaviridae.
Reservatório
O único reservatório conhecido é o homem.
Modo de Transmissão
A rubéola pós-natal é transmitida, principalmente, por contato direto com indivíduos infectados
pelas gotículas de secreções nasofaríngeas.

A transmissão indireta, pelo contato com objetos contaminados com secreções nasofaríngeas, sangue e urina, é pouco frequente.

A rubéola é transmitida, por via transplacentária, da mãe para o feto. A criança com rubéola congênita pode eliminar o vírus pela urina e secreções nasofaríngeas.
Período de Incubação
É de 12 a 23 dias, durando em média 17 dias.
Período de Transmissão
O indivíduo infectado pode transmitir a doença cerca de 5 dias antes até 5 a 7 dias após o aparecimento do exantema.

Crianças com rubéola congênita podem eliminar o vírus por período superior a 1 ano. A transmissão é maior nos primeiros meses de vida. Até os três meses de idade todas devem ser consideradas contagiantes2.
Suscetibilidade e Imunidade
A suscetibilidade é geral. A imunidade passiva é adquirida pelos anticorpos maternos e a imunidade ativa pela infecção natural ou por vacinação. Filhos de mães imunes, geralmente, permanecem protegidos pelos anticorpos maternos durante os primeiros 6 a 9 meses de vida. A imunidade ativa é duradoura e acredita-se que permaneça por toda a vida.
Manifestações Clínicas
De maneira geral não é observado período prodrômico na criança com rubéola. Adolescentes e adultos podem apresentar pródromos com febre baixa, cefaleia, dores generalizadas (artralgias e mialgias), conjuntivite, coriza e tosse.

A doença caracteriza-se por exantema maculopapular e puntiforme difuso, que se inicia na face, couro cabeludo e pescoço e se espalha, posteriormente, para todo corpo. A febre baixa e a presença de linfoadenopatia retroauricular, cervical e occipital - antecedendo, geralmente, por 5 a 10 dias o exantema - são sinais que colaboram para o diagnóstico diferencial frente a outras doenças exantemáticas. Cerca de 25% a 50% das infecções pelo vírus da rubéola são subclínicas2.
Diagnóstico Diferencial
O diagnóstico diferencial deve ser feito com outras doenças febris exantemáticas como sarampo, escarlatina, dengue, exantema súbito (crianças até 2 anos), eritema infeccioso, enteroviroses (coxsackie e echo) e, também, com outras doenças que podem causar síndromes congênitas, como mononucleose infecciosa, toxoplasmose e infecção por citomegalovírus.
Diagnóstico Laboratorial
Os exames laboratoriais - sorologia e/ou isolamento viral e Reação em Cadeia da Polimerase (PCR) - são imprescindíveis para o estabelecimento do diagnóstico2,3. Os exames devem ser processados pelo Laboratório de Referência para a Eliminação do Sarampo, Rubéola/SRC que, no Estado de São Paulo (ESP), é o Instituto Adolfo Lutz (IAL).

O diagnóstico dos casos de rubéola é realizado mediante o isolamento viral positivo, a detecção de anticorpos IgM no sangue, na fase aguda da doença, desde os primeiros dias até 4 semanas após o aparecimento do exantema. Da mesma maneira a confirmação laboratorial se faz pela observação de aumento nos títulos de anticorpos específicos da classe IgG na fase de convalescência em relação a fase aguda.
Técnicas de Diagnóstico Laboratorial
Para detecção de anticorpos podem ser utilizadas as seguintes técnicas:

Todos os testes têm sensibilidade e especificidade entre 85 a 98%.

O IAL, no ESP, e a Rede de Laboratórios de Saúde Pública de Referência para a Rubéola, nos demais estados do Brasil, utilizam somente a técnica de ELISA para detecção de IgM. O teste de ELISA é considerado mais sensível e específico do que o teste de imunofluorescência indireta.

Para dosagem de anticorpos IgG, precisa-se de duas amostras de soro: a primeira na fase aguda da doença e a segunda na fase convalescente.
Número de Amostras
As amostras de sangue dos casos suspeitos devem ser coletadas, sempre que possível, no primeiro atendimento ao paciente. São consideradas amostras oportunas àquelas coletadas entre o 1° e o 28° dias do aparecimento do exantema. As amostras coletadas após o 28° dia são consideradas tardias, mesmo assim devem ser enviadas ao laboratório.

Os resultados IgM positivo ou indeterminado, independente da suspeita, devem ser comunicados imediatamente à Vigilância Epidemiológica Estadual, para a realização da reinvestigação e da coleta da segunda amostra de sangue (obrigatória) - 15 a 20 dias após a data da primeira coleta.
Será então avaliado o IgM da segunda coleta e comparados os valores de IgG da 1ª. e da 2ª. amostras de maneira pareada para verificar se houve aumento significativo1,2. Tipo de Material e Quantidade
O material a ser colhido é o sangue venoso na quantidade de 5 a 10ml.

Quando se tratar de criança muito pequena e não for possível coletar o volume estabelecido, colher 3ml, no mínimo.
Técnica de Coleta - Sorologia
O sangue venoso deve ser colhido de forma asséptica em tubo de vácuo ("vacutainer"), com capacidade para 10ml - tubo seco e sem anticoagulante.

Na falta do tubo de vácuo colher o sangue com seringa e agulha descartáveis de 10ml. Após a coleta, transferir o sangue para um tubo de ensaio ou frasco de vidro - esterilizado, seco e sem anticoagulante, retirando a agulha e escorrendo o líquido lentamente pelas paredes desse tubo ou frasco, que em seguida deverá ser fechado hermeticamente (vedando bem) com tampa estéril.
Separação do Soro
O procedimento para separação do soro é diferente para os serviços de saúde que têm centrífuga e para os que não dispõem desse equipamento.

- Em serviços que dispõem de centrífuga:

- Em serviços que não dispõem de centrífuga:

* deixar o sangue em repouso no próprio tubo da coleta, em temperatura ambiente, entre uma e duas horas, para que ocorra a retração do coágulo;
* quando a amostra for colhida no período da manhã retirar o coágulo à tarde;
* quando a amostra for colhida no período da tarde retirar o coágulo na manhã seguinte;
* para sangue coletado em tubo de vácuo, separar o soro deixando o tubo de vácuo invertido - com a rolha para baixo - em repouso por duas horas;
* após duas horas, abrir o tubo e remover o coágulo aderido à rolha, inclinando o tubo de forma que a tampa fique mais alta que o fundo (quando não houver adesão do coágulo à rolha, usar um palito de madeira estéril para a retirada do coágulo e, posteriormente, desprezar o palito em recipiente com desinfetante);
* fechar o tubo, após a retirada do coágulo, colocando-o na geladeira, então, com a rolha para cima até que a parte "vermelha" restante fique depositada no fundo do tubo;
* deixar acondicionado à temperatura de +4ºC, no máximo por 48 horas.
Conservação da Amostra do Soro
Conforme descrito, após a separação do soro, conservar o tubo com o soro sob refrigeração na temperatura de +4ºC, por, no máximo, 48 horas.

Enviar ao IAL, no prazo máximo de dois dias, colocando o tubo em embalagem térmica ou caixa de isopor com gelo ou gelo reciclável (gelox).

Caso o soro não possa ser encaminhado ao IAL no prazo de dois dias (48 horas), retirar o sobrenadante com uma pipeta Pasteur estéril (deixando a parte "vermelha" restante no fundo do tubo). Congelar o soro à - 20ºC (freezer) até o momento do transporte para o IAL.
Identificação da Amostra do Soro:
* identificar o frasco com o nome do paciente, sexo, idade, número do registro no Sistema de Informação de Agravos de Notificação (SINAN) - que também deve constar da Ficha de Encaminhamento de Amostra, data da coleta da amostra do soro e a data de envio ao laboratório;
* preencher a Ficha de Encaminhamento de Amostra com o número do registro no SINAN e dados de identificação do paciente - nome, sexo, idade e informação se é gestante, dados de suspeita clínica, data dos primeiros sintomas, data de coleta da amostra do soro e data da vacina tríplice viral.
Encaminhamento da Amostra do Soro
Atenção - as solicitações de exames nunca devem ser colocadas dentro do isopor, junto com os frascos, pela possibilidade de serem danificadas com prejuízo à posterior identificação das amostras.

Para encaminhar a amostra do soro ao IAL:

Observação: quando não houver estante disponível, colocar os frascos com as amostras acondicionadas - individualmente e em saco plástico - dentro de um isopor ou recipiente menor (o isopor ou recipiente menor exerce a mesma função da estante), utilizando para proteção folhas de papel ou flocos de isopor, e com posterior introdução em isopor maior.
Normas de Biossegurança e Outros Cuidados
Ao lidar com as amostras de soro, inclusive quando do encaminhamento ao laboratório, devem ser adotadas as normas de biossegurança e os seguintes cuidados:

1. todo soro deve ser enviado imediatamente ao laboratório;
2. nenhum soro deve ser estocado no local da coleta do sangue;
3. todo soro deve ser processado logo que chegue ao laboratório de referência;
4. o intervalo entre o recebimento do soro pelo laboratório de referência e a liberação do resultado deve ser de 4 dias para sarampo e 7 dias para rubéola;
5. todo soro cujo resultado no teste ELISA for IgM reagente ou indeterminado para rubéola no IAL-Regional deve ser encaminhado, de imediato, ao IAL-Central para o reteste e uma segunda coleta de sangue deverá ser feita 15 dias após a coleta da 1ª.
Situações Especiais - Laboratórios Envolvidos, Resultados de Exames, Amostras e Procedimentos Necessários para a Classificação dos Casos
Quando a sorologia, para a rubéola, for processada fora da Rede de Laboratórios IAL, isto é, em laboratório da rede privada ou pública que não seja o de referência, essa amostra deverá ser recuperada (alíquota) e enviada ao IAL para análise. Caso não seja possível o resgate da amostra, identificar o kit comercial utilizado, providenciar outra amostra, de preferência, dentro do intervalo considerado oportuno (1º ao 28º dia do exantema), e encaminhar ao IAL.

Quando os resultados de IgM forem não reagentes, os casos serão descartados, exceto em contatos de casos laboratorialmente confirmados. Nessa situação, uma segunda amostra pode ser solicitada quando o laboratório de referência e/ou o CVE julgarem necessário.

Podem ocorrer resultados de IgM positivos (reagentes) que, no decorrer de investigação clínica, epidemiológica e laboratorial adequadas, evidenciam a possibilidade de ser um resultado falso positivo. Isso propicia a solicitação de uma segunda amostra a fim de que esses casos sejam novamente analisados para sua classificação, com posterior realização de sorologia para diagnóstico diferencial de outras doenças exantemáticas - exantema súbito (Herpesvírus 6), eritema infeccioso (Parvovírus B19) e dengue.
As amostras com resultado IgM reagente ou indeterminado serão encaminhadas pelo IAL- Central ao Laboratório de Referência Nacional da Fundação Oswaldo Cruz (Fiocruz) de acordo com o Artigo 12 inciso II da Portaria do Ministério da Saúde (MS) de Nº 2.031/GM de 23 de setembro de 2004 e a Portaria da Secretaria de Vigilância em Saúde (SVS) do MS de Nº 3252/SVS de 22 de dezembro de 2009. A classificação final do caso será de acordo com a avaliação clínica-epidemiológica, em parceria com o Grupo de Vigilância Epidemiológica (GVE), a Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo (SES/SP) e SVS/MS 6. Isolamento do Vírus da Rubéola
O vírus da rubéola pode ser isolado das seguintes amostras biológicas: sangue total, secreção nasofaríngea, urina, saliva, líquor - líquido céfalo-raquidiano (LCR), biopsias e necrópsias. A norma nacional vigente preconiza o isolamento nas seguintes amostras biológicas: sangue total, urina e secreção nasofaríngea.

As amostras devem ser encaminhadas ao laboratório de referência - IAL-Central - para o processamento dos exames.

As chances para o isolamento viral são maiores quando a amostra é coletada nos primeiros dias de exantema, o transporte da amostra biológica é adequado e o envio ao laboratório de referência é rápido.

Para encaminhar as amostras para isolamento viral ao laboratório proceder da seguinte forma: verificar se a Ficha de Encaminhamento de Amostra contém o número do registro no SINAN e se o preenchimento está completo, correto e legível com os dados de identificação do paciente - nome, sexo, idade e informação se é gestante, dados de suspeita clínica, data dos primeiros sintomas, data de coleta da amostra do soro e data da vacina tríplice viral.
Critérios para a Coleta de Material Biológico para Isolamento 5
A coleta das amostras biológicas (sangue total, secreção de nasofaringe e orofaringe e urina) deve ser priorizada nos casos fortemente suspeitos, destacando-se os indivíduos não vacinados, principalmente, crianças menores de 1 ano de idade e adultos, com história de viagem ao exterior ou contato com pessoa que refere viagem internacional recente.
Período para Coleta das Amostras Biológicas
As amostras biológicas (sangue total, secreção de nasofaringe e orofaringe e urina) devem ser coletadas até o 7° dia a partir do início do exantema e, preferencialmente, nos primeiros cinco dias.
Quantidade, Encaminhamento e Processamento do Sangue Total e Soro: Quantidade, Encaminhamento e Processamento da Urina:
Encaminhamento e Processamento da Secreção de Nasofaringe e Orofaringe:<<sem negrito?>>

* coletar 3 swabs (2 narinas e orofaringe) e adicioná-los em tubo cônico de polipropileno de 15 ml - estéril, tampa de rosca e seco, cortar as hastes dos swabs para fechar adequadamente o tubo contendo a secreção respiratória a ser processada;
* logo após a coleta, colocar o tubo com os swabs em caixa de isopor com gelo reciclável e enviar ao IAL-Central, dentro de 6 horas;

As amostras com resultado IgM reagente ou indeterminado serão encaminhadas pelo IAL -Central ao Laboratório de Referência Nacional da Fiocruz de acordo com o Artigo 12 inciso II da Portaria do MS de Nº 2.031/GM de 23 de setembro de 2004 e a Portaria da SVS do MS de Nº 3252/SVS de 22 de dezembro de 2009.

A classificação final do caso será de acordo com a avaliação clínica-epidemiológica, em parceria com o GVE, SES/SP e SVS/MS 6.
Tratamento
Não há tratamento específico para a rubéola. Os sinais e sintomas apresentados devem ser tratados de acordo com a sintomatologia e terapêutica adequada.
Ações de Vigilância Epidemiológica
A Vigilância Epidemiológica busca: identificar e realizar a notificação imediata de todo e qualquer caso suspeito de rubéola na população; adotar as medidas de controle pertinentes - vacinação de rotina e de grupos de risco, vacinação de bloqueio e outras; assegurar o diagnóstico laboratorial; e assim como possibilitar o monitoramento das demais condições de risco para a doença.

Na detecção de casos suspeitos de sarampo ou rubéola, as Secretarias Municipais de Saúde
(SMSs) devem:

* proceder à notificação imediata em até 24 horas à SES/SP;
* proceder à investigação do caso e à coleta de espécimes clínicos (sangue, secreção nasofaríngea e orofaríngea, e urina) para a realização do diagnóstico laboratorial;
* adotar prontamente as medidas de controle (bloqueio vacinal e operação limpeza).
Situação Epidemiológica da Rubéola no ESP- Incidência e Série Histórica
No ESP, o Programa de Controle da Rubéola e da SRC foi implantado em 1992, com a realização de Campanha de Vacinação Estadual e a aplicação da vacina tríplice viral em toda a população de um a dez anos de idade. A cobertura vacinal atingida foi de 95,7%. Na ocasião, foi incluída a vacina tríplice viral aos 15 meses de idade e foi incluída uma segunda dose, em 2004, entre 4 e 6 anos de idade no Calendário de Vacinação Oficial do ESP.

A manutenção de altas coberturas vacinais não homogêneas aliada à falha vacinal de 5% contribuiu para o acúmulo de suscetíveis à doença no ESP. Dessa maneira, em 2000, ocorreu aumento significativo no número de casos de rubéola no ESP, observando-se o deslocamento da faixa etária de incidência da doença para a população de adultos jovens. A maior proporção dos 2.556 casos confirmados de rubéola no ESP, em 2000, ocorreu em pessoas de 20 a 29 anos de idade (58,6%). O risco de adoecimento foi também maior nessa faixa etária (23,7 casos/100.000 habitantes). Nesse mesmo ano, foram notificados 133 casos de rubéola em gestantes com distribuição percentual de 17% e 72% nas faixas etárias entre 15 -19 anos e 20-29 anos, respectivamente.

No ESP, em novembro de 2001, foi realizada uma Campanha de Vacinação utilizando-se a vacina dupla viral (contra sarampo e rubéola), para todas as mulheres na faixa etária dos 15 aos 29 anos de idade. Durante a Campanha de Vacinação Estadual, foram vacinadas 4.408.844 mulheres entre 15 a 29 anos de idade, atingindo-se uma cobertura vacinal geral de 91,16%, de 100,4% para a faixa etária entre 15 a 19 anos, de 89,0% entre 20 a 24 anos e de 82,8% entre 25 a 29 anos de idade. Após a realização dessa campanha, verificou-se uma queda no número de casos confirmados de rubéola: em 2002 foram notificados 277 casos (0,73 casos/100.000 habitantes), em 2003 foram 152 casos (0,39 casos/100.000 habitantes), 129 casos (0,33 casos/100.000 habitantes) foram confirmados em 2004, 33 (0,08 casos/100.000 habitantes) e 65 casos (0,16 casos/100.000 habitantes) em 2005 e 2006 respectivamente.

Em 2003, o Brasil e demais países das Américas assumiram o compromisso de manter esforços para eliminar a rubéola e a SRC até 2012 e consolidar a interrupção da circulação endêmica do vírus do sarampo, o que foi alcançado em 2000.

No final de 2006, surtos de rubéola ocorreram em diferentes estados do país, resultando em crescente número de casos em várias unidades federadas, incluindo o ESP. A Região da Grande São Paulo assim como municípios do interior do estado apresentaram surtos da doença em 2007 e essa situação manteve-se em 2008. Desse modo, foram computados em 2007, 1.627 casos de rubéola no ESP (3,91 casos/100.000 habitantes), sendo que mais da metade desses casos ocorreu em adultos jovens do sexo masculino, na faixa etária de 20 a 39 anos de idade. Em 2008, foram 748 casos (1,82 casos/100.000 habitantes), com a maior proporção ainda na população de adultos jovens do sexo masculino, que não foi incluída na Campanha de Vacinação Estadual realizada em 2001. O vírus identificado foi o do genótipo 2B.

A análise da situação epidemiológica e a estimativa da coorte de população não vacinada no Brasil definiram a necessidade da realização de Campanha de Vacinação Nacional para homens e mulheres, com o objetivo de esgotar a população ainda suscetível e interromper a circulação do vírus da rubéola no país, de maneira a cumprir o compromisso assumido em 2003. A Campanha de Vacinação Nacional contra a Rubéola foi realizada entre agosto e dezembro de 2008, vacinado homens e mulheres entre 20 e 39 anos de idade com a vacina dupla viral.

O ESP vacinou 13.215.353 indivíduos nesta faixa etária, atingindo cobertura vacinal de 94,59% e 56,12% de homogeneidade.

A partir de 2009, a situação epidemiológica da rubéola no ESP mantém-se controlada.

A figura abaixo ilustra a série histórica do número de casos de rubéola no ESP no período de 1992 a 2011.

Rubéola - Casos Confirmados e Coeficientes de Incidência (por 100.000 habitantes ) no Estado
de São Paulo de 1992 a 2011

Fonte: SINANnet/DDTR/CVE; dados em agosto em 2012.
Definição de Caso
Suspeito:
* caso suspeito de rubéola é todo paciente que apresente febre e exantema máculopapular, acompanhado de linfoadenopatia retroauricular, occipital e cervical, independente da idade e situação vacinal; - ou todo indivíduo suspeito com história de viagem ao exterior nos últimos 30 dias ou de contato, no mesmo período, com alguém que viajou ao exterior.
Confirmado:
* laboratorial - caso suspeito cujo exame laboratorial teve como resultado "reagente" ou "positivo para IgM"; - nessa situação é obrigatória a 2ª. coleta de exame laboratorial e a análise clínica epidemiológica para a conclusão do caso 1; - todos os casos IgM positivos ou reagentes para rubéola devem ser analisados pelas SMS, SES/SP e SVS/MS e a classificação final do caso será de acordo com a avaliação clínica-epidemiológica, em parceria com o GVE, a SES/SP e SVS/MS 6;

* vínculo epidemiológico - quando o caso suspeito teve contato com um ou mais casos de rubéola, confirmados por laboratório, e apresentou os primeiros sintomas da doença entre 12 a 23 dias após esse contato ou exposição à doença;

* clínico - quando há suspeita clínica de rubéola, mas a investigação epidemiológica e laboratorial não foram realizadas ou concluídas; - como o diagnóstico de rubéola não pode ser confirmado nem descartado com segurança, esse caso representa uma falha do sistema de vigilância epidemiológica 1.
Descartado:
* laboratorial - quando o resultado do exame laboratorial for negativo para IgM específica para rubéola; - for positivo para outra doença; - e em duas amostras pareadas não houver detecção de soroconversão dos anticorpos IgG; - quando o resultado for IgM negativo em amostra tardia, o caso é descartado apenas se não for gestante;

* vínculo epidemiológico - quando o caso tiver como fonte de infecção um ou mais casos descartados pelo critério laboratorial ou quando, na localidade, ocorrerem outros casos, surtos ou epidemia de outra doença exantemática febril, confirmada por diagnóstico laboratorial;

* clínico - caso suspeito de rubéola em que não houve coleta de amostra para exame laboratorial, porém, a avaliação clínica e epidemiológica detectou sinais e sintomas compatíveis com outro diagnóstico diferente da rubéola;

* com associação temporal à vacina - a avaliação clínica e epidemiológica indica uma associação temporal entre a data do início dos sintomas e a data do recebimento da última dose da vacina, com o componente contra a rubéola, mesmo que não tenha sido realizada coleta de amostra.

Os critérios para descarte como associação temporal à vacina são os seguintes:
Medidas de Controle frente aos Casos Suspeitos
A vacinação com a manutenção de altas e homogêneas coberturas vacinais é a estratégia para o controle da rubéola e prevenção da SRC.

As medidas de prevenção e controle seguem as recomendações contidas no Suplemento da Norma Técnica do Programa de Imunização 7 e Atualização das Medidas de Controle: Sarampo/Rubéola 8.

Bloqueio Vacinal Seletivo - deve abranger as pessoas do mesmo domicílio do caso suspeito, vizinhos próximos, creches, ou quando for o caso as pessoas da mesma sala de aula, do mesmo quarto de alojamento, da mesma sala de trabalho e de outros locais.

Operação Limpeza - ampliação do bloqueio vacinal na presença de sorologia reagente para sarampo ou rubéola. A operação limpeza implica na busca exaustiva de todos os suscetíveis, mediante a vacinação casa a casa, incluindo os domicílios e os estabelecimentos coletivos, como por exemplo, escolas, creches, orfanatos, canteiros de obras e outros locais. Os locais frequentados habitualmente pelo caso com sorologia reagente devem ser abrangidos: todo quarteirão, área residencial ou bairro se necessário; toda escola, creche, cursinhos, faculdade, alojamento, local de trabalho e outros estabelecimentos coletivos frequentados pelo caso; e, inclusive, todo o território do município, quando indicado.

Quando possível, realizar as ações de bloqueio até 72 horas após o contato. Considerando que nem sempre é possível estabelecer com precisão quando ocorreu a exposição, a vacina deve ser administrada ainda que tenha sido ultrapassado o prazo de 72 horas.

Para as pessoas imunodeprimidas, gestantes e crianças menores de seis meses, recomenda-se utilizar a imunoglobulina hiperimune.

Isolamento Social do Paciente - deve ser reforçada a orientação para que o paciente com os sinais e sintomas fique em casa até o desaparecimento do exantema, reduzindo ao mínimo o número de visitantes.
Ações de Educação em Saúde
Orientação aos profissionais de saúde para notificação, confirmação laboratorial e medidas de controle, para interromper a transmissão e limitar as cadeias de transmissão.

Referências Bibliográficas
1.SVS/MS/Devep; Guia de Vigilância Epidemiológica/ 7ª ed.- Brasília: Ministério da Saúde, 2010.
2.American Academy of Pediatrics. Rubella. En: Pickering LK. 2009. Red Book: Report of the Committee on Infectious Diseases. 28th ed. Elk Grove Village, I L; American Academy of Pediatrics, 2009
3.Epidemiology and Prevention of Vaccine-Preventable Diseases. The Pink Book: Course Textbook - 12th Edition Second Printing (May 2012). Disponível em: http://www.cdc.gov/vaccines/pubs/pinkbook/rubella.html#congenital, acessado em agosto 2012
4. Plotkin SA, Orenstein WA, Offit PA, eds. Vaccines, 5th ed. Philadelphia: Saunders; 2008.
5. Divisão de Doenças de Transmissão Respiratória/CVE/Instituto Adolfo Lutz/CCD/SES-SP; Protocolo de Coleta de Amostras Biológicas, 2006. Disponível em ftp://ftp.cve.saude.sp.gov.br/doc_tec/RESP/sararub06_protocolo.pdf , acessado em agosto 2012
6. Ministério da Saúde. Relatório da verificação dos critérios de eliminação da transmissão dos vírus endêmicos do sarampo e rubéola e da síndrome da rubéola congênita (SRC) no Brasil. 2010. Disponível em:
http://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/livro_relatorio_rubeola_2010_116pgs.pdf. Acessado em agosto de 2012
7. Divisão de Imunização/CVE/CCD/SES-SP. Suplemento da Norma Técnica do Programa de Imunização. Introdução de novas vacinas no Calendário Estadual de Imunização, SÃO PAULO, 2011. Disponível em:
http://www.cve.saude.sp.gov.br/htm/imuni/pdf/imuni10_suple_norma_rev.pdf. Acessado em agosto de 2012
8. CVE/CCD/SES-SP. Atualização das medidas de controle: Sarampo/Rubéola, 2011. Disponível em:
http://www.cve.saude.sp.gov.br/htm/resp/pdf/sararub11_medida_controle.pdf. Acessado em agosto de 2011

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A rubéola é uma doença exantemática aguda, de etiologia viral, que apresenta alta contagiosidade. A rubéola pós-natal geralmente tem apresentação benigna, muitas vezes é subclínica e tem baixa letalidade. A importância epidemiológica está representada pela possibilidade de ocorrência da síndrome da rubéola congênita (SRC) que atinge o feto ou o recém-nascido cujas mães se infectaram durante a gestação.

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Para adolescentes e adultos até 49 anos é indicado:

·       Até os 29 anos – duas doses, podendo ser a tríplice bem como a tetra viral.

·       Dos 30 aos 49 anos – dose única, podendo ser a tríplice ou tetra viral.

Não devem receber a vacina para rubéola:

·       Casos suspeitos de rubéola;

·       Adultos que não receberam as duas doses, pois devem atualizar o cartão de vacinação;

·       Gestantes: devem se vacinar após o parto;

·       Pessoas que já se vacinaram;

·       Crianças menores de 6 meses de idade;

·       Imunocomprometidos.

Tabela nacional de vacinação de crianças e adolescentes:

Tríplice viral (SCR - sarampo, caxumba e rubéola) 2 doses (1ª dose com SCR e 2ª dose com SCRV) 12 meses Criança de 12 meses até seis anos, 11 meses e 29 dias deverá receber a 1ª dose da tríplice viral e agendar a 2ª dose da vacina tetra viral ou tríplice viral mais varicela (atenuada), conforme a disponibilidade da vacina, com intervalo mínimo de 30 dias entre as doses.

Tetra viral (SCRV - sarampo, caxumba e rubéola e varicela) 1 dose (corresponde a segunda dose da SCR e primeira de varicela) 15 meses A vacina tetra viral está disponível na rotina de vacinação para crianças com idade entre 15 meses e 4 anos 11 meses e 29 dias Criança a partir de cinco anos de idade não vacinada ou sem comprovante de vacinação deverá receber a 1ª dose da tríplice viral e agendar a 2ª dose da tríplice viral, com intervalo mínimo de 30 dias

OBS: Criança ou adolescente não vacinado ou com esquema incompleto, deve ser vacinado com a vacina tríplice viral conforme situação encontrada, considerando o intervalo mínimo de 30 dias entre as doses Atenção: Esta vacina é contraindicada para gestantes.

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A vacina Tríplice viral (sarampo, rubéola e caxumba) e a Tetra viral (sarampo, caxumba, rubéola e varicela) são utilizadas na prevenção através de calendário vacinal nacional ofertado pelo SUS ou clínicas particulares. De acordo com a Sociedade Brasileira de Imunização (SBI), o esquema de vacinação brasileiro envolve a administração de duas doses, dessa forma, o recomendado é que a primeira dose seja administrada logo após a criança completar um ano de idade (podendo ser aplicada a partir dos seis meses), com o  tempo máximo de até 15 meses de vida. Assim, o ideal é administrar a segunda dose entre 4 e 6 anos, apesar de não haver limite de idade para a aplicação desta dose.

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Não existe um tratamento específico para a rubéola, mas é fundamental para o bem do paciente o acompanhamento médico a fim de receber orientações. Medicamentos de uso geral têm efeitos satisfatórios no ciclo viral da patologia. Como se trata de uma patologia infectocontagiosa aguda se faz necessário isolamento social, afim de impedir a transmissão da doença, descanso e o aumento na ingestão de líquidos para reidratar e facilitar a eliminação do vírus pelo organismo. Com sintomatologia leve é preconizado o uso de analgésicos, antitérmicos e anti-inflamatórios, no caso de evolução do quadro, haverá a inclusão de antibióticos ao tratamento.

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O período de incubação, da exposição até o surgimento dos sintomas é em média de 17 dias (12 a 23 dias) sendo que a transmissibilidade ocorre 07 dias antes do exantema (manchas vermelhas) e dura até 07 dias após seu aparecimento. O diagnóstico é clínico e pode ser confirmado através da detecção do anticorpo IgM presente no sangue através de exame laboratorial coletado na fase aguda da doença ou no máximo até o 30º dia, depois deste período serão consideradas tardias. Para diferenciar espécimes clínicos, a amostra deve ser coletada até o 7º dia de início do exantema.  Principais sintomas: febre baixa, dor de garganta, exantema, cefaleia, linfadenopatia generalizada (aumento palpável de linfonodos principalmente suboccipital, pós-auricular e cervical posterior), conjuntivite, coriza e tosse. Adolescentes e adultos podem desenvolver poliartralgia associada ou não a poliartrite. A rubéola pós-natal, em sua maioria não oferece grandes riscos à saúde e possui índice baixo de letalidade.

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É disseminada facilmente em áreas com alta densidade populacional, devido as campanhas vacinais anteriores terem mantido seu foco em crianças e mulheres com idade fértil, hoje o maior índice de contaminação está na população masculina, como resultado foram registrados muitos casos de gestantes contaminadas pelos próprios maridos ou parentes. Em vista destes dados as secretarias de saúde em âmbito municipal, estadual e federal têm atuado em conjunto para direcionar e aumentar a vacinação nesta faixa populacional (homens com idade entre 20 e 39 anos). A transmissão é direta (de pessoa para pessoa) através de secreções nasofaríngeas expelidas ao tossir, espirrar ou falar, mas também pode ocorrer com menos frequência da forma indireta (compartilhamento de objetos, sangue urina e sêmen). No caso de pacientes grávidas se dá por via transplacentária (da mãe para o feto).

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Patologia infectocontagiosa aguda viral causa por um RNA vírus Rubella, gênero Rubivirus da família Togaviridae. Existe também a ocorrência de Síndrome da Rubéola Congênita (SRC), que acomete o feto ou recém-nascido cujas mães se infectaram durante a gestação em especial no primeiro trimestre, acarretando em inúmeras complicações ao feto que incluem aborto, natimorto, parto prematuro, baixo peso e má formação congênita:
·       Auditiva (surdez parcial ou total)

·       Ocular (catarata, glaucoma, microftalmia e retinopatia)

·       Cardíaca (persistência do canal arterial, estenose aórtica e estenose pulmonar)

·       Neurológica (microcefalia e deficiência intelectual).