# data[].attributes.headline
Isä, syntyi 4.1.1930 Janakkalan Ryttylässä, 9-henkisen veljessarjan 3. nuorimpana 

# data[].attributes.subject
Isä, syntyi 4.1.1930 Janakkalan Ryttylässä, 9-henkisen veljessarjan 3. nuorimpana 

# data[].attributes.headline
Tällä hetkellä yli 90-vuotias, asuu yksin ja itsenäisesti vanhusten rivitalossa. Nauttii  ihmisen parissa olemisesta, joskin enemmän taustalla olijana.  Osallistuu aktiivisesti erilaisiin kerhotoimintoihin voimiensa mukaisesti. Aimolla on kolme lasta ja 6 lastenlasta.   Aimon tytär toimii isänsä omaishoitajana. 

# data[].attributes.subject
Tällä hetkellä yli 90-vuotias, asuu yksin ja itsenäisesti vanhusten rivitalossa. Nauttii  ihmisen parissa olemisesta, joskin enemmän taustalla olijana.  Osallistuu aktiivisesti erilaisiin kerhotoimintoihin voimiensa mukaisesti. Aimolla on kolme lasta ja 6 lastenlasta.   Aimon tytär toimii isänsä omaishoitajana. 

# data[].attributes.headline
Työskennellyt elämänsä aikana ehkä pitkäaikaisimmin maalarina, mutta työhistoriasta löytyy niin maatalon pehtoorina, autokoulun opettajana kuin rakennusmiehenäkin toimimista. 

# data[].attributes.subject
Työskennellyt elämänsä aikana ehkä pitkäaikaisimmin maalarina, mutta työhistoriasta löytyy niin maatalon pehtoorina, autokoulun opettajana kuin rakennusmiehenäkin toimimista. 

# data[].attributes.headline
Lapsuus kului sotavuosien varjossa...mutta onneksi oli musiikki. 

# data[].attributes.subject
Lapsuus kului sotavuosien varjossa...mutta onneksi oli musiikki. 

# data[].attributes.attachment_link.readable_text
Työhygienia suomalaisilla työpaikoilla on jatkuvasti parantunut, ja liuottimille altistuvien määrä on 20 vuodessa puolittunut. Nykyään kuitenkin edelleen noin 20 000 henkilöä altistuu päivittäin hermostohaitallisille, orgaanisille liuotinaineille (pääasiassa hiilivetyjä ja niiden johdoksia).
Pitkäaikainen jatkuva työperäinen liuotinaltistuminen tai akuutit myrkytykset voivat aiheuttaa pysyviä aivotoiminnan häiriöitä. Liuotinaivosairaus (ICD-10: G92 toksinen aivosairaus) ilmenee kognitiivisin ja psyykkisin oirein ja löydöksin. Tyypillisimmät oireet ovat muistin ja keskittymisen vaikeudet, ärtyneisyys ja masentuneisuus.

Koska oirekuva kehittyy vähitellen vuosien altistumisen seurauksena ja oireistossa on hyvin yleisiä oireita, aivosairauden tunnistaminen helposti viivästyy. Kehittynyt hermostovaurio ei parane, ja se heikentää lievänäkin työ- ja toimintakykyä. Siksi haasteena on tunnistaa liuottimien hermostollisiin haittavaikutuksiin viittaavat oireet mahdollisimman varhain.

Liuotinaivosairaus ammattitautina

Työperäisten sairauksien rekisteriin ilmoitettiin 1980-luvulla vuosittain 24-43 kroonista liuotinaivosairautta. 1990-luvulla ja 2000-luvulla ammattitauteja on ilmoitettu vähemmän, ja vuoden 2005 jälkeen on todettuja tapauksia ollut noin viisi vuosittain.

Tapausten vähenemisen ohella haittavaikutukset ovat lieventyneet. Tähän suotuisaan kehitykseen on vaikuttanut terveystarkastusten ja -neuvonnan lisäksi haitallisten liuotinten korvaaminen vähemmän haitallisilla teollisuuden tuotteissa, automaation ja ilmanvaihdon tehostaminen sekä henkilösuojaimien käyttö.

Suuri osa todetuista ammattitautitapauksista on altistunut kymmeniä vuosia jo 1970- ja 1980-luvuilta alkaen, jolloin altistumistasot työpaikoilla olivat nykyisiä korkeammat. Liuottimille eniten altistuneita työntekijäryhmiä 1980-luvulla olivat liimaajat kenkien valmistuksessa, maalarit puusepän- ja metalliteollisuudessa, seri-, flexo- ja syväpainotyöntekijät, valmistusastioiden pesijät painoväri- ja maaliteollisuudessa ja parketinlakkaajat.

Tavallisimmat altistetyötehtävät vuosina 1995-2007 todetuilla liuotinaivosairaustapauksilla olivat teollisuus-, metalli- ja auto-, rakennusmaalaus, painotyöt, lattiatyö (liimaus ja lakkaus) ja lujitemuovityö. Tapaukset olivat pääosin miehiä, joiden keskimääräinen ikä oli 53 vuotta (kaikki >35 vuotta), altistumisaika 31,5 vuotta (kaikki >9 vuotta) ja tavallisin altiste aromaattisten hiilivetyjen seokset.

Osa liuotinaineista voi aiheuttaa myös ääreishermoston vaurioita (polyneuropatia). Tunnetuin niistä on esimerkiksi liimoissa käytetty n-heksaani.

Milloin ja miten lähettää potilas jatkotutkimuksiin?

Jatkoselvittelyjä suositellaan, mikäli potilaalla on kognitiiviseen häiriöön sopivia oireita ja liuotinaltistuminen on jatkunut vuosia (yleensä yli 10 vuotta, mutta tätä lyhyempikin intensiivinen altistuminen voi olla merkittävä).

Lähete Työterveyslaitokselle perusteltuna työperäisen sairauden epäilynä on indisoitu, mikäli ei löydy muuta pääasiallista tai selvää syytä kuin merkittävä altistuminen ja kun työperäistä syytä oireiden taustalla ei voi poissulkea. Riippumatta siitä, missä hoito- tai tutkimuspaikassa epäily kroonisesta liuotinmyrkytyksestä syntyy, on jatkotutkimukset keskitetty Työterveyslaitoksen työlääketieteen poliklinikoille Helsinkiin. Tutkimuksiin tulee nykyään vuosittain 40-50 henkilöä.

Lähettäminen tutkimuksiin tapahtuu kuten muissakin perustelluissa ammattitautiepäilyissä ja vakuutusyhtiöt korvaavat ammattitaudin selvittämisestä aiheutuneet tutkimuskulut, vaikka sairaus ei osoittautuisikaan korvattavaksi ammattitaudiksi. Lähetteessä esitetään selvitys altistumisesta, esitiedot, tutkimuslöydökset ja erotusdiagnostisten tutkimusten tulokset sekä mahdollisten hoitojen vaikutukset. Työnantaja ja vakuutusyhtiö on mainittava lähetteessä, Työterveyslaitos selvittää maksuasiat. Jos kyseessä on yksityisyrittäjä, tarvitaan myös kopio mahdollisen vapaaehtoisen tapaturmavakuutuksen vakuutustodistuksesta. Ennen lähettämistä voi kysyä neuvoa Työterveyslaitoksesta.

Kyselyt
Altistuminen liuotinaineille työssä Exponering för lösningsmedel i arbete (ruotsi) Using solvents at work (englanti)

# data[].attributes.attachment_link.description
Työhygienia suomalaisilla työpaikoilla on jatkuvasti parantunut, ja liuottimille altistuvien määrä on 20 vuodessa puolittunut. Nykyään kuitenkin edelleen noin 20 000 henkilöä altistuu päivittäin hermostohaitallisille, orgaanisille liuotinaineille (pääasiassa hiilivetyjä ja niiden johdoksia). Pitkäaikainen jatkuva työperäinen liuotinaltistuminen tai akuutit myrkytykset voivat aiheuttaa pysyviä aivotoiminnan häiriöitä. Liuotinaivosairaus (ICD-10: G92 toksinen aivosairaus) ilmenee kognitiivisin ja psyykkisin oirein ja löydöksin.

# data[].attributes.attachment_link.readable_text
Kuulolle haitallista melua esiintyy tyypillisesti tuotannossa, jossa käytetään suuria energiamääriä joko valmistukseen tai kuljetukseen. Kuulolle erityisen haitallista impulssimelua esiintyy metalli- ja rakennusteollisuudessa.

Päivittäinen melualtistus, joka ylittää 80 dB(A) voimakkuuden voi olla kuulolle vahingollista.
Ylempi toiminta-arvo melualtistukselle on 85 dB(A).

Meluntorjuntaan ja kuulonsuojainten valintaan ja käyttöön liittyvät meluasetuksen mukaiset vaatimukset on esitetty allaolevassa taulukossa. Kyseiset toiminta ja raja-arvot melualtistukselle tarkoittavat päivittäistä (8h) keskiäänitasoa. Jos altistusta ei ole mitattu koko päivän ajalta, keskiäänitaso tulee laskea desibelilaskennan sääntöjen mukaan (ks. Melulaskin-linkki). Pelkkä yksittäinen äänitasolukema mittarista ei riitä.

80dB(A) ja
äänenpaineen huippuarvo (impulssimelu) 135dB(C)

Arvioidaan ilman kuulonsuojainten vaikutusta.

Alempi toiminta-arvo:
Toiminta-alueen ylittyessä on tarpeen toteuttaa direktiivin tarkoittamia ehkäiseviä toimenpiteitä työntekijöiden kuulovaurioriskien estämiseksi:

*Työntekijöillä on oikeus asianmukaisiin, hyvin istuviin kuulonsuojaimiin.
*Työntekijöiden, joiden altistuminen ylittää alemmat toiminta-arvot, on voitava käydä ennaltaehkäisevässä audiometrisessä kuulotestissä. Työntekijöille on tiedotettava riskeistä ja oikeudesta kuulotesteihin tai tarkastuksiin.

85dB(A) ja
äänenpaineen huippuarvo
(impulssimelu) 137dB(C)

Arvioidaan ilman kuulonsuojainten vaikutusta.

Ylempi toiminta-arvo:
Riskin vähentämiseksi alemman toiminta-arvon edellyttämien toimenpiteiden lisäksi tarvitaan lisätoimenpiteitä:

*Työnantajan on laadittava meluntorjuntaohjelma ja annettava työntekijöiden käyttöön kuulonsuojaimet.
*Työntekijä velvoitetaan kuulonsuojainten käyttöön.Työpaikalla on merkittävä alueet, joissa tällaista altistumista voi esiintyä ja pääsyä niille alueille on rajoitettava.

87dB(A) ja

äänenpaineen huippuarvo
(impulssimelu) 140dB(C)

Arviossa huomioidaan kuulonsuojainten vaikutus.

Raja-arvo:
Tätä arvoa ei saa ylittää.

Melu aiheuttaa ammattitauteja

Melu on merkittävä ammattitauteja aiheuttava altiste. Melun aiheuttamien, korvattujen ammattitautien määrä, vuonna 2006 oli vielä 1200 tapausta vuodessa. Tapausten määrä on laskenut sen jälkeen tasaisesti. Syynä tähän ovat melutyötä tekevien määrän väheneminen, automaatio ja kuulonsuojauksen tehostuminen. Vuonna 2014 korvattujen ammattitautien määrä oli yli 400 kpl. Suurimmat melulle altistuvat ammattiryhmät ovat metallialan sekä rakennusalan työntekijät.

Varoitusmerkkejä kuulolle haitallisesta melusta

- Jos työpäivän jälkeen tuntee kuulevansa huonosti, niin on altistunut liialle melulle. (niin sanottu tilapäinen kuulonalenema)
- Jos korvat soivat työpäivän jälkeen, niin on altistunut liialle melulle.
- Jos työympäristössä täytyy huutaa, kun puhuu metrin päässä olevalle henkilölle, on liian meluisaa.
- Useimmat työmaiden käsityökalut tuottavat yli 95 dB(A) melutason. Jos niitä käytetään säännöllisesti alle 10 m päässä, niin on altistunut liialle melulle.
- Lakisääteisesti kovameluiset paikat pitää merkitä. Kannattaa siis katsoa ympärilleen.

Melun torjunta

Meluntorjunta on tarpeettoman äänen haittojen vähentämistä tai poistamista. Valtioneuvoston asetus 85/2006 velvoittaa työnantajan laatimaan ja toimeenpanemaan meluntorjuntaohjelman, jos melualtistustaso ylittää ylemmän toimenpideraja-arvon.

Meluntorjuntakeinojen tärkeysjärjestys on:

1. melun syntymisen estäminen
2. melun etenemisen estäminen
3. melun vaimentaminen akustoinnilla
4. henkilökohtaiset kuulonsuojaimet
5. melussa oloajan rajoittaminen

Yllä olevassa luettelossa ensimmäisenä mainitut keinot ovat yleensä tehokkaimpia, ts. saavutettava hyöty on kustannuksiin suhteutettuna suurempi kuin esim. akustoinnilla saavutettava hyöty. Meluntorjuntakeinojen järjestys ja keinot on yksilöity nykyisessä meluasetuksen (VNa 85/2006 ) 12 §:ssä. Meluntorjunnassa kuulonsuojaimet ovat välttämätön välitön, mutta ei riittävä torjuntakeino vähentää melualtistusta. Työntekijöille annettavat ja heidän käyttämänsä kuulonsuojaimet, eivät poista työnantajan velvollisuutta meluntorjuntaan.

Työnantajan on otettava melualtistuksen ennaltaehkäisyssä tai vähentämisessä erityisesti huomioon seuraavat seikat:
1. vähemmän melua aiheuttavat työmenetelmät
2. sellaiset asianmukaiset työvälineet, jotka aiheuttavat työn luonne huomioonottaen mahdollisimman vähän melua
3. työvälineiden, työpaikan ja työpaikalla käytettävien laitteiden ja niihin liittyvien järjestelmien huolto- ja kunnossapito-ohjelmat
4. työpaikkojen ja työpisteiden suunnittelu
5. työntekijöiden opastaminen ja työvälineiden oikeaan ja turvalliseen käyttöön melulle altistumisen vähentämiseksi mahdollisimman alhaiselle tasolle
6. melun tekninen vähentäminen esimerkiksi vaimennusta, eristystä, melusuojia, kapselointia tai ääntä absorboivaa kattamista käyttäen
7. melualtistuksen keston ja voimakkuuden rajoittamista
8. työn suunnittelua siten, että riittävät lepoajat huomioonottaen melualtistuminen mahdollisuuksien mukaan aika ajoin vähenee tai keskeytyy.

Mikäli työntekijällä on työn luonteesta johtuen käytettävissä työnantajan vastuulla oleva lepotila, työnantajan on huolehdittava melun vähentämisestä tässä tilassa sen käyttötarkoituksen ja olosuhteiden edellyttämälle tasolle.

Lainsäädäntö:
Valtioneuvoston asetus työntekijöiden suojelemisesta melusta aiheutuvilta vaaroilta (VNa 85/2006 )

# data[].attributes.attachment_link.description
Kuulolle haitallista melua esiintyy tyypillisesti tuotannossa, jossa käytetään suuria energiamääriä joko valmistukseen tai kuljetukseen. Kuulolle erityisen haitallista impulssimelua esiintyy metalli- ja rakennusteollisuudessa. Päivittäinen melualtistus, joka ylittää 80 dB(A) voimakkuuden voi olla kuulolle vahingollista. Ylempi toiminta-arvo melualtistukselle on 85 dB(A). Meluntorjuntaan ja kuulonsuojainten valintaan ja käyttöön liittyvät meluasetuksen mukaiset vaatimukset on esitetty allaolevassa taulukossa.

# data[].attributes.body
Aimo ollut eläkkeellä jo 1980 - 1990 luvun taitteesta. Työkyvyttömyyseläke:  maalien ja liuottimien aiheuttamien yliherkkyysoireiden ja altistumisten vuoksi.

# data[].attributes.attachment_link.readable_text
Kelan maksama kuntoutustuki tai työkyvyttömyyseläke voi yleensä alkaa noin vuoden kuluttua sairastumisesta.

Sairauspäivärahaa maksetaan yleensä enintään 300 arkipäivältä eli noin vuoden ajan. Tämän jälkeen samasta sairaudesta maksetaan sairauspäivärahaa yleensä vasta sitten, kun olet ollut vuoden työkykyinen. Kun olet sairauden takia pois työstä ja saanut sairauspäivärahaa 150 arkipäivää, saat kotiin Kelan tiedotteen kuntoutusmahdollisuuksista ja eläkkeen hakemisesta.

Jos sairaus pitkittyy, kuntoutuksesta voi olla sinulle hyötyä. Kela tai työeläkelaitoksesi selvittää, olisiko kuntoutuksesta sinulle apua. Voit myös itse hakea kuntoutusta tai kääntyä työterveyshuollon puoleen.

Kuntoutustuki on määräaikainen työkyvyttömyyseläke. Sen aikana tai jo sitä ennen Kela ja työeläkelaitoksesi selvittävät mahdollisuutesi kuntoutua työelämään tai vaihtaa ammattia ammatillisen ja lääkinnällisen kuntoutuksen avulla. Ne ohjaavat sinut tarvittaessa myös muuhun kuntoutukseen. Kelan maksama kuntoutustuki alkaa yleensä noin vuoden kuluttua, jos työkyvyttömyys pitkittyy.

Jos työkykysi ei kuitenkaan hoidon tai kuntoutuksen aikana palaudu tai parane, sinulla voi olla oikeus työkyvyttömyyseläkkeeseen. Jos selviydyt osa-aikatyöstä tai kevyemmistä tehtävistä, voit hakea osatyökyvyttömyyseläkettä työeläkelaitokselta. Osatyökyvyttömyyseläke ei kuulu Kelan maksamiin eläkkeisiin.

Jos sairauspäivärahasi enimmäisaika täyttyy ennen kuin eläkehakemuksesi on käsitelty, ilmoittaudu työttömäksi työnhakijaksi TE-toimistoon ja hae työttömyysturvaetuutta. Työnhakua ei saa voimaan takautuvasti TE-toimistossa. Muista ilmoittautua ajoissa työnhakijaksi, viimeistään seuraavana päivänä, kun sairauspäivärahan maksaminen on loppunut. Toimi näin myös, jos sinulla on työsuhde voimassa, ellei työnantajasi pysty tarjoamaan sinulle soveltuvaa työtä.

Voit hakea työkyvyttömyyden perusteella yhtä aikaa sekä kansaneläkettä että työeläkettä, jos työeläkkeesi on jäämässä pieneksi. Silloin Kela ja työeläkelaitoksesi neuvottelevat keskenään ennen eläkepäätöksen antamista.

Työkyvyn arvioinnin merkitys

Sairaus ja työkyvyttömyys eivät ole sama asia. Vaikka sinulla olisi diagnosoitu sairaus, et välttämättä ole työkyvytön. Sairauspäiväraha, kuntoutustuki ja työkyvyttömyyseläke myönnetään vain työkyvyttömyyden perusteella.

Kelan asiantuntijalääkäri ja etuuskäsittelijä arvioivat jäljellä olevan työkykysi lääkärinlausunnon ja hakemuksen tietojen perusteella. Niistä on siis selvittävä, miten sairautesi heikentää työkykyäsi (nykyisessä) työssäsi. He ottavat ratkaisussa huomioon myös ikäsi, ammattisi, koulutuksesi, asuinpaikkasi ja mahdollisuutesi saada ammattitaitoasi vastaavaa työtä sekä sen, että kuntoutusmahdollisuutesi on selvitetty.

Jos työkykysi palautuu tai kun täytät 65 vuotta

Työkykysi ja oikeutesi kuntoutustukeen tai työkyvyttömyyseläkkeeseen arvioidaan uudestaan, jos työkykysi palautuu, paranet tai opiskelet uuden ammatin.

Jos saat Kelasta työkyvyttömyyseläkettä, se muutetaan ilman hakemusta vanhuuseläkkeeksi, kun täytät 65 vuotta (seuraavan kuukauden alusta).

Lue lisää

# data[].attributes.attachment_link.description
Kelan maksama kuntoutustuki tai työkyvyttömyyseläke voi yleensä alkaa noin vuoden kuluttua sairastumisesta. Sairauspäivärahaa maksetaan yleensä enintään 300 arkipäivältä eli noin vuoden ajan. Tämän jälkeen samasta sairaudesta maksetaan sairauspäivärahaa yleensä vasta sitten, kun olet ollut vuoden työkykyinen. Kun olet sairauden takia pois työstä ja saanut sairauspäivärahaa 150 arkipäivää, saat kotiin Kelan tiedotteen kuntoutusmahdollisuuksista ja eläkkeen hakemisesta.

# data[].attributes.body
Ei ole tupakoinut koskaan

# data[].attributes.body
Jossakin elämänvaiheessa käyttö ollut melko runsastakin.

# data[].attributes.headline
Musiikki on kuulunut isäni elämään jo lapsuudesta asti.. 

# data[].attributes.subject
Musiikki on kuulunut isäni elämään jo lapsuudesta asti.. 

# data[].attributes.body
Haitarin soitosta hän joutui luopumaan 85 vuoden iässä kun sormet eivät enää taittuneet koskettimille. Rakas soitin on kuitenkin  hänellä edelleen esillä. Haitarin lisäksi hallittuihin soittimiin kuuluivat monet muutkin soittimet  kuten piano ja kitara, mutta haitari lienee se kaikista lähinnä sydäntä ollut.

# data[].attributes.headline
Taide monessa eri muodossaan on rikastuttanut isän elämää 

# data[].attributes.subject
Taide monessa eri muodossaan on rikastuttanut isän elämää 

# data[].attributes.body
Sotilasmuistioon ikuistettiin sen ajan filmitähtien kuvia

# data[].attributes.headline
Myöhemmin taiteen toteuttaminen sai useampia muotoja 

# data[].attributes.subject
Myöhemmin taiteen toteuttaminen sai useampia muotoja 

# data[].attributes.body
Könninkellot lapsille

# data[].attributes.body
ICD 10 F03

ICD 10 H25.0
Määrittelemätön muistisairaus
vanhuusiän dementia

# data[].attributes.attachment_link.readable_text
Tuomo Hänninen, Veijo Pulliainen, Juhani Salo, Laura Hokkanen, Timo Erkinjuntti, Keijo Koivisto, Petteri Viramo, Hilkka Soininen ja Suomen Muistitutkimusyksiköiden Asiantuntijaryhmä
Muistihäiriö on monen aivosairauden ensimmäinen oire. Ikääntyneen väestön lisääntyessä muistihäiriöt ja dementia ovat jatkuvasti kasvava ongelma. Dementiaa sairastaa Suomessa nykyään yli 100 000 henkilöä. Dementian hoitomuodoissa tapahtuneen edistymisen takia on viime aikoina voimakkaasti korostettu dementiaan johtavien sairauksien mahdollisimman varhaisen toteamisen tärkeyttä. Suomen muistitutkimusyksiköiden asiantuntijaryhmä esitti aiemmin suositukset muistihäiriöiden ja dementian tutkimuksen ja hoidon suuntaviivoiksi. Tässä artikkelissa asiantuntijaryhmä esittää suosituksia perusterveydenhuollossa käytettäviksi sopivista muistihäiriöiden ja dementian varhaisvaiheiden tarkempaan arviointiin soveltuvista kognitiivisista menetelmistä.
Lääkärin tai muun hoitohenkilökunnan epäily potilaan muistihäiriöstä syntyy yleensä joko potilaan itsensä tai hänen läheistensä kertomien kokemusten pohjalta. Mini-Mental State Examination -asteikko (MMSE) on Suomessa laajasti käytetty perusterveydenhuollon ensi vaiheen arviointimenetelmä muistihäiriötä epäiltäessä. Sillä saadaan karkea yleiskäsitys potilaan kognitiivisen suoriutumisen mahdollisesta heikentymisestä. Se ei kuitenkaan ole riittävän herkkä varhaisvaiheessa olevien muistihäiriöiden toteamiseen eikä sillä saada kuvaa muistihäiriön laadusta. MMSE-pistemäärä saattaa olla normaalin rajoissa, vaikka potilaalla tarkemmin tutkittuna on selvä kognitiivinen häiriö.

Tässä artikkelissa esitellään MMSE-asteikkoa täydentävänä ja tarkentavana arviointimenetelmänä käytettäväksi tarkoitettu kognitiivinen tehtäväsarja, jonka avulla oikeat potilaat voitaisiin nykyistä helpommin ohjata ajoissa tarkempiin jatkotutkimuksiin. Annettavien suositusten tavoitteena on yhtenäistää ja tehostaa muistihäiriöiden tutkimusta ja siten helpottaa kommunikaatiota terveydenhuollon eri tasojen välillä.

Kognitiivinen kartoitus tarkentaa tutkimustarvetta

Erityisesti Alzheimerin tautiin, joka on yleisin dementiaa aiheuttava sairaus, liittyy pitkä varsinaista dementoitumista edeltävä lievän kognitiivisen heikentymisen vaihe (1). Kognitiiviset muutokset eivät silloin vielä vaikeuta arkielämässä selviytymistä. Koska Alzheimerin tautiin liittyvät hermosolujen rappeutumisilmiöt alkavat episodista muistia (tapahtumamuisti) sääteleviltä alueilta ohimolohkojen sisäosista, on luonnollista, että juuri muistamisen ongelmat ovat ensimmäisiä havaittavia ja testeissä tunnistettavia häiriöitä (2). Muistin häiriöt ovatkin todettavissa yleensä jo vuosia ennen varsinaista dementiaa. Näin Alzheimerin taudin varhaisessa tunnistamisessa on muistihäiriöiden havaitseminen keskeisessä asemassa. On tutkittava mieleenpainamista ja mieleenpainetun säilyttämistä mielellään sekä kielellisillä että kuvallisilla muistitehtävillä. Kuviot 1 ja 2 havainnollistavat Alzheimerin taudin vaiheittaista etenemistä.

Muistihäiriöitä tutkittaessa tarvitaan kognitiivisen kartoituksen lisäksi tietoa potilaan mielialasta ja sosiaalisesta toimintakyvystä. Kliinisen haastattelun lisäksi näitä voi arvioida potilaalle itselleen tai läheiselle esitetyillä kyselylomakkeilla (3).

Annettavien suositusten lähtökohdaksi on otettu maailmalla laajasti käytössä oleva CERAD-tehtäväsarja. Koska suositukset ovat kansainvälisesti yhdenmukaisia, voidaan suoraan hyödyntää kansainvälisiä kokemuksia. CERAD-tehtäväsarja pyrkii ottamaan huomioon ne keskeiset kognition osa-alueet, jotka dementioiden alkuvaiheissa heikentyvät. Sen tarkoitus ei kuitenkaan ole olla täydellisen kattava eikä korvata varsinaista neuropsykologista tutkimusta. Tehtäväsarjaa voi kuitenkin käyttää myös osana laajempaa kliinistä neuropsykologista tutkimusta. Ensisijainen ammattiryhmä CERAD-tehtäväsarjan käyttäjiksi ovat psykologit. Myös muuta terveydenhuollon henkilökuntaa voidaan tarvittaessa kouluttaa ohjatusti käyttämään tehtäväsarjaa.

CERAD-tehtäväsarjan esittämisessä käytettävän materiaalin mukana seuraavat viitearvot auttavat arvioimaan yli 55-vuotiaista etenevien muistihäiriöiden takia tutkimuksiin hakeutuneista potilaista,

1) kenelle tarkemmat tutkimukset ovat aiheellisia 2) kenelle on tarpeen järjestää seurantatutkimus myöhemmin 3) kenellä muistihäiriötä aiheuttava sairaus ei ole todennäköinen (kuvio 3).

CERAD

CERAD-projekti, The Consortium to Establish a Registry for Alzheimer's Disease, on Yhdysvalloissa vuonna 1986 aloitettu hanke, jonka tarkoituksena on yhtenäistää Alzheimerin taudin tutkimuksen kliinisiä, neuropsykologisia, kuvantamiseen liittyviä ja neuropatologisia menetelmiä ja käytäntöjä (4). CERAD:n suositukset on kansainvälisesti varsin laajasti hyväksytty. Neuropsykologian osalta CERAD-projektin tarkoituksena oli kehittää ja standardoida lyhyt mutta riittävän kattava ja luotettava tehtäväsarja Alzheimer-potilaiden kognitiivisten toimintojen arviointiin ja seurantaan (5). CERAD-testistöstä onkin tullut todennäköisesti tunnetuin lyhyt tehtäväsarja dementiaan liittyvien kognitiivisten häiriöiden tutkimiseen (6). Yhdysvaltain lisäksi siitä on tehty versioita yli kymmenessä maassa (4,7). CERAD-lomakkeiden suomentamisessa pohjana on käytetty alkuperäistä materiaalia (Albert Heyman, Duke University, Durham, NC) ja normitietojen vertaamista varten käytössä on ollut laaja amerikkalainen aineisto Alzheimer-potilaiden (n = 1 094) ja verrokkien (n = 463) tutkimustuloksia (CERAD 1986¿1996, Documentation and Data Archive Rev. 2.0., CD-ROM).

CERAD-projektin tavoitteena oli kehittää tehtäväsarja, jolla havaitaan Alzheimerin tautiin liittyvät keskeiset varhaiset kognitiiviset muutokset. Tärkeitä vaatimuksia tehtäväsarjalle olivat kyky erotella normaaliin ikääntymiseen liittyvät muistin ja muiden kognitiivisten toimintojen muutokset lievän Alzheimerin taudin muutoksista. Lisäksi tehtävillä tuli olla riittävä vaikeusaste ja vaihtelu, jotta voitiin tutkia kognitiivisia muutoksia sairauden eri vaiheissa. CERAD-tehtäville asetettuja käytännöllisiä vaatimuksia olivat käytön helppous, lyhyys ja konventionaalisuus, jotta kliinikot hyväksyisivät ne helposti. Yhdysvalloissa CERAD on nimenomaan Alzheimerin taudin tutkimukseen keskittyvä yhteistyöhanke. Kognitiivisen suoriutumisen heikentyminen etenee eri tavoin muista syistä johtuvissa dementiaoireyhtymissä. Tässä artikkelissa annettavissa suosituksissa ei olekaan tarkoituksena rajoittua vain Alzheimerin tautiin, vaan pyritään tarkastelemaan eri syistä johtuvien muistihäiriöiden ja dementiaoireyhtymien neuropsykologisia eroja. CERAD-tehtävissä erilaiset kognitiivisen heikentymisen profiilit tulevat esille, vaikkakaan pelkästään tämän tehtäväsarjan perusteella ei voi tehdä pitkälle meneviä diagnostisia päätelmiä.

CERAD-tehtäväsarjalla arvioidaan seuraavia kognitiivisia toimintoja (8,9): sanojen mieleenpainaminen (testinä sanalistan oppiminen), sanojen muistissa säilyttäminen (sanalistan viivästetty palauttaminen, sanojen tunnistaminen), visuaalisen materiaalin muistissa säilyttäminen (kuvien viivästetty palauttaminen), kielelliset toiminnot (nimeäminen, kielellinen sujuvuus), hahmottaminen (kuvien kopiointi, kellotaulun piirtäminen), toiminnan suunnitelmallisuus ja joustavuus (kellotaulun piirtäminen, kielellinen sujuvuus) ja yleisarvio suoriutumisen heikentymisestä (MMSE). Tehtävät ovat tutkimuksissa osoittautuneet luotettaviksi sekä eri tutkijoiden välisessä vertailussa että saman tutkijan toistamina. Muistitehtävä, kielelliset osiot ja piirrostehtävä selittävät kolme neljäsosaa koko tehtäväsarjassa ilmenevästä vaihtelusta (8).

Kokemuksia tehtäväsarjan käytöstä

Welsh ym. (10,11) selvittivät CERAD-testistön muistitehtävien kykyä tunnistaa lievään Alzheimerin tautiin liittyviä muistin muutoksia. Kun vertailtiin verrokkien ja lievän sekä keskivaikean Alzheimerin taudin eroja CERAD:n eri muistimuuttujissa, voitiin todeta sanalistan viivästetyn (5¿8 minuuttia oppimistilanteesta) mieleenpalauttamisen erottelevan parhaiten nämä ryhmät toisistaan (kuviot 4 ja 5). Kun leikkauspisteeksi valittiin kaksi keskihajonnan mittaa verrokkien keskiarvon alapuolelta, sanalistan viivästetty palauttaminen erotteli 94 % verrokeista ja 86 % lievää Alzheimerin tautia sairastavista oikeaan ryhmään.

Kaikki muutkin yksittäiset tehtävät paitsi piirrostehtävä erottelivat jo lievää dementiaa sairastavat tilastollisesti merkitsevästi verrokeista (11,12). Erotteluanalyysissä nimeämistehtävä tehosti tilastollisesti merkitsevästi erottelua, mutta varsinainen erotteluprosentti pysyi samana kuin pelkällä viivästetyllä sanalistan muistamisella. Kuitenkin lievää Alzheimerin tautia sairastavista noin 60 %:lla ovat myös nimeäminen ja kielellinen sujuvuus merkittävästi heikentyneet (kahden keskihajonnan verran verrokkeja heikommin).

Sanalistan oppimistehtävä on hyödyllisin Alzheimerin taudin varhaisvaiheen havaitsemisessa. Muut tehtävät CERAD:ssa ovat tarpeellisia dementian vaikeusasteen määrityksessä ja siten soveltuvia seurantaan. Lisäksi muiden kuin muistitehtävien osuus korostuu, kun tehtäviä käytetään myös muista syistä kuin Alzheimerin taudista johtuvien dementiaoireyhtymien varhaiseen arviointiin. Frontotemporaalisessa ja Lewyn kappale -dementiassa sekä Parkinsonin tautiin liittyvässä kognitiivisessa heikentymisessä tyypilliset toiminnan ohjaukseen liittyvät eli eksekutiivisten toimintojen vaikeudet voivat tulla esiin kielellisen sujuvuuden tai kellon piirtämisen tehtävissä (13,14,15). Vaskulaarisessa dementiassa paikalliset tietyn kognition osa-alueen vaikeudet saattavat korostua esimerkiksi nimeämisessä tai hahmottamisessa ja myös toiminnan ohjauksen vaikeudet ovat usein hallitsevia suhteessa muistivaikeuksiin (16).

Myös monet muut sairaudet ja tilat voivat vaikuttaa ohimolohkojen muistijärjestelmään. Tällaisia ovat esimerkiksi aivotulehdukset ja niiden jälkitilat, aivovammat ja aivoverenkierron häiriöt. Nämä sairaudet, jotka yleensä aiheuttavat äkillisesti alkavia muistihäiriöitä, tulee selvittää neurologisissa tutkimuksissa. Toisaalta kaikki keskittymiseen ja huomiokykyyn vaikuttavat seikat (uupumus, väsymys, depresssio ja jännittäminen) heikentävät oppimiskykyä, mutta tehottomasta oppimisesta huolimatta materiaali yleensä säilyy muistissa lähes normaalisti.

Suositus kognitiiviseksi tehtäväsarjaksi muistihäiriöiden ja dementian varhaisdiagnostiikassa

Asiantuntijaryhmä suosittaa seuraavaa CERAD:n neuropsykologiseen testistöön perustuvaa tehtäväsarjaa käytettäväksi osana muistihäiriöiden ja dementian varhaisvaiheen tutkimuksia (taulukko 1). Sen esittäminen kokonaisuudessaan vie vain 20¿30 minuuttia ja käyttö on helposti opittavissa. Näin lyhyenäkin tehtäväsarja on suhteellisen kattava. Lähiaikoina julkaistaan yhtenäinen testimateriaali ja järjestetään perehdytystä sen käyttöön.

Tehtäväsarjan osana Mini Mental State Examination -asteikko antaa karkean yleisarvion kognitiivisten suoritusten heikentymisestä. Se on jo nyt laajasti levinneenä ja hyväksyttynä käytössä. Sitä voi edelleenkin suosittaa perusterveydenhuollon ensisijaiseksi muistihäiriöiden seulontamenetelmäksi, ja sen tehokkuutta voi parantaa laajemmalla tehtäväsarjalla. MMSE:stä on olemassa useita toisistaan hieman poikkeavia versioita. Asiantuntijaryhmä on nyt tehnyt muutamia korjauksia vuodesta 1997 alkaen käytössä olleeseen ehdotukseensa.

Muistitehtävänä käytetään sanalistan oppimista. Tehtävä on sama kymmenen sanan lista kuin Alzheimer's Disease Assessment Scale -testistön kognitiivisessa osassa (ADAS), josta asiantuntijaryhmä on aiemmin hyväksynyt suomennoksen. Sillä saadaan tietoa oppimiskyvystä kertauksen avulla, eikä se ole niin riippuvainen välittömästä keskittymisestä kuin esimerkiksi paljon käytetty kertomuksen muistaminen. Sanalista soveltuu hyvin myös viivästettynä kyseltäväksi sekä spontaanisti että tunnistamalla. Viivästetty mieleenpalautus kysytään viiden minuutin kuluttua.

Kielellisen sujuvuuden tehtävässä tutkittavaa pyydetään luettelemaan mahdollisimman monta eläintä minuutin aikana. Tehtävässä arvioidaan toiminnan joustavuutta semanttisesta muistista hakua vaativassa tilanteessa. Suoriutumista heikentävät sekä kielellisen toiminnan, semanttisen muistin että toiminnan ohjauksen vaikeudet.

Kielellisestä perustoimintaa, nimeämistä arvioidaan Bostonin nimeämistestin (17) lyhennetyllä versiolla. Se sisältää 15 nimettävää piirroskuvaa, joista kolmasosa on hyvin tavallisia (esim. sakset), kolmasosa hieman harvinaisempia (esim. kota) ja kolmasosa harvinaisia (esim. pelikaani) kohteita.

Visuokonstruktiivisena tehtävänä käytetään ADAS:n kuvioiden kopiointia. Tässä tehtävässä tutkittava kopioi ympyrän, vinoneliön, kaksi päällekkäistä suorakaidetta ja kuution. Piirroksien viivästetyllä palauttamisella testataan visuaalista muistia. Viive piirtämisestä on noin viisi minuuttia.

Toisena piirrostehtävänä on kellotaulun piirtäminen (18). Tutkittavaa pyydetään piirtämään kellotaulu numeroineen ja siihen osoittimet näyttämään kymmentä yli yksitoista. Mahdollisten hahmottamisen ongelmien lisäksi testillä saa tietoa suunnitelmallisuudesta, joten sitä voi pitää myös toiminnan ohjauksen tehtävänä.

CERAD-tehtävien normit ja kliinisiä tuloksia

Normitietoina joudutaan alkuvaiheissa käyttämään pääsosin amerikkalaisia aineistoja. Käyttöön ottamisen yhteydessä kerätään suomalaista viiteaineistoa. Vaikka ei voida olettaa, että amerikkalaiset normit sellaisenaan pätevät kansainvälisesti, niitä voidaan pitää suuntaa-antavina. Seuraavassa ulkomaisia normeja pyritään suhteuttamaan käytettävissä olevaan suomalaiseen aineistoon. CERAD:n suomalaisen version suunnitteluvaiheessa on jonkin verran kerätty kliinistä aineistoa koko tehtäväsarjalle yhtenäisesti esitettynä. Lisäksi yksittäisille testeille löytyy viiteaineistoa pääkaupunkiseudulla ja Kuopiossa tehdyistä väestötutkimuksista. Tarkemmat normitiedot ja suositukset raja-arvoiksi sisältyvät julkaistavaan testimateriaaliin.

Vuosien 1987¿92 aikana tutkittiin Yhdysvalloissa CERAD-protokollan mukaisesti 23 yliopistosairaalasta 413 tervettä 50¿89-vuotiasta henkilöä (12). Sanalistan oppimisessa muistisuoritukset heikkenivät ikääntymisen myötä ja naiset suoriutuivat miehiä paremmin. Nimeämistehtävässä nuoremmat ja koulutetummat henkilöt suoriutuivat paremmin. Kielellisen sujuvuuden tehtävässä suoriutumiseen ikä ei juurikaan vaikuttanut. Suomalaistenkin tutkimusten mukaan kielelliseen sujuvuuteen ikääntyminen vaikuttaa vain lievästi (19,20). Myöskään piirrostehtävään ikä ei vaikuttanut, mutta enemmän koulutusta saaneet suoriutuivat paremmin kuin vähemmän koulutetut.

Normaalin ja lievästi heikentyneen rajaksi on usein esitetty MMSE:n pistemäärä 24/30. Koiviston (21) laajaan väestöotokseen perustuvassa tutkimuksessa tällä saavutettiin hyvä spesifisyys: 92 %:lla alle 24 pistettä saaneista todella oli diagnosoitavissa dementia. Sen sijaan sensitiivisyys oli heikompi, sillä tämän pistemäärän perusteella tunnistettiin vain 56 % dementoituneista. MMSE onkin selvästi riippuvainen iästä ja koulutuksesta. Nuoremmat ja paremmin koulutetut saavat helposti korkean pistemäärän, vaikka lievä dementia olisikin jo diagnosoitavissa. Koulutustaso vaikuttaa ainakin jossain määrin kaikissa CERAD-tehtävissä, mutta MMSE:ssa todennäköisesti selvimmin.

Sanalistan oppiminen

CERAD:n tehtävistä sanalistan oppiminen on erityisesti Alzheimerin taudin varhaisvaiheen havaitsemisessa tärkein. Terveillä 50¿89-vuotiailla verrokeilla oppimisen tehokkuus saattaa huomattavasti vaihdella, mutta muistissa säilyneiden sanojen määrä suhteutettuna oppimisvaiheen välittömään tulokseen eli säilymisprosentti pysyy melko vakiona (kuviot 4 ja 5). Kun temporaalilohkojen sisäosat ovat suhteellisen vahingoittumattomat, mielessä säilyttäminen onnistuu, vaikka oppiminen olisikin jostain syystä tehotonta. Ikääntymisen myötä sanalistan oppiminen hieman heikkenee. Sen sijaan alkuperäiseen oppimistulokseen suhteutettuun viivästettyyn muistamiseen ikä ei vaikuta. Ikääntyneiden suorituksia arvioitaessa olisikin huomio kiinnitettävä säilymisprosenttiin ja viivästettyyn sanojen tunnistamiseen.

Mieleenpainettujen sanojen virheetön tunnistaminen lyhyen viiveen jälkeen on terveille varsin helppoa ja noin 95 % tekee korkeintaan yhden virheen aikaisemmin lukemiensa sanojen tunnistamisessa. Vastaavasti lähes kaikki terveet (98 %) tunnistavat ainakin 9/10 uusista sanoista uusiksi (12). Alzheimerin taudin varhaisvaiheeseen liittyvää heikentymistä tulisi epäillä, mikäli viivästetyssä muistamisessa säilymisprosentti on pieni ja tunnistaminenkin jää heikoksi.

Sanalistan oppiminen on siis jo hyvin lievässä Alzheimerin taudissa tehotonta. Olennaisinta kuitenkin on, että muistissa säilyttäminen onnistuu selvästi heikommin kuin terveillä (kuvio 4). Nyrkkisäännön mukaan säilymisprosentin jäädessä alle 80 %:iin mieleenpainetusta on jo aihetta epäillä muistiongelmaa.

Alustavat kliiniset kokeilut CERAD:lla Suomessa ovat tuottaneet pitkälti amerikkalaisten kokemusten mukaisia tuloksia. Aineistoa on koottu Päijät-Hämeen keskussairaalan neurologian klinikassa ja TAYS:n neurologian sekä psykogeriatrian klinikassa tutkittavana olleille potilaille tehdyn normaalin kliinisen neuropsykologisen tutkimuksen osana. Myös tässä aineistossa jo hyvin lievässä Alzheimerin taudissa oppiminen on tehotonta ja ennen kaikkea mielessä säilyttäminen tuottaa ongelmia, mikä näkyy pienenä säilytysprosenttina. Sellaisillakin lievästä Alzheimerin taudista kärsivillä, joilla MMSE on normaali eli 27¿28/30, sanalistan oppiminen on selvästi tehotonta ja etenkin mielessä säilyttäminen on selvästi heikentynyttä.

Muut tehtävät

Alzheimerin taudin myöhempien vaiheiden luokittelussa sanalistan oppimistehtävästä sen sijaan ei ole paljon hyötyä, koska muistisuoritukset heikkenevät jo varhaisvaiheessa siinä määrin, ettei lisäheikkenemistä voi juuri enää tapahtua. Kuvamuistitehtävästä ei vielä ole raportoitu tuloksia, koska tehtävä on uusi lisäys tehtäväsarjaan. Kootussa suomalaisessa kliinisessä aineistossa lievään Alzheimerin tautiin liittyvät kuvallisen aineksen säilyttämisen ongelmat ovat vähintään yhtä suuret kuin sanalistassa tai vielä suuremmatkin. Kuvamuistitehtävän käyttökelpoisuudesta tarvitaan kuitenkin laajempia tutkimuksia. Muut tehtävät eivät erottele niin hyvin aivan lievää Alzheimerin dementiaa normaalivariaatiosta. Kuitenkin suurella osalla jo hyvin lievistä Alzheimer-potilaista on ongelmia myös kielellisessä sujuvuudessa ja nimeämisessä, ja nämä löydökset voivat siten tukea Alzheimerin taudin epäilyä (11). CERAD:n muut kuin muistitehtävät ovat hyödyllisiä seurannassa Alzheimerin taudin eri vaiheiden ja vaikeusasteiden erottelussa, koska niissä suoritus heikentyy taudin kehityksessä yleensä myöhemmin, kun rappeutuminen etenee aivokuorelle.

CERAD:n muut kuin muistitehtävät ovat hyödyllisiä kognitiivisten ongelmien havaitsemisessa myös silloin, kun taustalla on muu sairaus kuin Alzheimerin tauti. Otsalohkon tai basaaliganglioiden rappeutumiseen liittyvissä tiloissa, kuten Lewyn kappale -dementiassa ja Parkinsonin tautiin liittyvissä kognitiivisissa häiriöissä ovat huomiokyvyn ja spatiaalisen hahmottamisen ongelmat keskeisiä. Tällöin piirrosten kopiointi ja kellotaulun piirtäminen sujuu heikosti (14,15). Sanojen oppiminen voi olla tehotonta, mutta mielessä säilyttäminen ei välttämättä varsinkaan alkuvaiheissa ole heikentynyt. Lewyn kappale -dementiasta on esimerkiksi todettu, että kellotaulun piirtämistehtävässä mallin mukainen kellotaulun kopiointi ei paranna suoritusta vapaaseen piirtämiseen verrattuna, toisin kuin yleensä tapahtuu Alzheimer-potilailla (13).

Kuvien nimeämisessä Bostonin nimeämistestissä 60¿76-vuotiaat (n = 799) nimesivät 12¿13 oikein 15 kuvasta (Kuopion yliopiston neurologian klinikka, julkaisematon havainto). Tämä on hieman heikompi tulos kuin amerikkalaisessa aineistossa, jossa verrokit nimesivät keskimäärin lähes 14 kuvaa oikein (CERAD:n CD-ROM 1996). Sekä suomalaisessa että amerikkalaisessa aineistossa keskihajonta oli varsin pieni, joten raja-arvoksi kielellisen häiriön epäilylle voi suositella epäonnistumista enemmässä kuin 4 kuvassa.

Kielellinen sujuvuus heikkenee jo lievässä Alzheimerin taudissa, mutta siinä voi ilmetä vaihtelua ja vaikeankin muistihäiriön yhteydessä sujuvuus voi olla normaali. Parkinsonin taudin ja Lewyn kappale -dementian yhteydessä kielellinen sujuvuus saattaa erityisesti olla heikentynyt. Terveet ikääntyneet (55¿80-vuotiaat) luettelevat minuutin aikana keskimäärin 20 eläinten nimeä (19,20). Poikkeavan suorituksen raja-arvoksi yli 65-vuotiailla henkilöillä voi suomalaisten väestötutkimusten perusteella suosittaa noin 15:tä sanaa minuutissa (21,22).

Kellotaulun piirtämisessä terveet ikääntyneet selviytyvät yleensä varsin hyvin (Kuopion yliopiston neurologian klinikka, julkaisematon havainto), joten jo 2 pisteen menetys 6 pisteen maksimituloksesta on huolestuttavaa. CERAD:n kliinisessä kokeilussa Suomessa on osoittautunut, että varhaisessa tai lievässä Alzheimerin taudissa kellon piirtäminen onnistuu hyvin vaihtelevasti. Ne, joilla muistihäiriön lisäksi on ongelmia suunnitelmallisuudessa ja hahmottamisessa, tekevät paljon virheitä.

Lopuksi

Dementiaa aiheuttavien sairauksien diagnostiikka on muuttumassa. Huomio tulisi kohdistaa kognitiiviseen heikentymiseen jo ennen kuin varsinaisesti on kyse dementiasta. Alzheimerin tauti pystytään toteamaan muistihäiriön perusteella jo ennen kuin potilaan itsenäinen selviytyminen on nykyisten diagnostisten kriteerien edellyttämällä tavalla dementiatasoisesti heikentynyt. Tässä artikkelissa suositeltava CERAD-tehtäväsarja on hyödyllinen tällaisen lievän, mutta ennusteen kannalta vakavan, kognitiivisen heikentymisen arvioinnissa. Jos CERAD:n kognitiiviset tehtävät tulevat laajasti käyttöön muistihäiriöiden ensi vaiheen tutkimuksissa perusterveydenhuollossa, erityisesti Alzheimerin taudista mutta myös muista dementiaan johtavista sairauksista kärsivien potilaiden lähettäminen jatkotutkimuksiin aikaistuu. Näin myös hoidon aloittaminen voi tapahtua aikaisemmin, jolloin siitä todennäköisesti on sekä potilaan että yhteiskunnan kannalta eniten hyötyä.

Myös normaaliin ikääntymiseen liittyvät kognitiiviset muutokset usein huolestuttavat. CERAD-tehtävistä on apua eroteltaessa, ketkä ovat aiheettomasti huolestuneita ja kenelle tiiviimpi seuranta olisi jatkossa tarpeen. CERAD-tulokset voidaankin luokitella kolmeen ryhmään: 1) tarkemmat tutkimukset ovat heti aiheellisia, 2) tilannetta on syytä seurata uusintatutkimuksella, 3) muistihäiriötä aiheuttava sairaus ei ole todennäköinen. Luokittelussa käytettäviä pisterajoja esitetään lähiaikoina julkaistavan testimateriaalin yhteydessä.

CERAD-tehtäväsarjan käyttö on yksinkertaista, mutta se edellyttää tarkkaa perehtymistä esitysohjeisiin ja tulosten tulkintaan. Perehdytys järjestetään alueellisin koulutustilaisuuksin. Tavoitteena on myös kehittää alueellinen käyttötukijärjestelmä, jossa paikalliset kliiniset neuropsykologit voisivat ohjata tehtäväsarjan käyttöä, opettaa käyttöä uusille halukkaille sekä antaa konsultaatioapua tutkimustuloksien tulkinnassa. Tavoitteena on myös tehdä opetusvideo koulutuksen tueksi.

Suomen muistitutkimusyksiköiden asiantuntijaryhmä: LL (väit.) Kari Alhainen, Pohjois-Karjalan keskussairaala, neurologian toimintayksikkö; PsL Anu Berg, Etelä-Karjalan keskussairaala, neurologian klinikka; KM Sinikka Bergström, Länsi-Pohjan keskussairaala, neurologian klinikka; PsM Riitta Eklund, Kainuun keskussairaala, neurologian klinikka; dosentti Timo Erkinjuntti, HYKS, neurologian klinikka; PsL Sirpa Harle, Kanta-Hämeen keskussairaala, neurologian klinikka; dosentti Eeva-Liisa Helkala, Kuopion yliopisto, kansanterveystieteen ja yleislääketieteen laitos; PsT Marja Hietanen, HYKS, neurologian klinikka; PsT Laura Hokkanen, HYKS, neurologian klinikka; PsM Lasse Hyytiäinen, Satakunnan keskussairaala, neurologian klinikka; PsM Paula Häkkinen-Rihu, Jorvin sairaala, kuntoutusyksikkö; FL Leena Hämmäinen, HYKS, neurologian klinikka; PsL Ritva Hänninen, Keski-Suomen keskussairaala, neurologian yksikkö; FT Tuomo Hänninen, Kuopion yliopisto, neurologian klinikka; FT Hely Kalska, Helsingin yliopisto, psykologian laitos; PsM Mira Karrasch, TYKS, neurologian klinikka; LL (väit.) Keijo Koivisto, Seinäjoen sairaala, neurologian klinikka; PsL Sanna Koskinen, Käpylän kuntoutuskeskus; VTM Pirkko Koskiniemi, Kuntoutussäätiö; PsL Pekka Kuikka, Jyväskylän yliopisto, psykologian laitos; dosentti Matti Laine, Turun yliopisto, psykologian laitos; PsM Minna Lempiäinen, Pohjois-Karjalan keskussairaala, neurologian toimintayksikkö; PsM Maarit Leskelä, HYKS, neurologian klinikka; dosentti Kari Majamaa, OYS, neurologian klinikka; PsM Marja-Kaisu Norvasuo-Heilä, TYKS, neurologian klinikka; PsL Taina Nybo, Työterveyslaitos; KM Paula Palmroos, Vaasan keskussairaala, neurologian yksikkö; PsM Jaana Polizzi, Kymenlaakson keskussairaala, neurologian klinikka; FT Erja Poutiainen, HYKS, neurologian klinikka; PsM Lea-Mari Pulkkinen, TAYS, psykogeriatrian klinikka; PsL Veijo Pulliainen, Päijät-Hämeen keskussairaala, neurologian klinikka; YM Mervi Ranta, Seinäjoen sairaala, neurologian klinikka; dosentti Juha Rinne, TYKS, neurologian klinikka; PsM Kirsi Saarhelo, Koskelan sairaala, neurologian poliklinikka; PsM Juhani Salo, TAYS, neurologian klinikka; YM Sauli Sirkka, Lapin erityishuoltopiiri, Rovaniemen keskuslaitos; professori Hilkka Soininen, KYS, neurologian klinikka; PsM Irene Tikkala, Malminkartanon kuntoutuskeskus; YM Merja Varpamäki, Mikkelin keskussairaala, neurologian klinikka; LT Petteri Viramo, Oulun yliopisto, kansanterveystieteen ja yleislääketieteen laitos; PsL Raija Ylikoski, HYKS, neurologian klinikka; PsM Marja Äikiä, KYS, neurologian klinikka

Kirjallisuutta

1 Hänninen T, Soininen H. Lievä kognitiivinen heikentyminen dementian varhaisena merkkinä. Duodecim 1999;115:381¿388.

2 Pulliainen V, Kuikka P. Ennen dementiaa¿varhaisen Alzheimerin taudin piirteitä. Duodecim 1998;114:21¿30.

3 Suomen muistitutkimusyksiköiden asiantuntijaryhmä. Muistihäiriöt ja dementia. Suom Lääkäril 1996;51:2949¿2957.

4 Heyman A, Fillenbaum G, Nash F, toim. Consortium to Establish a Registry for Alzheimer's disease: The CERAD experience. Neurology 1997;49:suppl 3.

5 Welsh-Bohmer KA, Mohs RC. Neuropsychological assessment of Alzheimer's disease. Neurology 1997;49 suppl 3:S11-S13.

6 Lezak M. Neuropsychological assessment, 3. painos. New York: Oxford University Press 1995.

7 Demers P, Robillard A, Laflèche G, Nash F, Heyman A, Fillenbaum G. Translation of clinical and neuropsychological instruments into French: The CERAD experience. Age Ageing 1994;23:449¿451.

8 Morris JC, Heyman A, Mohs RC ym. The Consortium to Establish a Registry for Alzheimer's disease (CERAD). Part I. Clinical and neuropsychological assessment of Alzheimer's disease. Neurology 1989;39:1159¿1165.

9 Boller F, Duykaerts C. Alzheimer disease: clinical and anatomic aspects. Kirjassa: Feinberg TE, Farah MJ, toim. Behavioral neurology and neuropsychology. New York: McGraw-Hill 1997;521¿544.

10 Welsh K, Butters N, Hughes J, Mohs R, Heyman A. Detection of abnormal memory decline in mild cases of Alzheimer's disease using CERAD neuropsychological measures. Arch Neurol 1991;48:278¿282.

11 Welsh K, Butters N, Hughes J, Mohs R, Heyman A. Detection and staging of dementia in Alzheimer's disease. Use of the neuropsychological measures developed for the consortium to establish registry for Alzheimer's disease. Arch Neurol 1992;49:448¿452.

12 Welsh K, Butters N, Hughes J ym. The Consortium to Establish a Registry for Alzheimer's disease (CERAD). Part V. A normative study of the neuropsychological battery. Neurology 1994;44:609¿614.

13 Gnanalingham KK, Byrne Ej, Thronton A, Sambrook MA, Bannister B. Motor and cognitive function in Lewy body dementia: comparison with Alzheimer's and Parkinson's disease. J Neurol Neurosusrg Psychiatry 1997;62:243¿252.

14 Jacobs DM, Stern Y, Mayeux R. Dementia in Parkinson disease, Huntington disease, and other degenerative conditions. Kirjassa: Feinberg TE, Farah MJ, toim. Behavioral neurology and neuropsychology. New York: McGraw-Hill 1997;579¿587.

15 Oinas M, Polvikoski T, Sulkava R, Paetau A, Haltia M. Lewyn kappale -dementia. Duodecim 1998;114:1476¿1483.

16 Almkvist O. Neuropsychological deficits in vascular dementia in relation to Alzheimer's disease: reviewing evidence for functional similarity and divergence. Dementia 1994;5:203¿209.

17 Laine M, Koivuselkä-Sallinen P, Hänninen R, Niemi J. Bostonin nimentätesti. Psykologien Kustannus, 1997.

18 Goodglass H, Kaplan E. The assessment of aphasia and related disorders, 2. painos. Philadelphia: Lea & Febiger 1983.

19 Ylikoski R, Ylikoski A, Erkinjuntti T, Sulkava R, Raianinko R, Tilvis R. White matter changes in healthy elderly persons correlate with attention and speed of mental processing. Arch Neurol 1991;50:818¿824.

20 Ylikoski R, Ylikoski A, Erkinjuntti T ym. Differences in neuropsychological functioning associated with age, eductaion, neurological status, and magnetic resonance imaging in neurologically healthy elderly individuals. Appl Neuropsychology 1998;5:1¿14.

21 Koivisto K. Population-based dementia screening program in the city of Kuopio eastern Finland: Evaluation of screening methods, prevalence of dementia and dementia subtypes. Series of reports, No 33 Department of Neurology, University of Kuopio. 1995.

22 Koivisto K, Helkala E-L, Reinikainen K ym. Population-based dementia screening program in the city of Kuopio: the effect of education, age, and sex on brief neuropsychological tests. J Geriatr Psychiatry Neurol 1992;5:161¿171.

Kirjoittajat

Tuomo Hänninen FT Kuopion yliopisto, neurologian klinikka Veijo Pulliainen PsL Päijät-Hämeen keskussairaala, neurologian klinikka Juhani Salo PsM TAYS, neurologian klinikka Laura Hokkanen PsT HYKS, neurologian klinikka Timo Erkinjuntti dosentti HYKS, neurologian klinikka Keijo Koivisto LL (väit.) Seinäjoen sairaala, neurologian klinikka Petteri Viramo LT Oulun yliopisto, kansanterveystieteen ja yleislääketieteen laitos Hilkka Soininen professori KYS, neurologian klinikka

# data[].attributes.attachment_link.description
Muistihäiriö on monen aivosairauden ensimmäinen oire. Ikääntyneen väestön lisääntyessä muistihäiriöt ja dementia ovat jatkuvasti kasvava ongelma. Dementiaa sairastaa Suomessa nykyään yli 100 000 henkilöä. Dementian hoitomuodoissa tapahtuneen edistymisen takia on viime aikoina voimakkaasti korostettu dementiaan johtavien sairauksien mahdollisimman varhaisen toteamisen tärkeyttä. Suomen muistitutkimusyksiköiden asiantuntijaryhmä esitti aiemmin suositukset muistihäiriöiden ja dementian tutkimuksen ja hoidon suuntaviivoiksi.

# data[].attributes.attachment_link.readable_text
Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin, Societas Gerontologica Fennican, Suomen Geriatrit -yhdistyksen, Suomen Neurologisen Yhdistyksen, Suomen Psykogeriatrisen Yhdistyksen ja Suomen Yleislääketieteen Yhdistyksen asettama työryhmä

Opi ja ota käyttöön Koosteet Muut suositukset

Miten viitata Käypä hoito -suositukseen? "K1" 1

Keskeinen sanoma

Tämän suosituksen alkuperäinen versio on julkaistu vuonna 2006 nimellä Alzheimerin taudin diagnostiikka ja lääkehoito. Päivityksen yhteydessä vuonna 2010 suosituksen aihepiiri laajennettiin kattamaan myös muita yleisimpiä muistisairauksia ja nyt laajemmin myös lääkkeetöntä hoitoa.

Muistisairauksia, Alzheimerin tauti (AT) mukaan luettuna, voidaan todennäköisesti ehkäistä vaikuttamalla tunnettuihin vaaratekijöihin, kuten kohonneeseen verenpaineeseen.

Joka kolmas yli 65-vuotias ilmoittaa kärsivänsä muistioireista. Suomessa on jopa 200 000 henkilöä, joilla kognitiivinen toiminta eli tiedonkäsittely on lievästi heikentynyt, ja 100 000 lievän ja 93 000 vähintään keskivaikean dementian oireista kärsivää.

Suomessa vuosittain noin 14 500 henkilöä sairastuu muistisairauteen.

Merkittävä osa muistisairauksista jää diagnosoimatta.

Yleisimmät etenevät muistisairaudet ovat AT, vaskulaarinen kognitiivinen heikentymä (VCI) eli aivoverenkiertosairauden (AVH) muistisairaus (AVH: isojen suonten tauti, pienten suonten tauti ja tiedonkäsittelyn kannalta kriittisellä alueella olevat infarktit), AT + AVH, Lewyn kappale -patologiaan liittyvät sairaudet, kuten Lewyn kappale -tauti (LKT), Parkinsonin taudin muistisairaus (PT-muistisairaus) sekä otsa-ohimolohkorappeumat (otsalohkodementia ja primaariset etenevät afasiat).

Potilaan ilmaisemien muistioireiden syy tulee selvittää.

Selvityksen kulmakivinä ovat lääkärin tekemä kliininen haastattelu ja tutkimus, muistikyselyt ja -testit, laboratoriotutkimukset ja aivojen kuvantaminen.

Tutkimukset ja hoidon seuranta pitää keskittää asiaan erityisesti perehtyneisiin hoitopaikkoihin, esimerkiksi alueellisiin muistipoliklinikoihin.

Työikäiset ohjataan neurologian muistipoliklinikkaan.

Kun diagnoosiksi on tullut AT, PT-muistisairaus, LKT, AT + AVH, AT + LKT tai AT + PT-muistisairaus, tulee aina harkita kohdennettua oireenmukaista hoitoa muistisairauslääkkeillä.

AT:n hoidossa käytetään muistisairauslääkkeitä (jokin kolmesta asetyylikoliiniesteraasin (AKE) estäjästä tai memantiini). Varhaisen ja lievän AT:n ensisijaiseksi lääkkeeksi suositetaan jotakin kolmesta AKE:n estäjästä, mutta ellei AKE:n estäjä -hoito sovi (esim. vasta-aihe), hoito voidaan aloittaa myös memantiinilla. AKE:n estäjät ja memantiini ovat keskivaikean tai vaikean AT:n ensisijainen hoito.

Aivoverenkiertosairauden muistisairaudessa muistisairauslääkkeistä voi olla hyötyä kognition (tiedonkäsittelyn) muttei omatoimisuuden osalta. VCI tai vaskulaarinen dementia (VD) ei ole minkään tutkitun lääkeaineen virallinen käyttöaihe Euroopassa (EMA) tai Yhdysvalloissa (FDA).

AT-potilaat, joilla on samanaikainen aivoverenkiertosairaus, voivat hyötyä muistisairauslääkityksestä. Erityisesti galantamiinin teho on yhtä hyvä tai parempi kuin pelkässä AT:ssä. Donepetsiilin, rivastigmiinin ja memantiinin osalta ei ole tehty vastaavia laajoja lumekontrolloituja kaksoissokkotutkimuksia.

PT-muistisairauden oireiden ensisijainen hoito on AKE-lääke. Tämän ryhmän lääkkeistä vain rivastigmiinilla se on virallinen käyttöaihe.

AKE-lääkkeistä on hyötyä myös LKT:n oireiden hoidossa, mutta se ei ole niiden virallinen käyttöaihe.

Lääkitystä tarvitaan masennusoireiden sekä vaikeiden levottomuus- ja psykoosioireiden hoidossa, mutta monien vaikeiden käytösoireiden hoidossa siitä ei ole hyötyä.
Psykoosilääkkeet saattavat lisätä aivoverenkierron häiriöiden määrää ja kuolleisuutta dementiapotilailla, minkä takia niiden käyttö tulee rajata vain vaikeampiin psykoottisiin ja levottomuutena tai aggressiivisuutena ilmeneviin käytösoireisiin.

Etenkin iäkkäät muistisairaat hyötyvät kokonaisvaltaisesta arviosta, jolloin samalla otetaan kantaa muihin sairauksiin ja kokonaislääkitykseen.

Tavoitteet

Suosituksen tavoitteena on

edistää yleisimpien muistisairauksien ehkäisyä sekä vaaratekijöiden tunnistamista ja hoitoa sekä

tehostaa ja yhdenmukaistaa muistioireista ja etenevistä muistisairauksista kärsivien taudinmääritystä, lääkehoitoa sekä kokonaisvaltaista hoitoa ja kuntoutusta.

Kohderyhmät

Suositus on tarkoitettu

lääkäreille ja muille terveydenhuollon, sosiaalityön ja apteekkialan ammattiryhmille sekä alan opiskelijoille

sosiaali- ja terveydenhuollon päätöksentekijöille

soveltuvin osin (potilasohjeet ja suosituksen potilasversio) muistipotilaille ja heidän läheisilleen.

Aiheen rajaus

Suositus käsittelee yleisimpien etenevien muistisairauksien ehkäisyä, diagnostiikkaa ja lääkehoitoa.

Muistisairauksien hoito muodostuu hyvin erilaisista sairastuneen ja hänen läheistensä selviytymistä tukevista toimenpiteistä, joiden laajempi arviointi ja käsittely on jätetty tämän suosituksen ulkopuolelle. Ne kuitenkin tuodaan suosituksessa esille, sillä työryhmä haluaa korostaa, että lääkehoidosta on hyötyä vain silloin, kun se on osa hoidon laajaa kokonaisuutta.

Määritelmiä

Termi

Lyhenne tai lyhyt selostus

Muistioireiden ja muistisairauksien esiintyvyys

Suomessa on arviolta 200 000 henkilöä, joilla tiedonkäsittely on lievästi heikentynyt "Lobo A, Launer LJ, Fratiglioni L ym. Prevalence of..." 2, ja vuonna 2013 noin 100 000 henkilöä kärsi lievästä ja 93 000 vähintään keskivaikeasta dementiasta"Gardner RC, Valcour V, Yaffe K. Dementia in the ol..." 3, "Muistisairaudet. Erkinjuntti T, Remes A, Rinne J, ..." 4.

Aivoverenkiertosairauden muistisairaus eli vaskulaarinen kognitiivinen heikentymä on kyseessä 15-20 %:ssa tapauksista ja Alzheimerin tauti yhdessä aivoverenkiertosairauden kanssa (AT + AVH) 10 %:ssa tapauksista. Aiemmissa suomalaisissa tutkimuksissa esiintymisluvut ovat samansuuntaisia "Mölsä PK, Marttila RJ, Rinne UK. Epidemiology of d..." 9, "Sulkava R, Wikström J, Aromaa A ym. Prevalence of ..." 10, "Juva K, Sulkava R, Erkinjuntti T ym. Prevalence of..." 11, "Muistihäiriöt ja dementia. Alhainen K, Erkinjuntti..." 12.

Iäkkäillä useamman patologian samanaikainen esiintyminen on tavallista "Jellinger KA, Attems J. Challenges of multimorbidi..." 15, "Jellinger KA, Attems J. Prevalence of dementia dis..." 16.

Muistisairauksien vaaratekijät ja ehkäisyn mahdollisuudet

Ikä on elämänaikaisen altistuksen kuvaaja ja näin tiedonkäsittelyn heikentymisen, muistioireiden ja dementian tärkein vaaratekijä.

Ikääntymismuutokset yhdessä muiden aivojen toimintaa heikentävien (tai suojaavien) tekijöiden kanssa lopulta määräävät kliinisten oireiden synnyn.

Tavallisia muistioireisiin yhdistyviä vaaratekijöitä esitetään taulukossa "Aivojen toimintaan ja Alzheimerin taudin (tai dementian) vaaraan yhdistyviä tekijöitä epidemiologisten tutkimusten mukaan. Yhteys ei välttämättä merkitse syy-yhteyttä, eikä tekijöitä ole esitetty tärkeysjärjestyksessä. Lähteet , , , , , , , , , , , ...." 2 ja lisätietoaineistossa "Muistisairauksien vaaratekijät ja ehkäisyn mahdollisuudet" 6.

Näistä keskeisiä ovat valtimotautien yleiset vaaratekijät, kuten kohonnut verenpaine, dyslipidemia, sokeriaineenvaihdunnan häiriöt, tupakointi, ylipaino ja vähäinen fyysinen aktiivisuus.

Myös runsas alkoholinkäyttö on muistisairauksien vaaratekijä.

Epidemiologisten havaintojen perusteella on kehitetty riskimittari, joilla voidaan arvioida keski-ikäisten tulevaa muistisairausriskiä "Kivipelto M, Ngandu T, Laatikainen T ym. Risk scor..." 18. Ks. taulukko "Muistisairauden riskimittari. Muistisairauden riski keski-iässä mitattujen riskitekijöiden perusteella seuraavien 20 vuoden aikana. Lähde . ..." 3, potilasohje riskimittarista "Ohje potilaille ja läheisille: Etenevien muistisairauksien ja dementian ehkäisy ja riskimittari" 7.
Havaittuihin vaaratekijöihin pitää puuttua ajoissa elintapamuutoksin ja tarvittaessa lääkehoidolla. Tämä on huomion arvoista jo neuvolassa sekä koulu- ja työterveyshuollossa.

Voidaan myös ajatella, että terveellisten elämäntapojen noudattaminen ja aivojen terveydestä huolehtiminen läpi elämän on parasta tiedonkäsittelyn heikentymisen, muistisairauksien ja dementian ehkäisyä.

Muistisairauksien ja dementian ehkäisyä koskeviin tutkimuksiin ja niiden tulkintaan sisältyy useita ongelmia ja virhelähteitä, joita on kuvattu tarkemmin katsauksessa "Andrieu S, Coley N, Lovestone S ym. Prevention of ..." 19, "Solomon A, Mangialasche F, Richard E ym. Advances ..." 20 ja lisätietoaineistossa "Muistisairauksien ja dementian ehkäisyä koskevien tutkimusten ongelmia ja virhelähteitä" 8.

Toistaiseksi ei näyttöä ole vaaratekijöiden hoidon vaikutuksesta jo puhjenneen muistisairauden etenemiseen (sekundaaripreventio).

Vaaraa lisäävät

Vaaraa pienentävät

Ikä

Hyvä koulutus

Sukuhistoria

Henkinen aktiivisuus

Geneettiset tekijät, joista tärkein apolipoproteiini E:n alleeli e4

Sosiaalinen aktiivisuus

Matala koulutustaso

Säännöllinen liikunta

Vähäinen henkinen aktiivisuus

Yksinäisyys ja sosiaalisen verkoston puuttuminen

Omega-3-rasvahappojen (kalan) saanti

Masentuneisuus

Antioksidantit

Vähäinen fyysinen aktiivisuus

Asetyylisalisyylihappo ja muut tulehduskipulääkkeet

Runsas alkoholinkäyttö

Kohonneen verenpaineen lääkehoito

Tupakointi

Runsaasti tyydyttyneitä rasvahappoja sisältävä ruokavalio

Aivovammat

Aivoverenkiertosairaudet

Veren suuri kolesterolipitoisuus keski-iässä

Korkea verenpaine keski-iässä

Insuliiniresistenssi, metabolinen oireyhtymä, diabetes

Lihavuus ja ylipaino

Muuttuja (riskitekijä)

Pisteet

47-53

3

> 53

4

7-9

2

0-6

3

Mies

1

≥ 140

2

Painoindeksi (kg/m ²)

≤ 30

0

≥ 30

2

≥ 6,5

2

Ei-aktiivinen

1

Laske pisteet yhteen. Mikä on riskisi sairastua muistisairauteen seuraavan 20 vuoden aikana?

Yhteispisteet Muistisairauden riski (%)95 %:n luottamusväli

Lääkkeelliset interventiot

Tutkimusten määrä

Keskeiset johtopäätökset

Kommentti

Monitekijäiset interventiot
(Yleensä fyysinen harjoittelu, kognitiivinen harjoittelu, ravitsemusinterventio, riskitekijöiden vähentäminen)

4 päätettyä ja 18 meneillään olevaa

Tähän asti suurimmassa ja pisimmässä tutkimuksessa (FINGER, n = 1 200) kognitio korjaantui enemmän hoitoryhmässä kuin kontrolliryhmässä 2 vuoden aikana. Seuranta jatkuu muistisairauksien kehittymisen osalta.

Suuria ja pitkäkestoisia tutkimuksia meneillään. Koska vanhuusiän muistisairaudet ovat useimmiten monitekijäisiä, tämän tyyppisistä tutkimuksista on odotettavissa myös suurinta hyötyä.

Muistioireiden syyt

Ohimenevät

Pysyvät jälkitilat

Etenevät

Lääkkeet

B ₁-vitamiinin puutos

Parkinsonin taudin muistisairaus ja muut ekstrapyramidaalisairauksiin liittyvät dementiat (mm. monisysteemiatrofia, etenevä supranukleaarinen halvaus, kortikobasaalinen degeneraatio)

Psykiatriset häiriöt

Masennus
Ahdistuneisuus
Uupumisoireyhtymä

Aineenvaihdunnan häiriöt

Hypo- ja hypertyreoosi
Hypo- ja hyperparatyreoosi
Lisämunuaisen toimintahäiriöt
Maksan ja munuaisten vajaatoiminta
Hyponatremia
Hypoglykemia

Puutostilat

B ₁₂-vitamiini (kobalamiini)
Nikotiinihappo (niasiini)
Foolihappo
B ₁-vitamiini (tiamiini)

Keskushermostoinfektiot

Lues
Tuberkuloosi
Borrelioosi
HIV-infektio
Herpes

Kallonsisäiset syyt

Hyvänlaatuinen aivokasvain
Subduraalihematooma
Normaalipaineinen hydrokefalia

Aivojen hypoksia ja iskemia

Krooninen keuhkosairaus
Uniapnea
Hypotensio
Hypoperfuusio
Vaikea anemia
Polysytemia

Lääkkeet ja keskushermostomyrkyt

Antikolinergit
Sedatiivit
Orgaaniset liuotteet
Alkoholi ja muut päihteet
Eräät metallit

Lääkeryhmä

Lääke

¹⁾ Vaikutus keskushermostossa voi olla vähäisempää kuin muilla ryhmän lääkkeillä muutamien tehtyjen tutkimusten perusteella.

Virtsatieantikolinergit pakkoinkontinenssin hoitoon

Oksibutiniini
Trospium
Fesoterodiini
Tolterodiini ¹⁾
Darifenasiini ¹⁾
Solifenasiini ¹⁾

Vanhat Parkinsonin taudin lääkkeet

Biperidiini
Amantadiini

Perinteiset psykoosilääkkeet

Klooripromatsiini
Levomepromatsiini
Perfenatsiini
Proklooriperatsiini
Flufenatsiini
Perisiatsiini
Tsuklopentiksoli
Klooriprotikseeni
Flupentiksoli

Trisykliset masennuslääkkeet

Doksepiini
Amitriptyliini
Nortriptyliini
Klomipramiini
Trimipramiini

Muita antikolinergisiä lääkkeitä

Orfenadiini
Hydroksitsiini

Keuhkoahtaumataudin (COPD) hoidossa käytettävät lääkkeet tiotropium ja ipratropium ovat puhtaita antikolinergejä, mutta keuhkoahtaumataudin aiheuttama hypoksemia on aivojen kannalta todennäköisesti vaarallisempaa kuin näiden lääkkeiden antikolinergisyys!

Sopimaton lääkitys ja yhteisvaikutukset

Päihteet

Infektiot

Aliravitsemus, kuivuma

Sydämen ja keuhkojen toimintahäiriö

Aineenvaihdunnan häiriö

Puutostilat

Uni-valverytmin häiriö

Mieliala- ja ahdistuneisuushäiriö

Agitaatio, paranoia, deluusiot, hallusinaatiot (usein itse taudin oireita)

Liialliset tai liian vähäiset ympäristövirikkeet

Vaikea sosiaalinen tilanne, sosiaalinen eristyminen

Diagnostiikka ja oireiden arviointi

Muistioireiden syy tulee selvittää. Ks. Euroopan neurologiyhdistyksen suositus www "https://www.ean.org/Reference-Center.2699.0.html" 7 ja American Academy of Neurology www "https://www.aan.com/Guidelines/Home/ByTopic?topicId=15" 8, "Suhonen J, Alhainen K, Eloniemi-Sulkava U ym. Hyvä..." 33, "Sorbi S, Hort J, Erkinjuntti T ym. EFNS-ENS Guidel..." 34, "Suomen muistitutkimusyksiköiden asiantuntijaryhmä...." 35.

Tutkimukset jakautuvat

Muistisairauksien taudinmääritys ja hoidon arviointi edellyttävät erityisosaamista ja kokemusta.
Työikäiset ohjataan neurologian muistipoliklinikkaan.

Jos todetaan viitteitä etenevästä muistisairaudesta eikä diagnoosia vielä voida tehdä, potilasta tulee seurata säännöllisesti 6-12 kuukauden välein.

Lisätietoa diagnostisista kriteereistä on taulukossa "Muistisairauksien diagnostiset kriteerit ja potilasohjeet..." 9 ja lisätietoaineistoissa "Vaskulaarisen dementian NINDS-AIREN-kriteerit vuodelta 1993" 12, "Subkortikaalisen vaskulaarisen dementian kriteerit ja subkortikaalisen vaskulaarisen dementian kuvantamiskriteerit" 13, "Alzheimerin taudin diagnostiset kriteerit vuodelta 2007" 14 ja "Otsa- ja ohimolohkorappeutumien diagnostiset kriteerit" 15.

Perusselvitykset

Perusselvitysten tavoitteena on

Selvitettäviä asioita ovat

potilaan tiedonkäsittelyn niin sanottu peruskapasiteetti ja saavutettu suoritustaso (koulumenestys, koulutustaso, mahdolliset erityisvaikeudet, kuten lukihäiriö, työhistoria)

yleinen terveydentila

päihteidenkäyttö.

Arvio muistioireista "Pulliainen V, Kuikka P, Salo J, Viramo P, Erkinjun..." 42, "Pulliainen V, Hänninen T, Kuikka P, Erkinjuntti T...." 43, "Kuikka P, Pulliainen V, Salo J, Erkinjuntti T. Mui..." 44:

ensioireet (tiedonkäsittelyn oireet ja mahdolliset käytösoireet)

oireiston kehittyminen ja etenemistapa

Ks. myös seuraavat lisätietoaineistot:

Kliininen tutkimus:

suppea kliininen neurologinen tutkimus: kävely ja liikuntakyky, puolioireet, Parkinson-tyyppiset oireet, puhe, silmänliikkeet ja apraksia

yleistila ja verenkiertoelimistön tila

Muistin ja tiedonkäsittelyn (kognition) arviointi (ks. myös lisätietoaineisto) Muistipotilaan arviointi ja arvioinnin työkalut 24

potilaan haastattelu: vireystaso, keskittyminen ja orientaatio, arvostelu- ja päättelykyky, muisti sekä puheen ymmärtäminen ja tuottaminen

ensisijaisesti kognitiivinen tehtäväsarja CERAD (Consortium to Establish a Registry for Alzheimer's Disease) (Internet-linkki "https://sites.duke.edu/centerforaging/cerad/" 9, suomalainen CERAD-sivusto "http://www.cerad.fi" 10) "Hänninen T, Pulliainen V, Salo J ym. Kognitiiviset..." 45, "Hokkanen L, Hänninen T, Pulliainen V ym. Dementian..." 46, "Poutiainen E, Hokkanen L, Pulliainen V ym. Neurops..." 47, "Sotaniemi M, PirttiläT, Remes A ym. CERAD-tehtäväs..." 48, "Pulliainen V, Hänninen T, Hokkanen L ym. Muistihäi..." 49

edenneissä tapauksissa ja seurannassa Mini-Mental State Examination (MMSE)

Käytösoireiden arviointi "Muistisairaan käytösoireiden arviointi" 26:
tutkittavan ja omaisen haastattelu: mieliala ja ahdistuneisuus, psykoottiset oireet (esim. aistiharhat ja harhaluulot), levottomuus, äkillisesti kehittynyt sekavuus tai muu poikkeava käyttäytyminen ja persoonallisuuden muutos

Tarvittaessa:

oirekohtaiset mittarit, esimerkiksi depressiomittarit, seulontaan

hoitovasteen arviointiin haastattelun tukena

levottomuuden ja ahdistusoireiden arviointiin

Laboratoriotutkimukset:

verenkuva, glukoosi, natrium, kalium, kalsium, kilpirauhasen, maksan ja munuaisten toimintakokeet ja B₁₂-vitamiini

harkinnanvaraisesti lipidit, lasko ja folaatti

EKG, erityisesti kun harkitaan AKE:n estäjälääkityksen aloitusta

Aivojen kuvantaminen:

Aivojen magneettikuvaus (MK muistiprotokollalla) on ensisijainen tutkimus, kun etsitään muistisairauksille tunnusomaisia piirteitä "Mäntylä R, Erkinjuntti T, Raininko R ym. Ikääntyvä..." 50, "Partanen K, Laakso M, Erkinjuntti T, Soininen H. V..." 51.

Muistipotilaan MK-ohjelmaan tulisi sisältää vähintään aksiaalisuunnan T2-painotteiset ja FLAIR-sekvenssit sekä kolmiulotteinen T1-painotteisen sekvenssi (esim. sagittaalikuvat ja koronaalisuunnan reformaatit kohtisuoraan hippokampuksen pitkää akselia vasten; huom. 1 mm:n leikkeet) "Radiologisten muutosten arvioinnista muistisairauksissa" 27, josta arvioidaan atrofiamuutosten (kudoskadon) aste. Kortikaalisen (kuorikerroksen) atrofian, temporomesiaalisen (sisemmän ohimolohkon) atrofian ja aivoverenkiertosairauden muutosten arviointi esitetään lisätietoaineistoissa: mallilausunto muistipotilaan neuroradiologisesta MK-tutkimuksesta"Mallilausunto muistipotilaan pään MK-tutkimuksesta" 28 ja kuvakooste, joka sisältää muun muassa Scheltensin luokituksen sisemmän ohimolohkon, hippokampuksen (MTA) atrofiasta, Fazekasin valkean aineen muutosten luokituksen ja Koedamin luokituksen posteriorisen atrofian osalta"Radiologisten muutosten arvioinnista muistisairauksissa" 27.
Tarvittaessa käytetään lisäsekvenssejä, kuten T2*, SWI, diffuusio ja varjoainetehoste.

TT tehdään, jos MK:lle on vasta-aihe (ei-magneettiyhteensopiva tahdistin "Muistisairaan tahdistinpotilaan MRI" 29, muut ferromagneettiset vierasesineet, klaustrofobia) tai kuvantamiselle on päivystysluonteinen aihe (esim. traumaepäily).
TT-tutkimuksen säderasitus on noin 1,0-1,6 mSv, eli se vastaa noin 4-5 kuukauden luonnon taustasäteilyannosta tai 43-100:a thoraxkuvausta, joissa otetaan PA- ja sivukuva.

TT:llä (tavanomainen) pystytään sulkemaan pois keskeiset hoidettavat syyt, kuten kovakalvonalainen verenvuoto, normaalipaineinen hydrokefalia ja kasvaimet, sekä osoittamaan kuorikerroksen atrofiaa ja vaskulaarisia muutoksia, kuten kuorikerroksen ja lakunaariset infarktijäljet ja valkean aineen kohtalaiset tai vaikeat harventumat.

Aivoverenkiertosairauden muutosten arviointi esitetään lisätietoaineistossa "Subkortikaalisen vaskulaarisen dementian kriteerit ja subkortikaalisen vaskulaarisen dementian kuvantamiskriteerit" 13, "Partanen K, Laakso M, Erkinjuntti T, Soininen H. V..." 51, "Wahlund LO, Barkhof F, Fazekas F ym. A new rating ..." 52, "Pantoni L, Basile AM, Pracucci G ym. Impact of age..." 53.

Muistisairaus

Tärkeimmät varhaislöydökset

Lewyn kappale -tauti

Otsa-ohimolohkorappeuma

Normaalipaineinen hydrokefalia

Otsalohkoperäiset oireet

Kävelyn apraksia

Virtsanpidätysvaikeus

Neurologinen löydös

Muistisairaus

Toiminnanohjaus heikentynyt

Vaskulaarinen kognitiivinen heikentyminen

Otsa-ohimolohkorappeuma

Parkinsonin taudin muistisairaus

Lewyn kappale -tauti

Huntingtonin tauti

Hakolan tauti

Spastisuus, vilkastuneet jänneheijasteet

Hypokinesia, rigiditeetti

Parkinsonin taudin muistisairaus

Lewyn kappale -tauti

Etenevä supranukleaarinen halvaus

Kortikobasaalinen degeneraatio

Monisysteemiatrofia

Otsa-ohimolohkorappeuma

Pakkoliikkeet

Creutzfeldt-Jakobin tauti

Kortikobasaalinen degeneraatio

Huntingtonin tauti

Amyotrofia, lihasten surkastuminen

Amyotrofiseen lateraaliskleroosiin liittyvä muistisairaus

Otsa-ohimolohkorappeuma

Creutzfeldt-Jakobin tauti

Tasapainovaikeus, kaatuilu

Lewyn kappale -tauti

Monisysteemiatrofia

Vaskulaarinen kognitiivinen heikentyminen

Normaalipaineinen hydrokefalia

Otsa-ohimolohkorappeuma

Etenevä supranukleaarinen halvaus

Creutzfeldt-Jakobin tauti

Toimintakyvyn ja tilan vaikeusasteen arviointi

Etenevän muistisairauden vaikeusastetta on arvioitu totunnaisesti jaolla lievään, keskivaikeaan ja vaikeaan muistisairauteen.

Tarkempi ja käyttökelpoisempi yleisarvio voidaan tehdä
GDS/FAST-asteikolla (Global Deterioration Scale / Functional Assessment and Staging)

Omatoimisuutta voidaan arvioida erilaisilla yksinkertaisilla asteikoilla (omatoimisuuden arvio, bADL, IADL).

Muistisairauden eri vaiheisiin sopivana on suositeltu laajempaa ADCS-ADL-asteikkoa "Suomen muistitutkimusyksiköiden asiantuntijatyöryh..." 54:

Toimintaterapia-arviointiin sopii esimerkiksi Assessment of Motor and Process Skills, AMPS.

Lisätutkimukset

Perusselvitysten lisäksi saatetaan tarvita erityisosaamista (neurologi, neurokirurgi, geriatri, psykogeriatri tai psykiatri) ja lisätutkimuksia.

Laajaa neuropsykologista tutkimusta voidaan tapauskohtaisesti harkita seuraavissa potilasryhmissä ja tilanteissa "Muistipotilaan neuropsykologinen tutkimus" 25:

työikäiset

lieväoireiset

korkeasti koulutetut ja harjaantuneet

muistisairauden ja psykiatristen sairauksien kuten depression erottaminen

muiden neuropsykologisten erityishäiriöiden ja muistisairauden erottaminen

ongelmalliset erotusdiagnostiset tilanteet

työkyvyn arviointi

ongelmalliset oikeustoimikelpoisuuden ja ajokyvyn arvioinnit

taudinkuvan epätyypilliset piirteet.

Muita lisätutkimuksia ovat

geneettiset tutkimukset (esim. CADASIL-taudin epäilyssä)

aivojen toiminnalliset kuvantamistutkimukset (ensisijassa PET ja harkitusti SPET "PET ja SPET muistisairauksien kuvantamistutkimuksina" 32)

Aivojen dopamiinitoiminnan tutkiminen PET:llä tai SPET:llä dopamiinitransportterimerkkiaineita käyttäen auttavat LKT:n ja AT:n erotusdiagnostiikassa. Tyvitumakkeissa dopamiinitransportterimerkkiaineiden sitoutuminen on vähentynyt LKT:ssä mutta on yleensä normaalia AT:ssä.

AT:ssä hypometaboliaa esiintyy tavallisimmin molemmin puolin parietaalisesti tai temporoparietaalisesti.

FTD:ssä hypometabolia painottuu otsalohkoihin ja ohimolohkojen etuosiin. Tämä hypometabolian erilainen alueellinen jakautuminen verrattuna AT:hen auttaa näiden sairauksien erotusdiagnostiikassa.

LKT:ssä hypometaboliaa esiintyy ohimo- ja päälakilohkojen alueella ja joskus myös otsalohkoissa. Hypometaboliaa havaitaan usein myös takaraivolohkon alueella, joka on AT:ssä yleensä säilynyt.

PET-tutkimuksella on myös mahdollista kuvantaa beeta-amyloidin kertymistä aivoihin, mitä voidaan käyttää tukemaan Alzheimerin taudin varhaista diagnoosia. Myös tau-proteiinin kuvantaminen on tällä menetelmällä mahdollista, mutta se ei ole vielä kliinisen diagnostiikan tutkimus.

aivobiopsia ja aivojen histopatologinen tutkimus (esim. suntin laiton yhteydessä).

Muistisairauksien tyypilliset kliiniset kuvat

Diagnoosi perustuu kullekin taudille laadittuihin kliinisiin kriteereihin.

Lisätietoa diagnostisista kriteereistä on seuraavissa lisätietoaineistoissa:

Potilaalla voi olla samanaikaisesti piirteitä monista muistisairauksista, ja ne kaikki tulee huomioida hoidon suunnittelussa.

Alzheimerin tauti

AT on yleisin yksittäinen etenevä muistisairaus.

Kaikista etenevää muistisairautta potevista noin 70 %:lla on AT.

AT:n esiintyvyys lisääntyy iän myötä.

AT on tyypillisin vaihein hitaasti ja tasaisesti etenevä aivosairaus, johon liittyy aivoalueiden, niiden välisten yhteyksien ja neurokemiallisten järjestelmien selektiivinen vaurioituminen.

Muistin ja muun tiedonkäsittelyn muutoksia lukuun ottamatta muut neurologiset oireet ja löydökset ovat harvinaisia taudin varhaisvaiheessa.

AT:n diagnoosi ei ole poissulkudiagnoosi, vaan se perustuu tyypilliseen oirekuvaan ja tautia tukeviin kliinisiin muutoksiin (kuva "Vuokaavio Alzheimerin taudin (AT) diagnostiikasta" 1). Tavallisimmassa eli sisemmän ohimolohkon muutoksin alkavassa AT:ssa

esitiedoista käyvät ilmi tapahtuma- eli episodisen muistin heikentyminen, uuden muistiaineksen mieleen painamisen ja erityisesti mieleen palauttamisen vaikeudet sekä etenevä tuoreen muistiaineksen unohtaminen

tapahtuma- eli episodisen muistin heikentyminen todetaan esimerkiksi CERAD-tehtäväsarjalla tai neuropsykologisissa testeissä

todetaan sisemmän ohimolohkon kudoskato muisti-MK:ssa tai muisti-TT:ssa.

todetaan biologiset merkkitekijät selkäydinnesteessä "Andreasen N, Vanmechelen E, Vanderstichele H ym. C..." 55:

todetaan AT:lle tyypilliset PET-muutokset.

AT voidaan diagnosoida jo ennen laaja-alaista arkiselviytymiseen vaikuttavaa tiedonkäsittelyn heikentymää eli dementiaa tyypillisen oirekuvan ja biologisten merkkitekijöiden perusteella.

AT alkaa tyypillisesti muistioireella. Muisti on koko sairauden ajan vaikeimmin heikentynyt tiedonkäsittelyn (kognition) osa-alue.

Muistipainotteinen (amnestinen) on AT:n yleisin tyyppi. Sen osuus kaikista tapauksista on noin 85 %.

Varianttimuotojen varhaisena oireena voi olla hahmottamisen (posteriorinen kortikaalinen atrofia), kielellisten toimintojen tai toiminnanohjauksen heikentyminen ennen selvempää muistioiretta.

Omatoimisuuden heikentyminen on kiinteästi yhteydessä muistin ja tiedonkäsittelyn heikentymiseen.

Käytösoireet vaihtelevat taudin eri vaiheissa.

Poikkeamat taudin tyypillisestä kulusta viittaavat taudinkulkua muunteleviin liitännäissairauksiin (kuten aivoverenkiertosairaus tai aivovamma) tai ympäristötekijöihin, jotka tulee tunnistaa ja hoitaa.

Alzheimerin taudin kulku

AT on tyypillisin vaihein hitaasti ja tasaisesti etenevä aivosairaus, johon liittyy aivoalueiden, niiden välisten yhteyksien ja neurokemiallisten järjestelmien selektiivinen vaurioituminen.

Taudin varhaisimmat oireet ovat uuden muistiaineksen mieleen painamisen ja erityisesti mieleen palauttamisen vaikeudet (tapahtuma- eli episodisen muistin heikentyminen).

Taudinkuvaa hallitsee tiedonkäsittelyn lisääntyvä heikentyminen.

Muistitoiminnot ovat kaikissa vaiheissa vaikeimmin vaurioitunut tiedonkäsittelyn osa-alue.

Taudin edetessä käytösoireiden esiintyvyys lisääntyy, käytösoireet vaikeutuvat ja omatoimisuus heikkenee.

Kliininen oirekuva voidaan jakaa seuraaviin vaiheisiin (kuva "Alzheimerin taudin (AT) tyypillinen kulku ja taudin eri vaiheet" 2):

oireeton eli prekliininen vaihe

varhainen AT

AT:n neuropatologisten vaiheiden ja niihin liittyvien tyypillisten oirekuvien tunteminen on tärkeää, koska se antaa taustaa odotuksille taudin etenemisestä ja auttaa tunnistamaan tilaa pahentavia oheissairauksia, jotka saattavat aiheuttaa odottamattomia poikkeamia taudin luonnollisessa kulussa.

AT jaetaan neuropatologisesti kuuteen eri vaiheeseen:

I-II = transentorinaalinen vaihe

III-IV = limbinen vaihe

Kognitiiviset oireet

Toimintakyvyn muutokset

Käytösoireet

Somaattiset oireet

Lievä tauti (MMSE 18-26, GDS/FAST 3-4, CDR 0,5-1)

Kognitiiviset oireet Toimintakyvyn muutokset Käytösoireet Somaattiset oireet

Keskivaikea tauti (MMSE 10-22, GDS 4-6, CDR 1-2)

Kognitiiviset oireet Toimintakyvyn muutokset Käytösoireet Somaattiset oireet

Vaikea tauti (MMSE 0-12, GDS/FAST 6-7, CDR 2-3)

Aivoverenkiertosairauden muistisairaus

Aivoverenkiertosairauden (AVH) muistisairaus (vascular cognitive impairment, VCI) käsittää tiedonkäsittelyn yhdellä tai useammalla osa-alueella ilmenevat rajalliset oireet ja toisaalta oirekuvaltaan laaja-alaiset, etenevät, vaikeaan muistisairauteen johtavat tilat (vanha termi: vaskulaariset dementiat) "Vaskulaarinen kognitiivinen heikentymä (VCI) ja vaskulaarinen dementia (VD)" 34

VCI-ryhmään kuuluvat myös AT-potilaat, joilla on kliinisesti merkittävä aivoverenkiertosairaus (AT + AVH).

VCI on oireyhtymä, joka liittyy monen tyyppisiin verisuoniperäisiin tekijöihin ja aivomuutoksiin ja jolla on toisistaan poikkeavia syitä ja kliinisiä taudinkuvia.

Aivoverenkiertosairauteen liittyy suuri tiedonkäsittelytoimintojen heikkenemisen ja muistisairauden riski.

Aivohalvauksen jälkeen muistin ja muun tiedonkäsittelyn oireet ovat yleisiä. Esimerkiksi 55-85-vuotiailla tiedonkäsittelyn jonkin osa-alueen heikentyminen on todettu 83 %:lla kaikista ja 71 %:lla kliinisesti hyvin toipuneista potilaista (modified Rankin scale 0-1).

Aivohalvauksen jälkeen yleisiä ovat muistin, havaintotoimintojen ja toiminnanohjauksen heikentymiset.

Laajempialainen tiedonkäsittelyn heikentymä, dementia, esiintyy 25 %:lla aivohalvauksen jälkeen.

Hiljaisiin aivoinfarkteihin (silent brain infarcts) ja valkean aivoaineen muutoksiin (white matter hyperintensities) liittyy suurentunut muistisairauden riski.

Etenevistä muistisairauksista aivoverenkiertosairaus on syynä 15-20 %:ssa tapauksista, ja näistä pienten suonten taudin osuus on noin 70 %.

Suomessa on noin 250 000 oireista pienten suonten tautia sairastavaa.

Tavanmukaisiin sydän- ja aivoverenkiertosairauksien vaaratekijöihin (korkea verenpaine, veren suuri kolesterolipitoisuus, diabetes, ylipaino, liikunnan vähäisyys, tupakointi) keski-iässä liittyy vanhemmalla iällä suurentunut muistisairauden riski. Myös matalan koulutustason on todettu suurentavan muistisairauden riskiä.

Aivojen pienten suonten taudin laaja-alaisiin muutoksiin (WMLs Fazekas 3) liittyy suurentunut huonojen tulemien (tiedonkäsittelyn heikentyminen, dementia, depressio, kävelyvaikeus, kaatumiset, virtsaoireet, aivohalvaus, laitoshoito, kuolema) riski.

Aivojen pienten suonten tauti

Tyypillinen varhainen oire on toiminnanohjauksen heikentyminen ja tiedonkäsittelyn hidastuminen.

Muistioire on usein vähemmän korosteinen kuin AT:ssa.

Käytösoireina esiintyy masennusta, persoonallisuuden muutoksia ja psykomotorista hidastumista.
Varhaisia kliinisiä löydöksiä ovat lievät ylemmän motoneuronin vaurion merkit (laskeutuminen peruskokeessa, toispuolisesti kiihtyneet heijasteet, koordinaatiovaikeus), kävelyn muutos (apraktis-ataktinen, lyhytaskelinen, töpöttävä käynti), tasapainon heikentyminen ja kaatumiset, virtsaamisoireet (virtsaamisen tihentyminen ja pidätyskyvyn vaikeus), niin sanotut pseudobulbaarioireet, kuten lievä puheen motoriikan (dysartria) ja lievä nielemisvaikeus (dysfagia), ja niin sanotut ekstrapyramidaalioireet (hidasliikkeisyys eli hypokinesia, lihasjäykkyys eli rigiditeetti).

Paikalliset neurologiset löydökset ovat vähäisiä, ja ne rajoittuvat esimerkiksi tasapainon ja kävelyn heikentymiseen.

Oireiden alku on vaihteleva. Potilaista on usein kliininen taustatieto vain ohimenevistä aivoverenkierron häiriöistä (transient ischemic attack, TIA), hetkellisestä kävelyvaikeudesta tai sekavuudesta ilman selvää aivohalvaukseen viittaavaa paikallista neurologista oiretta tai löydöstä.

Vaivihkainen alku on äkillistä yleisempi, ja oireet etenevät suurella osalla potilaista tasaisesti ilman portaittaisia pahenemisvaiheita. Oireet saattavat kuitenkin vaihdella. Päivien välillä on eroa, ja potilailla on monesti pitkiäkin, kuukausia kestäviä, tasaisia vaiheita.

Aivojen magneettikuvauksessa todetaan joko laaja-alainen valkean aineen muutos tai lakunaari-infarkteja syvässä harmaassa ja valkeassa aineessa. Lisäksi voidaan nähdä mikroverenvuotoja, laajentuneita perivaskulaaritiloja ja aivoatrofiaa.

Suurten suonten tauti

Tiedonkäsittelyn oireet vaihtelevat tapauksittain. Usein todetaan toiminnanohjauksen ja muistin oireita ja muun muassa kielellisiä ja näönvaraisen hahmottamisen oireita sekä huomiotta jäämisiä (neglect).

Kliinisinä löydöksinä voidaan todeta infarktien sijainnin mukaan näkökenttäpuutos, suupielen roikkuminen, toispuolihalvaus tai kävelyn muutos (hemipleginen tai apraktis-ataktinen).

Oireiden alku on useimmiten nopea (tunteja, päiviä). Oireet pahenevat portaittain (toipuminen pahenemisvaiheen jälkeen), ja ne vaihtelevat. Kun vaaratekijät ovat hallinnassa, potilailla on usein jopa vuoden mittaisia tasaisia vaiheita.

Kuvantamisessa todetaan tyypillisesti suurten suonten taudeille tai sydänperäisille embolioille ominaisia kortikaalisia ja kortikosubkortikaalisia infarkteja. Potilaalla voi olla myös aivoverenvuotoja.

Muita tutkimuslöydöksiä:

Nykyisin käytettävissä olevissa laboratoriotutkimuksissa ei ole tyypillisiä löydöksiä.

Selkäydinnesteessä ei ole mitään vain VCI:lle tyypillistä merkkiä.

Aivojen toiminnallisissa kuvauksissa (SPECT, PET) havaitaan usein läiskittäisiä muutoksia.

Alzheimerin tauti ja aivoverenkiertosairaus -tapauksissa todetaan selkäydinnesteen vähentynyt beeta-amyloidipeptidi 42, Alzheimerin taudin biologinen merkki.

Alzheimerin tauti ja aivoverenkiertosairaus

AT:lla ja aivoverenkiertosairaudella on monia samoja riskitekijöitä: kohonnut verenpaine, veren suurentunut kolesterolipitoisuus, sokeritauti ja valtimosairaudet.

AT ja aivoverenkiertosairaus ovat tärkeä etenevän muistisairauden alatyyppi erityisesti vanhemmissa ikäryhmissä: yli 80-vuotiaista se on kyseessä vähintään puolella. Tulevaisuudessa se on hyvinkin yleisin yksittäinen muistisairauden syyryhmä.

Tapausten kliininen tunnistaminen on haasteellista, koska potilailla on aivoverenkiertosairauteen viittaavia paikallisia neurologisia oireita ja löydöksiä sekä aivoverenkiertosairauden aiheuttamia muutoksia aivokuvassa.

Samanaikaisen AT:n toteamista tukevat muun muassa tapahtumamuistin varhaiseen heikentymiseen painottuva oireyhtymä sisemmän ohimolohkon kudoskato aivokuvassa ja aivo-selkäydinnesteen beeta-amyloidi 42 (Ab42) -peptidin pitoisuuden pienentyminen.

AT-potilaat, joilla on samanaikainen aivoverenkiertosairaus, hyötyvät AT:n muistilääkkeestä.

Lewyn kappale -patologiaan liittyvät sairaudet

Lewyn kappale -tauti

Solunsisäisiä Lewyn kappaleita nähdään tyypillisesti Parkinsonin taudissa mustatumakkeessa (substantia nigra), tyvitumakkeissa ja vaihtelevassa määrin myös aivokuoressa. Lewyn kappale -taudissa (LKT) niitä esiintyy runsaasti erityisesti limbisen järjestelmän rakenteissa (mm. amygdala) ja aivokuoressa.

Puolella potilaista on aivoissa myös AT-muutoksia.

LKT:hen viittaavia piirteitä ovat REM-unen aikaiset käytösoireet ja herkkyys psykoosilääkkeille.

Muistimuutokset eivät ole alkuvaiheessa tyypillisiä. Alkuvaiheen etenevä tapahtumamuistin heikentyminen yhdessä LKT-piirteiden kanssa viittaa samanaikaisen AT:n olemassaoloon eli AT + LKT -tapaukseen.

Potilaat ovat herkkiä psykoosilääkkeille ja saattavat muuttua sekaviksi ja kävelykyvyttömiksi jo pienistä annoksista. On hyvä muistaa, että vaikka edellä kuvatusta oireyhtymästä käytetään termiä Lewyn kappale -tauti, muun muassa Parkinsonin tauti on myös Lewyn kappale -patologiaan liittyvä tauti.

Parkinsonin taudin muistisairaus

Parkinsonin taudissa etenevien tiedonkäsittelyoireiden esiintyvyys on 4-6 kertaa suurempi kuin normaaliväestössä. Tiedonkäsittelyn oireita esiintyy 60-70 %:lla Parkinson-potilaista.

Parkinson-potilaan tiedonkäsittelyoireiden taustalla voi olla myös esimerkiksi depressio tai AT, jotka tulee huomioida diagnostiikassa ja hoidossa.

Suomessa arvioidaan olevan noin 3 000 PT-muistisairautta potevaa.

PT-muistisairaudelle altistavat korkea ikä, vaikea ja hidasliikkeinen parkinsonismi, tasapainon epävarmuus, kävelyvaikeus ja varhain ilmenevät muistioireet.

Parkinsonin taudin muistisairauden kriteerit "Parkinsonin taudin dementian ominaispiirteet sekä todennäköisen ja mahdollisen Parkinsonin taudin dementian diagnostiset kriteerit vuodelta 2007" 21:

Diagnoosi edellyttää Parkinsonin taudin diagnoosia ja aikaisintaan vuosi sen jälkeen kehittyvää dementiaa "Parkinsonin taudin dementian ominaispiirteet sekä todennäköisen ja mahdollisen Parkinsonin taudin dementian diagnostiset kriteerit vuodelta 2007" 21, "Emre M, Aarsland D, Brown R ym. Clinical diagnosti..." 13, "Suhonen J, Keränen T, Rinne J. Parkinsonin taudin ..." 59.

Tiedonkäsittelyn oireina ovat tarkkaavuuden, toiminnanohjauksen, visuospatiaalisten ja muistitoimintojen heikentyminen ja hidastuminen.

Käytösoireina ovat aloitekyvyn heikentyminen, persoonallisuuden muutos, näköharhat, harhaluulot ja liiallinen päiväaikainen väsymys

Syynä ovat aivojen kuorikerroksen Lewyn kappaleet, samanaikaiset Alzheimer-muutokset, eri välittäjäainejärjestelmien vauriot tai näiden prosessien yhdistelmä. Tiedonkäsittelyoireet ja näköharhat korreloivat kolinergisen järjestelmän heikentymiseen.

Otsa-ohimolohkorappeumat

Otsa-ohimolohkorappeumissa aivojen kuorikerroksen kudoskato (atrofia) painottuu otsalohkoihin ja ohimolohkojen etuosiin, mutta sairauden alkuvaiheessa atrofia voi vielä puuttua eli MK saattaa olla normaali.

Otsa-ohimolohkorappeumaan liittyy kaksi tyypillistä oirekuvaa:

otsalohkodementia

primaarinen etenevä afasia, joka jaotellaan edelleen etenevään sujumattomaan afasiaan, semanttiseen dementiaan ja logopeniseen etenevään afasiaan.

Otsalohkodementia

Otsalohkodementia alkaa yleensä 45-65 vuoden iässä, ja se on yleisempi miehillä. Noin kolmanneksella on positiivinen sukuhistoria.

Otsalohkodementia käsittää noin puolet otsa-ohimolohkorappeumista ja nämä arviolta 5 % kaikista etenevistä ja 10 % työikäisten muistisairauksista.

Kliinisiä ominaispiirteitä ovat

hiipivä alku ja vähittäinen eteneminen

oireiden alkaminen usein käyttäytymisen ja persoonallisuuden muutoksella (estottomuus, tahdittomuus, arvostelukyvyttömyys, apatia)

toiminnanohjauksen vaikeudet (suunnitelmallisuus, keskittymiskyky, tarkkaavuus)

sosiaalisten taitojen varhainen heikentyminen sekä sympatia- ja empatiakyvyn heikentyminen

stereotyyppinen toistava käyttäytyminen

päättely- ja ongelmanratkaisukyvyn heikkeneminen

puheen tuoton vaikeutuminen

sairaudentunnon heikentyminen

muistin ja spatiaalisten taitojen säilyminen alkuvaiheessa

niin sanottujen primitiiviheijasteiden tuleminen esille.

Laboratoriokokeissa ei ole tyypillisiä muutoksia.

EEG on yleensä normaali.

Primaariset etenevät afasiat

Primaariset etenevät afasiat alkavat yleensä nuorehkolla iällä (50-70 vuoden iässä, noin 75 % alle 65 vuoden iässä), paitsi logopeninen afasia, jota pidetään AT:n varianttina ja jonka alkamisikä on myöhäisempi.

Keskeisiä piirteitä ovat hiipivä alku ja hidas eteneminen.

Kielelliset vaikeudet ovat keskeisiä sairauden alkaessa ja oireiden edetessä. Tapahtumamuistin vaikeudet ja persoonallisuuden ja käyttäytymisen muutokset eivät ole tyypillisiä.

Etenevä sujumaton afasia

Etenevä sujumaton afasia alkaa nuoremmalla iällä kuin AT. Noin puolet tapauksista alkaa alle 65 vuoden iässä.

Kliinisiä ominaispiirteitä ovat

hiipivä alku ja vähittäinen eteneminen

työläs puheentuotto, fonologiset ja kielioppivirheet, lyhyet lauseet ja yksinkertainen lauserakenne

mahdolliset luku- ja kirjoittamisvaikeudet

yksinkertaisen puheen ymmärtämisen sujuminen arkikeskustelussa

muiden tiedonkäsittelyn alueiden säilyminen alkuvaiheessa.

Aivojen MK:ssa atrofiaa on yleensä vasemmalla otsalohkossa ja ohimolohkon etuosissa (Sylviuksen uurteen ympärillä).

Logopeninen etenevä afasia

Muistisairauksien lääkehoito

Hoidon aloitus

Kun AT-, PT-muistisairaus-, LKT-, AT + AVH-, AT + LKT- tai AT + PT-muistisairaus -diagnoosi on tehty, tulee aina harkita lääkehoidon aloittamista.

Varhaisen ja lievän AT:n ensisijaiseksi lääkkeeksi suositetaan jotakin kolmesta asetyylikoliiniesteraasin (AKE) estäjästä, mutta ellei AKE-hoito sovi (esim. vasta-aiheen vuoksi), hoito voidaan aloittaa myös memantiinilla.

Keskivaikean tai vaikean AT:n hoitoon suositellaan AKE:n estäjiä ja memantiinia.

PT-muistisairauden ja LKT-oireiden ensisijainen lääkitys on AKE:n estäjä. Rivastigmiini on ainoa muistisairauslääke, jonka virallisena käyttöaiheena on myös Parkinsonin taudin dementian hoito.

LKT ei ole minkään muistisairauslääkkeen virallinen käyttöaihe, joten peruskorvattavuus on mahdollinen vain potilailla, joilla on AT + LKT.

Aivoverenkiertosairauden muistisairaudessa (VCI) donepetsiili ja galantamiini kohentavat kognitiota ja myös rivastigmiini ja memantiini saattavat kohentaa sitä, mutta muistisairauslääkkeet eivät vaikuta yleisvaikutelmaan lievää tai keskivaikeaa VCI:ta sairastavilla. VCI tai VD ei ole minkään muistisairauslääkkeen virallinen käyttöaihe.

Galantamiinin teho AT-potilailla, joilla on samanaikainen aivoverenkiertosairaus (AT + AVH), on yhtä hyvä tai parempi kuin pelkässä AT:ssä.

Lääkehoidon tehon arviointi perustuu oireiden ja toimintakyvyn muutoksiin hoidon aikana, joten aloitusvaiheessa selvitetään tiedonkäsittely (CERAD tai MMSE) "Muistipotilaan arviointi ja arvioinnin työkalut" 24, omatoimisuus (esim. ADCS/ADL, bADL, IADL) "Muistipotilaan yleisvaikutelman arviointi" 35, käytösoireet ja tilan vaikeusaste (CDR ja GDS/FAST) "Muistisairauslääkkeiden käyttö" 36, "Muistisairauden käytösoireiden hoito" 37.

Asetyylikoliiniesteraasin estäjät

Memantiini

Ehdottomat vasta-aiheet

Todettu yliherkkyys valmisteelle

Sairas sinus -oireyhtymä, ellei potilaalla ole tahdistinta

Tuore mahahaava tai suolistoleikkaus (alle 6 kk sitten tapahtunut)

Todettu yliherkkyys valmisteelle

Käyttöä syytä välttää tai suurta varovaisuutta noudatettava

Lääkehoidon korvattavuus

Muistisairauslääkkeiden peruskorvattavuuden edellytykset ovat seuraavat:

Potilaalla on merkittävää toiminnallista haittaa aiheuttava AT, tai hänellä on idiopaattiseen Parkinsonin tautiin liittyvä lievä tai kohtalaisen vaikea dementia.

Hoidon on aloittanut (tai tarpeen on kirjallisesti arvioinut) neurologian, geriatrian tai psykogeriatrian erikoislääkäri tai kehitysvammaiselle kehitysvammalääketieteeseen perehtynyt lääkäri.

B-lausuntoon merkitään diagnostisten tutkimusten tulokset ja diagnoosin perusteet, CERAD- tai MMSE-testin tulos, omatoimisuuden kuvaus ja taudin omatoimisuudelle aiheuttama haitta sekä tilan vaikeusaste (CDR, GDS/FAST).

B-lausunto kannattaa laatia heti diagnoosin varmistuttua, vaikkei sillä hetkellä aloitettavan lääkehoidon peruskorvattavuus sitä vaatisikaan.

Hoidon käytännön toteutus ja seuranta

Lääkevaste ja sen kesto ovat yksilöllisiä ja erilaisia sen mukaan, millainen taudin vaikeusaste on hoidon aloitusvaiheessa.

Lääkityksen siedettävyys ja annoksen sopivuus tarkistetaan 2-3 kuukauden kuluttua lääkehoidon aloituksesta.

Hoitovastetta ei AT:ssä tällöin voida vielä arvioida.

PT-muistisairaudessa positiivinen vaste (esim. harhojen väheneminen) voidaan todeta jo aiemminkin.

Puolen vuoden hoidon jälkeen arvioidaan lääkityksen siedettävyys ja teho sekä erityisesti tilan mahdollinen vakiintuminen.
Ellei lääkkeestä näytä olevan hyötyä tai sen siedettävyys on huono, tulee vaihtaa toiseen lääkkeeseen.

Myöhemmin vastetta arvioidaan 6-12 kuukauden välein, ellei erityisiä ongelmia ilmaannu.
Seurantaa on tihennettävä, jos hoidossa on ongelmia (haittavaikutukset, nopeasti etenevä tiedonkäsittelyn tai omatoimisuuden heikkeneminen tai vaikeutuvat käytösoireet).

Lääkettä vaihdetaan, jos potilaan tila heikkenee nopeasti hoidosta huolimatta. Vaihdon yhteydessä lääkityksessä ei tarvitse pitää taukoa.

Lääkehoitovasteen arviointi

Lääkehoidon tehon arviointi perustuu tiedonkäsittelyn, omatoimisuuden ja käytösoireiden selvittämiseen.

Keskeistä on potilaan ja hänen läheisensä haastattelu, jolla selvitetään tilan muutokset.

Tiedonkäsittelyn arviointi:

PT-muistisairaudessa hoitovaste tulee esille vireystilan ja keskittymisen kohenemisena.

AT:n, VCI:n ja PT-muistisairauden lievässä vaiheessa voidaan hoitovasteen arvioinnissa käyttää myös tiedonkäsittelyä mittaavia testejä (CERAD, MMSE suomeksi "hoi50044d.pdf" 7 ja ruotsiksi "hoi50044c.pdf" 8, Trail Making A & B "hoi50044p.pdf" 16) ja kielellisen sujuvuuden testejä (CERAD:n kategoria ja foneeminen sujuvuus).

Omatoimisuus; ks. myös lisätietoaineisto "Toimintakyvyn arviointi" 1:

Lievää muistisairautta potevan omatoimisuus on kohtalainen ja positiivinen hoitovaste tulee esille aktiivisuuden lisääntymisenä ja tilan vakaantumisena. Omatoimisuus ei siis merkittävästi heikkene eikä uusia hankalia oireita ilmaannu.

Keskivaikeassa muistisairaudessa omatoimisuus on jo huomattavasti heikentynyt hoidon aloitusvaiheessa. Hoidon vaikutukset havaitaan siten esimerkiksi vireydessä, keskittymiskyvyssä, orientaatiossa ja toimintojen, kuten pukeutumisen tai puheen, sujuvuudessa.

Käytösoireet:
PT-muistisairaudessa AKE:n estäjät voivat vähentää hallusinaatioita, harhoja ja sekavuutta.

Aivoverenkiertosairauden muistisairauden (VCI) tutkimuksissa on sovellettu AT:n tutkimuksissa käytettyjä vasteen arvioinnin menetelmiä. Alzheimer-tutkimuksista omaksuttujen päätetapahtumien arviointiasteikkojen pätevyyttä ja kliinistä merkitystä VCI-tutkimuksissa on kuitenkin kritisoitu:

Alzheimer-tutkimuksissa hoitoryhmien ero perustuu useimmiten lumeryhmän nopeampaan heikkenemiseen.

VD:n tutkimuksissa lumeryhmä on vakaa ja tilastollinen merkitsevyys perustuu aktiiviryhmän kognition selvään kohentumiseen.

Muistisairauslääkkeen käytön lopetus

Epäselvissä tilanteissa voidaan kokeilla enintään 3 viikon lääkitystaukoa, koska tilan mahdollinen heikkeneminen tulee jo tässä ajassa esiin.

Pitkäaikaishoitoon joutuminen sinänsä ei ole peruste muistisairauslääkkeen käytön lopetukselle.

Osalla potilaista muistisairauslääkityksen äkillinen lopettaminen voi johtaa oireiden nopeaan pahenemiseen ja vaikeiden käytösoireiden ilmaantumiseen.
Tällöin lääkehoito aloitetaan uudelleen.

Muistisairauslääkkeet

Asetyylikoliiniesteraasin estäjät

Käytössä on kolme AKE:n estäjää, jotka tehostavat kolinergisen järjestelmän toimintaa: donepetsiili, galantamiini ja rivastigmiini.

AKE:n estäjien virallinen käyttöaihe on nykyisin lievä tai keskivaikea AT ja rivastigmiinin myös lievän ja kohtalaisen vaikean dementian oireenmukainen hoito idiopaattista Parkinsonin tautia sairastavilla.

Aivoverenkiertosairauden muistisairaus tai VCI ei ole minkään tutkitun lääkeaineen virallinen käyttöaihe Euroopassa (EMA) tai Yhdysvalloissa (FDA).

AKE:n estäjiä ei tulisi käyttää epäselvissä muistioireissa tai lievässä kognitiivisessa heikentymisessä.

AKE:n estäjien tavallisimmat vasta-aiheet on koottu taulukkoon "Muistisairauslääkityksen vasta-aiheita..." 15 ja interaktiot lisätietoaineistoon "Muistisairauslääkkeiden interaktiot" 39.

Haittavaikutus

Donepetsiili

Rivastigmiini 9,5 mg/vrk (laastari)¹

Galantamiini 16-24 mg

¹Vertailututkimuksessa "Isaac MG, Quinn R, Tabet N. Vitamin E for Alzheime..." 22 (rivastigmiini 9,5 mg vs. 13,3 mg) isompi annos aiheutti jonkin verran enemmän haittavaikutuksia, lähinnä pahoinvointia, oksentelua ja heitehuimausta.
5 mg 10 mg

Donepetsiili

Donepetsiili on ei-kilpaileva, reversiibeli AKE:n estäjä, jonka aloitusannos on 5 mg kerran vuorokaudessa.

Annosta voidaan suurentaa kuukauden kuluttua määrään 10 mg kerran vuorokaudessa.

Iäkkäillä annosta kannattaa haittavaikutusten välttämiseksi suurentaa hitaammin.

Valmisteyhteenvedossa sanotaan, että lääke otetaan illalla ennen nukkumaan menoa. Käytännön kliininen kokemus on kuitenkin osoittanut, että lääke kannattaa ottaa aamulla tai aamupäivällä, jolloin muun muassa yöunen häiriytymisen vaara on pienempi.

Donepetsiili on hyvin siedetty, mutta yhteisvaikutukset muiden lääkeaineiden kanssa on otettava huomioon "Muistisairauslääkkeiden interaktiot" 39.

Galantamiini

Galantamiini on ei-kilpaileva, reversiibeli AKE:n estäjä, jolla on myös nikotiinireseptoria moduloiva vaikutus. Sen aloitusannos on 8 mg kerran vuorokaudessa.

Annosta suurennetaan kuukauden kuluttua määrään 16 mg kerran vuorokaudessa, joka on pienin tehokas annos, ja edelleen kuukauden kuluttua määrään 24 mg kerran vuorokaudessa.

Antiglutamaattilääkitys

Alzheimerin taudin lääkehoito

AT:n ensisijaiseksi lääkkeeksi suositetaan jotakin kolmesta AKE:n estäjästä tai memantiinia.

AKE:n estäjät ovat ensisijaisia lääkkeitä varhaisen ja lievän AT:n hoidossa, mutta jos AKE:n estäjä ei sovi (esim. vasta-aihe), hoito voidaan aloittaa memantiinilla.

AKE:n estäjiä tai memantiinia voidaan käyttää keskivaikean tai vaikean AT:n lääkehoidossa.

Keskivaikeassa tai pitkälle edenneessä AT:ssä memantiinin lisäämisestä AKE:n estäjän oheen saattaa olla hyötyä.

Vaskulaarisen kognitiivisen heikentymän lääkehoito

VCI:n oireenmukaiset lääketutkimukset ovat kohdistuneet VD-potilasryhmään, jonka diagnostisina kriteereinä on käytetty NINDS-AIREN-ohjeistoa. Ryhmässä on niin suurten kuin pienten suonten tautia sairastavia ja potilaita, joilla on kognitiivisesti kriittisen alueen infarkti.

VCI:n hoidossa tutkittuja lääkeaineita ovat AKE:n estäjät (donepetsiili, galantamini, rivastigmiini) ja memantiini.

VCI tai VD ei ole minkään tutkitun lääkeaineen virallinen käyttöaihe Euroopassa (EMA) eikä Yhdysvalloissa (FDA).

Muistipotilaan vaskulaaristen vaaratekijöiden hoito on tärkeätä.

Alzheimerin taudin ja samanaikaisen aivoverenkiertosairauden lääkehoito

Galantamiini näyttää

Donepetsiilin, rivastigmiinin ja memantiinin osalta ei ole tehty vastaavia laajoja lumekontrolloituja kaksoissokkotutkimuksia.

Parkinsonin taudin muistisairauden ja Lewyn kappale -taudin lääkehoito

Otsa-ohimolohkorappeumat

AKE:n estäjien tai memantiinin hyödystä ei ole näyttöä eikä niitä tule käyttää otsa-ohimolohkorappeuman hoidossa.

Muut muistisairauksissa tutkitut lääkevalmisteet ja ravintolisät

Käytösoireiden hoito

Käytösoireita esiintyy eri muistisairauksissa jossakin vaiheessa 90 %:lla potilaista.

Ne heikentävät elämänlaatua, lisäävät palvelujen tarvetta ja ovat tärkein pitkäaikaishoidon alkamisen syy.

Käytösoireiden säännöllinen kartoittaminen ja hoito ovat oleellinen osa potilaan seurantaa.

Käytösoireita pitää hoitaa, jos ne rasittavat potilasta tai heikentävät hänen omatoimisuuttaan tai sosiaalista vuorovaikutusta.

Hoito on aiheellista myös silloin, jos oireet aiheuttavat vaaratilanteita potilaalle itselleen tai muille.

Kipu

Muu epämukavuutta aiheuttava tekijä, esimerkiksi ummetus tai virtsaretentio

Turhautuminen

Infektio

Epäasianmukainen lääkitys

Päihteiden haittavaikutukset

Metabolinen häiriö: nestetasapainon häiriöt, maksan, munuaisten, keuhkojen tai kilpirauhasen toimintahäiriö, hypo- tai hyperglykemia

Epileptinen kohtaus

Sydän- ja verisuonisairaudet: sydämen vajaatoiminta, infarkti, vakavat rytmihäiriöt

Kasvaimet

Aivoverenkiertosairaudet: TIA, aivoinfarkti, aivoverenvuoto

Trauma: pään vamma, murtuma, subduraalihematooma

Omaisten tuki ja ohjaus

Hyvä perushoito (ravitsemus, nesteytys, kivun hoito ym.)

Laukaisevien tekijöiden eliminointi (esimerkiksi kipu, epäasianmukainen lääkitys)

Hoitavien henkilöiden kommunikaatiotaitojen parantaminen

Hoitojärjestelyt ja hoitotoimenpiteiden selvitys muistisairaiden tarpeisiin vastaamiseksi

Musiikkiterapia

Tunne-elämää tukevat ja kognitiivisesti suuntautuneet terapiat (muistelu- ja validaatioterapia)

Merkityksellisiä kokemuksia painottavat menetelmät (virikkeellisyys, aistiaktivaatio)

Käyttäytymisen ja vuorovaikutustapojen hallintaa tukevat menetelmät (behavioraaliset terapiat)

Liikunta

Muut luovat toiminnat, kuten musiikki, kuvataide, tanssi ja kädentaitojen harjoittaminen

Käytösoireiden lääkehoito

Käytösoireiden ensisijainen lääkehoito on muistisairauden asianmukainen lääkehoito.

Psyykenlääkkeitä tarvitaan usein tilapäisesti masennusoireiden ja vaikeimpien levottomuus- ja psykoosioireiden hoidossa, mutta moniin vaikeisiin oireisiin niistä ei ole apua.

Oireita, joihin psykoosilääkkeet eivät auta, ovat muun muassa kuljeskelu, tavaroiden keräily ja kätkeminen, tarkoitukseton pukeutuminen ja riisuutuminen, huutelu, esineiden syöminen, hyperseksuaalisuus ja itsensä vahingoittaminen (raapiminen, hakkaaminen).

Vastetta voi arvioida luotettavammin noin kuukauden kuluttua psyykelääkkeen käytön aloittamisesta.

Psyykenlääkkeiden osalta pyritään vain yhden valmisteen käyttöön.
Useiden vaikutukseltaan samankaltaisten lääkkeiden yhteiskäyttöä tulee välttää.

Muistipotilaan hoidon kokonaisuus

Ehyt hoitoketju turvaa hyvän hoidon

Aivojen terveyden edistäminen ja muistisairauksien ehkäisy ovat kaikkien tehtävä.

Muistipotilaan hoito pitää toteuttaa lähipalveluina siten, että lähtökohtana ovat potilaan tarpeet "Suhonen J, Alhainen K, Eloniemi-Sulkava U ym. Hyvä..." 33.

Työikäisten muistipotilaiden diagnostiikka tulee keskittää neurologian muistipoliklinikkaan.

Yhteistyössä toteutettu hoito säästää sekä potilaan että hoitavien yksiköiden kuormitusta ja kustannuksia hoidon laatua vaarantamatta.

Muistipotilaan hoitoketjun kannalta keskeiset asiat on koottu taulukkoon "Muistisairauksien hyvät hoitokäytännöt ..." 19.

Muistipoliklinikka ja muistitiimi

Muistipoliklinikka ja muistitiimi ovat hoitoketjun keskeisiä toimijoita.

Potilaan ja omaisten pitää voida ottaa suoraan yhteyttä paikalliseen muistipoliklinikkaan, jossa on muistisairauksien hoidon erityisosaamista ja kykyä kokonaisvaltaiseen tilannearvioon.

Muistipoliklinikan vastuualue on noin 20-30 000 henkeä.

Muistipotilaan tueksi rakennetun muistitiimin kokoonpano muuttuu sairauden edetessä ja hoivan ja palvelujen tarpeen muuttuessa.

Muistihoitaja on muistipoliklinikan lääkärin työpari.

Muistitiimi tarvitsee potilaan asuinalueella toimivan muistikoordinaattorin.

Myös muistikoordinaattorin työparina on lääkäri.

Muistikoordinaattori varmistaa avohoidon saumattomuuden ja ohjaa muistipotilasta ja omaisia arjen ongelmissa.

Muistisairauden taudinmääritys (diagnoosi)

Tavoitteena on muistisairauden varhainen diagnosointi.

Diagnoosin kertominen yleiskielen sanoin tekee tilanteen paremmin ymmärrettäväksi potilaalle ja hänen läheisilleen. Ensitieto on osa taudinmäärityksen jälkeistä hoitoa, samoin lääkityksen aloittaminen muistisairauteen ja mahdollisiin käytösoireisiin, muiden sairauksien hoito, ehkäisevät toimet ja tarvittavat lausunnot (lääkkeiden korvattavuus, etuisuudet, ajoterveys, edunvalvonta ym.).

Yksilöllinen hoito- ja kuntoutussuunnitelma

Muutosten ennakointi ja riskien hallinta auttavat selviytymään uusissa tilanteissa sairauden edetessä. Tulevaisuuden suunnittelussa on tärkeää mahdollisten poikkeamien havaitseminen taudinkuvassa, varautuminen kriisitilanteisiin, tukiverkoston järjestäminen perheelle ja potilaan oman tahdon kuuleminen.

Mahdollisuuksia jatkaa kotona asumista voidaan tukea monin eri keinoin (taulukko "Esimerkkejä toimenpiteistä, jotka tukevat kotona selviytymistä..." 21). Näitä ovat

kuntouttavat, selviytymistä ja omatoimisuutta tukevat toimenpiteet

asianmukainen lääketieteellinen hoito

oikea-aikaiset tukitoimet ja -palvelut sekä turvallisuutta lisäävät ratkaisut

omaishoitajien ja potilaiden perheiden tukeminen.

Moniulotteiset interventiot (perheiden parissa työskentelevät muistikoordinaattorit, perheiden neuvonta- ja tukipalvelut, omaishoitajien voinnin parantaminen) saattavat siirtää muistipotilaan pitkäaikaishoidon alkamista "Muistikoordinaattoritoiminta (care management) saattaa lykätä pitkäaikaishoidon alkua." C sekä parantaa muistipotilaiden ja heidän omaistensa elämänlaatua "Laakkonen ML, Kautiainen H, Hölttä E ym. Effects o..." 81.

Yksilölliset kuntoutustoimet toteutetaan laaja-alaisesti ja moniammatillisesti yhdessä lääkärin, muistihoitajan, muistikoordinaattorin, kotihoidon ja muiden erityistyöntekijöiden, kuten sosiaalityöntekijän, fysio-, toiminta-, puhe- ja ravitsemusterapeutin, kanssa.

Ajoterveys

Lievä dementia (CDR 1) edellyttää yleensä lääkärin säännöllistä 6-12 kuukauden välein tekemää arviota.

Ajoterveyden arvioinnissa käytetään kognitiivisia testejä (kellotaulu, MMSE, CERAD, MoCa (Montreal Cognitive Assesment), TMT (Trail Making Test) A), toimintakyvyn arviointia (IADL, ADL), neuropsykologista tutkimusta, potilaan ja hänen omaisensa haastattelua sekä tarvittaessa terveysperusteista ajokyvyn arviointia

Muistipotilas voidaan määrätä myös ajokokeeseen lisäselvityksen saamiseksi.

Valtakirjat, edunvalvontavaltuutus, testamentti ja hoitotahto

Valtakirjat, edunvalvontavaltuutus ja testamentti kannattaa tehdä ajoissa, kun potilas on vielä oikeustoimikelpoinen. Ne turvaavat potilaan edun mukaisen taloudellisten asioiden hoidon.

Hoitotahdon laatiminen riittävän ajoissa - jo sairauden lievässä vaiheessa - varmistaa, että hoidossa noudatetaan potilaan omia elämänarvoja ja että mahdolliset hoitoratkaisut perustuvat hänen omaan tahtoonsa.

Hoitotahdon laatiminen edistää muistisairaan itsemääräämisoikeutta

Hoitohenkilökunta on velvollinen noudattamaan hoitotahtoa.

Muistiliiton ja THL:n sivuilta on saatavissa hoitotahtolomake (www "http://www.muistiliitto.fi" 13 ja "http://www.thl.fi" 16), mutta sen voi tehdä myös vapaamuotoisesti.

Muistipotilaan pitkäaikaishoito

Muistipotilaiden pitkäaikaishoidossa tarvitaan erityisosaamista (ks. lisätietoaineisto "Hyvä ympärivuorokautinen hoito" 5):

Hyvän hoidon perustana on monipuolinen muistipotilaan tarpeiden ja voimavarojen arviointi, niin sanottu tarvelähtöinen arvio.

Potilaan ja hänen läheistensä kuuleminen ja elämänhistorian huomioiminen ovat yksilöllisen hoidon edellytyksiä.

Hoidon tulee olla toimintakykyä ja kuntoutumista edistävää.

Muistisairaan kohtaamisessa tulee säilyttää potilaan omanarvontunto ja kunnioittaa hänen autonomiaansa sairauden vaiheesta huolimatta.

Hyvän hoidon turvaaminen edellyttää riittävää määrää osaavaa henkilökuntaa.

Elämän loppuvaiheen hyvä hoito

Tavallisimmat muistisairaudet ovat eteneviä aivosairauksia, joihin ei toistaiseksi ole parantavaa hoitoa.

Potilaan ja hänen läheistensä kanssa on keskusteltava ajoissa loppuvaiheen hoidosta.

Hoidon jatkuvuuteen on kiinnitettävä erityistä huomiota silloin, kun hoitopaikkojen vaihdot ovat välttämättömiä elämän loppuvaiheessa.

Tavoitteena voidaan pitää hyvää, inhimillistä hoitoa tutussa yksikössä elämän loppuun saakka

Potilaalla on oikeus hyvään, oireenmukaiseen hoitoon ja arvokkaaseen kuolemaan hänen hoitotahtoaan kunnioittaen (Laki potilaan asemasta ja oikeuksista 785/1992 (www "http://www.finlex.fi" 18) ja "Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, Suomen Akatemia..." 87).

Ohjeita muistipotilaille ja heidän läheisilleen

Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin, Societas Gerontologica Fennican, Suomen Geriatrit -yhdistyksen, Suomen Neurologisen Yhdistyksen, Suomen Psykogeriatrisen Yhdistyksen ja Suomen Yleislääketieteen yhdistyksen asettama työryhmä

Muistisairaudet-suosituksen historiatiedot "Muistisairaudet, Käypä hoito -suosituksen historiatiedot" 45

Puheenjohtaja:

Juha Rinne, professori, neurologian dosentti ja erikoislääkäri; TYKS, PET-keskus ja neurotoimialue, Turku

Kokoava kirjoittaja:

Ari Rosenvall, yleislääketieteen erikoislääkäri, vastaava lääkäri; Mehiläinen Ympyrätalo, Helsinki

Jäsenet:

Timo Erkinjuntti, neurologian professori, neurologian ja yleislääketieteen erikoislääkäri; Helsingin yliopiston neurotieteen osasto ja HYKS:n neurologian klinikka

Hannu Koponen, vanhuspsykiatrian professori, ylilääkäri; Helsingin yliopisto ja HYKS, psykiatria

Minna Löppönen, LT, geriatrian ylilääkäri, yleislääketieteen ja geriatrian erikoislääkäri; Kaarinan kaupunki, terveyspalvelut

Minna Raivio, LT, dosentti, geriatrian erikoislääkäri; Helsingin yliopisto, Dr. Geri Oy / Terveystalo Oy

Timo Strandberg, professori, sisätautien ja geriatrian erikoislääkäri; Helsingin yliopisto ja HYKS, Oulun yliopisto, Elinikäisen terveyden tutkimuksen yksikkö

Ritva Vanninen, professori, ylilääkäri; Itä-Suomen yliopisto, neuroradiologian oppiaine ja KYS, radiologia

Risto Vataja, LL (väit.), linjajohtaja, neurologian ja psykiatrian erikoislääkäri; HUS, psykiatria

Arja Tuunainen, LT, biologisen psykiatrian dosentti, kliinisen neurofysiologian ja psykiatrian erikoislääkäri; Käypä hoito -vastuutoimittaja

Asiantuntijat:

Sirpa Hartikainen, geriatrisen lääkehoidon professori; Itä-Suomen yliopiston farmasian laitos

Marja Hietanen, PsT, dosentti, johtava neuropsykologi; HYKS Neuropsykologia, Pää- ja kaulakeskus

Tuomo Hänninen, FT, neuropsykologian dosentti, psykologi; KYS Neurokeskus

Miia Kivipelto, professori, neurologian erikoislääkäri; Karolinska Institutet

Susanna Melkas, LT, neurologian erikoislääkäri; HUS Lohjan sairaala

Mikael Ojala, LKT, ylilääkäri, neurologian erikoislääkäri; Merimieseläkekassa

Kaisu Pitkälä, yleislääketieteen ja perusterveydenhuollon professori, yleislääketieteen, geriatrian ja sisätautien erikoislääkäri; Helsingin yliopisto, yleislääketieteen ja perusterveydenhuollon osasto; HUS, Perusterveydenhuollon yksikkö

Päivi Voutilainen, TtT, dosentti, johtaja; Sosiaali- ja terveysministeriön sosiaali- ja terveyspalveluosasto

Sidonnaisuudet

Timo Erkinjuntti: Lisenssitulo tai tekijänpalkkio (Kustannus Oy Duodecim)

Hannu Koponen: Asiantuntijapalkkio (Lundbeck, Servier, Takeda), Luentopalkkio (Lundbeck, Medivir, Professio, Pfizer, AstraZeneca, Mediuutiset), Lisenssitulo tai tekijänpalkkio (Kustannus Oy Duodecim)

Minna Löppönen: Asiantuntijapalkkio (Novartis), Luentopalkkio (Duodecim seura, Helsingin kaupunki, OrionPharma, Suomen Geriatrit), Osakeomistus (Ocuspecto oy)

Minna Raivio: Luentopalkkio (Farmasian oppimiskeskus), Lisenssitulo tai tekijänpalkkio (Lääkärin Käsikirja, Duodecim)

Juha Rinne: Apuraha (Sigrid Juseliuksen säätiö, VSSHP:n ERVA-rahoitus, Yrjö Jahnssonin säätiö), Asiantuntijapalkkio (BioTie Oy, Boehringer-Ingelheim, Clinical Research Services Turku (CRST) Oy, IONIS Ltd), Johtokunnan tms jäsenyys (Suomen Parkinson-liiton liittohallitus), Luentopalkkio (MAP Medical Oy, Nutricia Oy, Orion Pharma Oy), Korvaukset koulutus- ja kongressikuluista (Teva Finland Oy),Lisenssitulo tai tekijänpalkkio (Kustannus Oy Duodecim)

Ari Rosenvall: Johtokunnan tms jäsenyys (Helsingin Alzheimer-yhdistyksen hallituksen jäsen -2015, Suomen Alzheimer-tutkimusseuran hallituksen jäsen ja tieteellinen sihteeri), Luentopalkkio (Nutricia, Orion), Lisenssitulo tai tekijänpalkkio (Duodecim)

Timo Strandberg: Sydänliiton Sydänmerkkiryhmän jäsen. IMI rahoitus liikunta- ja ravitsemusprojektiin (SPRINTT). Erilaista yhteistyötä valtimosairauslääkkeitä valmistavien yritysten kanssa.

Arja Tuunainen: Ei sidonnaisuuksia

Ritva Vanninen: Apuraha (Suomen Radiologiyhdistys, Suomen Syöpäjärjestöt, Valtion tutkimusrahoitus), Asiantuntijapalkkio (Ammatinharjoittaja Suomen Terveystalo, Karolinska Institutet), Luentopalkkio (Genzyme)

Risto Vataja: Työsuhde (Vakuutusoikeus, asiantuntijajäsen, vakituinen työsuhde), Luentopalkkio (Lundbeck, Orion, Professio, Ratiopharm)

Kirjallisuusviite

Muistisairaudet. Käypä hoito -suositus. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin, Societas Gerontologica Fennican, Suomen Geriatrit -yhdistyksen, Suomen Neurologisen Yhdistyksen, Suomen Psykogeriatrisen Yhdistyksen ja Suomen Yleislääketieteen yhdistyksen asettama työryhmä. Helsinki: Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, 2017 (viitattu pp.kk.vvvv). Saatavilla internetissä: www.kaypahoito.fi

Tarkemmat viittausohjeet: "http://www.kaypahoito.fi/web/kh/viittaaminen" 21

Vastuun rajaus

Käypä hoito -suositukset ja Vältä viisaasti -suositukset ovat asiantuntijoiden laatimia yhteenvetoja yksittäisten sairauksien diagnostiikan ja hoidon vaikuttavuudesta. Ne eivät korvaa lääkärin tai muun terveydenhuollon ammattilaisen omaa arviota yksittäisen potilaan parhaasta mahdollisesta diagnostiikasta, hoidosta ja kuntoutuksesta hoitopäätöksiä tehtäessä.

Tiedonhakukäytäntö

Systemaattinen kirjallisuushaku on hoitosuosituksen perusta. Lue lisää artikkelista khk00007

Kirjallisuutta

1. Muistisairaudet. Erkinjuntti T, Remes A, Rinne J, Soininen H (toim.) Kustannus Oy Duodecim, Helsinki 2015:35-42

2. Viramo P, Sulkava R. Muistihäiriöiden ja dementian epidemiologia. Kirjassa Dementia. Erkinjuntti T, Rinne J, Alhainen K, Soininen H (toim.) Duodecim 2006

3. Noro A, Finne-Soveri H, Björkgren M ym. Quality and productivity in institutional care for elderly residents - benchmarking with the RAI. 1st ed. Helsinki: National Research and Development Centre for Wellfare and Health (STAKES); 2005

4. Muistihäiriöt ja dementia. Alhainen K, Erkinjuntti T, Rinne J, Soininen H. Kustannus Oy Duodecim. 3. uudistettu painos 2010

5. Suhonen J, Alhainen K, Eloniemi-Sulkava U ym. Hyvät hoitokäytännöt etenevien muistisairauksien kaikissa vaiheissa. Suom Lääkäril 2008;63:9-22

6. Suomen muistitutkimusyksiköiden asiantuntijaryhmä. Muistihäiriöt ja dementia. Suom Lääkäril 1996;29:2949-57

7. Soininen H. Muistihäiriöpotilaan neurologisten löydösten diagnostiset vihjeet. Suom Lääkäril 2009;47:4049-53

8. Pulliainen V, Kuikka P, Salo J, Viramo P, Erkinjuntti T. Omaisen haastattelu tärkeä muistihäiriöpotilaan tutkimuksessa. Suom Lääkäril 2001;5:527-35

9. Pulliainen V, Hänninen T, Kuikka P, Erkinjuntti T. Ikääntyvien aivojen terveys ja sairaus tietoyhteiskunnassa. Suom Lääkäril 2006;61:2961-6

10. Kuikka P, Pulliainen V, Salo J, Erkinjuntti T. Muistihäiriösairauksien alkuvaiheessa tarvitaan toiminnanohjauksen osa-alueiden tuntemusta. Suom Lääkäril 2007;44:4097-102

11. Hokkanen L, Hänninen T, Pulliainen V ym. Dementian diagnosoinnista etenevän muistihäiriön varhaiseen tunnistamiseen - neuropsykologinen näkökulma. Suom Lääkäril 2002;57:4575-82

12. Poutiainen E, Hokkanen L, Pulliainen V ym. Neuropsykologinen tutkimus dementiaa ennakoivan kognitiivisen heikentymisen arvioinnissa. Psykologia 2003;38:216-29

13. Sotaniemi M, PirttiläT, Remes A ym. CERAD-tehtäväsarja iäkkäiden muistihäiriöpotilaiden tutkimusmenetelmänä. Psykologia 2005;40:156-63

14. Pulliainen V, Hänninen T, Hokkanen L ym. Muistihäiriöiden seulonta - suomalaiset normit CERAD-tehtäväsarjalle. Suom Lääkäril 2007;62:1235-41

15. Suomen muistitutkimusyksiköiden asiantuntijatyöryhmä. Muistihäiriö- ja dementiapotilaan toimintakyvyn ja sairauden vaikeusasteen arviointi. Suom Lääkäril 2000:21:2299-304

16. Suhonen J, Keränen T, Rinne J. Parkinsonin taudin dementia. Suom Lääkäril 2008;63:843-7

17. Matsunaga S, Kishi T, Iwata N (a). Combination therapy with cholinesterase inhibitors and memantine for Alzheimer's disease: A systematic review and meta-analyses. Int J Neuropsychopharmacol 2015; 1-11

18. Leinonen E, Alanen HM. Antikolinergiset lääkehaitat ovat varsin tavallisia vanhuksilla. Suom Lääkäril 2009;48:4164-6

19. Alhainen K. Alzheimer-lääkkeiden vaikutusmekanismit. Duodecim 2003;119:1959-66

20. Keränen T. Alzheimerin taudin lääkkeiden farmakologiaa. Suom Lääkäril 2005;15:1683-4

21. Juva K, Erkinjuntti T, Hietanen M ym. Alzheimerin tauti ja edunvalvonta. Suom Lääkäril 2005;60:4645-9

22. Pirttilä T, Juva K, Hietanen M ym. Alzheimerin tauti ja oikeudellinen toimintakyky. Suom Lääkäril 2005;60:4517-21

23. Saarenheimo M. Exploring the borderlines of family caregiving in Finland. Kirjassa: Family Caregiving for Older Disabled People: Relational and Institutional Issues. Paoletti (toim.) New York: Nova Science Publishers, 2007

24. Antikainen R, Konttila T, Virolainen J, Strandberg T. Vaikeasti dementoituneen vanhuksen elämän loppuvaiheen hoito. Suomen Lääkäril 2013;68:909-915

25. Vanttaja K, Seinelä L, Valvanne J. Elämän loppuvaiheen sairaalasiirrot ja hoidon suunnittelu tehostetussa palveluasumisessa Tampereella 2011.Gerontologia 2015; 2: 61-74

26. Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, Suomen Akatemia. Konsensuslausuma: Vanhuuskuolema. Duodecim 2014; 130:115-123

27. Agid Y, Dubois B, Anand R, Gharabawi G. Efficacy and tolerability of rivastigmine in patients with dementia of the Alzheimer type. Curr Ther Res Clin Exp 1998;59:837-45

28. Aguilar M, Roman G, Black S ym. Efficacy and safety of donepezil in vascular dementia: results from the largest double-blind trial in vascular dementia. Proceedings of the 10th International Conference on Alzheimer's Disease and Related Disoirders, Madrid, Spain July 15-20 2006; P4-429

29. Auchus AP, Brashear HR, Salloway S, ym. Results of a trial of galantamine in subjects with vascular dementia confirmed by central MRI reading. Proceedings of the 56th Annual Meeting of the American Academy of Neurology (AAN), San Francisco, CA, USA April 24 - MAy 1 2004; LBS009

30. Corey-Bloom J, Anand R, Veach J. A randomised trial evaluating the efficacy and safety of ENA 713 (rivastigmine tartrate), a new acetylcholinesterase inhibitor, in patients with mild to moderately severe Alzheimer's disease. Int J Geriatr Psychopharmacol 1998;1:55-65

31. Dubois B, Tolosa E, Kulisevsky J ym. Efficacy and safety of donepezil in the treatment of Parkinson's disease patients with dementia. Alzheimer's and Parkinson's Disease Congress, Salzburg

32. Ernst E, Pittler M. Ginkgo biloba for dementia. A systematic review of double-blind, placebo-controlled trials. Clin Drug Invest 1999;17:301-8

33. European Medicines Agency. CHMP assessment report on conventional antipsychotics. EMEA/CHMP/590557/2008. Internet-linkki: http://www.ema.europa.eu/pdfs/human/opiniongen/Conventional_ %20Antipsychotics_Article5.3-Appendix1-CHMPAR.pdf

34. Lopez-Pousa S. Pilot, multicenter, randomized, doubleblind, controlled, parallel efficacy and safety study of rivastigmine vs placebo in the treatment of cognitive and non-cognitive symptoms in patients with moderate-tosevere Alzheimer's disease. IFPMA Register 2005

35. Mattsson N, Lönneborg A, Boccardi M ym. Clinical validity of cerebrospinal fluid Aβ42, tau, and phospho-tau as biomarkers for Alzheimer's disease in the context of a structured 5-phase development framework. Neurobiol Aging, 2016, painossa

36. Novartis. A 24-week prospective, randomized, multicenter, double-blind, placebo-controlled, paralell-grup, comparison of the efficacy, tolerability and safety of 3-12 mg/day of rivastigmine capsules in patients with probable vascular dementia. 2006

37. O'Brien J, Jackson JW, Grodstein F ym. Postmenopausal hormone therapy is not associated with risk of all-cause dementia and Alzheimer's disease. Epidemiol Rev 2014;36:83-103

# data[].attributes.attachment_link.description
Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin, Societas Gerontologica Fennican, Suomen Geriatrit -yhdistyksen, Suomen Neurologisen Yhdistyksen, Suomen Psykogeriatrisen Yhdistyksen ja Suomen Yleislääketieteen Yhdistyksen asettama työryhmä Opi ja ota käyttöön Koosteet Muut suositukset Miten viitata Käypä hoito -suositukseen? "K1" 1 Tämän suosituksen alkuperäinen versio on julkaistu vuonna 2006 nimellä Alzheimerin taudin diagnostiikka ja lääkehoito.

# data[].attributes.attachment_link.readable_text
Lähetteessä edellytettävät tiedot

Lähetteessä tulee olla tieto näöntarkkuudesta ja muista leikkaushoidon perusteista sekä tiedot potilaan yleissairauksista ja lääkityksistä.

On varmistettava, että potilaan näkövaikeudet eivät johdu puuttuvista tai sopimattomista silmälaseista tai muusta silmäsairaudesta kuin kaihesta.

Kiireettömän leikkaushoidon perusteet erikoissairaanhoidossa

Hoidon perusteena on harmaakaihesta johtuva näköhaitta, joka estää esim. ajokortin saamisen tai häiritsee lukemista. Leikkaushoidon aiheellisuus perustuu aina yksilölliseen arvioon ja potilas itse haluaa leikkaukseen.

Kiireettömän leikkaushoidon edellytykset

Kaihileikkaus on aiheellinen, jos kaihi haittaa potilaan jokapäiväistä elämää.

Näöntarkkuus paremmassa silmässä on kaihin vuoksi 0,5 tai huonompi parhaalla lasikorjauksella (Snellenin taululla tutkittuna).

Jos paremman silmän näöntarkkuus on parempi kuin 0,5, huonomman silmän leikkauskriteerinä on kaihin vuoksi heikentynyt näöntarkkuus 0,3 tai huonompi (paras lasikorjaus).

Edellä mainituista näöntarkkuusrajoista voidaan kuitenkin poiketa ja potilas voi täyttää leikkauskriteerit, jos jokin seuraavista syistä täyttyy:

Mykiön takakapselikaihi vaikeuttaa merkittävästi selviytymistä päivittäisistä toimista esimerkiksi liikenteessä.

Ensimmäisen silmän leikkauksen jälkeen on syntynyt potilasta haittaava silmien yli 2 D:n eritaittoisuus (anisometropia).

Kaihi hankaloittaa potilaan muun silmäsairauden (esim. diabeettinen retinopatia tai glaukooma) seurantaa.

Kaihileikkauksen odotettavissa olevat hyödyt ja mahdolliset komplikaatiot on huolellisesti käyty läpi potilaan kanssa.

Kaihileikkaus on kuitenkin vasta-aiheinen, jos

potilas ei halua leikkaukseen

silmälasit tai apuvälineet täyttävät potilaan tarpeet

leikkaus ei paranna näköä

potilaan elämänlaatu ei ole huonontunut

leikkausta ei voida järjestää turvallisesti systeemisairauden tai muun silmäsairauden takia.

Työryhmä (Suomen silmäylilääkärit)

Pirjo Aisala, Rovaniemi, Merja Hurskainen, Kajaani, Kai Kaarniranta, KYS, Sirpa Kaipiainen, Joensuu, Sanna Leinonen, Hämeenlinna, Jukka Moilanen, HUS, Eeva Orhanen, Seinäjoki, Pasi Pehkonen, Pori, Kati Ranta, Mikkeli, Ville Saarela, OYS, Niko Setälä, Jyväskylä, Raimo Tuuminen, Kotka, Hannu Uusitalo, Tampereen yliopisto, Hanna Vaahtoranta-Lehtonen, TYKS, Juha Välimäki, Lahti

# data[].attributes.attachment_link.description
Lähetteessä tulee olla tieto näöntarkkuudesta ja muista leikkaushoidon perusteista sekä tiedot potilaan yleissairauksista ja lääkityksistä. On varmistettava, että potilaan näkövaikeudet eivät johdu puuttuvista tai sopimattomista silmälaseista tai muusta silmäsairaudesta kuin kaihesta. Hoidon perusteena on harmaakaihesta johtuva näköhaitta, joka estää esim. ajokortin saamisen tai häiritsee lukemista.

# data[].attributes.body
ICF-kuvauslomake

# data[].attributes.attachment_link.readable_text
Ravinnolla on huomattava vaikutus ikääntyneiden terveyteen ja toimintakykyyn. Hyvä ravitsemustila ehkäisee sairauksia, nopeuttaa sairauksista toipumista, edesauttaa kotona asumista sekä parantaa vireyttä ja elämänlaatua.

Tahaton painonlasku on hälyttävää. Sitä on tärkeää ehkäistä ja siihen tulee puuttua viipymättä, sillä se lisää vajaaravitsemuksen riskiä. Riittävästä energian ja ravintoaineiden saannista, erityisesti proteiinin, pehmeän rasvan, kuidun, C- ja D-vitamiinien ja nesteen saannista on tärkeää huolehtia.

Olennaista on huolehtia myös siitä, että ikääntyneille tarjottava ruoka on maukasta ja ravitsevaa ja että syömiseen on riittävästi aikaa. Ruokailutilanteiden tulisi olla ruokahalua herättäviä, mielihyvää tuottavia ja virkistäviä päivän kohokohtia.

Tämä ohje on tarkoitettu yli 65-vuotiaille henkilöille ja heidän omaisilleen sekä kaikille ikääntyneiden parissa työskenteleville.

Ikääntymisen vaikutus ravitsemukseen

Terveille ikääntyneille voidaan soveltaa samoja ravitsemusta koskevia suosituksia kuin muillekin aikuisille. Vanhentuminen ja erilaiset sairaudet aiheuttavat erityistarpeita, jotka on huomioitava tarjottavassa ruoassa.

Ruokahalu voi heikentyä ikääntymisen myötä. Esimerkiksi alakuloisuus, muistisairaudet, syöpätaudit, murtumien ja leikkausten jälkitilat sekä runsas lääkitys voivat huonontaa ruokahalua. Muistin heiketessä syöminen voi unohtua välillä kokonaan.

Hampaiden ja suun ongelmat voivat vähentää syljeneritystä, vaikeuttaa ruoan puremista ja nielemistä, aiheuttaa kipua, haju- ja makuaistin muutoksia sekä pahoinvointia ja vaikuttaa sitä kautta ruokahaluun.

Pienestä ruokamäärästä on vaikea saada riittävästi energiaa, proteiineja ja muita ravintoaineita. Tämän seurauksena ikääntynyt laihtuu tahattomasti, mikä voi johtaa nopeasti vajaaravitsemukseen.

Ikääntyminen on yksilöllistä. 80-vuotias voi olla vireä ja itsenäisesti ruokataloutensa hoitava, kun taas 65-vuotias voi olla vaikeasti sairas ja syötettävä.

Vajaaravitsemuksen haitat

Huonolla ravitsemustilalla on monia kielteisiä seurauksia. Varsinkin liian niukka proteiinin, pehmeän rasvan ja D-vitamiinin saanti voi aiheuttaa lihaskatoa, joka heikentää liikunta- ja toimintakykyä sekä kehon hallintaa. Sen seurauksena kaatumis- ja murtumavaara kasvaa. Myös alttius infektiosairauksille lisääntyy.

Hoitamattomat ravitsemusongelmat johtavat pitkittyessään helposti noidankehään, jossa laihtuminen, toimintakyvyn heikkeneminen ja infektiokierre seuraavat toistaan. Tämän seurauksena sairauksista toipuminen hidastuu tai estyy, hoitojaksot pitenevät, hoitojen teho huononee ja hoitokustannukset lisääntyvät.

Vajaaravitsemuksen vaaran tunnistaminen

Vajaaravitsemuksen vaara on erityisen suuri silloin, kun ikääntyneen asumisessa ja hoidossa tapahtuu muutoksia, kuten sairaalasta kotiutumisen yhteydessä.

Muutaman kilon laihtumista on ikääntyneen itsensä ja muidenkin vaikea havaita. Sen vuoksi ikääntynyt tulisi punnita vähintään kerran kuukaudessa.

Keskeisiä merkkejä vajaaravitsemuksen vaarasta ovat seuraavat:

Painoindeksi on alle 24 kg/m² (painoindeksilaskuri).

Paino on laskenut tahattomasti.

Ikääntynyt syö erittäin niukasti.

Ikääntynyt pystyy syömään pelkästään soseutettua tai nestemäistä ruokaa.

Ikääntyneellä on toistuvia infektioita tai painehaavoja.

Ikääntynyt odottaa leikkaukseen menoa tai on toipumassa sairaudesta.

Vajaaravitsemuksen vaaran tunnistamiseen voidaan käyttää Mini Nutritional Assessment (MNA) -menetelmää sekä Nutritional Risk Screening (NRS) 2002 -menetelmää . Näistä ensimmäinen on kehitetty erityisesti ikääntyneille, jälkimmäinen erityisesti sairaalapotilaille.

Vajaaravitsemuksen ehkäisy ja hoito

Hyvän ravitsemushoidon avulla voidaan hidastaa ikääntyneen laihtumista, ehkäistä sarkopeniaa (lihaskatoa) ja gerasteniaa (ikääntymiseen liittyvää raihnaistumista) sekä kohentaa hänen toimintakykyään. Jos vajaaravitsemuksen vaara on ilmeinen, on tärkeää varmistaa sekä energian että proteiinin riittävä saanti. Proteiinipitoista ruokaa tulee olla tarjolla joka aterialla, välipalat mukaan lukien. Energian saantia tehostetaan ensisijaisesti pehmeän rasvan lähteillä, kuten kasviöljyillä ja juoksevilla margariineilla sekä suositeltavilla leipärasvoilla.

Erityisen tärkeää on tunnistaa ne ikääntyneet, jotka hyötyvät ravitsemushoidosta ja toteuttaa hoito heidän tarvettaan parhaiten vastaavalla tavalla.

Ikääntynyt voi tarvita myös tehostettua ravitsemushoitoa, jolloin voi olla tarpeen käyttää ruuan lisäksi kliinisiä täydennysravintovalmisteita. Osa niistä on sellaisenaan nautittavia juomia ja osa ruokiin sekoitettavia jauheita. Juomat sisältävät runsaasti energiaa sekä kaikkia muita ihmisen tarvitsemia ravintoaineita. Jauheista löytyy sekä monipuolisia että ainoastaan energiaa tai proteiinia sisältäviä valmisteita.

Sopivasti energiaa

Ikääntyneen ihmisen ruokavalion tulee sisältää energiaa vähintään 1 600 kcal (6,5 MJ) vuorokaudessa. Tämä toteutuu syömällä päivittäin kolme ateriaa ja kahdesta kolmeen välipalaa.

Esimerkkejä aterioista:

Aamuateria: puuroa marja- tai hedelmäsoseen tai rasvasilmän ja maidon kanssa

Lounas ja päivällinen: liha-, kala-, siipikarja- tai kasvisruokaa (esim. laatikkoa, pataa tai keittoa), salaattia, öljyä tai öljykastiketta, leipää, leipärasvaa (rasvaa vähintään 60 % ja sydänmerkki) sekä maitoa tai piimää

Välipalavaihtoehtoja: 1) leipää, leipärasvaa ja leikkelettä tai juustoa sekä kahvia tai teetä; 2) viiliä tai jogurttia marjojen tai hedelmien kanssa; 3) marjapuuroa maidon kanssa

Ruokavalion energiamäärää voidaan tarvittaessa lisätä esimerkiksi lisäämällä kasviöljyä tai juoksevaa margariinia ruokiin, tarjoamalla lempiruokia, jälkiruokia sekä välipaloilla energia- ja proteiinipitoisia juomia, kuten pirtelöitä. Myös ylimääräisiä välipaloja voidaan tarjota.

Jos ruokahalu on huono, käytetään tehostettua ruokavaliota, jonka annoskoko on tavallista pienempi (½-2/3 perusruoan annoskoosta), mutta energiaa ja proteiinia on runsaasti. Ruokatoiveet huomioidaan mahdollisuuksien mukaan. Tavoitteena on, että ikääntynyt jaksaisi syödä tarjotun ruoan pienemmän annoskoon myötä.

Riittävästi proteiineja

Proteiineja tarvitaan varsinkin lihasten ja luuston rakennusaineiksi. Ikääntyneillä liian niukka proteiinien saanti aiheuttaa lihaskatoa eli sarkopeniaa. Se heikentää liikuntakykyä ja kehon hallintaa sekä altistaa kaatumisille ja infektioille.

Riittävä proteiinien saanti suojaa lihas- ja luukadolta, kun samalla huolehditaan riittävästä D-vitamiinin, kalsiumin ja pehmeän rasvan saannista ja liikutaan mahdollisuuksien mukaan. Proteiinit vaikuttavat myös ihon kuntoon ja nopeuttavat haavojen paranemista.

Suurin riski saada liian vähän proteiineja on kotihoidon piirissä ja laitoshoidossa olevilla vanhuksilla, joista moni on alipainoinen ja vajaaravittu. Toisaalta ikääntynyt voi olla ylipainoinen, mutta kärsiä silti proteiinien puutteesta. Ylipainoista ei tule pitää hyvässä ravitsemustilassa olevana, vaan hänenkin ravitsemustilansa on arvioitava samoin kuin hoikkienkin.

Proteiinien hyväksikäyttö elimistössä heikkenee ikääntymisen myötä. Tämän vuoksi ikääntyneille suositellaan proteiineja hieman enemmän kuin työikäisille. Ikääntyneillä toimintakyky ja terveydentila vaikuttavat proteiinin tarpeeseen enemmän kuin ikävuoksien määrä.

Yli 64-vuotiaiden tulisi saada proteiinia 1,2-1,4 g painokiloa kohden vuorokaudessa (15-20 % energiansaannista). Nuoremmilla proteiinin tarve on 1,1-1,3 g painokiloa kohden vuorokaudessa.

Sairauksista toipuvilla proteiinin tarve on noin 1,5 g painokiloa kohden.

Proteiinia tulee saada päivän mittaan, mielellään viidellä aterialla. Tällöin elimistö pystyy hyödyntämään sen parhaiten. Pääaterioilla proteiinia tulisi olla 25-30 g.

Parhaita proteiinien lähteitä on koottu taulukkoon Luontaisia proteiinien lähteitä . Sen avulla voi arvioida ruokavalion proteiinimäärän ja pohtia keinoja sen lisäämiseksi.

D-vitamiinin saannin varmistaminen

Ikääntymisen myötä kyky hyödyntää auringon UV-säteilyä D-vitamiinin lähteenä heikkenee. Lisäksi mahdollisuus oleskella auringonvalossa voi olla vähäistä. Tämä koskee varsinkin laitoshoidossa olevia ikääntyneitä.

Kaatumisia ja luuston haurastumista voidaan ehkäistä pitämällä huolta siitä, että ikääntynyt saa riittävästi D-vitamiinia ja kalsiumia. Niitä koskevat suositukset ovat seuraavat:

D-vitamiinin saanniksi suositellaan alle 75-vuotiaille 10 mikrogrammaa/vrk. Tämän määrän voi saada ruoasta, kun käyttää päivittäin D-vitaminoituja maitovalmisteita, rasvalevitteitä ja/tai kalaa 2-3 kertaa viikossa. Jos edellä mainittujen ruoka-aineiden käyttö on vähäisempää, D-vitamiinilisä vuoden pimeimpänä aikana (loka-maaliskuu) voi olla tarpeen. Tällöin D-vitamiinivalmistetta suositellaan 10 mikrogrammaa/vrk.

75-vuotiaille ja sitä vanhemmille suositellaan D-vitamiinilisän nauttimista ympäri vuoden 10-20 mikrogrammaa/vrk ruokavalion D-vitamiinipitoisuudesta riippuen.

Edellä mainittua suuremmista D-vitamiiniannoksista (yli 20 mikrogrammaa/vrk) ei ole havaittu olevan hyötyä. Huomattavasti suuremmat annokset voivat olla jopa haitallisia pitkäaikaisesti käytettynä.

Ikääntyneiden tulisi saada kalsiumia 800 mg/vrk. Tämän määrän saa esimerkiksi 3 lasillisesta maitoa, piimää, viiliä tai jogurttia ja 2-3 viipaleesta juustoa. Jos maitovalmisteiden käyttö on vähäistä, riittävä kalsiumin saanti on syytä varmistaa nauttimalla sitä ravintolisänä, esimerkiksi 500 mg kalsiumia sisältävä valmiste.

Riittävästi nestettä

Ikääntyessä janon tunne saattaa heikentyä. Nestevajaus voi kehittyä nopeasti ja se on ikääntyneille haitallisempaa kuin heitä nuoremmille. Monet lääkkeet poistavat nestettä elimistöstä ja lisäävät kuivumisen vaaraa. Tämä lisää mm. kaatumisalttiutta.

Nesteitä on suositeltavaa juoda 1-1,5 litraa (5-8 lasillista) päivässä ruokien mukana saadun nesteen lisäksi. Suositeltavia juomia ovat tavallisen veden lisäksi esimerkiksi vähärasvaiset maidot ja piimät, jotka sisältävät myös vitamiineja ja kivennäisaineita.

Alkoholia varoen

Alkoholi on ikääntyneille erityisen haitallista. Se lisää kaatumisalttiutta, häiritsee elimistön glukoositasapainoa ja voi hidastaa tai kiihdyttää lääkkeiden vaikutusta. Koska elimistön nestepitoisuus vähenee ja aineenvaihdunta hidastuu ikääntymisen myötä, alkoholin vaikutukset elimistössä voimistuvat.

Jos ikääntynyt käyttää alkoholijuomia, määrän tulisi olla korkeintaan yksi annos päivässä ja korkeintaan seitsemän annosta viikossa. Kerralla ei pitäisi juoda kolmea annosta enempää; yksi annos on pieni pullo keskiolutta, 12 cl mietoa viiniä tai 4 cl väkevää viinaa.

Kannattaako ikääntyneen laihduttaa?

Ikääntymisen myötä kehon lihasmassa ja -voima sekä liikunta vähenevät, mikä vähentää energian tarvetta. Jos syöminen ja energian saanti ovat yhtä runsasta kuin nuorempana, riski painonnousuun ja siihen liittyviin sairauksiin lisääntyy (mm. kohonnut verenpaine, tyypin 2 diabetes, uniapnea).

Lihavuus on melko yleistä 60-70-vuotiailla, minkä jälkeen se alkaa jyrkästi vähentyä.

Ikääntyneille suositellaan hieman suurempaa painoindeksiä (24-29 kg/m ²) kuin työikäisille, sillä pienestä ylipainosta voi olla heille terveyden kannalta jopa hyötyä. Tämä edellyttää kuitenkin sitä, että ikääntynyt on hyväkuntoinen, eikä lihavuus haittaa toimintakykyä.

Ikääntyneillä laihduttaminen on perusteltua vain silloin, jos laihtumisella arvioidaan olevan myönteinen vaikutus terveyteen ja toimintakykyyn. Yli 70-vuotiailla laihduttaminen on harvoin tarpeen.

Laihdutuksen toteutus

Ikääntyneillä laihdutuksen tulee sisältää sekä ruokavalio- että liikuntaohjausta ja edetä hyvin maltillista vauhtia. Liian runsaasta ja nopeasta laihtumisesta voi olla enemmän haittaa terveydelle kuin lihavuudesta. Laihdutus ei saa aiheuttaa terveysriskejä, kuten lihaskudoksen menetystä tai luukatoa. Katso myös artikkeli Ikääntyneen lihavuus - milloin ja miten voi laihduttaa .

Liikunta auttaa (riittävän proteiinin saannin ohella) säilyttämään lihaskunnon mahdollisimman hyvänä, mikä ehkäisee kaatumisia ja murtumia sekä parantaa elimistön glukoositasapainoa.

Lihava ikääntynyt voi vaikuttaa ulkoisesti hyvin ravitulta. Jos ruokavalio on ollut kovin yksipuolinen, hän saattaa kuitenkin kärsiä proteiinin, vitamiinien ja muidenkin välttämättömien ravintoaineiden puutoksesta. Sen vuoksi on tärkeää varmistaa niiden riittävä saanti ennen mahdollista laihduttamista ja liikuntaan aktivointia.

Ikääntyneiden ravitsemussuositukset

Ikääntyneille on laadittu omat ravitsemussuositukset. Niiden tavoitteena on turvata se, että jokaisella ikääntyneillä olisi mahdollisuus saada tarvitessaan laadukasta ja tarvettaan vastaavaa ravitsemushoitoa riippumatta siitä, asuuko hän kotona vai hoitolaitoksessa.

Ikääntyneet on suosituksessa jaoteltu toimintakyvyn ja sairastavuuden mukaan neljään ryhmään seuraavasti:

Hyväkuntoiset ikääntyneet

Kotona asuvat ikääntyneet, joilla on useita sairauksia.

Kotihoidon asiakkaat, joilla on ulkopuolisen avun tarvetta.

Ympärivuorokautisessa hoidossa olevat

Suosituksessa käsitellään terveyden ja toimintakyvyn ylläpitämistä ravitsemuksen avulla sekä ravitsemukseen liittyviä ongelmakohtia ja keinoja niiden ratkaisemiseksi erikseen kussakin edellä mainituista ryhmistä. Suosituksessa korostetaan ravinnon lisäksi myös liikunnan merkitystä terveyden ja lihaskunnon ylläpitäjänä.

Suositukset löytyvät myös verkosta: ks. .

Ravitsemusosaamiseen tulee panostaa

Tutkimusten mukaan ikääntyneiden heikentynyt ravitsemustila tunnistetaan terveydenhuollossa huonosti.

Ravitsemusterapeuttien lisäksi monet eri alojen ammattilaiset (mm. ruokapalveluhenkilöstö, kotisairaanhoito, lähi- ja sairaanhoitajat) voivat vaikuttaa työssään siihen, miten hyvin ikääntyneiden ruokavalio toteutuu. Myös omaisten on tärkeää kiinnittää huomiota siihen, syökö ikääntynyt riittävästi ja riittävän monipuolisesti. Huoleen on syytä viimeistään silloin, jos ikääntynyt laihtuu tahattomasti.

# data[].attributes.attachment_link.description
Ravinnolla on huomattava vaikutus ikääntyneiden terveyteen ja toimintakykyyn. Hyvä ravitsemustila ehkäisee sairauksia, nopeuttaa sairauksista toipumista, edesauttaa kotona asumista sekä parantaa vireyttä ja elämänlaatua. Tahaton painonlasku on hälyttävää. Sitä on tärkeää ehkäistä ja siihen tulee puuttua viipymättä, sillä se lisää vajaaravitsemuksen riskiä.

# data[].attributes.body
Päivittäiset lyhyet rollaattorilenkit, muutkin kuin ruokailumatkat sekä vanhusten tasapainokerho kuuluvat päivittäisiin ja viikottaiseen ohjelmaan, Nyt koronaviruksen aikana kotiliikuntaohjeet. Yöunet klo 21.00 - 08.00.

# data[].attributes.headline
Ekokem halusi ostaa tämän isän viimeisimmäksi jääneen taulun (olisi symbolisoinut laitoksen kahta jätteen polttopiippua). Tänä päivänä taulu koristaa kotimme seinää muistuttaen isän taiteellisuudesta, johon vanhan miehen kädet eivät enää taivu. 

# data[].attributes.subject
Ekokem halusi ostaa tämän isän viimeisimmäksi jääneen taulun (olisi symbolisoinut laitoksen kahta jätteen polttopiippua). Tänä päivänä taulu koristaa kotimme seinää muistuttaen isän taiteellisuudesta, johon vanhan miehen kädet eivät enää taivu. 

# data[].attributes.body
Poiminta-apuri

# data[].attributes.headline
Isä  tänä päivänä kaupassa suosikkihyllyillään...

# data[].attributes.subject
Isä  tänä päivänä kaupassa suosikkihyllyillään...