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A micose de unha é uma infecção causada por vários fungos: dermatófitos, não dermatófitos e leveduras, o que tem como consequência a mudança na cor, formato e textura na unha, a mesma fica mais grossa, deformada e amarelada, isso é observado com frequência nas unhas dos pés.
A micose da unha é também chamada de Onicomicose, e é acometida com mais frequência em pessoas diabéticas não controlada, que possuem alteração na circulação sanguínea ou que fazem uso recorrente de antibióticos

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Vários tipos de fungos podem estar envolvidos no desenvolvimento da onicomicose. Entre eles:

O grupo dos dermatófitos – fungos filamentosos que se valem da queratina como fonte nutricional;

As leveduras – fungos unicelulares que se reproduzem rapidamente e atacam com maior frequência as unhas das mãos;

Os fungos filamentosos não dermatófitos, encontrados comumente na natureza como saprófitas do solo (organismos que se alimentam de matéria orgânica em decomposição e contribuem para a reciclagem de nutrientes) ou como patógenos capazes de provocar doenças nos hospedeiros.

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Os causadores da Onicomicose são diferentes fungos, como os fungos das leveduras ou os fungos da Cândida, que também ocasionam a candidíase, e, os mesmos fungos responsáveis pela a frieira ou pé de atleta.
Eles se aproveitam de condições favoráveis, como unhas quebradiças, além da umidade e do uso de sapatos apertados para se proliferar.

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Alimentos que potencializam o crescimento de fungos nas unhas:

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Alimentos que potencializam o crescimento de fungos nas unhas:

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Açúcar em excesso, carboidratos e grãos, antibióticos, estresse e má digestão.

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Espessamento e amarelamento das unhas, seu descolamento (onicólise) e hiperceratose subungueal (saída de escamas) são os principais sinais observados nas onicomicoses.

Todos esses sintomas podem estar presentes em casos mais avançados, de maneira mais exuberante. Entretanto, quadros distróficos (destruição da unha) podem ser observados e, em algumas situações, tornam-se irreversíveis.
Entre os sintomas da onicomicose (micose de unha), podemos destacar:

unha que descola, como se estivesse descamando;

unhas que ficam mais grossas e opacas;

manchas brancas que aparecem na unha;

unhas que ficam deformadas;

dor e incômodo nas unhas;

odor desagradável nas mãos;

unhas fragéis e quebradiças.

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A onicomicose tem cura. O tratamento pode ser tópico, sistêmico, cirúrgico ou combinado.

Tratamento tópico: podemos utilizar soluções antifúngicas ou esmaltes de amorolfina ou ciclopirox olamina, sendo os  esmaltes os mais eficazes, pois apresentam maior disponibilidade do medicamento nas unhas.
Tratamento sistêmico: pode ser feito, principalmente, com o cloridrato de terbinafina ou itraconazol, sendo o fluconazol pouco utilizado pela menor eficácia.
Tratamento cirúrgico: podemos fazer o lixamento ou avulsão parcial ou total da unha, sendo a última pouco utilizada pelo risco de distrofia.
Os tratamentos combinados apresentam maiores taxas de cura e menor exposição do paciente aos medicamentos. Vale lembrar que o uso de laser, LED e terapia fotodinâmica não apresentam eficácia comprovada. Seu uso isolado deve ser desencorajado como forma de tratamento das onicomicoses.

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Tratamento natural
1- óleo de Tea ( melaleuca)
2-  óleo de coco
3 - vinagre de maçã
4 - parar com o açúcar
5 - tratar as bactérias do trato digestivo

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https://www.scielo.br/j/rsbmt/a/kSd4Xb8VgW4FYFjTSMFpxNq/?format=pdf&lang=pt
https://www.scielo.br/j/abd/a/PWXKdqzFM7b7cdPpnby4s5x/?lang=pt#:~:text=O%20agente%20etiol%C3%B3gico%20foi%20confirmado,das%20m%C3%A3os%20e%20em%20mulheres.

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INVESTIGAÇÃO CLÍNICA, LABORATORIAL E TERAPÊUTICA

Onicomicoses por fungos emergentes: análise clínica, diagnóstico laboratorial e revisão

Onychomycosis caused by emergent fungi: clinical analysis, diagnosis and revision

Adauto José Gonçalves de AraújoI; Otilio Machado P. BastosII; Maria Auxiliadora Jeunon SouzaIII; Jeferson Carvalhaes de OliveiraIV

I Pesquisador titular do Departamento de Endemias Samuel Pessoa - ENSPE / FIOCRUZ; Doutor em Paleoparasitologia pela FIOCRUZ

II Professor adjunto da Universidade Federal Fluminense; Doutor em Parasitologia pela FIOCRUZ

III Professora da UERJ; Dermatologista; Chefe do setor de Dermatopatologia da Universidade do Estado do Rio de Janeiro

IV Doutor em Biologia Parasitaria pela FIOCRUZ; Professor adjunto da Universidade Federal Fluminense

Endereço para correspondência

RESUMO

FUNDAMENTOS: As dermatomicoses causadas por fungos emergentes são entidades clínicas raras, à exceção das onicomicoses. Como certos fungos e leveduras podem residir na pele, a positividade em culturas de escamas ungueais deve ser interpretada obrigatoriamente em concordância com os respectivos dados clínicos, exames diretos das amostras, quantificação das colônias isoladas em relação aos pontos de inoculação e, principalmente, deve a positividade ser mantida após a repetição dos cultivos. A invasão da unha por fungos não dermatofíticos ( nondermatophytic molds, NDM) em diferentes estudos varia de 1,45% a 17,6%.

OBJETIVOS: Os objetivos do trabalho são mostrar a ocorrência e realçar a importância dos fungos emergentes como causadores de onicomicose.

MÉTODOS: As unhas dos pacientes atendidos nos consultórios dos dermatologistas foram examinadas, e, caso houvesse suspeita clínica de onicomicose, coletavam-se amostras que eram enviadas para exame micológico no laboratório.

RESULTADOS: Neste estudo, foram avaliados 2.271 pacientes e diagnosticada onicomicose em 400 deles, sendo 264 com acometimento das unhas do pé, e 136 das unhas da mão. O agente etiológico foi confirmado pelo exame micológico direto e crescimento em cultura. A onicomicose por fungos emergentes representou 4,5% de todas as infecções de unha. Foram detectadas as leveduras do gênero Candida (49%) como agentes etiológicos mais freqüentes de onicomicoses nas unhas das mãos e em mulheres. Em contraste, os dermatófitos foram os mais freqüentes de todas as onicomicoses dos pés, no total de 186 (46,5%).

CONCLUSÃO: Ao contrário da rotina diagnóstica hoje utilizada, concluiu-se que o diagnóstico correto do agente etiológico da onicomicose não dermatofítica deve obedecer a determinados critérios, dos quais se destaca o conjunto formado pela positividade no exame direto, na cultura, com comprovação na repetição do exame.

Palavras-chave: diagnóstico; onicomicose.

SUMMARY

BACKGROUND: Dermatomycoses caused by emergent fungi are rare clinical entities, except in onychomycosis. As certain fungi and yeasts can be resident in the skin, the positivity in cultures of ungual samples should be interpreted in accordance with respective clinical data, direct exams of the samples, quantification of isolated colonies in relation to the inoculation points and persistent positivity after multiple cultures. The invasion of fingernails by nondermatophytic fungi (NDF) is rare and in various studies the prevalence ranges from 1.45% to 17.6%.

OBJETIVES: The objectives of this work were to describe the occurrence and underscore the importance of emergent fungi as causes of onychomycosis.

METHODS: The finger and toenails of patients presenting at dermatologists' consulting rooms were examined. Whenever there was clinical suspicion of onychomycosis, nail samples were obtained for mycological examination at a central laboratory.

RESULTS: In this study, 400 of 2271 patients with onychomycosis were followed-up, 264 and 136 with involvement of the toenails and fingernails, respectively. The etiological agent was confirmed by means of a direct mycological exam and growth in culture. In the present work, yeasts of the Candida genus (49%) were detected as the most frequent etiological agents of fingernail onychomycosis, occurring more often in women. In contrast, the dermatophytes were the most frequent pathogen in toenails, in 186 patients (46.5%). Onychomycosis by emergent fungi represented 4.5% of all nail infections.

CONCLUSION: The authors consider that a correct diagnosis of the etiological agent of non-dermatophytic onychomycosis should follow certain criteria, among which the positivity of direct exam, in the culture and its confirmation by means of repeated exams.

Key words: diagnosis; onychomycosis.

INTRODUÇÃO

A onicomicose definida como infecção fúngica ungueal representa 20% das doenças das unhas e é uma das mais freqüentes causas de onicopatias em todo o mundo. Na Austrália, Inglaterra e nos Estados Unidos, a prevalência é estimada em torno de 3% do total da população em geral, elevando-se para 5% com o aumento da idade acima dos 55 anos. 1,2 Existe uma diversidade de formas clínicas de onicomicoses e agentes etiológicos que podem ser dermatófitos, leveduras e fungos não dermatofíticos. A maioria dos autores diagnostica como agentes mais freqüentes os dermatófitos (80 a 90%), seguidos pelas leveduras (5 a 17%) e por fim fungos filamentosos não dermatofíticos (2 a 12%). 3,4,5 Em Barcelona a prevalência dos fungos filamentosos foi de 7,6%, sendo o Scopulariopsis brevicaulis a espécie mais freqüentemente encontrada. ⁶

Os fungos filamentosos não dermatofíticos isolados de unhas constituem uma longa lista, mas apenas algumas espécies são causadoras de onicomicoses. Essas incluem o Scopulariopsis brevicaulis, o Fusarium sp., o Acremonium sp., o Aspergillus sp., o Scytalidium sp. e o Onychocola canadiensis. ⁷ Muitos outros não-dermatófitos e algumas leveduras considerados sapróbios também podem parasitar a lâmina ungueal diretamente. Entre eles se incluem algumas espécies dos gêneros Alternaria, Curvularia, Penicillium, Scytalidium, Trichosporon e Hendersonula. Outros fungos não dermatofíticos podem excepcionalmente causar onicomicoses. ⁸

Nos últimos anos, os casos de onicomicoses não dermatofíticas, que eram considerados raros, estão aumentando rapidamente, sobretudo na Europa, onde são responsáveis por percentagem que varia de 1,6 a 6%, de acordo com diferentes estudos. ⁹

De acordo com as recomendações da nomenclatura das infecções fúngicas proposta pela "Internacional Sociedade de Micologia Humana e Animal", o termo onicomicose deve ser substituído por tinea unguium quando o agente for dermatófito; oníquia por levedura ou candidose ungueal se forem leveduras do gênero Candida as responsáveis pelas lesões e micoses ungueais quando o agente causal for fungo filamentoso oportunista ou não-dermatófito. ⁶

As onicomicoses são consideradas como as micoses superficiais mais difíceis de diagnosticar e tratar. A forma clínica mais freqüente da onicomicose por fungos filamentosos não-dermatófitos é a proximal, associada a inflamação da dobra proximal, podendo ser limitada a região da lúnula ou afetar a totalidade da unha. A presença de inflamação sugere onicomicose por fungo não-dermatófito, o que quase nunca é visto com onicomicose por dermatófito. A onicomicose por Acremonium, por outro lado, não é associada a características clínicas peculiares. Ao contrário, é freqüente o acometimento subungueal distal e lateral (DLSO), indistinguível da onicomicose dermatofítica. ⁷

Para confirmar a etiologia das onicomicoses não-dermatofíticas, os critérios padrões para o diagnóstico micológico devem ser bem aplicados. O diagnóstico de onicomicose tem que se basear, sempre, em pontos fundamentais: no aspecto clínico que será sugestivo de tal lesão, na procedência do paciente, nos antecedentes de outras infecções correlacionadas com a onicomicose e em possíveis tratamentos prévios específicos. O diagnóstico micológico é definitivo e baseado no exame direto, no cultivo e na identificação do agente etiológico, seja morfológico e/ou com auxílio de provas bioquímicas.

A coleta da amostra deve ser feita nas regiões mais periféricas da lesão, onde o fungo se encontra mais ativo, representada pelo limite entre a parte normal e a parte afetada da unha. ⁶ O instrumental usado para a coleta de amostra tem que ser estéril, como também os coletores para recolher, conservar e transportar a amostra.

No exame direto a morfologia das hifas orienta a possível etiologia fúngica: hifas regulares fazem pensar em dermatófitos, hifas irregulares e atípicas, com ou sem conídios, induzem a suspeita de diferentes fungos. Caso sejam observadas leveduras não pigmentadas, a suspeita é de Candida. ⁶

Não se duvida que o exame direto é sugestivo, uma vez que o exame direto da amostra da unha e da pele hiperqueratótica pode produzir resultados falsos positivos ou negativos. Isto ocorre ao se confundir as bordas das células epiteliais, gotículas de gordura ou bolha de ar com hifas, ou estas podem não ser vistas, devido a cor excessiva e a espessura da queratina ungueal que impede uma boa dispersão e também freqüentemente escasso número de elementos fúngicos.

O cultivo é fundamental para diagnosticar as micoses ungueais, devendo ser inoculados sempre em diferentes meios tipo Sabouraud, com e sem ciclohexamida (actidiona).

O achado de uma hifa de dermatófito em uma lesão ungueal é diagnóstico de uma tinea unguium, mesmo que não se consiga isolar o fungo no meio de cultura. O isolamento de um fungo não-dermatófito ou de uma levedura pode ser resultado de contaminação ambiental, oriundo da microbiota normal do paciente, ou ser o agente de uma infecção real. O exame direto positivo de fungo filamentoso não-dermatófito e o número de colônias correspondente ao número de pontos inoculados, são orientativos, porém é necessário solicitar amostras posteriores para comprovar o diagnóstico inicial. A procedência do paciente, seu contato com possíveis focos, como outras pessoas enfermas ou animais, a ocupação que favorece o desenvolvimento das micoses e a região do país de onde procede, tendem a orientar sobre o valor dos cultivos de espécies pouco habituais.

As dermatomicoses primárias por fungos filamentosos não-dermatófitos são raras, com exceção em onicomicoses, com oscilação entre 1 a 10%, dependendo dos autores e da região de procedência da amostra. ⁶ Descrevem-se dois grupos de agentes etiológicos, os fungos hialinos e os fungos dematiáceos. Também se encontram estes fungos associados a leveduras ou aos fungos dermatófitos. Neste último caso, só são considerados como meros contaminantes de tinea unguium. ⁶

O gênero Scopulariopsis possui uma ampla distribuição geográfica, sendo o solo seu habitat principal, chegando a ser encontrado em cavernas, junto ao Histoplasma. São fungos filamentosos hialinos, as colônias de cor amarelada, nunca verde. A forma de conidiogênese é em pincel, lembrando um Penicillium, sendo a principal diferença, as cores de suas colônias, a princípio brancas, passando posteriormente a cor marrom ou canela, as fiálides bem formadas, em forma de garrafa; os conídios apresentam anelídeos e estes possuem parede grossa e rugosa, dispondo-se em cadeias, com os mais jovens nas bases. Os estados teleomórfos são vários e incluem os gêneros Microascus e Chaetomium. ⁶

A espécie S. brevicaulis é, dos fungos filamentosos não-dermatófitos, a mais freqüente como agente causal de onicomicoses dos pés, envolvendo mais a unha do hálux. A localização proximal é mais freqüente e caracteriza-se por coloração branca, amarela ou alaranjada que surge na lúnula e se estende para a região distal da unha. O tempo de evolução antes do exame situa-se entre 1 mês à 12 anos (média 2 anos). 7,8

As espécies do gênero Fusarium são fitopatógenos de ampla distribuição. A característica principal deste gênero é a produção de conídios multiseptados em forma de fuso, com as extremidades afiladas. Estes conídios são produzidos em sucessão basípeta e acumulados em massa gelatinosa nas fiálides. Existem também microconídios unicelulares, alguns destes apresentam uma maior variedade de formas, e pode-se achá-los agrupados em massa ou em nó. A taxonomia desse gênero é complexa devido ao grande número de espécies que existem na natureza e à complicada conidiogênese que diferencia uma espécie da outra. O reconhecimento é difícil, especialmente quando não se produzem macroconídios, já que podem ser confundidos com outras espécies, como Acremonium, Cylindrocarpon ou Verticillium.

As espécies mais freqüentes causadores das onicomicoses por fungos não dermatófitos são o Fusarium solani e o F. oxysporum, que produzem, também, outras doenças como dermatomicoses e infecções sistêmicas; na cultura são muito sensíveis à ciclohexamida. ⁶

O Fusarium solani e F. oxysporum provocam comprometimento proximal da unha associado a dor e inflamação periungueal. A unha afetada apresenta cor branca-amarelada e, freqüentemente, superfície opaca. A dobra proximal da unha e a cutícula tomam cor branca-amarelada, indicando a origem proximal da infecção. A unha distal pode tomar coloração amarelada quando há progressão da micose. A evolução da onicomicose por Fusarium é de 1 mês a 15 anos (média de 3 anos). ⁷

Na onicomicose por Acremonium sp. observa-se uma linha branca longitudinal estendendo da margem distal para proximal da placa ungueal. Geralmente assintomática, com duração de 2 meses a 4 anos (média de 16 meses).

O gênero Aspergillus isola-se com certa freqüência nas onicomicoses podais. Em Barcelona, a espécie mais comum tem sido A. versicolor, com uma freqüência de 5,8%. Outras espécies descritas, causadoras também de onicomicoses, são: A. terreus, A. flavus, A. niger, A. fumigatus, A. sydowii ou A. unguis. A unha apresenta aspecto branco-leitoso, comprometendo toda a placa ungueal. Na onicomicose por A. niger, a lúnula mostra uma coloração escura. ⁷ Todos estes são fungos filamentosos e hialinos de rápido crescimento. A maioria deles, de distribuição universal e freqüentemente contaminantes de laboratório, pode passar despercebida por esse motivo. A ausência de fatores locais ou gerais que poderia favorecer o desenvolvimento de onicomicoses sugere a patogenicidade primária destes fungos. Devido à elevada taxa de falhas terapêuticas e à sensibilidade variável aos antifúngicos, muitos autores sugerem a necessidade de um estudo "in vitro" frente a diferentes antifúngicos para se testar a resistência destes fungos. ⁶

O gênero Scytalidium produz infecção adquirida pelo contato com terra ou material vegetal, não ocorrendo a transmissão inter-humana. Existem duas espécies descritas, uma dematiácea e outra hialina. A forma dematiácea é o S. dimidiatum, cujo teleomorfo é a Hendersonula toruloidea e a espécie não dematiácea é o S. hyalinum.

O S. dimidiatum é um fungo filamentoso com artroconídios e apresenta duas formas diferentes, tipos A e B, dependendo de sua procedência. Se é de zonas do Caribe e do oeste da África, apresenta um crescimento rápido com presença de abundante micélio algodonoso grisáceo ou negro, é chamado por alguns autores Scytalidium tipo A. Em troca, se a procedência é da Ásia, Índia e leste da África, apresenta um crescimento lento com escasso micélio aéreo e menor número de artroconídios, a princípio hifas hialinas que com tempo passam a cor marrom, alguns autores chamam este tipo de crescimento Scytalidium tipo B. ⁶

A Hendersonula/Nattrassia são sinônimos descritos recentemente. É um fungo dematiáceo, produtor de fialoconídios tricelulares agrupados em picnídios, fitopatógeno, de procedência tropical e subtropical e causa dermatomicoses e onicomicoses. ⁶

O S. hyalinum, como seu nome indica, é um fungo hialino, porém pertence ao gênero Scytalidium pelas semelhanças com S. dimidiatum, do qual diferencia-se pela cor. Inicialmente, apresenta colônias claras ou pálidas, para depois exibir uma textura granular bege. Em estudos microscópicos podem ser encontradas hifas em espiral e artroconídios de cadeia ramificada. Este fungo não é encontrado no meio ambiente e o seu achado significa, em geral, infecção. ⁶

Tanto o gênero Scytalidium como o gênero Fusarium são capazes de metabolizar a queratina das unhas, mas com intensidade menor que os dermatófitos. Tal habilidade metabólica não é igual para todos as espécies ou amostras, sendo menor no Scytalidium tipo A e muito inferior ou quase nula no Scytalidium tipo B. Tem-se descrito perfis enzimáticos de secreção de amilase, lipase e proteases, porém não de colagenase. Estas enzimas extracelulares auxiliam os fungos na metabolização dos lipídios superficiais da pele para seu crescimento no corpo humano. ⁶

Em algumas ocasiões, no exame direto realizado com hidróxido de potássio, pode-se observar grupamentos de células dematiáceas esféricas e de hifas septadas. Tem-se descrito casos produzidos por várias espécies de diferentes gêneros, concretamente dos gêneros Chaetomium, Wangiella dermatitidis, Curvularia, Drechslera, Ulocaladium, Exophiala e Stamphylium, todos eles com baixa freqüência e alguns devem ter sido identificados como contaminantes e não como agentes reais de onicomicoses. A maioria das infecções por fungos não-dermatófitos afetam principalmente as unhas dos dedos do pé. ⁶

As infecções por leveduras se associam a infecções cutâneas, paroníquias e oníquias. Nas onicomicoses causadas pelas leveduras pode-se destacar a presença de pseudo-hifas e blastoconídios, sendo difícil diferenciar os gêneros Trichosporon e Geotrichum que apresentam cadeias de artroconídios, confundindo com os dermatófitos. A Candida albicans é resistente à ciclohexamida presente nos meios de cultivos e diferencia-se de outras espécies do gênero que são sensíveis e não crescem neste tipo de meio.

Nos últimos anos, a maior detecção de casos de onicomicoses causadas por NDM, particularmente Fusarium sp., que é um agente relativamente comum na Itália, ⁷ mas também S. brevicaulis e Aspergillus, obriga a incluir estes fungos como possíveis agentes etiológicos destas doenças.

Os fatores locais não são importantes para ocorrência deste tipo de onicomicose. Embora a colonização secundária da unha distrófica por fungos não-dermatófitos seja comum, somente alguns pacientes notam alteração na unha, como modificação da cor ou inflamação periungueal, antes do início da onicomicose e não se observa espessamento anormal da unha nesses casos. Não se demonstrou onicomicose por fungos filamentosos associada a doença sistêmica, mas em alguns casos de imunodeficiência, como é o caso da Síndrome da Imunodeficiência Adquirida (SIDA), o paciente morreu devido a infecção sistêmica por Fusarium que provavelmente originou-se de unha infectada. Neste caso, a confirmação de onicomicose por Fusarium deve ser considerada uma doença séria em pacientes imunocomprometidos. 10,11 Não se isolou Scytalidium na Itália, mas este gênero é comumente isolado no Norte da Europa, no Canadá e nos Estados Unidos da América. ⁷

Os objetivos do trabalho são mostrar a ocorrência e realçar a importância dos fungos emergentes como causadores de onicomicose.

CASUÍSTICA E MÉTODOS

Pacientes

No período de janeiro de 1998 a dezembro de 2000 foram realizados exames micológicos (direto e cultura) de unhas de 2271 pacientes originários da cidade do Rio de Janeiro com provável diagnóstico clínico de onicomicose. Esses pacientes foram examinados por dermatologistas e enviados para exame micológico no laboratório dos autores. Antes da coleta da amostra micológica foi preenchido um protocolo e realizada uma avaliação clínica localizada, para seleção da unha mais comprometida.

Métodos

A amostra da unha do paciente com suspeita de onicomicose subungueal distal foi obtida através do raspado subungueal, entre o limite da unha normal e da unha afetada, e do leito subungueal hiperqueratótico. Na onicomicose proximal, usou-se um estilete para coleta mais profunda. A amostra era microscopicamente estudada após clarificação por 30 minutos no hidróxido de sódio a 20%. Para cultura, foi inoculado o raspado da unha em ágar Sabouraud e em ágar seletivo com cloranfenicol e com ciclohexamida, incubada a 27° C por três semanas. A identificação do agente etiológico foi baseada no estudo do aspecto da colônia macroscópica e microscópica, com uso de lactofenol azul algodão.

O diagnóstico de fungos emergentes foi baseado no conjunto dos seguintes critérios: aspecto clínico da unha anormal relacionado com este diagnóstico; achado de estruturas fúngicas no exame direto da unha com hidróxido de sódio a 20%; o não isolamento de dermatófito na cultura; crescimento da colônia do mesmo fungo em duas amostras consecutivas.

RESULTADOS

Dos 2271 pacientes com unhas anormais, submetidos a exame micológico direto e cultura, foi diagnosticado, após confirmação do agente etiológico pelo exame micológico direto e crescimento em cultura, onicomicose em 400 casos estudados, 264 envolveram unha de pododáctilo e 136 unha de quirodáctilo. Encontramos as leveduras do gênero Candida (49%) como os agentes etiológicos mais freqüentes de onicomicoses, ocorrendo mais nas unhas das mãos e em mulheres (83,16%). Em contraste, os dermatófitos foram mais isolados das unhas dos pés e em homens, resultando num total de 186 (46,5%). A onicomicose por fungos emergentes representou 4,5% de todas as onicomicoses. Nas onicomicoses por fungos emergentes encontraram-se infecções por Fusarium sp., Scytalidium sp., Trichosporon beigelii, Curvularia sp. e Charalopsis sp. ( Tabela 2). A localização mais freqüente foi a unha do pé (5,68%). A unha da mão foi envolvida particularmente quando o paciente tinha profissão na qual as mãos permaneciam freqüentemente úmidas, ou por contaminação devido ao contato das mãos com solo ou plantas. ⁸

Neste estudo, o Trichosporon beigelii foi o agente mais freqüente responsável pela onicomicose por fungos emergentes, tendo sido obtido no exame de 6 pacientes do grupo de 400 (1,5 %), representando 33,3 % do total das onicomicoses por fungos emergentes. Em 26 casos foi observada associação do T. beigelii com dermatófito, não tendo sido considerado patogênico.

Em todos os casos que tinham como agente os fungos emergentes, a onicomicose subungueal distal e lateral foi a predominante, ocorrendo mais nas unhas dos pés e no hálux. Em contraste ao observado na literatura, 3 pacientes eram de idade abaixo dos 50 anos e 1 deles abaixo de 30 anos. ⁸ A infecção por Scopulariopsis brevicaulis não foi encontrada em nenhum dos nossos pacientes.

A infecção ungueal devido ao Scytalidium dimiatum foi de 1,25% dos casos de onicomicoses investigadas e de 27,7% se somente onicomicoses por fungos emergentes forem consideradas. A localização preferencial foi a unha do hálux.

A infecção por Fusarium sp. representou 0,5% do total das onicomicoses e 11,1% se considerada somente onicomicoses por fungos emergentes, sendo a onicomicose subungueal distal e lateral a mais freqüente.

Foi detectado um caso de onicomicose da mão pela Nocardia sp. (actinomiceto), outro caso por Chalaropsis sp. e um caso na unha do pé por Curvularia sp. ( Tabela 2).

DISCUSSÃO

A habilidade dos fungos emergentes (não-dermatófitos e outros microrganismos), em particular Alternaria sp., Scopulariopsis brevicaulis e Aspergillus niger, em atingir o fragmento de unha foi descrito inicialmente por English ¹² e depois por Roobaert. ¹³ Entretanto, só nos últimos anos, o número de casos de onicomicoses por fungos emergentes têm aumentado, em especial na Europa, tanto em pacientes com imunodepressão como em hospedeiros imunocompetentes.

Os autores estudaram, de 1998 a 2000, micologicamente 2271 pacientes com unhas anormais, tendo sido diagnosticado onicomicose em 400, dos quais 186 com dermatofitose, 196 com candidíase e 18 com fungos filamentosos não-dermatófitos e algumas leveduras não Candida ( tabela 1). Entre estes, foram isolados Scytalidium sp., Curvularia sp., Fusarium sp. e Trichosporon sp. ( tabela 2). Em todos os nossos pacientes com unha anormal causada por fungos emergentes e que foram clinicamente consistentes com o diagnóstico de onicomicose, a localização foi distal e lateral. A experiência dos autores é importante, pois as amostras foram pessoalmente coletadas e processadas após exame dos pacientes, reduzindo em muito os resultados falso negativos, por dúvidas na técnica do exame.

Um fato interessante foi a observação de estruturas reprodutivas no exame micológico direto de um caso positivo de Fusarium sp. e outro de Curvularia sp.. Nesses casos, os agentes etiológicos foram definidos no exame direto e secundariamente confirmados na cultura. Isto é explicado porque a unha apresentava onicólise e esse descolamento propicia a formação de cavidade que, em contato com o ar, permite a formação de esporos pelo fungo, produzindo um quadro semelhante à micotização.

A incidência de fungos filamentosos não-dermatófitos na patogênese das onicomicoses é variável e em estudos epidemiológicos torna-se muito difícil estabelecer causalidade com a metodologia empregada e com o fenômeno de migração populacional dentro dos países; isto é particularmente evidente para casos europeus onde 1,5 a 6% de todas onicomicoses 1,2 parecem ser causadas por estes fungos. A casuística do estudo demonstrou maior parasitismo entre mulheres (89,47 %) e pessoas que tem como "hobby" a jardinagem. Em conseqüência de intensos movimentos migratórios nas últimas décadas, os fungos do gênero Scytalidium, que são mais freqüentes na África, Tailândia, Inglaterra e Austrália, 14,15 e raríssimos no Brasil, tem agora sido isolado com maior freqüência em nosso país. Outro fator que tem contribuído para o crescimento da onicomicose por não-dermatófito é a imunodepressão. 16,17 Recentemente, alguns autores sugeriram que o não tratamento de onicomicose por não-dermatófitos pode significar uma porta de entrada para infecção e disseminação de micoses, que são de difícil tratamento em imunocomprometidos. 18,19

Onicomicoses em pacientes imunocompetentes, particularmente afetam pessoas que manuseiam solo e plantas pois, em geral, estes fungos habitam microecosistema onde se apresentam como parasitas ou epífitas em muitas plantas. 20,21 Experiência no tratamento de onicomicose não-dermatofítica é ainda limitada, devido a variedade de agentes etiológicos potencialmente envolvidos, sua menor freqüência e poucos casos relatados na literatura. O tratamento com terbinafina e itraconazol durante três meses pode ser considerado efetivo em pacientes imunocompetente. ⁸

A descrição de novas espécies fúngicas produtoras de onicomicoses é uma realidade e sua importância pouco conhecida. Para aumento de seu conhecimento é necessário um diagnóstico preciso, com uma metodologia de estudo correta e padronizada, e publicação de estudos estatísticos, detalhando a etiologia específica e respectivas apresentações clínicas.

CONCLUSÃO

Os fungos emergentes foram mais isolados no sexo feminino e a localização mais freqüente no hálux direito.

Um fato interessante foi que a onicólise propiciou a formação de estruturas reprodutivas no parasitismo em um caso de Fusarium sp. e em Curvularia sp.

As bactérias do gênero Nocardia sp. são também responsáveis por onicopatias (onicobacteriose) das unhas das mãos, sendo encontrado um caso neste estudo.

A descrição de novas espécies produtoras de onicomicoses é uma realidade, sendo necessário maior número de estudos sobre o tema para melhor compreensão da prevalência e importância deste tipo de infecção.

Recebido em 10.10.2001

Aprovado pelo Conselho Consultivo e aceito para publicação em 18.11.2002

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Onicomicoses por fungos emergentes: análise clínica, diagnóstico laboratorial e revisão

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INVESTIGAÇÃO CLÍNICA, LABORATORIAL E TERAPÊUTICA Onicomicoses por fungos emergentes: análise clínica, diagnóstico laboratorial e revisão Onychomycosis caused by emergent fungi: clinical analysis, diagnosis and revision Adauto José Gonçalves de AraújoI; Otilio Machado P.