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métodos de avaliação e sua importância. 7º período polo Governador Valadares

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métodos de avaliação e sua importância. 7º período polo Governador Valadares

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A avaliação do estado nutricional é fundamental no estabelecimento do diagnóstico nutricional do indivíduo. Consiste da obtenção de dados alimentares, exames físicos, bioquímicos, antecedentes e composição corporal.

Sendo uma forma importante de determinar o bom e desejável estado nutricional, identificando os indivíduos com maior risco para o desenvolvimento de distúrbios relacionados ao estado nutricional.

No presente resumo, explanaremos sobre a importância e os principais assuntos relacionados a avaliação nutricional, sua fundamentação teórica, seus métodos e técnicas, de forma sucinta.

Onde estaremos abordando assuntos como: estado nutricional, anamnese, os inquéritos alimentares, a composição corporal, antropometria. E, além disso, o exame físico e exames laboratoriais.

1 AVALIAÇÃO DIETÉTICA.

2. AVALIAÇÃO ANTROPOMÉTRICA.

3. EXAME FÍSICO.

4. TRIAGEM NUTRICIONAL

5. AVALIAÇÃO BIOQUÍMICA

A avaliação do consumo alimentar do indivíduo requer a definição clara da finalidade a ser alcançada para orientar aseleção do método de inquérito.

Os inquéritos alimentares são instrumentos de avaliação de consumo alimentar tanto de indivíduos quanto de grupos populacionais, que produzem dados qualitativos e quantitativos da ingestão alimentar. Os tipos de inquéritos são:

Métodos retrospectivos:

* Recordatório de 24 horas

* Questionário de frequência alimentar

* História dietética

Métodos prospectivos:

* Registro alimentar ou diário alimentar (estimado, pesado, visual)

A avaliação antropométrica baseia-se na medição de dimensões físicas corporais, a fim de gerar informações sobre a massa corporal total, a composição corporal e a distribuição da gordura corporal bem como crescimento e desenvolvimento de crianças e adolescentes.

Assim, a partir de medidas como peso, altura, dobras e circunferências, por exemplo, é possível avaliar o estado nutricional de indivíduos das mais variadas faixas etárias e condições de saúde. A antropometria tem como vantagem ser de baixo custo, não invasiva e fidedigna.

Peso, estatura e massa corporal total

O peso refere-se à soma de todos os compartimentos corporais, aferidos diretamente com auxílio de uma balança ou estimado por equações.

A estatura do indivíduo pode ser aferida diretamente no estadiômetro ou estimada, conforme métodos listados no quadro a seguir.

Índice de Massa Corporal (IMC)

Utilizado para classificação do estado nutricional, a partir do peso e estatura. Embora apresente alta correlação com a gordura corporal total, o IMC não discrimina a composição corporal, sendo esta sua maior limitação na prática clínica.
Quadro 01. Classificação de peso em adultos de acordo com o IMC
Fonte: Organização Mundial da Saúde.

Vale ressaltar que os valores de referência do IMC para idosos são diferentes dos propostos para adultos.
Quadro 02. Classificação de peso em idosos de acordo com o IMC
Fonte: Lipshitz

Dobras cutâneas e estimativa da reserva de gordura corporal

São medidas indicativas da quantidade de tecido adiposo subcutâneo, equivalente a 50% da gordura armazenada do corpo, podendo indicar o conteúdo de gordura total.
Quadro 03. Padronização de medidas de dobras cutâneas.

Equações preditivas para estimativa da densidade e porcentagem de gordura corporal

A quantidade de gordura corporal pode ser determinada por equações de predição que utilizem dobras cutâneas. A partir dessas equações, calcula-se a densidade corporal que é utilizada para o cálculo de percentual de gordura corporal.

Exemplos de equações de predição para adultos podem ser observados a seguir:

Dobras para homens de 18 a 61 anos de idade

Dobras cutâneas - Peitoral + Abdominal + Coxa + Supra-ilíaca +

Subescapular +Tricipital + Axilar média;

Densidade corporal - Dc(g/cm3 ) = 1,112 - 0,00043499 × (Somatória das 7 Dobras) + 0,00000055×(Somatória das 7 Dobras)2 - 0,00028826 × (Idade);

% de gordura corporal - % MG = [(4,95/Dc) - 4,50] × 100.

Dobras para mulheres de 18 a 55 anos de idade

Dobras cutâneas - Peitoral + Abdominal + Coxa + Suprailíaca + Subescapular + Tricipital + Axilar média

Densidade corporal - D = 1,097 - 0,00046971 (Somatória das 7 Dobras) + 0,00000056 (Somatória das 7 Dobras)2 - 0,00012828 (Idade)

% de gordura corporal: %MG=[(4,95/Dc)-4,50]×100

Quadro 04. Valores padrões de percentuais de gordura corporal
Estimativa da reserva de massa muscular e da força muscular

A estimativa da reserva de massa muscular pela antropometria pode ser feita a partir da circunferência do braço (CB) e das equações da circunferência muscular do braço (CMB), área muscular do braço (AMB) e área muscular do braço corrigida (AMBc).

Em todos os casos, são necessárias as medidas da CB e da dobra cutânea triciptal. São considerados com déficit de massa muscular aqueles indivíduos com CB, AMB ou AMBc< percentil 5 e com risco de déficit aqueles com os indicadores entre percentil 5 e percentil 15.

A circunferência da panturrilha (CP) também é um indicador importante da reserva muscular em idosos, sendo considerado com baixa reserva muscular os indivíduos com 60 anos ou mais que apresentarem a CP < 31cm.

Distribuição da gordura corporal

A circunferência da cintura pode ser usada para identificação do risco de doença cardiovascular. Ela deve ser medida no ponto médio entre a última costela flutuante e a crista ilíaca.

A circunferência do quadril, por sua vez, pode ser utilizada junto com a circunferência da cintura no indicador Razão Cintura-Quadril (RCQ), que também é um indicador de gordura visceral.

Valores ≥ 1,0 para homens e ≥ 0,8 para mulheres seriam indicativos de obesidade abdominal, e, consequentemente, de maior risco de doenças crônicas não transmissíveis.

A análise de bioimpedância elétrica é considerada um método rápido e não invasivo para avaliar a composição corporal do indivíduo. O corpo humano tem seu volume total distribuído em fluidos intra e extracelulares, que representam condutores elétricos.

A facilidade de condução elétrica é diretamente proporcional à quantidade de água corporal e de eletrólitos dos tecidos corporais.

Assim, a medida de bioimpedância elétrica é o resultado da resistência oferecida pelos tecidos corporais à passagem de uma corrente elétrica, que não é capaz de determinar alterações fisiológicas.

Tecidos hidratados, como a massa muscular, apresentam alta condutividade e baixa resistência a passagem da corrente enquanto os tecidos pouco hidratados, como o tecido adiposo, apresentam baixa condutividade e alta resistência a passagem da corrente elétrica.

Portanto, a bioimpedância elétrica é utilizada para determinar a água corporal total e, posteriormente, estimar a massa livre de gordura e o percentual de gordura.

Vale ressaltar que fatores que alteram o estado de hidratação do indivíduo, como alimentação, bebidas, alguns medicamentos, desidratação e exercícios físicos podem ser considerados fonte de erro desse método.

O exame físico combinado com outros componentes da avaliação nutricional (Ex. antropometria) oferece uma perspectiva única da evolução do estado nutricional, identificando sinais e sintomas de desvios nutricionais.

O exame físico pode fornecer evidências das deficiências e excessos nutricionais que podem afetar o estado nutricional que muitas vezes não são identificados durante a entrevista.

Trata-se de um método simples e de baixo custo, porém de baixa especificidade e que requer avaliador com olhar clínico apurado.

Além disso, a detecção das carências nutricionais é tardia, quando as mesmas já estão instaladas e em estágio avançado.

Triagem de risco nutricional é um procedimento de identificação de indivíduos desnutridos ou com risco de desnutrição para determinar se a avaliação nutricional detalhada será necessária.

Esse procedimento deve ser rápido e aplicado nas primeiras 24-72 horas após a admissão hospitalar ou no primeiro contato em serviços ambulatoriais e pode ser realizado por qualquer membro da equipe de saúde. Sendo seu principal objetivo a identificação precoce da desnutrição.

Diversos métodos de triagem estão disponíveis na literatura, mas os mais utilizados na prática clínica são a Triagem de Risco Nutricional (NRS-2002), a Mini-Avaliação Nutricional (MAN) e a Avaliação Subjetiva Global (ASG).

A utilização de exames laboratoriais possibilita confirmar o diagnóstico mais precocemente, correlacionando os resultados com o estado clínico informado. Detectando deficiências nutricionais, fornecendo um diagnóstico de má nutrição específica.

A interpretação dos indicadores bioquímicos deve ser feita com cautela, tendo em vista a ampla variedade de situações clínicas e ambientais que podem interferir nestes marcadores como doenças hepáticas e renais, processos infecciosos e inflamatórios, desidratação e exercício físico.

A avaliação bioquímica isolada, não deve ser conclusiva sobre o estado nutricional do indivíduo. A combinação de dados antropométricos, inquérito alimentar e achados laboratoriais representa o método mais apropriado para traçar o diagnóstico.

Quando a depleção proteica é muito severa, as concentrações de proteínas plasmáticas diminuem, bem como os percentuais de proteínas viscerais. Sendo assim, a dosagem laboratorial destas proteínas assume um papel valioso na avaliação do estado nutricional de indivíduos enfermos.

O Índice Creatinina-Altura e a dosagem urinária da 3-Metil Histidina auxiliam na identificação das condições do compartimento muscular.

Durante a desnutrição, a degradação intensa do músculo esquelético pode ser aferida a partir da dosagem da creatinina urinária, que é um metabólito derivado da hidrólise da creatina e que tem sua excreção urinária aumentada nestas condições.

É um metabólito formado a partir de histidina na síntese das proteínas musculares actina e miosina. Sua excreção se faz por via urinária e está relacionada ao catabolismo muscular.

A restrição alimentar prolongada, bem como as situações de injúria, compromete também a integridade visceral. A maioria dos órgãos tem redução de sua massa proporcionalmente à perda de massa corpórea total.

A dosagem de algumas proteínas sintetizadas por eles, em associação com outros parâmetros, é útil na avaliação do comprometimento visceral e no diagnóstico nutricional.

A albumina é uma proteína de síntese hepática abundante no meio extracelular. Possui meia-vida de 18 a 20 dias. A diminuição desta proteína no sangue faz com que ocorra a passagem de líquido para o espaço extravascular e o ocorra o surgimento de edema.

A hipoalbuminemiapode estar relacionada com a desnutrição, e, portanto, a dosagem dessa proteína representa uma medida de avaliação do estado nutricional. Contudo, devido sua meia-vida longa, a albumina é considerada um marcador tardio de desnutrição.

É uma proteína de síntese hepática e reduz a desnutrição e nas enfermidades hepáticas. Possui meia-vida de dois dias e, por isso, é um marcador precoce de desnutrição.

É uma proteína de síntese hepática relacionada com o transporte de ferro sérico. Possui meia-vida de sete a oito dias o que a caracteriza como marcador tardio de desnutrição. Sua utilização como parâmetro de avaliação do estado nutricional deve ser restrita em condições como: doenças hepáticas, anemias importantes e hemossiderose.

ProteínaTransportadora de Retinol

Esta proteína, ligada à albumina, tem ação no transporte de vitamina A (retinol) do tecido hepático para outros tecidos. Apresenta uma sensibilidade muito grande à restrição calórica e proteica. Possui meia-vida de apenas 12 horas.

Avaliação da Competência Imunológica

Testes Cutâneos

A desnutrição pode alterar a imunidade celular e uma de suas manifestações é a hipersensibilidade cutânea tardia a antígenos específicos, geralmente já conhecidos pelo organismo.

A avaliação da imunidade celular é feita, por testes cutâneos através da administração intradérmica de antígenos padronizados. Após 24 a 72 horas é efetuada a leitura do diâmetro da induração formada. Indivíduos com induração menor que 10mm são considerados com depleção proteica.

Contagem Total de Linfócitos

Um dos fatores que podem interferir na contagem total de linfócitos é o estado nutricional. Por isso ela é um parâmetro nutricional para a medição da competência imunológica.

Monitoração da terapia nutricional

Balanço Nitrogenado (BN)

Como a proteína é fator limitante na determinação da sobrevida, a maioria das avaliações nutricionais focam nas funções derivadas da proteína. O balanço nitrogenado é um método útil, embora aproximado para avaliação da ingestão e degradação proteica.

Apesar das limitações do balanço nitrogenado, ele continua sendo o melhor método quantitativo e dinâmico de observar a continuidade da terapêutica nutricional.

Eritrograma e reserva de ferro

O eritrograma é dividido em concentração de hemácias (Hem) e hemoglobina (Hb), hematócrito (HT), volume corpuscular médio (VCM), hemoglobina corpuscular média (HCM) e Amplitude de Distribuição dos Glóbulos Vermelhos (RDW).

O comportamento desses parâmetros na presença de anemia ferropriva (anemia por deficiência de ferro), que tem característica microcitica e hipocrômica, e na anemia por carência de folato e/ou cobalamina, caracterizada como hipercrômica e megalobástica

A reserva de ferro pode ainda ser avaliada pela concentração sérica da ferritina, transferrina e saturação da transferrina.

Na deficiência de ferro, a ferritina, proteína responsável pela sua reserva no fígado, encontra-se reduzida enquanto a transferrina, proteína transportadora do ferro no sangue, encontra-se aumentada.

A saturação da transferrina, nessas situações, encontra-se baixa, o que quer dizer que ela carreia uma quantidade pequena de ferro.
Vamos saber mais sobre a fonte deste conteúdo?
A coleção Manuais da Nutrição é o melhor e mais completo conjunto de obras voltado para a capacitação e aprovação de nutricionistas em concursos públicos e programas de residências do Brasil. Elaborada a partir de uma metodologia que julgamos ser a mais apropriada ao estudo direcionado para as provas em Nutrição, contemplamos os 6 volumes da coleção com os seguintes recursos:

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Elaborado por professoras com sólida formação acadêmica em Nutrição, a presente obra é composta por um conjunto de elementos didáticos que em nossa avaliação otimizam o estudo, contribuindo assim para a obtenção de altas performances em provas e concursos na Nutrição.

Este manual aborda temas base para o estudo da Nutrição. É o alicerce para todos os demais conteúdos, abordando desde a classificação e características de os macros e micronutrientes, bem como a biodisponibilidade e abordagem nutricional até a avaliação nutricional. Ou seja, são assuntos primordiais e decisivos em concursos.

SUMÁRIO
BASES NUTRICIONAIS
1. Introdução

2. Leis da nutrição

3. Classificação dos alimentos

4. Classificação dos nutrientes

5. Recomendações nutricionais

Quadro Resumo

Quadro Esquemático

Questões Comentadas

Referências

MACRONUTRIENTE S - CARBOIDRATOS
1. Introdução

2. Classificação

3. Digestão, absorção e metabolismo de carboidratos

4. Índice glicêmico x carga glicêmica

5. Recomendações de carboidratos
MACRON UTRIENTES - PROTEÍNAS

Quadro Resumo

Quadro Esquemático

Questões Comentadas

Referências

1. Introdução

2. Classificação das proteínas

3. Classificação dos aminoácidos

4. Funções das proteínas

5. Digestão, absorção e metabolismo proteico

6. Vias não proteicas de utilização do nitrogênio de aminoácidos

7. Determinação quantitativa de proteínas em alimentos
MACR ONUTRIENTES - LIPÍDOS
8. Recomendações de proteínas

Quadro Resumo

Quadro Esquemático

Questões Comentadas

Referências

1. Introdução

2. Classificação dos lipídios

3. Funções
MICRONUTRIENTES - VITAMINAS
4. Digestão, absorção e metabolismo lipídico

5. Recomendações de lipídios

Quadro Resumo

Quadro Esquemático

Questões Comentadas

Referências

1. Introdução
MICRO NUTRIENTES - MINERAIS
2. Vitaminas lipossolúveis

3. Vitaminas hidrossolúveis

Quadro Resumo

Questões Comentadas

Referências

1. Introdução
BIODISPONIBILIDADE DE NUTRIENTES
2. Macrominerais

3. Microminerais

4. Elementos tóxicos

Quadro Resumo

Questões Comentadas

Referências

AVALIAÇÃO NUTRICIONAL
1. Introdução

2. Biodisponibilidade de macronutrientes

3. Biodisponibilidade de micronutrientes

Quadro Resumo

Questões Comentadas

Referências

1. Introdução

2. Avaliação dietética

3. Avaliação antropométrica

4. Exame físico
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5. Triagem nutricional

6. Avaliação bioquímica

Quadro Resumo

Questões Comentadas

Referências

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Avaliação nutricional: importância, métodos e técnicas

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A avaliação do estado nutricional é fundamental no estabelecimento do diagnóstico nutricional do indivíduo. Consiste da obtenção de dados alimentares, exames físicos, bioquímicos, antecedentes e composição corporal. Sendo uma forma importante de determinar o bom e desejável estado nutricional, identificando os indivíduos com maior risco para o desenvolvimento de distúrbios relacionados ao estado nutricional.

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Avaliação nutricional de idosos: desafios da atualidade

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O envelhecimento populacional é uma realidade nos países em desenvolvimento, o que traz grandes desafios para a sociedade e especialmente para o setor saúde. No Brasil, esse processo é acelerado e se dá de maneira desigual entre as diferentes regiões do país. Dessa forma, torna-se premente o desenvolvimento de ações intersetoriais articuladas de assistência e estímulo à inserção social de idosos para a promoção de envelhecimento ativo.

No Brasil, ainda nos deparamos com importantes desafios para garantir o monitoramento da situação nutricional dos idosos. Questões relacionadas ao perfil epidemiológico, ao processo de envelhecimento, às alterações nos modos de vida e às preocupações da vida moderna, incluindo a demanda por um corpo jovem e belo, os valores simbólicos associados à comida, exemplificam a complexidade do tema. O ajuste de indicadores do estado nutricional adequados às diversas modalidades de cuidado também são aspectos que merecem atenção, especialmente porque o enfoque central é promover a identificação de risco e a intervenção precoce, a fim de reduzir o impacto da perda de funcionalidade.

Nesse contexto, o objetivo do presente estudo foi refletir sobre métodos e indicadores propostos para avaliação e acompanhamento nutricional de idosos na atualidade. Trata-se de uma síntese do que vem sendo proposto, abordando-se alguns destes, seus alcances e limitações. Foram utilizadas as atuais recomendações do Ministério da Saúde que orientam a atenção e a vigilância nutricional do idoso no SUS,7. Brasil. Ministério da Saúde (MS), Secretaria de Atenção à Saúde, Departamento de Atenção Básica. Protocolos do Sistema de Vigilância Alimentar e Nutricional - SISVAN na assistência à saúde. Brasília, DF: Ministério da Saúde; 2008. ⁷

8. Brasil. Ministério da Saúde, Secretaria de Atenção à Saúde, Departamento de Atenção Básica. Caderneta de Saúde da Pessoa Idosa. Brasília, DF: Ministério da Saúde; 2006.

9. Brasil. Ministério da Saúde, Secretaria de Atenção à Saúde, Departamento de Atenção Básica. Envelhecimento e saúde da pessoa idosa. Brasília, DF : Ministério da Saúde; 2006. (Série A. Normas e Manuais Técnicos), (Cadernos de Atenção Básica, n. 19).⁻ assim como referências científicas da área.

O Ministério da Saúde lançou, em 2006, a Caderneta de Saúde da Pessoa Idosa como instrumento de acompanhamento do idoso na atenção básica de saúde. A função primordial da Caderneta é permitir um monitoramento periódico de algumas condições do indivíduo idoso e de outros aspectos que possam interferir em sua saúde e bem-estar. Com relação às informações nutricionais, essa versão contém apenas o registro de peso, pressão arterial e glicemia.

Em paralelo, a publicação do Caderno de Atenção Básica no.19 - Envelhecimento e Saúde da Pessoa Idosa reforçou a importância do uso da Caderneta, trazendo orientações para os profissionais sobre a avaliação e a atenção integral à saúde do idoso. Nesse são recomendados o registro semestral das medidas antropométricas na Caderneta e/ou prontuário e o uso do Índice de Massa Corporal (IMC) como indicador para o diagnóstico nutricional com pontos de corte diferenciados.

Na população adulta, a antropometria tem como principal objetivo avaliar a composição corporal, porém surgem mais dificuldades na sua aplicação quando se trata de indivíduos idosos. Alterações físicas e de composição corporal observadas com a idade, tais como: redução da estatura, problemas posturais ou de mobilidade, presença de edema ou desidratação, redução de massa muscular e de densidade óssea, aumento e redistribuição da gordura corporal, perda da elasticidade e compressibilidade da pele, interferem na coleta e análise de medidas antropométricas. ,

Alterações fazem parte do processo fisiológico do envelhecimento humano, porém, em dado momento e de acordo com a história do indivíduo, podem estar relacionadas a riscos de agravos importantes para a saúde do idoso, , conforme quadro 1.

Nesse grupo é importante o acompanhamento da velocidade de perda de massa corporal, sendo essa considerada um indicador de risco nutricional quando relatada como mudança involuntária ou recente de peso. , Na prática clínica, normalmente utiliza-se a classificação de gravidade pela porcentagem de perda de peso sobre o peso total do indivíduo relacionada ao tempo.

Em situações posturais acentuadas que dificultam a obtenção da estatura ou na impossibilidade de sua aferição (idoso acamado ou cadeirante), recomenda-se o uso da medida " Knee height" - altura do joelho - para estimativa da estatura. Nos casos em que o indivíduo não pode ser pesado com o auxílio de uma balança, pode-se também estimar a massa corporal por meio da obtenção de outras medidas corporais (perímetros, dobras subcutâneas, altura do joelho).,,

O IMC tem sido apontado como importante preditor de morbimortalidade, apresentando boa correlação com a massa corporal e gordura corporal nos indivíduos. De acordo com publicação da Organização Mundial de Saúde (OMS) e do documento Protocolos do Sistema de Vigilância Alimentar e Nutricional - SISVAN do Ministério da Saúde, o IMC é o índice preconizado para classificar o estado nutricional tanto de adultos como idosos. Esse protocolo define para triagem e acompanhamento de idosos em risco à saúde os seguintes parâmetros antropométricos: IMC ≥30 kg e perda de peso não intencional ≥4,5 kg ou de 5% do peso corporal no último ano.

A recomendação do Protocolo SISVAN é a utilização de pontos de corte específicos de IMC para idosos: <22 kg/m ² - baixo-peso; ≥22 e <27 kg/m ² - eutrofia; ≥27 kg/m ² - sobrepeso. Esses se diferenciam dos pontos de corte de adultos, considerando as modificações físicas e de composição corporal que ocorrem com o envelhecimento. No entanto, a definição do critério de classificação mais adequado é polêmica, visto os diversos pontos indicados na literatura, conforme observado no quadro 2.

1. a) Avaliação do real excesso de gordura corporal - esse índice não diferencia massa gordurosa de massa magra (músculos) ou outros tecidos (exemplo: ósseo). Há mudanças importantes na composição corporal a partir dos 60 anos que ocorrem em proporção diferente com o avançar da idade;

2. b) decréscimo de estatura - mudanças no IMC não necessariamente refletiriam uma mudança na massa corporal, como entre os adultos, mas poderiam refletir essa mudança na estatura;

3. c) avaliação da distribuição de gordura - a não estimativa do real aumento (ou diminuição) da gordura corporal, especialmente a gordura central, em indivíduos de idade mais avançada, pode comprometer a avaliação do risco de muitas doenças.

Portanto, torna-se necessário complementar a avaliação do IMC com o acompanhamento de outras medidas antropométricas e informações obtidas por outros métodos.

Em 2012, iniciou-se uma revisão e atualização da Caderneta de Saúde da Pessoa Idosa, objetivando a ampliação, instrumentalização e articulação das equipes da Atenção Básica para o cuidado da pessoa idosa, à luz da necessidade de aperfeiçoamento dos instrumentos no contexto atual do SUS.

A proposta de uma nova versão da Caderneta de Saúde da Pessoa Idosa passou por consulta pública no início de 2014 e está atualmente no prelo para publicação. No que diz respeito à avaliação nutricional, essa nova versão traz mudanças importantes com a possibilidade de registro em tabela e/ou gráfico de medidas e índices antropométricos, como: peso; estatura; IMC com a classificação nutricional para idosos, recomendada no Protocolo SISVAN; perda de peso não intencional (4,5 kg em um ano, 6 kg em seis meses e 3 kg em um mês) e perímetro da panturrilha com os pontos de corte de 34 e 31 cm para avaliar redução de massa muscular e risco de sarcopenia. Caso seja realmente implantada, a nova Caderneta se constituirá em um avanço para o monitoramento nutricional da população idosa na atenção primária de saúde.

A Caderneta contempla ainda importantes indicadores que complementam a avaliação do estado nutricional, como o monitoramento de parâmetros clínicos e bioquímicos, principalmente glicemia e pressão arterial. O Protocolo SISVAN propõe parâmetros bioquímicos de glicemia (≥126 mg/dl); pressão arterial (pressão arterial sistólica e diastólica ≥120 mmHg e 80 mmHg, respectivamente); colesterol ( Low Density Lipoproteins Oulipoproteínas de baixa densidade - LDL ≥160 mg/dl) ou outra alteração no lipidograma. Todos esses parâmetros devem ser avaliados, mesmo que só haja campo específico para o registro de glicemia e pressão arterial.

Outros pontos também abordados pela nova Caderneta são fundamentais para entendermos o contexto socioeconômico, familiar e clínico-funcional do idoso. Destacam-se as seguintes informações por sua relação com a situação alimentar e nutricional: sociodemográficas (escolaridade, situação conjugal, origem, raça/cor, religião); sociofamiliares (arranjo domiciliar, convívio social, situação de trabalho e fontes de renda); condições de saúde; uso de medicamentos (fitoterápicos, suplementos ou vitaminas); Índice de Vulnerabilidade Clínico-Funcional para Atenção Básica (IVCF-AB), que utiliza marcadores de idade, autopercepção de saúde, atividades de vida diária, cognição e humor, mobilidade, comunicação e comorbidades múltiplas; hábitos de vida (tabagismo, álcool, atividade física e de lazer); e avaliação da equipe de saúde bucal.

Mesmo reconhecendo a importância da Caderneta, vale ressaltar que a avaliação nutricional de idosos deve ir além, englobando diferentes aspectos de forma integrada e multidisciplinar, em distintos níveis.

Em relação à questão alimentar, tanto no Caderno de Atenção Básica como no Protocolo SISVAN é destacada a necessidade dos profissionais atentarem às seguintes questões:,

perda da autonomia para comprar os alimentos, inclusive financeira;

perda da capacidade/autonomia para preparar os alimentos e para alimentar-se;

perda de apetite e diminuição da sensação de sede e da percepção da temperatura dos alimentos;

perda parcial ou total da visão que dificulte a seleção, o preparo e consumo dos alimentos;

perda ou redução da capacidade olfativa, interferindo no seu apetite;

algum motivo que a faça restringir determinados tipos de alimentos, como dietas para perda de peso, diabetes, hipertensão, hipercolesterolemia;

dificuldade de mastigação por lesão oral, o uso de prótese dentária ou problemas digestivos.

Em nível individual, para avaliação do consumo alimentar, os instrumentos mais utilizados para a obtenção de dados (grupos de alimentos, tipos de refeições, locais e horários das refeições, tipos de preparações utilizadas) são o questionário de frequência alimentar, o registo ou diário alimentar e o recordatório de 24 horas. ,

Diante da impossibilidade do emprego de métodos mais completos para análise da dieta, podem ser usados métodos mais indiretos para caracterizar padrões de consumo. Entre as possibilidades, encontram-se inquéritos que buscam identificar características da dieta e/ou do comportamento alimentar reconhecidos como fatores de risco e/ou de proteção para doenças crônicas e, também, aspectos associados à maior longevidade com qualidade de vida. Esses itens podem ser analisados sob a forma de questões isoladas e/ou combinadas e ser definidos como marcadores de padrões alimentares. Como exemplos, têm-se: a associação do consumo de frutas e hortaliças com desfecho favorável; e, por outro lado, o consumo diário ou quase diário de refrigerantes, consumo habitual de alimentos fontes de gorduras saturadas de origem animal e consumo abusivo de bebidas alcoólicas, empregadas como marcadores de desfecho desfavorável. ,

Entre os idosos, a escolha dos métodos para a avaliação do consumo precisa considerar as características associadas ao processo de envelhecimento, como dificuldades de cognição, concentração, memória, visão ou audição. Nesse contexto, a escolaridade, o arranjo domiciliar, o acesso aos alimentos (segurança alimentar ou autonomia financeira e operacional quanto a aquisição, transporte e preparo de alimentos) e o prazer associado ao consumo alimentar são também aspectos que merecem atenção. ,

Vale ressaltar que compreender a prática alimentar vai além desses métodos de avaliação de consumo. As questões de natureza socioculturais influenciadas pela história de vida, preferências e aversões construídas, tradição culinária, tabus e crenças; e, na atualidade, pela industrialização e marketing de alimentos processados, o consumo de alimentos fora de casa, valorização de alimentos considerados funcionais, trazem novos elementos a essa complexa rede. A análise dessas informações reforça a percepção de que as questões alimentares e nutricionais transcendem a necessidade biológica e se constituem em um complexo sistema simbólico de significados sociais, políticos, religiosos, éticos e estéticos.

Os procedimentos relativos ao diagnóstico e acompanhamento do estado nutricional de idosos preconizados pelo Sistema de Vigilância Alimentar e Nutricional, embora sinalizem a importância de se levantar marcadores de consumo alimentar, acabam por dar ênfase ao uso de medidas antropométricas, especialmente o índice de massa corporal. Entretanto, a nova versão da Caderneta de Saúde da Pessoa Idosa pode ser considerada um marco no sentido de incorporar outros indicadores para o monitoramento de um grupo que não era tradicionalmente alvo das ações de vigilância nutricional, mas que ao mesmo tempo representa hoje uma das principais demandas de saúde. Isso demonstra avanço no reconhecimento de que esses eixos são fundamentais e precisam ser incorporados na prática profissional e na rotina da atenção básica.

Para tal, o profissional deve ser habilitado a realizá-los de forma crítica e integrada em equipe, compreendendo que nenhum indicador isolado satisfará as necessidades de todas as dimensões envolvidas, especialmente tratando-se de idosos. No cuidado individual, deve-se considerar que são insuficientes para uma avaliação ampla do idoso, que deve ser olhado de forma singular, levando em conta a heterogeneidade do processo de envelhecer e de adoecer em nossa sociedade desigual. Na perspectiva coletiva, são parâmetros importantes para a definição de políticas e programas de promoção e atenção à saúde.

¹

Schramm JMA, Oliveira AF, Leite IC, Valente JG, Gadelha AMJ, Portela MC, et al. Transição epidemiológica e o estudo de carga de doença no Brasil. Ciênc Saúde Coletiva 2004;9(4):897-908.

²

Veras RP. Envelhecimento populacional contemporâneo: demandas, desafios e inovações. Rev Saúde Pública 2009;43(3):548-54.

³

Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística. Síntese de Indicadores Sociais: uma análise das condições de vida da população brasileira. Rio de Janeiro: IBGE; 2013. (Estudos e Pesquisas Informação Demográfica e Socioeconômica, 32)

⁴

Brasil. Portaria nº 2.528, de 19 de Outubro de 2006. Aprova a Política Nacional de Saúde da pessoa Idosa. Diário Oficial da União, Brasília, DF; 19 outubro 2006.

⁵

Inzitari M, Doets E, Bartali B, Benetou V, DiBari M, Visser M, et al. Nutrition in the age-related disablement process. J Nutr Health Aging 2011;15(8):599-604.

⁶

GIBSON RS. Principles of Nutritional Assessment. New York: Oxford University Press; 2005.

⁷

Brasil. Ministério da Saúde (MS), Secretaria de Atenção à Saúde, Departamento de Atenção Básica. Protocolos do Sistema de Vigilância Alimentar e Nutricional - SISVAN na assistência à saúde. Brasília, DF: Ministério da Saúde; 2008.

⁸

Brasil. Ministério da Saúde, Secretaria de Atenção à Saúde, Departamento de Atenção Básica. Caderneta de Saúde da Pessoa Idosa. Brasília, DF: Ministério da Saúde; 2006.

⁹

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Avaliação nutricional de idosos: desafios da atualidade

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O envelhecimento populacional é uma realidade nos países em desenvolvimento, o que traz grandes desafios para a sociedade e especialmente para o setor saúde. No Brasil, esse processo é acelerado e se dá de maneira desigual entre as diferentes regiões do país.

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https://brasiltelemedicina.com.br/artigo/avaliacao-estado-nutricional-de-idosos/

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Segundo a Associação Americana de Saúde Pública, o estado nutricional é definido como a "condição de saúde de um indivíduo influenciada pelo consumo e utilização de nutrientes e identificada pela correlação de informações obtidas através de estudos físicos, bioquímicos, clínicos e dietéticos".
Portanto, o estado nutricional é detectado a partir de vários parâmetros, que podem ser utilizados e avaliados de forma isolada ou associada.

Para o idoso, a determinação do seu estado nutricional deve considerar, entre outros, uma complexa rede de fatores, onde é possível relatar o isolamento social, a solidão, as doenças crônicas, as incapacidades e as alterações fisiológicas próprias do processo de envelhecimento.

É de fundamental importância conhecer as mudanças corpóreas normais que ocorrem durante o processo de envelhecimento, principalmente nos países em desenvolvimento, onde a população idosa apresenta um envelhecimento funcional precoce.

As alterações biológicas próprias deste processo incluem a progressiva diminuição da massa corporal magra e de líquidos corpóreos, o aumento da quantidade de tecido gorduroso, a diminuição de vários órgãos (como rins, fígado, pulmões) e, sobretudo, uma grande perda de músculos esqueléticos. Todos esses aspectos justificam a busca de condutas e diagnósticos nutricionais que visem a melhora da qualidade de vida desse grupo etário.

Alguns métodos que podem fazer estimativas, ou mesmo determinar as alterações acima descritos são: peso; estatura; dobras cutâneas; circunferências corporais e bioimpedância elétrica. Estas medidas de forma isolada ou em associação buscam a determinação da composição corpórea com relação ao tecido adiposo e muscular.

Para uma avaliação nutricional adequada devem ser utilizados parâmetros bioquímicos, dietéticos e clínicos, além dos antropométricos, que se referem às medidas das dimensões corporais que determinam os depósitos de tecido adiposo e massa magra, a avaliação subjetiva do estado nutricional e a avaliação da força de preensão palmar.

Algumas das medidas antropométricas recomendadas na avaliação nutricional do idoso são peso, estatura, circunferência do braço e dobras cutâneas tricipital e subescapular. Estas medidas permitem predizer, de forma operacional, a quantidade de tecido adiposo e muscular.

Nos últimos dez anos o uso da força de preensão palmar vem sendo discutido como um instrumento adequado nas avaliações clínicas, qualificandose como um preditor de força total do corpo.

Segundo vários autores, a força de preensão palmar também é um importante pré-requisito para a identificação das condições de funcionalidade dos membros superiores.

A avaliação nutricional do idoso é parte integrante da Avaliação Geriátrica Ampla (AGA) por ser uma ferramenta sensível de detecção dos fatores de risco associados à desnutrição. Assim, torna-se relevante o desenvolvimento de métodos que utilizem questões simples e rápidas que permitam destacar sinais de alerta do estado nutricional e direcionem as intervenções que devem ser realizadas pelos profissionais da área da saúde.

Das duas formas de má alimentação que afetam o idoso, desnutrição e obesidade, a desnutrição merece especial atenção por sua grande associação com a morbimortalidade. Os Indivíduos acima dos 65 anos passam por mudanças que aumentam as chances de desenvolver desnutrição.

Em geral, as causas de perda de peso e possível desnutrição em idosos são:
* presença de doenças altamente consumptivas como o câncer;
* doenças ou alterações do trato digestório;
* depressão, alterações cognitivas (demência);
* dificuldade para deglutir, presença de disfagia;
* alteração do paladar;
* viver sozinho em geral esta associado a uma alimentação mais monótona, podendo assim tornar-se deficiente tanto em qualidade quanto em quantidade de nutrientes;
* perda da capacidade funcional pode dificultar a compra e/ou o preparo da alimentação;
* problemas bucais e/ou dentários alteram a escolha dos alimentos;
* efeitos colaterais dos medicamentos;
* fatores sociais como a pobreza;
* outros problemas de saúde (ex., infecções).

A hospitalização merece atenção especial como situação de risco associada à desnutrição. Segundo dados nacionais, a prevalência de desnutrição neste caso é de 53% e está associada ao aumento da mortalidade, maior tempo de internação, desfecho desfavorável da internação, readmissões, maior susceptibilidade às infecções e à redução da funcionalidade.

Métodos possíveis para avaliar o estado nutricional nos vários níveis de atenção à saúde

Medida de peso - Avaliação isolada
Mesmo considerando que a medida de peso isolada não é um bom indicador do estado nutricional para a população idosa, esta medida é útil, pois permite verificar a velocidade de perda de peso no decorrer do tratamento.
O conhecimento deste dado é importante pelo fato de uma alta velocidade de perda de peso estar associada à redução da massa muscular, que constitui um dos principais marcadores de desnutrição. Alguns pesquisadores consideram a evolução ponderal o elemento mais importante na avaliação do risco de desnutrição em idosos.

(Quadro 1)

Para uma pesagem correta os indivíduos deverão estar descalços, usando o mínimo de roupa possível e os braços deverão permanecer estendidos ao longo do corpo. ₂ A pesagem deverá ser efetuada em todas as consultas.
Mini Avaliação Nutricional - MNA
MNA é uma ferramenta de avaliação nutricional que pode identificar em pacientes com idade maior ou igual a 65 anos, que estão desnutridos ou com risco de desnutrição. Consiste em um questionário que pode ser completado em 10 minutos. Ele é dividido, além da triagem, em quatro partes: avaliação antropométrica (IMC, circunferência do braço, circunferência da panturrilha e perda de peso); avaliação global (perguntas relacionadas com o modo de vida, medicação, mobilidade e problemas psicológicos); avaliação dietética (perguntas relativas ao número de refeições, ingestão de alimentos e líquidos e autonomia na alimentação); e autoavaliação (a autopercepção da saúde e da condição nutricional)

A soma dos escores da MNA permite uma identificação do estado nutricional além de identificar riscos.

A sensibilidade desta escala é 96%, a especificidade 98% e o valor prognóstico para desnutrição 97%, considerando o estado clínico como referência.9,15
Para a triagem o máximo de pontos a ser atingido é de 14. O escore de 12 pontos ou mais considera o idoso como normal, sendo desnecessária a aplicação de todo o questionário; para aqueles que atingem 11 pontos ou menos, deve ser considerada a possibilidade de desnutrição e, portanto, o questionário deve ser continuado. ₉

Para o questionário total da MNA os escores que devem ser considerados são₉:
- estado nutricional adequado: MNA ≥ 24; - risco de desnutrição: MNA entre 17 e 23,5;
- desnutrição: MNA < 17.

Índice de Massa Corpórea (IMC)

O IMC é um bom indicador do estado nutricional do idoso e consiste em uma medida secundária obtida através de duas medidas primárias: peso (kg) dividido pela estatura (m) ao quadrado.

Para a classificação do estado nutricional do idoso a partir do índice de massa corpórea utilizam-se os pontos de corte que podem ser visualizados no quadro 3 :

O IMC quando se apresenta com valores superiores às faixas de normalidade representa um aumento no risco de doenças cardiovasculares, câncer e diabetes, enquanto um valor inferior à estas faixas associa-se positivamente com doenças infecciosas e fome.

Circunferência da cintura

A circunferência da cintura apesar de ser uma medida ainda sem pontos de cortes específicos para a população idosa é uma medida prática e útil na monitoração do estado nutricional. Ela deve ser feita no ponto médio entre a crista ilíaca e a última costela.

Para indivíduos adultos, consideram-se como riscos aumentados para problemas cardíacos os pontos ≥ 80 cm para as mulheres e ≥ 90 cm para os homens. Estes mesmos pontos devem ser aplicados à população idosa.

Circunferência do Braço (CB)

É utilizada como indicador de reserva calórica e protéica. Deverá ser feita no braço esquerdo, no ponto médio entre o acrômio da escápula e o olécrano da ulna. O ponto médio é obtido com o braço fletido a 90o e o valor da CB é obtido com o braço relaxado, tendo-se o cuidado para não se comprimir partes moles.
A classificação desta medida pode ser pela distribuição em percentil, sendo considerados desnutridos aqueles idosos que se encontrarem no percentil igual ou abaixo de 5% e obesos aqueles que se encontrarem igual ou acima de 85%.

Circunferência da panturrilha (CP)

De acordo com a Organização Mundial de Saúde, a circunferência da panturrilha é aquela que fornece a medida mais sensível da massa muscular nos idosos. Esta medida indica alterações na massa magra que ocorrem com a idade e com o decréscimo na atividade física.
É particularmente recomendada na avaliação nutricional de pacientes acamados.
A medida deverá ser realizada na perna esquerda, com uma fita métrica inelástica, na sua parte mais protuberante.Deverá ser considerada adequada a circunferência igual ou superior a 31 cm para homens e para mulheres.

Dobra cutânea Tricipital (DCT)

É uma medida utilizada como indicador de reserva calórica. Deverá ser realizada no braço esquerdo sobre o músculo tríceps, no ponto médio entre o acrômio e o olécrano. O braço deverá estar relaxado e paralelo ao tronco, com o indivíduo em pé ou deitado. O aparelho utilizado para a realização desta medida é um "Skinfold Caliper" que deverá exercer pressão de 10 gramas por mm ² de prega cutânea. O "caliper" deverá estar posicionado paralela ou perpendicularmente ao piso para a medida realizada nos indivíduos em pé ou deitados, respectivamente.
São considerados desnutridos aqueles idosos com valores abaixo do percentil 5% e obesos aqueles acima de 85%.

Dobra cutânea subescapular (DCSE)

É utilizada como indicador de reserva calórica. O instrumento utilizado para a realização desta medida é o mesmo "caliper" utilizado para a medida da DCT. O indivíduo deverá flexionar o braço esquerdo atrás das costas de modo a formar um ângulo de 90 o na parte posterior do corpo. Após demarcação do ponto anatômico, o indivíduo deverá ficar com os braços distendidos ao longo do corpo. Com os dedos polegar e indicador da mão esquerda, o examinador deverá destacar a dobra e coletar a medida em direção diagonal à escápula.
Serão considerados desnutridos aqueles idosos que se encontrarem abaixo do percentil 5% e obesos aqueles acima de 85%.

Força de Preensão Palmar

Como ressaltado anteriormente, a força de preensão palmar (dinamometria) é um indicador de funcionalidade. Sua perda pode ser indicativo de desnutrição, caracterizada por perda de massa magra, principalmente em indivíduos idosos acamados, hospitalizados ou em instituições de longa permanência.
A dinamometria vem sendo descrita como um teste funcional sensível de depleção protéica e consequentemente um indicador de desnutrição.
Desde 1981, a "American Society of Hand Therapists" recomenda que, para a realização da medida da preensão palmar, o indivíduo permaneça com o ombro aduzido em posição neutra, cotovelo fletido a 90º e que as medidas sejam realizadas nos dois braços. Devem ser feitas três medidas e considerado o maior valor obtido.
Klidjian et al (1980) sugeriram, que valores abaixo de 85% dos valores médios de uma população de indivíduos saudáveis seriam um indicativo de desnutrição em indivíduos hospitalizados.
Figueiredo et al, em 2000, sugeriram a utilização de equações na predição de valores normais para a medida de força de preensão palmar (National Isometric Muscle Strength Database Consortium).
Na realidade, ainda falta uma maior compreensão sobre a distribuição dessa variável na população para que seja definido um ponto de corte que consiga predizer o estado nutricional de um indivíduo.

Considerações finais
A prevenção e/ou controle da desnutrição em idosos, seja em nível ambulatorial ou hospitalar, deve ser uma meta considerada por toda a equipe de saúde envolvida nos serviços de atendimento a esta população.
A aplicação de métodos de avaliação nutricional que permitam uma vigilância do estado nutricional deve englobar os três níveis de controle do processo saúde-doença.
Assim, propomos que a vigilância nutricional, objetivando uma intervenção precoce por parte dos serviços de saúde, seja dividida em:
- o controle dos condicionantes e determinantes da desnutrição que podem ser exemplificados por: Condição bucal inadequada; dificuldade de acesso aos alimentos e preparo dos alimentos, diminuição da capacidade funcional; pobreza, isolamento social, alcoolismo, entre outros.
- controle dos riscos: Alimentação inadequada; doenças crônicas não transmissíveis como Diabetes, Dislipidemias, Hipertensão Arterial descompensadas; baixa ingestão de alimentos; uso excessivo de medicamentos.
- controle dos danos: Internação hospitalar; quedas; infecções de repetição; institucionalização; doença consumptiva; cirurgias.

Para tanto, é necessário que os serviços apliquem rotineiramente instrumentos sensíveis na identificação de alterações do estado nutricional, a fim de que se possa identificar de forma mais precisa o déficit nutricional existente. Este procedimento permitiria intervenções nutricionais mais precocemente.

A natureza qualitativa e quantitativa da MNA, permite o monitoramento de mudanças nutricionais nos três níveis da vigilância nutricional, sendo portanto um instrumento prático e rápido para avaliar o estado nutricional de idosos em ambulatórios, hospitais e instituições de longa permanência. Ela é uma ferramenta sensível o suficiente para detectar pequenas mudanças no estado nutricional que podem ocorrer ao longo do tempo, além de poder ser aplicada por qualquer profissional bem treinado. Sempre que possível, o profissional nutricionista deve completar a avaliação nutricional com os inquéritos dietéticos, que possibilitarão maior compreensão dos déficits de nutrientes que podem ocorrer.

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Avaliação do Estado Nutricional de Idosos - Artigo - News - Brasil Telemedicina

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Segundo a Associação Americana de Saúde Pública, o estado nutricional é definido como a "condição de saúde de um indivíduo influenciada pelo consumo e utilização de nutrientes e identificada pela correlação de informações obtidas através de estudos físicos, bioquímicos, clínicos e dietéticos".

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Estado nutricional de menores de 5 anos de idade no Brasil: evidências da polarização epidemiológica nutricional

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A partir da segunda metade do século XX, o Brasil vivenciou mudanças significativas em seu cenário demográfico, bem como no perfil de morbimortalidade e invalidez da população. Contudo, diferentemente do ocorrido em países desenvolvidos, a transição epidemiológica brasileira vem sendo marcada pela existência simultânea de elevadas taxas de morbidade e mortalidade por doenças crônicas não transmissíveis (DCNT) com a permanência ou o recrudescimento das doenças infecciosas e parasitárias.

Em consonância às mudanças nos perfis demográfico e epidemiológico da população brasileira, pôde-se observar o declínio da prevalência de desnutrição e a ocorrência expressiva de sobrepeso/obesidade, caracterizando a progressão da chamada transição nutricional. Entre os anos de 1974 e 2003, o panorama epidemiológico nutricional no Brasil apresentou mudanças marcantes, destacando-se o declínio cumulativo de 72% no déficit estatural de crianças menores de 5 anos. Já a obesidade infantil apresentou-se estável entre o período de 1974-1975 e 2006-2007, com percentuais em torno de 6 a 7%. Contudo, esta tendência não diz respeito aos demais grupos etários da população, como os adolescentes e adultos, cuja prevalência de obesidade aumentou substancialmente durante o mesmo período.

O estado nutricional de crianças é considerado um instrumento importante na aferição das condições de saúde e qualidade de vida de uma população. Considerando o seu complexo caráter multifatorial, o estado nutricional infantil é conhecidamente determinado pelas condições de vida da população, principalmente no que concerne aos aspectos sociais e econômicos,.

Torna-se essencial o conhecimento das diferentes maneiras como a desnutrição e a obesidade e os seus fatores intervenientes podem trazer implicações às populações, de modo que assim possam ser desenvolvidos modelos de atenção à saúde pautados na integralidade do indivíduo e do meio ao qual está inserido. Nesta perspectiva, o presente trabalho tem por objetivo avaliar o estado nutricional de crianças menores de 5 anos no Brasil no ano de 2009, além de identificar discrepâncias e peculiaridades quanto aos aspectos sociais e demográficos.

Trata-se de um estudo transversal de base populacional, cujo grupo de interesse foi constituído por crianças menores de 5 anos de idade, participantes da Pesquisa de Orçamento Familiar (POF), 2008-2009, do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE), totalizando 14.569 indivíduos.

Cada domicílio pertencente à amostra da POF representa um determinado número de domicílios particulares permanentes da população (universo) na qual esta amostra foi selecionada. Com isso, a cada domicílio da amostra está associado um peso amostral ou fator de expansão que, atribuído às características investigadas no estudo, permite a obtenção de estimativas das quantidades de interesse para o universo da pesquisa. Para efeito do cálculo das estimativas das variáveis de interesse, no presente estudo foram utilizados os fatores de expansão ajustados fornecidos juntamente com os microdados da pesquisa pelo IBGE.

Os dados de peso e estatura (comprimento e altura) foram submetidos, pelo próprio IBGE, a um tratamento de crítica e imputação, no qual foi utilizado o procedimento de imputação para tratar a não resposta e também os erros de resposta associados a valores rejeitados na etapa de crítica. No presente estudo, utilizaram-se os dados das variáveis de peso e estatura já imputados.

Para a classificação do estado nutricional utilizaram-se as variáveis de peso, estatura, idade e sexo, as quais foram processadas no software WHO Anthro para a obtenção dos escores-z de cada criança, tomando como referência as curvas de crescimento propostas pela Organização Mundial de Saúde (OMS). O diagnóstico nutricional foi determinado a partir do emprego de três índices antropométricos: Estatura-para-idade (E/I); Peso-para-idade (P/I) e Peso-para-estatura (P/E).

Considerou-se como critério de exclusão as crianças que apresentaram em pelo menos um dos três índices utilizados no estudo valores tidos como biologicamente implausíveis ( outliers). Seguindo o proposto no software WHO Anthro, consideraram-se os seguintes pontos de corte para exclusão: z < -6 ou > 5 para o índice Peso-para-idade; z < -5 ou > 5 para Peso-para-estatura e z < -6 ou > 6 para o índice Estatura-para-idade. Desta forma, das 14.569 crianças, foram incluídas no presente estudo 14.013, representando uma perda de 3,8%.

As variáveis sociodemográficas utilizadas no estudo foram: sexo (masculino, feminino), idade (0 ano, 1 ano, 2 anos, 3 anos, 4 anos), cor/raça (branca, preta, amarela, parda, indígena), situação de domicílio (urbano, rural), renda familiar mensal per capita em salários mínimos (até ¼, de ¼ a ½, de ½ a 1, de 1 a 5, 5 ou mais), macrorregião (Norte, Nordeste, Sudeste, Centro-oeste, Sul) e Unidades da Federação (Rondônia, Acre, Amazonas, Roraima, Amapá, Tocantins, Maranhão, Piauí, Ceará, Rio Grande do Norte, Paraíba, Pernambuco, Alagoas, Sergipe, Bahia, Minas Gerais, Espírito Santo, Rio de Janeiro, São Paulo, Paraná, Santa Catarina, Rio Grande do Sul, Mato Grosso do Sul, Mato Grosso, Distrito Federal).

Para a classificação da renda familiar mensal per capita, dividiu-se o valor expresso na variável renda per capita da unidade de consumo pelo valor referente a um salário mínimo na data de referência da pesquisa (15 de janeiro de 2009), que era de R$ 415,00 (quatrocentos e quinze) reais.

Para análise dos dados utilizou-se o software Statistical Package for the Social Science (SPSS) Statistics versão 20. O teste qui-quadrado de Pearson e modelos de regressão logística foram utilizados na primeira etapa do estudo para verificar a associação das variáveis dependentes Peso-para-idade, Estatura-para-idade e Peso-para-estatura com as variáveis explicativas representadas pelas informações sociais e demográficas (sexo, idade, cor/raça, situação de domicílio, renda familiar mensal per capita e macrorregião). Para as variáveis Peso-para-idade e Estatura-para-idade utilizou-se a regressão logística binária e para a variável Peso-para-estatura utilizou-se a regressão logística multinomial, tendo como categoria de referência a eutrofia.

Primeiramente, aplicou-se o teste qui-quadrado para identificar quais variáveis explicativas associavam-se significativamente com as variáveis respostas. Posteriormente, aquelas variáveis que se apresentaram estatisticamente significantes ao nível de 20% foram incluídas no modelo de regressão logística, permanecendo no modelo final aquelas significativas após método de seleção stepwise, sendo estimados os valores de razões de chance ( Odds ratio) e respectivos intervalos de confiança. O nível de significância estatística considerado nas análises de regressões logísticas foi de 5% (p < 0,05).

Na segunda etapa do estudo, buscou-se explorar relações conjuntas, por meio da análise de correspondência, entre os fatores socioeconômicos e demográficos e o estado nutricional das crianças, a partir da variável Peso-para-estatura categorizada. Utilizou-se o software XLSTAT para a realização desta análise.

Observaram-se maiores prevalências de déficit ponderal e estatural nas crianças do sexo masculino (2,9% e 10,0%), indígenas (4,4% e 20,2%), residentes na zona rural (3,4% e 10,8%) e nas regiões Norte (3,5% e 14,7%) e Nordeste (2,8% e 9,8%). A região Centro-Oeste também apresentou elevado percentual de déficit estatural (9,8%) ( Tabela 1).

O déficit ponderal, avaliado pelo índice P/I, e a magreza, definida a partir do índice P/E, foram mais prevalentes nas crianças menores de 1 ano de idade, 3,6% e 8,9%, respectivamente. Já o déficit estatural mostrou-se maior entre as crianças de 3 anos de idade (12,0%). A variável renda mensal per capita apresentou, em todos os índices analisados, níveis de prevalência de déficit inversamente proporcionais ao aumento da renda ( Tabela 1).

O sobrepeso e a obesidade foram mais prevalentes em crianças do sexo masculino (10,1% e 7,0%), pertencentes às famílias com níveis de renda intermediários, de ½ a 1 salário mínimo per capita (10,9% e 6,2%) e de 1 a 5 salários mínimos per capita (11,1% e 7,4%), residentes na zona urbana (10,3% e 6,6%) e nas regiões Sul, Centro-Oeste e Sudeste (12,7%, 11,0% e 10,6% para o sobrepeso e 5,7%, 6,2% e 7,3% para a obesidade, respectivamente) ( Tabela 1).

Destaca-se ainda a baixa prevalência de sobrepeso e obesidade em crianças de cor/raça amarela (3,1% e 0,0%) e a acentuada prevalência de obesidade nas crianças indígenas (10,0%) e sobrepeso nas de cor/raça branca (10,8%) ( Tabela 1).

No modelo de regressão logística binária ( Tabela 2), observou-se que todas as categorias de cor/raça, com exceção da preta para o déficit estatural e da amarela, para ambos os déficits (ponderal e estatural), apresentaram maiores chances do desenvolvimento dos déficits nutricionais do que a cor/raça branca. As maiores chances de apresentar algum tipo de déficit foram das crianças indígenas, sendo esta quase o dobro para o déficit estatural (OR = 1,754; IC95% 1,714-1,794).

Em relação às crianças com 4 anos de idade, todas as crianças das outras idades obtiveram maiores chances de apresentar déficits, destacando-se aquelas com menos de 1 ano de idade para o déficit ponderal e as com 3 anos para o déficit estatural. A variável renda continuou demonstrando associação inversamente proporcional aos déficits ponderal e estatural, indicando que quanto menor o nível de renda maior a chance de a criança desenvolver alguma situação de carência nutricional, sendo esta quase dez vezes maior para o grupo de até ¼ de salário mínimo para o déficit estatural (OR = 9,568; IC95% 9,106-10,052) e quase quatro vezes maior para o déficit ponderal (OR = 3,493; IC95% 3,437-3,549) ( Tabela 2).

Pode-se inferir ainda que crianças de todas as regiões brasileiras apresentaram maiores chances de déficits do que aquelas residentes na região Sul, com destaque especial para a região Norte, cujas chances são quase o dobro comparadas à região Sul (baixo peso - OR = 1,908; IC95% 1,876-1,941 e baixa estatura - OR = 1,901; IC95% 1,886-1,917) ( Tabela 2).

No modelo de regressão logística multinomial ( Tabela 3), observou-se que o sexo masculino, em comparação ao feminino, todas as faixas de idade, exceto 3 anos para a obesidade, em relação às crianças com 4 anos de idade e a área urbana em relação à rural, obtiveram maiores razões de chance de desenvolver sobrepeso e obesidade. Todas as macrorregiões obtiveram menores razões de chance de desenvolver o sobrepeso e maiores razões de chances de apresentar a obesidade em relação à região Sul.

Para efeito de convergência do modelo de regressão logística multinomial, como a categoria amarela da variável cor/raça não apresentou contagem de crianças com obesidade, esta foi agrupada à categoria parda, tendo em vista a semelhança do padrão do estado nutricional das crianças entre as duas. Após este ajuste de agrupamento dos dados, todas as categorias obtiveram menores razões de chance de desenvolver o sobrepeso e a obesidade do que a cor/raça branca, com exceção da obesidade para as crianças indígenas (OR = 1,893; IC95% 1,836-1,952) ( Tabela 3).

Os resultados obtidos por meio da análise de correspondência ( Figura 1) estiveram em consonância com aqueles apresentados quando da aplicação dos modelos de regressão logística. Para a classificação magreza (déficit pondero-estatural), observou-se maior relação com as crianças oriundas das regiões Norte e Nordeste, pertencentes às famílias com menores níveis de renda per capita (até ¼ de salário mínimo e de ¼ a ½ salário mínimo) e de cor/raça preta.

No quadrante superior esquerdo da Figura 1, o sobrepeso mostrou-se mais relacionado às crianças das regiões Sul, Sudeste e Centro-Oeste, do sexo masculino, residentes no estrato urbano do país, de cor/raça branca, com 3 anos de idade e pertencentes às famílias com faixas de renda per capita intermediárias (1/2 a 1 salário mínino e de 1 a 5 salários mínimos).

Cabe ainda destacar a posição das crianças menores de 1 ano de idade e das indígenas, que se situaram entre a obesidade e a magreza, revelando elevados percentuais destes dois distúrbios nestes grupos sociais.

A Figura 2 refere-se à análise de correspondência realizada entre o índice Peso-para-estatura e as Unidades da Federação. Os estados que mais se associaram a magreza foram: Roraima, Maranhão, Amapá, Amazonas, Alagoas, Pernambuco e Distrito Federal, corroborando o já exposto anteriormente, tendo em vista que a maioria destes Estados se situam nas regiões Norte e Nordeste. Enquanto que os que mais se relacionaram com o sobrepeso foram: Santa Catarina, Paraná, São Paulo, Rio Grande do Sul, Espírito Santo, Mato Grosso do Sul, Paraíba, Minas Gerais, Goiás e Ceará. Observa-se que a maior parte das Unidades da Federação que se associaram ao sobrepeso estão situadas no Sudeste, Sul e Centro-Oeste, com exceção apenas dos dois estados do Nordeste. No tocante à obesidade, os estados que mais obtiveram associação foram: Rio de Janeiro, Mato Grosso, Ceará, Alagoas, Amazonas e Amapá.

Os principais resultados do presente estudo demonstraram que as situações de déficits nutricionais em crianças estão altamente atreladas às condições socioeconômicas as quais estas encontram-se inseridas. Em contrapartida, as distribuições do sobrepeso e da obesidade demonstraram caráter bem mais complexo, apresentando prevalências heterogêneas e situando-se nos mais distintos grupos populacionais.

Contudo, deve-se considerar que essa maior disponibilidade de alimentos pode influenciar no aumento de peso em crianças de maneira não adequada. A tendência observada no Brasil de substituir refeições tradicionais baseadas em alimentos in natura ou minimamente processados por alimentos ultraprocessados vem trazendo prejuízos à saúde da população. Alimentos ultraprocessados possuem maior densidade energética e maiores teores de açúcar, gorduras em geral, gordura saturada e gordura trans, e, ainda, menores teores de fibras e potássio.

Essa discussão evidencia um desafio emergente para a saúde coletiva: promover intervenções educativas em saúde, mais especificamente em Educação Alimentar e Nutricional (EAN), que ao compreender o comportamento alimentar como resultado de relações sociais e históricas, possa superar suas raízes biomédicas, e promover a prática autônoma e voluntária de hábitos alimentares saudáveis.

O efeito das condições socioeconômicas sobre o crescimento infantil tem sido observado em diferentes contextos na população brasileira e já apresenta relevante arcabouço na literatura que confirma essa relação27. Menezes RCE, Lira PIC, Leal VS, Oliveira JS, Santana SCS, Sequeira LAS, Rissin A, Batista Filho M. Determinantes do déficit estatural em menores de cinco anos no Estado de Pernambuco. Rev Saude Publica 2011; 45(6):1079-1087. ,²⁷

28. Monteiro CA, Benicio MHDA, Konno SC, Silva ACF, Lima ALL, Conde WL. Causas do declínio da desnutrição infantil no Brasil, 1996-2007. Rev Saude Publica 2009; 43(1):35-43.

29. Lima ALL, Silva ACF, Konno SC, Conde WL, Benicio MHDA, Monteiro CA. Causas do declínio acelerado da desnutrição infantil no Nordeste do Brasil (1986-1996-2006). Rev Saude Publica 2010; 44(1):17-27. ⁻. A renda familiar apresenta frequente associação inversa e significativa com as situações de déficits nutricionais. Utilizando dados da Pesquisa Nacional de Demografia e Saúde (PNDS - 1996 e 2006), Monteiro et al. identificaram a melhoria no poder aquisitivo das famílias como determinante responsável por 21,7% no declínio total da prevalência de desnutrição, em crianças menores de 5 anos, observado no Brasil entre 1996 e 2006.

Os dados do presente estudo revelaram maiores prevalências de déficits nutricionais em crianças do sexo masculino em detrimento daquelas do feminino. Outros trabalhos com níveis de agregação mais específicos também encontraram resultados semelhantes,. Os autores de um estudo sugerem que os meninos parecem ser mais vulneráveis à desnutrição em ambiente desfavorável ao crescimento.

No que concerne à elevada prevalência de déficits ponderais e, principalmente, estaturais em crianças indígenas, assim como no presente estudo, pesquisas realizadas em distintas aldeias e comunidades indígenas do país vêm apresentando resultados que revelam prevalências, principalmente, de baixa estatura bem acima da média nacional,. Contudo, embora os registros de desnutrição, de modo geral, caracterizem os perfis antropométricos infantis entre os povos indígenas, o aumento de crianças com obesidade nesta população vem merecendo destaque especial. Mondini et al., avaliando o estado nutricional de crianças indígenas do Alto Xingu, e Kuhl et al., em estudo de perfil nutricional em crianças indígenas Kaingáng, também diagnosticaram acentuado percentual de sobrepeso assim como o observado no presente estudo. Os autores ainda ressaltaram que esses achados não se tratam de casos isolados no contexto indígena, frisando que estudos recentes vêm identificando casos de sobrepeso entre crianças de diversas etnias indígenas.

As maiores velocidades de crescimento do peso e estatura ocorrem em dois estágios da vida de um indivíduo, nos primeiros dois anos de idade e na adolescência, sendo, o primeiro, um período mais vulnerável aos distúrbios de crescimento. Quando um agravo à saúde da criança instala-se nesta faixa etária pode comprometer tanto o peso quanto o comprimento. A recuperação de déficit ponderal pode ocorrer completamente, sem prejuízo ao peso esperado segundo o potencial genético do indivíduo. Já a recuperação completa de déficits estaturais apresenta maior complexidade e ainda pode refletir em consequências importantes em fase posterior da vida, como o desencadeamento de doenças crônicas na idade adulta,.

No presente estudo, observou-se a associação da obesidade a estados da Federação que outrora a desnutrição infantil destacava-se isoladamente enquanto distúrbio nutricional. Estados das regiões Norte e Nordeste, reconhecidamente de menor poder econômico, tais como Alagoas, Ceará, Amazonas e Amapá demonstraram-se associados a esta condição.

Uma possível limitação deste estudo refere-se ao percentual (3,8%) de crianças excluídas da amostra por apresentarem valores de escore-z biologicamente implausíveis ( outliers). A OMS reconhece como de boa qualidade os inquéritos antropométricos cuja proporção de valores biologicamente implausíveis não ultrapasse 1% do total de indivíduos estudados. Contudo, mesmo diante desta limitação, deve-se ressaltar a importância do presente estudo, tendo em vista a reduzida quantidade de pesquisas que utilizam bases de dados populacionais tão abrangentes quanto a POF, que permite a investigação de aspectos antropométricos e nutricionais em nível territorial, não se restringindo apenas às realidades locais ou de grupos específicos. Destaca-se ainda que não houve perda seletiva significativa relacionada às variáveis explicativas, o que permite fazer as inferências estatísticas sem perda de poder dos testes.

Os resultados deste trabalho evidenciam que, paralelamente ao fenômeno da polarização epidemiológica, vive-se no Brasil uma polarização epidemiológica nutricional, demarcada pela permanência da desnutrição em determinadas regiões e grupos populacionais e pela difusa distribuição do excesso de peso, que vem atingindo indiscriminadamente os mais diversos grupos da população brasileira. Nesse sentindo, para a saúde coletiva o presente estudo apresenta uma agenda dualizada, que visa buscar reduzir as carências nutricionais e, consequentemente, a desnutrição, mas que enfoque a EAN como estratégia de promover hábitos alimentares saudáveis desde a infância, modificando assim o perfil nutricional, epidemiológico e de mortalidade da população.

Reitera-se ainda a necessidade da realização de inquéritos que investiguem o estado nutricional em nível populacional, com o intuito de garantir o monitoramento regular, além de identificar grupos populacionais mais vulneráveis, sejam aos distúrbios carenciais ou de excesso. A utilização de tratamentos metodológicos inovadores também permite um novo olhar acerca dos fatores associados aos perfis nutricionais encontrados. A sistematização desse monitoramento mais frequente e específico possibilitará um maior embasamento na formulação de políticas de saúde voltadas à alimentação e nutrição.

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Estado nutricional de menores de 5 anos de idade no Brasil: evidências da polarização epidemiológica nutricional

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A partir da segunda metade do século XX, o Brasil vivenciou mudanças significativas em seu cenário demográfico, bem como no perfil de morbimortalidade e invalidez da população. Contudo, diferentemente do ocorrido em países desenvolvidos, a transição epidemiológica brasileira vem sendo marcada pela existência simultânea de elevadas taxas de morbidade e mortalidade por doenças crônicas não transmissíveis (DCNT) com a permanência ou o recrudescimento das doenças infecciosas e parasitárias.

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ORIGINAL ORIGINAL

Estado nutricional de gestantes avaliado por três diferentes métodos de classificação antropométrica

Nutritional status of pregnant women according to three different anthropometric classification methods

Maria Inês Bezerra de Melo; Ariani Impieri de Souza; José Natal Figueiroa; José Eulálio Cabral-Filho; Maria Helena D'Aquino Benício; Malaquias Batista-Filho

Instituto de Medicina Integral Prof. Fernando Figueira, Departamento de Pesquisas. R. dos Coelhos, 300, Boa Vista, 50070-550, Recife, PE, Brasil

Correspondência para

RESUMO

OBJETIVO: Avaliar o estado nutricional de gestantes por três diferentes métodos.

MÉTODOS: Estudo de corte transversal, realizado entre janeiro e junho de 2006, com 992 gestantes de um serviço público. O estado nutricional foi classificado por diferentes métodos de avaliação: nomograma de Rosso, método de Atalah e gestograma do Centro Latino Americano de Perinatologia. Os resultados foram comparados com o estado nutricional de mulheres não gestantes em idade reprodutiva da Região Nordeste e do Brasil. As diferenças foram analisadas pelo teste qui-quadrado de bondade de ajuste, adotando-se o nível de significância de 5%.

RESULTADOS: O baixo peso gravídico avaliado pelo nomograma de Rosso foi a condição que mais contribuiu para a diferença encontrada ( p<0,001). Pelo método de Atalah, as diferenças extremas também foram observadas nas prevalências de baixo peso gravídico tanto no grupo de mulheres da Região Nordeste quanto do Brasil. Em relação ao gestograma do Centro Latino Americano de Perinatologia, os maiores diferenciais de prevalência também ocorreram na condição de baixo peso: 18% versus 7,4% para a Região Nordeste e 18% versus 6,7% para o Brasil, embora tenha sido o método de avaliação que mais se aproximou dos resultados da população de comparação.

CONCLUSÃO: A distribuição do estado nutricional, avaliado pelos três métodos, foi diferente da distribuição nutricional da população de não gestantes tanto em nível regional quanto em nível nacional, particularmente o Nomograma de Rosso, demonstrando utilidade limitada desses instrumentos. A avaliação pelo Centro Latino Americano de Perinatologia é a que menos se distancia da situação encontrada para não gestantes.

Termos de indexação: Antropometria. Avaliação. Estado nutricional. Gestação.

ABSTRACT

OBJECTIVE: This study assessed the nutritional status of pregnant women by three different methods.

METHODS: A cross sectional study was conducted between January and June 2006 with 992 pregnant women attending a public prenatal care facility. Nutritional status was classified according to different assessment methods (Rosso nomogram, Atalah method and the Latin American Center for Perinatology gestogram). The results were compared with the nutritional status of nonpregnant women in childbearing age in the Brazilian Northeast and all of Brazil. The differences were analyzed by the chi-square goodness of fit test, with a significance level of 5%.

RESULTS: Low weight of pregnant women according to the Rosso nomogram was the condition that most contributed to the difference (p<0.001). According to the Atalah method, extreme differences were also observed in the prevalences of underweight pregnant women both in the Northeast and in all of Brazil. In relation to the gestogram of the Perinatology Latin American Center, the greatest prevalence differences also occurred among the underweight: 18% versus 7.4% for the Northeast Region and 18% versus 6.7% for Brazil, although this was the assessment method that came closest to the results of the population being compared.

CONCLUSION: Nutritional status distribution of pregnant women, assessed by three methods, was different from the nutritional status distribution of the nonpregnant population, both regionally and domestically, especially according to Rosso's nomogram, demonstrating the limited use of these instruments. Assessment by the Perinatology Latin American Center comes closest to the nutritional status distribution of nonpregnant women.

Indexing terms: Anthropometry. Evaluation. Nutritional status. Pregnancy.

INTRODUÇÃO

Os desvios do estudo nutricional - sejam eles devidos a carências globais ou específicas, sejam por excessos como a obesidade - representam agravos de grande importância para a saúde individual e coletiva ¹. Nessa perspectiva, o período gestacional configura uma situação de marcante vulnerabilidade, principalmente diante de condições socioeconômicas desfavoráveis ². No Brasil, notoriamente pela rápida instalação da transição nutricional ³, esses aspectos assumem uma pertinência peculiar, levando-se em conta as estatísticas preocupantes de morbimortalidade materna 4,5. Chamam a atenção as grandes discrepâncias observadas no Brasil nas avaliações antropométricas do estado nutricional de mulheres não gestantes em relação às gestantes ⁶, agravadas ainda pelas diferenças encontradas na própria avaliação das mulheres grávidas entre si, em função dos diferentes métodos aplicados em sua classificação antropométrica ⁷⁻¹³.

O Brasil pode ser considerado um exemplo dos problemas metodológicos referentes à avaliação antropométrica do estado nutricional de gestantes. Assim, nos últimos 25 anos, três diferentes modelos têm sido utilizados nos serviços pré-natais por recomendação do Ministério da Saúde do Brasil: o nomograma de Rosso ¹⁴, a curva de Atalah ¹⁵ e o gestograma proposto pelo Centro Latinoamericano de Perinatologia (CLAP), experimentalmente aplicado em alguns estados a partir do ano 2000, tendo como princípios normativos o estudo de Fescina, divulgado pela Organização Panamericana de Saúde (OPAS), em 1983 ¹⁰. Tais métodos de avaliação antropométrica utilizados dentro e fora do Brasil não têm, até agora, apresentado resultados plenamente convincentes, seja em termos conceituais, seja por conta dos desfechos considerados para sua validação, implicando várias discordâncias 16,17.

Assim, à medida que os resultados tornam-se marcantemente conflitantes, evidencia-se a pertinência de estudos de validação dos métodos utilizados como forma de compreender suas possíveis limitações e relativizar sua interpretação.

Neste estudo, objetiva-se a análise dos resultados por um critério epidemiológico peculiar: as discordâncias e as concordâncias comparativas com valores esperados a partir do perfil apresentado pela população de mulheres não gestantes, em idade reprodutiva, em nível regional (Nordeste) e nacional (Brasil). Tais valores foram utilizados como referência para avaliar uma população de gestantes assistidas em um serviço de saúde credenciado como referência para a área materno-infantil pelo Ministério da Saúde

MÉTODOS

Foi realizado um estudo observacional, do tipo corte transversal, entre janeiro e junho de 2006, com 992 gestantes assistidas no pré-natal de uma maternidade pública na cidade do Recife (PE). As gestantes foram selecionadas consecutivamente, à medida que compareciam ao ambulatório para a realização da consulta pré-natal. Foram excluídas da pesquisa todas as gestantes que apresentaram alguma doença associada de relevância clínica, como os casos de má formação física congênita ou adquirida, que pudesse interferir na aferição da antropometria. Foram excluídas também as gestantes com idade inferior a 18 anos.

O estado nutricional foi classificado por diferentes métodos de avaliação (nomograma de Rosso, método de Atalah e gestograma do CLAP), durante o segundo ou terceiro trimestres gestacionais. Como referência de validação, os resultados da aplicação de cada método de avaliação antropométrica foram comparados com os valores que seriam esperados a partir do estado nutricional de mulheres não gestantes em idade reprodutiva da Região Nordeste e do Brasil ¹⁸. Desse modo, tratou-se de um critério epidemiológico de validação, admitindo-se o consenso em torno do Índice de Massa Corporal (IMC) considerado padrão-ouro como método de avaliação de mulheres adultas no período reprodutivo e o dissenso entre os métodos usuais de classificação ponderal de gestantes. Para o cálculo dos valores teoricamente esperados, foi aplicada a distribuição de resultados da amostra em três categorias (baixo peso, peso normal e sobrepeso/obesidade) às ponderações ou ajustes dos percentuais derivados de avaliações representativas da população de mulheres em idade reprodutiva no Nordeste e no Brasil no ano de 2005 ¹⁸. Esses percentuais foram descritos na coluna "valores esperados" de cada tabela.

As diferenças para mais (sobrepeso/obesidade) ou para menos (baixo peso), situações de interesse clínico e epidemiológico, foram analisadas pelo teste qui-quadrado de bondade de ajuste, adotando-se o nível de significância de 5% para risco de rejeição da hipótese nula. Na comparação dos diferentes métodos, foi analisada a contribuição de cada discrepância em relação ao valor total do qui-quadrado, tomando-se como referência os valores esperados por critérios epidemiológicos, ou seja, as frequencias esperadas a partir das classificações de IMC de mulheres do Nordeste do país e do Brasil como um todo.

O estudo cumpriu os princípios éticos da Declaração de Helsinki (2000), bem como da Resolução 196/96 do Conselho Nacional de Saúde do Brasil, e foi aprovado pelo Comitê de Ética e Pesquisa em Seres Humanos do hospital onde o estudo foi desenvolvido e registrado sob o número 726/2006.

RESULTADOS

Em relação à caracterização da população, mais da metade das 992 gestantes estudadas tinha entre 18 e 24 anos, estava no curso da primeira gestação, vivia com companheiro, não exercia nenhuma atividade remunerada e tinha mais de 11 anos de estudo.

A distribuição do estado nutricional avaliado pelo nomograma de Rosso, método de Atalah e curva do CLAP das gestantes foi significativamente diferente da distribuição do estado nutricional da população de não gestantes utilizada para fins comparativos, tanto em nível regional (Nordeste) quanto em nível nacional (Brasil).

Na Tabela 1 acham-se descritos os resultados do estado nutricional das gestantes segundo o nomograma de Rosso e os valores esperados de mulheres não gestantes em idade reprodutiva na Região Nordeste e no Brasil no ano de 2005. As frequências comparativas das classificações em suas diversas categorias (baixo peso, peso normal, sobrepeso/obesidade) divergem substancialmente, principalmente em relação à ocorrência de baixo peso. Houve diferença estatística entre os valores ( p<0,001), sendo a condição que mais contribuiu para a diferença a de baixo peso (χ ²=1.382,69 para o Nordeste e χ ² =1.594,45 para o Brasil).

A Tabela 2 apresenta a comparação entre os resultados obtidos com a classificação do estado nutricional pelo método de Atalah aplicado às gestantes e os resultados esperados a partir dos valores antropométricos de mulheres não gestantes no Nordeste e no Brasil em 2005. As diferenças extremas foram observadas nas prevalências de baixo peso gravídico por Atalah (20,0%) e a situação correspondente no grupo de mulheres não grávidas da Região Nordeste (7,4%) e do Brasil (6,7%). No valor do qui-quadrado para cada situação, verificou-se que a menor diferença foi encontrada na categoria de peso normal.

Em relação à curva do CLAP, as maiores diferenças de prevalência entre as gestantes estudadas no IMIP e as mulheres em idade reprodutiva (Região Nordeste) ocorreram na condição de baixo peso: 18,0% versus 7,4% para a Região Nordeste e 18,0% versus 6,7% para o Brasil em 2005. Já os resultados referentes ao peso normal apresentaram as menores diferenças entre as três categorias comparadas. Para o conjunto das análises estatísticas, o contraste de prevalências referentes ao baixo peso representou a maior parcela de contribuição para o valor final do qui-quadrado ( Tabela 3).

DISCUSSÃO

A caracterização da amostra, com 92,8% dos casos provenientes do Recife ou das demais cidades que compõem a Região Metropolitana do Recife, representa, com boa aproximação, o perfil demográfico desse espaço relatado por Batista Filho & Romani ¹⁹, em 2002, na avaliação das condições de saúde materno-infantil do Estado de Pernambuco. Porém, os estudos de base populacional efetuados no Brasil ¹ e no Nordeste ²⁰ indicam uma evidente reorganização e mudança no perfil do estado nutricional da população adulta, legitimando a base comparativa que se fez em relação aos valores esperados da população de não gestante ¹⁸.

Deve-se observar o fato de não terem sido incluídas gestantes com menos de 18 anos e que a faixa etária de 18 a 24 anos representou 50,7% da amostra. Esses valores foram compatíveis com a faixa etária encontrada na avaliação da atenção à saúde da criança e da gestante em serviços municipais de saúde, em 2001, em Recife, onde a faixa etária de 18 a 24 anos representou 63,3% de todo o contingente de mulheres grávidas que demandam os serviços de pré-natal com idade até 24 anos ²¹. Tais percentuais traduzem a elevada frequência de gravidez na faixa etária de jovens e adolescentes 22,23, embora nos últimos anos esses percentuais estejam com tendência decrescente em todo o Brasil ²⁴.

Os métodos de avaliação utilizados neste estudo - a classificação de Rosso ¹⁴, a classificação de Atalah ¹⁵ e a curva do CLAP, proposta de Fescina ¹⁰ - resultaram na detecção de elevadas prevalências (39%, 20% e 18%) de baixo peso nas mulheres avaliadas ( proxi da desnutrição materna). Tais valores são muito superiores aos encontrados para as populações de referência utilizadas neste estudo para fins comparativos (7,4% para a Região Nordeste e de 6,7% para o Brasil).

O nomograma de Rosso ¹⁴, historicamente o mais usado no Brasil, sempre resultou em elevadas proporções de baixo peso gestacional 17,25. Assim, uma análise de 46 692 gestantes de serviços de saúde do Estado de Pernambuco no ano 2000, avaliadas pelo nomograma de Rosso, mostrou uma prevalência de 32,0% de baixo peso gestacional ²⁶. Outros estudos utilizando essa mesma metodologia resultaram em prevalências bem discrepantes, alcançando 25,7% na cidade de Viçosa na Bahia 7 e 56,0% no Rio de Janeiro ⁹.

Apesar de a prevalência de baixo peso materno ter sido menor quando avaliada pela classificação de Atalah (20,0%) e pela curva do CLAP (18,0%), esses resultados também não se compatibilizam com os dados utilizados como referência nem tampouco com o quadro epidemiológico da última década na população de mulheres adultas da Região Nordeste, uma vez que a prevalência de baixo peso se situa em torno de 6,0% ²⁷. Sob o aspecto epidemiológico, os três métodos supervalorizam um problema praticamente sob controle, pela própria evolução do processo econômico-social (a desnutrição na população adulta), ao mesmo tempo em que subestimam um problema emergente e epidêmico: o sobrepeso/ obesidade 28,29.

Questiona-se qual dos métodos comparados poderia ser o mais indicado para uso no atendimento rotineiro do pré-natal. O nomograma de Rosso ¹⁴ parece ser o menos indicado. Ainda que a classificação resultante da curva do CLAP possa diminuir as diferenças em relação à ocorrência de desnutrição nas gestantes estudadas, as discrepâncias observadas não permitiriam dizer que ela representaria a "melhor classificação", embora tenha sido a que mais se aproxima da situação encontrada para a população de mulheres não gestantes utilizada aqui para comparativos.

Mesmo considerando que as comparações estejam sendo feitas com mulheres não gestantes, há sem dúvida um grande viés produzido pelos métodos de avaliação antropométrica que são recomendados na gestação. Por que uma população de mulheres não gestantes com prevalências de desnutrição tão baixas teria uma elevação de duas ou três vezes quando se tornam gestantes, ainda que os instrumentos teoricamente considerem e corrijam os acréscimos de peso decorrentes do próprio estado nutricional, incluindo o feto? Essas diferenças persistem mesmo quando se comparam os valores encontrados em inquéritos populacionais realizados no Brasil entre 1974 e 1997, nos quais a prevalência de desnutrição se situou em torno de 15%, distribuída de forma semelhante entre os dois sexos ¹. Avaliação do estado nutricional em populações de adultos 30 tem mostrado frequências de baixo peso/desnutrição em torno de 3% a 4%. São valores ainda menores que os encontrados na população de mulheres aqui utilizada como referência, em virtude das avaliações terem sido feitas em ambos os sexos. Porém, à medida que o problema da desnutrição em mulheres adultas em idade reprodutiva declinou substancialmente nos últimos anos, outro cenário epidemiológico passou a predominar: a prevalência epidêmica ou mesmo pandêmica do sobrepeso/obesidade no Brasil 1,28,30 e no mundo ²⁹. No presente estudo, porém, ocorreu o inverso: as prevalências de sobrepeso/obesidade encontradas foram subestimadas em relação aos parâmetros utilizados para comparação, embora com discrepâncias bem menores do que quando comparadas com a frequência do baixo peso. Entre os métodos de avaliação utilizados, o nomograma de Rosso foi o método que mais se distanciou das prevalências esperadas.

As três classificações estudadas, portanto, superestimam as prevalências da desnutrição nas gestantes segundo magnitudes que variam de duas a seis vezes, principalmente o nomograma de Rosso. Embora a curva do CLAP tenha sido a que menos se afastou dos resultados da população de mulheres não gestantes utilizada como referência, ela não apresenta os necessários atributos para ser seguramente recomendada como um instrumento satisfatório de avaliação do estado nutricional da gestante. As classificações estudadas, portanto, têm uma utilidade limitada sob

o ponto de vista clínico e epidemiológico, na avaliação da condição nutricional na clientela obstétrica.

COLABORADORES

M.I.B. MELO participou da concepção, da coleta dos dados, da análise, da interpretação dos resultados e da redação do manuscrito. A.I. SOUZA e M. BATISTA FILHO participaram da concepção, da análise e da interpretação dos dados e da redação da versão final do manuscrito. J.N. FIGUEIROA participou da análise e da interpretação dos resultados. J.E. CABRAL-FILHO e M.H.D'A. BENÍCIO participaram da interpretação dos resultados e da redação da versão final do manuscrito.

Recebido em: 26/11/2009

Versão final reapresentada em: 19/7/2010

Aprovado em: 30/8/2010

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Estado nutricional de gestantes avaliado por três diferentes métodos de classificação antropométrica

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ORIGINAL ORIGINAL Estado nutricional de gestantes avaliado por três diferentes métodos de classificação antropométrica Nutritional status of pregnant women according to three different anthropometric classification methods Maria Inês Bezerra de Melo; Ariani Impieri de Souza; José Natal Figueiroa; José Eulálio Cabral-Filho; Maria Helena D'Aquino Benício; Malaquias Batista-Filho Instituto de Medicina Integral Prof.

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ARTIGO SOBRE ANTROPOMETRIA EM ADOLESCENTES

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Avaliação do estado nutricional de idosos institucionalizados

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OBJETIVO: Identificar o estado nutricional, segundo o índice de massa corporal, e fornecer…