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La historia clínica es la

exploración metódica
que se practica a todo paciente y de la cual debe
dejarse  constancia  escrita;  por  lo  tanto  es  el
documento  que  nos  ilustra  al  hombre  enfermo
desde que inicia su primer contacto con el médi-
co, continuando por examen clínico detallado y
sometido  a  exámenes  especiales;  llegándose
finalmente a un diagnóstico, el cual nos conducirá a instalar un tratamiento apropiado.

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Evolución de la historia clínica a través del tiempo

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Evolución de la historia clínica a través del tiempo

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Hace 4.500 años, el más antiguo canon médi-

co-Nei  Ching.,En la India, Susruta, médico hindú, hacía inte-

rrogatorio,  palpaba  su  cuerpo,  comprobaba  el

olor de su transpiración y el sabor de su orina,

terminando por realizar cálculos de las medidas

corporales
“Catástasis”.    Etapa    Hipocrática.

II. Etapas  de

las  “Consilis”  (Consilium
IV. Etapa de las observaciones
V. Historias del siglo XVII. (Historia morbi y

Anatomo-Clínica)
VI. Siglo XVIII. Historias clínicas y clínicos
VII.  Siglo  XIX.  Historia  Clínica  Científico-

Natural

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Actualmente, la mayoría de los registros médicos están orientados a las fuentes

que generan la información (notas de evolución, exámenes complementarios, indicaciones médicas, lista de problemas y otros) y un ordenamiento cronológico

para cada una de ellas.

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Sin duda alguna, para realizar cualquier historia

clínica es necesario que se practiquen sus dos parte esenciales:

A)El  diálogo,  anamnesis  o interrogatorio

(parte subjetiva del paciente)

B)El examen del paciente propiamente dicho

(parte objetiva del médico)

C)Exámenes complementarios

D) Diagnóstico

E)Tratamiento.  Siendo el diálogo y el examen físico los elementos más importantesde la misma

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Ventajas y desventajas de historia clínica en Papel y Electronico 

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Ventajas y desventajas de historia clínica en Papel y Electronico 

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*Papel

VENTAJAS DESVENTAJAS

Altamente portable Disponibilidad y accesibilidad limitada

No necesita fuentes de energía para su consulta

Deterioro con el paso del tiempo

No requiere capacitación especial Frecuentemente ilegible

Formato de almacenamiento altamente difundido

Requiere grandes espacios físicos para su almacenamiento

*Electrónico

VENTAJAS DESVENTAJAS

Altamente legible Requiere capacitación especial

Permite ingreso estructurado de datos, presentación dinámica de la información y búsqueda asistida

Altera el proceso asistencial

Permite la participación activa durante el Requiere fuente de energía.

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*COMPONENTE DE SEGURIDAD

Este componente se encarga también de administrar los permisos

necesarios para el acceso a la información clínica y de asegurar que solo

usuarios autorizados pueden ingresar.
*COMPONENTE DE REGISTRO PERSONAL DE SALUD

Se muestra información seleccionada de exámenes

Complementarios, lista de problemas y deberá permitir una fluida comunicación con

las personas que lo asisten el sistemas de soporte toma de decisiones, deberían

administrar recursos para el acceso a fuentes de información.

*COMPONENTES DE LA HISTORIA CLINICA ELECTRONICA

Es un sistema de información que puede ser implementado de una gran

variedad de formas:

Una Historia Clinica Electronica en una institución que cubre todos o

de los niveles de atención (ambulatorio, emergencias, internación

general).

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In a culture where being social and outgoing are prized above all else, it can be difficult, even shameful, to be an introvert. But, as Susan Cain argues in this passionate talk, introverts bring extraordinary talents and abilities to the world, and should be encouraged and celebrated.

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.- Patografía:
El propósito primario de la his-

toria  clínica  es  documentar  la  experiencia  del

médico  en  la  atención  y  cuidado  de  un  enfermo

determinada.
2.- Medir la calidad de la asistencia:

La lec-

tura de la historia clínica permite juzgar, retros-pectivamente
3.-  Medir  la  calidad  del  trabajo:

Ésta  se

puede poner de manifiesto en la forma y calidad

de interrogar y examinar al enfermo,
4-Medir  las  condiciones  intelectuales  del

médico:

Éstas  quedan  objetivadas  en  múltiples

facetas de la historia clínica: en ella quedan impre-

sos el estilo y la calidad de la narración, la conci-

sión, conocimientos científicos y poder de observa-

ción que lo caracterizan.
5-Que sirva de instrumental para la ense-

ñanza:

El médico que realiza la historia clínica

debe tener en cuenta que la misma a veces es leída.
6.- Que constituya un instrumento impor-

tante  en  la  investigación  aplicada  o  clínica:

La  historia  clínica  constituye  un  instrumento

decisivo en toda la investigación clínica