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La historia clínica, definida como el conjunto de documentos derivados de la relación médico/ paciente, que a partir de la segunda mitad del siglo XX se convirtió en el vínculo directo entre los usuarios y el hospital, en la atención primaria se le denomina historia de salud.¹ Además de los datos clínicos relacionados con la situación del paciente, su proceso evolutivo, tratamiento y recuperación, ese expediente no se limita a contener una simple narración o exposición de hechos, sino que incluye juicios, documentaciones, procedimientos, informaciones y consentimiento de la persona enferma, basados en el principio de autonomía, en su reconocimiento y aceptación del estado de salud o enfermedad que presenta y en su participación en las tomas de decisiones.

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Se realizó una búsqueda bibliográfica sobre la historia clínica, con vista a determinar las causas del deterioro observado en su confección, quizás por desconocimiento de sus funciones, tipos, beneficios o perjuicios derivados de un contenido incompleto del expediente, teniendo en cuenta que su adecuada elaboración permite al personal médico obtener los datos pertinentes sobre signos vitales, pruebas indicadas, esquemas terapéuticos, evolución u otras importantes informaciones sobre el estado de salud y la calidad de vida de los pacientes.

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CARACTERÍSTICAS GENERALES DE LA HISTORIA CLÍNICA

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CARACTERÍSTICAS GENERALES DE LA HISTORIA CLÍNICA

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En la historia clínica es donde la destreza, los conocimientos y la experiencia del personal médico suelen ser puestas a prueba y con más rigor. La información contenida puede obtenerse por diferentes vías a través del método clínico y trabajo semiológico, a saber:

Anamnesis: Información surgida de la entrevista clínica, proporcionada por el propio paciente. Es fundamental, puesto que permite indagar acerca de todos los antecedentes del paciente y familiares, factores de riesgo, inicio de los síntomas, circunstancias en las cuales aparecieron y automedicación para aliviar las manifestaciones clínicas; sin embargo, el interrogatorio no concluye cuando se comienza a examinar al paciente, sino cuando se logra diagnosticar qué padece. 4
Exploración física o clínica.
Pruebas o exámenes complementarios realizados o indicados por el personal médico.
Juicios de valor: Formulados por el personal médico o extraídos de documentos elaborados por este para fundamentar su diagnóstico y tratamiento, así como también para dejar constancia de la evolución de la enfermedad.
Tratamiento prescrito.

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1. Obligatoria: Ningún acto médico hospitalario o de consultorio debe efectuarse sin su correspondiente registro en la historia clínica (salvo en algunos casos de extrema urgencia y corto tiempo disponible), puesto que su ausencia es inexcusable.

2. Irreemplazable: La escritura de la historia no puede ser reemplazada por la memoria del médico, por cuanto es lógico que no pueda recordar o conocer todos los detalles de cada paciente.

3. Privada: Debe caracterizarse por la confidencialidad de su contenido. Sobre la base de los consejos que dicta la prudencia, la revelación del secreto profesional podrá hacerse:

Al enfermo, en aquello que estrictamente le concierne y convenga.
A los familiares del enfermo, si la develación ayuda al tratamiento.
A los responsables del paciente, cuando se trate de menores de edad o personas mentalmente incapaces.
A las autoridades judiciales o de higiene y salud, en los casos previstos por la ley.
A los interesados, cuando por defectos físicos irremediables o enfermedades graves infectocontagiosas o hereditarias, peligre la vida del cónyuge o de su descendencia.
4. Objetiva y veraz: Se basa en hechos reales y describe las situaciones de salud como son y no como el médico quisiera que fueran, libre de especulaciones. Se aceptan únicamente las disquisiciones diagnósticas y los criterios de las juntas médicas.

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- Basamento científico y humano.

- Concordancia con la `ley del arte' o regla de la técnica de actuación de la profesión de que se trate.

- Claridad: Coherencia intelectual entre lo anotado en las páginas del expediente clínico y lo que está ocurriendo con el enfermo.

- Legibilidad: Uno de los defectos tradicionales de los galenos es la falta de claridad en su manuscrito. Esto es perjudicial no solamente para quien trata de interpretar los manuscritos en casos de urgencia o interconsultas, sino para quien evalúa la actividad médica (auditores, superiores jerárquicos, jueces u otros). Se evitarán las abreviaciones o siglas y las firmas irán acompañadas del nombre de quien escribe en la historia clínica y, si es factible, de un sello o cuño.

- Integridad y escritura: Debe existir orden y congruencia entre las diferentes partes de la historia clínica, que no solo deberán estar completas, sino estructuradas entre cada una de ellas.

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- Obviar en muchos casos especificar las razones por las cuales los pacientes solicitaron orientaciones médicas, por considerarlas comunes.

- Escribir tan enrevesadamente, que no solo se dificulta leer su contenido, sino poder utilizarlo como fuente de datos para investigaciones futuras.

- No reflejar con nitidez el pensamiento o juicio clínico sobre la evolución y pronóstico de la persona atendida o examinada.

- Omitir resultados de exámenes complementarios u otras pruebas, realizados en la atención secundaria de salud, que dificultarían en el nivel primario continuar el seguimiento clínico, si así fuera preciso, o emitir determinada dieta, entre otros inadmisibles inconvenientes.

- Prescindir de los aspectos relacionados con el medio laboral o familiar del paciente,
que pudieran influir positiva o negativamente sobre su recuperación. En consecuencia, el médico debe considerar y estudiar al enfermo en su entorno, a fin de diagnosticar el proceso morboso y sus características individuales y ambientales, así como de adoptar las medidas curativas y de rehabilitación correspondientes.

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Es el registro de los hechos de la vida del ser humano. Recoge datos vitales y en ocasiones referentes a sus familiares.

- Intenta resolver los problemas de salud del paciente. La queja de la persona afectada se ubica dentro de un marco teórico capaz de contemplar sus síntomas, signos y documentos paraclínicos, con vista a identificar la causa de la dolencia y las formas de combatirla en su génesis.

- Orienta hacia una terapéutica adecuada, tanto dirigida al individuo, como a la familia y comunidad. Puede ser educativa, dietética o farmacológica, pero en cualquier caso debe dejarse constancia de los pasos seguidos para justificar esa opinión científica como válida.

- Posee un contenido científico-investigativo. Cada paciente es sujeto de su propia investigación, la cual comienza con el diagnóstico de su enfermedad. En el campo terapéutico, el médico debe atenerse a lo dispuesto en las leyes y códigos de ética, de modo que ha de encauzar el tratamiento, la prescripción de fármacos y la planeación de procederes no invasivos de acuerdo con las normas de excelencia aceptadas en ese momento por la sociedad y las ciencias médicas.

- Adquiere carácter docente. Se impone al profesorado la responsabilidad de velar por el correcto desempeño de los practicantes (internos y residentes), así como de asumir sus errores culposos, aquellos que "pese a su cuidado y autoridad no hubieren podido evitarlos".

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La historia clínica «ideal» es aquella que abarca toda la vida del paciente a través de sus sucesivos encuentros con el sistema de salud y se origina en su primer contacto con el mecanismo sanitario, por lo que debería seguirle con carácter vitalicio.

Partiendo de lo anterior, se impone entonces no olvidar que para conseguir la información indispensable sobre los pacientes, es preciso conocer: estilos de comunicación personal, creencias y fortalezas; modelo familiar, relaciones conflictivas o de alianzas; triunfos, fracasos y prioridades; sensaciones de equilibrio y toma de decisiones, congruencia de sentimientos, conducta social y razones espirituales.

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El expediente clínico, denominado también hipocrático, aunque mostraba originalmente un orden, no proporcionaba una metodología de trabajo práctica para la asistencia, puesto que había sido diseñado esencialmente para que la información se obtuviera y orientara hacia el diagnóstico, sin considerar promoción de salud, prevención de enfermedades y modificación de conductas o factores de riesgo; por tanto, no estaba concebido para ser informatizado y fundamentalmente se utilizaba para recoger los datos sobre afecciones y tratamientos de muy diversa índole.