# data[].attributes.body
(1813-1858) fue un brillante médico inglés. Desde temprana edad destacó por su agudo sentido de observación, razonamiento lógico y perseverancia, primero en el ámbito de la anestesia y posteriormente en epidemiología (Cerda 2007) donde es considerado el padre y precursor de esta ultima debido a sus brillantes estudios en la transmisión del Colera.

# data[].attributes.body
Basándose en el registro de las defunciones por cólera ocurridas entre 1848-49, Snow observó que los distritos de la zona sur de Londres concentraban la mayor cantidad de casos en términos absolutos y daban cuenta de la más alta tasa de mortalidad, muy superior a la del resto de la ciudad (8,0 y 2,4 defunciones por 1.000 habitantes, respectivamente). De igual forma, observó que los habitantes de la zona sur de Londres obtenían agua para beber río abajo del Támesis, lugar donde las aguas estaban altamente contaminadas, a diferencia de los habitantes de las demás zonas de Londres, quienes la obtenían de sectores menos contaminados aguas arriba del mismo o de sus tributarios. Con estos antecedentes en mente, Snow postuló en 1849 una innovadora hipótesis, sosteniendo que el cólera se transmitía mediante la ingestión de una "materia mórbida" invisible al ojo humano, la cual debía actuar a nivel de los intestinos, produciendo un síndrome diarreico agudo con deshidratación severa. Esta "materia mórbida" había de reproducirse y eliminarse a través de las deposiciones, las cuales, finalmente, terminaban en aguas del Támesis, La población al beber el agua contaminada extraída del río, ingería la "materia mórbida", cerrando así un círculo de contagio. Snow publicó su hipótesis en un artículo titulado "On the Mode of Communication of Cholera" (1849), sin embargo, su teoría no tuvo aceptación entre sus colegas, por el contrario, fue duramente criticado en diversas oportunidades. La comunidad médica mantenía firme sus creencias, especialmente la relacionada con la teoría miasmática, pero posteriormente en una segunda epidemia de colera encontró que un menor número de pacientes eran afectados por colera cuando consumían agua del rio Támesis de su nacimiento (menos contaminada) y eran afectados 8,5 veces más los hogares abastecidos de aguas rio abajo, situación que corroboro cerca de su sitio de trabajo ubicando cartográficamente a los fallecidos por colera que utilizaban una fuente de agua publica al ver que las aguas habían presentado un olor nauseabundo, después de presentar los hallazgos se inhabilito esta bomba y el brote finalizo, las investigaciones de Snow son el primer reporte de un experimento natural, y un antecedente celebre de la de la cartografía en salud ( Cerda 2007)

# data[].attributes.body
La obra de John Snow (JS) es una traducción de una observación epidemiológica en salud pública, que se enlaza con áreas de la medicina clínica, estadística y medicina social. Snow estudio la distribución y frecuencia de un evento de salud y enfermedad en una población aplicándola en el contexto de la prevención y control sanitario, lo anterior es compatible con la definición de epidemiologia (López 2000). Los trabajos como el de JS, ayudaron a comprender la causalidad y el comportamiento de la ocurrencia de enfermedades, tratando de identificar un factor especifico “materia mórbida” (hoy claramente como Vibrio cholerae) que explique la ocurrencia de una enfermedad pero además, orientó el desarrollo de la epidemiologia centrada en la importancia de la observación sistemática de los  eventos para comprender la aparición y el desarrollo de las enfermedades fundamentándose en la comparación de situaciones o exposiciones también, describe la triada epidemiológica tradicional de causalidad de las enfermedades transmisibles en el que la enfermedad es la interacción entre el agente ( materia mórbida), el huésped susceptible ( población londinense afectada por cólera) y el ambiente ( agua contaminada) (MOPECE 2011)

En cuanto al modelo de componentes causales es un modelo de multicausalidad que se aplica a todo tipo de enfermedades (Rothman, 1981). La enfermedad es producida por un conjunto mínimo de condiciones para el caso de Snow (materia mórbida, individuos susceptibles, agua contaminada, residuos fecales vertidos en el rio Támesis), que actúan en concierto a todas estas posible condiciones o eventos se les denomina causas componentes, JS describió un conjunto mínimo de condiciones que actúan en concierto y producen una enfermedad lo que se denominan por Rotman como causa suficiente, no siendo ninguna superflua, una causa suficiente representa un mecanismo causal de enfermedad también, dentro de las causas componentes es imprescindible que en todos los mecanismos causales de la enfermedad  exista una causa necesaria ( materia mórbida, hoy Vibrio cholerae). (MOPECE 2011)

# data[].attributes.body
El modelo de Bradford-Hill, es paradigmático en el estudio de enfermedades no infecciosas, conlleva una relación causal no necesaria y no suficiente lo cual es más frecuente en Biología siendo la más difícil de establecer ( Álvarez 2004), el modelo de Rothman fue desarrollado en el ámbito de la epidemiologia y es el más adaptado a los métodos estadísticos multivariantes, define como causa a todo acontecimiento, condición o característica que juega un papel esencial en producir un efecto y distingue entra causa componente, suficiente y necesaria, no exigiendo especificidad como los criterios de Bradford-Hill ya que un mismo efecto pude ser producidos por diferentes causas suficientes, la especifidad de varios factores de riesgo no es especifica y no es absoluta  tomando en cuenta el ejemplo del tabaquismo que es  un factor de riesgo para el cáncer de pulmón pero también para el cáncer de vejiga, la enfermedad coronaria y el bajo peso al nacer ( Londoño 2017)

# data[].attributes.body
Una de las tareas fundamentales de la epidemiologia consiste en esclarecer la función de los distintos factores en el desarrollo de la enfermedad (Gordis 2014), lo que se realiza a través de la asociación causal, pero, no todas las asociaciones que logra establecer el epidemiólogo señalan la existencia de factores causales estas pueden ser meramente estadísticas y no causales, por ello es importante demostrar que la asociación es causal, para identificarlas el epidemiólogo debe considerar que un mismo factor de riesgo ( Londoño 2017) puede actuar para varias enfermedades o lesiones también en contraposición al criterio de espeficidad expuesto por Bradford-Hill también, es de suma importancia considerar la temporalidad, es decir, la causa precede al efecto; la dirección, o esa que la relación va de la causa al efecto y la asociación, que se entiende como una cuantificación de la constancia de la relación ( Álvarez 2004), la concepción de Rohtman 2008) es mucho más amplia el autor  establece que las causas son suficientes, necesarias y componentes también llamada complejos causales, este es un modelo de multicausalidad que se aplica a todo tipo de enfermedades, según este concepto la enfermedad es producida por un conjunto mínimo de condiciones que actúan en concierto, al conjunto mínimo de condiciones que actúan en conjunto y producen la enfermedad se le denomina causa suficiente o sea que es un conjunto de causas componentes indicando que la enfermedad se inicia cuando se completa una causa suficiente es importante mencionar que aquella causa componente cuya presencia es imprescindible en todos los mecanismos causales de la enfermedad se le llama causa necesaria. ( Álvarez 2004).

Los factores que representan las causas componentes incluyen los factores de la triada epidemiológica (agente, huésped y ambiente), así como también de los modelos de determinantes de la salud  (MOPECE 2011) como el modelo socio económico que tiene que ver con las condiciones sociales,  económicas, culturales, de trabajo, factores de estilo de vida entre otros. La enseñanza que nos deja la reflexión sobre los postulados de causalidad de Snow y Hill es el valor de no solamente describir la frecuencia y distribución de una enfermedad (cólera y cáncer de pulmón) si no establecer la asociación causal (materia mórbida hoy conocido como Vibrio cólera y tabaquismo) a través de la observación y el establecimiento de una multicausalidad identificando múltiples factores de riesgo para enfermedades en la compleja interacción de la triada epidemiológica y los determinantes de la salud  e incidir en la prevención individual y poblacional

# data[].attributes.body
William Richard Doll, (1912- 2005), nació en Hampton Inglaterra, fue el epidemiólogo médico de mayor reconocimiento mundial, logró su fama al lado de Sir Austin Bradford Hill, al demostrar que fumar cigarrillos causaba cáncer de pulmón y que provocaba también cáncer de la vejiga y de otros tipos (Richmond 2005)

# data[].attributes.body
Richard Doll empezó a trabajar con Bradford Hill en el Medical Research Council (MRC). Los expertos en estadística del gobierno inglés habían alertado al MRC del enorme y reciente aumento de muertes por cáncer de pulmón, por lo que esta institución organizó una consulta para confirmar si el aumento era real, y en ese caso, analizar si era posible identificar una causa.

Doll y Hill diseñaron un pequeño cuestionario que aplicaron trabajadoras sociales a 650 pacientes hombres en hospitales de Londres. Los entrevistados acababan de ser admitidos con la sospecha de padecer cáncer de pulmón, hígado o intestino. Para no influir en el estudio, no se les mencionó el diagnóstico preliminar. También se entrevistó a pacientes del hospital con otros padecimientos. Luego de que se tuvieron los diagnósticos definitivos fue sorprendentemente clara la confirmación del diagnóstico de cáncer de pulmón en quienes eran fumadores, así como el resultado negativo en quienes no lo eran.

Los resultados fueron tan apremiantes e inesperados que Doll y Hill los presentaron a Sir Harold Himsworth, director del MRC, quien les comentó que podrían ser característicos de Londres y sugirió que repitieran la investigación en otras ciudades. Por ello, estudiaron 750 pacientes similares en Bristol, Cambridge, Leeds y Newcastle.

El gobierno inglés no emprendió ninguna acción durante varios años contra el hábito de fumar, pero Bradford Hill sugirió que era tarea de los investigadores informar, no hacer campañas, pues en otro caso éstos podrían apegarse sin objetividad a sus propios resultados. En vez de eso, Doll y Hill trataron de contraprobar las conclusiones de su trabajo con un estudio prospectivo de los hábitos de fumar de los médicos: un estudio de cohorte que compararían con el estudio de control que ya habían llevado a cabo.

El estudio de los médicos demostró de inmediato que existía un fuerte vínculo entre fumar y el cáncer de pulmón, y también con las enfermedades cardiovasculares. A pesar de que sólo hubo 36 muertes de cáncer pulmonar en los primeros 20 meses del estudio, luego de cuatro años la cifra ascendió a 200, casi todos fumadores empedernidos. La incidencia en no fumadores era insignificante . Doll y Hill empezaron a publicar sus resultados en el BMJ en 1954. (Richmond 2005)

# data[].attributes.body
Analizaremos la obra de Richard Doll con los criterios de Bradford-Hill aunque no son criterios definitivos de causalidad, hablan a favor de la naturaleza causal de la asociación, son 9 y 5 de estos son mayores, en su trabajo sobre cáncer de pulmón los mismos autores dejan plasmados estos criterios: existiendo una secuencia temporal, según que el principio de que la causa antecede al efecto identificándose el cigarrillo como causa del efecto ( cáncer de pulmón), hoy el tabaco es considerado según la organización mundial de salud un carcinógeno tipo I. La fuerza de la asociación la cual es la diferencia entre los expuestos y los no expuestos al cigarrillo, queda anotado la mayor frecuencia de cáncer de pulmón en los grandes fumadores. Sin embargo, una asociación fuerte pude ser meramente estadística o el resultado de un sesgo. Consistencia de la asociación, esto se ve reflejado en un aumento consistente en la incidencia a medida que aumentaba el numero de cigarrillos diariamente. Especificad de la asociación a este respecto es importante recordar que la especificad de varios factores de riesgo no es absoluta debido a que mucho de éstos lo son para múltiples enfermedades así, el tabaquismo es un factor de riesgo para oras neoplasias como la de vejiga, la enfermedad coronaria y el bajo peso al nacer. Los hallazgos de Doll y Bradford sobre el tabaquismo y cáncer de pulmón abrió la puerta para la plausibilidad, demostrándose posteriormente fisiológica y patológicamente estos eventos o desenlaces (cáncer de pulmón). (Londoño 2017)

# data[].attributes.body
Estos dos autores:  John Snow y Richard Doll, aunque realizaron trabajos diferentes,  exponen una fuerte asociación con los diversos modelos de causalidad expuestos , entre ellos los de Rothman (modelo de multicausalidad)  y los de Bradford Hill , entre otros. Cada uno  expone un evento o factor  que lleva al desarrollo de enfermedad, cumpliendo tanto características de multicausalidad ,   como los criterios expuestos por Bardford Hill  , demostrando que en un mismo estudio pueden interactuar  e intervenir diversos modelos de causalidad con sus múltiples características.  Ademas en estos dos tipos de estudio podemos evidenciar diferentes dinámicas de transmisión o desarrollo de la enfermedad.

# data[].attributes.body
Álvarez-Martínez H y Pérez-Campos E. (2004). Causalidad en Medicina. Gaceta médica de México, 140(4), 467-472.

Cerda y Valdivia G (2007) John Snow, la epidemia de colera y el nacimiento de la epidemiologia moderna. Revista Chilena de Infectología, 24 (4) 331-334)

Gordis L. Capítulo 1: Introducción. En: Gordis L. (2014). Epidemiology. Philadelphia: Elsevier Saunders.

Londoño L, Capitulo 1: La investigación epidemiológica. En: Londoño L, (2017) Metodología de la investigación. Bogotá: Manual Moderno

López-Moreno S, Garrido-Latorre F y Hernández-Ávila M. (2000). Desarrollo histórico de la epidemiología: su formación como disciplina científica. Salud Pública de México, 42, 133-43

Módulo de principios de Epidemiología para el control de enfermedades (MOPECE) segunda edición revisada. OPS 2011.

Rodríguez-Villamizar L. (2007). Inferencia causal en epidemiología. Revista de Salud Pública, 19(3), 409-415

Rothman K, Greenland S, Lash T. Chapter 2: Causation and causal inference. En: Rothman K, Greenland S, Lash T. (2008). Modern Epidemiology. 3rd ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins.

Richmon C, (2005) Salud Pública De México.  Sir Richard Doll, epidemiólogo que demostró que el tabaco causa cáncer y enfermedades de corazón, 47 (4). 319-322

# data[].attributes.body
Aunque los dos estudios comparten muchas similitudes e interactúan con diversos modelos de causalidad , existen diferencias  entre uno y otro , dado que en el estudio de John Snow las causas componentes (Álvarez 2007 y MOPECE 2011) (materia mórbida, agua contaminada con residuos fecales vertidos en aguas , individuos susceptibles,) que constituyen la causa suficiente para producir el efecto , se consideran una causa necesaria, mientras que en el estudio de Richard Doll con respecto a la exposición al tabaquismo que desarrolla el cáncer de pulmón esto  no se cumple , por lo tanto no es una causa necesaria , ya que su ausencia no evita que se pueda padecer la enfermedad ,  dado que aunque el tabaco es unos de los factores mas importantes en el desarrollo de esta patología , no es el único. además, con respecto a los criterios de el modelo Bradford Hill algunos son mas prominentes en un estudio que en el otro.