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La kinesiología respiratoria se especializa en el tratamiento y prevención de enfermedades respiratorias. Ayuda a los pacientes a mejorar su función pulmonar y a gestionar enfermedades crónicas.

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Contribuye a la salud y bienestar de las personas con condiciones neurológicas, aplicando estrategias kinesiológicas en el ámbito neuro-sensorio-psicomotriz desde la prevención.

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Neurorehabilitación para el Síndrome de Guillain Barré #guillainbarre #neurologia #fisioterapia

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El síndrome de Guillain Barré tienen múltiples variantes que afectan la vaina de mielina ocasionando pérdida del movimiento corporal, nuestro trabajo como #f...

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Esta especialidad se dedica a mejorar la calidad de vida de las personas mayores. Ayuda en la rehabilitación de enfermedades comunes en la tercera edad, como la artritis y las caídas.

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Enfocada en la rehabilitación de pacientes con enfermedades del corazón. Ayuda a los pacientes a recuperarse de eventos como infartos y cirugías cardíacas, mejorando su resistencia y función cardiovascular.

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Centra su quehacer en la gestión del movimiento humano y del funcionamiento de las personas con condición crítica de salud, en donde el kinesiólogo tiene una intervención en kinesiología intensiva cardiorrespiratoria, neuromusculoesquelética y soporte respiratorio avanzado.

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RECOMENDACIÓN DE LAS RAMAS

Recomendaciones para la implementación de soporte respiratorio pediátrico en COVID-19. Kinesiología Intensiva y Terapia Respiratoria Pediátrica de Chile

Recommendations for the implementation of pediatric respiratory support in COVID-19. Intensive Kinesiology and Respiratory Therapy Chilean

De acuerdo a la información disponible, los pacientes pediátricos con COVID-19 tendrían una me nor frecuencia, se presentarían en su mayoría con un cuadro clínico de leve a moderado, y con una baja tasa de morbimortalidad asociada ⁵. Sin embargo, es incierto el comportamiento real que tendrá el SARS-CoV-2 en Chile, así como tampoco sabemos el impacto que tendrá su interacción con otros virus respiratorios en el desenlace clínico. Asumiendo que los pacientes pediátricos que requieran hospitalización por sospecha o confirmación de COVID-19 necesitarán de diferentes niveles de so porte respiratorio, hemos elaborado recomendaciones transversales fundamentadas en el óptimo manejo del apoyo respiratorio pediátrico, basados en los principios de calidad y eficiencia en la en trega del soporte, en parámetros de bioseguridad y en el uso apropiado de recursos ⁶. Estos elementos que se encuentran relacionados al armado y filtrado de los aerosoles producidos por algunos equipos de soporte ventilatorio, son recomendados en esta guía con el fin de unificar criterios técnicos que permitan entregar un apoyo óptimo al paciente pediátrico, manteniendo la mayor bioseguridad po sible para el paciente y el equipo de salud.
Palabras-clave:
According to the available information, pediatric cases of COVID-19 would present less frequently, most of them with mild to moderate clinical picture, and low associated morbidity and mortality ⁵. However, we do not know the actual behavior that SARS-CoV-2 will have in Chile, nor the impact that its interaction with other respiratory viruses will have on the clinical outcome. On the assump tion that pediatric patients requiring hospitalization due to suspicion or confirmation of COVID-19 will need different levels of respiratory support, we have developed wide-range recommendations based on the optimal management of pediatric respiratory support according to the principles of quality and efficiency in the delivery of support, biosafety parameters, and appropriate use of resou rces ⁶. These elements, which are related to assembling and filtering the aerosols produced by some respiratory support equipment, are recommended in this guide in order to unify technical criteria that allow optimal support for the pediatric patient while maintaining the highest possible biosafety for the patient and the health team.

Keywords: Pediatric Intensive Care; Intensive Kinesiology; Respiratory Physiotherapy; Respiratory Support; Mechanical Ventilation

Introducción

Desde la agresiva aparición del SARS-CoV-2 des crito por primera vez en Wuhan, China y causante de diversas manifestaciones clínicas englobadas bajo el término COVID-19, se ha generado una alerta mundial producto de su elevada propagación aérea,, y su duración en forma activa en las superficies.

En cuanto a la población pediátrica, los casos descritos a la fecha diferirían respecto a lo reportado en la población adulta. De acuerdo a la información disponible, los pacientes pediátricos con COVID-19 tendrían una menor frecuencia, se presentarían en su mayoría con un cuadro clínico de leve a moderado, con una baja tasa de morbimortalidad asociada. Sin embargo, es incierto el comportamiento real que tendrá el SARS-CoV-2 en nuestro país, así como tampoco sabemos el impacto que tendrá su interac ción con otros virus respiratorios en el desenlace clínico.

Asumiendo que los pacientes pediátricos que re quieran hospitalización por sospecha o confirmación de COVID-19 necesitarán de diferentes niveles de soporte respiratorio, como división de kinesiología intensiva pediátrica, hemos elaborado recomendacio nes transversales (pública-privada) fundamentadas en el óptimo manejo del apoyo respiratorio pediátrico, basados en los principios de calidad y eficiencia en la entrega del soporte, en parámetros de bioseguridad y en el uso apropiado de recursos. Estos elementos que se encuentran relacionados al armado y filtrado de los aerosoles producidos por algunos equipos de soporte ventilatorio, son recomendados en esta guía con el fin de unificar criterios técnicos que permitan entregar un apoyo óptimo al paciente pediátrico, manteniendo la mayor seguridad posible para el paciente y el equipo de salud.

Alcance de la guía

Usuarios a los que está dirigido la guía

Dirigido a profesionales del área de la salud capaci tados en el manejo e intervención ventilatoria del pa ciente crítico pediátrico chileno.

Declaración de intención

Esta guía pretende apoyar a los equipos de salud en la toma de decisiones clínicas, fomentando las buenas prácticas, con un uso eficiente de los recursos.

Consideramos oportuno contribuir desde nuestra perspectiva con información confiable para una toma de decisiones racional y aplicable a la realidad nacio nal, en escenarios donde se disponga idealmente de kinesiólogos con experiencia en ventilación mecánica pediátrica, con cobertura 24/7, que formen parte de equipos de alta calidad técnica y con criterios de mane jo protocolizados, inter y multidisciplinario.

Esta guía no fue elaborada con la intención de esta blecer estándares de cuidado para pacientes individua les. Lo anterior sólo puede ser determinado por profe sionales competentes basados en toda la información clínica disponible.

Estas recomendaciones están sujetas a cambios, conforme al avance del conocimiento científico, las tecnologías disponibles y la evolución de los patrones de atención. La adherencia a las recomendaciones de esta guía no asegura un desenlace exitoso en cada pa ciente.

Objetivos

Objetivo general

Unificar aspectos técnicos en sistemas de manejo ventilatorio y oxigenación, que permitan entregar un apoyo óptimo al paciente pediátrico, manteniendo la mayor seguridad para el paciente y el profesional de salud.

Objetivos específicos

- Recomendar armado según calidad de interven ción para el paciente pediátrico y protección viral para el prestador.

- Recomendar armado y uso óptimo según calidad de intervención y protección viral de sistemas de oxigenoterapia en pacientes pediátricos.

- Recomendar armado según calidad de interven ción y protección viral para el paciente pediátrico según peso y protección viral de ventiladores me cánicos para el prestador.

- Revisar uso y armado de elementos de inhaloterapia asociados al circuito de ventilación mecánica.

Barreras de protección

Se recomienda el uso de medidas de protección apropiadas en el manejo de pacientes con oxigenoterapia y soporte ventilatorio por un aumento sustancial en la exposición al aire exhalado.

Se recomienda adoptar las medidas de protección establecidas en las guías para prevención y control de infecciones durante la atención de salud del paciente sospechoso/confirmado de COVID-19, lo que signi fica la mantención de precauciones estándares e implementación de precauciones de contacto y gotitas (Ministerio de Salud chileno: delantal impermeable de manga larga de apertura posterior, guantes de látex o nitrilo impermeables que cubran el puño, mascarilla quirúrgica, de preferencia preformada no colapsable, protección ocular, antiparras o escudo facial). En caso de procedimientos/terapias generadoras de aerosoles, a las precauciones estándares y de contacto y gotitas, se debe adicionar precauciones aéreas, lo que implica reemplazar la mascarilla quirúrgica por respirador tipo N95, FFP2 o equivalente.

La generación de aerosoles (partículas < 5 micrómetros) es variable de acuerdo al dispositivo, distancia y al flujo. Algunos de los procedimientos clínicos descritos realizados por profesionales de la salud que pueden actuar como generadores de aerosoles son: in tubación endotraqueal, ventilación manual con bolsa y mascarilla, aspiración de secreciones de vía aérea baja abierta, apertura de circuito de VM por cualquier otra causa, ventilación mecánica no invasiva, ventilación de alta frecuencia oscilatoria, traqueostomía, reanima ción cardiopulmonar, fibrobroncoscopía, administra ción de tratamientos nebulizados, fisioterapia respira toria, entre otros,.

Oxigenoterapia

De acuerdo a lo recomendado por la OMS, en aquellos pacientes pediátricos con sospecha/confirma ción de COVID-19 que cursan con signos de emergen cia (obstrucción o ausencia de respiración, dificultad respiratoria severa, cianosis central, shock, coma o convulsiones) se debe implementar manejo de la vía aérea y la administración de oxígeno para una satura ción de oxígeno objetivo ≥ 94%. En caso de reanima ción u otro escenario, el objetivo será ≥ 90%.

Los dispositivos de oxigenoterapia posibles son: naricera cánula nasal simple, cánula nasal de alto flujo, mascarilla simple, mascarilla tipo Venturi y mascarilla de no reinhalación. Sin embargo, la manipulación de estos dispositivos y las características de su funciona miento pueden estar asociados a generación de gotitas y dispersión aérea con un potencial riesgo al personal de salud de adquirir enfermedades infecciosas.

Oxigenoterapia previo a la intubación

Previo a la intubación el oxígeno puede ser admi nistrado vía cánulas nasales (simples o de alto flujo), mascarilla simple o de no reinhalación, con el princi pio general de que mayores flujos generan mayor ries go de aerolización del virus.

Oxigenoterapia durante la intubación

La hiperoxigenación durante la intubación puede ser realizada usando dispositivos de ventilación ma nual, con máscara bien ajustada y uso de filtro HEPA entre la máscara y el dispositivo para disminuir el ries go de contaminación ambiental por aerosoles.

No se recomienda el uso de cánula nasal (simple o de alto flujo), ni la máscara de no reinhalación, por otorgar una hiperoxigenación sub óptima, promover la dispersión aérea y no otorgar un soporte ventilatorio suficiente, generando períodos de apnea.

Cánula nasal de alto flujo

Los sistemas de alto flujo por cánula nasal no tie nen posibilidad de filtrar el aire exhalado, por lo que podrían favorecer la dispersión del aire exhalado por parte del paciente y con ello la transmisión de la enfermedad,. En este sentido, estudios sugieren el uso de mascarilla quirúrgica sobre la naricera de alto flujo para disminuir la dispersión del aire exhalado, sin em bargo, esta estrategia podría promover la retención de CO2, además del rápido humedecimiento de la masca rilla con la pérdida de su protección teórica.

Algunos estudios reportan que la cánula nasal de alto flujo (CNAF) no conferiría un mayor riesgo de transmisión de la enfermedad y que tendría un riesgo de contaminación ambiental similar a los sistemas de oxigenoterapia convencionales, por lo que podrían ser utilizados de forma segura en el manejo de la hipoxemia,. Guías de manejo clínico de adultos sugieren el uso de la CNAF para la falla respiratoria hipoxémica asociada con la enfermedad COVID-19, siempre y cuando el personal disponga de los EPP óptimos y de un adecuado manejo ambiental, dado que se asocia ría con una disminución de la necesidad de intubación endotraqueal. Pese a lo anterior, el uso de CNAF como manejo primario de la falla hipoxémica por COVID-19 no está claro, y el riesgo de mortalidad en pacientes crí ticos adultos, es incierto,.

En pacientes pediátricos la utilización de CNAF es ampliamente aceptada en algunos escenarios de falla respiratoria hipoxémica, especialmente en bronquiolitis, si bien aún la evidencia no es lo suficientemente categórica. Se conoce que los sistemas de alto flujo ge neran un aumento en la dispersión de aerosoles al ser utilizados en combinación con nebulizadores y gene ran mayor dispersión de gotitas durante la tos.

Considerando que la información disponible a la fecha es insuficiente, sugerimos que, si se opta por la utilización de CNAF, esta se reserve para pacientes muy concretos. No se recomienda en los casos de hipercapnia, inestabilidad hemodinámica y falla multiorgánica. Se recomienda mantener una monitorización estricta y evaluando criterios clínicos de éxito o fracaso en caso que se deba escalar a otro tipo de soporte ventilatorio. Se debe cumplir con el uso de todos los ele mentos de protección personal (EPP) recomendados para la atención de estos pacientes. No se debe utilizar terapias nebulizadas y se debe evitar las desconexiones entre el circuito y la cánula para no aumentar la dispersión del aire exhalado. No recomendamos el uso de mascarilla quirúrgica sobre la naricera de alto flujo.

En lugares con acceso limitado a ventilación mecá nica invasiva o en que se deba priorizar a pacientes que cursan con insuficiencia respiratoria hipoxémica gra ve, los sistemas de CNAF y VMNI pueden ser útiles, teniendo siempre en cuenta: el uso EPP adecuados y el manejo ambiental, la disposición de la suficiente expe riencia con estas técnicas del equipo de salud y el no retraso de la intubación de un paciente grave.

Recomendaciones para el manejo de la ventilación mecánica no invasiva

Considerando que la evidencia actual muestra que la población pediátrica con infección por COVID-19 en su mayoría manifiesta un cuadro clínico de baja severidad, no esperamos una sobresaturación de nuestras unidades por pacientes pediátricos con in fección por COVID-19 graves. Sin embargo, creemos que debido a la fase de contagio en que se encuentra nuestro país, una gran mayoría de nuestros pacientes serán casos considerados como sospechosos de infec ción por COVID-19, hasta su adecuada confirmación. No obstante, los casos severos reportados presentan neumonía grave y se caracterizan por una falla respi ratoria que no puede ser corregida con oxigenoterapia convencional.

La ventilación mecánica no invasiva (VMNI) para el manejo de la insuficiencia respiratoria aguda (IRA) en pediatría es ampliamente aceptada y utilizada en las unidades de cuidados intensivos pediátricos a nivel mundial. Actualmente hay controversia para el uso de VMNI en pacientes con COVID-19, debido a la ex periencia en la población de adultos, en quienes la tasa de fracaso por esta terapia en falla respiratoria aguda hipoxémica no cardiogénica es alta,. Otro aspecto a considerar es la dificultad que se genera al intentar configurar un armado del equipo que permita reducir la producción de aerosoles sin comprometer la efecti vidad de la técnica. Un consenso de expertos plantea, como una alternativa, someter a los pacientes pediá tricos a una prueba de VMNI valorando su respuesta dentro de las primeras horas de manejo. Del mismo modo que en la IRA de otras causas, se recomienda un tiempo acotado de evaluación (menor o igual a 2 h) posterior al cual, si no existe una respuesta favorable, se debe considerar la intubación y conexión a ventila ción mecánica invasiva convencional (VMC).

Por otro lado, en un documento técnico del mi nisterio de sanidad español (que agrupa a diversas sociedades científicas españolas) recomienda evitar, de ser posible, el uso de la VMNI, debido a que se con sidera como un procedimiento que genera aerosoles. Sin embargo, si el contexto clínico lo justifica se pue de realizar, y se hace énfasis en extremar las medidas de separación y los elementos de protección personal mencionadas previamente (apartado 4: Barreras de protección).

Medidas generales

Se recomienda el uso de VMNI exclusivamente en una UPCP, donde se contemple una monitorización adecuada y un personal debidamente entrenado.

Para los casos de COVID-19 confirmados o con sospecha y que estén cursando con IRA que requiere soporte ventilatorio, recomendamos decidir el inicio de VMNI considerando aspectos locales, tales como:

* Disponibilidad de box individual (de aislamien to) o en su defecto un área designada para casos confirmados (cohortes). Otra medida, podría incluir aumentar la distancia entre pacientes a 2 metros. Disponibilidad de ventilación mecánica convencional como parte del soporte inicial respiratorio.

* Disponibilidad de cumplimiento estricto con las medidas de protección individual (apartado 4: Barreras de protección) para todo el personal que realice labores vinculadas al paciente (personal clí nico, personal de aseo, entre otros), considerando que se trata de un procedimiento generador de ae rosoles.

La decisión de utilizar esta terapia sigue dependien do de cada centro y de su experiencia en el uso de la VMNI en la IRA pediátrica.

Selección del ventilador mecánico

Esta guía pretende recomendar opciones para la selección y armado del circuito de VMNI que contri buyan a reducir la producción de aerosoles y con ello una mayor propagación del virus, aspecto que en este escenario en particular ha sido reconocido como fun damental. Se debe considerar que estas modificaciones podrían reducir la efectividad de la terapia.

La evidencia y experiencia actual sugiere que los ventiladores específicos para VMNI tienen un mejor rendimiento en relación a sus mecanismos compen sadores de fuga al compararlo con ventiladores mecánicos convencionales o "pesados", aunque estos últimos posean software para VMNI. Este aspecto se traduce en una mejor sincronía "paciente-venti lador", aspecto que ha demostrado ser clave para el éxito de la terapia. Por otro lado, la ventaja de uti lizar ventiladores convencionales con circuito de doble rama es que ofrece la posibilidad de reducir la contaminación ambiental provocada por el gas es pirado y la producción de aerosoles, por medio de un filtro viral/bacteriano de alta eficacia al final de la rama espiratoria. No obstante, no es posible eliminar completamente la fuga no controlada a través de los bordes de la interfase, lo cual mermaría su aporte a la bioseguridad para el prestador.

Una alternativa para pacientes con IRA debido a COVID-19, es utilizar un ventilador mecánico convencional con software para VMNI ( Figura 1), sin em bargo, se deben considerar los siguientes aspectos para decidir la implementación de este equipo:

* Experiencia de cada centro con esta configuración.

* Disponibilidad suficiente de ventiladores mecáni cos convencionales para destinarlos a esta terapia.

* Limitación de estos equipos para compensar fuga y sensar adecuadamente los esfuerzos inspiratorios del paciente (consideramos que no debiera utili zarse en pacientes con un peso menor a 30 kg).

Si el ventilador mecánico convencional no dispone de software de VMNI, NO recomendamos el uso de este.

En términos de rendimiento, el ventilador especí fico para VMNI es lo recomendado, es decir, un gene rador de flujo con monitoreo en pantalla de volumen corriente espirado, flujo, fuga, presión inspiratoria máxima, presión media, y fracción inspirada de oxíge no. Sin embargo, para reducir la producción de aero soles es necesario:

* Asegurar el uso estricto de elementos de protec ción personal para toda persona que realice tareas vinculadas al paciente.

* Disponer de box o área de aislamiento.

* Implementar configuraciones especiales del circui to y filtros que se discutirán más adelante.

Filtrado del gas

Los ventiladores específicos para VMNI realizan una mezcla de aire ambiental con oxígeno de la red que conformará el gas inspirado. Los ventiladores tienen una ventana o puerto por el cual es obtenido el gas am biental, las cuales están protegidas con filtros de polvo para asegurar un adecuado funcionamiento del equipo. Sin embargo, no protegen ni filtran virus o bacterias.

Existen diversos tipos de filtros, por lo que hace mos énfasis en que estos deben ser del tipo viral/bac teriano de alta eficacia. Por otro lado, existen filtros intercambiadores de calor y humedad (HME, por sus siglas en inglés "Heat and Moisture Exchanger"), los que se utilizan principalmente en la población adulta en reemplazo de la humidificación activa. Es de suma importancia hacer la diferencia entre estos dispositivos de humidificación pasiva y los HME con filtro integra do (HMEF, por su sigla en inglés "Heat and Moisture Exchanger Filter") debido a que estos últimos son los que realmente tiene la capacidad para filtrar virus y bacterias, además de humidificar. Con respecto a esto:

* Se recomienda el uso de filtro viral bacteriano de alta eficacia en la salida de la rama inspiratoria del circuito monorama, proximal al ventilador especí fico para VMNI. Esto debido a que los ventiladores específicos para VMNI toman aire directamente del ambiente (potencialmente contaminado), a diferencia de los ventiladores convencionales que toman aire desde una red central de gases.

* Se recomienda el uso de filtro viral/bacteriano de alta eficacia en el puerto exhalatorio pasivo del circuito monorama.

* Se recomienda utilizar circuitos disponibles que cuenten con un portal lateral para la salida del gas espirado "pieza tipo T" (Ej., RT319, Fisher & Paykel Healthcare Ltd, Auckland, New Zealand). Estos cir cuitos permiten colocar un filtro viral bacteriano de alta eficacia en la zona de exhalación pasiva lateral ( Figura 2). Este dispositivo además es compatible con humidificación activa, no obstante habrá que hacer vigilancia del funcionamiento del filtro y del ventilador, por el riesgo de condensación del fil tro, impactando en la resistencia al flujo alterando, eventualmente, el funcionamiento del ventilador mecánico y su interacción con el paciente.

* Si no se dispone del circuito de la ( Figura 2), existe la alternativa de utilizar un filtro HMEF en línea que reemplazará la humidificación activa, aunque sugerimos optar por esta alternativa en pacientes sobre los 30 kg de peso. En caso de optar por esta alternativa, recomendamos realizar vigilancia acti va de la tolerancia y comodidad del paciente, apa rición de problemas relacionados a falta de hume dad (ejemplo: resequedad de mucosas) así como variaciones en las presiones de vía área reales res pecto de las programadas y el volumen corriente. El dispositivo debe ser colocado entre el paciente y el puerto exhalatorio pasivo ( Figura 3) o válvula espiratoria activa ( Figura 4).

*Nota: Recomendamos revisar, una vez puesto el filtro a la salida del portal exhalatorio pasivo, el monitoreo otorgado por el ventilador mecánico, dado que los valores de EPAP podrían verse alterados por au mento en la resistencia.

Humidificación del gas inspirado

Actualmente existe consenso en recomendar el uso de humidificación activa para la VMNI en IRA pediátrica,. Sin embargo, existen opiniones controversiales respecto al uso de esta en el contexto de la pandemia por COVID-19. Debido a la falta de evidencia para este escenario específico, se deben considerar diversos fac tores que dependerán de la disponibilidad y gestión de cada centro, entre ellos: la posibilidad de mantener a los casos confirmados en box aislados, la posibilidad de tener mayor distancia entre pacientes, la disponi bilidad de todos los elementos de protección personal recomendados y la rapidez con la que se confirmen los casos sospechosos.

Considerando lo anterior, se recomienda como primera alternativa utilizar humidificación activa para VMNI para casos sospechosos/confirmados, teniendo en cuenta la utilización de un filtro viral/bacteriano de alta eficacia a la salida del VMNI y otro posterior al puerto exhalatorio, en específico para el circuito des crito en las ( Figura 2) y ( Figura 3).

Si no es posible contar con ninguno de los circui tos y filtros descritos, recomendamos decidir el uso de VMNI en pacientes sospechosos/confirmados conside rando:

* Disponibilidad de box individuales.

* Disponibilidad de todos los equipos de protección personal adecuados para a un procedimiento gene rador de aerosoles.

* Disponibilidad de ventiladores mecánicos con vencionales con circuito doble-rama y software de VMNI, en relación a la contingencia y necesidad de VMC.

Circuitos de VMNI

Con el objetivo de reducir el riesgo de contami nación por generación de aerosoles, se recomienda el circuito doble rama para ventiladores convencionales con software para VMNI. Se debe considerar que la bioseguridad de esta técnica no es la misma que con vía aérea artificial por la dificultad para mantener el selle de la interfase ( Figura 1). Además, respecto al desem peño del equipo, este tiene una menor capacidad para compensar la fuga y, por ende, una menor sensibilidad de gatillo en pacientes pediátricos.

Se recomienda como primera alternativa el circui to monorama para ventiladores específicos de VMNI con puerto exhalatorio pasivo lateral ( Figura 2), com patible con humidificación activa realizando vigilancia del funcionamiento del filtro viral bacteriano de alta eficacia.

Ante la falta de disponibilidad de las configura ciones antes descritas, se sugiere como alternativa a lo anterior e idealmente en pacientes > 30 kg, utilizar un circuito de monorama para ventiladores específicos de VMNI con puerto exhalatorio pasivo en línea ( Figura 3), utilizando un HMEF de alta eficacia entre el pacien te y el puerto exhalatorio.

Ante falta de disponibilidad de las configuraciones antes descritas, es factible utilizar un circuito monorama para ventiladores específicos de VMNI con válvula exhalatoria activa ( Figura 4), utilizando un HMEF en tre el paciente y la válvula exhalatoria.

Interfases

* Se recomienda el uso de interfases sin puerto exhalatorio en la máscara por bioseguridad.

* Se recomienda usar interfases faciales como prime ra opción, y en su defecto, interface oronasal.

* NO aconsejamos el uso de interfases nasales por su escasa contribución a la bioseguridad y desempeño técnico de la VMNI.

* Se recomienda vigilar y reducir la fuga no contro lada a través de los bordes de la interfase.

* Se recomienda realizar períodos cortos de descom presión para evitar lesión de los puntos de apoyo. Sugerimos coordinar las actividades de enfermería y kinesiología para desarrollarlas en conjunto, reduciendo así los periodos de desconexión.

* Se recomienda el uso de codos sin válvula anti-asfixia (en general son de color azul Figura 5). Se debe aumentar la vigilancia del paciente frente a fallos del equipo.

Otros cuidados

Recomendamos poner el ventilador mecánico en modo inactivo o "standby" previo a cada desconexión programada, para posteriormente reinstalar la interfa se, salir del modo inactivo y retomar las ventilaciones del equipo. Por muy breve que sea la desconexión, esta podría inestabilizar al paciente, por lo que se reco mienda disponer de un sistema de ventilación manual con su respectivo filtro HEPA o viral/bacteriano.

7. Recomendaciones técnicas para la utilización de ventilación mecánica invasiva convencional

Aunque la evidencia y experiencia actual muestra que la IRA por COVID-19 en niños es de baja prevalencia, es impredecible el comportamiento que tendrá en nuestro país considerando la presencia de agentes virales habituales de la época invernal. Por esta razón, es que esta guía considerará aspectos técnicos relacio nados al uso de la ventilación mecánica convencional en el contexto del paciente con sospecha o confirma ción de COVID-19.

Consideraciones generales

Enfatizamos en el uso estricto de elementos de protección personal acorde al tipo de atención que se brindará al paciente en VMC (apartado 4: Barreras de protección).

Filtrado del gas

Un ventilador mecánico convencional realiza la mezcla de aire y oxígeno extrayendo ambos elementos directo desde las redes hospitalarias, y por consiguiente no utiliza aire ambiental. Por otro lado, el circuito de ventilación utilizado en estos ventiladores permite fil trar el gas exhalado por el paciente, y así reducir eficaz mente la contaminación ambiental y la propagación del virus al personal. Ambos aspectos mencionados, son los que fundamentan la idea que la VMC podría ser considerada el soporte respiratorio de elección en un paciente con IRA por COVID-19, ya que corres ponde al método más seguro para el personal en térmi nos de propagación de aerosoles. En base a lo anterior:

* Se recomienda el uso de un filtro viral bacteriano de alta eficacia al final de la rama espiratoria ( Figura 6).

* Algunos documentos han planteado la utilización de un filtro en la rama inspiratoria, lo cual no suma seguridad al paciente e incurre en el gasto de un insumo que será fundamental en las próximas semanas, debido a que los gases de la red viene pre viamente filtrados desde una red central. Además, la ausencia del filtro en la rama inspiratoria no au mentaría el riesgo al personal.

* Los cambios de filtro viral/bacteriano de alta efi cacia sólo se deben realizar cada 24 h (recomendación del fabricante), ante disfunción del mismo o cuando exista contaminación visible.

Humidificación

Se sugiere utilizar humidificadores activos servo- controlados junto a circuitos con alambre calefactor interno de doble rama, de preferencia desechables.

NO recomendamos el uso de humidificación pa siva por medio de filtros intercambiadores de calor y humedad. Existe consenso respecto a las ventajas del uso de humidificación activa para la VMC en pacientes pediátricos, a diferencia de lo que ocurre en población adulta, por lo que optar por una humidificación pasiva no suma seguridad al profesional clínico (consideran do que el gas exhalado pasará por un filtro adecuado antes de ir al ambiente) y podría provocar mayores complicaciones en los pacientes, tales como aumento del espacio muerto instrumental.

Otros cuidados relacionados al uso de VMC

La apertura del circuito de VMC es un procedi miento generador de aerosoles, independiente del tipo de humidificación que se utilice, por lo que es funda mental evitar las desconexiones innecesarias del circui to de VMC.

Si por alguna razón fuese necesario abrir el circuito de VMC (desconectar al paciente del ventilador), su gerimos:

* Preoxigenar.

* Pinzar el tubo endotraqueal (TET). Esta medida será posible sólo si el paciente está profundamente sedado y/o con bloqueo neuromuscular.

* Colocar el ventilador en modo inactivo o "stan dby".

* Desconectar el circuito, el cual debe quedar cubier to por un guante estéril.

* Asistir la respiración con sistema de ventilación manual (en caso de ser necesario) con filtro HEPA conectado a dicho dispositivo, por el menor tiem po posible.

* Reconectar el circuito del ventilador al usuario (aún en modo inactivo).

* Salir del modo inactivo del ventilador y retirar la pinza del TET.

Se recomienda el uso de sistemas de succión cerra da para evitar desconexiones y así, reducir la contami nación ambiental.

NO se aconseja el uso de circuitos con trampa de agua, pues obligan a desconectar al paciente del venti lador y, por ende, aumentan la dispersión de aerosoles. Además, pueden comportarse como medio de cultivo de agentes patógenos. Por este motivo, se recomienda el uso de circuitos con cable calefactor en ambas ramas.

NO se aconseja el uso de nebulización, debido a que aumenta la producción de aerosoles. En caso de necesidad debe optarse por sistemas de nebulización en malla vibratoria o "Mesh".

Se recomienda usar inhalador de dosis medida (IDM) para la administración de medicamentos.

Ventiladores de transporte

Los ventiladores para realizar transporte de pa cientes en su mayoría utilizan circuitos de una rama que incluyen una válvula espiratoria activa, junto a sensores de flujo y presión que retroalimentan al equi po. Una segunda alternativa son los circuitos en "J", llamados así porque poseen una rama inspiratoria, la "Y" de conexión al paciente y una rama espiratoria más corta (que no llega al ventilador) que incluye la válvula espiratoria.

Se recomienda utilizar filtros HMEF entre el TET y la válvula exhalatoria, asumiendo que el tiempo de ventilación será acotado y que hay mayor riesgo de ac cidentes relacionados al agua del humidificador (por ejemplo: problemas eléctricos).

Si no es posible contar con filtros HMEF, sólo el circuito en "J" permitiría utilizar filtro HME entre el paciente y el puerto exhalatorio. Además, se debe usar un filtro viral/bacteriano de alta eficacia entre el pa ciente y el puerto exhalatorio.

Si no se dispone de filtros HME (ni HMEF) se podría utilizar un filtro viral/bacteriano de alta efica cia entre el paciente y el puerto exhalatorio, sólo si el tiempo de conexión al ventilador mecánico es acotado, puesto que se compromete completamente la humidificación.

Ventilación mecánica de alta frecuencia (VAF)

Esta guía no analizará el armado de la VAF, debido a la dificultad que existe en el filtrado del gas espirado con los insumos existentes en el medio nacional. Por lo mismo, su implementación es decisión de los equipos que conforman cada unidad.

Uso de aerosolterapia en VMI

En caso de requerir medicamentos inhalados en ventilación mecánica invasiva, se recomienda:

Nebulización con malla vibratoria ("Mesh")

Se recomienda el uso de nebulizador en malla vi bratoria o "Mesh" ( Figura 7), el cual permite ingresar el fármaco al sistema de nebulización sin la necesidad de abrir el circuito. El dispositivo debe posicionarse proximal al ventilador mecánico, entre la vía inspiratoria seca y la cámara humidificadora,. En caso de no contar con aerocámara, se recomienda el uso de conectores en línea, o el mismo adaptador incluido en el circuito del respirador ( Figura 9).

Para el uso del IDM, se abre conector del mismo (de la aerocámara, del conector en línea, o del adap tador del mismo circuito, según como se use en cada centro) y conectar el "canister" del IDM (Figura 13). Posterior a esto, aplicar los "puff" correspondientes sincronizándose con las inspiraciones del ventilador.

Nebulización con "Jet"

Para el sistema tipo "Jet", se recomienda:

* Pinzar el TET para evitar desreclutamiento.

* Dejar el ventilador en modo inactivo.

* Posicionar el nebulizador proximal al ventilador (a la salida de la vía inspiratoria seca) ( Figura 10).

* Salir del modo inactivo para que el ventilador vuel va a funcionar con normalidad.

* Aplicar el flujo externo al nebulizador tipo "Jet".

* Una vez finalizado el procedimiento, dejar el ven tilador nuevamente en modo inactivo para retirar el nebulizador.

* Cerrar el circuito, salir del modo inactivo y despin zar el TET para continuar con el funcionamiento normal del respirador.

*La evidencia disponible ha demostrado que la aerosolterapia con IDM en VMC es más eficientes que la nebulización con sistema "JET",. Dependerá de cada centro el dispositivo a elección.

Tabla Resumen

Cuadro comparativo de soportes respiratorios en relación al desempeño técnico del equipo y bioseguridad según configuración del circuito ( Figura 11).

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener conflicto de intereses.

Agradecimientos:

Dra. Adriana Wegner Araya. Unidad Paciente Crítico Pediátrica Complejo Asistencial Dr. Sótero del Río. Santiago. Chile.

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Recomendaciones para la implementación de soporte respiratorio pediátrico en COVID-19. Kinesiología Intensiva y Terapia Respiratoria Pediátrica de Chile

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RECOMENDACIÓN DE LAS RAMAS Recomendaciones para la implementación de soporte respiratorio pediátrico en COVID-19. Kinesiología Intensiva y Terapia Respiratoria Pediátrica de Chile Recommendations for the implementation of pediatric respiratory support in COVID-19.

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Especialidad que se dedica a la prevención y tratamiento de lesiones deportivas. Ayuda a los atletas a mejorar su rendimiento y recuperarse de manera eficaz de sus lesiones.