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MANEJO NUTRICIONAL EM SITUAÇÕES CLINICAS E NUTRIENTES ESPECÍFICOS

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1) Pacientes internados em Unidade de Terapia Intensiva (UTI) são pacientes graves, que apresentam necessidade de acompanhamento contínuo. Nesse cenário a terapia nutricional é uma grande aliada na manutenção e recuperações do estado nutricional desses pacientes, tendo em vista que a estimativa da prevalência de desnutrição nesses indivíduos é de, ao menos, 35%.

A terapia nutricional desses pacientes é cercada de desafios: estes pacientes são, normalmente, hipermetabólicos e hipercatabólicos, estão na maioria das vezes inconscientes, o que compromete a ingestão alimentar e aumenta a necessidade de terapia de nutrição enteral e parenteral, e ainda estão susceptíveis aos efeitos dos medicamentos utilizados, como os sedativos.

Os sedativos são medicamentos comumente utilizados em UTI, principalmente em pacientes em ventilação mecânica (VM), com o objetivo de aliviar o desconforto associado à ela. Existem diversos medicamentos que são utilizados nesses casos e alguns desses sedativos podem impactar a ingestão enérgica do paciente, como o caso do Propofol.

O Propofol é um medicamento sedativo intravenoso, recomendado e comumente utilizado em pacientes com uso de VM, tendo como vantagem sobre outros medicamentos da classe, a sua meia-vida, permitindo um despertar diário do paciente e a indução da respiração espontânea. Porém, o seu uso prologando e com altas doses pode trazer alterações no manejo nutricional, já que a sua formulação é por emulsão lipídica de 10% com óleo de soja. Devido a essa emulsão, a sua infusão contém 1,1kcal/mL, podendo resultar em superalimentação calórica hipertrigliceridemia e ingestão inadequada de proteínas.

Sabendo-se disso, uma das alternativas recomendada é incluir no cálculo de ingestão alimentar diária a infusão deste medicamento. Entretanto a discussão da equipe de multiprofissionais é de suma importância para a adequação da conduta para cada paciente.

2)  A vitamina A, por exemplo, foi citada por estar associada à redução de morbimortalidade de diversas doenças infecciosas. O complexo B e a vitamina C também foram relatadas como fortalecedoras do sistema imune, protegendo contra infecções em animais do coronavírus aviário, e de pneumonia em seres humanos. A vitamina C possui um papel de prevenção ou diminuição do tempo de duração do resfriado comum e apoio aos mecanismos de defesa respiratória. A vitamina D é um dos itens mais citados em relação à nutrição do paciente com COVID-19 em diversos estudos. Sua deficiência como característica comum dos pacientes com o novo coronavírus e sua influência no desfecho desses pacientes devem ser melhor investigadas no futuro. Se sabe atualmente é que muitas pessoas infectadas apresentavam deficiência prévia de vitamina D, principalmente por terem sido infectadas durante o período do inverno, ou por serem indivíduos que passam muito tempo sem exposição solar, como ocorre no Brasil. Esta vitamina possui papel de maturação de diversas células do sistema imune, aumento da expressão de genes relacionados à função antioxidante, modulação da imunidade inata e adaptativa e melhora no desempenho muscular, além de sua deficiência estar relacionada com o aparecimento de algumas doenças virais, como a gripe, a síndrome da imunodeficiência adquirida (SIDA) e a hepatite C. A deficiência de vitamina E aumenta a virulência ou infecções em animais por outros tipos de coronavírus, além de ser citada por sua capacidade antioxidante. O selênio, em conjunto com a vitamina E, poderia auxiliar um grupo de enzimas que trabalham para impedir a formação de radicais livres e prevenir danos oxidativos às células e aos tecidos. Além disso, sua deficiência pode impactar na resposta imune e na virulência de patógenos. Dentre os minerais, também foram citados o zinco, que influencia na manutenção e desenvolvimento das células do sistema imune inato e adaptativo, e sua suplementação pode ser benéfica sobre a diarreia e infecções do trato respiratório inferior; e o ferro cuja deficiência pode prejudicar a imunidade do hospedeiro, ao mesmo tempo que sua sobrecarga pode causar estresse oxidativo e promover mutações virais. Quanto a outros nutrientes específicos, o mais relevante citado foi o ômega 3, que associado ao ômega 6, atua como mediador da inflamação e resposta imune adaptativa, sendo o primeiro anti-inflamatório, e o segundo pró-inflamatório. O ômega 3 foi associado à diminuição da replicação do vírus da influenza e hepatite C, e foi sugerido como opção terapêutica para o tratamento da COVID-19. É importante salientar, também, que o uso de uma fórmula enteral com ômega 3, óleos de borragem e antioxidantes em pacientes com síndrome do desconforto respiratório agudo (SDRA) não está indicado pela BRASPEN. Os probióticos também foram citados em estudos de revisão que destacam uma possível relação entre o microbioma pulmonar e doenças pulmonares, e benefícios do uso dos probióticos para pacientes internados em UTI. O uso do aminoácido glutamina, também sob investigação quanto aos seus efeitos em doenças respiratórias, não apresentou resultados positivos quando comparado a grupos placebo. Assim, probióticos e glutamina não foram acompanhados em estudos randomizados e controlados em pacientes COVID-19 e ainda não há nenhuma recomendação das sociedades de terapia nutricional sobre eles até o momento.

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Márcia G.F Cano - Anhanguera - Polo Jundiaí - SP
5º Semestre

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MANEJO NUTRICIONAL EM SITUAÇÕES CLINICAS E NUTRIENTES ESPECÍFICOS

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O estado nutricional adequado é o reflexo do equilíbrio entre a ingestão balanceada de alimentos e o consumo de energia necessário para manter as funções diárias do organismo. Sempre que existir algum fator que interfira em qualquer uma das etapas desse equilíbrio, os riscos do indivíduo desenvolver desnutrição são eminentes. São situações mais frequentes em pacientes hospitalizados, principalmente os gravemente enfermos (SANTOS, et al. 2015). A desnutrição se caracteriza como doença causada pela baixa ingesta de proteínas, carboidratos, vitaminas, lipídios e sais minerais. Também pode ser causada pela incapacidade do organismo de absorver corretamente os nutrientes dos alimentos que ingere (BRITO, 2008). Em pacientes hospitalizados em unidade de terapia intensiva, a presença de desnutrição é frequente e muitas vezes já instalada previamente à internação, acarretando vulnerabilidade imunológica, complicações metabólicas, maior suscetibilidade a infecções, tempo prolongado de internação hospitalar, entre outros fatores que interferem significativamente no quadro geral dos pacientes. Verificar a condição nutricional que os pacientes apresentam logo na admissão hospitalar é fundamental para que se possa ter melhor direcionamento nas condutas a serem tomadas (MARQUES, et al.2018). A identificação do risco nutricional no paciente crítico apresenta limitações, pois os métodos tradicionais, como antropométria, testes bioquímicos e a medida dos compartimentos corporais sofrem grande interferência durante a hospitalização, prejudicando sua interpretação. Dentre as alterações que ocorrem, estão a alteração do peso corpóreo, pela maior retenção de líquido no espaço extracelular e edema (BECKER, et al. 2018). No Brasil, a partir do Inquérito Brasileiro de Avaliação Nutricional Hospitalar (IBRANUTRI), estudo realizado com quatro mil pacientes de hospitais distribuídos por 12 estados do país, revelou que 48% dos pacientes estavam desnutridos, sendo que destes, 33,2% já possuíam esta condição nos primeiros dois dias de internação. Além disso, foi constatado que grande parte dos pacientes desnutridos já possuía um estado nutricional debilitado no início da internação (VASCONCELOS e TIRAPEGUI, 2008). Para Singer (2016), a dificuldade na abordagem à nutrição para pacientes críticos na UTI comumente se relaciona aos pacientes que 11 apresentam problemas múltiplos e simultâneos, cuja evolução pode ser dinâmica, desorganizada, complexa e só coerente quando vista de forma retrospectiva. Além disso, sua condição nutricional pode variar desde o normal até desnutrição moderada ou mesmo grave, ser influenciada pela presença de comorbidades como câncer ou sarcopenia relacionada à idade e variar durante o tempo de permanência na UTI na presença de modificações das funções do organismo. O manejo nutricional do paciente em situação crítica, deve considerar a avaliação da gravidade da doença e da função gastrointestinal. Esses fatores devem ser especificados, pois servem também para identificar pacientes que necessitam de uma terapia nutricional especializada, além de monitorar a evolução do suporte nutricional. Por isso, a triagem nutricional é o primeiro passo para a estratificação de pacientes com risco nutricional, para a instituição precoce de uma terapia nutricional segura e planejada (BECKER, et al. 2018). Neste ensejo, este estudo torna-se significativo pela relevância da temática no cenário de cuidados ao paciente crítico nas UTI’s. A desnutrição é um dos principais desafios enfrentados no tratamento do paciente gravemente enfermo.Com isso o processo de triagem, avaliação e monitoramento nutricional na admissão do paciente deve ser sistematizado para garantir atendimento global e eficiente, a fim de reduzir a frequência de desnutrição e suas consequências clínicas (SILVA, et al.2017). Contudo, torna-se relevante apontar que, para que todo este desfecho nutricional contribua para recuperação do doente, é necessário um processo holístico e dinâmico na admissão do paciente, onde será apontado os riscos e aplicado medidas preventivas de desnutrição.

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Existem diversos medicamentos que s o utilizados nesses casos e alguns desses sedativos podem impactar a ingest o en rgica do paciente

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Os sedativos impactam no consumo energético de pacientes em UTI? Se sim, qual a conduta nutricional?

R; Sim, alguns medicamentos e entre eles podemos citar alguns sedativos, podem gerar um grande desbalanço energético na ingestão diária quando não são considerados pela equipe médica.
Medicamentos como o Propofol são formulados com sua base composta por agente oleoso, levando desta forma a um peso de 1kcal por ML.
Ao considerar o uso deste sedativo a equipe médica deverá garantir que a informação chegue até o nutricionista responsável, com isso ele deverá adicionar a quantidade que será usada de infusão e suas calorias, ao consumo total energético diário do paciente, evitando desta forma uma consumo excessivo calórico e lipidico.

Quais as atualizações relacionadas aos imunonutrientes para pacientes com covid-19?

Após a grande quantidade de casos e o longo período de surto da doença foram possíveis inúmeros testes associando ou não a melhora de resposta imune a alguns suplementos em específico.
Com base nesses estudos foram observados ótimos resultados com a suplementação de aminoácidos a fim de combater o catabolismo severo causado pelo agente. Entre os aminoácidos em geral alguns deles foram associados a maior resposta anti inflamatória e biossíntese de glutationa, que é visto como um dos mais importantes agente de combate antioxidante.
Aminoácidos como glicina, glutamina, cisteína, metionina e arginina estão em alta no que se tange imunoterapia e suplementação no tratamento de pacientes com COVID.
Além dos aminoácidos, vitaminas do complexo B como riboflavina, piridoxina, ácido fólico e cianocobalamina estão diretamente associados e acompanham o tratamento pois são vitaminas diretamente envolvidas no metabolismo desses aminoácidos.

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Manejo Nutricional em Situações Clínicas e Nutrientes Específicos

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Manejo Nutricional em Situações Clínicas e Nutrientes Específicos

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Os sedativos impactam no consumo energético de pacientes em UTI? Se sim, qual a conduta nutricional?

Os sedativos são medicamentos comumente utilizados em UTI, principalmente me pacientes em ventilação mecânica (VM), com o objetivo de aliviar o desconforto associado à ela, prevenir assincronia paciente-ventilador, permitir ventilação efetiva, prevenir extubação traqueal inadvertida e deslocamento de vias venosas, além de satisfazer as necessidades ansiolíticas, hipnóticas e amnésticas destes pacientes. Existem diversos medicamentos que são utilizados nesses casos e alguns desses sedativos podem impactar a ingestão enérgica do paciente, como o caso do Propofol.

O Propofol é um medicamento sedativo intravenoso, recomendado e comumente utilizado em pacientes com uso de VM, tendo como vantagem sobre outros medicamentos da classe, a sua meia-vida, permitindo um despertar diário do paciente e a indução da respiração espontânea. Porém, o seu uso prologando e com altas doses pode trazer alterações no manejo nutricional, já que a sua formulação é por emulsão lipídica de 10% com óleo de soja. Devido a essa emulsão, a sua infusão contém 1,1kcal/mL, podendo resultar em superalimentação calórica hipertrigliceridemia e ingestão inadequada de proteínas.

Quais as atualizações relacionadas aos imunonutrientes para pacientes com covid-19?

As evidências científicas confirmam a terapia nutricional como determinante no prognóstico do paciente com COVID-19, com recomendações para oferta hiperproteica e teor adequado de nutrientes com potencial funcional, como os considerados imunomoduladores e anti-inflamatórios. Conclui-se que a terapia nutricional com oferta aumentada de proteínas e rica em imunonutrientes, pode melhorar o prognóstico clínico de pacientes com COVID-19

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ATIVIDADE 4

1- Os sedativos impactam no consumo energético de pacientes em UTI? Se sim, qual a conduta nutricional?

Sim. Existem diversos medicamentos que são utilizados nesses casos e alguns desses sedativos podem impactar a ingestão enérgica do paciente, como o caso do Propofol é um medicamento sedativo intravenoso, recomendado e comumente utilizado em pacientes com uso de VM, tendo como vantagem sobre outros medicamentos da classe, a sua meia-vida, permitindo um despertar diário do paciente e a indução da respiração espontânea. Porém, o seu uso prologando e com altas doses pode trazer alterações no manejo nutricional, já que a sua formulação é por emulsão lipídica de 10% com óleo de soja. Devido a essa emulsão, a sua infusão contém 1,1kcal/mL, podendo resultar em superalimentação calórica hipertrigliceridemia e ingestão inadequada de proteínas.                                                                                        Sabendo-se disso, uma das alternativas recomendada é incluir no cálculo de ingestão alimentar diária a infusão deste medicamento. Entretanto a discussão da equipe de multiprofissionais é de suma importância para a adequação da conduta para cada paciente.

2- Quais as atualizações relacionadas aos imunonutrientes para pacientes com covid-19?

A imunonutrição estuda as interações entre nutrição, sistema imunológico, infecção e inflamação dos tecidos. Arginina é um aminoácido fundamental em processos de estresse metabólico. Sua deficiência implica na capacidade de resposta imune. Os ácidos graxos ω-3 demonstraram melhorar a complacência pulmonar, oxigenação, tempo de ventilação mecânica e de unidade de terapia intensiva em pacientes com síndrome de angústia respiratória aguda. Essencial para imunidade mediada por células e função de linfócitos T, os nucleotídeos dietéticos têm demonstrado melhorar a citotoxicidade das células natural killer. Considerando que a relação inversamente proporcional entre a presença de IL-6 e TNF-α e a função das células T é bem estabelecida em pacientes com COVID-19, isso reforça a ideia de que o controle de liberação desses biomarcadores pode ser uma forma de tratar essa doença.