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FECHA : 28/04/2025

DNI :87306245

APELLIDOS : Figueroa Rojas

NOMBRE : Julia Emilia

FECHA DE NACIMIENTO : 25/03/1990

EDAD : 35

sexo : Femenino

DIRECCIÓN : Av. Perú 1570, San Martín de Porres, Lima

PROFESIÓN Y/O CUPACIÓN : profesora

GRUPO SANGUÍNEO :O+

Nacionalidad : peruana

Seguro social o particular : Essalud

EST. CIVIL : Soltera

correo electrónico : Figueroarojas@gmail.com

TELEFONO :913528451

ANTECEDENTES FAMILIARES

Padre : sin enfermedades

Madre : Dificultad para concebir

ANTECEDENTES MEDICOS

Tres abortos espontáneos recientes.

Anemia severa (hemoglobina 7.5 g/dL).

No evidencia de deficiencia de hierro ni de lupus.

En estudio de infección crónica (ETS) y trastornos de coagulación.

ANTECEDENTES QUIRURGICOS

sin antecedentes quirúrgicos , ni transfusiones de sangre , hospitalización por perdida de embarazo reciente.

ENFERMEDADES ACTUALES

Ninguna

ANTECEDENTES PATOLÓGICOS

Tabaquismo: No ¿Cuántos?: ____x dias

Exfumador: No

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Mujer de 35 años, con aspecto cansado y piel algo pálida. Se encuentra consciente y orientada, pero luce fatigada y refiere sensación de agotamiento constante. Además, menciona que sus ciclos menstruales son irregulares y ha sufrido varias pérdidas de embarazo en los últimos años. A lo largo del tiempo, ha experimentado cambios de ánimo frecuentes y presenta aumento de vellosidad en áreas del rostro.

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sintomas:

Ciclos menstruales irregulares

Infertilidad

Fatiga crónica

Hirsutismo

Acné

Piel grasa

Aumento de peso

Dificultad para perder peso

Acantosis nigricans

Caída de cabello tipo androgénica

Cambios de ánimo (ansiedad, depresión)

tratamientos previos:

1. Anticonceptivos orales combinados : estrógenos y progestinas.

2. Medicamentos para la fertilidad : citrato de clomifeno o la letrozol.

3. Medicamentos para reducir los andrógenos : espironolactona.

4. Medicamentos para la resistencia a la insulina : metformina.

5. Suplementos : inositol y el ácido alfa-lipoico.

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SIGNOS VITALES

Temperatura: 36.7 °C

Presión arterial: 110 / 70 mmHg

Frecuencia cardíaca: 82 latidos por minuto

Frecuencia respiratoria: 18 respiraciones por minuto

Saturación de oxígeno (Sat O₂): 98%

Cabeza y cuello:

Cuero cabelludo de aspecto normal, aunque se observa caída de cabello de patrón androgenético

En cuello se identifica acantosis nigricans (áreas de piel más oscura y engrosada), signo relacionado a resistencia a la insulina.

Sistema respiratorio:

Tórax simétrico, movimientos respiratorios normales.

No se detectan ruidos respiratorios anormales (sibilancias o estertores).

Sistema cardiovascular:

Auscultación cardiaca con ritmo regular.

no se auscultan soplos ni ruidos patológicos.

Pulsos periféricos palpables y simétricos.

Sistema digestivo:

Abdomen blando, no doloroso a la palpación

No se palpan masas ni visceromegalias (aumento de órganos)

Sin signos visibles de ascitis ni hernias.

Sistema Neurológico y locomotor:

Paciente consciente, orientada en persona, lugar y tiempo

Marcha normal, sin alteraciones en el equilibrio

Movimientos coordinados, aunque con cierta lentitud relacionada a su fatiga general

Piel y anexos:

Piel generalmente pálida con tendencia a ponerse grasosa

Presencia de acné en zonas faciales

Se observa hirsutismo (presencia de vellos en el rostro)

Estado nutricional:

Estado nutricional conservado, sin signos de desnutrición ni obesidad marcada

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Después de descartar algunos análisis , se busca encontrar un diagnostico probable en los exámenes de exploración física y hormonal , así como una ecografía transvaginal. Analizado los exámenes se da por concluida el diagnóstico de :

oligoovulación presente

Ovarios poliquístico en ecografía (presencia de 12 o más en uno o ambos ovarios o volumen ovárico >10 ml)

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Plan de tratamiento: •Medidas generales:

Aumentar las ingesta de líquidos.

Dieta rica en hierro y proteínas.

Evitar alcohol, cafeína y tabaco.

•Tratamiento farmacológico:

•Seguimiento:

Glucophage XR (metformina): 500 mg/día por2 semanas, luego incrementar a 1500 mg/día por 2 semanas.

Anticonceptivo oral: Yaz (etinil estradiol+drospirenona).

Reevaluar en 4 semanas la respuesta al hierro.

Monitorizar hemoglobina cada 2 semanas hasta normalización.

Control hormonal (LH, FSH, testosterona libre) cada 2-3 meses para valorar efectividad en SOP.

Reevaluación con ginecología y endocrinología cada 3 meses.

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Yo Julia Emilia Figueroa Rojas

, identificado(a) con DNI Nº 61293541, declaro que soy mayor de edad y cuento con las capacidades físicas y mentales para consentir el procedimiento que voy a recibir y que he sido informado en detalle sobre el tratamiento hormonal donde se inducirá anticonceptivos orales combinado que se realizará por el tiempo de 1 año , y sus posibles riesgos, beneficios y alternativas.

Autorizo al personal de salud para la atención de contingencia y urgencias de ser necesario en el acto y atendiendo al principio de libertad prescriptiva.

Nombre completo del paciente: Julia Emilia Figueroa Rojas

Lima 28 de 05 de 2025

DNI: 61293541