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Eu estou alocado nessas primeiras 4 semanas do rodízio na enfermaria de Cardiopediatria do Hospital Ana Nery. Essa primeira semana foi cheia de aprendizados, primeiro me surpreendi com a alta gravidade dos casos da enfermaria, não é a primeira vez que lido com casos difíceis, mas é uma péssima sensação ver crianças e bebês em sofrimento, com insuficiência cardíaca e alguns já em fila de transplante cardíaco.

Acabei acompanhando com mais proximidade dois casos de Transposição de Grandes Artérias(TGA). Um dos pacientes era um bebé, que teve o diagnóstico da cardiopatia no pré-natal, nasceu de PSAC com 37s6d,GIG, com hipoxemia refratária pós parto. Eco pós natal evidenciando TGA  e CIA ostium secundum (5,7mm), que permitia a troca circulação entre sangue oxigenado e desoxigenado. Com 4 dias de vida fez a cirurgia de Jatene de correção da TGA, e fechamento da CIA. Evoluiu durante internamento com infecção de ferida operatória. Atualmente com 15 dias de vida em melhora do quadro infeccioso e cardiopatia de base.

Eu só tinha ouvido falar sobre Transposição de grandes artérias durante a matéria de Pediatria no sétimo semestre, de forma bem pontual. Ao dialogar com a preceptoria e residentes pude entender melhor a urgência do diagnóstico e tratamento desse quadro, sobre a importância dos TGA serem acompanhados de outros defeitos que possam amenizar o déficit circulatório de oxigenação sistêmica, com a presença mistura dos sangue oxigenado com o desoxigenado através de CIA, CIV, ou persistência do canal arterial. Reduzindo o grau de hipoxemia sistêmica que poderia ser fatal na TGA.

Após essas explicações iniciais, utilizei como aprofundamento na doença referências como o PARK’S PEDIATRIC CARDIOLOGY FOR PRACTITIONERS e a vídeo aula: https://www.youtube.com/watch?v=DTG_-rDg3Zc&ab_channel=EuM%C3%A9dicoResidente.

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No primeiro mês de rodízio fique escalada para acompanhar o serviço na Unidade de Pequenos Lactentes do HUPES, onde, ainda na primeira semana, já pude vivenciar uma experiência enriquecedora, que vem sendo uma fonte de aprendizagem. Nesse período, tive a oportunidade de acompanhar de perto casos clínicos interessantes, ampliando meu olhar sobre o diverso mundo da pediatria. Nessa semana inicial acompanhei mais de perto casos de hipoglicemias, hiperinsulinismo, baixo peso ponderal, desnutrição, infecção congênitas, dentre outros.

Gostaria de destacar que as discussões com a preceptoria, plantonistas e residentes têm sido extremamente valiosas, proporcionando uma troca de conhecimentos e experiências que enriquecem ainda mais a nossa compreensão clínica nessa faixa etária tão delicada. Ao passo que estudamos, acompanhamos e discutimos diariamente os casos dos pacientes, vamos construindo aos poucos o conhecimento que futuramente possibilitará identificar precocemente sintomas que podem indicar condições graves, viabilizando uma assistência adequada.

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Estou na enfermaria de cardiopediatria e no ambulatório de genética. A pediatria sempre foi um desafio pois temos o conhecimento muito voltado para a população adulta e, de uma hora pra outra, parâmetros de dados vitais, doses de medicamentos que achamos tão difíceis de internalizar para o adulto mudam completamente na criança. Cuidar de crianças graves, como na enfermaria de cadiopediatria, com tantas cardiopatias congênitas complicadas é de uma responsabilidade muito grande. Uma paciente que acompanho tem 4 meses de vida e já realizou 6 cirurgias. O interessante é que entendendo a fisiologia cardíaca e identificando as anormalidades anatômicas das cardiopatias congênitas é massa como conseguimos entender o quadro clínico do paciente. Espero que esse conhecimento fique mais internalizado apredendo dessa forma.

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Atualmente estou na Unidade de Pequenos Lactentes e de primeiro encontro já queria salientar que gostei muito do acolhimento tanto das residentes quanto da preceptoria. Percebi ali um espaço em que nós como internos temos a segurança e o reconhecimento necessário para desenvolver ainda mais o nosso respectivo aprendizado.

Nessa primeira semana dividimos de forma igualitária entre os internos os pacientes da enfermaria e nessa divisão fiquei com dois pacientes:

Uma delas é uma lactente de 2 meses e 20 dias, um RNT, PIG, baixo peso que de forma resumida internou em um contexto de proplapso uretral e ureterocele a direita visto em exame, chegando na unidade para avaliação de má formação urinária. Pedimos interconsulta com a urologia pediátrica e o caso em si me fez despertar para estudar mais sobre o assunto.

A outra paciente é um bebê com idade cronológica de 2 meses e 20 dias e idade corrigida de 1 mês e 10 dias que já está na enfermaria a mais tempo, com 18 dias de internação, sendo a mesma uma criança com síndrome de charge que é uma condição rara e complexa que eu particularmente nunca tinha acompanhado, a síndrome é causada por mutações no gene CHD7, um gene que regula o desenvolvimento embrionário. O quadro afeta diversas partes do corpo, incluindo olhos, coração, vias aéreas, genitais, ouvidos e crescimento. No caso da paciente em questão a mesma apresenta atresia de coanas e Coloboma, sem acometimento cardíaco e renal.

Durante a semana dei um plantão de enfermaria que parituclarmente achei muito enriquecedor, rediscutimos os pacientes da manhã com a preceptora, na qual fez algumas ponderações importantes e explicou sobre assuntos como icterícia neonatal.

Sigo aguardando os próximos dias e as demais experiencias em busca de evoluir a cada dia

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Esta semana no estágio de Cardiopediatria no Hospital Ana Nery foi repleta de aprendizados significativos e experiências enriquecedoras.  A orientação dos preceptores e a troca com os residentes têm sido fundamentais para meu crescimento. Um dos casos que mais me marcou foi o de um lactante de 4 meses, encaminhado por sopro cardíaco e baixo ganho de peso. Durante a anamnese, a mãe relatou cansaço durante as mamadas e sudorese excessiva. No exame físico, observei sopro sistólico 3+/6+ em foco pulmonar, taquipneia discreta e pulsos periféricos normais. O ecocardiograma confirmou comunicação interventricular (CIV) moderada, com sinais de hiperfluxo pulmonar. Acompanhei a discussão sobre a conduta: inicialmente optou-se por acompanhamento clínico, com ajuste nutricional e acompanhamento seriado da função cardíaca, para só em seguida ser optado pelo tratamento cirúrgico. Esta experiência consolidou importantes competências em minha formação, desde o aperfeiçoamento da semiologia cardiovascular pediátrica até o desenvolvimento de habilidades para comunicação clara e empática com as famílias.

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Olá, sou Thayná e essa é Mulan, minha parceira de estudos

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No dia 30 de maio de 2025, revisamos em discussão alguns conceitos da puericultura com Dra Luiza, área fundamental dentro da atenção primária à saúde da criança. Essa revisão foi uma oportunidade não apenas para reforçar conhecimentos teóricos, mas também para refletir sobre o papel do médico generalista na promoção do desenvolvimento saudável da infância. A puericultura vai além do acompanhamento do crescimento físico. Trata-se de um cuidado integral, que envolve aspectos nutricionais, emocionais, cognitivos, sociais e de prevenção de doenças. Ao realizar consultas regulares, o profissional de saúde tem a chance de identificar precocemente alterações no desenvolvimento infantil, orientar os responsáveis e garantir que a criança tenha um ambiente propício ao seu pleno desenvolvimento. Como futura médica, percebo que dominar os fundamentos da puericultura não é apenas uma exigência técnica, mas um compromisso ético com o cuidado humanizado e com a promoção da saúde desde os primeiros anos de vida. A prática constante e crítica desses conhecimentos será essencial para atuar de forma resolutiva, preventiva e acolhedora, especialmente em contextos de vulnerabilidade social.Essa revisão foi, portanto, mais do que uma retomada de conteúdos: foi um reforço da responsabilidade que assumimos ao escolher cuidar da saúde das pessoas em todas as fases da vida, com especial atenção às que ainda estão começando sua jornada.

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31/05/2025

Primeira semana no internato de pediatria II....

Ao iniciar meu rodízio na UDAP, no HUPES, fui imediatamente confrontado com a complexidade e a profundidade que envolvem a prática médica para além da técnica: a comunicação de más notícias

Durante os primeiros dias, dois casos nos mobilizaram emocionalmente por envolverem pacientes pediátricos e contextos familiares extremamente delicados. O primeiro tratava-se de uma criança que havia perdido recentemente ambos os pais – a mãe, vítima de homicídio há apenas 6 meses, e o pai, de um acidente automobilístico. Em meio a esse luto, o paciente agora recebia o diagnóstico de leucemia. No segundo caso, uma criança de apenas três anos, portadora de síndrome nefrótica, apresentou um acidente vascular encefálico. A investigação por imagem revelou a presença de um tumor, tornando o prognóstico ainda mais complexo e incerto.

Esses casos, acompanhados pela equipe, especialmente pela colega Amanda, trouxeram à tona uma dimensão da Medicina que muitas vezes é negligenciada durante a formação acadêmica: a necessidade de preparo emocional, ético e comunicacional para lidar com situações que envolvem sofrimento, perda e a difícil tarefa de ser portador de más notícias.

Dar uma notícia difícil vai muito além de transmitir um diagnóstico. É um momento de vulnerabilidade extrema tanto para o paciente e seus familiares quanto para o profissional. É nesse contexto que a empatia, a escuta ativa e o acolhimento tornam-se tão essenciais quanto o conhecimento técnico. Como estudantes de medicina, frequentemente somos treinados para diagnosticar, tratar e curar, mas pouco se fala sobre o que fazer quando a cura não é mais possível e como dizer isso.

Durante as discussões na UDAP, refletimos sobre protocolos como o SPIKES, que oferece um guia estruturado para a comunicação de más notícias, promovendo um ambiente de respeito e cuidado com o paciente. Esse tipo de abordagem foi essencial para compreendermos que, mesmo diante de um conteúdo doloroso, é possível preservar a dignidade do paciente e de sua família. Além disso, o suporte interdisciplinar, envolvendo psicologia, serviço social e equipe de enfermagem, mostrou-se indispensável nesse processo.

A vivência dessa semana me marcou profundamente e me fez perceber o quanto a medicina é, também, uma ciência da humanidade. Compreendi que parte do nosso papel como futuros médicos é saber lidar com o sofrimento alheio, reconhecendo nossos próprios limites emocionais e a importância de buscar suporte quando necessário. Aprender a dar notícias difíceis é, antes de tudo, aprender a estar presente, com sensibilidade e respeito, nos momentos mais frágeis da vida de alguém.

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Olá! Sou Thais e esse mês estou rodando com os colegas na unidade de pequenos lactentes. Rodar em uma enfermaria de pediatria está sendo uma experiência muito positiva. Toda a preceptoria e as residentes são muito acolhedoras e as discussões são interessantes porque, tendo diferentes especialidades dentre a preceptoria, conseguimos ter um conhecimento ainda mais aprofundado sobre os assuntos.

Achei muito interessante que dentro da UPL vemos muitos casos distintos, com diversas causas diferentes, e conseguimos muitas vezes ver a evolução de cada pequeno a cada dia. Vibramos por cada grama ganhado e lamentamos cada hipo, e seguimos ao lado dos pequenos, torcendo para que chegue logo o dia em que finalmente vão poder ter sua alta - ainda mais aqueles que nunca nem estiveram e conheceram suas casas

Durante essa semana também vivi o ambulatorio de neuropediatria. É interessante como cada detalhe é importante na consulta e como cada comportamento do paciente vai nos afastando ou levando a cada suspeita. Estou ansiosa para os próximos dias!

Até breve.

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No dia 26/05, foi iniciado o rodízio de pediratria do segundo ano de internato. Muitas eram as expectativas relacionadas a este rodízio, tendo em vista a importância dos temas abrangidos pelas enfermarias e o enriquecimento profissional esperado durante as próximas semanas. Ao iniciar o rodízio, na Unidade de Pequenos Lactentes, encontrei um ambiente acolhedor, com preceptoras e residentes atenciosas,com notória preocupação com o aprendizado e participação ativa de cada um de nós na dinâmica da enfermaria e no cuidado para com os pacientes.

Nessa semana, pude acompanhar mais de perto alguns pacientes e acompanhantes, conhecendo-os e compreendendo suas histórias, que muitas vezes se relacionaram com realidades difíceis e com quadros clínicos complexos, possibiltando-me aprender novas habilidades na relação médico-paciente e novos conhecimentos clínicos no contexto da pediatria. Gostaria de ressaltar o manejo clínico de um paciente acometido por sífilis congênita, que apresenta quadro colestático a eslarecer, no qual puder rever os esquemas adequados de tratamento de síilis para a genitora e para o paciente além de acompanhar a linha de investigação para síndrome colestática em RN.

Outro caso muito interessante se trata da investigação de um quadro convulsivo de difícil controle de um lactente de 2 meses, com quadro iniciado no segundo dia de vida, com uso de três anticonvlsivantes, que além do manejo terapêutico, necessita fazer uso de fórmula infanti, me possibilitando conhecer as indicações as características de fórmulas como neocate e pregomin, bem como seus usos por gavagem, por bomba de infusão e as formas de progredir dieta em um paciente tão jovem e tão complexo.

Espero que, nas semanas por vir, os aprendizados só aumentem e que eu possa me inteirar cada vez mais da habilidades e conhecimentos pertinentes no vasto mundo da pediatria.

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Comecei o rodízio de Pediatria 2 na Unidade Metabólica e no Ambulatório de Gastrologia pediátrica. Ainda não tive oportunidade de participar do ambulatório, mas a enfermaria está sendo uma boa oportunidade de aprendizado. Além dos casos serem interessantes e as discussões ricas, sinto um ambiente seguro de aprendizado e trocas entre internos, residentes e professores.

Durante a primeira semana acompanhei 03 pacientes:

O primeiro foi um lactente de cirrose hepática secundária a atresia de vias biliares (esse acompanhei pouco, pois já estava de alta quando cheguei), o segundo foi um adolescente de 12 anos com diagnóstico prévio de Doença de Crohn que internou por descompensar do quadro com abertura de fístula anal. Quando cheguei o paciente também estava em melhora, aguardando terminar o ciclo de tazocim para programar nova infusão de uztequinomabe. O paciente saiu de alta bem e entendeu-se que a descompensação fora devido ao período que ele estava de troca de imunossupressores (estava com infliximabe anteriormente e só havia feito uma dose de uztequinomabe anteriormente ao internamento). A terceira paciente é uma lactente de 8 meses, que ainda está internada, com diagnóstico prévio de chron like, de início precoce, com múltiplos internamentos prévios. Anteriormente ao internamento havia realizado 3 doses de infliximabe (sendo a última prejudicada devido a uma dificuldade de conseguir acesso a despeito da paciente estar sedada e o acesso ser guiado por USG). A paciente internou por diarreia com febre e desidratação. Atualmente está em D10 de antibiótico, tentando conseguir adalimumabe, que pode ser utilizado sem acesso.

Estou aguardando as cenas dos próximos capítulos...

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Algo que achei interessante na primeira semana de rodízio foi a discussão do caso de uma paciente da enfermaria de 01 ano e 09 meses com suspeita de diabetes insipidus sem etiologia definida (central/periférica). A discussão foi levada para uma discussão de casos clínicos da nefrologia, que ocorre todas as quartas feiras no HUPES. Foi muito empolgante ver vários especialistas de diferentes áreas discutindo um mesmo caso. Espero que hajam outras oportunidades semelhantes durante o rodízio.

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Hoje, dia 02/06/2025, tivemos uma aula com sobre os diferentes tipos de fórmulas lácteas. Descobri inclusive que existem algumas fórmulas especiais, hidrlisadas, específicas para APLV, DRGE, intolerância a lactose... Foi esclarecedor discutir sobre o assunto com preceptoras dedicadas e empenhadas em maxmizar o nosso aprendizado na unidade.

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Iniciei meu rodizio em pediatria pela UDAP e como tudo que é novo, foi desafiador. Na primeira semana acompanhei um paciente de 11 anos que chegou com um quadro de anemia e linfonodomegalia a/e. Infelizmente tivemos a pior noticia, ele foi diagnosticado com Leucemia. Tive a oportunidade de acompanhar o momento em que contaram para ele e os familiares sobre o diagnóstico. Apesar do momento ter sido dificil eu tirei um grande aprendizado. Dar noticias dificeis é , sem sombra de duvidas, um dos momentos mais dificeis para um médico. E o nosso pequeno, apesar de ter ficado triste no momento, logo depois estava sorridente e brincando. A grande lição que tiro dessa primeira semana é sobre a força e a pureza dessas crianças que mesmo dentro de um hospital conseguem permanecer alegres e sorridentes.

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Nos primeiros dias vivenciando a UDAP já foi perceptível como este seria um lugar de grandes desafios mas principalmente de grandes aprendizados. Diferente do rodízio de pediatria do quinto ano, focado na atenção básica e puericultura, agora estamos lidando com quadros clínicos mais graves, que exigem investigação etiológica e manejos mais complexos.

Na primeira semana já vimos casos que ainda não tinha tido oportunidade de acompanhar, como por exemplo um paciente de 7 anos em investigação para vasculite sistêmica e outra de 3 anos com diagnóstico de encefalite autoimune.

Um ponto marcante está sendo ver de perto a importância de uma equipe multiprofissional bem articulada. Psicólogos, fonoaudiólogos, nutricionistas, fisioterapeutas e assistentes sociais são fundamentais para um atendimento integral, e poder acompanhar esse trabalho tem sido extremamente enriquecedor.

Outro aprendizado importante já nesta primeira semana envolve a necessidade de sensibilidade para acolher e orientar os pais/responsáveis. Diferente de quando estamos atendendo pacientes adultos, que comunicamos sobre suspeitas diagnósticas, plano terapêutico, e tudo que envolve o quadro diretamente para o paciente, na pediatria precisamos saber comunicar pais/familiares que muitas vezes estão aflitos e inseguros diante da internação e do sofrimento dos pacientes. Todos os dias tenho aprendido, tanto com os preceptores quanto com os residentes que por muitas vezes estão mais próximos dos acompanhantes, sobre escutar com empatia e comunicar com clareza como parte do cuidado.

Mesmo com poucos dias de estágio, já percebo o quanto essa vivência está ampliando minha visão sobre a complexidade do cuidado pediátrico.

Na próxima postagem falarei um pouco mais sobre os pacientes que estou acompanhando mais de perto e todos os desafios e aprendizados em cada um desses casos. Até mais!

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ALOCAÇÃO PEDIATRIA II:

Em 26 de maio de 2025 inicio minha experiência no rodízio de Pediatria II. Na primeira fase, estarei alocado na UDAP (Unidade Docente Assistencial de Pediatria) e no Ambulatório de Nefrologia Pediátrica, às segundas-feiras. Na segunda fase, estarei alocado no HAN (Hospital Ana Nery) e no Ambulatório de Hepatologia Pediátrica, às terças-feiras.

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PRIMEIRAS IMPRESSÕES E EXPERIÊNCIAS NA ENFERMARIA 26/05 a 30/05/25:

Inicio minha experiência na UDAP com certo grau de apreensão e de expectativas. No primeiro dia sempre gasto um tempo para conhecer a rotina, a preceptoria, os residentes e os pacientes, com a UDAP não foi diferente. Já no primeiro dia assumo dois casos de pacientes com internamento prolongado e com questões complexas que estendem o período de internamento destes indivíduos, tais como limitações administrativas do hospital e vulnerabilidade social.

O caso nº 1 é de um paciente de 11 anos, com diagnóstico prévio de Diabete Mellitus, sem etiologia definida, com episódios recorrentes de hipoglicemias, recomendada internação atual pela equipe de Endocrinologia Pediátrica do AMN para elucidação diagnóstica. Segue em investigação para insuficiência adrenal, hipercortisolismo ou insulinização exógena. Além disso, suspeita-se de Transtorno Factício Imposto a Outro por parte da genitora, devido ao padrão inespecífico de disglicemias durante internamento. Contudo, pela peculiaridade e complexidade do diagnóstico psiquiátrico citado, a equipe se empenha em descartar todas as causas orgânicas antes de prosseguir com o diagnóstico do transtorno. Enquanto isso, o paciente segue em aguardo de liberação administrativa para realização de exames em laboratórios externos, porém, são exames de alto custo e necessita de liberação de instâncias superiores.

O caso n° 2 é de um paciente de 08 anos, com Síndrome de Down + suposto TEA + eritrodermia esfoliativa, internado na unidade por orientação da equipe de Dermatologia do AMN, para realização de infusão de imunobiológico (Etanercepte). No entanto, durante internamento, evolui com mudança no padrão alimentar e recorrência de episódios de vômitos e diarreia. Passou a aceitar apenas alimentos líquidos e aceitação parcial de alimentos pastosos, evoluindo, portanto, para Transtorno Alimentar Evitativo/Restritivo. Em seguimento com a Nutrição e Nutrologia Pediátrica, foi orientada suplementação, porém, por envolver altos custos financeiros e tratar-se de uma rede familiar e de apoio com recursos limitados, a genitora necessitará ingressar com ação judicial para conseguir os suplementos via Ministério Público. Esses dois casos exemplificam a complexidade do cuidado em Pediatria pois englobam questões do relacionamento médico-paciente, médico-responsáveis, questões sociais e administrativas.

Outro caso interessante foi o de uma criança de 03 anos e 05 meses, com queixa de redução de força muscular + desvio de rima labial + ptose palpebral + disartria + quedas recorrentes, há aproximadamente 20 dias da admissão, encaminhada ao HUPES para elucidação diagnóstica. Ao exame físico, paciente apresentava paresia de III e VII par cranianos à direita e hemiparesia à esquerda. Após discussão do caso, foi aventada AVE de etiologia a esclarecer ou presença de lesão expansiva. Ao exame tomográfico, foi evidenciada uma formação expansiva, com margens bem definidas e contornos lobulados, com efeito compressivo, medindo cerca de 6,5 cm (CC) x 6,6 cm (AP) x 5,8 cm (LL) e recomendada, pela Radiologia, complementação diagnóstica por RM. Avaliada pela Neuropediatria, com orientação de vigilância neurológica em UTI, por risco de rebaixamento do nível de consciência em enfermaria secundário a herniação de estruturas cerebrais. Posteriormente, foi regulada para hospital de referência com suporte para realização de RM de crânio e equipe de Neurocirurgia.

Durante a semana, foram discutidos alguns temas relevantes em Pediatria, tais como avaliação do crescimento. Usei como base do estudo o documento da SPB "Avaliação do crescimento: o quê o Pediatra precisa saber", disponível em: https://www.sbp.com.br/fileadmin/user_upload/24038c-ManOrient_-_AvalCrescim_o_que_PediatraPrecisaSaber.pdf. A qual deixo como recomendação aos demais colegas. Discuti em paralelo com os residentes a avaliação da pressão arterial na infância e adolescência, usando como base o texto da SBP disponível em: https://www.sbp.com.br/fileadmin/user_upload/21635c-MO_-_Hipertensao_Arterial_Infanc_e_Adolesc.pdf. Com base nesse documento aprendi a utilizar os percentis para avaliar a PA dos pacientes.

Demais temas discutidos durante as visitas com os casos da semana: encefalite autoimune, leucemia mieloide aguda, cardiopatias congênitas, causas de hipoglicemia, neoplasias cerebrais em crianças, doença renal crônica, artrite idiopática juvenil, dentre outros.

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EXPERIÊNCIA AMBULATORIAL – NEFROLOGIA PEDIÁTRICA 26/05/25:

No Ambulatório de Nefrologia Pediátrica, sob a preceptoria de Dra Roberta Sobral e Dra Claudia Nunes, atendi casos de síndrome nefrótica corticossensível e nefropatia por IgA.

O caso n°1 foi trata-se de uma paciente de 08 anos, com síndrome nefrótica corticossensível, com etiologia a esclarecer, supõe-se por GESF ou lesão mínima. A hipótese de ser por lesão mínima é mais reforçada por ser a causa mais comum de glomerulonefrite em crianças. A paciente apresentou quadro típico de síndrome nefrótica: edema, proteinúria (> 3g/24h) e hipoalbuminemia. O genitor informa recidiva em março de 2025, sendo optado por corticoterapia em doses decrescentes até a data do retorno. No momento da consulta, paciente apresenta-se sem queixas e com exame físico e laboratorial evidenciando remissão do quadro. Como condutas, foi iniciado desmame do corticoide e solicitado sumário de urina seriado para avaliar resposta no retorno ambulatorial.

O caso n° 2 foi de uma paciente de uma paciente de 14 anos, com história de hematúria microscópica e com história familiar importante de doenças renais: avó e tia maternas DRC transplantadas e irmão com quadro similar de hematúria microscópica. Retorna com manutenção de colúria. Apresenta biópsia renal com presença de traços de IgA e cadeias lambda de imunoglobulinas, que sugerem a possibilidade de tratar-se de uma nefropatia por IgA. E apresenta sumário de urina com presença de hemoglobina. Em discussão com a preceptoria, diante do quadro clínico, histórico familiar e biópsia renal, conclui-se que se trata de nefropatia por IgA. Como condutas, opta-se por não introdução do IECA pois a paciente não apresenta proteinúria e/ou hipertensão. Seguirá ambulatorialmente avaliando periodicamente: proteinúria, taxa de filtração glomerular, pressão arterial e possíveis danos renais.

Demais temas discutidos no ambulatório: litíase renal, doença renal policística autossômica, glomerulonefrite pós-estreptocócica, pielonefrite e complicações relacionadas como dislipidemia e hipertensão arterial sistêmica.

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Olá! Meu nome é Gabrielle e estou na Unidade metabólica do Hupes. O rodízio apesar de complexo, está sendo enriquecedor, primeiro pela preceptoria ser de excelência e depois por estar tendo contato com casos raros e que necessitam de muita competência para o melhor manejo e assistência.

Pude ver, mesmo que em poucos dias, a importância da equipe multi, pois a unidade metabólica necessita do trabalho de todas as equipes para vencer os desafios diários que cada paciente proporciona.Tivemos a oportunidade de conhecer doenças que até então eu ainda não tinha visto ou estudado, admitimos um paciente, com apenas 4 meses de vida com o diagnóstico de extrofia cloacal com exposição do íleo e da bexiga + anus imperfurado e mesmo com tão pouca idade, o sorriso é garantido em todas as manhãs.

A maioria dos casos são pacientes que possuem comorbidades que afetam o ganho de peso, então conceitos novos estão sendo trabalhados diariamente, estamos aprendendo a reconhecer uma DEP grave e para além disso, saber as variadas formas de fazer uma criança ganhar peso e vencer a desnutrição grave. Tivemos uma aula muito boa sobre fórmulas infantis o que facilitou o entendimento para conseguir escolher a fórmula que melhor supre as necessidades individuais de cada paciente.

Observamos também a necessidade diária em tirar as dúvidas das genitoras que em sua maioria estão ali há semanas e até meses, seja em busca ainda de um diagnóstico, ou para aguardar a melhor terapêutica... Muitas vezes cansadas, sobrecarregadas  com a ausência de uma rede de apoio, vemos então, a importância de sermos empáticos e de alguma forma poder ser útil para essas pessoas. Enfim, está sendo uma experiência nova, porém estamos conseguindo nos adaptar! Sei que será uma vivência de grande valia para todos nós. Até logo!

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Meu nome é Samuel e, atualmente, estou lotado na Unidade Metabólica. Essa experiência tem superado todas as minhas expectativas, tanto pelo aspecto técnico quanto pela profundidade humana que estar presente exige e ensina. Cada dia tem sido uma oportunidade única de aprendizado e amadurecimento pessoal e profissional.

Desde o nosso primeiro dia, fomos bem acolhidos pela equipe de preceptores e residentes. A forma como nos receberam foi marcada por respeito, empatia e disponibilidade para o ensino. Sentimo-nos valorizados como parte do time, com espaço para dúvidas, sugestões e trocas constantes. A relação que estamos construindo tem sido leve e harmoniosa, mas ao mesmo tempo comprometida e produtiva. É perceptível que há um esforço conjunto para nos incluir no processo assistencial de maneira ativa e responsável, o que torna o aprendizado muito mais significativo.

Outro ponto que tem me chamado atenção é a integração com a equipe multiprofissional. Temos desenvolvido uma relação muito positiva com os demais profissionais com enfermeiros, nutricionistas, fisioterapeutas, psicólogos, assistentes sociais, todos muito solícitos e dispostos a compartilhar conhecimento. Percebemos como cada área tem um papel fundamental no cuidado integral às crianças e suas famílias, e como o diálogo constante entre os diferentes saberes torna o atendimento mais eficaz e humano.

Estou tendo a oportunidade também de acompanhar de perto o cuidado a pacientes com doenças complexas e raras, o que tem nos desafiado a buscar novos conhecimentos diariamente. Um caso que nos marcou foi o de uma criança com uma doença neurológica rara, Stuger Weber que desde muito nova enfrenta adversidades junto aos seus familiares. Outro caso interessante foi da paciente com diabetes insipidus que demandou um esforço de todos os profissionais envolvidos para realização do diagnóstico e com isso, verifico diariamente a importância do trabalho em equipe, pois existiram algumas falhas no processo que poderiam ser evitadas. Estar ao lado desses pacientes me ensina a enxergar além dos protocolos, a ouvir com o olhar e a perceber o impacto de cada pequena conquista, seja com a família ou com a equipe, todos ganham.

É perceptível também o estresse dos familiares, pois estamos lidando com pacientes que enfrentam longos períodos de internação. Mães muitas vezes exaustas e fragilizadas pela rotina hospitalar e preocupação com seus filhos. O acolhimento e o suporte emocional têm se mostrado tão importantes quanto o tratamento clínico, e isso reforça nossa responsabilidade enquanto futuros profissionais de saúde em oferecer cuidado integral e humanizado.

No campo técnico, estamos aprendendo sobre estratégias de conforto, cuidados nutricionais personalizados (uso de fórmulas, aleitamento materno, suplementação vitamínica, etc.) e a complexidade do manejo dessas questões que variam de caso a caso. A experiência na Metabólica tem sido extremamente rica e transformadora e confesso que tinha muitas expectativas. Estamos nos sentindo parte de uma equipe comprometida, acolhedora e humana, e tenho certeza de que essa vivência trará impactos duradouros em nossa formação e na forma como enxergamos o cuidado em saúde.

A primeira semana foi extremamente enriquecedora, marcada por casos clínicos instigantes que proporcionaram não apenas um aprofundamento técnico, mas também aprendizados valiosos que vão além da teoria médica. Cada experiência contribuiu para ampliar minha visão sobre o cuidado em saúde, reforçando a importância da empatia, da escuta e da humanização no atendimento. Estou bastante motivado e com grandes expectativas para as próximas semanas, na esperança de continuar evoluindo e alcançando resultados ainda mais significativos, tanto no conhecimento quanto na prática profissional.

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EXPERIÊNCIAS NA ENFERMARIA 01/06 a 07/06/25:

Na enfermaria desta semana, acompanhei um caso de uma criança de 03 anos, com episódios de hipoatividade + sonolência + hipotonia + bradicardia, aventadas hipóteses diagnósticas de arritmia, síndrome perdedora de fôlego ou crise convulsiva atônica. Realizadas interconsultas com a Cardioped, que avalia ECG e Rx de tórax, ambos sem alterações. Apresenta ECOTT com FOP, sem necessidade de intervenção. Avalia como possibilidade de ser um paciente arrítmico, porém a idade limita realização de Holter. Orienta alta da especialidade e procurar unidade de emergência em recorrência dos sintomas e realizar ECG durante episódio. A Neuroped avalia USG transfontanela, sem alterações, solicita também EEG em sono e em vigília, porém não consegue realizar tal exame durante internamento. Portanto, é solicitado que faça EEG a nível ambulatorial, haja vista que o paciente não apresenta recorrência de sintomas durante internamento. Recebe alta sem diagnóstico fechado, porém com todas orientações necessárias para seguimento de investigação ambulatorial.

Acompanhei outro caso de um paciente 07 anos, com diagnóstico prévio de Osteogênese Imperfeita (OI) do tipo III e em seguimento ambulatorial com Genética Médica, internado para infusão venosa de Pamidronato. O paciente possui histórico de fraturas em: membro superior esquerdo, clavícula esquerda e arcos costais, este último com ocorrência de derrame pleural, ambos ocorreram com menos de 02 meses de vida. Atualmente realiza infusão periódica de Pamidronato, que é um bisfosfonato que atua inibindo a reabsorção óssea, aumenta a densidade mineral óssea e melhora a qualidade do osso. É usado para reduzir a frequência e gravidade das fraturas, redução da dor óssea e melhora da qualidade de vida. O tratamento é feito geralmente por infusões periódicas, com monitoramento cuidadoso e manejar possíveis efeitos colaterais.

Demais casos e temas discutidos na enfermaria: cardiopatias congênitas; sangramento uterino anormal em adolescentes; encefalites; dermatomiosite juvenil; doença de Pompe; mucopolissacaridose; erros Inatos da Imunidade; anemias; abscesso periamigdaliano e periauricular; hematúria macroscópica + síndrome edematosa; síndrome mão-pé-boca; crises convulsivas em crianças.

SOBRE A OSTEOGÊNESE IMPERFEITA:

A Osteogênese Imperfeita (OI) é um distúrbio genético do tecido conjuntivo, caracterizado principalmente por fragilidade óssea e tendência a fraturas com traumas mínimos. Sua etiologia está geralmente associada a mutações nos genes COL1A1 e COL1A2, que codificam as cadeias do colágeno tipo I. A doença apresenta um espectro clínico amplo, sendo classificada em quatro tipos principais segundo a classificação de Sillence. O tipo I é a forma mais leve e geralmente compatível com vida normal, caracterizando-se por fraturas na infância, escleras azuis e perda auditiva progressiva. O tipo II é a forma perinatal letal, com fraturas intrauterinas e grave hipomineralização óssea. O tipo III representa uma forma grave, porém não letal, com deformidades ósseas progressivas e baixa estatura (caso do paciente descrito anteriormente). Já o tipo IV é intermediário, com gravidade variável e escleras normais. Clinicamente, além da propensão a fraturas, os pacientes podem apresentar deformidades ósseas, baixa estatura, dentinogênese imperfeita (dentes frágeis e descoloridos), escleras azuladas, hipermobilidade articular e perda auditiva. Alterações cardiovasculares, como prolapso da válvula mitral, e hérnias também podem estar presentes, dada a fragilidade generalizada do tecido conjuntivo. O diagnóstico é clínico e radiológico, sendo confirmado por testes genéticos, que identificam mutações nos genes relacionados à síntese de colágeno. A densitometria óssea é útil para monitoramento da massa óssea, e a biópsia óssea pode ser utilizada em casos atípicos. Adicionalmente, pode ser realizada análise genômica. O tratamento é multidisciplinar e tem como objetivo melhorar a qualidade de vida e reduzir o número de fraturas. O uso de bifosfonatos intravenosos, como Pamidronato e Ácido zoledrônico, tem sido a base do tratamento, promovendo aumento da densidade mineral óssea e redução da dor óssea e da frequência de fraturas. Recentemente, terapias emergentes, como o uso de anticorpos anti-esclerostina (ex. romosozumabe) e pesquisas em edição genética, têm demonstrado potencial terapêutico, embora ainda estejam em fase experimental. O acompanhamento deve ser feito por equipe multidisciplinar, incluindo ortopedistas, geneticistas, fisioterapeutas, fonoaudiólogos, odontólogos e psicólogos. O prognóstico depende da forma clínica. Em pacientes com formas leves (como o tipo I), a expectativa de vida é praticamente normal. Nas formas graves, como o tipo II, o prognóstico é reservado, com alta mortalidade neonatal. Já nas formas intermediárias (tipos III e IV), a sobrevida pode ser longa, mas com limitações funcionais importantes.

REFERÊNCIAS (E DICAS DE ARTIGOS):

- A, Marini JC. Osteogenesis imperfecta. Lancet. 2016;387(10028):1657–1671. doi:10.1016/S0140-6736(15)00728-X

- Rauch F, Glorieux FH. Osteogenesis imperfecta. Lancet. 2004;363(9418):1377–1385. doi:10.1016/S0140-6736(04)16051-0

- Van Dijk FS, Sillence DO. Osteogenesis imperfecta: Clinical diagnosis, nomenclature and severity assessment. Am J Med Genet A. 2014;164A(6):1470–1481. doi:10.1002/ajmg.a.36545

- Marini JC, Forlino A, Cabral WA, et al. Consortium for osteogenesis imperfecta mutations in type I collagen genes. N Engl J Med. 2007;357(6):591–600. doi:10.1056/NEJMoa071454

- Glorieux FH, Bishop NJ, Plotkin H, Chabot G, Lanoue G, Travers R. Cyclic administration of pamidronate in children with severe osteogenesis imperfecta. N Engl J Med. 1998;339(14):947–952. doi:10.1056/NEJM199810013391402

- Bishop N, Adami S, Ahmed SF, et al. Risedronate in children with osteogenesis imperfecta: a randomized, double-blind, placebo-controlled trial. Lancet. 2013;382(9902):1424–1432. doi:10.1016/S0140-6736(13)61091-0

- Hoyer-Kuhn H, Franklin J, Allo G, et al. Safety and efficacy of Denosumab in children with osteogenesis imperfecta—results from a multicenter observational study. Orphanet J Rare Dis. 2019;14(1):287. doi:10.1186/s13023-019-1272-1

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EXPERIÊNCIAS AMBULATORIAL - NEFROLOGIA PEDIÁTRICA 02/06/25:

No ambulatório dessa semana, atendi um paciente de 03 anos, com Doença de Dent e DRC estágio II. A Doença de Dent é uma condição congênita rara que leva ao desenvolvimento de cálculos renais e, muitas vezes, também à insuficiência renal. Os sintomas geralmente iniciam na infância, a principal característica é a ocorrência de proteinúria de baixo peso molecular, hipercalciúria, nefrocalcinose, nefrolitíase, insuficiência renal e raquitismo. Os problemas renais progressivos geralmente levam à insuficiência renal na idade adulta. Neste caso, o paciente tinha história de proteinúria em níveis nefróticos, edema palpebral e episódios repetitivos de rebaixamento de nível de consciência (RNC), com diagnóstico confirmado por biópsia renal e exoma. Possui histórico familiar importante de nefropatia, sobretudo irmão com diagnóstico similar. Retorna com manutenção de urina espumosa, episódios recorrentes de RNC e episódio isolado de dor abdominal associada a edema periorbitário. Tal paciente seguirá em acompanhamento no ambulatório, como condutas foram solicitados exames laboratoriais para retorno, suspenso IECA por suspeita de hipotensão sintomática e com previsão de introdução de diurético se evidência de hipercalciúria no retorno. Demais temas discutidos no ambulatório: DRC, rim único, alterações urinárias gerais e litíase renal.

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Me chamo Rafaela e nesse primeiro mês do rodízio de pediatria estou escalada na Unidade Metabólica do HUPES. Conforme havia imaginado, a primeira semana nesse serviço foi muito enriquecedora, pude entender a logística do serviço e observar o quanto essa experiência será importante na minha formação.

A enfermaria da Unidade Metabólica tem casos extremamente interessantes, desde pacientes com diabetes insipidus, DEP grave até paciente com diagnóstico de extrofia cloacal com exposição do íleo e da bexiga + ânus imperfurado. Esses casos, acompanhados das discussões que temos com a preceptoria nas visitas, tem sido um momento de muito aprendizado, juntamente com especialidades como nutrologia, gastroped, nefroped, cuidados paliativos na pediatria, dentre outros. Além disso, tivemos duas aulas sobre avaliação nutricional e fórmulas infantis que são temas extremamente relevantes e frequentes na pediatria tendo em vista que é uma fase da vida que a nutrição tem muito impacto.

Além disso, uma coisa que tem chamado minha atenção nessa enfermaria é o acesso a equipe multi e como eles trabalham em consonância. Os pacientes aqui conseguem ter assistência diária da fisioterapia, nutrição, fonoaudiologia, inclusive psicologia para o acompanhante, que geralmente é a genitora; uma assistência imprescindível para um cuidado completo e integral.

Por fim, a pediatria tem me ensinado muito sobre comunicação, com os pacientes, familiares. Sobre como me portar diante das dúvidas, inseguranças e angústias dos acompanhantes, sobre a importância da escuta e da empatia.

Acredito que esse rodízio continuará contribuindo, para cada um de nós, no desenvolvimento de habilidades e conhecimentos voltados para a área da pediatria. Até breve!!

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Resumo da primeira semana e primeiras impressões

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Resumo da primeira semana e primeiras impressões

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Esse rodízio em cardiopediatria tem sido, sem dúvida, um dos momentos mais marcantes da minha formação. Desde o primeiro dia, me vi completamente envolvido pelas complexidades da especialidade e pela profundidade das histórias que acompanhei. A cada ausculta, a cada discussão, percebo o quanto estou aprendendo – não só sobre a semiologia cardiovascular, mas também sobre o cuidado integral ao paciente.

Uma das experiências mais intensas tem sido acompanhar minha paciente de 5 anos, que nasceu com um defeito do septo atrioventricular total. Mesmo após duas cirurgias, ela evoluiu com insuficiência cardíaca grave, usando levosimedan, com uma fração de ejeção de apenas 13%. Agora, está na fila para o transplante cardíaco. Com ela, tenho aprendido sobre os limites da medicina, sobre o que é cuidar quando já não se pode curar, e sobre como falar de terminalidade em uma idade em que a vida ainda nem começou direito. É um aprendizado duro, mas necessário – e profundamente humano.

Sou muito grato à preceptoria, que tem sido generosa em cada explicação, sempre com calma, leveza e disposição para ensinar. Isso faz toda a diferença nesse momento em que estamos formando nosso olhar clínico e nossa postura como futuros médicos. E se antes eu saía das enfermarias com dúvidas, agora saio também com o ouvido cada vez mais afiado pra sopros que antes passavam batido!

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Caso: J. G. S. C., 7 anos (DN:22/12/2017), pardo, natural e procedente de Macaúbas-BA. Paciente acompanhado de genitor é admitido na UDAP em 29/05/2025, proveniente do Hospital Antenor Alves da Silva (Macaúbas-BA), com admissão na unidade supracitada em 19/05/25 por conta de quadro de dor súbita em região occipital e coxa direita durante apresentação na escola. Genitor informa que no dia 15/05/2025, durante apresentação escolar do filho, na qual estava presente, a criança começou a referir dor na nuca e em coxa direita. O pai retornou para a residência, mas foi comunicado que retornasse para buscar o filho, pois o mesmo não estava conseguindo deambular devido à dor. Nega  histórico de fraturas e quedas. Ao chegar em casa, administrou dipirona, sem melhora. Informa que no período da noite foram à UPA, tendo a criança iniciado quadro de febre, ficando  internado por 02 dias, sendo transferido para o Hospital Antenor Alves da Silva, paciente evoluiu durante internamento afebril por 03 dias, mas mantendo dor em nuca e em MMII (principalmente em quadril e coxa à direita) desde o início do quadro. Além disso, criança vem cursando com tosse produtiva e sintomas nasais, porém pai refere que apresenta tosse seca intermitente há aproximadamente 06 meses. Nega comorbidades prévias e medicamentos de uso contínuo.

Antecedentes:

a)Neonatais e obstétricos: Realizou pré-natal, mas não sabe referir quantas consultas, nega intercorrências. Parto Cesárea, em Macaúbas – BA.  Nega intercorrências durante o parto. Peso ao nascer: 3.045g. Apgar:8/10. Nega intercorrências neonatais. Triagem neonatal referida pelo genitor sem alterações. Nega consanguinidade.

b)Médicos: Refere alergia a ovo. Nega medicamentosa. Nega transfusão sanguínea, doenças crônicas e internamentos anteriores.

c)Epidemiológicos e outras ações preventivas: Informa contato com cachorro, porcos e galinhas. Nega contato com pessoas doentes, viagens para fora do domicílio, e, contato com produtos tóxicos. Imunizações: pendente apenas vacina influenza.

d)Familiares: Refere neoplasia mamária em avó materna (em tratamento). Nega outras comorbidades de caráter genético.

Exame físico:

-Geral: Bom estado geral, lúcido, afebril no momento, eupnéico, acianótico, anictérico, hidratado.

-Cabeça e pescoço: fotossensibilidade ocular, orofaringe sem hiperemia e exsudato,  presença de linfonodos palpáveis bilateralmente em região maxilar

-Pele e fâneros: presença de livedos reticulares em membros, principalmente em inferiores

-Osteoarticular: dor a movimentação de rotação interna e externa à direita

-Neurológico: força muscular e tônus preservados. Marcha claudicante à direita.

EXAMES COMPLEMENTARES:

a)Internos:

-Laboratório (31/05/2025): ASLO 431|AU 1,9

-Laboratório (29/05/25): HB 11,8| HT 35,4| CR 0,7|LDH 383|K 5|PCR 44,40|NA 134|UR 30|LEUCO 7.140 (Sem desvio)| PQT 506.000

- Radiografia de tórax (29/05/2025): Sem alargamento de mediastino, sem comprometimento do parênquima pulmonar, seios cardiofrênicos e costofrênicos livres, sem borramento do contorno cardíaco

b)Externos:

- TC de crânio sem contraste (26/05): sem alterações

- USG do quadril direito (21/05/25):  mínima efusão articular femoroacetabular;

- RNM de quadril (22/05): discreto derrame articular coxofemoral simétrico e bilateral.

O caso acima foi discutido em conjunto com a reumatologia, a partir disso pensamos em alguns diagnósticos diferenciais, conforme tabela anexada abaixo. A partir da investigação diagnóstica, sugere-se que o caso em questão, trata-se de uma sinovite reacional de quadril. Paciente evolui bem durante internamento, afebril, tendo então alta hoje 04/05/2025.

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Nesta segunda semana na enfermaria de cardiopediatria do Hospital Ana Nery, vivi um momento único de aprendizado mais direcionado à semiologia cardíaca e aos sinais clínicos que podem indicar patologias de origem cardíaca. As discussões realizadas na enfermaria, especialmente com a Dra. Isabel, têm sido extremamente enriquecedoras.

Especificamente nesta semana, tive a oportunidade de acompanhar alguns casos de Doença do Septo Atrioventricular Total (DSAVT). O caso com o qual tive maior proximidade foi o de uma pequena guerreira de 3 meses de idade, fruto de fertilização in vitro, após várias tentativas frustradas de gestação por parte dos pais. Durante a gestação, a mãe foi diagnosticada com diabetes gestacional. O feto recebeu o diagnóstico de trissomia do cromossomo 21, além de uma cardiopatia congênita que motivou o pré-natal de alto risco e PSAC.

Após o nascimento, a recém-nascida apresentou sinais de hiperfluxo pulmonar e insuficiência cardíaca, sendo internada para correção do DSAVT com 1 mês e 20 dias de vida. No pós-operatório, evoluiu com bloqueio atrioventricular total (BAVT), necessitando da implantação de marcapasso definitivo. Durante a internação, apresentou ainda infecção do trato urinário (ITU), broncodisplasia e, mais recentemente, foi identificado um trombo na ponta do cateter, o que motivou o início do uso de enoxaparina por 90 dias. Além disso, apresentou distúrbio de sucção, que tem evoluído com melhora nos últimos dias.

Contudo, um dos principais desafios para a possível alta hospitalar dessa criança tem sido a aquisição do Clexane para uso domiciliar. A família, oriunda do interior, já acionou a Justiça para obter a medicação, mas ainda não houve resposta em tempo hábil. Diante disso, os pais mobilizaram amigos e familiares para ajudar na compra do medicamento, com o objetivo de garantir os 90 dias iniciais de tratamento.

Este caso complexo vai além da dimensão clínica, pois também desperta reflexões sobre o funcionamento do SUS na prática e sobre a efetivação das diretrizes básicas de um sistema público, universal e gratuito. É revoltante presenciar o sofrimento dessa família para conseguir garantir o que deveria ser o mínimo: o acesso à medicação essencial para a continuidade do tratamento em domicilio.

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Nesta segunda semana na Unidade de Pequenos Lactentes, pude aprender ainda mais com os pacientes que já acompanho. Uma delas, a paciente com a ureterocele à direita, realizou o procedimento com a equipe de urologia, a FULGURAÇÃO DE URETEROCELE.

Entendi que a ureterocele é uma condição congênita que ocorre quando o ureter não se fecha corretamente durante o desenvolvimento fetal, formando uma bolsa ou cisto. Esta bolsa pode obstruir o fluxo de urina da bexiga para o exterior. Logo, esse quadro pode causar obstrução e infecção urinária, caso da nossa paciente que sempre intercorria com febre de foco urinário, apresentando infecções recorrentes. Desse modo, o procedimento da fulguração é feito inserindo um cistoscópio pela uretra até a bexiga, onde assim irá perfurar a ureterocele, desobstruindo a via.

Além disso, a outra paciente com Síndrome de Charge na qual acompanho também realizou um procedimento junto a CIPE, foi instalada a gastrostomia, que também foi um procedimento sem intercorrências.

Algo que também nos faz aprender é a apresentação que os internos trazem semanalmente, com questões de residência ao final. A desta semana foi sobre Icterícia neonatal, tema muito importante e cobrado nas provas e que a gente lida diariamente na enfermaria.

Em resumo foram duas semanas muito proveitosas, preceptoria e residentes ótimos.

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Durante esse ciclo do internato em pediatria II as experiências práticas em diferentes cenários clínicos estão sendo fundamentais para minha formação.

Essa semana tivemos uma discussão sobre icterícia neonatal e realizamos questões de prova de residência com a preceptoria, o que foi muito importante, pois nos ensinou valorizar sinais clínicos sutis, interpretar exames laboratoriais com precisão e tomar decisões oportunas para evitar desfechos graves.

As vivências na atuação junto a recém-nascidos e lactentes proporcionam um aprendizado essencial e transformador. No alojamento conjunto, estamos vivenciando não apenas a observação clínica dos bebês, mas também o cuidado compartilhado com a mãe, fortalecendo uma visão integral da dupla mãe-bebê. É um ambiente rico em aprendizado humanizado, que permite acompanhar o aleitamento materno, orientar sobre cuidados neonatais e estabelecer vínculos com as famílias.

Paralelamente à experiência vivida na enfermaria, a atuação em ambulatórios de nefropediatria, tem ampliado minha a visão sobre o acompanhamento longitudinal de crianças com condições crônicas, como infecções urinárias de repetição, malformações congênitas do trato urinário ou síndrome nefrótica. A experiência também está reforçando em mim o papel do médico generalista na triagem e no encaminhamento precoce de casos suspeitos, além de destacar a importância da atuação conjunta com outros profissionais da saúde.

Em suma, cada uma dessas experiências -do reconhecimento da icterícia neonatal à escuta atenta no alojamento conjunto, passando pelo acompanhamento ambulatorial de nefropediatria — contribui de maneira única para minha formação de uma médica.

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Tive meu primeiro ambulatório da gastropediatria no dia 05/06/2025. Atendi junto a um colega uma criaça com constipação intestinal a esclarecer, de provável causa psicogênica. Nunca tinha acompanhado um caso assim, mas fiquei frustrada por não ter muito o que ser feito da parte médica (a paciente estava iniciando acompanhamento pela psicologia). Ainda não tenho opinião formada sobre se estou gostando do ambulatório, uma pena que só terei mais um dia nele e então migrarei para a genética.

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Comecei a terceira semana mantendo o acompanhamento da minha paciente de 08 meses portadora de DII Chron like, a qual completou 01 semana de febre intermitente + PCR elevado + leucograma com desvio a despeito de melhora do estado geral, ganho de peso (hoje com 4550) e resolução da diarreia. Foram discutidas 03 possibilidades: 1: infecção viral (paciente estava em quarto conjunto com lactentes que positivaram para VSR, mas não apresenta sintomas respiratórios e está com Rx normal), 2: atividade de doença (discutido com a gastro, que traz não ser esse o padrão de apresentação de doença da paciente, visto que das outras vezes que a mesma descompensou apresentou diarreia sanguinolenta e piora de lesão anal, porém sugere solicitar-mos RM de pelve), ou 3: infecção bacteriana de foco a esclarecer (Apesar de HMC, URC e colprocultura negativas e rx de tórax normal). No dia de hoje, tive a oportunidade de acompanhar a paciente no centro cirúrgico para inspeção da região anal, a qual afastou abcesso perianal. Foi escalonada a antibioticoterapia para Tazocim EV e solictadas IC com a imunologia e infectologia para maior esclarecimento do caso. Aguardamos também o agendamento de RM pela regulação, já que a máquina do HUPES se encontra quebrada.

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Nessa segunda semana no Ana Nery, o que tornou essa semana particularmente relevante do ponto de vista clínico foi acompanhar o caso de uma criança em lista de espera para transplante cardíaco. Observar a conduta terapêutica, o acompanhamento hemodinâmico rigoroso e a abordagem multidisciplinar envolvida nesses casos proporcionou uma compreensão mais profunda dos desafios no manejo de pacientes com cardiopatias graves. A experiência destacou a importância da atenção integral ao paciente, incluindo aspectos como monitorização clínica detalhada, orientação familiar e coordenação entre as diferentes especialidades envolvidas no cuidado. Ver de perto a sua luta, a esperança da família e a complexidade do manejo clínico me fez refletir profundamente sobre a importância da humanização na medicina. Cada detalhe, desde a escuta atenta até o suporte emocional, faz diferença na vida desses pacientes e de seus cuidadores.

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Sigo em acompanhamento com a paciente previamente apresentada. A definição do encaminhamento ocorreu após os achados da ressonância magnética cardíaca, que afastaram a hipótese de miocardite viral reversível e confirmaram a necessidade de transplante como única alternativa viável.

O caso tem gerado profunda comoção em toda a enfermaria, não apenas pela gravidade clínica, mas também pela forma como a paciente se apresenta — com aparência geral estável, comportamento cativante e uma simpatia que conquistou toda a equipe. O contraste entre seu quadro clínico grave e seu estado aparente de bem-estar emocional tem tocado a todos de maneira significativa.

Atualmente, estamos nos preparando para a provável alta da paciente, que está condicionada ao ajuste das demandas sociais e logísticas necessárias para viabilizar o TFD. A genitora, que é mãe solo, precisará realizar uma mudança de estado para garantir a continuidade do processo e tornar-se apta ao transplante cardíaco da filha. Esta transição requer um suporte social estruturado, e estamos articulando com a rede de apoio para garantir que todos os aspectos — clínicos, sociais e emocionais — estejam contemplados neste momento tão delicado.

Seguimos atentos e comprometidos com o cuidado integral dessa paciente, buscando oferecer não apenas suporte médico, mas também acolhimento humano diante dos desafios enfrentados por ela e sua família.

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Estou acompanhando outra paciente com DSAVT associada a isomerismo atrial esquerdo, uma condição congênita rara e de alta complexidade anatômica e funcional. A paciente foi previamente submetida à cirurgia de Blalock-Taussig como parte do manejo paliativo da cardiopatia congênita. Recentemente, foi realizada a retirada do shunt e a progressão do tratamento cirúrgico com a realização da cirurgia de Glenn, etapa intermediária importante na correção paliativa em pacientes com fisiologia univentricular.

Esse caso reforça a complexidade e a singularidade das cardiopatias congênitas, cujas alterações anatômicas podem variar significativamente e exigem abordagens altamente especializadas e individualizadas. É impressionante observar como a cirurgia cardíaca pediátrica tem evoluído ao longo dos anos, proporcionando sobrevida e qualidade de vida para crianças com condições que, até pouco tempo atrás, tinham prognóstico bastante reservado. A cada procedimento, evidencia-se o impacto positivo da medicina de precisão, do avanço tecnológico e do cuidado multidisciplinar na condução desses casos.

Paralelamente, tenho tido uma experiência extremamente enriquecedora no ambulatório de Nefrologia Pediátrica, onde estou em contato com casos desafiadores e raros, como a Síndrome de Dent — uma tubulopatia hereditária ligada ao cromossomo X — e a Síndrome de Bartter, que embora seja uma condição genética clássica, também pode ser mimetizada por uso crônico e excessivo de furosemida, o que reforça a importância de uma anamnese e investigação cuidadosas.

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Estamos com um caso bem desafiador na enfermaria UDAP. Trata-se de um paciente de 10 anos, com histórico de internações desde os 03 meses de vida devido quadros de infecções de pele. No último internamento evoluiu com quadro de sepse, 02 paradas cardiorespitaria e IOT. Realizou diversos exames de imagem RNM e angio tomografia, que evidenciaram: trombo em carótidas, sinusopatia com otomastoidopatia e múltiplos abscessos em região cervical e na porção superior das cavidades orbitárias.

Em 23/03, paciente apresentou proptose à esquerda e edema periorbitário à direita. Realizada TC de crânio e orbitas em 25/03 que evidenciou coleção retrorbitária bilateralmente. Avaliado por oftalmoped em 25/03 que orientou transferência urgente para o Hospital das Clínicas para avaliação conjunta da oftalmologia e otorrinolaringologia, motivo pelo qual foi encaminho para o C-HUPES pois no HEC não dispõe desse serviço.

Já no HUPES não houve proposta de abordagem cirúrgica pelas equipes de otorrino e oftalmo. Outras especialidades foram chamadas para o caso também, como a imunologia para investigar uma provável imunodeficiência como provável doença de base, gastroenterologia devido aumento de transaminases, neurologia por conta da ptose palpebral e diminuição da abertura da boca, dermatologia que realizaram biópsia de pele, fisioterapia e fonoaudiologia.

Ele ainda não possui diagnóstico, infelizmente muitos dos exames solicitados não são feitos pelo SUS. Atualmente estamos tentando resolver a traqueostomia dele que vem apresentando obstrução, causa ainda a esclarecer. Essa obstrução vem dificultando a alimentação via oral, sendo aventada a possibilidade da realização de gastrostomia. Então estamos tentando resolver essas demandas para que ele possa ter alta. Apesar de tudo ele é uma criança alegre e colaborativa.

O caso desse paciente me possibilitou fazer uma grande revisão sobre sistema imune, imunodeficiência primaria, secundária etc. e antibioticoterapia, ele vem apresentando também traqueíte e por já ter feitos vários esquemas de antibióticos necessitava de uma avalição cuidadosa. Além disso, tem me proporcionado um grande aprendizado com relação a comunicação e acolhimento da genitora que está preocupada e ansiosa com a evolução do seu filho

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CASO CLÍNICO PARA REFLEXÃO

Na última semana tive a oportunidade de acompanhar o internamento de uma paciente de 1 ano e 20 dias, previamente hígida, proveniente da UPA dos Barris, que deu entrada na enfermaria com quadro de edema articular de padrão aditivo.

Segundo relato materno, o quadro teve início no dia 28/05/25 com edema no dorso da mão esquerda, progredindo nos dias seguintes para mão direita e tornozelo direito. Os edemas eram indolores, sem sinais flogísticos evidentes e não acompanhados de febre. Negou traumas e infecções prévias. No exame físico da admissão, foram evidenciadas os edemas já descritos e lesões cutâneas por picadura de inseto, inclusive nas regiões afetadas pelo edema.

Nos exames admissionais, foi evidenciado um quadro importante de anemia (hemoglobina de 7,1 g/dL, Anisocitose ++, Microcitose +++, Hipocromia +++, Ferro de 32, Ferritina de 7,7 e TBIC de 452). A genitora referia uso sulfato ferroso, de início aos 2 meses de vida, na dose de 5 gotas/dia, de forma irregular devido a recusa da paciente. Além disso, foi relatada seletividade alimentar significativa, com baixa ingestão de alimentos ricos em ferro e uma alimentação baseada majoritariamente em leite materno, pães e biscoitos. A anamnese revelou ainda outros fatores de risco importantes: a criança nasceu prematura, com baixo peso, e a genitora apresentava deficiência de ferro durante a gestação — o que já coloca a paciente em um grupo vulnerável para desenvolvimento de anemia ferropriva desde os primeiros meses de vida.

Esse caso evidenciou, de forma muito concreta, o quanto o acompanhamento adequado na atenção primária é essencial. O rastreio precoce, as orientações nutricionais na introdução alimentar, a vigilância do crescimento e o uso correto da profilaxia com sulfato ferroso são estratégias simples, porém poderosas, para prevenir agravos importantes na infância. A anemia ferropriva, quando não diagnosticada e tratada de forma adequada, pode trazer consequências duradouras ao desenvolvimento cognitivo, motor e imunológico da criança.

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Com o caso clínico citado acima, achei pertinente relembrar os colegas as indicações de recomendações para suplementação profilática de ferro em lactentes com fatores de risco.

Podemos ter acesso a lista com os fatores de risco para anemia ferropriva e demais informações sobre o tema no Consenso sobre anemia ferropriva da Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP).

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Estou acompanhando uma paciente nas últimas semanas, então resolvi compartilhar o caso dela com vocês:

A.M.F.S, 1 mês e 27 dias, foi internada na Unidades de Pequenos lactentes em 30/04/2025 para investigação de uma hipoglicemia neonatal a esclarecer.

É sabido por nós que a hipoglicemia neonatal traz consigo diversas possibilidades de causas etiológicas, que vão desde causas transitórias (como hiperinsulinismo transitório, reserva energética limitada e adaptação metabólica alterada) até causas persistentes (como hiperinsulinismo persistente, distúrbios endócrinos e erros inatos do metabolismo). No caso da paciente citada acima, temos um hiperinsulinismo persistente, apresentando ainda diversos episódios de hipoglicemia a despeito do tramento otimizado.

Hiperinsulinismo é a principal causa de hipoglicemia persistente no período neonatal. Ocorre quando há produção inadequada e excessiva de insulina, mesmo com níveis baixos de glicose.

O seu diagnóstico pode ser feito através da amostra crítica, exame realizado durante a hipoglicemia (<50 mg/dL), onde analisamos glicose; insulina (normalmente inapropriadamente detectável ou alta); corpos cetônicos (β-hidroxibutirato): baixos; ácidos graxos livres: baixos; peptídeo C: confirma produção endógena de insulina; GH e cortisol: para descartar outras causas. Para além disso, podemos lançar mão de exames de imagens para identificar causas congênitas. No caso da paciente, já foram realizados os exames da amostra crítica e o próximo passo será a realização dos exames de imagem.

O tratamento do hiperinsulinismo neonatal visa manter a glicemia em níveis seguros, prevenir lesões neurológicas e, quando possível, corrigir a causa de base. Inicialmente, o tratamento é de suporte, com administração de glicose intravenosa para corrigir a hipoglicemia aguda. Em seguida, o manejo é direcionado conforme a resposta ao tratamento e a provável etiologia. Na fase aguda, utiliza-se um bônus de glicose intravenosa, após isso, inicia-se uma infusão contínua de glicose. Se a hipoglicemia persistir apesar da infusão de glicose adequada, iniciam-se medicamentos. O diazóxido é a primeira linha, indicado para casos de hiperinsulinismo sensível ao tratamento. Nos casos que que não respondem ao diazóxido ou que não temos a disponibilidade do diazóxido, pode-se utilizar octreotida, um análogo da somatostatina que também inibe a secreção de insulina. O suporte nutricional é fundamental: recomenda-se alimentação frequente, com fórmulas ricas em carboidratos ou uso de alimentação enteral contínua em casos graves, para reduzir os períodos de jejum e evitar quedas glicêmicas. Em casos refratários ao tratamento clínico, especialmente nas formas congênitas graves, pode ser necessária intervenção cirúrgica, com pancreatectomia parcial ou total, principalmente nos casos de hiperinsulinismo focal. No caso da paciente que estou acompanhando, ela está em uso da dose máxima de octreotide, TIG de 6,5 e dieta contínua com neocate + maltodextrina, no momento aguarda os exames de imagem para definir e necessidade ou não da intervenção cirúrgica.

Por fim, gostaria de destacar que o estudo do hiperinsulinismo neonatal é essencial porque representa uma das principais causas de hipoglicemia persistente em recém-nascidos, condição que, se não reconhecida e tratada precocemente, pode levar a graves lesões neurológicas, como convulsões, atraso no desenvolvimento e déficits cognitivos permanentes. Além de ser potencialmente tratável com medidas clínicas simples ou intervenção cirúrgica nos casos congênitos, sua identificação permite também o diagnóstico de síndromes genéticas e o aconselhamento familiar. O conhecimento desse tema é fundamental para a prática neonatal, pois contribui para a prevenção de complicações, melhora o cuidado em unidades neonatais e garante um desenvolvimento mais saudável para o bebê.

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Nesta 3 semana, as coisas se tornam mais fluidas por já conhecer melhor o dia-dia da enfermaria. Tivemos duas aulas interessantes sobre sepse neonatal e hipoiglicemia neonatal, todas feitas pelos internos.

Além disso, no ambulatório de infectologia atendi um caso interessante que fechamos como suspeita diagnóstica tuberculose ganglionar em uma menina de 12 anos, na qual já está marcada ciruriga com a CIPE para exérese da linfonodomegalia cervical que a mesma apresenta, para melhor elucidar o diagnóstico. Aprendi em discussão do atendimento que o porcedimento para o caso da criança pode ser tanto diagnóstico como terapêutico.

Aproveito a semana também para montar a apresentação sobre febre sem sinais localizatórios e aprender mais sobre o assunto.

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EXPERIÊNCIAS NA ENFERMARIA 08/06 a 14/06/25:

Na 3ª semana da UDAP, destaco o caso de um paciente masculino, 3 anos e 5 meses, portador de Epidermólise Bolhosa Distrófica Recessiva (EBDR), diagnóstico confirmado por mutação homozigótica no gene COL7A1. Foi encaminhado da consulta ambulatorial para internação em enfermaria para correção de anemia grave (Hb 6,9 g/dL) e desidratação, após diversos episódios de vômitos, recusa alimentar e baixa ingestão hídrica. O paciente possui histórico de múltiplas internações, uso contínuo de Levotiroxina por hipotireoidismo congênito e atraso no desenvolvimento neuropsicomotor. Apresenta uma importante desnutrição crônica (Z-escore E/I: -4,87) e alimentação domiciliar qualitativamente inadequada, além da vulnerabilidade social. Ao exame físico, destacam-se as lesões bolhosas extensas, hipocromia acentuada, no momento sem febre. Ao exame complementar, observamos sinais laboratoriais de inflamação crônica, acidose metabólica e plaquetose reacional. As condutas clínicas envolveram hemotransfusão, manutenção de hidratação venosa, uso de sulfato ferroso e vitamina D, controle sintomático com antieméticos e analgesia, além da descontinuação do antibiótico empírico (Cefalotina). Foi solicitada avaliação com estomaterapeuta para manejo especializado das lesões cutâneas. Em vista da baixa tolerância alimentar e desnutrição grave, considerou-se o início de suporte nutricional intensivo e avaliação da viabilidade de gastrostomia para garantir via alimentar eficaz e contínua. O caso foi encaminhado à Unidade Metabólica para seguimento especializado da unidade.

Acerca deste caso, é importante destacar que a epidermólise bolhosa, especialmente em sua forma distrófica recessiva, é uma genodermatose grave que afeta múltiplos sistemas e apresenta diversas complicações na infância. As lesões cutâneas decorrem em infecções bacterianas recorrentes, pseudosindactilia, contraturas articulares e perda de unhas. Há comprometimento de mucosas, incluindo o trato gastrointestinal, que decorrem em estenose esofágica, disfagia, constipação, levando à necessidade de gastrostomia, como ilustrado no caso. Outros fatores importantes do caso: anemia e desnutrição. A anemia crônica é frequente, resultante de perdas sanguíneas pelas lesões, inflamação sistêmica e deficiência nutricional. E a desnutrição é decorrente de uma série de fatores tais como atraso no crescimento e no desenvolvimento neuropsicomotor, comprometimento das mucosas, deficiências de micronutrientes (como ferro, zinco e vitamina D) e redução significativa da qualidade de vida.

Outro fator interessante do caso foi a conduta da hemotransfusão. Em uma pesquisa na literatura, encontrei a diretriz internacional da American Association of Blood Banks de 2023, na qual estabelece que os critérios para hemotransfusão em crianças são definidos de acordo com o contexto clínico, estabilidade hemodinâmica e presença de comorbidades. No entanto, recomendam transfusão apenas quando estritamente necessário - sobretudo para evitar TRALI (Transfusion-Related Acute Lung Injury). Nas crianças hospitalizadas, inclusive em terapia intensiva, que estejam hemodinamicamente estáveis e não apresentem cardiopatia congênita cianótica, hemoglobinopatias dependentes de transfusão ou hipóxia grave, a transfusão está indicada quando a hemoglobina for inferior a 7 g/dL. Essa estratégia mostrou ser segura, sem aumento de mortalidade ou disfunção orgânica. Portanto, a decisão da hemotransfusão parece estar apropriada.

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Durante a terceira semana na enfermaria de cardiopediatria do Hospital Ana Nery, tive a oportunidade de acompanhar um caso que trouxe grandes aprendizados para minha formação. O paciente, um adolescente de 13 anos, procedente do interior da Bahia, chegou com um quadro de febre não mensurada, dor e inchaço em punhos, joelhos e tornozelos, além de cansaço progressivo, tosse seca e episódios de falta de ar que o acordavam à noite. Seu histórico de infecções recorrentes de garganta, somado às condições socioeconômicas desfavoráveis – incluindo moradia precária e falta de saneamento básico – levantou a suspeita de cardiopatia reumática, uma condição evitável, mas ainda prevalente em populações com acesso limitado à saúde.

Esse caso foi especialmente marcante por mostrar como fatores sociais podem impactar diretamente a saúde cardiovascular infantil. A demora no diagnóstico e a ausência de tratamento precoce para as infecções de garganta provavelmente contribuíram para o agravamento do quadro, evidenciando a importância da atenção primária e da educação em saúde. Durante a internação, pude observar a necessidade de uma abordagem integrada, considerando não apenas os aspectos clínicos, mas também o contexto de vida do paciente. A experiência reforçou meu entendimento sobre a cardiopediatria como uma especialidade que vai além da técnica, exigindo sensibilidade para lidar com realidades complexas e desigualdades que influenciam o adoecimento. Sem dúvida, foi uma semana de grande crescimento, que destacou a importância do olhar humanizado e da medicina preventiva na prática pediátrica.

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Paciente do sexo masculino, 13 anos de idade, estudante, negro, natural e procedente de Salvador-BA, vem sendo acompanhado em seguimento ambulatorial pelas especialidades de endocrinologia, genética médica e psiquiatria do Ambulatório Magalhães Neto. Apresenta estatura extremamente elevada para a idade cronológica, medindo 1,92 metros desde os 12 anos de idade, o que motivou investigação multidisciplinar. Devido ao fenótipo marfanoide e à possibilidade de acometimento cardiovascular, foi encaminhado para avaliação em cardiologia pediátrica.

A Síndrome de Marfan é uma doença genética do tecido conjuntivo, autossômica dominante, com mutações mais comumente identificadas no gene FBN1, que codifica a proteína fibrilina-1. As manifestações clínicas são multissistêmicas, envolvendo principalmente os sistemas esquelético, ocular e cardiovascular. Dentre as características esqueléticas destacam-se a aracnodactilia, pectus excavatum, hipermobilidade articular e estatura desproporcionalmente elevada. Com relação às manifestações cardiovasculares (vale ressaltar que essas apresentam maior risco) destacam-se a dilatação da aorta ascendente e a insuficiência valvar, especialmente da válvula aórtica e mitral, podendo evoluir para dissecção aórtica caso não diagnosticadas e tratadas precocemente.

A avaliação cardiológica, incluindo ecocardiograma transtorácico, é fundamental na suspeita clínica de síndrome de Marfan mesmo na ausência de mutações genéticas confirmadas, dada a variabilidade fenotípica da síndrome. A identificação precoce de alterações cardiovasculares permite o acompanhamento clínico adequado, introdução de medicações como beta-bloqueadores, e, em alguns casos, a indicação de cirurgia profilática.

REFERÊNCIAS:

Faivre L, Collod-Beroud G, Loeys BL, et al. Effect of mutation type and location on clinical outcome in 1,013 probands with Marfan syndrome or related phenotypes and FBN1 mutations: an international study. Am J Hum Genet. 2007;81(3):454–466. Disponível em: < https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/17701892/>.

Loeys BL, Dietz HC, Braverman AC, et al. The revised Ghent nosology for the Marfan syndrome. J Med Genet. 2010;47(7):476-485. Disponível em: <https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30573797/>.

Pyeritz RE. Marfan Syndrome: Improved Clinical History Results in Expanded Natural History. Genet Med. 2019;21(8):1683-1690. Disponível em: < https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30573797/>.

Yetman AT, Bornemeier RA, McCrindle BW. Usefulness of beta-blocker therapy in the prevention of aortic complications in patients with Marfan syndrome. Am J Cardiol. 2003;91(5):610–614.

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Tomografia de Tórax de um caso de cardiopatia congênita complexa no HEART TEAM.

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Nesta semana de vivência na enfermaria de cardiopediatria, percebo uma evolução gradual na minha compreensão dos casos. Estar exposto a uma diversidade tão grande de cardiopatias congênitas é desafiador, mas também profundamente enriquecedor. Aos poucos, tenho conseguido correlacionar achados clínicos com imagens, hipóteses diagnósticas e condutas, o que tem fortalecido minha base teórica e prática.

Toda sexta-feira pela manhã, participamos da reunião do Heart Team, um momento de aprendizado único. Nessa discussão multidisciplinar, os casos mais complexos são analisados em conjunto por cirurgiões cardíacos pediátricos, cardiologistas intervencionistas, ecocardiografistas e a chefia da cardiologia pediátrica. Essa experiência tem sido enriquecedora para entender não apenas os aspectos técnicos e terapêuticos, mas também a tomada de decisão compartilhada baseada em muita experiência e nas evidências mais atualizadas.

Durante a semana, acompanhei de perto o caso de uma pequena lactente, com quase 2 meses de vida, cuja suspeita diagnóstica começou ainda na gestação, com achados na ultrassonografia morfológica sugestivos da Síndrome de Turner. Ao exame físico, chama atenção o pescoço alado, uma das características fenotípicas associadas à síndrome. No contexto cardiológico, apresenta um espectro de alterações congênitas compatíveis com o diagnóstico: coarctação da aorta, forame oval patente (FOP), hipoplasia de arco aórtico e válvula aórtica bicúspide.

Este caso tem me permitido revisar a fisiopatologia das cardiopatias associadas às síndromes genéticas, compreender as prioridades terapêuticas e refletir sobre a importância da abordagem integral da criança cardiopata. Para além da anatomia cardíaca, há sempre uma família ansiosa pela cirurgia complexa de correção, que deve acontecer na próxima semana.

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Na segunda semana na enfermaria de Cardiopediatria discutimos um caso de CIV. As cardiopatias congênitas são interesantes porque tem uma fisiopatologia muito rica e fatores de risco bem estabelecidos para certas condições, como síndrome de Turner causando coarctação de aorta. Por exemplo, tivemos um paciente com BAVT total filha de mãe lúpica, coisa muito rara de se ver. Nessas discussões sobre diagnóstico diferencial do BAVT congênito descobri a TCCGA (Transposição Congenitamentee corrigida das Grandes artérias) em que basicamente o VD e o VE estão trocados, o VE manda sangue pro pulmão e o VD pra circulação sistêmica. Assim, pode ocorrer um BAVT por esse defeito estrutural. Além do mais, é uma condição grave se não tratada logo porque o VE foi feito pra vencer grandes pressões, já o VD não... então até 3 meses de idade o pulmãoda criança ainda funciona com pressões elevadas, assim como na vida intrauterina, o que ajuda a modelar o VE que manda sangue para os pulmões. Ja o VD, que manda sangue pra circulação sistêmica, não tem essa mesma capacidade a longo prazo. Assim, se não mudar as grandes arteiras o quanto antes (aorta e tronco plmonar), o VE entra em regressao após a pressão pulmonar se normalizar e nao se desenvolve. Assim, com o tempo, mesmo se fazendo a cirrugia, já é tarde. É um raciocínio muito legal, a melhor parte da caridopediatria.

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Na terceira semana da enfermaria de cardiopeiatria me deparei com uma situação muito triste. Trabalhar com crianças nos deixa com o coração apertado pois são seres tão inocentes... Fiz a admissão de uma paciente de 11 meses, família muito pobre, pais com baixa escolaridade, a mãe estava fazendo introdução alimentar com caldo de feijão... Ela tinha atresia tricúspide, condição que gera um bloqueio da via de saida do VD, ou seja, se fosse depender da tronco pulmonar, o sangue nunca conseguiria chegar aos pulmões e o sangue nunca que iria ser oxigenado. Como ela sobreviveu após o nascimento? O canal arterial ficou aberto, ela foi para o Ana Nery com poucos dias de vida e fez um Blalock que nada mais é que um tubo da aorta para a artéria pulmonar direita, assim essa criança teria sangue indo para os pulmões para ser oxigenado. Cirurgia de Blalock sempre é ponte para outra cirurgia, afinal de contas a criança cresce e o tubo do Blalock não cresce junto. Pois bem, essa menina que eu fiz admissão iria para uma cirurgia de Glenn no dia subsequente. Essa cirrugia consiste na colocação de um tubo valvado do ventrículo direto para a arvore arterial pulmonar. Ah, e como essa criança tinha atresia tricúspide, o VD era hipoplásico, então ela tinha apenas um ventrículo funcional que nesse caso era o VE, além de uma CIA que fazia com que o sangue pouco oxigenado passasse para o outro lado do coração. Pois bem, lembra que o Blalock que salvava a vida dessa menina fazendo com que o sangue pudesses ser oxigenado? Pouco tempo depois que fui embola do PE essa menina entrou em choque, em PCR, e a principal suspeita foi que o Blalock obstruiu, ou seja, uma PCR hipoxêmica... ela chegou a ser intubada e tudo, mas se o sangue nao chega no pulmão não teria como sobreviver... Muito triste, vi a menina na tarde, ativa, chorosa, brincando, e no outro dia não estava mais lá...

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Durante a segunda semana do rodízio em Pediatria, pude acompanhar a evolução terapêutica de uma paciente que se encontrava em investigação diagnóstica, apresentando refratariedade a alguns testes diagnósticos e terapêuticos. Trata-se de M.J.S., 1 ano e 9 meses, admitida na unidade metabólica com um quadro de desnutrição energético-proteica (DEP) grave. Durante a internação, observou-se polidipsia e poliúria importantes.

Foi solicitado acompanhamento com as equipes de nefropediatria e endocrinopediatria para investigação de Diabetes Insipidus. Realizou-se o teste de restrição hídrica, que confirmou o diagnóstico de Diabetes Insipidus, embora não tenha sido possível, inicialmente, determinar se a causa era central ou nefrogênica. Diante disso, foi realizado um teste terapêutico com DDAVP por três dias, sem resposta clínica — a paciente manteve uma diurese de 7,7 mL/kg/h. Assim, optou-se pelo teste terapêutico com hidroclorotiazida, considerando a possibilidade de uma Diabetes Insipidus de causa nefrogênica. A resposta foi bastante positiva: houve redução da diurese para 3 mL/kg/h e melhora significativa da avidez por água.

Esse caso foi especialmente interessante, pois evidenciou a importância do trabalho em equipe e da colaboração da genitora, uma vez que o controle do balanço hídrico foi fundamental para a avaliação da resposta terapêutica e, consequentemente, para a definição diagnóstica. Foram realizadas diversas conversas com a equipe de enfermagem e com a mãe da paciente, para garantir que o balanço hídrico fosse registrado da forma mais precisa possível, mesmo diante de algumas limitações.

Ao final, a paciente recebeu alta com diagnóstico e tratamento bem estabelecidos, com seguimento ambulatorial programado pela nefropediatria e nutrologia.

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Nas últimas semanas, estive no ambulatório de Neurologia Pediátrica, um ambiente de discussões clínicas muito ricas e com casos extremamente interessantes. Tivemos a oportunidade de observar diversas apresentações clínicas relacionadas ao Transtorno do Espectro Autista (TEA) e ao Transtorno de Déficit de Atenção e Hiperatividade (TDAH).

Além disso, nesta última semana, acompanhei um caso de um paciente com atraso importante de fala, sendo essa a única queixa da genitora. Inicialmente, havia uma suspeita de autismo leve, mas, durante a consulta, foi possível identificar que se tratava, na verdade, de um Transtorno do Desenvolvimento da Linguagem (TDL).

Dra. Nayara foi brilhante na condução do caso e na explicação sobre o TDL, abordando as principais áreas da linguagem que podem ser afetadas: fonética/fonológica, semântica, morfossintática e pragmática. Durante a consulta, ela chamou o paciente para uma avaliação e nos explicou qual dessas áreas estava comprometida no caso dele.

Por fim, foi orientado o acompanhamento com fonoaudióloga especialista em linguagem, com o objetivo de promover a melhora do quadro e prevenir prejuízos futuros, considerando que a linguagem é um instrumento fundamental para a comunicação e o processo de aprendizagem.

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Nesse primeiro mês do rodízio de pediatria fiquei alocada no ambulatório de Neuropediatria. Com isso, venho tendo contato com diversos casos de Transtorno do Espectro Autista (TEA), o que tem sido uma experiência extremamente enriquecedora, visto que até então o meu conhecimento sobre autismo era predominantemente teórico, mas o acompanhamento direto de pacientes e suas famílias tem ampliado muito minha compreensão sobre as nuances clínicas, o impacto familiar e o papel da escuta cuidadosa no processo diagnóstico.

Um dos casos que acompanhei foi o de uma paciente de 3 anos e 2 meses, trazida para uma primeira avaliação com neuropediatra, encaminhada pela pediatra assistente devido a atraso na fala e dificuldades de interação social.

Segundo relato da genitora, inicialmente, a paciente falava poucas palavras, mas se comunicava funcionalmente através de gestos e direcionamento físico (levava a mão da mãe até o objeto ou lugar que desejava). Com a entrada na escola aos 2 anos, houve ganho importante na linguagem — atualmente, a criança fala bem, constrói frases e mantém diálogo fluente com os pais. Apesar disso, persistem dificuldades significativas de interação social fora do núcleo familiar. A criança evita contato com colegas, familiares mais distantes e profissionais da escola, recusando interação e contato físico.

Outros aspectos observados na anamnese reforçaram a suspeita de TEA: a paciente apresenta rigidez comportamental (irritabilidade quando sua rotina é alterada - como por exemplo, só aceita tomar café da manhã no prato branco e almoço no prato vermelho; só aceita realizar lavagem nasal após tomar o café da manhã, recusando e apresentando irritabilidade caso a genitora ofereça realizar antes do café da manhã), episódios de compulsão alimentar com ruminação e refluxo, e reações sensoriais atípicas — como recusa a toques físicos fora do ambiente seguro dos pais. Além disso, embora não haja estereotipias clássicas, a criança tem o hábito de girar e prefere atividades solitárias, ignorando com frequência a solicitação para brincar com os colegas. Apresenta também sensibilidade a som alto.

Durante a consulta, a paciente demonstrou inibição social inicial, evitando contato comigo, sem sustentação do olhar, recusando-se a responder perguntas e ignorando interações. No entanto, ao longo do atendimento, houve momentos em que solicitou objetos e respondeu a comandos simples, mostrando boa linguagem expressiva e compreensão. Ainda assim, não estabeleceu diálogo contínuo ou trocas sociais mais complexas, o que reforça o padrão de déficit qualitativo na reciprocidade social.

Acompanhar diferentes perfis de crianças no espectro tem me ensinado que o TEA é extremamente heterogêneo e exige sensibilidade clínica para identificar sinais sutis, sobretudo em pacientes que não apresentam os “clássicos” comportamentos estereotipados. O ambulatório de neuropediatria tem sido um espaço fundamental para desenvolver esse olhar ampliado, e me sinto mais preparado para reconhecer e acolher essas demandas com a escuta que elas merecem.

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Dessa forma, como nem todos os colegas terão a oportunidade de passar pelo ambulatório da neuropediatria, achei importante revisar um pouco sobre os critérios diagnósticos para o TEA, já que como futuros médicos generalistas, precisamos saber identificar sinais e sintomas do TEA e de outros transtornos (TDAH, TOD, etc), encaminhando o paciente para avaliação especializada quando pertinente.

O diagnóstico de TEA é clínico, baseado nos critérios do DSM-5, que agrupam os sinais em dois domínios principais:

1. Déficits na comunicação social e interação social:

Dificuldade de reciprocidade emocional e social

Déficits na comunicação não verbal

Dificuldade em desenvolver e manter relacionamentos apropriados

2. Comportamentos restritivos e repetitivos:

Estereotipias motoras, uso repetitivo de fala ou objetos

Insistência em rotinas e resistência a mudanças

Interesses fixos e intensos

Alterações sensoriais (hipo ou hipersensibilidade)

Para o diagnóstico, os sintomas devem estar presentes desde o início do desenvolvimento, causar prejuízo funcional e não serem mais bem explicados por outro transtorno.

Instrumentos auxiliares como o M-CHAT-R/F, ADOS-2 e o ADI-R são utilizados por profissionais capacitados, mas não substituem a avaliação clínica detalhada e a escuta cuidadosa dos responsáveis.

Nas imagens abaixo, trouxe como exemplo o M-CHAT (Modified Checklist for Autism in Toddlers), em português Checklist Modificado para Autismo em Crianças Pequenas, um instrumento de rastreamento precoce do Transtorno do Espectro Autista (TEA) incluído na Caderneta de Saúde da Criança distribuída pelo Ministério da Saúde do Brasil.

É um questionário simples, preenchido pelos pais ou cuidadores, que avalia comportamentos sociais, comunicativos e motores da criança com idade entre 16 e 30 meses (geralmente aplicado aos 18 meses e repetido aos 24 meses).

O M-CHAT não é um instrumento diagnóstico, mas sim de triagem — ou seja, ele ajuda a identificar sinais de alerta que podem indicar risco para TEA, orientando a necessidade de avaliação mais aprofundada.

O questionário é composto por 23 perguntas de "sim" ou "não" sobre comportamentos típicos da criança. Com base nas respostas, é possível classificar a criança em baixo, médio ou alto risco para TEA.

Dessa forma, o M-CHAT é uma ferramenta essencial na atenção primária à saúde, contribuindo de forma significativa para o rastreamento precoce do autismo. Quando bem utilizado, pode transformar o prognóstico de crianças com TEA, garantindo acesso mais rápido a tratamento e suporte adequado.

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DOENÇA FALCIFORME: CRISE ÁLGICA E SÍNDROME TORÁCICA AGUDA

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DOENÇA FALCIFORME: CRISE ÁLGICA E SÍNDROME TORÁCICA AGUDA

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Durante as atividades de enfermaria na UDAP, houve uma aula expositiva oferecida por uma residente, com comentários enriquecedores das preceptoras e professoras. O foco foi a crise álgica e a síndrome torácica aguda em pacientes com doença falciforme, enfatizando o manejo clínico.

A discussão foi especialmente relevante no contexto da Bahia, estado com elevada prevalência da condição. Durante a aula, a crise álgica foi abordada como o principal motivo de hospitalização, com manejo baseado em hidratação, analgesia escalonada (incluindo opioides e estratégias não farmacológicas) e investigação de fatores precipitantes. A síndrome torácica aguda (STA) foi apresentada como complicação pulmonar grave, demandando diagnóstico precoce e intervenção rápida com suporte ventilatório, antibioticoterapia e transfusão sanguínea quando necessário. Essa atividade foi muito proveitosa para minha formação, pois aliou o aprofundamento técnico no manejo de crises falcêmicas à noção da dimensão regional da doença, reforçando meu compromisso com uma prática médica ética, técnica e socialmente consciente.

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Está semana recebemos uma paciente de 2 anos com a seguinte história:

Criança previamente hígida, genitora refere que no dia 19/05 menor iniciou os sintomas de polidipsia e incontinência urinária, polifagia e perda ponderal, procurou unidade básica de saúde por 02 vezes sem sucesso e na terceira tentativa foi realizada hidratação venosa e liberada. Retornou no dia seguinte no qual realizou radiografia de tórax, ECG sem nenhuma anormalidade e prescrito medicamentos, sendo um deles amoxicilina, porém não recorda com precisão. Neste mesmo dia, a menor progrediu com letargia e taquidispneia, foi ao Hospital recebendo alta, sem nenhuma medida de suporte. Uma vizinha da familia, que soube do acontecido, realizou glicemia capilar com resultado acima de 400mg/dl. Retornou para emergência onde iniciou insulinoterapia SC e hidratação venosa. Evoluiu com melhora progressiva dos sintomas. Apresentando episódios de hiper e hipoglicemias.

O que aprendemos como essa história?

Erros ou omissões no diagnóstico e manejo inicial:

Sintomas clássicos de diabetes mellitus tipo 1 (DM1): polidipsia, polifagia, perda ponderal e incontinência urinária foram ignorados em pelo menos três atendimentos iniciais.

Ausência de glicemia capilar nos atendimentos anteriores — uma falha grave.

- Alta hospitalar indevida: A criança foi liberada mesmo com sinais de gravidade como letargia e taquidispneia, sem qualquer medida de suporte — erro grave de conduta médica.

-  Início tardio da insulinoterapia e hidratação: Só foi iniciado após uma vizinha aferir glicemia capilar, evidenciando negligência assistencial.

Com essa história fica o aprendizado do que não fazer mediante situação semelhantes. Erros também é uma forma de aprendizado. Deixo abaixo link do material que usei para estudar sobre os conceitos, diagnostico e manejo do DMI

https://www.sbp.com.br/fileadmin/user_upload/_21143d-DC_-_DMellitus_tipo_1_e_Autocuidado.pdf

https://www.sobape.com.br/01link.pdf

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Quarta e última semana de estágio no HAN – Cardiopediatria

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Quarta e última semana de estágio no HAN – Cardiopediatria

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Nesta quarta e última semana de estágio na enfermaria de cardiopediatria do Hospital Ana Nery, encerramos a vivência com atividades que reforçaram tanto o raciocínio clínico quanto a base científica do cuidado ao paciente pediátrico com cardiopatia.

Participarmos da discussão do estudo PANORAMA-HF, um ensaio clínico randomizado, duplo-cego, que investigou a segurança e a eficácia do uso de sacubitril/valsartana em comparação com o enalapril no tratamento da insuficiência cardíaca (IC) em crianças. Um dos principais objetivos foi avaliar se o sacubitril/valsartana demonstraria superioridade em relação ao enalapril, como já evidenciado em adultos no estudo PARADIGM-HF, que contou com 8.442 participantes. No entanto, os resultados do PANORAMA-HF não evidenciaram superioridade entre os dois tratamentos no público pediátrico. Durante a discussão, refletimos sobre possíveis fatores que podem ter influenciado esse desfecho, como a baixa incidência de IC em crianças, o número relativamente pequeno de participantes (374 crianças) e as particularidades fisiopatológicas da IC na infância.

Na enfermaria, um dos casos que mais me marcou nesta semana foi o de um paciente de 17 anos com diagnóstico de Tetralogia de Fallot. Essa cardiopatia congênita complexa é composta por quatro alterações estruturais: comunicação interventricular, estenose da via de saída do ventrículo direito, dextroposição da aorta e hipertrofia do ventrículo direito. O paciente havia sido submetido à correção total da cardiopatia aos 4 anos de idade e permaneceu assintomático até os 14, quando começou a apresentar sintomas de dispneia aos esforços, associados a insuficiência valvar pulmonar grave. No HAN, foi submetido a nova intervenção cirúrgica com ampliação da via de saída do ventrículo direito e troca valvar pulmonar com implante de bioprótese.

Esse é apenas um dos muitos casos complexos que acompanhei nesta primeira etapa do rodízio de pediatria. A experiência no HAN foi significativa para minha formação médica. O ambiente é marcado por uma equipe acolhedora e comprometida com o ensino. Os plantonistas, preceptores e residentes da cardiopediatria demonstram muita satisfação em compartilhar conhecimentos, explicar os detalhes dos casos e instigar a curiosidade clínica dos estudantes.

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No dia 02 de junho de 2025, foi realizada uma atividade teórica abordando os diferentes tipos de fórmulas lácteas utilizadas na prática clínica. A aula teve como objetivo aprofundar o conhecimento sobre as indicações, composições e aplicações dessas fórmulas, contribuindo para a formação técnica e científica dos participantes.

Durante a exposição, foram apresentados os principais tipos de fórmulas infantis disponíveis no mercado, com ênfase naquelas destinadas a condições específicas, como alergia à proteína do leite de vaca, doença do refluxo gastroesofágico e intolerância à lactose. Também foram discutidas as características das fórmulas extensamente hidrolisadas, fórmulas elementares e outras variações que atendem a demandas nutricionais diferenciadas.

A aula foi bastante esclarecedora e tiramos dúvidas, além da professora contextualizar casos clínicos destacando a importância da escolha adequada da fórmula no manejo dietoterápico. A atividade proporcionou uma compreensão mais aprofundada dos critérios técnicos utilizados na prescrição dessas fórmulas e reforçou a relevância da atuação multiprofissional na assistência nutricional pediátrica.

A abordagem metodológica utilizada favoreceu a integração entre teoria e prática, contribuindo para o aprimoramento dos residentes e os internos.

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EXPERIÊNCIA AMBULATORIAL - NEFROLOGIA PEDIÁTRICA 09/06/25:

No ambulatório dessa semana, atendi um paciente de 08 anos, em investigação e manejo de Hipertensão Arterial Sistêmica (HAS), apresentando-se atualmente em uso regular de Enalapril 5 mg/dia. A genitora refere refere aferições regulares de pressão arterial em domicílio, com valores médios de 110x70 mmHg. Informa ocorrência de quadro infeccioso autolimitado (sintomas gripais), havendo elevação transitória da PA para 140x70 mmHg, sem sintomas neurológicos associados. No momento da consulta, o paciente apresentava-se afebril, em bom estado geral e com PA de 110x80 mmHg – valor limítrofe para sua faixa etária (percentil 95 da diastólica). Exame físico sem alterações importantes. A genitora traz exames laboratoriais recentes mostrando função renal preservada (Cr 0,4 mg/dL), eletrólitos séricos dentro da normalidade, e microalbuminúria de 1,3 mcg/mg, sem evidência de proteinúria. A HbA1c de 8,8% indica subcontrole glicêmico e sumário de urina com presença de glicosúria (3+), sem cetonúria ou sinais de infecção urinária ativa. Nos exames prévios, apresenta cintilografia renal com cicatriz no hilo do rim esquerdo, sugerindo nefropatia crônica leve como possível causa secundária da HAS. A ultrassonografia abdominal mostra vesícula biliar com aspecto escleroatrófico, mas sem evidências claras de anormalidade renal. Ecocardiograma foi normal. Diante do quadro e da apresentação clínica no momento, optou-se por manter o IECA (Enalapril) na dose atual com o objetivo de, futuramente, avaliar possível retirada do anti-hipertensivo, caso se mantenham bons níveis pressóricos. Foi solicitada nova ultrassonografia de abdome para reavaliação da morfologia renal (com atenção à possibilidade de hidronefrose). Reforçada a manutenção da dieta hipossódica e agendado retorno em 6 meses com novos exames laboratoriais para monitoramento da função renal e eletrólitos.

Adicionalmente, o paciente possui histórico clínico complexo, incluindo diabetes mellitus tipo 1 (DM1) desde o nascimento, transtorno do espectro autista (TEA) moderado com linguagem funcional, transtorno opositor desafiante (TOD), déficit intelectual leve e filho de pais consanguíneos. Segue em acompanhamento multiprofissional, com endocrinologia, gastropediatria e neuropediatria.

Tópicos/reflexões sobre o caso:

I) A hipertensão arterial em crianças pode ter causa primária ou secundária. Em crianças menores de 10 anos, e especialmente com comorbidades como diabetes mellitus tipo 1 ou história de infecções urinárias, é necessário considerar causas secundárias.

II) A utilização de IECA, como o Enalapril, é indicada para controle da PA e também como medida nefroprotetora em pacientes com diabetes e risco de lesão renal. O bom controle da PA (idealmente abaixo do percentil 90) e da glicemia (HbA1c <7,5%) são os principais fatores na prevenção da progressão para doença renal crônica (DRC).

III) A presença de comorbidades neuropsiquiátricas, como TEA e TOD, impacta diretamente na adesão ao tratamento e demanda abordagem interprofissional, inclusive com estratégias adaptadas de cuidado. A consanguinidade parental reforça a possibilidade de condições genéticas associadas, sendo importante manter vigilância para manifestações sindrômicas adicionais.

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Caso Complexo: DEP Grave em um adolescente de 14 anos

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Caso Complexo: DEP Grave em um adolescente de 14 anos

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Caso de Desnutrição Energético-Proteica Grave em Adolescente com Anemia Ferropriva Secundária

Durante a segunda semana do internato, fui responsável pela admissão de um paciente do sexo masculino, 14 anos de idade, encaminhado pela Unidade de Pronto Atendimento (UPA) com quadro de anemia grave, apresentando hemoglobina de 6 g/dL. O adolescente chegou ao hospital visivelmente debilitado, com sinais clínicos compatíveis com desnutrição energético-proteica (DEP) grave. A internação foi motivada tanto pela gravidade do quadro hematológico quanto pelo estado nutricional extremamente comprometido.

Iniciamos uma investigação etiológica ampla para determinar a causa da anemia, levantando hipóteses diagnósticas como anemia ferropriva, talassemia, anemia hemolítica, deficiência de vitamina B12/ácido fólico, além de possíveis parasitoses intestinais. Os exames laboratoriais iniciais demonstraram anemia hipocrômica e microcítica, sugestiva de deficiência de ferro, o que, aliado ao contexto socioeconômico do paciente, reforçou a hipótese de anemia ferropriva secundária à má nutrição.

Contexto Social e Familiar

Ao aprofundarmos a anamnese e realizarmos entrevistas com a família, constatamos um quadro de vulnerabilidade social severa. O adolescente havia deixado a escola há cerca de seis meses devido à violência urbana em sua região — especificamente por conflitos relacionados ao tráfico de drogas, que impossibilitaram sua permanência escolar por não residir em área dominada pela facção local.

Além disso, o paciente vivia em um núcleo familiar desestruturado. O pai havia abandonado a família há três anos e não contribuía financeiramente. A genitora apresentava histórico de transtornos neurológicos e psiquiátricos não tratados, sendo observados durante o internamento transtorno psicótico e epilepsia, após apresentar crises de ausência na enfermaria. Durante esse período, ela demonstrou comportamento agressivo e resistência ao cuidado das equipes médica e de enfermagem.

A principal figura de apoio familiar era a avó materna, que cuidava do paciente e de seus três irmãos com uma única fonte de renda: sua aposentadoria. No entanto, durante o internamento, a avó faleceu subitamente, desestruturando ainda mais o já frágil suporte familiar. Foi necessário envolver psicologia e serviço social para dar suporte a essa família, além de estabelecer um fluxo de comunicação do óbito ao paciente de forma humanizada, minimizando o impacto emocional, que poderia comprometer ainda mais seu estado nutricional e recuperação clínica.

Abordagem Interdisciplinar e Evolução Clínica

A complexidade do caso exigiu atuação conjunta de diversas especialidades e profissionais. Além da equipe de pediatria e enfermagem, envolveram-se ativamente os serviços de nutrição, psicologia, psiquiatria e assistência social. Uma força-tarefa foi organizada para avaliar riscos sociais, estabelecer vínculos com a família e planejar o cuidado pós-alta.

Foi iniciado tratamento com reposição de ferro oral, protocolo DEP grave, além de suporte nutricional progressivo e acompanhamento psicológico e social. Houve melhora gradual dos parâmetros laboratoriais hematimétricos e ganho ponderal. Apesar de ainda apresentar quadro de desnutrição grave ao final da internação, observou-se avanço significativo na aceitação alimentar, no peso corporal e nos níveis de hemoglobina.

Outro ponto positivo foi o início de reaproximação entre o paciente e o pai, que passou a visitá-lo após articulações feitas pela equipe. No entanto, o relacionamento entre os genitores permaneceu conflituoso, o que dificultou a construção de um ambiente familiar mais estável.

Em articulação com a rede de apoio comunitário, membros da igreja evangélica local passaram a oferecer suporte emocional e prático à família, inclusive atuando como acompanhantes do paciente durante a ausência da mãe, no período do falecimento da avó.

Ao final da internação, foram realizados os seguintes encaminhamentos:

Paciente: acompanhamento pediátrico no Ambulatório no Pelourinho da FAMEB e acompanhamento nutricional continuado;

Mãe: encaminhamento ao CAPS para tratamento psiquiátrico e acompanhamento neurológico;

Família: inclusão no CRAS para avaliação e acesso a benefícios sociais;

Irmãos: proposta de inclusão no ambulatório pediátrico e suporte educacional em parceria com programas da rede municipal.

A desnutrição infantil, especialmente na forma grave de desnutrição energético-proteica, ainda representa um desafio importante de saúde pública no Brasil, sobretudo em populações em situação de vulnerabilidade social. Trata-se de uma condição multifatorial, influenciada por determinantes biológicos, econômicos, educacionais e psicossociais.

A desnutrição pode ser classificada conforme o déficit de peso para idade, altura para idade e índice de massa corporal. Os quadros graves se manifestam com emagrecimento acentuado, apatia, atraso no desenvolvimento neuropsicomotor, baixa estatura e maior suscetibilidade a infecções.

As principais causas incluem:

Insegurança alimentar e nutricional;

Falta de acesso a serviços básicos de saúde;

Baixa escolaridade dos responsáveis;

Doenças crônicas não diagnosticadas;

Condições sociais extremas, como violência, abandono parental e negligência.

Casos de desnutrição infantil exigem uma atuação integrada entre as equipe de atenção multiprofissional com a equipe médica. O plano terapêutico deve incluir:

Diagnóstico etiológico preciso;

Intervenções nutricionais e farmacológicas;

Apoio emocional e psicológico;

Ações de fortalecimento da rede de suporte familiar e comunitário;

Encaminhamentos para serviços especializados e políticas públicas.

O caso apresentado evidencia que a fome, ainda hoje, é causa direta de adoecimento infantil e que os impactos da desnutrição extrapolam o campo biológico, atingindo o desenvolvimento social, educacional e afetivo das crianças. É papel do profissional médico, especialmente em formação, enxergar além do diagnóstico e acolher o sujeito em sua totalidade, considerando as barreiras sociais e emocionais que atravessam seu adoecimento.

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Durante a terceira semana de internato, a rotina da enfermaria se manteve estável, com poucos novos pacientes sendo admitidos e um fluxo de altas significativamente reduzido. Esse cenário fez com que a maior parte das discussões clínicas girasse em torno dos mesmos casos internados nas semanas anteriores, o que, por outro lado, possibilitou um acompanhamento mais detalhado e contínuo da evolução dos pacientes.

Dentre os casos em seguimento, permaneceu em destaque o adolescente de 14 anos com diagnóstico de desnutrição energético-proteica grave e anemia ferropriva. A continuidade do cuidado permitiu observar, com maior profundidade, as respostas clínicas ao tratamento instaurado, além de acompanhar as estratégias de suporte multidisciplinar implementadas previamente. Foi possível revisar condutas, ajustar esquemas terapêuticos e monitorar indicadores laboratoriais e antropométricos de forma mais minuciosa.

Esse tempo adicional de internação também possibilitou consolidar vínculos com o paciente e com os membros da rede de apoio familiar e comunitário. A equipe assistente, por meio de articulações com o serviço social, psicologia e nutrição, manteve o plano terapêutico em andamento e iniciou os preparativos para uma futura alta segura. Foram discutidos aspectos do retorno ao ambiente domiciliar, estratégias de reintrodução alimentar em casa, fortalecimento dos cuidados com os irmãos e continuidade do acompanhamento ambulatorial, tanto do paciente quanto de sua genitora.

Os poucos casos clínicos não representou uma limitação para o aprendizado. Pelo contrário, permitiu uma imersão mais profunda nos casos em curso, valorizando o acompanhamento longitudinal e a compreensão das múltiplas dimensões envolvidas no processo de adoecimento e recuperação, especialmente em contextos marcados por vulnerabilidades sociais.

Essa experiência evidenciou a importância da atenção prolongada e da escuta ativa no cuidado pediátrico, reforçando o papel do estudante de medicina não apenas como observador técnico, mas como sujeito ativo na construção do cuidado integral ao paciente.

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No final da terceira semana e início da quarta, durante o estágio na Unidade Metabólica, acompanhei a admissão de uma paciente do sexo feminino, 13 anos, com queixa de diarreia crônica associada à presença de sangue vivo nas fezes há aproximadamente um ano. Além da diarreia, relatava episódios recorrentes de dor abdominal e artralgias — quadro que motivou sua internação para investigação diagnóstica, uma vez que já havia sido atendida ambulatorialmente sem resolução do quadro.

Durante a anamnese, a paciente referiu múltiplas evacuações diárias, com fezes pastosas e, em alguns episódios, líquidas, sempre acompanhadas de sangue. A perda ponderal discreta, a astenia e a palidez cutâneo-mucosa chamaram atenção para a possibilidade de anemia secundária ao sangramento crônico intestinal. Exames laboratoriais iniciais confirmaram anemia normocítica e normocrômica, sugerindo um processo inflamatório em curso.

Diante do quadro clínico, a principal hipótese diagnóstica considerada foi doença inflamatória intestinal (DII), com maior probabilidade de retocolite ulcerativa , dado o sangramento vivo, a ausência de lesões orais e a ausência de comprometimento do trato gastrointestinal superior. As queixas articulares também reforçaram essa possibilidade, devido à frequência de manifestações extraintestinais em casos de DII.

Outras hipóteses foram consideradas no diagnóstico diferencial, como:

Parasitoses intestinais crônicas;

Polipose familiar;

Doença celíaca;

Intolerâncias alimentares;

Uso crônico de medicamentos;

Doença de Crohn (menos provável, considerando os achados clínicos).

Foram solicitados exames laboratoriais complementares, incluindo hemograma, PCR, VSH, ferritina, albumina, função hepática, parasitológico de fezes e pesquisa de sangue oculto. Também foi requisitada colonoscopia e endoscopia, com intuito de confirmar o diagnóstico e avaliar a extensão do comprometimento intestinal.

Apesar da necessidade de realizar colonoscopia de forma célere, houve entraves operacionais relacionados ao período dos festejos juninos, o que levou à interrupção temporária do funcionamento do setor de endoscopia no HUPES. Diante disso, não foi possível realizar o exame durante os primeiros dias de internação.

Durante o internamento, a paciente foi mantida sob monitoramento clínico, com suporte nutricional leve e hidratação adequada. Houve melhora parcial do quadro: as rajas de sangue nas evacuações diminuíram, embora a diarreia tenha persistido. Com a estabilização clínica, a conduta foi manter o tratamento conservador até a realização do exame endoscópico, que permitiria o diagnóstico definitivo e o início de terapia imunomoduladora, se indicado.

A história familiar foi negativa para doenças inflamatórias intestinais, síndromes poliposas ou câncer colorretal precoce, o que afastou a hipótese de polipose intestinal. A ausência de lesões em mucosa oral e o padrão das evacuações também enfraqueceram a hipótese de doença de Crohn, embora esta não tenha sido completamente descartada sem a colonoscopia.

A paciente apresentava bom vínculo familiar, e os responsáveis se mostraram colaborativos durante todo o processo de internação. A equipe buscou manter os responsáveis informados sobre os próximos passos do plano diagnóstico e terapêutico após a realização da colonoscopia e endoscopia e o resultado desta.

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Durante as quatro semanas do internato em pediatria, tive a oportunidade de acompanhar o Ambulatório de Genética Pediátrica, o que representou uma experiência extremamente enriquecedora do ponto de vista acadêmico e formativo. A genética médica, embora fundamental para a compreensão de diversos quadros clínicos complexos, ainda é uma área com pouco espaço no ciclo clínico da graduação, tornando esse contato prático ainda mais relevante.

Ao longo das consultas, observei que muitos casos atendidos apresentavam desafios diagnósticos significativos. Foram acompanhadas crianças com atraso no desenvolvimento neuropsicomotor, síndromes genéticas complexas, autismo, alterações endocrinológicas (como hipertireoidismo autoimune), entre outros quadros que demandavam avaliação especializada para investigação etiológica.

Um dos principais aprendizados foi compreender a importância da anamnese detalhada e do exame físico minucioso em genética. A coleta de informações sobre o desenvolvimento gestacional, histórico familiar multigeracional e marcos do desenvolvimento infantil revelou-se essencial para direcionar a suspeita clínica. Além disso, tive contato com técnicas específicas de avaliação antropométrica voltadas à identificação de dismorfismos faciais e corporais sutis, que muitas vezes são os primeiros indícios de síndromes genéticas subjacentes.

Outro ponto de destaque foi o entendimento das indicações dos exames genéticos disponíveis, especialmente o exoma completo e o genoma completo, além de painéis multigênicos e cariótipo. Aprendi que a escolha do exame mais adequado depende de uma análise clínica bem direcionada, que evite exames desnecessários ou inconclusivos, respeitando critérios técnicos, financeiros e éticos.

A abordagem adotada no ambulatório também chamou atenção pelo cuidado com o acolhimento às famílias, frequentemente impactadas por diagnósticos raros ou sem tratamento curativo. Presenciei a importância da escuta ativa, da empatia e do esclarecimento técnico acessível, além da articulação com equipes multiprofissionais, incluindo neurologia, endocrinologia, psicologia e fisioterapia, que frequentemente acompanham esses pacientes.

Compartilhar essa experiência na Genética Médica reafirmou a relevância crescente da genética na prática clínica médica como um todo, diante do avanço acelerado das tecnologias diagnósticas e da complexidade dos casos atendidos. O conhecimento adquirido certamente ampliou minha visão sobre o papel da genética na medicina centrada no indivíduo, na prevenção de agravos e na condução de diagnósticos difíceis.

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Durante a primeira semana do rodízio na Unidade de Terapia Intensiva Pediátrica, devido às alterações de escala ocasionadas pelos festejos juninos, consegui participar de dois plantões. Ainda assim, esses momentos foram marcantes tanto pelo acolhimento da equipe quanto pela intensidade e complexidade dos casos acompanhados.

Logo no primeiro dia, fui recebido de forma bastante receptiva pela equipe médica e pela residente da unidade, que demonstraram disponibilidade para me orientar sobre a dinâmica e as especificidades da UTI pediátrica. A rotina administrativa e assistencial mostrou-se bastante distinta da vivenciada na Unidade Metabólica, o que exigiu uma rápida adaptação e atenção aos fluxos próprios de um setor de cuidados críticos.

Fiquei responsável pelo seguimento de três pacientes com condições clínicas graves e distintas:

Um recém-nascido com enterocolite necrotizante associada a insuficiência respiratória grave.

Uma criança com insuficiência cardíaca secundária a cardiopatia congênita complexa, em acompanhamento cardiológico;

Outro paciente em quadro de insuficiência respiratória grave, com provável origem infecciosa;

Além desses, participei diretamente da admissão de uma adolescente com lúpus eritematoso sistêmico (LES) em atividade intensa de doença, apresentando disfunção renal aguda, picos hipertensivos severos e insuficiência respiratória com dessaturação persistente de 82%, sendo necessária a intubação orotraqueal. O caso ilustrava com clareza as manifestações sistêmicas e potencialmente letais do LES.

A vivência na UTI tem se mostrado altamente promissora para meu crescimento técnico e pessoal.

Tenho grandes expectativas para este estágio, especialmente no que se refere ao aprofundamento prático em áreas como:

Ventilação mecânica, com foco na interpretação de curvas, modos ventilatórios e ajustes conforme o quadro clínico;

Uso de drogas vasoativas, com compreensão das indicações, mecanismos de ação, parâmetros de monitoramento e segurança;

Execução de procedimentos, como passagem de acessos venosos profundos, punções arteriais, gasometrias e avaliação hemodinâmica contínua.

A experiência inicial já demonstrou o quanto a UTI pediátrica exige conhecimento técnico rigoroso, raciocínio clínico ágil e atuação em equipe multiprofissional. Acredito que, ao final do estágio, consiga acumular competências clínicas fundamentais para atuar com segurança.

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A enfermaria de cardiopediatria traz algo muito bom pra quem gosta de clinica: um exame semiológico muito rico. Pacientes com coarctaçao de aorta sem pulsos femorais e que depois do procedimento você consegue palpá-los; sopros e frêmitos cardíacos; e algo que me chamou bastante atenção na últimas semana do rodízio foi a ausculta de um atrito pericárdico, sinal que nós aprendemos na faculdade, entedemos a fisiopatologia mas é muito difícil de conseguir encontrar um paciente com esse achad. Esse paciente em questão foi uma troca de valva pulmonar, ele tinha 17 anos e tinha feito uma cirurgia tardia de correção de Fallot aos 4 anos. Entretanto, o que o ocoreu não foi algo relaiconado a cirurgia em si, mas em uma complicação que pode ocorrer com qualquer cirurgia cardíaca que tenha pericardiotomia que é a síndrome pós-pericardiotomia em que há derrame pericárdio e serosite, a causa da ausculta com atrito que o paciente apresentava.

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Semana 01 – Raphael Brummel, 14 anos: Encefalite autoimune em investigação

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Semana 01 – Raphael Brummel, 14 anos: Encefalite autoimune em investigação

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Durante a primeira semana do estágio na UTI Pediátrica (UTIP), acompanhei o caso de Raphael, um adolescente de 14 anos admitido após episódios de mal convulsivos, em contexto de investigação para encefalite autoimune. O paciente já apresentava um histórico de múltiplas internações por crises convulsivas de difícil controle desde dezembro de 2024, com necessidade de suporte intensivo em algumas ocasiões, inclusive com intubação orotraqueal.

Raphael possuía diagnóstico prévio de asma e apresentava alterações laboratoriais compatíveis com disfunção tireoidiana, além de positividade para auto anticorpos. Esses achados, associados ao quadro neurológico, levantaram a hipótese diagnóstica de encefalite autoimune.

Conheci Raphael logo no meu primeiro dia na unidade. Encontrava-se estável, em uso de anticonvulsivantes como Fenitoína, Levetiracetam e Ácido Valpróico, sem novos episódios convulsivos. Estava clinicamente bem, consciente e em preparo para alta para a UDAP. No entanto, nas últimas horas do plantão, apresentou um novo episódio de mal convulsivo, que evoluiu com necessidade de intubação orotraqueal. Durante o procedimento, houve broncoaspiração, o que resultou no desenvolvimento de um quadro de pneumonia, exigindo a manutenção dos cuidados intensivos por mais tempo.

Ao longo da semana, acompanhei a condução da investigação diagnóstica com exames laboratoriais, de imagem e avaliações por diversas especialidades, como neurologia, reumatologia e endocrinologia. O EEG evidenciou desorganização difusa da atividade elétrica cerebral, e a RNM mostrou alterações compatíveis com encefalite. A conduta estabelecida incluiu o início de imunossupressão com ciclofosfamida e prednisona. Raphael recebeu alta da UTIP para a UDAP, onde deu início ao novo tratamento imunossupressor.

Na última semana, tive a oportunidade de reencontrar a mãe de Raphael no hospital, que me informou que o paciente seguia estável, já em casa, aguardando novo internamento programado para o próximo ciclo de ciclofosfamida, previsto para meados de julho.

Esse caso teve grande importância para o meu aprendizado, pois me permitiu vivenciar de forma próxima o raciocínio clínico em uma situação de elevada complexidade, envolvendo múltiplas hipóteses e equipes interdisciplinares. Foi também uma oportunidade de acompanhar, na prática, a aplicação de condutas como o uso de sedação, vigilância neurológica e manejo de imunossupressores no ambiente da terapia intensiva.

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Semana 02 – Maylla Gomes, 1 ano e 6 meses: suspeita de escorpionismo grave

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Semana 02 – Maylla Gomes, 1 ano e 6 meses: suspeita de escorpionismo grave

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Maylla chegou à UTIP em um quadro grave e repentino, com desorientação, rebaixamento do nível de consciência e sialorreia. A família relatou o uso de chumbinho em casa, o que levantou a suspeita de intoxicação por esse veneno. Ela veio intubada, porém com um tubo endotraqueal muito pequeno para sua idade, com ventilação inadequada e má perfusão, o que exigiu a troca imediata do tubo.

Durante a internação, exploramos várias hipóteses diagnósticas, como encefalite e escorpionismo - essa última levantada pelo CIAVE. Para investigar o quadro neurológico, foram realizados EEG e ressonância magnética, além de um acompanhamento rigoroso para controle das convulsões.

A evolução clínica de Maylla foi marcada por dificuldades respiratórias, com falha na extubação devido a estridor e sintomas de abstinência. Ela precisou ser reintubada, e a sedação foi ajustada com vários medicamentos. Também desenvolveu pneumonia associada à ventilação mecânica, com atelectasias e infecção por Acinetobacter baumannii multissensível, o que demandou antibioticoterapia prolongada e específica.

O manejo nutricional foi desafiador, com dieta enteral em baixa vazão inicialmente e monitoramento cuidadoso para evitar complicações abdominais. Além disso, a presença de sinais de sinusopatia e mastoidite na TC de crânio aumentou a complexidade do caso, exigindo avaliação otorrinolaringológica e planejamento terapêutico multidisciplinar.

A comunicação constante com a família foi fundamental para esclarecer o quadro e os passos do tratamento.

Maylla foi finalmente extubada após cerca de três semanas e evoluiu para ventilação não invasiva com máscara full face - aqui destaco o excelente trabalho da equipe de fisioterapia. Apesar da síndrome de abstinência, apresentou melhora constante.

Mesmo já não estando mais em estágio na UTIP, fui visitá-la nessa semana e fiquei muito feliz ao vê-la estável, comunicativa, andando e brincando, como toda criança deve estar. Tenho confiança de que em breve terá alta para retornar à sua família, depois desse grande susto.

Esse caso me proporcionou um aprendizado profundo sobre a complexidade do cuidado intensivo em pediatria, especialmente em situações que envolvem múltiplos sistemas e diagnósticos desafiadores. Percebi como a integração das especialidades, o manejo cuidadoso da sedação e a atenção aos detalhes - como o controle da abstinência e da nutrição - são essenciais para a recuperação do paciente. Também reforçou a importância da empatia e da comunicação clara com os familiares ao longo de todo o processo.

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Semana 03 – Thaylla Sophia, 3 anos e 4 meses: tumor encefálico e crises convulsivas decorrentes

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Semana 03 – Thaylla Sophia, 3 anos e 4 meses: tumor encefálico e crises convulsivas decorrentes

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Thaylla foi admitida na UTIP acompanhada do genitor, em bom estado geral. O quadro neurológico vinha evoluindo há algumas semanas. Os primeiros sintomas surgiram no início de maio de 2025, com cefaleia, perda de força em hemicorpo esquerdo, ptose palpebral e desvio da rima labial à direita, disartria e instabilidade postural. A paciente, com histórico de síndrome nefrótica e dislipidemia, foi inicialmente atendida em uma UPA e, após agravamento dos sintomas, regulada para o HUPES.

Exames de imagem revelaram uma lesão cística extra-axial volumosa na fossa craniana média direita, com efeito compressivo sobre o parênquima cerebral, tronco encefálico e estruturas cerebelares, além de hidrocefalia descompensada. O exame neurológico era compatível com lesão expansiva intracraniana, e a principal hipótese inicial foi de cisto epidermoide - a indicação cirúrgica foi imediata.

Sabíamos que se tratava de uma cirurgia de altíssimo risco, e a equipe ficou bastante apreensiva. Conversamos com a família com todo o cuidado necessário, e mesmo diante da possibilidade de perda da paciente, seguimos juntos na decisão pelo tratamento cirúrgico.

A paciente apresentou um único episódio convulsivo durante o internamento porém manteve-se estável durante o período pré-operatório.

A ressecção cirúrgica ocorreu sem intercorrências, com duração de aproximadamente cinco horas. Foi realizada ressecção subtotal da lesão, sugestiva de craniofaringioma. As áreas mais profundas e aderidas a vasos importantes foram preservadas, para evitar lesões irreversíveis.

No pós-operatório imediato, Thaylla retornou à UTIP já extubada, em oxigenioterapia por cateter nasal, com sinais vitais estáveis. Nos dias seguintes, apresentou episódios de hiponatremia (como esperado após manipulação hipotalâmica), o que exigiu controle rigoroso de eletrólitos, além de analgesia, antibioticoprofilaxia e vigilância neurológica intensiva.

Esse foi, sem dúvida, um dos casos mais marcantes que acompanhei durante o estágio na UTIP. Acompanhar uma criança tão pequena enfrentando uma condição neurológica grave e observar de perto todo o trabalho da equipe - desde a avaliação clínica inicial até o pós-operatório - foi uma oportunidade de grande aprendizado. Ainda é cedo para definir o prognóstico, mas ver Maylla estável e apresentando sinais de melhora neurológica já representa um avanço importante.

Essa foi mais uma vivência que reforçou minha compreensão sobre a complexidade do cuidado intensivo em pediatria.

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Semana 04 – Braian de Jesus, 16 anos: seguimento ambulatorial de doença renal genética com nefrolitíase

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Semana 04 – Braian de Jesus, 16 anos: seguimento ambulatorial de doença renal genética com nefrolitíase

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Em uma das tardes de estágio na Nefrologia Pediátrica, acompanhei uma consulta que me chamou a atenção pela complexidade do caso. Braian, um adolescente de 16 anos, tem diagnóstico de FHHNC - Hipomagnesemia Familiar com Hipercalciúria e Nefrocalcinose -, uma síndrome genética rara associada a distúrbios metabólicos e formação recorrente de cálculos renais. Braian já apresenta doença renal crônica estágio 2, além de nefrolitíase bilateral - já tendo realizado cirurgia para nefrolitíase no passado.

Durante a consulta, negou sintomas urinários ou outras queixas agudas, mas havia feito ajustes na dosagem de uma das medicações por dificuldade em fracionar as cápsulas, o que foi prontamente reorientado. Apresentava boa evolução clínica e exames laboratoriais relativamente estáveis, apesar de níveis ainda baixos de magnésio.

A ultrassonografia mais recente revelou persistência de sinais de nefrocalcinose e nefrolitíase bilateral, confirmando a natureza crônica e progressiva da doença.

A genitora trouxe à consulta um polivitamínico com a dúvida sobre ofertá-lo ou não para Braian, com o intuito de ajudar no tratamento (vide imagem). Realizamos as orientações necessárias. Reforçamos a importância da adesão ao tratamento medicamentoso prescrito pela equipe, da dieta hipossódica e da ingesta hídrica adequada, além de manter o acompanhamento com a equipe de urologia. Também foram solicitados novos exames de controle e agendado o retorno em três meses.

Essa experiência me permitiu observar a continuidade do cuidado no contexto ambulatorial, em contraste com os atendimentos intensivos da UTIP, e também refletir sobre os desafios da adesão terapêutica em pacientes com múltiplas medicações e limitações socioeconômicas.

Acompanhamentos como o de Braian exigem um olhar atento para o longo prazo e reforçam a importância da escuta ativa, da orientação clara e da construção de um vínculo terapêutico sólido. Foi uma vivência que complementou bem o estágio, mostrando outro lado da prática médica pediátrica.

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4º e última semana no Ana Nery.

Durante minha formação médica, a passagem pela enfermaria de cardiopediatria do Hospital Ana Nery foi uma das experiências mais marcantes e enriquecedoras que tive até agora. Ao longo das quatro semanas de estágio, pude não apenas aprofundar meus conhecimentos em cardiologia pediátrica, mas também desenvolver habilidades clínicas fundamentais, especialmente na área de semiologia cardiovascular.

O contato direto com crianças portadoras de cardiopatias congênitas e adquiridas me proporcionou uma compreensão muito mais ampla das particularidades da ausculta cardíaca na pediatria, da interpretação de bulhas e sopros, além de sinais clínicos sutis que muitas vezes passam despercebidos em um exame menos criterioso. A orientação da equipe médica e a constante prática à beira-leito foram essenciais para que eu ganhasse mais segurança na realização do exame físico cardiovascular.

Em resumo, o estágio em cardiopediatria no Hospital Ana Nery foi crucial para meu crescimento técnico e humano como futuro médico. Saio dessa experiência mais preparado, mais sensível às necessidades dos pacientes e, sobretudo, com uma semiologia cardiovascular muito mais sólida e apurada.

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Minha primeira semana na UDAP foi bastante produtiva e contribuiu significativamente para meu aprendizado em pediatria clínica. Logo nos primeiros dias, tive contato com casos diversos e desafiadores, o que me permitiu aplicar e aprofundar conhecimentos adquiridos ao longo da graduação.

Um dos casos que mais me chamou a atenção foi o de uma criança com síndrome nefrótica corticorresistente. Acompanhar sua evolução me ajudou a entender melhor os critérios de resposta ao tratamento com corticosteroides, os passos para investigação de resistência e as opções terapêuticas disponíveis nesses casos, como o uso de imunossupressores e a indicação de biópsia renal.

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Na segunda semana do internato em pediatria, na UPL, pude me ambientar completamente na Unidade. Entender como funcionam as dinâmicas internas, a relação com a equipe multi e a continuidade do atendimento dos pacientes e das genitoras tanto que eu estive diretamente ligado quanto dos colegas se mostrou uma importante fonte de aprendizado e experiência.

Destaco nessa semana a importância da interconsulta com a neurogenética para o acompanhamento do meu paciente, o qual citei na primeira semana. Mantido o desmame do fenobarbital, foi notória a evolução da resposta clínica dele. Se tornou mais ativo e reativo, passou a responder melhor aos estímulos, melhorou na aceitação da dieta e se manteve sem novos episódios de convulsão ou equivalentes.

Por outro lado, tivemos dificuldades em realizar a progressão de dieta do paciente. Em uso de neocate, ao tentarmos transicionar para pregomin, ele apresentou novo episódio de regurgitação, deixando a genitora preocupada. Como isso ocorreu no fim de semana, programamos para a semana seguinte novas formas de realizar a transição da fórmula.

Foi uma semana muito rica e cheia de novos conceitos para aprender, especialmente porque os internos iniciaram o ciclo de apresentações sobre temas pertinentes em neonatologia, inclusive trazendo questões de residência para consolidar o assunto e praticarmos para a próxima fase de nossa formação.

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A terceira semana da UPL foi uma semana muito proveitosa, tanto do ponto de vista médico quando do ponto de vista humano.

Realizei uma admissão no final de semana que iniciou a terceira semana do estágio que me chamou muito a atenção. Tratava-se de um RN prematuro com icterícia neonatal tardia e precoce, de etiologia infecciosa por sífilis congênita. Apesar do fato de ter sido tratado adequadamente na unidade de origem, verificamos que a genitora havia realizado de maneira incompleta, tendo sido prescrito penicilina benzatina por mais 2 semanas. Além disso, foi realizada pesquisa de outras possíveis causas de icterícia, principalmente outras infecções ou ainda má formações ou obstrução de vias biliares.

Além disso, o outro paciente, já citado previamente, que vinha em desmame de fenobarbital, obteve uma importante melhora clínica, tendo sido possível progredir a dieta de neocate para pregomin, depois para fórmula de partida sem lactose e, por fim, fórmula de partida com lactose, sempre com associação de leite materno. Além disso, foi possível perceber uma grande melhora neurológica, se tornando cada vez mais reativo, desperto e interagindo melhor.

Por outro lado, foi perceptível a importância da ausculta qualificada e do acolhimento da genitora, estando atendo aos sinais e às reações das mesmas no momento do a atendimento. A genitora se apresentava com uma importante labilidade emocional, que se relacionava com um tempo de internamento prolongado, uma rede de apoio que não permitia que ela descansasse ou ao menos acompanhasse o paciente por um período. Isso deixou claro o impacto do internamento, da sobrecarga e do processo saúde-doença. Realizamos acolhimento e otimização do acompanhamento com a psicologia e psiquiatria, para melhor manejo da situação.

Mais uma vez, foi uma semana de muito aprendizado.

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Última semana na UPL. Foi uma semana atípica, por conta dos feriados de Corpus Christi e São João. Ainda assim, como sempre, uma semana muito especial.

Os internos se reuniram para realizar nossa despedida da unidade, que tão bem nos acolheu. Foi um momento de finalizar um ciclo tão importante para nós, além de agradecer às preceptoras, residentes e toda a equipe. Além disso, tivemos na semana anterior o arraiá da unidade, oportunidade de descontrair e interagir bem com os acompanhantes e com a equipe.

No fim de semana, um de meus pacientes (com diagnóstico de colestase) apresentou uma intercorrência, um quadro infeccioso que, inicialmente se devia a uma ITU, tratada com ATB guiada por antibiograma, com urocultura de controle negativa. Ainda assim, voltou a apresentar novos episódios de febre, além de um leuco alterado e bastante irritação. Realizada hemocultura de sangue periférico e de central, foi diagnosticada infecção por Acinettobacter, sensível à atb que o RN já vinha fazendo uso. Por esse motivo, solicitamos acompanhamento com a infectologia, que fez os ajustes necessários de dose e de vigilância clínica e infecciosa, com melhora do quadro nos próximos dias.

No fim dessa semana, iniciou-se a programação de alta dos meus pacientes, os quais acompanhei durante várias semanas. Ainda não tínhamos atingido todos os objetivo, então a alta foi realizada na semana seguinte, mas foi muito gratificante ver a evolução clínica dos pacientes e a construção de uma boa relação com os mesmos e com suas genitoras.

Sou muito grato à UPL pela excelente experiência que tive em minha formação.

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No dia 26/06 iniciei a segunda metade do rodízio, na UTI pediátrica. Fui recebida muito bem pela Dra. Kelly, que orientou como funciona o esquema da UTI. Fiz a admissão de um paciente que já conhecia da Unidade Metabólica, e fiquei feliz em poder ajudar. Os casos na UTI do HUPES são extremamente mais complexos que nas demais UTIs pediátricas, mas acredito que dá para aprender com os casos.

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Mesmo já estando na UTI, estou me mantendo informada acerca do caso da lactente com doença inflamatória intestinal que vinha acompanhando na UM. Após escalonamento para tazocim a menor apresentou contexto de sepse de provável foco abdominal em 13/06 (piora dos exames laboratoriais, anasarca e distensão abdominal com dor a palpação), sendo modificado esquema para Meropenem e Vancomicina, que foram utilizados até 23/06, e a paciente evoluiu com melhora, sem intercorrências desde então. Felizmente, a menor conseguiu realizar em 25/06 a pulsoterapia com Infliximabe. Apresentava RNM de pelve agendada dia 02/07 no HGE para avaliar atividade de doença, entretanto foi suspensa em 30/06 devido a piora nutricional, sendo optado por priorizar o ganho ponderal. Inicialmente, estávamos atribuindo a perda ponderal ao contexto de sepse, entretanto, devido à evolução sem melhora a despeito do término da antibioticoterapia, foi aumentada a dieta via SNE.

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Como segunda-feira passada foi feriado, comecei no ambulatório de genética hoje, dia 30/06. Atendi juntamente com um residente 02 casos: um deles de uma paciente encaminhada da reumatologia de 51 anos com múltiplos aneurismas e AVCh em idade precoce, porém sem alterações nas provas inflamatórias e outro de uma paciente de 64 anos com CA de mama e melanoma e história famíliar de múltiplas neoplasias de pele. Confesso que ainda estou muito perdida no ambulatório, porém a professora nos orientou a focar nos achados que levam ao encaminhamento de um paciente ao ambulatório de genética. Fico grata de ter a oportunidade de entrar em contato com essa especialidade, visto que não tivemos contato algum durante a faculdade.

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Síndrome de Ehlers-Danlos ( SED )

(estudando a suspeita da primeira paciente que atendi no ambulatório de genética)

Grupo de 13 doenças hereditárias causadas por alterações genéticas que afetam o tecido conjuntivo

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Durante essas semanas na UPL tivemos a oportunidade de apresentar aulas relacionadas com os temas que temos contato diariamente na enfermaria. Essa semana, a partir de dois casos da enfermaria, apresentei um pouco para os colegas, preceptoras e residentes, sobre a sepse neonatal.

A sepse neonatal, de acordo com a Sociedade Brasileira de Pediatria, é uma condição grave e potencialmente fatal que ocorre em recém-nascidos devido a uma resposta desregulada do organismo a uma infecção bacteriana, viral ou fúngica. Ela pode se manifestar desde o período neonatal precoce (até 7 dias de vida), geralmente relacionada a infecções adquiridas no período perinatal, ou no período neonatal tardio (de 8 a 28 dias), frequentemente associada à hospitalização e aos cuidados de saúde. Os principais sinais incluem febre ou hipotermia, irritabilidade, letargia, dificuldades respiratórias e alterações na alimentação. O diagnóstico precoce e o tratamento imediato com antibióticos e suporte clínico adequados são essenciais para melhorar o prognóstico. A prevenção envolve boas práticas de higiene, controle de infecções hospitalares e acompanhamento clínico rigoroso.

Referência de estudo:

SOCIEDADE BRASILEIRA DE PEDIATRIA. Sepse neonatal precoce e a abordagem do recém-nascido de risco: o que há de novo? Rio de Janeiro: SBP, 15 jun. 2022. (Documento Científico, Departamento Científico de Neonatologia – Gestão 2019-2021). Disponível em: https://www.sbp.com.br/fileadmin/user_upload/.

SOCIEDADE BRASILEIRA DE PEDIATRIA. Tratado de Pediatria. 6. ed. Barueri, SP: Manole, 2025. v. 1.

CANTEY, Joseph B. Neonatal bacterial sepsis: Clinical features and diagnosis in neonates ≥35 weeks gestation. In: UPTODATE. Edwards, Morven S.; Puopolo, Karen M. (Ed.). Tehrani, Niloufar (Dep. Ed.). Waltham, MA: Wolters Kluwer, 2024. Disponível em: https://www.uptodate.com/contents/neonatal-bacterial-sepsis-clinical-features-and-diagnosis-in-neonates-35-weeks-gestation.

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No dia 25/06 iniciei mais uma fase do rodízio de pediatria: o mês na unidade metabólica.

Logo no início tive a oportunidade de acompanhar de perto o caso do pequeno O. M. B., um paciente que teve o resultado do teste do pezinho alterado com G6PD 0,7 e galactose total de 15,8, sendo então internado para investigação e confirmação diagnóstica da galactosemia.

A galactosemia é uma doença genética hereditária causada pela deficiência de uma enzima (geralmente a galactose-1-fosfato uridiltransferase) que participa do metabolismo da galactose, um açúcar presente no leite. Sem essa enzima, a galactose se acumula no organismo, podendo causar danos ao fígado, cérebro, enxágue e catarata. Os sinais e sintomas geralmente aparecem na infância, após o aleitamento com leite comum, incluindo vômitos, icterícia, atraso no crescimento, letargia e catarata. O diagnóstico é feito por exames laboratoriais, e o tratamento consiste na exclusão da galactose da dieta, com uso de fórmulas especiais sem lactose.

Referência de estudo:

SOCIEDADE BRASILEIRA DE PEDIATRIA. Tratado de Pediatria. 6. ed. Barueri, SP: Manole, 2025.

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EXPERIÊNCIAS NA ENFERMARIA 15/06 a 24/06/25:

Na 4ª/5ª semana na UDAP, destaco um caso de nefrologia, que coincide com muitos casos vi no ambulatório de nefrologia pediátrica. Trata-se de uma paciente feminina, de 5 anos e 7 meses, internada para investigação diagnóstica de um quadro de hematúria macroscópica associada a síndrome edematosa. Apresenta antecedentes de infecção viral recente à admissão (Influenza A, maio/2025) e miosite, além de episódios de hipertensão diastólica transitória com medidas acima do percentil 95. Realizou exames de imagem na cidade de origem, que demonstraram microcálculo renal de 1,5 mm no rim direito, sem dilatação pielocalicinal. A avaliação conjunta com Nefrologia e Urologia sugere glomerulonefrite pós-estreptocócica (GNPE) como etiologia mais provável, com litíase como diagnóstico diferencial mecânico, porém menos provável. Durante o internamento, a paciente evoluiu hemodinamicamente estável e com diurese preservada. Laboratorialmente: função renal normal (Cr 0,41 mg/dL), sedimento urinário com hematúria importante, leucocitúria leve e elevação do ácido úrico urinário. Não há sinais clínicos ou laboratoriais de disfunção renal aguda. As condutas instituídas incluíram hidratação controlada com balanço hídrico rigoroso, dieta normossódica, continuidade de antibioticoterapia instituída antes da admissão, além de acompanhamento da PA e controle laboratorial seriado. Adicionalmente, foi solicitada TC de abdome sem contraste para melhor caracterização do cálculo, conforme orientação da Urologia, exames de urina complementares (cálcio, creatinina e ácido úrico urinários) e urocultura com antibiograma. Neste caso, como possivelmente trata-se de uma GNPE com estabilidade clínica e função renal preservada, a conduta é conservadora. Posteriormente, a paciente seguirá em acompanhamento ambulatorial para controle da evolução e identificação precoce de possíveis complicações.

Casos como estes, revelam a importância de saber diferenciar causas renais e não renais de hematúria, além de identificar sinais de gravidade que demandem intervenções urgentes. O entendimento dos parâmetros laboratoriais, exames de imagem e a interpretação clínica, permitem evitar exames e tratamentos desnecessários, reduzindo riscos e custos para o paciente. Ademais, o acompanhamento cuidadoso em condições como a GNPE, que geralmente tem evolução benigna, exige paciência e comunicação eficaz com a família para garantir adesão e vigilância adequada. A interdisciplinaridade, integrando nefrologia, urologia e pediatria, foi essencial para um diagnóstico mais preciso e manejo individualizado, minimizando complicações a longo prazo, como por exemplo perda da função renal.

Durante esses dias, acompanhei outros casos que já foram citados aqui ou de curto período de internação para infusão de imunossupressores ou imunoglobulinas.

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EXPERIÊNCIA AMBULATORIAL - NEFROLOGIA PEDIÁTRICA 16/06/25:

No ambulatório desta semana, atendi um paciente do sexo masculino, 2 anos e 8 meses, com diagnóstico de Síndrome de Bartter (clínico e laboratorial; aguarda exoma), com quadro clínico iniciado nos primeiros meses de vida apresentando inapetência, letargia e episódios de desidratação grave, evoluindo com hipocalemia persistente, alcalose metabólica, hipercalciúria, cloro urinário elevado e sem elevação de PA. Possui histórico médico de ITU, APLV e múltiplas internações devido ao atraso do crescimento. Acerca do histórico familiar, os genitores são primos de primeiro grau. No último internamento hospitalar, o paciente foi submetido a hidratação venosa, reposição eletrolítica (Na e K), uso de fórmula hidrolisada e início de ibuprofeno com resposta clínica favorável. Na consulta, apresenta queixa de poliúria e ao exame observado muito baixo peso e estatura.

Sobre a doença de base do paciente: a Síndrome de Bartter é um distúrbio genético autossômico recessivo que afeta o transporte de íons na alça de Henle, levando à perda urinária de sódio, potássio e cloro. O quadro clínico típico inclui hipocalemia, alcalose metabólica, normotensão (apesar de hiperativação do sistema renina-angiotensina), hipercalciúria e poliúria. Há formas neonatais e clássicas da síndrome, podendo se manifestar ainda no período perinatal. O manejo consiste em reposição de eletrólitos, uso de AINEs como o Ibuprofeno (ação de redução da síntese de prostaglandinas renais e melhora da natriurese), além de considerar IECA ou espironolactona em casos selecionados. O controle da função renal é essencial, devido ao risco de evolução para doença renal crônica.

O caso descrito reflete bem os desafios clínicos e terapêuticos da Síndrome de Bartter, principalmente nas formas precoces e de maior gravidade. A suspeita foi levantada de forma apropriada a partir de achados laboratoriais típicos, e o início precoce de tratamento permitiu estabilização clínica e melhora ponderal. A consanguinidade parental reforça o caráter genético da síndrome, e a solicitação de exoma (ainda aguarda resultado) demonstra atenção à investigação etiológica aprofundada. O acompanhamento contínuo e a intervenção precoce são cruciais para prevenir agravamento da desnutrição, perda progressiva da função renal e prejuízo no desenvolvimento neuropsicomotor. Como futuro médico, este caso reforça a importância de reconhecer distúrbios eletrolíticos persistentes como marcadores de doenças tubulares raras e a necessidade de uma abordagem com muita atenção.

Indicação de leitura sobre a Síndrome de Bartter: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK442019/.

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A segunda semana na UPL foi muito interessante. A partir da segunda semana começamos a apresentação de aulas em conjunto com Dra. Priscila, e apresente aula sobre icterícia neonatal, o que foi muito compatível com os casos que estávamos tendo na enfermaria. Logo enquanto estava planejando a aula, tivemos uma admissão de um paciente com síndrome colestática com uma bilirrubina direta alta e em tratamento para sífilis congênita, então apresentar uma aula com o caso fresco na cabeça foi muito elucidativo.

Esse paciente tinha muitos comemorativos para síndrome colestática: além da infecção congênita, ele também apresentava uma infecção urinária, então o quadro era muito compatível.

Além desse paciente com síndrome colestática, também tivemos uma paciente com icterícia tardia, com provável etiologia do leite materno. Foi um quadro atípico porque a paciente em questão começou com a icterícia após 28 dias, contudo, foi um caso muito interessante.

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EXPERIÊNCIA AMBULATORIAL - NEFROLOGIA PEDIÁTRICA 23/06/25:

Sem atividade devido ao feriado de São João.

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EXPERIÊNCIAS NA ENFERMARIA 25/06 a 28/06/25:

Em 25/05/2025 inicio a segunda etapa de Pediatria II no setor de Cardiopediatria no Hospital Ana Nery. Por ser um serviço de alta especialidade e alta rotatividade de leitos, percebo que será um desafio imenso nos próximos dias. Há diversos desafios para além da especifidade da medicina: hospital fora e distante do campus, outro sistema de informação, outras equipes, outra forma de organização de prontuário e outros fluxos de serviço.

No relato de hoje, destaco o caso da primeira admissão que realizei, de uma criança de 11 anos, com diagnóstico de estenose pulmonar valvar, inicialmente de grau moderado, que evoluiu para forma severa com repercussões clínicas e hemodinâmicas. A repercussão clínica é relativamente recente, com relato de dispneia aos esforços e em repouso, palpitações, sudorese fria, palidez, cianose labial e episódios de letargia transitória, sintomas que se intensificaram nos últimos meses. Ao exame físico cardiovascular nota-se precórdio calmo, frêmito palpável, ritmo cardíaco regular com bulhas normofonéticas em 2 tempos, presença de sopro sistólico IV/VI em borda esternal esquerda média-alta. O ecocardiograma do serviço demonstrou gradiente VD-TP de 99 mmHg, hipertrofia de ventrículo direito, e folhetos valvares espessados e com mobilidade reduzida, compatível com estenose pulmonar valvar severa. O paciente é admitido no serviço para valvuloplastia pulmonar percutânea, indicado como terapia de escolha nesse contexto.

Sobre a estenose pulmonar valvar, aprendo que é uma cardiopatia congênita relativamente comum, representando cerca de 10% das cardiopatias congênitas isoladas. A forma valvar, como neste caso, é a mais prevalente, com espessamento e fusão dos folhetos valvares, impedindo a abertura adequada durante a sístole ventricular direita. O aumento da pós-carga leva a hipertrofia progressiva do ventrículo direito, como visto no paciente, podendo evoluir para falência ventricular se não tratada. O gradiente transvalvar ≥ 64 mmHg indica estenose severa e é indicação clássica de intervenção, especialmente na presença de sintomas. A valvuloplastia por balão é a primeira linha terapêutica para estenoses valvares isoladas, com prognóstico satisfatório quando realizada antes de deterioração significativa da função ventricular.

Pesquiso algumas diretrizes sobre o tratamento da EPV, encontro as diretrizes da American Heart Association (AHA) e da American College of Cardiology (ACC), as quais dizem que os

pacientes com estenose pulmonar valvar severa e sintomas os do caso descrito devem ser submetidos à intervenção percutânea o mais breve possível, preferencialmente antes do surgimento de sinais de falência ventricular direita ou arritmias. A valvuloplastia por balão apresenta taxas de sucesso superiores a 90%, com significativa redução do gradiente pressórico e melhora clínica. A ausência de insuficiência pulmonar significativa e a anatomia favorável (tronco e ramos arteriais confluentes, como no caso descrito) reforçam o bom prognóstico pós-procedimento.

Nas visitas de enfermaria, discutimos sobre uma enormidade de cardiopatias congênitas. Trarei outros relatos nas próximas semanas.

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Na quarta semana do rodizio de pediatria atendi um paciente com o diagnótico de glicogenose, uma doença até então desconhecida por mim. Deixo abaixo a história, investigação e as formas de aprsentação da doença qiue vai variar de acordo com o tipo.

Identificação:

Nome: L.R.S.

Idade: 1 ano e 8 meses

Sexo: Masculino

História da Doença Atual:
Responsável relata que desde os 6 meses de idade, a criança apresenta episódios frequentes de hipoglicemia, principalmente em jejum prolongado ou durante infecções. Os episódios são acompanhados por sudorese fria, irritabilidade, palidez e uma crise de convulsão febril aos 13 meses.

Observa-se também hepatomegalia desde o primeiro ano de vida e atraso no ganho ponderal, apesar de boa aceitação alimentar. Há episódios frequentes de infecções respiratórias e constipação.

Exame Físico:

Baizo peso

Abdome globoso, com fígado palpável a 5 cm do rebordo costal direito

Tônus e reflexos preservados

Sem sinais dismórficos

Hipóteses diagnósticas iniciais:

Hipoglicemia hipocetótica

Glicogenose hepática (possivelmente tipo I ou III)

Exames Realizados:

1. Glicemia de jejum: 38 mg/dL

2. Corpos cetônicos urinários: Ausentes durante a hipoglicemia

3. AST/ALT: Elevadas

4. Lactato sérico: Aumentado

5. Ácido úrico: Aumentado

6. Perfil lipídico: Hipertrigliceridemia

7. Ultrassonografia abdominal: Hepatomegalia homogênea, sem esplenomegalia

8. Teste enzimático e biópsia hepática: Confirmaram deficiência da enzima glicose-6-fosfatase (Glicogenose tipo I – Doença de Von Gierke)

9. Testes genéticos: Identificação de mutações compatíveis com GSD tipo I

Tratamento Instituído:

Dieta fracionada com alto teor de carboidratos complexos a cada 2-3 horas, inclusive durante a noite

Administração de amido de milho cru em intervalos regulares (inclusive madrugada)

Restrição de açúcares simples

Suplementação de vitamina D, cálcio e ferro

Monitorização rigorosa da glicemia capilar

Acompanhamento com equipe multidisciplinar (endocrinologia, nutrição, genética, neurologia)

Tipo

Tipo I (Von Gierke)

Enzima Deficiente

Glicose-6-fosfatase

Fisiopatologia

Incapacidade de converter glicose-6-fosfato em glicose

Órgãos afetados

Fígado, rim, intestino

Quadro Clínico

Hipoglicemia grave, acidose láctica, hepatomegalia, hiperuricemia, convulsões

Tratamento

Amido de milho, dieta fracionada, evitar jejum

Tipo II (Pompe)

Enzima Deficiente

Alfa-1,4-glucosidase (lisossomal)

Fisiopatologia

Acúmulo de glicogênio em lisossomos

Órgãos afetados

Músculo cardíaco e esquelético

Quadro Clínico

Cardiomiopatia, fraqueza muscular, insuficiência respiratória

Tratamento

Terapia de reposição enzimática (alglucosidase alfa)

Tipo III (Cori/Forbes)

Enzima Deficiente

Enzima desramificadora

Fisiopatologia

Glicogênio anormal não degradado completamente

Órgãos afetados

Fígado, músculo

Quadro Clínico

Hepatomegalia, hipoglicemia leve, fraqueza muscular

Tratamento

Dieta rica em proteínas e carboidratos complexos

Tipo IV (Andersen)

Enzima Deficiente

Enzima ramificadora

Fisiopatologia

Formação anormal de glicogênio (pouco ramificado)

Órgãos afetados

Fígado, coração

Quadro Clínico

Hepatoesplenomegalia, cirrose precoce, falência hepática

Tratamento

Transplante hepático (único tratamento efetivo)

Tipo V (McArdle)

Enzima Deficiente

Fosforilase muscular

Fisiopatologia

Incapacidade de degradar glicogênio muscular

Órgãos afetados

Músculo esquelético

Quadro Clínico

Câimbras musculares, mioglobinúria, intolerância ao exercício

Tratamento

Evitar exercícios extenuantes, dieta rica em proteínas

Tipo VI (Hers)

Enzima Deficiente

Fosforilase hepática

Fisiopatologia

Déficit na liberação de glicose no fígado

Órgãos afetados

Fígado

Quadro Clínico

Hepatomegalia, hipoglicemia leve, crescimento lento

Tratamento

Dieta fracionada, bom prognóstico

Referencias:

https://www.omim.org/search?index=entry&start=1&limit=10&sort=score+desc%2C+prefix_sort+desc&search=glycogenosis

https://docs.bvsalud.org/biblioref/2018/10/946716/glicogenoses-uma-revisao-geral.pdf

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Online Mendelian Inheritance in Man (OMIM)

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Online Mendelian Inheritance in Man (OMIM) is a comprehensive, authoritative compendium of human genes and genetic phenotypes that is freely available and updated daily. The full-text, referenced overviews in OMIM contain information on all known mendelian disorders and over 15,000 genes. OMIM focuses on the relationship between phenotype and genotype.

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A primeira semana no HAN, como em qualquer outro serviço, foi de adaptação a nova rotina de enfermaria, sistema etc.

Desde o inicio tem sido de muito aprendizado. Nesses primeiros dias tive que estudar sobre as cardiopatias congenitas para mellhor entender o quadro clínico e tratamentos dos pequenos. Deixo abaixo uma pequena revisão para os colegas, principalmente para aqueles que não tiveram a oportunidade de rodar na cardio ped.

As cardiopatias congênitas são malformações estruturais do coração presentes desde o nascimento. Podem ser classificadas, clinicamente, em dois grandes grupos: acianóticas e cianóticas, de acordo com a presença ou não de cianose, que reflete a gravidade do desvio de sangue e a oxigenação sistêmica.

Cardiopatias Congênitas Acianóticas

Nas cardiopatias acianóticas, o sangue oxigenado do lado esquerdo do coração passa anormalmente para o lado direito (shunt esquerda → direita), levando a um aumento do fluxo pulmonar, mas mantendo níveis normais de oxigênio no sangue arterial. Não há cianose. Esses defeitos frequentemente levam à sobrecarga de volume nas cavidades cardíacas direitas e podem, com o tempo, causar insuficiência cardíaca congestiva e infecções pulmonares recorrentes.

As principais cardiopatias acianóticas são a comunicação interatrial (CIA), onde há passagem anormal de sangue entre os átrios; a comunicação interventricular (CIV), que é a passagem de sangue entre os ventrículos; e a persistência do canal arterial (PCA), que ocorre quando o canal que liga a artéria pulmonar à aorta no feto permanece aberto após o nascimento. Essas três estão associadas a aumento de fluxo pulmonar.

Outras acianóticas, como estenose aórtica e estenose pulmonar, causam obstrução ao fluxo, sem necessariamente causar shunt, mas com repercussões hemodinâmicas variáveis.

Clinicamente, essas crianças podem apresentar sopros cardíacos, dificuldade de ganho de peso, sudorese durante mamadas, infecções pulmonares frequentes e, em casos mais graves, sinais de insuficiência cardíaca.

O tratamento depende do defeito específico, podendo envolver apenas acompanhamento clínico, uso de medicamentos (como diuréticos e inibidores da ECA) ou correção cirúrgica ou por cateterismo, especialmente se houver repercussão hemodinâmica significativa.

Cardiopatias Congênitas Cianóticas

Já as cardiopatias congênitas cianóticas apresentam shunt no sentido direita → esquerda. Nesses casos, o sangue venoso (pobre em oxigênio) entra na circulação sistêmica sem passar pelos pulmões, resultando em cianose, que é a coloração arroxeada visível em mucosas e extremidades.

Essas cardiopatias, em geral, são mais graves e exigem abordagem precoce.

Entre as principais causas de cardiopatias cianóticas, destaca-se a tetralogia de Fallot, que inclui quatro alterações anatômicas: estenose da via de saída do ventrículo direito, comunicação interventricular, aorta sobre a CIV e hipertrofia do ventrículo direito. Outra causa importante é a transposição das grandes artérias (TGA), na qual a aorta sai do ventrículo direito e a artéria pulmonar do ventrículo esquerdo, formando dois circuitos circulatórios paralelos e incompatíveis com a vida sem comunicação entre eles (como um forame oval ou PCA).

Outras cardiopatias cianóticas incluem o truncus arteriosus, em que uma única artéria origina-se dos dois ventrículos e irriga tanto os pulmões quanto o corpo; a atresia tricúspide, em que a válvula tricúspide está ausente e impede a comunicação entre o átrio e ventrículo direitos; e o retorno venoso pulmonar anômalo total (RVPAT), onde as veias pulmonares não drenam no átrio esquerdo, mas sim no átrio direito ou em suas conexões sistêmicas.

As manifestações clínicas das cardiopatias cianóticas incluem cianose desde o nascimento, dificuldade respiratória, baixo ganho ponderal e crises de hipóxia (especialmente na tetralogia de Fallot). O tratamento costuma ser cirúrgico, frequentemente em caráter de urgência ou emergência. Em neonatos com dependência do canal arterial, usa-se prostaglandina E1 para manter esse canal aberto até a cirurgia corretiva.

Referencias: https://www.sbp.com.br/fileadmin/user_upload/23544c-MO_Sistemat_atend_RN_cSuspeita_CardCongenita.pdf

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EXPERIÊNCIAS NA ENFERMARIA 29/06 a 05/07/25:

No relato desta semana, trago um dos diversos casos que acompanhei na enfermaria. Trata-se de um lactente masculino, de 9 meses, proveniente do interior da Bahia, nascido a termo, com bom peso ao nascer (3.230g), encaminhado para investigação cardiológica desde o primeiro mês de vida, após detecção de sopro cardíaco em consulta de puericultura e queixa materna de cianose labial durante o choro e taquipneia à amamentação. Realizou ecocardiograma inicial aos 2 meses de idade, sendo evidenciada Tetralogia de Fallot (TOF) de anatomia desfavorável, comunicação interventricular subaórtica por mal alinhamento, comunicação interatrial tipo ostium secundum, estenose infundibular e hipoplasia do anel pulmonar, além de importante dilatação da raiz aórtica e arco aórtico transverso. Desde o diagnóstico faz uso de Propranolol (1 mg/kg/dia). Aos 6 meses, apresentou progressão dos sintomas com dispneia aos esforços e episódios recorrentes de cianose durante o choro, sem crises de hipóxia. Foi encaminhado ao ambulatório do Hospital Ana Nery, realizou novo ecocardiograma no serviço, com os mesmo achados do exame prévio. Foi encaminhado para fluxo cirúrgico da instituição, internado para realização de AngioTC e preparo para correção cirúrgica.

Nos meus estudos sobre a Tetralogia de Fallot (TOF), li que é a cardiopatia congênita cianótica mais comum após o período neonatal, representando cerca de 7 a 10% de todas as cardiopatias congênitas e até 50-70% das cardiopatias congênitas cianóticas diagnosticadas após os 6 meses de idade, segundo dados da American Heart Association. É caracterizada por quatro anomalias anatômicas principais: 1) comunicação interventricular (CIV), geralmente subaórtica por mal alinhamento do septo infundibular; 2) obstrução da via de saída do ventrículo direito, que pode ser valvar, subvalvar (infundibular), supravalvar ou mista; 3) aorta dextroposicionada, que cavalga o septo interventricular; e 4) hipertrofia do ventrículo direito secundária à sobrecarga pressórica. O quadro clínico varia de acordo com o grau de obstrução da via de saída do VD, podendo se manifestar desde sopro sistólico até cianose grave e crises de hipóxia. A presença de hipoplasia do anel pulmonar e dilatação da aorta, como visto neste caso, agrava a hemodinâmica e pode dificultar a correção cirúrgica. O tratamento de escolha é a correção cirúrgica completa, preferencialmente até o primeiro ano de vida, e o uso de betabloqueadores (como o Propranolol) pode ajudar a prevenir crises cianóticas enquanto se aguarda a intervenção.

O paciente aguarda definição cirúrgica. Seguirei acompanhando o caso. Além deste estou acompanhando casos com outros tipos de cardiopatias congênitas.

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EXPERIÊNCIA AMBULATORIAL - HEPATOLOGIA PEDIÁTRICA 01/07/25:

Ambulatório suspenso.

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Início da Semana no Hospital Ana Nery – Vivência com a Cardiologia Pediátrica: Desafios e Aprendizados

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Início da Semana no Hospital Ana Nery – Vivência com a Cardiologia Pediátrica: Desafios e Aprendizados

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O início do estágio no Hospital Ana Nery marcou uma nova etapa na minha formação médica, especialmente por se tratar de uma experiência com a cardiologia pediátrica, uma subespecialidade que demanda conhecimentos específicos e uma abordagem cuidadosa e individualizada diante da complexidade dos casos e da vulnerabilidade dos pacientes. Inserir-me em um novo serviço, com uma equipe altamente especializada, trouxe desafios significativos, mas também representou uma oportunidade ímpar de crescimento acadêmico e pessoal.

A cardiologia pediátrica, por si só, apresenta barreiras naturais para o estudante de medicina. O domínio da anatomia e fisiologia cardíaca já é complexo em adultos, e, em crianças, as cardiopatias congênitas acrescentam um nível adicional de dificuldade diagnóstica e terapêutica. Durante os primeiros dias, enfrentei desafios na compreensão detalhada dos casos e na adaptação à linguagem técnica utilizada pela equipe, composta por profissionais experientes e habituados à alta complexidade. No entanto, foi justamente essa exposição que ampliou minha visão sobre a importância do raciocínio clínico adaptado às especificidades da faixa etária pediátrica e me incentivou a aprofundar o estudo sobre patologias menos abordadas na formação geral.

Além das dificuldades técnicas e teóricas próprias da subespecialidade, enfrentei também desafios logísticos relacionados ao acesso ao Hospital Ana Nery. Como se trata de um rodízio externo ao nosso HUPES, a distância, o tempo de deslocamento e a necessidade de adaptação a uma nova rotina de transporte impactaram diretamente meu cotidiano. Essa realidade impôs a necessidade de uma melhor organização pessoal e gerenciamento do tempo, habilidades igualmente fundamentais para a vida médica. Aprender a lidar com a mobilidade urbana, com imprevistos no trajeto e ainda manter o compromisso com a pontualidade e a responsabilidade profissional foram aspectos importantes desse processo.

Paralelamente, outro obstáculo relevante foi a adaptação à dinâmica do Hospital Ana Nery, vinda do nosso querido HUPES, um hospital com sistema e fluxos distintos, enfrentei uma curva de aprendizado para me familiarizar com protocolos, prontuários eletrônicos (ou falta deles, como é o caso dos controles clínicos da enfermagem que no HAN é tudo em papel)  e com a própria cultura institucional da nova unidade. A princípio, essa mudança gerou insegurança e desconforto, sentimentos naturais diante de um novo ambiente de prática. Contudo, no decorrer dos dias, pude perceber que a superação dessas dificuldades é parte essencial do processo de amadurecimento profissional. Adaptar-se a diferentes realidades hospitalares é uma competência indispensável ao futuro médico, que deve estar preparado para atuar em contextos diversos, sempre com empatia, ética e eficiência.

Por fim, a experiência com a cardiologia pediátrica no Hospital Ana Nery não só está enriquecendo minha formação teórica e prática, como também reforçou minha capacidade de resiliência e adaptação. Enfrentar os desafios de um novo ambiente e de uma subespecialidade médica exigente mostrou-se fundamental para meu desenvolvimento como futura profissional da saúde. Essa vivência reafirmou a importância de buscar constantemente novos conhecimentos, mesmo diante das dificuldades, e de valorizar cada oportunidade de aprendizado como parte essencial da construção de uma prática médica sólida e humanizada.

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Semana 2:

A semana 2 foi marcada por um caso bastante complexo que presenciei no ambulatório de hepatologia. Foi a história de uma menina de 7 anos, portadora de diabetes mellitus tipo 1 desde os 5 anos, trazida pela mãe ao ambulatório por alteração persistente em exames de rotina. Ela estava assintomática, sem queixas hepáticas — sem icterícia, sem dor abdominal, sem astenia. Mas os exames laboratoriais mostravam transaminases persistentemente elevadas, o que levou a equipe a investigar além da endocrinologia.

Ao longo do seguimento, novos exames mostraram hipergamaglobulinemia, anticorpos ANA e ASMA positivos e aumento importante de IgG. Com esse perfil, foi levantada a suspeita de hepatite autoimune tipo 1, a forma mais comum em crianças, especialmente na presença de outras doenças autoimunes como o diabetes tipo 1. A biópsia hepática confirmou o diagnóstico e, infelizmente, já havia sinais de fibrose hepática avançada com nódulos regenerativos — evolução precoce para cirrose hepática.

O tratamento foi iniciado com prednisona associada à azatioprina, com alguma resposta laboratorial, mas sem completa normalização. Em momentos de estresse clínico ou infecção, as transaminases voltavam a subir, mostrando como o curso da hepatite autoimune na infância pode ser oscilante e imprevisível.

Refleti bastante sobre como, mesmo sem manifestações clínicas evidentes, essa criança já carregava duas doenças autoimunes graves e potencialmente crônicas. A literatura mostra que a hepatite autoimune pediátrica é uma condição rara, mas subdiagnosticada, que pode evoluir silenciosamente para cirrose se não tratada a tempo. Estudos apontam que a sobrevida com tratamento adequado pode ultrapassar 90% em 10 anos, mas o risco de descompensação ou necessidade de transplante hepático persiste em casos refratários.

A presença de poliautoimunidade nessa paciente – diabetes tipo 1 e hepatite autoimune – não é incomum. Alguns artigos estimam que entre 10% a 20% das crianças com HAI têm outra condição autoimune associada. Isso reforça a importância da vigilância cruzada: todo paciente com doença autoimune deve ter exames regulares para outras possíveis manifestações.

Ao final do atendimento, fiquei pensando em como doenças complexas podem se esconder em exames simples.

Fontes que consultei para entender melhor o caso:

Liberal R, Vergani D. Autoimmune hepatitis: current and future therapeutic options. Lancet Gastroenterol Hepatol. 2016.

Ferreira AR et al. Hepatite autoimune na infância: revisão atualizada. J Pediatr (Rio J). 2018.

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Semana 3

Durante essas 3 semanas venho acompanhando um caso difícil, mas que tem me proporcionado um aprendizado contínuo: um bebê de apenas 7 meses, portador de uma cardiopatia congênita complexa e cianótica, com várias malformações cardíacas combinadas. Ele foi transferido do Hospital Ana Nery para o HUPES no início de abril de 2025, onde segue em cuidados contínuos.

Entre as alterações anatômicas identificadas, o paciente apresenta:

·       Atresia da valva mitral, impedindo o fluxo normal do átrio esquerdo para o ventrículo esquerdo;

·       Dupla via de saída do ventrículo direito (DVSVD) com vasos em transposição, desorganizando a conexão entre os ventrículos e as grandes artérias;

·       Hipoplasia segmentar da aorta transversa com coarctação, dificultando o fluxo sistêmico;

·       Drenagem anômala parcial das veias pulmonares;

·       Canais de compensação presentes: comunicação interatrial (CIA) ampla e canal arterial pérvio, que mantêm um mínimo de fluxo entre os circuitos.

·       Hiperfluxo pulmonar significativo, com repercussão clínica importante.

Do ponto de vista clínico, a criança se encontra dependente de oxigênio por cateter nasal, com saturação alvo entre 85% e 98% — um intervalo considerado terapêutico em cardiopatias cianóticas. Alimenta-se exclusivamente por sonda enteral, sem liberação para dieta oral, devido ao risco de aspiração e pela demanda energética aumentada decorrente da insuficiência cardíaca.

Durante a visita médica, chamou atenção sua fragilidade geral, mas também sua capacidade adaptativa impressionante. Apesar da complexidade anatômica, o paciente encontra-se hemodinamicamente estável, com ganho ponderal lento, mas progressivo, e sem sinais evidentes de falência ventricular ou infecções respiratórias agudas, que já é um risco constante em crianças com hiperfluxo pulmonar.

Casos como este são desafiadores. O manejo clínico de cardiopatias congênitas complexas em lactentes exige uma equipe multidisciplinar atenta a cada detalhe:

·       O controle da oxigenação é fundamental, pois a hipoxemia crônica pode levar à lesão orgânica progressiva, mas o excesso de oxigênio pode agravar o hiperfluxo pulmonar e precipitar falência cardíaca.

·       A nutrição enteral por sonda é estratégia essencial para garantir aporte calórico sem exaustão cardiorrespiratória, muitas vezes, o bebê não tem força suficiente para sustentar a alimentação oral.

·       Medicamentos como diuréticos, inotrópicos e vasodilatadores pulmonares (quando indicados) são ajustados cuidadosamente para evitar sobrecarga circulatória.

·       A cirurgia corretiva ou paliativa. Nestes casos, o manejo inicial visa garantir o crescimento adequado para permitir a programação cirúrgica em estágios.

O prognóstico permanece reservado, dada a complexidade anatômica e o grau de sobrecarga cardíaca e pulmonar. No entanto, a condição estável atual é um reflexo claro do cuidado da equipe, é um paciente que as questões sociais são impactantes, ele segue em programação para realizar a gastrostomia, com a intenção de ir para casa com homecare e assim ser desospitaliza-lo.

Ele é um paciente que resiste com coragem e doçura a um desafio que nenhuma criança deveria enfrentar tão cedo. Com certeza, me marcou muito durante esse estágio.

Referências:

Sociedade Brasileira de Cardiologia Pediátrica. Diretrizes de cardiopatias congênitas críticas em neonatos. SBC, 2021.

Carvalho JS, Backer CL. Dupla via de saída do VD e suas variantes. In: Cardiopatias congênitas: abordagem prática. Manole, 2020.

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Semana 4

Essa semana participei do atendimento ambulatorial uma adolescente de 15 anos com histórico clínico importante, marcada por um diagnóstico crônico de trombose da veia porta, identificado ainda na infância.

O caso de A.J. é um exemplo claro da complexidade que envolve as doenças hepáticas vasculares na faixa pediátrica, associadas a importantes repercussões sistêmicas e sociais.

Durante a consulta, a paciente demonstrou compreensão parcial sobre sua condição e os riscos envolvidos. É uma adolescente introvertida, com histórico de baixa adesão provavelmente multifatorial, incluindo fatores familiares, emocionais e o impacto crônico da doença em sua vida escolar e social.

O caso me fez refletir sobre os desafios do seguimento longitudinal de adolescentes com doenças hepáticas crônicas. Em pacientes que convivem com hipertensão portal sem cirrose, o risco de sangramentos, anemia recorrente, atraso de crescimento e repercussões psicossociais é significativo.

Após a discussão no ambulatório, pesquisei sobre manejo que precisa ser seguido, que inclui:

·       Monitoramento rigoroso das varizes esofágicas com EDA periódica e ligadura profilática, quando necessário;

·       Tratamento de suporte para o hiperesplenismo, evitando transfusões a menos que haja instabilidade clínica;

·       Acompanhamento nutricional e incentivo à reintegração ao seguimento com endocrinopediatria para avaliação de puberdade e crescimento;

·       Reforço na educação em saúde, com ênfase na adesão medicamentosa e na realização de exames programados.

Dada a resolução espontânea da síndrome colestática aguda, suspeita-se de um evento associado à biliopatia portal, condição descrita em pacientes com hipertensão portal não cirrótica, em que há dilatações biliares intra-hepáticas por compressão vascular e colaterais.

Referências:

1.     Shneider BL et al. Portal vein thrombosis in children: Etiologies and management. J Pediatr Gastroenterol Nutr, 2020.

2.     Sociedade Brasileira de Hepatologia. Diretrizes para o manejo da hipertensão portal na infância. SBH, 2022.

Agora, retomando o caso da semana 3, o paciente que tem a cardiopatia congênita, fará a gastrostomia semana que vem e seguirá para a UTI, que será o meu próximo rodízio. Então terei a oportunidade de continuar acompanhando ele por lá. Fiquei feliz e torcendo para que tudo ocorra bem!

Até logo!